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Nutrition clinique et métabolisme 29 (2015) 197–201

Développement professionnel continu

Nourrir un patient atteint de troubles neurocognitifs à l’hôpital et à

domicile ? Le manger-mains : aspects pratiques
Feeding a patient with neurocognitive impairment in the hospital and at home?
Convenience of finger-food
Gabriel Malerba a,∗ , Alina Pop a , Thérèse Rivasseau-Jonveaux a , Stéphanie Mouchotte a ,
Julien Fabbro b , Alexandra N’Guyen b , Anne Schmitt c , Didier Quilliot d
a Centre médical Paul-Spillmann, hôpital Saint-Julien, CHRU de Nancy, 1, rue Foller, CO no 60034, 54035 Nancy cedex, France
b Service de restauration des hôpitaux urbains, CHRU de Nancy, 54035 Nancy cedex, France
c Unité de production culinaire, service de diététique, CHRU de Nancy, 54000 Nancy, France
d Unité d’assistance nutritionnelle, hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France

Disponible sur Internet le 6 juillet 2015

Résumé
Chez les personnes âgées, la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées aggravent la forte prévalence de la dénutrition protéinoénergétique,
elle-même responsable de décompensation des critères de fragilité gériatrique. Le manger-mains est composé de réductions dinatoires servies
individuellement, pouvant être saisies avec les mains et consommées en une bouchée. Il est décrit comme une réadaptation de la prise alimentaire dont
l’objectif principal est d’améliorer la qualité et la quantité du bilan calorique. L’évaluation multidisciplinaire va induire le choix du type de bouchée
(classique, mixé-lisse ou manger-debout) en fonction de la forme clinique des troubles neurocognitifs, de l’existence de troubles de déglutition, des
coutumes ou croyances, des difficultés logistiques inhérentes au lieu de vie et de la disponibilité des aidants ou des soignants. Cependant, bien qu’étant
favorablement évalué par les équipes l’ayant mis en place, aucune preuve tangible de son efficacité n’a été retrouvée dans la littérature scientifique.
Ainsi, le développement de son utilisation, notamment au domicile des personnes atteintes de maladies démentielles, et son enseignement auprès
des professionnels de la santé favoriseraient les possibilités d’en évaluer les impacts nutritionnels et cognitivo-comportementaux.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie d’Alzheimer ; Dénutrition ; Handicap ; Troubles cognitivo-comportementaux ; Rééducation nutritionnelle

Abstract
In the elderly, Alzheimer’s and related diseases increase the high prevalence of undernutrition, itself accountable of decompensation of geriatric
frailty criteria. The finger-food is composed of appetizer served individually, which can be grasped with the hands and eaten in one bite. It is described
as a food intake rehabilitation whose main objective is to improve the quality and quantity of calorie balance. The multidisciplinary evaluation will
induce the choice of the type of food morsel (classical, smooth mixed or eat-standing) depending on the clinical form of neurocognitive disorders,
the existence of swallowing disorders, customs or beliefs, logistical difficulties inherent to the place of living and the availability of carers or
caregivers. However, despite positive assessment by the teams having established the finger-food, no tangible evidence of its efficiency has been
found in the scientific literature. Thus, the development of its use, including the homes of people with dementia diseases, and education among
health professionals promote opportunities to attest the nutritional and cognitive behavioral impacts.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Alzheimer’s disease; Undernutrition; Handicap; Cognitive-behavioral disorders; Nutritional rehabilitation

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : g.malerba@chu-nancy.fr (G. Malerba).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2015.06.001
0985-0562/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. Introduction
Il existe une forte prévalence de dénutrition protéinoéner-
gétique chez les personnes âgées : 4 à 10 % à domicile, 15 à
38 % en institution et elle dépasse souvent les 30 % (jusqu’à
70 % selon les services) à l’hôpital [1]. Elle peut être volontaire
mais le plus souvent, la dénutrition est liée à une pathologie
chronique ou subaiguë, à un handicap ne bénéficiant pas d’une
réadaptation suffisante. Elle est responsable de l’aggravation des
polypathologies préexistantes et constitue un véritable enjeu de
santé publique [2].
Chez les patients atteints de maladie démentielle, la perte
de poids est d’origine multifactorielle et le bilan des ingesta
est souvent difficile à réaliser. L’amélioration de la prise ali-
mentaire est également compliquée à mettre en place. Le
manger-mains a commencé à être décrit comme réadaptation
alimentaire en 1993 [3,4]. Toutefois, c’est Charles-Henri Rapin,
gériatre suisse, qui formalise le concept [5,6]. Le principe est
d’attiser l’appétit et de favoriser l’autonomie des patients grâce
à des recettes de mise-en-bouche. Les publications témoignent
d’expériences favorablement vécues, notamment par les soi-
gnants et les aidants, donnant de bons résultats qualitatifs mais,
pour la plupart, non évaluées de façon quantitative par des études
interventionnelles [7,8].
2. Les troubles alimentaires chez les patients âgés
atteints de démence
2.1. Alimentation et vieillissement
L’évaluation des apports énergétiques est incluse dans
l’évaluation gériatrique standardisée et selon les critères établis
par la Haute Autorité de santé (HAS) [9]. Les apports éner-
gétiques doivent être suffisants et maintenus en qualité et en
quantité. Manger permet de maintenir des réserves fonction-
nelles suffisantes afin d’éviter la décompensation d’un ou de
plusieurs critères de fragilité gériatrique telle que la dysfonction
musculaire (sarcopénie) qui, elle-même, augmente les risques
de chute [10]. Il convient donc de repérer les nombreux facteurs
de risque de dénutrition (Tableau 1).
2.2. Les troubles nutritionnels au cours de la maladie
d’Alzheimer ou maladies apparentées
Au cours des maladies neurocognitives, on estime que la
moitié des difficultés à pouvoir s’alimenter seul est liée aux han-
dicaps : troubles de l’acuité visuelle, autres troubles sensoriels
(dysgueusie et dysosmie), troubles neuromoteurs et sensitifs,
troubles de mastication et de déglutition [11]. Pour l’autre
moitié, il s’agit des conséquences directes du syndrome aphaso-
apraxoagnosique et des troubles exécutifs [12].
Les difficultés du langage limitent la fiabilité de l’évaluation
clinique. Les proches des patients doivent être consultés afin
de valider la réalité des informations recueillies même si les
goûts ne sont pas fixés dans le temps. La maladie amène à des
changements de perception et d’interprétation dans les modes
de communication mais aussi de perception des saveurs.
Tableau 1
Facteurs de risque de dénutrition chez la personne âgée [9].
Modification du régime alimentaire, perte d’appétit
Perte de poids
Qualité médiocre du contenu du réfrigérateur
Conditions socioéconomiques défavorables, précarité
Isolement social
Handicaps physiques
Troubles de la statique et de la marche
Grand âge
Polypathologie (plus de trois maladies chroniques)
Polymédication (traitement chronique associant au moins 4 médicaments)
Troubles sensoriels : visuels, altération du goût et de l’odorat, sensation de
soif estompée
Troubles neurologiques, neurocognitifs et psychiatriques
Difficultés à l’hygiène
Affections buccodentaires
Déglutition pathologique
Douleur physique et morale
Les difficultés praxiques rendent difficile l’utilisation des
couverts, des verres et gênent la prise des repas. Cela peut engen-
drer la frustration de ne pouvoir compenser la sensation de faim,
mais aussi à vivre ce sentiment d’échec. L’assistance alimentaire
peut être refusée si elle est perçue comme injustifiée et entraîner
des troubles du comportement, tels qu’une majoration du repli
sur soi, un refus alimentaire ou une agressivité.
L’agnosie visuelle empêche également les patients
d’organiser correctement leur repas et l’utilisation des
couverts complique l’intégration du rapport tridimensionnel
de la gestuelle. L’ergonomie du repas peut être améliorée en
augmentant le contraste entre l’assiette et la table, les aliments
et l’assiette par un jeu de couleurs ou la création d’ombres de
lumière grâce à un éclairage favorable [13].
Les troubles du comportement sont fréquemment décrits
à un certain stade d’évolution de la maladie d’Alzheimer.
L’analyse des troubles du comportement alimentaire peut être
évaluée grâce à l’échelle validée de Blandford [14]. Un excès
d’alimentation (hyperphagie) survient parfois au stade moyen
de la maladie démentielle. Ce trouble n’empêche pourtant pas
les risques de dénutrition au cours de la maladie, puisqu’il est la
plupart du temps transitoire. La déambulation intempestive ou
l’akathisie empêche le patient dément d’être attablé au moment
du repas. Ainsi, la diminution des apports et l’augmentation de
la dépense énergétique expliquent une partie de la dénutrition.
La dépression, fréquente au cours des troubles démentiels,
peut entraîner une anorexie et la nécessité de recourir à une
assistance nutritionnelle [15]. Elle doit être dépistée et traitée.
Néanmoins, certains traitements peuvent eux-mêmes induire
une anorexie, des troubles du transit, des nausées ou une séche-
resse des muqueuses compliquant la prise des aliments. Les
effets anticholinergiques peuvent également aggraver l’état cog-
nitif et provoquer une confusion mentale.
La douleur chronique irréductible aggrave les risques de
dénutrition et doit être traitée de façon efficace. L’évaluation
systématique est complétée avec les échelles validées adaptées
d’auto- mais aussi d’hétéro-évaluation (Doloplus® , Algoplus® ,
Échelle comportementale pour la personne âgée) [9].
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L’institutionnalisation (ou l’hospitalisation) des patients

atteints de maladie démentielle représente une source de dés-
équilibre nutritionnel [12]. La dynamique organisationnelle
imposée par la vie en collectivité fixe la répartition, le rythme
de distribution et le temps d’ingestion des repas. La période
de jeûne nocturne est souvent trop longue ; le choix des menus
est limité ; les quantités et textures des repas sont imposées ; la
qualité de présentation n’est souvent pas conforme aux habi-
tudes alimentaires de toute une vie [13]. Les repas fabriqués
en unité de production culinaire ne se conservent pas long-
temps. Ils ne peuvent donc pas être servis à distance en cas
d’indisponibilité temporaire du patient, par exemple, lors d’une
période d’agitation. Tout cela s’oppose au respect du rythme
des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer du fait de
troubles de perception de la temporalité.
Fig. 1. Manger-mains « mixé lisse ».
2.3. Effet direct de la maladie d’Alzheimer

Il semblerait que la dénutrition dans la maladie d’Alzheimer
ne soit pas seulement liée aux mauvaises capacités à s’alimenter
mais soit aussi le résultat de la progression de la maladie
elle-même, entravant la disponibilité systémique de plu-
sieurs nutriments [2,16]. Des expérimentations nutritionnelles
récentes, faites chez l’animal, donnent quelques espoirs de ralen-
tir la progression de la maladie, en améliorant simultanément
la vascularisation cérébrale et en renforçant les mécanismes
neuroprotecteurs [17].
3. Le manger-mains
3.1. Principes
Le manger-mains, conçu pour être saisi avec les doigts,
constitue une adaptation nutritionnelle spécifique ayant pour but
de contourner les handicaps et les pertes d’autonomie engendrés
par les troubles neurocognitifs et permettant de préserver dignité
et estime de soi. Il répond aux politiques de santé publique telles
que le troisième Programme national nutrition santé (PNNS)
2011–2015 et le plan Alzheimer 2008–2012, qui insistent sur la
nécessité d’élaboration de protocoles de prise en charge nutri-
tionnelle spécifiques pour les patients reconnus comme dénutris
[9]. Dans la majorité des descriptions, le manger-mains est
constitué de bouchées dînatoires qui tendent à respecter les cri-
tères nutritionnels d’un repas classique, soit chaque jour : 35 à
40 kcal/kg de poids dont idéalement 50 à 70 % de glucides, 30 à
40 % de lipides et 1 à 1,2 g/kg de poids de protéines [1].
3.2. Les différents types de manger-mains
En réalité, tout aliment peut être un manger-mains dans la
mesure où il est consistant et s’il peut être absorbé en une bou-
chée. Les différentes descriptions dans la littérature montrent
que les équipes ayant réfléchi à sa mis en place ne tentent pas
toujours de répondre aux mêmes besoins [6]. Le plus souvent,
les bouchées sont confectionnées afin d’être reconnaissables par
leurs couleurs, leurs goûts, leurs odeurs mais aussi leurs formes.
Leur distribution respecte le plus souvent le rythme du repas
classique, alternant le froid et le chaud, le salé et le sucré [6].
Elles ne sont pas servies de façon collective mais de façon indi-
viduelle, généralement dans une assiette. Nous identifions trois
types de manger-mains différents.
3.2.1. Le manger-mains « classique »
C’est le plus décrit dans la littérature. Il s’adapte principa-
lement aux troubles praxiques et aux handicaps physiques. Il
privilégie principalement la présentation en portions réduites
tels que les beignets, quiches, toasts, légumes coupés, etc. Les
textures des repas sont de tous types.
3.2.2. Le manger-mains « mixé lisse »
Très peu décrit de façon spécifique dans la littérature, il
respecte la présentation en portion unique, il est conçu pour
s’adapter aux difficultés alimentaires des patients édentés, avec
des pathologies buccodentaires ou présentant des troubles de
déglutition (Fig. 1). Ce type de manger-mains fait appel à
l’utilisation de gommes alimentaires (xanthane, agar-agar, guar
ou tara) ou de gélatines (bœuf) non allergisantes et n’interférant
pas avec les interdictions alimentaires d’ordre culturel ou reli-
gieux. Les réductions doivent être facilement manipulables mais
doivent se transformer rapidement en purée par simple écra-
sement par la langue contre le palais, ou contre les arcades
dentaires.
3.2.3. Le manger-mains « déambulation » ou le
« manger-debout »
Il ne se différencie pas par sa conception mais par le type de
patient auquel il est proposé [18]. Il est destiné aux personnes
ayant des troubles du comportement du type akathisie (impos-
sibilité de s’asseoir ou de rester dans la position assise) avec
déambulation intempestive. Il doit permettre de se nourrir de
manière fractionnée pendant les promenades tout au long de
la journée chez des patients n’arrivant pas s’attabler le temps
nécessaire à la prise d’un repas entier. Il convient également
parfaitement aux patients hyperphagiques.
200 G. Malerba et al. / Nutrition clinique et métabolisme 29 (2015) 197–201
3.3. Modes de présentation
Les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ont une
préférence pour les bouchées accompagnées d’une sauce et
celles composées de deux couches d’aliments. La technique de
fabrication doit tenir compte de la forme, la couleur, l’aspect
afin d’améliorer la perception sensorielle des repas [7,13,19].
La température des réductions semble avoir une influence sur
l’attractivité du repas, mais aussi sur la texture et donc sur les
possibilités de préhension. Lorsque la consistance de l’amuse-
gueule est trop friable, les aliments ne sont pas consommés.
L’ordre de distribution, la taille, la texture des réductions
sont primordiales pour ne pas aggraver les risques de dénutri-
tion.
3.4. Mise en place et organisation du manger-mains
3.4.1. Logistique
À l’exception du « manger-debout », le lieu où s’organise
le manger-mains respecte le plus souvent une configuration de
tablée, en salle à manger, avec un bon éclairage et un mini-
mum de distractions. La majorité des expériences insistent sur
la nécessité du respect de l’hygiène des mains avant et après le
repas. La mise à disposition de couverts est fréquente, princi-
palement à l’intention des familles [5]. Même si sa conception
peut paraître facile au domicile, il ne faut pas mésestimer les
difficultés organisationnelles de la mise en place d’un repas
manger-mains en institution, du fait de nombreuses contraintes
[5]. Des étapes supplémentaires dans la confection et la distribu-
tion des repas sont nécessaires, ce qui impose la réalisation d’un
véritable cahier des charges et de protocoles. Le temps de dis-
tribution de repas est décrit comme sensiblement plus long que
pour des repas « classiques ». Ce temps supplémentaire semble
être en rapport avec la nécessité d’assistance alimentaire [5].
3.4.2. Multidisciplinarité
Le manger-mains nécessite une prise en charge transversale
et multidisciplinaire. L’ensemble du personnel doit être formé
et encadré. La présence de diététicien(ne), orthophoniste, assis-
tante de soins en gérontologie, infirmière spécialisée dans la
prise en charge des pathologies démentielles, et des programmes
de formation continue, représentent une aide considérable à la
réussite d’un tel projet. L’ensemble de l’équipe soignante doit
adhérer à la mise en place et à la surveillance du manger-mains.
3.4.3. L’environnement et les familles
Les familles ont un rôle primordial dans la prise en charge des
patients atteints de troubles neurocognitifs [20]. Manger avec
les doigts n’est pas toujours accepté et nécessite un consente-
ment éclairé [6]. L’image que les proches ont du manger-mains
dépend de leur culture, leur éducation et de leur vécu. Tout doit
être fait avec le respect de leurs traditions et de leurs croyances.
La plupart du temps, des explications sur les résultats attendus
leur permettent de valider cette réadaptation alimentaire. Les
programmes d’éducation thérapeutique aux aidants des patients
atteints de maladie démentielle prennent en compte ces diffi-
cultés et les expériences faites du manger-mains témoignent
du vécu positif des patients atteints de troubles démentiels, de
leurs familles et du personnel soignant [17]. Pourtant, la pratique
du manger-mains au domicile ne semble pas intégrée et aucun
témoignage n’apparaît dans la littérature scientifique.
4. Des résultats attendus, mais non démontrés
4.1. Bénéfices auprès des patients atteints de troubles
neurocognitifs
Dès 1993, le manger-mains est présenté comme un moyen
permettant d’améliorer le statut nutritionnel, l’appétit et
l’autonomie aux repas des personnes atteintes de démence,
d’autant que l’augmentation des apports nutritionnels semble
améliorer l’état cognitif des patients [6,8]. Certains auteurs
expliquent que le manger-mains peut diminuer les risques de
fausse-route chez les patients présentant des troubles de la
déglutition [3,5]. Toutefois, la majorité des études, maintenant
anciennes, ne démontrent qu’un maintien de la courbe de poids
des patients [4,21]. Aucune ne fait état d’une amélioration nutri-
tionnelle quantitative réelle en termes de ration calorique ou
d’apport en nutriments [5]. Le bénéfice pourrait être induit
par l’enrichissement protéinoénergétique du manger-mains mais
cela reste à être démontré [19].
La diminution de la perte de poids et le gain en autonomie
sont fréquemment couplés à une amélioration de l’estime de
soi des patients atteints de maladies démentielles. Néanmoins,
l’impact sur les troubles du comportement et sur l’état thymique
n’est pas objectivement évalué et nécessiterait des études inter-
ventionnelles. Les effets sur la mortalité ou sur la morbidité
(apparition ou évolution des plaies et escarres, complications
infectieuses, chutes, évolution des troubles démentiels, nombre
et durée d’hospitalisation) sont inconnus du fait de l’absence
d’études de grande envergure [15].
4.2. Bénéfices auprès des aidants
Un des objectifs du manger-mains est de réduire la charge de
travail des aidants. Dans la plupart des expériences vécues auprès
des patients atteints de maladies d’Alzheimer ou de troubles psy-
chiatriques divers, on retrouve une satisfaction des soignants
vis-à-vis de la qualité de la prise des repas [6]. Néanmoins, le
manger-mains faciliterait l’initiation au repas mais ne démontre
pas de diminution de l’assistance alimentaire [22]. L’aide à la
prise du repas dépend de la forme clinique de la pathologie
démentielle : avec le manger-mains, les patients gardant la capa-
cité de manger seuls ont des temps de repas plus courts et ceux
ayant besoin d’une assistance alimentaire demandent plus de
temps qu’avec les repas classiques. « Le manger-débout » n’est
pas encore décrit dans la littérature scientifique et ne semble
pas représenter, pour les aidants, une réadaptation nutrition-
nelle convaincante lors de la déambulation ou de troubles du
comportement. Sa mise en place quelque peu complexe, surtout
en institution ou à l’hôpital, explique peut-être ces réticences.
Cependant, il pourrait être une alternative intéressante au domi-
cile.
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5. Conclusions
Même s’il n’existe encore aucune preuve tangible de son
efficacité, le manger-mains s’apparente non seulement à une
réadaptation nutritionnelle mais également à une réadaptation
cognitivo-comportementale. Du fait d’une grande variabilité de
la dépendance des personnes atteintes de maladie démentielle,
sa mise en place doit respecter certaines contre-indications et fait
donc l’objet d’une véritable prescription médicale individuelle.
Cela nécessite un travail multidisciplinaire, incluant tous les soi-
gnants, les aidants, les familles et les proches. L’enseignement
du manger-mains au programme d’éducation thérapeutique pour
les aidants de personnes atteintes de troubles neurocognitifs
paraît donc conseillé mais il pourrait être diffusé de la même
manière au programme de formation des écoles d’infirmières,
d’aides-soignantes, d’assistantes de soins en gérontologie, des
diététiciens, mais aussi des gériatres, des chefs cuisiniers, des
directeurs d’instituts sanitaires, sans oublier le développement
professionnel continu (DPC) des personnels dans les hôpitaux et
maisons de retraite (établissement d’hébergement des personnes
âgées dépendantes [EHPAD]). Toutefois, l’impact nutritionnel
du manger-mains reste à confirmer tout comme son retentis-
sement sur les troubles du comportement alimentaire et sur la
charge de travail des aidants. Les études scientifiques doivent
intégrer sa faisabilité dans les institutions ou les hôpitaux, mais
aussi au domicile des patients.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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