Fiches de soins

infirmiers
 CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Diplôme d’État d’infirmier : le travail de fin d’études, par G. Roberton, C. Cateau.

2004, 192 pages.

Symptômes et pratique infirmière – Fiches de soins, par L. Pitard, M. Quesnel,

M.-O. Rioufol, E. Peruzza, M. Amselem, A. Bernard, 2008, 2e édition.

Guide du calcul de doses et de débits médicamenteux, par D. Rispail, A. Viaux.

2007, 160 pages.

Dictionnaire médical de l’infirmière, par J. Quevauvilliers, L. Perlemuter et

collaborateurs. 2005, 7e édition, 1176 pages.

Diagnostics infirmiers, interventions et résultats, par A. Pascal, E. Frécon-Valentin.

2007, 4e édition, 656 pages.

Diagnostics infirmiers. Définition et classification 2007-2008, par la NANDA.

Traduction française par l’AFEDI et l’ACQSI. 2008, 416 pages.

Guide pratique de l’infirmière, par G. Perlemuter, L. Perlemuter. 2006,

1536 pages.

Mémo-guide infirmier, par P. Hallouët. 2007, 416 pages.

 Fiches de soins
infirmiers
3e édition

Pascal HALLOUËT Jérôme EGGERS

Formateur en soins infirmiers, IFSI Directeur des soins,
centre hospitalier Bretagne Sud-Lorient coordonnateur général, CH Laval

Evelyne MALAQUIN-PAVAN
Cadre infirmière-clinicienne,
hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux
 Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente
pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du « photocopillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établisse-
ments d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui
menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisa-
tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou
au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70.

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pour tous pays.
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ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur
est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les repro-
ductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisa-
tion collective, et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique
ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5
et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© 2008, Elsevier Masson – Tous droits réservés

ISBN : 978-2-294-70428-4

Elsevier Masson SAS – 62, rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
 Liste des collaborateurs

Yolande Airaud – Infirmière de secteur psychiatrique, Centre hospitalier

Charcot, Caudan.
Anne-Marie Béguin – Infirmière clinicienne, conseil en incontinence – Urody-
namique, Hôpital Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.
Maryse Boilon – Cadre enseignant à l’école d’IBODE, Hôtel-Dieu, Marseille.
Marie-Line Boisrond – Directrice, Résidence médicalisée Les jardins des Acacias,
St Maurice.
Carole Cambier – Infirmière anesthésiste, CHU, Lille.
Pierrette Clément – CSI en service de gérontologie, Hôpital Sainte Perine.
Isabelle Fromantin – Infirmière experte en plaies et cicatrisation, Institut Curie.
Catherine Hallouët – Infirmière en réanimation – AP-HP.
Sylvie Leburton – Cadre infirmier de bloc opératoire, CHU, Lille.
Florence Le Pennec (Association pédiatrique Lorientaise et l’équipe de puéri-
cultrice de néonatologie) – Service de néonatologie, CHBS, Lorient.
Charles Manise – Directeur du Département infirmier, Centre de Traumato-
logie et de Réadaptation, Bruxelles.
Florence Martin – Infirmière de dialyse, « Aide aux Urémiques de Bretagne ».
Odile Merdrignac – Infirmière en rééducation et réadaptation auprès d’enfants
polyhandicapés, Centre d’adaptation psycho-motrice des Quatre Vaux.
Paule Moisan – Infirmière stomathérapeute, Service de chirurgie viscérale
infantile, Hôpital Necker, Paris.
Yves Mongin – Cadre de santé formateur, IFSI, Lorient.
Mickaël Oger – Cadre de santé formateur, IFSI, La Flèche, Le Mans.
Valérie Paris – Infirmière en service de psychiatrie, Hôtel-Dieu, Paris, Psychologue.
Valérie Quivaux – Infirmière en chirurgie vasculaire, DU plaies et cicatrisation,
Clinique mutualiste de la Porte de l’Orient, Lorient.
Isabelle Sablé – Infirmière, Service d’oncologie, CHBS, Lorient.
Claudine Trécant – Diététicienne, Service de diabétologie-endocrinologie,
CHBS, Lorient.
Gildas Tréguier – Médecin pédiatre en néonatologie, CAMSP, CHBS, Lorient.

V
 Correspondance entre les fiches
et le Code de la santé publique

Art. R. 4311-2.
Fiche 19 Aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques
de rééducation ................................................................... 117
Fiche 30 Évaluation de la douleur ...................................................... 150
Fiche 60 Fibroscopie gastrique .......................................................... 312
Fiche 73 Fibroscopie bronchique ....................................................... 401
Fiche 106 Urgences psychiatriques ...................................................... 563

Art. R. 4311-3.
Fiche 3 Toilette corporelle ............................................................... 45
Fiche 35 Soins d’escarres .................................................................. 188
Fiche 38 Préparation du dossier pré-opératoire ................................... 211
Fiche 90 Pose d’un étui pénien ......................................................... 477
Fiche 92 Toilette périnéale (simple et stérile) ....................................... 497

Art. R. 4311-5.
Fiche 1 Lavage des mains ............................................................... 35
Fiche 2 Réfection de lit ................................................................... 42
Fiche 3 Toilette corporelle ............................................................... 45
Fiche 4 Soin de bouche avec application de produits
non médicamenteux ou médicamenteux .............................. 51
Fiche 5 Toilette mortuaire ............................................................... 59
Fiche 6 Mesure d’isolement septique ............................................... 63
Fiche 7 Désinfection et stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables .. 68
Fiche 8 Nettoyage et désinfection des locaux ................................... 72
Fiche 9 Circuit du linge et des déchets hospitaliers ............................ 78
Fiche 11 Glycémie capillaire .............................................................. 88
Fiche 15 Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ............... 103
Fiche 16 Distribution des médicaments .............................................. 106
Fiche 17 Premier lever ...................................................................... 108
Fiche 18 Installation du patient dans une position en rapport
avec sa pathologie ou son handicap ...................................... 111
Fiche 20 Prévention des chutes ......................................................... 119

XIII
Correspondance entre les fiches et le Code de la santé publique

Fiche 21 Préparation et surveillance du repos et du sommeil ................ 123

Fiche 22 Température corporelle ....................................................... 129
Fiche 23 Surveillance de la fréquence cardiaque (pulsation et monitoring
cardiaque) .......................................................................... 131
Fiche 24 Pression artérielle ................................................................ 134
Fiche 25 Saturation en oxygène (oxymètre de pouls) .......................... 138
Fiche 26 Fréquence respiratoire ......................................................... 141
Fiche 27 Diurèse .............................................................................. 143
Fiche 28 Poids ................................................................................. 145
Fiche 29 Mensurations ..................................................................... 147
Fiche 30 Évaluation de la douleur ...................................................... 150
Fiche 31 Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non
médicamenteux, pansements stériles .................................... 156
Fiche 33 Pose de bandage ................................................................. 174
Fiche 35 Soins d’escarres .................................................................. 188
Fiche 36 Ulcères cutanés chroniques .................................................. 195
Fiche 37 Préparation cutanée pré-opératoire ....................................... 201
Fiche 39 Préparation de la chambre d’un opéré .................................. 214
Fiche 43 Injection intramusculaire ...................................................... 241
Fiche 44 Injection sous-cutanée ......................................................... 245
Fiche 45 Injection intraveineuse ......................................................... 250
Fiche 46 Injection intradermique ....................................................... 254
Fiche 48 Pose de timbre tuberculinique et lecture ............................... 260
Fiche 49 Ponction lombaire .............................................................. 262
Fiche 50 Ponction pleurale ................................................................ 267
Fiche 51 Ponction d’ascite ................................................................ 271
Fiche 52 Ponction médullaire (et biopsie) ........................................... 275
Fiche 53 Ponction biopsie hépatique ................................................. 279
Fiche 54 Ponction articulaire ............................................................. 282
Fiche 56 Drainage pleural ................................................................. 288
Fiche 57 Dispositifs d’aspiration chirurgicale ....................................... 296
Fiche 59 Alimentation entérale .......................................................... 309
Fiche 64 Nutrition parentérale ........................................................... 337
Fiche 65 Pression veineuse centrale (PVC) .......................................... 341
Fiche 68 Intubation – Extubation ....................................................... 364
Fiche 69 Trachéotomie, trachéostomie ............................................... 374
Fiche 70 Aspiration endotrachéale ..................................................... 381
Fiche 74 Aérosolthérapie ................................................................... 405
Fiche 81 Score de Glasgow ............................................................... 444
Fiche 82 Surveillance d’un patient sous stimulateur cardiaque .............. 447
Fiche 85 Isolement immunodéprimé d’un patient ............................... 459
Fiche 87 Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ......... 465

XIV
 Correspondance entre les fiches et le Code de la santé publique

Fiche 88 Chimiothérapie ................................................................... 468

Fiche 89 Recueil de données biologiques obtenu par une technique
à lecture instantané ............................................................. 474
Fiche 90 Pose d’un étui pénien ......................................................... 477
Fiche 92 Toilette périnéale (simple et stérile) ....................................... 497
Fiche 93 Cathéter sus-pubien ............................................................ 501
Fiche 94 Recueil aseptique des urines (ECBU) ..................................... 504
Fiche 99 Instillation d’un collyre ........................................................ 538
Fiche 103 Entretien infirmier ............................................................... 554
Fiche 106 Urgences psychiatriques ...................................................... 563
Fiche 108 Oxygénothérapie ................................................................ 571
Fiche 109 Alimentation entérale .......................................................... 579
Fiche 114 Voie périphérique ............................................................... 592
Fiche 118 Instillation endotrachéale de surfactant ................................. 612

Art. R. 4311-6.
Fiche 102 Accueil en psychiatrie .......................................................... 551
Fiche 103 Entretien infirmier ............................................................... 554
Fiche 104 Isolement thérapeutique ...................................................... 557
Fiche 105 Activités thérapeutiques, psychothérapeutiques
et à visée sociothérapeutique ............................................... 560

Art. R. 4311-7.
Fiche 4 Soin de bouche avec application de produits
non médicamenteux ou médicamenteux .............................. 51
Fiche 10 Prélèvements bactériens ...................................................... 83
Fiche 12 Prélèvements veineux .......................................................... 91
Fiche 13 Prélèvement des gaz du sang ............................................... 96
Fiche 14 Hémoculture ...................................................................... 100
Fiche 25 Saturation en oxygène (oxymètre de pouls) .......................... 138
Fiche 32 Pansements spécifiques ....................................................... 167
Fiche 34 Ablation des fils et agrafes ................................................... 184
Fiche 39 Préparation de la chambre d’un opéré .................................. 214
Fiche 41 Cathéter périphérique ......................................................... 225
Fiche 42 Perfusions .......................................................................... 231
Fiche 43 Injection intramusculaire ...................................................... 241
Fiche 44 Injection sous-cutanée ......................................................... 245
Fiche 45 Injection intraveineuse ......................................................... 250
Fiche 46 Injection intradermique ....................................................... 254
Fiche 47 Scarification (soins et surveillance) ........................................ 257
Fiche 54 Ponction articulaire ............................................................. 282
Fiche 55 Saignée .............................................................................. 285
Fiche 56 Drainage pleural ................................................................. 288

XV
Correspondance entre les fiches et le Code de la santé publique

Fiche 58 Pose de sonde gastrique ...................................................... 303

Fiche 59 Alimentation entérale .......................................................... 309
Fiche 61 Soins d’une stomie digestive latérale sur baguette (iléostomie
ou colostomie) ................................................................... 315
Fiche 62 Irrigation colique ................................................................ 319
Fiche 63 Cathéters veineux centraux .................................................. 324
Fiche 66 Cathéter de Swan-Ganz ....................................................... 345
Fiche 67 Aide à la pose d’un cathéter artériel ...................................... 356
Fiche 68 Intubation – Extubation ....................................................... 364
Fiche 69 Trachéotomie, trachéostomie ............................................... 374
Fiche 70 Aspiration endotrachéale ..................................................... 381
Fiche 71 Ventilation assistée .............................................................. 385
Fiche 72 Oxygénothérapie ................................................................ 395
Fiche 74 Aérosolthérapie ................................................................... 405
Fiche 82 Surveillance d’un patient sous stimulateur cardiaque .............. 447
Fiche 83 Enregistrement simple d’électrocardiogramme ...................... 450
Fiche 84 Surveillance et utilisation des montages d’accès vasculaires
implantables ....................................................................... 454
Fiche 86 Plasmaphérèse .................................................................... 462
Fiche 88 Chimiothérapie ................................................................... 468
Fiche 91 Sonde urinaire .................................................................... 481
Fiche 94 Recueil aseptique des urines (ECBU) ..................................... 504
Fiche 95 Urétérostomie (receuil d’urine, soins, change de poche) ......... 510
Fiche 96 Injection vaginale ................................................................ 513
Fiche 97 Branchement, surveillance, débranchement d’une hémodialyse . 515
Fiche 98 Branchement, surveillance, débranchement d’une dialyse
péritonéale ......................................................................... 531
Fiche 100 Lavage de sinus (par l’intermédiaire de cathéters fixés par le
médecin) ........................................................................... 543
Fiche 101 Lavage d’oreille .................................................................. 547
Fiche 103 Entretien infirmier ............................................................... 554
Fiche 104 Isolement thérapeutique ...................................................... 557
Fiche 105 Activités thérapeutiques, psychothérapeutiques
et à visée sociothérapeutique ............................................... 560
Fiche 108 Oxygénothérapie ................................................................ 571
Fiche 109 Alimentation entérale .......................................................... 579
Fiche 114 Voie périphérique ............................................................... 592
Fiche 118 Instillation endotrachéale de surfactant ................................. 612

XVI
 Correspondance entre les fiches et le Code de la santé publique

Art. R. 4311-9.
Fiche 40 Soins et surveillance des personnes en postopératoires ........... 217
Fiche 63 Cathéters veineux centraux .................................................. 324
Fiche 66 Cathéter de Swan-Ganz ....................................................... 345
Fiche 76 Injections et perfusions de produits d’origine humaine ........... 414

Art. R. 4311-10.
Fiche 40 Soins et surveillance des personnes en postopératoires ........... 217
Fiche 66 Cathéter de Swan-Ganz ....................................................... 345
Fiche 67 Aide à la pose d’un cathéter artériel ...................................... 356
Fiche 72 Oxygénothérapie ................................................................ 395
Fiche 79 Manœuvre de Heimlich ....................................................... 432
Fiche 91 Sonde urinaire (pose/retrait) ................................................ 481
Fiche 107 Électroconvulsivothérapie .................................................... 567

Art. R. 4311-13.
Fiche 109 Alimentation entérale .......................................................... 579
Fiche 110 Prélèvement capillaire ......................................................... 583
Fiche 111 Test de Guthrie ................................................................... 586
Fiche 112 Soins du visage ................................................................... 588
Fiche 113 Soin du cordon .................................................................. 590
Fiche 114 Voie périphérique ............................................................... 592
Fiche 115 Bain enveloppant en néonatologie ....................................... 595
Fiche 116 Score d’Apgar .................................................................... 598
Fiche 118 Instillation endotrachéale de surfactant ................................. 612
Fiche 119 Nouveau-né en incubateur .................................................. 616
Fiche 120 Nouveau-né sous photothérapie .......................................... 621

Art. R. 4311-14.
Fiche 72 Oxygénothérapie ................................................................ 395
Fiche 75 Ventilation manuelle ........................................................... 408
Fiche 77 Défibrillation semi-automatique et manuelle .......................... 422
Fiche 78 Massage cardiaque externe chez l’adulte .............................. 429
Fiche 79 Manœuvre de Heimlich ....................................................... 432
Fiche 80 Chariot d’urgence ............................................................... 436
Fiche 106 Urgences psychiatriques ...................................................... 563

Art. R. 4311-16.
Fiche 76 Injections et perfusions de produits d’origine humaine ........... 414

XVII
 Liste des abréviations
ACR : arrêt cardio-circulatoire
AES : accident d’exposition au sang
AET : apport énergétique total
AP : artère pulmonaire
BMI : Body mass index
BPCO : broncho-pneumopathie
obstructive
BU : bandelette urinaire
CAMSP : centres d’action médico-
sociale précoce
CAT : conduite à tenir
CEC : circulation extracorporelle
CFAPSE : certificat de formation
aux activités de premiers secours
en équipe
CLIN : Comités de lutte contre
les infections nosocomiales
DC : débit cardiaque
DP : dialyse péritonéale
DSA : défibrillateur semi-automatique
ECBU : examen cytobactériologique
des urines
ECG : électrocardiogramme
ECT : électroconvulsivothérapie
EN : échelle numérique
EV : échelle verbale
EVA : échelle visuelle analogique
FAV : fistule artério-veineuse
FG : filtration glomérulaire
FR : fréquence respiratoire
G : gauge
HDT : hospitalisation à la demande
d’un tiers
HL : hospitalisation libre
HO : hospitalisation d’office
IMC : infirmité motrice cérébrale
XVIII
IRCT : insuffisance rénale chronique
terminale
KTC : cathéter veineux central
LCR : liquide céphalo-rachidien
MCI : mise en chambre d’isolement
MHM : maladies héréditaires
du métabolisme
NN : nouveau-né
OAP : œdème aigu du poumon
OD : oreillette droite
OMI : œdème des membres inférieurs
PA : pression artérielle
PAPO : pression artérielle pulmonaire
obturée
PFC : plasma frais congelé
PEEP : pression expiratoire positive
POD : pression de l’oreillette droite
PTM : pression transmembranaire
PV : pression veineuse
PVC : pression veineuse centrale
RAI : recherche d’anticorps anti-
érythrocytaires
RPM : résidu post-mictionnel
RCP : réanimation cardio-pulmonaire
SSPI : salle de surveillance post-
interventionnelle
UF : ultrafiltration
VAC : vacuum assisted closure
VACI : ventilation assistée contrôlée
intermittente
VAD : visite à domicile
VC : ventilation contrôlée
VD : ventricule droit
VRS : Virus respiratoire syncytial
VS : ventilation spontanée
 Introduction

Actualiser ses connaissances est l’une des responsabilités de l’infirmier1 diplômé.

Acquérir un savoir faire et un savoir être dans le vaste champ des soins infir-
miers est le défi des étudiants infirmiers en formation initiale, défi qui se pour-
suit tout au long de la vie professionnelle.
Couplé à l’évolution constante des pratiques, le décret n° 2002-194 du 11 février
20022 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infir-
mier a motivé la publication de cet ouvrage dont le but est de formaliser les
pratiques de soins pour en faciliter l’exécution.
Ce manuel est destiné à chaque futur professionnel infirmier et chaque profes-
sionnel infirmier, quel que soit le lieu d’exercice. Il se veut être un outil de
référence tant pour les étudiants, les infirmiers, les cadres enseignants ou
managers ainsi que pour les directions des soins. Il rassemble les soins infir-
miers relevant du rôle propre – notamment ceux liés aux fonctions d’entre-
tien et de continuité de la vie – les soins infirmiers effectués sur prescription
médicale, ceux à effectuer en présence d’un médecin responsable pouvant
intervenir à tout moment, enfin ceux à mettre en œuvre dans le cadre d’une
situation d’urgence.

INTENTIONNALITÉ DES AUTEURS

Afin de renforcer l’ancrage de la pratique infirmière dans son cadre législatif,
le choix retenu pour la présentation des fiches de soins est résolument celui des
dispositions réglementaires du Code de la santé publique, dans le but d’aider
les étudiants et infirmiers à faire le lien entre leur cadre législatif infirmier de réfé-
rence et les soins dispensés au quotidien.

1. Lire indifféremment infirmier/infirmière.

2. Décret intégré en 2004 dans les dispositions réglementaires des parties IV et V
du Code de la santé publique (CSP), Annexe au décret n° 2004-802 du 29 juillet
2004 – Titre 1er : profession d’infirmier ou d’infirmière – Chapitre 1er : exercice de la
profession – Section 1 : actes professionnels.

1
Introduction

D’autre part, soucieux du côté opérationnel que doit savoir garder un manuel
descriptif, les auteurs ont privilégié une écriture par fiche aussi synthétique que
possible, mettant en exergue dans le premier chapitre les principes de base
sous-jacents à un exercice infirmier de qualité. En effet, pour différencier un
simple acte d’un soin personnalisé adapté à la personne qui le reçoit, il s’agit bien
pour chaque infirmier de garder en tête la nécessité du geste à effectuer, les
« ingrédients » sur lesquels repose la discipline infirmière notamment :
쐍 la nature et les domaines de l’exercice infirmier défini par le décret précité
et l’ancien décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles profes-
sionnelles des infirmiers et des infirmières intégré lui aussi dans le Code de
la santé publique en juillet 20043 ;
쐍 les valeurs et les postulats guidant l’intentionnalité soignante ;
쐍 les facteurs d’influence d’un soin douloureux ;
쐍 l’information et l’éducation du patient et/ou de son entourage ;
쐍 la continuité des soins.

PRÉSENTATION DU MANUEL – FICHES DE SOINS

Chaque soin est présenté sous forme d’une fiche descriptive reprenant les
éléments techniques qui lui sont spécifiques. Volontairement, la description
des éléments communs à chaque soin n’y est pas rappelée puisqu’ils font
l’objet soit d’une fiche spécifique (lavage des mains, nettoyage préalable et
décontamination du matériel, élimination des déchets, nettoyage des locaux),
soit de principes (information et éducation du patient, transmissions des moda-
lités du soin, mesure de la satisfaction et du confort du patient) abordés dans
le chapitre 1.
Chaque soin est abordé selon le plan suivant :
쐍 Temps prévu : de préparation et de temps de réalisation.
쐍 Définition : sont précisés la définition proprement dite du soin, sa nature, son
contexte spécifique, ainsi que les objectifs spécifiques du soin.

3. Décret intégré à la suite du Titre 1 référencé page 1, Chapitre II : règles professionnelles

– Section 1 : dispositions communes à tous les modes d’exercice (devoirs généraux,
devoirs envers les patients).

2
 Introduction

쐍 Législation – responsabilité : chaque soin est resitué dans l’extrait ou l’ar-

ticle du décret auquel il se rapporte ainsi que le cadre de l’exercice (rôle
propre, prescrit, urgence…).
쐍 Principes : visent à faciliter la compréhension des éléments en interaction (le
comment et pourquoi ça fonctionne).
쐍 Indications : ciblent les circonstances pour lesquelles le soin est dispensé (le
pour qui et pour quoi faire).
쐍 Prérequis indispensables : l’accent est mis sur les connaissances requises
(anatomie, hygiène, autonomie, précautions, outils, gestes professionnels,
information préalable…).
쐍 Matériel : sont décrits les matériels, produits, conditions nécessaires à l’or-
ganisation et à la mise en œuvre du soin (matériel pour la pose/l’exécution,
l’asepsie… et la surveillance). Si nécessaire, s’y rajoutent les consignes de
montage ou de réglage préalables.
쐍 Préparation du patient: sont rappelées les principales modalités d’installation,
d’information, d’éducation et de négociation4 du soin avec le patient pour
un déroulement optimal.
쐍 Réalisation technique du geste et surveillance : sont décrites chronologi-
quement les différentes actions à effectuer ou à superviser/surveiller pour
réaliser le soin (pendant) ; y sont également décrits les paramètres à observer,
relever, mesurer, effectuer, superviser, surveiller.
쐍 Surveillance après le soin.
쐍 Complications et risques : sont stipulés les potentiels effets secondaires à
surveiller et/ou anticiper pendant et après le soin concernant le patient et/ou
le soignant.
쐍 Évaluation du résultat ou des objectifs à atteindre : y sont précisés les
critères de qualité du soin permettant d’évaluer la pratique, le résultat éven-
tuel et la satisfaction du patient.
Plusieurs renvois sont possibles, soit vers une autre fiche, une annexe permet-
tant d’approfondir les éléments de référence. Un index permet de retrouver
rapidement des informations complémentaires à partir de mots clés.

4. Ces trois dernières faisant l’objet d’une description de principe dans le chapitre 1, à appli-
quer et à individualiser selon le contexte de soin. Y sont rappelés les éléments favorisant
la sécurité du patient et sa participation, ainsi que l’apprentissage éventuel de nouveaux
comportements en matière de santé, tant pour le patient lui-même et/ou son entourage.

3
Introduction

PROTOCOLES ET FICHES TECHNIQUES

Depuis des décennies, les infirmiers ont initié l’évaluation de la qualité des
soins et l’évaluation des pratiques. De nombreux travaux précurseurs ont
modélisé des générations d’infirmiers à un vocabulaire qualité5 et à une pratique
de l’écriture de protocoles inscrite dans une démarche qualité portée par les
directions des soins6. D’autres professionnels (industrie, santé…) ont égale-
ment créé leur propre démarche qualité, développant un vocabulaire et des
méthodes spécifiques. Ainsi, au regard de la montée en charge de la démarche
d’accréditation dans les établissements qui possède aussi sa spécificité, nous
nous retrouvons avec des mots différents pour désigner des documents de
références professionnelles. Souvent, leur fond est proche, mais c’est la forme
qui diverge, tout au moins son libellé. Pour un document à même finalité, il
prendra selon le jargon en vigueur dans le milieu où il doit s’appliquer le titre
de « procédure » ou de « protocole », de « fiche technique » ou de « mode opéra-
toire »… Difficile de ne pas y perdre son latin ! Il y a bien nécessité d’adopter
un langage commun autant que faire se peut et, pour répondre à l’obliga-
tion de conformité aux textes réglementaires, d’avoir une approche aussi prag-
matique que possible.
Quelques définitions
La procédure décrit en règle générale l’enchaînement de plusieurs actions. Elle
peut renvoyer à plusieurs modes opératoires/fiches techniques voire à des
protocoles.
Le protocole de soins infirmiers se définit comme « le descriptif de techniques à
appliquer et/ou des consignes à observer dans certaines situations de soins ou
pour l’administration d’un soin »7 (techniques correspondant à l’ensemble des
procédés méthodiques utilisés dans les prestations de soins et consignes corres-
pondant aux directives à suivre). Le protocole est ainsi un guide d’application
des procédures de soins, centré sur une cible (un patient, un groupe, une

5. JACQUERYE A. (1993) – Guide de l’évaluation de la qualité des soins infirmiers, Éditions

Le Centurion, Collection Infirmières d’Aujourd’hui, n° 27 – Paris, 311 p.
6. GABA C., MACREZ A., MARANDE D., MARZAIS M., PAUCHET-TRAVERSAT A.F. (2000)
– Protocoles de soins. Méthodes et stratégies, ouvrage collectif coordonné par A.M. BONNERY,
Masson 2e édition, Paris, 190 p.
7. Définition du guide Terminologie des soins infirmiers, n° 3 Série soins infirmiers, fasci-
cule spécial n° 86/21 ter in Guide du Service Infirmier, n° 4, Série Organisation et gestion
du service infirmier – « Protocoles de soins infirmiers », ministère de la Santé et de l’Ac-
tion humanitaire, Direction des Hôpitaux, fascicule spécial BO°92-13 bis – page 7.

4
 Introduction

population…), présenté sous forme synthétique, élaboré selon une métho-

dologie précise8 et des modalités de validation rigoureuses.
La fiche technique décrit le déroulement d’un soin – dans sa définition, ses indi-
cations, le matériel nécessaire pour sa réalisation, sa préparation/organisation,
sa réalisation technique, enfin ses modalités d’évaluation voire parfois de satis-
faction. Elle se définit comme une « description méthodique et chronologique
des opérations successives à effectuer pour la réalisation d’une tâche, d’un acte de
soin »9.
En pratique
Les enjeux en termes de responsabilité et d’opérationnalité sont manifestes. Nul
n’est censé ignorer le contenu des protocoles de bonnes pratiques attendues,
encore moins si un protocole de service cadre celles-ci. Ils offrent de plus une
base consensuelle de réflexion et de discussion quand il y a doute ou cohabi-
tation de multiples manières de faire. Ces écrits descriptifs, datés et signés,
sont de précieux guides pour actualiser en permanence une technique ou
procédure de soin effectuée peu souvent ou dont on ne maîtrise pas encore
tout le déroulé. Les professionnels concernés par leur mise en application sont
spécifiés, certains protocoles s’adressant à une seule catégorie professionnelle,
d’autres étant plus interdisciplinaires.
Plusieurs types de protocoles peuvent coexister, au sein d’une institution, d’un
service voire au sein des différentes unités d’un même service :
쐍 Protocoles dits « transversaux » – c’est-à-dire applicables dans tous les
services concernés ; ils sont en général validés par les instances de l’hôpital
(comité du médicament si en lien avec produits médicamenteux et/ou dispo-
sitifs médicaux – CLIN pour l’aspect prévention et lutte contre les infections
nosocomiales – Commission du service de soins – Comité médical consul-
tatif – Direction qualité…) et à appliquer tels que.
쐍 Protocoles de service – élaborés généralement par des professionnels de
l’équipe et validés par l’encadrement médical et paramédical référent; ils ont
valeur de recommandations pour une pratique attendue au sein du service
pour ces soins donnés-là dispensés par telle(s) catégorie(s) professionnelle(s).

8. Ibid.
9. Ibid.

5
Introduction

Quel qu’il soit, le protocole doit toujours être écrit, daté, signé par le médecin
responsable et/ou l’encadrement selon leurs natures. En pratique, peuvent
ainsi coexister des :
쐍 Protocoles à mettre en œuvre dans le cadre d’une urgence vitale (tels que
cités dans l’article R. 4311-14 du CSP) ou celui de la prise en charge de la
douleur (article R. 4311-8 du CSP) – l’infirmier a la responsabilité de les
mettre en œuvre, ceux-ci ayant valeur de prescription anticipée lorsque le
médecin n’est pas là.
쐍 Protocoles de préparation ou réalisation d’un soin particulier (ex. prépa-
ration du champ opératoire cutané avant telle intervention, bilan d’entrée);
c’est souvent dans ce domaine qu’indifféremment sont employés les termes
« fiche technique », « mode opératoire » ou « protocole » selon le vocabulaire en
vigueur.
쐍 Protocoles pour répondre à des événements sentinelles identifiés dans
le service (ex. : accueil, chute, surveillance particulière…), décrivant pour
un profil de patients des conduites à tenir précisant ce qui doit être prévenu,
surveillé, programmé, exécuté, contrôlé.
쐍 Protocoles de soins infirmiers relevant du rôle propre et laissés à l’initia-
tive de l’infirmier, élaborés avec la participation des membres de l’équipe
(article R. 4311-3 du CSP) et permettant également d’inscrire la collabora-
tion avec les aides-soignants, auxiliaires de puériculture ou aides médico-
psychologiques (article R. 4311-4 du CSP) – l’infirmier a la responsabilité de
s’assurer que les collaborateurs auxquels il délègue la réalisation du soin en
ont bien les compétences.
쐍 Protocoles de consignes dites administratives élaborés en partenariat
avec la Direction de la qualité la plupart du temps et validées par la direc-
tion de l’établissement ; ils rappellent les modalités à accomplir devant un
événement exceptionnel (incendie, vol, agression, suicide…) ou pour satis-
faire aux règles administratives en vigueur.
Certains protocoles ont valeur de prescription anticipée (pour tout patient
devant recevoir ce soin ou présentant tel symptôme), ceux-ci pouvant être
complétés par une prescription nominative renvoyant au protocole standard
à appliquer pour le soin à ce patient donné-là.
En dehors de l’urgence vitale où l’infirmier a obligation de prendre tous les
moyens nécessaires à sa disposition pour garantir les meilleures chances de
survie au patient et d’appliquer d’emblée les protocoles de soins d’urgence en
vigueur, la mise en œuvre d’un protocole standard doit être signifiée par le

6
 Introduction

médecin prescripteur si cela fait appel à des actions du rôle prescrit – sauf si le
service a défini par écrit une procédure précisant le champ d’application, celle-
ci étant signée et actualisée par l’encadrement médical et paramédical.
Les professionnels et les étudiants infirmiers doivent se référer aux procédures,
protocoles en vigueur dans le lieu où ils exercent ou sont en stage. Bien évidem-
ment, porter un regard critique sur ces documents est une nécessité, notamment
concernant leur date d’actualisation, leur niveau de validation, leur pertinence
quant à la population accueillie et aux situations de soins rencontrées.
Précisons enfin que ce manuel de référence se présente sous forme de fiches
descriptives qui s’apparentent à ce qui s’appelle « fiche technique ». C’est le stan-
dard attendu pour la réalisation du soin décrit, sachant que des adaptations
sont nécessaires notamment selon le degré d’autonomie de la personne soignée
ou le contexte dans lequel il se déroule.

7
 Tableaux de correspondances

SONDES

Charrière = French gauge = French/Abréviations utilisées : Ch ou Fr

La charrière indique le diamètre de l’orifice dans lequel peut passer une
sonde ou un cathéter. Elle est égale à trois fois le diamètre extérieur en
mm. Par ex. : une sonde charrière 36 a un diamètre extérieur de 12 mm.

kilo hecto déca unité déci centi milli micro

103 102 101 1 10–1 10–2 10–3 10–4 10–5 10–6
1/10 1/100 1/1 000 1/10 000 1/100 000 1/1 000 000
1 000 100 10 1 0,1 0,01 0,001 0,000 1 0,000 01 0,000 001
hectolitre décalitre litre décilitre centilitre millilitre microlitre
100 dm3 10 dm3 1 dm3 100 cm3 10 cm3 1 cm3 100 mm3 10 mm3 1 mm3

NaCl 20 % 10 mL 2g
NaCl 10 % 10 mL 1g
KCl 10 % 10 mL 1g
KCl 20 % 10 mL 2g

DÉBIT DE PERFUSION (SÉRUM PHYSIOLOGIQUE)

Débit en gttes/min 30 min 1h 8h 12 h 24 h

50 mL 33 17
100 mL 66 33
250 mL 166 83 10 7
500 mL 166 21 14 7
1 000 mL 41 28 14
Tableau de débit en mL/h
250 mL 500 250 31 21
500 mL 1 000 500 63 42 21
1 000 mL 125 83 42

642
 TABLEAU DES IMC EN FONCTION DE LA TAILLE ET DU POIDS

IMC 40 kg 45 kg 50 kg 55 kg 60 kg 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg
150 cm 17,78 20,00 22,22 24,44 26,67 28,89 31,11 33,33 35,56 37,78 40,00
155 cm 16,65 18,73 20,81 22,89 24,97 27,06 29,14 31,22 33,30 35,38 37,46
160 cm 15,63 17,58 19,53 21,48 23,44 25,39 27,34 29,30 31,25 33,20 35,16
165 cm 14,69 16,53 18,37 20,20 22,04 23,88 25,71 27,55 29,38 31,22 33,06
170 cm 13,84 15,57 17,30 19,03 20,76 22,49 24,22 25,95 27,68 29,41 31,14
175 cm 13,06 14,69 16,33 17,96 19,59 21,22 22,86 24,49 26,12 27,76 29,39
180 cm 12,35 13,89 15,43 16,98 18,52 20,06 21,60 23,15 24,69 26,23 27,78
185 cm 11,69 13,15 14,61 16,07 17,53 18,99 20,45 21,91 23,37 24,84 26,30

643
 Index

A Artériopathie 195
Artériosclérose oblitérante 195
Accueil 551 Ascite 271
Activités thérapeutiques 560 Aspiration
Aérosolthérapie 405 bronchique 370
Agitation psychomotrice 558 endotrachéale 381
Agrafes 156, 184 Atélectasie pleurale 267
Aide à la marche 117 Athérome 195
Aiguille Autonomie 15, 117
bifurquée 258 Azote 337
de Huber 455
épicrânienne 592
Alginate 190
Alimentation 309
B
entérale 309, 579 Bactériémie 100
gastrique 303, 304 Bague multipoints 261
parentérale 579 Bain enveloppant en néonatologie
Alliance thérapeutique 19 595
Ambu 70 Ballon d’insufflation 371
Amputé 111 Ballonnet à basse pression 375
Analgésie 237 Bandages de maintien 176
Anesthésie locale 293 Bandelette urinaire 474
Anticoagulant de bas poids Bas de contention 147
moléculaire 245 BCG 254, 257, 258, 260
Anticoagulants 245 Bécégite 259
Antisepsie terminale 292 Besoins 13
Appareillages 111 Bilan entrées/sorties 231
Appendice xiphoïde 451 Bilirubine 621
Arrêt Biopsie 267
cardiaque 429 Bouche-à-bouche 408, 434
cardio-respiratoire 365 Bouche-à-nez 408
Artère Bouffée délirante aiguë 563
pulmonaire 345, 346 Bouteille ou obus à oxygène 396
radiale 132, 356 Bradycardie 131

645
Index

Bricker 510 Collyre 538

Broncho-pneumopathie chronique Colostomie 315
396 Coma 338, 389, 444
Brûlures 156 Concentré
de globules rouges ou concentré
C globulaire 415
de granulocytes 414
Cæcostomie continente 321 de plaquettes 414, 415
CAMSP 608 globulaire 414
Cancer 275 Concepts structurants 13
Canule type Guedel 412 Confort 111
Cardioversion 427 Constat de décès 60
Cathéter Continuité des soins 30
artériel 356 Contrôle du débit des perfusions
central 325 334
court 592, 641 Cordon ombilical 590
de Swan-Ganz 147, 345 Creutzfeldt-Jakob 70
sus-pubien 501 Critères pour le retour à domicile
veineux 324 603
veineux central 338 Curage ganglionnaire axillaire 93
veineux périphériques 225 Cuti-réaction 257
Causes Cytotoxiques 325
endocriniennes 606
génétiques 607
métaboliques 606 D
sensorielles 604 Déambulateur 117
Cavité péritonéale 271 Débit cardiaque 347
Centrales veineuses 231 Déchets hospitaliers 78, 79
Céphalées 265 Défense immunitaire 465
Cérébro-spinal 262 Défibrillation semi-automatique et
Chambre manuelle 422
d'un opéré 214 Déficit
mortuaire 59 affectif 467
Chariot d’urgence 436 immunitaire 465
Chimiothérapie 455 Dénutrition 120
Choc électrique externe 427 Dépilation 204
Cholangioscopie rétrograde 312 Déshydratation 120, 145
Chutes 119 Désilet 325, 345
Circulation extracorporelle 518 Désinfection 68
Cirrhose hépatique 267 des endoscopes 312
Co-Set 348 des locaux 72
Collecteurs Désivalve 345
pour objets coupants souillés 81 Détendeur 397
pour objets piquants 81 Diabétique 88

646
 Index

Dialysat 518 infirmier 554

Dialyse péritonéale 531 Environnement protecteur 466
Dispositifs médicaux 68 Épidermisation 192
Diurèse 143 Équilibre 120
Dobutamine 335 Érythème cutané 188
Doloplus 154 Escarre 188
Dossier État
pré-opératoire 211 de choc 338, 341, 346, 388,
transfusionnel 212, 417 391, 396, 419
Douche pré-opératoire 202 maniaque 563
Douleur 22, 150 Étui pénien 477
Drain 156 Événements déclenchants 552
aspiratif 162 Exsudat 266, 271
de Redon 296 Extravasation 236
non aspiratif 162 Extubation 370
pleural 270, 391
Drainage pleural 288 F
Drapage 209
Duodénum 312 Fauteuil roulant 112
Dyspnée 141 Fibroscope
bronchique 401
gastrique 312
E Fils 156, 184
ECBU 479, 504 Filtration glomérulaire 516
ECG 450 Filtre antibactérien 386
Échange plasmatique 462 Fistule
Échelle artério-veineuse 517
d’hétéro-évaluation de dialyse 93
comportementale 154 Fixateurs externes 158
numérique 151 Fréquence
verbale 151 cardiaque 131
visuelle analogique 151 du nouveau-né 578
Échocardiographie 354 respiratoire 141
Écouvillonnage 85 du nouveau-né 578
Éducation 28
Électrocardiogramme 450 G
Électrocardioscope 219
Électroconvulsivothérapie 567 Gamma 335
Embolie pulmonaire 329, 346, 354 Gastrostomie 310
Emboligènes 330 Gaz du sang 96, 361
Encombrement bronchique 382 Glucides 337, 636
Endoscopie 70 Glycémie 88, 91
Entretien
d’accueil 551

647
Index

H sous-cutanée 245
vaginale 513
Handicap 111, 601 Installation du patient 111
Hématémèse 303, 312 Insuffisances
Hématome 95 circulatoires 346
Hémiplégie 111 ventilatoires 395
Hémochromatose 285 Insuline 245
Hémoculture 100, 130, 166 Intentionnalité 13
Hémodialyse 145 Intervention chirurgicale 108
Hémodynamique 134, 141, 345, Intradermo-réaction 254, 257
396 Intubation 364
Hémofiltration 516 endotrachéale 573
Hémolyse 95 Inventaire 61
Humidificateur 397 Irrigation colique 319
Hydratation 225 Isolement
Hydrocellulaire 190 immunodéprimé 459
Hydrocolloïde 190, 197 septique 63, 266
Hydrofibre 189 thérapeutique 557
Hydrogels 197
Hypercapnie 141
Hyperpression 334 L
Hypertension 134 Lame 163, 296
portale 271 Laparoscopie 279
Hypertoniques 231, 325 Laryngoscope 70, 366
Hypotension 134 Lavage
orthostatique 110 broncho-alvéolaire 402, 404
Hypotoniques 231 des mains 35
Hypoxie 141, 391 gastrique 303, 304
oculaire 538
I Lésion 85
médullaire 111
Ictère 621 Leucémie 275
Iléostomie 315 Linge 78
Incubateur 616 Lipides 337, 636
Infection nosocomiale 83 Lipodystrophies 248
Infections nosocomiales 35 Liquide
Infirmité motrice cérébrale 601 céphalo-rachidien 262
Inflammations locales 171 de Boin 276
Information 25 Lit 42
Inhalation bronchique 597
Injection
intradermique 254 M
intramusculaire 241 Maladie des membranes hyalines
intraveineuse 250 612

648
 Index

Malaise vagal 354 P

Maltraitance 103
Manœuvre de Heimlich 432 Pacemaker 59, 447
Masse corporelle 147 Pansement 156
Mèches stériles 161 alcoolisé 171
Médicaments 106 hydrocolloïdal 197
Mélancolie 563 Paramètres hémodynamiques 345
Membrane de dialyse 519 Passage à l’acte 558
Mensurations 147 Pathologie cancéreuse 267
Mesures hémodynamiques 325 Patient intubé-ventilé 54
Milieu PCA 237
protecteur 465 Perfusion 226, 231
stérile 465 Périmètre crânien 147, 148
Mode de ventilation 386 Perte de substance 189
Moelle osseuse 275 PFC 416
Montages d’accès vasculaires Phénylcétonurie 586
implantables 454 Phlyctène 191
Myélogramme 275 Photothérapie 621
Myélographie 262 Plaies 156
aiguës à faibles risques infectieux
156
N aiguës à risques infectieux élevés
Nutriments 636 156
Nutrition parentérale 337 aiguës à risques infectieux
Nystagmus 109 modérés 156
Plasma frais congelé 414, 416
Plasmaphérèse 462
O Pli du coude 227
Observance 107 Poche d’hyperpression 348, 360
Obstruction des voies aériennes Poids 145
supérieures 432 Polyhandicapé 111
Œdèmes 146 Polytraumatisé 111
Oligoéléments 339 Pommades oculaires 538
Oreille 547 Pompe à morphine 237
Oreillette droite 343 Ponction
ORL 543 articulaire 282
Orthèses 59, 111 biopsie hépatique 279
Osmolarité 235 d’ascite 271
Oxygène 138, 396 lombaire 262
Oxygénothérapie 395 médullaire 275
pleurale 267
Position 111
de sécurité 434

649
Index

Posture 120 Régime

antalgique 152 « limité en résidus » 639
Pouls 132 « pour gastrectomie » 639
Pousse-seringue électrique 233 à texture modifiée 638
Prédésinfection 68 hyperénergétique 639
Prélèvement hyperprotidique 640
bactérien 83 hypoénergétique 640
capillaire 583 hyposodés 638
Prématurité 601 normoglucidique 639
Premier lever 108 pour les maladies cardio-
Préparation vasculaires 638
cutanée pré-opératoire 201 Rein artificiel 516
du site opératoire 207 Relaxation 124
Pression Repérer l’enfant à risque 603
artérielle 134 Repos 123
veineuse centrale 324, 341, 345 Respirateur 388
Prévention des handicaps 600 mécanique 366
Procédure de soin 165 Retards mentaux 607
Produit Risque 111
d’origine humaine 414 cérébral 601
nutritif 339 emboligène gazeux 335
Protéines 636
Prothèse 59, 111
Protidémie 267 S
Protides 337
Saignée 285
Protidopleurie 267
Salle de surveillance post-
Protocole – procédure 4
interventionnelle 217
Pylore 312
Sang total 414, 415
Saturation
Q artérielle 397
QDSA 153 en oxygène 138, 367, 384
Scarification 257
Schizophrène 563
R Score
RAI 417 d'Apgar 598
Rampes de robinets 331 de Glasgow 444
Réalisation Sécurité 111
du soin sur fixateurs externes Sinus 543
164 Soin
du soin sur lame 162 de bouche 51
du soin sur mèches 163 de plaies aiguës à faibles risques
Redon 158 infectieux 157, 159, 160, 165
Réflexion éthique 24 de plaies aiguës à risques

650
 Index

infectieux élevés 158, 159, Trachéotomie 374

160, 164, 166 Transfusion 419
de plaies aiguës à risques Transmission du germe 64
infectieux modérés 157, 159, Transsudat 266, 271
161, 166 Trouble de la vigilance 120, 445
du cordon 590 Tubage 303
du visage 588 gastrique 304
Soin de bouche 51
Solutés isotoniques 231
Solution hydro-alcoolique 35
U
Sommeil 123 Ulcère
Sonde 641 artériel 195
de Swan-Ganz 324 cutané chronique 195
gastrique 303 veineux 195
Spirométrie 389 Ultrafiltration 531
Stérilisation centrale 68 Urétérostomie 510
Stimulateur cardiaque 447 Urgences psychiatriques 563
Stomie 224
urinaire 507 V
Stratégie de suivi précoce 608
Vaccin 245
Stylo injectable 245
antivariolique 258
Surface corporelle 145, 147
Vaccination 257
Surfactant 612
antivariolique 257
Surveillance hémodynamique 134
Valeur énergétique 637
Système VAC aspiratif de drainage
Varices œsophagiennes 303
167
Variole 257
Vécu douloureux 22
T Veine
Tableaux de correspondances 642 basilique 91
Tachycardie 131 céphalique 91
Taille des aiguilles 641 périphérique 592
Température corporelle 129 Ventilation
Test de Guthrie 586 artificielle 138, 142, 367, 375,
Testeur de pression 366 385, 615
Tête de pression 348, 356 assistée 379
Thermodilution 348 au masque 408
Thermomètre tympanique 129 manuelle 408
Thrombose 271 Vertiges 265
Timbre tuberculinique 260 Vidéo chirurgie 70
Toilette Vigilance 109
mortuaire 59 Vitamines 339
périnéale 497 Voie
Trachéostomie 374 distale 329

651
Index

entérale 309 proximale 328

fémorale 324 sous-clavière 324
jugulaire 324
médiane 328
orotrachéale 367
X
périphérique 231 Xylocaïne 293

652