L’Épisiotomie

1
Épisiotomie:

Définition:
L’épisiotomie est une incision de la région périnéale réalisée dans le but de
prévenir les déchirures liées à l’expulsion de l’enfant et de préserver la statique
pelvienne mais également pour permettre une facilitation du dégagement de la
présentation. Elle est considérée comme un acte chirurgical
C’est une incision «chirurgicale » qui consiste à sectionner le périnée en partant de
la commissure postérieure de la vulve (Fourchette périnéale).
Elle intéresse: la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée
et le faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus.

La qualité de sa réfection aura une incidence non seulement sur la statique

pelvienne mais aussi sur la vie génitale de la patiente

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 Les Sages-femmes Et L’épisiotomie

 Préambule
 La réalisation et la réfection de l’épisiotomie sont des actes de la compétence
des sages-femmes.
 Il est de ce fait capital pour les sages-femmes de connaître parfaitement les
différents modes d’épisiotomie et de posséder pleinement une technique de
réfection de cette incision du périnée.
 Il existe en fait trois types d’épisiotomies
selon leur axe:
• L’épisiotomie médiane ou périnéotomie 1
• L’épisiotomie médio-latérale (la plus fréquente) 2
• l’épisiotomie latérale peu utilisée 3
(voire même déconseillée car source d’infection de la glande de bartholin)
3

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1
L’épisiotomie et sa Réfection
Plan
1. Rappel anatomique: le périnée
2. Rappel physiologique et mécanique obstétricale
3. Indications et buts de l’épisiotomie
4. Critères de décision
5. La réfection de l’épisiotomie
– Installation de la patiente
– Matériel nécessaire
– Asepsie
6. Quelques techniques
7. Complications

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2 Anatomie du périnée
Pour réaliser une épisiotomie il est impératif de connaître l’anatomie du périnée

Le périnée est sur le plan anatomique, la partie séparant la fourchette vulvaire de l’anus.
Il est constitué de deux plans :
 le plan musculaire profond
constitué par les releveurs de l’anus qui forment le diaphragme pelvien principal
présentant en son centre un hiatus allongé, la fente génitale. La partie interne ou élévatrice
de ces releveurs participe à la formation du noyau fibreux central du périnée.
 Un plan musculaire superficiel composé:
1. du sphincter de l’anus (dont la déchirure est une complication de l’accouchement
qu’il y ait eu ou non épisiotomie
2. De muscles dont les fibres viennent toutes s’attacher au noyau fibreux central du
périnée:
=>les muscles transverses profonds et superficiels
=>les muscles ischio et bulbo caverneux

Lors de l’accouchement le périnée et plus particulièrement le noyau fibreux central du périnée

va se retrouver laminé par la progression de la présentation.
La distance ano-vulvaire va passer de 2-3 cm à près de 10 cm, c’est cette zone qui sera
concernée par l’épisiotomie ou la déchirure

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 3. Mécanique obstétricale
Lors de l’accouchement le noyau central du périnée est laminé par la progression de la
présentation.
Cette sollicitation des fibres musculo-tendineuses intervient progressivement lors de l’expulsion
L’un des premiers signes est le «  bombement du périnée ».
La clinique et l’appréciation visuelle et tactile de la souplesse du périnée permettent d’avoir,
avec l’expérience une valeur « prédictive » sur la nécessité d’une éventuelle épisiotomie.

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Mécanique obstétricale(suite)
La phase d’expulsion est une phase critique et la modération de la progression de la
présentation est un élément fondamental de la « préservation » de l’intégrité périnéale.
La sortie de l’épaule postérieure une période tout aussi capitale qui requiert vigilance et
observation du périnée.
Il se peut que cette intégrité ne puisse être assurée et que l’épisiotomie se révèle nécessaire.

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4.Indications et buts de l’épisiotomie
 L’épisiotomie pour éviter une déchirure:
« une belle et nette épisiotomie » préférée à une déchirure même minime pour
des raisons de facilité de reconstruction.

 Néanmoins les dernières recommandations du CNGOF et de l’OMS

conseillent d’abandonner ou d’éviter la pratique de l’épisiotomie.
 L’épisiotomie pour protéger un fœtus fragile
 L’épisiotomie pour aide maternelle: diminution du temps d’expulsion
 L’épisiotomie en cas de présentation potentiellement dystocique

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A.buts de l’épisiotomie
L’épisiotomie permet:
Arguments +
 D’éviter les déchirures et le
« délabrement périnéal »
 De limiter le risque de déchirure
sphinctérienne
 De prévenir le risque d’incontinence
future
 De préserver la statique pelvienne
 D’agrandir l’ogive pelvienne
 De raccourcir le temps d’expulsion
 De protéger la présentation surtout chez
le prématuré
 De faciliter l’extraction instrumentale
 De faciliter certaines manœuvres en cas
de macrosomie ou de présentation
podalique.
Arguments –
 Elle n’évite pas toujours les autres
déchirures
 Elle n’évite pas toujours la déchirure du
sphincter (médiane)
 Lors de sa réalisation les fibres
musculaires ont déjà été distendues
 Elle ne doit pas être faite trop tôt
 La tentation peut être grande de
raccourcir plus que de raison ce temps
physiologique
 Elle supprime la clinique
 L’épisiotomie préventive est
douloureuse surtout sans péridurale
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B. Indications de l’épisiotomie
Indications maternelles Indications fœtales
 Vulve « étriquée » ou infantile  Prématurité (protection de la présentation)
 Distance ano-vulvaire <à 2 cm avant travail  Hypotrophie (protection de la présentation)
<à 6cm en phase d’expulsion  Souffrance foetale
 Périnée tonique (peu élastique)  présentations à potentiel dystocique
 Tissus œdémateux ou cicatriciels  Diminution du temps d’expulsion
 Présence de varices périnéales  État infectieux maternel
 Tissus infectieux  Facilitation de l’extraction instrumentale
 Antécédents de déchirures complètes voire
compliquées
 Recours à une extraction instrumentale
 Présentations potentiellement dystociques (
OS, face et sièges)
 Fatigue maternelle
 Macrosome
 Primipare surtout âgée

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5. Critères de décision
Il n’existe pas de procédure arrêtée, une telle décision peut être induite par les indications citées mais
c’est surtout l’appréciation personnelle de l’état des tissus qui est importante.
L’épisiotomie se réalise à l’aide d’une paire de ciseaux chirurgicaux spécifiques bien aiguisés( courbe ou
droit)ou parfois au bistouri.
Elle doit concerner tous les plans périnéaux: peau, tissus sous cutanés et muscles
Elle doit se pratiquer en protégeant la présentation, par l’introduction de deux doigts entre le périnée et la
présentation
Elle se fait normalement « entre petit et grand couronnement»et devrait immédiatement être suivie de
l’expulsion.
Réalisée trop tard elle n’aura plus l’intérêt escompté.
Ainsi l’aspect et la couleur des tissus sont importants
Un périnée blanc est annonciateur de rupture de même que l’apparition de micro-éraillures ou de
« perles » de sang
Un blocage de la progression de la présentation et une fatigue maternelle sont également des critères de
décision
L’épisiotomie ne doit pas faire « mal », un critère d’efficacité est le fait que même sans péridurale elle ne
soit pas ressentie.
Sur le plan anatomique l’épisiotomie médio-latérale droite est parfois préconisée

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 1. TECHNIQUE

 La plus répandue =l'épisiotomie médio-latérale :

– part de la fourchette vulvaire et se dirige à 45° vers la droite
de la patiente pour les droitiers.
– presque horizontale lorsque le périnée est mal amplié par la
présentation ou le forceps.
– interesse la peau, la paroi vaginale et le N.F.C.P. et le faisceau
pubo-rectal.
– éviter d'être trop horizontal pour ne pas léser le canal excréteur
de la glande de Bartholin (risque de kyste ou d'abcès).
1. TECHNIQUE

 Ni trop tôt , ni trop tard !!!!!!

 Au « Petit couronnement « et à l’acmée d’une
contraction et d’un effort expulsif .

 Médio-latérale ( 45°)

 Médiane

 Latérale ( 90°)
La Médio-latérale ( 45°)

 À droite et sur 4 cm (pour les droitiers)

– Peau , vagin , muscle

 Les avantages :
– Peut-être prolongée
– Protège mieux le centre tendineux du périnée

 Les inconvénients :
– + hémorragique
– Douleur post-op
La Médiane
 Anglo-saxones
 Équipe dépendante

 Section verticale du centre tendineux du périnée

 Les avantages :
– Suture facile, peu hémorragique , peu de dyspareunie …

 L’inconvénient :
– Risque de propagation au sphincter anal !!!!

– La littérature : + de périnée complet et + de fistules

La Latérale

 Depuis la fourchette vulvaire en direction

de la branche ischio-pubienne
 Les inconvénients :
– Section du canal excréteur de la glande de Bartholin .
– Déhiscence vulvaire asymétrique .

 Méthode qui est peu utilisée

 Quand la faire ?

 Avant la constitution des lésions musculo-

aponévrotiques et après que le pubo-rectal s'est intégré
au périnée superficiel = lorsque le périnée antérieur
commence à se distendre, que la présentation est visible
sans avoir à écarter les petites lèvres et que l'anus est
dilaté à 3 ou 4 cm.

 Le périnée ne doit pas avoir commencé à blanchir ni à

saigner.
 
 Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager. Faire une infiltration locale de
lidocaïne ou un bloc des nerfs honteux internes.S’assurer que la patiente ne souffre pas
d’allergie connue à la lidocaïne ou aux médicaments de la même famille.
 Faire une infiltration sous-épithéliale de la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée et
profonde des muscles du périnée avec 10 ml de solution de lidocaïne à 0,5 %.

 Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un
vaisseau. Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la déplacer
et en vérifier soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau. Ne jamais injecter de
lidocaïne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidocaïne par voie
intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et être fatale à la patiente.
 Une fois la série d’injections terminée, attendre 2 minutes puis pincer la région à inciser
avec une pince. Si la patiente réagit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis
recommencer.

 Faire l’anesthésie suffisamment tôt pour que le produit ait le temps de faire effet.

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Comment la faire ?

 - index et majeur de la main gauche sont

introduits entre le périnée et la présentation

- un premier coup de ciseau sectionne peau et vagin.

- un deuxième coup de ciseau sectionne le pubo-rectal.
DEGAGEMENT DE LA TETE
DEGAGEMENT DE LA TETE
DEGAGEMENT DE LA TETE
DEGAGEMENT DE LA TETE
DEGAGEMENT DE LA TETE
DEGAGEMENT DE LA TETE
5.

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30
6. Réfection de l’épisiotomie
 Installation préalable
La patiente est installée en position gynécologique.
Une toilette périnéale a été réalisée et un plan propre a été installé
Le champ opératoire est éclairé
 Matériel utilisé
Champs stériles
Table de suture stérile comprenant un porte aiguille, une paire de ciseaux, une pince à
champ type kocher, une pince anatomique sans griffes, une cupule,des compresses, une
seringue et une aiguille pour l’anesthésie locale, du fil
 Asepsie
la réfection d’épisiotomie requiert une asepsie chirurgicale avec port de masque et calot.
Après le lavage chirurgical des mains l’opérateur revêt une tenue et des gants stériles.
 La réfection se fait selon une technique au choix de l’opérateur

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Repères anatomiques

Après avoir réalisé le

champ opératoire, il est
important avant de
débuter la suture
d’épisiotomie de faire
une bonne évaluation
des lésions , e bien
exposer les berges pour
visualiser les différents
repères anatomiques:
-Muqueuse vaginale
-Hymen
-Tissus musculaires
-jonction vagin-périnée

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7. Exemples de techniques
Si de nos jours l’utilisation de fils synthétiques résorbables s’est généralisée, ce ne fut pas toujours le cas.
On utilisait souvent pour la peau des fils non résorbables en nylon qu’il fallait retirer voir même
d’énormes agrafes qui rendaient la position assise quasiment impossible.
Actuellement quelque soit le procédé, il faut privilégier des fils résorbables le plus souvent en acide
polyglycolique à préférer au catgut chromé encore parfois utilisé .
Sur un plan partique on peut décrire principalement deux techniques:
 La technique des plans séparés voire des nœuds séparés
Ses adeptes argumentent leur choix en prétextant qu’en cas de disjonction de cicatrice le surjet devra
être repris en totalité alors que dans la technique des points séparés souvent seul le plan cutané sera
disjoint
 La technique du surjet total dite « un fil un nœud » gagne du terrain même chez les détracteurs du
surjet .
Le recul sur cette technique n’est pas encore suffisant pour avoir fait l’objet d’étude randomisée mais certaines enquêtes de
satisfaction laissent entrevoir un confort de la patiente amélioré par la technique «un fil un nœud ».

Quelque soit la méthode utilisée il convient au préalable:

• de vérifier les repères anatomiques et de bien exposer les différents plans
• de réaliser un toucher rectal pour vérifier l’intégrité du sphincter anal
• de placer un tampon vaginal pour limiter les flux en provenance de l’utérus.
• De réaliser un champ opératoire en respectant une asepsie chirurgicale

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Réalisation de
l’anesthésie loco-
régionale.

Si le plus souvent
aujourd’hui les patientes
bénéficient d’une péridurales
il faut néanmoins connaître
la technique de l’anesthésie
locale.
Il conviendra de ne pas trop
infiltrer les tissus en
injectant au cours du retrait
de l’aiguille de manière
tangentielle le plus près de
la peau.
Respecter un temps de
latence de 2 minutes entre
l’injection et la suture et de
vérifier son efficacité en
pinçant les berges de
l’incision

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A.La technique des plans séparés
 Le temps vaginal
Il se fait avec un fil résorbable type vicryl résorption lente ou rapide.
Un fil de calibre 0 lent semble suffisant
La réfection peut se faire soit par points simples séparés soit par un surjet.
Le premier point à l’angle supérieur est primordial.
Le plan vaginal se termine après l’hymen en avant de la jonction vagino-périnéale (reliefs
hyménéaux)
 Le temps musculaire
Ce temps est important en terme d’hémostase. Par la réalisation d’un voire de deux points en X
découlera l’absence de formation d’hématome et la survenue d’une désunion profonde. Il est
perpendiculaire à la section et nécessitera en fin de réfection la pratique d’un toucher rectal pour
vérifier l’absence de point transfixiant.
la multiplication de points risque d’entraîner des cicatrices fibreuses
 Le temps cutané
c’est lui qui restitue l’intégrité tégumentaire, il peut se faire par points séparés simples, par un surjet
ou par des points en U dits de BLAIR-DONATI qui donnent de bons résultats esthétique et physique

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B.La technique dite un fil un nœud
Elle se réalise en quatre temps et utilise un fil de résorption rapide de petite section type vicryl® rapide 2/0 avec une aiguille
courbe ronde de 36 mm
Un seul nœud est fait à l’angle supérieur vaginal, les points sont peu espacés et pas trop serrés et en fin de réfection le fil
terminal est « perdu » dans la graisse de la fesse
Le surjet vaginal est classique et se termine en arrière de l’hymen
L’aiguille au lieu de ressortir dans la lumière vaginale plonge pour réaliser le surjet musculaire en veillant à bien charger les
berges musculaires
Ce plan se termine au niveau de l’angle externe de l’épisiotomie
Vient ensuite le surjet en sous peau qui à pour objectif de rapprocher les berges de l’épisiotomie.
Il se termine en avant de l’hymen et un affrontement dont l’écart est inférieur à 5mm est un signe de bonne réalisation
Débute alors la réfection de la peau.
Au niveau vaginal un surjet simple peut être réalisé quoique certains conseillent de débuter le surjet intradermique dès
l’hymen.
Une fois la jonction vagin-périnée c’est un surjet intradermique à points rapprochés qui termine la suture jusqu’à l’angle
distal.
L’aiguille plonge alors dans l’angle distal et ressort dans le gras de la fesse et le fil est coupé au raz de la peau
Pendant toute la réfection on veillera à tendre le fil sans excès, la multiplication des strates permettant une bonne union des
tissus.

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40
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42
43
7. Les complications
 Lors de la réalisation de l’épisiotomie
épisiotomie complétée d’une déchirure du sphincter: complète
déchirure intéressant la muqueuse anale: complète compliquée
la déchirure compliquée d’une colonne vaginale
les déchirures vulvaires
 A moyen terme
la désunion partielle ou totale nécessitant une reprise de suture du soit à un rejet de fil soit à une mauvaise
technique
l’infection souvent cause de désunion
l’œdème et la douleur liés souvent à des nœuds trop serrés
 A long terme
les cicatrices fibreuses souvent liées à la multiplication de points et de nœuds profonds utilisant des fils à
résorption lente cause de gène voire de dyspareunies
l’incontinence totale ou partielle
la survenue de fistules recto-vaginales nécessitant une intervention chirurgicale réparatrice

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Conclusion

Un vieil adage dit :« qui coupe recoud»

Avant de vouloir «couper» il faut parfaitement connaître ce qu’il faudra
réparer.
Connaissant les implications futures de nos gestes il faudra réfléchir à
deux fois avant de saisir les ciseaux et plus encore se repasser en tête le
« film » de la mécanique obstétricale avant d’enfiler une paire de gants.
Parole de sage………-femme

45
Les autres plaies traumatiques
liées à l’accouchement

Patric BEHR
École de Sage-femme Pierre MORLANNE
CHR METZ-THIONVILLE

46
DÉCHIRURES
PÉRINÉALES
 3.FACTEURS ETIOLOGIQUES DES DÉCHIRURES

 Maternels
 Primarité.
 Texture du périné :
 - cicatrice après déchirure
 - oedème des dysgravidies ou lors d'un travail prolongé ou de
touchers répétés
 - vulvovaginite, en particulier candidosique
 - « périnée fragile des rousses à peau blanche ».
 
 3.FACTEURS ETIOLOGIQUES DES DÉCHIRURES

 Aspect anatomique périnéal :

 Même après une épisiotomie préventive, le risque de
déchirure périnéale grave est très important si la distance
ano-pubienne est inférieure à 5 cm.

 Aspect anatomique du bassin :

 Une ogive pubienne étroite oblige la présentation à occuper
la partie postérieure de l'excavation et à distendre le périnée
postérieur.
 
FACTEURS ETIOLOGIQUES DES DÉCHIRURES

 Foetaux
 Grosse tête foetale ou « épaules larges ».
 Mauvaise flexion de la tête.
 OS , Face
 Opératoires
 L'absence d'épisiotomie favorise la déchirure (mais la déchirure évite
l'épisiotomie).
 Expulsion « explosive ».
 Manoeuvres instrumentales.
– Forceps
– Jaquemier….

 
ÉTUDE ANATOMO-
CLINIQUE

 DÉCHIRURES FERMÉES
 DÉCHIRURES OUVERTES
DÉCHIRURES FERMÉES

 Pouvant être très importantes, elles concernent le Noyau

Fibreux Central du Périnée, l'aponévrose moyenne, les
muscles du périnée superficiel, le plan des releveurs et le
fascia pelvien. Les possibilités thérapeutiques immédiates
sont nulles et la rééducation ne pourra qu'apporter une
amélioration sans guérison.

 Risque à terme : dyspareunie, incontinence , prolapsus.

 
Déchirure fermée
DÉCHIRURES OUVERTES

 Classification traditionnelle

– Déchirures incomplètes, partielles, ou du 1er

degré :
– Déchirures complètes ou du 2ème degré :
– Déchirures complètes compliquées ou du 3ème
degré :
 Déchirures incomplètes, partielles, ou du 1er degré

 Elles respectent le sphincter anal et se

subdivisent en trois catégories suivant leur
importance :
– - la 1ère, où seule la peau et la muqueuse sont déchirées
au niveau de la fourchette
– - la 2ème, où le muscle bulbo-caverneux et la partie
antérieure du N.F.C.P. sont déchirées également.
– - la 3ème, où le N.F.C.P. est complètement rompu.
 
Déchirures complètes ou du
2ème degré :

– le sphincter anal est déchiré, toujours en dehors de la ligne

médiane
– la lésion s'arrête au niveau de la marge anale dont les plis sont
effacés
– l'extrémité externe du sphincter est rétractée alors que l'extrémité
intense saille
– latéralement, la déchirure est profonde, laissant paraître la graisse
de la fosse ischio-rectale
– lorsqu'une épisiotomie a été pratiquée, la déchirure part à 90° de
celle-ci et rejoint l'anus.
Déchirures complètes compliquées ou du 3ème degré :

– elles mettent en communication le vagin et l'anus,

réalisant un cloaque
– la cloison rectovaginale et la muqueuse anale sont
rompues
– la déchirure peut remonter sur le canal anal jusqu'à 2
ou 3 cm de la marge, beaucoup plus haut sur le vagin et
plonge littéralement dans la fosse ischio-rectale.
 
DECHIRURES VULVO-PERINEALES(8)
DECHIRURES VULVO-PERINEALES(10)
COMPLICATIONS

 Hémorragie, Thrombus
 Hématome
 Infection
 Asymétrie vulvaire
 Dyspareunie
 Prolapsus
 Incontinence anale
 Fistule recto-vaginale
 
Déchirures des voies génitales
basses
Le risque serait corrélé à:
 Un mauvais contrôle de l’expulsion

Certains critères peuvent être favorisants:

 La primiparité
 Les extractions instrumentales
 La macrosomie fœtale
 Une mauvaise qualité des tissus des femmes rousses à peau claire
 L’existence d’infections génitales à répétition préexistant à la grossesse
 Une brièveté de la distance ano-pubienne

On distingue les déchirures visibles et des déchirures invisibles

64
Les déchirures visibles
On distingue principalement cinq types de plaies visibles:
 Les plaies vaginales
 Simples
 Compliquée
 Les plaies périnéales classées en degrés( 4 selon la littérature anglaise
3 pour la littérature française)
– Déchirures du 1er degré
– Déchirures du 2ème degré
– Déchirures du 3ème degré
– Déchirures du 4ème degré
 Les plaies vulvaires
 Les plaies cervicales
 Les plaies urinaires
 Les plaies digestives
65
les plaies vaginales
 Les plaies vaginales simples
ce sont des plaies longitudinales qui partent de l’anneau vulvaire remontent vers l’épine
sciatique et siègent surtout sur les faces latérales du vagin

Leur fréquence: 5 à 10 % des accouchements

Il est important de ne pas les négliger, elles peuvent être sources d’hémorragies voir de
dyspareunies .

Réparation
Leur réparation est assez aisée on préfèrera un fil en polyglycol à résorption rapide soit
en faisant des points séparés soit en réalisant un surjet.

66
les plaies vaginales compliquées
 Les plaies vaginales compliquées

elles sont la cause d’hémorragies importantes qui peuvent parfois aboutir à des troubles
de la coagulation
La réparation:
Elle se fait dans des conditions chirurgicales
Avec pose de valves et nécessite un éclairage correctement réglé.
Bien exposer la plaie
Il faut débuter par un tamponnement correct de la plaie pour avoir un champ opératoire
le plus exsangue possible.
Utiliser de préférence un matériel adapté: instruments longs
Comme pour les plaies simples en fonction des habitudes réaliser soit des plans séparés
soit un surjet en ayant à l’esprit que ces plaies se situent en périphérie d’organes internes
En cas d’hémorragie persistante réaliser une hémostase en installant un tamponnement
vaginal serré par « mèche prostatique » et passer la main à un obstétricien

67
 Les plaies périnéales
Elles concernent les déchirures du périnée sont habituellement sagittales et peuvent intéresser le
sphincter anal.
On les classe en 3( classification française) ou 4 degrés ( classification anglo-saxone )
 Les déchirures de 1er degré:
Superficielles, elles affectent la muqueuse vaginale et la peau périnéale.
La suture est aisée et on préfèrera les fils synthétiques de petite décimale
 Les déchirures de 2ème degré
la lésion est compliquée par une atteinte des fibres musculaires du noyau fibreux central du
périnée.
réparation:
la suture peut se faire selon la technique un fil un nœud ou en plusieurs temps
en débutant par le parement vaginal, puis réalisation d’un point musculaire en X pour
rapprocher les fibres du noyau central.
La suture cutanée en points séparés, Blair-Donati ou surjet intradermique.

68
Déchirures de 1er et 2ème degrés

69
Les plaies périnéales
 Le choix de cet exposé est de faire une distinction entre 3 ème et 4ème degré pour détailler les
tissus lésés et les temps de réparation.

 Les déchirures de 3ème degré

à la description précédente s’ajoute une déchirure partielle ou complète du sphincter
externe de l’anus
Fréquence: 1 à 2 % des accouchements
Lors de la déchirure l’un des faisceaux se rétracte dans sa gaine il faudra aller le
« pêcher » avec une pince a griffe.
suture:
elle débute par la réalisation d’un point en U en fil de synthèse à résorption lente.
pour vérifier la qualité de la suture sphinctérienne, il convient de réaliser un toucher
rectal
La suture se poursuit par les temps décrits pour les déchirures de 2 ème degré.
Traitements associés: régime pauvres en résidus et antibiothérapie.

70
Les plaies périnéales
 Les déchirures de 4ème degré
elles associent aux lésions précédentes, une atteinte de la muqueuse ano-rectale créant un
cloaque recto-vaginal.

La suture débute par la suture de la cloison digestive comme pour les déchirures
digestives isolées.

Elles doivent être réalisées par un personnel compétent

Les temps suivants sont ceux décrits pour les lésions de 3 ème degré

La complication majeure de ces déchiorures comme pour les lésions digestives isolées
est la survenue de fistules recto-vaginales rares, pouvant être invalidantes et nécessitant
une chirurgie réparatrice secondaire.

La classification française regroupe les déchirures du 3 ème et du 4ème degré

71
Les déchirures de 3ème et 4ème degrés

72
Les plaies vulvaires
Elles intéressent les lèvres et parfois la région clitoridienne et nécessitent parfois en
l’absence de péridurale une anesthésie générale

Elles peuvent constituer de simples éraillures qui pourraient cicatriser spontanément mais
dont la suture améliore considérablement le confort du post-partum (en raisons des
brûlures post-mictionnelles)

Pour les sutures on privilégiera des fils très fins et la réalisation de surjet
En fonction des cas on pourra avoir recours à l’application d’anesthésiques locaux.

On décrit également des déchirures en miroir intéressant uniquement le noyau fibreux central
du périnée entre la fourchette vulvaire et l’anus , elles nécessitent une incision suivie
d’une suture semblable à celle de l’épisiotomie

73
 Les plaies cervicales
Elles intéressent la partie
intravaginale du col mais
peuvent se propager au
segment inférieur d’où
leur gravité.
Elles passent souvent
inaperçues puisque en
fait toutes les femmes ont
une petite déchirure du col
inférieure à 1 cm.
Dans 11% des cas cette
déchirure mesure plus de 3cm
et nécessite une suture

74
Les plaies cervicales
 Signes cliniques:
– Écoulement de sang persistant après délivrance et éventuelle révision utérine
– Persistance de saignements d’abondance variable après suture des plaies vulvo-vaginales
 Conduite à tenir:
– exposition des lésions la patiente installée en position gynécologique, sous anesthésie
péridurale ou générale
– un aide tient une ou deux valves
– le col est attiré à l’extérieur du vagin à l’aide d’une pince de Museux ou de Pozzi
– La suture est réalisée en points séparés, par un chirurgien qualifié en partant du point le plus
haut vers la berge du col.

75
Les plaies urinaires
Elles sont exceptionnelles et le plus souvent résultantes d’une extraction instrumentale pour
laquelle on n’aura pas pris la précaution de vider la vessie.

Elles peuvent intéresser la vessie ou plus rarement les uretères.

Dans ce dernier cas le diagnostic se fait le plus souvent à posteriori par l’apparition d’une
fistule urétéro vaginale

Le traitement de ces déchirures est chirurgical, il se fait après pose d’une sonde vésicale qui
devra être laissée en place le temps de la cicatrisation vésicale.
Il consiste en la suture du détrusor et des parois vésicales dans un premier temps suivi de la
suture vaginale

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Les plaies digestives
Ce sont des plaies qui interviennent au-delà de l’anneau vulvaire
Elles siègent au niveau d’une plaie vaginale sagittale postérieure isolée

Le diagnostic se fait en réalisant un toucher rectal

Traitement:
La suture immédiate doit être réalisée en trois plans
 La fermeture rectale par un plan extra-muqueux avec un fil de faible décimale par des
points séparés
 Un plan de recouvrement étanche par un surjet
 Un plan vaginal

On associera parfois une antibiothérapie prophylactique

Le pronostic est bon en général

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Les déchirures invisibles
Elles sont très rares mais ont une incidence grave

Déchirure du thrombus vaginal: rare: moins de1/1000 naissance

Les lésions du système de suspension pelvien

Elles ont toutes une indication chirurgicale

78
Soins postopératoires
 Essentiellement locaux

Irrigations vaginales avec toilette périnéale biquotidienne, à l'aide d'une

solution antiseptique ;

toilette périnéale après chaque miction et chaque selle ;

application locale d'éosine aqueuse à 2 %, port de sous-vêtements lâches
pour éviter la macération, et surtout séchage de la cicatrice à l'aide d'un
sèche-cheveux ;
 en cas de douleur ou d'oedème, l'application locale d'Opalgyne®
(benzydamine) a un effet antalgique et anti-inflammatoire local.
Soins postopératoires
 Dans le cadre des déchirures complètes ou compliquées
 Il est préférable d'obtenir des selles molles (laxatifs lubrifiants ou
osmotiques) et de prescrire un régime sans résidu pendant 8 jours.
 L'antibioprophylaxie est recommandée en cas de plaie du canal anal.
 une rééducation instrumentale de type biofeedback sera prescrite lors de la
visite postnatale.
 L'existence d'un defect échographique du sphincter anal ne constitue pas
une contre-indication.
Traitement préventif
 Recherche des facteurs reste primordiale.

Elle passe par une bonne conduite de l'accouchement :
 Éviter un travail prolongé, qui oedématie et fragilise les tissus
 et raccourcir autant que possible la deuxième partie du travail.
 Le dégagement du foetus doit être progressif
 il faut se méfier des déchirures inapparentes du noyau fibreux central
du périnée qui sont aussi graves à long terme que les déchirures
externes.
Traitement préventif
 Les manoeuvres obstétricales potentiellement dangereuses
doivent être réduites.

 Les applications instrumentales doivent être effectuées en

respectant les recommandations actuelles : dilatation
complète, vessie vidée, présentation parfaitement connue

 Pas d'extraction sur un foetus engagé à la partie haute de

l'excavation pelvienne,... Les ventouses sont moins
traumatisantes pour le périnée que les forceps.
Traitement préventif
 Les données concernant le rôle préventif de l'épisiotomie sont discordantes.
.
 Il existe une forte corrélation entre épisiotomie médiane et survenue d'une
déchirure périnéale sévère  
.
 L'épisiotomie médiolatérale aurait en revanche un effet protecteur vis-à-vis
du risque de déchirure périnéale sévère  

 Il semble que l'usage large de l'épisiotomie ne prévienne pas les déchirures

périnéales sévères par rapport à un usage plus restreint

 Ce risque périnéal a fait discuter par certains auteurs la césarienne

prophylactique,.