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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE ABOU BEKR BELKAID

TLEMCEN
FACULTE DE MEDECINE

Module de Gynécologie Obstétrique

5ème Année de Médecine

Année universitaire 2022- 2023

MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT

Pr. BELHACHEMI

Objectifs
1. Définir un accouchement

2. Citer les différentes étapes de l’accouchement

3. Connaitre le mécanisme de l’accouchement

4. Enumérer les différents paramètres de surveillance clinique et paraclinique

Plan
I. Accouchement

1. Définitions
2. Différentes étapes de l’accouchement

II. Mécanisme de l’accouchement

III. Surveillance clinique et paraclinique

IV. Complications et accouchement

V. Césarienne

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I/ Accouchement
1) Définitions
• Ensemble des phénomènes qui aboutit à la sortie du fœtus et de ses annexes hors des
voies génitales maternelles au-delà de 22 SA.
• Ces phénomènes doivent s’adapter :
- dimensions des diamètres du mobile fœtal
- bassin maternel et aux parties molles
- sous l’effet des contractions utérines du travail qui pousse le fœtus vers l’extérieur.
Selon le terme :
- Accouchement à terme quand il survient après 37 semaines AMNR.
- Prématuré lorsqu’il survient avant les 37 semaines AMNR
Le travail est dit :
- Spontané s’il se déclenche de façon naturelle
- Déclenché s’il est induit médicalement.
Le travail est dit :
- Eutocique quand le déroulement est physiologique
- Dystocique s’il y a difficulté ou impossibilité d’accoucher par voix basse

2) Les différentes étapes de l’accouchement :

Classiquement, le travail est divisé en 3 étapes :
• la première étape correspond aux phénomènes dynamiques permettant l’effacement et la
dilatation du col ;
• la deuxième correspond aux phénomènes mécaniques permettant l’engagement, la descente
et l’expulsion de la présentation ;
• et la troisième : la délivrance permettant l’expulsion des annexes fœtales.
Les anglo-saxons nomment « quatrième étape du travail » la période du post- partum
immédiat jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles.
La deuxième étape du travail est elle-même divisée en 3 temps :
• Engagement: le passage du détroit supérieur du bassin ;
• Descente et rotation intra-pelvienne de la présentation fœtale.
• Dégagement et l’expulsion de la tête fœtale hors des voies génitales maternelles.

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II. Mécanisme
Les phénomènes mécaniques régissant la descente du mobile fœtal à travers la filière
pelvienne vont voir une adaptation du mobile fœtal au bassin osseux maternel, mais aussi aux
parties molles de la filière pelvienne et génitale
1. Bassin osseux :
- détroit supérieur : aire d’engagement qui est délimité par le bord sup de la symphyse
pubienne et promontoire
- excavation pelvienne siège de descente et de rotation du fœtus. Elle est caractérisée par un
rétrécissement : détroit moyen qui passe par épines sciatiques.
- détroit inférieur : aire de dégagement.

Bassin : vue de face, vue de profil

2. Bassin mou : constitué par le vagin et le diaphragme pelvipérinéale

3. Mobile fœtale : définition de la présentation,
C’est la partie du fœtus qui prend contact avec le détroit supérieur pour s’y engager.
II.A. Phénomènes mécaniques
II.A.1 Bassin osseux :
Les filières pelviennes obstétricales : détroit supérieur ou DS, l’excavation
pelvienne et Detroit inferieur (DI).
Les principaux diamètres du bassin sont :
Transverse médian TM : 11.5 cm
Promonto-retro-pubien, PRP: 10.5 cm
Diamètre oblique : 12 cm
Diamètre bi sciatique : 10 cm
II.A.2 Mobile fœtal :
Le fœtus pelotonné sur lui même est un ovoïde avec deux pôles :
le pôle pelvien et le pôle céphalique.

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 L’étude du pôle céphalique est fondamentale car c’est le seul élément incompressible
du fœtus.
La Présentation du front est non compatible avec un accouchement par la voix basse car
le diamètre de la présentation est de 13.5 cm.
L’accouchement de la présentation de la face par contre est possible.
Corps fœtal :
Les dimensions du corps fœtal à connaître sont :
Bi acromial : 120 mm, se réduit par tassement ;
Bi trochantérien : 95 mm ;

Les diamètres céphaliques

Sous occipito-bregmatique

Sus occipito- mentonnier

Occipito- frontal

Sous mento-bregmatiques

Les diamètres céphaliques

Les différentes étapes du travail doivent bénéficier d’une surveillance clinique et

paraclinique.
Travail Eutocique
- Phase dynamique (travail) : c’est l’apparition de contractions utérines régulières ne cédant
pas au repos accompagnées par une modification du col.
- Surveillance de la mère TA/P/t° tolérance à la douleur. Proposer changement de
position et anesthésie péridurale
- Surveillance des contractions utérines : elles sont involontaires, régulières, toutes
les 2 à 3 min. Si manque de contractions=> TRT= Syntocinon = c’est un ocytocique de
synthèse qui augmente la fréquence et l’intensité des contractions utérines.)
- Surveillance des bruits du cœur du fœtus (FRQ: 120 et 160 bat/min)

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 - Surveillance de la dilatation du col: Un toucher vaginal/heures. On note la position,
la longueur, la consistance, le degré d’ouverture du col.
- et l’état de la poche des eaux : rompu ou pas, depuis combien de temps, on note la
couleur du liquide : normal=claire si teinté, il peut s’agir d’une infection ou d’une souffrance
fœtale.
• Durée moyenne du travail est de 7 à 10 heures chez la primipare et de 3 à 6 heures
chez la multipare.

- Engagement
A dilatation complète, on surveille la progression du mobile fœtal. La Traversée de la filière
génitale évolue en 3 phases :
1. l’engagement, c’est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la
présentation ;
2. la descente qui s’accompagne d’une rotation
3. le dégagement c’est le franchissement du détroit inférieur.

- Expulsion et délivrance:
- Se fait sous l’action de contractions utérines associées à une poussée maternelle.
Il faut que la : - Dilatation du col soit complète (10cm).
- Présentation basse, membranes rompues.
- Les poussées s’effectuent uniquement pendant les contractions.
- Surveillance du rythme cardiaque fœtal et le périnée.
Délivrance : c’est l’expulsions des annexes fœtales (placenta, cordon, et membranes) , elle
comprend trois étapes :
1. décollement du placenta
2. expulsions du placenta sous l’effet des contractions utérines et de son propre poids
3. phase hémostase par rétraction utérine possible uniquement lorsque l’utérus est vide
Si le placenta n’est pas sorti au bout de 30min, on pratique une délivrance artificielle (mains).
Vérification du placenta, membranes, périnée,
Surveillance de la mère (pouls, tensions, globe utérin, saignement).

III/ Surveillance clinique et para clinique

1) surveillance de l’ERCF
• Surveillance du rythme cardiaque du fœtus, des contractions utérines.

• Toucher vaginal (procidence du cordon: tombe avant la présentation urgence vitale

10mn pour agir car risque d’hypoxie)
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2)Analgésie maternelle : C’est l’anesthésie Péridurale :
3) traitements pendant le travail
Si col est dur, tonic : antispasmodique (SPASFON)
Si infection éventuelle : Antibiothérapie

IV/ Complications et accouchement

Épisiotomie :
C’est une incision du périnée qui permet d’agrandir
l’orifice vulvaire lors de l’expulsion.
But : éviter la rupture traumatique du périnée.
2) instruments
- ventouses, forceps ou cuillères,
spatules (prolongement de la main de l’accoucheur).

Conditions: Dilatation complète,

membrane rompue, présentation engagée, vessie vide.

Forceps ventouse
3) indications
- Maternelles : Épuisement ou agitation, CI aux efforts expulsifs (pathologies
cardiaques, ophtalmologiques). Fœtus mort né.
- Fœtales : Souffrance fœtale aiguë, non progression de la présentation, prématurité.

V/ Césarienne
1) indications
Avant travail : exemple : souffrance fœtale chronique ou aiguë (hypotrophie). Certains sièges,
bassin chirurgical lors d’un accident de la voie public, utérus portant plus de 2 cicatrices,
macrosomie.
Pendant travail : non engagement de la présentation (dilatation complète depuis plus de1h)
présentation dystocique (front), signes de souffrance fœtale aiguë, échec de déclenchement et
dystocie dynamique
2) technique

On pratique une Laparotomie sous ombilicale

Au niveau utérin, il s agit d’une Incision segmentaire transversale.

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