Patho Obstetriques N°1 & 2

Cours de Pathologies Obstétriques à l’intention des Sage – Femme & IDE des instituts de
formation en Santé
Programme de PATHOLOGIES OBSTETRIQUES N° 1 & 2 :
Chapitre I : Généralités sur l’obstétrique et Diagnostic de la grossesse

1. Généralité sur l’obstétrique
2. Diagnostic de la grossesse au 1er Trimestre
Chapitre Ii : Complications du 1 Trimestre de la grossesse :

er
1. Algies abdomino – pelvienne au 1er Trimestre de la grossesse

2. Saignement au 1er Trimestre de la grossesse
Chapitre III : HTA et Grossesse
Chapitre IV : Les hémorragies obstétricales :

1. Hémorragies du post partum immédiat
2. Hémorragies du post partum tardif
Chapitre V : Placenta Prævia (PP)
Chapitre VI : Hématome Retro – Placentaire (HRP)
Chapitre VII : Rupture Utérine (RU)
Chapitre VIII : Trouble de la coagulation

FIN
Dr. Kabiné CONDE Cours de Pathologies Obstétriques N°1 & 2 2ème IE/SF 1
2ème
formation en Santé
Chapitre I : Généralités sur l’obstétrique et Diagnostic de la

Grossesse
I. Généralités sur l’obstétrique :
L'obstétrique est une spécialité médico-chirurgicale qui a pour objet l'étude et la prise en charge de la
grossesse et de l'accouchement.
La sage-femme et le médecin (obstétricien) en sont les principaux praticiens.
Le fœtus peut être considéré comme un patient et la médecine fœtale est apparue comme une
spécialité à part entière en raison de l'évolution de la technique.
Elle doit ses lettres de noblesse à François Mauriceau, du XVIIe siècle. L'obstétricien est en effet
confronté à la surveillance de deux « patients » :
o La femme enceinte ;
o Et son (futur) enfant.
Cette prise en charge nécessite une approche à la fois
o Médicale ;
o Iconographique (échographies) ;
o Psychologique, pédiatrique (en cas de dépistage d'une maladie fœtale).
La chirurgie peut intervenir en période anténatale (électrocoagulation des anastomoses placentaires

pour le syndrome transfuseur-transfusé des grossesses gémellaires mono choriales) ou lors de
l'accouchement, dans les circonstances qui encadrent la naissance.
De façon globale, on peut distinguer deux (2) entités de l’obstétrique :
o L'obstétrique traditionnelle consiste à surveiller un phénomène physiologique en se tenant

prêt à intervenir à tous les instants.
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o L'obstétrique moderne consiste à perturber ledit phénomène de telle sorte que l'intervention
devienne indispensable à l'heure exacte où le personnel est disponible. C'est beaucoup plus
difficile.
II. Diagnostic de la grossesse au 1er Trimestre :

1. Définitions :
La grossesse est un état physiologique caractérisé par un ensemble de phénomènes se déroulant

entre la fécondation et l’accouchement.
La fécondation est l’ensemble de phénomènes physiologiques, cytologiques et biochimiques qui

abouti à la fusion des deux cellules hautement spécialisées (l’ovocyte et le spermatozoïde) pour
former l’œuf ou zygote et créer un nouvel individu.
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques et mécaniques qui ont pour
conséquences la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles.
Durant ces phénomènes, l’embryon, puis le fœtus se développe dans l’utérus.
La grossesse est synonyme de :
> Gestation
> Gravidité
2. Durée de la grossesse :
La durée de la grossesse est calculée en semaines, en mois, en jours ou en trimestres.
La durée normale de la grossesse est de :
> 40 SA et 4 jours soit 10 mois lunaires soit 09 mois de calendrier soit 284 jours d’aménorrhée
soit 03 trimestres ;
> La grossesse est dite à terme lorsqu’elle a 37 semaines révolues.
> Elle est dite prolongée lorsqu’elle a plus de 42 semaines.
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3. Calcul de l’âge gestationnel et de la date probable de l’accouchement :
La datation du début de la grossesse est très importante. Elle permet le calcul de l’âge gestationnel. Le
but essentiel est de :
> Diagnostiquer la prématurité (accouchement avant 37 semaines) ;

> Diagnostiquer la post-maturité ou le dépassement de terme (grossesse de plus de 42
semaines) ;
> Diagnostiquer les pathologies de croissance fœtale (hypotrophie fœtale ; macrosomie).
L’âge gestationnel est calculé à partir du 1er jour des dernières règles normales.
On ajoute 10 jours à la date du 1er jour des dernières règles, puis on retranche 3 mois, du mois
des dernières règles.
4. Diagnostic clinique de la grossesse au 1er Trimestre :
La survenue de la grossesse a sur l’organisme maternel, 3 sortes de conséquences :
> L’absence ou la suppression de l’ovulation et de la menstruation ;

> Les modifications générales de l’organisme ;
> Les modifications locales de l’utérus et des seins.
Le diagnostic de la grossesse au 1er trimestre est généralement facile.
 Signes fonctionnels : Ce sont :

> L’absence de la menstruation à la date prévue ;
> L’émotivité ;
> L’irritabilité ;
> La somnolence ;
> Les nausées ;
> Les vomissements matinaux ou post – prandiaux. L’évolution de ces vomissements est parfois
marquée de troubles neurologiques appelés encéphalopathie de GAYET – WERNICKE.
> La sialorrhée ;
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> La modification de l’appétit en plus ou en moins ;

> La pollakiurie ;
> La tension mammaire.
Ces signes inconstants et variables sont dénommés les signes sympathiques de grossesse.
 Signes généraux : Ils sont marqués par :

> La fatigue ;
> Une élévation de la température en plateau de 37°c ;
> Une perte de poids de 1,2 kg ;
> T.A. normale.
 Signes physiques :
> Inspection : Elle permet de noter :
 Les seins augmentés de volume avec une congestion des veines superficielles
très visibles sur les teints clairs (réseau veineux de HALLER) ;
 L’hyperpigmentation des aréoles ;
 L’augmentation et la saillie des tubercules de MONTGOMERY ;
 La présence des taches sur le front et le visage = masque de la grossesse =
chloasma.
> Mensuration :
Aux 03 premiers mois de la grossesse la hauteur utérine est difficile à mesurer. L’utérus gravide à ce
terme est encore pelvien.
> Palpation :
A la fin du 1er trimestre, l’utérus déborde légèrement la symphyse pubienne et est palpable. Il est de
consistance ramollie.
> Auscultation :
L’activité cardiaque de l’embryon est perçue au détecteur électronique (ultrasons ; sonicaïd) à partir de
la 10ème semaine.
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> Examen au spéculum :
Il permet de mettre en évidence :
 Une leucorrhée physiologique abondante ;

 Un col rose violacé sans glaire endocervicale.
> Toucher vaginal combiné au palper abdominal
A vessie vide, il permet de noter :
 Un col utérin mou comme la lèvre de la bouche ;

 Un corps utérin augmenté de volume, dont le fond est à égale distance de la symphyse
pubienne et de l’ombilic. Il est globuleux et de consistance ramollie.
 On note par ailleurs, un important ramollissement de l’isthme utérin, donnant l’impression
qu’il est séparé du corps utérin (signe de HEGAR) ;
 Les culs- de- sac latéraux du vagin sont comblés par l’utérus qui de forme piriforme
devient globuleux. (Signe de NOBLE)
Dans certains cas, le diagnostic positif de la grossesse n’est pas évident. Les examens
complémentaires s’imposent.
 Examens complémentaires :
> La courbe de température :
Un plateau thermique de 37°c de plus de 15 jours, chez une femme qui a un retard de règles, doit faire
penser à un début de grossesse.
> Dosages de l’HCG

 Dosage qualitatif = test de grossesse : un test positif = grossesse probable
Les tests de grossesse sont réalisés sur les urines concentrées recueillies dans un flacon propre rincé
à l’eau propre sans détergent. Ils peuvent être faits :
 Au laboratoire ;
 Par un agent de santé ;
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 Par la femme elle-même.
L’avantage du test de grossesse est d’être simple, rapide, peu coûteux, praticable partout. Il comporte
cependant :
 Des faux positifs = flacon de recueil des urines contenant un détergent ; urines
contenant des hématies ou du pus ;
 Des faux négatifs = grossesse biologiquement moins active ; urines non
concentrées ; irrespect de l’instruction du laboratoire pharmaceutique.
> Echographie pelvienne :
Elle permet :
 À 5 semaines de voir le sac ovulaire ;

 À 6 semaines de voir l’embryon et le siège de la grossesse ;
 À 7 semaines de mettre en évidence l’activité cardiaque de l’embryon ;
 Entre la 8ème et la 12ème semaines de mesurer la longueur cranio-caudale du fœtus
Enfin, l’échographie au 1er trimestre de la grossesse, permet de rectifier l’âge gestationnel à ± 3 jours.
Le diagnostic positif de la grossesse étant fait, il faut la signifier à la patiente et demander les examens
complémentaires obligatoires. Ce sont :
 Groupe sanguin et facteur Rhésus ;

 NFS ;
 Electrophorèse de l’hémoglobine ;
 VDRL – TPHA (Sérologie de la syphilis) ;
 Sérologie de la toxoplasmose ;
 Sérologie de la rubéole ;
 Urines : Albumine ; Protéinurie.
 Glycémie ;
 Examen de selles ;
 Antigène HbS.
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NB. La sérologie du VIH est de proposition obligatoire. Sa prescription exige le consentement éclairé
de la gestante.
Chapitre Ii : Complications du 1er Trimestre de la grossesse :
Elles se manifestent par :
> Les algies abdomino-pelviennes du 1er trimestre de la grossesse ;

> Les saignements au cours du 1er trimestre de la grossesse.
I. Algies abdomino - pelvienne du 1er Trimestre :

1. Définition :
Il s’agit de douleurs siégeant au niveau du pelvis et /ou de l’abdomen qui surviennent dans les 15
premières semaines d’aménorrhée chez une femme enceinte.
2. Intérêt :
> Elles peuvent constituer le signe révélateur d’une complication grave de la grossesse :
avortement ou grossesse ectopique (GEU) ;
> Leur diagnostic, souvent difficile, et le retard dans leur prise en charge peuvent
compromettre la vie ou l’avenir obstétrical de la femme.
3. Etiologies :
Les principales causes des algies abdomino – pelviennes au 1er Trimestre de la grossesse restent
dominées par :
> La grossesse ectopique ou extra utérine (GEU) ;

> Menace d’avortement ;
> La grossesse môlaire ou môle hydatiforme.
Les autres causes sont :
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> L’appendicite aigue ;

> Torsion de kyste de l’ovaire ;
> Les infections urinaires.
4. Diagnostic clinique :
 Penser à une GEU jusqu’à preuve du contraire devant :
 Une aménorrhée suivie par des métrorragies (classiquement noirâtres et peu
abondantes) avec des douleurs pelviennes d'accentuation progressives, latéralisées et
à type de coliques ;
 Des signes sympathiques de la grossesse à type de malaise ou lipothymie ;
 Des douleurs pelviennes latéralisées à la palpation abdominale ;
 Col fermé, utérus légèrement augmenté de volume, mais plus petit que celui de l’âge
présumé de la grossesse, légèrement ramolli et souvent latéro-dévié au spéculum ;
 Un utérus de taille discordante avec l'aménorrhée, la présence d'une masse latéro-
utérine douloureuse et un cul-de-sac de Douglas sensible (début d'épanchement.) au
TV.
 Confirmer le diagnostic par :
- Test de grossesse ;
- Ponction du Douglas / abdominale (si GEU rompue) ;
- Au niveau structure SOUB puis référer vers structure SOUC.
 Au niveau de la structure SOUC :
- Échographie pelvienne ;
- Dosage Beta-HCG ;
- Ponction du Douglas ;
- Cœlioscopie ou mini laparotomie diagnostique.
 Penser à une menace d’avortement devant :
 Hémorragie d’abondance variable faites de sang rouge associée à une douleur à type
de crampe avec diminution ou disparition de signes dits sympathiques de grossesse ;
 La taille de l’utérus correspond à l’âge gestationnel, le col n’est pas modifié ;
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 Non traité l’évolution se fait vers l’avortement encours ;

 En cas d’avortement en cours :
- On note une exacerbation de l’hémorragie, des contractions utérines plus
intenses ;
- L’examen physique retrouve des caillots et débris ovulaires dans le vagin, un col
perméable, un gros utérus.
 En cas d’avortement complet :
- La douleur diminue ou disparait, l’œuf a été souvent expulsé hors des voies
génitales ;
- Le saignement diminue puis s’arrête ;
- L’utérus est ferme de taille normale ;
- Echographie : utérus vide.
 Penser à une grossesse môlaire devant :
 Un utérus mou gros pour le terme, son volume est variable entre 2 examens il peut
augmenter ou diminuer de volume ;
 C’est un utérus dits en accordéon ;
 On retrouve des kystes ovariens bilatéraux.
 Echographie met en évidence :
- Une absence de d’embryon ;
- Des images en flocons de neige ou nid d’abeille ;
- Des kystes lutéiniques bilatéraux.
En clair, c’est un problème avec l’ovule fécondé. L’ovule fécondé ne peut pas se développer en bébé,
mais il reste accroché à l’utérus et continue à produire de nouvelles cellules.
5. Prise en charge thérapeutique :

> Évaluer rapidement l’état général de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension
artérielle, fréquence respiratoire, température) ;
> Rechercher les signes de choc latent ou patent :
 Pouls rapide et filant (≥ 110 plis/mn) ;
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 Tension artérielle basse (TA systolique < 90 mm Hg) ;

 Respiration rapide (≥ 30 mvts/mn) ;
 Pâleurs des conjonctives et des muqueuses ;
 Sueurs froides ;
 Refroidissement des extrémités ;
 État de conscience (anxiété, confusion, inconscience) ;
 Débit urinaire < 30 ml/h.
> Le reste de la prise en charge est fonction de l’étiologie.
II. Saignement au cours du 1er Trimestre de la grossesse :

Introduction :
Les métrorragies du premier trimestre sont relativement fréquentes puisqu’elles concernent une
femme sur quatre en début de grossesse. Pour une majorité de personnes, l’idée même de saigner
durant cette période signifie la fin de la grossesse. Cette issue fatale ne se produit pourtant que dans
50 % des cas.
Ceci veut donc bien dire qu’une femme sur deux ayant saigné, et à fortiori une femme enceinte sur
sept, verra sa grossesse se prolonger. Celle-ci sera alors marquée d’angoisses et d’inquiétudes dès
les premières semaines et à chaque instant jusqu’à la naissance.
La place de la sage-femme est par conséquent primordiale. Que ce soit lors de la consultation pour
métrorragies ou plus tard dans la grossesse, elles sont en première ligne face à ces patientes. Toute
sage-femme se trouvera donc à un moment donné confrontée à cette femme ou ce couple. Son rôle
est de répondre à leurs questions et satisfaire leurs attentes tout en les rassurant.
1. Définition :
Il se définit par des pertes sanguines provenant de la cavité utérine survenant chez une femme
enceinte avant treize semaines de gestation soit quinze Semaines d’Aménorrhée (SA).
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2. FDR et Etiologies :
> Facteurs de risque :
 L’âge maternel serait incriminé, allant de 11 % pour les moins de 20 ans à 16 % pour
celles de plus de 34 ans ;
 La primiparité serait un facteur favorisant ;
 La grossesse après Fécondation In Vitro (FIV) est plus à risque de saigner au premier
trimestre ;
 Les antécédents de Menace d’Accouchement Prématuré (MAP), de Rupture Prématurée
des Membranes (RPM), de décollement placentaire et de mortalité périnatale sont
incriminés dans la survenue de métrorragies du premier trimestre ;
 Les métrorragies du premier trimestre lors d’une grossesse augmentent leur réitération
lors de la grossesse suivante ;
 Le niveau socio-économique, l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), le tabac et
l’obésité pourraient aussi être des facteurs de risque de saignements et de complications
gravidiques.
> Etiologies :
Les étiologies des métrorragies du premier trimestre les plus fréquentes et par ordre décroissant sont :
 Les Avortements Spontanés (AS) ;

 Les métrorragies sur GIU évolutive ;
 Les Grossesses Extra-Utérines (GEU)
 Les grossesses môlaires.
3. Examen clinique :
> Interrogatoire : il doit préciser :
 L’âge de la femme : après 40 ans il y a augmentation des risques chromosomiques et
baisse de la fécondité ;
 Le désir de grossesse : cette notion est très importante car si la grossesse n’est pas
désirée, il faut craindre la pratique de manœuvres abortives non toujours avouées ;
 Les antécédents : accouchements, fausse couche (terme et modalités), (GEU) ;
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 Le problème actuel doit également être abordé par la précision de la date des dernières
règles, de la positivité d’éventuelles réactions biologiques de grossesse, d’un décalage
de la courbe ménothermique.
- Date des métrorragies, leurs importances ;
- L’existence de douleurs expulsives ou staliniennes ;
- L’existence de fièvre, leucorrhée, troubles digestifs, urinaires.
> L’examen physique précise :
 Les signes généraux : pâleur, le pouls, la T.A. ce qui permet de juger de l’importance
des métrorragies ;
 L’état des seins : les seins sont tendus dans la grossesse évolutive, par contre la
galactorrhée bilatérale est en faveur d’une grossesse arrêtée.
 L’état de l’abdomen : souple, ballonné, contracturé ou non, douloureux ou non ;
 La recherche du fond utérin par rapport au pubis ;
 L’examen au spéculum : retrouve une vaginite, une cervicite, un polype, un cancer, des
débris ovulaires au niveau de l’orifice cervical ;
 Le TV apprécie l’état :
- Du col utérin (long, postérieur, fermé ou au contraire court, médian et ouvert) ;
- Du corps utérin (sa consistance : molle ou ferme, son volume correspondant à
l’âge de la grossesse ou plus petit ou plus grand) ;
- Des culs de sac latéraux (insensibles ou empâtés et douloureux) ;
- Du cul de sac Douglas (insensible ou au contraire bombant et douloureux
arrachant un cri à la malade).
Au terme de l’examen clinique, 2 situations sont à identifier :
 La grossesse est interrompue : car les signes sympathiques sont disparus, la femme a
expulsé des débris ovulaires, le col est ouvert, il y a des débris dans le vagin ;
 La grossesse n’est pas à l’évidence interrompue : 3 questions sont alors à résoudre :
 Où est l’œuf ?
 Est-il vivant ?
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 Quelle est la cause de ce saignement ?

 2 examens complémentaires sont d’un grand apport diagnostique :
 1er examen : le dosage des B-HCG plasmatique ;
 2ème examen : l’échographie pelvienne.
Les B-HCG plasmatiques sont normales pour le terme ainsi que la taille de l’utérus avec un col fermé,
des culs de sac libres et insensibles voire une activité cardiaque fœtale visible à l’échographie :
La grossesse est évolutive.
Les B-HCG sont positives avec à l’échographie un utérus vide : c’est une GEU.
On recherche une image latéro-utérine au moindre doute et en l’absence de contre-indication, une

cœlioscopie doit être faite.
Les B-HCG sont diminuées par rapport à l’âge de la grossesse. A l’échographie on trouve une image
hétérogène évoquant une rétention placentaire, l’utérus est plus petit que l’âge présumé de la
grossesse, il y a une montée laiteuse et les signes sympathiques de la grossesse ont disparu :
La grossesse est arrêtée (Avortement spontané).
Les B-HCG sont très élevées avec un œuf intra-utérin sans embryon visible, avec un aspect en flocon
de neige en intra utérin, à l’échographie des kystes lutéiniques bilatéraux :
La môle hydatiforme est très probable.

 En cas de suspicion de GEU :
> Dans un centre de santé communautaire (CSCOM) :
 Prendre une voie veineuse au cathéter G20 ou 18 pour remplissage ;
 Mener un interrogatoire rapide ;
 Prendre les paramètres et examiner la patiente tout en évitant un TV bimanuel
(risque de rupture et/ou aggraver la rupture)
 Organiser la référence et prévenir le centre de référence.
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> Dans un centre de santé de référence (CSREF) :

 Prendre connaissance de la fiche d’évacuation
 Vérifier ou installer l’abord veineux ou cathéter, couplé de prélèvement pour
examens complémentaires
 Examiner rapidement : Ponction du Douglas ou Trans abdominale, TA, Pouls et
Coloration des muqueuses
 Prévenir l’équipe du bloc
 Prescrire les solutés et le sang, transfuser si nécessaire
 Mettre une sonde urinaire à demeure.
 En cas de môle hydatiforme :
> Dans un centre de santé communautaire (CSCOM) :
 Prendre une veine au cathéter ;
 Mener un interrogatoire rapide ;
 Examiner la gestante : TA, Température, pouls, coloration des muqueuses ;
 Vider la vessie ;
 Placer le spéculum et nettoyer le col (enlever le matériel retenu) ;
 Placer une perfusion d’ocytocique et démarrer l’antibiothérapie ;
 Organiser la référence.
> Dans un centre de santé de référence (CSREF) :
 Prendre une veine au cathéter avec sérum salé + 5UI syntocinon ;
 Mener un interrogatoire rapide et prendre connaissance de la fiche de référence ;
 Prévenir le médecin ;
 Faire les examens complémentaires (groupe sanguin et rhésus, hématologie) ;
 Curetage doux ou aspiration sous perfusion de syntocinon ;
 Envoyer le produit pour examen anatomopathologie ;
 Administrer utérotonique et éventuellement un antibiotique ;
 Transfuser si nécessaire ;
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 Etablir une fiche de surveillance et surveiller (pertes de sang, pouls et TA,

température.)
NB : Le suivi ultérieur est confié au spécialiste
 Si la grossesse est arrêtée :
 Depuis moins de 8 semaines on peut attendre l’expulsion spontanée à domicile,
sous les antispasmodiques et on surveille parallèlement l’importance des
hémorragies qui doit être comparable au saignement d’une menstruation ;
 Si l’œuf est entièrement expulsé (contrôle échographique), la prescription des
utérotoniques est suffisante ;
 Ce n’est que devant la persistance du saignement au-delà de 4-5 jours ou en cas
d’hémorragie abondante ou de fièvre que l’hospitalisation s’impose ;
 Au-delà d 8 semaines ou si le saignement est abondant la patiente doit être
hospitalisée pour curetage évacuateur.
 Si la grossesse est évolutive :
Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause organique du saignement, une pathologie sévère qui contre
indique la grossesse que l’on est en droit de traiter la patiente (repos, antispasmodiques, antibiotiques)
en cas d’infection, et hormones progestatives naturelles.
5. Surveillance après le 1er trimestre :
La surveillance doit être clinique et échographique permettant de suivre le développement de

l’embryon et la recherche d’une malformation.
6. Le bilan de fausse couche :

 Les fausses couches d’origine chromosomique sont les plus fréquentes. Elles nécessitent
l’examen du placenta ainsi qu’une étude du caryotype des parents ;
 L’infection vient au second rang. Elle est toujours évoquée quand la fausse couche a lieu
dans un contexte fébrile. Infection générale (virale, bactérienne ou parasitaire). Locale
(cervicite, endométrite) ;
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 Les malformations utérines : donnent des fausses couches tardives avec un embryon
vivant. Par contre l’hypotrophie utérine donne des fausses couches précoces ;
 Causes endocriniennes : l’insuffisance du corps jaune, les pathologies thyroïdiennes,
surrénaliennes donnent des fausses couches à répétition.
 Devant 3 fausses couches successives, il faudra faire le bilan suivant :
- Recherche de l’infection par l’examen de la glaire, la biopsie de l’endomètre ;
- Recherche d’une anomalie de l’ovulation par le dosage de la progestéronémie du
24ème jour du cycle si celle-ci est basse le dosage de la Folliculo-Stimuling-Hormone
(F.S.H), Lutéinisante Hormone (L.H.), de la prolactinémie ;
- Recherche d’anomalie utérine à l’hystérosalpingographie ;
- Si tout le bilan précédent est normal une enquête génétique doit être entreprise,
basée sur l’étude du caryotype des deux conjoints.
Chapitre III : HTA et Grossesse

1. Définition :
La tension artérielle (TA) élevée au cours de la grossesse est caractérisée par une TA diastolique ≥
90mmHg (avec ou sans TA systolique ≥ 140mmHg).
2. Intérêt :
> L’association HTA et grossesse confère à celle-ci un caractère grave ;
> L’hypertension est présente chez au moins 10 % des femmes enceintes en Afrique sub-
saharienne ;
> Dans ses formes sévères, elle peut conduire au décès maternel ou fœtal. Sa complication
la plus sévère, l’éclampsie, est la 3ème cause de décès maternel ;
> Les céphalées, les troubles de la vision, les convulsions et le coma sont des signes
d’aggravation, qui apparaissent généralement au stade de prééclampsie sévère et
éclampsie et à ce titre constituent une urgence.
3. Classification :
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On distingue l’hypertension gravidique et l’hypertension chronique :
> L’hypertension gravidique (liée à la grossesse) : c’est celle qui survient au-delà de 20 semaines
d’aménorrhée, pendant le travail et/ou dans les 48 heures qui suivent l’accouchement ; elle
comprend :
 L’hypertension sans protéinurie ni œdème ou HTA gestationnelle ;
 L’hypertension avec protéinurie : c’est la pré éclampsie qui se subdivise en modérée
et sévère et qui peut conduire à l’éclampsie.
> L’hypertension chronique préexistante à la grossesse ou découverte avant 20 SA. Elle peut se
compliquer de protéinurie : c’est la pré éclampsie surajoutée.
La pré éclampsie surajoutée ou Eclampsie est une complication neurologique majeure définie par une
manifestation convulsive et/ ou des troubles de la conscience survenant dans un contexte de PE ne
pouvant être rapportés à un Problème neurologique pré existant.
4. Facteurs de risque :
Population à risque de pathologie vasculo-rénale maternelle :
> Âge extrêmes : < 18 ans, ≥ 40 ans ;

> Antécédents familiaux : HTA, diabète, obésité ;
> Antécédents personnels : HTA, diabète, obésité, HTA transitoire sous
oestroprogestatifs, néphropathie ;
> Antécédents obstétricaux : toxémie, éclampsie, HRP, RCIU, MIU ;
> Grossesse actuelle : primipare ou multipare avec changement de procréateur
(première grossesse avec un nouveau procréateur), grossesse gémellaire.
5. Diagnostic :
Le diagnostic d’HTA gravidique doit être fait le plus tôt possible pour permettre un traitement adéquat
et éviter les risques maternels et fœtaux.
> Signes fonctionnels (Céphalées, Phosphènes, Acouphènes, barre épigastrique) ;
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> Signes physiques (PA ≥ 140/90 mmHg, Protéinurie, œdèmes avec prise de poids importante,
diurèse diminuée, réflexes augmentés, troubles de la conscience) ;
Mesurer la TA chez une gestante au repos depuis 10mn, en position assise, légèrement
penchée en avant ;
Le bras gauche entièrement dénudé sans contention vestimentaire en amont, le coude à

hauteur du cœur et reposant sur un support ;
Tensiomètre à mercure correctement étalonné, adapté à la taille du bras ;
La TA diastolique doit être mesurée à l’endroit où disparaît le pouls radial/huméral. (Elle a une
plus grande valeur pronostique chez la femme enceinte).
La TA diastolique doit être systématiquement mesurée, notée et contrôlée régulièrement :
TA diastolique ≥ 90 mm Hg à deux reprises à 4 heures d’intervalle = TA élevée ou HTA chez la

gestante.
> Signes biologiques :

o Les deux examens de base :
 Protéinurie : (normale < 300 mg/l ou 500 mg/24h),
 Uricémie : (normale < 360 μmol/l).
o Les autres examens indispensables en présence de signes de gravité :
 NFS et plaquettes => thrombopénie ? anémie ? hémoconcentration ?
 Bilan de coagulation (si pré-éclampsie) : TP, TCA, fibrinogène, Ddimères =>
CIVD ?
 Ionogramme sanguin (+/–) urinaire avec créatininémie => insuffisance rénale ?
 Transaminases, LDH => cytolyse (HELLP) ?
 Fond d'œil.
Une thrombopénie, une CIVD, une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale franche sont toujours le
témoin d'une forme grave.
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L'association d'une anémie, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie définit le HELLP
syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).
6. Complications :
> Les complications maternelles :
o Eclampsie : crise convulsive tonico – clonique dans un contexte de pathologie
hypertensive de la grossesse.
o HELLP syndrome : Association syndromique d'une anémie hémolytique, d'une
cytolyse hépatique et d'une thrombopénie chez une femme enceinte.
o Insuffisance rénale
o OAP (œdème aigue du poumon)
o HRP (hématome retroplacentaire)
> Les complications fœtales :
o RCIU (Retard de croissance intra utérine)
o SFA (Souffrance fœtale aigue)
o MFIU (Mort fœtale in utéro)
o Prématurité induite.
> Objectifs du traitement :
o Contrôler la pression artérielle ;
o Prévenir l’éclampsie et les complications materno – fœtales liées à la pré –
éclampsie et l’HTA.
> L’hospitalisation :
o Peut être nécessaire dès que la tension artérielle atteint 140/90mmHg et
permettra de pratiquer un bilan complet biologique, cardiologique et un contrôle
du fond d’œil, mais le plus souvent une mise au repos avec surveillance à
domicile sera envisagée ;
o Elle est impérative si TA > 160/ 100 pour dépister traiter et prévenir les
complications.
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> Quand instaurer un traitement médical ?
> Quel traitement médical contre – indiqué ?

o Les IEC et ARA II : contre-indiqués ;
o Les diurétiques : diminuent le volume sanguin circulant
 Diurétiques thiazidiques : risque de thrombopénie néonatale, d’anémie
hémolytique, d’hypoglycémie et d’ictère ;
 Epargneurs de potassium : atteintes rénales et hermaphrodisme chez les
fœtus mâles.
> Quel traitement médical indiqué ?
o Les antagonistes du calcium sont autorisés : la nicardipine (Loxen®) +++ ;
o La méthyldopa appréciée des obstétriciens car effet doux et progressif sur la PA ;
o Les bêtabloquants :
 Labétalol (Trandate®)
 Oxprénolol (Trasicor®)
 Pindolol (Visken®), propranolol (Avlocardyl)
> Stratégie thérapeutique :
o Traitement doux et progressif en débutant en monothérapie :
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 Méthyldopa est proposée pour son effet doux et progressif, en débutant

par 250 mg, 2 à 3 /jours et jusqu’à 3 gr/jour ;
 Nicardipine en débutant par 3 x 20 mg ;
 Labétalol : 200 mg 2 fois/jour (max 800 mg/jour).
o Pas de régime sans sel :
 Aggrave l’hypovolémie et réduit la perfusion utéroplacentaire.
o Autres moyens :
 Corticothérapie anténatale avant 34 SA ;
 Repos en DLG ;
 Sulfate de magnésium.
> Prévention de la Pré – éclampsie : ASPIRINE
o A qui la proposer ? Pour les femmes avec haut risque de pré – éclampsie :
(ATCD de pré éclampsie responsable d’une naissance avant 34 SA; ATCD de 2 pré – éclampsie,
SAAPL, lupus avec anticorps antiphospholipides positifs ou atteinte rénale chronique ou aigue)
o Quelle dose ? Au moins 100 à 150 mg /24 h

o Quand faut-il la débuter ? Au mieux vers 8 à 9 semaines
o Quand faut-il l’arrêter ? Au-delà de 35 semaines est sans utilité.
> Traitement curatif :
o Interruption de la grossesse pour délivrance du placenta.
Chapitre IV : Les hémorragies obstétricales :

1. Définition :
Ce sont les pertes de sang d’origine génitale qui surviennent chez la femme enceinte, à partir
de la 28ème semaine d’aménorrhée et durant l’accouchement.
Elles constituent une urgence obstétricale nécessitant une prise en charge immédiate et appropriée.
Elles sont très souvent imprévisibles. Elles restent la première cause de décès maternel.
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2. Etiologies :
Les hémorragies du dernier trimestre grossesse et de l’accouchement regroupent :
> Placenta prævia (PP) ;

> L’hématome rétro-placentaire (HRP) ;
> La rupture utérine (RU) ;
> L’hémorragie de Benkiser (rare) ;
> L’hémorragies du post-partum immédiat :
- L’hémorragie de la délivrance ;
- L’hémorragies liées aux lésions des parties molles.
> L’hémorragies du post-partum tardif.
I. Les hémorragies du post partum immédiat :

1. Définition :
Elles se définissent comme un saignement provenant des voies génitales, de quantité > à 500
ml et/ou ayant un retentissement sur l’état de la mère. Elles surviennent dans les 24 heures
suivant l’accouchement.
Les hémorragies du post partum immédiat sont la cause la plus fréquente de décès maternel (25 à
35%).
2. Etiologies :
Les étiologies des hémorragies du post partum immédiat restent dominées par :
> Hémorragie de la délivrance (atonie utérine, rétention placentaire, troubles de la

coagulation, inversion utérine) ;
> Rupture utérine ;
> Déchirures cervico – vagino – périnéales ;
> Hématomes péri-génitaux.
3. PEC diagnostique :
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Devant un saignement dans la période du post-partum immédiat :
> Rechercher la cause par l’examen clinique :

 Apprécier la qualité de la rétraction utérine (bien rétracté ou non, mou) ;
 Faire un examen sous valve pour rechercher des lésions du canal pelvi-génital ;
 Vérifier l’intégrité du placenta ;
 Apprécier l’aspect du sang.
> Penser à une hémorragie de la délivrance devant :
 Un placenta non expulsé (rétention placentaire complète) ;
 Un placenta incomplet (rétention placentaire incomplète) ;
 Un utérus non rétracté (atonie utérine) ;
 Une inversion visible de l’utérus ;
 Un saignement permanent sans cause apparente.
> Penser à une rupture utérine devant :
 Un fond utérin non perçu à la palpation abdominale.
> Penser à des déchirures cervico-vagino-périnéales devant :
 Des lésions visibles à l’examen sous valve ;
 Une volumineuse tuméfaction de siège vulvo – périnéal.
4. PEC thérapeutique :
NB : Prévention par gestion active de la troisième phase de l’accouchement (GATPA)
 En cas d’Hémorragie de la délivrance :

> Si rétention placentaire complète :
 Faire une délivrance artificielle ;
 Administrer de l’ocytocine (10 UI en IV) ;
 Administrer 2 g d’amoxicilline.
> Si placenta incomplet :
 Faire une révision utérine ;
 Administrer 10 UI d’ocytocine en IV ;
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 Administrer 2 g d’amoxicilline.
> Si atonie utérine :
 Massage de l’utérus ;
 Révision utérine ;
 Compression bimanuelle de l’utérus ;
 Administrer de l’ocytocine 10 UI en IV + 10 UI dans 500 ml de sérum glucosé
isotonique ;
 Administrer 1000 mg de misoprostol par voie rectale ;
 Administrer 2 g d’amoxicilline ;
 Tamponnement au condom si persistance de l’hémorragie.
> Si inversion de l’utérus :
 Réduction manuelle ;
 Administrer de l’ocytocine (10 UI en IV) ;
 Administrer 2 g d’amoxicilline ;
 Si échec : laparotomie.
 Si persistance de l’hémorragie de la délivrance :
- Faire une compression de l’aorte jusqu’à ce que le saignement soit
maîtrisé (exercer une pression avec le poing fermé sur l’aorte abdominale
directement à travers la paroi abdominale juste au-dessus de l’ombilic et
légèrement sur la gauche) ;
 Si échec : suture de l’utérus selon la technique de B-Lynch ou ligatures
vasculaires (soit triple ligature, soit ligature de l’artère hypogastrique) ;
 Si échec : hystérectomie d’hémostase.
Tous les gestes doivent être réalisés dans les 2 heures après le début de l’hémorragie.
 En cas déchirure cervicale :

 Si le sommet de la déchirure du col est accessible, suturer la lésion par voie
vaginale ;
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 Si le sommet de la déchirure du col s’étend au-delà du dôme vaginal, suturer la

lésion par laparotomie.
 En cas déchirure périnéo – vaginale : Suturer plan par plan.
 En cas d’hématomes péri – génitaux :
 Si hématome stable, observer ;
 Si hématome augmente de volume, évacuer le caillot et ligaturer le(s) vaisseau(x)
qui saigne(nt) ;
 Administrer antalgique et antibiotique.
II. Les hémorragies du post partum tardif :

1. Définition :
Ce sont des saignements qui surviennent au-delà de 24 heures après l’accouchement et dans les 45
jours.
Elles ne sont pas les plus courantes, cependant elles surviennent la plupart du temps après le retour à
domicile. Elles peuvent être graves même si le saignement est minime.
2. Etiologies :
Les hémorragies du post partum tardif sont dues aux entités pathologiques suivantes:
> Endométrite ;
> Rétention partielle du placenta ou d’un cotylédon ;
> Troubles de la coagulation.
3. PEC diagnostique :
 Clinique : hémorragie de plus de 500 ml ou moins survenant au-delà des 24 heures ou
persistant ou réapparaissant dans les 45 jours après l’accouchement.
 Paraclinique : TP, TCA, fibrinémie, NFS et plaquettes, PDF, D-Dimères, échographie
pelvienne.
4. PEC thérapeutique : Elle est fonction de l’étiologie, du tableau clinique et du plateau technique.
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Chapitre V : Placenta Prævia (PP)

1. Définition :
Insertion partielle ou totale du placenta sur le segment inférieur de l’utérus avec manifestations
hémorragiques.
2. Intérêt :
> C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie dans le dernier trimestre de la grossesse ;
> Dans ses formes graves, le placenta prævia entraîne des complications chez la mère et
le fœtus pouvant aboutir au décès. C’est donc une urgence obstétricale.
3. Rappel physiologique :
Normalement le placenta s’insère sur l’une des faces et/ou le fond du corps de l’utérus.
Le segment inférieur se forme au 3ème trimestre de la grossesse aux dépens de l’isthme. Il mesure 10
cm environ.
Un placenta est prævia quand il s’insère en totalité ou en partie sur ce segment inférieur. Mais on note
que :
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- Sur le plan anatomique, dans 25 % des accouchements environ, l’examen des produits de la
délivrance retrouve un petit côté des membranes inférieur à 10 cm (taille du segment inférieur)
témoignant donc d’un placenta inséré en partie sur le segment inférieur ;
- Sur le plan échographique, la localisation du placenta peut varier jusqu’à une date proche du
terme : c’est le phénomène de migration du placenta.
4. Types :
> Placenta latéral : situé à moins de 10 cm du col mais ne le touche pas ;
> Placenta marginal : touche le col mais ne le recouvre pas ;
> Placenta partiellement recouvrant : recouvre partiellement l’orifice interne du col ;
> Placenta recouvrant : recouvre le col.
5. Facteurs de risque :
Certains sont bien connus. Il s’agit :
> De la multiparité ;
> Des antécédents d’avortement spontané (ou provoqué) avec curetage ;
> De toutes les manœuvres endo-utérines ;
> Des cicatrices utérines (césarienne, myomectomie, cure de synéchie) ;
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> Des séquelle d’endométrite ;

> Des antécédents de placenta prævia ;
> De la gémellité : placenta volumineux, très étalé, débordant sur le segment inférieur ;
> Des fibromyomes sous-muqueux, des malformations utérines.
> Tabac.
 Pendant la grossesse : penser à un placenta prævia devant les signes suivants :
> Hémorragie de survenue inopinée et indolore faite de sang rouge vif, provenant de la cavité
utérine, ayant tendance à se répéter, parfois déclenchée par les rapports sexuels ou le
toucher vaginal ;
> Pâleur des conjonctives et des muqueuses ;
> Signes de choc (parfois) ;
> Présentation haute, souvent excentrée et anormale ;
> BCF présents ;
> Au TV : sensation de matelas entre la présentation et le segment inférieur ;
> Examens complémentaires :
 Faire un groupe sanguin/Rhésus et une NFS ;
 Pratiquer une échographie : le placenta est bas inséré (distance entre bord inférieur
du placenta et orifice cervical interne < 5 cm).
 Pendant l’accouchement : penser à un placenta prævia devant :
> Hémorragie de survenue inopinée et indolore faite de sang rouge vif, provenant de la cavité
utérine, ayant tendance à se répéter, parfois déclenchée par le toucher vaginal ;
> Pâleur des conjonctives et des muqueuses ;
> Signes de choc (parfois) ;
> Présentation haute, souvent excentrée et anormale ;
> Utérus souple en dehors des contractions du travail ;
> BCF présents ;
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> Au TV : sensation de matelas entre la présentation et le segment inférieur à l’examen du

délivre, petit côté des membranes <10 cm ;
- Faire un groupe sanguin/Rhésus et une NFS ;
- Pratiquer un examen échographique si et seulement si échographe disponible en
salle de travail.
NB : La réalisation de l’échographie ne doit pas retarder la prise en charge.
7. Diagnostic différentiel :
> Hémorragie d’origine cervico – vaginale ou vulvaire ;
> Hémorragie endo – utérine du 3ème Trimestre :
 Hématome rétroplacentaire : survenant surtout après rupture artificielle des
membranes ou évacuation trop rapide d’un hydramnios, avec signes de souffrance
fœtale hypoxique ;
 Rupture utérine sur utérus cicatriciel : avec collapsus et désunion de cicatrice
utérine, cette dernière pouvant être exsangue, réduite à une simple douleur sus-
pubienne.
 Hémorragie de Benkiser : rupture d’un vaisseau du cordon dont l’insertion est
vélamenteuse, avec souffrance fœtale aiguë et liquide amniotique sanglant.
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8. Risque :
> Pendant la grossesse :
 Hémorragie maternelle jusqu’à l’état de choc ;
 Accouchement prématuré
> Pendant le travail :
 Hémorragie due aux contractions utérines ;
 Procidence (passage du cordon en avant de la présentation)
> Pendant la délivrance :
 ↑ risque d’hémorragie de la délivrance.
9. Conduite à tenir :
> Prise en charge immédiate (PCI) :
 Prendre une voie veineuse avec un cathéter 16 ou 18 G ;
 Démarrer un Ringer lactate ou un sérum salé isotonique et adapter le débit à
l’état hémodynamique ;
 Mettre en place une sonde vésicale à demeure (débit urinaire) ;
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 Surveiller, noter et contrôler les signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire,
température, état de la conscience) toutes les 15 mn.
> Pendant la grossesse :
 Eviter les contractions utérines ;
 Surveiller la position placentaire à l’échographie ;
 Supplémentation martiale ;
 Consultation anesthésie ;
 Bilan sanguin ;
 Prévoir culots à la banque du sang
> Pendant le travail :
 Rupture artificielle des membranes précoce ;
 Césarienne si : placenta recouvrant, hémorragie importante et procidence.
Chapitre VI : Hématome Retro – Placentaire (HRP)

1. Définition :
Décollement prématuré du placenta avec formation d’un hématome dans la zone de clivage entre le
placenta et l’utérus à partir de 20 Semaine d’âge gestationnel jusqu’avant la délivrance.
2. Intérêt : double gravite du pronostic maternel et fœtal.

> Le syndrome de COUVELAIRE : c’est un HRP grave compliqué de trouble de la
coagulation ;
> Apoplexie utero – placentaire : c’est une souffrance des tissus de l’utérus suite à
l’hémorragie importante ;
> Le pronostic fœtal est mauvais souvent une souffrance fœtale par interruption de la
circulation utero placentaire. Si le décollement > 2/3 du placenta mort fœtale.
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3. Types de placenta Abruptio :

> HRP décidual basal : lésions artérielles= les artères utero placentaires. Les plus graves,
l’hémorragie est plus importante et la mort fœtale est précoce par interruption de la
circulation fœto-maternelle ;
> HRP marginal : lésions veineuses= les veines utéro placentaires, moins grave,
l’extension est limitée du fait de la faible pression veineuse.
4. Etiologies :
> HTA gravidique : elle est retrouvée dans 40 à 50 % des DPPNI. L’incidence de l’HRP est
d’autant plus élevée que l’HTA est précoce et sévère : ces formes graves d’HTA
déterminent des altérations vasculaires placentaires et une insuffisance fonctionnelle
faisant le lit de l’HRP. Il compliquerait 10 % des HTA chroniques ou récidivantes et 2,3 %
des toxémies gravidiques pures ;
> Traumatismes directs sur l’utérus : violent traumatisme abdominal maternel (accident
de circulation, ceinture de sécurité, chute…) ou traumatisme plus minime (version du
fœtus par manœuvres externes) ;
> Accidents funiculaires : traction par le fœtus sur le cordon (brièveté, circulaire) ;
> Les autres facteurs de risque sont plus accessoires : tabagisme (risque × 2),
carences nutritionnelles, abus d’alcool ;
> Dépassement de terme ;
> Enfin, très souvent, le DPPNI (décollement prématuré d’un placenta normalement inséré)
survient apparemment sans cause favorisante.
Début brutal chez une femme mal ou non suivie au ATCD d’HTA pendant le dernier Trimestre de la
grossesse et qui présente :
> Une douleur abdominale intense en coup de poignard ;

> Des métrorragies peu abondantes, de sang noirâtre ;
> Une hyperesthésie cutanée ;
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> Un état de choc : d’emblée sévère camouflé par l’HTA préexistante (apprécié par les
éléments périphériques : refroidissement des extrémités, tachycardie, sueurs, pouls
rapide) ;
> Utérus dur, hypertonique, douloureux d’une dureté pathognomonique :
(Utérus de bois, contracture permanente)
> La hauteur utérine augmente à des examens successifs ;

> Auscultation : BCF assourdis ou absents.
> TV :
- Segment inférieur tendu en « sébile de bois »
- Col est spasmé « cerclé par un fil de fer » ;
- Membranes intactes lisses et tendues, le doigtier ramenant du sang noirâtre sépia
peu abondant.
Il faut noter la disproportion entre l’état de choc sévère et l’hémorragie minime :
 L’utérus de bois ;
 Absence des BCF
 Biologie :
 Protéinurie massive : en rapport avec la sévérité du syndrome vasculaire ;
 Hyperuricémie ;
 Hématocrite élevé ;
 Bilan d’hémostase : CIVD (fibrinogène élevé, plaquette élevé, PDF élevé, Anémie
sévère).
 Echographie : Image anéchogene ou finement échogene au niveau de la plaque basale qui
traduit la présence de l’HRP.
 ERCF : Aspect typique est celui d’une souffrance anoxique sévère : tracé aréactif plat avec
décélération résiduelle.
Le diagnostic est alors évident, il faut :
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> Apprécier l’état général de la mère ;

> Mettre une voie d’abord veineuse ;
> Faire un bilan biologique en urgence ;
> Faire une échographie :
 Permet d’éliminer le Diagnostic de PP ;
 D’apprécier la vitalité fœtale ;
 De suspecter l’HRP : l’image typique = image anéchogène,
lenticulaire, biconcave.
6. Evolution :
 FAVORALE : le travail et l’accouchement se déclenchent rapidement = accouchement
en avalanche expulsion du fœtus mort-né +placenta+le caillot de sang de façon rapide ;
 DEFAVORABLE = COMPLICATIONS :
> État de choc hypovolémique : il est souvent démesuré par rapport à
l’hémorragie extériorisée ;
> Troubles de la crasse sanguine = consommation des facteurs de coagulation
(augmentation des PDF) ;
> L’oligo – anurie par insuffisance rénale : généralement transitoire ;
> Hémorragie de la délivrance ;
> Mortalité maternelle est à 0,1 % - fœtale 30 à 50 %.
7. Diagnostic différentiel :
> Devant une Hémorragie du 3ème Trimestre :
 PDE intacte : RU, PP ;
 PDE rompue : Hémorragie de Benkiser, méléna intra-utérine
> Devant hypertonie utérine :
 Hydramniose ;
 Appendicite au cours de la grossesse : point de McBurney
remonte, et il est remplacé par une contracture utérine réflexe ;
 Occlusion intestinale ;
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 Pancréatite aigüe hémorragique ;

 Colique hépatique et Néphrétique.
> Devant un état de choc :
 RU classique sur utérus sain ;
 Torsion d’annexe ;
 Hémorragie interne par rupture des artères spléniques.
> Soins infirmiers :
 Voie veineuse : 1 ou 2 ;
 Prélèvements sanguins : NFS, plaquettes, fibrinogène, TCA, Temps de
Quick, PDF (produits de dégradation de la fibrine) ;
 Sonde urinaire ;
 Surveillance : pouls, T.A. tous les quarts d’heure, diurèse horaire, volume
des hémorragies (peser SVP), NFS + hémostase toutes les heures ;
 Feuille de surveillance.
> Traitement médical :
 Lutter contre l’hypovolémie : sang frais ou conservé, macromolécules en
attendant : volume <1l ;
 Lutter contre les troubles de la coagulation : fibrinogène 3 à 6 g (4g élèvent
le fibrinogène de 100mg), plasma frais congelé, Iniprol 1 000 000 U en IV
répétées 4 h après, Héparine ??
> Traitement obstétrical :
 1er geste = RUPTURE LARGE DE LA POCHE DES EAUX ;
 2ème geste = EVACUATION DE L’UTERUS : 2 situations
 Fœtus vivant : si l’accouchement est imminent et que l’état maternel est
stable, accélérer l’accouchement par voie basse ; si le travail traîne
césarienne en urgence ou si le travail est au début, on pratique la
césarienne ;
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 Fœtus mort : si l’état maternel est stable (rupture large de la poche des
eaux, déclenchement artificiel du travail)
 3ème geste = délivrance dirigée et révision utérine : si l’état maternel est instable :
réanimation + césarienne en urgence quel que soit l’Age gestationnel et l’état de
l’enfant.
> Traitement préventif :
 Surveillance HTA ;
 Aspirine 100 mg/j à partir de 15 SA pour prévenir le risque de récidive ;
 Hospitalisation systématique en fin de grossesse et Déclenchement artificiel
du travail dès 37 SA.
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Chapitre VII : Rupture Utérine (RU)
1. Définition :
Solution de continuité siégeant au niveau de l’utérus survenant généralement au cours du travail et de

l’accouchement.
2. Intérêt :
Il s’agit d’une urgence obstétricale, car elle met en danger d’emblée la vie de la mère et de l’enfant.
Elle résulte généralement d’une surveillance inadéquate du travail d’accouchement, de l’utilisation

abusive d’ocytociques ou de la pratique inappropriée de certaines manœuvres obstétricales.
3. Etiologies :
> Précoces avant 6 mois :
 Rupture de la corne utérine après corne utérine après salpingectomie pour
GEU ;
 Malformation ;
 Rupture isthmique après interruption de la grossesse.
> Ruptures tardives à terme :
 Spontanée pendant le travail dans 45 à 80% des cas (multiparité > 6, femme
âgée, dystocie négligée, utérus cicatriciel segmentaire ou corporéal) ;
 Traumatismes dans 5 à 50% des cas (version manœuvre externe, grande
extraction, dystocie des épaules, Syntocinon +++).
> Facteurs favorisant la rupture :
 Technique opératoire ;
 Infection post opératoire ;
 Anémie ;
 Malnutrition ;
2ème
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 Ocytociques – Prostaglandines.
4. Diagnostic :
 Les signes de pré rupture :
> Syndrome de lutte :
 Travail très long - femme épuisée ;
 Contractions très rapprochées ;
 Mauvais relâchement ;
 Etirement du segment inférieur.
> Syndrome pré-rupture :
 Douleur du segment inférieur ;
 Ralentissement dilatation ;
 Métrorragies minimes.
 Les signes de la rupture
> Signes Fonctionnels :
 Etat de choc ;
 Douleurs abdominales ;
 Hémorragie vaginale peu abondante
> Palpation abdominale :
 Paroi souple ;
 Douleurs de l'utérus ;
 Fœtus sous la paroi ;
 BDC sont absents ;
 TV : Pas de présentation.
> Mesures générales :
 Évaluer rapidement l’état général de la patiente, en particulier les signes
vitaux (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température) ;
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 Rechercher les signes de choc latents ou patents : pouls >120/mn, tension

différentielle pincée, temps de recoloration cutanée >3 secondes, pâleur des
conjonctives et des muqueuses, extrémités froides, TA systolique < 80 mm
Hg ;
 Si état de choc : stabiliser la patiente ;
 Si pas de signe de choc : rétablir le volume sanguin en perfusant du sérum
physiologique ou du Ringer lactate avant l’intervention.
> Prise en charge Chirurgicale :
 Pratiquer une laparotomie dès que la patiente est stabilisée pour extraire
l’enfant et le placenta ;
 Réparer la lésion utérine si les berges ne sont pas nécrosées ;
 Procéder à l’hystérectomie subtotale s’il est impossible de réparer la brèche
(nécrose) ;
 Faire une hystérectomie totale si les lésions s’étendent au col et au vagin.
> Administrer une antibiothérapie :
 Amoxicilline 1g toutes les 6 heures en IV associé à 160 mg/j de
gentamycine en IM ;
 Métronidazole 500 mg en perfusion toutes les 12 heures.
> Avant d’autoriser la patiente à quitter l’hôpital :
 L’informer sur le pronostic de sa fécondité et lui prodiguer les conseils
nécessaires, y compris sur la contraception ;
 Lui fournir une méthode de contraception ;
 Le risque de rupture au cours des grossesses ultérieures étant élevé, il est
nécessaire d’aborder la possibilité d’une contraception définitive avec la
patiente lorsqu’il s’agit d’une multipare ;
 Corriger l’anémie par l’administration de fer per os (60 mg de sulfate ou de
fumarate ferreux par jour) pendant au moins 1mois ;
 Programmer une visite de suivi 4 semaines après la sortie.
2ème
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Chapitre VIII : Trouble de la coagulation

1. Définition :
Ensemble de perturbations biologiques ayant pour conséquence un saignement fait de sang

incoagulable.
2. Intérêt :
C’est la conséquence d’une hémorragie obstétricale persistante. Sa survenue met en jeu la vie de la
mère.
3. Etiologies :
Les troubles de la coagulation surviennent lorsque l’organisme n’est pas en mesure de fabriquer une
quantité suffisante de protéines nécessaires pour aider à la formation du caillot sanguin et arrêter ainsi
le saignement.
Ces protéines sont appelées « facteurs de coagulation » et sont fabriqués dans le foie. La vitamine K
est nécessaire au foie pour synthétiser certains des facteurs de coagulation.
Les troubles de la coagulation peuvent être :
> Héréditaires ;
> Les hémophilies
> Carence en vitamine K ;
> Une maladie grave du foie (cirrhose, une hépatite, une insuffisance hépatique aigue
ou stéatose hépatique gravidique aigue)
> Une CIVD ;
> Développement d’anticoagulants circulants.
4. Diagnostic :
> Penser à un trouble de la coagulation devant la persistance de l’hémorragie obstétricale
(sang fluide avec peu ou pas de caillot) malgré les causes retrouvées et traitées.
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formation en Santé
> Faire un diagnostic rapide à l’aide du test de coagulation au lit de la patiente :

 Prélever 2 ml de sang veineux dans un tube à essai en verre propre et sec ;
 Tenir le tube dans le poing fermé pour le maintenir au chaud ;
 Si, au bout de 4 mn, un caillot se forme et que tout le sang du tube se coagule
permettant de retourner complètement le tube, alors il n’y a pas de trouble de
coagulation ;
 Si, au bout de 7 mn, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le caillot est mou
et se désagrège facilement cela évoque une coagulopathie ;
 Faire des examens de laboratoire : Hématocrite, hémoglobine, plaquettes,
fibrinémie.
> Mesures générales :
 Prendre une voie veineuse avec un cathéter 16 ou 18 G ;
 Démarrer un Ringer lactate ou un sérum salé isotonique et adapter le débit à
l’état hémodynamique ;
 Mettre en place une sonde vésicale à demeure (débit urinaire) ;
 Surveiller, noter et contrôler les signes vitaux (pouls, TA, fréquence
respiratoire, température, état de la conscience) toutes les 15 mn ;
 Évaluer la qualité de la coagulation en réalisant un test de la coagulation au lit
de la patiente.
> Mesures spécifiques :
 Transfusion de sang iso-groupe iso-rhésus ;
 Transfusion de plasma frais congelé (15 ml/kg) ;
 Transfusion de cryoprécipité pour remplacer le fibrinogène ;
 Transfusion de concentrés plaquettaires si thrombopénie inférieure à 20 000
plaquettes par ml.
2ème

Patho Obstetriques N°1 & 2

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Cours de Pathologies Obstétriques à l’intention des Sage – Femme & IDE des instituts de

Programme de PATHOLOGIES OBSTETRIQUES N° 1 & 2 :

Chapitre I : Généralités sur l’obstétrique et Diagnostic de la grossesse

Chapitre Ii : Complications du 1 Trimestre de la grossesse :

1. Algies abdomino – pelvienne au 1er Trimestre de la grossesse

Chapitre III : HTA et Grossesse

Chapitre IV : Les hémorragies obstétricales :

Chapitre V : Placenta Prævia (PP)

Chapitre VI : Hématome Retro – Placentaire (HRP)

Chapitre VII : Rupture Utérine (RU)

Chapitre VIII : Trouble de la coagulation

Chapitre I : Généralités sur l’obstétrique et Diagnostic de la

La sage-femme et le médecin (obstétricien) en sont les principaux praticiens.

Cette prise en charge nécessite une approche à la fois

La chirurgie peut intervenir en période anténatale (électrocoagulation des anastomoses placentaires

De façon globale, on peut distinguer deux (2) entités de l’obstétrique :

o L'obstétrique traditionnelle consiste à surveiller un phénomène physiologique en se tenant

II. Diagnostic de la grossesse au 1er Trimestre :

La grossesse est un état physiologique caractérisé par un ensemble de phénomènes se déroulant

La fécondation est l’ensemble de phénomènes physiologiques, cytologiques et biochimiques qui

Durant ces phénomènes, l’embryon, puis le fœtus se développe dans l’utérus.

La grossesse est synonyme de :

La durée de la grossesse est calculée en semaines, en mois, en jours ou en trimestres.

La durée normale de la grossesse est de :

3. Calcul de l’âge gestationnel et de la date probable de l’accouchement :

> Diagnostiquer la prématurité (accouchement avant 37 semaines) ;

4. Diagnostic clinique de la grossesse au 1er Trimestre :

La survenue de la grossesse a sur l’organisme maternel, 3 sortes de conséquences :

> L’absence ou la suppression de l’ovulation et de la menstruation ;

Le diagnostic de la grossesse au 1er trimestre est généralement facile.

 Signes fonctionnels : Ce sont :

> La modification de l’appétit en plus ou en moins ;

 Signes généraux : Ils sont marqués par :

> Examen au spéculum :

Il permet de mettre en évidence :

 Une leucorrhée physiologique abondante ;

A vessie vide, il permet de noter :

 Un col utérin mou comme la lèvre de la bouche ;

> Dosages de l’HCG

 Par la femme elle-même.

 À 5 semaines de voir le sac ovulaire ;

 Groupe sanguin et facteur Rhésus ;

Chapitre Ii : Complications du 1er Trimestre de la grossesse :

Elles se manifestent par :

> Les algies abdomino-pelviennes du 1er trimestre de la grossesse ;

I. Algies abdomino - pelvienne du 1er Trimestre :

> La grossesse ectopique ou extra utérine (GEU) ;

Les autres causes sont :

> L’appendicite aigue ;

 Non traité l’évolution se fait vers l’avortement encours ;

5. Prise en charge thérapeutique :

 Tension artérielle basse (TA systolique < 90 mm Hg) ;

II. Saignement au cours du 1er Trimestre de la grossesse :

 Les Avortements Spontanés (AS) ;

Au terme de l’examen clinique, 2 situations sont à identifier :

 Quelle est la cause de ce saignement ?

La grossesse est évolutive.

On recherche une image latéro-utérine au moindre doute et en l’absence de contre-indication, une

La grossesse est arrêtée (Avortement spontané).

La môle hydatiforme est très probable.

4. Prise en charge thérapeutique :

> Dans un centre de santé de référence (CSREF) :

 Etablir une fiche de surveillance et surveiller (pertes de sang, pouls et TA,