Reproductive Hearth

REPRODUCTIVE HEARTH
SOINS DE LA MATERNITE ET DE LA
SANTE DE REPRODUCTION
Licence Professionnelle
Spécialité : SI
Enseignante : Mme MAMWA Olive Epse WABO
Mme MAMWA Olive Epse WABO

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Objectif général du cours
Ce cours est conçu pour permettre à l’apprenant de développer des compétences

adaptées à la culture pour les femmes et les familles pendant la préconception et la
grossesse. Le plus maigre acquerra également des compétences dans l’anamnèse,
l’évaluation et la gestion des femmes enceintes.
Objectifs spécifiques
A la fin de cours, l’étudiant sera capable de :
- Acquérir des connaissances et des compétences en matière de soins de

santé reproductive
- Effectuer un examen clinique et obstétrical chez une femme
- Diagnostiquer une grossesse, mener des consultations prénatales et
postnatales efficaces chez une femme enceinte.
- Identifier et participer à la prise en charge holistique (prendre un patient dans
sa globalité, aussi bien le corps que l’esprit et non pas par symptome) des
pathologies majeures liées à la grossesse.
- Suivre les situations spécifiques de la grossesse, du travail et de
l’accouchement (hypertension gestationnelle, partogramme, etc…
Contenu des cours
Les notions de grossesse, son évolution, le travail et l’accouchement
Rôle de la sage-femme/ Maïeuticien professionnelle dans les procédures de travail et

d’accouchement à suivre pendant les soins obstétricaux.
Examens physiques, cliniques et obstétricaux,, soins pré et post partum. Etc.
Procédures à suivre pendant les soins infirmiers avancés :
-Cathétérisme vésical, recueil d’urine aseptique, hémoculture, préopératoire

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I DIAGNOSTIC ET DATATION DE LA GROSSESSE

I.1 DIAGNOSTIC CLINIQUE
I.1.1 Interrogatoire
Il s’établit selon les signes suivants :
● Aménorrhée (préciser la Date des Dernières Règles (DDR) et la
durée des cycles habituels).
● Tension mammaire
● Troubles digestifs (nausées, vomissements…),

● Troubles urinaires : pollakiurie (trouble urinaires qui consiste en une fréquence
anormalement élevée de mictions peu abondantes), pesanteur pelvienne (sensation
de poids dans le bas du ventre peut correspondre à une masse pelvienne (gros
fibrome, kyste ovarien volumineux).
Les signes fonctionnels sympathiques de grossesse sont inconstants. Ils
apparaissent très tôt à la fin du 1er mois et disparaissent au cours du 4ème mois.
Les modifications physiologiques de la grossesse
Le diagnostic est facile dans 2/3 des cas :

● Cycles menstruels réguliers,
● Aménorrhée secondaire (arrêt des règles pendant plus de trois mois chez
une femme antérieurement bien réglée.
● DDR précise,
● Signes sympathiques de grossesse,
Le diagnostic est difficile dans 1/3 des cas :

● Cycles menstruels irréguliers,
● DDR imprécise,
● Pas de retour de couches,
● Grossesse débutée juste après arrêt de la contraception orale,
● Métrorragie 1er trimestre
● Pré ménopause

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I.1.2 Examen clinique obstétrical

D’apparition chronologique, surviennent :
I.1.2.1 Les modifications des seins
Les seins sont tendus et augmentent de volume.
Les tubercules de Montgomery se développent au niveau des aréoles dont la
pigmentation s’accentue. Ces dernières sont bombées en verre de montre.
I.1.2.2 Les modifications de l'utérus

● Au spéculum
○ Le col est de couleur violet,
○ La glaire cervicale est épaisse, peu abondante.
● Au toucher vaginal combiné au palper abdominal (toucher bi-manuel) sur

plan dur.
Doigtier stérile :
2 doigts en direction du cul de sac postérieur du vagin.
Exploration de l’utérus d’arrière en avant.
La main gauche déprime l’abdomen au-dessus du pubis.
La vessie et le rectum sont vides.
● L’utérus est augmenté de volume et a un aspect globuleux. Il a la taille :

○ d’une mandarine à 6 Semaine d'Aménorrhée (SA)
○ d’une orange entre 8 et 10 SA,
○ d’un pamplemousse à 12 SA
Deux signes peuvent être réalisés :

● Le signe de Noble : l’utérus est perceptible dans les culs-de-sac vaginaux
latéraux car il change de forme (sphérique et globuleux).
● Le signe de Hégar : le corps de l’utérus est ramolli, surtout au

niveau de son isthme et change de consistance. Il y a dissociation col/corps
utérin.

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I.1.2.3 Les modifications de la vulve

Elle devient gonflée, pigmentée. Des leucorrhées physiologiques
apparaissent.
I.2 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

Test urinaire : dépistage qualitatif des métabolites de l’humanChorionic
Gonadotropin (hormone gonadotrophine chorionique) dans les urines.
Test hormonal : dosage qualitatif et quantitatif des β-hCG dans le sang.
Examen échographique :
À partir de 5 SA, avec une sonde endovaginale :
● À 6 SA : l’embryon est visible,
● À 7 SA : l’activité cardiaque est perçue.
Le diagnostic échographique :
● Permet d’éliminer :
○ Une Grossesse Extra-Utérine (GEU)
○ Une Grossesse Intra-Utérine (GIU) non évolutive,
○ Une grossesse multiple,
○ Une grossesse molaire
● Permet de repérer :
○ Un fibrome utérin
○ Un kyste ovarien
I.3 Datation de la grossesse

Elle est importante :
 Sur le plan légal pour établir la déclaration de grossesse et fixer les dates du
congé de maternité ;

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 La déclaration de grossesse doit être effectuée avant 15 SA

 Sur le plan médical pour participer à l’élaboration du diagnostic de Menace
d’Accouchement Prématuré (MAP), Retard de croissance Intra-Utérine (RCIU)
ou de macrosomie.
L’âge gestationnel s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues. Le calcul de

terme s’effectue selon les :
● Cycles réguliers :
○ À partir de la DDR :
■ DDR + durée de la phase folliculaire du cycle + 9 mois
○ À partir de la fécondation (courbe ménothermique (cf. glossaire), cas
particulier pour l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
■ 9 mois, 39 semaines.
● Cycles irréguliers :
○ Par la mesure échographique de la Longueur Cranio-Caudale (LCC)
■ 6-12 SA : précision +/– 3 jours,

■ > 12 SA : précision +/– 5 jours.
Les mesures biométriques retenues pour la datation de la grossesse sont les

suivantes :
● LCC entre 7 et 12 SA (estimation à +/– 3 j),
● diamètre BIP-pariétal entre 12 et 24 SA (estimation à +/– 8 j),
● Périmètre Céphalique entre 16 et 19 SA (estimation à +/– 4 j),
● Longueur Fémorale entre 17 et 20 SA (estimation à +/– 5 j),
● Diamètre transversal du cervelet entre 12 et 24 SA.
Après 24 SA, on peut avoir une idée du terme en utilisant : les points d’ossification,
l’échogénicité relative foie/poumon.
La dynamique de croissance est également un point important (Early Pregnancy
Factor (facteur de début de grossesse) (EPF)).
● Points d’ossification fémorale :
○ Point de Béclard visible à partir de 32 SA et mesure 5-7 mm à

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37 SA. (Noyau d’ossification épiphysaire de l’extrémité inférieur du fémur chez le

fœtus
● Échogénicité relative foie/poumon :

○ Avant 34 SA : poumons moins échogènes que le foie ;
○ Après 34 SA : poumons plus échogènes que le foie.
● Grading digestif :
○ Pas de côlon visible avant 28-30 SA ;

○ Côlon hypoéchogène entre 30-34 SA ;
○ Côlon hyperéchogène après 34 SA.
Au total, il y a trois calculs de terme possibles :
● Terme théorique :
○ Règle de Naegele
■ Terme théorique = DDR + 14 j + 9 mois.
● Terme échographique :
○ Mesure de la Longueur Cranio-Caudale (LCC) (+/- 3 jrs).
● Terme corrigé
II SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE MATERNELLE

ET FŒTALE
II.1 GÉNÉRALITÉS
Le suivi prénatal vise la prévention des complications maternelles et périnatales.
La périnatalité est un domaine dans lequel doivent être respectés l’information des
patientes, les projets personnalisés des femmes et des couples, la continuité des
soins entre ville et l’hôpital, le travail en réseau (réseaux de périnatalité).
La surveillance de la grossesse est un élément déterminant de la périnatalité. La

grossesse n’est pas en soi une pathologie. Les consultations prénatales doivent être
avant tout un lieu de dépistage, d’information, de prévention et d’accompagnement
vigilant. Des pathologies générales peuvent cependant préexister ou survenir, ainsi

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que des pathologies obstétricales. De nombreux intervenants collaborent, il est

nécessaire de veiller à la cohérence du suivi et à la continuité des soins.
Le suivi de la grossesse normale est mené par une sage-femme, un médecin

généraliste ou un gynécologue-obstétricien. Si une anomalie ou des facteurs de
risque sont diagnostiqués, il est nécessaire si besoin d’orienter la patiente vers une
prise en charge adaptée.
Le code de la sécurité sociale prévoit 7 consultations : un 1er examen médical

prénatal dans les 3 premiers mois puis une consultation mensuelle.
Ce cours présente donc l’organisation générale des consultations de suivi de

grossesse. Il est à mettre en lien avec d’autres enseignements :
● Les modifications physiologiques de la grossesse ;

● L’hygiène de vie et la nutrition de la femme enceinte ;
● Les différentes pathologies obstétricales et générales ;
● L’échographie ;
● La préparation à la naissance et à la parentalité
● Les modifications psychologiques de la grossesse ;

● La législation concernant la femme enceinte ;
● Les prestations sociales familiales.
II.2 LES CONSULTATIONS PRÉNATALES
II.2.1 À la première consultation avant la quinzième semaine d’aménorrhée...

mieux : avant 10 semaines d’aménorrhée
« Il est recommandé que la première consultation prénatale ait lieu avant 10 SA. La
réglementation actuelle impose que la déclaration de grossesse soit faite avant 16
SA et prévoit 6 consultations (1 par mois) à compter du premier jour du 4ème mois de
grossesse jusqu’à l’accouchement .Il n’existe pas d’évaluation médico-économique
permettant de valider la révision du calendrier actuel des consultations, qui en
comporte 7. Deux possibilités peuvent être proposées :

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● Soit avancer la consultation du 4ème mois chez une femme ayant une grossesse à
faible niveau de risque et maintenir le nombre total de consultations à 7 ;
● Soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant

une consultation mensuelle à compter du 4ème mois, soit un suivi en 8 consultations
au total »
II.2.1.1 Objectifs
● Diagnostiquer la grossesse, préciser le terme.
● Évaluer les facteurs de risques médicaux, gynécologiques, obstétricaux et sociaux,
environnementaux et psychologiques afin de mettre en place, si nécessaire, des
actions de prévention.
● Diagnostiquer les anomalies obstétricales immédiates.
● Diagnostiquer les pathologies chroniques (HTA, diabète…).
● Demander les examens complémentaires obligatoires et ceux adaptés à une
pathologie reconnue.
● Déclarer la grossesse.
● Donner l’information sur la trisomie 21 pour le fœtus.
● Débuter un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple.

● Établir le calendrier de surveillance de grossesse.
● Proposer l’entretien prénatal (dit du 4ème mois)
II.2.1.2 Interrogatoire
Constituer le dossier obstétrical : un document médicolégal, un outil de
transmission et de continuité du suivi (dossier administratif + dossier médical).
● Identification de la patiente ;
● Situation professionnelle et conditions de travail ;
● Situation de la famille ;
● Renseignements concernant le père (âge, profession, origine, état de santé,

groupe Rh) ;
● Groupe Rh valide ;

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● Conditions socioéconomiques de la patiente (les difficultés socio-économiques),

● Conduites addictives (consistes à avoir plus d’informations sur la grossesse est
une grossesse désirée ou accidentelle) ;
● Antécédents familiaux et héréditaires ;
● Antécédents personnels médicaux ;
● Antécédents personnels chirurgicaux ;
● Antécédents gynécologiques ;
● Antécédents obstétricaux.
Faire la synthèse des facteurs de risques pour cette grossesse actuelle.
La Haute Autorité de Santé (Haute Autorité de Santé) recommande une prise en
charge du suivi de la grossesse en fonction du degré de risque.
II.2.1.3 Diagnostic clinique de grossesse

Voir le chapitre 1 sur le diagnostic et la datation de la grossesse.
II.2.1.4 Examen général
● Prise de la tension artérielle.
● Prise du pouls selon contexte.

● Examen cardio-respiratoire.
● Mensuration de la patiente : taille, poids, calcul de l’IMC = poids / (taille) 2.
● Examen des membres inférieurs.
● Inspection (état cutanéo-muqueux, attitude physique, cavité buccale / état
dentaire, recherche d’un goitre…).
● L’examen des seins :
○ Inspection et palpation : quadrant par quadrant et des creux axillaires,

○ L’aréole bombée en verre de montre,
○ Les tubercules de Montgomery saillants,
○ Présence d’un réseau veineux apparent.
II.2.1.5 Examen obstétrical

II.2.1.5.1 Examen du périnée
Organes génitaux externes œdématiés, plus souples et hyper pigmentés.
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Recherche de lésions cutanéomuqueuses : condylomes, vésicules, des cicatrices et

en particulier de mutilations ou d’une pathologie veineuse.
II.2.1.5.2 Examen au spéculum

Le spéculum est introduit selon un plan oblique du haut vers le bas puis
progressivement orienté à 90° afin de placer ses valves transversalement à la fente
vulvaire.
L’examen du col permet d’apprécier son aspect et sa couleur, de repérer toute

particularité ou anomalie de sa muqueuse, de mettre en évidence un écoulement
provenant de l’endocol ou de l’exocol.
Le col est violacé, la glaire est pauvre et épaisse, il peut exister un ectropion chez les
multipare.
L’examen du vagin est réalisé en déplissant ses parois lors du retrait progressif du
spéculum.
Il permet d’apprécier la couleur, les sécrétions et d’éventuelles lésions de la
muqueuse.
Un frottis cervical peut être réalisé (si antérieur > 2 ans).
Par la suite, au cours de la grossesse, l’examen sous spéculum s’envisage en cas
de
métrorragies, de leucorrhées ou d’hydrorrhées pathologiques (écoulement vaginal
parfois très abondant) ; ou bien pour rechercher une infection vaginale (lésions
herpétiques, condylomes…).
II.2.1.5.3 Le toucher vaginal combiné au palper abdominal (toucher bi-manuel)

Doigtier
2 doigts sont introduits en direction du cul-de-sac postérieur du vagin, parallèlement
la main gauche déprime l’abdomen au-dessus du pubis.
Le corps de l’utérus est augmenté de volume et a un aspect globuleux.
On peut rechercher les signes de Noble et de Hégard : voir (diagnostic et datation de
la grossesse :) .
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L’examen des annexes ne retrouve pas de masse latéro-utérine, l’examen est non
douloureux.
Le toucher vaginal
- Au premier trimestre le toucher vaginal permet le diagnostic clinique de la

grossesse et permet également de dépister certaines béances cervicales
- Au deuxième trimestre il recherche les modifications cervicales
- Au troisième trimestre il s’attache à explorer le col utérin, le segment
inférieur, la présentation fœtale, l’état des membranes et le bassin osseux.
Le toucher vaginal comprend 07 critères :

 La position du col (postérieure, intermédiaire, centré, antérieur) ;
 La longueur du col (long, mi- long, court, épais, effacé) ;
 La consistance (souple, rigide, moyenne) ;
 La dilatation
 Le type de présentation et sa hauteur (céphalique, siège complet ou
décomplété, mobile, appliqué, fixe, engagé) ;
 Etat des membranes (intactes, fissurées, rompues)
 Formation du segment inférieur (non amplié, en voie d’ampliation, amplié)
CONTRE INDICATION ABSOLUE

- Placenta prævia recouvrant, partiel ou horizontal
CONTRE INDICATION RELATIVE
- Placenta bas inséré latéral ou marginal
- Rupture prématuré des membranes
- M.A.P. sévère avec protusion des membranes (poches des eaux qui bombe
dans le vagin au travers du col béant).
LA MESURE DE LA HAUTEUR UTERINE (HU)
 Au début de la grossesse
Le volume de l’utérus et apprécié par le toucher vaginal associé au palper :
Taille d’une mandarine à 06 SA
Taille d’une orange à 08/10 SA
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Taille d’un pamplemousse à 12 SA
CONTRE INDICATION ABSOLUE

- Placenta prævia recouvrant, partiel ou horizontal
CONTRE INDICATION RELATIVE
- Placenta bas inséré latéral ou marginal
- Rupture prématuré des membranes
- M.A.P. sévère avec protusion des membranes (poches des eaux qui bombe
dans le vagin au travers du col béant).
LA MESURE DE LA HAUTEUR UTERINE (HU)
 Au début de la grossesse
Le volume de l’utérus et apprécié par le toucher vaginal associé au palper :
Taille d’une mandarine à 06 SA
Taille d’une orange à 08/10 SA
Taille d’un pamplemousse à 12 SA
- Erreur de terme
- Macrosomie fœtale
- Hydramnios
- Panicule adipeux important
- Grossesse multiple
- Mole hydatiforme
- Myomatose utérine
En cas de H.U. trop petite par rapport au terme, mesurer le périmètre ombilical
Les causes d’ H.U. diminué sont :
- Erreur de terme
- RCUI / hypotrophie fœtale
- Oligoamnios
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La hauteur de la présentation peut faire varier la hauteur utérine (ex : une HU peut se
retrouver diminuée en cas de présentation engagée.
II.2.1.6 Examens paracliniques

II.2. 1. 6. 1 - La recherche des BDCF
En utilisant un détecteur à ultra-sons (stéthoscope à effet doppler) à partir de la 10-
12ème SA : les bruits du cœur sont bien frappés, réguliers, non synchrones du pouls
maternel, entre 110 et 160 battements/minute. À différencier d'autres bruits d'origine
maternelle (souffle vasculaire ou les bruits du cœur).
II. 2. 1. 6. 2 - L’échographie
Les objectifs de l’échographie systématiquement proposée au 1er trimestre (entre 11
et 13 SA et 6 jours) sont les suivants :
● S’assurer de la présence de la grossesse ;
● Localiser la grossesse ;
● Étudier la vitalité du fœtus ;
● Dater de la grossesse ;
● Identifier des grossesses gémellaires et de leur chorionicité ;
● Évaluer le risque d’anomalie chromosomique ou le dépistage de certaines
malformations (clarté nucale) ;
● Dépister des malformations utérines ou des pathologies associées utérines et

annexielles (fibrome, kyste…).
II. 2. 1. 6. 3 - Examens biologiques

Examens à prescrire obligatoirement :
● Glycosurie et protéinurie,
● Sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole,
● Sérologie de la syphilis,
● Groupe sanguin (ABO, phénotypes rhésus complet et Kell). Si la patiente ne
possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont
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nécessaires),
● Recherche d’agglutinines irrégulières.
Examens à proposer systématiquement :

● Sérologie VIH 1 et 2,
● Dosage de la BHCG
II.2.2 Les consultations intermédiaires (du quatrième, cinquième, sixième,

septième et huitième mois
II.2.2.1 Objectif des consultations
● S’assurer de la bonne évolutivité de la grossesse :
○ sur le plan clinique,
○ sur le plan paraclinique (biologie et échographies).
● Prendre les mesures adaptées et orienter en cas d’anomalie.
● La consultation du 8ème mois doit avoir lieu sur le site d’accouchement.
● Une consultation avec un anesthésiste doit être programmée au 8ème mois de
grossesse.
II.2.2.2 L’interrogatoire
Connaître le déroulement de la grossesse depuis la visite précédente.
II. 2. 2. 2. 1 - D’un point de vue général
On recherche :
● un état de bien-être physique et psychique de la mère,
● la survenue d’éventuelles pathologies,
● la survenue de signes fonctionnels digestifs : nausées, vomissements, diarrhée,
constipation, pyrosis,
● des signes d’infection :
○ générale (pour un syndrome grippal : penser à la listériose),
○ localisée (une infection urinaire à évoquer devant des brûlures mictionnelles

et/ou une pollakiurie ; se souvenir que 4 à 7 % des grossesses présentent
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une bactériurie asymptomatique, dont 30 % se compliquent d’une

pyélonéphrite = risque prématurité ; savoir dépister des infections urinaires
basses par un ECBU mensuel en cas d’ATCD de cystite, de diabète ou
d’uropathie) ;
● Des signes de troubles vasculaires :

○ œdèmes chevilles,
○ varices,
○ crise hémorroïdaire externe ;
● des signes de cholestase : prurit diurne,
● prise de médicaments ? Lesquels ?
II. 2. 2. 2. 2 - D’un point de vue obstétrical

On recherche :
● les Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) : perçus chez la primigeste vers 18-20 SA,
et chez la multigeste vers 16-18 SA,
● les signes de bien-être fœtal : MAF ressentis par la mère quotidiennement après
20 SA,
● la survenue de métrorragies (quand, circonstances, couleur, abondance),
● la survenue d’écoulement de liquide amniotique (circonstances, couleur, odeur,
abondance),
● la description des leucorrhées (couleur, odeur, abondance) physiologiquement
augmentées, rechercher l’existence d’un prurit vulvaire associé,
● La survenue de douleurs (circonstances, sensation, fréquence, évolution)

pelviennes, ostéoligamentaires (« douleurs ligamentaires »), contractions utérines
CU, de trouble sensitif (ex canal carpien), de sciatalgies, dorsalgies, crampes.
L’existence de troubles neurosensoriels : phosphènes, acouphènes, céphalées,
troubles du
sommeil, nervosité, angoisse.
II.2.2.3 L’examen clinique général

● Pesée à mettre en lien avec l’IMC avant grossesse (femme maigre : prématurité,
RCIU ; femme obèse : HTA, diabète, macrosomie). La prise de poids est modérée
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au premier trimestre, puis augmente au 2ème trimestre et début 3ème trimestre et se

stabilise au 9ème mois. Vigilance si prise de poids importante et rapide.
● Prise de la TA : < 140/90, rechercher des signes fonctionnels associés à l’HTA,

des œdèmes, une albuminurie (BU +/- protéinurie des 24h).
● Examen des conjonctives.
● Examen des seins si non fait.
● Examen des membres inférieurs (varices, œdèmes).
II.2.2.4 L’examen clinique obstétrical

● Inspection de l’abdomen (cicatrices, axe utérin, modifications dermatologiques,
vergetures).
● Mesure de la hauteur utérine.
● Palpation de l’abdomen :
○ Consistance de l’utérus : souple, contractile,
○ Volumes relatifs : fœtal, LA,
○ Type de présentation (au 3ème trimestre)
○ Côté du dos (au 3ème trimestre)
La palpation utérine
La palpation de l’utérus permet :

d’apprécier le tonus de base et l’intensité des contractions
D’identifier la présence et le coté du dos fœtale (manœuvre de Léopold)
D’évaluer la quantité du liquide amniotique
● Auscultation des BDC :

○ stéthoscope de Pinard ou Doppler,
○ attention au pouls maternel,
○ Rythme De Base (Rythme De Base
○ Prendre le temps, informer, rassurer,
○ Foyer des BDC perçu du côté du dos fœtal, un peu en-dessous de l’ombilic,
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en dehors de la ligne médiane. Assez proche si variété antérieure, plus en

dehors si variété postérieure.
● Examen de la vulve + du périnée : recherche de lésions cutanéomuqueuses

(condylomes, herpès), de varices, d’une crise hémorroïdaire externe.
● Examen sous spéculum sur signe d’appel : vaginite, prurit, écoulement suspect.
● Le toucher vaginal n’est pas systématique mais doit être réalisé en fonction de la
situation clinique.
La prévention de l’allo-immunisation anti-RhD par l’injection de gammaglobulines

anti-D (Rophylac® 300 IM ou IV (voir tableau)) sera proposé entre 27 et 29 SA à
toute patiente rhésus négatif.
Si le mari est Rh+, il n’y a pas de consensus pour la prescription systématique.
Les échographies :
Les objectifs des échographies du deuxième et troisième trimestre :
● Deuxième trimestre entre 21 et 23 SA :

○ vérifier la vitalité fœtale,
○ réaliser une étude morphologique précise ;
● Troisième échographie entre 32 et 35 SA :
○ vérifier la vitalité fœtale,
○ apprécier la croissance fœtale,
○ diagnostiquer la présentation,
○ évaluer la position du placenta et la quantité de LA.
II.2.3 La consultation du neuvième mois

II.2.3.1 Objectifs
● Faire un examen clinique et des tests : prise de la pression artérielle, mesure du

poids, mesure de la hauteur utérine, recherche des bruits du cœur.
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● Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la présence de contractions utérines.

● Adresser en consultation d’anesthésie pour évaluer les facteurs de risque
anesthésiques de la mère en vue de l’accouchement (si non faite à la consultation
du 8ème mois).
● Évaluer le pronostic obstétrical et discuter avec la femme du mode

d’accouchement
● Donner des consignes claires quant à la date à laquelle la femme enceinte doit se
présenter dans le lieu d’accouchement si le terme est dépassé.
2.5 Préventions systématiques

Tétanos maternel et néonatal
– Les femmes enceintes non vaccinées contre le tétanos pendant leur enfance ou
adolescence doivent
recevoir au moins 2 doses de vaccin antitétanique (VAT) avant l'accouchement :
• la première dose dès la première consultation ;
• la deuxième dose au moins 4 semaines après la première dose et de préférence au moins
2 semaines
avant la date présumée de l'accouchement afin d’optimiser la réponse immunitaire chez la
mère et le
transfert passif d’anticorps à l’enfant.
– Après l'accouchement, poursuivre selon le schéma ci-dessous pour totaliser 5 doses. Une
fois
administrées, ces 5 doses protègent à vie.
Tableau 1.6 - Calendrier vaccinal des femmes enceintes ou en âge de procréer
Dose Calendrier Protection

VAT1 Au premier contact avec 0%
les services de santé ou
dès que possible pendant
la grossesse.
VAT2 Au moins quatre 80%
semaines après VAT1 et
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au moins deux semaines

avant la date présumée
d’accouchement
VAT3 Au moins 6 mois après 95%
VAT2 ou au cours de la
grossesse suivante
VAT4 Au moins 1an après Vat 3 99%
ou pendant une autre
grossesse.
VAT5 Au moins 1an après VAT4 99%
ou pendant une autre
grossesse.
III HYGIÈNE DE VIE

La première consultation de suivi de la grossesse est l’occasion d’informer, de
conseiller au mieux la femme enceinte sur son hygiène de vie. Ces informations
seront répétées et complétées tout au long de la grossesse.
III.1 ALIMENTATION ET SUPPLÉMENTATION
III.1.1 Généralités
« Ne pas manger pour deux » et avoir une alimentation saine, variée et équilibrée
sont les deux conseils à donner aux femmes enceintes.
Idéalement, l’alimentation doit comporter 15 à 20 % de protéines, 25 % de lipides et
55 à 60 % d’hydrates de carbone. Il est important de conseiller 3 repas et une à deux
collations par jour en évitant le grignotage.
Les besoins en protéines (viande, poisson laitage) augmentent durant la grossesse
pour assurer la croissance du fœtus. Les besoins en calcium sont élevés en raison
de la formation du squelette de l’enfant. Il est conseillé de consommer un litre de lait
par jour sous toutes ses formes.
On insistera également sur l’apport de fibres, de minéraux et de vitamines contenus
dans les légumes et les fruits.
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L’eau est la seule boisson indispensable et il est recommandé d’en boire 1,5 l/jour.
La consommation d’alcool est proscrite tout au long de la grossesse.
La grossesse nécessite donc une alimentation variée, saine et équilibrée adaptée

aux besoins énergétiques de la femme enceinte.
Selon l’HAS, si le régime alimentaire de la femme enceinte est équilibré, aucun

complément multivitaminé n’est nécessaire. Il n’existe aucun argument en faveur
d’une supplémentation systématique en iode, calcium, zinc et fluor.
III.1.2 Supplémentation en fer et en acide folique

La supplémentation systématique en fer de la femme enceinte n’est pas nécessaire.
En revanche, en cas de carence martiale avérée (hémoglobine < 11 g/dL et
hématocrite < 32%), il est recommandé de prescrire 20 à 30 mg/jour de fer à partir
de 20 SA. La supplémentation de routine de 100 mg de fer en l’absence d’anémie
peut être potentiellement dangereuse par augmentation significative de la durée de la
grossesse et de la mortalité périnatale.
L’apport d’acide folique 28 jours avant la conception et jusqu’à 12 SA réduit le risque
de défaut de fermeture du tube neural. De récentes études tendent à prouver que la
poursuite de cet apport pendant la grossesse diminuerait les retards de croissance
intra-utérins sévères et les accouchements prématurés.
III.1.3 Supplémentation en vitamine D

La vitamine D participe à l’absorption du calcium et du phosphore. Dans les régions peu
ensoleillées, une prescription unique de 100 000 UI de vitamine D est effectuée dès 28 SA.
III.2 AUTRES MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

III.2.1 La toxoplasmose
En cas de séronégativité, il est conseillé aux femmes enceintes de bien cuire la
viande et d’éviter la consommation de viandes crues, fumées, marinées ou grillées.
Les légumes, fruits et plantes aromatiques surtout terreux doivent être
soigneusement lavés. Une bonne hygiène des mains, des ustensiles de cuisine et du
réfrigérateur est fortement recommandée. Le réfrigérateur est à nettoyer 2 fois par
mois avec un détergent décontaminant. Sa température doit être maintenue à + 4° C.
21

REPRODUCTIVE HEARTH
Tout contact direct avec des objets contaminés par des excréments de chat est à
éviter. On conseillera également le port de gants en cas de jardinage.
III.2.2 La listériose (maladie à déclaration obligatoire rare mais grave, due à une
bactérie appelée Listeria. Elle est transmise à l’homme par voie alimentaire).
Il est nécessaire d’éviter la consommation de fromages à pâtes molle au lait cru et
les croûtes de fromages. En ce qui concerne la charcuterie, il est préférable de
manger des produits préemballés en respectant les dates de péremption.
III.2.3 La salmonellose (infection bactérienne fréquemment causée par de l’eau

ou des aliments contaminés).
Les œufs et les produits à base d’œufs sont à conserver au réfrigérateur. On
déconseillera la consommation d’œufs crus ou mal cuits.
2.6 Préparation à l'accouchement
Séances collectives
Organiser des séances collectives (10-15 femmes) permet de favoriser les échanges
entre les femmes, de promouvoir l'utilisation des services disponibles et d’aborder les
thèmes suivants :
– Importance d’être assistée par du personnel qualifié pendant l’accouchement.
– Objectifs des consultations prénatales.
– Tests de dépistage et traitements préventifs recommandés au cours de la
grossesse.
– Protection contre les piqûres d'insectes vecteurs : moustiquaires imprégnées,
vêtements couvrants, certains répulsifs, etc.
– Signes de danger durant la grossesse, le travail ou l'accouchement, importance du
recours rapide aux soins.
– Utilisation du « kit d'accouchement » (selon le contexte).
– Objectifs de la visite post-natale.
– Contraception.
22

REPRODUCTIVE HEARTH
Séances individuelles
Les séances individuelles permettent de reprendre les thèmes abordés en séances
collectives et de
donner des conseils adaptés à la situation médicale et sociale individuelle.
Les thèmes dépendent du stade de la grossesse et de la situation spécifique de la
femme (p. ex. usage de drogue, violence domestique, mutilation génitale).
Les séances individuelles doivent dans tous les cas prévoir le plan individuel
d’accouchement (voir ci-dessous).
Plan d’accouchement
Déterminer avec la patiente un plan d’accouchement prenant en compte sa situation
médicale et sociale :
– Lieu d’accouchement : structures SONUB ou SONUC selon le déroulement de la
grossesse et les antécédents.
– Dispositions à prendre : transport, organisation familiale, etc.
Tableau 1.2 - Structures de soins obstétricaux
Structure Paquet minimum

SONUB (Soins Obstétricaux et - Accessibilité 24h/24 et 7jours/7
Néonatalogie d’Urgence de Base) - Présence d’accoucheurs qualifiés
- Possibilité d’administration :
 D’antibiotiques par voie
parentérale
 D’utéro toniques
 D’anticonvulsivants en cas de
pré éclampsie ou éclampsie
- Possibilités de :
23

REPRODUCTIVE HEARTH
 Délivrance artificielle du
placenta
 Evacuation utérine
(aspiration)
 Extraction instrumentale
(ventouse)
 Réanimation néonatale de
base
SONUB (Soins Obstétricales et Comme une structure SONUB
Néonatalogie d’Urgence complet) ET
Possibilité de :
 Prise en charge chirurgicale
(césarienne, hystérectomie
etc…)
 Transfusion sanguine
 Soins aux nouveau-nés malades
ou de petit poids
Chapitre 2 : Saignements au cours de la première moitié de la grossesse
2.1 Avortement
2.1.1 Définition
24

REPRODUCTIVE HEARTH
C’est l’Arrêt d'une grossesse, soit spontané (fausse couche) ou soit provoqué
(interruption de grossesse), avant 22 semaines d’aménorrhée.
Les avortements provoqués sont souvent réalisés dans de mauvaises conditions

dans les pays où ils sont illégaux (non aseptiques, avec des substances et/ou du
matériel inadéquats, sans assistance de
personnel de santé qualifié, etc.). Les complications (hémorragie, traumatisme,
infection grave) sont fréquentes et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
2.1.1 Diagnostic
Signes et symptômes
– Menace d’avortement ou grossesse arrêtée : saignements minimes, douleurs

pelviennes, col fermé.
– Avortement en cours : saignements plus ou moins abondants, douleurs abdomino-
pelviennes, contractions utérines, expulsion de produits de conception, col ouvert.
– Des lésions traumatiques vaginales ou cervicales ou la présence de corps
étrangers sont fortement suggestives d’un avortement provoqué non médicalisé :
rechercher des complications, notamment infectieuses.
Examens complémentaires
– Un test de grossesse est utile si l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas
concluants.
– L’échographie est utile pour confirmer un arrêt de grossesse et la présence de
résidus après un avortement incomplet.
2.1.2 Diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels sont : grossesse extra-utérine, cervicite,
ectropion (éversion de la muqueuse cervicale plus fragile et pouvant saigner
facilement au contact, notamment après un toucher vaginal ou un rapport sexuel),
polype cervical, saignement utérin fonctionnel.
25

REPRODUCTIVE HEARTH
2.1.3 Conduite à tenir

Menace d'avortement
– Mettre au repos. Soit la menace disparaît, soit l’avortement est inéluctable.
– Rechercher une possible cause infectieuse (p. ex. paludisme, infection
sexuellement transmissible) et la traiter.
– Traiter la douleur selon son intensité
Arrêt de grossesse sans signes d'expulsion

En l'absence de signes d'infection et/ou de saignements importants, il n'y a pas
d'urgence à réaliser une évacuation utérine.
– Avant 13 SA
L'évacuation utérine peut être réalisée par :
• méthode médicamenteuse : misoprostol 600 microgrammes par voie sublinguale ou
800 microgrammes par voie vaginale (dans le cul-de sac postérieur). Les
saignements et crampes devraient commencer dans les 3 heures. Si l'expulsion n'a
pas débuté dans les 3 heures, administrer des doses supplémentaires de
misoprostol toutes les 3 heures ; max. 3 doses au total.
ou
• aspiration manuelle
– Entre 13 et 22 SA
mifépristone PO : 200 mg dose unique et 1 à 2 jours après misoprostol 400
microgrammes par voie sublinguale ou vaginale (dans le cul-de-sac vaginal
postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler
si nécessaire le jour suivant.
ou
misoprostol seul : 400 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale (dans le cul-
de-sac vaginal postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du
travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant.
En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-

distendu, compte tenu du risque de rupture utérine :
• Privilégier l’association mifépristone + misoprostol, qui permet de diminuer le
26

REPRODUCTIVE HEARTH
nombre de doses de misoprostol nécessaires.

• Réduire la dose de misoprostol à 200 microgrammes toutes les 6 heures.
• Surveiller attentivement la mère pour identifier des signes de pré-rupture (pouls,
pression artérielle, contractions utérines, douleur).
Avortement en cours ou incomplet sans signes d'infection

Mesures générales
– Mesurer pouls, pression artérielle, température ; évaluer l’importance des
saignements.
– En cas d’hémorragie importante :
• poser une voie veineuse (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate ;
• surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements ;
• en prévision d’une transfusion : déterminer le groupe de la patiente, sélectionner
des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le
sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C,
syphilis, et paludisme en zones endémiques).
– Traiter la douleur selon son intensité
– Retirer du vagin et du col les produits de conception, si présents.
– Rechercher une cause (p. ex. paludisme, infection sexuellement transmissible) et
la traiter.
– Prévoir ensuite une supplémentation en fer + acide folique ou, en cas d’anémie
sévère, une transfusion sanguine.
Évacuation utérine
– Avant 13 SA :
L’évacuation utérine est le plus souvent nécessaire en raison de rétention de
produits de conception,
source de saignements et d’infection. Deux méthodes sont possibles :
• Méthode instrumentale : aspiration manuelle par le vide ou à défaut, curetage
L’aspiration sous anesthésie locale est la méthode
de choix. Elle est techniquement plus facile à réaliser, moins traumatique et moins
douloureuse que le curetage.
27

REPRODUCTIVE HEARTH
• Méthode médicamenteuse : misoprostol 400 microgrammes par voie sublinguale ou

600
microgrammes PO dose unique
– Entre 13 et 22 SA :
• Méthode instrumentale en cas d'hémorragie : aspiration manuelle par le vide
ou curetage ou curage digital
• Méthode médicamenteuse : misoprostol 400 microgrammes par voie sublinguale
toutes les 3 heures
jusqu'à l'expulsion. En l'absence d'expulsion après 3 doses additionnelles, envisager
l'évacuation
instrumentale.
En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-
distendu, comptetenu du risque de rupture utérine, mêmes précautions que pour un
arrêt de grossesse ci-dessus.
Avortement septique
En cas de signes d’avortement septique (fièvre, douleurs abdominales, utérus

sensible, pertes fétides), procéder comme ci-dessus ET :
– Retirer les corps étrangers du vagin ou du col si présents, nettoyer les plaies.
– Réaliser l'évacuation utérine le plus rapidement possible quel que soit le terme de
la grossesse.
– Administrer une antibiothérapie le plus rapidement possible :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8
heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8
heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum 48 heures) puis

prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5
jours de traitement :
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (= 2 CP à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
28

REPRODUCTIVE HEARTH
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (= 1 CP à 875/125 mg 3 fois par jour)

ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour, pour
compléter 5 jours de traitement
En cas d’infection très sévère (utérus perforé infecté, péritonite), poursuivre le

traitement 10 jours.
2.2 Grossesse extra-utérine (GEU)
C’est l’implantation de l’œuf fécondé en dehors de l’utérus, le plus souvent au niveau

de la trompe. Les autres localisations (abdominale, ovarienne, cervicale) sont plus
rares. Les antécédents de péritonite ou d’infection pelvienne sont des facteurs pré-
disposants.
2.2.1 Diagnostic
Symptômes communs aux grossesses tubaires, abdominales et ovariennes :

– Histoire récente de douleurs abdominales intermittentes, aménorrhée de quelques
semaines suivie de saignements parfois ou irrégularité menstruelle, nausées et
vomissements, malaises occasionnels.
– A l’examen : douleur abdominale souvent unilatérale, défense, parfois masse
annexielle, sensibilité du col et du cul-de-sac postérieur.
En cas de GEU tubaire :

– Du sang peut se collecter dans la trompe (hématosalpinx). Les symptômes
précédemment cités peuvent alors être plus marqués et prolongés, avec une masse
annexielle douloureuse.
– Un saignement distillant sur des jours ou des semaines vers la cavité abdominale
est possible. Le sang va s’accumuler dans le cul-de-sac de Douglas et former un
hématome (hématocèle). En présence d’hématocèle, surtout si celle-ci est
volumineuse, d’autres signes et symptômes peuvent être retrouvés :
• irritation vésicale ou rectale avec pollakiurie, dysurie, crampes rectales, fébricule ;
• bombement et douleur accrue du cul-de-sac vaginal postérieur avec masse
29

REPRODUCTIVE HEARTH
pelvienne sans limite nette, de consistance inégale, refoulant l’utérus en avant ;

• anémie.
En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont souvent lésés.
Un hémopéritoine (épanchement de sang dans le péritoine) se constitue rapidement.
A l’examen :
– abdomen distendu avec matité déclive sensible ;

– douleur exquise dans le cul-de-sac de Douglas ;
– douleur scapulaire ;
– choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable,
pression artérielle très basse ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid,
peau moite, agitation et anxiété).
En général, une grossesse cervicale (très rare) ressemble tout d’abord à un
avortement incomplet. C’est souvent au cours de l’aspiration ou du curetage réalisé
pour évacuer l’utérus qu’elle se révèle par une hémorragie massive.
– Test de grossesse : il est habituellement positif, toutefois, il peut
exceptionnellement être négatif en cas d'hématocèle.
– Echographie : elle permet de visualiser un utérus vide, éventuellement une masse
latéro-utérine (hématosalpinx ou hématocèle) ou un épanchement intrapéritonéal
(hémopéritoine).
En l’absence d’échographie, s’il subsiste un doute, une ponction aspiration du cul-de-
sac de Douglas
2.2.2 Diagnostic différentiels

Les principaux diagnostics différentiels des GEU sont : avortement, salpingite, abcès
ovarien, appendicite

Lorsque le diagnostic de GEU est très probable :
30

REPRODUCTIVE HEARTH
– Se préparer à une laparotomie ou référer en urgence vers un centre SONUC.

– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer
lactate.
– Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner
syphilis, et paludisme en zone endémique).
2.3 Grossesse molaire (môle hydatiforme)
Grossesse pathologique due à une dégénérescence kystique du placenta

(prolifération anormale des villosités choriales). La môle se présente sous forme de
vésicules translucides d’1 à 2 cm de diamètre, reliées par des filaments, comme une
grappe de raisin. Le plus souvent, pas de fœtus ni de poche des eaux.
2.3.1 Diagnostic
– Hémorragies spontanées d’importance variable.

– Utérus trop gros et trop mou pour le terme.
– Au cinquième mois, pas de bruits du cœur fœtal, de mouvements actifs ni de pôles
fœtaux.
– Nausées, vomissements plus fréquents et plus prolongés que lors d’une grossesse
normale.
Parfois :
– Œdèmes, protéinurie, hypertension artérielle possibles si la grossesse est
avancée ;
– Gros ovaires, amaigrissement, sub-ictère ;
– Avortement lent, fragmentaire, incomplet et parfois très hémorragique, avec
émission de vésicules.
– Le test de grossesse est toujours positif.
31

REPRODUCTIVE HEARTH
– L’échographie montre un placenta hétérogène, vésiculaire, occupant la totalité de

la cavité utérine.

– Référer vers un centre SONUC : risque hémorragique et évacuation utérine
délicate.
lactate.
– Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente, sélectionner
des donneurs
potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit
obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et
paludisme en zone endémique).
– Évacuer la môle par aspiration, ou à défaut, curage digital ou curetage doux.

L’évacuation est réalisée sous ocytocine, 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou de
chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute) pour
prévenir l’hémorragie et réduire le risque de perforation (la paroi utérine est très fine
et fragilisée). L’évacuation ne doit laisser aucun débris. Si possible réaliser un
contrôle échographique de la vacuité utérine.
– Donner une contraception efficace pendant au moins 1 an ou réaliser une ligature
tubaire si souhaitée.
2.3.3 Surveillance
Dans environ 10 à 15% des cas, la môle évolue en maladie trophoblastique
persistante ou en choriocarcinome.
Deux semaines après l’évacuation, réaliser si possible une échographie pour vérifier la
vacuité utérine.
En l’absence d’échographie, si les saignements persistent, envisager une seconde aspiration
car même correctement réalisée, la rétention de débris molaire n’est pas rare.
32

REPRODUCTIVE HEARTH
Huit semaines après l’évacuation, effectuer le premier test de grossesse de contrôle.

En effet, le test ne devient pas immédiatement négatif après l’évacuation mais
devrait l’être dans les 8 semaines.
• Si ce test est négatif, réaliser un test de grossesse toutes les 4 à 8 semaines
pendant 1 an.
• S’il est positif après 8 semaines ou devient positif lors du suivi ultérieur malgré une
contraception efficace, référer la patiente pour exclure ou traiter une maladie
trophoblastique persistante ou un choriocarcinome.
2.4 Cervicite
Inflammation du col utérin, causée par de nombreux germes, Chlamydia trachomatis

et Neisseria gonorrhoeae dans plus de 40% des cas.
2.4.1 Diagnostic
– Saignement vaginal peu abondant.
– Col rouge, inflammatoire, infecté (issue de pus).
– Vaginite associée possible (écoulement vaginal fétide).

– Antibiothérapie active sur le chlamydia et le gonocoque pour la patiente et le
partenaire.
– Un col rouge inflammatoire et déformé peut correspondre à une dysplasie ou un
cancer. Réexaminer la patiente 3 mois après l’accouchement.
Chapitre 3 : Saignements au cours de la

deuxième moitié de la grossesse
33

REPRODUCTIVE HEARTH
3.1 Placenta prævia
Insertion anormale du placenta situé sur le segment inférieur au lieu d’être fixé sur le
fond utérin.
Les principaux facteurs de risque de placenta prævia sont la multiparité et un
antécédent de césarienne.
3.1.1 Différents types de placenta prævia
On distingue 4 types de placenta prævia :

– Le placenta prævia totalement recouvrant qui obstrue entièrement l’orifice interne
du col.
– Le placenta prævia partiellement recouvrant qui obstrue partiellement l’orifice
interne du col.
Dans ces 2 cas, l’accouchement par voie vaginale est impossible.
– Le placenta prævia marginal), qui atteint l’orifice interne sans le recouvrir.
– Le placenta prævia latéral, qui est inséré sur le segment inférieur mais à plus de 2
cm de l’orifice interne.
3.1.2 Diagnostic
Chez une femme enceinte de plus de 22 SA :
– Hémorragie brutale de sang rouge associée à des contractions utérines (que la
femme ne ressent pas toujours).
– Présentation souvent élevée, refoulée par le placenta ; utérus souple.
– Bruits du cœur fœtal perçus en général.
– Sang s’écoulant par le col à l'examen au spéculum.
Echographie
L’échographie est la méthode de référence pour diagnostiquer un placenta prævia.
Elle permet :
34

REPRODUCTIVE HEARTH
– d’éviter le toucher vaginal qui risquerait de déclencher une hémorragie massive ;

– de déterminer si le placenta recouvre ou non le col, ce qui permet de choisir la voie
d’accouchement.

lactate.
– Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements,
mesurer l'hémoglobine.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner
syphilis, et paludisme en zone endémique).
– En cas d’utérus cicatriciel ou d’antécédent de placenta prævia, penser à un
possible placenta accreta (placenta attaché au muscle utérin) et se préparer à
réaliser une hystérectomie.
– En cas d'anémie, traiter selon la sévérité.
 Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est légère à modérée

– Repos et surveillance : une hémorragie massive soudaine est toujours
possible même si les saignements s’arrêtent totalement.
– En cas de placenta recouvrant total ou partiel :
• la femme doit rester hospitalisée ou être installée à proximité d’une structure
SONUC ;
• prolonger la grossesse si possible jusqu’à 34 SA au moins (envisager
l’administration dedexaméthasone pour accélérer la maturation pulmonaire
fœtale,
– Réaliser une césarienne :
• entre 34 et 37 SA, malgré la prématurité en cas de situation instable
(saignements répétés) ;
• après 37 SA si après un épisode isolé, le saignement s’est arrêté.
35

REPRODUCTIVE HEARTH
 Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est importante

– Tenter une tocolyse pour réduire contractions et saignements.
– Simultanément, se préparer à une césarienne (quelle que soit la position du
placenta et la viabilité fœtale) au cas où l’hémorragie persiste ou en cas
d’hémorragie massive non contrôlée (césarienne de
sauvetage maternel).
 Le travail est déclenché

– Le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne.
– Le placenta est non recouvrant et l’hémorragie est peu importante : tenter
un accouchement par voie basse ; rompre les membranes dès qu’elles sont
accessibles, de manière à ce que la tête fœtale comprime les vaisseaux
placentaires et interrompe le saignement.
3.2 Hématome rétro-placentaire (HRP)

Hématome entre le placenta et la paroi utérine, dû au décollement prématuré
d’un placenta normalement inséré, avant l’expulsion du fœtus. L’hématome
sépare de manière complète ou partielle le placenta de la paroi utérine.
L’HRP survient souvent lors d’un traumatisme ou en cas d’hypertension

artérielle ou pré-éclampsie.
Le processus entraîne chez la mère des troubles de l’hémostase (coagulation

intravasculaire disséminée) avec un risque d’hémorragie secondaire sévère.
L’évacuation utérine (voie vaginale ou césarienne) est une urgence vitale

pour la mère et le fœtus, quel que soit le terme de la grossesse.
3.2.1 Diagnostic
Le diagnostic est clinique. Il doit être suspecté devant les signes suivants :
– Douleur abdominale brutale, intense, continue.
– Utérus « de bois », dur, contracté en permanence.
36

REPRODUCTIVE HEARTH
– Hémorragie brutale de sang noirâtre, peu abondant. Le saignement peut

être abondant en cas de troubles de la coagulation associés.
– Etat de choc, non proportionnel à l’importance de l’hémorragie
extériorisée (saignement intra-utérin) : pouls rapide ou filant ou imprenable,
pression artérielle très basse ou imprenable, respiration rapide, pâleur,
sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété.
– Hypoxie fœtale dépendant de l’importance du décollement placentaire :
ralentissement du rythme cardiaque fœtal ou disparition des bruits du cœur.
– Lors de la rupture des membranes, le liquide est rouge, de façon
homogène.
Le tableau est parfois incomplet : saignement vaginal absent, pas de contracture,

pas de souffrance fœtale.
L’échographie, lorsqu’elle est disponible, est utile pour vérifier la vitalité

fœtale.

– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du
Ringer lactate.
– Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des
saignements. En l’absence de caillots, penser à un trouble de la coagulation.
– En périphérie, organiser si possible un transfert en structure SONUC car il
faut s’attendre à transfuser, réaliser une césarienne voire une hystérectomie et
prendre en charge une hémorragie du post-partum. Pour évaluer un trouble de
la coagulation:
– Prendre 2 ml de sang dans un tube à essai en verre sec et propre (environ
10 mm x 75 mm).
– Tenir le tube dans un poing fermé pour le maintenir au chaud (± 37 °C).
37

REPRODUCTIVE HEARTH
– Au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un caillot se

forme puis recommencer toutes les minutes jusqu’à ce que le sang soit coagulé
et qu’il soit possible de retourner complètement le tube.
– L'absence de formation de caillot après 7 minutes ou un caillot mou ou
qui se désagrège facilement est en faveur d'un trouble de la coagulation.
Pour la transfusion :
– Déterminer le groupe de la patiente ;
– Sélectionner des donneurs potentiels en vue d’une transfusion de sang

total frais ;
– En cas de transfert, la femme doit être accompagnée de membres de sa
famille susceptibles de donner du sang ;
– En cas d’hémorragie modérée sans troubles de la coagulation, transfuser
des concentrés de globules rouges ou du sang total ;
– En cas d’hémorragie massive et/ou de troubles de la coagulation,
transfuser du sang total frais (prélevé depuis moins de 4 heures et qui n’a pas
été réfrigéré) ou des concentrés de globules rouges ou du sang total associés à
du plasma frais congelé ;
– Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir été testé
avant d’être transfusé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et
paludisme en zone endémique).
L’accouchement doit être réalisé rapidement, et si possible, avant la survenue de

troubles de la coagulation. La césarienne, lorsqu’elle n’est pas indiquée
d’emblée, s’impose lorsque la progression du travail est trop lente, même en cas
de mort fœtale in utero.
NB : Ne pas prescrire de salbutamol pour relâcher la contracture utérine.
Conduite à tenir en cas d'HRP
38

REPRODUCTIVE HEARTH
3.3 Rupture utérine

3.3.1 Définition
C’est la déchirure de la paroi utérine, dans la majorité des cas au cours du
travail.
3.3.2 Circonstances de survenue

– Obstruction du travail.
– Grande multipare (5 accouchements ou plus).
– Utilisation abusive d’utéro tonique (oxytocine ou misoprostol).
– Antécédent de chirurgie de l’utérus : césarienne notamment corporéale
(Figure 3.2)
– perforation utérine, myomectomie.
Figure 3.2 - Rupture utérine sur cicatrice de césarienne corporéale
39

REPRODUCTIVE HEARTH
3.3.2 Diagnostic
Le diagnostic est clinique. La rupture peut être diagnostiquée au cours du travail
ou après l’accouchement. Les symptômes peuvent être initialement discrets
notamment en cas d’utérus cicatriciel. Cependant, la plupart du temps, les signes
sont évidents.
Au cours du travail
– En cas de rupture imminente :
• agitation maternelle ;
• douleur abdominale sévère croissante, persistante entre les
contractions, défense abdominale ;
– En cas de rupture :
• douleur scapulaire ou douleur majorée à l’inspiration, signe

d’hémopéritoine. Parfois la douleur est soudaine lors d’une contraction et la
patiente décrit une sensation de « déchirure ». La douleur peut être moins
franche en cas de rupture utérine postérieure.
– En cas de rupture :
40

REPRODUCTIVE HEARTH
• douleur scapulaire ou douleur majorée à l’inspiration, signe

d’hémopéritoine. Parfois la douleur est soudaine lors d’une contraction et la
patiente décrit une sensation de « déchirure ». La douleur peut être moins
franche en cas de rupture utérine postérieure.
Après l'accouchement
Une rupture peut être découverte au cours d’une hémorragie : l’exploration
utérine après la délivrance placentaire révèle la rupture.

– Poser 2 voies veineuses de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du
Ringer lactate.
– Mesurer le pouls et la pression artérielle ; évaluer l’importance des
saignements.
– Insérer une sonde de Foley.
– Laparotomie en urgence avec césarienne rapide, remplissage vasculaire et
dans la plupart des cas, transfusion.
– Selon la nature de la rupture, l’état de la patiente, le délai entre la rupture
et la laparotomie, les signes infectieux, l’utérus est suturé ou une hystérectomie
est réalisée.
Limiter au maximum la durée de l’intervention car ces patientes sont très

souvent en mauvais état général, notamment anémiées.
En cas de signes d’infection utérine, de rupture étendue avec contusion péri-

lésionnelle importante ou d'impossibilité de suturer la rupture, réaliser une
hystérectomie subtotale avec conservation des ovaires.
Compte-tenu du risque de nouvelle rupture utérine lors d’une grossesse

ultérieure, une ligature tubaire bilatérale peut être conseillée ou indiquée. Elle
41

REPRODUCTIVE HEARTH
est au mieux discutée avant l’intervention et doit être réalisée avec le

consentement de la patiente. Conduite à tenir en cas de rupture utérine
42

REPRODUCTIVE HEARTH
Tableau 3.1 -Orientation étiologique
Placenta prævia Hématome retro- Rupture utérine

Placentaire
Antécédents
• GrossesseGémellaire • Pré-éclampsie • TravailLong
• Césarienne • Primipare • Primipare
• Saignements lors • Traumatisme • Dystocie
d’une grossesse • Grande multipare≥(5)
antérieure • Césarienne
• Abusd’utérotonique
Signes cliniques
Saignements • Sang rouge • Saignements sans Variable
• Saignements signe d’alerte
indolores, spontanés • Hémorragiepeu
ou après toucher abondantede sang
vaginal ou après noir ou hémorragie
rapportssexuels soudaine de sang
rouge
• Saignements
accompagnésd’une
douleur sévère et
constante dans
l’utérus et le bas du
dos
Choc • Perte de sangvisible • Pertede sang pas • Perte de sangpas

hémorragique • Choc proportionnel à toujoursvisible toujoursvisible
l’importance de • Choc non • Choc non
l’hémorragie proportionnel à proportionnel à
l’importancede l’importance de
l’hémorragie l’hémorragie
extériorisée extériorisée
(saignement intra
- (saignementintra-
abdominal abdominal)
rétroplacentaire)
• Hémorragiesdiffuses
43

REPRODUCTIVE HEARTH
Placenta praevia Hématome retro- Rupture utérine

placentaire
Utérus • Utérussouple • Contraction Fœtus parfois expulsé

• Contractions douloureuse et dans l’abdomen: utérus
intermittentes, si continue «( utérus de rétractéen boule, fœtus
présentes bois ») senti sous la peau
• Fœtus en position • Position fœtale
haute et mobile difficile à déterminer
(car utérusdur et
présence
d’hématome)
Toucher vaginal Placenta souple et Col souvent fermé

spongieux
Le toucher vaginal n’aide
Ne réaliser qu’un seul pas à diagnostiquer un
toucher vaginal prudent, hématome rétro-
si l’échographie n’est pas placentaire.
disponible.
Bruits du cœur Normaux en l’absence de Absents ou faibles Absents ou faibles

fœtal choc maternel
44

REPRODUCTIVE HEARTH
Chapitre 4 : Pathologies au cours de la grossesse et grossesse pathologique
4.1 Anémie par carence en fer
L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine (Hb) inférieur à 11 g/dl au cours du
premier et troisième trimestre et inférieur à 10,5 g/dl au cours du deuxième trimestre.
La grossesse aggrave les anémies préexistantes (dues à une carence nutritionnelle

ou à un paludisme, par exemple).
L’anémie augmente le risque de retard de croissance intra-utérin et de prématurité ;

elle accroît la vulnérabilité en cas d’hémorragie, du post-partum notamment.
– Signes cliniques : pâleur des conjonctives, des muqueuses, des paumes et plantes
; asthénie, vertiges, tachycardie, souffle cardiaque.
– Signes de sévérité : pâleur intense, troubles de la conscience, dyspnée, Hb
inférieure à 7 g/dl.
4.1.2 Traitement
Dans les zones où l’ankylostomiase est endémique, associer un traitement

antihelminthique à partir du deuxième trimestre
Dans les zones où le paludisme est endémique, associer un traitement antipaludique

intermittent préventif ou un traitement curatif selon le résultat du test de dépistage du
paludisme.
En cas d’anémie sévère :

– Une transfusion est indiquée dans les cas suivants :
Moins de 36 semaines d'aménorrhée :
• Hb ≤ 5 g/dl, même en l’absence de signes de décompensation

• Hb > 5 g/dl et < 7 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou
paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques
préexistants
A partir de 36 semaines d'aménorrhée :

• Hb ≤ 6 g/dl, même en l’absence de signes de décompensation
• Hb > 6 g/dl et < 8 g/dl si signes de décompensation ou drépanocytose ou
45

REPRODUCTIVE HEARTH
paludisme sévère ou infection bactérienne sévère ou troubles cardiaques

préexistants
– Au troisième trimestre :
Prévoir un accouchement dans une structure SONUC.
Compte tenu du risque d’hémorragie et de décompensation rapide lors de
l’accouchement, se préparer à une transfusion chez une femme dont l’Hb est < 7
g/dl, même si l’anémie est relativement bien tolérée.
4.2 Infections bactériennes
4.2.1 Syphilis
La syphilis expose à un risque d’avortement, mort in utero, retard de croissance

intra-utérin, accouchement prématuré, hydramnios, syphilis congénitale.
Traitement
– Chez la mère :
benzathine benzylpénicilline IM: 2,4 MUI par injection (répartir la dose dans les deux
fesses),
Syphilis précoce (primaire, secondaire, ou latente datant de moins de un an) : une
dose unique
Syphilis latente tardive (syphilis latente datant de un an ou plus ou de durée
inconnue) : une injection par semaine pendant 3 semaines
Administrer le même traitement au(x) partenaire(s).
4.3 Infections parasitaires
4.3.1 Paludisme
Le paludisme pendant la grossesse est associé à un faible poids de naissance, une

aggravation de l'anémie et, dans les zones de faible transmission, une majoration du
risque de paludisme sévère et de décès.
Le diagnostic doit être confirmé par un test rapide ou un examen parasitologique

(frottis, goutte épaisse).
46

REPRODUCTIVE HEARTH
Paludisme non compliqué à P. falciparum
Quel que soit le terme de la grossesse, le traitement de choix est une combinaison
thérapeutique à base d'artémisinine (ACT) pendant 3 jours. (Paludisme simple)
Tableau 4.1 - Posologie des ACT
ACT Présentation Posologie

Arthémeter/ Cp Co-formulés à 20mg 4 Cp 2 fois par jour à J1,
Luméfantrine d’arthémeter/120 mg de J2, J3
Luméfantrine, blister de
24cp
Arthémeter/ Cp Co-formulés à 80 mg 1 Cp 2 fois/jour à J1, J2,
Luméfantrine d’Arthémeter/480 mg de J3
Luméfantrine, blister de
06cp
Artésunate(AS) + Cp formulé à 100 mg 2 Cp une fois/jour à J1,
amodiaquine(AQ) d’AS/270 mg d’AQ base J2, J3
Blister à Cp
Co-blister contenant : 4 Cp AS+ 4 Cp AQ une

12 Cp à 50 mg d’AS fois /jour à J1, J2, J3
12 Cp à 153 mg d’AQ
base
Paludisme sévère
Artésunate IV lente (ou, à défaut, IM dans la face antérolatérale de la cuisse) :

2,4 mg/kg à l’admission (H0) puis à H12 et H24 puis une fois par jour
Remarque : la dilution de la solution d’artésunate diffère selon la voie
d’administration (10mg/ml pour la voie IV, 20 mg/ml pour la voie IM), se référer au
guide Médicaments essentiels. Où, à défaut,
Artéméther IM (dans la face antérolatérale de la cuisse) :3,2 mg/kg à l’admission

puis 1,6mg/kg une fois par jour Dès que la patiente peut tolérer un traitement oral
47

REPRODUCTIVE HEARTH
(mais après au moins 24 heures de traitement parentéral), prendre le relais avec un

traitement complet de 3 jours avec une ACT
4.3.2 Ankylostomiase et ascaridiase
Albendazole PO : 400 mg dose unique (ou à défaut, mébendazole PO : 100 mg 2

fois pendant3jours).Ne pas administrer pendant le premier trimestre de la grossesse.
Attendre le deuxième trimestre pour traiter.
En cas d’ankylostomiase, traiter l’anémie associée
4.4 Infections virales
Hépatite B
En l’absence d’intervention, la transmission materno-foetale du virus de l'hépatite B

(VHB) est élevée (jusqu’à 90%).
– Chez la mère : pas de mesures obstétricales particulières.
– Chez le nouveau-né : la vaccination systématique contre l’hépatite B le plus tôt

possible dans les 24 heures qui suivent la naissance prévient 70 à 95% des
infections
4.4.4 Infection par le HIV
La transmission du HIV de la mère à l’enfant peut survenir pendant la grossesse, le

travail, l’accouchement et la période d’allaitement. En l’absence d’interventions, le
risque de transmission est de 15 à 25% et de 20 à 45% si l’enfant est allaité .Il est
possible de réduire ce risque à moins de 2%.
Proposer un test HIV à toute femme enceinte qui ne connaît pas son statut
sérologique lorsqu'elle se présente en consultation pré- ou post-natale ou pour
accoucher.
Les femmes séronégatives doivent également être ré-testées à la première
consultation prénatale, au troisième trimestre et au cours de l'allaitement.
48

REPRODUCTIVE HEARTH
Soins ante-partum
Toutes les femmes enceintes infectées par le HIV nécessitent un traitement

antirétroviral quel que soit le compte de CD4 et quel que soit le stade clinique. Le
traitement est débuté le plus tôt possible, quel que soit l’âge gestationnel. Il est
poursuivi à vie.
Soins per-partum
– Poursuivre (ou débuter) le traitement antirétroviral.
– Observer les précautions standards pour éviter tout contact avec le sang et autres
liquides biologiques.
– Eviter :
• le travail prolongé ;
• la rupture premature des membranes ;
• la rupture artificielle précoce des membranes ;
• les procédures invasives telles que l’épisiotomie ou l’extraction instrumentale.

Cependant, elles doivent être réalisées si elles sont nécessaires.
– Les critères d’induction du travail sont les mêmes que pour les femmes HIV-
négatives.
– Administrer au nouveau-né un traitement prophylactique antirétroviral

immédiatement après la naissance.
- Laver le nouveau-né immédiatement après le clampage de cordon à l’aide de

l’eau tiède et du cytéal ou du dermobacter
- Faire un test de PCR 06 semaines après l’accouchement chez l’enfant
Soins post-partum
– Chez la mère: poursuivre (ou débuter) le traitement antirétroviral.
49

REPRODUCTIVE HEARTH
– Chez l’enfant : prophylaxie antirétrovirale systématique et diagnostic précoce de

l'infection.
4.5 HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUUE ET PREECLAMPSIE
Définition
 HTA gravidique= PAS »140 mm Hg et/ou PAD » 90mmHg survenant après 20

SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post partum.
 Pré éclampsie = association d’une HTA gravidique à une protéinurie » 0,3g/
24h
 Pré éclampsie sévère = pré éclampsie + au moins un des critères suivants
- HTA sévère (PAS »160mmHg et/ou PAD »110 mm Hg)
- Attente rénale avec : oligurie (« 500 ml/24h) ou créatinine »100 mmol/l
, ou protéinurie 3,5g/j
- OAP ou barre épigastrique persistante ou HELP syndrome
- Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT poly
cinétiques, céphalées),
- Hématome Rétro placentaire (HRP) ou retentissement fœtal
Diagnostic de L’HTA Gravidique

 Dépistage systématique à toute consultation :
- TA prise aux 2 bras chez une femme allongée, au repos, avec brassard
- Diagnostic confirmé devant PAS…..140mm Hg et /ou PAD…90mmHg
- Le bilan biologique est normal
 Conduite à tenir en absence de signe de complication
- Repos à domicile
- Arrêt de travail
- Traitement antihypertenseur (ex : Labetatol ou clonidine)
- Surveillance régulière
Diagnostic de pré-éclampsie :
50

REPRODUCTIVE HEARTH
 HTA gravidique et protéinurie »0,3 g/24h

 Signe de gravité à rechercher
- Clinique :
 Constantes : augmentation de la PAS et/ ou PAD
 Neurologique
o Céphalées
o Phosphènes
o Acouphènes
o ROTs vifs
 Digestifs :
o Douleur épigastrique en barre
 Néphrologiques :
o Œdèmes
o Oligurie
- Biologique
 Créatinine »135umol/l
 Protéinurie »5g/l
 Thrombopénie
- Echographie
 RCUI
 Oligoamnios
 Anomalies au doppler ombilical et cérébral
BILAN INITIAL ET SURVEILLANCE DE PRE ECLAMPSIE
 Maternel
- Clinique :
 TA
 Poids
 Signes de gravité
- Biologie :
51

REPRODUCTIVE HEARTH
 NFS, PLAQUETTE, TCA, fibrinogène, schizocytes

 Urée et créatinine
 ASAT, ALAT, bilirubine, LDH
 Protéinurie des 24h
 Fœtal :
- Clinique :
 MAF
- Paraclinique :
 Electro-cardiotocographie externe (RCF)
 Echographie obstétricale et doppler
COMPLICATION DE PRE ECLAMPSIE
 Maternelles :
Eclampsie :
 Clinique : crise convulsive généralisée tonico-clonique, précédée
de signes neurologiques (céphalées, phosphènes,
acouphènes…)
 Traitement : MgSO4 en IV à maintenir jusqu’à 24h après la
dernière crise+ extraction fœtale en urgence par césarienne.
- Hématome Rétro placentaire
- Help syndrome
 Associe :
o Hémolyse
o Cytolyse hépatique
o Thrombopénie
 Clinique : douleur de l’épigastre ou hypogastre droit

 Complications : hématome sous capsulaire du foie, CIVD…
 Traitement : extraction fœtale en urgence par césarienne
- Autres : CIVD, AVC, décollement rétine, OAP, insuffisance rénale aigue…
52

REPRODUCTIVE HEARTH
 Fœtale :
- Souffrances fœtale aigue
- Souffrance fœtale chronique
 RCIU disharmonieux
 Oligoamnios
- Mort fœtale in-Utéro
- Prématuré
PRISE EN CHARGE DE PRE ECLAMPSIE :
 Hospitalisation au centre de périnatalité adaptée au terme et transfert in utéro

 Traitement symptomatique :
- Repos au lit en décubitus latéral gauche
- Corticothérapie
- Traitement antihypertenseur PAS » 160mmHg ou PAD « 110mmHg (inhibiteur
calcique ou bloquant ou centraux) et régime normo sodé
- Si éclampsie sévère et signes neurologiques : prévention de la crise
d’éclampsie par MgS04
 Traitement étiologique
- Si pré éclampsie non sévère et après 36 SA arrêt de grossesse.
- Si pré éclampsie sévère et après 34 SA – arrêt de grossesse
- Si pré éclampsie sévère et avant 24 SA – interruption médicale de grossesse
- Si pré éclampsie sévère et entre 24 SA et 34 SA – arrêt de grossesse selon
les raisons maternelles et/ou fœtale.
 Surveillance materno-fœtale
 Suivi à long terme :
- Si HTA ou protéinurie persistante 3 mois après l’accouchement – avis
spécialiste.
53

REPRODUCTIVE HEARTH
- Si pré éclampsie sévère et précoce – recherche anticorps anti phospholipides

- Un suivi spécialisé précoce est recommandé pour les grossesses ultérieures
avec prise d’aspirine à partir de 12SA jusqu’à 34 SA.
5. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
5.1. DEFINITION ET DIAGNOSTIC
 Définition :
- Contraction utérine fréquente, douloureuses et régulières
- Modification cervicales significatives
- Avant 37 SA
- Dont l’issue sans intervention médicale est un accouchement prématuré
 Diagnostic :
- Clinique :
 Contractions utérines
 Modifications du col utérin
 +/- métrorragie, perte de liquide, hyperthermie…
- Paraclinique :
 Echographie du col utérin par voie endo-vaginale :
Mesure de la longueur cervicale
 Electro-cardiotocographie externe :
Objective les contraction utérines
5.2 CAUSES DE LA PREMATURITE :
 Maternelles :
- Facteurs de risques :
 Atcds d’accouchement prématuré ou d’avortement spontané précoce
 Age « 18 ans ou » 35 ans
 Conditions de vie difficile : travail, enfants à charge, bas niveau socio-
économique
54

REPRODUCTIVE HEARTH
 Toxiques (tabac, drogue…)

 Causes générales :
 Infections
 Diabète gestationnel
 Traumatisme abdominal
 Causes locales :
 Malformations utérines
 Béance cervico-istmique
 Fibrome utérin
 Obstétricales :
- Causes fœtales :
 Grossesse multiple
 Hydramnios et/ou macrosomie
6. DIABETE GESTATIONNEL
6.1. DEFINITION ET DEPISTAGE :
 Définition : le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique

conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou
diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soit le
traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum. (OMS).
 Dépistage :
- Il est réalisé soit :
 Systématiquement entre 24 et 28 SA pour toute femme enceinte
 Si existe de facteurs de risques de diabète gestationnel. Il sera réalisé
en début de grossesse et renouvelé entre 24 et 28 SA (systématique
car c’est en ce moment que la modification glycémique atteint son pic
c’est-à-dire s’il n’y a pas il n’y aura plus.)
Il n’existe pas de consensus sur la technique de dépistage :
 Soit stratégique en « 2 temps » dite O’ Sullivan (on n’est pas à jeun)

55

REPRODUCTIVE HEARTH
 Soit stratégique en « 1 temps » dite de l’OMS c’est une HGPO en ce

moment (Hyperglycémie provoquée par voie orale).
 La stratégie classique en 2 temps : c’est la pluie utilisée
- 1er temps = test de dépistage de O’ Sullivan (prise de 50 mg de glucose non à

jeun et dosage de la glycémie 1h après).
- Le 2ème temps = hyperglycémie provoquée par voie orale (100g de glucose à
jeun et dosage de la glycémie à jeun, H1, H2, et H3 :
 Si 2 valeurs pathologiques parmi les suivantes… diagnostic de diabète

gestationnel posé.
H0 H1 H2 H3
Inf. ou égal 0,95g/l Inf. ou égal 1.80 g/l Inf. ou égal 1.55g/l Inf. ou égal 1.40g/l
 La stratégie en premier temps de l’OMS : il faut être à jeun

- Hyperglycémie provoquée par voie orale (75g de glucose) et dosage de la
glycémie 2 heures de temps après.
 Si glycémie à H2 sup ou égale à 1.40g/l, il s’agira d’un diabète
gestationnel.
6.2 COMPLICATION DU DIABETE GESTATIONNEL
 A court terme :
- Risques fœtaux :
 Macrosomie fœtale et complications obstétricales (dystocie des épaules,
paralysie plexus brachial, césarienne…)
 Hydramnios
 MFIU
 MAP (la sur distension utérine est la cause)
- Risques néonataux :
56

REPRODUCTIVE HEARTH
 Mortalité périnataux
 Détresse respiratoire
 Hypocalcémie néonatale
 Ictère néonatal
- Risques maternelles :
 HTA gravidique et pré éclampsie
 Infections surtout urinaires
 Hémorragie de délivrance : la macrosomie entraine une sur distension utérine
 A long terme
- chez l’enfant :
 Obésité
 Intolérance du glucose ou du diabète de type 2
- Chez la mère :
 Récurrence du diabète gestationnel lors de la grossesse
ultérieure
 Diabète de type 2
 Les facteurs de risques sont :

- L’âge : seuil entre 25 et 40 ans
- L’indice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse (surpoids ou
obésité) : seuil entre 25 et 30 kg/m carré
- Les antécédents familiaux de diabète ;
- Les antécédents personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero
ou de macrosomie
6.3 PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL :
 Diabète + activité physique :

- Le régime est le premier du traitement
- 2 repas et 2 collations pour un apport de 1600 à 2000 kcal/j avec 50% des
glucides (lents)
57

REPRODUCTIVE HEARTH
- Sport adapté à la grossesse

 Insulinothérapie :
- Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le régime
- 03 injections par jour
 Auto surveillance et éducation
 Surveillance obstétricale renforcée :
- Dépistage macrosomie par écho proche du terme
- RCF à l’approche du terme
 Après l’accouchement :
- Entre 6 et 8ème semaines du post partum dosage de la glycémie :
Inf. à 1,10g/l : normal ; entre 1,10 et 1,26g/l : contrôle à 1ban ;
Sup à 1,26g/l= diabète
7. RISQUES INFECTIEUX PENDANT LA GROSSESSE
7.1. TOXOPLASMOSE
 Infection parasitaire à toxoplasmose

 Il y a environ 1% de séroconversion pendant la grossesse
 Le risque fœtal dépend du moment de la séroconversion :
- Au 1er trimestre :
Risque de toxoplasmose congénitale = 15%
Risque malformatif= maximal
- Au 3ème trimestre
 Risque de toxoplasmose congénitale =90%
 Risque malformatif = minimal
 En prévention primaire :
- Sérologie obligatoire à la 1ère consultation :
 Si femme immunisée pas de contrôle
 Si femme non immunisée : sérologie mensuelle puis un mois
après l’accouchement
58

REPRODUCTIVE HEARTH
- Mesures hygièno diététique

 Bien cuire la viande ou là manger après congélation
 Eviter tout contact avec les chats
 Se laver les mains
 Laver les fruits et légumes
 Si séroconversion pendant la grossesse
- C’est-à-dire IgM+ et IgG-
- Débuter en urgence un traitement par la spiramycine
- Les risques pour le fœtus sont :
 Atteinte cérébrale : hydrocéphalie, macrocéphalie,
 Attente ophtalmologique : cataracte…
 Mort fœtale in utéro ou avortement spontané
- Diagnostic anténatal
 4 semaines après la séroconversion et au moins après la 18ème SA
amniocentèse à la recherche d’une toxoplasmose congénitale
 Recherche de l’ADN Toxoplasma Gondil par PCR
- Si positif = traitement antiparasitaire curatif jusqu’à la fin de la grossesse +
acide folique
- Si négatif poursuivre la spiramycine jusqu’à l’accouchement
- Dans tous les cas :
 Surveillance échographique mensuelle
 IRM cérébrale fœtale
 Surveillance biologique maternelle
NB : on a plus la chance de contracter la r la toxo au 3ème trimestre de mais les

complications sont moindre.
On a moins de chance de contracter la toxo au premier trimestre mais les risques de

complications sont élevées.
Une toxoplasmose négative est une alerte donc à surveiller.
59

REPRODUCTIVE HEARTH
Il est conseillé de faire un dosage qualitatif.
Si : IgG + et IgM – : toxoplasmose évolutive très probable. Mise sous traitement

quand nécessaire.
Si : IgG + et IgM – très probable cas d’immunité
Si : IgG – et IgM - : femme non immunisée : mesure hygièno diététiques pendant la

grossesse, surveillance sérologique.
Si : igG – et igM + : infection récente
Spiramicine= Rovamycine 3 million d’unité : 1cp 3 fois/jour
Le traitement de 2ème choix c’est l’azythromicine 1 cp 03 fois/jour
Pas de traitement contre la rubéole. Rien que l’écho peut détecter .
7.2. RUBEOLE :
La primo-infection au début de la grossesse peut être responsable d’une

embryofoetopathie si elle survient avant la 18ème SA
La sérologie rubéole est obligatoire en début de grossesse :
- Négative : sérologie mensuelle jusqu’à 18 SA et vaccination dans le

postpartum.
- Si positive (c’est-à-dire présence d’IgM et augmentation du taux d’Ig G à 15
jours d’écart) :
 Les risques fœtaux sont :
o Avant 13 SA : RCIU, anomalies cardiaques,
cérébrales, ophtalmologiques…
o Entre 13 et 18 SA : surdité
o Après 18 SA : aucun risques malformatif
 Le diagnostic anténatal repose sur l’amniocentèse avec PCR du
virus de la rubéole sur l’amniocentèse avec PCR du virus de la
rubéole.
60

REPRODUCTIVE HEARTH
 Une surveillance échographique mensuelle recherche les

principales complications.
 Si rubéole congénitale avant 13 SA : IgM recevable (interruption
médicale de grossesse.)
 Il n’existe pas de traitement curatif.
7.3. HEPATITES :
 La prévention repose sur la vaccination dans l’enfance

 Dépistage obligatoire au 6ème mois grossesse : recherche d’AgHBS
 Risques fœtaux :
- Transmission périnatale et hépatite néonatale.
- Si non prise en charge = hépatite B chronique, cirrhose
 La prévention de l’hépatite néonatale repose sur :
o En urgence
o Sérothérapie immédiate par injection IM Ig anti-HBs avant 12 heures
de vie
o Vaccination du nouveau-né par vaccin recombinant dans 48 heures
et rappels à 1,2 et 12 mois
o Toilette antiseptique
o Recherche AgHBs à j15 de vie
 Penser à vacciner l’entourage et prendre en charge en gastrologie la maman
avec un bilan IST.
7.4. VIH
 La sérologie du VIH est systématiquement proposée au 1er trimestre mais non

obligatoire
 Le risque principal : transmission materno-fœtale du virus (surtout fin de
grossesse et accouchement)
 Celui-ci augmente avec :
- Avec le stade de l’infection (SIDA déclaré, taux de lymphocytes
CD4, charge virale)
- Rupture prématurée des membranes, prématurité et choriomniotite
61

REPRODUCTIVE HEARTH
 Prise en charge d’une femme enceinte VIH :

- Suivi :
o Pluridisciplinaire
o Surveillance de la charge virale et du taux de CD4
o Prévenir tout risque de MAP
o Eviter certains gestes (amniocentèse…)
 Traitement antirétroviral préventif
 Accouchement par césarienne prophylactique et 4h avant de débuter une
perfusion de Retrovir jusqu’au clampage du cordon ombilical
 Mesures associés :
o Dépister co-infections chez la patiente et son conjoint
o Prévention des IST (rapports protégés)
o Soutien psychologique
 Prise en charge du nouveau-né
Traitement antirétroviral pendant 06 semaines
Sui
PCR après 6 semaines
7.5. CPN Pour la femme infectée par le VIH
Le test se propose à la 1ère visite et à la 3ème visite
Les services de PTME intégrés dans la CPN permettent de :
- Réduire le risque TME du VIH

- Améliorer l’état de la grossesse
- Améliorer la santé des femmes infectées par le VIH au long cours
7.5.1. Importance des ARV
- réduire la réplication de la charge virale
Traiter les infections chez la mère
Protéger l’enfant exposé au VIH
62

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Améliorer la santé générale de la mère
Apporter les soins : suivi et soutien nécessaires
7.5.2. Option B+ : à partir de 14 SA
Toutes les femmes enceintes et VIH sont mises sous trithérapie quel que soit le
Stade clinique ou le taux de CD4
- Aussitôt dépistées elles sont mises sous traitement tout au long de la

grossesse, du travail et de l’accouchement. Une seule prise par jour
- Elles sont suivies conjointement par les services CPN et le CAT
(Centre de Traitement Agrée)
- Après l’accouchement les soins sont faits au CAT
7.5.3. Avantages de l’option B+
- Simplification de la posologie et de la prestation

- Harmonisation avec les programmes de trithérapie ARV
- Protection contre la TME pour la grossesse future
- Prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle aux partenaires
séronégatif
- Evite d’arrêter et de recommencer le traitement ARV.
63

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Chapitre 5 : Accouchement normal et procédures en cas d’incidents

5.1 Accouchement normal
5.1.2 Diagnostic du début de travail
– Apparition des contractions utérines : douleurs intermittentes et
rythmées, accompagnées d'un durcissement de l'utérus, augmentant
progressivement en intensité et en fréquence ;
– Modifications du col utérin, raccourcissement progressif et dilatation
• chez la primipare, il y a d'abord effacement du col puis dilatation ;
• chez la multipare, effacement et dilatation sont simultanés.
Des contractions répétées sans modification du col utérin ne doivent pas être considérées
comme un début de travail. Lorsque les contractions répétées sont inefficaces (absence de
modification du col), irrégulières, s'arrêtant spontanément pour éventuellement reprendre
ensuite, il s'agit d'un faux début de travail. Dans ce cas, il ne faut pas rompre les membranes
ni administrer d'ocytocine.
De même, un col ouvert sans contraction ou avec peu de contractions ne doit pas être
considéré comme un début de travail. Cette situation se rencontre en particulier chez les
multipares qui peuvent avoir un col ouvert (jusqu'à 5 cm) à terme alors que le travail n'a pas
commencé.
En cas de doute, dans les deux situations, réexaminer 4 heures plus tard. Si le col est
inchangé, le travail n'a pas encore démarré et la femme n'a pas besoin d'être admise en salle
d'accouchement.
5.1.3 Déroulement de l'accouchement
Première phase : dilatation et descente fœtale, subdivisée en 2 phases

1) Phase de latence : du début du travail jusqu'à environ 5 cm de dilatation. Sa durée
varie selon la parité.
64

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2) Phase active : d'environ 5 cm jusqu'à dilatation complète Elle est caractérisée par une
modification cervicale plus rapide que durant la phase de latence. Sa durée varie selon la
parité. Elle n'excède pas en principe 10 heures chez la multipare et 12 heures chez la
primipare.
Figure 5.1 - Courbe de dilatation chez la primipare (chez la multipare, la courbe se situe plus
à gauche)
Deuxième phase : expulsion

Phase débutant à dilatation complète.
Troisième phase : délivrance placentaire
5.1.4 Première phase : dilatation et descente fœtale

Les éléments de surveillance sont notés sur le partogramme
Contractions utérines
– Augmentation progressive de la force et de la fréquence des contractions : parfois
espacées de 30 minutes en début de travail ; rapprochées (toutes les 2 à 3 minutes) en fin de
travail.
– Une contraction peut durer jusqu’à une minute.
– L'utérus doit bien se relâcher dans l'intervalle des contractions.
– Observer la forme de l’utérus pour repérer un anneau de Bandl
65

REPRODUCTIVE HEARTH
Etat général de la patiente

– Surveiller le pouls, la pression artérielle et la température toutes les 4 heures ou plus
fréquemment en cas d’anomalie.
– Demander à la femme d’uriner régulièrement (à titre indicatif, toutes les 2 heures).
– Maintenir l’hydratation (offrir de l’eau ou du thé à boire).
– Encourager la femme à se déplacer librement pendant le travail. Les changements de
position et la déambulation contribuent à réduire la douleur et favoriser la progression du
travail et la descente du fœtus. Les douleurs peuvent aussi être réduites par des massages ou
applications de compresses chaudes ou froides. Le soutien de la sage-femme est
indispensable pour gérer la douleur.
– Poser systématiquement une voie veineuse dans les situations suivantes : hauteur utérine
excessive (macrosomie fœtale, grossesse multiple, hydramnios), anémie connue,
hypertension artérielle.
Rythme cardiaque fœtal
Contrôle du rythme cardiaque fœtal

A réaliser au stéthoscope de Pinard ou avec un doppler fœtal, toutes les 30 minutes pendant la
phase active, toutes les 5 minutes pendant l'expulsion ou le plus fréquemment possible. Il faut
écouter et compter pendant au moins une minute entière, immédiatement après la contraction.
Le rythme cardiaque fœtal normal est de 110 à 160 battements/minute.
Le rythme cardiaque fœtal peut ralentir pendant une contraction. S’il est complètement
normalisé dès que l’utérus se relâche, il ne s’agit probablement pas d’une souffrance fœtale.
Si le rythme cardiaque fœtal écouté immédiatement après la fin d’une contraction est anormal
(inférieur à 100/minute ou supérieur à 180/minute), poursuivre la surveillance du rythme
cardiaque fœtal pour les 3 contractions suivantes pour confirmer l’anomalie.
Prise en charge d’un rythme cardiaque fœtal anormal

– Dans tous les cas :
• Poser une voie veineuse.
• Contrôler les signes vitaux maternels : pouls, pression artérielle, température.
• Vérifier le tonus utérin. En cas d’hypertonie, penser à une administration excessive
d’ocytocine (qu’il faut alors arrêter) ou à un hématome rétro placentaire
66

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• Vérifier la couleur du liquide amniotique : un liquide amniotique méconial (verdâtre)

associé à des anomalies du rythme cardiaque fœtal est en faveur d’une souffrance fœtale
vraie.
− En cas de rythme cardiaque fœtal inférieur à 100/minute :

• Stopper l’administration d’ocytocine si une perfusion est en cours.
• Vérifier l’absence de saignement : un saignement peut orienter vers un hématome
rétro-placentaire ou une rupture utérine.
• Relever la patiente ou la mettre sur le côté gauche pour lever la compression cave du
décubitus dorsal qui peut être la cause du ralentissement du rythme cardiaque fœtal.
• Corriger une éventuelle hypotension par un remplissage vasculaire (Ringer lactate)
pour ramener la pression artérielle systolique ≥ 90 mm Hg.
• Réaliser un toucher vaginal à la recherche d’une procidence du cordon.
− En cas de rythme cardiaque fœtal supérieur à 180/minute :

La première cause est une infection maternelle fébrile.
• Rechercher la cause de l’infection (infection intra-utérine, pyélonéphrite, paludisme,
etc.) et traiter.
• Traiter l’hyperthermie maternelle (paracétamol).
• En cas de fièvre inexpliquée, administrer une antibiothérapie comme pour une rupture
prolongée des membranes (2g de ceftriaxone en IVDL par exemple).
Si les anomalies du rythme cardiaque fœtal persistent ou que le liquide amniotique devient
méconial, la naissance doit être rapide. Si la dilatation est complète avec une tête engagée,
réaliser une extraction instrumentale (ventouse ou forceps selon la compétence et
l’expérience de l’opérateur) ; sinon envisager une césarienne.
Dilatation pendant la phase active

– Le col doit rester souple et se dilater progressivement. La dilatation se contrôle par un
toucher vaginal toutes les 4 heures en l'absence de problème particulier (Figures 5.2).
– Une stagnation de la dilatation entre 2 touchers vaginaux est un signe d'alerte.
– Une action doit être entreprise si la stagnation dure depuis 4 heures : rupture
artificielle des membranes, perfusion d'ocytocine ou césarienne, selon la situation.
Figures 5.2 - Estimation de la dilatation
67

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Poche des eaux

– La poche des eaux bombe au moment des contractions et se rompt en général
spontanément après 5 cm de dilatation ou à dilatation complète lors de l'expulsion. Un
contrôle du rythme cardiaque fœtal et si nécessaire un toucher vaginal doivent être réalisés
immédiatement après la rupture afin de repérer une possible procidence du cordon. Une fois
les membranes rompues, toujours utiliser des gants stériles pour réaliser des touchers
vaginaux.
– Noter la couleur du liquide amniotique : claire, sanguinolente ou méconiale.
Une coloration méconiale isolée, sans anomalie du rythme cardiaque fœtal, ne pose pas le
diagnostic de souffrance fœtale mais impose un renforcement de la surveillance, notamment
un toucher vaginal toutes les 2 heures. Une action doit être entreprise si une stagnation de la
dilatation est repérée au bout de 2 heures.
Progression du fœtus
– Evaluer la descente fœtale par la palpation abdominale (partie de la tête fœtale perçue
au-dessus de la symphyse pubienne) avant de réaliser le toucher vaginal.
– Lors de chaque toucher vaginal, outre la dilatation, vérifier également la présentation,
la position et le degré de descente fœtale.
– Recherche des signes d'engagement :
Lors du toucher vaginal, la présentation fœtale empêche les doigts d'atteindre la concavité du
sacrum (Figures 5.3a et 5.3b). La présence d'une bosse séro-sanguine (infiltration bénigne de
la tête fœtale) est une source d'erreur : faux diagnostic d'engagement.
La distance entre le moignon de l'épaule du fœtus et le bord supérieur de la symphyse est
inférieure à 2 travers de doigts (Figures 5.3c et 5.3d). Figures 5.3 - Diagnostic d'engagement
5.3a - Présentation non engagée : la concavité du sacrum est atteinte par les doigts vaginaux
68

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5.3b - Présentation engagée : les doigts vaginaux n'atteignent pas la cavité du sacrum (s'il n'y
a pas de bosse séro-sanguine)
5.3c - Tête non engagée : la saillie du moignon de l'épaule est à plus de 2 travers de doigts de
la symphyse
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5.3d - Tête engagée : la saillie du moignon est à moins de 2 travers de doigts de la symphyse
– Utiliser les points de repère du crâne pour déterminer la position de la tête dans le bassin
maternel. Il est plus facile de déterminer la position de la tête quand les membranes sont
rompues et que la dilatation est supérieure à 5 cm. Lorsque la tête est bien fléchie, la grande
fontanelle (losangique) n'est pas perçue, seule la suture médiane et la petite fontanelle
(triangulaire) le sont. La petite fontanelle est le repère de l'occiput fœtal et permet de donner
la position du fœtus. Dans la majorité des cas, après l'engagement, la rotation intra-pelvienne
de la tête amène l'occiput du fœtus sous la symphyse pubienne maternelle avec la petite
fontanelle en situation médiane antérieure.
5.1.5 Deuxième phase : expulsion

L'expression utérine est contre-indiquée dans tous les cas.
Cette phase est souvent rapide chez la multipare, plus longue chez la primipare, elle ne doit
cependant pas excéder 2 heures chez la multipare et 3 heures chez la primipare.
70

REPRODUCTIVE HEARTH
S'il existe une position traditionnelle d'accouchement et que l'examen n'a révélé aucun risque
particulier pour la mère et l'enfant, il est tout à fait possible d'assister une expulsion chez une
femme en décubitus dorsal, latéral gauche, accroupie ou à 4 pattes (Figures 5.4).
Figures 5.4 - Positions d'expulsion
– Rincer la vulve et le périnée à l’eau propre.

– La vessie doit être vidée, autant que possible naturellement. Effectuer un sondage vésical
uniquement en cas de rétention urinaire, en respectant l'asepsie (gants stériles, sonde stérile
à usage unique). – Si le travail progresse de manière satisfaisante et qu'il n'y a pas
d'anomalie du rythme cardiaque fœtal, laisser la femme pousser comme elle le souhaite.
Dans les autres cas, les efforts expulsifs sont dirigés. Ils doivent être contemporains de la
contraction utérine. Ils peuvent être soit en inspiration bloquante (après une inspiration
profonde, à glotte fermée, contraction des muscles abdominaux et du diaphragme, dirigés
vers le périnée) soit par poussée soufflante. Les efforts expulsifs sont maintenus le plus
longtemps possible : en général 2 à 3 efforts expulsifs par contraction.
– Entre les contractions, la femme doit se reposer et respirer profondément.
L'accoucheur contrôle les bruits du cœur fœtal après chaque contraction.
– La tête commence à distendre le périnée qui s'amincit progressivement : l'orifice
vulvaire se distend, les lèvres s'écartent et l'occiput apparaît. Dans une présentation
céphalique, le dégagement se fait en occipito-pubien le plus souvent : l'enfant naît en
regardant en bas, son occiput se déroule contre la symphyse pubienne (Figures 5.5). La tête
amorce un mouvement de déflexion. Il faut guider ce mouvement et empêcher toute
expulsion brutale : une main maintient l'occiput. L’autre main peut soutenir le menton au
travers du périnée. Protéger la région anale avec une compresse (Figures 5.6).
Figures 5.5 - Différentes étapes du dégagement en occipito-pubien
71

REPRODUCTIVE HEARTH
Figures 5.6 - Dégagement progressif de la tête
– Durant cette période finale active pour l'accoucheur, il faut que la femme cesse tout
effort expulsif : respiration profonde. Une main freine la déflexion de la tête et imprime des
petits mouvements latéraux pour que les bosses pariétaux se dégagent peu à peu, tandis que
(si nécessaire, ce n'est pas systématique) l’autre main fait remonter le menton (Figure 5.7).
Figure 5.7 - Abaissement du périnée postérieur sous le menton
72

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– Au moment du dégagement, le périnée est distendu à l'extrême. Le contrôle de

l'expulsion peut permettre de limiter le risque de déchirure. Il n'y a pas d'indication
systématique d'épisiotomie .Dans un dégagement en occipito-sacré (Figure 5.8), la
distension du périnée est majeure, une épisiotomie peut être utile.
Figure 5.8 - Dégagement en occipito-sacré
– La tête, une fois dégagée, amorce une rotation spontanée d'au moins 90°. L'accoucheur
aide ce mouvement en saisissant la tête à 2 mains. Il effectue une traction douce vers le bas
pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse puis la dégager puis une traction souple
vers le haut pour permettre le dégagement de l'épaule postérieure (Figures 5.9).
– Le dégagement de l'épaule postérieure doit être bien contrôlé pour limiter le risque de
déchirure périnéale.
Figures 5.9 - Dégagement des épaules
73

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Placer l'enfant sur le ventre de sa mère. Pour les soins du nouveau-né.
5.1.6 Administration d'oxytocine

Administrer immédiatement de l'oxytocine à la mère puis réaliser la délivrance placentaire
5.2 Surveillance de l’accouchement

5.2.1 Partogramme
Le partogramme est un outil de surveillance du bien-être maternel et fœtal pendant la phase
active du travail et d’aide à la décision en cas d'anomalies. Il est conçu pour pouvoir être
utilisé quel que soit le niveau de soins.
Son élément central est un graphique sur lequel est notée la progression de la dilatation du
col, appréciée par le toucher vaginal.
Il est rempli dès 5 cm de dilatation et 3 contractions par 10 minutes. Dans certaines situations,
p. ex. Déclenchement du travail, il est rempli dès 4 cm de dilatation.
Les éléments de surveillance sont notés sur le diagramme horaire à chaque fois qu’ils sont
contrôlés :
– Indicateurs maternels :
• Signes vitaux (pouls, pression artérielle, température)
• Heure de rupture spontanée ou artificielle des membranes
• Contractions utérines (nombre par 10 minutes et durée)
• Mictions (quantité d’urine)
• Médicaments administrés (oxytocine, antibiotiques, etc.)
74

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– Indicateurs fœtaux :
• Rythme cardiaque fœtal
• Liquide amniotique
(couleur,odeur et quantité)
• Descente du fœtus, modelage de latête
5.2.2 Interprétation du partogramme de l'OMS

Le partogramme de l'OMS comporte 2 lignes transversales : la ligne d'alerte et la ligne
d'action.
La ligne d'alerte va de 4 à 10 cm et correspond au rythme moyen de dilatation de 1 cm par

heure. Si la courbe de progression du travail passe à droite de cette ligne d'alerte, cela signifie
que la dilatation est inférieure à 1 cm par heure. Dans ce cas, si la femme est dans un centre
de santé ou une structure SONUB, organiser une référence dans une structure SONUC. Si la
femme est déjà dans une structure SONUC, la surveiller plus étroitement.
La ligne d'action est située à 4 heures de distance à droite de la ligne d'alerte. Si la courbe de
dilatation franchit cette ligne, une intervention est nécessaire (travail dirigé, rupture
artificielle des membranes, césarienne, etc.).
Partogramme de l'OMS
75

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76

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5.2.3 Surveillance maternelle en post-partum immédiat

– Surveiller les signes vitaux (pouls, pression artérielle, température, fréquence respiratoire),
les saignements et la rétraction utérine :
• entre Heure 0 et Heure 2 : toutes les 15 à
30 minutes • entre Heure 2 et Heure 4 :
toutes les heures
– Vérifier que la femme boit et urine bien.
Vérifier s’il existe d’autres indications
de traitement, p.ex., antibiotiques pour
une rupture prolongée des membranes
avec infection intra-utérine, anémie
5.3 Rupture artificielle des membranes

Rupture de la poche des eaux, au moyen d'un perce-membranes (ou à défaut, de la griffe d'une
demi pince de Kocher).
5.3.1 Indications
– Accélération de la dilatation en cas de défaut de progression.
– Accélération de l'expulsion à dilatation complète en cas de défaut de progression.
– Complément de l'oxytocine lors de l'induction du travail– Tentative d'hémostase lors
du travail en cas de placenta prævia non recouvrant (ne pas perforer le placenta).
5.3.2 Précautions
– Hydramnios (risque de procidence du cordon) : réexaminer immédiatement après la
rupture pour s'assurer que le cordon n'a pas été entraîné au-devant de la présentation.
– Technique aseptique (risque infectieux par ouverture de la cavité amniotique aux
germes).
5.3.3 Contre-indications
Absolues
– Placenta prævia recouvrant
– Présentation transverse
77

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Relatives
– Dilatation inférieure à 5 cm, contractions irrégulières (faux début du travail, phase de
latence).
– Siège avant dilatation complète. Conserver la poche des eaux intacte le plus longtemps
possible.
– Infection par le HIV ou hépatite B (ou contexte de haute prévalence) avant dilatation
complète :
Conserver la poche des eaux intacte le plus longtemps possible afin de limiter le risque de
transmission materno-fœtale.
– Présentation non engagée (risque de procidence du cordon).
5.3.4 Technique
– Installer la femme en position gynécologique.
– Mettre des gants stériles.
– Badigeonner le périnée et le vagin à la Bétadine rouge.
– Une main prépare l'accès à la poche (être bien dans le col), l’autre main insinue le
perce-membranes entre les doigts de la première main, qui écartent le vagin et le col et
guident la pointe pour pratiquer une petite effraction dans la poche bombante, pendant la
contraction. Laisser s'écouler lentement le liquide puis agrandir au doigt l'orifice.
– Noter la couleur du liquide (clair, verdâtre, sanguinolent). Une coloration méconiale
isolée, sans anomalie du rythme cardiaque fœtal, ne pose pas le diagnostic de souffrance
fœtale mais impose un renforcement de la surveillance.
– Vérifier l'absence de procidence du cordon.
– Contrôler les bruits du cœur fœtal avant et après la rupture.
78

REPRODUCTIVE HEARTH
Figure 5.10 - Rupture artificielle des membranes
5.4 Procidence du cordon

Descente du cordon ombilical au-devant de la présentation, le plus souvent lors de la rupture
des membranes (insertion basse ou longueur excessive, présentation dystocique (transverse ou
siège), rupture brusque de la poche des eaux, excès de liquide amniotique, grossesse
gémellaire).
La compression du cordon entre les tissus maternels et le fœtus (Figures 5.11 et 5.12) lors des
contractions provoque une souffrance fœtale et la mort rapide du fœtus.
Figure 5.11 - Issue du cordon à la vulve
79

REPRODUCTIVE HEARTH
Figure 5.12 - Présentation comprimant le cordon
5.4.1 Diagnostic
– La poche des eaux est rompue : palpation du cordon entre les doigts et, si le fœtus est
encore en vie, perception des pulsations.
– Souffrance fœtale : bruits du cœur très lents, irréguliers.
Fœtus mort ou non viable (grand prématuré)

Aucune intervention spécifique, accouchement par voie vaginale, pas de césarienne.
Fœtus en vie
Il s’agit d’une urgence obstétricale, accouchement immédiat :
– Installer la femme en position genu-pectorale (Figure 5.13) ou en position de
Trendelenburg (décubitus dorsal, tête en bas), pour décomprimer le cordon.
– Repousser manuellement la présentation vers le fond utérin pour décomprimer le
cordon. La décompression doit être maintenue jusqu'à l'extraction de l'enfant par césarienne.
80

REPRODUCTIVE HEARTH
Lorsqu'il est difficile de maintenir le toucher vaginal jusqu'au bloc, remplir la vessie avec
500 ml de chlorure de sodium 0,9% stérile pour maintenir la décompression du cordon.
– Césarienne, en repoussant la présentation par le vagin, jusqu'à l'extraction. Vérifier les
bruits du cœur fœtal juste avant l'intervention. Si les bruits du cœur ne sont plus perçus, il
vaut mieux laisser l'accouchement se dérouler par voie vaginale (l'enfant est déjà mort).
– Si présentation engagée et dilatation complète, le refoulement de la présentation est
impossible, l'extraction par voie vaginale doit être rapide : extraction instrumentale ou
grande extraction de siège Figure 5.13 - Position genu-pectorale
5.5 Circulaire du cordon
Boucle de cordon autour du cou du fœtus qui peut être responsable de souffrance fœtale et
empêcher la poursuite de la naissance après dégagement de la tête. Le circulaire du cordon
n'est visible qu'après le dégagement de la tête.
Si le circulaire est lâche, le faire glisser par-dessus la tête du nouveau-né.
Si le circulaire est serré et/ou composé de plusieurs boucles, clamper le cordon avec 2 pinces
de Kocher et sectionner entre les 2 pinces (Figure 5.14). Dérouler le cordon, finir
l'accouchement et réanimer le nouveau-né si nécessaire.
81

REPRODUCTIVE HEARTH
Remarque : c'est dans l'éventualité d'un circulaire du cordon que 2 pinces de Kocher et une
paire de ciseaux doivent être prêts au moment de l'accouchement.
Figure 5.14 - Section entre 2 pinces dès le dégagement de la tête
82

REPRODUCTIVE HEARTH
TRAVAUX DIRIGES
83

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Enseignante : Mme MAMWA Olive Epse WABO

Mme MAMWA Olive Epse WABO

Objectif général du cours

Ce cours est conçu pour permettre à l’apprenant de développer des compétences

A la fin de cours, l’étudiant sera capable de :

- Acquérir des connaissances et des compétences en matière de soins de

Contenu des cours

Les notions de grossesse, son évolution, le travail et l’accouchement

Rôle de la sage-femme/ Maïeuticien professionnelle dans les procédures de travail et

Examens physiques, cliniques et obstétricaux,, soins pré et post partum. Etc.

Procédures à suivre pendant les soins infirmiers avancés :

-Cathétérisme vésical, recueil d’urine aseptique, hémoculture, préopératoire

Mme MAMWA Olive Epse WABO

I DIAGNOSTIC ET DATATION DE LA GROSSESSE

● Troubles digestifs (nausées, vomissements…),

Les modifications physiologiques de la grossesse

Le diagnostic est facile dans 2/3 des cas :

Le diagnostic est difficile dans 1/3 des cas :

Mme MAMWA Olive Epse WABO

I.1.2 Examen clinique obstétrical

I.1.2.2 Les modifications de l'utérus

● Au toucher vaginal combiné au palper abdominal (toucher bi-manuel) sur

● L’utérus est augmenté de volume et a un aspect globuleux. Il a la taille :

Deux signes peuvent être réalisés :

● Le signe de Hégar : le corps de l’utérus est ramolli, surtout au

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I.1.2.3 Les modifications de la vulve

I.2 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

Test hormonal : dosage qualitatif et quantitatif des β-hCG dans le sang.

I.3 Datation de la grossesse

Mme MAMWA Olive Epse WABO

 La déclaration de grossesse doit être effectuée avant 15 SA

L’âge gestationnel s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues. Le calcul de

■ 6-12 SA : précision +/– 3 jours,

Les mesures biométriques retenues pour la datation de la grossesse sont les

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37 SA. (Noyau d’ossification épiphysaire de l’extrémité inférieur du fémur chez le

● Échogénicité relative foie/poumon :

○ Pas de côlon visible avant 28-30 SA ;

II SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE MATERNELLE

Le suivi prénatal vise la prévention des complications maternelles et périnatales.

La surveillance de la grossesse est un élément déterminant de la périnatalité. La

Mme MAMWA Olive Epse WABO

que des pathologies obstétricales. De nombreux intervenants collaborent, il est

Le suivi de la grossesse normale est mené par une sage-femme, un médecin

Le code de la sécurité sociale prévoit 7 consultations : un 1er examen médical

Ce cours présente donc l’organisation générale des consultations de suivi de

● Les modifications physiologiques de la grossesse ;

● La préparation à la naissance et à la parentalité

● Les modifications psychologiques de la grossesse ;

II.2 LES CONSULTATIONS PRÉNATALES

II.2.1 À la première consultation avant la quinzième semaine d’aménorrhée...

Mme MAMWA Olive Epse WABO

● Soit ajouter la consultation précoce (avant 10 SA) recommandée en maintenant

● Débuter un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple.

● Renseignements concernant le père (âge, profession, origine, état de santé,

Mme MAMWA Olive Epse WABO

● Conditions socioéconomiques de la patiente (les difficultés socio-économiques),

II.2.1.3 Diagnostic clinique de grossesse

● Prise du pouls selon contexte.

○ Inspection et palpation : quadrant par quadrant et des creux axillaires,

II.2.1.5 Examen obstétrical

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