Chapitre 1 : La sémiologie pédiatrique

→ Etude des signes cliniques qui permettent d’établir un diagnostic puis de mettre en route un
thérapeutique.

La durée d’une grossesse se calcule en :

• Semaine d’aménorrhée : qui se calcule à partir du 1er jour des dernières règles.
• Semaine de grossesse : nombre de semaine qui suit la fécondation qui se situe au 14eme jour
après le premier jour des règles.

Une grossesse normale dure entre 40 et 41 SA

Accouchement = 38 SA
Prématurité = entre 26 et 37 SA
Grand prima = dessous de 26
Semaine de grossesse = SA-2 (le -2 car fécondation marque le début de la grossesse soit environ
14 jours après le début des dernières règles).
Le cycle commence le premier jour des règles et dure 28 jours . L’ovulation a lieu le 14ème
jour

→ Diagnostic de la grosses se repose sur 4 principes :

→ Diagnostic clinique = Aménorrhée , Tension mammaire et
Troubles digestifs
→ Examen Clinique = Utérus est augmenté de volume au TV (
mandarine 6 SA, orange 8 SA , pamplemousse 12 SA ) . Tension et augmentation
→

→ Dosage des Béta Hcg : - Hormone de la grossesse

- Détectable au 9ème jour

- Sécrétée par l’embryon au moment de la nidation cad quand l’embryon
- elle maintient le corps jaune

→ La grossesse :

I. Examen clinique et examens complémentaires pendant la grossesse

1. Examen clinique

• Commence par l’interrogatoire.

On recherche âge, antécédent, tabac…
Il y a trois grandes pathologies qu’il faut rechercher chez la mère :

→ ATCD :
1. Personnels
→ médicaux = diabète , épilepsie , hypertension , cancer et thyroide
→ Chirurgicaux = l’appendicite
→ Gynécologiques = nb de grosses , interrompue , moyen de contraception
2. Familiaux : Les maladies génétiques héréditaire , cancer avec un risque élevée celui du
sein et colorectal
 → MDV :
1.Mariée
2. Enfant
3. Profession = penibilité de la profession
4. Tabac, alcool

- Augmentation de la pression artérielle

- diabète
- l’épilepsie.
- la tiroide
- cancer

Il faut savoir si la maman en souffre pour mieux surveiller la grossesse.

De plus, il faut rechercher les antécédents gynécologiques de la mère : sa contraction, si c’est
sa première grossesse, si déjà eu une grossesse comment cela c’est passée, si déjà eu des
enfants prématurées, si il y a eu des pathologies…

• Examen clinique = On étudie son poids , sa taille , indice de masse

corporelle IMC ( poids/taille x taille en mètre) , tension artérielle , examen des
seins , frottis cervical de dépistage s’il date de plus de 2-3 ans auscultation
cardiaque, pulmonaire, puis gynécologique
→ Prise de sang pour vérifier HcG , groupe sanguin

. 2. Examens complémentaires pratiqués durant la grossesse

- Les sérologies :
- la sérologie de toxoplasmose ( voir fiche embryopathie) serologie debut de la grosses colonne
droite la sérologie est positive ( déjà eu la toxoplasmose et ne peut plus la contracter) , celui
qui a le parasite est le chat = selle du chat contient le parasite. Il faut rester négative à la
toxoplasmose durant la grossesse : TEST OBLIGATOIRE
→ Si la maladie est attrapé lors de la grossesse risque de cécité et malformation
cérébrale pour l’enfant

- la sérologie de la rubéole (voir fiche embryopathie)= obligatoire , pas de vaccin contre la

rubéole durant la grossesse.
→ Donnes des grands malformation cardiaque dans 90% des cas provoquant de cécité ,
et surdité

- la sérologie VIH (on diminue le risque de contamination du foetus) et la sérologie de l’hépatite

 B (limiter le risque de contamination du foetus) , hépatite c et syphilis

- Analyses d’urine : on recherche un infection urinaire (bactérie) ou un diabète (sucre)

albumine = hypertension artérielle
La prévention :
→ La prévention alimentaire maintenir imc à 25 , IMC < 18 : retard de croissance
intra-utérin et accouchement prématuré , ImMC > 30 :
→ activité physique régulière et adaptée à la grossesse ( pas de sport violent) ,
alimentation équilibrée = pas manger de viande cru
→ Arrêt de la consommation de tabac ( hypotrophie) ; alcool est source de
malformation et d’handicap
→ Pas d’automédication durant la grossesse
→

● La trisomie 21 → L’estimation de ce risque est calculée sur la base des critères habituels
1) l’age maternel , dépistage conseille à 38 ans
● 2) le dosage de marqueurs sériques = sous unité libre de b-hcg , la clarté nucale , adn lc t
21

- 3 échographies : 12/22/32 SA recommandées et remboursées par la sécu. Si grossesse

pathologique on peut augmenter le nombre d’écho.
- La première échographie

• Première écho :
- 2) Vérifie si intra-utérine (toute grossesse extra utérine se déroule dans les trompes et non
viable)
- 1) Vérifie si une grossesse ou pas
- 3) grossesses multiples ou unique
- 6)Date la grossesse et date l’accouchement
- 5) Vérifie les grandes malformations cérébrales, cardiaques
- 4)Vérifie la clarté nucale (épaisseur de la nuque) doit être inf à 3 mm sinon risque de trisomie 21
• Deuxième écho et troisième écho :
- Regarde s’il est viable
- 1) Grande malformation : cérébrale, cardiaque, rénale
- 2)mesure qui permette le poids et la taille → indicateur d’une grossesse normale
-3) Analyse morphologique, des organes , problèmes
- Vérifie la croissance du foetus et la position du foetus et du placenta
- 4) Connaitre le sexe du bébé
Jour J : examen clinique du bébé quand il arrive à terme n
II. Le nouveau-né

1. Examen clinique à la naissance

• Le score d’Apgar : 5 signes a faire très vite dès la naissance, se note sur 10.
0 1 2

Apparence A Bleu partout Extrémité bleu/ Toute rose

corps rose

Pouls P Absent Lent Rapide

Grimace G Aucune réponse Réagit aux stimulations Pleure et tousse

Activité A Mou Quelques flexions, Mouvement actif

extensions

Respiration R Absente Faible / irrégulière Bonne et bébé pleure

On fait Apgar des la naissance puis 5 minutes après pour voir qu’il n’y ai pas d’aggravation
- 7 a 10 points : il va bien mais il faut le surveiller
- 4 à 7 points : mis sous oxygène, perfusée et il faut le surveiller : il doit gagner des points
- 0 à 3 points : réanimation pour le bébé
Ensuite : examen à la naissance
• On écoute le coeur : fréquence cardiaque du bébé à 160 bpm, on écoute les poumons
• On le mesure et on le pèse (3,5 kg et 50 cm) , périmètre cranien
• On lui prend la température
• Palpation de l’abdomen
• On lui fait une palpation les fontanelles ( on sent une dépression sur le crâne : espace laissé
vacant entre les os de la boîte crânienne car ses os ne sont pas soudés à la naissance «
permettra a la tête de grandir » ) la fontanelles restent ouverte jusqu'à 18/24 mois environ •
Mesure le périmètre crânien (normalité entre 32 et 36 cm) :
- suspections macrocéphalie avec par exemple de l’hydrocéphalie si supérieur a 37 cm
( avec une atteinte du cortex visuel ou moteur)
- suspections de microcéphalie si inférieur à 32 cm
- Prend environ 12 cm par an
Un des traitements de l’hydrocéphalie c’est de poser une dérivation ventriculo-péritonéale (fil de
perfusion dont un bout va dans les ventricule puis les fils vont sous cutanée (dérivation) puis ils se
jettent dans la cavité abdominale donc cortex et ventricule vont reprendre une taille normale et on
va éviter d’avoir trop de séquelle pour le bébé, il pourrait avoir un développement correcte).

Cranio-sternose = les os crâniens se ferment trop tôt

2. Examen à 9 mois

L’enfant doit :
• Se tenir assis
• Tenir sa tête droite
• Sait ramper voir marcher a 4 pattes
• Se tient debout avec un appui
• A la pince pouce index, capable de tenir un objet entre pouce et index, analyse les objets • Il
est toujours ambidextre : capable de passer un objet de la main droite a la main gauche, pas de
latéralisation franche
• Reconnait ses parents et reconnaitre les étrangers et s’en effraie
• Articule des syllabes (papapa mamama …)

III. Grandes manifestations des 2 premières années

1. Les troubles digestifs

• Les vomissements

- Reflux gastro-oesophagien (RGO)

précoce, juste après la tété/le biberon, facile, accentuer par le changement de position, sphincter
ouvert autorisant le reflux
-> traitement : mettre un épaississant dans le lait→ diminue les regurgitations

- Sténose du pylore = urgence chirugicale

Chez le garçon à un mois,à 6 semaines vomissement de tous les biberon ou de toute la
tété. Donc il ne mange plus rien. Le pylore est bouché, il va donc falloir mettre un ballonnet
grâce a une fibroscopie.

- Intolérance alimentaire : au protéine de lait de vache

Perte de poids + arrêt de croissance, vomissements intermittent
Diagnostique : changement de lait, test cutané
-> traitement : on continu l’alimentation au lait de vache mais on enlève les protéines puis petit a
petit en diversifiant l’alimentation on élève tous ce qui est lait, fromage, yaourt jusqu’a 7/8 ans car
temporaire si ce n’est pas une allergie importante.
Peut être aussi un signe d’appel à un signe infectieux

• Les diarrhées

- aiguë :
Apparition/augmentation brutale du nombre de selles. Selles liquides qui trempent la couche.
Cause : gastro entérite d’origine virale. Cela ne doit pas durer plus de 3/4 jours. ->
traitement : éviter la déshydrations en fractionnant les repas, hydrater le bébé, utiliser des
solutions de réhydrations orales, allaitement maternelle concernée.
1- La fièvre : lutter contre la fièvre pour éviter la déshydratation et la convulsion
hyperthermique = décès ( température élevée 39 , ceux de + 39 - d’1 mois sont hospitalisé)
→ médicament = doliprane et paracétamol
→ on le déshabille = couche body , ete seulement couche , rafraîchit la chambre
→ hydratation , bain à 2 degrés en dessus de sa température

- chronique :
apparition/augmentation brutale du nombre de selles. Selles pâteuses et grasses. Perdure au
dela de 4 semaines. Cassure de la croissance poids/taille de l’enfant.
Cause : mucoviscidose (si gêne respiratoire) sinon changement d’alimentation (allergie au protéine
de lait de vache, apparition de boutons sur lèvres, éviction jusqu’à 7/8 ans) sinon allergie au
gluten ( faire une fibroscopie, biopsie avec éviction du gluten a vie)

2. La déshydratation aiguë
• Le principale signe clinique : perte de poids (en quelques heures)
Peut conduire au décès

• 4 causes :
- Diarrhées
- Fièvre
- Vomissement
- Coup de chaleur
• La gravité de la déshydrations est proportionnelle a la perte de poids.
- Premier palier = perte de 5% -> chez une personne de 60 kg-> 57 kg/ chez un enfant de
6kg-> 5,7 kg.
=> Il faut surveiller et réhydrater.
- Deuxième palier = perte de 10 kg. On va alors observer un pli cutané, quand on tire la
peau est qu’elle reste marquée sur la peau donc déshydratation.
=> hospitalisation avec perfusion
- troisième palier = perte de 15%. Risque de décès ++.
=> réanimation
3. La fièvre

• Quand elle est supérieur à 39°C pour l’enfant de moins de 3 mois -> hospitalisation

• Quand elle est supérieur à 39°C pour les enfants de moins de 2 ans-> faire attention aux
convulsions et déshydratation (peuvent amener au décès de l’enfant) : on va chercher à savoir
s’il est conscient puis il faut chercher la cause

Pour faire baisser la fièvre :

• Traitement de sa cause ( ex: si otite, gastro…)
• On le découvre et on le met en body.
• On lui donne des médicaments (type paracétamol toute les 6/8 heures)
• Lui donner a boire
- (On lui fait prendre un bain a 1°C en dessous de sa température corporelle)
4. Convulsion

Une crise se manifeste par :

• Des contractions musculaires symétriques qui secouent tout le corps •
Mouvement involontaire des 4 membres, de façon saccadée et symétrique
avec une perte de conscience ou courte absence et regard fixe ou yeux
révulsés , perte d’urine , mesure de langue.

→ Amandine à 5 mois , convulse → prendre sa température → dia, infection ORL , diarrhée ,

fièvre fait convulser , méningite
→ amandine ne fait pas de fièvre → diagnostic → traumatisme crânien ,

• La crise dure une à cinq minutes

S’en suit une phase de récupération pendant laquelle l’enfant :

• Somnole
• Hypotonique
• Respire fort

En moins de 10 minutes, l’enfant retrouve un état strictement normal

Causes :
• Pas de fièvre : épilepsie, traumatisme crânien, bébé secoué ou battu
• Si fièvre : Méningites, Infections

-> Bébé secoué : le crâne n’est pas soudé (fontanelle) donc le cortex cérébrale est un grelot dans
une boite crânienne. Le fait de secouer le bébé provoque des lésions cérébrales

→ Méningite : 2 origines :

→ virale : pas grave , petite température

→ bactérienne : danger de mort

amandine : hospitalisation , recherche de méningite

vomissement = soulagement des maux de tête , diminution de la pression intracrânienne

convulsion hyperthermique : convulse , fièvre , otite , traitement contre la convulsion

hypethermique

mort inattendue du nourrisson, entre 0 et 1 ans , souvent les garçons que les petites filles

syndrome bebe secoué : le cerveau bascule d’avant en arrière et cogne contre les os du crane ,
ce qui provoque des lésions

Diagnostic cliniques classiques :

- Fontanelle
- Vomissement
- Trouble visuel
- Photophobie
- Déficit moteur
- Pâleur extrême
- Convulsions

Plagiocéphalie : crâne plat , conséquence d’un sommeil sur le dos , préjudice esthétique
seulement

IV. Carnet de santé

Figure : lieu de naissance, sérologie de la mère, score d’apgar, poids, taille, périmètre crânien,
courbe de croissance, vaccination, maladie contagieuse (varicelle, scarlatine), les contrôles de
suivi, allergie , gratuit

• Soumis au secret professionnel

les visites obligatoires chez l’enfant

→ 20 visites médicales de la naissance au 16 ans

13 visites entre 0 à 2 ans

1 = 1 ere semaine = 1 er certificat de santé

Au 9ème mois un examen obligatoire : luxation congénitale de la hanche : la tête du fémur et situé
en dehors du fémur , ramper , commence à marcher à 4 pattes , se tient assis = sans aide ,debout
avec aide

→ Monosyllabe , bi-syllabe , motricité fine , ambidex , reconnaissance de ses parents = peur des
inconnus

Infirmité motrice cérébrale : IMC

→ à des lésions survenues durant la période anténatale ( pendant la grossesse) ou périnatale (

pendant l’accouchement et les premiers mois de la vie )

→ L’IMC est due à une lésion qui n’évolue pas mais qui ayant touché un cerveau en pleine
maturation , va gêner le développement de l’enfant.

→ Développement entre 0 et 2 ans

Au 24ème mois

→ anomalies congénitale :

→ atrésie de l'oesophage

→ L’homphlocele et le laparoschisis

Embryopathie
1) La Toxoplasmose
Test obligatoire au début de la grossesse. 80% de la population la eu.

• C’est un parasite : la toxoplasma gondii que l’on trouve :

- Dans les selles du chat (en changeant la litière)
- En mangeant des fruits et légumes mal lavées du jardin contaminé par les selles
- En mangeant la viande trop cru d’un animal qui a manger de l’herbe contaminé

Le plus souvent on est asymptomatique, il n’y a pas de signe clinique.

Est grave chez la femme enceinte car elle peut donner malformations de l’embryon
(embryopathie) et grave aussi chez le sujet VIH.

• 1er cas de figure : test positif

Donc par de risque car immunisée (définitivement)

• 2ème cas de figure : test négatif

Il ne faut pas que la femme enceinte l’attrape ou alors il faut quelle l’attrape tardivement : à partir
du 7e mois de grossesse car les risques seront plus faible.

- faire très très attention à la litière du chat et ne lui donner que de la viande cuite ou des
conserve pour éviter qu’il ne se contamine lui aussi.
- Privilégié la viande congeler ou manger de la viande bien cuite
- Bien laver les legumes
Si jamais elle se contamine, dans la majorité il n’y a aucun signe clinique ou alors une petite fièvre
et une fatigue importante (asthénie) => donc obligation de se faire suivre tous les mois

• 3 ème cas de figure : Si elle devient positive = (toxoplasmose congénitale)

Les risques sont :
- La prématurité
- Retard de croissance intra-utérin
- Problème oculaire ->cécité
- Problèmes neurologiques, ou hépatiques qui n’aboutiront pas a une grossesse viable ou alors
causeront de graves conséquences chez l’enfant

3 types les plus classiques (et formes moins grave) quand on a la toxoplasmose congénitale :

• Choriorétinite : Lésion jaunâtre au niveau de la rétine (avec une inflammation) . Plus on est loin
de la macula plus le pronostic visuel est bon donc moins le risque de cécité est important

• Calcifications intracrâniennes (peuvent avoir comme csq l’hydrocéphalie)

• Hydrocéphalie : 700 cas en France. C’est de l’eau dans le cerveau. Il y a une interruption dans
la circulation du LCR (liquide céphalo-rachidien) qui se situe dans les ventricule et baigne toute
la moelle épinière. C’est un circuit fermé. On a une accumulation du LCP dans le cerveau liée a
un obstacle.

Nécessite un suivi immédiat et à long terme si la mère attrape la

toxoplasmose. => Pas de vaccin mais il existe un traitement.

Quand elle devient positive :

- Faire une échographie foetale (puis en faire tous les mois)
- Faire une IRM (car lésion sont localisé au niveau du cerveau)
- Faire une amniocentèse (4 semaines après la sero-conversion et on recherche une sérologie
au niveau du liquide amniotique)
- Deux solutions :
• Cette sérologie est négatif donc la Toxoplasmose n’a pas passé la barrière foeto-placentaire,
le parasite n’a pas infecte le foetus. Mais on donnera quand même un antibiotique au cas où. •
La sérologie est positive ; le risque de contamination +++, donc on donnera deux antibiotiques
pour éviter les répercussions
- On refera une sexologie a la naissance du bébé. Si elle est positive, on met le bébé sous
traitement antibiotique durant 1 an (séquelle peu importante)
2) La rubéole
Maladie bénigne. On ne risque rien sauf pendant la grossesse (très dangereuse dans ce cas la).

• Signe clinique : petit fièvre, asthénie, éruption cutané lorsqu’ils disparaissent la rubéole disparait
dure 2/3 jours. Donne une immunité définitive. Seul traitement : préventif c’est la vaccination.
Obligatoire depuis les années 80 pour que les femmes ne l’attrapent pas durant la grossesse.
Ce fait chez les enfants. A 1 an a 2 ans et seulement chez les filles a 12 ans. Pour que
l’immunité soit définitive et durable. On ne peut pas vacciner pendant la grossesse car le vaccin
est fait a base de virus vivant atténué.

• Du a un virus

• Si on attrape la rubéole durant la grossesse : (= rubéole congénitale : triade de

Gregg) Plus on l’attrape tard moins c’est important
Les risques :
- Malformation cardiaque
- Anomalie de l’oeil : cataracte -> risque de cécité
- Surdité
Il y a eu un seul cas de rubéole congénitale en 2016 donc on a éradiqué la rubéole en France.
=> Il y a un vaccin mais pas de traitement

On peut faire une amniocentèse mais on ne peut pas par exemple voir la surdité. Donc dans la
plupart du temps on va faire une interruption médicale de grossesse.
Le nouveau né à terme
• Normal : 37-42 SA
Enfant post-mature : après 42 SA
Enfant prématuré : avant 37 SA

• Un cycle normal dure 28 jours.

- Phase folliculaire : Maturation de l’ovocyte
- Phase ovulatoire : ovulation
- Phase lutéale : destruction de l’ovocyte (s’il n’est pas fécondé)

La phase lutéale dure toujours 14 jours quelque soit la femme.

Si on a un cycle de 36 jours : 36-14 = 22 donc l’ovulation a lieu au 22e jour

Si on a un cycle de 21 jours : 21-14 =7 donc l’ovulation a lieu au 7e jour

• Problèmes lorsque l’on ne connait pas la date de fécondation :

- Irrégularité des cycles
- Faux saignement
- La fécondation avant le retour de couche
• L’échographie est ce qui va nous permettre de dater la fécondation au plus près. On
pourra alors dater le terme. On va mesurer la mesure cranio-caudal (haut de la tête
jusqu’au bas des fesses)
On va comparer les mesures avec une courbe précise, ce qui va nous permettre de dater le
terme et donc la fécondation.
• Dans le score d’Apgar on vérifie surtout :
- la respiration/ventilation
- Le tonus
- Le rythme cardiaque/pouls
• Puis on va vérifier :
- Vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine
- Dépister (malformation, situation à risques
- Donner des conseils de puéricultures et mise peau à peau

I. Critères morphologiques d’un nouveau-né à terme : FARR

< 36 SA A terme

Vernix Épais et diffus Absent

Peau Transparant Rose pâle

Lanugo En disparition Absent

Plis plantaire 1-2 Nombreux, creusé

Cheveux Laineux Soyeux

Cartilage oreilles Absent Présent

OGE Immatures Normaux

Mamelon 2 mm 7 mm

- Vernix : enduit blanchâtre qui joue un rôle de film protecteur. Plus il a de vernix, plus il est
prématuré. Donc a la naissance à terme, le bébé n’a quasiment plus de vernix. - Lanugo :
fin duvet.
- Cartilage oreilles : plus on avance dans la grossesse, plus il sera formé, dure… - OGE
(organes génitaux externe) chez la fille : proéminence du clitoris, fines lèvres. - OGE
chez le garçon : plus l’enfant est prématuré, moins ses testicules sont descendu

II. Critères neurologiques d’un nouveau-né à terme

1. Le tonus passif

• Le tonus de repos, de base, permanent

• Hypertonie des 4 membres (plus on est hypotonique plus l’enfant est
prématuré) • Au niveau des membres supérieurs :
- manoeuvre du foulard (rapprochement forcé de chaque mains vers l’épaule opposée, son
bras de dépasse pas la ligne médiane. Si bébé prématuré : coude dépasse ligne médiane) • Au
niveau des membres inférieures :
- Angle poplité (flexion de la jambe sur la cuisse, nouveau né en décubitus dorsal, bassin
maintenu en appui sur le plan du lit : normal 90°)
- Dorsiflexion du pied ( flexion pied vers la jambe : 90°)
- La manoeuvre de rapprochement talon-oreille : membres inférieurs maintenus en
extension sur le nouveau-né en décubitus dorsal (allongé) les rapprochant du visage du
 nouveau né (Normal : 90°)
=> (donc plus on arrive a ne pas faire ses manoeuvres, plus le bébé est a terme/ image du bébé
hyperlaxe/hypotonique : bébé prématuré).

2. Le tonus actif

• Le maintien de la tête pendant quelques instants

• Redressement du tronc, des membres inférieurs
• Réflexes primaires (Moro, grasping, marche automatique, succion, extensions croisées ->
disparaissent au bout de 3 mois sino problèmes neurologiques)
La méningite
Urgence +++ quand méningite bactérienne / si virale (un peu moins
grave) Syndrome = ensemble des signes cliniques

• Méningite = L’ensemble des signes cliniques qui sont liées à une inflammation des méninges.

• Les méninges = 3 couches qui enveloppe tous le SNC (cortex + ME) dans lesquelles circule le
liquide céphalo-rachidien.
C’est un milieu complètement fermés.

Causes :
• Sang : hémorragie méningée
• Infection : méningite

Les signes cliniques pour tous les âges :

• Céphalée, maux de tête +++
• Vomissement
• Photophobie (supporte pas la lumière)
• Petits boutons sur la peau : purpura (souvent chez les enfants)

A l’examen clinique il y a un grand signe = raideur de la nuque.

Chez le bébé :
- position en chien de fusil
- Fontanelle légèrement bombée
Chez les personnes âgées :
- position chien de fusil mais peu de raideur de la nuque car arthrose donc

attention. • Il faut faire une ponction lombaire

Il y a 2 grandes situations qui peuvent de proposer :

- LCR jaune, pas propre (méningite bactérienne -> urgence +++ donc mettre sous antibiotique
tout de suite)
- LCR est claire comme de l’eau de roche (pas de méningite ou méningite virale -> mettre sous
paracetamol)

La forme la plus grave des méningites est la méningoccoque (déclaration obligatoire, il faut
retrouver tous les cas contacts et les mettre sous antibiotiques pendant 7 jours). Il y a un
signe clinique évident : le purpura
Diagnostic anténatal
• Tous les examens qui sont effectués chez l’embryon afin de diagnostiquer les potentiels
anomalies :
 - Curables : prise en charge rapide et appropriée de l’enfant des la naissance
- Grave et incurable : interruption médicale de grossesses

I. Le diagnostic prénatal
• L’interruption médicale de grossesses (IMG) peut être pratiquée à n’importe quelle semaine de
la grossesses (pas de date limite, la majorité des cas avant 38 SA). Il faut le consentement de la
maman obligatoirement. La décision revient à l’équipe du centre pluridisciplinaire prénatal
(gynécologue, un pédiatre un radiologue spécialiste, un médecin en génétique médicale, un
psychologue). Peut se faire de façon médicamenteuse, par césarienne, ou accouchement par
voie basse.
- L’enfant est atteint d’une maladie grave et incurable
- La grossesse met en danger la santé de la mère (hypertension, infection)
• Quand c’est l’enfant qui est atteint d’une maladie grave et incurable : Il faut faire la balance
bénéfice/risque pour chaque examen pratiquée

• Le diagnostique anténatal s’adresse :

- Au femme de plus de 35 ans.
- Chez toute les personnes ayant des antécédents familiaux de maladie génétique
- Contact durant la grossesse avec des maladies infantile (rubéole, varicelle) - Si
déjà dans la fratrie, il y a des maladie génétique
- Si clarté nucale suspecte
- Si tri test suspect (prise de sang)
Il y a 6 examens :

- L’Echographie
- La Choriocentèse :
• Biopsie du trophoblase (donnera le placenta vers 2 mois). Apparait vers le 6e jour
de grossesse.
• Elle peut être réalisé tôt (entre la 11e et 13e SA). Permet l’analyse du patrimoine
génétique.
• Le résultat est obtenu très vite (48h).
• Risques : fausse couche spontanée (1 à 2%) ou échec du prélèvement
• Se fait sous échographie, il faut localiser le trophoblaste qui est entrain de se
mettre dans la paroi utérine. On insère par voie vaginale un cathéter, on va
prélever des cellules du trophoblaste pour faire un caryotype.

- L’Amniocentese :
• Se fait à partir de la 17e SA
• Le résultat est obtenu au bout de 15 jours
• Le but est de prélever des cellules dans le liquide amniotique. On va piquer a
travers la paroi abdominale et se fait sous échographie (pour éviter de toucher le
foetus).
• On va prélever des cellules de l’embryon (pour faire le caryotype) et on peut faire
des recherches de virus et parasites
• Risques : fausse couche (1 à 2 %), toucher le foetus, infection utérine, ne pas
ramener assez de cellules pour un résultat satisfaisant.

- La Cordocentèse :
• Examen du sang du bébé à 18 SA, moins pratiqué
 • Ponction de sang de cordon ombilical, sous échographie
• Détection des maladies infectieuses (rubéole, toxoplasmose)
• Résultats rapides mais risque de fausse couche élevé (3 à 5%)

- L’IRM :
• Peut se faire a partir de la 25 SA, conforte les résultats de l’échographies
• Permet de voir les malformations foetale, cardiaques, hépatiques …
- L’Echo-doppler
• Échographie des vaisseaux, mesurer les flux sanguins au niveau du cordon
ombilical • Dans les suspicion de malformation cardiaque ou retard de croissance
intra-utérin

II. Le diagnostique pré-implantatoire

Le conseil génétique (avant la grossesse) :

- On calcule les risques de transmission de maladies, d’être porteur d’une maladie si par
exemple les parents sont malades.
Démarche d’évaluation avant la grossesse et de surveillance pendant la

grossesse. • Le diagnostique pré-implantatoire (DPI) :

Autorisé en France depuis 1994 et la première naissance a eu lieu en 2000. Le but est
d’effectuer une sélection embryonnaire afin d’implanter in-utéro des embryons dépourvu
d’anomalies génétiques dont sont porteurs les parents/grands parents du bébé.
Il faut que les parents aient un fort risque de transmission génétique étant reconnu comme
très grave ou incurable et doivent avoir consentit tout les deux cette intervention. Les deux
parents doivent répondre aux exigences de la fécondation in-vitro : être tous les deux vivants,
ensemble depuis plus de 2 ans, et en âge de procréer.
Apres la ponction ovarienne et la fécondation de des ovocytes par les spermatozoïdes on
obtient des embryons (fécondation in-vitro). Puis après 3 jours de culture on analyse le caryotype
puis on réimplante que les 2/3 embryons dépourvu de la maladie d’origine.
La prématurité

I. Définitions
• Toute les naissances avant la 37e SA (inclut)

• Il y a trois stades de la prématurité : moyenne, sévère et extrême

- 32-37e SA : pronostic vital normal = moyenne
- 27- 32 SA : pronostique vitale réservé (taux élevé de complication et mortalité) = sévère
- En dessous de 27 SA : pronostique vitale très réservé = extrême
Il y a environ 60 000 prématurés en France.

• La limite de viabilité à été fixé a 22SA pour 500g. A 24 SA la survie du bébé est de
50%. Fausse couche : arrêt spontané de la grossesse avant 22 SA

II. Causes

1. Prématurité spontanée

• Interviennent suite a des anomalies maternelles ou ovulaires:

 - Anomalie de l’utérus -> trop petit
- Infections bactériennes ou virales -> peut entraîner rupture de la poche d’eaux
- Travail pénible
- Conditions socio-économiques mauvaise
- Stress physique ou psychique
- Age extrême (<18 ans ou > 38 ans)
- Grossesse multiples
- Antécédents d’accouchement prématuré
- Béance du col utérin
- Diabète ou hypertension
2. Prématurité provoquée

• Lorsque l’on doit déclencher l’accouchement avant que celui-ci soit à terme, ceci dans le but de
sauver le foetus, la mère ou d’éviter de graves complications :
- Hypertension arterielle de la maman
- Hématome rétro-placentaire
- Souffrance foetale aigüe
- Incompatibilité Rhésus

III. Complication

Le nouveau- prématuré est caractérisé par l’immaturité de toutes ses fonctions physiologiques

1. Immaturité générale, thermique, immunitaire, métabolique

- Hypothermie
- Infection nosocomiale (Immaturité immunologique)
- Anémie (immaturité des globules rouges)
- Hypoglycémie ( régulation taux de glucose n’est pas fonctionnelle)
2. Immaturité d’organes

- Pulmonaire => maladie des membranes hyalines (se caractérise par des petits poumons
raides donc risques d’infections pulmonaires, de problèmes respiratoires importants)

- Cardiaque => hypotension artérielle (toute petite tension)

- Digestive => entérocolite nécrosante (hémorragie des intestins)
- Ophtalmologique => Risque d’hémorragie rétinienne qui entraine la cécité -
Cérébrale => Risque d’hémorragies intracrânienne et cérébro-méningée ++
3. Complications et prises en charge immédiates

- une couveuse à oxygénation et température constante. Elle permet d’effectuer les soins dans
un maximum d’asepsie.

- Une sonde gastrique qui permettra d’alimenter le tout petit soit de manière continue (s’il est
hypoglycémique ou de très petit poids) ou discontinue (environ toutes les 3 heures)

- L’alimentation : à base de lait maternelle enrichi en protéines

- Un système de réanimation respiratoire
- Un saturomètre (voir taux d’oxygène dans le sang)
- Une photothérapie, consistant en une exposition du nouveau-né à une lumière bleue (surtout
lors d’ictère)
- Un monitoring cardio-pulmonaire
- Un appareil enregistreur munis d’une alarme contrôlant les fonctions respiratoires, cardiaques
et thermiques
- Mise en contact avec la mère ou le père
=> la prise en charge est globale, on surveille de façon constante les données cardiaques,
respiratoires et la température.

Risques immédiats : décès et infections

La prise en charge d’un prématuré est obligatoire par un pédiatre les 6 premières années de sa
vie afin de faire le diagnostic d’éventuelles séquelles .

IV. Séquelles

- Séquelle motrices : diplégie spastique -> hypotonie axiale, faible mobilité des membres
inférieurs, trétra-parésie (déficits moteur incomplet des 4 membres).

- Surdité, troubles visuels Liés aux hémorragies rétiniennes, de strabismes, d’hypermétropie

- Troubles de la coordination, motricité fine
- Séquelles cognitives et troubles des apprentissages Lenteur, difficulté de mémorisation,
dispraxie…
- Troubles de la croissance staturo-pondérale
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Appelé aussi hypotrophie = Diminution de la vitesse de la croissance foetale

• C’est un enfant dont :

- +/- Poids
- +/- Taille
- +/- Périmètre crânien
=> sont inférieurs à la normale pour un âge gestationnel donné

=> Si tous est en retard, on parle du RCIU harmonieux (tout est petit)
=> Si un seul critère est en retard, c’est un RCIU disharmonieux
Le critère le plus problématique est le retard de croissance du périmètre crânien

I. Diagnostic
- Hauteur utérine se fait en fonction de la femme et d’un âge gestationnel (haut du pubis et du
nombril). Elle doit augmenter tous les mois, si ce n’est pas le cas c’est un signe de problème. -
Puis je mesure tous cela grâce a l’échographie :
• La mesure du poids : diamètre abdominaux transverse (DAT)
• La mesure de la taille : taille du fémur
• La mesure du périmètre crânien : la mesure entre l’avant et l’arrière du crâne
Si retard de croissance intra-utérine : On va faire des échographies tous les 15 jours si on est en
dessous du seuil. On va pouvoir alors faire une amniocentèse, ou une ponction de cordon. Puis
se questionner sur une interruption médicale de grossesse.

II. Causes

1. Idiopathiques

20 à 30 % des cas. Il n’y a pas d’explication, pas de causes identifiables, on ne sait pas

pourquoi. 2. Causes maternelles

- Facteur de risques de RCIU

• Antécédent de RCIU
• Primarité (le premier enfant est le plus touché)
• Malformation utérine
• Conditions socio-économiques défavorables
• Age maternel de moins de 18 ans ou de plus de 40 ans

3. Causes générales

- Tabac, alcool
- Carence alimentaire sévère
4. Causes foetales et ovulatoires

- Grossesses multiples
- Anomalies chromosomiques
- Foetopathies infectieuses (toxoplasmose, rubéole, syphilis)
III. Conséquences

1. Immédiate

- Asphyxie périnatale, par moins bonne tolérance des contractions utérines - Hypothermie
et troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) par insuffisance de réserves
- Surmortalité en cas de prématurité associée

2. A long terme

- Anomalies neurologiques
- Retard de croissance
La scolarisation des élèves en difficultés

PAI : projet d’accueil individualité

• En cas de maladies chroniques et invalidante tels que l’asthme, diabète, épilepsie et allergie
• Rédigé par le médecin en accord ou à la demande de la famille et remis au directeur de l’école
• Permet de mettre en place le protocole de soin (médical) : suivi, régime alimentaire, traitement
et traitement d’urgence

PPS : projet personnalisé de scolarisation

 • S’adresse au élève atteint d’un handicap moteur, visuelle, auditif…
• La famille avec l’enseignant saisit la MDPH
• Document qui permet de bien définir les besoins d’un enfant (ex : aménagement de cours,
matériel adapté, dispense d’activité, adaptation de l’emploi du temps, peut avoir un
AVS…)

En cas de troubles de l’apprentissage : PAP (plan d’accompagnement personnalisé) Il est

proposé par l’école ou la famille, après avis du médecin scolaire. Concerne les enfants dys.
Peut être proposé une AVSm (mutualité pour plusieurs élèves).

En cas de difficultés scolaires : PPRE (programme personnalisé de réussite éducative)

Les maladies infectieuses de l’enfant

I. Varicelle
Maladie très contagieuse, virale, virus VZ (zona), se transmet par les voies respiratoires.
Contagieux 48 heures avant de déclarer les signes, incubation dure 14 jours, durée des signes et
symptômes dure 1 semaine.

• Signes cliniques
- Fièvre
- Éruption cutané à type de vésicules
- Prurit = grattage
Commence sur le visage et finit sur tout le corps. Se fait par poussé. Les vésicules sont
contagieuses au début.
Si varicelle grave = vésicules sur les muqueuses.
Fin = vésicules s’assèchent.

Ce virus va se loger au niveau de la moelle épinière (dans les ganglions) et il y reste le temps qu’il
veut (2 mois comme 50 ans).
Souvent quand on a une immuno-dépression ou un stress intense, le virus peut se réactiver =
donne un zona (eruption cutané le long des nerfs sensitifs, ça va être l’amas de vésicule sur
seulement une partie du corps « nerfs sensitifs peripheriques »). Très douloureux (douleur
zostérienne) peut durer jusqu’à 2 ans après le début du zona.

Traitement de la varicelle :
Le plus souvent chez l’enfant jeune. Éviction scolaire. Faire baisser la T°, donner a boire,
déshabiller l’enfant, donner un médicament (antihistaminique) pour que l’enfant arrête de se
gratter. Privilégiez les douches ou la toilette au gants puis assécher la peau après. Si atteinte des
muqueuses (bouches, génitales et annales) = on peut donner un antivirale et on privilégie tous ce
qui est frais a manger et a boire.

Traitement du zona
Calmer la douleur ++

Varicelle chez l’adulte -> vaccin existe et fortement conseillé pour les femmes si on ne la pas eu
et qu’on est en âge de procréer.

II. Rougeole

Maladie virale extrêmement contagieuse. Se transmet par voie respiratoire. L’incubation dure
environ 10 jours.
Les complications peuvent être gravissime

Signes cliniques :
- Très grosses fièvre qui dure 3/4 jours (contagieux +++)
- Rhino-pharyngite
- Toux
- Signes de Koplick = boutons dans la face interne de la joue
- Eruption cutané (points rouges sur tout le corps mais pas de vésicules - commence derrière les
oreilles puis envahit tous le corps et dure environ 7 jours).

Complications :
- asthénie (fatigue extrême)
- cécité
- Pneumonie
- Encéphalite +++ (inflammation de l’encéphale) peut s’aggraver et donner une leuco-encéphalite
= destruction de la SB suivi du décès
- Risque sévère pour la femme enceinte, peut conduire a une fausse-couche.
Traitement
Médicament pour la fièvre. Repose sur la prévention = vaccination.
Vaccin obligatoire pour toutes les personnes nés après 1980.

III. Oreillons
Maladie virale, par voie ORL et contagieuse+++.
Inflammation des parotides (glandes salivaires) qui peut être unilatérale ou bilatérale (les joues).
Très douloureuse. Fièvre . Symptôme dure 7 a 10 jours.
Toute la population française est vacciner.
Complication : chez les garçons créer des orchites entrainant une stérilité.
Pas de traitement.

IV. Bronchiolite
Urgence respiratoire. Infection virale hivernale qui intervient en épidémie. Touche le bébé de 0 à 2
ans (pathologie de crèche). Dure environ 7/10 jours.

Signes cliniques :
- Fièvre
- Toux sifflante +++
On hospitalise de façon systématique :
- Tous les enfants de moins de 3 mois
- Quand le nourrisson est fatigué
- Quand il a une fréquence respiratoire supérieur a 60
- Les enfants présentant une cyanose (lèvres ou bout des doigts bleues)
- Toux non productive (rien ne remonte)
- Mauvaise compréhension du traitement (on anticipe l’urgence, ex : parents étrangers)
- Bronchiole qui résiste au traitement bien conduit
Traitement
- faire attention a la respiration du bébé = on incline le lit du bébé, il dort en position semi-assise
pour éviter le reflux
- Bonne désinfection rhinopharyngé (mouche bébé)
- Utiliser de la ventoline (pour désobstruer les voies respiratoire)
- Fractionner les repas, épaissir le biberon (pour éviter le reflux)
- La kiné respiratoire si cela s’aggrave seulement
- Antibiotique à discuter si s’aggrave (surinfection) car virus
- Aérer (humidificateur d’air), faire boire le bébé
L’immunisation foeto-maternelle

• Les anémies hémolytiques

Anémie = Déficit en hémoglobines qui est un constituant des globules rouges et qui achemine
l’oxygène
Anémie = globules rouges et taux d’hémoglobine qui diminue

3 causes :
- Déficit de production au niveau de la moelle osseuse (ex : leucémie)
- Excès de perte de sang (hémorragie, saignement)
- Destruction des globules rouges = hémolyse (du a une infection ou à une production
d’anticorps -> incompatibilité foeto-maternelle)

Signes cliniques :
- Asthenie
- Pâleur
- Essoufflement a l’effort
- Baisse de la tension artérielle, hausse de la fréquence cardiaque, troubles de la conscience ->
si devient grave

• L’immunisation foeto-maternelle du a une incompatibilité rhésus mère/enfant

Rhésus = définit par la présence de l’Ag D

Si on est R+ on est porteur de l’Ag D
Si on est R- on est pas porteur de l’Ag D
Femme Homme Foetus Incompatibilité

Rh + Rh+ Rh+ ou Rh- Aucune

Rh + Rh - Rh+ ou Rh- Aucune

Rh - Rh - Rh- Aucune

Rh - Rh+ Rh+ ou Rh- Si Rh + alors

incompatibilité

Il faut que la maman soit Rh- et l’enfant R+ pour qu’il y est une incompatibilité maternelle.
= maman pas Ag D et bébé Ag D. Normalement pas de contact direct avec le sang sauf si
traumatisme ou au moment de l’accouchement donc les antigènes peuvent se trouver face a
face. La maman va alors produire les Ac contre l’AG D. Donc elle aura des problèmes pour sa
deuxième grossesse car les Ac seront actifs. .Ils vont donc attaquer les globules rouges du bébé
porteur de l’antigène D.
Hémolyse = destruction des globules rouges chez le bébé.
A pour conséquence chez la maman = fausse couche, avortement
Chez le foetus :
- Anémie donc risque d’anasarque foeto-placentaire (augmentation fréquence cardiaque,
épanchement multiviscérale au niveau abdominale ou des poumons, c’est de l’eau qui se met
partout au niveau des viscères = risque mort)
- Hyperbilirubinemie : quand le globule rouge se casse, le déchet qu’il produit c’est la bilirubine.
Pendant la grossesse cette dernière va jeter éliminé chez la mère. Alors que chez le bébé va
entraîne un ictère quand il y a +++ de bilirubine alors ictère nucléaire : va se fixer sur les
noyaux gris centraux et entraine une infirmité motrice cérébrale (surdité et paralysie)
Principe du traitement :
Injecter chez la femme enceinte Rh- avant qu’elle ne produise les Ac-Ag D, on lui injecte
des Ac-AntiRh D. But : éviter qu’elle ne produisent des Ac-Ag D car cette production est
définitive.

Chez les femmes Rh- on recherche systématiquement au 2e, 6e, 8e et 9e mois, des Ac. On fait
une recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) : on recherche des Ac qui ne doivent pas être
présent.
On peut aller chercher aussi chez le foetus son Ag D sur l’ADN foetale (outil de prévention).

On a quasiment fait disparaître le risque d’incompatibilité avec toutes les contraintes qu’elle
entraînent.

La vaccination de la maman, le but est d’empêcher chez la maman l’apparition d’anticorps

antigène D. Vaccination dans 72h après l’accouchement. (ou Avortement, fausse couche,
amniocentèse)

Traitement si hémolyse car transmission =

Les bébés peuvent aller sous la lumière bleues
In utéro : transfusion foetale pendant la grossesse sous échographie
Provoquer un accouchement prématuré par césarienne
Apres naissance : transfusion ou lors on enlève tous le sang du bébé et on lui réinjecte un
nouveau sang (on change complément le sang du bébé : ex-sanguino transfusion)
Infections néonatale bactérienne précoce
• Infection bactérienne survenant dans le 7 premiers jours de la vie
• Très rare et très grave
• Presque toutes d’origines maternelles

3 germes :
- Le streptocoque B ++: présente chez 30% des femmes enceintes. Transmission au moment
de l’accouchement. Dépistage automatique entre la 35e et 37e SA en prélèvement vaginale. Si
négatif : rien a faire, mère pas porteuse. Si positif : antibiothérapie dès pertes des eaux

- L’Escherichia coli : infection urinaire de la mère

- Listeria ++: bactérie qui se trouve dans l’eau et la terre. Contamine tous ce qui est fruit de
mer, fromage, fruit et légume, viande. Prévention = faire attention a ce qu’on mange cru.
Place la barrière foeto-placentaire à partir du 5e mois de grossesse. Peut entrainer des
complications neurologique, méningite, convulsion et septicémie (bactérie dans le sang et
non plus au niveau des poumons, des urines…)

Toute fièvre chez la femme enceinte est traité comme si c’était la Listeria (on la met sous
antibiotiques).
3 attitudes thérapeutiques :
• Mise sous antibiotique de la mère si fièvre supérieure a 38°, si prélèvement au streptocoque B
positif ou si elle a un antécédent pour une précédente grossesse d’une infection néonatale
bactérienne précoce.
Une fois le bébé né ;
• Si le bébé va très mal (infection bactérienne) = mettre sous antibiotique • En
apparence va bien mais on le mettra sous antibiotique si la maman a de la fièvre
Maltraitance faite aux enfants

I. Définition
• Forme physique, psychologique, sexuelle

- Mauvais traitement par commission (violence)

- Mauvais traitement par omission (négligence) : on oublie de répondre aux besoins
essentielles de l’enfants

Dans tous les cas, punis par la lois.

On ne sait pas les chiffres exactes de maltraitante. Mais en 2016 on recense 131 infanticides
par an. Dans 4/5e des cas, les enfants qui meurent ont moins de 5 ans. Cette même année on
a recensée 20 000 cas de violences sexuelles faites sur mineurs. Très sous estimées.

• La maltraitante touche tous les milieux sociaux.

Le maltraitant est souvent un homme et les victimes sont souvent des garçons. Le maltraitant
est dans la plupart des cas alcooliques, non affectifs ou ayant lui-mémé subit de la maistrance

II. Violence
A) Violence physique : usage par la force
- Frapper, mordre, bruler …
Victime de moins de 15 ans :
- toute personne ayant autorité sur l’enfant
- Syndrome du bébé secoué :
Si bebe pleure :
- Première chose a faire, vérifier que tous va bien chez le bébé, prendre sa température. Si
température, le traiter et vérifier ce qui donne la fièvre
- Vérifier qu’il n’a pas mal au ventre
- Qu’il n’a pas faim et qu’il est changé
Si il pleure toujours:
Si on en peut plus, je demande de l’aide extérieur (appeler une amie ou le papa) Passez le
relais, faire autre chose. Surtout ne pas le secoué, car un seul secouement peut lui être fatale
au niveau neurologique.

Les violence commises contre les enfants n’ont pas besoins d’être habituelles ou répétées pour
tomber sous le coup de la loi.

B) Violence physiologique
insulte, humiliation, menaces verbales …

C) Violence sexuelle
 Viol, les force a regarder des films a caractères pornographiques, attouchement…

III. Négligence
Les privées d’éléments indispensables à son dvlpt et son bien-être

Quand on le moindre doute, on ne peut pas rester inactif, il faut en parler. Il faut faire un examen
clinique complet (poids, taille, dvlpt psychomoteur, hygiène, comportement, regarder la peau «
brulure, morsure, bleu, plaie ,alopécie », fracture, perte de sang, infection urinaire, douleur
vaginale chez la petite fille, vaccination pas à jour, multiplicité des consultations avec
changement de médecin, délais entre la consultation et la lésion « hématome vert, jaune »,
brulure dans le dos)
Il faut essayer d’isoler l’enfant pendant l’examen clinique.
Prévenir le procureur de la République.
On est pas soumis au secret professionnel pour les cas de maltraitante. Il faut poser
des diagnostics. Éliminer des maladies du squelette et de la coagulation. Faire
attention aussi aux violences conjugales et la répercussion sur l’enfant

119 : numéro a appeler en cas de maltraitance.

La sémiologie médicale
La sémiologie médicale est une partie de la médecine qui étudie les symptômes et les signes
cliniques du patient afin de poser un diagnostic.

I. L’Étude clinique
Elle doit durer 5 à 10 minutes sur une consultation de 15 min, à son issue le médecin doit avoir
une première idée de diagnostic.

1. L’interrogatoire
Moment fondamental : à la fin de l’interrogatoire on a déjà 4-5 idées de diagnostics. Un
mauvais interrogatoire peut mener à un mauvais diagnostic.

• Recueillir les informations générales

a) Du patient (nom, prénom, date de naissance….)
b) Son mode de vie (marié, profession, enfants, tabac, alcool…)
• Rechercher les antécédents médicaux
a) Antécédents personnels médicaux : diabète, cholestérol, hypertension, épilepsie,
asthme, Allergie… puis chirurgicaux et gynécologiques ( date des premières règles, nombres
de grossesses, moyen contraceptifs, fausse couche, IVG, ménopause « 1 an sans règles
continues »…)

b) Antécédents familiaux : maladies héréditaires et risques familiaux (cancer du sein, de

la prostate et du colon)

• Histoire de la maladie
Qu’est-ce qui motive la consultation (pourquoi j’ai le patient en face de moi). Permet de préciser
les symptômes et les signes cliniques.
Les signes cliniques sont classés en 2 catégories
- Signes généraux : Ce sont des manifestations qui témoignent du retentissement de la
maladie sur l’ensemble de l’organisme, sans caractéristiques d’organes.
4 signes généraux :
• Anorexie : Perte total de l’appétit liée maladie (ce n’est pas un acte volontaire de perte de
poids)

• Amaigrissement : Perte de poids supérieur à 10% du poids initial en 2 mois

• Asthénie : Fatigue pathologique qui empêche le patient d’avoir une moindre activité, toute
activité entraîne une fatigue.

• Plus ou moins fièvre : Détermine l’altération de l’état général.

- Signes fonctionnels : Ce que le patient nous dit, c’est ce qu’il ressent. Les signes
fonctionnels concernent les organes.
Il faut chercher les caractéristiques de la douleur
• Le moment d’apparition : depuis quand? (distinguer la douleur aigu de chronique)
• Les circonstances : comment c’est survenue? (ex : douleur thoracique, après un 1000 mètres
ou devant ma télé?)

• Siege de la douleur : où es ce qu’il a mal ?

• Ce qui calme ou aggrave la douleur : dans qu’elle positon le patient à mal?
• Comment la douleur se diffuse ? (reste localiser? Va vers le haut? Le coté?)
2. L’examen clinique
Utilise les 5 sens
a) L’inspection
Lié à se que l’on voit, l’ensemble de la personne : son poids, boiteux, son apparence générale,
si elle à des hématomes, des cicatrices, éruption cutanée, la couleur de son teint (pâle « anémie
», bleue « cyanose : s’orienter vers sa respiration », jaune « ictère : pb de foie, vésicule biliaire
ou pancrés »)
b) La palpation
Fait appel au toucher, au début superficiel puis profond.
- L’abdomen : c’est ce que l’on palpe en tout premier, d’abord superficiellement puis plus
profondément. On peut palper 2 organes dans l’abdomen : le foie et la rate
- Le foie : L’augmentation du volume du foie se nomme l’hépatomégalie, c’est un signe
de cyrose souvent).
- La rate : L’augmentation du volume de la rate est la splénomégalie Signe d’un
syndrome infectieux (mononucléose) ou d’une maladie hématologique ou de la
rupture de la rate.
- Les ganglions : Si un ganglion est augmenté, on parle d’adénopathie (ganglions
pathologiques à diamètre supérieur à 1 cm)
- Les nodules : Ce sont des grosseurs très homogènes, que l’on peut retrouver surtout au
niveau du sein, de la thyroïde, de la prostate, de la peau et des testicules.
- Touché vaginal et rectal : Le touché vaginal se fait avec deux doigt, une main sur l’abdomen
pour ramener les ovaires, on palpe le col de l’utérus, le vagin et les ovaires. On ne palpe pas l
e s t r o m p e s , s a u f s i c e l l e s - c i s o n t p a t h o l o g i q u e s . Le touché rectal se
fait avec un doigt, généralement le patient est sur le dos, les deux points sous les fesses. On
palpe la prostate.
c) L’auscultation
= écouter. Elle se fait avec un Stéthoscope.
On écoute : le coeur, les poumons, les artères et l’abdomen
d) La percussion
Quand on percute avec un marteau réflexe au niveau du tendon rotulien
Réflexe Ostéo-tendineux : 4 possibilités
- le reflexe normal (1 allé et 1 retour)
- L’hyporéflexie. Hypo = faible. C’est donc une réponse faible.
- L’hyperréflexie. Fait plusieurs allé retour. La réponse est trop forte.
- L’aréflexie. Il n’y a pas de réponse. Absence de réflexe.

A l’issue de l’étude clinique, c’est-à-dire de l’interrogatoire et de l’étude clinique, on a une

orientation diagnostique. Il y a 2 cas de figure :
-On a le diagnostic, il est posé, je m’arrête
-Le diagnostic n’est pas posé, il y a besoin d‘examen complémentaire
II. Les examens complémentaires ou para cliniques
1. Les examens biologiques
-Numération formule sanguine (NFS).
Etudie les globules rouges et blancs, l’hémoglobine et les plaquettes. C’est l’examen du
sang. C’est prescrit systématiquement en cas d’examen complémentaire ou presque.
-Biochimie du sang
Etudie les ions (Na+, K+, Cl-…) Permet de voir la fonction des reins. + cholestérol et
glycémie
-La sérologie
Recherche d’anticorps (toxoplasmose, rubéole, hépatite, VIH…).
-Examens microbiologiques :
•Examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) : De préférence l’urine du matin.
Recherche des cellules (principalement augmentation des globules blancs) puis des
bactéries dans les urines. On ne prend pas d’antibiotique avant car sinon cela fausse les
résultats.
•Examen cyto-bactériologique des crachats (ECBC). De préférence ceux du matin.
On cherche les cellules et les bactéries des crachats du fond des poumons, pas ceux de la
bouche. Pour cela, il faut les récolter après une kiné respiratoire. Cette récolte se fait sur
trois jours de suite.
•Coproculture : l’examen des selles, par exemple pour un patient avec une diarrhée
chronique.
•La ponction lombaire. On récolte le liquide céphalo-rachidien. Permet de
diagnostiquer les méningites. Le patient est assis (sauf chez l’enfant, il est couché).
Il y a trois possibilités :
 -Ponction lombaire normal ou une infection virale (s’il y a de la fièvre): le
liquide céphalo-rachidien est clair
-Infection bactériologique : liquide trouble (jaune) avec de la fièvre Urgence
-Hémorragie méningé : liquide hémorragique sans fièvre Urgence
Ces examens microbiologiques se font à la recherche de bactéries.
Pas d’antibiotique tant que le prélèvement n’est pas fait pour les examens microbiologiques, ils
faussent les résultats.

2. Les examens radiologiques

-La radiologie standard
On met une plaque, les os sont en blanc, le reste en noir.
Pratiqué essentiellement pour la recherche des fractures, d’une pneumopathie et au niveau de
l’abdomen les gaz et les selles.
On ne fait plus de radiographie du crâne, on fera un scanner cérébrale, qui se fait uniquement
sil y a un traumatisme crânien avec perte de connaissance.
-L’échographie.
On passe une sonde qui émet des ultrasons, qui traversent les tissus, avec des vitesses
différentes selon les tissus.
On étudie surtout l’abdomen, ensuite on étudie le cœur avec l’échographie cardiaque, la
thyroïde et le cerveau chez le bébé.
-Le scanner.
On coupe la personne de façon longitudinale.
On fait des tranches millimétriques (cerveau) ou des tranches en centimètres.
Ce sont des rayons x traités derrière par ordinateur.
On fait principalement des scanners cérébraux et thoraco-abdominale
-L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) :
Il y a des contre-indications tous les appareils électroniques, notamment le pacemaker, les
objets ferromagnétique type appareil dentaire. La claustrophobie peut aussi poser problème.
L’IRM est très indiqué pour le cérébral, dorso-lombaires et les articulations (notamment genoux
/ épaules).
L’IRM est plus précise dans ses images que le scanner.
-La scintigraphie
Injection d’un isotope radiographique qui va se fixer sur les os (durée de fixation entre 2 à 4
heures) pour repérer les métastases (car le produit se fixe dessus)
Elle se fait surtout pour la tyroïde.
3. Explorations profondes
Il y en a :
🖉Fibroscopie oeso-gastro-duodenale (FOGD) permet d’explorer l’œsophage l’estomac
et le duodénum (=toute fin des intestins)
Normalement fait sans anesthésie générale.
Son avantage :on explore par l’intérieur, on n’a plus besoin d’ouvrir. Et on peut en
profiter pour faire des biopsies ( pince crocodile glissée dans le tube).Anesthésie locale de la
gorge.
🖉Fibroscopie bronchique :même principe mais on passe par le nez. On explore la
trachée, puis les bronches. Même principe : on peut faire une biopsie si on voit une lésion.
Autre avantage : quand on fait les ECBC, si on n’arrive pas à avoir un résultat concluant, on
peut aspirer les mucosités du fond des bronches. Aussi sans anesthésie générale,
seulement local au niveau du nez.
🖉Coloscopie :Même principe, en passant par le rectum. On remonte le côlon. Elle
s’effectue sous anesthésie générale. Elle nécessite que l’intestin soit vide : 3 jours de
régime sans résidu : l’intestin doit être vide de selles. On peut aussi faire une biopsie. Sur la
dernière photo : on retire le polype et on en fait la biopsie.

4. Les techniques d’enregistrement

On en a 4 principaux :

🖉L’ECG : électrocardiogramme : Enregistrement de l’activité cardiaque

🖉L’ EEG électroencéphalogramme : Enregistrement de l’activité cérébrale
🖉L’EMG électromyogramme : enregistrement de l’activité musculaire
🖉Les EFR= explorations fonctionnelles respiratoires. Enregistrement de la capacité
pulmonaire.

Aussi : L’Holter tensionnel (on enregistre la tension pendant 24h)

Diagnostic
Après l’étude clinique et les éventuels examens complémentaires, on peut normalement poser
un diagnostic clair.

On ne parle pas de pronostic aux patients, on ne prévoit pas l’évolution de la

maladie. Il existe trois types de diagnostic :

-Le diagnostic positif, c’est celui de certitude. Il affirme l’existence d’une affection.
-Le diagnostic différentiel, le but est d’éliminer les diagnostics voisins les plus graves. On
collecte les informations permettant d’exclure ces affections voisines, pour avoir une
certitude absolue. C’est important car on peut passer à côté de quelque chose de grave.
On procède par élimination

Ex : Jeune fille de 25 ans vient pour douleurs abdominales en bas à droite, un peu de fièvre,
vomissement. Je pense à une gastro mais les diagnostics voisins vont être une appendicite,
une grossesse extra-utérine, une torsion du kyste de l’ovaire.
Jeune fille de 16 ans qui vient pour céphalées importantes, elle est en milieu de cycle, est
couché dans son lit dans le noir, elle a vomi, n’a pas de température, on peut penser aux
migraines mais il faut éliminer les méningites.

-Diagnostic étiologique : recherche et étude des causes des maladies, on peut rechercher un
germe, un dérèglement hormonal, une tumeur. Etiologie = la cause.
Il rejoint le différentiel mais n’est pas dans l’urgence.

L’annonce de la maladie :
• le diagnostic
• les conséquences (avenir du patient)
• maintenir un maximum le positif (prise en charge patient)

- Il faut prendre son temps, être à l’écoute. Il faut également anticiper ce que le patient perçoit/
ne perçoit pas, son entourage qui comprend/ qui ne comprend pas.
- Il faut s’assurer que le patient a compris son diagnostic, ses conséquences, le traitement
ainsi que les conséquences du traitement et les alternatifs du traitement.
- Vient ensuite le pronostic
Les Grands Syndromes
Syndrome : Ensemble des symptômes et signes cliniques. Il y en a

plusieurs. I. Syndrome Cérébelleux

Ensembles des symptômes et signes résultant d’une atteinte :

- Du Cervelet qui se situe à la base (partie inférieure) du crâne en arrière du cerveau dont il est
distinct, il est composé
• Du vermis au centre
• Des hémisphères cérébelleux

Le cervelet est responsable de l’équilibre et de la coordinations des mouvements.

- Les Voies Cérébelleuses = pédoncules cérébelleux supérieur, moyen et inférieur.

Il y a 4 signes cliniques :
- Troubles de l’équilibre et de la marche, l’ataxie cérébelleuse. On retrouve l’élargissement du
polygone de sustentation ( = le patient élargi ses jambes pour retrouver un équilibre). Les bras
sont écartés du tronc et la démarche est irrégulière, ébrieuse. Peut conduire à des chutes.

- Troubles de l’exécution des mouvements rapides et de la coordination, l’hypermétrie. Il y

a deux épreuves pour tester ces troubles :

• L’épreuve doigt-nez.
• L’épreuve talon-genoux. Talon jambe droite sur genou gauche + descend long crête tibiale.

- Troubles de la parole et de l’écriture, la dysarthrie cérébelleuse. La parole est pâteuse,

parfois difficilement compréhensive

- Nystagmus, trouble visuel: mouvements involontaires, rythmique et conjugués des yeux.

Les grandes causes du syndrome cérébelleux :
- La tumeur du cervelet
- Un AVC (plus rarement)
- La sclérose en plaque (ou autre maladie neuro-dégénérative

II. Syndrome pyramidal -> motricité volontaire

Ensemble de symptômes qui résultent de l’atteinte de la voie cortico-spinale (ou faisceau
pyramidal à quelques niveau que se soit), support de la commande motrice volontaire.
Pour exécuter un mouvement volontaire, il y a besoin de deux neurones :

- Neurone moteur (ou pyramidal) : présent au niveau de l’aire 4 (aire motrice primaire). Part du
cortex cérébral, descend dans le cortex cérébral et croise l’autre neurone pyramidal (de l’aire
opposé) au niveau du tronc cérébral au niveau du cou pour passer de l’autre côté au niveau de la
moelle épinière. C’est un neurone très long, qui peut s’arrêter au niveau cervical, dorsal ou
lombaire.

L’aire corticale gauche commande donc l’hémicorps droit et inversement.

-Le deuxième neurone part de la corne antérieure de la moelle épinière et commande les muscles
directement. Ce motoneurone dépend de la commande du premier.
Si il y a une lésion du premier neurone, il peut y avoir :

- Hémiplégie : atteinte d’un hémicorps. S’il y a un problème du côté gauche, c’est le côté droit
qui sera touché. L’hémiplégie est plus ou moins complète, elle touche la face, les membres
supérieurs et inférieur (trait rouge - atteinte cortex cérébral)
- Tétraplégie : Membre supérieur et inférieur et le tronc qui sont atteint (trait vert - atteinte tronc
cérébral)
- Paraplégie : membres inférieurs et abdomen (trait bleu - atteinte moelle épinière)
Les symptômes :

Si on a un syndrome pyramidal, on part d’une lésion au niveau du faisceau pyramidal, c’est-à

dire au niveau du SNC, donc au niveau du premier neurone, la commande de la motricité
volontaire.

- Le premier signe clinique va être le déficit moteur, (déficit de la commande motrice volontaire)
qui peut atteindre un membre supérieur, inférieur, la face, le tronc. (hypotonie) (Paralysie = un
déficit)

-Le deuxième est une aréflexie Absence de réflexe osthéo-tendineux.

Au début du syndrome il y a une hypotonie et une aréflexie qui va évoluer vers une hypertonie
ou spasticité pyramidal. On parlera d’hypertonie pyramidal, dû à une autonomisation du 2ème
neurone qui va commander de manière anarchique la contracture musculaire.

Cette automatisation entraine deux types de lésions suivant la hauteur où l’on se trouve.

- Au niveau des membres supérieurs, les contractions musculaires vont prédominer sur les
fléchisseurs. Flexion, du coude du poignet, du doigt, main creuse.

- Au niveau des membres inférieurs, l’exagération de la commande va toucher les extenseurs,

jambe en extension, pieds en varus équin et la démarche est fauchante.

A ce stade-là, il n’y a plus d’aréflexie (au moment de l’hypotonie) mais une hyperéflexie (au
moment de la spasticité).

Signe de Babinski : Extension longue et majestueuse du gros orteil est un signe du syndrome
pyramidal. On le retrouve exclusivement dans le syndrome pyramidal.

✂ Cause d’un syndrome pyramidal :

-AVC (surtout pour les hémiplégies)
-Tumeur (à tous les niveaux)
-Sclérose en plaque (à tous les niveaux)

III. Syndrome extra-pyramidal -> motricité involontaire

Ce syndrome est l’ensemble des symptômes qui témoignent de l’atteinte du faisceau extra
pyramidal qui lui est responsable de la motricité involontaire. Prennent naissance au niveau du
cortex cérébral et tout le long de la ME. On retrouve plusieurs faisceaux extra-pyramidaux.

Les signes cliniques :

-Tremblement de repos : disparait lors des mouvements volontaires et qui augmente lors de
l’émotion et de l’activité intellectuelle. On l’observe souvent au niveau du membre supérieur mais
aussi au niveaux des membres inférieurs, de la tête. Il est souvent lent et il peut être unilatéral
(c’est-à-dire ne toucher qu’un seul membre supérieur) ou bilatéral.
- L’akinésie : la lenteur et rareté des mouvements. On voit l’akinésie essentiellement dans la
marche -> marche à petit pas. Perte des mouvements automatiques. Touche aussi le faciès avec
une amimie (le faciès est figé, il n’y a pas de mouvement dans le visage).

- La rigidité (ou hypertonie extra-pyramidal) : roue dentée (surtout au niv. du poignet et coude).
Ces trois signes cliniques ont pour conséquences une dysarthrie (trouble du langage) ou
micrographie (écriture en patte de mouche)

Causes : La maladie de Parkinson (syndrome extra-pyramidal). Mais tous les syndromes extra
pyramidaux ne sont pas Parkinson.

IV. L’aphasie
L’aphasie = les troubles du langage qui peuvent atteindre le pôle expressif ou le pôle réceptif,
qui peuvent atteindre l’aspect parlé, l’aspect écrit et qui soit en rapport avec une atteinte des
aires cérébrales spécialisées dans la fonction linguistique. Ces aires sont situées à gauche chez le
droitier et à droite chez le gaucher.

Il y a deux aires : l’aire de Broca (aire expressive), située derrière le lobe frontal et l’aire de
Wernicke (pôle réceptif pour comprendre) situé près du lobe temporal

- Aphasie de Broca, langage réduit, malade parle peu ou avec hésitation, langage spontané
pauvre, vocabulaire restreint, phrases courtes manque d’humour important. Ils sont conscient de
leur trouble. Compréhension écrite et orale normal cependant le pole expressif et l’écriture sont
perturbés. Atteinte du pôle expressif. Aphasique qui ne parle pas mais qui comprend.

- Aphasie de Wernicke, langage abondant, compréhension perturbée, pas de conscience de

son trouble (anosognosie) . Atteinte du pôle récessif. Aphasique qui ne comprend pas mais qui
parle.

- Aphasie globale, touche Broca et Wernicke. Troubles de l’expression et de la

compréhension.

L’aphasie se rééduque par un orthophoniste. C’est l’aire de Broca qui est la plus simple à
rééduquer.

Causes des aphasies :

- Les AVC principalement (plus il est étendu, plus ont tend vers une aphasie globale)
- Tumeur
Le Secret Médical

Le non-respect du secret médical est passible de prison, il est imposé par le code pénal et le
code de déontologie.
La conception du secret médical est entière et absolue, concerne tout ce que l’on voit, entend,
déduit. Elle ne se délit ni devant la justice ni à la mort.
Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les
conditions établies par la loi. Cette obligation ne cesse pas après la mort du patient.

Tous le corps médical et paramédical y est soumis. Le secret médical couvre un état de
santé et un nom. En cas de pronostic vital il est autorisé de parler avec la famille.

Dérogation au secret médical :

- Obligatoire :
Certificat avec association du nom et de l’état de santé
-Déclaration de naissance et de décès
-Certificats pour les incapables majeurs : tutelle, curatelle
-Certificat d’internement
-Accident de travail ou de maladies professionnelles (examen et certificat doit être très
précis)
-Maladies contagieuses : tuberculose, tétanos, rage, VIH, déclaration anonyme
-Médecin requis en garde à vue
-Déclaration de grève de la faim chez le détenu
-Santé chez un enfant
-Vaccination
- Facultatives (accord du patient) :
-Suspicion de maltraitance chez mineur de moins de 15ans devoir de prévenir le procureur
de la république
-Violence physique, sexuelle et psychologique : le signalement au procureur n’est possible
qu’avec le consentement de la victime adulte.

Secret médical et VIH : Interdiction de dire au conjoint que la personne est atteinte du VIH, mais
droit d’encourager fortement le patient de lui dire.
La sclérose en plaque

Maladie inflammatoire chronique et invalidante du SNC (ME et encéphale)

I. Prévalence

Première cause de handicap non traumatique de l’adulte jeune en France. Elle affecte environ une
personne sur 1000
Elle se relève la plupart du temps entre 20 et 40 ans. Touche surtout les femmes ( 1H pour 3F).

Maladie qui touche énormément Amérique du Nord et Europe du Nord (+ de 100 cas pour 100000
habitants).
Maladie plus rare en Asie, Afrique et Amérique du Sud (- de 5 cas pour 100000

habitants) Hypothèses : ensoleillement via le mécanisme de la vitamine D.

II. Facteurs

C’est une maladie mutifactorielle :

- Génétique personnel (mais pas héréditaire)
- Environnementaux
- Infection virale
Pas de facteurs déclenchants propres

III. Physiopathologie

Cerveau divisé entre SB (axone entouré de la gaine de myéline qui favorise la conduction des
signaux jusqu’à la substance grise) et SG (corps cellulaire du neurone qui analyse, reçoit les
signaux).

Dans la sclérose en plaque, le processus inflammatoire attaque la gaine de myéline. Donc il y a

une diminution de la conduction de l’influx nerveux.

Maladie par poussé entrecoupée par des rémissions.

C’est-à-dire que l’on est malade pendant 1/2/3 semaines, puis rémission complète.
Ensuite retour de la maladie 1 ans, 2 ans ou 6 ans plus tard pour refaire le même
effet.

Une poussée peut durer entre une semaine et un mois et on ne peut pas les prévoir, pas de
signes cliniques avant.

Au début, la gaine de myéline va se régénérer, donc remyélinisation -> pas de séquelles.

Plus le temps avance, plus les attaques vont être fortes et rapprochées, moins la gaine de
myéline aura le temps de se régénérer -> séquelles.

IV. Signes cliniques

• Les signes cliniques sont multiples et variés car les plaques peuvent se loger n’importe où
sur l’axone.

Plus l’attaque est importante, plus les signes cliniques seront importants.
Avant de parler de sclérose en plaque, il faut au moins deux poussées.

1. Les troubles sensitifs

Souvent les premiers symptômes, au tous début de la maladie et fugaces (24/48h). Sensation
de picotement, de fourmillement, d’engourdissement, de décharge électrique … puis tout
disparait.
C’est un moyen très fréquent de rentrer dans la maladie
2. Les troubles visuels

Autre façon fréquente de rentrer dans la maladie. Atteinte au niveau de cerveau (occipital) ou du
nerf optique.
Souvent de la diplopie (vision double) ou une diminution de la vision d’un côté, avec souvent
une douleur rétro-orbitaire (derrière l’œil).

3. Déficit moteur

Démyélinisation au niveau du faisceau pyramidal, il y a donc un syndrome pyramidal.

Si on a un déficit moteur complet, on parle d’hémiplégie.
Si on a un déficit moteur incomplet, on parle d’hémiparésie.

4. Syndrome cérébelleux

Trouble de l’équilibre, de la marche, élocution pâteuse, hypermétrie…

5. Troubles de la sensibilité profonde

Trouble de l’équilibre, impression de marcher sur des sables mouvants

6. Troubles urinaires et sexuels

Ils sont très tardifs dans la maladie, souvent après des années.
Troubles urinaires : Incontinence / Troubles sexuels : baisse de la libido

7. Asthénie

Les patients sont en règle générale épuisés. Ils se plaignent aussi de troubles de la

mémoire. V. Les Examens Complémentaires

Il n’y a en pas de spécifiques

- Bilan sanguin -> le plus souvent normal

- IRM -> cérébral et dorso-lombaire. Normal au début de la maladie puis peu à peu évolue
(plaque d’hypersignaux « blanche » marque la démyélinisation)
- Ponction lombaire -> cherche signe d’inflammation, avec une augmentation de globules blancs
- Potentiel évoqué visuel/ ou auditif

VI. Le Traitement

Pas de traitement curatif. On ne traite pour l’instant que la poussée.

-> Traitement d’urgence : il faut faire en sorte que l’attaque soit la moins importance, moins
grosse et moins dévastatrice possible => qu4elle laisse le moins de séquelles possibles
Traitements : Corticoïdes à forte dose sur 3 jours et en 2 semaines tous rentre dans l’ordre.

-> Traitement de fond : Réserver pour les femmes qui ont une sclérose en plaque qui évolue
rapidement car son but est d’espacer les poussées. Pour celles qui ont fait 3 poussées en 2 ans.
Traitement : Interferon. Effet indésirable : symptôme grippal

Prise en charge psychologique ou Antidépresseurs si nécessaire- Kinésithérapie

(syndrome cérébelleux et corticale) - Diététicienne (lié au corticoïdes- diabète) - Activité physique
adaptée - Activité sociale très importante - mi-temps thérapeutique (travail à mi-temps et le reste
du temps est pris en charge par la sécurité sociale)

Préparer l’avenir : il faut anticiper, on ne laisse pas quelqu’un habiter au 6ème sans ascenseur.
La Maladie d’Alzheimer
Définition : Maladie neuro-dégénérative irréversible du système nerveux central associée à une
perte progressive de la mémoire et des fonctions cognitives.

- Découverte par le docteur Alzheimer en 1906, un médecin Allemand.

- Touche environ 12 millions de personnes dans le monde
- Première cause de démence chez la personne âgée et touche plus fréquemment les
800 000 cas en France.
femmes - - Responsable de 50% des cas de dépendance chez les
personnes âgées. - Démence qui peut être présénile (avant 60 avant).

Le diagnostic de certitude se fait après le décès. Il montre deux types de lésions :

-Plaques Séniles/ amyloïde : ce sont des dépôts protéiques extracellualires d’une substance
amyloïde. On les retrouve au niveau du cortex cérébral

-Lésions neurofibrillaires : lésions intra cellulaire au niveau de l’axone qui entrainent la perte
des neurones.

I. Le diagnostic

Ce fait trop tardivement, troubles banalisés par la famille et les médecins.

Les signes précurseurs :

- Les petites pertes de mémoires. Rechercher si la personne se souvient de ne pas y avoir

été. (« vous ne deviez pas allé voir le banquier ? » « ah non du tout ») Le patient oublie qu’il a
oublié
- Difficulté à effectuer des tâches quotidiennes. Ex : Oublier de mettre des pâtes dans la
casserole
- Apparition de problèmes de langage. Phrases qui deviennent pas très compréhensible,
mots qui n’ont pas de sens dans la phrase.
- Perte des objets. Ex : Je perds mes clés et je les retrouve dans le frigidaire. Pas de sens
qu’elles se trouvent là-bas.
- Passivité, perte d’intérêt, Moins dans la conversation, difficultés face aux choses abstraites,
changements d’humeur assez brutaux

La phase d’état : la phase des 4 A :

- Amnésie : trouble de la mémoire -> faits récents, oublis inhabituels, difficultés

d’apprentissage d’info nouvelles, troubles d’orientation temporelle puis spatiale -
Aphasie : trouble du langage.
- Apraxie : incapacité à accomplir une activité motrice malgré une force musculaire
normal - Agnosie : trouble de la reconnaissance
Démence Dépression

Installation Progressif Rapide

Aggravation Progressif Rapide

Troubles mnésiques Dénis Plainte

Humeur Labile triste, apathique

 Troubles intellectuels Constants Discordants

Variations diurnes Nuit Matin

Réponse au traitement Négative Positive

antidépresseur

II. Examens Complémentaires

Faire le diagnostic le plus tôt possible

- IRM (le plus important) permet de voir l’atrophie cérébrale et d’éliminer l’hématome sous dural
et la tumeur) ou Scanner cérébral
-,EEG (ralentissement du rythme de base), Bilan sanguin avec sérologie de la syphilis tertiaire
Grands tests neuropsy :
- Mini mental score : évolue tous les troubles relatif à la démence. Noté sur 30 points. En
dessous de 20 on considère qu’il y a un problème et qu’il faut faire les examens complémentaires.
(Quelle année somme-nous, quel jour, quelle ville, compter à partir de 100 en retirant 7…) Chaque
item = 0 ou 1 point. Entre 20 et 30 on considère que le test n’est pas normal et on fait un
traitement antidépresseurs d’épreuves (pour savoir si c’est une démence ou une dépression). -
Test de l’horloge. Il doit être réussi.

Echelle qui évalue l’autonomie de la personne :

- ADL : se laver, s’habiller, se rendre aux toilettes, se déplacer, s’alimenter, être continent (4/6 on
est un peu altéré, en-dessous de 4 altération sévère)
- IADL : entretien quotidien « propreté, alimentation » ou activités courantes « téléphone, courses,
soins personnels » moins de 6 normal, entre 6 et 4 un peu altéré, en dessous de 4 c’est sévère.

III. Traitements

Traitements anti-dépresseurs pour les signes précurseurs pendant 2 à 3 mois pour voir si les
symptômes régressent ou pas.
Traitement de fond au début de la maladie, pas curatif, permet de ralentir l’évolution. Mis en place
par le médecin qui fait le diagnostic de la maladie (neurologue, psychiatre, gériatre).

D’abord les antidépresseurs mais si les symptômes ne sont pas ralenti on essaie autre chose :

- Les anticholinestérasiques : premiers médicaments ayant une action démontrée dans la

maladie d’Alzheimer. Ils sont mis au début de la maladie.
- Augmentent la quantité d’ACh dans la synapse, en bloquant AChE, qui dégradent l’Ach dans
fente synaptique

Il faut être très vigilant, assurer une surveillance de la dégradation, de l’autonomie, les
répercussions de la maladie sur l’entourage.

Traitement pour l’état de l’agitation (s’ils sont agités la nuit il faut essayer de les faire dormir).
Prévoir la mise sous tutelle ou sous curatelle. Il faut mettre une aide à domicile (infirmière, aide
soignante. Anticiper le placement (la maintien à domicile sera généralement impossible à plus ou
moins long terme)
Maintient d’activité possible avec les ateliers pour maintenir vigilance, prévenir/ retarder les
troubles cognitifs

Récapitulatif :
- cause la plus fréquente des démences en France avec environ 900 000 cas
- 50 % des cas sont diagnostiqués
- C’est Alois Alzheimer qui décrit la maladie en 1906
- Les lésions histologiques spécifiques sont de 2 types :
• Plaques séniles ou plaques amyloïde
• Dégénérescence neuro fibrillaire avec la protéine Tau
- Ces lésions entraînent :
• La mort et la perte de connexions des neurones
- Les signes cliniques sont : Amnésie, aphasie, apraxie, agnosie
- MMS (mini-mental-score) sur 30 points
• Score à 20 : démence légère
• Score de 10-19 : démence modérée
• Score de 0-9 : démence sévère
- L’hippocampe est la zone du cerveau responsable de la mémoire
- 3 éléments diagnostics à la maladie d’Alzheimer :
• Tableau clinique
• Signes radiologiques : atrophie globale du cortex et de l’hippocampe
• Ponction lombaire : présence de biomarqueur de la protéine Tau
Arthrose
Pathologie des séniors, touche environ 5 millions de Français

85% des personnes de plus de 75 ans présentent des signes radiologiques d’arthroses, sans
pour autant avoir des signes cliniques (modérée ou invalidant)

Le plus souvent bénigne mais peut parfois gêner dans les moindres gestes et devient alors
« maligne ».

L’arthrose se caractérise par des lésions du cartilage, qui est très élastique grâce à des fibres de
collagène.

2 rôles :
- Répartir les pressions que subit l’articulation
- Favoriser le glissement de l’articulation et des surfaces articulaires (évite frottement et permet
mouvement)

Le cartilage se renouvelle de façon autonome et constante. En se renouvelant, il envoie dans la

cavité articulaire des débris. Ceux-ci vont être mangés par des enzymes.

Si il y a trop de contrainte, surface articulaire s’abime -> abime le cartilage, le cartilage ne se

renouvèle plus, donc il y a une augmentation de débris, donc plus d’enzymes qui vont manger les
débris mais aussi le cartilage sain.

I. Signes cliniques

- Raideur (matinal)
- Douleur (lors des mouvements)
- Gonflement (et déformation articulaire)
Ces signes disparaissent au repos (peut avoir aussi des rougeurs)

II. Diagnostic

Le diagnostic de l’arthrose repose sur la radiographie standard :

-> pincement articulaire
-> excroissance osseuse = ostéophytes

III. Le traitement

- Régime si personne en surpoids

- Soulager la douleur Antalgique, kinésithérapie, orthopédie
- Chirurgie ou Balnéothérapie
- Prévenir en évitant l’arthrose ou retarder les effets indésirables :
• Perte du poids pour le genoux ou la hanche par exemple, donc marcher tous les jours, avec
de bonnes chaussures
• Activité physique adapté qui n’abiment pas les articulations, natation, vélo, aquagym •
Ecouter son corps Si une articulation fait mal, c’est que le cartilage est en train de s’abimer
La douleur aiguë

Est liée à une lésion tissulaire le plus souvent

Composante sensorielle et psychologique/émotionnel, est considérée comme un signal d’alarme

qui protège l’organisme.

Elle déclenche des réactions dont la finalité est :

- D’en diminuer la cause
- D’en limiter les conséquences
- On parlera alors de nociception
Elle entraine une démarche diagnostique indispensable. Il faut trouver la cause et le traiter
immédiatement pour éviter les conséquences.

VS la douleur chronique :
- dure depuis 3 à 6 mois
- Douleur rebelle qui nécessite un traitement symptomatique et étiologique -
Destructrice, dévastatrice tant sur le plan physique que psychologique et social

Il existe 3 types de douleurs :

- Douleur par excès de stimulations nociceptives : la plus courante. Résulte d’une lésion qui
entraine un excès d’influx nerveux douloureux qui est transmis par des neurones intacts. Ex : je
me coupe avec mon couteau, je me tords la cheville…
- Douleur par désafférentation/ neurone : lésion/agression au niveau des neurones. Ma
production nerveuse n’est plus normale. Ex : zona. Le plus souvent résiste au traitement et
chronique. Peuvent être périphérique ou centrale.
- Douleur psychique : malade imaginaire
On évalue la douleur en fonction de son intensité

Prise en charge thérapeutique :

- Faire que la douleur ne s’aggrave pas
- Faire que la douleur baisse (3-4)
- Faire qu’il n’existe plus de douleur (0)
Pallier 5-7 : paracetamol/ aspirine ou anti-inflammatoire non stéréoidien (AINS)
Pallier 7-9 : association de médicament (ne jamais associé aspirine et AINS)
Pallier 9-10 : morphine
Pharmacologie : Psychotropes

Les psychotropes sont des substances chimiques d’origine naturelle ou artificielle et qui ont une
action physiologique, c’est-à-dire qu’ils sont susceptibles de modifier l’activité mentale.

En 1957, Jean Delay propose une classification fondée sur le tonus

mental I. Les psycholeptiques ou sédatifs psychiques

Ce sont des substance qui ont une action modératrice ou calmante des fonctions psychiques.

4 types d’activité pharmacologique :

1. Les Hypotoniques

Ce sont des produits qui, en fonction du composé ou de la dose utilisés, produisent un sommeil
plus ou moins physiologique. La grande famille des médicaments utilisés sont les
benzodiazépines : xanax, léxomil, le valium …

2. Les Anxiolytiques

Ils agissent contre l’anxiété, les tensions émotionnelles, la grande famille des médicaments
utilisés sont les benzodiazépines.

A) Benzodiazépines

Donc les benzodiazépine en fonction de la dose utilisée donc des hypnotiques ou des
anxiolytiques : la dose sera plus forte pour l’hypnotique.

Les benzodiazépines ont 5 propriétés communes :

- Anxiolytique
- Hypnotique
- Amnésiante
- Anticonvulsivante
- Myorelaxante (décontracte les muscles)
En fonction de la molécule, de la dose et de la sensibilité individuelle je ne donne pas les même
benzodiazépines car pas les même propriétés.

Les benzodiazépine ont un passage transplacentaire et passe dans le lait maternelle.

Les indications :
• Anxiolytique -> en cas d’anxiété importante
• Anticonvulsivante -> en cas de crise convulsante. Le plus souvent le
Valium. • Hypnotique -> troubles du sommeil.
• Myorelaxante -> contracture musculaire (limbago, torticolis et tétanos)
• Amnésiante : n’engendre pas de prescription car effet indésirable

- Délirium trémens -> Sevrage alcoolique brutale non programmé. Signes : irritabilité, anxiété,
tremblement, sueur, puis apparait le délire avec hallucinations à type de zoopsie (vision
animaux)

Les Contre-indications :
Insuffisance respiratoire -> attention avec les personnes âgées. Attention aux femmes enceintes
aussi car passe la barrière foeto-placentaire et l’allaitement, discussion bénéfice-risque

Les effets indésirables en fonction de la sensibilité individuelle.

Pour les benzodiazépines :
-Somnolence
-Difficulté de concentration
-Sensation ébrieuse
-Effets inverse de ce qui est attendu (rarement) Excitation, anxiété, irritabilité
-Surdosage, tentative de suicide

Il va s’installer un phénomène de tolérance. Peut amener à la dépendance. Le médicament

marche mais petit à petit ne suffit plus. La conséquence est l’augmentation éventuelle de la dose.
Par exemple je peux en prendre un le matin, qui marche puis il ne suffit plus pour la journée donc
j’en reprend un à 16 heure. A l’arrêt du traitement ce produit le syndrome du sevrage -> Insomnie,
anxiété, crampes

Pour prescrire des benzodiazépines, il faut le faire sur 12 semaines maximum, on essaie de
donner la dose la plus faible possible. On fait sur 8 semaines, puis sur la dixième, onzième
deuxième semaine on diminue progressivement les doses.

3. Les Neuroleptiques ou antipsychotiques

Ont une activité surtout dans le cadre des psychoses, ils vont agir sur la phase productive des
psychoses, sur le délire.

La grande psychose : la schizophrénie symptôme déficitaire, symptômes productifs, c’est contre

ces symptômes productifs qu’agissent les neuroleptiques. Le plus souvent à vie.

Neuroleptiques dits classiques -> actifs contre les symptômes dits positifs (délire, hallucinations),
le traitement de référence mais à des effets indésirables. Les plus anciens.

Neuroleptiques dits atypiques -> recommandés en première intention, efficacité-tolérance

neurologique plus favorable. Effet indésirables sont moindres

5 propriétés psychobiologiques des neuroleptiques de Delay, elles expliquent les effets

indésirables :

- Efficacité vis-à-vis des états d’excitation ou d’agitation

- Réduction progressive des troubles psychotiques aigue ou chronique (effet positif) - Création
d’un état d’indifférence psychomotrice avec rareté, lenteur des mouvements, amini,
indifférence psychique et émotionnelle
- Production d’un syndrome extra-pyramidal
- Effet sous-cortico dominant qui entraine une modification de la régulation thermique et de la
régulation endocrinienne

Les effets indésirables sont donc essentiellement neurologiques

Effet indésirable :
- Somnolence
-Effets indésirables neurologiques :
• Dyskinésies aigues : troubles des mouvements volontaire sans atteinte motrice. Apparaissent
très rapidement après la mise en route du traitement (quelques heures à quelques jours). Elles
sont très impressionnantes mais n’imposent pas l’arrêt du traitement car éphémères. Se sont
des spasmes musculaires touchant la face, le cou et le tronc . Signes cliniques donnant :
- Torticolis
- Protrusion de la langue
- Trismus (mâchoires serrées)
- Crise oculogyre
- Opisthotonos (tronc incurvé vers l’arrière)
• Dyskinésies tardives : survint après un traitement de longue durée (20 ans) et à forte dose.
Touche buco-linguo-faciale. Troubles des mouvements involontaires. On ne peut pas les faire
disparaitre.

• Syndrome extra-pyramidal (ou syndrome pseudo-parkinsonien) = 3 signes cliniques : -

Tremblement : de repos, exagéré par l’émotion ou le mouvement. Disparait quand on dort,
uni et bilatéral
- Akinésie : écriture difficile, faciès figé, mouvements rares et lents, parole monotone et lente
- Hypertonie : syndrome de la roue dentée

• Syndrome malin : élévation anormal de la température mais sans infection -> très rare mais
mortel dans 20% des cas

Peuvent entrainer des effets endocriniens :

- Gynécomastie = les seins qui poussent, avec quelques fois production de lait
- Troubles de règles = aménorrhée
- Baisse de libido et d’érection/éjaculation
- Prise de poids

4. Les Régulateurs de l’humeur ou thymo-régulateur

Médicament agissent sur les troubles bipolaires

2 sortes de régulateurs de l’humeur : sel de lithium (métal) et les anti-épileptique

Les régulateurs de l’humeur ont une action curative et préventive sur les deux phases de la
maladie : la phase dépressive et a phase maniaque. Entre les deux phase de la bipolarité : un
intervalle ou le patient est « normal ». On évalue leur efficacité à 70%.

Comme les neuroleptiques, c’est un traitement à long terme, voir à vie.

La grande contre-indication du sel de lithium : l’insuffisance rénale, car le sel de lithium est éliminé
par le rein, mais si le rein ne fonctionne pas, il n’y a pas d’évacuation du sel de lithium
Effets secondaire/indésirable du sel due lithium :
-Troubles neuropsychiques
-Tremblement des extrémités -> fin des doigts
- Baisse de la libido
- Troubles mnésiques (souvent temporaires)
- Goitre thyroïdien, augmentation du volume de la thyroïde qui peut provoquer : - Le plus
souvent, il y a de l’euthyroïdie (donc pas de signes cliniques de thyroïde, comme si la thyroïde
fonctionnait normalement)
-Hyperthyroïdie, le cœur va trop vite, le métabolisme s’accélère, le transit s’accélère, le poids
diminue.
-Hypothyroïdie, ici tout se ralentit.

II. Les psychoanaleptiques

Actions excitante ou stimulante des fonctions psychique. La grande classe de médicaments : les
antidépresseurs. Prescription hospitalière. Principale : Ritaline et prescrit principalement chez les
enfants. Prescrit pour les troubles déficitaire de l’attention et hyperactivité, stimule la vigilance et
aide à la concentration.

1. Les Antidépresseurs

Agissent sur la dépression de l’humeur (culpabilisations, repli su soi, tristesse de l’humeur…) en

stimulant l’humeur et corrigent la pathologie.
4 classes d’antidépresseurs :

- Imipraminiques ou tricycliques : Anafranil (que l’on peut perfuser, dans les dépressions
profondes). Effet indésirable important : tachycardie et hypotension orthostatique
- Inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine ISRS : Prozac, Seropram, Seroplex
(beaucoup moins d’effet indésirables que les tricycliques) Ce sont les plus utilisés car sont bien
toléré même chez les personnes âgées et ont peu d’effet indésirable
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline IRSNA : Effexor - Inhibiteurs de
la monoamine oxydase IMAO (utilisé par les psychiatres en psychiatrie seulement)

Indication : État dépressif, douleur psychogène

Modalités de choix :
- Il y a un délai d’action environ 15 jours à 1 mois. Il faut s’adapter à la gravité de la
dépression. - Rechercher les symptômes prédominant de la dépression, phase anxieuse ou
phase ralentie - Evaluer l’âge et l’état physiologique du patient (ex : déconseiller chez les
personnes âgées) - Les traitements précédents et leur efficacité ou pas

ISRS et IRSNA : les plus utilisés car les deux agissent sur les phases anxieuses et ralentie

Faire attention à dépendance et le plus souvent on les mets pendant 6 mois et on augmente les
doses graduellement.

Effets indésirables des ISRS (sont temporaires) : maux de tête, nausée

2. Les stimulants de vigilance

Ritaline/ Signes cliniques : activité motrice augmentée, impulsivité avec troubles de

l’attention. Autre : Vitamine C, café

III. Les psychodysleptiques

=> perturbateurs de l’humeur, induisent troubles proches des psychoses.

1. Les hallucinogènes -> LSD

2. Les indicateurs d’ivresse -> alcool
3. Les stupéfiants -> héroine, cocaïne, morphine
Epilepsie

L’épilepsie : crise due à une décharge de neurones.

Elles peuvent être locales -> crise partielle, ou atteindre tout l’encéphale -> crise

généralisée. I. Epilepsie générale

1. Le grand mal

- Début brutal
- Perte de connaissance complète
- Chute
- Phase tonique : Contraction et raideur généralisées de toute la musculature / morsure de la
langue
- Phase clonique : Secousses musculaires généralisée
- Phase résolutive : respiration ample et bruyante / Phase comateuse avec hypotonie et perte
d’urines possible

Chez l’adulte et l’enfant. La durée totale de la crise est de quelques minutes, pas plus de 10 min.
Le sujet reprend progressivement conscience.
✂Amnésie complète de la crise

2. L’absence ou le petit mal

Réservé aux enfants. Crise d’épilepsie généralisée sans convulsion ni chute chez l’enfant.

Absence simple : Suspension brutale de la conscience durant 5 à 15 secondes

- Le regard se fige
- Suspension de l’activité
- Aucune réponse verbale
- Pas de chute, pas de convulsion
- Puis reprise de l’activité et amnésie complète de la crise
Absence complexe : Idem + secousses musculaires des paupières ou des membres

3. Syndrome de West

Causes :
- Traumatisme à la naissance
- Malformation cérébrale
- Infection métabolique
- Anomalie génétique : pas forcement héréditaire mais cas familiaux
- Sans aucune raison : idiopathie
Signes :
- Spasmes qui surviennent dans la nuque entre 3 et 8 mois : le bébé se replie sur
lui-même - Ils durent de quelques secondes à plusieurs minutes et peuvent survenir plusieurs
fois par jour

Séquelles :
- Intellectuelles et psychomotrices le cerveau fonctionnant de façon anormal
entre les crise II. Epilepsie partielle
1. Partielle simple
Sans trouble de la vigilance
2. Partielle complexe
Avec troubles de la vigilance post critique

- Type cognitif : Trouble épisodique de la mémoire avec impression de déjà vu ou déjà

vécu - Type psychosensoriel : Hallucination auditives visuelles olfactives
- Type psychomotrice : déambulation
- Type verbale : discours incohérent, passage du coq à l’âne

III. Traitement et Antiépileptique

Pour en connaitre le type, il faut faire un EEG. Tenir compte également de l’âge, du type de
médicament. Monothérapie si possible. Faire attention au effet secondaire notamment des benzo.
Prescrire la dose la plus faible au début.
L’urgence thérapeutique est le syndrome de West. L’efficacité du traitement se vérifie par la
clinique et par les EEG. On décidera de l’arrêt d’un traitement s’il n’y a pas de crise pendant 2 ans
et avec un EEG normal.

Dépakine ou Valproate de Sodium => antiépileptiques, inhibiteur à canaux sodiques et

GABA - Agit sur toute les formes d’épilepsie
- Très peu d’effets secondaires (mais pas sur la vigilance).
- Facile à prescrire car existe sous pleins de forme (sirop, supo…)
Problème : chez la femme enceinte
Cancer
Une tumeur est un tissu nouveau dont les cellules prolifères de fonction autonome par rapport à
l’organe dans lequel elles se développent.

2 types de tumeurs : bénigne et maligne

I. Tumeur Bénigne

Tumeur la plus fréquence, masse arrondie et régulière que l’on appelle nodule (petit pois)

Elle évolue de façon lente, dans invasion, sans destruction et sans métastases.
Mais elle peut évoluer vers un cancer en devenant une tumeur maligne. Ex : polype.

II. Tumeur Maligne

Moins fréquente, masse arrondie et irrégulière, moins limitée. Prolongements évoquent les pinces
de crabes.
Elle évolue de façon rapide, avec invasion, avec destruction, avec des métastases.

Se développe de 3 façons :
- Localement -> irrégulière, rapide et mal délimité
- Locaux régional -> envahie les ganglions. Je quitte l’organe et je vais me balader par les voies
lymphatiques.
- A distance -> se déplace pour aller envahir d’autres organes par vaisseaux sanguins =>
métastases, cancer généralisé. On fait le pet-scan

III. Facteurs carcinogènes

- Le tabac. Cancers de toute la sphère ORL (lèvres, langue, pharynx, larynx, œsophage,
poumons, vessie).
- L’alcool. Cancers de toute la sphère ORL (cavité buccale, œsophage, foie,
pancréas) - Amiante : cancer du poumon (plèvre, mésothélium)
- UV : cancers de la peau.

IV. Dépistage

Le but est de faire le diagnostic le plus tôt possible pour éviter d’être au stade des métastases.
Le problème du cancer est donc le dépistage. La prévention est très importante pour éviter les
facteurs de risques.

Au début :
- local : regarder où est situé la tumeur, si elle pris des artères, en haut, à droite, regarder la taille
- Locaux régional avec les ganglions
- A distance avec les métastases.
- Cancer du sein : mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans. Auto-dépistage et
diagnostic chez le gynécologue par la palpation.
- Cancer colorectal : faire régulièrement tous les deux ans.
- Cancer de la prostate
Ensuite traitement (repose sur la chirurgie)

Cancer du sein : Diagnostic avec dépistage / échographie et biopsie. Regarder le stade et voir si
locaux régional avec un scanner. 1 cm de diamètre alarmant.

Le traitement sera décidé en fonction de la nature et du stade du cancer locale, locaux régional,
à distance.
Contre-indication à la chirurgie : métastases (doivent disparaitre par la
chimiothérapie) (éventuellement avec radiothérapie) pour ensuite envisager la
chirurgie.

Suivi du traitement, comment suit-on l’évolution positive d’un traitement :

-Les marqueurs tumoraux. Plus ils sont bas, plus on est efficace.
Exemple : On passe de 115 à 35 après la chirurgie et à 8 après la chimio c’est bon. Il ne doit pas
remonter.
-Les scanners thoraco-abdominale.
-Le pet-scan, une imagerie du corps en entier, à la recherche de métastases. (a distance)
Les Hépatites
Hépatite : inflammation du foie

Peut-être de deux causes :

- Toxique (médicaments / alcool) : souvent au moment de la cirrhose que l’on découvre le
pb. - Virale

On va se concentrer dans ce cours sur l’hépatite virale B mais il y a aussi A et

C. Deux millions de morts par an de l’hépatite B dans le monde.
Zones de forte pandémie : Asie, Chine.

Ce qui est dangereux est la chronicité.

I. Les Transmissions

- Transmission sanguine (chirurgie, injection, transfusion…)

- Transmission mère/enfant (risque hépatite chronique chez l’enfant, moment de l’accouchement)
- Transmission sexuelle

II. Les signes cliniques

L’hépatite B est asymptomatique dans 90% des cas, ce qui pose un gros problème car ne
savent pas qu’ils sont contaminés.

Signes cliniques que dans 10% des cas -> chronique

Ces signes cliniques en deux phases :

-Phase pré-ictérique, avant que l’on devienne jaune. Syndrome grippal, nausée, asthénie +
++, douleur au niveau du foie, petite fièvre (38). Dure 8 / 10 jours
-Phase ictérique, lorsque l’on devient jaune. Au niveau des conjonctives, puis généralisée.
Selles deviennent blanches et urines deviennent brunes. Dure en moyenne de 15 jours à 1
mois.

III. Diagnostic
Quand l’hépatite est asymptomatique il n’y a pas d’examen biologique, pas de diagnostic.

Si elle est symptomatique, on fait la sérologie de l’hépatite B, qui sera positive donc hépatite B
aigue (IGm, IGg…) et qui devra redevenir normal au bout de 6 mois.

Hépatite b virale aiguë: Il y a 3 grandes évolutions :

A) Guérison

dans 90% des cas on guérit. Si la sérologie redevient normal on est

guérit. B) Hépatite chronique

Il a fait l’hépatite B et est entrain de devenir Hépatite B chronique car le virus reste en lui. Il n’est
pas guérit

- Persistant : Il est toujours la mais dort dans l’organisme quand il se réveille devient actif
Active : Le virus de l’hépatite se réplique. Se multiplie, il est actif et détruit le foie.
- -
Porteur asymptomatique : Ils sont contaminants

Ces trois hépatites chroniques conduisent à la cirrhose et au cancer du

foie. C ) Hépatite fulminante

C’est une destruction très rapide du foie. En 24 à 72 heures, le foie est détruit. Le foie synthétise
les facteurs de coagulation, le patient peut alors faire des hémorragies multiviscérales et mourir.
Mortel dans 80% des cas.

D) Jamais Hépatite B mais à été vacciné.

V. Traitement
A la phase symptomatique : repos +++ et vérifier que la sérologie redevient
normal Hépatite fulminante : Transplantation hépatique en urgence

L’hépatite chronique : le but est d’éviter qu’elle soit active

- Interferon : Sert à arrêter la réplication virale, faire disparaitre le virus de l’hépatite B. Interferon
trois injections par semaine privilégie du soir car complication est le syndrome grippale,
normalement temporaire sur les 3 premiers mois maximum, ce qui permet d’augmenter les
doses de l’interferon

- Traitement préventif par la vaccination chez l’enfant très jeune maintenant, pour éviter au
maximum les complications (J0, J30, 6 mois, on la vérifie avant de se faire revacciner)
Les Maladies Cardio-vasculaire
Facteurs de risques :
- Modifiable : Sédentarité, Hypertension arterielle, alcool, sexe, tabac, diabète, cholestérol
- Non modifiable : Age, hérédité, sexe
I. Causes de l’Hypertension artérielle

1. Hypertension Artérielle essentielle

95% des patients qui ont une Hypertension Artérielle. Pas de cause individualisante.
Multi-factorielle (génétique, liée au vieillissement, facteurs environnements, le sel,
l’alcool)

2. Hypertension Artérielle secondaire

Dans 5% des cas, il y a une cause curable (guérissable) : la sténose de l’artère rénale,, la réglisse.

Pas de signes cliniques spécifiques, à part peut-être céphalées ++, vertiges, tachycardie,
épistaxis (saignement de nez incoercible).

Selon l’OMS, un patient souffre d’hypertension artérielle si à trois reprise il y a de l’hypertension

artérielle pathologique sur les deux dernières semaines.

La prendre le matin, bras nu, loin des prises médicamenteuses.

On a deux chiffres distincts lors de la prise de tension ex : 14/9. Le premier correspond à la
systolique et le deuxième à la diastolique.

- La pression artérielle systolique, c’est-à-dire au moment de la contraction cardiaque quand

il éjecte le sang vers les artères. Pression artérielle systolique supérieur ou égal à 160 millimètres
de mercure.

- Pression artérielle diastolique (au moment du relâchement du cœur) quand le sang revient
dans les veines. Pression artérielle diastolique supérieur ou égal à 95 millimètres de mercure.

✂C’est la pression artérielle diastolique qui détermine la gravité de l’hypertension. Plus elle
est élevée, plus l’hypertension est grave

Que faire si hypertension ? :

- On ausculte son coeur
On ausculte son poumon
- - Écouter les carotides (dans le cou)
 On le pèse et on l’interroge sur (tabac, réglisse…)
- - On prescrit ensuite ou non une échographie
de l’artère rénale

Complications :
- Cardiaque : insuffisance coronaire, angine de poitrine, infarctus
- Complication neurologique : AVC, souvent l’hémorragique (il y a 2 types d’AVC, Ischémique
avec artères bouchées / hémorragique quand ça saigne, le vaisseau pète/ ou ischémique
transitoire -> artères se bouche et se débouche en revenant à une situation normale)
- Hypertension artérielle maligne : PA diastolique est supérieur ou égal à 130 millimètre de
mercure, donc 13.

Traitement repose : sur des règles hygiéno-diététique :

- Traitement médicamenteux
- Traitement hygiéno-diététique : on arrête le sel+++, le sucre, l’alcool, Activité physique
II. Insuffisance coronaire

Définition : état au cours duquel la quantité de sang et/ou d’oxygène apporté au myocarde est
insuffisante à l’effort ou au repos. Inadaptation entre les apports et les besoins.

Entraine une ischémie au niveau des cellules du cœur, c’est-à-dire que les cellules du territoire
mal oxygéné vont perdre leur activité normale et même jusqu’à mourir

Athérosclérose : Plaque d’athérome (plaque de graisse graisse) dans les vaisseaux sanguins
réduction du calibre du vaisseau sanguin mauvais apport de sang.
Au début, sténose (passage mais réduit) puis thrombose (vaisseau bouché, plus de passage).

- Premier tableau clinique angor (ou angine de poitrine / angor d’effort) Correspond au stade de
la sténose (hypoxie tissulaire).
- Deuxième tableau clinique infarctus du myocarde correspond au stade de la thrombose (anoxie
tissulaire -> les cellules vont mourir).

1. Angor - angine de potrine

Signes cliniques reposent sur l’interrogatoire. C’est une douleur brutal, thoracique qui irradie dans
les épaules, les bras et les mâchoires. Apparait à l’effort, oblige l’arrêt de l’effort et disparait avec
l’arrêt de l’effort.

2. Infarctus du myocarde

Douleur forte, intense, brutale, avec des irradiations multiples. La douleur ne s’arrête pas à l’arrêt
de l’effort. Douleur fruste de l’épaule gauche -> infarctus

L’infarctus est une urgence thérapeutique. Il y a 6 heures entre le début de la douleur et la prise en
charge thérapeutique complète pour essayer de sauver des cellules. Urgence qui repose sur la
thrombolite (aspirine à forte dose pour déboucher l’obstacle) et après artériographie en urgence.
Diabète

Le glucose est le carburant des cellules, notamment du cerveau. Il faut un taux de glucose
constant dans le sang (1 gramme par litre) pour le bon fonctionnement de l’organisme)

L’insuline est l’hormone qui rentre dans la régulation de la glycémie. Elle est sécrétée par le
pancréas, et surtout le ilots de Langherans. L’insuline est hypoglycémiante en faisant pénétrer le
glucose dans les cellules consommatrices.
Il existe deux types de diabète :
- l’insulino-dépendant -> diabète de type 1
- non insulino-dépendant -> diabète de type 2
1. Le diabète de type 1 : Insulino-dépendant, le diabète juvénile.

Deux pics d’apparition : 8 et 14 ans. Auto-immunité des ilots de Langherans qui est mis en cause,
disparition de la sécrétion de l’insuline par le pancréas.

Trois P :
- Polyurie (tout le temps pipi)
- Polydipsie (je bois tout le temps)
- Polyphagie (je mange tout le temps contraste avec une perte de poids importante).
- + amaigrissement et asthénie
Examens complémentaire : hyperglycémie, glycémie à jeun et glycosurie

Complications :

a) Aigue

- Hypoglycémie (définie par une glycémie inférieure à 0,5 grammes par litre). Signes :
tremblement, pâleur, sueur, anxiété, sensation de faim, asthénie profonde. Peut évoluer vers le
malaise et le coma humide (sueurs très importantes).
Causes :
• Omettre un repas
• Erreur de dose d’insuline
• Ne pas adapter sa dose d’insuline à son activité physique
- Hyperglycémie (acido-cétose) :
Signes : les trois P + coma
Causes : erreur de dose d’insuline avec parfois la volonté de maigrir

b) Chronique

Complications :

1.Complications vasculaire

Distinction des

a. Macroangiopathies

-atteinte des gros vaisseaux atteinte de coronaire avec comme risque infractus du myocarde
-atteinte des … avec comme risque accident vasculaire cérébrale
-atteinte des fémorales avec comme risque d’artérites des membres
inférieures) b. Microangiopathie

Atteinte des petites artères avec rétinopathie diabétique. Soit par ischémie, soit par hémorragie
2. Neuropathie

Plusieurs phénomènes physiopathologiques :

- Troubles métaboliques liés au diabète, ce qui entraine accumulation de substance toxique au

niveau de l’axone, conduit à une diminution de la conduction de l’influx nerveux. -
Microangiopathie avec des phénomènes ischémiques, obstruction des micro vaisseaux irrigant
le système nerveux entraine diminution de l’irrigation

Signes cliniques :
- Trouble moteur avec diminution de la force musculaire (amyotrophie)
- Troubles sensitifs avec une diminution de la sensibilité avec sensation de crampe / brulure,
surtout au niveau des membres inférieurs,

Complications :
Disparition de la sensibilité, surtout dans les pieds avec diminution de vascularisation
cicatrisation difficile, plaies indolores (mal perforant plantaire).

Traitement du diabète insulino-dépendant :

- Repose sur l’insulino thérapie. Il faut mesurer la glycémie avec l’appareil à dextro On se pique
le bout du doigt, on dépose une gouttelette de sang sur la languette et la glycémie est alors
donné, et permet d’adapter l’insuline.
- L’insuline doit aussi s’adapter à l’activité physique
- Insulino thérapie repose sur trois injections d’insuline par jour.
- Le régime est normo calorique, donc équilibré, avec 50% de glucide, 30% de lipide et 15% de
protéines. Attention aux glucides d’absorption rapide (confiture, chocolat, alcool, soda), il faut
préférer les fruits et les légumes.

Mise en route du traitement est généralement hospitalière, en hôpital de jour (avec diététicienne,
infirmière…).

L’éducation du traitement est très importante pour les parents et l’enfant

Tenir un carnet d’abord avec la date, les injections d’insuline (dans trois sites différents par jour
ventre et cuisse) et la dose, le dextro et les accidents.

Il faut apprendre à adapter l’insuline en fonction de l’activité physique, à gérer les complications
aigues notamment hypoglycémies, apprendre le régime alimentaire.

Pour les enfants la scolarité est normale avec un PAI.

2. Le diabète de type 2 - non isulino-dépendant

Il faut mieux avoir un diabète insulino dépendant bien traité et bien suivi qu’un diabète non
insulino dépendant non traité et non suivi.

Aucun signe clinique spécifique découverte par le médecin du travail, par le médecin généraliste
ou au moment des complications. Complications du DNID sont les complications chroniques du
DID). Diagnostic de façon systématique. Problème de diagnostic-dépistage

La prévention est très importante. A l’interrogatoire on peut rechercher antécédents familiaux de

diabète, antécédents personnel d’hypertension artérielle, antécédent gynécologique (notamment
diabète gestationnel qui a entrainé fausse couche avortement spontané). On recherche une
consommation excessive d’alcool, le poids et la taille.
Traitement :

Pendant 3 mois régime hypocalorique et hypoglucidique (exclusion des sucres rapides, on

privilégie les légumes et les fruits).
Parallèlement cholestérol et hypertension souvent donc arrêt de l’alcool et du tabac. Si le
régime permet de redevenir normal, on essaie de maintenir les règles hygiéno-diététique,
sinon, on passe aux médicaments avec surveillance.

Il n’est pas rare que le DNID deviennent un diabète de type 1, il résiste aux traitements
médicamenteux, on sera alors obligé de passer à l’insulino-thérapie.
Virus de l’Immunodéficiences Humaine
SIDA : Syndrome de l’immunodéficience acquis.
C’est un syndrome secondaire à pénétration et réplication dans l’organisme du VIH.

Le VIH est un virus à ARN.

Il existe deux sous-types :
- VIH 1, découvert en 1983, présent dans toutes les régions du monde.
- VIH 2, découvert en 1986, il prédomine en Afrique
La cellule cible dans laquelle il se réplique est le lymphocyte T4, qui se fait détruire par le VIH.

153 000 personnes vivent avec le VIH en France. 25 000 personnes ignorent leur séropositivité
En moyenne 6 000 personnes par an découvrent leur séropositivité dont 27% à un stade
avancé 12% des nouvelles contaminations concernent les moins de 25 ans

I. Comportements à risques

- Rapport sexuel non protégé : liquide séminal, sperme, sécrétions

cervico-vaginales - Toxicomanie : drogues, transfusion sanguines, accident
d’exposition au sang - Transfusion sanguine
- Grossesse faire attention aux traitement pendant la grossesse et bien la surveiller. C’est
pendant l’accouchement que la transmission est la plus importante. 1/3 avant l’accouchement,
2/3 pendant l’accouchement
- Matériel chirurgical
II. Diagnostic

1. Le test sanguin

Réalisé dans un laboratoire d’analyse médicale.

Recherche des anticorps anti VIH 1 et anti VIH 2 et l’antigène P24. On peut chercher le virus lui
même si c’est une infections très ressente.
Les anticorps peuvent être détectés 6 semaines après la contamination dans 80% des cas et
dans 100% 3 mois après la contamination.
C’est le diagnostic le plus sur

2. Le test rapide d’orientation diagnostic (TROD)

Souvent proposé dans les test de dépistage anonyme.

Résultat en 5 à 30 min On pique le bout du doigt, on récupère une goutte de sang et on lit le
résultat.
Attention, ce test ne détecte que les anticorps et s’il est positif ou douteux doit être complété par
un test sanguin

3. L’autotest

Même principe que le TROD. On le fait chez soi.

Résultat en une trentaine de minutes.
Il est peu performant dans les infections récentes, il ne détecte que les
anticorps. Il doit lui aussi être confirmé par un test sanguin.

III. Clinique

Evolution du VIH sur une bonne quinzaine d’années.

L’évolution peut être suivi cliniquement et biologiquement.

Il y a quatre phases :
A) La primo infection

Dans 90% des cas elle est asymptomatique.

S’il y a des signes cliniques, ils apparaissent entre 2 et 6 semaines après l’infection. C’est un gros
syndrome grippal fièvre, asthénie, céphalée, myalgie, douleur pharyngé, candidose buccale.
Symptômes qui n’amènent pas les patients à consulter, ou seulement dans 20 à 40% des cas.

B) Infection asymptomatique

Il n’y a pas de symptômes. Peut durer de 2 à 10 ans. On est contaminant.

L’évolution de la maladie continue jusqu’à la phase symptomatique

C) Infection symptomatique

Peur survenir 10 ans après la contamination. Apparition des symptômes associés au VIH.
✂Fièvre persistante, perte de poids, adénopathies (ganglions), diarrhée persistante, candidose
(champignon), zona…
Symptômes apparaissent car le système immunitaire chute. Stade où l’on commence traitement

D) Le SIDA

Souvent lorsque le taux de CD4 est inférieur à 220 cellules/mm3

L’organisme réagit moins bien contre les germes qui ne causent habituellement pas de
problèmes. C’est le stade des infections opportunistes, c’est-à-dire des infections qui ne posent
aucun signes cliniques lorsque l’on est en bonne santé.

Exemple :

- La pneumocystose, du au parasite pneumocystis carninii. Tout le monde est porteur, mais il se

réveille uniquement lorsque les lymphocytes T4 sont faibles, et donc le pneumocystis carinii se
réveille et envahit les poumons, crée une insuffisance respiratoire (met en cause le pronostic
vital)

- La tuberculose pulmonaire (met en cause le pronostic vital)

- Le syndrome (ou sarcome) de Kaposi : taches violacés, infiltrante au niveau de la peau et des
muqueuses (met en cause le pronostic vital)

- La candidose. On est tout porteur du candidale, mais c’est la diminution du système immunitaire
qui fait une candidose digestive (de la bouche au rectum). L’alimentation devient compliqué, le
patient est hospitalisé mais il n’y a pas de danger de mort)

- La toxoplasmose, naturellement elle ne parle pas, mais dans ce cas on retrouve des lésions
intracérébrales
Il faut éviter au maximum d’arriver au stade 4, qui s’avère être le plus compliqué avec des
tableaux cliniques qui sont létales

IV. Traitement préventif

Usage de préservatif, utiliser seringues à usage unique, dépistage régulier du VIH

Prophylaxie de pré exposition (PrEP) : il faut être adulte et être à haut risque de contamination
VIH et pas de port de préservatif de façon systématique. Peut être fait dans un service hospitalier
ou un centre de dépistage. Il doit y avoir une absence de signe de primo inffection. Le but est de
prendre un traitement de prévention qui limite le risque de transmission entre 44 et 86%. Ce n’est
vrai que pour le VIH, pas pour les autres IST.
Prophylaxie de post exposition : Consultation hospitalière à faire très rapidement, dans les 24 à
48 heures après le comportement à risque. Vérifier que la sérologie est négatif (donc pas de
contamination VIH ancienne). C’est une Trithérapie pour 1 mois minimum avec vérification que la
sérologie reste bien négative.

Prévention de la transmission mère – enfant. La transmission est maximale au 3ème trimestre de

la grossesse et lors de l’accouchement surtout. L’idéal est de connaitre la sérologie au début de la
grossesse pour mettre en place un traitement anti viral. On ramène le risque de transmission à
1%.

L’accouchement par voie basse est possible si la charge virale de la maman est très basse et si
elle est sous traitement avant pendant et après l’accouchement.
Si l’accouchement par voie basse n’est pas possible on discute de l’accouchement par
césarienne (soit parce que la charge virale est trop forte, soit parce que le traitement est mis trop
tard) Mise à la 38ème semaine d’aménorrhée
L’allaitement est proscrit

V. Traitement curatif

Le taux des cellules CD4 normal est de 500/mm3.

On rentre dans la troisième phase lorsque les CD4 sont à 200 cellules/mm3. C’est souvent la
phase où l’on met en place le traitement médicamenteux dont le but est de rendre le virus
indétectable, donc empêcher la réplication virale, ce qui empêche la destruction des lymphocytes
T4. On essaie de permettre au système immunitaire de lui-même remonter les LT4.

VI. Prévention

La PrEP (Prophylaxie de Pré-Exposition)

- Indiqué pour tous les adultes de plus de 18 ans
- Qui n’utilise pas de préservatif de façon systématique
- Avant un haut risque de contamination
- Accès en consultation dans un service hospitalisé spécialisé ou dans un centre de diagnostic
- Prendre un traitement antiviral de prévention
- Réduit l’incidence de 44 à 86% dans la population à haut risque
- A commencer dans les 48 heures après le risque et pour 1 mois
- Trithérapie
 Infections Nosocomiale

Infection nosocomiale = les infections contractées à l’hôpital par un malade admis pour une
autre pathologie. L’infection doit être absente au moment de l’admission et doit contractée dans
un délai de 48 heures après l’admission.

Elles représentent entre 10 et 40% des patients hospitalisés.

Le problème qui se pose est celui de la résistance aux antibiotiques
Les germes contractées sont les staphylocoques et deviennent très résistants aux antibiotiques.

✂Les services les plus touchés

- Grand brûlé
- Chirurgie
- Réanimation
Il faut donc une plaie (ou une porte d’entrée) pour qu’il y ait une infection nosocomiale Les
plus susceptibles de contracter une infection nosocomiale sont les immunodéprimés, les
prématurés, les personnes âgées, polytraumatisés.
La transmission se fait le plus souvent par le matériel, les mains, le linge.

Les signes cliniques d’infections nosocomiale :

- Infection pulmonaire
- Infection urinaire
- Septicémie (passage de la bactérie dans le sang)
Pour lutter :
- Isolement des malades sceptiques
- Attention aux antiseptiques (à partir de l’ouverture il se conserve 3 semaines / Privilégier les
sprays ou les pipettes)
- Plan de lutte par hôpital avec un recensement
- Hygiène irréprochable
oDu patient
oDu linge du patient (surtout chez les personnes âgées)
oDes soignants (port des gants, lavage des mains, masque, blouse
éventuellement) oDes visiteurs, de la chambre, du matériel (privilégier matériel

jetable)
✂La douleur
Deux types de douleur :
- Aigu : elle est brutale, qui doit être considérée comme un signal d’alarme, un système de
protection de l’organisme. Elle implique qu’elle soit prise en charge et que l’on détermine la cause
pour limiter l’impact sensoriel, les effets psychologiques de la douleur
- Chronique : Douleur aigu qui dure plus de 3 mois. C’est une douleur dévastatrice autant sur le
plan psychologique que sensorielle, par conséquent donc sociale et comportemental. Ce sont
souvent des douleurs rebelles aux traitements (malgré que ceux-ci soient adaptés à la cause). La
plus rependu est le zona.

Trois formes de douleur :

- Douleur nociceptifs = douleur par excès de stimulation nociceptive. La plus fréquente, la plus
facile à prendre en charge. Excès d’influx douloureux, transmis par un système nerveux intact.
(Ex : lésion tissulaire, lésion inflammatoire)
- Douleur neurogène = Lésion du neurone, le système nerveux n’est plus intacte. Douleur par
lésion ou agression des voies nerveuses. Beaucoup plus difficile à prendre en charge (plus
typique = zona)
- Douleur psychogène : Le malade imaginaire. Imaginé par le patient difficulté du diagnostic,
difficulté thérapeutique
Plan de lutte contre la douleur à l’hôpital, but est de ne pas avoir mal donc plusieurs étapes :

- Evaluer l’intensité douloureuse Echelle de 1 à 10, le but est d’évaluer chaque individus de
manière individuel. Entre 0 et 4 on ne peut rien faire mais à partir de 4 on peut mettre en place
une thérapie
- Chez les enfants, l’évaluation se fait avec le bonhomme heureux ou
malheureux - Chez le nourrisson c’est une grille visuel
0 1 2

Pleure Pas de pleur Pleur mais Pleur et

consolable inconsolable

Mouvement P a s d e mo Intermitemps Mouvemen

u v e m e n t t s permanents
particulier

Agitation Enfant endormi Agité de façon Agitation intense

modéré

Expression verbale Endormi / calme Position en Localisela

ou corporelle chien de fusil d o u l e u r
verbalement ou
en montrant

3 paliers :
-Palier 1 = paracétamol ou aspirine ou anti inflammatoire ou bien paracétamol alterné avec
aspirine ou anti inflammatoire

-Palier 2 = Palier 1 + la codéine

-Palier 3 = La morphine, morphiniques peuvent être distribués à la pompe à morphine donc le
patient se distribue lui-même (mais dose journalière, seulement à certains moments…)