[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

RPM
Bonjour Mrs le président du jury, messieurs les membres du jury, cher maitre ;
nous sommes l’interne X présent devant vous ce matin dans le cadre de la
synthèse clinique et thérapeutique de gynécologie et d’obstétrique.
Le dossier que nous avons l’honneur de soumettre à votre appréciation est
celui de Mme X d’ethnie kotokoli, troisième geste primipare (un enfant vivant,
un avortement spontané), âgée de 24 ans répondant au 9053…, ménagère
résidant à Kegue avec son conjoint monsieur Y enseignant référée du CHR LC
pour menace d’avortement tardif d’une grossesse gémellaire de 18SA+ 3 jours
Dans l’histoire et évolution de la grossesse, la date des dernières règles
remonterait au 30/06/17 ce qui correspondrait à un terme gestationnel
théorique de 27 SA + 2jours. Elle a effectué 03 CPN au CHR LC à partir DE 15 SA
+ 1 jour au cours aucune pathologie gravidique et non gravidique n’a été
décelée. Une échographie obstétricale réalisée le 16/09/17 a permis
d’objectiver une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique évolutive de
11SA+3 jours. Le bilan de grossesse était complet et sans particularités. Elle a
bénéficié de 01 dose de sulfadoxine 1500mg et de pyrimethamine 75mg, et
dormait sous MILDA ; elle a bénéficié d’une chimio prophylaxie antianémique.
Une menace d’avortement tardif à 26SA a été diagnostiquée devant des
douleurs pelviennes avec modification du col ; motif de référence.
A J 4 d’hospitalisation elle a bénéficié d’un traitement à base de :
- 05 amp de spasfon + 02 amp de valium dans 500cc de SGI à but
tocolytique
- Curam 1.2g en IVD
- Artemether 160mg par jour pendant 03 jours
- Puis un relais par voie orale avec Nifedipine ; associé à du spasfon et du
Lexomil.

ANTECEDENTS
1.PERSONNELS
. Gynécologiques
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

-elle a eu ses ménarches à 15 ans

-elle a un cycle irrégulier de 28 à 35 jours ; les menstruations durent 06 jours
-elle a bénéficié d’un traitement pour infertilité pendant 06 mois : janvier
2017 à juin 2017 de nature ignorée

. Obstétricaux
Primigeste nullipare

. Médicaux
- Diabète =0 ; HTA =0 ; asthme=0
- Pas d’allergies médicamenteuses
- Alcool =0 ; tabac=0
. Chirurgicaux
RAS

2.Familiaux
. Père décédé de cause inconnue il y a 10 ans
. 3e enfant d’une fratrie de 06 enfants en bonne santé apparente

L’examen clinique fait ce jour dans la salle d’examen de la salle de consultation

externe a permis de noter :
1.Examen général
. Plaintes : 0
Poids : 66kgs Taille : 1.62m IMC : 23.14kg/m2
Temp :37.5°C ; TA :120/70 mm hg ; pouls : 78ppm ; FR : 18cpm ; protéinurie= - ;
glucosurie=0 ; OMI=0
. Bon état général
. Conjonctives colorées sans ictère
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

. Conscience normale avec un score de Glasgow à 15/15

2. Examen des seins
. Seins symétriques, augmentés de taille avec une hyperpigmentation des
aréoles et augmentation de la taille des tubercules de Morgagni
. Absence d’écoulement mamelonnaire
. Aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires libres de toute adénopathie
3. Examen gynécoobstétrical
. Abdomen augmenté de volume non douloureux avec une hyperpigmentation
de la ligne blanche.
. L’utérus était augmenté de taille avec une HU à 33cm
. On ne notait aucune CU
. Les MAF étaient perçus par la mère
. Les BDCF étaient chiffrés à 152bpm pour J1 et non trouvés pour J2
. La pilosité était gynoïde
. Le Périnée et la vulve macroscopiquement sains
. À l’ESV :
- Les parois vaginales macroscopiquement saines ; col et exocol de
couleur violacé ; présence de leucorrhées blanchâtres et abondantes
- On notait une protusion de la poche amniochoriale dans l’aire de
dilatation cervicale
. Au TV combiné au palper abdominal : le col était médian, court, souple dilaté
à 2 cm ; les membranes étaient intactes bombantes ; les CDS latéraux comblés
par l’utérus. Le gant ramenait des leucorrhées blanchâtres et fétides.

Ailleurs le reste de l’examen des autres appareils est normal.

En résumé, il s’était agi d’une gestante primigeste primipare âgée de 24 ans,

ménagère, résidant à Kegue, mariée, sans antécédents pathologiques connus
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

référée du CHR LC pour menace d’avortement tardif d’une grossesse

gémellaire de 26 SA, à J4 d’hospitalisation pour une menace d’avortement
tardif et ayant bénéficié d’un traitement tocolytique par voie parentérale puis
per os et d’une antibiothérapie et d’un traitement anti palustre chez qui
l’examen a permis de noter ce jour :
- Une grossesse gémellaire évolutive de 26 SA + 4 jours
- Une béance cervico isthmique avec protusion de la poche
amniochoriale dans l’aire de dilation cervicale
- Un col dilaté à 2 cm
- Des leucorrhées blanchâtres, abondantes et fétides.

Cette gestante nous pose 3 ordres de problème :

- Un problème de diagnostic étiologique de sa menace d’avortement
- Un problème de PEC
- Un problème de pronostic et de suivi de la grossesse
Pour résoudre le problème de diagnostic étiologique, nous avons évoqué
comme étiologie :
- Une infection génitale
- Une infection urinaire
- Un paludisme
- Une béance cervico isthmique
- Un bilan à visée étiologique fut demandé fait de : NFS, GE-DP, ECBU et
antibiogramme, PV et antibiogramme.

Discussion :
. Le paludisme a été éliminé car GE négative ; une absence de
syndrome infectieux, chimio prophylaxie anti palustre prise par la
patiente au cours des CPN.
. L’hypothèse d’une infection génitale est retenue comme étiologie
sous réservé des résultats du bilan sans toutefois éliminer les autres
causes.
L’évolution se fera comme suit : rupture de la PDE, chorioamniotite et
septicémie pouvant conduire à un décès maternel et fœtal. C’est pourquoi il
faut traiter.
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

Les buts du traitement étant de :

- Préserver le pronostic de la grossesse
- Conduire la grossesse à terme
- Eviter les complications
Les moyens étant :
1-Hygiéno-diététiques par :
- Un repos strict au lit en position Trendelenburg
- Port de garnitures stériles
- Eviction de tout facteur stressant

2-Médicamenteux :
- Antibiothérapie : amoxicilline -acide clavulanique 1g toutes les 12
heures ; métronidazole 500mg toutes les 12heures
- Tocolytique : inhibiteur calcique ; Nifedipine 10 mg toutes les
12heures/ Salbutamol 4mg toutes les 12heures
- Antispasmodique : phloroglucinol 160mg toutes les 08 heures
- Antianémique fer et acide folique : 100mg par jour
- Corticothérapie anténatale : célestène 12mg par jour en IM pendant
24heures

3- Chirurgicales :
. Cerclage à chaud
. Cerclage curatif
. Cerclage préventif

Indication
Chez notre patiente, vu les éléments de l’ESV et du TV nous recommandons :
- Un cerclage à chaud ; le matériel chirurgical et anesthésique a été
remise aux parents et un counseling a été fait ;
- Un repos strict au lit avec port de garnitures stériles et éviction de tout
facteur stressant ;
- Une bi antibiothérapie avec de l’amoxicilline et acide clavulanique 1g
toutes les 12h associé a du métronidazole 500mg toutes les 12 heures ;
- Un tocolytique : Nifedipine 10mg toutes les 12heures ;
- Un antispasmodique : spasfon 160mg toutes les 8 heures
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]

- Un anxiolytique : Lexomil 3mg par jour le soir au coucher

- Une maturation pulmonaire via du célestène 12mg en IM pendant 48
heures

Pour résoudre le problème de pronostic et de suivi, nous avons :

- Fait un counseling à la gestante et aux parents quant au respect des
MHD
- Hospitalisée la patiente dans le service pour un suivi plus rapproché de
la grossesse afin de conduire à au moins 34 SA et préparer l’accueil du
nouveau-né
- Institué une surveillance maternofoetale : température ; tension
artérielle ; proscription des TV. Para cliniquement un PV avec
antibiogramme et une ECBU une fois par semaine ; une échographie
obstétricale toutes les 2 semaines
- Sensibilisé la gestante sur l’importance de faire les CPN dans un centre
avec des agents compétents et spécialisés après exéat.

Conclusion
L ’intérêt de notre dossier réside dans :
- Le diagnostic des béances cervico isthmiques chez les femmes à risque
afin de réaliser un cerclage préventif
- Le diagnostic et la prise en charge de toute infection surtout pendant le
1er trimestre et le 2e trimestre de grossesse
- Un suivi des grossesses dans un centre de santé avec un spécialiste
compétent et qualifié.
[Tapez ici] [Tapez ici] [Tapez ici]