Faculté de Médecine d’Alger. Direction de la pédagogie.

Module Thérapeutique

Hémorragie / GEU

Fiche de l’enseignant (e)

Enoncé :

Mme K. Ghania âgée de 30 ans, 2ème geste se présente au pavillon des urgences de
l’hôpital Dellys à 22 heures accompagnée de son mari, pour douleurs pelviennes.
Interrogatoire :
- Les douleurs sont de survenue brutales, permanentes., diffuses, ne cedant pas aux
antalgiques per os et prédominants au niveau de la fosse iliaque droite, avec un
saignement gynécologique minime depuis 1 semaine.
- Nausées, un épisode de vomissements et une certaine tendance au sommeil
depuis 2 semaines.
Elle ne prend aucune contraception en raison d’une intolérance aux
oestroprogestatifs oraux, et des infections génitales à répétition contre indiquant la
pose d’un dispositif intra utérin.
Elle a été hospitalisée il y’a un an pour salpingite traitée par doxycycline 400 mg/j et
métronidazole 1,5g/j pendant 21 jours
A l’examen Glasgow à 15/15, T° à 37,5°C, PA à 120/60 mm Hg, FC 80/mn et un
abdomen douloureux dans son ensemble.
L’examen sous speculum ne retrouve rien de particulier sauf un col mou, par contre
le toucher vaginal est très douloureux et le doigtier revient souillé de sang noirâtre

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Etape 1 = Diagnostiquer :

1) Hiérarchiser les données de ce cas

 Femme jeune,
 2° geste,
 Symptomatologie récente, aigue : douleurs et saignements minimes,
 Antécédents personnels de salpingite traitée médicalement,
 Donnée de l’examen clinique : abdomen douloureux + saignements minimes
provenant de l’endocol,
 +analyse de l’examen clinique : patiente consciente, apyrétique, état
hémodynamique stable, pas de signes de gravité.

Que signifie 2éme geste ?

Une femme qui a fait 2 grossesses. G2 P1

2) Formuler les problèmes posés par la patiente.

 Douleurs et hémorragies génitales minimes

 Chez une 2° geste avec antécédents de salpingite,
 Sans aucun moyen contraceptif

3) Retenir les principales hypothèses diagnostiques en argumentant :

Diagnostic évoqué Eléments pour Eléments contre (idem)

GEU • Absence de fièvre,

• Douleurs pelviennes,
• Hémorragie génitale
Kyste ovarien • Absence de fièvre, • Absence de kyste
• Douleurs pelviennes rompu ou en
torsion à l’écho
Avortement • Absence de fièvre • Vacuité utérine
Hémorragie génitale,
Douleur,
• BHCG élevé,
• Présence image
intra utérine
Salpingite • Douleurs pelviennes, Absence de fièvre,
Hémorragie.
Appendicite aigue • Douleurs de la fosse • Absence de
iliaque droite fièvre,
• Hémorragie.

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4) Justifier la démarche diagnostique et la stratégie d’investigation

hiérarchisée en expliquant la contribution attendue des examens
complémentaires sélectionnés

– Taux de B HCG (normale < 5 UI), son élévation confirme la grossesse,

– Echographie pelvienne à la recherche de l’image latéro utérine et la vacuité
utérine.

Résultats des examens

– Le  HCG :> 500 UI donc élevé
– L’échographie pelvienne : retrouve une petite masse latéro utérine droite, un
épanchement péritonéal et une vacuité utérine.

5) expliquer à la malade la situation :

utiliser des termes simples en tenant compte du niveau socio-culturel, et dans le
langage de la malade : là il s’agit d’expliquer à la patiente pourquoi les examens ont
été demandés, leur innocuité, le risque/bénéfice (ici bénéfice, examens non invasifs)

6) Expliquer les principaux mécanismes physiopathologiques qui rendent

compte des signes cliniques et paracliniques et permettent de justifier le
traitement.

(Devoir maison à donner après avoir dicuté le point 7))

Mécanismes physiopathologiques de la GEU
(Voir corrigé encadré1)

La Grossesse Extra Utérine GEU résulte d'un :

* Retard de captation embryonnaire : la fécondation a lieu dans le cul de sac de

douglas par défaut de captation de l'ovocyte au moment de l'ovulation expliquant les
GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
* Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon
correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J après l'ovulation, l'œuf est toujours dans la
trompe.
* Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté dans
les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV.

7) Discuter les principaux diagnostics étiologiques et différentiels en tenant

compte des données épidémiologiques essentielles et des cofacteurs de
morbidité.

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Le diagnostic de grossesse extra utérine GEU est posé sur les

éléments suivants : douleurs pelviennes,
– Hémorragie du 1er trimestre,
– BHCG élevé
– et image latéro-utérine à l’échographie

Quels sont les facteurs de risque (devoir2)

– Salpingite
– Prise de pilule micro progestative : ralentissement de la mobilité tubaire
– Antécédents de chirurgie tubaire
– Endométriose pelvienne
– Dispositif intra utérin
– Tabac

8) Quelles sont les premières mesures à mettre en œuvre.

Le diagnostic de GEU établi, on doit :
• Hospitaliser la patiente
• Un abord veineux…………..
• Prélèvement sanguin pour FNS, groupage
• Présenter la malade au gynécologue
• Surveillance

9)Rédiger la feuille de surveillance ( corrigé Fiche de surveillance en annexe )

Suite du cas Vers 7 heures du matin l’infirmier de nuit qui s’apprêtait à sortir vous
appelle en urgence car la malade est inconsciente (Glasgow 12/15) avec TA à 70/30
mm Hg et un Pouls à 130 /mn.

Etape 2 = Identifier la situation d’urgence :

a) Identifier les signes de gravité imposant des décisions

thérapeutiques immédiates.
- Signes de choc avec tachycardie et hypotension,
- Inconsciente, Glasgow 12/15 = signe d’hypo perfusion cérébrale (Fiche
1 = Echelle de Glasgow)
-

Le tout évoluant dans un tableau de GEU, le diagnostic évoqué est :

GEU rompue.
C’est une urgence vitale

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b) Prioriser les problèmes

– Traiter / lever l’état de choc
– L’adresser aux gynécologue pour une chirurgie en urgence

c) Planifier leur prise en charge

– Mettre en place les moyens de réanimation médicale,
– Puis chirurgie en urgence.

Etape 3 = Mettre en œuvre les premières mesures :

a) Décrire les mesures à mettre en œuvre :

- Gestes et manœuvres éventuels :

• Oxygénothérapie à 6l/mn pour corrige l’hypoxémie due à l’état de
choc,
• Allonger la patiente, lui surélever les jambes (augmentation de la
TA),
• Prise de 2 voies veineuses de gros calibre pour un remplissage
rapide,
• Initier un remplissage vasculaire avec des cristalloïdes (500 cc de
Sérum salé isotonique ou Ringer lactate) en attendant la
transfusion,
• Mettre en place une sonde le sondage urinaire pour surveiller la
diurèse et par la même le remplissage,
• Contrôle des documents transfusionnels (2 cartes de groupages)
• Réchauffement de la patiente (réchauffement des solutés de
perfusion + réchauffement cutané)
• Faire bilan sanguin : FNS, TP, TCA, Taux de fibrinogène à la
recherche d’une coagulopathie souvent présente dans ce cadre
d’hémorragie aigue

- Mesures de surveillance immédiate :

• Surveillance de la TA, FC, Sat O2, conscience, Diurèse.

(fiche de surveillance)

- Orientation de la patiente :
• Présenter la malade aux gynécologue pour une chirurgie en
urgence : préciser les informations à fournir
.
- Médicaments et leur posologie :
• Pas de médicaments (aucun)
• Transfusion sanguine avec des concentrés de globules rouges avec
objectif d’hémoglobine > 8g/ dl.

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Fiche 1
Echelle de Glasgow

Le score de Glasgow permet l’évaluation de l’état de conscience a un instant donne

et de suivre l’évolution.
Trois paramètres sont a tester : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse
motrice. Seule la meilleure réponse est notée.

Ouverture des yeux

4 Spontanée
3 A la demande
2 A la douleur
1 aucune
Réponse verbale
5 Oriente
4 Confuse
3 Inappropriée
2 Incompréhensible
1 aucune
Réponse motrice
6 Obéit aux ordres
5 Localise la douleur
4 inadaptée
3 Flexion a la douleur
2 Extension a la douleur
1 aucune

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Evolution des paramètres hémodynamiques lors du choc

hémorragique ANAES 1997. Encadré 2

Pertes sanguines (ml) 750 800- 1500 1500- 2000 > 2000

PAS mm Hg Inchangé Normale Diminuée Très basse

PAD mm Hg Inchangé Augmentée Diminuée Très basse

FC(bpm) Tachycardie 100 - 120 >120 > 120

modérée
Débit urinaire (ml/h) >30 20 - 30 10 – 20 0 – 10

Coloration Normale Pale Pale Grise

Conscience Normale Anxiété Anxiété Altérée

agressivité agressivité

Bibliographie :

1) Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse : de la modernité dans la

banalité. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume
39, Issue 3, Supplément, Pages F1-F40 (May 2010)

2) Prise en charge diagnostique et thérapeutique des grossesses extra-utérines.

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume 39, Issue
3, Supplément, Pages F17-F24 (May 2010)

3) Métrorragies du premier trimestre de la grossesse. S. Ploteau . EMC Obstétrique /

Gynécologie. volume7, N°3 juillet 2012

4) ANAES. Indications contre indications des produits sanguins labiles. RPC 1997

5) Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. SFAR. RFE 2014

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