Diagnos(c précoce et

Surveillance de la grossesse

Pr M.E. FAYE DIEME

CGO / HALD / FMPO / UCAD
 Objec(fs
1. Définir le concept de diagnos.c précoce de la
grossesse
2. Décrire les signes cliniques qui perme4ent de poser
précocement le diagnos.c d’une grossesse
3. Décrire les signes paracliniques qui perme4ent de
confirmer le diagnos.c d’une grossesse avant la
15ème semaine d’aménorrhée (SA)
4. Enoncer les objec.fs des 1ère, 2ème , 3ème et 4ème
consulta.ons prénatales (CPN)
 Objec(fs

5. Décrire le contenu de la première C.P.N.

6. Établir un calendrier de surveillance d’une grossesse
normale
7. Citer les examens paracliniques obligatoires aux 1ère,
2ème , 3ème et 4ème consulta.ons prénatales
8. Décrire le contenu de la C.P.N. du troisième trimestre
9. Décrire les éléments du score de BISHOP dans
l’établissement du pronos.c de l’accouchement.
 PLAN

I. GENERALITES

II. DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

III. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

CONCLUSION
 I.

Défini(ons
Concept de diagnos(c précoce de la grossesse =>
poser le diagnos.c de grossesse avant le
troisième mois.
En se basant sur ensemble de signes
cliniques, biologiques et échographiques en
rapport avec le développement de l'œuf
dans la cavité utérine.
 I. GENERALITES
Défini(ons
Surveillance de la grossesse / surveillance
prénatale :
Ensemble des stratégies et moyens anamnes.ques,
cliniques, paracliniques, préven.fs et thérapeu.ques
u.lisés pour s’assurer de l’évolu.on normale de la
grossesse jusqu’à l’obten.on d’un enfant vivant bien
portant et une mère vivante sans séquelles.
 I. GENERALITES
Intérêt
• Place maîtresse dans data.on précise grossesse,
détermina.on terme présumé (DPA) et bonne
planifica.on surveillance
• Epidémiologique
– Normes au Sénégal : au moins 4 consulta.ons
prénatales (CPN) durant la grossesse
– Taux achèvement, taux de couverture et qualité des
CPN encore bas en Afrique sub-‐saharienne (75%)
 I.
Intérêt
• Pronos(que : un des piliers de la lu4e contre mortalité
et morbidité maternelles et périnatales
– Détec.on et traitement précoce des problèmes et
complica.ons
– Préven.on des complica.ons
– Prépara.on à l’accouchement (plan accht+++)
– Préserva.on de la santé.
=> 4 volets de la consulta(on prénatale recentrée
• Démarche préven(ve obligatoire régie par la loi.
 I.
Rappels
 I. GENERALITES
Rappels
 I.
Rappels physiologiques
La grossesse a 3 conséquences directes sur l’organisme
maternel :
– ovula.on et menstrua.on supprimées
– modifica.ons générales (cardiovasculaires, h é m a t
olog ique s , res p i rato i res , n e u r o-‐
endocriniennes, immunologiques… : syndrome
maternel
– modifica.ons locales de l’utérus et des seins
 Arguments diagnos.ques de la grossesse.
 Rappels
Modifica(ons anatomiques
Augmenta.on volume utérus :
• posi.on pelvienne à une
posi.on abdominale (à par.r
du 2ème trimestre)
• forma.on du segment inférieur
• augmenta.on poids global
utérus et contenu affectant
poids global de la femme (+ 1
kg / mois  + 1,5 kg / mois en
fin de grossesse).
 I.
Rappels
Durée normale de la grossesse = 285 jours ± 10 (39
semaines après
ovula.on ou 41 semaines après DDR pour cycle 28 jours)
– Age réel : date féconda.on (FIV)
– Age ovulatoire : DDR, courbe ménothermique, monitorage
ovula.on
• Règle circulaire (gravidogramme)
• Méthode de NAEGLE :
1er Jour des dernières règles + 14 jours -‐ 3 mois
– Age morphologique : échographie ou examen du produit
d'avortement.
II. DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
 II.

1. POSITIF
CLINIQUE
• Interrogatoire
– Aménorrhée dite secondaire
arrêt brusque et complet des règles chez une
femme antérieurement bien réglée
signe majeur +++
– No(on de rapport fécondant : peu fiable
 II.
1. POSITIF
CLINIQUE
• Interrogatoire
– Signes sympathiques de grossesse
Conséquences imprégna.on progestéronique et du
dérèglement du système sympathique
 D i g e s ( f s + + + : n a u s é e s , v o m i s s e m e n t s , hypersialorrhée,
modifica.on de l’appé.t, perversion du goût, pyrosis,
cons.pa.on…
 II.
1. POSITIF
CLINIQUE
• Interrogatoire
– Signes sympathiques de grossesse
 Urinaires : pollakiurie
 Ne ur o-‐ e ndoc r inie n s : cép h al ées , ver.ges ,
somnolence, fa.gue, irritabilité…
 Tension mammaire
INCONSTANTS ET VARIABLES
 II.
1. POSITIF
CLINIQUE
• Antécédents
– Gynécologiques : DDR, durée et régularité du cycle
– Obstétricaux : grossesses antérieures, accouchements
antérieurs et leur déroulement, avortement,
accouchement prématuré, autres…
– Médicaux, chirurgicaux, familiaux et conjugaux.
 II.
• Examen physique
– Inspec(on
 Pigmenta(on générale (front,
visage, ligne brune abdominale) :
Masque de grossess
e (chloasma): visage arrondi
ou lunaire, peau luisante avec
des taches brunes
Membres inférieurs : appari.on
de varices surtout chez les
mul.pares.
 II.
• Examen physique

 Modifica(ons mammaires
augmenta(on volume mammaire
réseau veineux de Haller: sous la peau du prolongement
axillaire glande mammaire
hyperpigmenta(on de l’aréole,
bombement aréolaire en verre de montre (profil),
saillie des tubercules de Montgomery.
 Modifications mammaires
- Réseau veineux de Haller (1)
- Hyperpigmentation et bombement
de l’aréole (2)
1
2
- Saillie des tubercules de Montgoméry (3)

3
 II.
• Examen physique

– Palpa(on sus-‐pubienne : utérus augmenté de

volume,

– Spéculum
vulve pigmentée conges.ve, Col
sec violacé congestif (col
gravide de Müller), glaire
cervicale épaisse
 II.
• Examen physique
– Toucher vaginal combiné au palper abdominal
 II.
• Examen physique
– TV + palper :
→ Col ramolli ( Tarnier “ferme comme le nez avant la
grossesse, il devient mou comme la lèvre” )
→ Corps (clé du diagnos(c)
utérus augmenté de volume (fond au dessus
symphyse pubienne ; à 6 SA volume d’une mandarine, 10
SA celui d’une orange, 14 SA celui d’une pamplemousse).
 II. DIAGNOSTIC POSITIF
• Examen physique
– TV + palper:
→ globuleux (Signe de Noble : doigt qui suit les
culs-‐ de-‐sac latéraux bute contre pourtour évasé de
l’utérus),
→ ramolli (Signe de Hégar : doigts vaginaux placés en
avant de l’isthme arrivent au contact des doigts
abdominaux)
Signe de Noble
 Signe de Hégar
2

Doi gts vagi naux (1) au contact des doigts abdominaux (2)
 II.

• Résumé
-‐ arrêt des règles chez une femme en âge de procréer,
antérieurement bien réglée
-‐ gros utérus mou et globuleux
⇒ forte suspicion de grossesse (à confirmer!)
• Quid?
-‐ siège (intra ou extra-‐utérine),
-‐ évolu(vité,
-‐ nature (unique, mul.ple, môle).
 II.

PARACLINIQUE

• Courbe ménothermique
Tracé de la température rectale ma.nale, du 1er au
dernier jour du cycle menstruel.
En cas de grossesse, on observe une hyperthermie
rela.ve post ovulatoire au-‐delà de 18 jours
II.
 II.

• Dosage hormone gonadotrophine chorionique

 Qualita(f : test de grossesse
 Effectué sur les urines et u.lisant les réac.ons d’inhibi.on de
l’hémagglu.nine (test de Wide et Gemzell)
 Posi.f 48h avant le retard des règles à 8 jours après en
fonc.on de la sensibilité.
 Seuil de sensibilité = 25 mUI/ml
 Simples, rapides, disponibles et peu coûteux
 Inconvénients: faux néga.fs +++
 II.
• Dosage hormone gonadotrophine chorionique
 Quan.ta.f : Bêta-‐HCG plasma.que
 Dosage radio-‐immunologique
 L’hormone est détectée dès le 8ème jour post ovulatoire (22ème
jour du cycle)
 Taux néga.f si inférieur à 5 mUI/ml
 Plus fiable
 Apprécie l’évolu.vité de la grossesse
 Inconvénient: coût
 II.

• Echographie
 Technique d’imagerie médicale
u.lisant les ultrasons
 Voie vaginale ou abdominale
 Data.on, évolu.vité, topographie,
qualité
 Sac ovulaire visible dès 5 -‐ 6 SA
 Embryon et ac.vité cardiaque
visibles dès 6 -‐ 7 SA
SAC GESTATIONNEL

Image anéchogène intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (trophoblaste)

EMBRYON VESICULE VITELLINE
EMBRYON : MESURE LONGUEUR CRANIO-‐CAUDALE
 II. DIAGNOSTIC

• Echographie
Meilleure méthode de data.on de la grossesse si elle est faite
entre 11 et 13 SA
→ Limites : coût (5000 à 15000 FCFA)
Pas toujours nécessaire pour le diagnos5c, mais indispensable si :
→ Cycle irrégulier
→ Métrorragies sur aménorrhée
→ Volume utérin ne concordant pas avec durée aménorrhée.
 II. DIAGNOSTIC

2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Devant l’aménorrhée secondaire
– Physiologique : allaitement, péri ménopause, ménopause, péri-‐
pubertaire
– Pathologique : fonc.onnels, organiques (tuberculose, anémie
grave, syndrome de Sheehan, Maladies ovariennes, anorexie,
certains médicaments : neurolep.ques)

• Devant une masse pelvienne

– Globe vésical, ascite, kyste de l’ovaire, myome utérin…

• Devant des vomissements

– Parasitoses intes.nales, méningite, HTIC, paludisme…
 II.
Une fois le diagnos(c posé …

• Compléter le dossier => iden.fier les facteurs de risques

(CPN recentrée+++) / Examens complémentaires
• Ouvrir un carnet de CPN
• Calcul du terme de la grossesse en semaines
d'aménorrhée (SA)
DDR + 14 jours + 9 mois
DDR + 14 jours – 3 mois
DDR = 10 Novembre 2020 ⇒ Terme = 24-‐08-‐2021
 II. DIAGNOSTIC
• Planifica.on et programma.on des CPN
• 3 périodes
– T1 : 0-‐3 mois : 0-‐15 SA
– T2 : 4-‐6 mois : 16-‐27 SA
– T3 : 7-‐9 mois : 28-‐ 41SA.
III. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
 1. Première CPN
Objec(fs

Elle est déterminante et doit être réalisée au cours du premier

trimestre (grossesse avant 15 SA : jusqu’à 14ème SA incluse).
• Confirmer la grossesse et prévoir le terme probable de
l’accouchement
• Rechercher les pathologies associées et évaluer les FDR
• Etablir le plan de suivi
• Planifier des gestes par.culiers : amniocentèse, biopsie
trophoblas.que, un cerclage…
• Mener les ac.vités préven.ves prioritaires (préven.on de l’anémie,
du tétanos néo natal, du paludisme et de la transmission mère-‐
enfant du VIH)
• Prendre en charge les éventuelles complica.ons
• Eduquer, informer et sensibiliser la femme enceinte
• Faire déclara.on de la grossesse et planifier congés maternité.
 1. Première CPN

• Interrogatoire
– Recherche signes en faveur grossesse
• Aménorrhée secondaire et sa durée. Le terme
sera calculé par la méthode de NÄEGLE
• Signes sympathiques de grossesse : état nauséeux,
vomissements, céphalées, somnolence, ver.ge,
irritabilités, troubles urinaires (pollakiurie)
• Seins tendus sensibles
– Précise les antécédents
Détermina(on âge gesta(onnel
 1. Première CPN
• Interrogatoire
– Précise les antécédents
• médicaux (diabète, HTA, drépanocytose, obésité et autres
maladies chroniques) et chirurgicaux
• gynécologiques (cycle, contracep.on),
• obstétricaux (ges.té, parité, évolu.on des grossesses
précédentes, mode accouchement, allaitement, état des
enfants)
• conjugaux (tares éventuelles du mari, lien de parent)
• condi(ons de vie (profession, travail fa.gant ou non, NSE,
habitudes alimentaires : tabac, alcool, drogues,
médicaments)
• familiaux (tares+++)
 1. Première CPN
• Examen général
– Poids
– Taille (< 1m50+++),
– Morphotype
– TA en posi.on assise, Température, pouls
– Muqueuses
– Recherche d’oedèmes (MI +++), varices
– A}tude à la marche
 1. Première CPN
• Examen gynécologique et obstétrical
– Seins (hyperpigmenta.on aréole, saillie tubercules
de Montgomery et réseau veineux superficiel de
Haller plus net)
– Abdomen (Hyperpigmenta.on de la ligne blanche
qui brunit)
– Spéculum (col violacé) => IVA / IVL éventuellement
– TV combiné au palper abdominal : utérus augmenté
de volume
• Examen des autres appareils
1. Première CPN

Toucher vaginal combiné au palper abdominal

1. Première CPN
 1. Première CPN
Examens paracliniques obligatoires
• GSRH (et RAI si Rh néga.f)
• Hémogramme (NFS)
• Test d‘Emmel, si posi.f faire l’électrophorèse
hémoglobine
• Recherche d’albumine dans les urines
• Glycémie à jeun
• sérologie de la syphilis (TPHA-‐VDRL)
• Echographie pelvienne (confirmer la grossesse et
préciser la situa.on, l’évolu.vité et l’ âge
gesta.onnel).
 1. Première CPN

Mesure de la longueur cranio-‐caudale

 1. Première CPN
Examens conseillés
• Sérologie VIH après consentement éclairé
• Sérologie hépa.te B (AgHbS)
• Créa.némie
• FCU
 1. Première CPN
Bilan paraclinique faculta(f ou orienté
• Sérologies toxoplasmose, rubéole, hépa.te B (AgHbS)
• Uricémie, azotémie
• Ionogramme sanguin
• ECBU – PV (dépistage vaginose si ATCD accht préma)
• Nitrites, glycosurie, leucocyturie sur bandele4es,
protéinurie des 24h (Albumine > ++)
• Calcémie, pro.démie, albuminémie,
• Transaminases,
• taux de prothrombine, numéra.on CD4, charge
virale(CV)…
 1. Première CPN
Conduite à tenir
 Conseils hygiéno-‐diété(ques
• Repos avec diminu.on des travaux pénibles
• Alimenta.on équilibrée riche en protéines , en fer et acide folique
(feuille de baobab et de bissap) et en calcium (lait, pain de singe, œuf)
• Consommer beaucoup d’eau (1,5 litres/jr)
• Proscrire crustacés, charcuterie, aliments trop épicés, alcool, tabac,
drogue, thé et argile (diminue absorp.on du fer)
• Hygiène ves.mentaire (vêtements larges, éviter ceintures)
• Hygiène corporelle (douches à préférer aux bains)
• Ac.vité physique (marche, éviter sports violents et sédentarité,
sexualité à moindre)
• Éviter les voyages trop longs, vaccins et médicaments CI.
 Préven(on toxoplasmose
• Viande bien cuite (sauf si congelée)
• Congeler les aliments (tue le parasite)
• Laver crudités et aliments souillés de terre
• Éviter consomma.on aliments crus en dehors de
chez soi
• Lavage soigneux des mains après manipula.on
viande crue
• Éviter contact avec li.ère de chats
• Gants pour jardiner
 1. Première CPN
 Supplémenta(on
– fer et acide folique (60 mg/jr et 0,4 mg/jr)
– calcium (500 mg/j), magnésium et vitamines
 Prophylaxie an(palustre
mous.quaire imprégnée (MILDA)
Vaccina(on an(tétanique (selon statut)
• VAT 1: au T1
• VAT 2: 1 mois après VAT 1
• VAT3 : 6 mois après VAT 2
• VAT 4: 1 an après VAT3
• VAT 5: 1 an après VAT 4.
Protec.on de 10 ans
 1. Première CPN
Prise en charge FDR et pathologies décelées.
 Référer si nécessaire.
Établir un calendrier de suivi (au moins 4 CPN
pour une grossesse normale et augmenter le
nombre de contacts en cas de FDR ou de
pathologies)
Remplissage correct du carnet de santé
Counseling sur les signes de danger
Plan d’accouchement
 2. Deuxième CPN
Elle a lieu entre 16 -‐28 SA (4-‐6 mois)
Objec(fs
– Vérifier la bonne évolu.on de la grossesse
– S’assurer de la croissance normale du foetus
– Détec.on de pathologies : HTA, menace
d’accouchement prématuré, diabète, macrosomie,
hydramnios, éclampsie
– Bilan et traitement adapté
– Prendre en charge les préoccupa.ons de la femme
– Assurer les mesures préven.ves
– Prépara.on à l’accouchement.
 2. Deuxième CPN
• Interrogatoire (MAF, CU, métrorragies, fièvre,
leucorrhées?)
• Examen général (TA, Poids)
• Examen obstétrical
– Mouvements ac.fs du fœtus (MAF)
– Hauteur utérine (normalement = 4 X Nbre mois),
périmètre ombilical
– Ausculta.on au stéthoscope obstétrical de Pinard
ou avec appareil à US des bruits du cœur fœtal
– Spéculum : secré.ons
– TV : état du col
Hauteur
 Hauteur
Nb de mois X 4
• 4 mois: 16 cm
• 5 mois: 20 cm
• 6 mois: 24 cm
• 7 mois: 28 cm
• 8 mois: +2: 30 cm
• 9 mois: +2: 32 cm
Ausculta(on BDCF
Ausculta(on BDCF
 2. Deuxième CPN
Bilan paraclinique
• Albuminurie ou protéinurie des 24 h (si HTA ou Alb ++)
• Atg HBs, HIV
• Test de Coumbs indirect si Rh−
• Test de O’Sullivan (Test OMS) chez les femmes à risque
de diabète gesta.onnel
• PV
• Sérologie toxoplasmose si non immunisée
• PV, ECBU
• Echographie obstétricale pour morphologie fœtale à 22
SA.
 2. Deuxième CPN
Conduite à tenir
• Conseils hygiéno-‐diété.ques
• Supplémenta.on, MILDA
• Chimioprophylaxie an(palustre (sulfadoxine –
pyriméthamine à par.r 16 SA)
• Vaccina.on an.tétanique (2ème dose)
• Prophylaxie immunisa.on rhésus à 28 SA si
pa.ente de Rh – (et mari Rh +) et RAI néga.ve /
RHOPHYLAC* 300μg IV
• Prise en charge des éventuelles complica.ons.
 3. Troisième CPN
Doit être effectuée entre 28 et 36 SA
Objec(fs
• Rechercher les complica.ons du 3e trimestre :
métrorragies, RPM, MAP, prééclampsie
• Planifier les congés de maternité à 34 SA (6 semaines
avant le terme et 8 semaines après accouchement).
Examen clinique : Idem que 2e CPN + col et présenta(on +
pelvimétrie clinique
 3. Troisième CPN

Détermina(on posi(on du fœtus

 3. Troisième CPN
Examens paracliniques
• Recherche streptocoque B au PV (34-‐38SA)
• Sérologie toxoplasmose si néga.ve
• Albuminurie ou protéinurie des 24H
• Echographie à 32 – 34 SA : biométrie fœtale;
Présenta.on; annexes;
• Scanopelvimètrie (36SA) si bassin anormal, siège, utérus
cicatriciel, antécédents accouchement dystocique
 3. Troisième CPN
Conduite à tenir
Supplémenta.on
Chimioprophylaxie an.palustre
Prise en charge des pathologies détectées
Plan d’accouchement.
 4. Quatrième
Objec(fs
Étape charnière
• Dépister les FDR
• Établir le pronos(c de l’accouchement
• Discuter indica.on éventuelle accouchement
programmé ou d’une césarienne
• Prévoir consulta.on anesthésique si césarienne ou
péridurale
• Informer sur les signes d’alarme et a}tudes à adopter
• Prépara.on à l’accouchement.
 4. Quatrième
• Interrogatoire : plaintes +++
• Examen clinique
– TA/ Poids, Seins : MC+++
– Inspec.on : forme de l’utérus et recherche de cicatrices
– Palpa.on : souplesse utérus, pôles fœtaux (posi.on et
présenta(on), mesure de la hauteur utérine
– Ausculta.on des BDCF dont le foyer varie avec la présenta.on
– Examen du périnée pour apprécier épaisseur et souplesse et
longueur
 4. Quatrième

Détermina(on de la présenta(on
du Fœtus
 4. Quatrième
– État du col (longueur, posi.on, consistance et degré
d’ouverture)
– Nature et niveau de la présenta.on
– Score de BISHOP : Favorable si ≥ 8
– Explora.on clinique du bassin = pelvimétrie clinique
Niveau de la présenta(on

Présenta(on engagée
 Score de Bishop

0 1 2 3
Dilatation
0 1-2 3-4 5 ou +
(cm)
Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou +
Haute et
Présentation Amorcée Fixée Engagée
mobile
Consistance Ferme Moyen Mou

Position Postérieur Moyen Antérieur

 4. Quatrième
Examens paracliniques
– Albuminurie
– Recherche agglu.nines irrégulières, NFS, PV…
– Scanopelvimétrie
– Cardiotocographie
 4. Quatrième
Conduite à tenir
• Synthèse de l’examen : décision voie d’accouchement
• MHD
• Supplémenta.on en fer (à poursuivre jusqu’au M2
après accouchement)
• Chimioprophylaxie an.palustre
• Prépara.on à l’accouchement (psychologique, moyens
financiers, lieu de l’accouchement, matériel pour le
nouveau-‐né : savon, lame propre, pagne propre…)
• Référence des grossesses à risque et accouchements à
risque.
 Conclusion
• Une lu4e efficace contre la morbidité et la
mortalité maternelle passe obligatoirement par
le respect des CPN qui permet la préven(on et la
PEC des complica(ons de la grossesse.

• Toute grossesse doit être suivie, il n’y a pas

d’expérience en la ma.ère, les grossesses se
suivent mais ne se ressemblent pas.

 Suivi après accouchement => CPON

 Consulta(ons post-‐natales
Dans les 6 semaines (42 jours) qui suivent
l’accouchement => CPON 1 (J1-‐J3), 2 (J9-‐J15)
et 3 (J16-‐J42)
• Examen mère et enfant
• Contracep.on
• Rééduca.on périnéale
• Vaccina.on des pa.entes non immunisées
contre la rubéole.
Exercices
 Cas clinique
Mme N.C., 26 ans, vient consulter car elle pense qu’elle est enceinte. En effet,
elle vous dit ne pas avoir eu de règles depuis quelques semaines alors qu’elle
a toujours eu un cycle régulier de 28 jours. Par ailleurs, elle vous dit ne pas
« se sen.r bien » depuis une semaine.
1. Quels sont les signes fonc.onnels que vous allez rechercher à
l’interrogatoire ?
2. Quelles sont les autres causes d’aménorrhée secondaire que vous allez
écarter dès l’interrogatoire ?
3. Quels sont les signes physiques que vous allez rechercher pour
confirmer la grossesse ?
4. Quel est l’examen biologique qui permet de poser le diagnos.c de
grossesse ?
5. Vous décidez de réaliser une échographie obstétricale, dans quel but ?
La grossesse de Mme N.C. est confirmée.

6. Comment allez-‐vous planifier le suivi de sa grossesse ?

 QROC
1. Quelle est la durée normale d’une grossesse dans
l’espèce humaine ?

2. Calculez la date probable de l’accouchement chez

une pa.ente dont la date des dernières règles
remonte au 06 Décembre 2020

3. A par.r de quel âge gesta.onnel en semaines

d’aménorrhée faut-‐il débuter la chimioprophylaxie
an.palustre chez la femme enceinte ?
 QCM
Cochez les bonnes réponses
Dès que le diagnos.c de grossesse est posé au premier
trimestre de la grossesse, le prestataire doit aussitôt :
1. Etablir un calendrier de consulta.on prénatale
2. Doter la gestante d’une mous.quaire imprégnée
3. Administrer une dose de sulfadoxine-‐pyriméthamine
4. Instaurer une supplémenta.on en fer et en acide
folique
5. Demander une échographie obstétricale
morphologique
A=1,2,3 B = 1-‐3 C = 2 – 4 D = 4 E = autre