LA

CONTRACEPTION

PR.ABOUBEKR.F
CHEF DE SERVICE E.H.S mère enfant
SIDI BEL ABBES
 DÉFINITION

la contraception est toute méthode permettant

l’infécondité ou l’empêchement de la conception de
façon temporaire, volontaire et réversible ; tout en
permettant une activité sexuelle normale, elle doit
répondre à 5 conditions :
*acceptabilité.
*innocuité.
*efficacité.
*disponibilité.
*réversibilité.
LE CYCLE MENSTRUEL 1
­À partir de la puberté, le cycle menstruel s’installe
­ce cycle est caractérisé par des modifications au niveau des hormones,
des ovaires et de l’utérus
­deux types d’hormones vont être synthétisées par les ovaires au cours
du cycle:
* les œstrogènes responsables de la prolifération de l’endomètre
* la progestérone responsable de la transformation de l’endomètre
­un cycle commence le premier jour des règles. La durée moyenne
d’un cycle est de 28 jours, elle peut varier de 25 à 35 jours
­ 3 phases:
* phase menstruelle(les règles)
* phase proliférative(avant l’ovulation)
*phase sécrétoire(après l’ovulation)
LE CYCLE MENSTRUEL 2
La phase menstruelle: les règles
(1 er au 4 ème jour du cycle)
­l’endomètre est éliminé avec le sang provenant des petits vaisseaux sanguins
qui se sont rompus au niveau de la muqueuse: ce sont les règles
La phase proliférative:
(5 ème au 14 ème jour du cycle)
­la muqueuse endometriale se régénère et prolifère sous l’influence des
œstrogènes
L’ovulation:
­l’ovule libéré dans la trompe utérine peut être fécondé
attention: même dans un cycle régulier, la date de l’ovulation peut varier
La phase sécrétoire:
(14 ème au 28 ème jour du cycle)
­la muqueuse endometriale se transforme et subit des modifications qui la
rendent apte à la nidation d’un embryon.
En absence de fécondation, la muqueuse endometriale sera éliminée au cours
des prochaines règles qui marqueront le début d’un autre cycle
 ovulation

Phase folliculaire Phase lutéale

J J
1 4 J 28
Ou proliférative Ou sécrétoire
Phase
menstruelle

J 14
LES DIFFÉRENTES MÉTHODES
CONTRACEPTIVES

­la contraception hormonale

­la contraception mécanique
­les méthodes barrières
LA CONTRACEPTION
HORMONALE
­la contraception oestroprogestative:
*la pilule oestroprogestative
*le patch
*l’anneau vaginal
­la contraception progestative orale et implantable:
*la pilule progestative
*l’implant
­la contraception progestative intra­utérine:
*le système intra­utérin progestatif
 LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE 1
­la contraception oestroprogestative associe un œstrogène de
synthèse à un progestatif de synthèse
­elle se présente sous 3 formes:
*la pilule: c’est la méthode la plus utilisée, principalement par la
jeune femme
*le patch
*l’anneau vaginal
 LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE 2
*mode d’action:
­blocage de l’ovulation
­modification de l’endomètre pour empêcher la nidation
­modification de la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de franchir
le col de l’utérus
*efficacité:
­elle est bonne dans leur emploi courant, sans oubli de prise,
d’application ou d’insertion
*principales contre­indications: communes aux 3 formes contraceptives
­troubles cardio­vasculaires graves
­pathologies hépatiques
­certains cancers hormono­dependants
­allergies à l’un des composants
LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE 3:
LA PILULE OESTROPROGESTATIVE
­les différentes pilules se différencient en fonction du dosage en
hormones, du type de progestatif, du schéma de prise ou encore
de la nature de l’œstrogène
*pilule monophasique:
Tous les comprimés contiennent la même quantité d’hormones
*pilules multiphasiques:
Les comprimés contiennent des quantités d’hormones
différentes
­il est très important de respecter l’ordre de prise des comprimés
de la plaquette.
OESTROPROGESTATIVE 3:
LA PILULE
OESTROPROGESTATIVE
*mode d’utilisation:
­la toute première fois la prise de pilule débute le 1ER jour des règles.
Selon la pilule, la prise se fait quotidiennement pendant 21 ou 28
jours consécutifs au même moment de la journée sans dépasser un
décalage de prise de 12 heures. Puis:
*si votre plaquette comporte 21 comprimés: interrompre pendant
7 jours la prise des comprimés et le 8 ème jour, débuter une autre
plaquette
*si votre plaquette comporte 28 comprimés( avec 2, 4 ou 7
comprimés placebo), la prise se fait en continu. Il faut enchainer
une autre plaquette sitôt la précédente terminée.
LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE
LE PATCH
(OU DISPOSITIF TRANSDERMIQUE)

­le patch contraceptif délivre en continu des hormones

oestroprogestatives
­ces hormones passent dans la circulation sanguine en
traversant la peau.
LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE
LE PATCH
(OU DISPOSITIF TRANSDERMIQUE)

*mode d’utilisation:
­le patch est adhésif, se colle sur la peau.
­plusieurs sites d’application possibles: l’abdomen, le bras(face
antérieure), les fesses et le torse(partie supérieure).
­ne pas appliquer le patch sur les seins
­utiliser 1 patch par semaine pendant 3 semaines:
*3 semaines avec patch
*1 semaine sans patch
­les règles surviennent pendant la semaine sans patch
LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE
L’ANNEAU VAGINAL
­l’anneau vaginal en matière synthétique, délivre en
continu des hormones oestroprogestatives.
­ces hormones passent dans la circulation sanguine en
traversant la paroi vaginale.
 LA CONTRACEPTION
OESTROPROGESTATIVE
L’ANNEAU VAGINAL
*mode d’utilisation:
­l’anneau vaginal est inséré par la femme au fond du vagin pour 3
semaines:
* 3 semaines avec anneau
* 1 semaine sans anneau
­ Les règles surviennent pendant la semaine sans anneau
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
­contient une seule hormone(un
progestatif de synthèse) et se
présente sous deux formes:
* la pilule progestative
* l’implant
 CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
LA PILULE PROGESTATIVE

­ Ne contient qu’une seule hormone: un progestatif de synthèse.

CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
LA PILULE PROGESTATIVE
*mode d’action:
­modification de l’endomètre pour empêcher la nidation
­modification de la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le
col de l’utérus
­blocage de l’ovulation possible, selon le type de pilule progestative
*efficacité:
­est bonne dans son emploi courant, sans oubli de prise.
*principales contre indications:
­pathologies hépatiques
­certains troubles cardio­vasculaires
­certains cancers hormono­dependants
­allergie à l’un des composants
CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
L’IMPLANT
­l’implant sous cutané est composé d’un bâtonnet
cylindrique qui délivre en continu dans la circulation
sanguine un progestatif
CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
L’IMPLANT

*mode d’action:
­blocage de l’ovulation
­modification de l’endomètre pour empêcher la nidation
­modification de la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de
franchir le col de l’utérus
*efficacité: bonne
 CONTRACEPTION PROGESTATIVE
ORALE ET IMPLANTABLE
L’IMPLANT
*mode d’utilisation:
­l’implant se place sous la peau, à la face interne du bras sous
anesthésie locale. Après avoir écarter les contres indications
éventuelles, il est mis en place pour trois ans, par le médecin, lors
d’une consultation.
­il se retire par une petite incision sous anesthésie locale.
*principales contre­indications:
­pathologies hépatiques
­certains troubles cardio­vasculaires
­certains cancers hormono­dependants
­allergie à l’un des composants
 EFFICACITÉ

▶ Efficace à plus de 99 %(Aucune méthode de

contraception n'est efficace à 100 %)
▶ Des grossesses ont été signalées dans la pratique
clinique : elles étaient le plus souvent liées à des
problèmes d'insertion (moment de pose mal choisi,
non­insertion ... )ou à une interaction
médicamenteuse
▶ Les médicaments diminuant l'efficacité des
contraceptifs oraux réduisent également l’efficacité
de l'implant NB : Implanon NXT® n’a pas été étudié
chez la femme obèse
Profils de saignement :
▶ Au cours de l’utilisation de Implanon NXT®, comme avec tous les
contraceptifs progestatifs pris en continu, les femmes sont
susceptibles d'observer des changements de leur profil de
saignement
▶ La connaissance des tendances d’évolution du profil de
saignement peut aider les professionnels de santé dans leur
counseling
▶ Définitions utilisées pour évaluer le profil de saignements
▶ Saignement : sécrétion vaginale contenant du sang
nécessitant plus d’une serviette hygiénique ou d’un tampon
par jour
▶ Spotting : sécrétion vaginale contenant du sang nécessitant
au plus une serviette hygiénique ou un tampon par jour
▶ Absence de saignement : pas de saignement ni de spotting
dans la journée
▶ Episode de saignement­spotting (S/Sp) : un ou plusieurs jours
consécutifs avec saignements ou spotting, délimités par des
jours sans saignements
•Aménorrhée: aucun saignement ni spotting pendant la
période de référence de 90 jours
•Saignements peu fréquents : moins de 3 épisodes de
saignement/spotting dans une période de référence de 90 jours,
en excluant l'aménorrhée
•Fréquence normale : 3 à 5 épisodes de saignements­spotting
dans une période de référence de 90 jours
•Saignements fréquents : plus de 5 épisodes de saignements­
spotting dans une période de référence de 90 jours
•Saignements prolongés : épisode de saignements­spotting
durant plus de 14 jours ininterrompus pendant une période de
référence de 90jours
 PROFILS DE SAIGNEMENT OBSERVÉS

▶ Périodes de référence 2­6

­ Aménorrhée : 22,2 %
­ Saignements peu fréquents : 33,6%
­ Saignements fréquents : 6,7 %
­ Saignements prolongés : 17,7 %
EVOLUTION DU PROFIL DE SAIGNEMENT

Même si le profil de saignements est imprédictible pour de

nombreuses femmes, le profil observé au cours des 3 premiers
mois est fortement prédictif de leur futur profil.
 PROFIL DE SAIGNEMENT
CONCLUSION
▶ Au cours de l’utilisation de Implanon NXT®, les femmes sont
susceptibles d'observer des changements de leur profil de
saignement
▶ Ceci peut inclure des changements de la fréquence des
menstruations (absentes, plus ou moins fréquentes ou continues), de
leur intensité (réduite ou augmentée) ou de leur durée
▶ Le profil de saignement des 3 premiers mois, est prédictif du profil
futur pour de nombreuses femmes
▶ Une aménorrhée a été signalée chez environ 1 femme sur 5 alors
qu’1 autre femme sur 5 a rapporté des saignements fréquents et/ou
prolongés
▶ Une information, des conseils et l’utilisation d'un calendrier des
saignements peuvent améliorer l'adhésion de la femme à son profil
de saignement
▶ L’évaluation des saignements vaginaux doit être pratiquée au cas
par cas pour écarter une pathologie gynécologique ou une
grossesse
Événements indésirables liés à l'implant chez >10% des
femmes

▶ Infection vaginale
▶ Céphalées
▶ Acné
▶ Tensions mammaires, mastodynie.
▶ règles irrégulières
▶ Prise de poids
SYNTHÈSE SUR IMPLANON NXT®

▶ Contraceptif hormonal sous­cutané à longue

durée d’action
▶ Radio­opaque
▶ Efficace à plus de 99 %
▶ Durée d’action de 3 ans maximum*
▶ Délai d’action rapide
▶ Rapidement réversible
▶ Quelques cas de grossesse rapportés en post­commercialisation,
essentiellement dus au non­respect des instructions d’insertion ou
à des interactions médicamenteuses et plus rarement à l’échec
de la méthode
▶ •Les saignements irréguliers et imprédictibles représentent l’effet
indésirable le plus fréquemment associé à un arrêt
▶ •Le counseling auprès des femmes est très important
PRINCIPAUX POINTS DU COUNSELING

Discuter des bénéfices, des risques et des effets indésirables

éventuels
▶ L’efficacité de Implanon NXT®
▶ Aucune méthode de contraception n'est efficace à 100%
▶ Retour rapide de la fertilité
▶ Les modalités de pose et de retrait
▶ Ne doit pas être utilisé plus de 3ans
▶ Contre­indications
▶ Effets indésirables, en insistant sur l'altération du profil de
saignement
▶ Aucune protection contre les IST ou le VIH
Altérations du profil de saignement
▶ Pendant l’utilisation de Implanon NXT®, les femmes sont
susceptibles d’observer des changements de leur profil de
saignement
▶ Une aménorrhée chez environ 1 femme sur 5
▶ Des saignements fréquents et/ou prolongés chez 1 femme sur
5
▶ Profil de saignement des 3 Premiers mois prédictif du profil futur
pour de nombreuses femmes
▶ Indiquez aux femmes que lors des essais cliniques, les
changements du profil de saignement constituaient la raison
la plus fréquente d'arrêt du traitement par l'implant (environ
11%)
▶ •Expliquez les procédures d'insertion et de retrait ­ L'implant
doit être palpable par le médecin poseur ainsi que par la
femme ­ Des cicatrices et des complications peuvent
apparaître
▶ •Accordez suffisamment de temps aux femmes pour passer
en revue tous ces points, qu’elles puissent y réfléchir et poser
des questions.
 CONTRE­INDICATIONS

▶ Accident thromboembolique veineux évolutif

▶ Tumeurs malignes, connues ou suspectées,
sensibles aux stéroïdes sexuels
▶ Présence ou antécédents d'affection hépatique
sévère tant que les paramètres de la fonction
hépatique ne se sont pas normalisés
▶ Hémorragies génitales non diagnostiquées
▶ Hypersensibilité à la substance active ou à l'un
des excipients d’Implanon NXT®
QUAND INSÉRER IMPLANON NXT®

▶ Implanon NXT® sera efficace dans les 24 h qui suivent

l'insertion s'il est inséré au moment recommandé
▶ S’il est inséré à un autre moment : écarter toute
grossesse*et utiliser une méthode contraceptive
mécanique pendant au moins 7 jours * La possibilité d’une
ovulation et d'une conception avant l’insertion d’Implanon
NXT® doit toujours être envisagée et toute grossesse doit
être écartée
 MOMENT D'INSERTION
RECOMMANDÉ
Méthode précédente
Pas de contraception hormonale
préalable
Contraception estroprogestative
{pilule combinée, patch, anneau)
Pilule purement progestative
Implanon® / Implanon NXT® / SIU
libérant un progestatif
Contraception progestative injectable
Interruption de grossesse du premier
trimestre
Interruption de grossesse du deuxième
trimestre
Post­partum
Moment de l'insertion
Jour 1 à 5 du
cycle Jour suivant la prise du dernier
comprimé actif ou le retrait de
l'anneau ou du patch
A tout moment
Jour du retrait Au moment de
l'injection suivante
Jour de l'interruption de grossesse Jour
21 à 28 après l'interruption de
grossesse
Sans allaitement : Jour 21 à 28 après
l'accouchement
Avec allaitement : Après J28
 UTILISATION PENDANT
L’ALLAITEMENT

▶ Aucun effet sur la qualité ou la quantité du lait n'a été

observé
▶ De faibles quantités d'étonogestrel passent dans le lait
maternel (~ 0,2% de la dose quotidienne maternelle estimée
en valeur absolue et à 2,2% de la dose quotidienne
maternelle moyenne ajustée au poids)
▶ Implanon NXT® peut être utilisé pendant l'allaitement et doit
être inséré après la 4ème semaine suivant l'accouchement.
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
INTRA-UTÉRINE
LE SYSTÈME INTRA­UTÉRIN PROGESTATIF :

­consiste à délivrer en continu une hormone(progestatif de

synthèse) directement dans la cavité utérine
 CONTRACEPTION
PROGESTATIVE
INTRA-UTÉRINE
LE SYSTÈME INTRA­UTÉRIN PROGESTATIF:
­le système intra­utérin progestatif(SIU) est constitué d’un petit
« réservoir » contenant un progestatif, porté par une structure
plastique en forme de T
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
INTRA-UTÉRINE
LE SYSTÈME INTRA­UTÉRIN PROGESTATIF:

*mode d’action:
­modification de l’endomètre pour empêcher la nidation grâce à
l’effet progestatif locale
­modification de la glaire pour empêcher les spermatozoïdes de
franchir le col de l’utérus
­la libération locale de ce progestatif a un impact important sur les
règles: les règles diminuent en durée et en volume et peuvent
même disparaitre
*efficacité:
­Bonne et n’est pas liée à une prise régulière
CONTRACEPTION PROGESTATIVE
INTRA-UTÉRINE
LE SYSTÈME INTRA­UTÉRIN PROGESTATIF:
*mode d’utilisation:
­le SIU progestatif est inséré par le médecin dans la cavité utérine.
­il a une durée maximum de 5 ans.
*principales contre­indications:
­malformations de l’utérus
­risque infectieux
­pathologies hépatiques
­certains cancers hormono­dépendants
­allergie à l’un des composants
 MÉCANIQUE
LE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU
CUIVRE
­il existe différentes formes de dispositif intra­utérin au cuivre(DIU Cu)
­ils sont constitués d’une armature plastique généralement en
forme de T recouverte partiellement d’un fil de cuivre
 MÉCANIQUE
LE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU
CUIVRE
*mode d’action:
­action toxique du cuivre sur les spermatozoïdes en les empêchant
de parvenir aux trompes.
­réaction inflammatoire (et non infectieuse) de la muqueuse
utérine qui empêche la nidation de l’œuf
­les DIU Cu peuvent, dans certains cas, avoir un impact sur les
règles en augmentant leur volume et leur durée
*efficacité:
­bonne et n’est pas liée à une prise régulière.
MÉCANIQUE
LE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU
CUIVRE
*mode d’utilisation:
­le DIU est inséré par le médecin dans la cavité utérine, pour une
durée de 4 à 5 ans, voire 10 ans parfois
*principales contre­indications:
­malformations de l’utérus
­risque infectieux élevé
­maladie hémorragique
­allergie au cuivre
LES MÉTHODES BARRIÈRES
­efficaces si utilisées de manière optimale.
­il existe différentes formes :
*les préservatifs:
­le préservatif masculin
­le préservatif féminin
*les spermicides
*le diaphragme et les capes cervicales
 LES MÉTHODES BARRIÈRES
LES PRÉSERVATIFS

*le préservatif masculin:

­disponible en différentes épaisseurs, textures et tailles, en latex ou
polyuréthane.
­en pratique:
le préservatif, déroulé sur le pénis en érection, empêche l’entrée
des spermatozoïdes dans le vagin.
LES MÉTHODES BARRIÈRES
LES PRÉSERVATIFS

*le préservatif féminin:

­en plastique très fin, il se place à l’intérieur du vagin,
avant les rapports sexuels
­en pratique:le préservatif féminin fait barrage entre le
pénis et le vagin et bloque l’entrée du col de l’utérus
empêchant les spermatozoïdes de passer
 LES MÉTHODES BARRIÈRES
LES PRÉSERVATIFS

*efficacité des préservatifs:

­compte­tenu des risques de rupture et de glissement, la femme
qui les utilise autant que méthode contraceptive exclusive doit
être informer des possibilités de contraception de rattrapage (
contraception d’urgence)
­seuls les préservatifs assurent une protection efficace contre les
IST
 LES MÉTHODES BARRIÈRES
LES SPERMICIDES

­se sont des crèmes, des ovules ou des gels à mettre dans le vagin,
avant l’acte sexuel.
*en pratique:
­ils forment une barrière chimique qui détruit les spermatozoïdes ou
les rend inactifs .
­ces produits ne sont généralement pas utilisés seuls, mais en
complément d’autres méthodes, tels que: préservatif ou
diaphragme.
LES MÉTHODES BARRIÈRES
LE DIAPHRAGME ET LES CAPES CERVICALES

­le diaphragme est un disque souple, en latex bombé en coupole

entourée d’un anneau spiralé. Une fois introduit dans le vagin, il se
déploie en demi sphère et vient recouvrir le col de l’utérus
­on enduit le diaphragme de spermicide.
­la cape cervicale a une forme plus bombée
*en pratique:
­puisque l’entrée du col de l’utérus est « fermée », les
spermatozoïdes ne peuvent pas passés. Le spermicide que l’on
utilise toujours avec ce système, tue ou immobilise les
spermatozoïdes.
­on l’introduit au plus tôt 6 heures avant les rapports sexuels, et on
l’enlève au plus tôt 6 à 8 heures après(mais pas plus tard que 24
heures)
COMMENT PRESCRIRE UNE CONTRACEPTION
*Interrogatoire:
­Antécédents familiaux:
diabète, HTA, cancer du sein
­Antécédents personnels:
médicaux­chirurgicaux, gyn/obst

Notion de tabagisme
*Examen Clinique:
­Poids TA
­Ex cardio vasculaire
­Ex des membres inferieurs: varices
­Examen gynécologique: examen sous spéculum, FCV
­Examen des seins:++++++
­Si l’interrogatoire et l’examen clinique ne relèvent aucune
particularité, la tendance va vers la prescription d’ une OP
minidosée.
­La patiente sera revue dans 3 mois ,on demandera un bilan
lipido­glucidique
­Lors de la prochaine consultation, on recherchera
particulièrement des signes qui sont apparus sous OP:
* céphalées
* lourdeur de jambes
* saignement anormal
­reprendre l’ examen clinique.
­Récupérer les résultats du bilan biologique.
­Si tout est normal, on maintiendra la méthode contraceptive,
avec un contrôle clinique chaque
6 mois et un bilan biologique chaque an.
­Si anomalie clinique ou biologique, il faut impérativement
changer de prescription
*CAT en cas d’oubli de
pilule :
­Lorsqu'un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment ou qu'il
est constaté un réel manque d'observance, il est recommandé
d'envisager une méthode moins sujette aux Problèmes
d'observance (DIU)
Les indications:
le post partum (immédiat/cèsarienne) ou J 28
les situations à risque(HTA diabète varices
des membres inferieurs cardiopathie ………)
Obésité durée 2 ANS
Contre indications aux autres méthodes
contraceptives
 LES CONTRE-INDICATIONS
DE LA PILULE :
*contre­indications des oestroprogestatifs :

­Contre­indications absolues :
ATCD d’accidents trombo emboliques : TVP, HTA
ATCD d’HTA sévère ou mal équilibrée
ATCD de cancer de sein ou de l’endomètre
Diabète + artériopathie
Affection hépatique (cholécystopathie, cholestase)
Connectivité, otospongiose
Grossesse
Hémorragie génitale non diagnostiquée
 ­Contre­indications relatives :
Age > 40 ans
Tabac
Diabète mal équilibré
Hyperlipidémie LDL> 1.60 gr
Triglycéride> 2.50gr
Acte chirurgical
Allaitement avant 6 semaines
TRT neuropsychiatrique
Tumeur Hypophysaire
Thrombophilie (diminution du F II, F V)
Varices des membres inferieurs.
 *Contre­indications des micros progestatifs :
Pas de contre­indications absolues.

Contre­indications relatives :
Accidents thromboemboliques évolutifs
Post partum < 21 jours
Tabagisme
Merci
pour
votre