Utrus

cicatriciel

Grossesse et utrus
cicatriciel

Cours de DES gyncologie-obsttrique

Gnralits

14 fvrier 2004
Docteur Emmanuel ARDIET

tiologies
Obsttricales (surtout)
Cicatrices de csariennes segmentaires
Cicatrices de csariennes corporales
Cicatrices de perforation pendant un curetage

Gyncologiques
Myomectomies (surtout)
Hystroplasties des utrus cloisonns ou bicornes
Rsection dune portion interstitielle de la trompe pour
GEU

Complications gravidiques
de la cicatrice utrine
Grossesse ectopique: pas daugmentation du risque (Kendrik 1996)
Grossesse sur cicatrice (cf. infra)
Placenta praevia
Mcanisme: moins bon allongement du segment infrieur en fin de
grossesse du fait de la cicatrice
risque x2 x5 selon les tudes

Placenta accreta
pntration anormale dun ou plusieurs cotyldons dans la couche
myomtriale superficielle avec disparition de la couche basale
absence de dciduale basale au niveau de la cicatrice utrine

Placenta percreta
pntration anormale de cotyldons sur toute lpaisseur du
myomtre, voire extension aux organes de voisinage (vessie,
Retzius, piploon, msentre, vaisseaux iliaques)

Rupture utrine en cours de grossesse

Grossesse sur cicatrice

Complication trs rare (qq cas

publis seulement); risque de
rupture utrine +++

Dveloppement de la
grossesse la partie antrieure
de listhme, absence de
myomtre sain entre le sac et la
vessie
Diagnostic diffrentiel :
mtrorragies 1er trimestre

Diagnostic de certitude: IRM

Traitement: Mthotrexate ou
chirurgie

Rupture utrine
en cours de grossesse
La rupture spontane aux
deux premiers trimestres
est exceptionnelle aprs
csarienne (gnralement:
malformation utrine,
rsection de GEU
interstitielle)
Au 3me trimestre:
antcdent de csarienne
corporale
Cliniquement: tableau de
choc hmorragique dbut
brutal

Exploration de
la cicatrice utrine

chographie de
la cicatrice utrine: technique

Toucher vaginal (au cours du travail)

bien peu ralisable en pratique!

Voie abdominale, vessie pleine (visualisation

de la totalit du segment infrieur)
Recherche dune dhiscence asymptomatique
Puis recherche de la zone la plus mince du
segment infrieur.
Mesure : curseurs placs linterface entre
lurine et la vessie dune part, et le liquide
amniotique et la caduque, dautre part.
Valeur observe la plus basse = paisseur du
segment infrieur.

chographie (Rozenberg, 1996)

Hystrographie (entre deux grossesses)
Classification de Magnin:

Groupes I et II: bon pronostic

Groupes III et IV: mauvais pronostic

Il nexiste pas dexamen dimagerie avec une

corrlation anatomoclinique satisfaisante

chographie de
la cicatrice utrine: mesure

Le segment infrieur normal

est une structure deux
couches:
Lune superficielle, trs
chogne (partie superficielle
du myomtre, juxtapos la
vessie)
Lautre profonde , moins
chogne (partie profonde du
myomtre et la caduque)
Parfois, les membranes
(amnios et chorion) sont
visibles sous forme d'un liser
hyperchogne.

chographie de la cicatrice
utrine: amincissement

Curseurs placs linterface

entre lurine et la vessie dune
part, et le liquide amniotique
et la caduque, dautre part.

chographie de la cicatrice
utrine: rupture utrine

Amincissement de la
cicatrice (<3.5 mm)

Hystrographie

Groupe I : cicatrice invisible

Groupe II: petite dformation < 4 mm

Hystrographie

Groupe IV:
dformation
?6 mm de
mauvais
aspect
morphologiqu
e (bouchon de
champagne,
hernie, fistule)

Accouchement par
voie basse et utrus
cicatriciel
Prise en charge mdicale
Pronostic

Groupe III: dformation limite daspect

morphologique bnin (coin, baonnette, encoche)
[Ici: association une dformation isthmique]

Edwin CRAGIN, 1916

(Conservatism in obstetrics, NY State J Med 104: 1- 5)

Position du problme

Once a cesarean section,

always a cesarean section
Oui, mais

Le taux de csarienne lpoque tait de 2% seulement.

La technique dhystrotomie tait lincision classique

(segmento-corporale). Lincision de Kerr date de 1921

Cette affirmation navait pour but que de bien faire peser les
indications dune csarienne (pour viter davoir faire une
csarienne itrative)

Lauteur admettait volontiers des exceptions cette rgle

Critres dacceptation de la tentative

de voie basse aprs csarienne
La dcision se fait entre intention de voie basse
et csarienne itrative (et non entre voie basse
et voie haute): il peut tre prfrable de
programmer une csarienne si le risque
dchec de la voie basse est trop important
On se basera sur diffrents lments pour
prendre la dcision:

lments relatifs la prcdente csarienne

lments relatifs la grossesse en cours
Mortalit/morbidit maternelle
Mortalit/morbidit ftale
Souhaits de la patiente (vcu des accouchements prcdents)

Risque de
rupture utrine en
cours de travail

Risques de la
csarienne itrative

Type dincision antrieure

Cicatrice segmentaire (transversale ou longitudinale):
pas de contre -indication la voie basse. On peut
accepter une incision de 1cm en corporal)
Cicatrice segmento-corporale ou corporale:
csarienne itrative
Cicatrice inconnue: pas dindication une voie haute
uniquement sur cet argument (RPC 2000); prudence
toutefois pour les patientes originaires de pays au
niveau de soins diffrent du notre
Cicatrice gyncologique : pas de contre -indication
la voie basse (considres comme plus solides) sauf si
rsection dune GEU interstitielle, myomectomie
clioscopique ?

lments concernant la
grossesse en cours

Csarienne antrieure
Indication de la csarienne: rle pronostic
Une csarienne antrieure pour sige est de meilleur pronostic
quune csarienne pour dystocie
mais un antcdent de dystocie nest pas une indication de
csarienne itrative pour autant (phnomnes dynamiques
pendant laccouchement)
Le taux de ruptures utrines nest pas augment lorsque
lpreuve a lieu sur une cause rcurrente (Rosen, 1991)

Suites opratoires:
Les antcdents infectieux (fivre, endomtrite, pritonite)
dans les suites ont t incrimins dans la survenue de ruptures
utrines lors de laccouchement ultrieur
Cette affirmation na pas encore t dmontre (Nielsen, 1991)
et la notion dinfection dans les suites opratoires nest pas une
contre-indication un accouchement par voie basse (CNGOF,
RPC 2000)

Antcdent daccouchement par voie basse:

Un des meilleurs facteurs de bon pronostic de
russite de la voie basse, plus encore sil sagit
dune voie basse intercalaire
Serait aussi un facteur de risque de rupture utrine ?

Dlai entre csarienne et grossesse en cours:

Un dlai court entre les deux grossesses semble un
facteur de risque de rupture utrine: 6 mois pour
Esposito (AJOG 2000), 1 an pour Cisse (1998), 18
mois pour Shipp (O&G 2001)

Risques maternels de la
csarienne (Subtil, 2000)

Place de la radiopelvimtrie
Examen demand classiquement en cas
dutrus cicatriciel
Buts thoriques:

Absence de consensus sur les mesures normales

Mauvaise valeur prdictive de lissue de lpreuve utrine
et influence ngative sur les choix du praticien !
(Krishnamurthy, 1991)

Rle mdicolgal non ngligeable

Non recommande systmatiquement par le
CNGOF (RPC 2000)

Dcision dpreuve du travail:

score de B.L.Flamm (1997)

49% de succs de
voie basse pour un
score 0-2
98% de succs de
voie basse pour un
score 8-10

Score

ge < 40 ans

TV ladmission

Morbidit majeure: les complications graves (HDD, sepsis,

laparotomie itrative, TVP) sont plus frquentes en cas de
csarienne
Morbidit mineure: les complications mineures (endomtrite,
infection urinaire, anmie, fivre inexplique) sont plus frquentes
en cas de csarienne
Morbidit long terme:

Consquences urologiques et anales: rle protecteur de la

csarienne mme sil nest pas absolu
Consquences obsttricales dune cicatrice utrine: risque de
csarienne itrative, de rupture utrine, de placenta praevia ou
accreta
Consquences psychologiques, sexuelles et esthtiques: la
ralisation dune csarienne est lie une angoisse, une asthnie,
une dpression et une sensation de frustration plus frquentes

Surveillance du travail

Caractristique
Avant et aprs la
csarienne

Aprs la csarienne

Avant la csarienne

Aucun

Indication autre que la dystocie

cervicale pour la csarienne

Inconvnients:

Accouchement
par voie basse

Mortalit maternelle:
Csarienne avant travail: RR=2.8 [5.6-13.9]
Csarienne en cours de travail: RR=8.8 [3.9-9.9]

Aide au choix du mode daccouchement

Modulation du travail en cas dpreuve utrine

Score construit
sur 2500 patientes
(rgression
logistique) et test
sur 2500 autres

Effacement >75%

Effacement 25 -7 5 %

Effacement <25%

Dilatation ? 4 cm

ERCF: il doit tre ralis en continu

Pression interne:
La prise de la pression interne a t longtemps obligatoire. On
sait dsormais qu elle napporte pas de renseignements fiables
en cas de rupture utrine (Flamm 1988, Phelan 1998)
Lenregistrement des contractions utrines doit tre de bonne
qualit

Pridurale:
Elle naugmente pas les risques de rupture et nen masque pas
les symptmes
Elle semble plutt indique en cas dutrus cicatriciel (confort
de la patiente, facilit de pratiquer une csarienne en urgence
ou une rvision utrine)

Ocytocine: elle ne semble pas augmenter le

risque de rupture utrine

Rvision utrine
aprs succs de voie basse
Longtemps systmatique, ce geste semble
dsormais (Perrotin 1999):
De faible valeur diagnostique (geste oprateur -dpendant)
Sans consquence bnfique pour la patiente (pas de
traitement gnralement en cas de dcouverte dune
dhiscence, pas de consquence en cas de nouvelle voie
basse)
Avec des consquences potentiellement ngatives pour la
patiente (infection, anesthsie, inquitude gnre par la
dcouverte dune lsion asymptomatique de la cicatrice
utrine)

La ralisation systmatique dune rvision

utrine nest donc pas recommande par le
CNGOF (RPC 2000)

Rupture utrine
en cours de travail
Symptomatologie:
Triade classique associant: douleurs sus-pubiennes
continues (distinctes des CU), diminution de lintensit des
CU, mtrorragies
Autres signes: tat de choc, ARCF, aspect de lutrus en
bisac, arrt de la dilatation malgr une activit utrine
normale
Le tableau clinique est gnralement peu bruyant; le signe
dappel le plus prcoce est reprsent par les ARCF

Traitement: csarienne/laparotomie en urgence

Traitement de la rupture utrine

Risque de rupture utrine

Csarienne itrative
Elle ne pose gnralement pas de problme particulier
Difficults techniques possibles:
Ouverture paritale plus difficile (sclrose)
Abord plus difficile de la cavit pritonale (cul de sac
vsico-utrin remontant haut sur lutrus, adhrences en
regard du segment infrieur, vessie ascensionne)
Amincissement du segment infrieur (difficults de suture)
Anomalies dinsertion placentaire

Pas de limitation du nombre de csariennes

Pas dindication de LT devant une cicatrice dfectueuse
(Rudigoz, 2003)
Sur le compte-rendu: ne pas oublier de prciser laspect
du segment infrieur

Consquences maternelles et
ftales de la rupture utrine
Sur la mre:
Mortalit faible
Morbidit ++: transfusion (30%), hystrectomie (5-20%),
lsions urologiques par trait de refend vers la vessie (5-10%),
voie basse interdite ensuite
Les dhiscences sont gnralement asymptomatiques et
sans consquence pour la patiente

Sur lenfant:
Mortalit faible si dhiscence (rupture sous pritonale)
Mortalit et morbidit prinatales svres en cas de rupture
complte (dcollement placentaire), plus encore lorsque
lenfant est dans la cavit abdominale. Ces complications sont
directement corrles au dlai dextraction de lenfant

Rsultats de lpreuve utrine

Il est trs difficile valuer du fait:

N

Tentative
de VB

VB
russie

Taux global
de VB

Phelan 1987

2708

66%

81%

54%

Flamm 1988

4929

64%

36%

26%

Flamm 1994

15098

62%

38%

28%

McMahon 1996

6138

47%

53%

32%

JdF 1997-2001

1796

55%

70%

39%

De difficults de dfinition: confusion entre les termes de

dsunion, dfect, pr rupture, dhiscence, amincissement
De lexistence de ruptures asymptomatiques

On distingue classiquement:
La rupture utrine complte (muqueuse, musculeuse,
sreuse)
La rupture utrine incomplte (sous-pritonale)

La plupart des grandes sries daccouchement

par voie basse aprs csarienne estiment ce
risque entre 0.5 et 1% pour une tentative de
voie basse et 0.3% pour une csarienne
itrative

Dclenchement du travail et
utrus cicatriciel
Cas particuliers

Moyen de dclenchement
Dclenchement par ocytocine
Dinoprostone intravaginale
Dinoprostone intracervicale
Dispositif de libration prolonge
de dinoprostone
Misoprostol

Risque de rupture utrine

calcul daprs tude de la
littrature (IC95%)
Probable sur -risque de rupture utrine mais
demeurant faible: dclenchement autoris
par la plupart des socits savantes

1.8% (1.2-2.7)
0% (0-0.6)
7.0% (3.1-13.4)
5.0 % (2.7-8.4)
E.ARDIET, Thse Med., Lille,
2003

Prsentation du sige
La prsentation du sige nest pas une contre indication la tentative de voie basse si toutes
les conditions sont runies:
ftus eutrophique
bassin normal
travail spontan

La version par manuvres externes nest pas

contre -indique en cas de csarienne
antrieure (ce serait mme une indication pour
certains auteurs)

Macrosomie ftale
La tentative de voie basse ne semble pas
contre-indique dans cette situation (hors
diabte)
Prudence +++ du fait de la distension
utrine
Une tude rcente (Zelop, 2001) serait en
faveur dune csarienne prophylactique
pour une estimation > 4000 g

Grossesse gmellaire
Le risque de rupture utrine pourrait tre
augment (distension utrine,
manuvres pour le 2me jumeau)
Toutefois, pas de sur-risque observ
dans la plupart des sries publies (dont
Miller 1996, portant sur 210 gmellaires
avec utrus cicatriciel)
Les RPC de 2000 recommandent une
certaine prudence dans cette situation
mal value

Utrus multicicatriciels
Le risque de rupture utrine est
modrment augment en cas dutrus
bicicatriciel
Prudence +++
Un accouchement par voie basse est
envisageable toutefois, aprs information
de la patiente (DErcole , 2004)

Malformation utrine*
et utrus cicatriciel
Peu dtudes consacres ce sujet
(peu de patientes concernes en fait !)
Il semble exister un sur-risque de rupture
utrine (Ravasia, 1999)
Pas dattitude univoque prconise par le
CNGOF (manque de puissance des tudes
publies)
Il est probablement raisonnable de proposer
une csarienne dans cette situation

Interruptions mdicales
de grossesse
Pas de contre-indication la voie basse
Cytotec non contre-indiqu (mais
espacement des prises et diminution des
dosages utiliss)
Surveillance de la patiente ++
Csarienne en cas dchec

(* bicorne, unicorne, cloisonn)

Implications mdico-lgales

Au cours de la grossesse:
Surveillance classique de la grossesse; attention particulire
linsertion placentaire

lavenir ?

Au moment de laccouchement: aboutir une dcision partage

(Rudigoz, EMC 2003)

Meilleurs critres de slection des patientes:

Les plus risques de rupture utrine
Les plus susceptibles daccoucher par voie basse

Dcision de csarienne itrative: lacceptation par la patiente ne

pose gnralement pas de problme
Tentative de voie basse: prcision des modalits de surveillance,
des risques et des avantages de chacune des deux options.
Sassurer quil ny a pas de contre-indication la voie basse
En cas de refus catgorique de la tentative de voie basse: clause de
conscience ou csarienne itrative (ne pas tenir compte du souhait
de la patiente dans cette situation serait suicidaire!)

Dans le dossier, inscrire voie basse possible , prciser les dtails

de linfo donne la patiente

Amlioration des techniques de la csarienne

(meilleure cicatrisation myomtriale, risque de
rupture utrine plus faible):
Suture de lhystrotomie avec des agrafes rsorbables ?
(Gilson, 1996)
Pas de suture du myomtre ? (Gl, 2000)
Hormone de croissance en post-opratoire ? (Bowers , 2001)
Utilisation de matriel prothtique ?

http://alcciago.free.fr