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CNGOF_MAJ_TITRES.

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COLLGE NATIONAL
DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS
Prsident : Professeur J. Lansac

E x t rait des
Mises jour
en Gyncologie
et Obsttrique

Re c o m m andations
pour la pratique clinique

TRENTE-TROISIMES JOURNES NATIONALES


Paris, 2009

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Avertissement
Le texte court des recommandations ici prsent a t
rendu public au nom du CNGOF le 11 dcembre 2009.
Il est la rep roduction in extenso des conclusions dfinitives du
comit dorga n i s ation aprs synthse des exposs des experts et prise
en compte des observations du groupe de re l e c t u re.
Le t exte long incluant le dtail des commu n i c ations des experts
et lensemble des rfrences bibl i o graphiques sera publi dans un
nu m ro spcial du Journal de Gyncologie, obsttrique et biologie de la
rep ro d u c t i o n, paratre au premier trimestre 2010.

Recommandations
pour la pratique clinique
Les grossesses gmellaires
labores par le Collge national des gyncologues
et obsttriciens franais

Promoteur
CNGOF (Collge national des gyncologues et obsttriciens franais)
184 rue du Faubourg Saint-Antoine - 75012 Paris
Comit dorganisation
F. P UECH , prsident (gyncologue obsttricien, CHU, Lille),
C. VAYS S I E RE , coordonnateur (gyncologue obsttricien, CHU,
Toulouse), P. JABERT (vice-prsident Fdration Jumeaux et Plus, Paris),
D. LEMERY (gyncologue obsttricien, CHU, Clermont-Ferrand, SFMP,
Socit franaise de mdecine prinatale), J.-C. P ONS (gyncologue
obsttricien, CHU, Grenoble), A. SIMON (sage-femme, CNSF, Collge
national des sages-femmes), Y. VILLE (gyncologue obsttricien, CHU,
Paris)
Experts du groupe de travail
G. B ENOIST (gyncologue obsttricien, CHU, Caen), B. B LONDEL
(pidmiologiste, INSERM, Villejuif), P. D ERUELLE (gyncologue
obsttricien, CHU, Lille), R. FAVRE (gyncologue obsttricien, CHU,
Strasbourg), D. GALLOT (gyncologue obsttricien, CHU, ClermontFerrand), O. P ICON E (gyncologue obsttricien, CHU, Paris),
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E. QUARELLO (gyncologue obsttricien, CHU, Marseille), L. SALOMON


(gyncologue obsttricien, CHU, Paris), T. S CHMITZ (gyncologue
obsttricien, CHU, Paris), M.-V. S ENAT (gyncologue obsttricien,
CHU, Paris), L. S ENTILHES (gyncologue obsttricien, CHU, Angers),
J. STIRNEMANN (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), F. VENDITTELLI
(gyncologue obsttricien, CHU, Clermont-Ferrand), N. W INER
(gyncologue obsttricien, CHU, Nantes)
Lecteurs
D. A RCHAM B EAU (anesthsiste, CHU, Paris), F. A U DI B E RT
(gyncologue obsttricien, CHU, Montral, Qubec), M. B ERLAND
(gyncologue obsttricien, CHU, Lyon), R. B ESSIS (obsttricien secteur
priv, Paris), P. BOULOT (gyncologue obsttricien, CHU, Montpellier),
B. B RANGER (pdiatre, CHU, Nantes), F. B RETELLE (gyncologue
obsttricien, CHU, Marseille), A. B URGUET (pdiatre, CHU, Dijon),
M.-P. DEBORD (gyncologue obsttricien, CHU, Lyon), S. D OUVIER
(gyncologue obsttricien, CHU, Dijon), M. DREYFUS (gyncologue
obsttricien, CHU, Caen), J. F RESSON (pdiatre, CHU, Nancy),
P. G ILLARD (gyncologue obsttricien, CHU, Angers), F. GOFFINET
(gyncologue obsttricien, CHU, Paris), G. G RANG (gyncologue
obsttricien, CHU, Paris), C. JEAN (sage-femme, CHU, Toulouse),
O. J OU RDAI N (gyncologue obsttricien secteur priv, Bruges),
R. KUTNAHORSKY (gyncologue obsttricien, CH, Colmar), B. LANGER
(gyncologue obsttricien, CHU, Strasbourg), C. LECONTE (sagefemme secteur public, Lugrin), S. LEROUX (sage-femme, CH, Annecy),
E. MACHUQUE (sage-femme, CHU, Paris), G. MAGNIN (gyncologue
obsttricien, CHU, Poitiers), C. Mercier (sage-femme secteur priv,
Izon), S. Ouakel (sage-femme secteur priv, Levroux), M. P ERINEAU
(gyncologue obsttricien secteur priv, Toulouse), D. RIETHMULLER
(gyncologue obsttricien, CHU, Besanon), J.-P. SCHAAL (gyncologue
obsttricien, CHU, Grenoble), P. VIOSSAT (sage-femme secteur priv,
Grenoble)

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PIDMIOLOGIE DES GROSSESSES GMELLAIRES


Le taux daccouchements gmellaires tait de 15,6 pour 1 000 en
2008 et a augment denviron 80 % depuis le dbut des annes 70. On
estime quun quart un tiers de laugmentation des accouchements
gmellaires en France est attribuable laugmentation de lge
maternel et au dveloppement des traitements de linfertilit. Il parat
donc ncessaire dinformer les femmes assez tt dans leur vie fconde
sur les risques associs une grossesse tardive (accord professionnel).
Une des priorits de la prise en charge du couple en infertilit reste la
prvention des grossesses multiples (accord professionnel). Les
principaux risques pour la sant des jumeaux portent sur la mortalit
fto-infantile, la prmaturit, lhypotrophie et les paralysies crbrales.
Le risque de prmaturit (< 37 semaines) tait de 44,3 % en 2003 en
France, soit un risque relatif de 8,8 (7,8-10,0) par rapport aux enfants
uniques. Lge de la mre et lorigine spontane ou induite de la
grossesse ne semblent pas modifier de manire importante lexcs de
risque prinatal des jumeaux. Les femmes ont un risque accru de
mortalit et morbidit en cas de grossesse multiple. Il est important de
pouvoir disposer de meilleurs outils pour surveiller ltat de sant des
jumeaux et de leur mre en France, et daider ainsi le corps mdical et
les responsables de sant publique dans lanalyse des besoins et
lvaluation des pratiques mdicales (accord professionnel).
Le diagnostic de chorionicit
Tout compte rendu dexamen chographique de grossesse
gmellaire doit donner une information sur la chorionicit (en particulier
au premier trimestre) (accord professionnel). Il est recommand de
porter le diagnostic de chorionicit dune grossesse gmellaire le plus
prcocement possible, car plus il est prcoce, plus il est fiable (accord
professionnel). Si le diagnostic de chorionicit au premier trimestre ne
peut tre effectu, la patiente doit tre adresse un chographiste
rfrent dun CPDPN (accord professionnel). Les signes les plus
pertinents (proches de 100 %) sont le compte des sacs gestationnels entre
7 et 10 SA ou la recherche du signe du lambda entre 11 et 14 SA (accord
professionnel). Si le diagnostic de chorionicit a t tabli au premier
trimestre de la grossesse de manire approprie et que la
photographie explicite de limage chographique ayant permis le
diagnostic de la chorionicit peut tre fournie, ce diagnostic est pos
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de faon dfinitive et ne doit plus tre remis en cause ultrieurement


(accord professionnel).
Particularits du dpistage des aneuplodies
Il parat licite dutiliser en pratique courante les tables de
lestimation du risque daneuplodie tablies pour les singletons (accord
professionnel). Chez les grossesses bichoriales, lestimation de ce risque
au 1er trimestre est ralise par un calcul intgrant lge maternel, la
mesure de la LCC et celle de la clart nucale de chacun des 2 ftus
(grade B). Chez les grossesses monochoriales, lestimation du risque
daneuplodie au 1er trimestre doit tre rendue sous la forme dune
chelle de risques dont les bornes seront constitues par les valeurs
respectives des paisseurs de la clart de nuque des deux ftus (accord
professionnel). Il nest pas recommand de proposer en routine
lutilisation des marqueurs sriques du 1er trimestre qui sont en cours
dvaluation pour les gmellaires (accord professionnel). Il nest pas
non plus recommand de prescrire en routine les marqueurs sriques
du 2e trimestre (sensibilit moyenne associe un taux de faux positifs
lev et test de dpistage ne donnant pas de risque pour chaque ftus)
(accord professionnel).
Quel prlvement choisir pour les grossesses gmellaires :
choriocentse ou amniocentse ?
Le risque de perte ftale li au prlvement pour une grossesse
gmellaire pourrait tre un peu plus lev que celui observ pour une
grossesse unique (grade C). En cas de choix du type de prlvement,
il est recommand de privilgier la pratique de la choriocentse plutt
que lamniocentse (accord professionnel). Sa ralisation, entre 11 et
14 SA, permet de disposer dun rsultat plus prcoce par comparaison
lamniocentse avec possibilit de raliser un fticide slectif moins
risqu (accord professionnel). Le prlvement dune grossesse
gmellaire doit tre assur par un oprateur rod au prlvement sur
grossesse multiple (accord professionnel). Lorsquune amniocentse est
ralise, le choix dinsrer deux aiguilles ou une seule est laiss
loprateur (accord professionnel). Il apparat que le prlvement
systmatique des deux conceptus nest pas toujours ncessaire.
Toutefois, la demande du couple peut conduire le raliser y compris
dans des situations o un prlvement unique pouvait sembler suffisant
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(accord professionnel). La voie transabdominale doit tre privilgie


la voie cervicale en cas de choriocentse (accord professionnel).
Surveillance des grossesses gmellaires monochoriales
biamniotiques
Du fait de laugmentation du risque de morbi-mortalit des
grossesses gmellaires et de leur relative raret, il est recommand que
la surveillance clinique et chographique des grossesses monochoriales
soit assure par un praticien travaillant en troite collaboration avec
une structure de soin exprimente dans la prise en charge des
grossesses monochoriales et de leurs principales complications (accord
professionnel). En cas de doute ou de complications, il est recommand
dadresser la patiente pour avis au CPDPN (accord professionnel). Il
est recommand deffectuer une surveillance mensuelle en consultation
et une surveillance bimensuelle en chographie (accord professionnel).
Une menace daccouchement prmatur doit faire envisager une
complication spcifique sous-jacente (accord professionnel). Le terme
optimal daccouchement dune grossesse monochoriale non
complique est infrieur au terme optimal daccouchement dune
grossesse bichoriale. Il est raisonnable denvisager laccouchement
partir de 36 SA sans dpasser 38 SA + 6 jours avec une surveillance
rapproche (accord professionnel).
Surveillance des grossesses gmellaires bichoriales
biamniotiques
Un suivi mensuel par un gyncologue obsttricien dans une
structure adapte est recommand (accord professionnel). En cas de
BMI entre 19 et 25, la prise de poids totale recommande est de 16
24 kg (grade B). Les donnes actuelles sont insuffisantes pour
recommander ou non un dpistage systmatique du diabte gestationnel
(accord professionnel). Une chographie mensuelle avec estimation du
poids ftal et doppler ombilical est recommande (accord professionnel). Une surveillance chographique plus rapproche est conseille
sil existe une discordance de poids suprieure 20-25 % entre les
2 ftus (grade B). En raison du risque augment de complications
obsttricales, un suivi plus rapproch au dernier trimestre pourrait tre
organis (accord professionnel). Il est recommand de programmer

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laccouchement des grossesses gmellaires bichoriales biamniotiques


non compliques partir de 38 SA et avant 40 SA (grade C).
O les suivre et o les faire accoucher ?
Le suivi des grossesses gmellaires est actuellement mal codifi en
France. Il doit tre assur par un praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesse (accord professionnel). En cas de grossesse
monochoriale, le suivi doit tre assur par un praticien travaillant en
troite collaboration avec une structure exprimente dans la prise en
charge de ce type de grossesse et de leurs complications (accord
professionnel). Le suivi dune grossesse monoamniotique doit se faire en
troite collaboration avec une structure de type III (accord professionnel).
Les donnes actuelles sont insuffisantes pour recommander en
France la mise en place de twin clinics pour la prise en charge des
grossesses gmellaires (accord professionnel).
Laugmentation du risque de complications maternelles ainsi que
le taux lev dinterventions mdicales (csarienne, extractions instrumentales et manuvres) justifient la disponibilit immdiate et
permanente dun gyncologue obsttricien ayant une pratique de
laccouchement gmellaire par voie basse (accord professionnel). La
prsence dun anesthsiste est particulirement recommande lors de la
phase dexpulsion et de dlivrance en raison du risque accru dhmorragie. Il est recommand que la maternit o a lieu laccouchement ait
un accs rapide des produits drivs du sang (avis dexpert). La
disponibilit immdiate et permanente dune quipe pdiatrique, en
effectif et comptence en ranimation adapts au nombre de nouveauns et leur degr de prmaturit, est recommande (accord
professionnel). Laccouchement des gmellaires peut avoir lieu dans les
maternits qui rpondent ce cahier des charges (accord professionnel).
Prvention de la prmaturit spontane chez les grossesses
gmellaires asymptomatiques
La tocographie et le dpistage dune vaginose bactrienne ne
permettent pas didentifier une population risque daccouchement
prmatur (respectivement grade B et grade C). Les donnes actuelles
de la littrature sont contradictoires et insuffisantes pour dterminer,
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respectivement, si la recherche de fibronectine ftale dans les scrtions cervicovaginales et le toucher vaginal sont des facteurs prdictifs
de laccouchement prmatur (accord professionnel). Seuls les
antcdents obsttricaux (antcdent daccouchement prmatur)
(grade C) et surtout lchographie endovaginale (grade B) par la mesure
de la longueur cervicale sont des facteurs prdictifs de prmaturit.
Cependant, il nexiste aucune tude ayant montr que lidentification
dun groupe risque daccouchement prmatur par lchographie
endovaginale permettait de diminuer la frquence de celui-ci chez les
patientes enceintes de jumeaux et asymptomatiques (accord
professionnel). Si une chographie vaginale est ralise, linformation
dun col long (> 30 mm) est plus pertinente que celle dun col court
(< 25 mm) (accord professionnel). Le repos strict, lutilisation de
tocolytiques par voie orale vise prophylactique, ladministration de
progestrone et le cerclage prophylactique chez les patientes avec ou
sans modifications cervicales ne permettent pas de diminuer la
prmaturit (grade A).
Prise en charge du syndrome transfuseur-transfus (STT)
Les signes du STT sont importants reconnatre prcocement pour
amliorer la prise en charge de ces grossesses (accord professionnel). On
sattachera diagnostiquer, sur une grossesse monochoriale, une
discordance de liquide amniotique (plus grande citerne < 2 cm et plus
grande citerne > 8-10 cm) et/ou une discordance de taille de vessie
(accord professionnel). Une surveillance chographique bimensuelle et
parfois hebdomadaire de ce type de grossesse est recommande du fait
du risque de complications (accord professionnel). Le STT est une
urgence obsttricale de diagnostic chographique facile, dont le
traitement et le conseil doivent tre raliss dans un centre pouvant
proposer une coagulation laser ftoscopique des anastomoses placentaires (accord professionnel). Le traitement par laser est le traitement de
premire intention (grade B). La surveillance aprs traitement devra se
faire en lien avec le centre de comptence-rfrence (accord
professionnel). On recommande, en labsence de complication aprs
laser, de programmer laccouchement partir de 34 SA et au plus tard
37 SA (accord professionnel).

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Grossesses monochoriales monoamniotiques


Ce type de grossesse gmellaire est associ une forte mortalit
lie la prsence quasi systmatique dun enchevtrement des cordons.
Lintensification de la surveillance obsttricale partir de 27-30 SA est
requise (accord professionnel). Celle-ci peut se faire en hospitalisation
dans une maternit de type III ou en externe en lien avec une
maternit de type III (accord professionnel). Une naissance partir de
32 SA et avant 36 SA est recommande (accord professionnel). La
csarienne doit tre privilgie (accord professionnel).
Conflits dintrts entre jumeaux
Lincidence des malformations est respectivement 2 fois et 3 fois
plus frquente en cas de grossesse bichoriale et monochoriale quen cas
de grossesse unique. Leur prise en charge relve dun CPDPN (accord
professionnel). En cas de malformation dune particulire gravit sur
un jumeau bichorial, un fticide est possible et ne prsente pas de
risque direct sur le jumeau sain (accord professionnel). Le risque de
perte ftale est denviron 20 % (grade C). En cas de malformation
dune gravit particulire sur un jumeau issu dune grossesse
monochoriale, une occlusion funiculaire la pince bipolaire est une
alternative thrapeutique. En labsence de risque imminent pour le
jumeau sain, il est recommand de pratiquer ce geste partir de 18 SA
(grade C) par un oprateur rod cette technique (accord professionnel). Le risque de rupture prmature des membranes est denviron
20 %. La participation active des femmes aux choix thrapeutiques est
encore plus indispensable pour ce type de geste (accord professionnel).
Prise en charge dune grossesse gmellaire en cas de MFIU
La mortalit nonatale des jumeaux est jusqu 7 fois suprieure
celle des singletons et concerne environ 5 % de toutes les grossesses
gmellaires. En cas de grossesse bichoriale, il nexiste pas dinteraction
vasculaire placentaire entre les jumeaux et le dcs dun jumeau
nentrane pas de consquence sur le jumeau survivant. Le risque
estim de mort ftale et danomalie neurologique du jumeau survivant
est estim 4 % et 1 % respectivement. Le risque principal est
laccouchement prmatur. En cas de grossesse monochoriale, les
anastomoses prsentes sur la plaque choriale vont tre responsables de
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la morbidit et la mortalit du cojumeau. Le risque de mort ftale et


danomalie neurologique du jumeau survivant est estim 12 % et 18 %
respectivement, avec un risque accru daccouchement prmatur. Une
ventuelle lsion crbrale (lie un choc hypovolmique) nest
gnralement dcelable quentre 3 semaines et 1 mois aprs le dcs
de lautre jumeau. Une valuation chographique et une IRM
crbrale ftale, la recherche de lsions crbrales chez le survivant,
sont recommandes (accord professionnel). Une extraction prmature
dans les heures ou jours qui suivent le dcs nest pas recommande,
car elle ne permet pas de prvenir les potentielles lsions crbrales
(accord professionnel). Si la patiente na pas accouch spontanment,
un dclenchement devrait tre propos 39 SA au plus tard (accord
professionnel). Un accompagnement psychologique est recommand
ds le dcs dun jumeau (accord professionnel).
Quelle voie daccouchement pour les jumeaux ?
La patiente doit avoir une information sur les risques de la voie
basse et de la csarienne (accord professionnel). Il est souhaitable que
les femmes ayant une grossesse gmellaire puissent bnficier dune
analgsie pridurale (accord professionnel). On note une limite mthodologique et un manque de puissance des tudes sur cette question de
la voie daccouchement. La voie basse devrait tre ralise par un
obsttricien ayant une pratique de laccouchement gmellaire par voie
basse (accord professionnel).
Il ny a pas lieu de recommander une voie daccouchement plutt
quune autre en cas de grossesse gmellaire quel que soit son terme
(grade C).
En particulier, Il ny a pas lieu de recommander une voie
daccouchement plutt quune autre :
en cas de grossesse gmellaire avec J1 en prsentation cphalique proche du terme (grade B),
en cas de grossesse gmellaire avec J1 en prsentation du sige
proche du terme (grade B),
en cas de grossesse gmellaire chez les femmes avec utrus
cicatriciel (grade C),
en cas de grossesse gmellaire avec J1 en prsentation
cphalique ou podalique chez les femmes ayant un travail
prmatur (grade C).

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Modalits daccouchement du 2e jumeau


La prise en charge de laccouchement du deuxime jumeau
devrait tre active afin de raccourcir le dlai entre la naissance des
2 jumeaux (grade C), car il existe un lien entre la dure de ce dlai et :
la dgradation progressive des paramtres acido-basiques
nonatals (grade C),
laugmentation du nombre de csariennes sur deuxime jumeau
(grade C),
la morbidit nonatale du deuxime jumeau (grade C).
En cas de prsentation non cphalique, une grande extraction du
sige, prcde dune version par manuvre interne en cas de prsentation transverse, serait associe aux taux de csariennes sur deuxime
jumeau les plus bas (grade C). Dans ces situations, la version par
manuvre externe serait dltre (grade C). En cas de prsentation
cphalique haute et mobile, et condition que lquipe y soit entrane,
une version par manuvre interne suivie dune grande extraction du
sige, serait privilgier par rapport lassociation reprise des efforts
expulsifs/perfusion docytocine/rupture artificielle des membranes, car
cette premire stratgie serait associe moins de csariennes sur le
deuxime jumeau (grade C). En cas de prsentation cphalique
engage, la prise en charge doit consister en une reprise des efforts
expulsifs et de la perfusion docytocine, et en une rupture artificielle
des membranes (grade C). Les manuvres obsttricales sur deuxime
jumeau devraient tre pratiques en premire intention membranes
intactes (accord professionnel).

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