Les trois stades de

l’accouchement normal

Destiné aux :
Étudiantes SF S2

L’enseignante responsable:
Dr Boukhira IBTIHALE
Les trois stades de l’accouchement normal
 Description du module/unité

Module VIIII: Soins Infirmiers spécialisés

Elément du module: Pathologie et SI

Cours: Obstétrique et SI

Cours obligatoire destiné aux étudiants des ISPITS, Filière :

Soins Infirmiers , Option: Infirmier Polyvalent, Niveau: 4 ème

Semestre.
 Compétence à développer

Prendre en charge une parturiente en matière des

soins infirmiers en obstétrique .

 Capacité

Au terme du cours, l’étudiant sera capable

d’effectuer des soins en obstétrique.

 Objectif de la séance

• Accueillir une parturiente en salle d’admission

• Préparer le matériel pour l’admission d’une
parturiente
• Procéder a l’anamnèse
• Pratiquer l’inspection
• Pratiquer l’examen général
• Pratiquer l’examen obstétrical
• Remplir le dossier accouchement

6
 Introduction

• C’est dans le domaine de la maternité où l’écart entre

pays en développement et pays développés est le plus
flagrant

• Les 2 objectifs du millénaires relatifs à la santé de la

mère et de l’enfant (obj. 4 et 5) n’ont pas connu
suffisamment de progrès

• Le Maroc fait partie des 68 pays responsables des 97

% de décès maternels dans le monde

MS / DHSA 7
 Accueil d’une parturiente

• L’accueil est défini par le grand dictionnaire

comme l’action de recevoir la clientèle,
l’usager d’un service ou un visiteur, de
l’ écouter et de lui répondre.
• Pour le petit Larousse accueillir correspond au
geste de recevoir quelqu’un, qui arrive, qui se
présente

8
 Accueil d’une parturiente
Selon Laurens « l’accueil correspond a un
besoin d’intégration et d’adaptation de l’individu
dans une structure donnée.
Ainsi l’accueil devrait permettre de faire une
place au nouvel arrivant, de le reconnaitre en tant
qu’individu, avec sa propre culture et ses valeurs
(Bernard le Golf, 2006).

9
 Le comportement de la femme dépend de la
qualité de l’ accueil dont elle a bénéficié au
premier contact avec les prestataires des soins:

 Accueil de qualité : Parturiente confiante et

coopérante.
 Mauvais accueil : Parturiente angoissée et
stressée
Préparer le local et le matériel pour l’examen d’une
parturiente lors de son admission à la maternité

11
 Introduction

Une salle d’accouchement propre, accueillante,

dotée d’un matériel complet et prêt a usage
concourt dans une large mesure au bon
déroulement de l’accouchement aussi bien pour
la parturiente que pour l’équipe obstétricale.

12
• 1er temps d’un examen
• On doit s’assurer de la propreté des locaux, de
la disponibilité et le bon fonctionnement du
matériel et surtout prévoir le matériel stérile
nécessaire à la pratique d’un accouchement
urgent.
• Respect de la pudeur de la parturiente

13
 Préparation du matériel:
• Table gynécologique couverte d’une alèse
• Escabeau ou marche pied
• Un chariot propre qui contient:
 doigtiers une pèse personne
 Un antiseptique une toise
 Mètre ruban
 Stéthoscope obstétricale
 Thermomètre
 Appareil a tension
 Haricot
 Bandelettes des urines
14
 Accueil et examen de la parturiente:
• Le comportement de la patiente dépend de la qualité d’accueil!!
• Examen à l’admission:
1. Anamnèse:
- identification de la femme
- motif de la consultation
- parité et âge
-les circonstances socio-économiques
- les antécédents
- date des dernières règles et âge de la grossesse
- déroulement de la grossesse
- Motif de la consultation: douleur, terme dépassé, hémorragie…

15
 Accueil et examen de la parturiente (suite):

2. inspection:
- visage, cou, examen des seins, abdomen et
membres inferieures
3. examen obstétrical:
- vider la vessie, analyse des urines
- palpation abdominale
- mensuration de la HU
- auscultation des BCF
- toucher vaginal

16
 Objectifs du palper abdominal

• Étudier la consistance, la souplesse ou la tension et la

sensibilité de l'utérus à la mobilisation;

• Situer le ou les fœtus dans l'utérus (présentation/bassin

maternel, position du fœtus, côté du dos);

• Apprécier le volume du liquide amniotique

 TECHNIQUE DE LA PALPATION
ABDOMINALE

MANŒUVRE DE LEOPOLD MANŒUVRE DE BUDIN

 La mesure de la hauteur utérine

En obstétrique, la hauteur utérine (HU) permet

d'évaluer la croissance du fœtus et le
développement de l'utérus, du placenta, et du
liquide amniotique au cours de la grossesse.

19
 30cm 36SA 8mois
32 à 34cm 40SA 9mois
28cm 32SA 7mois
24cm 28SA 6mois
20cm 24SA 5mois
16cm 20SA 4mois
12cm 16 SA 3mois
Hauteur Semaines Mois
utérine en cm d’Aménnorhée de grossesse
 Interprétation des mesures

Diminution de
la hauteur
utérine

Retard de
Une erreur Mort fœtale
croissance Oligoamnios
du terme in utéro
intra-utérin
 Interprétation des mesures (suite)

Erreur du terme

hydramnios

Macrosomie fœtale
Panicule adipeux
Hauteur utérine
excessive important
Môle hydatiforme

Grossesse multiple
Myomatose
utérine
 La palpation abdominale
C’est un moyen d’exploration clinique qui permet
d’évaluer l’augmentation et la souplesse de l’utérus.

l’exploration doit être méthodique en commençant

par:
1. Palpation sus pubienne
2. palpation du fond utérin
3. palpation des faces latérales

24
 Auscultation des BCF

Femme en position couchée sur le dos,

l’auscultation se fait en dehors des contractions
utérines. Il révèle :
la tonalité: lointains, bruits éclatants..
la régularité :réguliers ou irréguliers
la rythmicité: tachycardie ou bradycardie,
rythme normal est entre 120 160 battement par
minute

25
 Toucher vaginal
Examen fondamental de l’examen à l’admission. Réalisé
avec douceur et doigtier propre. Vessie vide, femme en
position gynécologique.
Il permet d’explorer:
• Le périnée: souplesse, cicatrice, longueur…
• Le col: consistance, effacement, dilatation
• La poche des eaux: intact, rompu, couleur du La
• La présentation: céphalique, siège, face..
• Le bassin : normal, rétréci

26
 Orientation de la gestante
• Si parturiente en travail : Établir un dossier,
• Si Accouchement éminent ou déjà accouchée:
Assurer une surveillance particulière
• Si parturiente en faux travail et sans
anomalies: la référer chez elle en précisant les
signes des risques
Accouchement normal

28
 Définition

Ensemble des phénomènes qui vont

permettre la sortie du fœtus et du placenta hors
des voies génitales de la femme

29
 Etapes de travail

Première étape Dilatation cervicale :

6 à 18 heures IP
2 à 10 heures MP
Deuxième étape Engagement, descente et expulsion de
la présentation
Durée : 1 à 2 heures

Troisième étape Délivrance

Durée : 15 à 30 minutes
Quatrième étape De la délivrance à la stabilisation des
constantes maternelles
Durée : environ 2 heures
Accueillir, installer et mettre en confiance la parturiente

L’accouchement est une épreuve

exceptionnelle que la femme doit passer dans
de bonnes conditions.
Elle recherche la sécurité auprès des
obstétriciens et des sages-femmes

31
 1) l’accueil et la préparation psychologique de la femme :

• Au niveau du service d’admission ; l’accueil consiste à recevoir

une parturiente venue pour une consultation obstétricale ou
pour accouchement. Elle doit être accueillit aimablement tout
en expliquant à la femme le travail et l’accouchement
• L’encourager ; La rassurer
• S’intéresser à ses petits malaises pour obtenir sa collaboration
aussi bien pendant la grossesse que pendant l’accouchement
• S adopter à la nature particulière de chaque femme.
• Etablir avec elle une communication efficace
• Lui expliquer son état
• Susciter la collaboration de la femme pendant la grossesse et
l’accouchement 32
 2) La préparation physique :

• La préparation physique nécessite l’exécution de

certaines gestes:
• Vider le rectum : le lavement évacuateur ou laxatif
• Vider la vessie : demander à la femme d’uriner ou
la sonder car une vessie pleine peut être à
l’origine d’une mauvaise descente de la
préparation, d’une rétention mécanique d’urine
dans les suites de couches
• Rasage et toilette périnéale

33
 3)Installation de la femme pour l’examen

• En fin d examen il faut informer la femme sur

son état et la décision finale de l’examen.
• Il est souhaitable que l’accompagnement de la
femme doit être fait par le même prestataire
depuis l’admission jusqu’à l’accouchement.

34
 Matériel pour accouchement normal
• Boite d’accouchement:
• un ciseau,
• deux pinces de kocher,
• compresses stériles,
• champ stérile,
• gants stérile,
• clamp ombilical
• Antiseptique et Doigtiers
• Seringue rempli de 10 u de synto pour la
délivrance dirigé
• Matériel pour n.n ( voir svp partie n.n)
35
 Pince de kocher Doigtiers
Boite d’accouchement

Compresses stériles
Champ stérile et
Clamp ombilical
Guants stériles

36
 Matériel pour épisiotomie
Il est disposé sur un champ stérile ou un plateau
stérile et qui comporte :
• une porte aiguille;
• une pince à disséquer;
• une paire de ciseaux courbe/ droite;
• une pince de Kocher;
• des fils de sutures (résorbables le plus
souvent);
• 1 paire de gants stériles;
• un champ troué,
• Un antiseptique
• grandes compresses stériles ( 10 )+ tampon
vaginal
• une seringue 5 cc
• Source de lumière
• Un tabouret

37
 Soins d’épisiotomie

• Les mesures simples d’hygiène sont suffisantes pour

assurer une cicatrisation propre de l’épisiotomie.
• L’utilisation d’antiseptiques est préventive pour éviter
l’infection
• Il est conseillé de pratiquer une toilette intime après
chaque passage aux toilettes.
• La cicatrice doit ensuite être séchée à l’aide d’une
compresse stérile ou à défaut par une serviette propre
pour éviter un éventuel lâchage de l’épisiotomie ou une
désunion de la cicatrice.
• Les soins sont réalisés en tamponnant la plaie par un
antiseptique approprié (l’éosine). 38
Les angles d’épisiotomie

39
L’épisiotomie

40
Accouchement par forceps

41
 Définition

• Le forceps est un instrument de préhension, d’orientation,

de traction, destiné à saisir la tête du fœtus pendant le
travail et à l’extraire des voies génitales maternelles.
Accouchement par forceps

43
 Indications

• Souffrance fœtale ;

• Prolongation de la durée d’expulsion due à :

Une insuffisance contractile de l’utérus

Un arrêt de progression de la tête fœtale

• Autres indications :

• L’excès du volume de la tête

• L’état de la mère (fatigue, maladie)

 Conditions

• Présentation céphalique (principalement le sommet, il peut être utilisé

dans la présentation de face et même le bregma) ;

• Tête engagée, orientation et flexion céphalique parfaitement identifiées :

repérage du côté du dos, les fontanelles et dans les cas difficiles, le sillon

de l’oreille;

• Membranes rompues ;

• Dilatation complète ;

• Vessie vide.
 Matériel

• Matériel pour accouchement

• Matériel pour épisiotomie

• Spatules de thierry

• Matériel pour réanimation du n.n

• Matériel pour révision utérine

46
Accouchement par ventouse

47
 Définition

• Il s'agit uniquement d'un instrument de flexion, voire de rotation et

non de traction.
• La ventouse est constituée d'une cupule métallique ou en plastique à
rebord mousse de différents diamètres (30, 40 ou 50 mm) reliée à un
appareil d'aspiration permettant une dépression de la cupule.
• Une poignée de traction est également reliée au dos de cette cupule.

48
 La préparation du matériel:

 Préparer le matériel
d’accouchement
 Matériel d’episiotomie
 Choisir la cupule (taille moyenne)
 Appareil de ventouse
 Conditions

 Asepsie respectée
 Vessie vide
 Membranes rompues
 Dilatation complète
 Présentation céphalique fléchie
 présentation engagée
 Variété définie
 Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant toute l'extraction.
 Épisiotomie chez la primipare

50
 Indications

 Efforts expulsif inefficace (manque de coopération, fatigue maternelle)

 Souffrance fœtale avec tète engagée et dilatation complète
 Arrêt de progression de la tête fœtale (en présentation du sommet)
Délivrance artificielle

52
 Définition

• La délivrance artificielle (DA) c’est

l’extraction manuelle du délivre. Elle est

toujours suivie d’une révision utérine et d’une

perfusion de syntocinon.
 Indications

• Rétention placentaire:

 Placenta non sorti après 30 min

 Préparer le matériel :

• Gants stériles ; Champ stérile

• Tensiomètre
• Plateau pour recevoir le placenta
• Antiseptique et nécessaire pour perfusion de
Syntocinon et antibiothérapie

55
 Technique

• Mettre la femme sur un drap propre

• Installer la patiente, la rassurer en lui expliquant
ce qui va être fait;
• Mettre la femme en position gynécologique, le
siège affleurant le bord de la table
• Faire une toilette vulvo-périnéale à l’aide d’un
antiseptique
• Prendre un abord veineux sûr
• Mettre un gant de la paire stérile réservé à DA/RU
 Technique
• L’opérateur empaume de la main gauche le
fond utérin qu’il maintient solidement
• La main droite est introduite dans les voies
génitales et va prendre contact directement
avec le fond utérin en suivant le cordon
ombilical
• Le bout des doigts cherche le rebord
placentaire et s’insinue en avant -derrière la
symphyse- ou latéralement dans le plan de
clivage
 Technique

• Le clivage s’effectue par un

mouvement de légère rotation
alternative du bord cubital au
bord radial de la main
• Le clivage doit être doux
• PENDANT LE CLIVAGE, LA MAIN
NE DOIT PAS SORTIR DE
L’UTÉRUS
 Technique

• Lorsque le décollement est terminé, le délivre est extrait, l’opérateur

met le second gant et la main est introduite à nouveau pour s’assurer

de la complète vacuité et intégrité de l’utérus

• Après extraction du délivre:

– Maintenir la perfusion de syntocinon avec 5UI à 10UI pendant 2 heures à

raison de 20 gouttes/ min

– Administrer une antibiothérapie prophylactique à raison d’1g d’ampicilline

par voie intraveineuse

 La vérification après DA
• Examen :
– du délivre
– Du globe de sécurité
– L’absence de saignement
• Surveillance toutes les 30 minutes pendant 2
heures:
– Pouls
– TA
– Saignement
– Globe de sécurité
Révision utérine

62
 Définition

• La révision utérine est la vérification

manuelle de la vacuité et de l’intégrité

utérine
 Indications

• Systématique après DA

• Absence du globe de sécurité

• Saignement abondant

• Rétention placentaire partielle

• Utérus cicatriciel ( admission tête à la vulve)

• HRP ( admission tête à la vulve)

 Technique

• Mettre la femme sur un drap propre

• Installer la patiente, la rassurer en lui expliquant
ce qui va être fait;
• Mettre la femme en position gynécologique, le
siège affleurant le bord de la table
• Faire une toilette vulvo-périnéale à l’aide d’un
antiseptique
• Prendre un abord veineux sûr
• Mettre un gant de la paire stérile réservé à DA/RU
 La vérification après RU

• Examen :
– du délivre
– Du globe de sécurité
– L’absence de saignement
• Surveillance toutes les 30 minutes pendant 2 heures:
– Pouls
– TA
– Saignement
– Globe de sécurité
• Mettre en place une perfusion de syntocinon à raison de 5UI à 10UI (20
gouttes/minutes)
• Administrer une antibiothérapie prophylactique à raison d’1g d’ampicilline
par voie intraveineuse
 À terme
• Le placenta est un organe permettant
Amnios les échanges sanguins et
Membrane interne
nutritionnels entre le fœtus et sa mère au cours de la grossesse.
• Le placenta à terme se présente
Placentacomme un disque de 18 à 20
face foetale

cm de diamètre, de 4 à 5 cm d'épaisseur au centre, 4 à 6 mm sur

les bords.
Chorion
• membrane
Le rapport
externe
poids placentaire / poids fœtal varie tout au long de
la grossesse. C’est un bon indicateur du développement
harmonieux du fœtus et de son placenta. À terme, son poids
représente environ 1/6 du poids du fœtus soit
Cordon 500 g.
ombilicale

67
68
 Les suites de couches et la
surveillance de l’accouchée en
post partum

69
 Introduction

• Les consultations du post-partum se passent dans les 42

jours qui suivent l’accouchement.

• Le couple mère-nouveau-né doit bénéficier de trois

examens systématiques en post-partum en plus du premier
examen effectué en salle d’accouchement et de la
surveillance des premières 48 heures du post-partum :

70
 définition

• Le post-partum est défini comme la période qui commence une

heure après la délivrance et qui s’étend jusqu’à six semaines après
celle ci.

• Les suites de couches caractérisent la période qui s’étend de la

délivrance au le retour de la menstruation (6 à 8 semaines après
l’accouchement).

• Selon l’OMS , les suites de couches : environ 45 jours après

l’accouchement.
 Définition (suite)

• A la sortie de l’établissement sanitaire où a eu lieu

l’accouchement (post-partum immédiat)

• Au 8ème jour après l’accouchement (post-partum

précoce) ;

• Vers le 40ème jour après l’accouchement (post-

partum tardif).

72
 Éléments de surveillance

• La prise des constantes : pouls, tension artérielle,

température ;
• L’examen des conjonctives ;
• L’examen des seins (montée laiteuse) ;
• L’examen de l’utérus (globe de sécurité,) ;
• L’examen du périnée (épisiotomie, saignement …) ;
• Les fonctions d’évacuation (miction, défécation, …) ;
• L’examen des mollets (phlébite).

73
 1) Etat général
• Il n’y a pas d’altération de l’état général et les
constantes sont normales.
• Cependant, l’asthénie est fréquente en raison de la
fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC.
Accompagnée de sensations de vertige au lever,
tachycardie, polypnée et conjonctives pâles, elle
peut être le symptôme d’une anémie ; une
supplémentation en fer sera prescrite en fonction
des résultats de la numération globulaire.

74
 2) Involution utérine

L’utérus se rétracte, se contracte et involue

rapidement après la délivrance. Cette involution
sera favorisée par la lactation immédiate après
l'accouchement grâce aux taux circulants élevés
d'ocytocine
Son volume diminue rapidement ainsi que son
poids (d’1,5 kg après l’accouchement à 70 g
au 8ème jour, c’est-à-dire la taille d’une orange).
75
 3) Lochies
• Les lochies correspondent à un écoulement vulvaire
provenant de la plaie placentaire.
• D'aspect sanglant les trois premiers jours puis
sérosanglants jusqu'au huitième jour, cet écoulement
devient ensuite séreux pour disparaître vers le quinzième
jour; les pertes peuvent revenir plus abondantes et
sanguinolentes vers le vingt-et-unième jour, c'est le « petit
retour de couches ». Par l'observation et l'odorat, la qualité
et la quantité des lochies sont appréciées. Leur odeur doit
rester discrète.

76
 4) Périnée

l’examen vérifie la régression de l’oedème et

l’absence d’hématome, d’inflammation ou de
suppuration de la suture ; on veillera à donner à
la patiente des conseils d’hygiène et des soins
d’épisiotomie .

77
 5) Les fonctions d'élimination
• Une éventuelle rétention d’urine est recherchée
pendant les premières vingt-quatre heures ; un
sondage est parfois nécessaire.
• L’apparition de signes fonctionnels urinaires
(pollakiurie , brûlures mictionnelles) imposera la
réalisation d’une bandelette urinaire, voire d’un
examen cytobactériologique des urines ; cet
examen sera systématique en cas d’infection
urinaire récidivante en cours de grossesse.

78
 5) Les fonctions d'élimination (Suite )

- la constipation: survient dans le post partum, elle est

fonctionnelle. On peut la combattre surtout avec le lever
précoce qui viendra à bout à cette paresse. des mesures
diététiques (augmentation des boissons et des apports
en fibres) complétés si besoin par des laxatifs huileux.
-la crise hémorroïdaire: très fréquente dans les premiers
jours du post partum et elle relève d’un traitement
médical (des veinotropes qui augmentent le tonus des
veines) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
79
 6) Les membres inférieurs

Un examen quotidien comparatif des deux

membres inférieurs avec la recherche de douleur
provoquée par la pression du mollet, d'une
diminution du ballotement de mollets, de
l'apparition d'une rougeur ou chaleur locale ou
d'un discret oedème unilatéral est effectué à la
recherche d’une éventuelle thrombose

80
 7) Etat psychique
Les variations hormonales importantes, l'épuisement
physique occasionné par l’accouchement et le manque de
repos favorisent, entre le 3ème et 5ème jour du post-partum,
à des degrés divers, l’apparition de réactions émotionnelles à
type de larmes, irritabilité, troubles du sommeil, de l’appétit,
fatigue…
Cette déprime transitoire ou « baby blues » concerne 50 à 70
% des mères et ne doit pas être confondu avec la dépression
postnatale qui peut compromettre la santé de la mère et la
relation de la mère et de l’enfant.

81
Complications du post partum

82
 Introduction

• Hémorragies
• Infection puerpérale
• Complications thrombo-emboliques
• Complications mammaires de l’allaitement

83
Hémorragies du post partum

84
 Définition

C’est un saignement provenant des voies

génitales qui survient dans les 24 heures qui
suivent l’accouchement. Il peut être d’origine
endo-utérine, cervicale, vaginale (déchirure) ou
périnéale (épisiotomie, déchirure).

85
 Définition (suite)

Hémorragie du post partum est définie, le

plus souvent, comme une perte de sang
supérieure à 500 ml dont l’origine se situe au
niveau du tractus génital, survenant dans les 24
premières heures après l’expulsion du fœtus par
les voies naturelles ou par césarienne ( OMS).

86
 Etiologies des HPP

• Pathologie de la délivrance:
– Rétention placentaire
– Inertie utérine
• Une pathologie de l’hémostase
• Lésion génitale: utérine et /ou vaginale
 Signes cliniques

• 1) rétention placentaire: II existe une rétention totale du

placenta avec un utérus mou, dépourvu de toute activité
contractile et perçu très largement au-dessous de
l'ombilic. La remontée du corps utérin provoque une
ascension du cordon ombilical, ce qui signe l'absence de
clivage placentaire.
• 2) Inertie utérine: utérus mou, flasque et ’examen du placenta
montre l’absence partielle ou totale d’un cotylédon.
• 3) trouble de coagulation:

88
 SC (suite)
4) Lésions vaginales: Seule l’inspection permet d’apprécier
le degré des lésions. La femme en position
gynécologique, en écartant les lèvres de la femme, on voit
si la déchirure est compliquée, complète ou incomplète
suivant qu’elle intéresse ou n’intéresse pas le sphincter
anal et la muqueuse.

89
 Diagnostic :

 la pression artérielle est effondrée,

 le pouls très accéléré
 la pâleur cutanée très importante associée à
des sueurs,
 une sensation de soif intense et une angoisse

90
 CAT

• Surveillance du pouls, TA, pertes sanguines

• Mettre la patiente en position de Trendelenburg
• Oxygénothérapie ;
• Voie veineuse de gros calibre (N° 14 G ou 16 G)
• Groupage sanguin, crase sanguine, N.F.S. ;
• Demande de sang si nécessaire ;
• Prévenir le réanimateur dès que le diagnostic est
posé.

91
Infections puerpérales

92
I- Infection puerpérale

A- Physiopathologie :

1- Mode de contamination de la cavité utérine :

- Grossesse : RPM
- Travail : TV+ RPM
- Au cours de l’accouchement: Extraction
instrumentales, manœuvres obstétricales
- Après accouchement : DA et RU
2- Au niveau de la Zone d’insertion placentaire : caillots
de sang = Milieu de culture et multiplication de
germes = Endométrite

3- Diffusion de l’infection : 2 voies

- Voie canalaire +++
- Voie veineuse et lymphatique = Thrombophlébite
B- Tableaux cliniques :

1- Infection basse : vulvo-vaginale

- Pertes abondantes malodorantes
- Peu grave
- Risque : lâchage des sutures
- Traitement :
* Antiseptiques locaux
* Antibiothérapie (amox + ac clavulanique)
2- Endométrite : J3 du PP
- Fièvre 38,5°
- Accélération du pouls
- Douleur pelvienne médiane spontanée ou provoquée
par TV
- Lochies grisâtres et fétides
- TV : utérus gros « mou » et douloureux
- Forme clinique : Endométrite hémorragique :
même tableau + hémorragie abondante nécessitant
le recours à l’Hystérectomie d’hémostase
Traitement :
- Utérotoniques : Methergin* (CI : HTA): 20gttes x 3/j
- Antibiothérapie :
* Amoxicilline + Ac clavulanique
- voie IVD : 1 g x 3/j  
température
- voie orale : même dose x 10
jours
* Tri ATB: amoxi+ genta+metronidazole
- Antiseptiques locaux : toilettes vulvo-vaginales
3- Pelvi-péritonites :Elle succède à une endométrite
méconnue ou mal traitée.
 Température : 39 à 40° ;
 Tachycardie ;
 Etat général altéré ;
 Douleur pelvienne ;
 Défense sus pubienne ;
 Utérus très douloureux à la mobilisation ;
La conduite à tenir :
 Hospitalisation ;
 Antibiothèrapie : Triple association (ampicilline, aminoside,
métronidazole) ;
 Surveillance : Clinique et échographique (10 jours après).
• 4- PERITONITE :
Le tableau clinique comprend :
• Altération de l’état général ;
• Fièvre à 40° ;
• Douleur abdominale diffuse peu intense ;
• Vomissements ;
• Diarrhées ;
• Météorisme.
Le bilan à faire :
• NFS, Ionogramme ;
• Echographie qui va montrer un épanchement abdominal ;
• Prélèvements.
La conduite à tenir :
• Hospitalisation en réanimation ;
• Antibiothèrapie à large spectre et à fortes doses (triple association en
perfusion) ;
• Réanimation hydro-électrolytique ;
• Chirurgie : laparotomie en urgence (lavage et drainage péritonéal).
5- septicémie:
Le tableau clinique comprend un syndrome général grave:
• Fièvre élevée, avec frissons ;
• Faciès terreux ;
• Prostration ;
• Pouls accéléré irrégulier ;
• Troubles hémodynamiques : hypotension, état de choc ;
Oligurie, urines foncées.
La conduite à tenir :
• Hospitalisation en milieu de soins intensifs ;
• Bilan et hémocultures répétées ;
• Antibiothérapie adaptée.
Complications thrombo-emboliques

101
1- Phlébite du membre inférieur :
Les facteurs favorisant sont:
 L’accouchement laborieux (instrumental) ;
 La césarienne ;
 Les antécédents de maladies thromboemboliques ;
 Les varices des membres inférieurs ;
 L’anémie ;
 L’obésité ….
1- Phlébite du membre inférieur :
• La température est inférieure à 38° ;
• Le pouls est accéléré et dissocié par rapport à la
température ;
• L’angoisse ;
• La tension du mollet ;
• La douleur à la dorsi-flexion (Signe de Homans positif).
• 1- Phlébite du membre inférieur :
Conduite a tenir :
• Hospitalisation en milieu de soins intensifs ;
• Immobilisation du membre inférieur ;
• Anticoagulants ;
• Prévention ;
• Lever précoce ;
• Bas de contention (varices des membres inférieurs) ;
• Héparinothérapie chez les femmes à risques (obèses,
césarisées, cardiaques…).
2- Embolie pulmonaire :
- Primitive ou secondaire à une thrombose
- Début brutal :
* Douleur thoracique subite
* Dyspnée
* Hémoptysie
* Insuffisance cardiaque droite
-Examens complémentaires:
ECG
Échographie doppler
Radiographie thoracique …..
PATHOLOGIES MAMMAIRES

106
 Crevasses

Les crevasses représentent une complication

mécanique de l’allaitement au sein. Elles se
manifestent par des fissures au niveau du
mamelon. Elles sont favorisées par une mauvaise
hygiène et un mamelon ombiliqué. La conduite à
tenir repose sur les soins locaux et l’application
de pommade cicatrisante.

107
 CAT
Conseiller et procéder à une hygiène mammaire rigoureuse avant et
après chaque tétée :
-Nettoyer le mamelon au sérum physiologique ou a l’eau bouillie
(tiédie).
-Assécher soigneusement le mamelon et son pourtour
-Mettre une compresse stérile ou un linge propre repassé
-Laisser les siens à l’air et si possible au soleil
-Eviter les tétées prolongées, chaque tétée ne doit pas dépasser 10 m
-En cas de petites crevasses, mettre des pommades cicatrisantes à
base de vitamines A et E.
-Si crevasses importantes, laisser le sein au repos pendent 6 à12
heures, en faisant téter l’enfant sur l’autre sein et en vidant le sein
attient par massage manuel s’il s’engorge
-Si les crevasses saignent, tirer le lait et le jeter tant qu’il y a du sang
mélangé au lait.
NB : les crevasses ne doivent pas constituées un obstacle à l’AM 108
 Engorgement :

C’est un trouble de l’excrétion lactée. Il se

manifeste par une fébricule à 38°, les seins
deviennent tendus, douloureux et chauds.
CAT:
le traitement repose sur la prescription
d’antalgique, l’administration d’une demi-ampoule
d’ocytocine en IM suivi d’une vidange du sein
atteint par le tire lait une demi-heure plus tard.
L’allaitement maternel ne doit pas être interrompu.

109
 Infection mammaire :
• Elle est favorisée par l’engorgement, les crevasses et le manque d’hygiène. On
peut rencontrer 2 tableaux cliniques en fonction du stade :
1)La mastite aiguë :
La mastite aiguë est une infection d’origine bactérienne à germe pyogène qui
se manifeste par:
• Une fièvre 38 à 39° ;
• Une douleur unilatérale permanente ;
• Un sein tuméfié avec une masse mal limitée douloureuse ;
• Et parfois issue de pus à la pression du mamelon (signe de Budin) .
• Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée.
• L’allaitement par le sein malade doit être momentanément suspendu.
L’allaitement par l’autre sein doit être maintenu.

110
 Infection mammaire: (suite)
2)L’abcès du sein :
Il s’agit d’une collection purulente du sein. Elle se manifeste par :
• Une fièvre oscillante ;

• Une douleur pulsatile, insomniante ;

• Une rougeur diffuse du sein ;

• Une tuméfaction fluctuante à la palpation.

• Le traitement repose sur un drainage chirurgical sous sédation

suivi d’une antibiothérapie adaptée.

111
 Conseils pour la maman:

- Hygiène corporelle
- Hygiène alimentaire
- Hygiène vestimentaire
- Mise au sein précoce ( avantage de l’AM)
- soins des seins
- Soins d’episiotomie
- Planification familiale
- Communication ave son bébé (contact peau à peau)
- ……
112
 exercices simples de rééducation des
muscles du périnée et des abdominaux

113
Examen du nouveau né

114
 Objectifs

L'examen « en salle de naissance » a pour objectifs de

confirmer :

• La bonne qualité de l'adaptation immédiate à la

vie extra-utérine

• L'absence d'anomalies morphogénétiques

appelant une prise en charge urgente

• Faire les premiers soins systématiques

-
 Preparer le necessaire a l’accueil du nouveau-ne
en salle de naissance
CONDITIONS

• Préparer la salle de naissance

• Chauffer la salle d’accouchement à 25-28° C.

• Garder les portes et les fenêtres fermées pour

éviter les courants d’air

116
 Matériel

• Préparer le matériel nécessaire:

– Table de réanimation néonatale.
– Deux champs stériles (si non au moins propres) et préchauffés.
– Source de lumière.
– Stéthoscope pédiatrique.
– Pèse-bébé.
– Thermomètre (si possible à basse température).
– Source d’aspiration.
– Source d’oxygène.
– Ballon d’assistance respiratoire auto-expansible de 350 ml à 500 ml
avec valve de sécurité et tuyau réservoir
– Masque transparent à bord mousse N° O-1.
– Sondes gastriques n° 6 et 8.
117
• Sondes d’aspiration nasales n° 6 et 8.
• Seringues à insuline (1 ml) , seringues 2,5- 5 et 10 ml et aiguilles.
• Gants stériles (si non au moins propres).
• Ciseaux stériles pour la section du cordon.
• Compresses stériles.
• Clamp de barre pour le cordon (ou fil de soie pour ligature du cordon)
• Désinfectant pour les mains (Alcool 70 °).
• Vitamine K1 (2 mg).
• Pommade ophtalmique à la chlorotétracycline 1 %.
• Eosine aqueuse 2 %.
• Bracelet d'identification.
• Chauffer le linge destiné à accueillir le nouveau-né.

118
1ere gestes au nouveau né

119
 Soins au nouveau né

• Poids, taille, périmètre crânien et thoracique

• Ligature du cordon et couvrir par une
compresse sèche et stérile
• Soins des yeux
• Habillage

120
 Technique de clampage du cordon

• Après un lavage des mains et avoir mis des gants , Le

sang est éliminé du cordon. Le cordon est clampé par
deux pinces Kocher séparées de 5cm environ.
• Le cordon est coupé entre ces 2 pinces avec une paire de
ciseaux. Ensuite, un clamp de Barr est posé à 3 cm de
l’implantation cutané du cordon. Le cordon est
sectionné à 1 cm du clamp de Barr. La section du cordon
est désinfectée et l’on vérifie la présence des 3 vaisseaux
(2 artères et 1 veine).
121
 Désobstruction rhino-pharyngée

• Par aspiration douce pour évacuer les

secrétions dans l'arrière gorge.
• Bouche puis nez
 Score d’Apgar

• Ce score permet d'évaluer les fonctions vitales d'un nouveau-né

dans les minutes qui suivent la naissance en appréciant 5
critères cliniques côtés de 0 à 2.

• Il est mesuré à 1, 5, 10 mn de vie.

• Le score doit être supérieur ou égal à 7.

123
Score d’Apgar
Le maintien de l'équilibre thermique
 Le maintien de l'équilibre thermique

• Comment un nouveau-né se refroidit-il ?

 Les pertes thermiques du nouveau-né se produisent de quatre
manières différentes :

• Evaporation : le liquide amniotique s’évapore sur la peau du

nouveau-né.
• Conduction : lorsque le nouveau-né est déposé nu sur une
surface froide, par exemple une table, une balance ou un lit
froid.
• Convection : lorsque le nouveau-né est exposé nu à de l’air
ambiant froid ou à des courants d’air provoqués par des portes
ou des fenêtres ouvertes ou un ventilateur.
• Radiation : lorsque l’enfant se trouve à proximité d’objets
froids, des murs, des tables, des armoires, même s’il ne les
touche pas.

127
 Respiration

 la respiration est nasale et silencieuse,

 la fréquence respiratoire est entre 20 et 40/mn,

 le rythme régulier

 Si respiration anormale Score de Silverman

 Conseils pour le N .Né :
-Eviter d’appliquer certain produit nocif sur la plaie ombilicale
(hanée, khoul).
-Effectuer la toilette des N .nés quotidiennement et déconseiller le
bain complet de l’enfant avant la chute du cordon ombilicale.
- Le linge du bébé doit être lavé au savon ordinaire pas de
détergent le bien sécher.
-Faire les soins du cordon et des yeux.
-Administrer la vit K pendant 4 semaines une prise/semaine
-Encourager l’allaitement maternelle faire suivre l’enfant en S.M.I.

129
Recherche des reflexes archaïque et
dépistage des malformations

130
Les reflexes archaïques

131
 Grasping: l’excitation de la
paume de la main détermine
une flexion des doigts très ferme
sur cet objet
Redressement statique: le N-né a
tendance à étendre ses membres
inférieurs lorsqu’on exerce une
pression sur les plantes des pieds
 La marche automatique: lorsqu’on
tient le N-Né debout, appuyé sur un
plan dur il ébauche le pas
 Le réflexe des points
cardinaux: l’excitation de la
commissure des lèvres
détermine une rotation de la
tête dans le sens de la
stimulation
 Le reflexe de MORO: appelé aussi
reflexe des bras en croix ou
d’embrassement lorsqu’au un bruit
sec se produit
Le réflexe osteo tendineux : chatoyer
la plante du pieds, il fléchit les
orteils
 Rechercher les malformations

• L‘EXAMEN DOIT ETRE FAIT DANS UNE SALLE

CHAUFFEE ET EN RESPECTANT LES REGLES
D’ASEPSIE

• OBSERVER, ECOUTER, PALPER :

Encéphalocèle(méningoencéphalocèle):
• issue hors de la boite crânienne
par un hiatus osseux, d’une
évagination de la méninge et
éventuellement du tissu cérébral.
• peuvent être antérieurs ou
postérieurs.
Myéloméningocèle:

• Absence de fermeture du tube

neural avec issue des méninges
et parfois du tissu neural en un
point quelconque sur le trajet du
rachis
 Atrésie des choanes:
• Imperforation de l’orifice
postérieur des fosses nasales.
• Vérifier la perméabilité des
choanes des deux côtés à
l’aide d’une sonde n°8
• Impossibilité de faire passer
sonde d’aspiration par narines.
• Si bilatérale : cyanose
disparaissant lors des cris.
 Atrésie des choanes

• Matériels nécessaires :
Sonde gastrique n°8 radio-opaque, ou
Sonde d’aspiration pour nouveau-né.

• Technique :
Pour chaque choane, introduire la sonde par la narine (toujours
vérifier la perméabilité des deux choanes).

Si la sonde bute à 3 cm, c’est qu’il y ‘a atrésie de la choane.

Il arrive que l’obstacle soit membraneux et perforé par la sonde.

• Atrésie de l’oesophage:
• réalise une interruption de la
continuité oesophagienne
• test à la seringue : introduire
sonde nasogastrique n°8 dans
l’œsophage d’une longueur égale
à la distance nez-ombilic ;
injecter rapidement 5ml d’air
tout en auscultant l’épigastre:
absence de bruits hydroaériques.
• Atrésie de l’oesophage

• Matériels nécessaires :
Sonde gastrique n°8 radio-opaque.
Seringue jetable de 5 ml.
Stéthoscope.

• Technique :
Mesurer la distance bouche oreille ombilic à l’aide d’une sonde
gastrique n°8.
Mettre en place la sonde gastrique par la bouche.
Remplir la seringue d’air (5 ml).
Puis injecter l’air dans la sonde et écouter au moyen du stéthoscope
posé au niveau de l’épigastre les bruits hydro-aériques qui attestent
de l’absence d’une atrésie oesophagienne. La non-perception d’un
bruit hydroaérique est synonyme d’une atrésie de l’œsophage et
impose le transfert d’urgence au niveau 3 après mise en condition
du nouveau-né.
• Imperforation anale :
• Absence d'un anus normal en place normale
• Dépistée par un examen local du périnée et par
une sonde/thérmomètre pour vérifier la
perméabilité anale.
• Fentes labio-palatines :
• dans la forme totale, la fente
intéresse la lèvre, le plancher
nasal, le maxillaire supérieur
(arcade dentaire et palais) et
le voile du palais.
• Il existe des formes
partielles, des formes
bilatérales.
• Omphalocèle:
• défect congénital large et médian de la
paroi abdominale antérieure entraînant une
éviscération.
• les viscères sont recouverts et protégés par
une fine membrane amniotique
translucide.
• Le cordon ombilical s'implante sur cette
membrane, au sommet de la masse
éviscérée
• Laparoschisis:
• défect congénital étroit et
médian de la paroi
abdominale antérieure
entraînant une éviscération.
• latéralisé à droite de
l'implantation du cordon qui
est normale. Les viscères
sont directement au contact
du liquide amniotique.
• Extrophie vésicale:
• absence de la paroi
antérieure de la vessie et
de la paroi abdominale
antérieure sous
ombilicale.
• paroi vésicale postérieure
est exposée à l'air sous la
forme d'une plaque
rougeâtre,
• Ambiguïté sexuelle:
Anomalies des organes génitaux: hypertrophie
clitoridienne, micropénis, fusion des
grandes lèvres…
• Hypospadias:
• implantation anormale du méat urétral en un
point quelconque de la face ventrale de la
verge.
• Epispadias:
• implantation anormale du méat urétral en un
point quelconque de la face dorsale de la
verge.
• Phimosis:
• rétrécissement de l'anneau préputial qui
empêche ou gêne la découverte du gland (le
gland ne peut pas se « décalotter »).
• Pieds bots:
• Luxation congénitale de la hanche (signe de
ressaut) :
• anomalie du positionnement de la tête fémorale qui
se traduit par une dislocation partielle ou complète
de la hanche;
• uni ou bilatérale, doit être dépistée lors de l’examen
clinique par la recherche de l’instabilité articulaire
(signe du ressaut).
• manœuvre d’ORTOLANI :
• N-né en décubitus dorsal face à
l'examinateur qui empaume les
genoux fléchis sur les cuisses
fléchies sur le bassin, pouces
sur la face interne des cuisses,
annulaires et auriculaires
repliés dans les creux poplités
puis mouvement d’abduction,
adduction (signe du ressaut)
• Manœuvre de Barlow:
• fixer le bassin en
empaumant le pubis et le
sacrum d'une main et en
mobilisant le fémur de
l'autre avec des mouvement
d’abduction, adduction
(signe du ressaut)
 • Rechercher les lésions traumatiques

• Bosse sérosanguine ou céphalhématome

• Diminution ou absence de mobilité d’un
membre
• Asymétrie du visage