INTRODUCTION

GENERALE

1
 Introductiongénérale

La majorité des actes chirurgicaux nécessitent une narcose, amnésie et une analgésie
qu’ils ne peuvent la trouvé que dans anesthésie générale, quoique pour certaine intervention
chirurgicales particulièrement en obstétrique, il est possible d’insensibilisé uniquement la
partie du corps concernée sans modification de l’état de conscience de la patiente. On parle
alors d’anesthésie locorégionale péri-médullaires qui comprend l’anesthésie péridurale et la
rachianesthésie.

Les techniques d’anesthésie locorégionale (L’ALR) connaissent un essor très

important depuis ces vingt dernières années. D’ailleurs elle est de plus en plus utilisée, soit
pour assurer l’anesthésie durant la chirurgie soit pour assurer l’analgésie post opératoire, ainsi
que pour le traitement des douleurs traumatiques et chroniques.

La rachianesthésie est une anesthésie locorégionales péri-médullaire qui est réalisée

en introduisant une aiguille au niveau lombaire à travers l'espace inter épineux injectant par la
suite un anesthésiant local qui se diffuse dans le liquide céphalo-rachidien(LCR).

Problématique :

 Quelle est la place actuelle de la rachianesthésie pour césarienne au niveau de

l’EHS<<mère et enfant>> ain temouchent?

L’hypothèse :

La majorité des césariennes sont pratiquée sous rachianesthésie car elle est plus
sécurisante par rapport à l’anesthésie générale.
En cas d’urgence extrême, l’anesthésie générale reste privilégiée par rapport à
l’anesthésie locorégionale.

A travers ce sujet intitulé « la rachianesthésie pour césarienne», il est impératif de

répondre aux questions subsidiaires suivantes :

1- Qu’est-ce que la rachianesthésie?

2- Quels sont ses indications et contre-indications?
3- Comment pouvons-nous prévenir et/ou diminuer les complications de la
rachianesthésie pour césarienne?

2
 4- Quel est le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la rachianesthésie?

Pour répondre à ces questions, j’ai scindé mon travail en deux parties :

La partie théorique contient cinq chapitres ;

- Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

- Les modifications physiologiques de la femme enceinte.
- La technique de la rachianesthésie.
- Le protocole de la rachianesthésie pour césarienne.
- Le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la rachianesthésie pour césarienne.
- La partie pratique contient une étude de cas :

3
Motivations :

Depuis mes stages pratiques au niveau d’Etablissement Hospitalière Spécialisé <mère

et enfant>d’Ain Temouchent, j’ai constaté que le taux des césariennes ne cesse d’augmenter.

Ce mode d’accouchement par voie haute peut être pratiqué par plusieurs protocoles

d’anesthésie : anesthésie générale, anesthésie péridurale ou la rachianesthésie.

Du point de vue anesthésique, ce mode d’accouchement par voie haute avec AG peut
provoquer plusieurs incidents et accidents vu les modifications physiologique liées à la
grossesse, c’est la raison pour laquelle les médecins anesthésiste préfèrent la rachianesthésie
pour césarienne en raison de sa facilité de mise en œuvre, de sa rapidité d’action, de sa
fiabilité et de la mortalité maternelle lors de l’anesthésie générale qui reste supérieure à celle
des anesthésies locorégionales.

Enfin, la rachianesthésie permet à la parturiente de sauvegarder sa consciente au

moment d’intervention et d’entendre le premier cri de son bébé favorisant ainsi
l’établissement d’un contact immédiat entre le nouveau-né et samère.

4
Objectifs de l'étude

Mon étude a pour objectif et d’étudier de démontrer la place la rachianesthésie pour

césarienne au EHS Ain Temouchent.

5
LA TABLE DES
MATIERES

6
 Table des matières
Introduction générale…………………………………………………………………………2
Motivations…………………………………………………………………………………….4
Objectifs de l'étude…………………………………………………………………………….5
La partie théorique…………………………………………………………………………….7
Définition des concepts………………………………………………………………………...8
Chapitre 01 : rappel anatomique de la colonne vertébrale…………………………………10
I. Définition de la colonne vertébrale…………………………………………….....11
II. Principales fonctions……………………………………………………………....11
III. Anatomie descriptive de la colonne vertébrale humaine………………………..11
1. Les différentes régions du rachis…………………………………….………………...11
2. Le canal vertébral……………………………………………………………………..16
Distribution des solutions dans le LCR…………………………………………………...17
Foramen intervertébrale…………………………………………………………………..18
Espace situés entres les arcs vertébraux...................................................................……..18
Articulations intervertébrales...................................................................................……..18
3. Mobilité…………………………………………………………………………………19
4. Vascularisation………………………………………………………………….……...19
5. Nerfs spinaux……………………………………………………………………….…..19
Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesses les impératifs anesthésiques..20
I.Introduction…………………………………………………………………………....21
II.Modifications respiratoires......................................................................................…..21
Implications anesthésiques…………………………………………………….....21
III. Modifications cardiovasculaires………………………………………………………
22
□Modifications hémodynamiques……………………………………………………22
Implications anesthésiques..........................................................................................23
IV. Modifications de l’hémostase…..…………………………………………….23
V. Modifications digestives………………………………………………………23
Implications anesthésique……………………………………………………….24
VI. Modifications du système nerveux…………………………………………...24
VII. Circulation utérine……………………………………………………………24
VIII. Conclusion......................................................................................................…24

II
I
Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie………………………………………..26
7
I. Introduction………………………………………………………………...26
II. Définition........................................................................................................26
III. L’objectif de la rachianesthésie...................................................................27
IV. Historique......................................................................................................27
V. Epidémiologie................................................................................................28
1. En Algérie…………………………………………………………..28
2. En Europe…………………………………………………………..29
3. Au Etats-Unis……………………………………………………...30
4. Des pays à «faible" taux…………………………………………...30
5. Des pays à fort taux………………………………………………..30
VI. Réalisation de la pratique…………………………………………………31
VII. Les produits utilisés pour la rachianesthésie…………………………….32
1. Choix des anesthésiques locaux…………………...………………32
VIII. La procédure de la rachianesthésie…………………………………….....33
IX. Les effets del rachianesthésie……………………………………………35
□ Effetscardiovasculaires……………………………………………35
□ Effetsrespiratoires…………………………………………………35
□ Autreseffetssystémiques………………………………………….35
X. Les paramètres influençant l’intensitédu bloc…………………………..36
XI. Les indications de la rachianesthésie..........................................................36
XII. Les contre-indications de larachianesthésie...............................................36
1. Les contre-indicationsrelatives…………………………………..37
2. Les contre- indicationsabsolues sont……………………………..37
XIII. Les complications delarachianesthésie.......................................................38
1. Immédiates………………………………………………………….38
2. Retardées……………………………………………………………39
XIV. Les types dela rachianesthésie.....................................................................40
XV. La surveillance dela RA..............................................................................40
XVI. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésiepourcésarienne.....40
1. Lessympathicomimétiques………………………………………..41

I
V
 XVII. La conduite à tenir après le clampagedu cordon......................................42
XVIII.........................................................................................................................Le
transfert en salle desurveillancepost-interventionnelle............................43
8

1. Surveillance enpost-op immédiat…………………………………43

2. Surveillance enpost-op retardé……………………………………43
XIX. Les avantages de la rachianesthésie surl’anesthésiegénérale...................44
XX. Les avantages de la rachianesthésie surl’anesthésiepéridurale................44
XXI. Laconclusion.................................................................................................45
Chapitre 04 : le Protocol dela rachianesthésie……………………………………..46
I. Introduction………………………………………………………………..47
II. Interrogatoire................................................................................................47
III. Vérifier la fiche d’anesthésie etvisitepré-anesthésique..............................47
1. Examengénéral…………………………………………………….47
2. Recherche de signes prédictifsd’intubation difficile…………….48
3. Bilanbiologique…………………………………………………….48
4. Prémédication………………………………………………………48
IV. Etapeperopératoire.......................................................................................48
1. Préparationàl’anesthésie…………………………………………48
Préparation delasalle…………………………………………...48
Préparation delaparturiente…………………………………...49
2. Réalisation delarachianesthésie…………………………………50
V. Etapeperopératoire………………………………………………………51
1. Aprèsincision……………………………………………………...51
2. Après clampage ducordon ombilical…………………………… 51
3. Déroulementdel’intervention……………………………………51
4. Incidents liés àlarachianesthésie……………………………….. 52
5. Fermeture………………………………………………………….52
VI. Etapepost-opératoire……………………………………………………..52
1. Surveillance de la patiente en postopératoireimmédiat……….52
2. prescriptionspostopératoires……………………………………52
3. Enregistrements de la patiente dans le registredesstupéfiants 52
VII. Conclusion…………………………………………………………………52

V
Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la rachianesthésie.53
I. Présentation du métierd'infirmieranesthésiste…………………………………54
1. Mission del’infirmieranesthésiste………………………………..54

2. Lesqualitésrequises………………………………………………54
9
3. Le rôledel’anesthésiste…………………………………………...55
II. Préparation de la salle opératoire et contrôle du site
et dematérield’anesthésie………………………………………………………..56
1. La préparation de lasalleopératoire…………………………….56
2. Le contrôle du site et dumatérield’anesthésie………………….57
III. La préparation delaparturiente………………………………………………...58
1. Accueil dela parturiente………………………………………… 58
2. La préparation psychologique delaparturiente………………. 58
3. La check liste de la parturienteavantl’anesthésie…………….. 59

Lapartiepratique………..……………………………………………………60

1. Cadre de l’étude……………………………………….…………………62
2. Description du lieu d’étude..………………………….………………...62
Etude de cas ………………………………….…………………..…..…….63
Examen pré anesthésique………………..…………………………….…...63
ATCD………………………………..…………………………………........64
Examen clinique…………………..……………………………………..….64
Examen para clinique…………..……………………………………….….64
Bilan biologique……………..…………………………………………...….65
Critère d’intubation…………..……………………………………….……65
Conduite anesthesique………..……………………………………….……66
Etape peropératoire …………………………………………………..........69
Etape post opératoire ……………………………………………..……..…69
Fiche de reanimation……………………………………………..………....70
Conclusion général……………………………….………………………….71
Conclusion………………………………………………….………………...73

Bibliographie ……………………………………………………………….. 74

V
I
10

V
II
 LA LISTE DES
ABRÉVIATIONS

11
 La liste des abréviations

AG : Anesthésie générale.
AL : Anesthésie locale.
ALR : Anesthésie locorégionale.
AMM : Autorisation de mise sur le marché.
ANDEM : Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale.
APD : Anesthésie péridurale.

APGAR : Activité, Pulse (saturation), Grimace (reflexe irritabilité), Apparence (couleur des
téguments), Respiration.
APM: Anesthésie périmédullaire.
ASA: American Society of Anesthesiologists.
C : Vertèbres cervicales.
CAT : La conduite à tenir.
cc : Millilitre.
CHU : Centre hospitalo-universitaire.

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.

CO2 : Le dioxyde de carbone.
CRF : La capacité résiduellefonctionnelle.
DSU : Le débit sanguinutérin.
ECG :L’électrocardiographie.
FC : La fréquence cardiaque.
FiO2 : La fraction inespéré en oxygéné.
FNS : LE nombre, formule sanguine.
FR : La fréquence respiratoire.
G : Gauge.
g : Gramme.
h : L’heure.
HBPM : Les héparines à bas poids moléculaires.
IM : Intramusculaire.

I 12
X
IMRAD : Introduction, matériel/méthode et discussion.
IV : Intraveineuse.
IVD : Intraveineuse directe.
IVL : Intraveineuse lente.
KCl : Le chlorure de potassium.
L : vertèbres lombaires.
LCR : Le liquide céphalo-rachidien.
MAC : La concentration alvéolaire minimale.
mg : Le milligramme.
min : La minute.
NaCl : Le chlorure de sodium.
O2 : L’Oxygène.
PA : La pression artérielle.
PaCO2 : La pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel.
Per-op : Pendant l’intervention.
Pré-op : Prés opératoire.
Pst-op : Post opératoire.
RA : La rachianesthésie.
RAI : Recherche d’agglutinineirrégulière.
RAS : Rien àsignaler.
S : vertèbres sacrées.
SaO2 : La saturation artérielle en oxygène.
SFAR : La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation.
SG : Le sérum glycosé.
SSI : Le sérum salé isotonique.
SSPI : La salle de surveillance post interventionnelle.
T ou D : vertèbres thoraciques ou dorsales.
TP : Le taux de prothrombine.
UI : L’unité internationale.

13
X
La partie
théorique

14
DÉFINITION DES CONCEPTS

15
 Définition des concepts

L’anesthésie :s.f. (gr. an-priv. ; aїsthêsis, sensibilité)

Est une rivation générale ou partielle de la faculté de sentir, elle peut être due à un état morbide, ou
provoquée par un médicament.

L’anesthésie artificielle peut être limité à une région du corps ou générale.

L’anesthésie générale :

Est une anesthésie visant à obtenir une narcose, l’agent anesthésique étant introduit par voie
intraveineuse, par inhalation ou par voie rectale.

Est une suspension de l’ensemble des sensibilités de l’organisme. Elle s’obtient grâce à l’utilisation
de divers agents anesthésiants administrés par voie respiratoire, digestive ou parentérale (veineuse)
qui entraine une perte complété de la conscience.

L’anesthésie péridurale :

Est une technique d’anesthésie locorégionale consistant en l’injection d’une solution anesthésique
dans l’espace péridural (entre les vertèbres et la dure-mère « enveloppe méningée la plus externe »).

Elle peut être réalisée dans la région cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée.

Synonyme : anesthésie épidurale.

L’anesthésie spinale (la rachianesthésie) :

Est une anesthésie, surtout de la partie inferieur du corps, par injection dans l’espace sous
arachnoïdien, par ponction lombaire, d’un produit anesthésique.

Synonyme d’anesthésie sous arachnoïdienne, anesthésie rachidienne ou spinale.5

16
6
L’antibiothérapie :

Est un emploi thérapeutique des antibiotiques.

Est une Thérapeutique utilisant un ou plusieurs médicaments anti-infectieux de la classe des

antibiotiques, dont l’activité s’exerce contre les bactéries.

Elle est curative et destinée à combattre une infection déjà en place, apparente ou non
(antibiothérapie curative précoce).

L’antibioprophylaxie :

Est une utilisation thérapeutique d’un antibiotique pour prévenir la survenu d’une infection
considéré comme dangereuse. Elle consiste à administrer un antibiotique afin d’empêcher le
développement d’une infection, soit après contact avec l’agent infectieux, soit en prévision d’un
risque déterminé avant la contamination (antibioprophylaxie chirurgicale).

Elle s’oppose à l’antibiothérapie curative qui est destinée à traiter une infection déjà installée.

La césarienne :

Est une incision chirurgicale permettant d’extraire un nouveau-né de l’utérus maternel.

Est une opération consistant à inciser l’utérus gravide, par voie abdominale, pour extraire
artificiellement le fœtus et le placenta.

La césarienne peut être :

Corporéale : l’incision porte sur le corps de l’utérus synonyme de césarienne haute

Segmentaire : l’incision porte sur le segment inférieur de l’utérus. Cette modalité est de loin la plus
fréquente.

Vaginale : le col et le segment inférieur de l’utérus sont incisés par voir vaginale. Elle n’est plus
pratiquée.

17
 CHAPITRE 01:
pel anatomique de la colonne ve

18
 Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

I. Définition de la colonne vertébrale:

La colonne vertébrale appelé aussi le rachis est un empilement des vertèbres. Elle présente
deux courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis
thoracique et sacré, ainsi que deux courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au
niveau des rachis cervical et lombaire.

Les vertèbres sont articulées entre elles. Chaque articulation intervertébrale forme ce que
Junghans a appelé un segment mobile, qui constitue l’unité fonctionnelle élémentaire de la colonne
vertébrale. La colonne vertébrale comprend ainsi 23 segments mobiles qui permettent des
mouvements tout en assurant une résistance aux déformations et une protection de la moelle spinale
et des racines.

II. Principales fonctions sont:

 Assurer la mobilité du dos en ayant 24 vertèbres mobiles les unes sur lesautres.
 Soutenir la tête et sert de point d'attache aux côtes et aux muscles dudos.
 Abriter et protéger la moelle spinale (ou moelleépinière).

III. Anatomie descriptive de la colonne vertébralehumaine

1. Les différentes régions durachis

 Les vertèbres sont au nombre de 33, si l'on ne tient pas compte de la fusion des vertèbres
sacrées et coccygiennes:
 7 vertèbres cervicales dans la région ducou,
 12 vertèbres thoraciques ou dorsales situées derrière la cavitéthoracique,
 5 vertèbres lombaires qui soutiennent le bas du dos,
 5 vertèbres sacrées réunies en un seul os appelésacrum,
 4 vertèbres coccygiennes réunies en un ou deux os qui forment lecoccyx.
 Alors que les vertèbres cervicales, thoraciques et lombaires sont mobiles, celles du sacrum et
du coccyx sontfixes.

19

11
  Entre les vertèbres adjacentes, de la première (l'axis) au sacrum, se trouvent des disques
intervertébraux.
 Chaque disque est fait:
 d'un anneau externe de fibrocartilage : anneau fibreux (annulus fibrosus) et d'une
structure interne molle, pulpeuse et très élastique: le noyau pulpeux, ou nucleuspulposus.
 Les disques forment des articulations solides, permettant divers mouvements de la colonne
et absorbent les chocsverticaux.
 Soumis à une compression, ils s'aplatissent, s'élargissent et font saillie autour de leurs
espacesintervertébraux.

Figures qui déterminent les différentes régions du rachis

20
 rachiscervical

Il se compose de sept(07) vertèbres cervicales, elles sont caractérisées par leur petite taille et
par la présence d’un foramen perforant des processus transverses. Dénommées par la lettre C : de
C1 à C7. Les deux premières vertèbres cervicales sont très particulières et avec l’os occipital, l’atlas
et l’axis forment le craniocervicum caractérisé par très grandemobilité.

rachisthoracique

Il thoracique est composé de douze vertèbres (dorsales ou thoraciques), dénommées par les
lettres T ou D : de T1 à T12, ou de D1 àD12.

 Il fait suite au rachis cervical et précède le rachislombaire.

 Le rachis dorsal forme une courbure postérieure physiologique convexe appelée cyphosedorsale.

rachislombaire

Il se compose de cinq vertèbres lombaires , dénommées par la lettre L : de L1 à L5.

 Le rachis lombaire forme une courbure antérieure appeléelordose.

 Il fait suite au rachis dorsal et précède le rachissacré.

Figure : corps vertébral des vertèbres lombaires

21
« Corps vertébral (corpus vertébrale) s’inscrit dans un cylindre aplati d’avant en arriere.il est
volumineux avec une face postérieure échancrée élargissant le canal vertébral en avant. Et une face
supérieure apparaissant en forme de haricot échancré en arrière.

Arc vertébral des vertèbres lombaires

Les pédicules vertébraux (pediculus arcus vertibrae) sont épais, fixés sur la moitié supérieure du
corps vertébral. Ils délimitent avec chaque pédicule sous-jacent un foramen inter-vertébral où passe
un nerf spinal ;

Les lames vertébrales (lamina arcus vertibrae) sont épaisses, réunies en arrière au niveau d’un
processus épineux large en hauteur, qui entre en contact parfois avec celui de la vertèbre sous-
jacente, rendant difficile la ponction lombaire.

Les processus articulaires (processus articularis) ont une surface articulaire dans les sagittal. Les
facettes articulaires supérieures regardent en dedans, les facettes articulaires inférieures regardent en
dehors. La colonne des articulaires présente un rétrécissement entre le processus articulaire
supérieur et le processus articulaire inferieur :l’isthme

Le canal vertébral (canalis vertebralis) s’inscrit dans un triangle équilatéral. Il est défini par la face
postérieure du corps vertébrale, la face interne des pédicules et des lames. Il peut être rétréci par la
proéminence des processus articulaires qui forme un canal radiculaire ou des remaniements
arthrosiques à ce niveau (canal lombaire étroit). »

Sacrum
 Le rachis sacré ou sacrum ou également appelé rachis sacral est constitué de la fusion de
cinq vertèbres sacrales qui sont soudées à l'âge adulte, et ne forment plus qu'un seul bloc
osseux appelé sacrum. Ces vertèbres ont une formetriangulaire.
 Son apex pointe vers le bas. Il est concave en avant et sa surface postérieure est convexe. Il
s’articule au-dessus avec la 5e vertébré lombaire et au –dessous avec lecoccyx.

22
  Il présente deux larges facettes en forme de L, une sur chaque face latérale, qui s’articule
avec les os coxaux.
 Il se compose donc de cinq vertèbres sacrées, dénommées par la lettre S : de S1 àS5.
 Il est incliné d'environ 45 degrés enarrière.
 Il forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi lasolidité.

Coccyx

 Le coccyx est un petit os triangulaire composé de trois à quatre vertèbres coccygiennes et qui
s’articule avec l’extrémité inférieure dusacrum.
 Il est caractérisé par sa petite taille et l’absence d’arc vertébrale sur les pièces qui le composent ;
ainsi, il ne comporte pas de canalvertébral.

2. Le canalvertébral

La moelle spinale est contenue dans un canal

osseux formé par l’empilement des vertèbres
adjacentes et par les parties molles environnantes

Le corps vertébral de chaque vertèbre, les disques

intervertébraux et les ligaments qui sont associés
constitues le mur antérieur du canal vertébral ;

Les arcs vertébraux et leurs ligaments associés

constituent les parois latérales et le toit du canal
vertébral.

Au sein du canal vertébral la moelle spinale est

entourée de trois membranes conjonctives appelées
les méninges spinales et qui sont :

Figure : le canal vertébral

23
-La pie-mère est la membrane la plus profonde ; elle est intimement liée à la surface de la moelle
spinale ;

-La deuxième membrane, l’arachnoïde, est séparée de la pie-mère par l’espace subrachnoidien qui
est rempli de liquide cérébrospinal ;

-La troisième membrane, la plus épaisse et la plus superficielle, est la dure-mère spinale. Elle repose
directement contre l’arachnoïde, sans y être attachée.

Au sein du canal vertébral, la dure-mère spinale est séparée des parois du canal vertibral osseux par
l’espace épidural ou extradural. Cet espace virtuel comprend du tissu graisseux, un tissu conjonctif
lache et le plexus veineux epidural.
De la moelle épinière naissent des racines : antérieures motrices et postérieures sensitives, baignées
par le LCR jusqu’aux ganglions rachidiens.

Les plus grosses racines sont en L4, L5, S1, les plus fines sont en S4 et S5 (facteur de toxicité).

 La moelle se termine au niveau L2L3

Figurecoupe
: de la moelle à l’intérieur du canal vertébral

24
 Distribution des solutions dans le LCR:

Les anesthésiques locaux agissent au niveau de la moelle épinière et sur les racines nerveuses. Le
volume de LCR dans le canal rachidien est d’environ 100 à 150 ml. Il est plus faible chez la femme
enceinte et le patient âgé, ce qui augmente l’extension du bloc (réduire le volume injecté de 30% à
40%)

Foramen intervertébrale

Les foramen intervertébraux sont constitués de chaque côté

par la réunion de deux vertèbres adjacentes et du disque
intervertébral. Ils permettent aux nerfs spinaux et aux
vaisseaux d’entrer ou de sortir du canal vertébral.

Chaque foramen intervertébral représente un espace entouré

de structures osseuses, ligamentaires et articulaires.

Espace situés entres les arcs vertébraux

Habituellement, les lames et processus épineux des vertèbres

adjacentes se superposent partiellement pour constituer un Figure : le foramen intervertébrale

mur osseux postérieur presque continu protégeant le canal vertébral. Néanmoins, dans la région
lombale, des interstices persistent entre les structures postérieures des arcs vertébraux adjacents.
Ces espaces entre lames et processus épineux s’élargissent progressivement de la vertèbre L1 à la
vertèbre L5. Ces espaces s’agrandissent encore lors de la flexion de lacolonne.

Ces espaces permettent un accès aisé au canal vertébral lors de geste thérapeutique.

Articulationsintervertébrales

Trois articulations dont chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus et sous-jacent (sauf l’atlas qui
s’articule avec les condyles occipitaux). La solidité est assuré par:

 Les ligaments vertébraux communs antérieur etpostérieur,

 les ligaments inter épineux,
 les ligamentsjaunes,

25
 les ligamentsinterapophysaires,
 les muscles rachidiens antagonistes desmouvements,
 les capsules des articulations apophysairespostérieures.
3. Mobilité

Les mouvements du rachis sont possibles grâce à l’existence d’un système articulaire complexe, le
segment articulaire rachidien, unité fonctionnelle constituée par:

 le complexe disco-corporéal oudisco-somatique,

 les articulations inter apophysairespostérieures,
 les ligaments intervertébraux et les muscles vertébraux.

4. Vascularisation

Les vertèbres reçoivent des branches périostées et équatoriales des principales artères cervicales et
des artères segmentaires par leurs branches spinales. Les artères souches des branches périostées,
équatoriales et spinales naissent à tous les niveaux de la colonne vertébrale

Les plexus veineux vertébraux externe et interne rassemblent le sang des vertèbres et le drainent
dans les veines vertébrales du cou et dans les veines segmentaires du tronc.23

5. Nerfsspinaux

Les 31 paires de nerfs spinaux (ou nerfs rachidiens) ont une distribution segmentaire. Ils sortent du
canal vertébral entre les pédicules de deux vertèbres adjacentes. On compte huit paires de nerfs
spinaux cervicaux C1 à C8, douze paires de nerfs thoraciques T1 à T12, cinq paires lombales L1 à
L5, cinq paires sacrales S1 à S5 et une paire de nerfs spinaux coccygiens Co. Chaque nerf spinal est
attaché à la moelle spinale par une racine antérieure et une racine postérieure.

La colonne vertébrale est innervée par les branches méningées (récurrentes) des nerfs spinaux (nerfs
sinu-vertébraux).

26
 CHAPITRE 02:
physiologiques de la grossesse et les impé

27
 Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs
Anesthésiques

I. Introduction
L’organisme maternel subit au cours de la grossesse des modifications souvent importantes
qui lui permettent de s’adapter à l’augmentation des différents métabolismes liés à la croissance
utero-fœto placentaire et de se préparer à l’accouchement.
Pour un bon développement et une bonne croissance du fœtus, des multiples modifications
physiologiques surviennent pendant la grossesse qu’elles sont importantes à connaitre afin de
différencier les états pathologiques de ceux normaux.

II. Modifications respiratoires:

 Modifications anatomiques:
 Modifications musculaires importantes : élévation du diaphragme, augmentation des
diamètres transverse et antéropostérieur du thorax, diminution de la force des
muscles respiratoires (imprégnationhormonale).
 Modification pharyngolaryngées, engorgement capillaire, fragilité tissulaire
(saignement, œdème pharyngolaryngé pouvant rendre difficile l’intubation).
 une augmentation d’eau interstitiel pulmonaire d’où vulnérabilité accrue aux
agressions chimiques et infectieuses (syndrome deMendelson).

 Modifications fonctionnelles:
 Augmentation de la consommation enl’oxygène.
 Augmentation de la fréquence respiratoire, de la ventilation alvéolaire minute
(hypocapnie, meilleur relargage de l’oxygène), du volume courant, de la réserve
inspiratoire, de la compliancepulmonaire.
 Diminution de la réserve expiratoire, du volumerésiduel.
 Pas de modification de la capacité vitale ni du volume defermeture
 Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et d’où diminution de la réserve
en O2 par augmentation du métabolismebasal.
 hypoxie plus rapide lors del’apnée.
 Modifications pouvant induire une difficulté d’intubation:
 Augmentation du volume desseins
 Œdèmepharyngé
 Prise de poids affectant les tissus mous du cou : risque d’intubation difficile multiplié
par8.

28
 Implications anesthésiques:
*En cas de rachianesthésie, ventilation avec lunette à oxygène de la parturiente avec un débit de 04-
05 litres par minute.
*Tous les gestes sur la filière respiratoire doivent chez la femme enceinte, se faire avec la plus
grande douceur.
*L’intubation orotrachéale en cas d’AG peut s’avérer difficile avec risque d’hémorragie accrue en
cas de traumatisme, l’intubation orotrachéale doit donc être la plus atraumatique possible avec une
sonde de plus faible calibre.
*La nécessité impérative d’une excellente préoxygénation de 3 à 5 minutes vu la diminution des
réserves maternelles en O2 ce qui majore le risque d’hypoxémie au moment d’induction et
d’intubation.
*La MAC des halogénés est réduite de 25 à 40% fait qui, associé à l’hyperventilation et à la
diminution de la CRF, explique l’augmentation rapide de la concentration alvéolaire et l’induction
anesthésique accélérée.

III. Modifications cardiovasculaires:

 Modifications cardiaques:
 Augmentation du débit cardiaque : augmentation de la fréquence cardiaque +
augmentation du volume d’éjection systolique (par diminution des résistances
périphériques, puis augmentation de la volémie et du retourveineux).
 Augmentation du volumecardiaque
 Déviation de l’axeélectrique
Figure : modifications cardiaques

 Modifications hémodynamiques:
 Hypervolémie :(augmentation de la résorption
hydrosodée tubulairerénale).
 Diminution de la pression artérielle (par diminution des résistances vasculaires
systémiques due à des substances vasodilatatrices sécrétées par le placenta et
augmentation du litvasculaire).
 Peu de modifications de pression si grossessenormale
 Syndrome de compression aortocave « retentissement artériel et veineux».

Implications anesthésiques:
* toute diminution de la pression dans l’artère utérine (hypotension artérielle) et toute augmentation
de la pression dans la veine utérine (compression cave, contraction utérine) et toute vasoconstriction
des artères utérines, peuvent entrainer une souffrance fœtale et une hypocinésieutérine.

29
20
* la compression aortocave doit être prévenu avant tout anesthésie obstétricale, il faut déplacer
l’utérus vers la gauche, soit mettant la patiente en décubitus latérale gauche, soit en inclinant sur le
côté gauche en sur levant la hanche droite, soit encore faisant incliner la table obstétricale de 15
degrés.
* au cours d’une anesthésie locorégionale, il faut assurer une expansion volumique et/ou
administrer un vasoconstricteur, dans le but de prévenir ou minimiser l’hypotension due au bloc
sympathique.
* lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, l’espace de diffusion de l’anesthésie locale
est diminué imposant une réduction desdoses.

IV. Modifications de l’hémostase:

 Hypercoagulabilité.
 Diminution de l’activité fibrinolytiqueplasmatique.
 Gêne au retour veineux par l’utérus gravide : augmentation des risquesthromboembolique.

Figure : modification hématologique

V. Modifications digestives:
 Diminution du tonus du sphincter inférieur del’œsophage.
 Ouverture de l’angle deHis.
 Sécrétion de gastrineplacentaire.
 Risque important de régurgitations ; augmentation de la pression intragastrique et
diminution de la motilitégastrique.
 Femmeenceintedudébutdu2émetrimestreàplusieursjoursaprès l’accouchement =
estomac plein (risque de syndrome deMendelson).

Implications anesthésique:
Toutes femmes enceinte devant bénéficier d’une anesthésie générale ou locorégionale doit
être considérée comme ‘un estomac plein’ à partir de la 18 e semaine d’aménorrhée présentant en
anesthésie un risque d’inhalation du contenu gastrique. Pour cela une règle du jeûne préopératoire
s’applique aussi en salle d’accouchement, son but étant de prévenir la survenue d’une
inhalationpulmonaire au décours d’une anesthésie générale, la fréquence du syndrome de
Mendelson étant proche de 1/2000 en anesthésie obstétricale. La durée de l’accouchement étant
longue, son application est plus souple vis-à-vis des liquides.

30
 En anesthésie, il est nécessaire de laisser des consignes de jeûne la veille à partir de minuit
pour toutes les césariennes programmées. Une prise des anti-H2 est systématique (ranitidine et
cimétidine effervescent).
Pour les césariennes programmées et prévues pour l’après-midi, les parturientes doivent
appliquer le même protocole, c’est-à-dire que seuls les liquides clairs (eau non gazeuse, thé, café
sucré ou non, boissons sucrés, jus sans pulpe ‘raisin et pomme’) sont autorisés au plus tard 2 heures
avant le début de la césarienne. Tout en tenant compte de l’estomac plein pour la réalisation de
l’anesthésie, une organisation de la chirurgie sans tenir compte du dernier repas en cas de
césarienne enurgence.

VI. Modifications du système nerveux:

 Sédation,hypersomnie.
 Modification psychologique (multiples, imprévisible etmultifactorielles)
 Diminution des besoins en halogénés(30%)
 Augmentation du seuil de la douleur (sécrétion debéta-endorphines)
 Diminution des besoins en anesthésiques locaux (augmentation de la sensibilité àceux-ci).

VII. Circulation utérine:

 Augmentation du débit sanguin utérin (DSU) qui représente 10 % du débit cardiaque à
terme et qui n’est pas autorégulé;
 Le DSU est sensible aux drogues vasoactives et aux variations de la PaCO2;
 le syndrome de compression aortocave (compression par l’utérus gravide de l’aorte
diminuant la pression artérielle et de la veine cave diminuant le retour veineux) entraine une
diminution du débit sanguin utérin qui peut conduire à une souffrance fœtaleaigue.

VIII. Conclusion:
Les modifications physiologiques de la grossesse permettent le développement et la
croissance du fœtus, l’adaptation de la mère à l’état gravidique et la préparation de la mère à
l’accouchement. En anesthésie, ces dernières peuvent être lourdes de conséquences c’est pour
cela qu’il est important de connaître ces modifications physiologiques de la femme enceinte et
les précautions anesthésiques afin de prévenir les différents risques.

31
 CHAPITRE 03:
La technique de la rachianesthés

32
 Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie

I. Introduction:

La rachianesthésie (RA) est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale
(ALR) à avoir été décrite plus de cent ans par l’Allemand August Bier (1861-1949). Avec
l’anesthésie péridurale (APD), elle constitue l’anesthésie locorégionale péri médullaire ( APM).
Celle-ci fait pleinement partie de l’arsenal des techniques anesthésiques à la disposition des
médecins anesthésistes-réanimateurs pour permettre notamment la chirurgie des membres
inférieurs, de l’abdomen ou l’anesthésie obstétricale. En effet, la RA est l’une des techniques
d’ALR les plus pratiquées comme le montre une enquête réalisée en France en 1992. La
simplicité de cette technique explique sans aucun doute son immense succès : 40 à 70 essais sous
la supervision d’un sénior permettent aux plus jeunes d’acquérir une méthode sure et responsable.
Biensûr, beaucoup reste à faire pour comprendre les mécanismes d’action et de diffusion des
solutions anesthésiques et des adjuvants, les risques de neurotoxicité, et pour améliorer la pratique
clinique de l’anesthésie périmédullaire (APM). En effet, elle comporte des effets secondaires et
des risques qu’il faut pouvoir éviter, prévenir ou traiter précocement.

II. Définition:

L’anesthésie locorégionale (ALR) : elle consiste à appliquer au contact des fibres nerveuses des
agents qui bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon réversible et temporaire. La
technique sera nommée selon le site d’administration de l’anesthésique local.

La rachianesthésie (RA) : c’est une anesthésie locorégionale de conduction réalisée par

l’injection d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, entrainant un blocage des
racines sensitives (analgésie de bonne qualité), des racines motrices (bloc moteur) et du système
nerveux autonome (bloc sympathique).

La rachianesthésie ou l’anesthésie spinale consiste à ponctionner l’espace intrathécal et à injecter

un anesthésique local afin d’obtenir une anesthésie de la partie inférieure du corps.

C’est une technique d’anesthésie locorégionale simple et fiable particulièrement indiquée dans
beaucoup de situation en chirurgie programmée et d’urgence.

33

26
 III. L’objectif de la rachianesthésie:

L’objectif de la RA est de réaliser un bloc sensitif et moteur des membres inférieurs et de

l’abdomen afin de permettre la chirurgie dans cetterégion

IV. Historique:

La pratique de l’anesthésie locorégionale est devenue possible grâce à la découverte des

anesthésique locaux et à la mise au point du matériel requis. C’est Niemann en 1860 qui, le
premier, isole la cocaïne, principe actif contenu dans les feuilles que mâchaient les indiens du
Pérou. Un peu plus tôt, la Fargue invente un trocart pour injecter la pâte de morphine (1836),
Rynd décrit une injection hypodermique à l’aide d’une aiguille métallique (1836) et Pravaz
invente la seringue (1851). Ce n’est toutefois qu’en 1884 qu’on retrouve la première vraie
description de l’anesthésie locale avec Killer, qui s’instille de la cocaïne dans le sac conjonctival
et constate que son œil est insensible au toucher.

Au cours de l’année qui suit, Halstead utilise la cocaïne pour faire des blocs périphériques. Bier,
en utilisant le même agent, décrit la rachianesthésie en 1898. Etant donné le lien ester de la
cocaïne, ce sont d’abord les anesthésiques locaux basés sur ce type de liens chimiques qui ont été
développés. Toujours à la recherche des produits moins toxiques et sans effets de dépendance
psychologique reliée à la cocaïne, on a vu apparaitre la benzocaine en 1890, la procaïne en1905,
la tétracaїne en 1930 et la chloroprocaїne en 1952.

Le développement des anesthésiques locaux de type amide est plus récent. Il est entre autre
motivé par la recherche d’anesthésiques locaux ne possédant pas les propriétés allergisantes des
esters. Lofgren synthétise la lidocaïne en 1943. Cette découverte majeure et son utilisation
clinique l’année suivante mènent au développement de cette classe d’anesthésiques locaux et à
leur première utilisation clinique : la mépivacaïne en 1957, la prilocaïne en 1960, la bupivacaïne
en 1963, l’étidocaïne en 1972 et la ropivacaïne en 1989.

La première intervention sous rachianesthésie a été pratiquée par Auguste Bier (1861-1949) à
l’Hôpital Royal Chirurgical de l’université de Kiel, le 16 août 1898. Bier était un jeune
chirurgien, dans le même hôpital qu’Henri Iréné Quincke (1842-1922). Le patient, un solide
paysan de 34 ans, avait présenté des effets secondaires sévères lors de précédentes anesthésies
générales. Après

34
infiltration de la peau, selon la technique de Carl Ludwig Schleich (1859-1922), il réalisa la
ponction selon la technique de Quincke avec une aiguille « longue et fine », à mandrin et injecta
3cc de cocaïne à 0,5 % (15 mg) avec une seringue de Charles Gabriel Pravaz (1791-1863), ce qui
permit la résection d’une arthrite tuberculeuse de la cheville. Le patient ne ressentit aucune
douleur en per opératoire, mais présenta des vomissements et des maux de tête en post opératoire,
ce qui lui parut un moindre mal par rapport à ses anesthésies généralesprécédentes.

V. Epidémiologie:

Depuis une trentaine d’années, on assisterait à des demandes croissantes de césarienne par les
femmes elles-mêmes, ou décidées par des professionnels de santé. Une enquête transversale
réalisée dans 24 pays répartis sur 3 continents (Asie, Afrique et Amérique latine) a rendu des
conclusions des plus effarantes. En se basant sur des données émanant de 373 établissements de
santé recueillies entre 2004 et 2008, pour 286 565 parturientes, le taux de césariennes réalisées est
de 25,7% dont 1% sans indicationmédicale.

La palme revient à la Chine pour laquelle les données révèlent un taux de césariennes de 46,2%
dont 11,6% sans indicationmédicale.

1. En Algérie:

Selon le président de l’Association des gynécologues obstétriciens d’Oran, le docteur Ghaouti

Benabadji, que 38 à 40 % des accouchements en Algérie se font par césarienne en 2014.

Selon le secrétaire général de la société nationale de gynécologie obstétrique, le professeur

M.Oukid, près de 24 % des accouchements dans les structures sanitaires en Algérie sont effectués
par césarienne en 2015.

Au EHS de Ain Temouchent, 2092 césariennes ont eu lieu en 2018 soit un pourcentage de
33.36% des taux d’accouchements.

35
 2. En Europe :

Albanie 19,8% 2009

Allemagne 30,8% 2014
Autriche 29% 2014
Belgique 20,7% 2013
Bulgarie 36% 2013
Croatie 20% 2014
Danemark 21,5% 2014
Espagne 25% 2014
Estonie 19,98% 2014
France 20.8% 2013
Finlande 15,77% 2014
Hongrie 35,67 2014
Irlande 29,12% 2014
Islande 15,3% 2014
Italie 35,7% 2014
Luxembourg 28,83% 2014
Monténégro 20% 2013
Norvège 16,5 2014
Pays-Bas 15,6% 2010
Pologne 35,65% 2014
Portugal 32,95 2014
République slovaque 30,7% 2013
République tchèque 25,44% 2014
Roumanie 19% 2004
Royaume-Uni 25% 2014
Serbie 29% 2014
Slovénie 20,16% 2013
Suède 16,97% 2014
Suisse 32,5% 2008

Figure : pourcentage des césariennes en Europe

Selon une étude de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2014, basée
sur les données de l'enquête nationale périnatale de 2010"environ 30 % des césariennes sontdes
césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant au décours d’un accouchement et
le reste sont des césariennes en urgence. Le taux de péridurales étant maintenant supérieur à 70
%, cela explique une proportion importante de césariennes réalisées avec cette technique (40 %).
Le taux de rachianesthésies est lui proche de 60 %, il ne reste donc que moins de 5 % des
césariennes réalisées avec une anesthésiegénérale".

36
Tableau : Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par
césariennes enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 :

3. En Etats-Unis :

La césarienne est la chirurgie la plus pratiquée aux Etats-Unis. Le taux de naissances par
césarienne a augmenté de 21% en 1996 à 33% en 2011, selon le Centre de Prévention et de
Contrôle des Maladies.

4. Des pays à "faible" taux:

 Islande : 15,31% en2014
 Pays-Bas : 15,6% en 2010
 Finlande : 15,77% en2014
 Suède : 16,97% en2014
 Norvège : 16,5% en2014

5. Des pays à fort taux:

 Mexique : 46% en2014
 Colombie : 46% en2013
 Chili : 47,06% en2013
 Turquie : 51,13% en2014
 Egypte : 52% en2014
 Chine : 54,9% en 2011 (47% en zone urbaine, 33% en zonerurale)
 Brésil : 56% en2012
 République Dominicaine : 58% en2014

37
30
VI. Réalisation de la pratique:

 Consultation pré anesthésique (anatomie, état cutané, hémostase,hémodynamique).

 Respect des contre-indications : (refus de la patiente, infection locale, anticoagulation
efficace, utilisation d’agents antiplaquettaires, maladie neurologique enévolution)
 Ponction le plus souvent entre le 3e et 4e ou 4e et 5e espace intervertébrallombaire
 Repérer les épines iliaques postéro supérieures et tracer la ligne les reliant qui passe au
niveau du 4e et 5e espaceintervertébral.
 Monitorage (pression artérielle PA, la saturation en oxygéneSaO2,ECG).
 Voie veineuse périphérique de gros calibres 16 ou 18 Gauge avec solution cristalloïde
(correction, déshydratation, ou déplacement de l’utérus chez la femme gravide) afin de
limiter le retentissement du blocsympathique.
 Médicaments d’urgence (atropine, éphédrine, adrénaline), plateau pour anesthésie
générale et matériel d’intubationprêt.
 Matériel de réanimation cardiorespiratoire à disposition et prêt àl’emploi.
 Cimétidine effervescent 600 mg à administrer si la dernière administration remonte à plus
de 6heures
 Masque et bonnet protecteur pour l’opérateur et sesaides
 Installation de la table en décubitus latéral gauche 10 à15°
 Lavage chirurgical des mains et gants stériles
 Désinfection cutanée large, installation d’un champstérile.
 Aiguilles à bout conique et œillet latéral type Sprottr ou Witacre 25 ou 27 Gauge pour les
sujets jeunes et 22 à 25 Gauge chez le patient âgé vue l’arthrose et ligament jaunecalcifié.
 Longueur de 12 à 15 cm selon lamorphologie.
 Solutions anesthésiques et adjuvantsstériles.

38
 VII. Les produits utilisés pour la rachianesthésie:

1. Choix des anesthésiques locaux:

Ce choix dépend de l’habitude du médecin et de la durée d’anesthésie souhaitée.

Lidocaïne contre indiquée car elle induit des syndromes d’irritation neurologique transitoire
(paresthésie, lombalgie) et comporte un risque de syndrome de la queue de cheval 1/10000.

Lidocaïne-xylocaïne 5% hyperbare ne doit plus être utilisé, même diluée ou à posologie réduite.

Bupivacaïne : c’est l’AL de référence, solution iso et hyperbare (AMM). Doses comprises entre
5- 10 mg (en ambulatoire) et jusqu’à 15 mg. Ajustant si dose inférieures à 7.5 mg.

Ropivacaïne : 15mg=10mg de Bupivacaïne, degré de bloc moteur inférieur.

Lévobupivacaïne : aucune différence par rapport à la Bupivacaïne

2. Le choix d’adjuvants : majorent les effets des agents analgésiques:

Morphiniques:
- Morphine sans conservateur (analgésie médullaire non métamérique, non modifiée par la
position, migration caudo-rostrale) : délai d’action 30 à 60 minutes, durée d’action 16 à 24
heures, doses 100 à 300 µg;
- Sufentanyl délai d’action 3 à 12 min, durée d’action 4 à 6 heures, dose 5 à 10 µg);
 Leurs effets secondaires : dépressions respiratoire (surtout pendent les 2 premières
heures), prurit, nausées, vomissements, rétentiond’urines.

Agoniste alpha-adrénergique:
La clonidine-catapressan R : agit sur les récepteurs médullaires alpha2-adrénergiques, allonge
la durée du bloc sensitif et moteur et augmente sa qualité, prolonge la durée du bloc sensitif
50% et du bloc moteur 30% ; dose de 1 à 3 µg/kg ; effetssecondaires, sédation modérée ;
prolongation d’une hypotension artérielle éventuelle sans en augmenter l’intensité;

39
 L’adrénaline 100ug, agit sur les récepteurs alpha2-adrénergiques de la corne postérieure de la
moelle.57l’adrénaline est peu utilisée (attention au risque de vasoconstriction accidentelle de
l’artère spinale antérieure).
- L’association morphiniques et/ou clonidine et/ou AL est additive et synergique.

VIII. La procédure durachis anesthésie :

 Rassurer et informer le patient sur l’acte de ponctionlombaire.
 Installer le patient en décubitus latéral (mieux pour celui-ci) ou en position assise (idéale
pour l’anesthésiste);
 Le dos du patient doit être le plus arrondi possible pour dégager l’espaceinter épineux.
 Repérer le niveau de ponction:
 La ligne qui relie les deux crêtes iliaques est appelée ligne de tufier et coupe l’espace L3-
L4 (4%), l’épineuse L4(48%), l’espace L4-L5(30%), l’épineuse L5(13%) ou l’espace L5-
S1 (5%).
 Asepsie rigoureuse (gant, chapeau, bavette, champs…etc)
 Désinfecter la peau largement « une asepsie rigoureuse » et dresser un champ stérile:
 Eviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le reste de matériel en raison de
méningite aseptique chimique;
 Effectuer une anesthésie locale au point de ponction (papule sous cutanée);
 La ponction s’effectue selon deux approches:
 Approche médiane:

- Insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de45o-60°

- Reconnaitre les différentes structures franchies:

 Tissusous-cutané,
 Ligamentsupra-épineux,
 Ligamentinter épineux,
 Ligamentjaune.

40
  Approche paramédiane:

- Insérer l’aiguille à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse, et perpendiculairement à la peau

jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale ; ensuite, orienter l’aiguille en direction médiane
avec un angle de 15° dans la plan sagittal et un angle de 45° à 60°en direction céphalique ;

- Le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette technique parce que le plexus
veineux épidural est plus développé latéralement;

 Observer le reflux de liquide céphalorachidien;

 Injecter l’agent anesthésique lentement:
 Une douleur lors de l’injection doit fait suspecter une injection intraneurale et impose un
arrêt immédiat. Cela nécessite de reprendre la procédure au début;
 Tester le niveau sensitif du bloc, avec de l’eau fraiche parexemple.

Figure : la rachianesthésie

Figure : les diffèrent bisous d’aiguille de la rachianesthésie

41
IX. Les effets de la rachianesthésie:

 Effets cardiovasculaires:
- Bloc sympathique partiel ou complet responsable d’une Veinodilatation (diminution
de 20% du retour veineux, débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne) et une
vasodilatation artériel de moindreimportance.
- Inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur (à l’origine d’unebradycardie)
- Reflexe de Bezold-jarish (produit une bradycardie et une hypotension en cas de
diminution de lapré charge)
- Association du bloc sympathique, reflexe de Bezold-jarish et Inhibition de nerf cardio-
accélérateur produit une bradycardie et une hypotension (choc vagal) suivi d’un arrêt
cardiaque .dont le traitement est : administration des cristalloïdes, soulèvement des
membres inférieurs, éphédrine, atropine et adrénaline.

 Effets respiratoires:
- Diminution de la capacité inspiratoire de 20% lors de la rachianesthésiehaute.
- Apnée
- Conservation de la ventilationminute
- Diminution de l’expirationactive
 Autres effets systémiques:
- diminution de débit sanguin cérébral si la PAM < 60mmHg
- nausées secondaires à l’hypotension et à l’hypo perfusion cérébralerelative.
- rétentionurinaire
- diminution du débit sanguin hépatique proportionnelle à la diminution de laPAM.

X. Les paramètres influençant l’intensité du bloc : ils dépendent de;

 Les propriétés chimiques du produit anesthésique (plus particulièrement sapuissance).
 La concentration du produit anesthésique.

42
 XI. Les indications de la rachianesthésie:

Les indications de la rachianesthésie sont les interventions et les chirurgies de durée limitée sur la
moitié inférieure du corps

 Chirurgiepérinéale.
 Chirurgie urologique(vésico-urétro-prostatique).
 Chirurgie abdominalesous-méso colique.
 Chirurgie gynécologique etobstétricale.
 Chirurgieproctologique.
 Chirurgie orthopédique, traumatique et vasculaire des membresinférieurs.
 Intervention en urgence pour les patients à l’estomac plein avec absence desédation.

XII. Les contre-indications de la rachianesthésie:

L’entrevue et l’examen clinique pré anesthésique permettent de dépister les contre-indications de

la rachianesthésie ; certaines sont relatives : pathologie psychiatrique et neuropathie diabétique ;
dans ces cas, le ratio bénéfice/risque du bloc nerveux périphérique doit être évalué et comparé à
celui des autres types d’anesthésie envisagés (les contre-indications spécifiques en fonction du
site anatomique sont aussi respectées.).

1. Les contre- indications relatives sont:

 Absence de coopération prévisible avec lepatient
 existence d’un trouble patent de l’hémostase de typehémorragique
 Aspégic

2. Les contre- indications absolues sont:

 refus ferme et motivé d’un patientinformé.
 Allergie aux anesthésiques locaux.
 Troubles spontanés ou induits de la crase sanguine:
- Anti vitamine K : arrêt de 3 à5 jours avec INR‹ 1,4.

43
- Héparine HRPM :

. En cas de dose préventif ; arrêt 12 h avant la ponction et réinjection 12 h après la ponction.

. En cas de dose curatif ; arrêt 24 h avant et réinjection 24h après la ponction (sinon
privilégier l’AG)

- La ticlopidine et clopidogerel (risque hémorragique) et le respect du délai de 7 à 10 jours

pour le clopidogerel et 14 jours pour la ticlopidine entre l’arrêt et la possibilité de
pratiquer une RA estindispensable.

 Affections neurologiques évolutives enpoussée.

 Hypovolémie aigue ouchronique.
 Trouble deconduction.
 Infectionsystémique.
 Infection cutanée de la zone deponction.
 Déformations et pathologie rachidiennes ; lombalgie (contre-indicationsrelatives).
 Pathologie respiratoire sévère69et insuffisance respiratoirechronique.
 Instabilité hémodynamique, Etats de choc, hypovolémie grave, insuffisancecardiaque.
 Cardiopathie valvulaires sténosantes serrées (RA,RM)
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine II : interrompre le traitement
48 h avant.
 Hypertensionintracrânienne.
 Des antécédents de chirurgie du rachis avec ouverture de ladure-mère
 Un état septique, des métastases vertébrales, uneépidurite.
 Une chirurgie a risque hémorragiqueélevée.
 Epilepsie nonéquilibrée.

44
 XIII. Les types de la rachianesthésie:
 La rachianesthésie haute ; le niveau est àT4
 La rachianesthésie moyenne ; le niveau est àT6.
 La rachianesthésie en selle ; la rachianesthésie basse etsacrée.
 La rachianesthésiecontinue
 La rachianesthésieunilatérale
 La péri-rachi combinées
 La rachianalgésie
 La rachianesthésie sigleshoot

XIV. La surveillance de laRA:

La surveillance de la rachianesthésie porte sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la

SPO2, la ventilation (dont la fréquence peut être mesurée avec un capnométre relié à un masque
facial), le niveau de conscience (la rachianesthésie a un effet sédatif), la température (la
rachianesthésie diminue la température centrale : réchauffer la patiente avec un matelas à air
pulsé).

XV. Les complications de la rachianesthésie:

1. Immédiates:
 Ponction difficile : essayer une approche latérale, s’aider del’écho-guidage.
 Douleur fulgurante à la ponction : interrompre la procédure, renoncer à l’injection,
rechercher un déficit neurologique les heuressuivantes.
 Ponction vasculaire : retirer et réorienterl’aiguille.
 Hypotension, bradycardie avant l’injection : allonger le patient, injecter de l’atropine 0.5
mg enIV)
 Extension insuffisante ou latéralisée non souhaitée : adapter la position du patient en cas
de solution hyperbare ou hypobare pour compléterl’extension
 Bloc inefficace : conversion en anesthésiegénérale

45
 Insuffisance respiratoire aigüe : témoigne d’une extension excessive et d’un bloc des
muscles intercostaux chez un patient ayant une pathologie respiratoire préexistante CAT :
intubation et ventilationcontrôlée.
 Choc vagal(hypotension-bradycardie).
 Arrêtcardiaque.
 Anesthésie bulbaire : l’extension accidentelle excessive du bloc conduit à une anesthésie
bulbaire avec perte de conscience, mydriase bilatérale, bradycardie, hypotension profonde,
arrêt respiratoire. CAT : intubation, ventilation contrôlée, perfusion d’adrénaline (0.5-1
mg/h). récupération de l’état de conscience, hémodynamique et respiratoire en quelque
heure.

2. Retardées:

 Complications de la brèche durale:

- Céphalée postrachianesthésie.
- Atteintes des pairescrâniennes.
- Hématomesintracrâniens.
 Complications du bloc nerveux sympathique:
- Hypotensionartérielle.
- Bradycardie.
- Arrêtcardiaque.
- Rétention aigue desurines
 Nausées etvomissements.
 Extensions inappropriées : rachianesthésie totale, anesthésiesous-durale.
 Hématome périmédullairecompressif
 Douleurlombaire.
 Trouble de la respiration, voirel’apnée.
 Toxicité systémique des anesthésiques locaux:
- Convulsion
- Trouble du rythmegrave.
- Arrêtcardiaque.
 Complicationsneurologiques

46
  Complications infectieuses:
- Méningites bactériennes (Streptococcus solivaris,staphylocoques)
- arachnoïdite.
 Syndrome d’irritation neurologique transitoire (paresthésie, lombalgie). Ils s’observaient
surtout avec lidocaine, la position de lithotomie et en chirurgie ambulatoire mais ils
peuvent survenir avec les autres anesthésiqueslocaux.
 Syndrome de la queue de cheval (syndrome déficitaire définitif) survenant parfois en
l’absence de toutesparesthésies.
 Hématome intracrânien surtout sous-duraux) secondaire à une brèche dure-mérienne :
céphalées permanentes avec parfois souffrance des paires crâniennes (IRM+++si
suspicion).

XVI. La prise en charge de complications pour la RA pour césarienne:

a. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésie pour césarienne:

Le traitement de l’hypotension pour césarienne est systématique et prophylactique. Tout épisode

qui apparaitrait en dépit de cette prophylaxie doit être traité sans délai, ce qui impose une
surveillance rapprochée de la pression artérielle en particulier avant la levée de la compression
cave et jusqu’à la fixation du niveau du bloc.

1- Remplissage par descristalloïdes

2- Remplissage par des colloïdes (la femme enceinte est un terrainallergique) 03-
Administrationd’éphédrine
04- La compression des membres inférieurs

47

40
 Les sympathicomimétiques :

1. Ephédrine:

Le vasopresseur de référence en obstétrique est l’éphédrine. L’avantage

principal de cet agent est une moindre réduction du débit utéroplacentaire que
dans le modèle expérimental de la brebis gravide. Cependant, l’efficacité de
l’éphédrine n’est pas absolue et des alternatives ont été recherchées pour
optimiser le résultat hémodynamique tout en tenant compte des effets
secondaires cardiovasculaire maternels, des effets sur la perfusion
utéroplacentaire, et des conséquences fœtales etnéonatales.

L’éphédrine appartient au groupe des sympathicomimétiques de synthèse non

catécholamines. C’est un agoniste surtout indirect qui agit en provoquant la libération
de noradrénalinedepuis les terminaisons des neurones post-
ganglionnairesdusystème orthosympathique. Son action est principalement alpha et
béta 1 mais elle exerce aussi des effets directs béta 2 et peut en particulier lever
unbronchospasme.

2. Phényléphrine:

Autrement appelée néosynéphrine, elle appartient comme l’éphédrine au groupe des

sympathicomimétiques de synthèse non catécholamines, mais est avant tout un agoniste
alpha 1 direct provoquant une constriction du réseau vasculaire périphérique. Elle est
dépourvue d’effet psychostimulant. Elle provoque une augmentation de la pression
artérielle systolique et diastolique qui entraine une bradycardie reflexe et s’accompagne
d’une réduction du débit cardiaque.

Cet état peut imposer le recours à l’atropine. L’augmentation de la post-charge sans effet
chronotrope positif pourrait améliorer le débit coronaire. Longtemps récusée en obstétrique en
raison d’une réduction de perfusion fœtale par vasoconstriction utéroplacentaire observée chez
l’animal, la phényléphrine a été réhabilitée sur ce terrain, en raison des insuffisances de l’éphédrine
et parce que peu d’effet délétères fœtaux ont été observés en cliniquehumaine.

En comparaison à l’éphédrine, la phényléphrine n’entraine pas de tachycardie maternelle et moins

d’acidose néonatale.
48
 b. Le traitement d’autre incidents liée à la RA:

Complications Traitement Prévention

Lors de la Malaise vagal Ephédrine Décubitus latéral
ponction
atropine
Hypotension Ephédrine Remplissage
Remplissa Niveau supérieur
Bradycardie ge bas atropine
Somnolence Atropine Niveau supérieur
bas
A l’installation du Confusion Ephédrine
bloc Convulsion Remplissa
Nausées ge
Atropine
Vomisseme
nts Dyspnée Atropine
Niveau supérieur
apnée
bas Niveau < C4
Oxygène
Ventilation
sédation
Rétention Sonde urinaire Remplissage
urinaire Décubitus modéré Aiguille
Céphalées fine
dorsal antalgique

Paralysie Aiguille fine

paires crâniennes
Complicatio
ns tardives Atteinte Technique
traumatique racine Orientation à
non traumatique
nerveuse unneurologu
e
Autres
complicatio Respect technique
ns
neurologiqu
e:
Hématome, sepsis
Tableau : incidents et accidents : prévention et prise en chargethérapeutique

49
XVI. La conduite à tenir après le clampage du cordon:

1. Débuter la perfusion de Syntocinon® 5-20 UI en perfusion lente sans dépasser uneunité/min.

2. Ne pas administrer Syntocinon® en IVD (risque d’hypotensionsévère).
3. Débuter le Nalador si l’hypotonie persiste après 30 UI maximum deSyntocinon®
4. antibioprophylaxie selon leprotocole.
5. Début de l’analgésie postopératoire selon leprotocole.

XVII. Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle:

1. Surveillance en post-op immédiat:

 surveillance hémodynamique et de la récupérationmotrice.
 surveillance des pertes et du globe utérin par lasage-femme.
 Prescriptions des traitements postopératoires sur la feuille prévue à ceteffet.

2. Surveillance en post-op retardé:

 Surveillance habituelle et récupérationsensitivomotrice
 Attention au risque de rétention urinaire, decéphalées
 Assurer une hydratation correcte et une alimentationprécoce
 Lever si absence du bloc moteur et hypotensionorthostatique
 Possibilité de démarrer une prophylaxie thromboembolique 6 à8 heures après laponction

Le bloc moteur des membres inférieurs est évalué par le score de Bromage avant et après la
l’intervention :

 Grade 0 (bloc nul) : flexion compléte du genou et de lacheville.

 Grade 1 (bloc partiel) : flexion partielle du genou et compléte de lacheville
 Grade 2(bloc presque total) : flexion nulle de genou, partielle de la cheville;
 Grade 3(bloc complet) : flexion impossible du genou et de lacheville.

50
XVIII. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie générale:

 Diminution du risque d’inhalation bronchique et d’intubation difficile chez la femme

enceinte.
 Diminution des nausées et vomissement postopératoire par rapport à une anesthésie
générale auhalogénés
 L’installation d’un bloc anesthésique avant l’incision semble diminuer la libération des
médiateurs de l’inflammation responsables du phénomène d’hyperalgiesecondaire.
 la rachianesthésie permet à la patiente d'être consciente au moment de la naissance
(contact mère-enfant).
 Minimise les risques de poussée hypertensive lors de l’intubation ‘ prééclampsie’
 Si temps ‘incision – extraction ‘ se prolonge, le score d’Apgar des nouveau nés sera
supérieur par rapport àl’AG.
 Reprise du transit intestinal plus précoce (alimentation et traitementorale)
 Le lever plusrapide
 Bonne analgésiepost-opératoire
 Satisfaction de la femmeenceinte
 Délai d’installation bref (inférieur à 10minutes)
 Le bloc moteur est total etparfait
 Sa réalisation est simple ‘ technique simple‘

XIX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie péridurale:

 Dose d’anesthésiques locaux inférieurs par rapport à la voieépidurale

 Délai d’installation bref (inférieur à 10 minutes)
 Le bloc moteur est total etparfait
 Sa réalisation est plussimple.
 Le coût moins cher.

51
XX. La conclusion:

Depuis la mise au point de la technique de ponction lombaire par Quincke, la

rachianesthésie connait de multiples développements. Ceux-ci ont été possibles grâce à de
multiples facteurs comme la meilleure connaissance de la rachianesthésie, de la physiologie et de
la pharmacologie ainsi que la mise au point d’aiguilles et de cathéters adaptés ainsi que la
reconnaissance des risques liés à l’anesthésiegénérale.

Pour éviter les échecs et les complications de la rachianesthésie, une maitrise précise de
l’anatomie, le respect d’une asepsie rigoureuse la connaissance des indications et des contre-
indications de cette technique sont indispensables.

La mortalité maternelle liée à l’anesthésie a beaucoup diminué depuis l’utilisation de plus

en plus fréquente de l’anesthésie locorégionale. Celle-ci est donc privilégiée, l’anesthésie
générale étant réservée aux contre-indications de l’ALR. Toute patiente devant être opérée pour
une césarienne programmée doit être vue en consultation d’anesthésie afin de dépister
d’éventuelles situations à risque comme l’intubation difficile, les risque hémorragique, de
chercher des contre- indications à l’ALR et de prévoir certains examens complémentaires ou
consultationsspécialisées.

52

45
 CHAPITRE 04:
otocole de la rachianesthésie pour césarien

53
 Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne

I. Introduction
La rachianesthésie pour césarienne procure une bonne analgésie post opératoire et permet
d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en autorisant l'usage d'une petite dose de
l’anesthésique locale. Avant sa réalisation, le médecin anesthésiste et l’anesthésiste infirmier
doivent suivre un ensemble d’étapes d’évaluation, de contrôle et de préparation constituant le
protocole de rachianesthésie pour césarienne.

II.Interrogatoire
A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et
chirurgicaux de la parturiente, en mentionnant leur date de survenue, leur évolution et leur
retentissement fonctionnel, mais également les éventuels incidents survenus après différentes
anesthésie subies antérieurement.
Après la lecture attentive de la fiche d’anesthésie élaboré lors de la consultation
d’anesthésie pour les césariennes programmées, l’anesthésiste doit aussi poser une question sur
les médicaments en cours qui sont pris régulièrement par la parturiente, et sur existence
d’allergie vis-à-vis des antibiotiques (à la pénicilline) ; sans oublier le port de prothèse dentaire,
lentilles de contact ou prothèses auditives.

III. Vérifier la fiche d’anesthésie et visite pré-anesthésique:

1. Examen général:

 Etat général ; patiente consciente etcoopérant

 Poids, Température, Tension artérielle etPouls
 Evaluation cardiovasculaire;
 Auscultation : bruit du cœur bien frappés ; le rythme cardiaque,souffle
 l’ECG sinécessaire.
 Evaluation respiratoire : apprécier le risque de complications respiratoires en
recherchant : les facteurs de risque : tabac, toux, dyspnée, asthme,infections…
 A l’auscultation : murmure vésiculaire bien perçu, pas derâles
 Observer l’amplitudethoracique
 Calculer la fréquencerespiratoire
 Evaluation neuromusculaire : épilepsie, parkinson, accident vasculaire cérébral,
myasthénie.
 Hémostase antécédents thrombotiques ouhémorragiques.
 Antécédents endocrânien : diabète,goitre..
 Rénal : insuffisance rénale chronique…

54

45
 2. Recherche de signes prédictifs d’intubationdifficile
Bonne ouverture de la bouche(troisdoigts).
Distance cartilagethyroïde-menton<6.5cm.
Pas de déformationmaxillo-faciale.
Mallampathi I, II, IIIouIV.
Pas de prothèsedentaire.
Pas demacroglossie.
Cou long avec bonne mobilité durachiscervical.
La retrognatie.
Dents delièvre.

3. Bilanbiologique

 NFS, TP, TCK, hémoglobine, Glycémie, urée etcréatinine.

 Groupe sanguin, Rhésus et recherche d’agglutinine irrégulière(RAI).

4. Déterminer l’ASA de laparturiente

 ASA 1 : absence demaladie,

 ASA 2 : présence d’une maladie sana attente systématique ni percussionfonctionnelle,
 ASA 3 : présence d’une maladie avec attente systématique ou répercussionfonctionnelle,
 ASA 4 : présence d’une maladie mettant en jeux le pronosticvital,
 ASA 5 : état moribond avec décès prévisible dans les 24 heures avec ou sans intervention
chirurgicale,
 ASA 6 : patiente en état de mort cérébrale pour un prélèvementd’organe,
 U : cette lettre est ajoutée à la classe considérée lorsque l’intervention est pratiquéeen
urgence

5. Prémédication :
Primpéran 01 ampoule en IVD
20 à 40 min avant la ponction de rachianesthésie
Ranitidine 01 ampoule enIVL
Citrate de sodium, cimétidine ou Tagamet R (400 mg) effervescent en préopératoire (dès la
décision de la césarienne).

55

46
 IV. Etapepréopératoire

1. Vérifier le bon fonctionnement del’aspiration.

2. Calibrer le respirateur et vérifier les circuitsd’anesthésie.
3. Vérifier la mobilité de la tableopératoire.
4. Préparation de la table (plateau) pour une rachianesthésie:
- Seringue de 5cc
- Une aiguille de rachianesthésie 27 G en pointe decrayon
- Compressesstériles
- Bétadine
- Sparadrap
- Marcaine
- Sufentanyl
- Champsstérile
- Gantsstériles
5. Préparation des drogues d’urgence:

 Drogues d’urgences : adrénaline, atropine, éphédrine, loxen,corticoïde

 Produits d’urgence pour le nouveau-né: Adrénaline, SG5% , SG10% et si nécessité
d’expansion volumique: sérum physiologique avec seringues de 20 et 50ml.

6. Plateau d’induction:
- Drogues d’anesthésie générale pour césarienne : narcotique, analgésique,curare.
7. Plateau d’intubation
 pour la parturiente avec matériel de différentes techniques d’intubationdifficile:
- Laryngoscope avec ses différenteslames.
- Sondes d’intubation no 6.5 et 07 etmandrin.
- Seringue de 10cc.
- Cordon etsparadrap.
- Un double jeu de pilesneuves.
- Ampoule derechange.
- Pince deMagill.
- Bougie deboussignac.
- Canule deGuedel.

 Préparer le matériel et le plateau d’intubation pour lenouveau-né:

- Sondes d’intubation trachéale, sans ballonnet, de différents diamètres intérieurs (en mm)
2.5, 3, 3.5.
- Manche du laryngoscope (piles et ampoule neuves derechange).
- Lames de laryngoscope droites (et plates) adaptées à la néonatologie(stériles)
- Pince de Magill néonatale(stérile)
- Canulesoro-pharyngées

56
 - Fixation pour maintien de la sonde trachéale « moustache».

Figure : Fixation pour maintien de la sonde trachéale « moustache ».

2. Préparation de la parturiente:
 Installation sur table opératoire:
- Prévention de la compression aortocave (table inclinée d’environs 15o vers lagauche)
 Mise en place de deux abords veineux de bon calibre avec une G 18 et G16 (pour permettre
un bon remplissage durant la ponction de larachianesthésie.
 Perfusion de sérum physiologique SSI à 0.9% (20cc/Kg)
 Scoper la parturiente et surveiller sesconstantes
- La tensionartérielle
- monitorage ECG.
- SpO2
- Fréquence cardiaque
- Surveillance de laconscience

3. Réalisation de la rachianesthésie:
 Vérification du bon fonctionnement de l’abord veineux;
 Un bon remplissage vasculaire;
 Positionnement de la patiente en décubitus latéral gauche ou en position assise;
 Demander une tension artérielle et vérifier les constantes de la patiente;
 Réexpliquer à la patiente le geste anesthésique et la position;
 Mesures d’asepsie chirurgicale usuelles;
 Désinfection de la région lombaire avec la Bétadine (asepsie rigoureuse);
 Prélèvement dans une seringue 7.5 à 9 mg du Marcaine et 2.5δ de Sufentanyl ou 25δ
de fentanyl ;
 Anesthésie locale de la peau : lidocaine 1% sans adrénaline;
 Ponction à l’aiguille sprotte G≥ 25 avec ou sans introducteur dans L2-L3 ou L3-L4;
 Contrôle du reflux de LCR;
 Injecter lentement l’anesthésique locale (Bupivacaïne hyperbare 0.5% 10 mg (2ml)
+ 2.5δ de Sufentanyl ou 25 δ de fentanyl;
 Enlever l’aiguille et comprimer le lieu de ponction à l’aide d’une compresse stérileet
fixer avec sparadrap;

57
  installer la patiente en décubitus dorsale légèrement déclinée à gauche 10 à 15O ou installer
la parturiente sur la table d’opération en décubitus dorsal avec un coussin sous sa hanche
droite ; cette position permet d’éviter la compression de la veine cave inférieure responsable
d’hypotension de la mère par diminution du retour veineux;
 Ventilation avec lunette à oxygène 4 litres par minute;
 Surveillance des paramètres hémodynamiques chaque minute pendant 20 premièresminutes
puis chaque 5 minutes;

 Evaluation du bloc moteur par le score de Bromage:

Sta Critèr Degré du bloc

de es
I Mouvement libre des jambes et des pieds Nul (0%)
II Possibilité de plier les genoux avec mouvement possible Partiel (33%)
des pieds
III Incapacité à plier les genoux mais mouvement possible Presque complet
des pieds (66%)
IV Impossibilité de bouger les jambes ou les genoux Complet (100%)

Tableau : Score de Bromage.

 Test au froid/ chaud ou à la douleur(pincement).
 Après test, autoriser le chirurgiend’inciser

V. Etape per opératoire:

1. Après incision :

4. Surveillance de l’état deconscience

5. Surveillance et évaluation de ladouleur
6. Surveillance de TA++
7. Surveillance de la fréquencecardiaque
8. Surveillance de laSPO2
9. Surveillance de ladiurèse
10. Surveillance de la fréquence respiratoire et coloration destéguments

2. Après clampage du cordon ombilical :

Céfacidal 2 g en IVD après test si allergie clindamycine (lincosamide) 600 mg en par voie orale
(per os) une heure avant l’intervention chirurgicale.
Ocytocine : Syntocinon : 5 UI en IVD+ 10 UI en perfusion dans le sérum glucosé à 5%.
Métergin 01 ampoule en IM (n’est pas systématique).

58

49
 3. Déroulement del’intervention
 Stabilitéhémodynamique,
 Saignement dans les limites des valeursnormales,
 L’extraction du nouveau-né facile etrapide,
 Délai d’incision-extraction 8min,
 Remise de la table àplat.

4. Incidents liés à la rachianesthésie:

 Hypotensionartérielle
 Dyspnée
 Nauséevomissement
 Sueur
 Sècheresse desmuqueuses
 Démangeaisons
 Urticaire,prurit
 bradycardie

5. Fermeture :
 Après fermeture de la paroi abdominale, informer la patiente sur la fin del’intervention.
 Transfert de la parturiente à la salleSSPI.

VI. Etape postopératoire:

1. Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat:

 Surveillance de l’état deconscience,

 Surveillance de TA, FC, FR, To, SPO2, de la coloration des téguments et ladiurèse,
 Surveillance du globe utérin etsaignement,
 Compléter la fiched’anesthésie

2. prescriptions post opératoires:

- Apport de SG à 5% : 4 flacon SGI (2g NaCl+ 1 g Kcl) dans chaque flacon à faire passer en 24h.
- Maintien d’ocytocine : 12 heures après l’intervention et FNS decontrôle.
- Antibioprophylaxie : cefacidale 1 g toutes les 08 heures pendant 48 heures puisarrêt.
- Analgésie post-opératoire : Perfalgan 1 g en IV en 20 min toutes le 6heures
- Prévention thromboembolique lovenox 40 mg en sous cutané 1/jour à débuter 12 hpost-op.
3. Enregistrements de la patiente dans le registre desstupéfiants

VII. Conclusion

50
 Dans la pratique anesthésique, des examens biologiques et radiologiques sont nécessaire
avant l’intervention pour la réalisation d’une consultation d’anesthésie et la visite préanesthésique
qui sont indispensables.

59

51
 Chapitre 05:
nesthésiste dans le protocole de la rachian

60
 Chapitre 05 : le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.

I. Introduction
L’A.M.A.R est un professionnel de santé qui se spécialise afind’acquérirdescompétences
supplémentaires dans les domaines de l’anesthésie, de la
réanimation,dessoinsd’urgenceainsiquedelapriseenchargedeladouleur.Danscecadre,ilvaréaliserl’e
nsembledesgestes qui concernent la prise en charge anesthésique des patients à sa charge.Avec
lemédecinanesthésiste-
réanimateur,ilssontlesseulsautorisésàexercercettedisciplineetilssepartagentletravailetlasurveillanc
eafind'assurerlasécuritéaublocopératoire. .Auseind’uneéquipepluridisciplinaire,l'anesthésiste
exerceprincipalementdanslesblocsopératoiresetobstétricauxmaisaussiensalledesurveillancepost-
interventionnelle(SSPI)eten
Service mobile d’urgence et de réanimation.

II. Présentation du métier d'A.M.A.R :

1- Mission de l’A.M.AR
L'A.M.A.R, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse
intervenir à tout moment, et après que celui-ci a examiné le patient et établi le protocole à
appliquer les techniques suivantes :
• Anesthésie générale;
• Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un
médecin anesthésiste-réanimateur;
• Réanimation per opératoire. .
L’A.M.A.R endort, surveille et réveille donc ses patients avec ou sans médecin anesthésiste
présent dans la salle, si celui-ci est présent au bloc et qu'il peut intervenir à tout moment. Ses
prescriptions ou protocoles sont notés sur la fiche de consultation pré anesthésie que le médecin a
rempli.

2- Les qualités requises:

 Les infirmiers anesthésistes doivent avoir un excellent relationnel avec lespatients.
 La capacité à travailler en équipe et sous l'autorité d'un supérieur est doncnécessaire.
 Les infirmiers anesthésistes sauront être suffisamment à l'écoute et pédagogues pour

61
55
Chapitre 05 : le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la
rachianesthésie pour césarienne.
rassurer les patients les plusstressés.

55
  Les infirmiers anesthésistes devront également être équilibrés, matures et solides pour
pouvoir soutenir les patients et lesfamilles.
 De plus, les infirmiers anesthésistes doivent être physiquement résistants, car le stress et
les veilles continues sontfréquents.
 Enfin, les infirmiers anesthésistes doivent être de bons gestionnaires capables
d'organisation et consciencieux. Ils doivent aussi faire preuve de vigilance afin d'être
réactifs et de savoir comment se comporter dans toutes lessituations.

3- Le rôle de l’A.M.A.R:

 Après l’accueil, il assure l’entretien de l’anesthésie et ses adaptations aux impératifs de

l'intervention chirurgicale, l'état de santé et les caractéristiques propres à chaque patient ainsi
que la stabilité hémodynamique et ce, jusqu'au réveil du patient et son transfert en salle de
surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou en service de réanimation (où ses compétences
sont égalementrecommandées).

 Il est le garant de la sécurité et du bon fonctionnement de tout le matériel d’anesthésie sur le

plan médicolégal en le vérifiantquotidiennement.

 Il valide dans ce sens "l'ouverture de la salle d'intervention" en concertation avec l'équipe

chirurgicale.

 Il s'assure de l’identité du patient, sa date de naissance et confirme son consentement éclairé

vis- à-vis del’intervention.

 Il vérifie toutes les questions d'usage (respect du jeûne, absence de prothèse dentaire, de
lentille de contact, de l’existence ou non de terrain d’allergie…etc.)

 Il contribue l’installation ou positionnement du patient en coopération avec l'équipe

chirurgicale en salled’intervention

 Il procède à l'induction de l'anesthésie générale avec l'aide d'un second spécialiste de l'anesthésie
(médecin anesthésiste, interne enanesthésie).

62

56
III. Préparation de la salle opératoire et contrôle du site et de matérield’anesthésie

La préparation et la vérification de la salle opératoire et du matériel d’anesthésie est une étape

très importante dans la pratique d’anesthésie. C’est pour ça que chaque anesthésiste est tenu de
faire la check-list anesthésique avant même l’arrivée du patient au bloc opératoire.
Cette étape préventive et en même temps protectrice permet un déroulement dans les
meilleures conditions de sécurité et de sérénité de l’acte anesthésique et du geste opératoire
offrant ainsi un bien-être et un maximum de confort et de sécurité aux patients, et de bonnes
conditions de travail aux personnels soignants.

1. La préparation de la salle opératoire:

En anesthésie la sécurité prime, d’ailleurs la préparation, la vérification et le contrôle de la
salle opératoire se fait avant l’arrivée du patient au bloc opératoire. La société européenne pour
la qualité des soins a défini la culture de sécurité comme un ensemble cohérant et intégré de
comportement partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients,
lesquels peuvent être liés aux soins. Il est fait référence à des façons d’agir, des pratiques
communes, mais aussi à des façons de ressentir et de penser partagées en matière de sécurité des
soins. Le contrôle du site d’anesthésie en début de journée et avant tout acte d’anesthésie fait
partie intégrante de cette culture de sécurité. »
Même si la technique d’anesthésie retenue est une ALR, l’anesthésiste doit préparer tout le
matériel de l’anesthésie générale, calibrer le respirateur, l’aspiration, plateau d’intubation, plateau
d’induction, drogues d’urgence, soluté de perfusion, matériel de surveillance et la mobilité de la
table (position inclinée à gauche de 10o à 15o)
Ce sont des gestes simples à réaliser mais leur importance est capitale dans la diminution de
survenu de complications per et post-opératoire, et donc pour assurer la sécurité du patient au
bloc opératoire.

63

57
 2. Le contrôle du site et du matériel d’anesthésie:
Le principe de la check-list est d’effectuer une vérification systématique des équipements
biomédicaux et du matériel avant la mise en route d’une procédure et avant de faire rentrer le
patient au bloc opératoire. L’objectif de cette étape est de ne pas se retrouver en cours
d’anesthésie dans une situation difficile, préjudiciable au patient à la suite d’une défaillance
dematériel.
Les vérifications doivent être réalisées minutieusement chaque jour avant la première
anesthésie de la journée ainsi qu’avant chacune des anesthésies suivantes ; avant de pratiquer
une anesthésie je vérifie le « MASTER PLAN»

M: machine d’anesthésie
: airway (tous les dispositifs assurant
P: pulse oxymètre
e contrôle des voies aériennes)
L: laryngoscope
: succion (aspiration) T:tube (sonde d’intubation) E: ECG (scope)
: Ringer (solutes) A: agent anesthésique
N: note (dossier du patient)

1. Vérification du circuit d’anesthésie et calibrer lerespirateur:

o Alimentation engaz
o Evaporateurs
o Circuitpatient
o piège à eau du circuit deprélèvement
o préparation del’autotest
2. AIRWAY (contrôle des voies aériennes) : vérifier la présence et le bon fonctionnement de
l’insufflateur manuel auto-remplissant à usage unique avec filtreantibactérien
3. Succion-aspiration : il faut s’assurer du bon fonctionnement del’aspiration
4. Tube, sonde d’intubation : il faut disposer de différentes sondes d’intubation de différents
calibres et vérifier l’étanchéité des ballonnets dessondes
5. ECG- monitoragecardiovasculaire
6. RINGER- voie veineuse,solutés
7. Pulse oxymètre : c’est un monitorage respiratoire utilisé pour surveiller la saturation artérielle
en oxygène en per et post-opératoire lors d’une anesthésie générale ou locorégionale.

64
 Elle réalise une surveillance fiable, continue et non invasive de la saturation artérielle en
oxygène (SaO2), elle permet aussi un monitorage cardiovasculaire. Pour s’assurer du bon
fonctionnement du capteur de SpO2., on le tester sur soi-même.
8. Laryngoscope et plateau d’intubation:
o Il faut disposer d’un ou deux manche de laryngoscope dont un seracourt
o Disposer d’un double jeu depile
o Disposer d’une lampe derechange
o Lames et canules de Guedel de différentestailles
o Pince de Magill, cordon etmandrin
9. Plateau d’induction pour adulte : et cela dans un plateau stérile et à usage unique qui contient
différentes seringues étiquetées (différentes couleurs), identifiées etindividualisées
o Agents d’anesthésie : ils sont adaptés selon le terrain et la procédure adaptée, ils
comportent des hypnotiques, morphiniques et myorelaxants destinés à induir une
anesthésie générale enurgence
o Agents de réanimation : éphédrine, adrénaline, atropine, dopamine, dobutamine et
noradrénaline.
10. Dossier : enregistrer les constantes affichées et les actes réalisés sur la fiche d’anesthésie et
les dossiers dupatient
11. monitorage neuromusculaire : vérifier la présence et le bon fonctionnement d’un
moniteur de curarisation avec son cordon et sespiles.

IV. La préparation de laparturiente

1. Accueil de laparturiente
L’accueil de la parturiente au bloc opératoire doit se faire dans un climat calme et sécurisant,
à l’aide de paroles rassurantes et un comportement serein de l’anesthésiste, offrant ainsi la
meilleure prémédication pour la parturiente.
Le transfert de la parturiente du service au bloc opératoire est effectué dans le respect de la
pudeur et du confort ; elle doit être habillée et couverte avec casaque, et ne doit avoir ni froid ni
très chaud.
A son arrivé au bloc opératoire, l’anesthésiste doit se présenter à elle avec son nom et sa
fonction et doit la rassurer avec un comportement adéquat, calme et des motsréconfortants.
Son installation sur la table d’opération fait partie intégrante de la responsabilité de
l’anesthésiste et une négligence de cette étape opératoire peut avoir des conséquencesnéfastes.

2. La préparation psychologique de laparturiente

Voir la date de la césarienne s'approcher peut créer une certaine angoisse pour la parturiente.
L’anesthésiste doit donc préparer celle-ci avec des mots simples et des paroles rassurantes, afin
dela réconforter et apaiser sa peur et son angoisse. Exemple : parler sur le nouveau-né, son
prénom, son éducation, les bons conseils.

65
 L’anesthésiste doit expliquer la technique de la rachianesthésie pour la parturiente, qui doit en
connaitre toutes les étapes : position, la désinfection, la ponction et le pansement.
Si la parturiente se stress d’avantage, l’anesthésiste doit la rassurer tout en débilisant le
calibre de l’aiguille, la douleur et l’acte. Exemple : madame, ne vous inquiétez pas, vous ne
risquez absolument rien avec cette fine aiguille. Pas de décharges électriques, c’est promis.

Et pour encourager la parturiente, on la met en concurrence avec les parturientes précédentes.

Exemple : madame, pourquoi les autres femmes ont eu le courage lors de la ponction, ne me dites
pas qu’elles sont plus courageuses que vous ?

3. La check liste de la parturiente avant l’anesthésie:

A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et

chirurgicaux de la patiente, en mentionnant leur date de survenu, leur évolution et leur
retentissement fonctionnel. Il recherche exactement les incidents éventuels lors des différentes
anesthésies subies antérieurement. L’anesthésiste doit aussi poser une question sur les
médicaments pris régulièrement par le patient, et sur l’allergie vis-à-vis des antibiotiques.
Différentes études ont bien démontré que l’utilisation d’une check-list au bloc opératoire fait
baisser la mortalité et la morbidité liées à l’acte d’anesthésie et de chirurgie. La Haute Autorité de
la Santé avec les différents collèges de chirurgie dont le CNGOF et la SEGP ont émis donc des
recommandations et proposé une fiche de contrôle.
Cette liste doit être utilisée par toute l’équipe du bloc : infirmiers de bloc, infirmières
anesthésistes, médecins anesthésistes et chirurgiens, et cela avant, pendant et après l’intervention.
Avant l’intervention elle concerne l’identité du malade, le type d’intervention et le coté à
opérer.
La vérification de ces éléments doit être répétée régulièrement par les personnels de bloc.
En postopératoire, s’il appartient aux infirmières de bloc de vérifier le nombre de champs, de
compresses, de pinces et d’aiguilles, c’est au chirurgien et à l’anesthésiste qu’il revient de faire
les consignes postopératoires écrites : anticoagulants, sondes….etc.
Bien entendu, cette check-list dûment remplie restera dans le dossier et sera demandée en cas
de litige.
 Identité de laparturiente.
 Consultation d’anesthésie (antécédents, bilan préopératoire éventuel, stratégie
transfusionnelle) pour évaluer correctement les risques anesthésiques et minimiser
l’incidence descomplications.

66
 Visite préanesthésique (arrêt éventuel de certainstraitements).
 Vérification du respect et de jeûnepré-op.
 Prémédication
 Préparation des agents anesthésiques pour AG, dilution, étiquetage et plateaud’ALR.
 Monitorage : pression artérielle, ECG, FC, FR, saturométre en O2,capnographe.
 Préparation de perfusion : tubulure avec robinets à 03voies.
 Mise en place de voies veineuses (périphérique ou centrale sinécessaire)
 Réaliser la rachianesthésie et surveillance de l’installation du bloc (score deBromage)
 Si induction pour anesthésie générale (conversion):
- Pré oxygénation (3 minutes aumoins)
- injection des agents choisis sous contrôle du pouls, de la pression artérielle, du scope
et dusaturométre.
- Intubation dans le cas d’anesthésiegénérale.
- Vérification d’une bonne position par branchement du capnographe (présence de CO2
expiré) et premièreauscultation
- Fixation de la sonde, puis deuxièmeauscultation
- Débutd’intervention.
 Antibioprophylaxie : L’efficacité de l’antibioprophylaxie chirurgicale est bien démontrée
et a fait l’objet de recommandations de l’ANDEM, de l’AGOG et de la SFAR. En
gynecologie-obstetrique, l’antibioprophylaxie est recommandée dans lescésariennes.

Conclusion
Lors Toutes interventions chirurgicales, toutes ces informations doivent être consignées
dans le dossier médical anesthésique qui est un document médicolégal.et cela dans le but
d’améliorer la traçabilité dans la pratique anesthésique et la sécurité des parturientes.

67

61
 LA PARTIE
La partie
II pratique
:

68
 3. Cadre de l’étude:

Mon étude s’est déroulée dans le bloc opératoire du service de gynécologie Obstétrique de
l’établissement hospitalière<<mère & enfant>> Ain Temouchent.

4. Description du lieu d’étude:

a. Présentation de l’E.H.S de Ain Temouchent :

Elle comporte :
 Une salle d’accouchement avec cinq tables d’accouchement;
 Une salle des urgences;
 Un bloc opératoire;
 Une unité de grossesse à haut risque comportant quatre salles;
 Une unité de suites de couches, comportant six salles;
 Une unité de pathologies gynécologiques comportant 08salles;
 Une unité de néonatologie;
 Une unité de consultations externe de gynécologie obstétrique.
 Une salle decolloque.

b. Presentation de lieu d’étude:

 Le bloc de gynécologie obstétrique:

Assure la prise en charge anesthésique et chirurgicale des césariennes et de toutes les
activités chirurgicales obstétrico-gynécologiques.
Ce compartiment comprend deux salles d’intervention :
 Deux (02) salle pour la chirurgie propre où les interventions programmées sont réalisées;
 Une salle pour les urgencesobstétricales.
Chaque salle est équipée de:
 Un moniteur multiparamétrique;
 Une table opératoire avec un scialytique;
 Une table chauffante pour l’accueil du nouveau-né;
 Un aspirateur mural;
 Un aspirateur électrique;
69

62
  Un respirateur Dragger ou Taema;
 Deux charriots dont un pour les drogues anesthésiques et l’autre pour les Instruments;
 Quatre sources de gaz (oxygène, vide, protoxyde d’azote, et air
comprimé).

En outre, cette unité comprend en son sein:

 Une salle de réveil avec 7 postes équipés chacun d’un moniteur de surveillance, un
aspirateur mural et une source d’oxygène. ; Cette salle sert aussi de salle de
préparationà l’intervention (prise de voie veineuse, remplissage vasculaire…);
 Une salle pour le lavage des mains;
 Deux magasins pour le stockage des consommables de chirurgie et d’anesthésie;
 Deuxbureaux.
Le fonctionnement de ce service fait intervenir un personnel composé comme suit :
 Huit médecins gynécologues;
 Six médecins réanimateurs;
 Seizeinfirmiers.

Etude de cas :

Il s’agit une patiente âgée de 29 ans, poids 81kg, taille 175cm, G1-P0 origine et demeurant
Ain Temouchent, admis le 15-01-2019 au EHS mère et enfant A.T au service GHR pour une
césarienne programmé.
La patiente présente une Myopie d’où l’indication d’une césarienne, et qui présente
mallonpathie II, un rachis anesthésie a été proposé.

Examen pré-anesthésique :

1. Interrogatoire
Nom : b
Prenom :fz
Age : 29ans
Date d’entrer : 15-01-2019
Profession : femme au foyer
Adresse : Ain Temouchent
Diagnostic : Césarienne programmer

70

63
 2. ANTECEDANT :

Médicaux : Forte Myopie

Chirurgicaux : R.A.S
Obstétricaux : G1-P0

3. EXAMEN CLINIQUE :

A-Cardio-vasculaire :

-B1, B2 bien frappé

-Absence de souffle cardiaque, ou de bruit surajouté.
B-Respiratoire ;

-Auscultation du deux champ pulmonaire normal.

C-Autre : -la patiente Présente une allergie minime à la poussière.

4. EXAMEN PARA-CLINIQUE :

ECG : Normal

ECHO-COEUR : Normal

TTX : Normal

64

6471
Bilan Biologique :

Groupage : A+ Rh : Positif

Paramètres / Valeurs Normal Résultat
Glycémie / 0.70-1.10 g/l 0.91
HBS NEGATIVE
HCV NEGATIVE
HIV NEGATIVE
Urée / 0.1-0.6 g/l 0.41g/l
Créatinine / 06-12 mg 09mg
TP / 70%-100% 99%
NEMUROTATION-FORMULE SANGUINE (FNS)
Paramètre Résultat Unité Valeurs normales
Globules blancs 8.6 10000/mm3 4-10
Globules rouges 4.04 Million/mm3 4.00-5.50
Hémoglobine 9.92 g/dl 12-16
Hématocrite 32 % 37-47
VGM 79.2 µ3 80-100
TGMH 24.5 Pg 26-32
CCMH 30.9 % 32-36
Plaquettes 279 Mille/mm3 120-450

5. CRITERES D’INTUBATION :

MALAMPATHIE : 1- 2- 3- X 4-

*Ouverture de la bouche : <35mm >35mm X

*Distance Mento-Thyroidienne : X <65mm>65mm

*Dentier : X NON OUI

.
72
65

6. CONDUITE ANESTHESIQUE :
 A la fin de la consultation pré-anesthésique ; on quantifie le risque anesthésique ;
sous forme de classifications ; la plus connue est la classification de l’American Society
of Anesthésiologistes. (ASA)

**La patiente est classée ASA1**

Au bloc Opératoire :

Le 1er rôle d’AMAR en bloc opératoire c’est la check-list, et aider le médecin réanimateur
pour pratiquer son geste.
-Vérifier le bon fonctionnement del’aspiration.
-Calibrer le respirateur et vérifier les circuitsd’anesthésie.
-Vérifier la mobilité de la tableopératoire.
-vérifier les pression du gaz N2O, O2, Vide, Air ambiant.

*Préparation de la table (plateau) pour une rachianesthésie:

- Seringue de 5cc
- Une aiguille de rachianesthésie 27 G en pointe decrayon
- Compressesstériles
- Bétadine
- Sparadrap
- Marcaine
- Sufentanyl
- Champsstérile
- Gantsstériles

73

66
Préparation des drogues d’urgence:
Drogues d’urgences : adrénaline, atropine, éphédrine, loxen,corticoïde
Produits d’urgence pour le nouveau-né: Adrénaline, SG5% , SG10% et si nécessité
d’expansion volumique: sérum physiologique avec seringues de 20 et 50ml.

Plateau d’induction:

Drogues d’anesthésie générale pour césarienne : narcotique, analgésique,curare.

Plateau d’intubation

Pour la parturiente avec matériel de différentes techniques d’intubationdifficile :

Laryngoscope avec ses différenteslames.
Sondes d’intubation no 6.5 et 07 etmandrin.
Seringue de 10cc.
Cordon etsparadrap.
Un double jeu de pilesneuves.
Ampoule derechange.
Pince deMagill.
Bougie deboussignac.
Canule deGuedel.

Plateau de perfusion

-Solutés + tubulure avec robinet a 03 voies

- Matériel pour poser de voie veineuse
-Antiseptiques
-Garrot
-Compresse stériles
-Cathéter : G-20, G-18, G-16
-Gants à usage uniques
-Sparadrap.

74

67

Installation de la patiente (Heure d’enter 09H00)

 -période psychologique, pour la patiente doit être stable
-Mise la patiente en position décubitus dorsal gauche.
-Oxygénothérapie avec lunette 6L
-Voix veineux périphérique de gros calibre G-18
-Remplissage de 1L de sérum salé 0.9%.
-Monitorage :
TA = 11/06
SPO2 = 100%
Fc = 98 B/m
Tracé d’ECG Normal
-Mise la patiente en position pour pratique la Rachis-anesthésie.
-Education de la patiente consternant la pratique de la rachis-anesthésie

*Le médecin réanimateur déicide l’heure de la pratiquer le geste.

-Mise la patiente en position assise.

-Après désinfection rigoureuse de la région dorsolombaire, on anesthésie localement

l’espace L2-L3, L3-L4 ou L4-L5.

-Il repère l’espace sous arachnoïdien par la perception de deux ressauts qui précèdent
le reflux de liquide céphalorachidien dans l’aiguille de rachianesthésie.

-Une fois l’espace repéré, il injecte lentement le mélange (7.5mg de Marcaine+25µ

de fentanyl) (> 2 minutes), puis la patiente est remise en décubitus dorsal.

-On évalue l’efficacité et le niveau supérieur de la rachianesthésie par l’abolition de

la sensibilité au froid.

-La pression artérielle est surveillée toutes les minutes jusqu’à extraction de l’enfant.

-le rachis-anesthésie est installé.

68

75

68

1-Etape per opératoire:

 A. Après incision : (10H45)

Surveillance de l’état deconscience

Surveillance et évaluation de ladouleur
Surveillance de TA(voire la fiche)
Surveillance de la fréquencecardiaque (Voire la fiche)
Surveillance de laSPO2 (Voire la fiche)
Surveillance de ladiurèse (Voire la fiche)
Surveillance de la fréquence respiratoire et coloration destéguments

B- Après clampage du cordon ombilical :

-Céfacidal 2 g en IVD après test.
-Ocytocine : Syntocinon : 5 UI en IVD+ 10 UI en perfusion dans le sérum
glucosé à 5%. Métergin 01 ampoule en IM (n’est pas systématique).

C- Fermeture :
 Après fermeture de la paroi abdominale, informer la patiente sur la fin del’intervention.
 Transfert de la parturiente à la salleSSPI.

2-Etape postopératoire:

A-Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat:

 Surveillance de l’état deconscience,

 Surveillance de TA, FC, FR, To, SPO2, de la coloration des téguments et
ladiurèse,
 Surveillance du globe utérin etsaignement,
 Compléter la fiched’anesthésie

76

69
70 77
0

B-prescriptions post opératoires:

- Apport de SG à 5% : 4 flacon SGI (2g NaCl+ 1 g Kcl) dans chaque flacon à

faire passer en 24h.
- Maintien d’ocytocine : 12 heures après l’intervention et FNS decontrôle.
- Antibioprophylaxie : cefacidale 1 g toutes les 06 heures pendant 72 heures
puisarrêt.
- Analgésie post-opératoire : Perfalgan 1 g en IV en 20 min toutes le 6heures
- Prévention thromboembolique lovenox 40 mg en sous cutané 1/jour à
débuter 12 hpost-op.

78
71
 71

LA
CONCLUSIO
N
GENERALE

79
 Conclusiongénérale

Au cours de ces dernières années, l’activité anesthésique en obstétrique s’est beaucoup

développée. Les techniques d’anesthésie locorégionale, et notamment la rachianesthésie (RA),
se sont imposées face à l’anesthésie générale. La rachianesthésie est devenue la technique
anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide en plus
elle procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles
complications encourues par l’anesthésie générale.

La rachianesthésie peut être la technique de choix lorsque la césarienne est

programmée ou lorsque la césarienne se pratique en urgence sans souffrance fœtale. Tandis
qu’en cas d’urgence extrême en relation avec une souffrance fœtale ou un terrain contre
indiquant la rachianesthésie, la technique de choix sera l’anesthésie générale..

Finalement, l’anesthésie pour césarienne est de pratique de plus en plus fréquente,

l’indication pouvant être maternelle ou fœtale. Le médecin anesthésiste détermine souvent
seule la technique de son choix selon les circonstances et le terrain de la parturiente, en
privilégiant l’anesthésie générale, la rachianesthésie ou anesthésie péridurale, selon le cas.

Le résumé

L’histoire de la rachianesthésie débute en 1898 et l’intérêt de cette technique n’a pas

été démenti depuis. Actuellement cette technique d’anesthésie locorégionale s’est imposée
face à l’anesthésie générale en obstétrique. L’anesthésie médullaire est devenue la technique
anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide. Cette
technique procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles
complications encourues par l’anesthésie générale. L’usage de l’anesthésie spinale a permis
d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en utilisant une dose modérée d’anesthésique
local. Cependant, le problème majeur de cette technique reste son retentissement
hémodynamique, celui étant moindre avec l’anesthésie épidurale qu’avec la rachianesthésie.

80

73
 70

BIBLIOGRAPHIE

81
Ouvrage :
- G. FRANCOIS, M. CARA, R. DELEUZE, M. POISVERT, « médecine d’urgence
d’anesthésie et de réanimation » ; Masson, 3éme édition ,1980 ;
- KAMINA.P, « l’essentiel en anatomie » ; Maloine ,2013;

- CLAUDE ECOFFEY, « Aide-mémoire d’anesthésiologie » ; Médecine-

ScienceFlammarion, paris;
- NADEGE LEMBERT, ANNE SALENRA, FRANCIS BONNET, « le livre de l’interne
en anesthésiologie » ;Lavoisier, 3éme édition ,paris, 2012;
- MERGER.M, LEVY. I, MALCHIOR.I, « Précis d’obstétrique » ; Masson ,14éme
Edition 1997 ;
- MERGER.M, LEVY.I, MALCHIOR.I, « précis d’obstétrique » ; Masson, 2001;

- BERNARD DALENS, « traité d’anesthésie générale » ; Arnette, 2004;

- GILLES BOLUAY.et al, « Anesthésie de la femme enceinte : en dehors du travail, pour le

travail et pour la césarienne », Arnette, 2001;

- PIERRE DIEMUSCH, EMMANUEL SAMAIN, « Anesthésie –Réanimation obstétricale

» ; Elsevier Masson, paris, 2009 ;

- E. ALBRECHT.et al, « Manuel pratique d’anesthésie »;Elsevier, Masson ,2éme édition

,2009 ;

- KAMRAN SAMII, MARC GENTILI, « Rachianesthésie », Masson ,2003 ;

- G.AYA et al, « protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales » ;Elsevier Masson,2010

82

75
 Site internet :
- Comité éditorial pédagogique de l’UVMaF, «cours
césarienne »,2013. [Http://www.compus.cerimes.fr/maieutique/UE.obstetrique /césarienne
/cours
.pdf]
- Haute autorité de santé, Recommandations de bonne pratique, « indications de la
césarienne à terme ». [Http://www.has-santé.fr /portail/jets/c 1070417/fr/indications-de-la
césarienne - programmée-a-terme]
- Comité éditorial pédagogique de l’UVMaF, « cours analgésie etanesthésie obstétricale
».2010 -2011. [Http://www.compus.cerimes.fr/maientique/UE obstétrique /anesthésie-
obstétricale/site/htm/cours.pdf]

- Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), « Les blocs

périmédullaireschez l'adulte » Recommandations pour la pratique clinique. SFAR, 2006.
[http://www.sfar.org/_docs/articles/rpc_perimedullaire.pdf]

- L’OMS déplore l, « Epidémie de la césarienne » dans le monde ». Disponible sur le

site [http://www.lemonde .fr/sante article/2005/04 /10/l.oms-déplore-l-epidemie-de-cesarienne-
dans lemonde].
- DOMINIQUE .C, LIONEL.B, « Anesthésie pour césarienne ».Disponible sur le site
[http://www.Chu-nice
/image/storie/enseignement/iade/bibliographie/cesarienne_sfar_2015.pdf].

83
76