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Ventilation en anesthsie

Comit scientifique :
Jean-Etienne BAZIN,
Jean-Louis BOURGAIN,
Xavier CAPDEVILA,
Jean-Michel CONSTANTIN,
Anne-Marie CROS,
Samir JABER,
Nathalie NATHAN-DENIZOT,
Karine NOUETTE-GAULAIN,
Sommaire
1. Physiologie respiratoire applique
la ventilation artificielle en anesthsie p5
2. Objectifs de la ventilation per-opratoire p 19
3. Circuits des ventilateurs danesthsie p 23
4. Modes ventilatoires p 35
5. Rglages de la ventilation p 49
6. PEP et manuvre de recrutement (ou soupirs) p 55
7. Monitorage ventilatoire per-opratoire p 63
8. Cas cliniques p 73
a) Ventilation du patient en chirurgie laparoscopique p 75
b) Ventilation avec un masque laryng p 77
c) Ventilation chez lenfant de moins de 1 an p 81
d) Aide inspiratoire linduction et au rveil p 91
e) Asthmatique / BPCO p 97
f ) SDRA au bloc opratoire p 101
9. Remerciements p 107

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1. Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Nathalie Nathan-Denizot - Limoges
Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie

Objectif de la ventilation :
Assurer le renouvellement des gaz alvolaires
Permettre les changes gazeux en O2 et CO2.

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Commande respiratoire :
Activit automatique coordonne lie la contraction rythmique et synchronise
des muscles respiratoires permettant la mobilisation des gaz au niveau du poumon
Lie au fonctionnement de centres respiratoires pace-maker situs au niveau du
tronc crbral
Transmission : nerf phrnique au diaphragme et aux autres muscles respiratoires
abdominaux et intercostaux
Le principal facteur de rgulation de la commande respiratoire est la PaCO2 au
niveau des chmorcepteurs priphriques (carotidiens et aortiques) et centraux.
Les centres respiratoires sont aussi sensibles lhypoxie mais le gain de la
rponse ventilatoire est alors plus faible.
La rponse lhypercapnie est une augmentation du volume courant et surtout de
la frquence respiratoire et donc du volume minute.
Le gain de la rponse est lev et biphasique :
rponse rapide via les chmorcepteurs priphriques
puis rponse retarde mais gain plus lev via les chmorcepteurs
centraux.
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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Transmission de la commande :
Lactivit des muscles
respiratoires : abdominaux
et intercostaux ainsi que
celle des muscles
pharyngolaryngs est
coordonne avec celle du
diaphragme par les centres
respiratoires.
Les affrences corticales et
limbiques points de dpart
de la cage thoracique, du
poumon et des bronches
sont responsables de la
sensation de dyspne
Lexpiration est passive.

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Mobilisation des gaz et mcanique respiratoire
Le remplissage alvolaire est proportionnel
au gradient de pression gnr par la
contraction diaphragmatique (force motrice).
la compliance thoraco-pulmonaire
la rsistance lcoulement des gaz
dans larbre respiratoire

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
La compliance se dfinit par le volume de gaz mobilis par unit de pression

Volume mobilis (mL)


motrice.

Pression motrice (mmHg)


Compliance =

Il existe physiologiquement une compliance pulmonaire (contenu) et une


compliance thoracique (contenant) lorigine dune compliance
thoracopulmonaire totale.
1 1 x 1
Compliance totale = Compliance poumon Compliance thoracique

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
En pratique clinique habituelle, lvaluation de la compliance throraco-pulmonaire se fait par
la mesure du volume courant rapport la valeur de pression trachale lors du plateau de
fin dinspiration (figure 1). Cette valeur est appele compliance semi-statique. Sa valeur est
dautant plus proche de celle de la compliance statique que le plateau inspiratoire est long
et donc la frquence ventilatoire basse. Chez lenfant, ncessitant des frquences
ventilatoires leves, lapproximation est hasardeuse. En labsence de mesure en fin de
plateau, cette valeur est une compliance
dynamique. Elle sous-value la valeur de
compliance car la pression mesure est
suprieure celle existant au niveau des
alvoles. Cette valeur est aussi
influence par la compliance
abdominale.

Figure 1

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Les valeurs normales de compliance thoraco-pulmonaire varient avec lge

Volume Frquence Compliance Rsistance


courant respiratoire totale respiratoire

5-6 25-30
Nouveau-n 6-8 mL/kg 40-60 cpm
mL/cmH2O cmH2O/L/s

16 13
Nourrisson 6-8 mL/kg 25-30 cpm
mL/cmH2O cmH2O/L/s

44 8
Enfant 5 ans 6- 8 mL/kg 20 cpm
mL/cmH2O cmH2O/L/s

50-70 1,6
Adulte 7 mL/kg 12-16 cpm
mL/cmH2O cmH2O/L/s

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
En anesthsie, les appareils de monitorage respiratoire fournissent une valeur de
compliance dynamique ou semi statique selon les rglages du respirateur (pause
inspiratoire longue, frquence respiratoire faible).
Les courbes Pression-volume (fig 1) permettant de visualiser la pente de
compliance dynamique peuvent tre enregistres en dbut danesthsie et servir
de rfrence pour suivre lvolution des proprits mcaniques du systme
respiratoire notamment chez lobse, en cas
de poumons pathologiques, lors
dinterventions abdominales longues ou de
chirurgie avec exclusion pulmonaire. La
diminution de compliance observe
frquemment en cours danesthsie dans
ces situations, tmoigne dune
augmentation de la force motrice que doit
gnrer le respirateur pour mobiliser les gaz
alvolaires. Figure 1

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Causes daltration de compliance en anesthsie
cause thoracique et abdominale
pneumopritoine, pneumothorax accidentel ou chirurgical
position : gyncologique, trendelenburg
compression extrinsque (bandages compressifs)
compression intrinsque (ascite, pneumopritoine, panchements
pleuraux)
lsions pulmonaires
poumons pathologiques avant lintervention (BPCO, SDRA, tabagisme)
atteinte pulmonaire induite par la ventilation (atlectasies+++)

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Les changes gazeux se produisent pendant tout le cycle respiratoire notamment
pendant lexpiration grce aux gaz alvolaires de la capacit rsiduelle
fonctionnelle (CRF). Le maintien ouvert des alvoles est permis par un film tensio-
actif du surfactant. En fin dexpiration, cependant certaines alvoles se collabent
lorsque leur volume devient infrieur un volume seuil appel volume de
fermeture. Ce volume de fermeture est le volume en dessous duquel les alvoles
se collabent lexpiration
Chez lobse, lenfant et en cas de
pathologie respiratoire sous-
jacente, la CRF est diminue et le
volume de fermeture est
augment.

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Le travail respiratoire reprsente le travail gnr par le respirateur ou les poumons
pour mobiliser les gaz alvolaires. Le travail effectu en ventilation spontan ne
peut tre mesur quavec une sonde sophagienne qui mesure la dpression
pleurale gnre par les muscles respiratoires. En ventilation controle exclusive,
ce travail peut tre mesur par laire de la boucle de pression-volume des voies
ariennes. En aide inspiratoire, ces courbes ne permettent pas de mesurer le travail
ventilatoire gnr par leffort inspiratoire du patient.

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Inhomognit de rpartition des gaz - constante de temps
La rpartition des gaz au niveau alvolaires ne se fait pas de faon homogne
et dpend de la constante de temps de lalvole. Les alvoles peuvent avoir
une constante de temps courte ou rapide selon limportance de leur
compliance et de la rsistance lcoulement des gaz au niveau des
bronchioles terminales qui les drainent.

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Physiologie respiratoire applique la
ventilation artificielle en anesthsie
Les gaz se distribuent dabord au niveau des alvoles de faible constante de
temps tendant les surdistendre et craser les vaisseaux prialvolaires si le
volume est trop lev. Ce phnomne est lorigine dun volotraumatisme.
A linverse, les alvoles de constante de temps leve ne reoivent les gaz
respiratoires que de faon imparfaite voire nulle. Cest le cas des zones
datlectasies qui se constituent notamment ds le dbut de lanesthsie et
particulirement chez lobse ou en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente.
Lobjectif de la ventilation artificielle est aussi de permettre la meilleure
rpartition possible des gaz dans larbre respiratoire.

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2. Objectifs de la ventilation per-opratoire
Anne-Marie Cros et Karine Nouette-Gaulain - Bordeaux
Objectifs de la ventilation per-opratoire
Effets de lanesthsie sur la ventilation
les hypnotiques inhalatoires et IV entranent une diminution du volume courant
et de la ventilation minute. Cet effet est dose dpendant et forte
concentration surviennent dabord une ventilation superficielle puis une apne.
les morphiniques diminuent la frquence ventilatoire en augmentant le temps
inspiratoire et le temps expiratoire.
les hypnotiques et les morphiniques diminuent la rponse au CO2.

Effets de lanesthsie sur la fonction respiratoire


lhypotonie des muscles respiratoires entrane :
une diminution de la CRF
une diminution de la respiration thoracique avec balancement thoraco-
abdominal
la formation datlectasies dues la diminution du volume pulmonaire,
lascension du diaphragme, labsorption de fortes concentrations
doxygne et la position per-opratoire du patient (surtout chez lobse)

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Objectifs de la ventilation per-opratoire
lhypoxmie survenant au cours de lanesthsie est due :
un effet shunt renforc par linhibition de la vasoconstriction hypoxique.
une diminution du dbit cardiaque.
une augmentation de la consommation en O2, lors de linduction chez
certains patients.

Effets des prothses ventilatoires


augmentation des rsistances donc du travail respiratoire.
augmentation de lespace mort.

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Objectifs de la ventilation per-opratoire
Pourquoi ventiler ?
pour compenser la dpression respiratoire.
pour diminuer le travail respiratoire.
pour diminuer les besoins en O2.
pour prvenir la formation datlectasies avec lemploi dune PEP (obse,
jeune enfant).
Quand ventiler en pression positive ?
patients apniques :
anesthsie profonde
curarisation
emploi de morphiniques posologie leve
patients consommation doxygne leve
pathologie pulmonaire
Quand utiliser laide inspiratoire chez un patient en ventilation spontane ?
anesthsie avec maintien de la ventilation spontane :
pour diminuer le travail respiratoire
pour compenser la diminution du volume courant
pour utiliser une PEP si ncessaire
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3. Circuits des ventilateurs danesthsie
Jean-Etienne Bazin - Clermont-Ferrand
Circuits des ventilateurs danesthsie
Depuis la premier ventilateur danesthsie
en 1902, les ventilateurs danesthsie ont
volus mais ont toujours les deux mmes
objectifs majeurs :
Ventilation des patients
Administration des gaz vecteurs : O2,
N2O, Air et les 5 gaz halogns
Ventilateur danesthsie (enflurane, halothane, isoflurane,
Roth Drger - 1902 sevoflurane et desflurane)

Lvolution rcente se fait vers des modes


ventilatoires de plus en plus sophistiqus
et une administration des gaz et vapeurs
adapte la consommation du patient

Plate-forme danesthsie ZEUS

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Circuits des ventilateurs danesthsie
Un circuit danesthsie est compos de lensemble des parties constitutives de
lappareil danesthsie par lesquels transitent les gaz depuis les prises murales
jusquau patient. A lheure actuelle tous les circuits danesthsie permettent le
recyclage (rinhalation)
dune partie plus ou
moins importante des
gaz expirs par le
patient en fonction de
lapport de gaz frais.

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Circuits des ventilateurs danesthsie
En fonction de limportance de la rinhalation et donc du dbit de gaz frais apport
chaque minute dans le circuit, on peut dfinir diffrentes pratiques.

Rhinalation
Classification des pratiques (Chaux sode purifie de CO2 les Dbit de Gaz Frais (DGF)
gaz expir)

Haut dbit de gaz frais


Ou Non > VE
Ouvert

Bas dbit de gaz frais


Ou Partielle < VE
Semi-ouvert

Ferm (strict) Totale = Consommation patient/minute

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Circuits des ventilateurs danesthsie
La force motrice ncessaire la ventilation peut tre
manuel ou mcanique

Ballon MAN/SPONT (rservoir) Propulsion lectrique


ou ballon du circuit externe (dit la (piston ou turbine)
franaise) Propulsion pneumatique
(soufflet ascendant ou descendant)

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Circuits des ventilateurs danesthsie
La composition de gaz frais est dtermin par deux rglages :
Mlangeur des gaz vecteur O2/N2O ou O2/Air Rglage de lvaporateur

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Circuits des ventilateurs danesthsie
Le dbit de gaz frais doit sadapter la captation ou consommation des gaz par
le patient, aux ventuelles fuites ( y compris lanalyseur de gaz)

Consommation totale de gaz au cours du temps


pour un patient de 75 kg, avec un mlange, N2O, O2, isoflurane.
Le dbit de gaz frais peut tre en toute scurit ajust
la captation/consommation de chaque gaz + 20%
29
Circuits des ventilateurs danesthsie
Les valves unidirectionnelles permettent la circulation dans un seul sens des gaz
Tous dysfonctionnement de ces valves se traduira par une rinhalation de CO2

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Circuits des ventilateurs danesthsie
La valve de surpression ou valve APL
(Airway pressure limite).
Le rglage de cette valve dfini le niveau
maximal de pression qui rgnera dans le
circuit et les voies ariennes du patient.
Elle permet la pressurisation (jusquau
niveau affich) du circuit pour la
ventilation manuelle (do sur certain
respirateur sa double fonction de
bascule sur le circuit manuel).
Le rglage de cette valve, permet aussi de
mesurer la pression de fuite avec des
systmes de ventilation supraglottiques.

Exemple de valve APL


sur Fabius, Primus ou Zeus

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Circuits des ventilateurs danesthsie
La chaux sode :
Absorbe le CO2 selon la formule :
CO2 + Ca(OH)2 ---> H2O + CaCO3 + 14
Kcal

Indicateur colorimtrique (raction acide


base rversible) :
Phnolphtalne : incolorerose-violet
Orange d thyl : orangejaune
Sel de manganse : violetblanc

Consommation approximative : 1 kg de
chaux sode absorbe 130 L de CO2 soit
environ 10 h danesthsie bas dbit de
gaz frais

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Circuits des ventilateurs danesthsie
Chaux concasse Chaux calibre

Formation de canaux Rpartition homogne


prfrentiels

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4. Modes ventilatoires
Samir Jaber et Xavier Capdevila - Montpellier
Modes ventilatoires

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Modes en volume
Le volume contrl (VC) aucune participation du patient. Le patient reoit un
volume courant rgl une frquence impose.

Le volume assist contrl (VAC) participation partielle du patient. Le patient est


en VC avec en plus la possibilit de dclencher des cycles supplmentaires : il peut
augmenter la frquence mais le volume insuffl est impos.

Le volume assist contrl intermittent (VACI) permet au patient d'intercaler des


cycles spontans entre les cycles du ventilateur, lesquels peuvent tre assists par
de l'aide inspiratoire.

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Modes en pression
La pression contrle (PC) aucune participation du patient. Le ventilateur insuffle
de lair, une frquence donne, jusqu latteinte de la pression fixe.

La BIPAP est une ventilation pression contrle autorisant la ventilation spontane


du patient tout moment

L'aide inspiratoire (AI) est une aide en pression apporte par le ventilateur lors des
cycles spontans. Cette modalit permet au patient de conserver le contrle du
dclenchement, de la dure et de la frquence des cycles respiratoires.

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Modes ventilatoires
LAutoflow
LAutoflow est une modalit ventilatoire en pression volume garanti. Son
positionnement est de fournir une possibilit dadministrer un volume constant dans
un mode en dbit dclrant avec la possibilit pour le patient de ventiler
spontanment durant tout le cycle mcanique.
Typiquement un patient qui se fatigue en Aide Inspiratoire et quil peut tre dltre
de ventiler de nouveau mcaniquement en dbit constant pourrait trouver bnfice
ce type de mode mixte (ventilation mcanique + ventilation spontane).

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Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

FiO2 : concentration doxygne du mlange gazeux inspir par le patient


Air ambiant : 21 % O2
Si > 70 % O2 toxicit pulmonaire et atlectasie

Volume courant : Vt = 7 9 ml par kg


Quantit dair insuffl au patient chaque cycle
Dtermin par le poids

Frquence respiratoire : f = 12 15 par minutes


Nombre de cycle par minute

Volume minute : VM = Vt x f

40
Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Seuil de dclenchement : Trigger


Seuil de dclenchement qui permet de dtecter lappel inspiratoire du patient
Rgl soit
en mbar : trigger en pression
en L/mn : trigger en dbit
Dbit dinsufflation :
Vitesse dinsufflation du volume courant
Temps dinsufflation : rapport I/E
Valeur du temps inspiratoire Ti divis par celle du temps expiratoire Te
Ti : temps dinsufflation active + temps de plateau (arrt de linsufflation
mais valve expiratoire ferme donc pression maintenue dans les voies
ariennes)
Te : temps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte
I/E = 1/2 physiologiquement, le temps expiratoire est deux fois plus long
que le temps inspiratoire ; E = 2 * I

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Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Exemple de lcran du PRIMUS en mode volume avec trigger & P A.I. activs

42
Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Exemple de lcran du PRIMUS en mode pression avec Trigger & P A.I. activs

43
Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Exemple de lcran du PRIMUS en mode Aide Inspiratoire avec ventilation dapne

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Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Pression expiratoire positive : PEP rglage de 3 12 cmH2O

Pression rsiduelle maintenue dans les voies ariennes pendant lexpiration

Intrts :

Augmentation du recrutement alvolaire


Limitation du risque datlectasie

Inconvnients :

Risque de barotraumatisme
Effets hmodynamique (baisse du dbit cardiaque et diminution
retour veineux)

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Modes ventilatoires
Paramtres rgler et monitorer

Les pressions
Pression de crte
Pression maximale atteinte pendant linsufflation
Pression de plateau
Pression mesure pendant la phase passive du Ti
Pression moyenne
Moyenne des pressions pendant un cycle complet
Pression maximum Pmax
Est un rglage

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Modes ventilatoires
Paramtres monitorer en fonction du mode ventilatoire

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5. Rglages de la ventilation
Anne-Marie Cros et Karine Nouette-Gaulain - Bordeaux
Rglage de la ventilation
Rglages standard
Rglage du volume courant
VT compris entre 7 et 9 mL/kg :
VT < 6 mL/kg favorise les atlectasies
VT 10 mL/kg favorise la survenue de lsions de la paroi alvolaire
VT = 10 mL/kg si ventilation au masque facial

Rglage de la frquence
chez ladulte entre 10 et 15/min, en fonction PetCO2 dsire
(35 45mmHg)
chez lenfant :
nourrisson, 25 30/min
enfant entre 6 mois et 2 ans, 20 25/min
enfant > 2 ans, 20/min
en fonction PetCO2 dsire (35 45 mmHg)

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Rglage de la ventilation
Rglages standard
Rglage I/E
classiquement I/E = 1/2
peut tre augment si Pinsp trop leve sous contrle de labsence dautoPEP
(courbe de dbit)
chez le nourrisson I/E entre 1/1,5 et 1/1

Rglage FIO2 rgle pour obtenir SpO2


entre 99 et 100 % (viter hyperoxie)

Rglage de la PEP
chez ladulte
5 10 cmH2O si ncessaire en fonction de Figure 1
leffet chez lobse systmatique 10 cmH2O Augmentation du volume courant
chez lenfant quand I/E passe de 1/2 1/1
2 ans, PEP 5 cmH2O systmatique
sans changer la pression en
mode pression contrle
> 2 ans, PEP 5 cmH2O si ncessaire
51
Rglage de la ventilation
Rglages selon le mode ventilatoire
Rglage en mode volume contrl
VT compris entre 6 et 8 mL/kg, 10 mL/kg si ventilation au masque facial
FR rgle pour obtenir PetCO2 dsire
I/E = 1/2
peut tre modifie si Pinsp trop leve sous contrle de labsence
dautoPEP (courbe dbit)
chez le nourrisson augmenter I/E
pression dchappement :
40 cmH2O chez ladulte
30 cmH2O chez lenfant

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Rglage de la ventilation
Rglages selon le mode ventilatoire
Rglages en mode pression contrle
pression inspiratoire rgle pour obtenir VT entre 6 et 8 mL/kg. 10 mL/kg si
ventilation au masque facial
FR rgle pour obtenir PetCO2 entre 35 et 45 mmHg
Attention : augmentation FR diminue VT et diminution FR augmente VT

I/E : 1/2 chez ladulte


Attention :
augmentation I/E augmente VT
diminution I/E diminue VT
I/E = 1/1,5 ou 1/1 chez le nourrisson Figure 2
I/E peut tre augment si Pinsp
Prsence dune autoPEP le dbit expiratoire
trop leve sous contrle de labsence ne revient pas zro la fin de lexpiration
dautoPEP (courbe de dbit)

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Rglage de la ventilation
Rglages selon le mode ventilatoire
Rglage en mode Autoflow
Pinsp rgle pour obtenir VT entre 6 et 8 mL/kg.
Pinsp rgle 10 mL/kg si ventilation au masque facial
Pmax rgle entre 18 et 25 cmH2O

Rglage de laide inspiratoire


pression daide
rgler pour obtenir VT entre 6 et 8 mL/kg
si ventilation au masque facial 10 mL/kg
Trigger inspiratoire
rgler au minimum de sensibilit qui permet dviter lauto-trigger
en pratique entre 3 et 6 l/min
Rglage de la pente
rgler entre 0,3 et 0,6

54
6. PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Samir Jaber, et Xavier Capdevila - Montpellier
Jean-Michel Constantin - Clermont-Ferrand
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Chez le patient sous anesthsie gnrale, au bloc opratoire ou en ranimation,
que les poumons soient initialement sains ou non, tout concourt au drecrutement
alvolaire (collapsus dalvoles pralablement sains). Le relchement musculaire,
lemploi de FiO2 leves, la monotonie des cycles respiratoires en ventilation
contrle, la perturbation des mouvements ciliaires sont autant dlments
pourvoyeurs datlectasies. Certains types de chirurgie, comme la chirurgie sus-
msocoliques, sont particulirement risque. Les antcdents pathologiques et/ou
physiologiques du patient peuvent reprsenter des facteurs aggravants mais ne sont
en aucun cas ncessaires la gense de ces troubles. Il est donc fondamental
dadopter une stratgie ventilatoire adapte ces contraintes.

56
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Effets physiologiques de la PEP et des manuvres de recrutement alvolaire

Lutilisation de la PEP permet de lutter contre le drecrutement alvolaire. Il ny a pas


de justifications scientifiques ne pas utiliser de PEP chez un patient sous
anesthsie gnrale. Les seules contre-indications tant une fistule brochopleurale
ou un patient en asthme aigu grave, situations peu courantes en pratique.
En fonction des sries publies les niveaux de pression utiliss vont de 3 10
cmH2O. En dehors du contexte de lhypovolmie non corrige, la tolrance
hmodynamique est trs bonne. Le niveau de PEP sera adapter en fonction du
type de chirurgie et du terrain de chaque patient.
La PEP agit essentiellement en sopposant aux forces de compression extrinsques
qui sexercent sur les bronchioles. Elle est donc dautant plus efficace que cette
pression est faible, c'est--dire dans les rgions non dpendantes et cphaliques du
parenchyme pulmonaire. De ce fait, son action ne sera pas homogne et lapparition
datlectasies postrieures et basales ne pourra tre totalement vite. Il va donc
falloir recruter le poumon .

57
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Lemploi dune CPAP pendant 30 40 secondes (en utilisant le mode APRV ou
quivalent, voir chapitre modes ventilatoires), ou lutilisation dune PEP > 20cmH2O
pendant 10 15 minutes (en rduisant le cas chant le volume courant afin de
limiter la pression de plateau entre 35 et 40 cmH2O) permettent de r-ouvrir les
alvoles collabs. Lorsquune pression suffisamment leve a r-ouvert les alvoles,
lutilisation dune PEP permet de maintenir le poumon ouvert (Figure 1). Lutilisation
ancestrale du ballon souple pour recruter est certes souvent efficace mais doit
tre aujourdhui abandonne. En effet, les volumes et les pressions utiliss sont
inconnus et probablement trs au-dessus de ce que lon peut accepter.

58
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Conclusion
Lutilisation de la PEP et des manuvres de recrutement doit sintgrer dans une
stratgie ventilatoire globale au bloc opratoire. La mise en place systmatique
dune PEP au cours de la ventilation limite la cration datlectasies donc
dhypoxmies per et post-opratoires. Le cas chant, le traitement de lhypoxmie
per-opratoire ne doit pas se limiter une augmentation de la FiO2 (qui ne ferait
quaggraver les atlectasies). Lutilisation de manuvres de recrutement est dans ce
cas une rponse bien plus adapte au phnomne initial.
La limitation des troubles ventilatoires per-opratoires permet ainsi damliorer les
conditions respiratoires en post-opratoire. Les progrs raliss sur les respirateurs
danesthsie ces dernires annes permettent aujourdhui de disposer au bloc
opratoire des mmes machines quen ranimation. Ces limitations
technologiques dpasses, nous pouvons adapter la stratgie ventilatoire aux
besoins de chaque patient.

59
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
Lgende de la figure : Patient g de 57 ans,
repris au bloc opratoire au troisime jour dune
sigmodectomie dans un tableau de pritonite.
Aprs linduction, le patient est ventil FiO2=1,
Vt=550 ml sans PEP. La gazomtrie montre une
hypoxie importante, le scanner des condensations
alvolaires avec atlectasies et oedme pulmonaire
(Scan-1). La PEP est augmente 10 cmH2O,
loxygnation est amliore mais il persiste des
images de condensation pulmonaire au scanner
(Scan-2). Aprs ralisation dune manuvre de
recrutement (APRV : Pmax 40 cmH2O pendant 40
secondes) la PEP est maintenue 10 cmH2O.
Laspect scannographique des poumons (Scan-3)
est quasiment normal, comme en atteste
loxygnation.

60
PEP et manuvre de recrutement
(ou soupirs)
On peut remarquer que dans le mme
temps les pressions dinsufflation
(pression de crte, pression moyenne et
surtout pression de plateau) ont
brutalement diminu aprs la manuvre
de recrutement tmoignant dune
amlioration de la compliance pulmonaire,
qui est passe chez ce patient de 35 70
mL/cmH2O.

61
7. Monitorage ventilatoire per-opratoire
Jean-Louis Bourgain - Villejuif
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Les courbes de pression et de dbit
Quelques points caractristiques des courbes
Temps de pause inspiratoire de pression des voies ariennes et de dbit
sous ventilation mcanique (mode volume
contrl) avec un respirateur danesthsie
Paw Commentaires :
cm H2O
Pour permettre le remplissage du ballon et du
Pression positive soufflet, tous les appareils danesthsie de
expiratoire type circuit filtre imposent une pression
positive expiratoire denviron 2 cm H2O.
Expiration dans le soufflet Dans un premier temps, les gaz expirs sont
Expiration lextrieur
collects dans le ballon rservoir ou le
Dbit soufflet. Lorsque le rservoir est rempli, les
gaz expirs schappent lextrieur dans un
systme de rcupration type SEGA.
Louverture de cette valve dchappement
induit un dcrochage des courbes de
pression ou de dbit. Il survient dautant plus
tardivement dans lexpiration que le dbit de
gaz frais est faible.
64
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Courbe pression/volume Les boucles pression/volume et
dbit/volume
Le ressaut sur la partie expiratoire
correspond louverture de la valve
permettant lchappement des gaz
expirs lextrieur du circuit.
Il est indispensable de mmoriser une
boucle de rfrence pour la comparer la
courbe actuelle. Cette boucle de
rfrence est sauvegarde pour une
situation clinique donne : relchement
musculaire, position, rglage du
respirateur par exemple.

65
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Courbe dbit/volume. Les boucles pression/volume et
dbit/volume
Dans lexemple ci dessus, le volume est
en abscisse et le dbit en ordonne. Le
dbit inspiratoire est ngatif et le dbit
expiratoire positif. Cette convention nest
pas identique sur toutes les machines
danesthsie. Le volume inspir est
suprieur au volume expir, signalant ainsi
la prsence dune fuite.

66
Monitorage ventilatoire per-opratoire

En gnral, le dbit expiratoire est nul en fin dexpiration avant que linsufflation
suivante dbute (courbe de droite). Dans certains cas (BPCO, bronchospasme,
ventilation sur sonde de faible diamtre), le dbit expiratoire nest pas nul en fin
dexpiration, signant lexistence dune hyperinflation dynamique (courbe de gauche).
67
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Capnographie
Cest le moyen le plus efficace pour identifier
une intubation sophagienne.
Mme sil existe un gradient parfois important
entre la PaCO2, la surveillance de la PetCO2 est
utilise pour viter les hypocapnies et les
Courbe de Paw

Capnogramme
hypercapnies svres. En ventilation contrle,
la PetCO2 est maintenue habituellement entre 35
et 45 cm H2O. En ventilation spontane, des
valeurs plus leves mais <60 mmHg sont
tolres chez les patients sans antcdent.
La forme du capnogramme renseigne sur
lhomognit de la distribution du rapport
ventilation/perfusion.
Plus le capnogramme prsente une forme
rectangulaire plus le rapport VA/Q est homogne.

68
Monitorage ventilatoire per-opratoire

Capnogramme normal en ventilation


spontane

La valeur de PetCO2 dpend de


lamplitude du Vt. A petit niveau de Vt, le
capnogramme nest plus rectangulaire

En ventilation spontane en anesthsie, les petits volumes habituellement observs


sont lorigine dun effet espace mort. Le capnogramme nest pas rectangulaire.
La valeur de PetCO2 dpend de lamplitude du Vt.
69
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Quelques aspects particuliers mritent dtre connus.

Artefact cardiaque

Dsadaptation

70
Monitorage ventilatoire per-opratoire
La surveillance de loxygne

Le monitorage continu et alarm de la FiO2 est obligatoire. La composition des gaz


inspirs est dautant plus loigne de celle des gaz frais que le dbit de gaz frais est
faible. Il y a donc lieu de bien diffrencier FiO2 et fraction dO2 dans les gaz frais.

Le monitorage de la SpO2 est incontournable. Il est grandement fiabilis par :


Lutilisation de saturomtres de dernire gnration prenant en compte les
mouvements
Le choix des bons capteurs en fonction du contexte
Le bon positionnement de ce capteur et le changement rgulier de site de
mesure
La prise en compte de certains piges comme linjection de colorants, la
pigmentation de la peau et la diminution du dbit sanguin local qui altrent
tous la qualit de la mesure.

71
Monitorage ventilatoire per-opratoire
Rglage des alarmes sous ventilation contrle
Pression contrle
Pression contrle Volume contrl
Volume garanti (Autoflow)
Paramtre Pression
Volume insuffl Volume insuffl
rglable dinsufflation
Volume expir Pression Pression
Surveillance
ou vent/min dinsufflation dinsufflation
Si fuites Maintien relatif du Vt Baisse du Vt Maintien relatif du Vt

Deux mthodes prviennent le risque dlvation des pressions dans les voies
ariennes :
La surveillance alarme de la pression dinsufflation rgle 30 cm H2O en cas
dintubation (risque barotraumatique) et 20 cm H2O lors de la ventilation au
masque facial ou au masque laryng (risque dinsufflation sophagienne).
Larrt de linsufflation ou lchappement des gaz inspirs au del dun niveau de
pression rglable. Dans les deux cas, le volume rgl nest plus dlivr en totalit.
72
8. Cas cliniques
8.a Ventilation du patient en chirurgie
laparoscopique
Jean-Etienne Bazin - Clermont-Ferrand
Ventilation du patient en chirurgie laparoscopique
Les contraintes :
Augmentation des pressions intra thoraciques (fonction de la pression
intrapritonale et de la position de Trendelenburg).
Augmentation de leffet espace mort par diminution du dbit cardiaque qui
associe une rabsorption du CO2 partir de la cavit pritonale concourt
une augmentation de la PaO2.
Sur des interventions longues et surtout chez le patient obse, cration
datlectasie des bases avec effet shunt.

Les rponses :
Travailler avec des pressions abdominales le plus bas possible (< 12 mmHg).
Accepter si possible des pressions respiratoires relativement leves (25 cmH2O)
Diminuer le VT et augmenter la Fr
Essayer de maintenir une PetCO2 < 40 mmHg.
Mettre en place une PEP (compatible avec lhmodynamique) et effectuer en cas
de dsaturation des manuvres de recrutement.

76
8.b Ventilation avec un masque laryng
Anne-Marie Cros et Karine Nouette-Gaulain - Bordeaux
Ventilation avec un masque laryng
Patiente ge de 45 ans programme pour ablation de condylomes sous anesthsie
gnrale avec masque laryng (ML)
La patiente mesure 1,65m et pse 70kg
Lanesthsie est ralise avec du propofol en mode AIVOC 4g/mL et du
rmifentanil en mode AIVOC 2ng/kg
Un ML taille 4 est mis en place. La pression de fuite est de 22cmH2O
Comment mesurez-vous la pression de fuite ?
La pression de fuite (Pfuite) est mesure soit
avec la fonction de mesure automatique soit
manuellement en labsence de cette fonction.
Dans ce cas, la valve APL est rgle 40 cmH2O
et le dbit de gaz frais 6L/min. La pression
augmente dans les voies ariennes jusqu un
plateau dont la valeur est la valeur de la Pfuite
totale. figure 3 :
Mesure de la pression de fuite (Pfuite) le
plateau reprsente le Pfuite totale
78
Ventilation avec un masque laryng
Quel mode ventilatoire utilisez-vous ?
La ventilation en pression contrle est prfrable, la Pinsp est plus basse pour un
mme VT compar avec la ventilation en volume contrl
Comment rglez-vous le ventilateur ?
Pinsp est rgle pour obtenir un VT de 7 ml/kg du poids idal, soit 57 kg chez cette
patiente FR est rgle pour obtenir une PetCO2 entre 35 et 45 mmHg en moyenne
12/min en premier rglage puis ajuste en fonction de la PetCO2 I/E est rgl 1/2
Quel monitorage utilisez-vous ?
PetCO2 est monitore ainsi que VE
La courbe de dbit permet de monitorer labsence de fuite (plateau inspiratoire au
lieu dun dbit dclrant) et labsence de PEP intrinsque (dbit en fin dexpiration).
La courbe pression/volume permet le monitorage du VT cycle par cycle par rapport
la courbe rfrence.

79
Ventilation avec un masque laryng
Sur quels critres modifiez-vous les rglages ventilatoires ?
Si la PetCO2 est leve ou si la Pinsp ncessaire pour obtenir le VT est trop leve
et proche de la Pfuite, I/E peut tre augment 1/1,5 ou 1/1 en contrlant
labsence de dbit en fin dexpiration pour prvenir lhyperinflation dynamique.
Si la PetCO2 est trop basse, le VT peut tre diminu en diminuant la Pinsp FR.

80
8.c Ventilation chez lenfant de moins dun an
I. Odin, G. Bchonnet, A. Lansade, N. Nathan-Denizot - Limoges
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Les contraintes physiologiques lies lge et leurs consquences :

Pas de sonde gastrique par voie nasale


Respiration nasale jusqu 5 mois

Rponse ventilatoire lhypercapnie diminue, effet inhibiteur de lhypercapnie

Maintenir une PetCO2 < 45-50 mm Hg


svre sur la commande ventilatoire

Immaturit des centres respiratoires jusqu 52 semaines dge


postconceptionnel avec possibilit de respiration priodique et dapne (> 20 sec

Ncessit de ventilation contrle sous anesthsie


et/ou avec bradycardie, cyanose ou pleur) centrale ou obstructive

Aide inspiratoire parfois non utilisable avant 1 an


Immaturit rtinienne et risque de rtinopathie associe lexposition une FiO2

Limiter la FIO2 chez le prmatur avant 42 semaines dge postconceptionnel


leve (> 40%) chez le prmatur dge < 42 semaines dge postconceptionnel

Objectifs de la ventilation : SpO2 entre 93% et 95% chez le nouveau-n


Pas de ventilation FiO2 100% chez le nouveau-n sauf si hypoxmie < 86%
ou cas particulier de shunt droit -gauche
82
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Hmolyse physiologique responsable dune lvation du taux de HbCO (4-5%) et

adapter les limites de SpO2 en cas dictre nonatal


surestimation de la SpO2 artriel par mesure de la SpO2 capillaire

Prsence dHb ftale daffinit plus leve pour lO2 jusqu 6 mois
Saturation normale de 90% chez le nouveau-n

Limiter les espaces morts du circuit (tuyaux et raccords, circuits coaxiaux)


Volume mort augment, inversement proportionnel lge

Utiliser des respirateurs avec correction de compliance calibre pour le circuit


utilis
Volume de fermeture augment (major par dfaut de synthse du surfactant si
prmaturit < 35 semaines dge post-conceptionnel) et Capacit Rsiduelle

Hypoxmie dinstallation rapide lapne


Fonctionnelle rduite

Compliance pulmonaire rduite, compliance thoracique augmente et rsistances

Pressions dinsufflation plus leves que ladulte


bronchiques leves proportionnelles au poids

Risque dauto-PEP
83
Ventilation chez lenfant de moins dun an
ncessit dintubation si ventilation contrle pour viter distension gastrique
Travail respiratoire lev mais fatigabilit diaphragmatique augmente (% de fibres

intuber et ventiler les enfants dge < 3 mois


diaphragmatique de type 1 < ladulte)

consommation dO2 (6-8 mL/kg/min) et


Mtabolisme de base rapport au poids > adulte

production de CO2 augmentes par rapport

ventilation alvolaire suprieure ladulte


ladulte

(100-150 mL/kg/min vs 60 mL/kg/min)

intubation trachale.
Frquence de lincontinence gastro-oesophagienne

84
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Prparation du circuit
Mise en place des tuyaux de calibre adapt lge
Rduction des espaces morts inutiles - circuits coaxiaux parfois non adapts
Tests de vrification habituels du circuit notamment mesure de la compliance
interne avant toute utilisation
Etablissement des alarmes adaptes lge du patient et ses caractristiques
physiologiques alarme dapne, alarme de volume minute maximale et minimale
+/- 20% de la ventilation physiologique - alarme de frquence ventilatoire
minimale = 20 cpm, maximale = 45-50 cpm, alarme de pression 30 cmH2O
alarme de Pet CO2 maximale 50 mmHg, alarmes de SpO2 maximale 95% chez
le prmatur, SpO2 minimale 93% en dehors de la prmaturit

Mise en route de la ventilation


Ventilation spontane au masque :
Pas de PEP sauf laryngospasme (risque de passage gastrique)

85
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Ventilation en pression contrle :
Pression environ 15-20 kPa Qs Vt = 6-8 mL/kg
Frquence ventilatoire = adapte lge (cf physiologie)
I/E = 1/2 adapter selon autoPEP et compliance
FiO2 40% max
Selon certains PEP systmatique de 3 cm H2O
Penser vrifier le Vt (Alarmes +++)

Ventilation en volume contrl


Vt = 6-8 mL/kg
Frquence ventilatoire = 40 cpm hors prmaturit
I/E = 1/2 adapter selon autoPEP et compliance
FiO2 40% max
Selon certains PEP systmatique de 3 cm H2O

86
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Les erreurs les plus frquentes - risques - solution
ventiler au masque de faon prolongehyperpression gastrique, reflux digestif,
ventilation inefficace, atlectasiesintuber

atlectasies limiter le Vt, ajouter une PEP si hypoxmie, recruter les alvoles de
volume courant trop levvolotraumatisme, lsions des alvoles saines,

faon douce si rduction de compliance depuis le dbut de lanesthsie


frquence ventilatoire trop bassehypercapnie, augmenter le Fv
frquence ventilatoire trop hautehypocapnie, alcalose,diminuer la frquence,
en mode pression en cas dhypercapnie : augmenter la seule frquence
ventilatoire sans adapter la pressionrduction du Vt proportionnelle la
rduction du temps inspiratoire, augmentation de la ventilation de lespace mort,
autoPEP si dure du temps expiratoire trop courte, augmenter la pression de
travail si insuffisant, recruter les alvoles de faon douce.

87
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Les nouveaux modes ventilatoires peuvent-ils tre utiliss ?
Ils nexistent pas de publication ni de recul clinique suffisant pour conseiller
lutilisation de ces modes ventilatoires lors de lanesthsie chez lenfant de
moins dun an. Certains avantages peuvent tre mis en avant pour utiliser ces
modes ventilatoires.
Donc dans tous les cas le mdecin anesthsiste en charge du patient doit
effectuer une surveillance continue de la ventilation au niveau des paramtres
respiratoires

Mode aide inspiratoire


Rglages
Pression daide : au dpart 5 cm H2O adapter progressivement pour obtenir
un Vt = 6-8 ml/kg.
Dbit de dclenchement : 1 3 l/min adapter selon le respirateur utilis
Frquence ventilatoire minimale : 20 cpm

88
Ventilation chez lenfant de moins dun an
Attention - erreurs les plus frquentes
Frquence ventilatoire minimale rgle automatiquement pour ladulte : adapter
la frquence ventilatoire minimale
Volume courant trop bas : augmenter la pression daide, ventuellement
recruter les alvoles uniquement sur un enfant intub et si diminution de
compliance en cours danesthsie puis associer une PEP de 3-6 cm H2O
Mettre un niveau daide > 10 cm H2O en ventilation au masque = risque de
gonfler lestomac, de rduction de compliance et donc de Vt

Avantages attendus et dmontrs


Amlioration de la ventilation spontane
Disparition de la ventilation paradoxale
Amlioration de lpuration de CO2 en ventilation spontane.

89
8.d Aide inspiratoire linduction et au rveil
Karine Nouette-Gaulain et Anne-Marie Cros - Bordeaux
Aide inspiratoire linduction et au rveil
Mr P, 61 ans, doit bnficier dune cystectomie avec Bricker dans le cadre dun
traitement curatif dune noplasie de vessie sans mtastase. Il mesure 164 cm pour
un poids de 109 kg. Il a une BPCO svre avec dyspne stade II voire III et un
syndrome dapne du sommeil non appareill. Il a une bonne ouverture de bouche,
un score de Mallampati 3 et une mobilit rachidienne sub-normale. Une
intervention chirurgicale sous anesthsie gnrale est dcide. La premire
saturation releve chez ce patient en arrivant en salle est 92%.

Comment installez-vous ce patient pour linduction ?


Ce patient a un BMI suprieur 40 donc avec une obsit morbide grade III selon
les critres de WHO. Une installation avec la tte surleve de 25 va permettre une
meilleure proxygnation du patient (Anesthesiology 2005, 102 :1110-5).

92
Aide inspiratoire linduction et au rveil
Comment allez-vous proxygner ce patient ?
Le patient a t proxygn en utilisant le mode Aide Inspiratoire du respirateur
avec FiO2 =1, une PEP 5 cmH2O, un delta AI 8 cmH2O, une pente 0,4 et
une frquence respiratoire 10/min. Cela a permis dobtenir une FeO2
suprieure 90% en moins de 4 minutes. Le volume courant tait compris entre
700 et 1000 ml et la PetCO2 tait 28 mmHg.

Quand le patient est en apne, quel mode ventilatoire pourriez-vous choisir


pour optimiser la ventilation avant lintubation ?
Aprs linduction, le mode Autoflow permet dadministrer un volume courant dfini
et un contrle des pressions grce son flux inspiratoire dclrant. Ce patient a
t ventil avec une FiO2=1, un volume courant 500 ml, une frquence respiratoire
14/min, une pression maximale 18 cmH2O. Aucune insufflation gastrique na t
dpiste lauscultation. Avant lintubation, la FeO2 tait 97%, et la PetCO2 30
mmHg. Bien que deux tentatives dintubation aient t ncessaires, la saturation est
reste suprieure 95% et la PetCO2 tait de 36 mmHg aprs lintubation.

93
Aide inspiratoire linduction et au rveil
Pendant lintervention, le patient est ventil en mode Autoflow, avec un VT
530 ml, une Pmax 26 cmH2O et une PEP 6 cmH2O. Le volume courant
mesur diminue progressivement 456 ml, la pression reste 26 cmH2O et
la SpO2 baisse progressivement jusqu 93%. Que pouvez-vous faire en
premire intention ?
Bien quune PEP 6 cmH2O ait t maintenue en peropratoire, le patient a
dvelopp des atlectasies secondaires (Anesthesiology 2005 ;102 :838-54). Des
manuvres de recrutement ont t ncessaires. Avant le dbut des manuvres,
les diffrents paramtres taient : le volume courant 456 ml, compliance dynamique
27 ml /mbar, rsistances 17 mbar/l/s et la saturation 93%. Aprs le recrutement
ralis en mode manuel les diffrents paramtres taient : volume courant 560 ml,
compliance 35 ml/mbar et les rsistances 20 mbar/l/s. La SpO2 est rapidement
remonte 97%.

94
Aide inspiratoire linduction et au rveil
Si ce patient navait pas prsent dantcdents respiratoires svres dans le
contexte dune chirurgie abdominale lourde, un rveil sur table aurait pu tre
ralis. Quel mode ventilatoire auriez vous utilis et comment ?
Un rveil sur table aurait pu tre envisag en mode Aide Inspiratoire. Aprs une
manuvre de recrutement, le patient aurait t mis en aide avec un delta daide 8
cmH2O, une PEP 6 cmH2O, une frquence 8/min et une pente 0,5 pour viter
un auto trigger. Ce mode ventilatoire permet un rveil rapide comme on peut le voir
sur la figure ci-dessous, ralise chez un patient de 60 ans sans antcdent opr
dun adnome de la prostate et rveill avec un delta dAide Inspiratoire 10 cmH2O,
PEP 3 cmH2O et une frquence respiratoire basse.

95
Aide inspiratoire linduction et au rveil
Figure. Phase de rveil dun patient : passage du mode Autoflow en dbit de gaz
frais asservi au mode Aide Inspiratoire.

96
8.e Asthmatique / BPCO
Jean-Louis Bourgain - Villejuif
Asthmatique / BPCO
Un homme de 57 ans, fumeur actif et porteur dune BPCO symptomatique doit
subir une laryngectomie partielle pour un cancer de corde vocale. Il prsente par
ailleurs une surcharge pondrale : 112 Kg pour une taille de 1,78 m.

Lanesthsie est induite par propofol relaye par du sevoflurane. Lanalgsie est
assure par une perfusion continue de rmifentanil et la curarisation par une
perfusion datracurium sous contrle du train de 4.

Pour faciliter lacte chirurgical, le calibre de la sonde dintubation rduit : 6,5.

Le rglage initial de la ventilation (frquence respiratoire 12, I:E 1:2 et Vt 550 ml


en mode volume contrl) ne permet pas le maintien dune ventilation alvolaire
satisfaisante et la Pet CO2 saccroit au-del de 50 mm Hg.

98
Asthmatique / BPCO
Que faire ?
Dans un premier temps, laugmentation de la frquence respiratoire 17 majore la
pression dinsufflation qui atteint alors la pression dchappement. La visualisation
des courbes dbit/volume permet la mise en vidence dune hyperinflation
dynamique majeure. Il est alors dcid de rgler de nouveau la frquence
respiratoire 12 et de dbuter une ventilation en mode pression contrle. Ces
nouveaux rglages permettent une amlioration de la ventilation alvolaire avec une
rduction sensible de la pression dinsufflation 22 cm H2O (figure). Bien que
nettement rduite, lhyperinflation dynamique reste prsente et justifie le
raccourcissement du I:E avec pour corollaire une diminution du Vt puisquil sagit du
mode pression contrle.

Lintervention a pu se drouler sans problme au prix dun certain degr


dhypoventilation alvolaire (PetCO2 proche de 52 mm Hg).

En fin dintervention, le patient a t extub sans problme aprs neutralisation des


curares sous contrle du train de 4.
99
Asthmatique / BPCO
1. Boucle pression/volume et dbit/volume pour deux frquences respiratoires :
12 et 17. La rduction de la frquence a diminu lhyperinflation dynamique et en
consquence la pression dinsufflation.

f=12

f=17

100
8.f SDRA au bloc opratoire
Samir Jaber, et Xavier Capdevila - Montpellier
Jean-Michel Constantin - Clermont-Ferrand
SDRA au bloc opratoire

Mademoiselle Julia R., 25 ans, 172cm et 53kg a t hospitalise en Ranimation


dans les suites dun accident de voiture haute nergie. Le bilan lsionnel initial
retrouvait un traumatisme crnien sans lsion intracrbrale, un fracas de la face et
un volet thoracique droit de la 3me la 9me cte. Au troisime jour
dhospitalisation, alors quelle est sdate, intube et ventile, elle prsente un tat
de choc septique avec dfense abdominale et dglobulisation. Le scanner thoraco-
abdomino pelvien retrouve un aspect de dsertion msentrique et des images en
faveur dun SDRA ltage thoracique.
Les rglages du respirateur en Ranimation avant transfert au bloc opratoire sont :

Ventilation Contrle Pcret = 47 cmH2O


Vt = 320 mL Pplat = 29 cmH2O
Fr= 21 c/min Pmean = 24 cmH2O
PEP = 15 cmH2O Pmin = 15 cmH2O
Ti/Ttot= 33%
FiO2= 65%

102
SDRA au bloc opratoire
Le rapport PaO2/FiO2 est 125 mmHg, la capnie 58 mmHg avec un pH 7,28.
Elle est sous noradrnaline 8mg/h, le delta PP (variation de la pression pulse) 8%,
la sdation comprend midazolam 4 mg/h, remifentanil, 0,3 mcg/kg/min et une
curarisation par cisatracurium 0,06mg/kg/h.
A larrive en salle dintervention, quel mode ventilatoire et quels rglages
adoptez-vous ?
Chez cette patiente en SDRA grave (PaO2/FiO2 < 150 mmHg), les objectifs de la
ventilation doivent tre :
- Assurer l'oxygnation en dbutant avec une FiO2 1 puis en adaptant pour une
SpO2 entre 92 et 95% et appliquer une PEP (cf. question 2).
- Eviter une "ventilation agressive" en appliquant des rgimes de pression dans les
voies ariennes "acceptables" (afin d'viter le risque barotraumatique): Pression
de plateau < 30cmH2O, quelle que soit la pression de crte.
- Respecter un Vt entre 6 et 10 ml/kg (poids idal thorique). Plus le SDRA est
grave, plus il est important de maintenir le Vt prs de 6 mL/kg.

103
SDRA au bloc opratoire
Le choix du mode ventilatoire (pression ou volume) n'est pas fondamental. En effet,
objectif de Vt identique, la pression de plateau est exactement la mme en
pression contrle ou en volume contrl. Le mode volume contrl est plus simple
utiliser en pratique, mais il n'existe pas de supriorit (Cf chapitre "modes
ventilatoires").
Maintenez-vous la PEP sur le ventilateur ? Si oui, quelle valeur, justifier.
L'utilisation d'une PEP est indispensable pour lutter contre le "drecrutement"
alvolaire induit par la maladie pulmonaire et aggrav par la chirurgie abdominale.
Le niveau de PEP le plus simple rgler est celui qui tait utilis avant son transfert
au bloc, soit 15 cmH2O. En fonction des respirateurs d'anesthsie, on pourrait
adapter la PEP sur les courbes Pression-Volume. Lorsque le "ventre est ouvert", la
diminution de la compliance paritale pourrait inciter baisser un peu la PEP en
fonction de la tolrance (Cf chapitre "PEP et recrutement").

104
SDRA au bloc opratoire
Quels paramtres surveillez-vous sur le respirateur ?
En fonction du mode choisi (pression ou volume), les paramtres majeurs de
surveillance seront, soit le Vt, soit la pression de plateau. En cas d'impossibilit de
mesurer la pression de plateau, le monitorage de la pression moyenne doit tre
prfr celui de la pression de crte qui nen reflte absolument pas les pressions
intra-pulmonaires.

Au bout dune heure de chirurgie, la capnographe, lEtCO2 est 62 mmHg,


il est dcid de raliser une nouvelle gazomtrie qui montre une PaO2 stable
mais une capnie 74 mmHg. Que faites-vous ?
Si l'acidose hypercapnique non svre (pH>7, 25) n'est pas dangereuse chez les
patients en SDRA, il faut dans la mesure du possible essayer de la limiter mais en
respectant les consignes strictes de Vt et de Pplat. Dans ce cas prcis, on peut
proposer de rduire au maximum l'espace mort instrumental (suppression du
raccord annel) et une augmentation de la frquence respiratoire jusqu' 25 ou 30
c/min. Les 2 seules limites cette augmentation sont la stabilit du champ
opratoire ainsi que l'apparition d'une autoPEP. Celle-ci peut se dtecter facilement
105
SDRA au bloc opratoire
par la persistance d'un dbit expiratoire ngatif au moment ou dbute le cycle
suivant.
Lintervention se droule sans difficults, pendant que les chirurgiens ferment
la paroi, la patiente dsature. Que proposez-vous ?
La fermeture de la paroi entrane une diminution brutale de la compliance thoraco-
abdominale. La PEP tant dj leve, il semble plus adapt de raliser une
manuvre de recrutement alvolaire (Cf chapitre "PEP et recrutement"). Celle-ci va
re-expandre le poumon (augmentation de la course diaphragmatique, disparition
des atlectasies juxtadiaphragmatiques).

106
9. Remerciements

Nos remerciements :
- Nathalie Nathan-Denizot - Limoges
- Jean-Etienne Bazin, Jean-Michel Constantin - Clermont-Ferrand
- Samir Jaber, et Xavier Capdevila - Montpellier
- I Odin, G Bchonnet, A Lansade, N Nathan-Denizot - Limoges
- Karine Nouette-Gaulain et Anne-Marie Cros - Bordeaux
- Jean-Louis Bourgain - Villejuif

107
Edition n1 - Septembre 2007 - tirage 2500 exemplaires

Ce guide a t ralis avec le soutien de Drger Medical.