Nursing en Obstétrique PDF

1
PLAN DU COURS
I. Introduction
II. Objectifs du cours
III. Objectifs spécifiques
Chapitre I : Diagnostic et surveillance de la grossesse
1.1. Diagnostic clinique
1.2. Diagnostic para clinique
1.3. Durée de la grossesse
Chapitre II : surveillance de la grossesse ou période de la gestation
2.1. Consultation prénatale recentrée (CPNR) ou soins focalisés :
- 2.1.1. objectifs de la CPNR
- 2.1.2. Rythme de la CPNR
- 2.1.3. Détermination du terme de la grossesse :
 2.1.3.1. calcul de la DPA
 2.1.3.2. méthode de calcul de la DPA
- 2.1.4. Estimation de l’âge gestationnel en semaine
- 2.1.5. examen général de la femme enceinte
- 2.1.6. Paramètres essentiels à surveiller
- 2.1.7. Examens complémentaires chez la femme enceinte
- 2.1.8. Les manœuvres de Léopold
- 2.1.9. Prévention systématique
- 2.1.10. échographie obstétricale
- 2.1.11. Hygiène de la femme enceinte :
 2.1.11.1. apport alimentaire
 2.1.11.2. apport hydrique
 2.1.11.3. Hygiène vestimentaire
 2.1.11.4. Hygiène corporelle
 2.1.11.5. hygiène de la vie
- 2.1.12. Ennuies et plaintes de la gestante
2.2. Grossesse à haut risque
2.3. Préparation à l’accouchement :
2.3.1. Séance collective
2.3.2. Séance individuelle
2.4. Plan d’accouchement
Chapitre III : l’accouchement ou la maternité
3.1. Définition
3.2. Admission de la parturiente
3.3. Travail d’accouchement :
- 3.3.1. définition
MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

Notes de cours de Nursing en Obstétrique
2
- 3.3.2. diagnostic du début du travail d’accouchement

- 3.3.3. surveillance clinique du travail d’accouchement
- 3.3.4. les éléments cliniques à surveiller pendant le travail d’accouchement
3.4. Le partogramme de l’OMS
3.5. Les soins à la période d’accouchement
3.6. Mécanisme de l’accouchement
3.7. Les variétés de présentation fœtale :
- 3.7.1. variétés de présentation céphalique
- 3.7.2. variétés de présentation de siège
- 3.7.3. points essentiels à retenir
- 3.7.4. descente et rotation (détroit moyen)
- 3.7.5. mécanisme de l’accouchement normal en siège
- 3.7.6. difficultés de l’accouchement en siège et techniques à appliquer
- 3.7.7. présentation transversale de l’épaule
3.8. La direction d’un accouchement gémellaire
3.9. Les matériels nécessaires pour réaliser un accouchement
3.10. Les soins en post-partum
3.11. Les quelques techniques de soins pendant la grossesse et l’accouchement :
- 3.11.1. Version par manœuvre externes
- 3.11.2. version par manœuvre interne
- 3.11.3. ventouse
- 3.11.4. forceps
- 3.11.5. symphysiotomie
- 3.11.6. épisiotomie
3.12. Suture du périnée
3.13. L’Éducation à la mère avant sa sortie de la maternité
3.14. Les dystocies du travail d’accouchement :
- 3.14.1. les dystocies dynamiques
- 3.14.2. quelques aspects particuliers de la dystocie
- 3.14.3. dystocie mécaniques
Chapitre IV : Nursing en cas d’hémorragie du post-partum et pendant l’accouchement
4.1. Nursing en cas d’hémorragie de l’accouchement
4.2. Nursing en cas d’hémorragie de la délivrance
Chapitre V : délivrance physiologique et artificielle
5.1. Définition
5.2. Délivrance physiologique
- 5.2.1. modes de délivrance
- 5.2.2. conduite à tenir après la délivrance
- 5.2.3. surveillance de l’accouchée en post-partum
5.3. Délivrance artificielle

3
Chapitre VI : Quelques examens spéciaux

6.1. L’échographie
6.2. Cardiotocographie
6.3. Radiopelvimétrie
Chapitre VII : Soins en urgences obstétricales
7.1. Définition des concepts
7.2. Soins en urgences obstétricales :
- 7.2.1. Menace d’avortement et avortement
- 7.2.2. Grossesse extra utérine
- 7.2.3. molle hydatiforme
- 7.2.4. mort fœtal in utéro
- 7.2.5. menace d’accouchement prématuré
- 7.2.6. Grossesse prolongé
- 7.2.7. rupture prématuré des membranes
- 7.2.8. placenta prævia
- 7.2.9. hématome retro placentaire
- 7.2.10. procidence du cordon
- 7.2.11. pré-éclampsie
- 7.2.12. éclampsie
- 7.2.13. infection à VIH
- 7.2.14. Les anomalies du post-partum :
 7.2.14.1. les anomalies de l’allaitement et complications septiques :
7.2.14.1.1. l’engorgement mammaire
7.2.14.1.2 hypo galaxie
7.2.14.1.3. Crevasse du mamelon
7.2.14.1.4. mastite
7.2.14.1.5. Endométrite
7.2.14.1.6. Psychose puerpérale
7.2.14.1.7. Baby bleu
Chapitre VIII : soins de routine et examens clinique du nouveau-né à la naissance
8.1. Soins de routine au nouveau-né immédiatement après naissance
8.2. Quelques malformations congénitales qu’on peut détecter chez un nouveau-né
8.3. Examen neurologique du nouveau-né.

4
I. INTRODUCTION
Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), environ 8.000 femmes meurent chaque jour
de causes évitables liées ; à la grossesse, à l’accouchement ou à un avortement clandestin. La
quasi-totalité des décès maternel, environ 99% surviennent dans les pays à faible revenu.
Ce cours de nursing en obstétrique, est essentiellement conçu pour une bonne formation des
apprenants (es) accoucheurs (ses) en vue d’essayer de réduire le taux élevé de mortalité
maternel et infantile dû parfois à la non-assistance des gestantes et parturientes par un
personnel qualifié.
L’accouchement eutocique étant un acte d’un (e) accoucheur (se) ou sage-femme, cette
dernière est donc appelée à maitriser tous ceux qui sont liés à la grossesse et à l’accouchement
pour une bonne prise en charge de la parturiente et bon suivi de la grossesse dès la conception
jusqu’à l’accouchement.
II. OBJECTIF GENERAL DU COURS
A la fin de ce cours, l’apprenant (e) accoucheur (se), devra être en mesure d’assurer une prise
en charge adéquate et de qualité à la mère et à son fœtus dès la conception jusqu’à
l’accouchement.
III. OBJECTIFS SPECIFIQUES
A la fin de ce cours, l’apprenant (e) accoucheur (se) devra :
- Dépister toutes les grossesses à haut risques lors de la séance de CPNR
et les orienter vers un service de santé spécialisé,
- Expliquer convenablement les prémonitoires d’une grossesse
débutante,
- Tenir correctement le programme et surveiller une parturiente,
- Surveiller une femme en post-partum,
- Sauvegarder la vie de la gestante lors des urgences obstétricales,
- Diriger un accouchement eutocique et assurer les soins y relatifs.

5
CHAPITRE I : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE DE LA GROSSESSE
1.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
La survenue d’une grosses entraine certaines conséquences sur l’organisme maternel
notamment :
- L’aménorrhée : absence des règles ou des menstrues,
- Modifications gravidiques.
Sur le plan général, nous avons des signes subjectifs et des signes objectifs à savoir :
- Signes subjectifs : la température basale qui reste élevée (en plateau),
conséquence de l’imprégnation hormonale, précisément de la
progestérone.
- Signes objectifs : ici, nous avons les signes sympathiques de la
grossesse à savoir :
 Les nausées, le vomissement, une sialorrhée et une
modification du gout (sur le plan système digestif)
 Emotivité, somnolence et irritabilité (sur le plan système
nerveux)
 Tension mammaire et pigmentation de l’aréole qui peut
bomber comme un verre de montre, palpitation et pollakiurie
(sur le plan seins, cardiaque et urinaire).
- Au niveau de la figure nous avons :
 le masque gravidique ou chloasma gravidarum chez certaines
femmes.
 Une pigmentation générale du corps
- Au niveau de l’abdomen nous avons :
 La ligne blanche qui devient noir (LINEA NEGRA)
Chez certaines femmes, il y a apparition des vergetures
- Au toucher vaginal combiné de préférence au palpé abdominal à vessie
vide, permet de recueillir les éléments ci-dessous :
 Col : ramolli
 Corps de l’utérus : augmenté de volume
- A 1 mois : l’utérus a le volume d’une mandarine et ne dépasse
pas la symphyse pubienne,
- A 2 mois : l’utérus a le volume d’une orange et, se situe au
niveau de la symphyse pubienne,
- A 3 mois : l’utérus a la taille d’un pamplemousse et, se situe
au-dessus de la symphyse pubienne (H.U à 12 cm)
- A 4 mois : l’utérus est à mi-chemin et, se situe entre la
symphyse pubienne et l’ombilic (H.U à 16 cm)
- A 4 mois et demi : l’utérus est au niveau de l’ombilic,
- A 5 mois : l’utérus est à 20 cm de la symphyse pubienne,

6
- A 9 mois : l’utérus est entre 32-34 cm de la symphyse

pubienne.
NB : l’utérus non gravide a une consistance dure comparable au bout du nez, tandis
que, l’utérus gravide est molle comparable à la mollesse de la joue ou de la lèvre.
1.2. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

2.1. Dosage quantitative de l’Hormone Chorio-Gonadotrophine (HCG) plasmatique :
Permet d’affirmer la grossesse de façon certaine et très précoce (entre 7ème et 10ème
Jour après la fécondation.
2.2. Le dosage qualitatif de l’Hormone Chorio-Gonadotrophine dans les urines ou dans le
plasma sanguin faisant intervenir la méthode Immunologique de WIDE et GEMZELL (test
immunologique des urines= T.I.G) : peut s’avérer positif dès le 3ème à 4ème jour de retard
de règles.
NB : avec cette méthode, il est préférable d’attendre au moins une semaine de retard
pour éviter des faux négatifs des tests.
2.3. L’échographie : peut confirmer une suspicion de la grossesse en montrant un sac
ovulaire (sac gestationnel) parfois, dès la 3ème semaine d’aménorrhée.
1.3. DUREE DE LA GROSESSE
De la fécondation à l’accouchement, la grossesse normale dure 266 à 270 jours.
Du premier jour de dernières règles (DDR), la durée normale est de 283 jours soit 40
semaines et demie. 10 mois linéaires

7
CHAPITRE II : SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE OU PERIODE DE LA

GESTATION
2.1. CONSULTATION PRENATALE RECENTREE (CPNR) ou SOINS FOCALISES
La CPNR est un moyen utilisé pour surveiller l’évolution de la grossesse et de la
gestante.
Elle est une approche actualisée qui est différente de l’ancienne approche (CPN) sur le
fait que, la CPNR met l’accent sur la qualité de la consultation plutôt que sur le nombre
des visites avec la CPN.
2.1.1. OBJECTIFS DE LA CPN
- Dépistage et prise en charge d’éventuelles pathologies (hypertension
gravidique, anémie, paludisme, syphilis, infections urinaires ect…)
- Promouvoir, maintenir et entretenir la santé physique et
psychologique de la gestante,
- Prévention systématique du tétanos maternel et néonatal, de l’anémie,
de la transmission materno-fœtale du VIH, du paludisme etc…
- Elaboration du plan d’accouchement, conseil, préparation de
l’accouchement
- Réduire le taux de la mortalité materno-infantile
- Suivi de l’évolution de la grossesse.
2.1.2. RYTHME DES CONSULTATIONS PRENATALES RECENTREES
Il est recommandé de réaliser 4 consultations prénatales au cours d’une grossesse
évoluant normalement. Si la gestante ne se présente qu’à partir du sixième mois,
s’efforcer de réaliser au moins 2 consultations avant l’accouchement.
- La première consultation intervient : à la 16ème semaine d’aménorrhée (avant
la fin du 4ème mois de la gestation) ou, dès que la femme constate le retard de
ses menstrues,
- La deuxième consultation : intervient entre la 24ème et la 28ème semaine
d’aménorrhée (6-7 mois de la gestation),
- La troisième consultation : intervient à la 32ème semaine d’aménorrhée (à 8
mois),
- La quatrième consultation : intervient à la 36ème semaine d’aménorrhée (à 9
mois).
2.1.2.1. PREMIERE CONSULTATION (DU CONTACT A LA 16ème S.A)
2.1.2.1.1. OBJECTIFS
- Confirmer la gestation
- Préciser le terme ou la période de l’accouchement,
- Evaluer les facteurs de risques pouvant provoquer la menace d’avortement,
- Prodiguer certains nombres de conseils à la gestante sur son hygiène
vestimentaire et alimentaire,
- Réaliser les examens de laboratoire indispensables et adaptés à une pathologie
de la grossesse.
2.1.2.1.2. INTERROGATOIRE
Lorsque la femme s’amène pour sa première fois à la CPNR, il faut :
- L’accueillir et la saluer,
- Demander le motif de sa consultation.

8
- Recherche de la date du premier jour de dernières règles (DDR)

- Apprécier la durée de l’aménorrhée
- Confirmer la grossesse
- Calculer la date probable de l’accouchement.
2.1.2.1.3. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
- Nombre des grossesses antérieures,
- Nombre d’enfants en vie,
- Nombre d’avortements,
- Nombre d’enfants décédés,
- L’âge de dernier enfant ou date de dernier accouchement,
- Complications survenues lors des accouchements ou grossesses
passés,
- Césarienne (s’informer de l’indication) ou toute autre intervention sur
l’utérus.
2.1.2.1.4. ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX :
- Hypertension artérielle,
- Diabète,
- Asthme,
- Cardiopathie etc…
2.1.2.1.5. PLAINTES ACTUELLES
- Douleurs pelviennes,
- Contractions utérines,
- Fièvre,
- Troubles urinaires,
- Saignement vaginal,
- Ecoulement vaginal anormal.
2.1.3. DETERMINATION DU TERME DE LA GROSSESSE
2.1.3.1. CALCUL DE LA DATE OU TERME PROBABLE DE L’ACCOUCHEMENT
La formule suivante est appliquée pour déterminer le terme probable de
l’accouchement à partir de la date du premier jour de dernières règles (DDR) :
 On ajoute 5 jours aux jours (dates) si le mois de février n’est pas inclut
dans le mois de grossesse et, 7 jours s’il est inclut. Et on ajoute + 9 au
mois (mois de janvier et mars). On soustrait 3 sur le mois si ce dernier
est compris entre avril et décembre et, ajoute 1 aux années.
2.1.3.2. METHODE DE CALCUL DE LA DATE PROBABLE DE L’ACCOUCHEMENT
Si la date de dernières règles est connue, pour le mois compris entre Janviers et
Mars on fait :
 + 7 aux jours, et + 9 au mois.
 Exemple :
- DDR : 10/03/2021
+7/+9/
=17/12/2021
- DPA = 17/12/2021.
Pour le mois compris entre avril et décembre, on fait :
 +7 aux jours, - 3 au mois et, + 1 aux années.

9
 Exemple :
- DDR : 15/05/2021
+7/-3/+ 1
=22/02/2022
- DPA : 22/02/2022
2.1.4. ESTIMATION DE L’AGE GESTATIONNEL EN SEMAINE
 De janvier au juillet : les mois impairs comptent 31 jours et ceux paires en
comptent 30, à l’exception du mois de février.
 D’août au décembre : les mois impairs comptent 30 jours et ceux paires en
comptent 31.
Si la date de dernières règles n’est pas connue, on estime l’âge gestationnel en
semaine à partir de la hauteur utérine, en appliquant la formule de Mac
Donald suivante:
HU X 8 :7. Cette formule est applicable à partir de la 20ème semaine
d’aménorrhée et, est non applicable pour une grossesse multiple.
 EXEMPLE 1: une gestante qui ignore sa DDR vous consulte le 10 juillet 2022 avec
une hauteur utérine de 24 cm, calculez l’âge gestationnel en semaine.
 RESOLUTION : HU X 8 : 7 = 24 x 8= 192 : 7 = 27,4. Donc, l’âge gestationnel est
de 27 semaines d’aménorrhées et 4 jours.
 EXEMPLE 2 : une gestante qui connait sa DDR qui est de 10 Janvier 2022 vous
consulte le 10 juillet 2022, on vous demande de calculer l’âge gestationnel.
 RESOLUTION : Janvier : 31 j (-10 j) = 21, Février : 28j ; Mars : 31j ; Avril : 30j ;
Mai : 31j ; Juin : 30j, juillet : 10j= 181 jours : 7= 25,8 Jours. Vu que, une semaine
compte 7 jours, l’âge gestationnel sera de 26 semaines d’aménorrhée et 1 jour.
2.1.5. EXAMEN GENERAL
Il comporte tout un examen médical à savoir :
- Auscultation cardiaque et pulmonaire,
- Etude du squelette et de l’attitude,
- Examen abdominal (paroi abdominale faisant l’inventaire des cicatrices
opératoires).
2.1.6. PARAMETRES ESSENTIELS A SURVEILLER :
- la tension artérielle, la pulsation et de la température,
- la taille (détection des gestantes de moins d’ 1.50 m)
- le poids (détection des gestantes de moins de 45 et de plus de 80 Kg)
- Auscultation cardiaque et pulmonaire,
- Recherche de la protéinurie (présence des protéines dans les urines)
- Recherche éventuelle de l’identification du sucre dans les urines (glycosurie)
2.1.7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Examen sérologique de syphilis,
- Détermination du groupe sanguin et rhésus,
- Dosage de l’hémoglobine (recherche d’un état anémique)
- Prise du sang pour la goutte épaisse (dépistage du paludisme)
- Bandelettes urinaires réactives (à la recherche des infections urinaires) si
nécessaire, réaliser un ECBU
- Sérodiagnostic de la toxoplasmose et de la rubéole.

10
2.2. DEUXIEME CONSULTATION (ENTRE 24-28 S.A)

2.2.1. OBJECTIFS
- Vérification de la bonne évolution de la grossesse,
- Dépister les pathologies qui pourraient causer les menaces pouvant aboutir à
l’accouchement prématuré,
- Recherche de l’existence éventuelle d’une affection liée à la grossesse.
2.2.2. INTERROGATOIRE
- Perception des mouvements fœtaux par la mère (à partir de la 20ème semaine
d’aménorrhée)
- Plaintes :
 douleurs pelviennes,
 contractions,
 fièvre,
 saignement génital,
 prurit vulvo-vaginale,
 mictalgie (douleur à la miction)
 notion d’œdèmes des membres inférieurs.
2.2.3. L’EXAMEN PHYSIQUE
Il faudra d’abord :
- Être sur du lieu de travail,
- Se rassurer que tous les matériels sont en places (fiche de CPN,
fœtoscope, mètre ruban, la table de l’examen, la balance, le paravent,
stylo bleu, le vermifuge, les antipaludéens, le DT ect…)
Ici on recherchera :
- La prise des signes et paramètres vitaux (tension artérielle, la pulsation, la
température, la taille et La mesure du poids qui doit être régulière, le
poids moyen varie entre 1-1.5 kg par mois.
NB : une femme enceinte doit prendre entre 12-13 kg de la conception à
l’accouchement, la prise excessive du poids, sera considérée comme un signe d’alarme
et, au contraire, la non augmentation du poids sera également considérée comme un
signe alarmant.
2.2.3.1. La mesure de la tension artérielle
NB : la tension artérielle est un peu plus basse chez la femme enceinte tout au long
de la grossesse. Les chiffres systoliques supérieurs ou égaux à 140 mm Hg et
diastoliques supérieurs ou égaux à 90 mm Hg sont considérés comme alarment.
2.2.3.2. Mesure de la pulsation et de la température (une température élevée chez une
femme enceinte, doit faire intervenir la réalisation de certains examens de
laboratoire comme ; la goutte épaisse, les examens microscopiques direct des
urines ou l’ECBU ect… à la recherche du paludisme et des infections urinaires) etc…
car, à travers la fièvre, on peut assister à un avortement ou un accouchement
prématuré.
2.2.3.3. La mesure de la hauteur utérine : effectué à l’aide d’un mètre ruban. Du bord
supérieur de la symphyse pubienne au fond utérin.

11
NB : de 4 à 7 mois de la grossesse, chaque mois prend 4 cm excepter le 8ème et le

9ème mois qui prennent 2 Cm. A partir de 8 mois, le fœtus descend déjà dans le
détroit supérieur pour s’y engager.
2.2.3.4. La palpation abdominale :
- Elle repère les présentations (céphalique, siège ou transverse)
- Elle permet également de repérer le dos du fœtus pour le prélèvement de
BCF.
2.1.8. LES MANŒUVRES DE LEOPOLD
2.1.8.1. LA MESURE DE LA HAUTEUR UTERINE
A partir du sternum, on cherche le fond utérin, à l’aide du mètre ruban, on mesure la

distance entre le fond de l’utérus et le pubis puis, on détermine l’âge gestationnel.
2.1.8.2. DETERMINATION DU FOND UTERIN

2.1.8.2.1. BUT : Déterminer la partie fœtale qui s’y trouve.
2.1.8.2.2. TECHNIQUE :
- L’examinateur se tient à droite de la gestante qui est mise en position
dorsale
- L’examinateur se regarde avec la femme, il palpa le fond utérin.
3 situations sont possibles :
1. On peut palper une structure solide bien circonscrite qui correspond à la tête,
2. On peut palper une structure arrondie et plus ou moins irrégulière et molle qui
correspond au siège.
3. En cas de la présentation transverse, on ne palpe rien de précis.
2.1.8.3. DETERMINATION DE LA POSITION FŒTALE.
C’est la localisation du dos fœtal par rapport à la colonne vertébrale maternel.
La colonne vertébrale peut être localisée à gauche (position1) ou à droite (position
2)
2.1.8.3.1. TECHNIQUE
- L’examinateur se réfère sur la configuration du fœtus projetée sur le
contour utérin
- L’examinateur regardant les pieds de la mère, palpe les deux parois
latérales de l’utérus tout en suivant la configuration.
2.1.8.3.2. RESULTAT
- Si la configuration est régulière, elle est donc curviligne ou convexe,
c’est là où se trouve le dos.
- Si l’on aperçoit une partie irrégulière de la paroi utérine, c’est la partie
ventrale fœtale.

12
NB : CHEZ LA FEMME OBESE : il est parfois difficile de déterminer la flexion fœtale, pour y
parvenir, ladite flexion peut être accentuée si on fait pousser vers le fond utérin d’une main
et avec la main restante, on palpe le contour à droite, à gauche des parois utérines pour avoir
une orientation. Cette manœuvre s’appelle « MANŒUVRE DE BUDIN »
2.1.8.4. AUSCULTATION DES BRUITS DU COEUR FŒTAL (BCF)
Les BCF sont écoutés à l’aide d’un fœtoscope de PINARD ou avec un stéthoscope à
effet Doppler. Leurs fréquences normales ou valeurs normales varient entre 120 et
160 battements cardiaques par minute.
2.1.8.5. DETERMINATION DE LA PRESENTATION
5.1. DEFINITION
C’est la détermination de la partie fœtale ou du pôle fœtal qui se présente au niveau
du détroit supérieur.
5.2. BUT
- Déterminer la partie ou le pôle fœtal qui se présente dans le détroit
supérieur.
5.3. TECHNIQUE
- L’examinateur regarde les pieds de la gestante,
- Avec une main, il palpe la partie fœtale qui se trouve au niveau de la région
sus pubienne.
1. Si palpation d’une structure solide ou dure, régulière et bien arrondie, c’est la
tête, donc la présentation est «céphalique»
2. Si on palpe une structure plus ou moins molle, c’est les fesses et la
présentation est donc «le siège»
3. Si on ne palpe rien, c’est-à-dire, il y a absence de pôle fœtal et, la présentation
sera donc « transversale ».
2.1.8.6. EXAMEN DU COL PAR LE TOUCHER VAGINAL
6.1. DEFINITION DU TOUCHER VAGINAL
C’est l’introduction d’un ou de deux doigts dans la cavité vaginale.
6.2. BUT DE L’EXAMEN DU COL PAR LE TOUCHER VAGINAL
L’examen du col par le toucher vaginal est donc un temps essentiel qui permet de
dépister la béance cervico-isthmique, cause des fausses couches et accouchements
prématurés.

13
On notera ici :
- La topographie du col qui peut être : postérieur, médian (axial) et
antérieur.
- La longueur du col qui peut être : long ou court
- L’état d’ouverture du col qui peut être : soit dilaté (ouvert) ou fermé.
- La consistance du col qui peut être : ferme ou mou.
NB : toute anomalie en cours de la grossesse tendant à :
- Un raccourcissement, dilatation, ramollissement du col constaté à deux
fois successives constitue un signe d’alarme.
2.1.2.3. TROISIEME CONSULTATION (32 S.A)
- Dépister les facteurs susceptibles de provoquer un accouchement
prématuré, les IST et les traiter,
- Evaluer l’évolution de la grossesse,
- Etudier la morphologie du fœtus
- Etudier également la présentation fœtale.
Toujours surveiller :
- Les signes et paramètres vitaux (Tension artérielle, Pulsation,
Température, Poids, œdèmes)
- Récolter les plaintes actuelles de la part de la gestante.
2.1.8.4. QUATRIEME CONSULTATION (à 36 S.A)
- Etudier les modalités de l’accouchement,
- Préparation de l’accouchement.
NB : La quatrième consultation doit être faite par l’équipe qui dirigera
l’accouchement.
Pendant toutes les séances de la CPN, l’accoucheur (se) fera ce qui suit :
1. A l’examen physique, l’accoucheuse devra :
- Chercher les informations sur la parité et, les informations sur les
grossesses antérieures (déroulement et leur fin, s’il y avait eu des
complications ou pas)
- Rechercher les antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques,
- Rechercher les antécédents familiaux et génétiques,
- S’enquérir du niveau socio-économique et de la profession de la
femme.
- L’accoucheuse devra expliquer avec tact toute la procédure de
l’examen.
2.1.8.4.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES RECOMMANDES
- La goutte épaisse,
- L’examen cytobactérienne des urines (à la recherche des infections
urinaires)
- Groupage sanguin et rhésus
- Dosage de l’hémoglobine,

14
- Examens direct de selles

- Sérologie au VIH, syphilis, rubéole, toxoplasmose.
2.1.9. PREVENTIONS SYSTEMATIQUES
2.1.9.1. TETANOS NEONATAL, MATERNEL ET DIPHTERIE
2.1.9.1.1. CALENDRIER VACCINAL D’UNE FEMME E N AGE DE PROCREER
Période Antigène Dose Voie Durée
d’administration d’immunisati
on
Au 1er contact TD1 0,5 ml IM / en Deltoide bras 0
gauche
4 semaines après TD1 TD2 0,5ml IM/ en deltoïde bras 3 ans
gauche
6 mois après TD2 TD3 0,5ml IM/ en deltoïde bras 5 ans
gauche
12 mois (1 an) après TD4 0,5ml IM/ en deltoïde bras 1O ans
TD3 gauche
12 mois (1 an) après TD5 0,5ml IM/ en deltoïde bras Immunisation
TD4 gauche à vie
2.1.9.2. ANEMIE
- En cas d’absence d’anémie ou des signes cliniques ou biologiques,
administrer :
 Du fer et acide folique : (supplémentation en fer et en acide folique 5 mois avant
l’accouchement et 3 mois en post-partum avec seulement le fer 1 comprimé par jour
pendant 3O jours)
- En présence de l’anémie (clinique : pâleur cutanéomuqueuse, palpitation,
asthénie physique etc… ou biologique : hémoglobine inferieur à 11g% au
premier trimestre et inférieur à 10,5g% au deuxième trimestre : traiter
l’anémie selon la recommandation de l’OMS)
2.1.9.3. ANKYLOSTOMIASE
- Administrer : Albedanzole 400mg en dose unique ou Mebendazole
100mg 2x1 Co par jour pendant 3 jours ou Mebendazole comprimé
500mg 1 comprimé en dose unique à partir du deuxième trimestre.
2.1.9.4. PALUDISME
- Donner une moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée
d’action,
- Dépistage du paludisme à chaque consultation du deuxième au troisième
trimestre.
 SI TEST POSITIF :
- Paludisme non compliqué en 1ère trimestre :
Donner la quinine en raison de 10 mg par kilogramme de poids
plus clindamycine per os pendant 7 jours.
- Paludisme compliqué en 1ère trimestre :

15
Donner la quinine en perfusion (en raison de 10 mg par

kilogramme de poids)
- Paludisme non compliqué au 2ème et 3ème trimestre :
Donnez les CTA (combinaison thérapeutiques à base
d’artemisinines)
- Paludisme compliqué en 2ème et 3ème trimestre :
Donnez artesunate en injection en raison de 2.4mg par
kilogramme de poids ou artéméther en injection en raison de 3.2
mg la 1ère dose et, ensuite 1.6 mg par kilo de poids pendant 5
jours (en absence d’artesunate)
 SI TEST NEGATIF :
- Faire la chimio-prophylaxie (traitement préventif intermittent= TPI) aux
sulfadoxine + pyriméthamine dès le début du deuxième trimestre.
L’objectif est d’administrer au moins 3 doses du deuxième trimestre à
l’accouchement avec un intervalle d’au moins 1 mois entre chaque traitement.
2.1.9.5. CARENCE EN VITAMINES ET MICRONUTRIMENTS
2.1.9.5.1. La supplémentation en calcium est recommandé chez :
- Toutes les adolescentes gravides de moins de 20 ans,
- Toutes les gestantes avec une alimentation pauvre en calcium et
présentant un risque élevé de pré-éclampsie (antécédents de pré-
éclampsie ou d’éclampsie, grossesse gémellaire et hypertension
chronique)
2.1.9.5.2. VITAMINE D3 (cholécalciférol) ou ergocalciférol (vitamine D2) : 100.000 UI entre 6
et 7 mois de la grossesse en dose unique.
2.1.10. ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
La femme gravide devra faire au moins 3 échographies obligatoirement aux différents
stades de la grossesse permettant de suivre l’évolution fœtale et la surveillance des
possibles anomalies. Les échographies sont des étapes importantes durant une
grossesse, elles peuvent être pratiquées par :
- Un gynécologue obstétricien
- Un médecin échographiste et par,
- Un ou une sage-femme (accoucheur ou accoucheuse formé).
10.1. Echographie de premier trimestre dite échographie de datation.
Elle s’effectue entre la 11ème et la 13ème semaine d’aménorrhée.
Elle permet de :
- Confirmer l’existence de la grossesse,
- déterminer la date ou l’âge gestationnel et probable de
l’accouchement
- déterminer les nombres d’embryons ou des fœtus
- vérifier la vitalité et la taille du fœtus.
Cependant, certaines complications peuvent être décelées à l’échographie comme :
- une grossesse extra utérine,
- une menace d’avortement.
10.2. Echographie du deuxième trimestre
Elle s’effectue à environ 22ème semaine d’aménorrhée (entre 18ème et 22ème S.A)

16
Elle permet :
- De connaitre la morphologie fœtale, (présence ou pas d’anomalies
fœtale)
- Surveiller la croissance fœtale.
- Vérification de l’emplacement du placenta et de déterminer la
quantité du liquide amniotique
- Déterminer le sexe fœtal et le poids.
10.3. Echographie du troisième trimestre
Elle s’effectue aux alentours de 34ème semaine d’aménorrhée
Elle permet de :
- Confirmer la croissance fœtale
- Vérification de la position du placenta (son insertion) et présentation
fœtale
- Déterminer également le poids fœtal.
2.1.11. HYGIENE DE LA FEMME ENCEINTE
Pendant la grossesse, la femme doit apprendre quoi manger, comment s’habiller, quel
exercice pratiquer pour le bien être de son enfant à naitre et d’elle-même.
11.1. APPORT ALIMENTAIRE
L’alimentation de la femme enceinte doit s’adapter à ses besoins personnels et à ceux
du fœtus. Elle ne devra pas suivre un régime alimentaire sans avis du personnel
soignant. Son alimentation devra être variée, saine et équilibrée.
Ainsi, une femme enceinte doit manger un aliment riche en :
- Calories
- Equilibré en glucide (sucre 350-400 g par jour)
- Réduit en lipide (70-80 g par jour et protides 70 -85 g par jour).
- Riche en calcium (1g par jour pendant la grossesse), en fer (30g par
jour) et en vitamines (vitamine D 100.OOO UI à la 28 semaine
d’aménorrhée) (Acide folique)
- Riche en fibres végétales (par consommation des fruits au moins 5 par
jour et légumes)
11.2. APPORT HYDRIQUE
La femme enceinte doit boire au moins 1 litre et demie à 2 litres d’eau par jour. La
consommation du thé et du café doit être limitée, tandis que la consommation de
l’alcool est prohibée.
11.3. L’HYGIENE VESTIMENTAIRE
La femme enceinte doit porter les vêtements :
- Amples et souples,
- Prendre un soutien-gorge adapté au volume de ses seins,
- Porter les chaussures à court talon (proscrire les souliers à hauts
talons.
11.4. L’HYGIENE CORPORELLE
Il est conseillé aux femmes enceintes :
- De se laver souvent les mains avant et après le repas,
- De se brosser les dents après chaque repas,

17
-Se doucher quotidiennement,

-De privilégier la douche au bain,
-D’éviter les douches vaginales intempestives surtout avec des savons
antiseptiques (le faire donc à l’eau simple)
11.5. L’HYGIENE DE LA VIE
La femme enceinte devra éviter :
- Les voyages à longue distance avec les voitures, vélos, motos et …
- Privilégier le repos (au moins 8 heures par jour) et :
- Les petites marches
- La natation.
- Modérer les rapports sexuels au début de la grossesse (sinon, menace
et avortements) et au milieu de la grossesse (sinon, menaces et
accouchements prématurés) mais, les préconiser au terme (permet le
déclenchement du travail d’accouchement suite à certaines hormones
que contiennent les spermatozoïdes).
NB : les rapports sexuels peuvent être préconisés tout au long de la grossesse, sauf en cas
d’une contre-indication.
2.1.12. ENNUIES ET PLAINTES DE LA GESTANTE

12.1. LES PETITS MAUX DE GROSSESSE
Ce sont des pathologies mineurs qui ne menacent ni la santé de la mère ni la vie de
l’embryon ou fœtus.
12.2. NAUSEES ET VOMISSEMENTS (PETITS TROUBLES DIGESTIFS)
Surviennent en général peu après le retard des règles et, peuvent persister
habituellement jusqu’à la 12ème semaine d’aménorrhée.
Ils surviennent le matin et s’accompagnent d’une absence de prise de poids en début
de la grossesse, mais ils peuvent toutefois entrainer un léger amaigrissement.
S’ils deviennent graves, ils peuvent conduire la gestante à une déshydratation qui sera
à la base de la souffrance fœtale dû à l’acidose maternelle.
12.2.1. CAT :
12.2.1.1. NURSING :
Demander à la gestante de :
- Fractionner les repas et privilégier ceux riches en glucide,
- Eviter pendant cette période les aliments riches en graisse, éviter des
épices
- Prendre un verre de lait avant d’aller au lit
- Eviter tous repas et produits à odeur fortes occasionnant les nausées.
- Boire beaucoup d’eau (au moins 1 litre et demi à 2 litres par jour) ou le
Yaourt.
- Rassurer la gestante en l’expliquant que, ces troubles sont bénins et,
cessent souvent après la 12ème semaine d’aménorrhée.
12.2.1.2. MEDICATION
Donner des antiémétiques :
- Pyridoxine (vitamine B6) 2x2 ces/ j

18
- Primpéran : 3x1 Co/j. On peut associer les tranquillisants (sédatifs)

comme :
- Phénobarbital ect…
12.3. PTYALISME
C’est une hypersialorhée qui apparait au premier trimestre et dure parfois jusqu’à
l’accouchement. Elle retentit sur le psychisme et entraine parfois des vomissements
par la déglutition de la salive.
12.3.1. CAT : Atropine 0.5mg, 4X1co/j
12.4. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN OU PYROSIS
Il est lié à l’incontinence sphinctérienne cardiale. Il est favorisé par l’hyperpression
abdominale secondaire à la grossesse.
12.4.1. CLINIQUE :
- Brûlure gastrique avec comme point de départ retroxyphoïdien
remontant jusqu’au manubrium accompagnée d’une régurgitation
amère ou acide.
12.4.2. CAT:
12.4.2.1. NURSING :
- Demander à la femme de fractionner le repas
- Eviter le tabac, le chocolat, et les boissons gazeuses,
- Manger lentement et bien mâcher les aliments
- Eviter la consommation des graisses (car ça donne des nausées et
ralentissant l’évacuation gastrique), des épices, du vinaigre et de tout
autre aliment irritant.
12.4.2.2. MEDICATION :
- Les pansements gastriques : Nocigel, Polygel, Alugel ect…
- Les antiacides : relax à prendre 1 heure après le repas.
- Associer un antiémétique : primpéran.
12.5. LA CONSTIPATION
Elle s’explique par une sécrétion excessive de la progestérone qui détend les muscles
au niveau intestinal, cela retarde le péristaltisme entrainant la progression lente des
aliments, Également, l’eau du bol alimentaire sera absorbée au niveau du colon. Mais,
ceci arrive souvent chez des femmes ne buvant pas beaucoup d’eau et qui mangent le
Kaolin.
Il faut savoir que le kaolin une fois dans les intestins, il absorbe toute eau privant ainsi
aux intestins de l’eau et au bol alimentaire, du coup il y a diminution des péristaltismes.
12.5.1. CAT :
12.5.1.1. NURSING :
- Recommander à la femme de consommer beaucoup d’eau (au moins 1
litre et demi à 2 litres par jour,
- Des petites marches
- Recommander une alimentation riche en fibres ou cellulose (fruits et
légumes vert)
- Mesures hygiéno-diététiques (alimentation équilibrée, riche en légumes
verts) et salades

19
12.5.1.2. MEDICATION EN CAS D’ECHEC DE NURSING

- Donner un laxatif en suppositoire ou en per os (Dulcolax).
12.6. PETITS TROUBLES VEINEUX
12.6.1. VARICES
1.1. DEFINITION
C’est une dilatation des veines essentiellement des membres inférieurs.
Les varices représenteraient le risque thromboembolique dans le post-partum, leur
recherche s’impose chez toute femme enceinte afin de prévenir ou traiter le gène
fonctionnel qu’elles peuvent entrainer et de faire la prévention des phlébites post-
partum.
1.2. CAUSE :
- Hérédité
- Variations hormonales (certaines hormones provoquent le relâchement
des parois des vaisseaux sanguins et par conséquent, une quantité de
sang plus abondante se rend dans une partie du corps plus précisément,
aux membres inferieurs).
1.3. SIEGE DES VARICES :
- Membres inférieurs,
- Exceptionnellement à la vulve et de l’anus (hémorroïdes).
1.4. CAT :
1.4.1. NURSING :
Recommander à la gestante :
- Une activité physique (petites marches, natation, ect…)
- De placer les jambes en position surélevée sur un tabouret pendant 15 à
30 minutes,
- D’éviter de s’assoir ou d’être débout pendant très longtemps,
- Se reposer en prenant la position de décubitus latérale gauche,
- Eviter de porter le vêtement serré,
- Boire beaucoup d’eau,
- Massage en exprimant la jambe du pied vers le haut,
- Appliquer de l’eau froide (douche froide) pour soulager la sensation de
lourdeur et réduire l’enflure,
- Port de bas de contention (conseillé par la sage-femme ou le
gynécologue),
1.4.2. MEDICATION
 Veinotrope ou phlébotrope :
- Venex 300mg, 3x1co/j
- Glyvenol
12.6.2. LES HEMORROIDES PENDANT LA GROSSESSE
2.1. DEFINITION
Les hémorroïdes sont une dilatation des veines rectales.
2.2. CAUSES
- Une hyperpression abdominale,

20
- La constipation,
- Les modifications hormonales (la progestérone)
Ces 3 éléments énumérés ci-haut, favorisent la formation d’une turgescence
hémorroïdaire par relâchement des muscles lisses des veines ano-renales
2.3. CAT
2.3.1. NURSING
Recommander
- une mesure hygiéno-diététique (suppression d’excès alimentaire, des
épices et de boissons alcoolisées)
- privilégier la consommation d’eau (au moins 1 litre et demi par jour)
- consommation des fibres (fruits, légumes, céréales)
2.3.2. MEDICATION
- phlébotonique par voie per os à forte dose (en cas de persistance)
- veinotonique (qui accélère la résorption de la thrombose)
- antalgiques (paracétamol)
12.6.3. AUTRES ENNUIS
3.1. LA FATIGUE
Avant de conclure à la fatigue qui est liée à la grossesse, il faudra d’abord exclure la fatigue
liée à l’anémie.
3.2. CAT :
3.2.1. NURSING
- se reposer autant que possible,
- aller au lit très tôt
12.6.4. LOMBALGIE
Elle devient pire au dernier trimestre (troisième trimestre) de la gestation, la femme
marche comme un canard, fesses reculées vers l’arrière et parfois, accompagnées des
douleurs de bas-ventre
4.1. CAT :
4.1.1. NURSING
- Eviter les souliers à haut talons,
- Dresser les fesses vers le devant (ce qui permet au bassin de bouger
vers le haut et, l’utérus retrouvera sa position
- Marcher en position droite les jambes jointes.
- Utilisation de sac à glace et,
- De matelas ferme au détriment de celui doux.
12.6.5. CRAMPE
Pendant les derniers mois de la grossesse, le fœtus consomme plus du calcium pour
consolider ses os, il prend également plus des magnésiums dans les muscles de sa mère
pour renforcer ses muscles. Cette consommation de calcium et de magnésium par le
fœtus, peut occasionner une diminution et cela, aura comme effet négatif sur
l’organisme maternel «les crampes ». Le fait de ne pas boire beaucoup d’eau peut être
aussi à la base de ces crampes.

21
5.1. CAT :
5.1.1. NURSING
- Allonger les jambes et tirer les orteils vers les hauts,
- Masser plusieurs fois en commençant par la cheville,
- Boire beaucoup d’eau,
- Alimentation riche en calcium et en magnésium (fruits secs, chocolats,
légumes verts…).
12.6.6. DYSPNEE
Cette difficulté à respirer et due à l’utérus qui se développe en augmentant de volume
par le produit de conception, l’utérus pousse alors sur le diaphragme et le poumon.
6.1. CAT :
6.1.1. NURSING
- Se coucher : la tête élevée par une l’oreiller derrière le dos ;
- Lorsqu’elle est débout : elle doit rester droite avec épaules tirées vers
l’arrière.
2.2. GROSSESSE A HAUT-RISQUES

2.2.1. DEFINITION
On sous attend par grossesse à risque lorsqu’il y a apparition d’un risque obstétrical,
fœtal ou maternel en début et au cours de la grossesse, ou au moment de
l’accouchement.
Ces types de grossesses nécessitent une prise en charge spécifique et un suivi accru.
Néanmoins, une grossesse à risque ne signifie pas forcément la survenue de
complications. Il faut donc distinguer la grossesse à risque potentiel et celle dont le
risque est avérée.
2.2.2. DIFFETENTS TYPES DE GROSSESSES A RISQUES

Plusieurs types de grossesses demandent un suivi spécifique.
2.2.3. LES CAUSES
2.2.3.1. LES CAUSES D’ORDRE PHYSIOLOGIQUE DE GROSSESSE A HAUT RISQUE
- Les grossesses précoces (âge maternel moins de 18 ans) et tardives (âge
maternel plus de 35 ans)
- Poids : inférieur à 45 kg et supérieur à 8O kg
- Taille : inférieur à 1.50 mètre,
- Les grossesses multiples
2.2.3.2. LES ANTECEDENTS DE GROSSESSES PATHOLOGIQUES
- Césariennes antérieures,
- Accouchements prématurés antérieurs,
- Antécédents d’hémorragies graves (P.P, DPPNI OU HRP), de pré-
éclampsie, éclampsie et malformation utérine.

22
2.2.3.3. PATHOLOGIE MATERNELLE

 Infection à :
- Cytomégalovirus,
- Toxoplasmose,
- Rubéole.
 Maladie chronique comme :
- l’hypertension artérielle,
- diabète,
- épilepsie…
 Alcoolisme et toxicomanie.
 Certains évènements au cours de la grossesse comme :
- Diabète gestationnel,
- Hydramnios ou oligoamnios
- Menace d’avortement ou d’accouchement prématuré.
Devant ces types de grossesses, des précautions adaptées doivent être prises car, elles
évoluent vers des complications dans la majorité des cas.
En définitif : l’accoucheuse est sensée savoir faire la différence entre une grossesse à
risque nécessitant un suivi accru et rigoureux et, peut-être nécessitant d’un transfert
vers une maternité à niveau supérieur bien équipée en personnel et en matériel d’une
grossesse sans risque pour une meilleure prise en charge.
2.3. PREPARATION A L’ACCOUCHEMENT

2.3.1. SEANCES COLLECTIVES DES GESTANTES
Organiser des séances collectives des femmes enceintes permet de favoriser les
échanges entre les femmes, de promouvoir l’utilisation des services et d’aborder
certains problèmes comme par exemples :
- L’importance d’être assistée par un personnel qualifié pendant
l’accouchement,
- La récapitulation sur l’importance des consultations prénatales,
tests de dépistage et traitements préventifs recommandés au
cours de la grossesse,
- Les signes de danger durant la grossesse,
- Les signes du début d’un travail d’accouchement
- L’importance du planning familial et,
- L’importance de la visite post-natale.
2.3.2. SEANCES INDIVIDUELLES
Les séances individuelles permettent de reprendre les thèmes abordés en séances
collectives et de donner les conseils adaptés à la situation médicale et sociale
individuelle.
Les thèmes à aborder dépendent du stade de la grossesse et de la situation spécifique
de la gestante (ex : femme avec un problème de mutilation génitale, victime de
violence domestique ect…)
Pendant les séances individuelles, l’accoucheur (se) doit prévoir le plan d’accouchement.

23
2.4. PLAN D’ACCOUCHEMENT

L’accoucheur (se) ou Sage-Femme devra déterminer un plan d’accouchement avec la
gestante en tenant compte de la situation médicale et sociale de la future maman,
ainsi donc, il faudra déterminer :
- Le lieu de l’accouchement (maternité de niveaux 1, 2 ou 3 selon
le déroulement de la grossesse pour les bons soins obstétricaux),
- Les dispositions à prendre pour atteindre le lieu
d’accouchement (transport, organisation familiale ect…)
NB : la gestante a le droit de choisir le personnel qui devra ou doit l’assister pendant
son accouchement (pour diriger son accouchement si elle le veut bien sûr). Ainsi donc,
la structure sanitaire devra tout planifier afin que, le jour de l’accouchement de la
gestante concernée, que l’accoucheur (se) choisie soit présent.

24
CHAPITRE III : L’ACCOUCHEMENT OU LA MATERNITE

3.1. DEFINITION
Un accouchement est un ensemble des phénomènes mécaniques, physiques ayant
pour conséquence, la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales
maternelle à partir du moment où la grossesse a atteint le terme ou l’âge de la viabilité
(22 semaines d’aménorrhée selon les pays développés et l’OMS, et 28 semaines
d’aménorrhée selon notre milieux = la RDC).
Il existe 2 modes d’accouchement à savoir:
1. Accouchement par voie basse ou naturelle,
2. Accouchement par voie haute ou artificiel (césarienne).
Pendant le travail d’accouchement, la dynamique fait intervenir 3 entités qui sont :
- La filière génitale ou bassin osseux maternel,
- Les contractions utérines ou moteur utérin et muscles striés de la
presse abdominale et,
- Le mobile ou le fœtus.
3.2. ADMISSION DE LA PARTURIENTE
A l’arrivée de la gestante (désormais parturiente), elle doit être prise en charge à la
maternité par la sage-femme (accoucheur/se). Assurer un environnement calme et
rassurant, respecter l’intimité de la parturiente lors des examens et au moment de
l’accouchement.
A son entrée ou à son admission, il faut :
a. Faire un examen général après son accueille :
 Consulter son dossier obstétrical (fiche de CPN)
 Prélever les signes vitaux :
- Tension artérielle et la température,
- Faire le groupage sanguin, rhésus et sérologie VIH (si ce
n’étaient pas encore réalisés), détermination du terme.
b. Examen obstétrical (par manœuvres de Léopold)
 Mesurer la hauteur utérine (valeurs normales à terme 32-34
Cm) permet l’appréciation de l’état de croissance du fœtus
(macrosomie ou hypotrophie)
 Rechercher la position fœtale pour l’auscultation de BCF
 Le toucher vaginal qui permet de :
- Déterminer la hauteur de la présentation (sommet ou céphalique, siège
ou transversale)
- Apprécier l’état du col :
Sa position : postérieur, axial
(médian) ou antérieur
Sa longueur : col long ou court
(effacement)
Son ouverture : ouvert (dilaté) ou
fermé.
 L’état de la poche des eaux : rompue ou intacte, si déjà
rompue, demander l’heure de la rupture et sa couleur.

25
NB : l’effacement précède la dilatation chez une primipare, tandis que chez une
paucipare, multi et grande multipare, l’effacement et la dilatation vont
simultanément.
c. Examen fœtal
- La vitalité fœtale par la recherche de mouvements actifs,
- La présentation du fœtus,
- Le monitoring (l’enregistrement du rythme cardiaque
fœtal et les contractions utérines maternelles par
cardiotocographie).
A la fin des examens, un diagnostic du travail d’accouchement doit être posé et son
pronostic établi par la Sage-Femme ou accoucheur (ses).
3.3. TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
3.3.1. DEFINITION
C’est un ensemble de contractions utérines régulières, devenant douloureuses,
croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 10 minutes) qui entrainent des
modifications cervicales à savoir ; l’effacement et la dilatation.
 L’effacement correspond à la réduction progressive de la longueur du col de l’utérus, et
s’exprime en pourcentage,
 La dilatation correspond à l’ouverture du col de l’utérus qui s’exprime en centimètre
On parle de « Faux travail ou faux début du travail» lorsque les contractions utérines
sont irrégulières, d’intensité stable avec un intervalle long (plus de 60 secondes). Dans
ce cas, l’administration d’un analgésique ou antispasmodique aboli les contractions
(siège abdomino-pelvien de la douleur).
L’accouchement a 3 périodes notamment:
 Période de dilatation et effacement,
 Période d’expulsion fœtale et,
 Période de délivrance.
3.3.2. DIAGNOSTIC DU DEBUT DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
 Apparition des contractions utérines : douleurs intermittentes et rythmées
accompagnées d’un durcissement de l’utérus augmentant progressivement en
intensité et en fréquence
 Modifications cervical (col utérin) : dilatation et effacement progressifs.

26
3.3.3. SURVEILLANCE CLINIQUE DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

La surveillance de la parturiente se fait à l’aide d’un partogramme sur lequel sont
reportées les informations de la surveillance horaire.
La surveillance clinique du travail d’accouchement vise essentiellement 2 objectifs à
savoir :
- La levée de l’obstacle naturel à l’accouchement d’effacement du col utérin et
la progression du fœtus à travers les filières génitales sous l’action des
contractions utérines,
- L’absence de souffrance fœtale pendant le temps nécessaire à la dilatation du
col utérin.
En fonction de la dilatation cervicale, le travail d’accouchement est subdivisé en 2
phases à savoir:
1. La phase de latence (qui va de 1 à 4 cm)
2. La phase active (qui va de 5 à 10 cm ou à la dilatation complète).
Dans les conditions normales, la durée la plus longue du travail d’accouchement est :
 Chez une primipare : la durée est de 15 heures avec une moyenne de 12 heures
 Chez une multipare : la durée est de 10 heures avec une moyenne de 6 à 8 heures
Pendant la phase de latence, la dure la plus longue chez une primipare est de 9 heures
Et 5 heures pour une multipare.
3.3.4. LES ELEMENTS CLINIQUES A SURVEILLER PENDANT LE TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
4.1. Pour la parturiente :
- Les contractions utérines,
- Les modifications cervicales : dilatation et effacement
- Etat des membranes (poche des eaux)
- Etat Général (Les signes vitaux : T.A, pulsation et température)
4.2. Pour le fœtus :
- Le BCF
- Le degré de la présentation.
4.1.1. SURVEILLANCE DES CONTRACTIONS UTERINES
L’accoucheur (se) ou Sage-Femme doit reporter sur le partogramme tout au long du
travail d’accouchement :
- La durée,
- L’intensité et,
- La fréquence des contractions utérines
4.1.1.1. Pendant la phase de latence
- Durée de contraction : en moyenne 35 secondes
- Fréquence : 1 à 2 contractions toutes les 10 minutes
- Intensité : en moyenne 40 mm Hg
4.1.1.2. Pendant la phase active
- Durée de contraction : en moyenne 60 secondes,
- Fréquence : en moyenne 2 à 4 contractions toutes les 10 minutes,
- Intensité : en moyenne 60 mm Hg.

27
4.1.2. SURVEILLANCE DE LA DILATATION ET D’EFFACEMENT

4.2.1.1. DILATATION : une dilatation normale au cours d’un travail d’accouchement est
celle qui progresse.
- Pour une primipare : 1 cm par heure
- Pour une multipare : 1.5 à 2 cm par heure
 Dans la phase de latence : le toucher vaginal sera fait toutes les 4 heures
 Dans la phase active : le toucher vaginal sera fait toutes les 2 heures, puis, après chaque
1 heure.
NB : éviter les touchers vaginaux intempestifs en cas surtout de la rupture prématurée des
membranes qui peut être la source d’infection.
4.1.3. SURVEILLANCE DE L’ETAT DE MEMBRANES
- soit membranes rompues,
- soit membranes intactes ou non rompues.
 Si membranes rompues : préciser l’heure de rupture, et la couleur du liquide
amniotique qui influe sur l’état du fœtus :
 Si liquide amniotique verdâtre : souffrance fœtale aigue,
 Si liquide amniotique rosâtre : souffrance fœtale chronique
 Si liquide amniotique jaunâtre : ictère fœtal grave
 Si liquide amniotique trouble (avec pus) : mort fœtale in utero.
 Si membranes intactes pendant que le travail d’accouchement évolue
normalement, les rompre artificiellement à dilatation avancée ou complète (lorsque
la présentation est fixée pour éviter la procidence du cordon).
4.1.4. SURVEILLANCE DE LA VITALITE FŒTALE (BCF)
La valeur normale de BCF varie entre 120 et 160 battements cardiaque par minute.
Les BCF doivent être quantifiés toutes les 15 minutes afin de ne pas laisser passer
inaperçu une souffrance fœtale lors du travail d’accouchement. Les BCF au-delà de 160
ou en dessous de 120 signent une souffrance fœtale.
3.4. LE PARTOGRAMME DE L’OMS
Le partogramme est un outil de surveillance du bien être maternel et fœtal pendant
le travail d’accouchement.
Il permet de suivre l’évolution du travail d’accouchement, de détecter les anomalies
afin de prendre la décision à temps en cas d’anomalies.
Son élément central est un graphique sur lequel est notée la progression de la
dilatation du col appréciée à travers le toucher vaginal.
Il est rempli dès 5 cm de dilatation. Dans certaines situations (comme en cas de
déclenchement du travail) il est rempli dès 3 à 4 cm de dilatation.
3.4.1. LES ELEMENTS DE SURVEILLANCES
3.4.1.1. côté maternel :
- Signes vitaux (pouls, tension artérielle, température)
- Heure de rupture de membranes, couleur (si membranes déjà
rompues)
- Contractions utérines (durée, fréquence par 10 minutes et intensité)
- Médicaments administrés et, préciser l’heure de l’administration.

28
3.4.1.2. Côté fœtale :

- BCF
- Degré d’engagement fœtal (descente fœtale)
- Liquide amniotique (couleur et quantité).
3.4.2. INTERPRETATION DU PARTOGRAMME
Le partogramme de L’OMS comporte 2 lignes transversales :
1. La ligne d’alerte et,
2. La ligne d’action.
La ligne d’alerte va de 4 à 10 cm et correspond au rythme moyen de la dilatation de 1 cm par
heure. Si la courbe de progression du travail passe à droite de cette ligne, cela signifie que la
dilatation est inférieure à 1 cm par heure, dans ce cas, la surveillance doit être étroite au cas
contraire, organiser un transfert au plus vite dans une maternité de niveau supérieure pour
un accouchement ou continuer avec la surveillance et, attendre la dilatation complète pour
diriger l’accouchement.
La ligne d’action est située à 4 heures de distance à droite de la ligne d’alerte. Si la courbe de
dilatation franchit cette ligne, une intervention est nécessaire (travail dirigé, rupture
artificielle des membranes ou césarienne ect…)
3.5. SOINS A LA PERIODE D’ACCOUCHEMENT

Pendant l’accouchement, l’accoucheur (se) ou Sage-Femme doit :
- Encourager et soutenir la femme tout en veillant sur le bien-être de la
parturiente et son fœtus,
- Contrôler la durée, l’intervalle et l’intensité des contractions,
- Contrôler régulièrement les bruits du cœur fœtal (BCF),
- Préciser la position et la présentation fœtale,
- Contrôler l’effacement et la dilatation,
- vérifier la présence de la poche des eaux (rompue ou non),
- Préciser si la tête est mobile, amorcée, fixée ou engagée,
- Empêcher la parturiente de pousser avant que la dilatation ne soit
complète,

29
- Rassurer la parturiente en la mettant dans un environnement propice

à l’accouchement rassurant, c’est-à-dire, créer un climat d’entente de
façon que la parturiente se confie en l’accoucheuse et permettre une
bonne collaboration
- Aider la parturiente à se détendre, changer de postions (déconseiller la
position dorsale) ect…
- Demander à la parturiente de vider régulièrement sa vessie, si
nécessaire, placez une sonde vésicale,
- Donner une alimentation légère afin de prévenir l’épuisement lors de
pousser au début du travail surtout.
3.6. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT EUTOCIQUE OU NORMALE PAR VOIE BASSE
3.6.1. INTRODUCTION
Le mobile fœtal franchit chacun 3 étapes de la filière génitale (bassin osseux) en
s’adaptant de la façon la plus favorable, au niveau de 3 étages, correspond une étape
de l’accouchement :
- L’engagement : il correspond au franchissement ou traversée du fœtus
au niveau de détroit supérieur,
- La descente et la rotation de l’excavation pelvienne : correspond à la
traversée de détroit moyen,
- Le dégagement : il correspond à la traversée du détroit inferieur osseux
et musculaire.
3.6.2. Mécanisme de l’accouchement normal en présentation de l’occiput et direction de
l’accouchement
3.6.2.1. Engagement :
Il est précédé de 2 phénomènes préparatoires à savoir :
a. L’orientation : qui correspond à l’orientation de plus grand diamètre
de la tête dans l’un de grand diamètre du détroit supérieur,
b. Amoindrissement des dimensions de la tête fœtale par:
 Chevauchement des os du crane : l’écaille de l’occiput glisse
sous les pariétaux, mais surtout une flexion de la tête sur le
tronc qui peut amener le diamètre occipito-frontal de 12 cm au
diamètre sous occipito-bregmatique de 9.5 cm.
 Comment diagnostiquer cliniquement l’engagement ?
R/ il y a engagement lorsque le plus grand diamètre de présentation franchi le D.S.
Cliniquement, on peut recourir à 2 signes :
1.1. SIGNE DE FARABOEUF : la présentation est engagée lorsqu’au TV, les 2 doigts glissent
sous la symphyse pubienne et orientés vers la cavité sacrée buttent contre la
présentation. Ou, lorsque les doigts vaginaux n’atteignent pas la cavité du sacrum (ce
signe peut être faux lorsqu’il existe une bosse séro-sanguine).
1.2. SIGNE DE LELORIER : la présentation est engagée lorsque la distance entre le moignon
de l’épaule et le bord supérieur de la symphyse pubienne inférieur ou égale à 2 à
travers les doigts.
 QU’EST-CE QUE LA PRESENTATION ?
R/ c’est la partie fœtale qui est située dans l’aire du détroit supérieur et prête à s’y
engager.

30
3.6.3. RAPPORT ENTRE LE MOBILE FŒTALE ET LA FILIERE GENITALE

Les dimensions de la tête fœtale sont en générale plus grandes que celles de la filière
génitale (détroit supérieur). Pour s’y engager, et descendre dans l’excavation
pelvienne, la tête fœtale doit fléchir ses dimensions, pour cela, elle doit fléchir la partie
fœtale qui se situe dans l’air de détroit supérieur et prête à s’y engager.
3.6.4. MODES DE PRESENTATION AU COURS DE L’ACCOUCHEMENT.
On peut avoir au cours d’un accouchement :
3.6.4.1. La présentation céphalique : en fonction de la flexion ou de la déflexion de la tête
fœtale, on distingue 3 types (modes) de présentation céphalique :
Présentation du sommet ou de l’occiput
Présentation du front
Présentation de la face.
3.6.4.2. La présentation de siège : ici, nous distinguons 3 types de siège
Siège complet
Siege incomplet
Siège décomplété
3.6.4.3. La présentation transversale.
3.7. VARIETES DE PRESENTATION

3.7.1. VATIETES DES PRESENTATIONS CEPHALIQUE
3.7.1.1. La présentation du sommet ou occiput :
 Repère : petite fontanelle triangulaire appelée «lambdoïde»
Ainsi, nous avons :
Occiputo-iliaque gauche antérieur (OIGA) et occiputo-iliaque droite
postérieur (OIDP)
Occiputo-iliaque gauche postérieur (OIGP) et ociputo-iliaque droite
postérieur (OIDP)
 Diamètres de présentation : au niveau de détroit supérieur :
- Si la tête est bien fléchie, c’est le diamètre occipito-
bregmatique qui s’y engage.
- Si la tête est mal fléchie : c’est le diamètre sous occipito-
frontal qui s’y engage (10.5 cm)
 NB : l’engagement est possible dans la présentation du sommet parce que, le diamètre
fœtale qui se présente est inférieur au diamètre du détroit supérieur.
3.7.1.2. La présentation du front.
 Repère : Le nez.

31
Ainsi nous aurons ici :

Naso-iliaque gauche antérieur (NIGA) et naso-iliaque droite antérieur
(NIDA)
Naso-iliaque gauche postérieur (NIGP) et naso-iliaque droite postérieur
(NIDP),
 Diamètre de présentation au niveau de détroit supérieur :
Le diamètre sous mento-bregmatique : 9.5 cm : c’est la variété mento-
antérieur. L’engagement est donc possible.
Le diamètre presterno-sus-occipital : 13 cm : l’engagement est impossible
est, impose une « césarienne »
3.7.1.3. La présentation de la face (tête défléchie)
 Repère : le Menton.
Ici nous avons donc :

Mento-iliaque gauche antérieur (MIGA) et mento-iliaque gauche
postérieur (MIGP)
Mento-iliaque droite antérieur (MIDA) et mento-iliaque droite
postérieur (MIDP).
 Diamètre de présentation au détroit supérieur :
Diamètre sous mento-bregmatique : 9.5 cm : l’engagement est possible.
Diamètre presterno-sus-occipital : 13.5 cm : engagement impossible.
3.7.2. VARIETES DE PRESENTATION DE SIEGE
 Repère : le sacrum (partie molle)

Ainsi nous avons :
Sacro-iliaque gauche antérieur (SIGA) et sacro-iliaque droite antérieur
(SIDA)

32
Sacro-iliaque gauche postérieur (SIGP) et sacro-iliaque droite postérieur

(SIDP)
 Diamètre de présentation :
Diamètre Bi-trochantérien.
3.7.3. POINTS ESSENTIELS A RETENIR
Dans la présentation de la face dont le repère est le menton, la conduite
à tenir est la césarienne uniquement
Dans la présentation transversale ou oblique : la césarienne est l’unique
solution
Dans la présentation du front ; la césarienne est la solution unique.
Dans la présentation du sommet ou occiput ; l’accouchement se fait par
voie basse.
En cas de siège, l’accouchement peut se faire par voie basse ou rarement
par voie haute.
3.7.4. DESCENTE ET ROTATION (DETROIT MOYEN)
3.7.4.1. ETAPES :
1. La descente de la présentation du fœtus se fait selon le diamètre oblique.
2. La rotation intra-pelvienne de 45° qui amène l’occiput sous la symphyse
pubienne.
3.7.4.2. DEROULEMENT
L’engagement de la présentation du sommet (tête bien fléchie) se fait dans un
diamètre oblique de détroit supérieur (généralement à gauche), suivie d’une
descente vers le détroit moyen dans l’excavation pelvienne, la tête effectue une
rotation intra-pelvienne pour amener son occiput en avant sous la symphyse
pubienne.
3.7.4.3. DEGAGEMENT ET EXPULSION (AU DETROIT INFERIEUR)
L’expulsion se fait sous l’influence des :
contractions utérines
les efforts expulsifs.
NB : la période d’expulsion est d’environ 30 minutes.
Avant que la parturiente ne puisse effectuer tout effort expulsif, l’accoucheuse (sage-
femme) doit se rassurer que, la dilatation du col de l’utérus est complète et que la tête
ait bien pris contact avec le périnée.
Au moment de dégagement, le périnée est distendu à l’extrême. Il faut donc surveiller
les signes précurseurs d’une déchirure du périnée qui sont :
la peau du périnée qui semble craqueler
l’apparition d’une saillie au niveau de la commissure postérieure de la
vulve.
La présence de ces signes impose une épisiotomie.
3.7.5. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRESENTATION DE SIEGE ET
DIRECTION.
3.7.5.1. DEFINITION
La présentation siège est celle dans laquelle le pole pelvien du fœtus est au détroit
supérieur et la tête dans le font utérin.

33
3.7.5.2. INCIDENTS DE LA PRESENTATION DE SIEGE

relèvement des bras
rétention de la tête derrière.
3.7.5.3. FACTEURS FAVORABLES POUR UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE SONT
- siège décomplété (mode des fesses)
- antécédents d’accouchements par voie basse
- Progression normale de la dilatation au cours du travail d’accouchement.
Pour la présentation de siège incomplet (mode pieds) c’est une position très
défavorable pour un accouchement par voie basse (risque de prolapsus d’un pied ou
du cordon). Dans cette situation la voie d’accouchement dépend de la parité, état de
membranes et de l’avancement du travail.
Pendant le travail : surveiller le travail toutes les 2 à 4 minutes
- Si les contractions sont des bonnes qualités avec progression de la
dilatation et effacement et, les BCF réguliers.
3.7.5.4. CONDUITE A TENIR :
- adopter une attitude expectative
- Ne pas rompre les membranes sauf ; en cas d’arrêt de la progression de la
dilatation.
- En cas de contractions insuffisantes (hypocinésie) placer le Théobald
(redynamiser le travail) et si échec, indiquer la césarienne.
4.1. A l’ACCOUCHEMENT
- Poser une voie veineuse avant l’expulsion,
- Envisager une épisiotomie à l’expulsion
- Eviter toute manipulation avant de visualiser les points des omoplates
(pour ne pas déclencher la respiration réflexe avant que la tête ne soit
dégagée et favoriser les omoplates de rester coincés (obstructions des
épaules) règles selon vermelin.
3.7.6. DIFFICULTES DE L’ACCOUCHEMENT DE SIEGE ET TECHNIQUES A APPLIQUER
 Orientation du dos en arrière
Si le dos s’oriente en arrière lors de l’expulsion, prendre l’enfant par la hanche et le
Tourner pour ramener le dos en avant (situation rare).
 Obstruction des épaules
Les épaules peuvent se coincer et retenir le haut du thorax et la tête de l’enfant.
EXEMPLE : si les bras sont relevés lors du passage des épaules dans le bassin maternel.
Deux méthodes sont possibles pour abaisser les bras et permettre aux épaules de
descendre.
5.1. MANŒUVRE DE LOVSET

34
a. TECHNIQUE
-
Les pouces sur lombes, saisir la hanche par les autres doigts
-
Tourner l’enfant de 90° (dos fœtal à gauche ou à droite) pour amener
l’épaule antérieur sous la symphyse pubienne et permettre
l’engagement du bras.
- Dégager le bras antérieur
- Effectuer une contre-rotation de 180° (dos fœtal à droite ou gauche) qui
fait engager le bras postérieur qui est alors dégagé.
5.2. MANŒUVRE DE SUZOR
Utilisée en cas d’échec de la manœuvre de lovset :

a. Technique
- Tourner l’enfant de 90° (dos fœtal à droite ou à gauche)
- Tourner ensuite le fœtus vers le bas puis,
- Introduire une main le long de son dos pour aller chercher le bras
antérieur,
- Le pouce dans l’aisselle, l’index et le médius le long du bras, abaisser le
bras
- Relever l’enfant par les pieds vers le haut pour le dégagement de l’épaule
postérieure.
 En cas de rétention de la tête
La tête du fœtus est plus volumineuse que son corps et peut se bloquer toute fois dans
le bassin ou les tissus maternels. Différentes manœuvres sont possibles pour dégager
la tête. Elles visent à fléchir la tête pour permettre sa descente.
5.3. MANŒUVRE DE BRACHT
a. Technique :
- Après dégagement des bras, l’enfant est saisi par la hanche, relevé de
deux mains vers le ventre maternel, sans aucune traction, la nuque
pivotant autour de la symphyse
- L’association d’une pression sus-pubienne par un assistant facilite la
sortie de la tête derrière,
- assistant facilite la sortie de la tête dernière.

35
5.4. MANŒUVRE DE MAURICEAU
Utilisée en cas d’échec de la manœuvre de Bracht

a. Technique
Premier temps :
 Fœtus à cheval sur l’avant-bras de l’accoucheur (e), tête dans l’axe médian,
abaisser la tête pour amener l’occiput au contact de la symphyse,
- tête de l’enfant dans l’axe médian,
- Se mettre à genoux pour avoir un bon angle de traction : 45° vers le bas
- La main et l’avant-bras soutiennent l’enfant
- Placer l’index et le médius sur le maxillaire de l’enfant
- Placer l’index et le médius de l’autre main de chaque côté du cou du
fœtus en fourchette et abaisser la tête pour amener le sous-occiput sous
la symphyse
- Basculer la tête par un large mouvement qui amène le dos de l’enfant
vers le ventre de sa mère, l’occiput pivotant autour de la symphyse
pubienne,
- En dernier recours, la symphysiotomie peut être associée à cette
manœuvre.
3.7.7. PRESENTATION TRANSVERSALE OU DE L’EPAULE.
La présentation transversale constitue une disproportion fœto-maternelle absolue
avec un accouchement impossible par voie basse.
3.7.7.1. DIAGNOSTIC
- Utérus très large : axe transversal pratiquement équivalent à l’axe
longitudinal ; hauteur utérine inférieur à 30 cm à l’approche du terme.
- A l’examen, la tête dans un flanc et siège dans l’autre
- Au TV : excavation pelvienne vide ou perception de l’épaule avec
parfois un bras faisant issue par le vagin.
3.7.7.2. TYPES DE LA PRESENTATION TRANSVERSALE OU DE L’EPAUL
On distingue 3 types :
2.1. Présentation de l’épaule gauche en dorso-antérieur

36
2.2. Présentation de l’épaule gauche en dorso-postérieur
2.3. Présentation de l’épaule négligée.
3.7.7.3. CAT : Césarienne

3.8. DIRECTION D’UN ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE
3.8.1. GENERALITES
L’accouchement gémellaire est souvent un accouchement normal. Un seul fait à
souligner est dû au fait que, les phénomènes d’accommodations fœtales sont plus
complexes. Ici chaque fœtus doit s’accommoder à l’utérus au besoin mais, aussi à
l’autre fœtus.
L’utérus est généralement sur distendu et, est sujet souvent aux anomalies des actions
et de la rétraction. La dystocie de l’accouchement gémellaire est assez banale et
bénigne. La dystocie est au contraire exceptionnelle. Pendant l’accouchement
gémellaire, la période de dilatation et l’effacement est longue à
cause de la faiblesse des contractions suite à un utérus distendu, par contre, la période
d’expulsion est plus facile et rapide. Après la naissance du premier jumeau, il y a une
période d’intervalle de repos de 15 à 3O minutes. Cet intervalle peut anormalement
se prolonger parfois de quelques heures.
3.8.2. DIAGNOSTIC
- perception de deux pôles de même nature (2 têtes),
- perception de deux bruits de cœurs fœtaux distincts,
- ou le diagnostic peut être confirmé à l’échographie.
La présentation des jumeaux peut se faire de 6 façons différentes :

37
1. Les deux jumeaux en présentation céphalique

2. Les deux jumeaux en présentation de siège,
3. Les deux jumeaux en présentation transversale
4. L’un en présentation céphalique et l’autre en présentation de siège
5. L’un en présentation transversale et l’autre en siège
6. L’un en présentation transversale et l’autre en céphalique.
3.8.3. MODALITES DE L’ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE
L’accouchement gémellaire se déroule en 4 temps :
- Expulsion du premier jumeau
- Intervalle de repos (15 à 30 minutes)
- expulsion du deuxième jumeau
- Délivrance.
3.8.3.1. ACCOUCHEMENT DU PREMIER JUMEAU
S’il s’agit d’une présentation céphalique, on se comporte comme pour un
accouchement d’une grossesse mono-fœtale (normal). Lors de la rupture des
membranes, il faut faire attention à une procidence du cordon. Avant de
demander à la parturiente de pousser, il faut être sûr de la dilation qui doit être
complète, de l’engagement et de la descente sur le périnée du premier jumeau :
- Lors de la section du cordon, une pince doit être laissée du côté
placenta pour éviter le risque d’anastomose avec la circulation du
deuxième jumeau.
- Ne jamais administrer l’ocytocine avant la naissance du second
jumeau.
3.8.3.2. PHASE DE REMISSION
Cette période est marquée par l’arrêt des contractons utérines. Après l’expulsion
du premier jumeau, il faut vérifier immédiatement la présentation du deuxième
jumeau.
- Immédiatement après l’expulsion du premier jumeau, un aide
maintient le deuxième jumeau en position verticale par application des
mains latéralement de part et d’autres de l’utérus pour éviter que le
fœtus se mette en position transverse à cause de la cavité utérine
devenue vaste pour lui
- Poursuivre la surveillance des BCF du deuxième jumeau, si BCF
anormaux, accélérer la naissance du deuxième jumeau soit par
Théobald soit, par prostaglandine (sur prescription médicale)
- Si BCF normaux ainsi que la présentation, attendre l’expulsion
spontanée.
- Si 30 minutes plus tard et les contractions ne sont toujours pas reprises,
les accélérer avec du Théobald.
- Si le deuxième jumeau est en position anormale (oblique ou
transverse), tenter de l’orienter par manœuvre externe (si non, faire
recours au médecin pour aller par voie haute=césarienne).
3.8.3.3. EXPULSION DU DEUXIME JUMEAU
Elle est souvent rapide que la première période :

38
- Si présentation longitudinale (céphalique ou siège) faire comme pour

un accouchement normal céphalique ou de siège.
- Si la présentation est transverse, tenter une version par manœuvre
externe ou interne si les conditions sont favorables (dilatation
complète, utérus souple).
3.8.3.4. LA DELIVRANCE
Après la naissance du second jumeau, il faut bien gérer la GATPA.
- Administration de l’ocytocine dès l’expulsion fœtale (10 UI en IM)
- Eviter de tirer sur le cordon avant qu’il ne s’auto décolle (ou faire une
traction contrôlée puis, effectuer une contre traction)
- Curage manuel suivi d’une révision utérine
- Massage utérin toutes les 15 minutes les deux premières heures
- Réparation des traumatismes des parties molles (s’il existe).
3.9. MATERIELS NECESSAIRES POUR REALISER UN ACCOUCHEMENT
3.9.1. DANS LA SALLE DE TRAVAIL :
Il faut disposer d’un lit de travail d’accouchement et d’une table à deux étages.
3.9.2. PREMER ETAGE :
- Mettre ruban,
- Un fœtoscope
- Le partogramme
- Un désinfectant
- Les médicaments (ocytocine, misoprostol).
3.9.3. DEUXIEME ETAGE :
- Les gants stériles
- Une panne de lit
- Un bassin réniforme
- Les solutés perfusables
- Une pommade anti-inflammatoire
3.9.4. DANS LA SALLE D’ACCOUCHEMENT
Il faut également disposer d’une table à deux étages.
3.9.5. PREMIER ETAGE
- Une boite des fils à suture
- L’argyrol à 0.5%
- 2 champs stériles dans un tambour dont l’un servira à la protection du
périnée et l’autre pour tenir et essuyer le nouveau-né.
3.9.6. DEUXIEME ETAGE
- Les médicaments (ocytocine, methergine, corticoïdes)
- Boite des pinces (Kocher) et une paire de ciseau
- Crampe cordon (fil a défaut)
- Un tambour des compresses stériles
- Un aspirateur (une poire à défaut)
- Une pèse bébé.

39
3.10. SOINS EN POST-PARTUM

3.10.1. BREF RAPPEL SUR LE POST-PARTUM
3.10.1.1. DEFINITION
Le post-partum ou suites des couches est une période qui va de l’accouchement
jusqu’au retour des couches.
Cette période couvre environ 6 semaines soit 42 jours et se termine par le retour
des menstrues sauf, dans le cas d’aménorrhée de lactation.
Le post-partum est subdivisé en 3 :
post-partum immédiat : qui couvre les 6 premières heures
post-partum intermédiaire : qui couvre les 6 premiers jours
post-partum tardifs : qui couvre les 6 premières semaines.
3.10.2. ELEMENTS DE SURVEILLANCE EN POST-PARTUM IMMEDIAT
3.10.2.1. Côté maternel :
Formation du globe de sureté
L’hémorragie du post-partum ou de la délivrance (Ecoulement de lochies)
La montée laiteuse
L’involution utérine
Signes vitaux (tension artérielle, pulsation; température toutes les 15
minutes pendant les 2 premières heures, ensuite toutes les 30 minutes
pendant 2 secondes heures et toute les 1 heures pendant les 2 dernières
heures)
3.10.2.2. Côté nouveau-né :
Plaie ombilicale (si saignement ou pas)
Signes vitaux : température, pulsation et fréquence respiratoire
coloration.
3.10.3. SOINS A DONNER EN POST-PARTUM IMMEDIAT
Curage manuel après une révision utérine
Massage utérin chaque 15 minutes dans les 2 heures,
Administration d’utéro tonique : ocytocine dès l’expulsion fœtale.
Toilette vulvaire et aider l’accouchée à s’habiller,
Transport de l’accouchée dans la maternité (2 heures après la surveillance
faite dans la salle du travail).
3.11. QUELQUES TECHNIQUES DE SOINS PENDANT LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT
3.11.1. QUELQUES TECHNIQUES PENDANT LA GROSSESSE
3.11.1.1. VERSION PAR MANOEUVRE EXTERNE
C’est une technique qui consiste à changer la position transversale fœtale à une
position longitudinale (céphalique et siège).

40
1.1. CONDITIONS
- Grossesse proche du terme,
- Absence d’obstacle à l’accouchement naturel (voie basse)
- Utérus souple
- Membranes non rompues.
1.2. CONTRE-INDICATIONS
a. Absolues :
- Placenta prævia
- Grossesse gémellaire
b. Relatives :
- Souffrance fœtale
- Retard de croissance intra-utérin sévère
- Prématurité
- Infection par le VIH non traitée
- Utérus cicatriciel.
1.3. Technique :
- La gestante allongée, en décubitus dorsale, membres inférieurs
légèrement fléchis, et vessie vide
- Remonter d’abord le siège ou l’épaule, souvent situé dans le bassin
(mouvement vertical) puis,
- Tenter la rotation lentement, toujours dans le sens de la flexion du
fœtus
- Amener ainsi soit la tête, soit le siège au détroit supérieur par le plus
court chemin.
- Contrôler les BCF après chaque tentative, si bradycardie, arrêter la
manœuvre.
NB : la version par manœuvre externe est très rarement associée à des complications,
néanmoins cependant, certaines complications peuvent être enregistrées comme ;
HRP, R.U. il est préférable d’effectuer cette manœuvre sous surveillance
échographique.
3.11.1.2. VERSION PAR MANŒUVRE INTERNE
C’est une manœuvre qui permet de changer la position fœtale transversale en
position de siège pendant un travail d’accouchement ou pendant l’accouchement.
3.11.1.2.1. CONDITIONS
- Dilatation complète avec l’utérus relâché,
- Présentation transverse pendant le travail d’accouchement
- Bassin normal
- Vessie vide et présentation non engagée.

41
3.11.1.2.2. INDICATIONS
- Accouchement du deuxième jumeau en présentation transverse
- Présentation transverse pendant un travail d’accouchement.
3.11.1.2.3. TECHNIQUE
- Asepsie rigoureuse,
- Introduire la main dans le vagin, et étudier la position fatale :
 La première main entre, les doigts en cône, dans l’orifice vulvaire
franchit le col et va vers le fond utérin ;
 L’autre main abdominale bloque le fond utérin
- Saisir un ou deux pieds en pleine main sans précipitation (ne pas non
plus être lent car l’utérus risque de se contracte sous l’effet de la
manœuvre prolongée)
- Il est préférable de garder les membranes intactes car, l’absence de
liquide amniotique et la rétraction utérine gênent la préhension et la
mobilisation fœtale,
- Tirer doucement sur les pieds pour l’amener à la vulve,
- Après, l’accouchement se poursuit comme un siège pouvant finir par
une grande extraction,
- Révisons après la délivrance à la recherche d’une rupture utérine.
NB : cette technique est très dangereuse, car il y a risque de la rupture utérine.
3.11.1.3. QUELQUES TECHNIQUES DE SOINS PENDANT L’ACCOUCHEMENT
Ces techniques visent l’extraction fœtale lors que celui-ci est coincé dans la filière
génitale.
3.1. VENTOUSE
C’est un instrument de flexion et traction destiné à faciliter l’expulsion du fœtus.
3.1.1. COMPOSITION DU VENTOUSE

- Une cupule
- Une connexion à un système de vide control par un manomètre
(produit par au moyen d’une pompe à main ou électrique)
- Une poignée d’électron
3.1.2. CONDITIONS D’UTILISATION DU VENTOUSE
- Dilation complète
- Contractions utérines régulières
- Présentation engagée
- Poche des eaux rompues
- Vessie vide

42
3.1.3. INDICATIONS
- Défaut de progression du fœtus par efforts expulsifs insuffisants ou
inefficace malgré une bonne contractilité utérine
- Souffrance fœtale pendant l’expulsion
- Périnée trop résistant
3.1.4. CONTRE-INDICATIONS :
- Présentation de siège, transversale, de la face et du front.
- Accouchement prématuré (inférieur à 35 semaines d’aménorrhée)
- Non engagement de la tête,
- Dilatation incomplète du col utérin.
3.1.5. TECHNIQUE
- Femme en position gynécologique,
- Badigeonner le périnée et le vagin à la polyvidone iodé,
- Vider la vessie de la parturiente (sondage vésicale par défaut),
- Introduire la cupule dans le vagin et l’appliquer sur le scalp, le plus près
possible de la petite fontanelle (en position antérieure dans une
présentation occipito-pubienne
- Tandis que qu’une main maintient la cupule, un doigt de l’autre main
effectue un mouvement circulaire au tour de la cupule et vérifie qu’à
aucun endroit, le tissu cervical ou vaginal n’est pincé.
- Si nécessaire, un assistant branche la cupule sur le système d’aspiration
- Une main maintient la cupule sur la présentation
- Pomper pour obtenir la pression. Toujours vérifier que le tissu vaginal
ou cervical ne pas pincé avant de débuter la traction
- S’assoir sur une petite marche pied ou se mettre à genou, ce qui permet
d’avoir un bon angle de traction et de garder son équilibre.
- La traction est contemporaine des contractions utérines et des efforts
expulsifs qui doivent être poursuivis par la parturiente, relâcher la
traction dès que les contractions utérines cessent. L’axe de traction
varie en fonction de la progression de la tête vers le bas puis
horizontalement et de plus en plus verticale.
NB : lorsqu’il existe au préalable une bosse sero-sanguine importante, la ventouse peut être
inefficace, dans ce cas, faire recours au forceps.
L’utilisation de la ventouse demande une expérience, elle ne devra donc être utilisée que par
un personnel bien entrainé et expérimenté.
3.2. LE FORCEPS
C’est un instrument utilisable même sans efforts maternels et même en cas d’une
présentation de la face, mais cependant, son utilisation demande une expertise
spécifique et ne doit être utilisé que par un personnel bien entrainé.

43
3.2.1. INDICATIONS
- Voir ventouse
- Rétention de la tête derrière lors d’un accouchement de siège.
3.2.2. CONTRE-INDICATIONS
- Présentation transversale
- Tête non engagée et dilatation non complète
3.3. SYMPHYSIOTOMIE
3.3.1. DEFINITION
C’est une technique qui consiste à inciser partiellement le cartilage de la symphyse
pubienne.
3.3.2. BUT :
- Donner une place suffisante pour le passage du fœtus enclavé (fœtus vivant).
Elle permet donc l’extraction fœtale associée à une épisiotomie et à une
extraction instrumentale (ventouse ou forceps).
3.3.3. INDICATIONS :
- Extraction fœtale dans le cas où la césarienne n’est pas souhaitée
et échec d’extraction par forceps seule
- En cas de dystocie des épaules lorsque les manœuvres habituelles
ont échouée
- En cas de rétention de la tête derrière sur une présentation de
siège lorsque les manœuvres habituelles ont échoué
3.3.4. CONTRE- INDICATIONS
- Tête non engagée
- Présentation du front
- Mort fœtal in utero
- Dilatation incomplète
- Disproportion fœto-maternelle
3.3.5. MATERIEL
- Matériel de suture et bistouri
- Boite d’accouchement avec ciseau à épisiotomie
- Ventouse
- Sonde de folley
- Champ, compresses et gants stériles
- Désinfectant (polyvidone)
- Anesthésique locale (lidocaine)
3.3.6. TECHNIQUE
- Parturiente en position gynécologique,
- Abduction des cuisses soutenues par deux assistants maintenant
un angle inférieur à 90° entre les cuisses.
- Raser la zone d’incision, badigeonner la région pubienne et
périnéale à l’aide d’un antiseptique
- Placer un champ stérile troué sur la symphyse pubienne
- Sonder la parturiente pour bien repérer l’urètre pendant
l’intervention
- Anesthésier le site d’exploration et la zone d’épisiotomie

44
-Déplacer l’urètre avec l’index et le médius de la main introduite

dans le vagin, l’index placé dans les sillons qui correspond au
cartilage entre les 2 zones pubiennes pour permettre de sentir les
mouvements du bistouri.
- Inciser :
 Repérer le bord supérieur de la symphyse
 Introduire le bistouri à 1 cm au-dessous de repère
perpendiculaire au plan cutané
 Pénétrer jusqu’au contact du cartilage (contact
élastique, si vous sentez l’os, retirer légèrement la lame
et repérer de niveau)
 Incliner la lame d’abord vers le haut, procéder à un petit
mouvement de vas-et-viens toujours dans le plan
sagittal et cliver ainsi 2/3 du cartilage jusqu’au bord
inferieur
- Réaliser l’épisiotomie : utiliser la ventouse pour l’extraction
- Après l’extraction, suturer la plaie.
3.3.7. NURSING POST-OPERATOIRE
- Conseiller du repos en décubitus latéral pendant 7 à 10 jours
- Mobilisation à partir du 3ème jour de l’accouchée
- Conseiller une interdiction des travaux lourds pendant les trois
premiers mois post-partum
- Administration des médicaments prescrits (antibiotiques de
couvertures, antalgiques systématiques comme en cas de
césarienne).
- Aider l’opérateur.
3.4. EPISIOTOMIE
4.1. DEFINITION
C’est une technique qui consiste à inciser les muscles périnéaux envie d’agrandir la
cavité vaginale (orifice vulvaire) partant de la commissure postérieure vulvaire.
4.2. BUT : Agrandir l’orifice vulvaire (vaginale) afin d’éviter :
 Une grande extension musculaire
 Une déchirure du périnée qui peut également intéresser la
muqueuse Vaginale, les muscles releveurs, le sphincter anal et
même la muqueuse ano-rectale.
4.3. TYPES D’INCISIONS
On distingue 3 types d’incisions à savoir :
1. Incision médiane
2. Incision medio-latérale
3. Incision latérale.
4.3.1. INCISION MEDIANE
4.3.1.1. Avantage :
- Peu hémorragique
- Peu douloureuse
- Facile à repérer.

45
4.3.1.2. inconvénients
- Risque de léser le sphincter anal
- Risque de flexion précoce céphalique fœtale.
4.3.2. INCISION MEDIO-LATERALE
4.3.2.1. avantages
- Evite la lésion du sphincter anale et
- Evite l’expulsion brutale de la tête fœtale
4.3.2.2. inconvénients
- Très hémorragique et douloureuse
- Incision de 3 plans anatomiques
- Difficile à réparer
4.3.3. INCISION LATERALE
4.3.1. Avantages
- Protège les sphincters
4.3.2. inconvénients
- Très hémorragiques et douloureuse
- Incision de 3 plans musculaires
- Plus difficile à réparer.
4.3.3. matériel
- Boite d’accouchement contenant 2 paires de ciseaux
- Antiseptique (polyvidone d’iodé)
- Anesthésique locale.
4.3.4. technique
- Patient en position gynécologique
- Enfiler les gants
- Badigeonner le périnée à l’aide d’un antiseptique
- Réaliser une anesthésie régionale à l’aide de lidocaine
- Introduire l’une des lames de ciseau droit bien affuté entre la
présentation
- la partie latérale de la vulve, l’autre lame restant au dehors, la
présentation sera protégée par deux doigts
- Réaliser l’incision que lorsque la tête fœtale est à petit
couronnement et l’anus bombée ou dilatée et pendant les
contractions utérines au moment où la parturiente pousse.
NB : la réparation ne se fera qu’après la délivrance.
4.3.5. CONDITION
- Membranes doivent être rompues
- Dilation complète
3.12. SUTURE DU PERINEE
3.12.1. matériel
- Boite de suture comprenant : ciseaux, pinces à disséquer, pince
porte aiguille
- Polyvidone iodé
- lidocaϊne
- Fils résorbable 3 ou 2/0 chromic ou catgut.

46
- Champs et compresses stériles

- Source d’éclairage.
3.12.2. technique
- Après la délivrance,
- Badigeonner le périnée et le vagin à l’aide d’un antiseptique prévu
- Installer un champ stérile troué,
- Placer un tampon vaginal (pour éviter d’être gêné par les
saignements endo-utérins lors de la suture)
- Evaluer l’importance et les nombres de déchirures
- Anesthésier la partie consternée à l’aide de l’anesthésique locale
prévue
- Suturer soit en un plan si déchirure superficielle et pan par plan par
des points séparés si déchirure profonde et hémorragique.
3.12.3. SUTURE DE L’EPISIOTOMIE OU DECHIRURE SIMPLE DU PERINEE (2ème DEGRE)
7.1. technique
- Repérer la jonction cutanéomuqueuse de la commissure,
- Passer un premier point,
- Suturer la muqueuse vaginale au fils résorbable en allant du plus
interne au plus externe par des points séparés en X ou surjet
- Suturer en suite le plan musculaire par 2 ou 3 points en X par le fils
résorbable ou par surjet
- Fermer ou suturer la peau par le fils à résorption lente (vicryl) ou
par le fils non résorbable (silk) ou de BLAIR-DONATI.
- Effectuer un toucher rectal pour vérifier qu’il n’y a pas de points
perceptibles dans l’anus
- Retirer le tampon
3.12.4. SUTURE DE LA RUPTURE DU SPHINCTER ANAL (3ème DEGRE)
- Suturer le sphincter au fils résorbable
- Suite (voir suture de l’épisiotomie)
3.12.5. SUTURE DE LA MUQUEUSE RECTALE (4ème DEGRE)
Suturer la muqueuse rectale et le sphincter recto-anal par chromic (fils résorbable) en
allant du haut vers le bas à points séparés.
3.12.6. LES SOINS POST-OPERATOIRES
Dans tous les cas :
- Toilette vulvaire au permanganate après chaque selle et miction et
au moins 2 à 3 fois par jour
- Antibiothérapie de couverture
- Antalgique
NB : l’ablation de fils se réalise entre 5 et 8 jours.
a. EDUCATION DE LA MERE AVANT LA SORTIE DE LA MATERNITE
- Allaiter exclusivement son enfant jusqu’à 6 mois tout en pratiquant
les soins de propreté aux seins (laver les mains, seins avant
d’allaiter son enfant)
- Ramener l’enfant à la CPS
- Soins au nouveau-né :

47
 Nettoyer le bébé à l’eau et au savon au moins une fois par

jour, le sécher immédiatement après le bain et pour éviter
qu’il prenne froid,
 Soin du cordon : nettoyer à l’eau et au savon chaque fois
qu’il est souillé, rincer et sécher puis, le laisser à l’air libre,
éviter d‘y appliquer des substances nocives. Le cordon
tombe entre le cinquième et le 15ème jour après la
naissance. Si le cordon est déjà tombé, faire un pansement
au composé d’iode puis, couvrir à l’aide d’un compresse
stérile.
 Coucher le bébé sur son dos,
 Utiliser une moustiquaire imprégnée d’insecticide jour et
nuit à chaque fois que l’enfant dort,
 Se laver les mains avant et après avoir été en contact avec
le bébé (avant de l’allaiter, changer ses couches ect…)
Si signe de danger, consulter rapide un personnel pour l’investigation et
prise en charge (fièvre, coloration anormale etc…)
Choisir une méthode contraceptive pour la planification familiale
(méthode compatible avec son organisme choisi sur l’aide du personnel
soignant avec l’accord du conjoint.
b. LES DYSTOCIES DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
On parle de dystocie lorsqu’une ou plusieurs anomalies viennent perturber l’évolution
normale de l’accouchement par voie basse.
Ainsi on distingue :
1. Une dystocie dynamique et
2. Une dystocie mécanique.
1. DYSTOCIE DYNAMIQUE
Elle est caractérisée par des troubles de contractions utérines et de la dilatation du col de
l’utérus. Les anomalies de contractions peuvent réaliser 3 types différents de dystocie
dynamique :
1.1. Anomalies par défaut de contractions
On distingue :
 Hypocinésie de durée : contractions utérines de faible durée
(inférieur à 30 secondes)
 Hypocinésie de fréquence : contractions utérines trop espacées
(moins de 2 contractions toutes les 10 minutes en deuxième phase
du travail et de plus de 15 minutes en première phase)
 Hypocinésie d’intensité : l’intensité d’une contraction inférieure à
25 mm Hg.
a. Causes d’hypocinésie
- Multiparité
- Sur distension utérine
1.1.1. CAT :

48
1.1.1.1. NURSING
- Excitation de mamelons par le tire lait : cette manœuvre permet de
déclencher un réflexe neuro-hypothalamique qui va entrainer la sécrétion
de l’ocytocine qui agira par la suite au niveau de l’utérus et relancer les
contractions.
- Faire le Stripping :
 Si col déjà dilaté, on essaie de dilater avec les doigts. Cette
manœuvre permet de déclencher le réflexe utéro-
hypothalamique de « FERGUSSON » qui entraine la sécrétion
de l’ocytocine.
 Si le col est dilaté et membranes intactes, on tente de décoller
le pôle inferieur fœtal pour créer un stress physique local qui
peut être à la base de la sécrétion des prostaglandines qui
agiront au niveau du col de l’utérus.
- Faire la R.A.P.E qui peut relancer les contractions de 2 façons :
 Par la diminution du tonus de base en cas de sur distension
utérine (LOI DE STERLING)
 Libération des prostaglandines à partir des phospholipides
membranaires.
- Surveiller les BCF, les contractions utérines, la dilatation et l’effacement, la
T.A et la pulsation.
1.1.1.2. MEDICATION
- Théobald pour relancer les contractions avec un débit de 8 gouttes par
minute en augmentant progressivement. Avec cette méthode, il faut
toujours rompre les membranes.
1.2. LES ANOMALIES PAR EXCES DES CONTRACTIONS UTERINES
Ici nous avons :
- Hypercinésie de durée : contractions utérines supérieur à 90 secondes
- Hypercinésie de fréquence : lorsqu’on a plus de 5 contractions toutes les
10 minutes en deuxième phase
- Hypercinésie d’intensité : contractions fortes supérieures ou égales à 7O
mm Hg.
1.2.1. CAUSES D’HYPERCINESIE
- Diminution de la perfusion utéro placentaire entrainant l’apport d’oxygène
(d’où, l’hypoxie)
- Souffrance fœtale aigue se traduisant par des anomalies du rythme
cardiaque fœtal.
- Obstacle constituant une dystocie mécanique (obstacle prævia,
disproportion pelvienne)
- Utilisation abusive d’ocytocine.
1.2.2. CAT
1.2.2.1. NURSING
- surveiller les signes vitaux (TA, PULSATION)
- surveiller les BCF et l’état des membranes

49
1.2.2.2. MEDICATION
- en cas d’obstacle empêchant la progression fœtale : tocolytique (salbutamol)
puis, césarienne.
- en cas d’autres causes déjà énumérées ci-haut :
 administrer le myorelaxant (diazépam) + hyoscine + Théobald
 césarienne en cas d’échec du traitement ci-dessus.
1.2.3. QUELQUES ASPECTS PARTICULIERS DE LA DYSTOCIE
1.2.3.1. DYSTOCIE DE DEMARRAGE DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
A différentier avec un faux début du travail.
1.2.3.2. CLINIQUE D’UNE DYSTOCIE DE DEMARRAGE
Contractions utérines :
- peu intenses
- Irrégulières
- Espacées de 5 ou plus de minutes sans modifications cervicales
ou dilatation entre 1 à 2 cm.
- Contractions douloureuses lombaires
- Agitation et gestante anxieuse
- Les antispasmodiques types (buscopan, papavérine) ne
parviennent pas à stopper les contractions.
1.2.3.3. CAT :
- Laisser la gestante se reposer sous un hypnotique (valium ou diazépam par exemple)
3.14.2.2. DYSTOCIE D’EXPULSION
Elles surviennent à dilatation complète. Les contractions utérines deviennent
faibles (hypocinésie)
3.14.2.3. CAT :
- Théobald
- Manœuvre de Mac Robert (à privilégier) ou KRISTELLER (à
envisager seulement lorsque la tête fœtale est visible à la vulve)
- Extraction par ventouse ou forceps.
3.14.3. LES DYSTOCIES MECANIQUES
Elles sont caractérisées par :
- Un défaut d’engagement dans le détroit supérieur,
- Un défaut de progression dans l’excavation pelvienne de suite d’un
obstacle,
- Un défaut de dilatation d’un col pathologique.
En générale, ici nous avons :
- Les dystocies liées au bassin osseux maternel,
- Les dystocies liées au fœtus (disproportion Fœto-pelvienne),
- Les vices de présentation (transversale, du front, de la face),
- Les dystocies par obstacle prævia.
Toutes ces situations ne permettent pas l’accouchement par voie basse.
3.14.3.1. CAT : l’accouchement par voie haute (césarienne).

50
CHAPITRE IV : SOINS EN CAS D’HEMORRAGIE DU POST-PARTUM ET DE L’ACCOUCHEMENT

4.1. NURSING EN CAS DE L’HEMORRAGIE DE L’ACCOUCHEMENT
Les hémorragies de l’accouchement sont dues à :
- La déchirure du segment inférieur,
- Du col de l’utérus,
- Du dôme vaginal, du vagin ect…
4.1.1. NURSING EN CAS D’HEMORRAGIE DUE A LA DECHIRURE DU COL UTERIN
4.1.1.1. BREF RAPPEL SUR LA DECHIRURE DU COL UTERIN
1.1. DEFINITION
La déchirure du col utérin est une solution de continuité non chirurgicale du col de
l’utérus survenant au moment de l’accouchement.
Nous distinguons deux types de déchirures du col de l’utérus à savoir :
- Déchirures sus-vaginales
- Déchirures sous-vaginales.
Du point de vue étiologique, nous avons les déchirures spontanées et les déchirures
provoquées.
1.2. ETIOLOGIE
1.3. Pour les déchirures spontanées :
- Altération traumatiques,
- Déchirure obstétricales antérieures,
- Œdème du col par travail d’accouchement prolongé et dystocie
cervicale,
- Efforts intempestifs lors que la femme pousse alors que la
dilatation n’est pas encore complète.
1.4. Pour les déchirures provoquées :
- Manœuvres obstétricales (utilisation de forceps, de ventouse
etc…)
- Utilisation des utéro tonique.
1.3. CLINIQUE
- Hémorragie fait du sang rouge en post-partum avec un utérus
bien rétracté
3.1. Au spéculum :
- Localisation de lésion soit dans la parie latérale gauche ou droite
(9h et 15H) soit dans la partie postérieure ou antérieure (12h et
6 heures)
1.4. CAT :
4.1. NURSING
- Reconnaitre l’origine de l’hémorragie,
- Placer une voie veineuse de gros calibre,
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation, saturation en oxygène)
- Donner une position confortable à l’accouchée (décubitus
dorsale jambes jointes et Trendelenburg)
- Préparer les matériels pour la suture (si déchirure sous-vaginales
avec hémorragie),
- Rassurer l’accouchée et doser l’hémoglobine,

51
- Aider le médecin pour la suture,

- Administrer les médicaments prescrits (Nacl 0,9% ou Ringer
lactate, antibiotiques),
- Tampon vaginal.
NB : la prise en charge d’une déchirure du col avec hémorragie est chirurgicale
(réparation de la déchirure par suture en reprochant les deux berges au Catgut).
En cas d’une déchirure sus- vaginale, une déchirure qui se propage au segment inférieur
de l’utérus avec hémorragie persistante, la réparation se fait par voie haute, tandis que
les déchirures peu importantes, avec hémorragie minime ou sans hémorragie, se
cicatrisent de soi sans réparation.
4.1.2. NURSING EN CAS D’HEMORRAGIE DUE A LA RUPTURE UTERINE
2.1. RUPTURE UTERINE
2.1.1. BREF RAPPEL
1.1. DEFINITION : C’est une solution de continuité non chirurgicale des muscles utérins.
1.2. CIRCONSTANCES DE SURVENUE
- Utilisation abusive d’utéro toniques (ocytocine, misoprostol),
- Obstruction du travail d’accouchement,
- Antécédents de chirurgie de l’utérus (césarienne, myomectomie
ect…),
- Grande multipare.
NB : Nous avons des ruptures survenant en dehors de la grossesse, les autres
survenant pendant la grossesse et celles survenant pendant un travail
d’accouchement.
1.3. DIAGNOSTIC
Il est clinique, il peut être posé au cours d’un travail d’accouchement ou après
l’accouchent.
Les symptômes peuvent initialement être discrets notamment en cas d’un utérus
cicatriciel mais cependant, la plupart du temps, les saignements sont évidents.
1.4. AU COURS DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT
4.1. En cas d’une rupture imminente :
- Agitation de la parturiente,
- Douleur abdominales sévères croissantes, persistantes entre les
contractions,
- Défense abdominale
- Anneau de Bandl (signe d’une obstruction du travail
d’accouchement)
4.2. En cas de rupture
- Douleur scapulaire ou douleurs majorées lors de l’inspiration
- Signe d’hémo-péritoine
- Parfois douleurs soudaines lors des contractions,
- Choc hypovolémique lié à l’hémorragie (baisse de la TA, pouls
rapide ou filent ou parfois, imperceptible, pâleur, sensation de
froid, peau moite, agitation et anxiété),
- Arrêt des contractions,

52
- Bradycardie fœtale ou absence des BCF,

- Palpation parfois du fœtus sous la peau en cas de rupture large
complète décès fœtal).
4.3. Après accouchement :
- Elle peut être découverte au cours d’une hémorragie
- L’exploration utérine après la délivrance placentaire révèle la
rupture.
4.4. CAT :
4.4.1. NURSING
- Poser 2 voies veineuses de gros calibre
- Placer Ringer Lactate ou sérum physiologique à 0,9%
- Placer la sonde vésicale
- Administrer les produits prescrits
4.4.2. CLINIQUE D’UNE RUPTURE IMMINENTE
- Stagnation du travail
- Agitation
- Altération de l’état général
- Hypertonie utérine
- Anneau de Bandl
- Douleurs abdominales (plus violentes que les contractions
utérines) et persistantes entre les contractions.
4.4.3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’UNE RUPTURE IMMINENTE
 Si présentation engagée et dilatation avancée :
 CAT :
- Tentative d’accouchement rapide par voie basse (utilisation de la ventouse) suivie
d’une révision utérine,
- Césarienne en cas d’échec.
 Si présentation non engagée
 CAT : pratiquer une césarienne en urgence.
4.2. SOINS EN CAS D’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
4.2.1. DEFINITION
Les hémorragies de la délivrance sont des pertes de sang ayant leur source dans la
zone d’insertion placentaire. Elles surviennent au moment de la délivrance ou dans les
24 heures qui suivent l’accouchement. Elles sont anormales par leur abondance (plus
de 500 CC).
4.2.2. ETIOLOGIES
- Rétention totale du placenta ou partielle (rétention des
cotylédons)
- Inertie utérine ou atonie utérine
- Trouble de la coagulation sanguine
- Traumatismes obstétricales ou traumatismes des parties molles.
4.2.3. SYMPTOMES
- Hémorragie (interne ou externe)
- Hypotension et tachycardie (accélération de la pulsation et filent)
- Pâleur, collapsus, anémie aiguë.

53
4.2.4. CAT
Elle est d’abord préventive :
Le respect de la GTPA (gestion de la troisième période de l’accouchement)
- Respect de la physiologie de la délivrance (45 minutes),
- Eviter toute traction sur le cordon avant le décollement spontané
du placenta
- Injection de l’ocytocine dès l’expulsion fœtale,
- Curage manuel et réparation des lésions vulvo-périnéales,
- Massage utérin.
4.2.5. NURSING
- Surveiller les signes vitaux régulièrement (Tension artérielle,
respiration, pulsation et la saturation en oxygène),
- Contrôler la coloration des téguments et des conjonctives,
- Assister le médecin,
- Surveiller l’hémorragie (écoulement vulvo-vaginal),
- Administrer les médicaments prescrits (ATB, utero-tonique,
transfusion si prescrit).
4.2.6. TRAITEMENT CURATIF ET MEDICATION
 Evaluer et surveiller les pertes sanguines,
- Si rétention placentaire totale avec hémorragie : délivrance
manuelle en cas d’échec, faire une hystérectomie d’hémostase,
- Si rétention placentaire partielle (rétention cotylédonaires) : faire
le curage manuel, puis donner
- L’acide tranexamique et utéro-tonique
- Si inertie utérine : donner un utéro-tonique (ocytocine ou
methergine + massage utérin)
- Si troubles de coagulations et anémie aiguë: transfusion
sanguine,
- Si traumatismes des parties molles : réparer les déchirures.

54
CHAPITRE V : DELIVRANCE PHYSIOLOGIQUE ET ARTIFICIELLE

5.1. DENIFITION
La délivrance est l’expulsion du placenta et ses membranes hors des voies génitales
après l’expulsion fœtale. C’est la 3ème et dernière période du travail d’accouchement.
5.2. DELIVRANCE PHYSIOLOGIQUE
Elle comporte 3 phases :
1. Phase de décollement placentaire : qui se fait sous la
dépendance de la rétraction et des contractions utérines.
2. Phase d’expulsion placentaire : qui se fait sous la dépendance
des contractions utérines et de son propre poids
3. Phase d‘hémostase : elle est assurée par :
- La rétraction utérine : les vaisseaux sont étreints
et obstrués par les contractions actives des fibres
myométrales. La rétraction n’est possible qu’après
l’évacuation utérine.
- La coagulation utérine (thrombose
physiologique).
5.2.1. MODES DE DELIVRANCE
Nous distinguons 2 modes de délivrances à savoir :
1. Mode maternel ou Ducan : ce mode de délivrance concerne
habituellement les placentas plus ou moins prævia.
2. Mode fœtal ou Baudelocque ou Schultze : ce mode de délivrance
intéresse classiquement le placenta à insertion haute ou
fundique, le placenta se présente à la vulve en face fœtale.
5.2.2. CONDUITE A TENIR APRES LA DELIVRANCE
5.2.2.1. EXAMEN DU PLACENTA ET SES MEMBRANES
 PLACENTA
- Examiner la face fœtale en vérifiant l’insertion du cordon
- Examiner la face maternelle en recherchant soigneusement s’il
ne manque pas des fragments (cotylédons= 15 à 21)
- Peser le placenta
 SES MEMBRANES
- Faire l’examen en notant l’emplacement de l’orifice de rupture et
la dimension du petit côté et en s’assurant de l’absence de
cotylédons.

55
 LE CORDON OMBILICAL
- Vérifier le nombre des vaisseaux (normalement 1 veine et 2
artères)
5.2.3. SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEE
- Garder l’accouchée au moins pendant 2 heures dans la salle de

travail et surveiller les signes vitaux (TA, Pulsation, température
et la fréquence respiratoire),
- Vérifier la formation de globe de sureté,
- Vérifier l’hémorragie (quantité physiologique = 500 CC).
5.3. DELIVRANCE ARTIFICIELLE DU PLACENTA
C’est une évacuation manuelle du placenta au moment où ce dernier ne s’est pas
décollé spontanément après 45 minutes.
5.3.1. INDICATION
- Rétention placentaire.
5.3.2. TECHNIQUE
- Une main (gauche ou droite) sur l’abdomen maintient solidement
le fond utérin
- L’autre main en pronation forcée introduite dans le vagin va
jusqu’au fond utérin en suivant le cordon ombilical et va chercher
le bord placentaire
- Du bout des doigts, trouve le plan de clivage utéro placentaire ;
cette main s’enfonce jusqu’à l’avant-bras dans les voies génitales
- Une fois le plan de clivage trouvé, utilise le bord de la main en
pronation comme une cuillère pour décoller le placenta et le
ramener vers l’extérieur
- Réintroduire immédiatement la main pour effectuer la révision
utérine.
- Faire le massage utérin,
- Donner un utéro tonique.

56
CHAPITRE VI : QUELQUES EXAMENS SPECIAUX
6.1. ECHOGRAPHIE
6.1.1. DEFINITION
Il s’agit d’un système émettant des ultrasons (des sons non perceptibles par l’oreille
humaine) et les recueillant vers la sonde après avoir été réfléchis par une structure
tissulaire.
6.1.2. CONDITIONS D’INTERPRETATION
- Connaissance de la structure explorée dans son aspect normal et
la pathologie,
- La compréhension des mécanismes d’obtention de l’image,
- Les pièges ainsi que les artefacts,
- Le repérage précis des plans de coupe (coordination du regard
sur l’écran et de la main qui oriente et déplace le capteur.
6.1.3. PRINCIPALES APPLICATIONS
6.1.3.1. SAC EMBRYONNAIRE
Son identification est faite dès la 4ème semaine d’aménorrhée et, est utile pour
déterminer la localisation de la grossesse et détection des grossesses multiples
(nombres d’embryons et types de placentation)
6.1.3.2. BIOMETRIE
C’est le premier des applications obstétricales. Quel que soit le progrès réalisé, elle
reste la base de tout examen fœtal.
Les paramètres essentiels à rechercher sont :
- La mangeure cranio-caudale au premier trimestre,
- Le diamètre bipariétal (BIP ou BDP) : entre les basses pariétales
du crâne,
- La circonférence de la tête,
- Le diamètre transverse abdominal (DAT) : la mesure se fait sur un
plan par l’estomac et la vessie,
- La circonférence abdominale,
- La longueur du fémur : rectiligne les 5 premiers mois puis elle
rend la fosse classique de canne de GOLF.
- Le diamètre inter orbitaire quand on suspecte certaines maladies
chromosomiques
6.1.3.2.1. L’ECHOGRAPHIE AU PREMIER TRIMESTRE OU ECHOGRAPHIE DE DATATION
Permet de déterminer :
- La longueur cranio-caudale.
- La clarté nucale ou œdème nucal : un marqueur important dans
le dépistage des malformations fœtales au cours du premier
trimestre. La mesure est effectuée sur coupe fœtale sagittale,
une valeur supérieure à 3 mm est anormale.
- Au niveau de la tête on peut visualiser le faux du cerveau et deux
plexus choroïdes cela exclu les troubles grave du développement
du cerveau.

57
- Vérification de la position intra-thoracique du cœur, l’activité

cardiaque est au moins à 120-160 battements cardiaques par
minute.
- Au niveau de l’abdomen, l’estomac et la vessie sont objectivés à
la 12ème semaine
- On peut aussi à la 12ème semaine observer le placenta et le
localiser, une insertion pré-cervicale du placenta n’implique pas
un placenta prævia.
L’échographie de datation ou de première trimestre est réalisée entre la 11 ème et la 13ème SA
6.1.3.2.2. ECHOGRAPHIEDU DEUXIEME TRIMESTRE (ECHOGRAPHIE DE MORPHOLOGIE)

Au deuxième trimestre, on parle de l’échographie morphologique, elle se fait de
préférence entre la 18ème et la 22ème semaine d’aménorrhée. C’est à ce moment
qu’on diagnostique les malformations congénitales.
6.1.3.2.3. L’ECHOGRAPHIE DU TROISIEME TRIMESTRE (ECHOGRAPHIE DE LA CROISSANCE)
Effectuée entre la 30ème et la 34ème semaine d’aménorrhée, idéalement vers la
32ème semaine d’aménorrhée. Les dimensions de différentes structures sont
évaluées à l’aide des courbes des percentiles.
- Détermination du retard de croissance intra-utérine
- Evaluation du poids
- Détermination de la présentation et position du fœtus et
- La localisation du liquide amniotique.
3.1. ETUDE DU PLACENTA
- Repérage : il apparait vers la 9ème et la 10ème semaine sous forme
d’un épaississement du trophoblaste. Au 2ème trimestre sous
forme semi-lunaire à structure homogène
- Localisation : important pour reconnaitre les causes des
hémorragies et en diminuant le risque fœtal au cours des
amniocentèses.
- Migration du placenta : Mr King a démontré qu’au cours de la
grossesse, il y a un processus de progression du placenta vers le
fond utérin dégageant
- Progressivement le segment inférieur. Un placenta est bas inséré
du type I, II, III lorsque son bord inferieur se rapproche de l’orifice
interne du col. Il est recouvrant (type IV) lorsqu’il chevauche
largement l’orifice du col.
- Structure du placenta : Son étude est décevante :
Ne renseigne pas la concordance avec la
maturation pulmonaire fœtale
Néanmoins il illustre clairement l’évolution
physiologique de l’imagerie échographique
du placenta au cours de la grossesse.

58
GRANNUM a proposé une classification en grade :

1. Grade 0 : structure homogène et plaque choriale lisse
2. Grade I : présence d’éléments denses dans la structure
placentaire et plaque choriale
3. Grade II : plaque choriale légèrement festonnée et intensification
des calcifications qui dessinent la plaque basale et les sillons
intercotylédonnaires
4. Grade III : présence de cloisons complètes, apparition de
calcification entre la plaque basale et la plaque choriale,
apparition de lacunes anéchogènes au niveau des cotylédons.
Le grade III s’observe dans 35% des grossesses au-delà de la 36ème semaine d’aménorrhée.
6.1.3.3. INDICATIONS
6.1.3.4. Au premier trimestre :
 Diagnostic de la grossesse :
- Visualisation de l’œuf et sa qualité (mort ou vivant, pathologique),
- topographie : œuf intra-utérin ou extra-utérin,
- nombre : chorionicité : c’est dans les grossesses mono-choriales que
l’on observe beaucoup de problèmes (Malformations et
développement disharmonieux des œufs)
- grossesse molaire ou mole hydatiforme : image en flacon de neige.
 Dépistage des malformations embryonnaire, en particulier :
- Anomalie du crane (anencéphalie)
- Trisomie 21
- Dépistage de la trisomie 21 par mesure de la clarté nivéole.
La M.F.C marquée par :
- Disparition ou absence de cinétique embryonnaire après la 8ème
semaine
- Nidation anormalement basse de l’œuf
- Sac gestationnel aplati
- Œuf clair : sac amniotique sans écho embryon fœtal
- Absence de croissance de l’œuf à 2 examens à 8 jours de
l’intervalle.
6.1.4. ECHOGRAPHIE DE DEUXIEME ET TROISIEME TRIMESTRE
MORPHOLOGIE :
- Hydrocéphalie : (BDP est de 2 à 3 cm)
- Anencéphalie
- Malformations du tube neural (Spina Bifida)
- Anomalie de la paroi abdominale : Omphalocèle
- Anomalie des membres
- Anomalie viscérales intra-fœtale :
 Anomalie sténose duodénale
 Agénésie rénale
 Rein poly kystique
 Malformations cardiaques
 Sexe.

59
6.1.5. CROISSANCE FŒTALE (les paramètres)

- Biométrie céphalique DBP et PC,
- Biométrie abdominale DAT et PA,
- Le diagnostic de certaines malformations hydro céphaliques,
- Le diagnostic de R.C.I.U,
- Le diagnostic de macrosomie.
6.1.6. ETUDE DU BIEN ETRE
Etude des malformations fœtales :
- Mouvements globaux,
- Mouvements respiratoires,
- Mouvements des membres qui permettent de réaliser le score
de MANNING utile en cas de R.C.I.U.
6.1.7. ETUDE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE
6.2. CARDIOTOCOGRAPHIE OU ENREGISTREMENT DU RYTHME CARDIAQUE FŒTALE
En dehors de l’échographie, l’ERCF est aussi le meilleur moyen de surveillance fœtale.
Le cardiotocographe est un appareil d’usage courant dans la salle de naissances. Il
permet d’enregistrer simultanément le rythme cardiaque fœtal (RCF) et l’activité
utérine dont la courbe sert de référence pour analyser les variations du rythme
cardiaque fœtal.
6.2.1. BUT DU MONITORAGE PAR CARDIOTOCOGRAPHIE
- analyser en temps réel le rythme cardiaque du fœtus et les
contractions utérines lors de l’accouchement
6.2.2. INDICATION
- Dépistage des situations ayants des répercussions sur le rythme
cardiaque fœtal pendant la grossesse et l’accouchement.
6.3. RADIOPELVIMETRIE
Est une radiographie très précise qui permet de mesurer au millimètre près les
dimensions de votre bassin et la comparer avec celle du fœtus afin de savoir s’il y aura
possibilité de passer par voie basse ou pas.
La radiopelvimétrie est recommander en cas de doute lors de la pelvimétrie (examen
gynécologique réalisé autour de la 37ème semaine d’aménorrhée afin d’évaluer la
forme et la taille du bassin obstétrical.
6.3.1. INTERET :
- Apprécier les dimensions du bassin (impossible à réaliser avec
l’échographie),
- Associée à la céphalométrie (échographie) permet d’étudier les
conditions mécaniques de travail.
6.3.2. INDICATIONS
 Suspicion d’anomalies du bassin :
- Fracture du bassin, cyphoscoliose et accessibilité au promontoire,
- Boiterie (bassin asymétrique)
- Antécédents d’accouchement dystocique.
- Césarienne (taille inférieur à 1.50 m).
 Disproportion fœto-pelvienne
 Siège de primipare.

60
CHAPITRE VII : SOINS EN URGENCES OBSTETRICALES

7.1. DEFINITION DE QUELQUES CONCEPTS ET RAPPEL DES ANNEXES FŒTALES
7.1.1. URGENCE :
C’est un état pathologique dans lequel un diagnostic et un traitement demandent
d’être instaurés rapidement sous peine de conséquence grave sur la santé de
l’individu.
7.1.2. LES URGENCES :
C’est l’ensemble des services dans lesquels sont pris en charge les malades nécessitant
des soins immédiats.
7.1.3. OVULATION :
C’est la libération de l’ovule par les follicules ovariens à la fin du processus de
maturation folliculaire.
7.1.4. LA FECONDATION :
C’est la fusion de 2 gamètes (mâle et femelle) aboutissant à la formation d’un œuf
appelé « ZYGOTE ».
7.1.5. LE PLACENTA :
C’est un organe d’échange entre la mère et le fœtus.
Du point de vue histologique, le placenta humain est de type hémochoriale, c’est-à-
dire, les villosités choriales baignent directement dans le sang maternel sans
interposition de tissus. Le placenta à deux circulations qui ne communiquent pas, donc,
chaque système est clos, les échanges se font par l’intermédiaire de l’épithélium de
revêtement des villosités.
7.1.5.1. ANATOMIE DU PLACENTA
A l’examen macroscopique et anatomique, on note que celui-ci est une masse
charnue. Il mesure environ 16 à 20 cm de diamètre, son épaisseur est de 2 à 3 cm.
Son poids à terme est en moyenne de 500 à 600g soit, le 6ème du poids fœtal. Le
placenta a deux faces :
- Face fœtale et,
- Face maternelle
a. La face fœtale est tapissée par l’amnios que l’on peut détacher facilement du plan sous-
jacent et laissant apparaitre par transparence les vaisseaux placentaires.
Sur cette face placentaire, s’insère le cordon.
b. La face maternelle est formée de cotylédons séparés par des sillons plus ou moins profond.
Elle est recouverte par la couche basale.
Dans l’ensemble, le placenta est constitué sur le plan macroscopique de 3 couches :
- La plaque choriale (qui devient la membrane chorionique)
- Le tissu villeux,
- La plaque basale.
7.1.6. PHYSIOLOGIE DES MEMBRANES FŒTALES
Il existe deux membranes fœtales de dehors en dedans, on a le chorion et l’amnios.
7.1.6.1. Le chorion
C’est une membrane fibreuse résistante et transparente. Il est situé entre la
caduque et l’amnios. A l’orifice interne du col utérin, le chorion est directement en
directe avec le bouchon du mucus qui obstrue le canal cervical.

61
7.1.6.2. L’amnios :
C’est aussi une membrane transparente mais, plus mince et plus résistante que le
chorion. Il conscrit au-dedans de la cavité amniotique, tapisse la face interne du
placenta.
7.1.6.3. LE CORDON OMBILICAL
Le cordon ombilical est une tige conjonctivo-vasculaire reliant le fœtus au placenta.
Il s’insère à l’ombilic du coté fœtal et sur la face fœtale du placenta.
Du point de vue de son aspect macroscopique extérieur, le cordon ombilical est
une tige arrondie, turgescente, tordue en spirale, blanchâtre et luisante. Sa
longueur et d’environ 50 cm en moyenne 40-70 cm, tandis que son diamètre est
de 1.5 cm, mais on peut avoir des cordons long et des cordons courts.
Les vaisseaux ombilicaux comprennent la veine ombilicale et les deux artères
ombilicales ; ces derniers s’enroulent en spirale autour de la veine.
7.1.6.4. PARTICULARITES DE LA VEINE ET DE DEUX ARTERES OMBILICALES
VEINE OMBILICALE DEUX ARTERES OMBILICALES
- La veine ramène le sang du placenta au - Les deux artères ramènent le sang du
fœtus, fœtus au placenta,
- Riche en sang oxygéné, - Sont pauvres en oxygène,
- Large calibre, - Petit calibre,
- Constituée de fibres musculaires et - Constituée de fibres musculaires mais
élastiques, dépourvues de fibres élastiques
- Contient quelques valvules incomplètes. d’adventice,
- Contiennent des valvules bien
constituées.
7.1.6.5. LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

C’est un liquide clair et transparent jusque vers la 20ème semaine d’aménorrhée.
Son volume est corrélé à l’âge de la grossesse et au poids du fœtus.
- 100 CC à 12 semaines d’aménorrhée,
- 250 CC à 16 semaines d’aménorrhée,
- 500 CC à 20 semaines d’aménorrhée. Au-delà, la production
relative du liquide amniotique tend à se réduire pour atteindre
un volume maximal vers 30 à 34 semaines d’aménorrhée.
A terme, le liquide amniotique varie entre :
- 500 et 1.OOO CC, en dessous de 200 CC, on parle d’oligo-
amniose et au -delà de 2.000 CC, on parle d’hydramnios.
Entre 1.000 CC et 2.000 CC, on parle d’excès de liquide
amniotique.
7.1.6.6. COMPOSITION CHIMIQUE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
Il est constitué d’environ 99% d’eau, 0.71 % de sels minéraux et 0.25% de
substances organiques. La concentration des sels minéraux et de matière
organique dans le liquide amniotique varie avec l’âge de la grossesse.

62
7.1.6.7. SITES DE PRODUCTION DU LIQUIDE AMNIOTIQUE

Le liquide amniotique provient de 3 sites :
- Fœtale (secrétions rénales et pulmonaires)
- Maternelle et (caduque, chorion et amnios)
- Annexielle (amnios et transsudation du liquide à partir du
sang contenu dans les vaisseaux villositaires).
7.1.6.8. ROLES DU LIQUIDE AMNIOTIQUE
.1. PENDANT LA GROSSESSE
- Assure l’hydratation fœtale en lui apportant également une
certaine quantité d’eau et des sels minéraux,
- Assure l’isolement thermique du fœtus,
- Facilite le déplacement du fœtus et l’accommodation de la
présentation,
- Protège le fœtus contre les traumatismes extérieurs et
contre la compression du cordon ombilicale.
.2. PENDANT LE TRAVAIL ET L’ACCOUCHEMENT
- Continue à protéger le fœtus contre les infections et les
traumatismes extérieurs,
- Concourt à la formation de la poche des eaux,
- Lubrifie les voies génitales après la rupture des membranes
et facilite la progression de la présentation.
7.2. SOINS EN URGENCES OBSTETRICALES

7.2.1. MENACE D’AVORTEMENT
1.1. DEFINITION
a. Une menace est une tentative d’expulsion du produit de conception avant l’âge de
la viabilité fœtale.
b. Tandis que, l’avortement est défini comme l’expulsion ou l’interruption d’une
grossesse avant l’âge de la viabilité fœtale (avant 22 semaines d’aménorrhée selon
les pays développés et L’OMS et avant 28 semaines d’aménorrhée selon notre
milieu, la RDC).
1.2. TYPES D’AVORTEMENTS
On en distingue 2 types selon l’étiologie:
a. Avortement spontané ou involontaire : survenant en dehors de toute entreprise
locale ou générale volontaire et,
b. Avortement provoqué ou volontaire : survenant à la suite des manœuvres
quelconques destinées à interrompre l’évolution de la grossesse.
Ici, on a :
- Interruption volontaire de la grossesse (IVG) ou avortement criminel fait dans le
but de se débarrasser d’une grossesse in désirée et,
- L’interruption médicale de la grossesse (IMG) réalisé pour des raisons médicales.
Nous avons ici :
- L’avortement thérapeutique : fait dans le but de soustraire la gestante d’un danger
auquel cette grossesse lui fait courir,

63
- L’avortement eugénique : fait dans le but d’évacuer un produit de conception

porteur d’une tare génétique susceptible d’avoir une malformation incompatible à
la vie.
1.3. CAUSE DES AVORTEMENTS
a. Avortement spontané
 Causes ovulaires : aberration chrosomique (ex : trisomie), grossesse molaire,
grossesse multiple ect…
 Causes maternelles : maladies infectieuse (paludisme, fièvre typhoïde, rubéole
etc…), maladies métaboliques (ex : diabète, HTA, incompatibilité rhésus, défiance
hormonale (corps jaune insuffisant ou insuffisance lutéale), stress, prise des
médicaments abortifs (utero toniques)
b. Avortement provoque
- Besoin de se débarrasser d’une grossesse non désirée,
- Avortement fait dans le but de sauvetage maternel,
- Avortement fait dans le but d’expulser un fœtus incompatible à la vie.
SELON L’AGE, nous distinguons 3 types d’avortements :
- Avortement précoce : survenant entre 1 à 8 semaines d’aménorrhée
(1 à 2mois)
- Avortement tardif : survenant entre 9 et 12 semaines d’aménorrhée
- Fausse couche : survenant entre 10 et 21 semaines d’aménorrhée.
1.4. FORME CLINIQUE EVOLUTIVE D’AVORTEMENT
a. MENACE D’AVORTEMENT
 Interrogatoire :
 Hémorragie minime faite du sang rouge,
 Lombo-hypo gastralgies,
 Au T.V :
- Col fermé ou dilaté
- Augmentation du volume utérin.
 CAT :
 NURSING :
- Surveiller les signes vitaux (T.A, pulsation, température)
- Donnez la position confortable à la gestante (position Trendelenburg)
- Recommander une observation et un repos strict au lit
- Surveiller et quantifier l’hémorragie (si saignement)
- Administrer les médicaments prescrits et l’éducation sanitaire.
 MEDICATION
- Antispasmodiques ou tocolyique (papavérine en cas de menace en 1ère
trimestre et spasfon si fausse couche),
- Progestatif « progestérone ou utrogestan ».
- Repos strict au lit.
- Indométacine suppositoire.
NB : l’efficacité et l’utilisation de la progestérone est actuellement discuté par les
scientifiques à cause de son efficacité douteuse).

64
b. AVORTEMENT EN COURS
- Hémorragie importante faite du sang rouge avec caillot sanguin,
- Contractions utérines intenses,
- Lombo-hypo gastralgie
 Au T.V :
- Col dilaté
- Palpation des parties fœtales et leurs membranes mais, intactes.
 NURSING
- Prélever les signes vitaux (tension artérielle, pulsation),
- Doser l’hémoglobine,
- Parachever l’expulsion,
- Administration des médicaments prescrits.
 MEDICATION
- Utéro tonique (ocytocine ou methergine après expulsion)
- Traitement étiologique.
c. AVORTEMENT COMPLET : Expulsion totale du produit de conception et ses annexes.
 CAT :
- Expectative et échographie du contenu utérin.
d. AVORTEMENT INEVITABLE
- Hémorragie sans contractions utérines, de fois, contractions d’intensité
minime
 Au TV :
- Col dilaté légèrement,
- Membranes fœtales rompues et palpation des annexes fœtales.
 CAT :
 NURSING
- Doser l’hémoglobine,
- Contrôler les signes vitaux (T.A, pulsation),
- Avoir l’attitude expectative,
- Administrer les médicaments prescrits,
- Surveiller l’hémorragie.
 MEDICATION :
- Utéro toniques (ocytocine ou prostaglandine pour accélérer le travail)
- Curage manuel ou aspiration (si rétention de débris placentaire) après
expulsion.
e. AVORTEMENT INCOMPLET
- Expulsion fœtale sans placenta complet,
- Hémorragie persistante en post-abortum.
 CAT :
 NURSING :
- Préparer les matériels pour une révision utérine
- Contrôler les signes vitaux (T.A, pulsation)
- Dosage d’hémoglobine

65
- Administrer les médicaments prescrits (utéro tonique, antibiotiques,

antispasmodique).
 MEDICATION
- Evacuation utérine par révision instrumentale ou manuelle ou par aspiration
intra-utérine sous guidage échographique (de préférence)
- Extraire le placenta par une pince à faux germes ou curette ou par aspiration,
- Utéro tonique (methergine)
- Antibiotiques.
f. GROSSESSE ARRETEE (MESSED ABORTION)
- Fièvre élevée (ente 39 et 40°C)
- Absence ou présence du sang noirâtre,
- Absence de douleurs,
- Non augmentation du volume utérin à 2 examens espacés de quelques
semaines.
 L’échographie : montre un sac gestationnel affaissé et absence d’activité cardiaque.
 Labo : on constate un faible taux d’HCG
 Au spéculum :
- Col traumatisé avec parfois, une sécrétion purulente. En bref, il y a un tableau
infectieux avec parfois une hémorragie importante.
 CAT :
 NURSING :
- Contrôler les signes vitaux (T.A, pulsation, température),
- Doser et l’hémoglobine (car, hémorragie importante),
- Administrer les médicaments prescrits.
 MEDICATION :
- Benzoate d’œstradiol : 3 ampoules par jour pendant 3 jours,
- Théobald ou misoprostol en intra-utérin,
- Evacuation utérine par aspiration,
- Antibiothérapie (à large spectre),
- Antalgiques/ antipyrétiques,
- Transfusion sanguine (si anémie).
7.2.2. GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GROSSESSE ECTOPIQUE)
7.2.2.1. DEFINITION
C’est une grosse caractérisée par l’implantation de l’œuf fécondé en dehors de la
cavité utérine.
7.2.2.2. TYPES DE GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Deux types sont connus :
- Grossesse extra utérine rompue et,
- Grossesse extra utérine non rompue.
7.2.2.3. ETIOLOGIES
- Facteurs mécaniques : constituent un obstacle au passage de l’œuf au niveau
de la trompe de Fallope, dans ce cas, la survenue de la grossesse ectopique est
liée à la réduction de la lumière tubaire faisant suite à :
 Une salpingite secondaire à un IST,
 Une adhérence post-opératoire,

66
 A une endométriose tubaire,

 Aux tumeurs siègent au niveau de la trompe.
- Utilisation de certaines méthodes contraceptives : affectent la motilité de la
trompe et entrave la progression de l’œuf (prise des pilules contraceptives et
inducteurs de l’ovulation)
- Tabac : suite à la nicotine qui altère la ciliation tubaire d’une part et diminue
ou inhibe le mouvement péristaltismiques de l’autre part.
- Anomalies chromosomiques de l’œuf : peuvent retarder la progression de
l’œuf.
Du point de vue de la durée, les grossesses ectopiques peuvent être débutantes (âgées de 1 à
2 mois) ou avancées (âgées de plus de 2 mois).
7.2.2.4. CLINIQUE D’UNE GROSSESSE EXTRA UTERINE
7.2.2.4.1. GROSSESSE EXTRA UTERINE NON ROMPUE
- Notion d’aménorrhée
- Hémorragie distillant sous forme de Spoting (sang d’aspect noirâtre)
- Douleurs abdomino-pelviennes plus ou moins unilatérales.
- Taux d’HCG basse par rapport aux valeurs normales pendant la grossesse
 Au TV : On note un col utérin sensible à la mobilisation.
7.2.2.5. CAT :
7.2.2.5.1. NURSING
- Surveillance des signes vitaux (T.A, pulsation, température)
- Surveillance de l’hémorragie
7.2.2.6. MEDICATION :
 Si GEU débutante :
- Abstention thérapeutique si HGC inférieur à 1.000 UI/ ml ou taux de
progestérone inférieur ou égal à 5 mg/ml.
- Méthotrexate (si taux d’HCG à 5.000Mui/ml, injection unique de 1mg/kg e
IM si la GEU n’est pas bien visualisée et in-situ au niveau de la masse si la
GEU est bien visualisée)
- Un micro césarienne (laparoscopie) si le taux d’HCG supérieur à
5.000Mui/ml ou si la masse tubaire est assez importante.
 Si GEU avancée mais non rompue (hématosalpinx) : Procéder à une laparoscopie.
7.2.2.4.2. GROSSESSE ECTOPIQUE ROMPUE
- Douleurs abdominales généralisées,
- Ballonnement abdominale et sensibilité abdominale (défense abdominale
suite à l’irritation péritonéale)
- Effondrement de la tension artérielle suivi de choc,
- Un pouls filant qui devient par la suite imperceptible,
- Des sueurs froides,
- Une pâleur cutanéomuqueuse (signe de l’anémie grave)
- Un cri de douglas à la palpation du cul de sac vaginal postérieur au toucher
vaginal,
- Un douglas bombant dont la ponction ramène du sang sépia (sang noirâtre)
- Ponction du douglas ou transabdominale ramène du sang incoagulable.

67
7.2.2.4.3. CAT :
7.2.2.4.3.1. NURSING :
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation, respiration),
- Préparer psychologiquement et physiquement la gestante à une
intervention chirurgicale,
- Pose d’une voie veineuse de gros calibre,
- Donner une position convenable : Trendelenburg).
7.2.2.4.3.2. MEDICATION :
- Laparotomie suivie d’une salpingetomie (avec conservation de la
trompe) ou salpingectomie partielle ou totale).
7.2.3. MOLLE HYDATIFORME

7.2.3.1. DEFINITION
La grossesse molaire est une dégénérescent kystique des villosités choriales ou
placentaire.
7.2.3.2. CLINIQUE
- Notion d’aménorrhée,
- Hémorragie utérine,
- Exacerbation de signes sympathiques :
 Nausée, vomissement grave et exagère, sialorrhées.
- Insomnie,
- Absence des mouvements fœtaux,
- Elévation de taux d’HCG par rapport à l’âge gestationnel (lors du
dosage au labo, souvent taux supérieur à 500.000),
- Images en flacons de neige remplissant la totalité de la cavité utérine
à l’échographie.
7.2.3.3. CAT :
7.2.3.3.1. NURSING :
- Surveiller les signes vitaux,
- Surveiller l’hémorragie (saignement),
- Préparer les matériels pour un curetage,
- Aider le médecin,
- Administration des médicaments prescrits.
7.2.3.3.2. MEDICATION :
- Aspiration guidée par l’échographie sous perfusion d’ocytocine,
- Antibiothérapie,
- Curetage à la brosse ou curette mousse,
- Méthotrexate si HCG reste élevée 2 mois après l’intervention
- Contraceptif (pour éviter que la femme ne retombe vite enceinte et
pour éviter la récidive de la molle hydatiforme).

68
7.2.4. MORT FŒTALE IN UTERO (MFIU)

7.2.4.1. DEFINITION
On parle de mort fœtal in utéro lorsqu’il y a mort fœtal :
- A l’âge de viabilité
- Membranes intactes
- En dehors de travail d’accouchement.
7.2.4.2. CLINIQUE
- Absence des BCF et mouvements fœtaux,
- Insuffisance de la hauteur utérine par rapport à l’âge gestationnel
- Montée laiteuse
7.2.4.3. CAT :
7.2.4.3.1. NURSING
- Surveiller les signes vitaux (température, pulsation, T.A, F.R)
- Poser une voie veineuse,
- Diriger l’accouchement.
7.2.4.3.2. MEDICATION
- Mifépristone (200mg en PO dose unique) + misoprostol 1 à 2 jours
après 200mg en intra-cervical toutes les 4 à 6 heures.
- Théobald après œstrogénisation (à envisager si échec aux
prostaglandines)
- Antibiotiques.
7.2.5. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
7.2.5.1. DEFINITION
C’est un accouchement qui survient entre 6ème et 8ème mois et demi (entre la 22ème
ou 28ème et la 37ème semaine révolue).
7.2.5.2. ETIOLOGIES :
- Infections en générales
- Malformations utérines (béance cervico-isthmique)
- Causes ovulaires ou fœtales
- Placenta prævia et hémorragie retro placentaire
- Antécédents de MAP
- Age maternel inferieur) 18 ans et supérieurs à 35 ans
- Pathologies maternelles : diabète gestationnel, anémie
- Tabagisme et alcoolisme.
7.2.5.3. CLINIQUE
- Présence de contractions utérines avec modifications cervicales
(dilatation et effacement)
- Parfois, rupture prématuré de membrane.
La gravité de la MAP est appréciée et ainsi chiffrée selon le score de BAUM GARTEN ET
GRIBEN, et le principe de la prise en charge est guidée par le score de BISHOP.

69
7.2.5.4. CRITERE PROPOSE PAR GRIBEN ET BAUM GARTEN

Paramètre 0 1 2 3 4
Contractions Absentes Irrégulières Régulières - -
utérines
Etat de Intacte - Rupture Rupture -
membranes haute basse
Métrorragies Absente Modérées Importantes -
ou peu ou active -
importantes
Dilatation Fermé 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
7.2.5.5. INTERPRETATION DE SCORE
 1-3 : menace légère,
 4- 6 : menace modérée,
 ˃ 6 : menace grave et les chances de la réussite thérapeutique sont
amoindries.
7.2.5.6. SCORE DE BISHOP
Paramètre 0 1 2 3
Position Postérieur Médiane ou Antérieure -
axiale
Consistance Ferme Moyenne Molle -
Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Dilatation Fermé 1-2 cm 3-4 cm 5 cm
Présentation Mobile Amorcée Fixée Engagée
7.2.5.7. CAT
La prise en charge de la menace d’accouchement prématuré établie de dépend de
scores de BAUM GARTEN et GRIBEN (qui déterminent la gravité de la MAP) et de
BISHOP (qui dictent la prise en charge par les tocolytiques).
7.2.5.7.1. NURSING
- Surveiller les BCF,
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation, température),
- Surveiller les modifications cervicales et les contractions,
- Recommander un repos strict au lit en décubitus latérale gauche.
 Tocolytiques :
 Si MAP légère :
- Repos strict au lit, (à domicile)
- Tocolyse mineure : salbutamol suppositoire ou comprimé
 Si MAP modérée :
- Hospitalisation,
- Repos au lit,
- Salbutamol en suppositoire,
- Progestatif (Utrogestan comprimé de 100mg) 400mg par jour.

70
 Si MAP sévère :
- Hospitalisation associée au repos strict au lit,
- Tocolyse majeure : 5 ampoules de salbutamol dans 500 ml de G5% en
raison de 20 gouttes par minute,
- Adjoindre un traitement adjuvant (anxiolytique : méprobamate)
- Traitement étiologique.
NB : en cas de MAP, le traitement est étiologique, tocolytique et adjuvant.
La tocolyse est contre-indiquée en cas de :
 contre-indications relatives:
- Menace avec l’âge gestationnel ≥ 35 semaines d’aménorrhée,
- Dilatation supérieure à 5 cm,
- Hydramnios.
 contre-indications absolues:
- Malformations fœtales grave.
- MFIU
- Souffrance fœtale aigue et chronique,
- Maladies graves maternelles (Eclampsie et pré-éclampsie).
 Si MAP avec rupture prématuré de membranes, l’accouchement est donc inévitable, on
prescrira :
- les antibiotiques,
- garniture propre,
- l’oxygénothérapie si nécessaire,
- corticoïde à la mère pour l’accélération de la maturation pulmonaire
afin d’éviter les maladies des membranes hyalines si la grossesse a
moins de 34 semaines d’aménorrhée (action positive lorsque le
corticoïde est administré 48 heures avant l’accouchement).
7.2.6. GROSSESSE PROLONGEE
7.2.6.1. DEFINITION
On parle du déplacement du terme quand la grossesse excède 42 semaines
d’aménorrhée.
7.2.6.2. ETIOLOGIES
 Absence élevée d’œstrogènes,
 Côté fœtus :
- Anencéphalie,
- Hypoplasie surrénalienne fœtale,
- Absence d’hypophyse fœtale,
- Grossesse abdominale.
7.2.6.3. CLINIQUE
- Dépassement de la DPA
- A l’échographie : maturation placentaire avancée (grade III).
7.2.6.4. CAT :
7.2.6.4.1. NURSING
- Surveiller les signes vitaux
- Surveiller les BCF
- Administrer les médicaments prescrits

71
- S’il n’y a pas de contre-indications pour l’accouchement par voie
basse, induire le travail en procédant par:
Si les conditions du col de l’utérus sont favorables :
 Maturation du col par les œstrogènes,
 Donner les prostaglandines,
 Théobald : 1O UI dans 500 ml de G5% précédé par
la rupture artificielle de membranes.
- Si les conditions du col ne sont pas favorables et, qu’il y a des contre-
indications de l‘accouchement par voie basse, faire la césarienne.
7.2.7. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES
7.2.7.1. DEFINITION
a. C’est une rupture spontanée des membranes qui intervient avant le travail
d’accouchement.
b. La rupture précoce des membranes est une rupture qui intervient pendant le
travail d’accouchement. Et on distingue donc :
- rupture intempestive : intervenant pendant le travail et dilatation
incomplète,
- rupture tempestive : intervenant pendant le travail d’accouchement et
à dilation complète.
7.2.7.2. CAUSE :
7.2.7.2.1. Mécaniques :
- Hydramnios, grossesse multiple.
- Placenta prævia, incompétence cervico-isthmique.
- Fragilisation des membranes : par carence en vitamine C, infections
uro-génitales ect…
7.2.7.2.2. Traumatiques :
- Manœuvres obstétricales : amniosynthèse et amnioscopie
- Myome utérin, malformations utérines, béance cervico-isthmique
- Hydramnios, macrosomie, placenta prævia.
7.2.7.3. CLINIQUE
- Ecoulement inopiné d’un liquide clair, parfois teinté de vernix caseosa,
- Régression de la hauteur utérine si écoulement important,
7.2.7.4. PARACLINIQUE :
- Test de cristallisation : liquide amniotique recueilli entre lame te
lamelle, montre la cristallisation en feuille de fouger au microscope
- pHmétrie : L.A alcalin, vagin acide.
- Dosage de diamino oxydase (DAO) : le DAO est synthétisé dès la 20ème
semaine d’aménorrhée et se trouve dans le plasma maternel t le liquide
amniotique.
- Recherche des cellules cutanées fœtales ayant desquamées dans le
liquide amniotique.
- Echographie : précise le point de rupture (haute ou basse) et
détermination du volume des citernes et la quantité de L.A.

72
7.2.7.5. CAT :
7.2.7.5.1. NURSING
- Prescrire l’utilisation de la garniture propre,
- Surveiller les signes vitaux (température, TA ect…)
- Diriger l’accouchement.
Tenir compte de deux éléments :
- l’âge gestationnel et
- infection.
7.2.7.5.3. AGE DE LA GROSSESSE
- S’il n’y a pas d’infection et que, la grossesse est à terme, diriger
l’accouchement (voir Sage-femme),
- Si la grossesse est entre 28-34 semaines d’aménorrhée, si absence
d’infection, et absence de la maturation pulmonaire (rapport Lécithine
et sphingomyeline inférieure à 2) :
7.2.7.5.4. CAT :
- Adoption d’aptitude conservatrice sous :
 Hospitalisation,
 Repos strict au lit,
 Surveiller les BCF,
 Corticothérapie pour la maturation pulmonaire,
 Antibiothérapie de couverture
 Garniture propre,
- Si INFECTION : en cas de moindre signe d’infection, interrompre la
grossesse quel que soit l’âge gestationnel.
7.2.8. PLACENTA PRAEVIA
7.2.8.1. DEFINITION
C’est l’insertion basse du placenta. Normalement, le placenta s’insère sur le fon
utérine et sur l’une de face du corps de l’utérus.
On distingue 4 types de placenta prævia :
1. placenta prævia central, total ou recouvrant : ca couvre totalement l’orifice
interne du col,
2. placenta prævia marginal : qui s’implante à côté de l’orifice,
3. placenta prævia partiel : qui couvre une partie du col,
4. placenta prævia latéral : il est un peu éloigné de l’orifice, à plus ou moins 2 cm de
l’orifice.
7.2.8.2. ETIOLOGIES
- mal connues, cependant on les rencontre en cas de «malformations
utérines » ou lorsque «l’utérus est déformé par un myome et ainsi que
les grossesses gémellaires».
7.2.8.3. FACTEURS FAVORISANTS
- âge maternel : supérieur à 35 ans,
- la multiparité,

73
- antécédents de césariennes et avortements,

- antécédents de placenta prævia
- tabagisme et prise de cocaïne.
7.2.8.4. CLINIQUE
- hémorragie fait du sang rouge vif au 3ème trimestre,
- sans ou avec des faibles contractions utérines, indolore et inopinées,
- pâleur conjonctivales (en cas de saignement massif),
- hypotension artérielle,
- BCF positif mais, parfois variables selon l’importance de l’hémorragie.
 Au TV : signe de matelas. (parfois, l’éviter pour éviter l’aggravation de saignement)
7.2.8.5. CAT :
7.2.8.5.1. NURSING
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation),
- Poser une voie veineuse de gros calibre,
- Surveiller les BCF,
- Surveiller l’hémorragie,
- Recommander un repos strict au lit,
- Faire le groupage sanguin et le rhésus,
- Dosage d’hémoglobine,
Echographie obstétricale pour déterminer l’âge gestationnel avec certitude
 Si grossesse inférieur à 34 semaines d’aménorrhée et pas de saignement grave :
2.1. Placenta recouvrant ou partiel :
- Tocolyse pour prolonger la grossesse jusqu’au-delà de 34 semaines
- Repos au lit
- Correction de l’anémie (si anémie bien sûr sinon, la prévenir par un
traitement martial)
- Corticoïde pour accélérer la maturation pulmonaire (prévenir les
maladies des membranes hyalines)
- Césarienne après maturation.
 Si travail d’accouchement déclenché, pas d’hémorragie importante, placenta non
recouvrant : tenter un accouchement par voie basse précédé par un travail dirigé.
 Si la grossesse est entre 34 et 37 semaines d’aménorrhée avec saignement répété :
césarienne
 Si hémorragie importante : indiquer la césarienne de sauvetage maternel quel que
soit le type de placenta prævia.
7.2.9. HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE
7.2.9.1. DEFINITION
C’est un syndrome paroxystique du 3ème trimestre de la grossesse caractérisé par
un décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) alors que le
fœtus est encore dans l’utérus.
7.2.9.2. CAUSES
- HTA gravidique,
- Traumatisme abdominale,

74
- Carence en acide folique,

- Brièveté du cordon (cordon ombilical court),
- Evacuation trop rapide de liquide amniotique.
7.2.9.3. CLINIQUE
- Douleur abdominale intense en coup de poignard et continue,
- Hémorragie brutale faite du sang noirâtre,
- Altération de l’état général (état de choc si hémorragie abondante),
- Absence des BCF ou aperçus de loin,
- Utérus de bois, dur, contracté en permanence.
Au T.V : le segment inferieur est tendu ainsi que les membranes si ouverture du col
(témoignage de la contractilité utérine).
7.2.9.4. CAT
7.2.9.4.1. BUT : Restaurer la perte sanguine et assurer l’hémostase.
7.2.9.4.2. NURSING
- Poser une voie veineuse de gros calibre
- Placer une sonde vésicale
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation, fréquence respiratoire, la
température et la diurèse)
- Groupage sanguin et rhésus
- Diriger l’accouchement si fœtus mort, pas de troubles de coagulation
et fœtus en présentation régulière.
- Transfusion sanguine (si nécessaire),
- Remplissage vasculaire au Ringer lactate ou sérum physiologique à
0.9%,
- Césarienne si fœtus vivant et viable,
- Utéro-tonique (Méthergine en post-partum),
- Antibiothérapie de couverture.
7.2.10. PROCIDENCE DU CORDON
C’est la chute du cordon ombilical au-devant de la présentation avec membranes
rompues.
NB : Le PROCUCUBITUS : c’est la chute du cordon au-devant de la présentation avec les
membranes intactes.
7.2.10.2. ETIOLOGIES
- Présentation transverse,
- bassin rétréci,
- placenta prævia,
- grossesse gémellaire,
- Cordon long (supérieur à 70 cm)
- Rupture brutale des membranes.

75
7.2.10.3. VARIETES
Trois types de la procidence du cordon :
- type 1 : cordon se situe dans la cavité vaginale,
- type 2 : cordon affleure la vulve
- type 3 : cordon extériosé.
7.2.10.4. CAT :
7.2.10.4.1. NURSING
- Apprécier la vitalité fœtale par le battement du cordon,
- Apprécier la dilatation et l’effacement,
- Apprécier les contractions utérines,
- Entourer le cordon des compresses imbibées du sérum physiologique,
- Diriger l’accouchement si dilatation complète, présentation engagée
en faisant une large incision et si mort fœtal,
- Donner la position Trendelenburg ou genou-pectoral (si dilation non
complète, BCF positif pour éviter la compression du cordon,
conséquence de la souffrance fœtale),
- Tocolytique (pour stopper les contractions)
- Césarienne en urgence si dilatation débutante, BCF positif
- Ou faire une large incision et, terminer l’accouchement par voie basse
si dilatation complète.
7.2.11. HYPERTENSION GRAVIDIQUE (PRE-ECLAMPSIE)
C’est une maladie liée au placenta caractérisée par l’élévation des chiffres
tensionnels systoliques ≥ 140 mm Hg et diastoliques ≥ 9O mm Hg associée à une
protéinurie positive (0.3g) et des œdèmes généralisés.
NB : les œdèmes de membres inferieures ne font plus partis de la définition de la pré-
éclampsie, toutefois, leur généralisation est un signe d’alarme de la pré-éclampsie.
7.2.11.2. CAT :
7.2.11.2.1. NURSING
- Surveiller les signes vitaux (TA, pulsation)
- Donner une position confortable (décubitus latérale gauche)
La règle de la prise en charge vise la sécurité maternelle et la naissance d’un enfant
vivant et ne nécessitant pas un séjour prolongé dans une unité de soins intensifs
néonatale.
a. P.E légère et modérée:
- Repos en décubitus latérale gauche,
- Antihypertenseurs (centraux : Aldomet : dose initiale de 250 à 1500 mg
par jour ou inhibiteurs calciques).
- Déclenchement du travail artificiel en fonction des conditions
obstétricales si âge gestationnel à terme.

76
b. P.E sévère :
- Hospitalisation et repos en décubitus latérale gauche,
- Antihypertenseurs périphérique (Nepressol ou Hydralazine) :
Perfusion : 50 mg à 1OOmg par 24 heures dans G5%
En I.V.D.L : 5mg en 2-4 minutes, renouvelables 3 fois à un
intervalle de 30 minutes.
Extraction fœtale urgente.
7.2.12. ECLAMPSIE
Hypertension associée à une albimunerie et des convulsions. Les crises convulsives
peuvent survenir pendant les deux derniers mois de la grossesse, pendant le travail
d’accouchement ou en post-partum.
7.2.12.1. CAT
7.2.12.1.1. NURSING
- Intuber la gestante (pour permettre la respiration),
- Poser une voie veineuse de gros calibre,
- Attacher la femme au lit tout en protégeant la langue pour éviter les
morsures pendant les convulsions,
- Pose d’une sonde vésicale.
- Anti convulsant : sulfate de magnésium ou diazépam,
- Antihypertenseur (par voie parentérale),
- Oxygénothérapie,
- Perfusion au R.L ou Nacl 0.9%.
NB : ce traitement vise gagner le temps pour assurer l’évacuation utérine.
7.2.13. INFECTION PAR LE VIH

La transmission du VIH de la mère à l’enfant peut survenir pendant la grossesse, le
travail d’accouchement et pendant l’allaitement. En absence d’intervention, le risque
de transmission est estimé à 15 à 25 % et de 20 à 45% si l’enfant est allaité.
Proposer un test sérologique à toute femme enceinte qui ne connait pas son statut
sérologique lorsqu’elle se présente en consultation pré ou post-natale ou pour
accoucher.
Les femmes séronégatives doivent également être ré-testées à la première
consultation prénatale, au troisième trimestre et au cours de l’allaitement.
13.1. SOINS EN ANTE-PARTUM
Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH nécessitent un traitement
antirétroviral quel que soit le compte de CD4 et quel que soit le stade clinique.
1. SOINS PER-PARTUM
- débuter ou poursuivre le traitement antirétroviral,
- observer les précautions standards pour éviter tout contact avec le sang et autres
liquides biologiques,
- éviter :
- le travail d’accouchement prolongé,

77
- La rupture prématurée des membranes avant que la dilatation ne soit

complète,
- Les procédures invasives telles que : l’épisiotomie ou l’extraction
instrumentale mais cependant, elles peuvent être réalisées si elles sont
nécessaire.
- administrer au nouveau-né un traitement prophylactique immédiatement après la
naissance (nivérapine comprimé).
7.2.14. LES MALADIES DU POST-PARTUM

14.1. ANOMALIES DE L’ALLAITEMENT ET COMPLICATIONS SEPTIQUES
14.1.1. ENGORGEMENT MAMMAIRE
Il se traduit par un retard de la montée laiteuse, les seins restent tendus et douloureux
à la Palpation.
14.1.1.1. CLINIQUE
- Seins dures et douloureux
- Douleurs bilatérales 2 à 3 jours après accouchement.
14.1.1.2. CAT :
- Tire-lait,
- Compresse chaude,
- Administrer de l’ocytocine en IM,
- Mettre le nouveau-né au sein 20 minutes après l’injection de
l’ocytocine.
14.1.2. HYPOGALAXIE
C’est une insuffisance de la sécrétion laiteuse chez une accouchée.
14.1.2.1. CAUSE
- Petits seins,
- Mamelons ombiliqués,
- Conflit,
- MPC.
14.1.2.2. CAT
- Largactil,
- Metoclopramide et Dogmatil.
14.1.3. CREVASSE DU MAMELON
Ce sont des fissures ou gerçures du mamelon apparaissant les premiers jours de
l’allaitement, et sont le point de départ possible des infections (mastite).
14.1.3.1. FACTEURS FAVORISANTS
- Fragilité spéciale de la peau,
- Défaut de protection des seins,
- Mamelon court, ombiliqué ou rétractile.
14.1.3.2. CLINIQUE
- Douleur ressentie par la mère pendant la tétée de l’enfant,
- Présence des crevasses aux mamelons.
14.1.3.3. CAT :
- Supprimer la tétée pendant quelques jours,
- Faire le tire-lait,

78
- Séchage soigneux,
- Appliquer des pommades cicatrisantes à base d’antibiotiques, la
vitamine E et oestrogenotherapie.
14.1.4. MASTITE
14.1.4.1. DEFINITION C’est une inflammation du sein.
14.1.4.2. CAUSES
- Microbiennes (staphylocoques provenant du nouveau ne ou de la
femme elle-même),
- Malpropreté (manque d’asepsie au cours de l’allaitement),
- Présence des crevasses au mamelon,
- Engorgement mammaire.
14.1.4.3. CLINIQUE
- Infection unilatérale du sein (inflammation),
- Chaleur, douleur, rougeur (signes inflammatoire,
- Fièvre élevée.
14.1.4.4. CAT
- Appliquer la compresse chaude,
- Arrêt provisoire d’allaitement du coté infecté,
- Antibiothérapie,
- Incision et drainage si fluctuation,
- Suspendre l’allaitement,
- Antalgiques.
14.1.5. ENDOMETRITE PUERPERALE

C’est une inflammation de l’endomètre après l’accouchement.
Elle commence souvent entre 2 et 3 jours après accouchement ou avortement.
14.1.5.2. CLINIQUE
- Fièvre élevée,
- Asthénie physique,
- Céphalées,
- Lochies louches, nauséabondes et parfois, purulentes,
- Absence d’involution utérine,
- Forte douleur à la palpation hypogastrique.
14.1.5.3. CAT
- Antibiothérapie (betalactamine + imidazole)
- Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens.
14.1.6. PSYCHOSE PUERPERALE OU DEPRESSION DU POST-PARTUM
C’est une situation qui touche souvent les femmes âgées ente 25-30 ans
14.1.6.1. ETIOLOGIES
- Elle est souvent n é d’un conflit psychique entre la mère et son enfant,
- Refus e l’enfant (grossesse non désireuse),
- En cas de malformation de l’enfant,

79
- Conflit entre la femme et son mari,

- Conflit entre la femme et sa belle-famille.
C’est donc un problème lié au conflit.
14.1.6.2. CLINIQUE
- Tristesse,
- Pleurs très fréquents,
- Perte de confiance en soi,
- Sensation d’indifférence ou sentiment d’incompétence maternelle et
de culpabilité voir, pensée agressive vers son enfant,
- Humeur instable,
- Trouble du sommeil et d’appétit,
- Hallucination,
- Refus de la maternité.
Ces symptômes persistent plus de 2 semaines et s’aggravent progressivement conduisant à
un état d’épuisement.
14.1.6.3. CAT :
Administrer les antipsychotiques :
- hospitalisation
- Largactil
- Aldol, NOSINA associé à un antiparkinsonien (artane)
14.1.7. BABY BLEU
C’est un syndrome du post-partum, et dure habituellement 2 semaines. Il se
manifeste par :
- une irritabilité,
- des pleurs,
- L’anxiété vis-à-vis du nouveau-né associé au trouble du sommeil. Ces
troubles s’atténuent en général en quelques jours.
14.1.7.1. CAT:
- Rassurer l’accouchée,
- Apport du soutien par sa famille et réconfort,
- Administrer les tranquillisants (si nécessaire).

80
CHAPITRE VIII : SOINS DE ROUTINE ET EXAMEN CLINIC DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE

8.1. SOINS DE ROUTINE AU NOUVEAU-NE IMMEDIATEMENT APRES SA NAISSANCE
- Clampage du cordon avec 2 pinces de Kochers à 10 Cm de l’ombilic
(après environ 1 à 3 minutes),
- Désobstruction naso-pharyngienne par aspiration (si inhalation du
liquide amniotique, si non, pas d’aspiration),
- Séchage du nouveau-né à l’aide d’un linge propre,
- L’envelopper dans une couverture et le placer contre le corps de sa
mère,
- Peser et toiser le nouveau-né,
- Crédé (prévention de l’ophtalmie ou conjonctivite néonatale),
- Administration de la vitamine K1 (prévention des maladies
hémorragiques du nouveau-né),
- L’habiller,
- Identifier le nouveau-né par le port d’un bracelet,
- Le garder dans une chambre à température de 36 à 37°C.
NB : Le nouveau-né doit être mis au sein immédiatement ou dans l’heure qui suit
immédiatement l’accouchement.
8.1.1. EXAMEN CLINIC DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE
Dès la naissance, l’accoucheur (se) doit évaluer l’état de l’enfant pour mettre en
route des gestes de réanimations adaptées. En pratique, cette évaluation se fait par
le coefficient d’APGAR qui permet de juger de façon instantanée l’état du nouveau-
né et guider la conduite à tenir, la recherche de certaines malformations et la
maturité du nouveau-né.
Le score d’APGAR est évalué à la naissance, à 5 minutes et à 10 minutes après la
naissance.
8.1.2. SCORE D’APGAR

Score 0 1 2
Coloration Pâleur extrême ou Extrémités Totalement rose
cyanose cyanosées
Respiration Absente Anormale (lente, Normale
irrégulière ect…)
Fréquence cardiaque 0 Inférieur à 100/’ Supérieur à 100/’
Tonus musculaire Absent Hypotonie Bon
Flexion incomplète Flexion complète
des membres des membres
Réactivité nulle Grimace Bonne, cri rigoureux.
8.1.3. INTERPRETATION
- Si le score d’APGAR est ≥ 8 à la naissance : nouveau-né bien portant.
- Si le score d’APGAR est entre 5 et 7 : nouveau-né en Souffrance légère
- Si le score d’APGAR entre 0-4 : état de mort-né apparente qui nécessite
une réanimation urgente.
L’évaluation du nouveau-né et pratique des gestes de réanimation doivent- être faites
l’enfant étant posé sur une table chauffante et éclairée.

81
8.1.4. L’EXAMEN CLINIQUE COMPLET

Il faut retenir que, à la naissance d’un nouveau-né normal, la peau est de couleur rose
vif recouverte d’un enduit blanchâtre appelé «vernix caseosa»
8.2. QUELQUES MALFORMATIONS CONGENITALES QU’ON PEUT DETECTER CHEZ UN
NOVEAU-NE
8.2.1. Au niveau de la tête :
- Bosse séro-sanguine ou céphalhématome,
- Dystrophie faciale,
- Obliquité palpébrale et un hypertélorisme,
- Mauvaise implantation des oreilles, forme et absence du conduit
auditif,
- Fente palatine ou labiale.
8.2.2. Au niveau de l’abdomen, anus, hanche et oranges génitaux :

- Omphalocèle,
- Imperforation anale,
- Hernie inguinale (chez un garçon),
- Hypospadias et épispadias (chez un garçon),
- Duphallia ou duphalus (pour le garçon).
8.2.3. Au niveau de l’appareil locomoteur :
- Syndactylie et polydactylie (au niveau des doigts)
- Les malpositions des pieds (varus, valgus ou talus et pieds –bots)
8.2.4. Au niveau du dos et du rachis : Spina bifida
8.3. EXAMEN NEUROLOGIAUE DU NOUVEAU-NE

Il doit être mené avec patience sur un enfant bien éveillé. Cet examen permet
d’évaluer la maturation neurologique du nouveau-né.

82
On étudie successivement :
 La qualité de la vigilance : la gesticulation à l’état de veille est
désordonnée avec des mouvements de pédalage des membres
inférieurs. Les membres supérieurs sont en flexion, les doigts se mettent
en extension, mais le pouce est fléchi. On peut observer des trémulations
intermittentes. La réactivité à la stimulation est vive avec un cri franc.
Une réactivité pauvre sur le plan moteur avec un cri faible ou plaintif fait
suspecter une souffrance cérébrale.
 L’étude du tonus passif : il existe une hypertonie physiologique chez le
nouveau-né à terme, ce qui explique la flexion des 4 membres.
Le tonus s’étudie à 4 niveaux :
1. Aux membres inferieurs :
L’angle poplité correspond à l’angle produit par l’extension de la jambe
sur la cuisse, il est de 90° chez le nouveau-né à terme. L’angle de
dorsiflexion du pied sur la jambe est de 0 à 20°. La manœuvre de
rapprochement talon-oreille consiste à rapprocher le membre inférieur
tendu vers le visage, elle explore les muscles proximaux, il est de 90° chez
un nouveau-né à terme.
2. Aux membres supérieurs :
Le retour en flexion de l’avant-bras s’apprécie en étendant le membre
supérieur puis, en relâchant, il revient immédiatement en position de
flexion antérieure. La flexion du poignet sur l’avant-bras est de 90°. La
manœuvre de foulard est le rapprochement forcé de la main vers
l’épaule opposée : chez un nouveau-né à terme le coude ne dépasse pas
la ligne médiane.
3. Au niveau du tronc :
La flexion antérieure du tronc explore le tonus des muscles postérieurs,
la flexion latérale passive explore les muscles latéraux. L’étude du tonus
de l’axe corporel est importante, car ce tonus est un bon reflet de l’état
neurologique du nouveau-né.
- L’étude du tonus actif :
 Il est apprécié par l’évaluation de la gesticulation spontanée du bébé qui,
étant éveillé bouge ses bras et jambes en permanence.
 Le tonus des extenseurs et des fléchisseurs de la tête est apprécié en
faisant passer l’enfant de la position couchée à la position assise puis, de
la position assise à la position couchée.
 Un redressement des membres inférieurs se produit lorsqu’en
maintenant l’enfant en position débout et en soutenant le thorax sous
le bras, on applique les plantes des pieds sur le plan de la table d’examen,
on observe une extension des membres inférieurs suivie par une
extension du tronc.
- La succion et déglutition : on apprécie la force, le rythme et le synchronisme
- Le grasping des doigts : la stimulation palmaire par le doigt entraine une forte flexion
des doigts qui se referment sur le doigt de l’examinateur, quand la contraction est
forte, il est possible de soulever l’enfant ainsi agrippé du plan du lit.

83
- Les points cardinaux : quand la région péribuccale est stimulée, l’enfant tourne la tête
du coté stimulée.
- Le réflexe de Moro : soulever légèrement les épaules du plan de la table d’examen en
tirant le nouveau-né par les mains, lorsque les mains sont lâchées, le reflexe Moro est
déclenché et, on constate d’abord une extension des membres supérieurs avec
ouverture des mains alors que l’enfant crie et puis une flexion des bras en mouvement
d’embrassement.
- Le dépistage d’un déficit sensoriel :
 La vision : le nouveau-né est attiré par la lumière douce et on note un début
de poursuite oculaire quand on parvient à capter son attention par un objet
de couleur constaté (ex : noie et blanc)
 L’audition : le nouveau-né réagit au bruit et à la voix

84
BIBLIOGRAPHIE REFERENTIELLE
1. R. Merger, J.Levy, J. Melchior:
- Précis d’obstétrique Masson 6ème Edition 2001
2. J.Lansac, C.Berger, G-Magnin:
- Obstétrique pour les praticiens Masson 5ème édition 2008
3. F.Pierre, J.Bertrand :
- Mento d’obstétrique-Malaine 2ème édition 2000
4. Organisation mondiale de la santé. Manuel d’application pratique pour l’élimination
du tétanos néonatal. Genève 1999 :
- http/whqbdoc.who.int/hq/1999/WHO-V&B-99-14-fre.pdf
5. Rouzioux C : transmission de VIH de la mère à son enfant :
Volatin Sage-femme 2003 May ; 2OO3 (353) :47-48
6. notes de cours de nursing en obstétrique à l’intention des étudiants de L2 gynéco-
obstétrique UNICUP Ex UPK 2021
7. notes de cours de nursing en gynécologie et obstétrique ISTM Lubumbashi 2016
8. Notes de cours de nursing en obstétrique et soins d’urgences en obstétrique MSF
2019 PDF
9. Notes de cours d’obstétrique de l’UNICUP Ex UPK L1 gynéco-obstétrique 2020
10. Notes de cours de Monitoring et échographie UNICUP Ex UPK à l’ intention des
étudiants de L2 Gynéco-obstétrique 2021
11. Université médicale virtuelle francophone : cours d’obstétrique.


Nursing en Obstétrique PDF

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Nursing en Obstétrique PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- 3.3.2. diagnostic du début du travail d’accouchement

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

Chapitre VI : Quelques examens spéciaux

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

CHAPITRE I : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- A 9 mois : l’utérus est entre 32-34 cm de la symphyse

1.2. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

CHAPITRE II : SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE OU PERIODE DE LA

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- Recherche de la date du premier jour de dernières règles (DDR)

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

2.2. DEUXIEME CONSULTATION (ENTRE 24-28 S.A)

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

NB : de 4 à 7 mois de la grossesse, chaque mois prend 4 cm excepter le 8ème et le

A partir du sternum, on cherche le fond utérin, à l’aide du mètre ruban, on mesure la

2.1.8.2. DETERMINATION DU FOND UTERIN

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- Examens direct de selles

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

Donner la quinine en perfusion (en raison de 10 mg par

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

-Se doucher quotidiennement,

2.1.12. ENNUIES ET PLAINTES DE LA GESTANTE

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- Primpéran : 3x1 Co/j. On peut associer les tranquillisants (sédatifs)

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

12.5.1.2. MEDICATION EN CAS D’ECHEC DE NURSING

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

2.2. GROSSESSE A HAUT-RISQUES

2.2.2. DIFFETENTS TYPES DE GROSSESSES A RISQUES

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

2.2.3.3. PATHOLOGIE MATERNELLE

2.3. PREPARATION A L’ACCOUCHEMENT

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

2.4. PLAN D’ACCOUCHEMENT

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

CHAPITRE III : L’ACCOUCHEMENT OU LA MATERNITE

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

3.3.3. SURVEILLANCE CLINIQUE DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

4.1.2. SURVEILLANCE DE LA DILATATION ET D’EFFACEMENT

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

3.4.1.2. Côté fœtale :

3.5. SOINS A LA PERIODE D’ACCOUCHEMENT

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

- Rassurer la parturiente en la mettant dans un environnement propice

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

3.6.3. RAPPORT ENTRE LE MOBILE FŒTALE ET LA FILIERE GENITALE

3.7. VARIETES DE PRESENTATION

MUBA WA NGOY Dieu-merci, Spécialiste en Nursing en Obstétrique

Ainsi nous aurons ici :

Ici nous avons donc :

 Repère : le sacrum (partie molle)