ECOPARAMED

École de formation des infirmier(e)s Tél : 05 23 34 45 88

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DEPISTAGE ET SURVEILLANCE DES GROSSESSES A

RISQUES

Sages-femmes Dr B. Fardane
Mme R. El Khantach
 DÉPISTAGE ET SURVEILLANCE DES GROSSESSES
A RISQUE

Objectifs théoriques

 Définir la grossesse à risque

 Décrire les facteurs de risque liés à la reproduction
 Décrire l’importance du problème au Maroc.

Objectifs pratiques et de communication

 Dépister au cours de l’examen prénatal toute anomalie pouvant constituer un risque pour la grossesse
 Informer la femme de son état et la référer vers un centre plus compétent
 Remplir la fiche de référence.

Schéma du cours

 Définition
 Les facteurs de risque liés à la reproduction
 L’importance du problème au Maroc.
 LA GROSSESSE A RISQUE
Introduction
Depuis la conférence de NAIROBI EN 1987, la mortalité maternelle a été reconnue comme un problème de
santé prioritaire (la plus grande proportion se trouve dans les pays en développement). La réduction de la
morbidité et la mortalité maternelles et néonatales figure parmi les objectifs de la communauté internationale
en raison de son importance comme un indicateur du développement humain et social au niveau d’une
communauté, d’une société, ou d’un pays. En effet, la mortalité maternelle est un indicateur révélateur de la
condition féminine, du niveau socio-économique, du taux d’alphabétisation, de l’accès des femmes aux soins
de santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. Au Maroc La mortalité maternelle est
très élevée.

Définition
La grossesse à risque est une grossesse qui s’accompagne d’un ou plusieurs facteurs qui peuvent influencer
sur la santé de la mère et/ou du produit de conception et porter préjudice à l’évolution normale de la
grossesse, de l’accouchement, du post-partum et à la santé reproductive en général.

Les facteurs de risque

L'âge de la femme
 Quand la future mère est très jeune, moins de 18 ans, certains risques sont fréquents :
 Le risque de toxémie gravidique
 Le risque de l'accouchement prématuré
 Le risque de mortalité périnatale
 Quand la femme a plus de 38 ans, sa grossesse est menacée par le risque de maladies associées à la
grossesse :
 Hypertension et maladies rénales, causes de RCIU.
 Taux de césarienne plus élève, notamment quand il s'agit d'un premier accouchement.
 Risque de fausse couche.
 La trisomie 21.

Antécédents généraux
 L’hypertension artérielle
 Le diabète
 La pathologie pulmonaire, vertébrale, cardiaque, vasculaire, neuropsychique, l’hépatite B, etc

Antécédents obstétricaux
 Les avortements à répétition
 Accouchement prématuré et le dysmature
 Malformation utérine connue
 Mortalité périnatale, malformations congénitales
 Séquelles psychomotrices
 Le nombre de grossesses précédentes :
o À partir du 4ème enfant, le risque d'une présentation anormale et d'un accouchement difficile
augmente car l'utérus peut avoir perdu une partie de son tonus et donc de son pouvoir de contractilité.
o Les hémorragies au moment de la délivrance sont plus fréquentes.
o Le risque de ces grossesses tient beaucoup au fait que la femme qui attend son 4ème ou 5ème enfant
a tendance à être négligente dans ses précautions d'hygiène et dans la surveillance générale de sa
grossesse.
 Les grossesses multiples
o La mère est particulièrement surveillée quand elle attend des jumeaux ou plus.
o En début de grossesse, les probabilités d'avortement spontané sont assez grands.
o Plus tardivement c'est l'accouchement prématuré qui est à craindre car il peut y avoir, dans le cas de
vrais jumeaux, un excès de liquide amniotique, ou hydramnios.
 o L'hospitalisation est nécessaire dans ce cas.
o La toxémie gravidique, albuminurie, hypertension et œdème est plus fréquente également et nécessite
une hospitalisation.

Pathologie confirmée de la grossesse

 Vomissements graves
 Traumatisme
 HTA
 Hémorragies des 2ème et 3ème trimestres
 Ictère
 Insuffisance de développement utérin
 Sérologie HIV+
 L’alcoolisme,
 L’anémie,
 Le diabète,
 L’hépatite virale,
 L’herpès,
 L’incompatibilité rhésus,
 L’infection urinaire,
 La listériose,
 La rubéole
 Le Sida.
Ces maladies peuvent entraîner une souffrance fœtale, des malformations, un avortement ou un
accouchement prématuré.
Les mères présentant une de ces maladies seront toutes particulièrement surveillées pendant toute la durée
de leur grossesse.

Problèmes de constitution de la mère

Il peut y avoir des problèmes au cours de la grossesse mais surtout au moment de l'accouchement dans les
cas suivants :
 Anomalies du bassin, il peut être trop petit, malformé de naissance ou encore déformé à la suite d'un
accident.
 Utérus trop petit avec un ou plusieurs kystes ou encore d'utérus rétroversé.

Les facteurs de risques liés à la situation économique

Les risques sont plus élevés chez les pauvres et les groupes désavantagés que chez les riches. Il en va de
même de la morbidité et de la mortalité maternelle. Cette différance se voit non seulement entre les pays
riches et les pays sous développés, mais, elle varie souvent dans un pays avec la classe sociale.

Les facteurs de risques liés au comportement sanitaire et procréateur et à l’accès aux soins
 L’accès aux soins englobe :
• L’accès à l’information, l’éducation en matière de santé
• L’accessibilité financière
• L’accès à des soins de qualité.
 Le comportement sanitaire et procréateur :
• L’âge du mariage, de la 1ère grossesse
• L’intervalle intergénésique
• Le nombre de grossesses
• Le caractère désiré ou non de la grossesse
• Les comportements, valeurs et attitudes vis-à-vis d la maladie et de la grossesse.

Importance du problème au Maroc

Stratégies développées dans le cadre de la «maternité sans risque »
Objectifs généraux :
- Prendre en charge correctement tous les épisodes morbides et infectieux
- Développer et généraliser des soins prénatals de qualité (personnel formé, plateau technique adéquat,
références et contre références adéquates, IEC des mères correcte)
- Accouchement assisté à encourager surtout devant les grossesses à haut risque
- Prise en charge adéquate des complications obstétricales mineures et majeurs.

Objectifs généraux de la réduction de la mortalité maternelle :

- Améliorer la qualité de la prise en charge des accouchements
- Réduire le déficit en interventions obstétricales majeures
- Améliorer la qualité de la prise en charge des complications obstétricales, et du nouveau né
- Réduire certains états morbides secondaires à la grossesse, à l’accouchement et au post partum
- Augmenter et renforcer les connaissances de population en matière de recours aux services de santé.
 SAIGNEMENTS DU 1er TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
LES AVORTEMENTS
Objectifs théoriques

 Définir les avortements

 Citez les types d’avortement
 Citez au moins 2 étiologies de chaque type d’avortement
 Décrire les signes cliniques de chaque type d’avortement
 Citez les complications et séquelles
 Décrire le traitement et le rôle de la sage-femme.

Objectifs pratiques et de communication

 Faire le diagnostic clinique de la menace d’avortement et de l’avortement en cours
 Préparer le matériel et la femme pour le curetage
 Assister la patiente au cours du courtage
 Administrer le traitement prescrit
 Surveiller au moins 5 femmes dans les heures qui suivent l curetage
 Préparer psychologiquement la femme pour le curetage
 IEC en matière d’hygiène, de suivi, du traitement et d’espacement de naissance.

Schéma du cours
 Définition
 Classification
 Ethiologies de chaque type d’avortement
 Les avortements spontanés
 Les avortements provoqués
 Les signes cliniques de chaque type d’avortement
 Les avortements spontanés
 Les avortements provoqués
 Les complications et séquelles
 Traitement
 Rôle de la sage-femme.
 LES
AVORTEMENTS
Définition
Interruption spontanée de la grossesse avant la période de viabilité légale (22 SA) ou médicale (500g). Selon
l’OMS : l’avortement est l’expulsion spontanée d'un embryon ou d'un fœtus avant qu’il soit viable, c'est-à-dire
pesant moins de 500 grammes et/ou de moins de 22 semaine de gestation (ou 24 semaines d'aménorrhée).
On distingue : 
 Avortement spontané précoce: période embryonnaire (avant 12 SA ) 
 Avortement spontané tardif: période fœtale précoce (12 -22 SA) 
 Avortements spontanés à répétition: trois avortements ou plus

Classification
 Avortement spontané : survient de lui-même en dehors de toute entreprise locale ou général
volontaire.
 Avortement préventif médical : interruption thérapeutique de grossesse pour préserver la vie et/ou
la santé de la mère.
 Avortement provoqué cladestin : interruption délibérée par la femme enceinte elle-même ou une
autre personne non qualifiée.

Signes et symptômes
 Menace d’avortement : : col fermé, saignements minimes, douleurs pelviennes ou contractions utérines.
 Avortement en cours : col ouvert, saignements plus ou moins abondants, douleurs abdomino-pelviennes,
contractions utérines, l’expulsion de produits de conception est imminente.

Remarque :
Des lésions traumatiques vaginales ou cervicales ou la présence de corps étrangers sont fortement
suggestives d’un avortement provoqué non médicalisé : rechercher des complications, notamment
infectieuses, avec administration

Examens complémentaires
 Un test de grossesse est utile si l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas concluants.
 L’échographie est utile pour confirmer un arrêt de grossesse et la présence de résidus après un
 avortement incomplet.

Diagnostics différentiels
Les principaux diagnostics différentiels sont : grossesse extra-utérine, cervicite, ectropion (éversion de la
muqueuse cervicale plus fragile et pouvant saigner facilement au contact, notamment après un toucher vaginal
ou un rapport sexuel), polype cervical, saignement utérin fonctionnel.

Conduite à tenir

En cas de menace d'avortement

 Mettre au repos.
 Rechercher une possible cause infectieuse (p. ex. infection sexuellement transmissible, paludisme, etc. ) et la
traiter.
 Traiter la douleur selon son intensité (antispasmodiques).

Avortement en cours ou incomplet sans signes d'infection

 Mesurer pouls, pression artérielle, température.
 Evaluer l’importance des saignements.
 En cas d’hémorragie importante, poser une voie veineuse (cathéter 16-18G) et perfuser pour remplissage
 Continuer a surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements
 En prévision d’une transfusion : déterminer le groupe et rhésus de la patiente.
 Appliquer le traitement prescrit par le médecin contre la douleur selon son intensité.
 Préparer le matériel et assister le médecin lors d’un curetage.
 Faire les examens prescrits par le médecin pour rechercher une cause (p. ex. paludisme, infection sexuellement
transmissible, etc) et la traiter.
 Prévoir ensuite une supplémentation en fer + acide folique ou, en cas d’anémie sévère, une transfusion
sanguine.
Évacuation
Le médecin procédera a :
 Avant 13 SA (3 mois -1 semaine de grossesse), l’évacuation utérine est le plus souvent nécessaire en raison
de rétention de produits de conception, source de saignements et d’infection. Deux méthodes sont possibles :
 Méthode instrumentale : aspiration manuelle sous anesthésie locale moins douloureuse et moins
traumatique, ou a défaut un curetage .
 Méthode médicamenteuse : misoprostol (400 microgrammes par voie sublinguale ou 600
microgrammes PO dose unique).


E
n tr
e
 13 (3 mois -1 semaine de grossesse) et 22 SA (5 mois de grossesse)
Le médecin procédera a :
 Méthode instrumentale en cas d'hémorragie : aspiration manuelle ou curetage ou curage digital.
 Méthode médicamenteuse : misoprostol (400 microgrammes par voie sublinguale toutes les 3
heures jusqu'à l'expulsion). En l'absence d'expulsion après 3 doses additionnelles, envisager
l'évacuation instrumentale.
En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-distendu, compte-
tenu du risque de rupture utérine, mêmes précautions que pour un arrêt de grossesse ci-dessus.

Arrêt de grossesse sans signes d'expulsion

En l'absence de signes d'infection et/ou de saignements
importants, il n'y a pas d'urgence à réaliser une
évacuation utérine.
 Avant 13 SA (3 mois -1 semaine de grossesse)
Le médecin procédera a l'évacuation utérine soit par :
 Méthode médicamenteuse : misoprostol (600
microgrammes par voie sublinguale ou 800 microgrammes
par voie vaginale (dans le cul-de sac postérieur)). Les
saignements et crampes devraient commencer dans les 3
heures. Si l'expulsion n'a pas débuté dans les 3 heures,
administrer des doses supplémentaires de misoprostol toutes
les 3 heures ; max. 3 doses au total.
ou
Aspiration manuelle.
 Entre 13 et 22 SA (3 mois -1 semaine de grossesse) et 22 SA (5 mois de grossesse)
Le médecin prescrira :
 Mifépristone PO (200 mg dose unique et 1 à 2 jours après misoprostol 400 microgrammes par voie
sublinguale ou vaginale (dans le cul-de-sac vaginal postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au
déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant.
 Misoprostol seul : 400 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale (dans le cul-de-sac vaginal
postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour
suivant.
- En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-distendu,
compte- tenu du risque de rupture utérine, le médecin prescrira :
L’association de mifépristone + misoprostol, qui permet de diminuer le nombre de doses de
misoprostol nécessaires.
Réduire la dose de misoprostol à 200 microgrammes toutes les 6 heures.
La sage-femme doit Surveiller attentivement la mère
pour identifier des signes de pré-rupture (pouls,
pression artérielle,
contractions utérines, douleur).

Avortement septique
En cas de signes d’avortement septique (fièvre,
douleurs abdominales, utérus sensible, pertes fétides),
Le médecin va procéder comme ci-dessus :
 Retirer les corps étrangers du vagin ou du col si
présents, nettoyer les plaies.
 Réaliser l'évacuation utérine le plus rapidement
possible quel que soit le terme de la grossesse.
Administrer une antibiothérapie le plus
rapidement possible.
 Prévention antitétanique

Statut vaccinal Avortement spontané Avortement provoqué non

médicalisé, avec plaie ou corps
étranger
Absence de vaccination Commencer la vaccination Commencer la vaccination
ou antitétanique antitétanique
Statut vaccinal inconnu +
Immunoglobulines humaines
antitétaniques

Statut vaccinal Avortement spontané Avortement provoqué non

Vaccination incomplète
Vaccination complète
Date du dernier rappel:
Rappel antitétanique
médicalisé, avec plaie ou corps
étranger
Rappel antitétanique
+
Immunoglobulines humaines
antitétaniques

< 5 ans Aucune prévention Aucune prévention

5 à 10 ans Aucune prévention Rappel antitétanique

> 10 ans Rappel antitétanique Rappel antitétanique

+
Immunoglobulines humaines
antitétaniques

Role de la sage-femme
En cas de saignement en début de grossesse :
■ Inspecter, ausculter, palper et relever les signes cliniques.
■ Apprécier la quantité de sang perdue à l’inspection.
■ Noter s’il y a des pertes vaginales fétides.
■ Rechercher une douleur abdominale basse à la palpation.
■ Rechercher la présence de fièvre au toucher. Si la patiente est chaude, prendre sa température.
■ Rechercher une pâleur.
■ Saignement vaginal associé à l’un des signes suivants :
→pertes vaginales fétides
→avortement et manœuvre endo-utérine
→douleur ou sensibilité abdominale
→température>38°C.
■ Saignement vaginal léger
■ Saignement important mais :
→en diminution, ou
→absence de saignement lors de l’examen
■ Deux des signes suivants ou plus :
→douleur abdominale
→évanouissement(s)
→pâleur
→asthénie importante.
POSER UN DIAGNOSTIC TRAITEMENT :
■ Poser une voie veineuse et perfuser sur prescription médicale.
■ Administrer du paracétamol pour calmer la douleur.
■ Administrer les antibiotiques prescrits.
■ Observer le saignement pendant 4 à 6 heures :
→s’il ne diminue pas, appeler le médecin
→s’il diminue, laisser la patiente rentrer chez elle
→lui dire de revenir immédiatement si le saignement augmente.
■ L’informer et la conseiller en matière de planification familiale.
■ Lui dire de revenir si le saignement n’a pas cessé au bout de deux jours.

TECHNIQUE DU CURETAGE UTERIN

Définition
Le curetage de l'utérus est une intervention qui consiste à prélever le tissu interne de l'utérus dit endomètre.
Ce curetage est effectué grâce à une curette (une petite « cuillère »).
Le curetage est le plus souvent effectué de façon conjointe avec une hystéroscopie.

Indications
Les indications du curetage sont nombreuses :
- pour le diagnostic : anomalie de l'endomètre comme le cancer de l'endomètre, un polype, un trop grand
développement (hyperplasie)...
- pour le traitement : en urgence, sur des hémorragies, lors d'une fausse couche précoce...
- pour améliorer l'endomètre avant une prise en charge de procréation médicalement assitée

Modalités
 Le curetage se fait donc par les voies naturelles en position « gynécologique ».
Consultation d’anesthésie au minimum, 48 heures avant le curetage.
 Faire un bilan sanguin.
La femme doit-être à jeun depuis minuit la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer. chirurgien est
situé entre les jambes de la patiente, en position assise.

Matériel
Déroulement du curetage
 Recontrôlé le dossier avant le départ au bloc.
 Pré-médication prescrite par le médecin anesthésiste pour « relaxer » la femme
 Avant de commencer l’intervention, prise d’une voie veineuse et une perfusion sera posée.
 Le médecin va badigeonner la peau avec une solution antiseptique trois fois (réalisation du champ
opératoire), il va installer un spéculum ou une valve, il va fixer la lèvre antérieure du col avec une pince
de Pozzi pour permettre de tirer le col. Dans certains cas, pour accéder à la cavité utérine, le chirurgien
est obligé de dilater le canal du col utérin en introduisant des bougies de diamètre de plus en plus
 grand jusqu'à l'obtention de la dilatation désirée. Le curetage se fait à l'aide d'un instrument en forme
de cuillère appelé curette.
 Durée de l’intervention : environ 20 minutes
 Après l’intervention : Le cathéter de la perfusion est laissé en place s’il y avait besoin de passer des
médicaments directement dans la veine.
 Des antalgiques sont prescrits si besoin.
 Durée d’hospitalisation : souvent une demi-journée.

Post-opératoire
Les rapports sexuels, les bains et la piscine, sont déconseillés durant 2 à 3 jours. La douche est autorisée.

Role de la sage-femme
Au stade de la menace d’avortement
o Procéder à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour juger de la réalité de la menace et de
l’âge d la grossesse
o Aviser le responsable médical et l’anesthésiste si nécessaire
o Apprécier l’abondance de l’hémorragie
o Surveiller l’état général de la femme par la prise de la TA, pouls, et de la température, et
observer le faciès
o Prendre un abord veineux sûr
o Faire groupage rhésus plus un bilan standard
o Si la femme doit être hospitalisée la mettre au repos et la préparer pour l’échographie sur
prescription médicale
o Administrer le traitement prescrit
o Surveiller les métrorragies et les contractions utérines.
Lors de l’avortement en cours
o Hospitalisation d’urgence
o Prendre les constantes
o Prendre un abord veineux
o Pratiquer le bilan demandé par le médecin
o Expliquer à la femme le déroulement du curetage
o Préparer la patiente, la salle et le matériel pour le curetage
o Assister la patiente lors du curetage
o Surveiller la femme après le curetage (état général, TA, faciès, pouls)
o Administrer le traitement prescrit
o Si la patiente est rhésus négatif administrer le sérum anti-D
o S’il s’agit d’un avortement provoqué, administrer le sérum anti-tétanique
o Administrer l‘antibiothérapie et les utérotoniques
o IEC en matière d’hygiène, de suivi, du traitement prescrit, et d’espacement des naissances.
 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Objectifs théoriques

 Définir la grossesse extra-utérine

 Citer les étiologies
 Décrire les différents tableaux cliniques de la GEU
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Dépister une grossesse extra-utérine par l’examen clinique

 Mener correctement un interrogatoire auprès d’une femme présentant une GEU
 Participer à la prise ne charge d’une femme présentant une GEU
 Calmer son angoisse.

Schéma du cours

 Définition
 Etiologies
 Variétés topographiques
 Les différents tableaux cliniques de la GEU
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GEU)
Définition
Implantation de l’œuf fécondé en dehors de l’utérus, le plus souvent au niveau de la trompe. Les autres
localisations (abdominale, ovarienne, cervicale) sont plus rares. Les antécédents de péritonite ou d’infection
pelvienne sont des facteurs pré-disposants.

Causes
 Perturbation du transfert de l’œuf dans la trompe (migration) :
Retard de captation ovocytaire par le pavillon : la fécondation peut avoir lieu au niveau du pavillon tubaire,
au niveau de l’ovaire, au niveau de l’abdomen.
 Retard de migration (ralentissant de la progression de l’œuf dans la trompe) :
- Pour des raisons hormonales
- Traumatismes tubaires qui causent la destruction des cils vibratiles tubaires ou l’altération de leur
fonction contractile.
 Reflux tubaire :
L’embryon, libre dans la cavité utérine, ne se fixe pas au niveau de la muqueuse endométriale, et regagne
la trompe pour s’y implanter. Il s’agit d’un passage rétrograde dans les trompes après un transfert
embryonnaire dans la cavité utérine, et correspond au mécanisme des GEU en cas d’assistance médicale à
la procréation (AMP).
Facteurs de risque
Tout facteur, qu’il soit mécanique et/ou hormonal, et qui altère le fonctionnement normal des trompes peut
entraîner une GEU.
- Antécédents d’infection génitale haute (IGH) (principal facteur de risque de GEU).
- Antécédent de GEU.
- Antécédents de chirurgie tubaire (plastie tubaire, chirurgie de l’infertilité…), ou abdomino-pelvienne .
- Toutes les causes d'altération de la paroi tubaire et/ou de l’anatomie du pelvis : Endométriose, tuberculose,
malformation…
- Tabagisme
- Certaines méthodes contraceptives comme le dispositif intra-utérin (DIU), les microprogestatifs ( voie orale,
voie sous cutanée, contraception d’urgence ), stérilisation tubaire ( électrocoagulation ..)
- La procréation médicale assistée : inducteurs de l'ovulation (en particulier le Citrate de Clomifène)
- transfert d’embryons …
- L’âge maternel > 40 ans.

Signes et symptômes
Symptômes communs aux grossesses tubaires, abdominales et ovariennes :
 Histoire récente de douleurs abdominales intermittentes, aménorrhée de quelques semaines suivie de
saignements parfois ou irrégularité menstruelle, nausées et vomissements, malaises occasionnels.
 A l’examen : douleur abdominale souvent unilatérale, défense, parfois masse annexielle, sensibilité du
col et du cul-de-sac postérieur.
En cas de GEU tubaire :
 Du sang peut se collecter dans la trompe (hématosalpinx). Les symptômes précédemment cités
peuvent alors être plus marqués et prolongés, avec une masse annexielle douloureuse.
  Un saignement distillant sur des jours ou des semaines vers la cavité abdominale est possible. Le sang va
s’accumuler dans le cul-de-sac de Douglas et former un hématome (hématocèle). En présence d’hématocèle,
surtout si celle-ci est volumineuse, d’autres signes et symptômes peuvent être retrouvés :
irritation vésicale ou rectale avec pollakiurie, dysurie, crampes rectales, fébricule ;
 bombement et douleur accrue du cul-de-sac vaginal postérieur avec masse pelvienne sans limite nette, de
consistance inégale, refoulant l’utérus en avant ;
anémie.
En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont souvent lésés. Un hémopéritoine
(épanchement de sang dans le péritoine) se constitue rapidement.
A l’examen :
 abdomen distendu avec matité déclive sensible ;
 douleur exquise dans le cul-de-sac de Douglas ;
 douleur scapulaire ;
 choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très
basse ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété).
En général, une grossesse cervicale (très rare) ressemble tout d’abord à un avortement incomplet. C’est souvent
au cours de l’aspiration ou du curetage réalisé pour évacuer l’utérus qu’elle se révèle par une hémorragie
massive.

Examens complémentaires
 Test de grossesse : il est habituellement positif, toutefois, il peut exceptionnellement être négatif en
cas d'hématocèle.
 Echographie : elle permet de visualiser un utérus vide, éventuellement une masse latéro-utérine
(hématosalpinx ou hématocèle) ou un épanchement intrapéritonéal (hémopéritoine).
En l’absence d’échographie, s’il subsiste un doute, une ponction aspiration du cul-de-sac de Douglas
(culdocentèse) peut être utile pour rechercher un hémopéritoine. Ce geste est inutile lorsqu’une
laparotomie est clairement indiquée.
 Culdocentèse :
Réaliser une anesthésie générale (kétamine) ou locale (lidocaïne 1%).
Badigeonner le périnée, vagin et col à la polyvidone iodée 10%.
Abaisser la paroi vaginale postérieure à l’aide d’un spéculum. Saisir la lèvre postérieure du col avec une
pince de Pozzi et soulever le col vers le haut.
 Ponctionner, de la manière plus horizontale possible, le cul-de-sac postérieur du vagin à l’aide d’une aiguille
longue de gros calibre (p. ex. aiguille à ponction lombaire 20G) montée sur une seringue de 20 ml et aspirer.
Si la ponction ramène du sang non coagulable, l'hémopéritoine est confirmé.
 Ponction aspiration du cul-de-sac postérieur du vagin

Diagnostic différentiel
- Les principaux diagnostics différentiels des GEU sont : avortement, salpingite, abcès ovarien,
appendicite et diverticulite.
- Devant un tableau d’hématocèle, penser aussi à un pyosalpinx, un fibrome, un abcès pelvien d’une autre
- origine.
- Devant un tableau hémopéritoine, penser aussi à une perforation gastrique ou duodénale ou à une rupture
de kyste ovarien.

Conduite à tenir
Lorsque le diagnostic de GEU est très probable :
 Se préparer à une laparotomie ou référer en urgence vers un centre SONUC.
 Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
 Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
 En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs potentiels
ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1,
HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).
Cas particuliers
 En cas de grossesse cervicale, réaliser si possible une compression hémostatique transitoire par sonde de Foley
intra-cervicale ou cerclage avant d’envisager une hystérectomie totale.
 Le traitement de la grossesse abdominale est réalisé par laparotomie. Selon sa localisation, l’exérèse
du placenta peut être très difficile et hémorragique : laisser alors le placenta en place.

Role de la sage-femme
Prévention
o Dépister les maladies sexuellement transmissibles chez les femmes qui se présentent en PF et
es référer vers la consultation spécialisée pour prise en charge
o Surveiller les femmes à risque de G.E.U et les référer vers le médecin au moindre doute

En présence d’une G.E.U rompue

- Aviser le médecin
- Installer la malade en position trendelembourg
- Prendre un abord veineux et placer une perfusion de sérum salé pour remplissage en attendant
l’arrivée du sang sur prescription médicale
- Poser la transfusion iso-groupe, iso-rhésus sur prescription médicale
- Surveiller le pouls, la TA, la température, le saignement et la transfusion sanguine
- Donner l’oxygène à la femme
 - Préparer la femme pour l’intervention en urgence
- Informer la femme sur l’intervention et la rassurer
- Surveillance de l’état général
- Administrer le traitement prescrit
- Informer la femme sur l’espacement des naissances.

Rôle de la sage-femme
 Role de la SF dans le diagnostic de la môle hydatiforme chez toute femme présentant :
o Une hémorragie d’abondance variable au cours des 1ers mois
o Une exagération des signes sympathiques de la grossesse
o Un utérus trop gros pour l’âge de la grossesse
o Une altération de l’état général
 Devant tous ces signes, la femme doit être référée vers un milieu hospitalier pour confirmation du
diagnostic

 Role de la SF dans le traitement de la môle :

o Préparer la femme psychologiquement et physiquement pour le curetage aspiratif ou curage digital
o Prendre une voie veineuse et placer le sérum salé
o Préparer le matériel pour le curetage
o Surveiller la TA, le pouls et le saignement.

 Role de la SF dans la surveillance des suites de môle

 Faire les examens demandés surtout le taux des HCG et surveiller la courbe, noter les résultats sur le
dossier de la malade
  Administrer le traitement prescrit.

GROSSESSE MOLAIRE OU MOLE HYDATIFORME

Objectifs pédagogiques et de communication

o Définir la môle hydatiforme

o Citer les signes cliniques
o Citer les principaux moyens de dépistage
o Citer les complications
o Décrire le rôle de la sage-femme dans le diagnostic, le traitement et la surveillance post-
abortum

Objectifs pratiques et de communication

o Préparer le matériel e la femme pour le curetage aspiratif

o Assister la patiente lors du curetage
o Préparer les examens biologiques nécessaires à la surveillance du post-abortum
o Expliquer à la femme le déroulement du curetage aspiratif
o Soutenir psychologiquement la femme
o Expliquer l’intérêt du suivi de la grossesse

Schéma de cours

o Définition
o Anatomie pathologie
o Signes cliniques
o Diagnostic
o Evolution et complications
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
 LES MALADIES TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES

Définitions
Les maladies trophoblastiques gestationnelles sont regroupées en plusieurs formes :
Des formes bénignes appelées môles hydatiformes, qui peuvent être des môles
complètes ou partielles , appelées souvent : Grossesse molaire; il y a des môles qui sont retrouvées lors de
grossesse géméllaire associant une môle hydatiforme et un foetus sain, ( Dans de très rares situations, il arrive
que la grossesse puisse être menée avec une surveillance très étroite, et qu'un enfant naisse en bonne santé )

Des formes malignes appelées tumeurs trophoblastiques gestationnelles :

- certaines môles invasives
- les choriocarcinomes
- les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation
- les tumeurs trophoblastiques épithélioïdes.
La grossesse molaire se déroule au cours de la grossesse; ou après une grossesse arretée, ou après une
interruption médicale de grossesse ou après un accouchement ( quelques semaines ou quelques mois
après), c'est le cas de certaines tumeurs trophoblastiques.

La grossesse molaire
Une môle est une dégénérescence des villosités choriales qui forme le placenta, ces villosités deviennent
œdémateuses (hydropique), et les tissus trophoblastiques prolifèrent.
On retrouve 2 types de môles. Il peut s’agir d’une môle "partielle" avec un fœtus anormal et en voie de lyse
ou il peut s’agir d’une môle "complète" sans fœtus. En bref, le placenta est anormal et continue de se
développer.
Dans de très rares situations/ expectionnelles, la grossesse se déroule sous étroite surveillance et réussit à être
menée à terme et l'enfant naît en bonne santé.
Môle hydatiforme complète : est issue de la fécondation entre un ovule anucléé (sans noyau donc
sans matériel génétique) et un ou deux spermatozoïdes haploïdes (contenant un seul exemplaire de
chaque chromosome). Le produit de cette grossesse ne contient pas d’embryon mais uniquement le
placenta qui se développe sous la forme de kystes multiples (dits en « grappe de raisin »). Elle a une
origine chromosomique originale, la mère donne uniquement le cytoplasme de son ovule et l’ADN
mitochondriale, tandis que le père donne la totalité de son noyau soit un spermatozoïde 23 X qui se
duplique soit un diploïde 46 XX soit deux spermatozoïdes X et Y.
Môle hydatiforme partielle : est issue de la fécondation entre un ovule normal et deux
spermatozoïdes ou un spermatozoïde anormal. Un embryon peut se développer en ayant peu de chance
de survie car il comporte une abérration chromosomique.

La Môle invasive
La Môle invasive est une lésion localement invasive et rarement métastasante. Seul le myomètre est
envahi localement par une môle hydatiforme; elle n'envahit pas d'autres organes. On la retrouve devant
la réascension des beta HCG.

Choriocarcinome gestationnel
Est une tumeur trophoblastique gestationnelle qui fait suite à une grossesse molaire, extra-utérine, une
fausse-couche, une interruption volontaire de grossesse (IVG) ou un accouchement. cette tumeur invasive et à
forte tendance métastatique est composée de cellules trophoblastiques malignes et sans villosité hydropique.
Tumeur du site d'implantation
Il s’agit d’une tumeur rare du placenta qui envahit le myomètre et les vaisseaux utérins, composée
principalement de trophoblaste intermédiaire. Ces éléments sont fréquemment hLP positifs, plus rarement
hCG positifs. Cette tumeur est généralement bien limitée.
Les cellules trophoblastiques infiltrent le myomètre et les vaisseaux. Le taux d'hCG sérique est
relativement bas ; en immunohistochimie, HPL est présent dans les cellules alors que HCG est positif
seulement sur des cellules dispersées. Le risque est surtout celui d'une évolution ou d'une récidive locale,
mais des évolutions métastatiques ont été observées. La tumeur fait suite à une grossesse normale ou à
un avortement spontané ou plus rarement à une môle hydatiforme complète. Cependant, l’intervalle
entre la grossesse et le diagnostic peut être très long jusqu’à 18 ans.
 GROSSESSE MOLAIRE OU MOLLE HYDATIFORME
Définition
La Môle Hydatidiforme est un produit de conception sans fœtus (môle complète) ou avec un fœtus anormal et
en voie de lyse (môle partielle) avec des villosités choriales œdémateuses, pseudo-kystiques où manquent les
vaisseaux sanguins.

Facteurs de risque des môles hydatiformes

• Âge maternel aux extrêmes (≤15 ans et > 35 ans).
• Antécédent de grossesse molaire, surtout si l’historique implique deux grossesses molaires ou plus
• Antécédents d’avortement spontané.
• Produit de conception diploide mais les 2 lots sont paternels
• Antécédents familiaux de MTG (maladie trophoblastique gestationnelle).
• Déficience en carotène (vitamine A) alimentaire.
• l’infertilité, la multiparité (5 ou plus).
• Retard de l’apparition des règles (ménarchies) après 12 ans.
• Types sanguins: Certaines études laissent entendre que les femmes ayant le type sanguin A ou AB, ou de
celles dont le type sanguin est A et dont celui de leur partenaire masculin est O.
• Facteurs génétiques : une étude menée a identifiée que la cause génétique de la môle hydatiforme est que
le gène NALP7 situé sur le chromosome 19 qui joue un rôle dans l'inflammation soit responsable des
grossesses môlaires répétées, et aussi de l'avortement spontané et la naissance d'un enfant mort -né.
Signes et symptômes des môles hydatiformes
 Hémorragies spontanées d’importance variable.
 Utérus trop gros et trop mou pour le terme.
 Au cinquième mois, pas de bruits du cœur fœtal, de mouvements actifs ni de pôles fœtaux.
 Nausées, vomissements plus fréquents et plus prolongés que lors d’une grossesse normale.
Parfois :
 Œdèmes, protéinurie, hypertension artérielle possibles si la grossesse est avancée ;
 Gros ovaires, amaigrissement, sub-ictère ;
 Avortement lent, fragmentaire, incomplet et parfois très hémorragique, avec émission de vésicules.
Examens complémentaires des môles hydatiformes
 Le test de grossesse est toujours positif.
 L’échographie montre un placenta hétérogène, vésiculaire, occupant la totalité de la cavité utérine.

Complications des môles hydatiformes

• L’évolution vers une môle invasive qui infiltre le myomètre avec un risque de complications hémorragiques
(rupture utérine) ou infectieuses, et dont le traitement repose sur l’hystérectomie.
• La dégénérescence maligne en choriocarcinome ou en tumeur du site d’implantation placentaire agressives,
d’une part en raison des métastases (pulmonaire, vaginale et cérébrale).
 Conduite à tenir des môles hydatiformes
 Référer vers un centre SONUC (Soins Obstétricaux et Néonataux d'Urgence Complet) : risque hémorragique
et évacuation utérine délicate.
 Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
 Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
 En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente, vérifier la disponibilité en sang.
 Évacuer la môle par aspiration, ou à défaut, curage digital ou curetage doux. L’évacuation est réalisée
sous oxytocine, 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou de chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2
heures (160 gouttes/minute) pour prévenir l’hémorragie et réduire le risque de perforation (la paroi
utérine est très fine et fragilisée). L’évacuation ne doit laisser aucun débris. Si possible réaliser un
contrôle échographique de la vacuité utérine.
 Séro-prophylaxie anti D si Rhésus négatif.
 Echographie pelvienne 1 à 2 semaines après. 2ème évacuation si rétention de débris.
 Démarrer la surveillance par les ß HCG toutes les semaines jusqu'à négativation.
 La rémission est définie par 3 dosages négatifs hebdomadaires consécutifs des HCG mensuel pendant 6
mois pour les môles partielles. 6 mois pour les môles complètes qui se négativent en moins de 8
semaines. 12 mois pour les môles qui se négativent en plus de 8 semaines. La décroissance de façon
régulière du taux d’hCG totale sérique dispense de tout examen d’imagerie complémentaire
Contraception efficace pendant au moins 1 an ou réaliser une ligature tubaire si souhaitée. L'hystérectomie
peut être proposée pour les patientes de plus de 40 ans ne désirant pas d’enfants mais ne dispense
pas de la surveillance post môlaire.

Surveillance des môles hydatiformes

Dans environ 10 à 15% des cas, la môle évolue en maladie trophoblastique persistante ou en
choriocarcinome.
Deux semaines après l’évacuation, le médecin doit réaliser une échographie pour vérifier la vacuité utérine. En
l’absence d’échographie, si les saignements persistent, envisager une seconde aspiration car même
correctement réalisée, la rétention de débris molaire n’est pas rare.
Huit semaines après l’évacuation, effectuer le premier test de grossesse de contrôle. En effet, le test ne
devient pas immédiatement négatif après l’évacuation mais devrait l’être dans les 8 semaines.
Si ce test est négatif, réaliser un test de grossesse toutes les 4 à 8 semaines pendant 1 an.
 S’il est positif après 8 semaines ou devient positif lors du suivi ultérieur malgré une contraception efficace,
référer la patiente pour exclure ou traiter une maladie trophoblastique persistante ou un choriocarcinome.
 LE CHORIOCARCINOME
Objectifs théoriques et de communication

o Définir le choriocarcinome
o Citer les signes
o Décrire le diagnostic
o Citer les complications

Schéma de cours

o Définition
o Signes cliniques
o Diagnostic
o Complications
o Traitement
 LE CHORIOCARCINOME
Définition
Le choriocarcinome est une tumeur maligne du placenta, développée au dépens de l’épithélium du chorion
ovulaire et envahit l’organisme maternel. Il fait plus souvent suite à une grossesse môlaire.

Signes
 Les signes révélateurs sont :
 Métrorragies persistantes ou ré-ascension, stagnation, absence de normalisation à 6 mois des taux de
choriogonadotrophine (hCG) après évacuation de la môle hydatiforme
 Métrorragies persistantes après un avortement spontané ou une IVG
 Métrorragies dans les semaines, mois, voire plus de 10 ans après une grossesse suivant un
accouchement normal ou une grossesse ectopique (extra-utérine).
 Métastases pulmonaires, hépatiques, cérébrales, rénales ou vaginales chez une femme en âge de
procréer.
 Lors de la surveillance biologique d’une môle hydatiforme, Le choriocarcinome est reconnu en l’absence
de signes cliniques, les signes cliniques lorsqu’ils existent caractérisent un stade évolué :
o Anémie confirmée par la baisse des hématies
o Amaigrissement
o Dyspnée
 Signes physiques : Au TV :
o L’utérus est augmenté de volume, de consistance trop molle, à col parfois entrouvert
o Des kystes ovariens analogues à ceux qui accompagnent la môle, mais sont inconstants

Diagnostic
Il repose sur les examens suivants :
o L’hystérographie
o L’étude biologique de la courbe de taux des prolans (HCG)
o L’échographie peut être utile pour faire le diagnostic différentiel en cas d’élévation de taux d’hormones
chorioniques due à une récidive ou à une éventuelle survenue d’une nouvelle grossesse
o La radiographie du thorax et de l’abdomen

Classification anatomique
Stade I limité à l’utérus.
Stade II en dehors de l’utérus mais limité au tractus génital.
Stade III atteinte pulmonaires avec ou sans atteinte génitale.
Stade IV tout autre site métastatique.

Complications
En fonction du traitement, si le traitement n’est pas établi précocement ou mal conduit, le choriocarcinome
évolue vers des métastases pelviennes et par suite des métastases pulmonaires, hépatiques et cérébrales.

Traitement
Le traitement médical chimiothérapique, occupe la 1ère place du traitement des choriocarcinomes (le
méthotrexate, puis l’Actinomycine D)
La surveillance du traitement a un double rôle : s’assurer des effets secondaires curatifs et dépister les
complications éventuelles par :
o Une surveillance des taux d’HCG
o Une surveillance hématologique : NFS, Ionogramme
o Un contrôle de la fonction hépatique : transaminases, la fonction rénale : protéinurie, diurèse
o La radio pulmonaire
 AUTRES CAUSES DE SAIGNEMENT AU 1ER TRIMESTRE
LA CERVICITE
Définition
Inflammation du col utérin, causée par de nombreux germes, Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae dans
plus de 40% des cas.

Diagnostic
 Saignement vaginal peu abondant.
 Col rouge, inflammatoire, infecté (issue de pus).
 Vaginite associée possible (écoulement vaginal fétide).

Conduite à tenir
 Antibiothérapie active sur le chlamydia et le gonocoque pour la patiente et le partenaire.
 Un col rouge inflammatoire et déformé peut correspondre à une dysplasie ou un cancer. Réexaminer la
patiente 3 mois après l’accouchement.

HEMORRAGIE FONCTIONNELLE
Définition
Hémorragie d’origine endométriale, le plus souvent de faible abondance, sans cause apparente.

Diagnostic
 Saignements minimes.
 Volume utérin normal, col fermé, long, postérieur ; pas de masse latéro-utérine.

Conduite à tenir
Rassurer la patiente ; pas de traitement médicamenteux.

Avortement spontané: Menace d’avortement ou

 Synonyme: Avortement spontané: Dilatation  Mort embryonnaire ou fœtale non induite, ou
Fausse couche du col l’expulsion des produits de conception avant la 20e
semaine
Menace d’avortement: Col fermé  Anomalies chromosomiques
 Métrorragie sans • Développement zygotique anormal
dilatation du col se • Exposition à des substances tératogènes (tabac, alcool,
drogues, etc.)
Grossesse produisant pendant cette
• Nidation anormale
ectopique période et indiquant la
• Anomalies de l’appareil génital ou
survenue possible d’une
placentaire
Synonyme: fausse couche… • Faiblesse du col utérin
Grossesse
• Maladie chronique chez la mère : déséquilibre
extra-utérine
Grossesse extra-utérine : endocrinien
Examen abdo/pelvien
douloureux
 L’implantation se • Lésions tubaires secondaires à un syndrome
produit dans un site inflammatoire pelvien
Hématome autre que le ou à une chirurgie
rétro- revêtement • Anomalie tubaire
placentaire endométrial de la congénitale
cavité utérine, dans la • Endométriose
trompe de Fallope, la • Grossesse ectopique
corne de l’utérus ou la antérieure
cavité • Présence d’un stérilet
• Fécondation in vitro (FIV)
abdominale/pelvienne.
• Tabagisme, contraceptif à progestérone seul
Les grossesses extra-
• Développement anormal du placenta
utérines ne peuvent
• Implantation anormale de l’ovule
pas être menées à
fécondé
terme et finissent par
• FIV
se rompre ou involuer
• Tabagisme et/ou ingestion
»
d’alcool
Hématome sous-chorionique
:Douleur, utérus en bois • Âge avancé > 35 ans
Accumulation anormale de sang • Grande multiparité ou grossesse multiple
entre le placenta et la paroi
utérine qui entraîne parfois un • Antécédent de décollement prématuré du placenta
décollement partiel du normalement
Placenta inséré (DPPNI)
• Thrombophilie maternelle
• Traumatisme
Maladie Grossesse môlaire ou grappes de vésicules remplies de liquide
Trophoblastique môle hydatiforme : (hydropiques)
gestationnelle Hauteur utérine • Âge < 15 ans ou >
augmentée par rapport à 45 ans
l’âge gestationnel • Antécédent de môle
« Villosités choriales du • Antécédents familiaux
placenta en
 SAIGNEMENTS AU COURS DE LA 2éme MOITIE DE LA
GROSSESSE

LE PLACENTA PRAEVIA

Objectifs théoriques

o Définir le placenta praevia

o Citer les différents types
o Citer les étiologies
o Décrire les signes cliniques
o Expliquer l’évolution
o Décrire le traitement et le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Apprécier l’importance du saignement

o Surveiller la TA et le pouls d’une femme présentant un PP
o Contrôler les BCF par ‘auscultation chez une femme qui a un PP
o Informer et rassurer la femme qui présente un PP
o Référer la femme vers la maternité

Schéma de cours

o Définition
o Classification
o Etiologies
o Signes cliniques
o Evolution
o Rôle de la sage-femme
 LE PLACENTA PRAEVIA
Définition
Insertion anormale du placenta situé sur le segment inférieur au lieu d’être fixé sur le fond utérin.
Les principaux facteurs de risque de placenta praevia sont la multiparité et un antécédent de césarienne.
Même dans de bonnes conditions (possibilité de transfusion, milieu chirurgical de qualité), la mortalité
maternelle et fœtale est importante et le risque d’hémorragie du post-partum est élevé.

Différents types de placenta praevia

On distingue 4 types de placenta praevia :
 Le placenta praevia totalement recouvrant, qui obstrue entièrement l’orifice interne du
col.
 Le placenta praevia partiellement recouvrant qui obstrue partiellement l’orifice interne du col.
Dans ces 2 cas, l’accouchement par voie vaginale est impossible.
 Le placenta praevia marginal, qui atteint l’orifice interne sans le recouvrir.
 Le placenta praevia latéral, qui est inséré sur le segment inférieur mais à plus de 2 cm de l’orifice
interne.

Signes et symptômes
Chez une femme enceinte de plus de 22 SA :
 Hémorragie brutale de sang rouge associée à des contractions utérines (que la femme ne ressent pas
toujours).
 Présentation souvent élevée, refoulée par le placenta, utérus souple.
 Bruits du cœur fœtal perçus en général.
 Sang s’écoulant par le col à l'examen au spéculum.
 Echographie
L’échographie est la méthode de référence pour diagnostiquer un placenta praevia. Elle permet :
 d’éviter le toucher vaginal qui risquerait de déclencher une hémorragie massive ;
 de déterminer si le placenta recouvre ou non le col, ce qui permet de choisir la voie d’accouchement.

En l'absence d'échographie ou si l'échographie n'est pas fiable, un toucher vaginal prudent peut
éventuellement être réalisé mais uniquement au bloc opératoire, en étant préparé à la prise en charge
immédiate d'une hémorragie massive (voie(s) veineuse(s), préparation à la transfusion, césarienne en
urgence si nécessaire). Le toucher vaginal peut mettre en évidence une déviation du col et une
déformation du segment inférieur par le placenta praevia. On ne perçoit pas le contact dur de la
présentation fœtale mais une masse spongieuse, le « matelas placentaire » qui est perçu dans toute la
surface ou sur une partie du col. Dès que le diagnostic est posé, ne plus refaire de toucher vaginal.

Conduite à tenir
 Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
 Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements, mesurer l'hémoglobine.
 En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs
potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement
avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).
 En cas d’utérus cicatriciel ou d’antécédent de placenta praevia, penser à un possible placenta accreta
et se préparer à réaliser une hystérectomie.
 En cas d'anémie, traiter selon la sévérité.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est légère à modérée

 Repos et surveillance : une hémorragie massive soudaine est toujours possible même si
les saignements s’arrêtent totalement.
 En cas de placenta recouvrant total ou partiel :
la femme doit rester hospitalisée ou être installée à proximité d’une structure SONUC ;
 prolonger la grossesse si possible jusqu’à 34 SA au moins (envisager l’administration de
dexaméthasone pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale).
 Réaliser une césarienne :
entre 34 et 37 SA, malgré la prématurité en cas de situation instable (saignements répétés) ;
après 37 SA si après un épisode isolé, le saignement s’est arrêté.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est importante

 Tenter une tocolyse pour réduire contractions et saignements.
 Simultanément, se préparer à une césarienne (quelle que soit la position du placenta et la viabilité
fœtale) au cas où l’hémorragie persiste ou en cas d’hémorragie massive non contrôlée (césarienne de
sauvetage maternel).
 En périphérie, organiser un transfert en structure SONUC. Attention au risque d’aggravation
de l’hémorragie si les conditions de transport sont difficiles.
 Le travail est déclenché
 Le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne.
 Le placenta est non recouvrant et l’hémorragie est peu importante : tenter un accouchement par
voie basse ; rompre les membranes dès qu’elles sont accessibles, de manière à ce que la tête fœtale
comprime les vaisseaux placentaires et interrompe le saignement.

Se préparer à une hémorragie du post-partum, fréquente dans tous les types de placenta bas
inséré, liée à la moins bonne rétraction du segment inférieur sur lequel s’est inséré le placenta. Ne
pas hésiter à effectuer délivrance artificielle et révision utérine. Administrer préventivement de
l’oxytocine .

Role de la sage-femme
 Consultation prénatale
o Dépister toute femme qui présente un placenta praevia
o Référer les femmes présentant un placenta praevia vers une consultation spécialisée pour
confirmation du diagnostic par l’échographie et prise en charge

 En maternité
Au cours de l’hospitalisation, la sage-femme est appelée à :
o Apprécier l’importance de la spoliation sanguine
o Surveiller la TA, le pouls et la température
o Prendre un abord veineux et placer une perfusion de sérum salé en attendant l’arrivée du
sang frais prescrit par le médecin
o Surveiller l’état du fœtus par l’auscultation des BCF
o En cas de CU avant terme placer une perfusion de tocolytiques sous prescription médicale
et surveiller l’état général de la parturiente
o Si l’hémorragie est très abondante et à répétition, préparer la femme pour la césarienne,
faire le groupage, le rasage et le sondage
o Si l’hémorragie s’arrête, le médecin conseillera le repos à domicile, la poursuite du
traitement prescrit et la femme doit revenir en cas de récidive du saignement.
 LE PLACENTA ACCRETA
Objectifs théoriques

o Définir le placenta accreta

o Citer les différents types de placenta accreta
o Citer les étiologies
o Décrire les signes cliniques
o Décrire la conduite a tenir
o Expliquer les complications de la prise en charge

Objectifs pratiques et de communication

o Apprécier l’importance du saignement

o Surveiller la TA et le pouls d’une femme présentant une anomalie de l’insertion du placenta
o Contrôler les BCF par l‘auscultation chez une femme qui une anomalie de l’insertion du
placenta
o Informer et rassurer la femme qui présente une anomalie de l’insertion du placenta
o Référer la femme vers la maternité

Schéma de cours

o Définition
o Classification
o Etiologies
o Signes cliniques
o Conduite a tenir
o Complications de la prise en charge
 LE PLACENTA ACCRETA
Définition
Le placenta accreta se caractérisent par une invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques
du fait de l'absence localisée ou diffuse de la caduque basale qui, habituellement, s'interpose entre
les villosités trophoblastiques et le myomètre (toute ou partie de la plaque basale).
Dans plus de 60% des cas, un placenta praevia y est associé.
 Classification des placentas accreta
Le terme de « placenta accreta » est souvent employé de façon générale afin de désigner 3 variétés
anatomiques, selon le degré d’invasion des villosités : accreta, increta, percreta.
 Le placenta accreta proprement dit : les villosités sont en contact du myomètre et pénètrent plus
ou moins profondément dans le myomètre
 Le placenta increta : les villosités envahissent le myomètre
 Le placenta percreta : les villosités dépassent le myomètre, envahissant parfois les organes voisins
(vessie), il peut être à l’origine d’hémorragies « cataclysmiques » entraînant une mortalité et une
morbidité maternelles importantes.

Physiopathologie de l'implantation embryonnaire et de la placentation précoce

À la base des villosités « crampons » du placenta prolifèrent des cellules trophoblastiques
extravilleuses (CTEV), après dissociation de ces amas cellulaires, les CTEV vont migrer dans la decidua
jusqu'à la partie profonde de celle-ci, où elles vont envahir et coloniser les branches terminales des
artères spiralées utérines :
 Si l'invasion du trophoblaste est diminuée : fausses couches, Préécampsie, RCIU
 Si l'invasion du trophoblaste est augmenté : placenta accreta

Facteurs de risque
 Cicatrices de manoeuvres endo-utérines
 Le curetage abrasif de l'endomètre
 Le curetage du post-partum
 l'aspiration endo-utérine pour interruption volontaire ou non de grossesse
 les cures de synéchies
 Cicatrices secondaires à la chirurgie utérine
 La réparation spontanée ou la suture d'une perforation utérine
 la myomectomie
 le traitement des malformations utérines
 les hystérotomies pour césarienne
 Existence d'un placenta bas inséré échographiquement

Signes
Il arrive souvent que la femme qui a un placenta accreta n’a aucun symptôme pendant la grossesse.
Par contre, un saignement vaginal peut survenir au cours du troisième trimestre. Hospitalisation pour
repos au lit et surveillance étroite seront recommandées à la survenue d’un saignement vaginal.

Diagnostic
 L'échographie au deuxième ou au troisième trimestre. Le diagnostic est cependant souvent
difficile.
 Diagnostic des formes latentes au moment de la délivrance : absence de plan de clivage lors
de la délivrance artificielle.
 L'IRM pelvienne et est confirmé par un diagnostic anatomopathologique en cas
d'hystérectomie.
Complications
 La complication la plus grave est la rupture utérine au niveau d'un placenta percreta pendant
la grossesse.
 Placenta praevia associé : hémorragies du troisième trimestre.
 la plus fréquente est l'hémorragie de la délivrance.

La rupture utérine

Conduite a tenir
Deux types de traitements sont possibles :
  Césarienne programmée avec hystérotomie à la fin de la 34è semaine en cas de placenta
praevia accreta diagnostiqué en cours de grossesse.
 L'hystérectomie immédiate après l'accouchement a terme : l'hystérectomie est considérée
comme le traitement de référence.
 Le traitement conservateur ou le placenta est laissé en place permet de préserver la fertilité.

Complications après prise en charge

 Les hémorragies
 Les plaies d'organes et notamment de vessie
 Risque thrombo-embolique
 Risque d'infection
 À la suite de ce traitement la patiente ne peut pas obtenir de nouvelles grossesses.

Role de la sage-femme
Le saignement vaginal en fin de grossesse et lors du travail peut être extrêmement grave :
 Evaluer rapidement
 Réanimer si la patiente est entrée en choc
 Faire la différence entre le décollement placentaire et le placenta praevia
 Faire le bilan prescrit : groupe sanguin, hémoglobine, test de compatibilité en vue d’une
possibilité de transfusion
 Avertir une équipe multidisciplinaire
 Préparation maternelle
 Réserves de sang
 Mise en place de sondes urétérales
 Préparation pour césarienne.

L’HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE (HRP)

Définition
Hématome entre le placenta et la paroi utérine, dû au décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré, avant l’expulsion du fœtus. L’hématome sépare de manière complète ou partielle
le placenta de la paroi utérine.
L’HRP survient souvent lors d’un traumatisme ou en cas d’hypertension artérielle ou pré-éclampsie.
Le processus entraîne chez la mère des troubles de l’hémostase (coagulation intravasculaire disséminée)
avec un risque d’hémorragie secondaire sévère.
L’évacuation utérine (voie vaginale ou césarienne) est une urgence vitale pour la mère et le fœtus, quel
que soit le terme de la grossesse.

Diagnostic
Le diagnostic est clinique. Il doit être suspecté devant les signes suivants :
 Douleur abdominale brutale, intense, continue.
 Utérus « de bois », dur, contracté en permanence.
 Hémorragie brutale de sang noirâtre, peu abondant. Le saignement peut être abondant en cas de
troubles de la coagulation associés.
 Etat de choc, non proportionnel à l’importance de l’hémorragie extériorisée (saignement intra-utérin)
: pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très basse ou imprenable, respiration rapide,
pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété.
 Hypoxie fœtale dépendant de l’importance du décollement placentaire : ralentissement du rythme
cardiaque fœtal ou disparition des bruits du cœur.
 Lors de la rupture des membranes, le liquide est rouge, de façon homogène.
Le tableau est parfois incomplet : saignement vaginal absent, pas de contracture, pas de souffrance
fœtale.
L’échographie, lorsqu’elle est disponible, est utile pour vérifier la vitalité fœtale.

Conduite à tenir
 Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
 Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements. En l’absence de caillots,
penser à un trouble de la coagulation.
 En périphérie, organiser si possible un transfert en structure SONUC car il faut s’attendre à transfuser,
réaliser une césarienne voire une hystérectomie et prendre en charge une hémorragie du post-partum.
Pour évaluer un trouble de la coagulation1:
 Prendre 2 ml de sang dans un tube à essai en verre sec et propre
(environ 10 mm x 75 mm).
 Tenir le tube dans un poing fermé pour le maintenir au chaud (±
37 °C).
 Au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un
caillot se forme puis recommencer toutes les minutes jusqu’à ce que
le sang soit coagulé et qu’il soit possible de retourner complètement
le tube.
 L'absence de formation de caillot après 7 minutes ou un caillot mou
ou qui se désagrège facilement est
en faveur d'un trouble de la coagulation.

Pour la transfusion :
 Déterminer le groupe de la patiente ;
 Sélectionner des donneurs potentiels en vue d’une transfusion de sang total frais ;
 En cas de transfert, la femme doit être accompagnée de membres de sa famille susceptibles de donner
du sang ;
 En cas d’hémorragie modérée sans troubles de la coagulation, transfuser des concentrés de globules
rouges ou du sang total ;
 En cas d’hémorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du sang total frais
(prélevé depuis moins de 4 heures et qui n’a pas été réfrigéré) ou des concentrés de globules rouges
ou du sang total associés à du plasma frais congelé ;
 Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir été testé avant d’être transfusé (HIV-1,
HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).
L’accouchement doit être réalisé rapidement, et si possible, avant la survenue de troubles de la
coagulation. La césarienne, lorsqu’elle n’est pas indiquée d’emblée, s’impose lorsque la progression du
travail est trop lente, même en cas de mort fœtale in utero.

Ne pas prescrire de salbutamol pour relâcher la contracture utérine.

Conduite à tenir en cas d'HRP
 LA RUPTURE UTERINE
Définition
La rupture utérine est toute solution de continuité non chirurgicales de l’utérus gravide, dans la
majorité des cas au cours du travail.

Circonstances de survenue
RU spontanée :
 Utérus fragile ( multipare) ou fragilisé (cicatriciel)
 Utérus qui lutte contre un obstacle (osseux, fœtal, prævia)

RU provoquée :
 Traumatisme : accident de la circulation, accident de la voie publique, blessure par arme
blanche..
 Manoeuvres obstétricales : version par manœuvre interne ou externe.
 Accouchement instrumental : forceps, embryotome, ventouses.
 Médicament : traitements utérotoniques.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique. La rupture peut être diagnostiquée au cours du travail ou après
l’accouchement. Les symptômes peuvent être initialement discrets notamment en cas d’utérus
cicatriciel. Cependant, la plupart du temps, les signes sont évidents.

Au cours du travail
 En cas de rupture imminente :
Agitation maternelle
Douleur abdominale sévère croissante, persistante entre les contractions, défense abdominale, non
traitée, elle évolue vers la tétanisation utérine, la poche des eaux se rompt, l’utérus se rétracte en
se moulant sur le fœtus, l’évolution se fait vers le syndrome de pré rupture : souvent, anneau de
Bandl, signe d’une obstruction du travail. Au premier abord, l’anneau de Bandl peut ressembler à un
globe vésical.

 En cas de rupture proprement dite :

 Lors d’une contraction, la patiente décrit une sensation de « déchirure ».
 Choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très
passe ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété).
Arrêt des contractions.
Ralentissement du rythme cardiaque fœtal ou absence de bruits du cœur fœtal.
Parfois sensation de palpation du fœtus juste sous la peau en cas de rupture large complète. Fœtus
mort en général.
 En absence de traitement, l’évolution se fait vers le décès de la mère.

RU sur utérus cicatriciel

Il se produit une déhiscence progressive de la cicatrice aboutissant à l’accouchement du fœtus à
travers la brèche mais au début petite métrorragie du sang rouge (utérus n’est pas rétracté, douleur
peut manquer de même l’état de choc)
Le diagnostic peut être tardif :
*petite métrorragie à la vulve.
*altération de l’état hémodynamique
*constatation de signes de souffrance fœtale inexpliquée
*disparition inexpliquée des bruits du cœur fœtal
*après la naissance d’un enfant vivant, la constatation d’une déhiscence utérine à la révision utérine
*dépistage de la déhiscence devant : hypertonie, petite métrorragie au niveau de la vulve, et
existence d’une douleur au niveau de la cicatrice en dehors de contractions utérines
 *pratique systématique d’une révision utérine après accouchement d’un utérus cicatriciel.

Prévention
 Dépistage des dystocies.
 Evaluation d’une ancienne cicatrice utérine.
 Double surveillance clinique et paraclinique (ERCF) au cours de l’accouchement..
 Dans une structure SONUB ou SONUC, la surveillance de l’évolution du travail sur le
partogramme et l’utilisation rationnelle et contrôlée de l’oxytocine et des prostaglandines
permet de réduire de risque de rupture utérine.

Conduite à tenir
Réanimation médicale et traitement chirurgical conservateur ou radical (hystérectomie).
 Poser 2 voies veineuses de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
 Mesurer le pouls et la pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements.
 Insérer une sonde de Foley.
 Préparer pour laparotomie en urgence avec césarienne rapide, sur prescription médicale,
remplissage vasculaire et dans la plupart des cas,transfusion.
 Selon la nature de la rupture, l’état de la patiente, le délai entre la rupture et la laparotomie, les
signes infectieux, l’utérus est suturé ou une hystérectomie est réalisée.
 Limiter au maximum la durée de l’intervention car ces patientes sont très souvent en mauvais état
général, notamment anémiées.
 En cas de signes d’infection utérine, de rupture étendue avec contusion péri-lésionnelle
importante ou d'impossibilité de suturer la rupture, une hystérectomie sub-totale avec
conservation des ovaires est réalisée.
 Compte-tenu du risque de nouvelle rupture utérine lors d’une grossesse ultérieure, une ligature
tubaire bilatérale est réalisée avec le consentement de la patiente.
Diagnostic des saignements au cours de la deuxième moitié de la grossesse
(synthèse)
Placenta praevia Hématome retro- Rupture utérine
placentaire

Antécédents
• Grossesse gémellaire • Pré-éclampsie • Travail long
• Césarienne • Primipare • Primipare
• Saignements lors • Traumatisme • Dystocie
d’une grossesse • Grande multipare (≥ 5)
antérieure • Césarienne
• Abus d’utérotonique

Signes cliniques
Saignements • Sang rouge • Saignements sans Variable
• Saignements signe d’alerte
indolores, spontanés • Hémorragie peu
ou après toucher abondante de sang
vaginal ou après noir ou hémorragie
rapports sexuels soudaine de sang
rouge
• Saignements
accompagnés d’une
douleur sévère et
constante dans
l’utérus et le bas du
dos

Choc • Perte de sang visible • Perte de sang • Perte de sang

hémorragique • Choc proportionnel à pas toujours pas toujours
l’importance de visible visible
l’hémorragie • Choc non • Choc non
proportionnel à proportionnel à
l’importance de l’importance de
l’hémorragie l’hémorragie
extériorisée extériorisée
(saignement intra- (saignement
abdominal intra- abdominal)
rétroplacentaire)
• Hémorragies diffuses
 Placenta praevia Hématome retro- Rupture utérine
placentaire

Utérus • Utérus souple • Contraction Fœtus parfois expulsé

• Contractions douloureuse et dans l’abdomen : utérus
intermittentes, si continue (« utérus rétracté en boule, fœtus
présentes de bois ») senti sous la peau
• Fœtus en position • Position fœtale
haute et mobile difficile à déterminer
(car utérus dur et
présence
d’hématome)

Toucher vaginal Placenta souple et Col souvent fermé

spongieux
Le toucher vaginal n’aide
Ne réaliser qu’un seul pas à diagnostiquer un
toucher vaginal prudent, hématome rétro-
si l’échographie n’est pas placentaire.
disponible.

Bruits du cœur Normaux en l’absence de Absents ou faibles Absents ou faibles

fœtal choc maternel
 L’INFECTION AMNIOTIQUE
Objectifs théoriques et de communication

 Définir l’infection amniotique

 Citer les facteurs favorisants
 Décrire les signes cliniques
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Participer au diagnostic de l’infection amniotique

 Assurer la surveillance obstétricale et générale
 Administrer le traitement prescrit
 Eduquer la femme sur les moyens de prévention contre l’infection amniotique
 Rassurer la femme sur son état et l’informer sur le suivi régulier du traitement

Schéma de cours

 Définition
 Etiologies et pathogénie
 Etude clinique
 Evolution
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
 L’INFECTION AMNIOTIQUE
Définition
L’infection amniotique est l’infection du liquide amniotique, puis de l’œuf entier (appelée aussi
infection ovulaire) par des germes pathogènes.

Etiologies
L’infection vient de dehors, c’est une hétéro-infection en général
Pendant la grossesse, l’œuf est doublement protégé par l’intégrité d ses membranes et par la
fermeture du col, obstrué pat le bouchon muqueux. L’infection amniotique n’est pas possible. Elle
peut survenir en cas de rupture prématurée des membranes.

Etude clinique
Formes légères et moyennes
Elles sont les plus observées aujourd’hui :
o Fièvre
o Accélération du pouls
o La fatigue
o Frissons
o Altération du liquide amniotique
o Œdèmes de la vulve
o Œdèmes et dystocie du col

Formes graves
Elles sont dues à l’évolution des formes précédentes au cours du travail qui se prolonge. Elles
deviennent plus graves si le fœtus succombe au cours du travail.
La mort fœtale est redoutable, l’œuf étant ouvert, va s’infecter par des germes anaérobies et conduit
à la putréfaction fœtale
Pour les moyens de diagnostic, voir ceux de la RPM

Evolution
 Les formes légères s’éteignent d’elles mêmes après accouchement
 Les formes moyennes une fois l’accouchement terminé spontanément ou par forceps, la
guérison complète est de règle parfois
 Les formes graves peuvent évoluer vers les infections à anaérobies, souvent mortelles. Le
liquide amniotique devient spumeux, laissant échapper des bulles : emphysème utérin ou
l’envahissement de la paroi se traduit par une crépitation gazeuse à la pression du doigt.

Pronostic foetal
 Mauvais dans les infections graves
 Dans les formes moyennes, le fœtus parfois né en état de détresse respiratoire, imprégné du
liquide amniotique infecté, exposé à toutes les infections lésions oculaires, ophtalmiques,
pleurésies, bronchopneumonies.
 Dans les formes légères le fœtus échappe le plus souvent à l’infection, mais, il doit être
surveillé.

Traitement
 Dans les formes graves : relèvent de l’hystérectomie, de l’antibiothérapie er de la
thérapeutique antiguangréneuse
 Dans les formes moyennes : relèvent de l’évacuation utérine soit par forceps précédé ou non
d’une perfusion d’ocytocique, césarienne ou exceptionnellement hystérectomie complétée par
l’antibiothérapie
 Dans les formes légères, le traitement est prophylactique :
o Suppression du travail prolongée
 o Brièveté de l’épreuve de travail
o L’asepsie en obstétrique
o Correction des dystocies dynamiques ne laissant pas le temps à l’infection amniotique
de se développer
o Le traitement curatif repose dur l’antibiothérapie à forte concentration amniotique.

Role de la sage-femme
Pendant la grossesse, il faut :
 Informer la femme enceinte dur les règles d’hygiène
 Si rupture prématurée des membranes :
o Informer la femme sur la nécessité de l’hospitalisation
o Lui expliquer les règles d’asepsie rigoureuse (toilettes vulvaires, garnitures stériles)
o Limiter les TV
o Démarrer les antibiotiques sur prescription médicale
o Surveiller l’état général (constantes, surtout la température) et obstétricales (BCF,
couleur et odeur du LA).
 ANEMIES PAR CARENCE EN FER ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir l’anémie
 Citer les différents types d’anémie
 Enumérer les causes d’anémie
 Décrire l’influence de l’anémie sur la grossesse
 Ecrire l’influence de l’anémie sur la grossesse
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Dépister et référer les patientes présentant les anémies graves

 Surveiller l’évolution de la grossesse
 Informer les femmes enceintes anémiques de l’importance du suivi du traitement et du
régime alimentaire

Schéma de cours

 Définition
 Classification des anémies
 Etiologies
 Signes cliniques
 Influence de la maladie sur la grossesse
 Influence de la grossesse sur la maladie
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
 ANEMIE PAR CARENCE EN FER ET GROSSESSE
Définition
L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine (Hb) inférieur à 11 g/dl au cours du premier et troisième
trimestre et inférieur à 10,5 g/dl au cours du deuxième trimestre.
La grossesse aggrave les anémies préexistantes (dues à une carence nutritionnelle ou à un paludisme,
par exemple).

Les différents types d’anémie

On distingue :
L’anémie physiologique :
A partir de la 8ème semaine de la grossesse commence une diminution progressive de l’Hb. Chez
la femme enceinte, cette diminution continue jusqu’à la 32ème semaine. Cette anémie s’explique
par le phénomène de l’hémodilution engendrée par une augmentation de la masse plasmatique.
L’anémie vraie de la grossesse : elles sont surtout carentielles.
Les anémies par carence mixte : elles sont très fréquentes il s’agit en général d’anémie par
carence en fer et en folates.

Causes
 Les anémies par carence en fer : favorisées par les grossesses répétées et/ou rapprochées,
les apports alimentaires insuffisants et certaines parasitoses telles l’ankylostomiase.
 Les anémies par carence en folate (vit B6) : favorisées par
- une augmentation des besoins en folates créé par le nouvel état physiologique.
- Une baisse des apports souvent aggravée par les vomissements.
 L’anémie inflammatoire : Elle est secondaire à des infections urinaires.

Signes
 Signes généraux :
- Pâleur cutanéo-muqueuse.
- Pâleur des conjonctives.
- Asthénie physique et morale.
- Défaut de concentration, difficultés de mémorisation.
- Tendance dépressive.
 Signes de l’hypoxémie :
- Réduction des performances musculaires.
- Crampes.
- Dyspnée.
- Tachycardie, angor d’effort.
- Fatigue excessive pour un effort modéré.
 Signes neurologiques : (par hypoxémie)
- Céphalées, vertiges.
- Acouphènes.
Autres signes associés :
- Glossite.
- Dysphagie.
- Gastrite superficielle.
- Sécheresse de la peau et des cheveux, des ongles cassants.
- Dans le cas d’une carence en acide folique, un syndrome hémorragique : ecchymoses, épistaxis et
gingivorragies liées.

Examens biologiques
 Ferritnémie : La Ferritine est une protéine qui permet le stockage du fer dans les organes comme
la rate ou le foie.
  La sidérémie ou fer sérique est le taux de fer en circulation dans le plasma sanguin lié à la
transferrine, protéine de transport du fer. Le fer sérique n'inclut donc pas le fer fixé à
l'hémoglobine à l'intérieur des globules rouges.
 Le dosage des folates.
 Le taux de vitamine B12.
 Le taux d’hémoglobine.
 Le taux de bilirubine libre.
 Réticulocytes.

Complications
Pour la mere :
o Une augmentation de l'effort cardio-vasculaire.
o Une diminution des moyens de défense contre l'infection
o Une mauvaise tolérance à l'hémorragie de la délivrance, et éventuellement à la césarienne.
o Dans le post-partum, l'anémie favorise un risque thromboembolique, et peut occasionner une
fatigue maternelle susceptible de perturber la mise en place du lien mère-enfant.
o L’allaitement aggravera son anémie et la grossesse suivante sera encore plus à risque.
Pour l’enfant :
o naissance d'enfants de faible poids : Hypotrophie fœtale.
o Avortements spontanés.
o Naissances prématurées.
o RCIU.
o Augmentation de la mortalité périnatale.
o Augmentation du risque de prématurité.

Traitement
o Sulfate ferreux/acide folique PO.
o L’addition d'acide ascorbique (vitamine C) PO.
o Dans les zones où l’ankylostomiase est endémique, associer un traitement anti-helminthique à
partir du
o deuxième trimestre.
o Dans les zones où le paludisme est endémique, associer un traitement antipaludique.
o En cas d’anémie sévère une transfusion est indiquée en cas Hb ≤ 5 g/dl,
o Au troisième trimestre : prévoir un accouchement dans une structure SONUC. Compte tenu du
risque d’hémorragie et de décompensation rapide lors de l’accouchement, se préparer à une
transfusion chez une femme dont l’Hb est < 7 g/dl, même si l’anémie est relativement bien tolérée.

Prévention nutritionnelle
o Régime équilibré accompagnée d’une supplémentation médicamenteuse quotidienne de fer et
d’acide folique pendant toute la grossesse et les trois premiers mois du postpartum. .
o Les folates sont contenus dans les légumes à feuilles, les carottes, les tomates, les kiwis.
 HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE
Définition
Une hypertension gravidique et une hypertension chronique peuvent se compliquer d'une pré-
éclampsie.

La pré-éclampsie comporte un risque important de complications maternelles et fœtales :

 Hématome rétro-placentaire, HELLP syndrome , éclampsie, accident vasculaire
cérébral, décès maternel ;
 Hypotrophie fœtale, souffrance fœtale, mort fœtale in utero.
Le traitement antihypertenseur a pour objectif de prévenir les complications maternelles d’une
hypertension sévère.Si la pression artérielle systolique est ≥ 160 mmHg ou si la pression artérielle
diastolique est ≥ 110 mmHg. L’objectif est d’approcher 140/90 mmHg. Le pronostic fœtal n’est pas
amélioré par le traitement antihypertenseur. Le traitement de l’hypertension doit être prudent car il est
indispensable de préserver la perfusion placentaire. Eviter à tout prix une chute brutale de la pression
artérielle.

Diagnostic
Pathologies Définitions
Hypertension artérielle Chez une femme enceinte, en position assise et au repos, à 2 reprises :
(HTA) Pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg
et/ou
Pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg

HTA sévère PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg

HTA gravidique HTA isolée, sans protéinurie ni autres signes de pré-éclampsie,
apparaissant à partir de 20 SA.

Pré-éclampsie sans HTA à partir de 20 SA

signes de sévérité et
Protéinurie à la bandelette urinaire sans signes de dysfonction d'organes
ni HTA sévère.

Remarques:
Dans la pré-éclampsie, certains autres symptômes peuvent être observés : urines sombres et peu
abondantes, œdèmes des jambes et des mains d’apparition brutale ou rapidement aggravés.
Ces symptômes ne permettent pas de poser le diagnostic de pré-éclampsie mais doivent conduire à
contrôler la pression artérielle et la protéinurie.
 Une quantité anormalement élevée de protéines dans les urines n'est plus considérée comme un
critère de sévérité de la pré-éclampsie. Cependant, en l'absence de possibilité d'évaluation fiable et
régulière de la créatininémie, une protéinurie élevée (3+ ou plus à la bandelette urinaire) doit être
considérée comme un critère de référence en structure SONUC.
 En cas de protéinurie sans HTA, penser à une infection urinaire, une contamination des urines par du
sang ou des sécrétions vaginales, une néphropathie. Dans ces cas, surveiller afin de détecter rapidement
un début de pré-éclampsie.
 Signes
Pré-éclampsie sévère HTA à partir de 20 SA avec ou sans protéinurie à la bandelette
urinaire et
Un ou plusieurs signes de dysfonction d'organes :
•céphalées intenses, bourdonnements d’oreille
•troubles visuels
•douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements.
•hyperréflexie ostéotendineuse (réflexes rotuliens vifs, polycinétiques)
•oligurie (diurèse < 400 ml/jour ou 30 ml/heure)
•œdème pulmonaire
•thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm³)
•insuffisance rénale (créatininémie > 1,1 mg/dl)
•altération de la fonction hépatique (élévation des transaminases à plus
de 2 fois la normale)
OU
HTA à partir de 20 SA
et
Protéinurie à la bandelette urinaire
et
HTA sévère, persistante malgré traitement

HTA chronique HTA antérieure à la grossesse ou apparaissant avant 20 SA.

Conduite à tenir en cas d'HTA gravidique ou chronique

 Repos ; surveillance une fois par semaine : pression artérielle, recherche de protéinurie.
 Évaluer le risque d’hypotrophie fœtale (hauteur utérine).
 Alimentation normosodée et normocalorique.
 Informer la patiente des signes d'alerte devant amener à reconsulter en urgence (céphalées intenses,
bourdonnements d’oreille, troubles visuels, douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements,
dyspnée). Dès l’apparition d’une protéinurie ou de signes d'alerte : prendre en charge une pré-
éclampsie.
 Si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg, administrer un traitement antihypertenseur (labétalol ou
méthyldopa).
Remarques:
En cas d’échec, ces médicaments peuvent être associés.
Ne pas interrompre brutalement un traitement antihypertenseur.
Les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (énalapril, etc.) sont contre-indiqués.
Si la mère reçoit du labétalol, garder le nouveau-né en observation 72 heures au moins après
l’accouchement (risque d’hypoglycémie, bradycardie, détresse respiratoire).

Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie sans signes de sévérité

Avant 37 semaines d'aménorrhée
 Hospitaliser ; repos ; surveillance : PA, protéinurie, signes de sévérité.
 Évaluer le risque d’hypotrophie fœtale (hauteur utérine).
 Alimentation normosodée et normocalorique.
 Ne pas arrêter les contractions utérines si elles surviennent, laisser l'accouchement se dérouler.
 Si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg : labétalol ou méthyldopa.
La pré-éclampsie est une maladie évolutive, l’évolution se fait toujours vers l’aggravation. Dès
l’apparition d’un seul signe de pré-éclampsie sévère ou d'une protéinurie élevée (3+ ou plus à la
bandelette urinaire), transférer dans une structure SONUC.
Après 37 semaines d'aménorrhée
  Hospitaliser ; repos ; même surveillance et traitement antihypertenseur.
 Déclencher l’accouchement dès que le col est favorable (ou avant si la situation maternelle
s’aggrave ou s’il existe un retard de croissance intra-utérin avéré).

Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie sévère

Une approche multidisciplinaire (obstétricien, anesthésiste, sage-femme) est recommandée pour la
prise en charge.

Accouchement
L’accouchement doit avoir lieu dans les 24 heures, par voie vaginale ou césarienne selon l’état du col,
l’âge gestationnel et l’état du fœtus.

Traitement par sulfate de magnésium

Administrer du sulfate de magnésium pour réduire le risque d’éclampsie. L’un de ces deux protocoles
peut être suivi :

sulfate de Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium

magnésium 0,9%, à administrer en 15 à 20 minutes
Ampoule de 5 puis
g (500 mg/ml, Dose d’entretien : 10 g par voie IM (5 g dans chaque fesse), puis 5 g IM toutes les 4
10 ml) heures (changer de côté à chaque injection)
Protocole IV/ Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement.
IM

ou
sulfate de Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium 0,9%, à
magnésium administrer en 15 à 20 minutes
Ampoule de 5 g puis
(500 mg/ml, 10 Dose d’entretien : 1 g par heure en perfusion continue
ml) Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement.
Protocole IV

Il existe des ampoules de différents dosages. Vérifier le dosage inscrit sur les ampoules.
Un surdosage en sulfate de magnésium est potentiellement mortel. Avoir du gluconate de calcium
(ampoule de 1 g), l'antidote du sulfate de magnésium, à portée de main.
Pendant l’administration, surveiller :
 Le réflexe rotulien, la PA, le pouls et la FR toutes les 15 minutes pendant la première heure.
En l’absence de signes de surdosage, poursuivre la surveillance toutes les heures.
 La diurèse horaire (poser une sonde de Foley).
Les manifestations de surdosage en sulfate de magnésium sont : d’abord disparition du réflexe rotulien
puis hypotension, arythmie, dépression respiratoire (FR < 12/minute). Si l’examen montre une
disparition du réflexe rotulien, arrêter le sulfate de magnésium immédiatement et administrer du
gluconate de calcium (1 g en IV).
En cas de diminution de la diurèse (< 30 ml/heure ou 100 ml/4 heures) : interrompre le traitement et
réaliser l’accouchement le plus rapidement possible.

Traitement antihypertenseur
 Si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg : labétalol ou méthyldopa.
 Si la voie orale est impossible, administrer labétalol ou hydralazine injectable. Surveiller la PA et
le pouls maternel ainsi que le rythme cardiaque fœtal pendant l’administration.
La posologie est adaptée en fonction des chiffres tensionnels. L’HTA est contrôlée lorsque la PAD est
comprise entre 90 et 100 mmHg et la PAS entre 130 et 150 mmHg.

Respecter la posologie et le rythme d’administration. Un surdosage ou une administration trop

rapide peuvent provoquer une chute excessive et brutale de la PA maternelle, une hypoperfusion
placentaire et la mort du fœtus. La PAD ne doit pas descendre en dessous de 90 mmHg. En cas
d’hypotension, utiliser du Ringer lactate pour rétablir une PAD à 90-100 mmHg. Etre prudent pendant
le remplissage et bien surveiller la patiente car il existe un risque de surcharge liquidienne et d’œdème
pulmonaire maternel.
Un des trois protocoles suivants peut être suivi :

labétalol Administrer une dose de 20 mg (4 ml) en au moins une minute. Surveiller la PA 5

IV lente et 10 minutes après l’injection. Si la PA n’est pas contrôlée, administrer une dose
(ampoule de additionnelle de 20 mg et surveiller. Des doses additionnelles de 40 mg puis 80
100 mg sont administrées toutes les 10 minutes tant que la PA n’est pas contrôlée.
mg dans 20 ml, 5 Ne pas dépasser une dose totale de 300 mg.
mg/ml)
ou
hydralazine Diluer 20 mg (1 flacon de solution d’hydralazine reconstituée avec un 1 ml d’eau
IV lente diluée pour préparation injectable) dans 9 ml de chlorure de sodium 0,9% pour obtenir
(flacon de 20 mg/ 10 ml de solution contenant 2 mg d’hydralazine/ml. Administrer 5 mg (2,5 ml de
1 ml) la solution diluée) en 2 à 4 minutes. Surveiller la PA pendant 20 minutes. Si la PA
n’est pas contrôlée, répéter l'injection. Renouveler si nécessaire, en respectant un
intervalle de 20 minutes entre les injections. Ne pas dépasser une dose totale de
20 mg.

ou
hydralazine Diluer 100 mg (5 flacons de solution d’hydralazine reconstituée) dans 500 ml
perfusion IV de chlorure de sodium 0,9% ou de Ringer lactate pour obtenir une solution à
(flacon de 20 mg/ 200 microgrammes/ml.
1 ml) La dose de charge est de 200 à 300 microgrammes/minute ; la dose d’entretien
de
50 à 150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (max. 30 gouttes/minute) en
surveillant la PA toutes les 5 minutes.
Dès que l'hypertension est contrôlée, réduire progressivement le débit (15
gouttes/ minute puis 10 puis 5) jusqu'à l’arrêt de la perfusion. Un arrêt brusque
peut provoquer une crise hypertensive.
 Remarques:
 Si la mère reçoit du labétalol, garder le nouveau-né en observation 72 heures au moins
après l’accouchement (risque d’hypoglycémie, bradycardie, détresse respiratoire).
Si une anesthésie est nécessaire, éviter la kétamine. Chaque fois que possible, préférer la
rachianesthésie.
L’utilisation d’oxytocine est possible dans la pré-éclampsie mais une chute ou élévation de la PA ont été
exceptionnellement décrites.
La méthylergométrine est contre-indiquée.
Une pré-éclampsie peut survenir jusqu’à 7 jours après l’accouchement (et plus rarement jusqu'à 6
semaines).

Prévention secondaire de la pré-éclampsie sévère

L’acide acétylsalicylique PO à débuter dès 12 SA, (75 à 150 mg une fois par jour) et à poursuivre jusqu’à
36 SA, permet de diminuer le risque de récidive lors de la grossesse suivante. Si ce traitement
prophylactique peut être mis en œuvre, informer la femme qu’elle doit consulter dès le début de la
grossesse suivante. Il est inutile de débuter ce traitement si la patiente consulte après 20 SA.
Lors de la grossesse suivante, une supplémentation en calcium est recommandée chez les
femmes dont l’alimentation est pauvre en calcium.
HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) : association d’une hémolyse,
d’une élévation des transaminases et d’une thrombopénie.
 L’ÉCLAMPSIE

Diagnostic
Convulsions au troisième trimestre de la grossesse, le plus souvent dans un contexte de pré-éclampsie.
L’éclampsie peut également survenir dans les 48 heures qui suivent l’accouchement (et jusqu'à 6
semaines après l'accouchement).
Penser à d’autres causes de convulsions comme la méningite et le paludisme sévère (leur incidence est
augmentée chez la femme enceinte).

Conduite à tenir
 Protéger des traumatismes, maintenir les voies aériennes libres, mettre en position latérale de sécurité.
 Convulsions : sulfate de magnésium , comme pour une pré-éclampsie sévère. Poursuivre le traitement
24 heures après l’accouchement ou 24 heures après la dernière crise convulsive (tenir compte de
l’événement le plus récent).
 Nursing, hydratation, pose d’une sonde de Foley ; même surveillance que pour une pré-éclampsie
sévère.
 Oxygène : 4 à 6 litres/minute.
 Si PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg : traitement antihypertenseur comme pour une pré-
éclampsie sévère .
 Accouchement dans les 24 heures, par voie vaginale ou césarienne selon l’état du col,
l’âge gestationnel et l’état du fœtus.

Prévention secondaire
Administrer de l'acide acétylsalicylique PO, comme pour la pré-éclampsie. A défaut de sulfate de
magnésium, utiliser du diazépam : 10 mg en IV lente (ou par voie rectale) puis 40 mg dans 500 ml
de glucose 5% à administrer en 24 heures. Avoir du matériel de ventilation immédiatement
disponible.
 LES VARICES ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir les varices

 Citer les causes
 Enumérer les signes cliniques
 Décrire l’influence de la grossesse sur les varices
 Décrire l’influence des varices sur la grossesse

Objectifs théoriques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse

 Expliquer à la femme enceinte qui a des varices l’importance de l’hygiène de vie et du
traitement

Schéma de cours

 Définition
 Causes
 Signes cliniques
 Influence de la grossesse sur les varices
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
 LES VARICES ET GROSSESSE
Définition
Les varices sont les complications très communes de la grossesse, favorisées non pas par l’âge, mais
par la grossesse répétées, la station debout prolongée, l’hérédité.

Causes
 Obésité
 Station debout
 Compression vasculaire par utérus gravide

Signes
Les varices n’apparaissent parfois qu’au dernier trimestre de la grossesse, mais en général, elles se
développent dès son début et peuvent même être un des 1ers signes de la grossesse

Signes physiques
Elles siègent aux membres inférieurs, plus souvent bilatérales, isolées ou associées à d’autres
localisations, elles interressentent la face interne de la jambe, et la cuisse, la vulve, le vagin, mais
parfois aussi au pied, à la cheville, à la face postérieure du mollet, aux faces antérieures et externes
du genou

Signes fonctionnels
Certaines varices sont supportées, d’autres accompagnées de :
o Lourdeur
o Une sensation de tension douloureuse
o Crampes surtout nocturnes
o Prurit
o Œdème
o Fatigabilité
Lorsque les varices sont importantes, elles peuvent réduire l’activité e la femme

Influence de la grossesse sur la grossesse

 Les varices des membres inférieurs peuvent être révélées ou aggravées par les grossesses.
Elles se présentent soit comme des dilatations veineuses de la saphène interne, soit comme
des fines dilatations veineuses superficielles violacées. Elles se manifestent souvent dès le 1er
trimestre de la grossesse avec tendance évolutive jusqu’au terme.
 Les varices peuvent se compliquer en donnant :
o Des œdèmes
o Des phlébites
o Des hémorragies par rupture d’une varice
o Des ulcères variqueux (rares)
o Eczéma souvent très prurigineux

Traitement
Varices simples
Peuvent régresser spontanément après l’accouchement, pendant la grossesse, tout traitement actif
est contre-indiqué, mais ne peuvent être conseillé que les petits moyens :
o Repos et sommeil, membres inférieurs surélevés
o Port de bas varices ou de simples bandes élastiques, mis en place le matin avant d’avoir posé
les pieds à terre, enroulé de la base des orteils vers la racine de la cuisse
o Bains à température du corps au coucher, douche en pluie, cure hydrominérale
o En cas de crampes nocturnes, l’acide pantothénique (Bépanthène à la dose quotidienne de
 100mg) ou la Vitamine E (Tocomine, Ephynol) donne de bons résultats à la même dose

Périphlébite variqueuse
La mobilisation et la marche sont préférables au repos, la chaleur humide en application locale calme
les douleurs
o Les anticoagulants ne sont pas utilisés qu’en cas d’extension aux troncs profonds
o La phénylbutazone donne de bons résultats à raison de 2 suppositoires par jour pendant 3
jours

Role de la sage-femme
Prévention
o Eviter la station debout
o Pratiquer l’exercice, marche fréquente et rapide
o Eviter de s’exposer à la chaleur sous toutes ses formes : soleil, bain chauds, rayons
ultra-violets
o Eviter les prises de poids

Surveillance de la grossesse
o Dépister les varices lors d’un examen obstétrical en consultation prénatale
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Référer la patiente vers un obstétricien pour avis et traitement
 EXCES DE VOLUME UTERIN
Diagnostic
Hauteur utérine supérieure à l’âge présumé de la grossesse.
Les diagnostics possibles sont :
 Une erreur de terme ;
 Une grossesse gémellaire, un hydramnios, une môle ;
 Un gros fœtus (macrosomie fœtale).

Conduite à tenir
 Vérifier le terme (date des dernières règles).
 Réaliser une échographie si possible.
 Selon le diagnostic : grossesse gémellaire, hydramnios, môle.
 En cas de macrosomie fœtale :
Il existe un risque accru de disproportion foeto-pelvienne. Anticiper la nécessité de référer la patiente
vers une structure SONUC au cours de travail afin de réaliser une césarienne si nécessaire. Si le
transfert est difficile (problème de distance, de sécurité, etc.), référer la patiente avant le début du
travail.
Le risque d’hémorragie du post-partum est accru : voie veineuse systématique.
Les autres risques liés à une macrosomie fœtale sont une dystocie dynamique, un travail prolongé, une
dystocie des épaules et une déchirure du périnée.
 HYDRAMNIOS
Définition
Excès de liquide amniotique (plus de 2 litres à terme). On distingue schématiquement deux situations
cliniques :
 Au deuxième trimestre : hydramnios aigu (rare mais grave)
 Au troisième trimestre : hydramnios chronique.
Causes
 Un diabète gestationnel
 Une malformation du fœtus (système nerveux central, système digestif, poumons, cœur,
spina bifida…)
 Une mauvaise circulation sanguine entre le fœtus et le placenta
 Une anémie fœtale
 Une infection du fœtus (syphilis, toxoplasmose, herpès…)
 Une anomalie chromosomique (trisomie)
Cependant, dans certains cas, les causes de cette anomalie restent inconnues et inexpliquées

HYDRAMNIOS AIGUE
Diagnostic
 Accroissement rapide du volume utérin
 Abdomen douloureux, tension abdominale, dyspnée
 Utérus dur et distendu, fœtus impalpable
Il s’agit le plus souvent d’une malformation fœtale, parfois d’une grossesse gémellaire compliquée.

Conduite à tenir
S’abstenir de toute intervention, laisser se dérouler l’avortement ou l’accouchement.

HYDRAMNIOS CHRONIQUE
Diagnostic
 Accroissement du volume utérin, plus modéré, évoluant par poussée
 Fœtus impalpable
 Tête fuyante au toucher vaginal, signe du flot
 Bruits du cœur fœtal assourdis

Conduite à tenir
 Rechercher et traiter un éventuel diabète.
 Examiner le nouveau-né à la recherche d’une malformation fœtale.
 Risque d’hypoglycémie néonatale.
Remarques
Que l’hydramnios soit aigu ou chronique :
 Ne pas ponctionner ou évacuer le liquide amniotique au cours de la grossesse : risque d’infection.
 L’utilisation d’oxytocine est dangereuse pendant le travail et doit être prudente car l’utérus sur-
distendu risque de se rompre.
 Risque de procidence du cordon lors de la rupture des membranes. En cas de procidence du
cordon, envisager une césarienne en urgence en fonction de l’âge gestationnel et de la présence ou non
de malformations fœtales. En cas d’hydramnios aigu du deuxième trimestre, réaliser l’accouchement par
voie vaginale.
 Risque d’hémorragie du post-partum (voie veineuse systématique).
 OLIGOAMNIOS
Définition
L’oligoamnios quand le liquide amniotique n'est pas présent en quantité suffisante (moins de 250 mL
au cours du 2ème ou 3ème trimestre). L'oligoamnios le plus extrême est l'anamnios, lorsque la
totalité du liquide a disparu.

Causes
- Rupture prématurée des membranes.
- Hypertension artérielle avec retentissement fœtal important
- Malformation fœtale (notamment rénale ou urinaire)
- Infection materno-fœtale
- Pathologie des artères utérines maternelles avec hypotrophie fœtale
- Mauvaise vascularisation entre le placenta et l'utérus
- Retard de croissance intra-utérin
- Prise de certains médicaments (anti-inflammatoires)
- Dépassement du terme
- Tabagisme.

Complications
L'oligoamnios est une situation dangereuse pour le bébé à venir, notamment lorsqu'il survient au
cours du second semestre de grossesse ; le manque de liquide amniotique l'expose à différents
risques :
- Problème de développement de ses poumons
- Malformations au niveau des membres (pied-bot) ou de la face (visage aplati), des articulations
(dysplasie de la hanche par exemple)
- Présentations par le siège du bébé au moment de l'accouchement, ce qui peut compliquer son
déroulement.

Diagnostic
- Hauteur utérine inférieure à la normale
- Utérus moulé sur le fœtus
- Diminution des mouvements du bébé.
- L’échographie confirme le diagnostic : oligoamnios modéré ou oligoamnios sévère.
L’échographie doit-etre répétées dans le temps,car la quantité de liquide amniotique peut
fluctuer d’un jour à l’autre.

Prise en charge
La prise en charge est adaptée en fonction :
- du stade de la grossesse
- du degré de l'affection
- et de la cause (chaque cause a son traitement propre).
Par exemple :
- S'il s'agit d'une insuffisance ponctuel, l'alitement et le repos est préconisé.
- S'il s'agit d'une rupture prématurée des membranes et si le stade de la grossesse est assez
avancé, l'accouchement peut être déclenché.
- Dans les cas les plus précoces ou si l'enfant présente une anomalie chromosomique ou de
graves malformations, une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être envisagée.
- Dans de rares cas, on peut parfois pratiquer une "perfusion" intra-amniotique de sérum
physiologique (amnio-infusion) notamment pour pratiquer une amniocentèse ou une
échographie (pour aider au diagnostic).

Role de la sage-femme
Dans la prévention
 dépister chez toute femme enceinte ayant une hauteur utérine inférieure a la normale
et la référer vers la consultation médicale.
Traitement curatif
 diagnostiquer l’oligoamnios par l’examen clinique
 Assister le médecin lors des examens et si une interruption médicale de grossesse
(IMG) est décidée
 surveiller régulièrement et fréquemment les BCF
 administrer le traitement prescrit et avertir l’obstétricien en cas d’effets secondaires,
déclencher la patiente sur prescription.

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

Définition
Écoulement de liquide amniotique avant le début du travail, par fissuration ou rupture franche de la
poche des eaux.

Diagnostic
Réaliser un examen au spéculum en cas de doute : liquide amniotique présent dans le fond vaginal ou
s’extériorisant par l’orifice cervical à la toux.
Les diagnostics différentiels sont : émission d’urines, expulsion du bouchon muqueux, leucorrhées.

Complications
 Infection intra-utérine, à suspecter en cas de fièvre maternelle associée à un ou plusieurs des
signes suivants : tachycardie fœtale persistante ou mort fœtale, liquide amniotique fétide ou
purulent, contactions utérines. Quel que soit le terme, ne pas faire de tocolyse en cas de suspicion
d’infection intra-utérine.
 Procidence du cordon.
 Accouchement prématuré si la rupture survient avant 37 SA.

Conduite à tenir
 En cas de rupture avant terme, rechercher une cause maternelle (p. ex.infection urinaire ou vaginale)
et la traiter.
 Hospitaliser et surveiller : température, pouls, pression artérielle, contractions utérines, bruits du
cœur fœtal, aspect du liquide amniotique (fétide, purulent).
 Touchers vaginaux : le moins possible, toujours avec des gants stériles, uniquement si la patiente est
en
travail ou si un déclenchement est envisagé.
 Antibiothérapie chez la mère.
 En cas de contractions utérines :
Si le terme est < 34 SA (8 mois) : tocolyse, sauf s’il existe des signes d’infection amniotique.
Au-delà de 34 SA, le risque infectieux est supérieur au risque d’une naissance prématurée : ne pas faire
de tocolyse.
 Induction du travail :
En cas d'infection, déclencher immédiatement le travail.
En l'absence d'infection :
- Patiente à terme : en l'absence de mise en travail spontané, déclencher le travail après 12 à 24
heures de rupture des membranes
- Avant terme : surveiller et en l'absence de complications, déclencher à 37 SA.
 Dans les ruptures survenant avant terme (< 37 SA = 8mois et 3 semaines), transférer si possible la
mère dans un centre où le prématuré peut recevoir des soins intensifs.
 Préparer le fœtus à une naissance prématurée :
Après 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire (dexaméthasone IM : 6 mg toutes les 12
heures pendant 48 heures). En cas d’infection maternelle sévère, commencer le traitement antibiotique
avant d’administrer la dexaméthasone.

LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Objectifs théoriques et de communication

 Définir la menace d’accouchement prématuré

 Citez les causes de la menace d’accouchement prématuré
 Décrire la clinique
 Décrire le traitement
 Rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Poser le diagnostic clinique et prendre en charge la menace d’accouchement
prématuré
 Surveiller les BCF, les CU et l’état du col
 Administrer le traitement
 Poser et surveiller la perfusion
 Surveiller l’évolution de l’état général et obstétrical de la patiente
 Expliquer à la femme son état, l’intérêt du repos, de l’hygiène, le suivi du traitement
 Assurer la femme qui présente une MAP.

Schéma du cours
 Définition
 Etiologies
 Etude clinique
 Traitement
 Rôle de la sage-femme.
 LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Définition
C’est tout accouchement ayant lieu entre le sixième mois de la grossesse et avant 8½ mois, soit
entre la 28ème semaine révolue et la 36ème semaine. Le critère pondéral, moins de 2500 g ne peut être
retenu que lorsque l’âge de la grossesse est inconnu.

Etiologie
Causes utérines
o Hypotrophie utérine
o Hypoplasie de l’utérus
o Malformations utérines : utérus bicorne, unicorne, cloisonné
o Myomatose

Causes ovulaires
o Le placenta praevia
o La grossesse gémellaire
o L’hydramnios
o La rupture prématurée des membranes.

Causes générales
o Les facteurs vasculo-rénaux : la pré-éclampsie
o L’éclampsie et/ou l’HRP
o Les infections urinaires
o Les infectons aiguës microbiennes ou virales
o Diabète quand il s’accompagne d’hydramnios
 o Certaines cardiopathies.

Facteurs socio-économiques
o La malnutrition
o Le surmenage physique
o Les conditions de travail défavorables
o L’âge jeune de la gestante
o Les grossesses rapprochées.

Signes
o Apparition de CU douloureuses ou sensibles, d’intensité et de fréquence variables
o Col normal ou peut subir des modifications
o Parfois rupture des membranes qui peut être de mauvais pronostic.

Traitement
Traitement préventif
• Traiter toute cause décelée avant la grossesse (malformation utérine) et pendant la
grossesse (béance du col)
• Traiter les infections cervico-vaginales et urinaires
• Repos en décubitus latéral chez toute femme à risque.

Traitement curatif
• Hospitalisation
• Repos au lit en décubitus latéral
• Tocolyse
• Surveillance générale et obstétricale.

Role de la sage-femme
Dans la prévention
o Dépister chez toute femme enceinte les acteurs de risque dune menace d’accouchement
prématuré et la référer
o Référer les femmes présentant une infection cervico-vaginale et urinaire vers la consultation
médicale pour le traitement.

Traitement curatif
o Diagnostiquer la menace par l’examen clinique
o Conseiller le repos au lit en décubitus latéral
o Surveiller régulièrement et fréquemment les CU, les BCF, et l’état du col
o Administrer le traitement prescrit et avertir l’obstétricien en cas d’effets secondaires
o En cas de rupture prématurée des membranes, prendre régulièrement la température,
mettre une garniture stérile à la femme après toilette vulvaire stérile
o Surveiller étroitement la perfusion de Salbutamol, la TA, le pouls et l’état général de la
femme.
 L’ACCOUCHEMENT PREMATURE
Définition
C’est tout accouchement ayant lieu entre le sixième mois de la grossesse et avant 8½ mois, soit
entre la 28ème semaine révolue et la 36ème semaine.

Facteurs de risque
 Rupture prématurée des membranes avant 37 SA
 Infection maternelle
 Pathologie de la grossesse (p. ex. pré-éclampsie, hydramnios, placenta praevia)
 Grossesse multiple
 Béance du col
 Age < 18 ans
 Malnutrition

Signes
Contractions utérines régulières et modifications du col avant 37 semaines d’aménorrhée.

Conduite à tenir
 Recherche et traitement d’une infection maternelle, réalisation systématique d’une analyse d'urine
par bandelette réactive.

Laisser accoucher
 Si la grossesse est > 34 SA et la poche des eaux est rompue.
 Si le travail est trop avancé pour être enrayé (col effacé, dilaté de 5 cm), quel que soit le terme.
 Si le pronostic vital maternel est en jeu (mauvais état général, pré-éclampsie, éclampsie,
hématome
 rétro-placentaire, hémorragie sévère, etc.), quel que soit le terme.
 Si le fœtus est mort, après plusieurs contrôles de l’absence des bruits du cœur et des
mouvements fœtaux ou après échographie confirmant la mort du fœtus.
Dans les autres cas, tenter d’arrêter les contractions
 Repos strict, en milieu médicalisé. Le seul repos suffit dans les formes mineures (contractions sans
modification du col).
 Tocolyse : l’objectif principal de la tocolyse est de gagner du temps pour permettre de réaliser une
corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale.
 Préparer le fœtus à une naissance prématurée : après 26 SA et avant 34 SA, aide a la maturation
pulmonaire et antibiothérapie.
 Accouchement prématuré
 Accouchement le plus souvent rapide, souvent en siège.
 Eviter les agressions (thérapeutiques ou de manœuvre), mais surtout, éviter un travail long.
L’expulsion doit être rapide : envisager l'épisiotomie même si le fœtus est petit ; avant 34 SA,
l’extraction par ventouse est contre-indiquée, préférer un forceps si nécessité absolue
d’extraction instrumentale.
 Prévoir une réanimation du nouveau-né ; surveiller étroitement
 la température (risque d’hypothermie) et la glycémie (risque d’hypoglycémie) du nouveau-né.

Prévention
 Traitement des infections et pathologies au cours de la grossesse.
 Repos en cas de facteurs favorisants : grossesse gémellaire, hydramnios, antécédent
d’accouchement
 prématuré.

Role de la sage-femme
Dans la prévention
 dépister chez toute femme enceinte les acteurs de risque dune menace
d’accouchement prématuré et la référer
 référer les femmes présentant une infection cervico-vaginale et urinaire vers la
consultation médicale pour le traitement.

Traitement curatif
 diagnostiquer la menace par l’examen clinique
 conseiller le repos au lit en décubitus latéral
 surveiller régulièrement et fréquemment les CU, les BCF, et l’état du col
 administrer le traitement prescrit et avertir l’obstétricien en cas d’effets secondaires
 en cas de rupture prématurée des membranes, prendre régulièrement la température,
mettre une garniture stérile à la femme après toilette vulvaire stérile
 surveiller étroitement la perfusion de Salbutamol, la TA, le pouls et l’état général de la
femme.
 LA BÉANCE CERVICO-ISTHMIQUE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques et de communication

 Définir la béance cervico-isthmique

 Citez les étiologies de la béance du col
 Citez les signes cliniques
 Décrire les moyens de diagnostic
 Décrire la conduite à tenir et le rôle de la sage-femme.

Objectifs pratiques et de communication

 Poser le diagnostic de la béance du col par le toucher vaginal

 Préparer le matériel et la femme pour un cerclage du col
 Assister la patiente au moment du cerclage
 Rassurer psychologiquement la femme qui porte un cerclage
 IEC en matière d’hygiène, de suivi de traitement et de la grossesse.

Schéma de cours

 Définition
 Etiologies
 Signes cliniques
 Diagnostic
 Evolution
 Traitement
 Rôle de la sage-femme.
 LA BÉANCE CERVICO-ISTHMIQUE ET GROSSESSE
Définition
La béance cervico-isthmique (BCI) est l’incapacité du col et de l’isthme à jouer leur rôle physiologique
d’occlusion de l’utérus, indispensable à la protection et au maintien de l’œuf dans la cavité utérine
jusqu’au voisinage du terme.

Causes
Causes traumatiques acquises
– Curetage après dilatation forcée du col aux bougies de Hégar
– Amputation ou conisation du col

Traumatismes obstétricaux :
. Accouchements de gros enfants, accouchement par le siège,
. Efforts de poussée ou manœuvres instrumentales à dilatation incomplète,
. Déchirures du col non réparées,
. Césarienne segmentaire verticale avec incision s’étendant trop vers le col.

Causes fonctionnelles congénitales

Les béances fonctionnelles sont révélées par la grossesse et sont souvent associées à des utérus
hypoplasiques ou malformés.

Physiopathologie
Plusieurs facteurs interviennent dans la mise en travail prématuré en cas de BCI :
– La résistance mécanique du col est diminuée : au cours de la grossesse, des contractions
utérines de faible intensité (Braxton-Hicks) peuvent accroître l’ouverture du col,
Au cours du travail : elle se manifeste par une durée de dilatation très courte.
– Existence d’une relation entre la dilatation du col et la survenue de contractions : il existerait au
départ du col une voie nerveuse afférente vers l’hypothalamus qui, stimulée, serait responsable de
la libération d’ocytocine à partir de la post-hypophyse.
– Absence de bouchon muqueux : le bouchon muqueux présent normalement jusqu’à la fin de
grossesse est une barrière anti-infectieuse efficace par son contenu riche en Immunoglobulines.
En cas de béance, l’ouverture du col entraîne la disparition de la glaire => risque élevé d’infection
endocervicale puis amniotique, responsable de la survenue de contractions.
 Diagnostic
Interrogatoire
– Notion de traumatisme du col (chirurgical ou obstétrical).
– Avortements tardifs (2ème trimestre) de fœtus vivants ou accouchements prématurés, survenant
brutalement, sans contractions douloureuses.
Au cours de la grossesse
– TV : col ouvert, à travers lequel on perçoit le pôle inférieur de l’œuf ; le fœtus et les membranes
font protrusion dans le vagin.
– Spéculum : col béant, raccourci, recherche de cicatrice de déchirure du col, parfois érosions
cervicales.
– Echographie.
En dehors de la grossesse le médecin examinera le col
– Spéculum + TV : recherche de lésions traumatiques du col (déchirure latérale).
– Exploration aux bougies de Hégar : l’examen pour la recherche de la béance sera fait en phase
lutéale, au moins 3 mois après la fausse couche ou l’accouchement.
Le geste commence par une hystérométrie (bougie N° 3) qui, en principe, ne perçoit pas le ressaut
de l’isthme, puis l’opérateur essaie d’introduire la bougie de Hegard N° 8 :
. si elle passe sans difficulté : il s’agit d’une béance certaine ; il est alors possible d’essayer la
bougie N° 10, qui, si elle passe à son tour, signe une béance importante,
. si elle passe avec une certaine résistance : il s’agit d’un cas limite et il faudra refaire la manœuvre
en repérant bien la direction de l’utérus pour voir si, à ce moment-là, la sonde ne passe pas plus
facilement. *** Il ne faut jamais essayer d’emblée de bougie plus petite que la bougie N° 8 ***.
– HSG : image en “conduit de cheminée” du défilé cervico-isthmique, apparaissant très élargi (> 9
mm), sans limite nette avec la cavité utérine (de profil +) ; recherche de malformations utérines
associées.
– Méthode de Bergman : test de traction exercé sur un ballonnet introduit dans la cavité utérine ;
l’issue de ce ballonnet hors du col pour une force ≤ 600 gr permet d’objectiver une béance
fonctionnelle (non objectivée par l’HSG et le calibrage).
Contre-indications
 Le travail actif, qu'il faut différencier d'une incompétence cervicale diagnostiquée tardivement
 Les anomalies fœtales
 Un saignement d'origine endo-utérine inexpliqué
 Une infection locale ou une chorioamniotite (dans le premier cas, la date du cerclage est
différée après un traitement local)

Traitement
Cerclage du col. On distingue quatre types de cerclage :
 Le cerclage prophylactique
Il est est destiné à des patientes ayant au moins deux antécédents de FCT ou d'accouchement
prématuré. Ce cerclage est pratiqué entre 13 et 15 SA, après la période critique des avortements
spontanés précoces.

 Le cerclage thérapeutique
Il est indiqué chez les patientes ayant un antécédent de FCT ou d'AP et un col raccourci, de moins
de 25 mm à l'échographie réalisée entre 14 et 24 SA. Ce cerclage est donc habituellement proposé
vers 18–19 SA

 Le cerclage en urgence (ou «à chaud»)

Il est destiné aux patientes présentant une menace de fausse couche tardive du 2e trimestre de la
grossesse et qui est supposée être liée à une incompétence cervicale. Ce cerclage est pratiqué le
plus souvent entre 20 et 24 SA.

 Les cerclages cervico-isthmiques

Il est destinés aux patientes ayant au moins deux antécédents de FCT (fausse couche tardive) ou
d'AP (accouchement prématuré) < 34 SA, malgré la présence d'un cerclage vaginal préventif ou
thérapeutique. Ce cerclage peut être posé avant ou en début de grossesse, par voie laparotomique,
cœlioscopique ou par voie vaginale.
 LA MORT FOETALE IN-UTERO
Objectifs théoriques et de communication

 Définir la mort foetale in-utéro

 Citez les étiologies
 Citez les signes cliniques
 Décrire les moyens de diagnostic
 Décrire la conduite à tenir et le rôle de la sage-femme.

Objectifs pratiques et de communication

 Poser le diagnostic de la MFIU

 Préparer le matériel soit pour accouchement ou pour embryotomie
 Rassurer psychologiquement la femme
 IEC en matière d’hygiène et de suivi de traitement.

Schéma de cours
  Définition
 Etiologies
 Signes cliniques
 Diagnostic
 Traitement
 Rôle de la sage-femme.

MORT FOETALE IN-UTERO

Définition
Mort fœtale à partir de 23 semaines d'aménorrhée, en dehors du travail.
Diagnostic
o Absence ou disparition des mouvements fœtaux.
o Hauteur utérine insuffisante par rapport à l’âge de la grossesse ou régression de la hauteur utérine
par rapport à une consultation précédente.
o Absence des bruits du cœur fœtal.
o Parfois, montée laiteuse signifiant l’arrêt de la grossesse.
o Le diagnostic de certitude est obtenu par l’échographie.

Conduite à tenir
o Si mort fœtale : déclencher l’accouchement.
o En cas d’incertitude : attendre le déclenchement spontané du travail qui survient en général
dans les 15 à 20 jours suivant la mort fœtale.
o En présence d’une pathologie mettant en jeu la vie de la mère (éclampsie, placenta praevia,
hématome rétro-placentaire, infection intra-utérine, pathologie maternelle sévère, p. ex.
insuffisance cardiaque majeure) : déclencher l’accouchement en urgence.
o Si la poche des eaux est rompue depuis plus de 12 heures : administrer une antibiothérapie
et déclencher le travail.
o Au cours du travail, en cas de présentation dystocique ou de disproportion fœto-pelvienne,
accepter un travail long avec une phase de latence prolongée. Une embryotomie est préférable a la
césarienne (a laisser qu’en dernier recours). Une césarienne est réalisée d’emblée en cas de placenta
praevia recouvrant et/ou d’hémorragie mettant en danger la vie de la mère ou de rupture utérine.
o Examiner attentivement le placenta (rétention de fragments possible). Révision utérine en cas de
rétention ou au moindre signe d’hémorragie (troubles de la coagulation), sous antibioprophylaxie.
Après l'accouchement :
o Prévenir les troubles psychologiques par un soutien psychologique.
o Inhibition de la lactation.

Déclenchement du travail
 Au troisième trimestre, si le col est favorable (score de Bishop ≥ 6) : oxytocine et rupture artificielle
des membranes.
 Au troisième trimestre, si le col est défavorable ou au deuxième trimestre, le médecin prescrira :
 mifépristone mifépristone PO : 200 mg dose unique
+ +
misoprostol 1 à 2 jours après : misoprostol aux doses indiquées ci-dessous, en
fonction du terme

ou, à défaut
misoprostol seul Entre 23 et 26 SA
200 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale, toutes les 4 à 6
heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le
jour suivant
Entre 27 et 33 SA
100 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale, toutes les 4 à 6
heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le
jour suivant
A partir de 34 SA
25 microgrammes par voie vaginale toutes les 6 heures ou 25
microgrammes PO toutes les 2 heures, à renouveler si nécessaire le
jour suivant

 Prostaglandine : en cas d’antécédent de césarienne ou grande multiparité ou utérus sur-distendu,

compte-tenu du risque de rupture utérine
 Surveiller la femme pour identifier des signes de pré-rupture (pouls, pression artérielle, contractions
utérines, douleur).
 A partir de 34 SA, envisager l'utilisation d'une sonde de Foley 24 heures après la prise de
mifépristone et avant celle du misoprostol pour améliorer la dilatation du col et réduire ainsi la
dose totale de misoprostol utilisée.

RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN

Objectifs théoriques

 Définir le retard de croissance intra-utérin

 Citez les causes de retard de croissance intra-utérin
 Décrire les éléments de diagnostic
 Décrire le rôle de la sage-femme.

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller la hauteur utérine par la mensuration

 Surveiller les BCF par l’auscultation
 Informer et rassurer la patiente sur son état.

Schéma de cours

 Définition
 Etiologies
 Diagnostic
 Traitement
 Rôle de la sage-femme.

LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN

Définition
Le retard de croissance intra-utérin (ou RCIU) est une complication de la grossesse définie par une
croissance insuffisante du fœtus (par comparaison à des courbes de croissance, le RCIU est défini par
une croissance inférieure au 10e percentile, c’est-à-dire un fœtus appartenant au 10% des fœtus les
plus petits à âge gestationnel égal).

Classification
Il existe deux grands types de RCIU :
 Harmonieux, lorsqu'il touche de façon homogène le fœtus, à savoir un retard de croissance
touchant aussi bien le pôle céphalique, l'abdomen, et les membres. Ce retard est lié à une
atteinte précoce de la croissance fœtale, au cours du premier ou deuxième trimestre de
grossesse, son pronostic est moins bon car ses causes sont plus sévères : anomalie
chromosomique, infection précoce, anomalie de l'utérus.
 Dysharmonieux, où le retard prédomine sur un pôle.

Etiologies
Causes maternelles
 Malformation utérine
 Hypertension artérielle gravidique (ou prééclampsie)
 Maladie responsable d'une mauvaise oxygénation du sang (cardiopathies cyanogènes,
insuffisance respiratoire, anémie)
 Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans
 Antécédents de RCIU
 Prise de toxiques, d'alcool, de tabac
 Prise médicamenteuse (antiépileptiques, immunosuppresseurs, corticoïdes)
 Situation socio-économique défavorable
 Malnutrition
 Syndrome des antiphospholipides, lupus.
Causes fœtales
 Grossesse multiple
 Anomalie chromosomique (trisomie 13, trisomie 18)
 Malformation (osseuses, neurologique, cardiaque)
 Infection (à cytomégalovirus, rubéole, toxoplasmose)
Causes placentaires
 Placenta praevia
 Anomalie funiculaire (nœuds du cordon, circulaire du cordon)
 Tumeur du placenta
 Infarctus du placenta
Autres causes
 Petite taille constitutionnelle (parents et fratrie de petite taille)
 Aucune cause retrouvée (30% des cas)

Diagnostic
Le retard de croissance intra-utérin est décelé vers le 5ème et le 6ème mois de la grossesse rarement
plus tôt. Le diagnostic est évoqué sur la discordance entre le développement du fœtus apprécié par
la mesure de la hauteur utérine et l’âge gestationnel présumé, d’où l’intérêt de la répétition de la
mensuration de la hauteur utérine avec précision. Ce sont les examens complémentaires qui mettent
le mieux en évidence les différents signes de retard d croissance intra-utérin. L’échographie permet
l’affirmation du diagnostic par l’étude des différents diamètres.
 Diamètre bipariétal B.I.P
 Diamètre abdominal transverse D.A.T.

Traitement
Prévention
  L'évaluation des facteurs de risque de RCIU lors de la première consultation de la grossesse
est capitale, elle permet d'anticiper et de traiter au mieux les causes curables de RCIU ainsi
que d'insister sur le risque de la consommation d'alcool et de tabac.
 La prévention des infections précoces repose sur la vaccination (en dehors de la grossesse)
contre la rubéole, les conseils aux femmes non immunisées contre la toxoplasmose (viande
bien cuites, évitement des chats et de leurs litières)
 Dans le cas d'un RCIU vasculaire (pré-éclampsie), le médecin prescrira à titre préventif 100
mg d'aspirine par jour dans le cas d'éventuelles grossesses ultérieures.
Traitement curatif
Elle diffère en fonction de la cause du RCIU. Certaines étiologies font discuter une interruption
médicale de grossesse (trisomie 13 et 18 et autres anomalies chromosomiques non-viables), les
causes curables doivent l'être. Dans tous les cas, le suivi de la grossesse doit être renforcé avec une
évaluation régulière et rigoureuse du bien être fœtal, des constantes biométriques, la recherche de
complications.
 Repos en décubitus latéral pour permettre l’amélioration de la perfusion placentaire
 Traitement étiologique
 Diagnostic et correction d’une souffrance fœtale chronique
 L’extraction prématurée du fœtus à un environnement défavorable reste le meilleur
traitement du RCIU.

Rôle de la sage-femme
 Dépister toute femme qui présente une cause de retard de croissance intra-utérin et la référer
vers une consultation spécialisée pour prise en charge
 Dépister une souffrance chronique à temps et la référer
 Pratiquer minutieusement tous les examens obstétricaux et surtout la mensuration de la
hauteur utérine, la courbe du poids de la femme au cours de la consultation prénatale.

 Pendant la grossesse :
 Loin du terme
o Conseiller à la femme le repos en décubitus latéral
o Administrer le traitement étiologique prescrit
o Evaluer la gravité fœtale de façon répétée.

 Près du terme
o Surveiller l’état du fœtus, si souffrance fœtale chronique, préparer la femme pour la
césarienne.

INFECTIONS BACTERIENNES
 Pour toute infection bactérienne, le médecin donne le traitement de l'infection et du paracétamol PO (1 g
3 fois par jour) si la température axillaire est ≥ 38,5 °C.

Syphilis
La syphilis expose à un risque d’avortement, mort in utero, retard de croissance intra-utérin,
accouchement prématuré, hydramnios, syphilis congénitale.
 Administration du même traitement a la mère et a son partenaire (pénicilline).

Gonococcie génitale
La gonococcie expose à un risque de rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré,
conjonctivite néonatale sévère.
Elle est très souvent associée à une chlamydiose, en général asymptomatique.
Administrer le même traitement a la mère et a son partenaire.

Bactériurie
La bactériurie est définie par la présence de leucocytes et de nitrites dans les urines, sans
symptômes urinaires. Sans traitement, la bactériurie et la cystite exposent à un risque
d'accouchement prématuré.
En cas de leucocytes seuls, renouveler le test après toilette vulvaire à l’eau et au savon. Si des
leucocytes seuls sont toujours détectés, considérer qu’il s’agit d’une bactériurie asymptomatique et
traiter comme une cystite aiguë.

Cystite aiguë
La cystite est définie par la présence de symptômes urinaires et de leucocytes et/ou nitrites dans les
urines.
Conduite a tenir
o Antibiothérapie
o Informer la patiente que les symptômes doivent disparaître dans les 2 à 3 jours
o Conseiller de boire 1,5 litre d'eau par jour.

Pyélonéphrite aiguë
La pyélonéphrite aiguë peut évoluer vers une septicémie maternelle et provoquer un accouchement
prématuré. Un traitement précoce permet de prévenir ces complications.
 Rechercher des signes de gravité (sepsis ou choc septique, déshydratation) ou complications
(obstruction des voies urinaires, abcès rénal) ou risque de complications (anomalie organique
ou fonctionnelle de l'appareil urinaire (lithiase, malformation, etc.), immunodépression grave.
Conduite a tenir
 Hospitaliser. Repos au lit.
  Boissons abondantes : 1,5 litre d'eau par jour.
 Antibiothérapie.

INFECTIONS PARASITAIRES
Paludisme
Le paludisme pendant la grossesse est associé à un faible poids de naissance, une aggravation de
l'anémie et, dans les zones de faible transmission, une majoration du risque de paludisme sévère et de
décès.
Le diagnostic doit être confirmé par un test rapide ou un examen parasitologique (frottis, goutte
épaisse).
Quel que soit le terme de la grossesse, traitement par chloroquine PO.

Ankylostomiase et ascaridiase
Antiparasitaire PO. Ne pas administrer pendant le premier trimestre de la grossesse. Attendre le
deuxième trimestre pour traiter.
En cas d’ankylostomiase, traiter l’anémie associée.

INFECTIONS VIRALES
Herpès génital
En présence de lésions maternelles visibles au moment de l’accouchement :
 Limiter les touchers vaginaux ; pas de rupture artificielle des membranes.
 Discuter une césarienne au cas par cas.
 Chez la mère :
Traitement de la douleur : paracétamol PO.
Traitement antiviral. Chez les patientes immunodéprimées, poursuivre le traitement jusqu’à disparition des
symptômes.
 Un traitement prophylactique à partir de 36 SA et jusqu’à l’accouchement peut être proposé pour
réduire le risque de récurrence herpétique à l’accouchement.

Varicelle
 Il existe un risque de pneumopathie varicelleuse grave chez la mère et de varicelle grave chez
le nouveau-né.
L’aciclovir PO administré le plus rapidement possible après l’apparition du rash peut réduire ces
risques.

Hépatite B
En l’absence d’intervention, la transmission materno-foetale du virus de l'hépatite B (VHB) est élevée
(jusqu’à 90%).
 Chez la mère : pas de mesures obstétricales particulières.
 Chez le nouveau-né : la vaccination systématique contre l’hépatite B le plus tôt possible dans les 24
heures qui suivent la naissance prévient 70 à 95% des infections.

Hépatite E
L’hépatite E est caractérisée par une létalité très importante chez la femme enceinte (20% au cours du
troisième trimestre). Elle est également responsable d’avortement, accouchement prématuré, mort
fœtale in utero.
La transmission du virus est oro-fécale (eau de boisson contaminée principalement). Le virus peut être à
l’origine d’épidémie, en particulier dans les situations de regroupement (réfugiés, déplacés), lorsque
l’hygiène et l’assainissement sont médiocres.
Le traitement est symptomatique (hydratation, éviction des médicaments hépatotoxiques). La
prévention (eau, hygiène, assainissement) est la seule protection contre la maladie.

Infection par le HIV

La transmission du HIV de la mère à l’enfant peut survenir pendant la grossesse, le travail,
l’accouchement et la période d’allaitement. En l’absence d’interventions, le risque de transmission est
à 45% si l’enfant est allaité.
Proposer un test HIV à toute femme enceinte qui ne connaît pas son statut sérologique lorsqu'elle se
présente en consultation pré- ou post-natale ou pour accoucher.
Les femmes séronégatives doivent également être re-testées à la première consultation prénatale, au
troisième trimestre et au cours de l'allaitement.
Suivre un protocols de traitement antirétroviraux chez la mère et l'enfant. Le traitement est débuté le
plus tôt possible, quel que soit l’âge gestationnel. Il est poursuivi à vie.
Rôle de la sage-femme
 Poursuivre (ou débuter) le traitement antirétroviral sur prescription médicale.
 Observer les précautions standard pour éviter tout contact avec le sang et autres liquides biologiques.
 Eviter :
le travail prolongé
la rupture prolongée des membranes
la rupture artificielle précoce des membranes
les procédures invasives telles que l’épisiotomie ou l’extraction instrumentale. Cependant, elles doivent
être réalisées si elles sont nécessaires.
 Les critères d’induction du travail sont les mêmes que pour les femmes HIV-négatives.
 Attendre 1 à 3 minutes pour clamper le cordon.
 Administrer au nouveau-né un traitement prophylactique antirétroviral immédiatement après la
naissance.
Soins post-partum
 Chez la mère: poursuivre (ou débuter) le traitement antirétroviral sur prescription médicale.
 Chez l’enfant : prophylaxie antirétrovirale systématique et diagnostic précoce de l'infection.
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LA RUBEOLE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir la rubéole
 Décrire l’agent causal
 Citer les signes cliniques
 Décrire l’influence de la rubéole sur la grossesse
 Décrire l’influence de la grossesse sur la rubéole
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse

 Informer la femme sur l’importance de l’hygiène de vie
 IEC en matière de suivi de la grossesse et du traitement

Schéma de cours

 Définition
 Signes cliniques
 Influence de la rubéole sur la grossesse
 Influence de la grossesse sur la rubéole
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
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LA RUBEOLE ET GROSSESSE
Définition
La rubéole est une maladie virale, éruptive bénigne, survenant habituellement dans
l’enfance, mais lorsqu’elle touche une femme enceinte peut déterminer chez l’enfant
des malformations congénitales de gravité variable.

Causes
La rubéole est due à un virus qui procure une immunité définitive.
C’est un virus fragile dont la diffusion inter humaine directe ne se fait que par voie
respiratoire.

Signes
 L’incubation dure de 15 à 18 jours
 L’éruption maculeuse qui commence au visage puis se généralise en 3 jours,
elle s’efface sans desquamation
 L’adénopathie cervicale
 Parfois arthralgies
Le diagnostic biologique : repose sur le test de sérologie d’hémato-agglutination
Avant la grossesse : la présence d’anticorps à un taux fiable mais au moins égale au
1/20ème apporte la preuve d’un contage ancien

Influence de la grossesse sur la rubéole

La rubéole de la femme enceinte est une maladie bénigne comme en dehors de la
grossesse. Mais cette dernière n’a aucun effet sur la rubéole.

Influence de la rubéole sur la grossesse

Le risque malformatif maximal pendant les 3ème et 4ème semaines diminue
progressivement jusqu’à la 16ème semaine.
On peut avoir des malformations fœtales suivantes :
 Oculaires : 5ème, 6ème semaine
o Microphtalmie
o Cataracte congénitale avec cécité
o Glaucome
 Cardiaques
o Communication inter-ventriculaire
o Communication artérielle
o Entre 5ème et 6ème semaines persistance du canal artériel
 Osseuses
o Microcéphalie
o Retard de croissance staturo-pondéral
 Autres malformations plus rares
o Anomalie dentaire
o Malformations génito-urinaires
o Malformations digestives

Traitement
 Traitement préventif
La vaccination systématique des petites filles de 12 ans
Test de sérologie qui permettra la vérification, les anticorps post-vaccinaux avant la
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grossesse, il faut s’assurer de l’absence de grossesse, par les moyens cliniques et

biologiques, toute vaccination doit être précédée pendant 1 mois et suivie pendant 3
mois de précautions anticonceptionnelles.

 Traitement curatif
Les gammaglobulines spécifiques ont un intérêt très contesté injection de 15 à 30 ml
à 8 heures d’intervalle aux femmes qui ont une sérologie négative faite dans les 48
heures après le contage

Role de la sage-femme
 Prévention
o Toute femme en début de grossesse doit se faire un test sérologique
o En période d’épidémie, les femmes non immunisées doivent d’astreindre à
un isolement rigoureux et peuvent avoir recours aux gammaglobulines
o Lorsqu’une femme non immunisée s’est retrouvée au début de sa
grossesse en contact avec un rubéoleux, les gammaglobulines doivent lui
être injectées dans les plus brefs délais même avant le prélèvement du
sang

 Surveillance de la grossesse
o Dépister et référer la patiente présentant une rubéole vers le médecin
pour prise en charge
o Surveiller l’évolution de la grossesse
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PALUDISME ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir le paludisme
 Citer les causes
 Décrire les signes
 Décrire l’influence de la grossesse sur le paludisme
 Décrire l’influence du paludisme sur la grossesse
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Référer toute femme présentant les signes cliniques du paludisme

 Surveiller l’évolution de la grossesse et le suivi du traitement
 Expliquer à la femme paludéenne l’importance du suivi du traitement

Schéma de cours

 Définition
 Importance du problème au Maroc
 Objectifs du programme national
 causes
 Signes cliniques
 Influence de la grossesse sur le paludisme
 Influence du paludisme sur la grossesse
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
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PALUDISME ET GROSSESSE
Définition
Le paludisme est une maladie infectieuse, parasitaire qui est due à un parasite
sanguin : le plasmodium, transmis par un moustique : l’anophèle femelle.
Le paludisme chez la femme enceinte est un problème majeur de santé publique en
Afrique. Il a des conséquences graves aussi bien sur la mère, le fœtus que le
nouveau-né. Il est responsable d´un fort taux de morbi-mortalité maternelle et
infantile.

Causes
Cinq types de parasites Plasmodium affectant les êtres humains :
o Plasmodium falciparum 
o Plasmodium vivax 
o Plasmodium ovale 
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o Plasmodium malariae 
o Plasmodium knowlesi
Parmi ces cinq types, Plasmodium falciparum (P. falciparum) est l’espèce la plus
répandue en Afrique subsaharienne.

Physiopathologie
Une à deux semaines après qu’une personne soit piquée, les parasites se multiplient
et font éclater les cellules infectées du foie, en libérant de nouveaux parasites dans
le sang. Les parasites s’attaquent alors aux globules rouges et commencent à
consommer les hémoglobines (la partie du sang qui apporte l’oxygène). A l’intérieur
des globules rouges, les parasites se multiplient et les font éclater, libérant encore
plus de parasites dans le sang. La perte de ces globules rouges

Signes
Les symptômes les plus communs sont la fièvre et / ou l’anémie.

Influence de la grossesse sur le paludisme

o Reviviscence pendant la grossesse, l’accouchement et les suites de
couches.
o L’infection : les CU sont une cause de dissémination de l’infection.
o L’anémie : l’accouchement est suivi d’anémie par destruction globulaire,
avec son cortège de troubles hématiques et d’amaigrissement.
Le plus souvent, le paludisme chronique n’est pas influencé par la grossesse et
l’évolution des formes aigues dépend plus de la thérapeutique appliquée que la
grossesse elle-même.Autres complications plus rares :
. Myocardite paludéenne.
. Néphrite paludéenne.
. Rupture d’une rate déjà atteinte.

Influence du paludisme sur la grossesse

 Aménorrhée hypophysaire (infertilité).
 Recrudescence signes sympathiques de grossesse.
 Avortements spontanés.
 Retards de croissance intra-utérins et morts in utéro.
 Risque d’hémorragie de délivrance et des suites de couches.
 Infections bactériennes dans les suites de couches.
 Le nouveau-né peut-être atteint de paludisme congénital ou néonatal si
quelques hématies parasitées passent dans la circulation fœtale pendant la
grossesse ou lors de l’accouchement ce qui est rare.

Effets du paludisme sur le fœtus

o Pendant la grossesse, les parasites du paludisme se cachent dans le placenta
et entravent le transfert d’oxygène et des nutriments de la mère au fœtus.
o Combiné avec l’anémie, ceci augmente le risque d’avortement spontané et de
mortinatalité.
o Pendant la seconde moitié de la grossesse, le paludisme peut entraver la
prise de poids du fœtus, causant un faible poids de naissance et des
naissances prématurées. Dans certains cas, les parasites peuvent traverser
le placenta dans le sang du bébé causant ainsi l’anémie chez le bébé.
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Traitement
Prévenir le paludisme gestationnel :
 Faire dormir les femmes enceintes et leurs nouveau-nés sous des
moustiquaires imprégnées d´insecticide. Les MILDA (moustiquaires
imprégnées à longue durée d'action) éliminent efficacement les moustiques
pendant au moins trois ans.
 Administrer le traitement préventif intermittent au moins trois 3 doses
pendant la grossesse : (TPIg) avec la sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
(sulfadoxine-pyriméthamine) le plus tôt possible au deuxième trimestre de la
grossesse parce que le placenta devient sensible à l’infection à la fin du
premier trimestre. Le TPIg-SP doit être donné lors de chaque contact prénatal
prévue par la suite, à au moins un mois d’intervalle.
 Une goutte épaisse ou un test de diagnostic rapide doit être
systématiquement réalisé devant tout accès fébrile d´une femme enceinte.

Traitement curatif
Les médicaments antipaludiques considérés sans risques au cours du premier
trimestre de la grossesse sont la quinine, la chloroquine, la clindamycine, la
méfloquine et le proguanil.

Rôle de la sage-femme
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 Prévention
La prophylaxie est indispensable surtout en zone d’endémie, elle consiste à
donner des conseils à la femme enceinte sur
o L’absorption des vitamines (B1, B6 en cas de nausées gravidiques) qui
donnent à la peau une mauvaise odeur pour le moustique qui transmet la
maladie (anophèle femelle)
o L’utilisation d’insecticides à l’intérieur des habitations
o Le port de chemise à manches et des pantalons après le coucher du soleil
et la nuit en évitant de stationner sous les arbres

 Surveillance de la grossesse
o Dépister et référer toute femme présentant le paludisme vers une
consultation médicale
o Surveiller l’évolution de la grossesse particulièrement les BCF, la HU

 Les moyens de réanimation (sur prescription médicale)

- Solutés : cristalloïdes, macromolécules,
sérum glucosé hypertonique à 10%
- Sang isogroupe isoRhésus et dérivés
- Oxygénation à raison de 3 à 6 litres/mn
- Anticonvulsivants: Diazépam (Valium*)
- Epuration extra-rénale (hémodialyse)
- Antipyrétiques:Paracétamol
- Anti-anémiques
- Anti-émétiques
- An
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TUBERCULOSE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir la tuberculose
 Décrire les signes cliniques de la tuberculose
 Décrire l’influence de la grossesse sur la tuberculose
 Décrire l’influence de la tuberculose sur la grossesse
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Orienter la patiente pour une bacilloscopie

 Surveiller l’évolution de la grossesse et le suivi du traitement
 Expliquer à la femme enceinte tuberculeuse l’importance de l’hygiène, du
suivi du traitement et de la grossesse

Schéma de cours

 Définition
 Importance du problème au Maroc
 Objectifs du programme national de lutte contre la tuberculose
 causes
 Signes cliniques
 Influence de la grossesse sur la tuberculose
 Influence de la tuberculose sur la grossesse
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
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TUBERCULOSE ET GROSSESSE
Définition
La TBC est une maladie contagieuse, inter-humaine. La forme pulmonaire est celle
qui est responsable de la propagation de la maladie.
L’association grossesse et tuberculose pulmonaire est devenue rare et ne cause que
peu de problème sur le plan obstétrical, sous l’influence de la vaccination et du
traitement spécifique, la tuberculose des femmes enceintes a perdu sa réputation de
gravité.

Etiologies
L’agent pathogène est le Mycobacterium tuberculosis hominis, le bacille tuberculeux
humain (dénommé Bacille de Kock) responsable de la plupart des formes
pulmonaires.

Facteurs favorisants
o Grossesses rapprochées
o Allaitement prolongé
o Conditions socio-économiques défavorables

Modes de transmission
La transmission se fait le plus souvent par voie aérienne : le malade contagieux,
en toussant, en parlant ou en éternuant, émet des gouttelettes riches en BK.
L’exposition prolongée dans une atmosphère fermée, peut conduire à une infection
des contacts (habitants d’une même maison, collègues de travail, personnes
fréquentant les cafés, etc…).
Par voie digestive : Mycobacteriumbovis est transmis par l’ingestion de lait ou de
produits laitiers non pasteurisés provenant de vaches tuberculeuses
Par voie cutanée et/ou cutanéo-muqueuse : blessure de la peau avec un
contact direct avec le BK ou par projection (ex : conjonctives)

Signes
Asthénie, fièvre vespéro-nocturne, perte de poids, anorexie et amaigrissement qui
est rapide et important, toux purulente et parfois hémoptoïque, dyspnée et douleurs
thoraciques
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Influence de la tuberculose sur la grossesse

Elle est à peu près nulle, pas d’avortement, pas d’accouchement prématuré, l’enfant
nait à terme sans être contaminé, la contamination n’est possible qu’après naissance.

Influence de la grossesse sur la tuberculose

La grossesse et les 1ères manifestations de la tuberculose sont contemporaines. La
tuberculose peut être découverte à la consultation prénatale par les examens
complémentaires systématiques
La responsabilité de la grossesse dans l’éclosion de la tuberculose a longtemps
préoccupé les philosophes et les obstétriciens
La grossesse n’a aucune influence sur l’évolution de la maladie la mortalité
maternelle est devenue nulle.

Traitement
TRT préventif
Tous les nouveau-nés doivent être vaccinés. Tous les enfants âgés de 0 à 6 ans qui
consultent une structure sanitaire et qui ne présentent aucune preuve de leur
vaccination antérieure par le BCG.
TRT curatif
La plupart des antituberculeux ne présentent aucun danger pour la femme enceinte.
Le traitement de la tuberculose est une nécessité pour la patiente et pour son
entourage, il comprend trois phases :
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o Régime triple avec rifampicine, isoniazide, éthambutol jusqu’à connaissance

de l’antibiogramme
o Rifampicine et isoniazide jusqu’à l’échéance de cultures stériles
o Isoniazide seul dès lors pendant 4 mois
Les médicaments sont absorbés en une prise quotidienne une demi-heure avant le
petit déjeuner
Un programme standard de 6 mois a été proposé, mais il n’est peut être pas
inoffensif pour la femme enceinte
o Repos au lit
o Régime équilibré (riche en protides et en vitamines)

Rôle de la sage-femme
 Prévention
o Dépister et référer toute femme présentant les signes évocateurs de la
tuberculose
o Conseiller une alimentation équilibrée (riche en protides et en vitamines)
o Une hygiène générale doit être adoptée
o Pratiquer la vaccination de BCG en consultation post-natale

 Surveillance de la grossesse
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Contrôler les BCF
o Pratiquer les examens demandés : NFS, glycémie, VS, sérologie VIH,
dosage de la glycémie de l’azotémie, de l’uricémie et le bilan hépatique
sont systématique, intradermoréaction (IDR)
o Référer la patiente vers un milieu surveillé pour accouchement

 Sur le plan obstétrical

o Le travail est en général rapide chez la tuberculeuse
o L’accouchement spontané est permis chez la multipare sauf s’il existe des
circonstances particulières telles que : fatigue maternelle, la précarité de
l’équilibre respiratoire due à l’étendue des lésions ou à la réduction
chirurgicale des champs pulmonaires
o L’extraction active par voie basse est contre indiquée chez la primipare

 Femme allaitante
o Tous les médicaments antituberculeux sont compatibles avec
l’allaitement.
o L’allaitement maternel est proscrit en raison de son action aggravante
o Un nourrisson allaité par une mère atteinte de tuberculose court un risque
élevé d’être infecté et, par la suite, de développer la tuberculose active. Il
doit suivre un traitement à l’isoniazide et la rifampicine pendant trois
mois, puis être vacciné par le BCG.

 Contraception
o La rifampicine réduit l’efficacité de la pilule contraceptive. Il convient donc
de conseiller à toutes les femmes qui ne sont pas enceintes d’utiliser une
autre forme de contraception pendant le traitement antituberculeux, par
exemple le préservatif ou le dispositif intra-utérin
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TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir la toxoplasmose
 Citer la cause de la toxoplasmose
 Décrire les signes
 Décrire l’influence de la grossesse sur la toxoplasmose
 Décrire l’influence de la toxoplasmose sur la grossesse
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse

 Expliquer l’intérêt du régime à la femme enceinte qui a une sérologie
négative
 expliquer l’importance du suivi du traitement et de la grossesse

Schéma de cours

 Définition
 causes
 Signes cliniques sérologiques
 Influence de la grossesse sur la toxoplasmose
 Influence de la toxoplasmose sur la grossesse
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
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TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE
Définition
La toxoplasmose est une maladie parasitaire commune aux humains et aux animaux
due au toxoplasme qui est un protozoaire

Agent pathogène
La maladie est due au toxoplasme gondii, ce protozoaire est un parasite de
nombreux animaux domestiques, en particulier le chat avec les œufs excrétés.
L’infection se fait par voie digestive après absorption de viandes parasitées,
insuffisamment cuites, surtout du mouton ou de légumes souillés

Signes
o Une température 38° à 38,5°
o Des courbatures
o Des céphalées et asthénie
o Une éruption cutanée
o Surtout des adénopathies qui sont constantes : cervicales, sous-
articulaires, sous auriculaires, parfois généralisées
o Bien souvent, elle prend l’allure pseudo grippale
o Elle peut être inapparente et passée inaperçus

Dépistage
Le dépistage de la toxoplasmose devrait être constant chez toutes les femmes
enceintes en début de leur grossesse et mieux avant la procréation. Le dépistage
repose sur :
o Amniocentèse pour rechercher le parasite à partir du liquide amniotique.
o Dépistage par prélèvement sanguin lors du premier examen prénatal
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réalisé avant la fin du premier trimestre de grossesse d’une primo-

infection se traduisant par l’apparition d’anticorps spécifiques anti-
toxoplasme (IgG (infection ancienne et persistent toute la vie, la femme
n’a pas besoin d’etre surveillée) et IgM (présentes pendant les 6 premiers
mois de l’infection) dans le sérum en cours de grossesse est mise en
place d’une prise en charge thérapeutique pour diminuer les risques de
transmission fœtale ou en cas d’examen séronégatif
o Surveillance mensuelle obligatoire des femmes enceintes séronégatives
o Parallèlement, le diagnostic de la toxoplasmose congénitale est mis en
place pour dépister toute transmission materno-fœtale.
o Echographies mensuelles destinées à dépister d’éventuelles atteintes
organiques fœtales.
o Enfin en cas d’infection fœtale, la prise en charge thérapeutique est
adaptée afin de limiter les conséquences cliniques sur l’enfant (prévention
tertiaire).

Influence de la toxoplasmose sur la grossesse

Ne présente pas de risque direct pour la mère. Lors d’une première infection, la
réponse immune entraîne une production d’anticorps spécifiques qui persiste
pendant toute la vie de l’hôte et le protège contre une prochaine contamination.
Seules les femmes enceintes sont concernées par un dépistage systématique de la
toxoplasmose effectué en début de grossesse

Sur l’état gravidique

o Au 1er trimestre : la toxoplasmose peut entrainer des avortements
o Au 2ème trimestre : elle entraîne des accouchements prématurés ou
risque de toxoplasmose congénitale

Sur le fœtus
La toxoplasmose de la femme enceinte est bénigne et asymptomatique dans
80% des cas mais elle peut occasionner une transmission du parasite au fœtus,
entraînant une toxoplasmose congénitale. Le risque de transmission mère-enfant
augmente avec l’âge gestationnel :
- < 10% au 1er trimestre
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- 30% au 2ème trimestre

- ˃ 60% au 3ème trimestre
Mais la gravité de l’atteinte fœtale diminue avec l’âge gestationnel :
- 1 er trimestre : atteintes sévères pouvant entraîner la mort fœtale
- 2 ème trimestre : atteintes modérées
- 3 ème trimestre : atteintes bénignes voire asymptomatiques
Les principales lésions de la toxoplasmose congénitale sont oculaires (25% des
cas) et cérébrales (10% des cas).

Traitement
Traitement préventif
o Une surveillance sérologique régulière doit être poursuivie durant toute la
grossesse pour dépister toute primoinfection.
o Dépister les femmes enceintes séronégatives le plus tôt possible, et les
informer sur les règles hygiénodiététiques à suivre :
- Porter des gants au moment de manipuler des substances (sable,
terre, éléments de jardinage) pouvant avoir été contaminées par des selles
de chat et bien se laver les mains et les ongles par la suite.
- Réduire le risque d’exposition des chats domestiques : en les gardant
à l’intérieur, en ne leur donnant que des aliments cuits, en conserve ou secs,
en changeant la litière et se débarrasser des selles de chat (en portant des
gants) de façon régulière (toutes les 24 heures).
- Ne manger que de la viande bien cuite ( > 67C/153F)
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- Nettoyer les surfaces et les ustensiles ayant été en contact avec de la

viande crue. Ne pas consommer d’œufs crus ou de lait cru.
- Laver les fruits et les légumes frais avant de les consommer.
- Ne pas boire d’eau pouvant avoir été contaminée aux oocystes.
- La réfrigération ne détruit pas les parasites (lesquels sont toujours
viables après 68 jours à 64C)
- La cuisson par micro-ondes ne détruit pas les parasites.
- Eviter le contact avec les chats.

Traitement curatif
Administration chez la mère d’un macrolide : la spiramycine
antibiotique/antiparasitaire. Ce traitement est poursuivi sans interruption jusqu’à
la fin de la grossesse en l’absence de preuve de contamination fœtale.
En cas d’infection maternelle survenue après la 28ème SA : association
pyriméthamine (antipaludéen)/sulfamide (inhibiteur de la synthèse de l’acide
folique) qui bloquent la division cellulaire de T. gondii.
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Rôle de la sage-femme
Prévention
o S’abstenir de toute viande insuffisamment cuite
o Ne pas consommer des végétaux crus non ou mal lavés
o Eviter la présence d’animaux surtout les chats
o Traitement pendant la grossesse, surtout s’il est tôt, est très efficace,
il empêche l’atteinte congénitale du fœtus dans plus de 90% des cas,
alors que l’atteinte est de 50% chez les femmes non traitées. Au
contraire, le traitement de l’enfant contaminé est beaucoup moins
efficace
o Examen sérologique de toute femme doit être fait si possible avant la
grossesse

Surveillance de la grossesse
o Dépister et référer toute femme présentant les signes cliniques de la
toxoplasmose vers une consultation médicale pour prise ne charge
o Surveiller l’évolution de la grossesse
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LISTERIOSE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

o Définir la listériose
o Citer la cause
o Décrire les signes cliniques
o Décrire l’influence de la grossesse sur la listériose
o Décrire l’influence de la listériose sur la grossesse
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Surveiller l’évolution de la grossesse

o Appliquer le traitement prescrit
o expliquer à la femme enceinte présentant une listériose l’importance du
suivi du traitement et de la grossesse
o expliquer l’intérêt de l’hygiène alimentaire dans la prévention de la
maladie

Schéma de cours

o Définition
o causes
o Signes cliniques sérologiques
o Influence de la grossesse sur la listériose
o Influence de la listériose sur la grossesse
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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LISTERIOSE ET GROSSESSE
Définition
C’est une maladie infectieuse acquise pour la femme enceinte, le plus souvent
congénitale pour l’enfant, elle atteint de nombreux animaux.

Causes
La listériose est due à un bacille appelé : bacille listéria monocytogène. La
contamination se fait par voie alimentaire au moyen des viandes ou légumes
insuffisamment cuits lavés, la contamination aérienne est possible.

Signes
o Fièvre
o Symptômes pseudo grippaux, urinaires, abdominaux, ictériques,
pharyngés, méningés pulmonaire.

Influence de la grossesse sur la listériose

La listériose est en principe une maladie aigue avec des signes méningés et
encéphalitiques, chez la femme enceinte, elle est discrète, la grossesse n’a aucune
action sur la maladie

Influence de la listériose sur la grossesse

L’interruption prématurée de la grossesse est très fréquente aboutissant à
l’avortement soit à l’accouchement prématuré
Le tiers des enfants meurent in-utéro ou à la naissance, ceux qui survivent sont
infectés dans près de la moitié des cas : un quart d’entre eux mourront dans la
période néonatale de méningite, d’hépatite ou de septicémie. Les autres sont
indemnes, non infectés

Traitement
Quand le diagnostic a pu être fait, surtout par l’hémoculture, c’est l’ampicilline qui est
l’antibiotique de choix, on peut aussi employer les en céphalosporines et la
gentamicine, l’ampicilline est prescrite par cures de 21 jours renouvelables jusqu’à
l’accouchement
Après l’accouchement, une cure d’antibiotique de 3 semaines mettra à l’abries des
récidives

Rôle de la sage-femme
o Dépister et référer toute femme présentant la listériose
o Conseiller l’hygiène générale particulièrement alimentaire
o Expliquer l’intérêt de suivi de la grossesse et du traitement
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LA RUBEOLE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

o Définir la rubéole
o Citer la cause
o Décrire les signes cliniques
o Décrire l’influence de la rubéole sur la grossesse
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Surveiller l’évolution de la grossesse

o Appliquer le traitement
o expliquer à la femme enceinte présentant une rubéole l’importance du
suivi de la grossesse
o expliquer l’intérêt de l’hygiène dans la prévention de la maladie

Schéma de cours

o Définition
o causes
o Signes cliniques sérologiques
o Influence de la rubéole sur la grossesse
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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LA RUBEOLE ET GROSSESSE
Définition
La rubéole est une infection causée par le virus de la rubéole, qui est un rubivirus de
la famille des togavirus.

Mode de transmission
La contamination se fait par un Rubivirus par contact direct avec une personne
malade, par voie respiratoire, le virus se trouve dans les gouttelettes de salive
émises par les personnes infectées lors de la toux, des éternuements ou de la parole.
Une personne infectée est contagieuse à partir de 8 jours avant l’éruption et jusqu’à
8 jours après.

Signes
La rubéole est une maladie bénigne et ne présente aucun symptôme, mais parfois,
elle peut-être à l’origine de plusieurs symptômes modérés qui sont :
o une fièvre modérée (qui ne dépasse pas les 38,5 °C).
o des maux de tête.
o des maux de gorge.
o une conjonctivite.
o des ganglions enflés derrière les oreilles et au niveau du cou.
o Quelques jours après, l’éruption cutanée se manifeste. Des petites taches
rose clair apparaissent d’abord sur le front et le visage, avant de s’étendre au
tronc et aux membres. L’éruption évolue en une seule poussée et dure entre
1 et 4 jours. Même si les symptômes de la rubéole sont plus intenses et
marqués chez l’adulte, ils restent peu caractéristiques. La maladie est donc
rarement diagnostiquée.
o Chez les adolescents et les adultes, la rubéole peut être une maladie plus
grave. Les douleurs des articulations sont fréquentes.

Influence de la rubéole sur la grossesse

Si l’infection survient avant 11 semaines d’aménorrhée, le risque de transmission et
de contamination du fœtus est très élevé, à ce stade l’infection par le virus de la
rubéole peut provoquer une fausse couche, un retard de croissance et des
malformations pouvant atteindre l’œil, le cœur, le cerveau et l’oreille interne
(surdité).
Au 2e trimestre, en cas de contamination de la mère avant 18 semaines
d’aménorrhées, l’anomalie la plus fréquemment rencontrée est la surdité. Et si
l’infection de la mère survient après 18 semaines d’aménorrhée, le risque de
malformation est nul.
Plus la transmission à l’enfant se produit tard pendant la grossesse, moins les
conséquences pour l’enfant seront graves. re dépister ?

Influence de la grossesse sur la rubéole

Près de la moitié des femmes enceintes infectées par la rubéole ne présentent pas
de symptôme. Les autres développent une éruption cutanée qui peut parfois être
confondue avec une réaction allergique, éventuellement accompagnée de fièvre. Il
n’y a pas de complication particulière à craindre pour la future mère.
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Traitement
Prévention
o Chez la fille : vacciner par 2 injections à 12 et 18 mois. Il s’agit du vaccin
trivalent, dans lequel le vaccin contre la rubéole est associé à celui contre
la rougeole et les oreillons (ROR). Ce vaccin est très efficace.
o Avant le début de la grossesse : il est conseillé de faire une sérologie , si
le test est négatif (femmes non immunisées), une vaccination pourra être
réalisée, mais la vaccination est contre-indiquée dans le mois qui précède
la conception.
o Si une femme est enceinte et n’est pas immunisée : la vaccination est
contre-indiquée, elle lui sera proposée après l’accouchement, pour être
protégée pour les éventuelles futures grossesses. Si la vaccination a été
réalisée par inadvertance pendant la grossesse, les cas de transmission
du virus au fœtus sont rares et il n'y a pas de risque de malformation.

TRT curatif
La rubéole étant due à un virus, les antibiotiques sont inutiles. Le seul traitement est
celui de la fièvre et des douleurs (maux de tête, douleurs articulaires) si elles sont
présentes. Si la rubéole survient au cours d'une grossesse, un suivi est mis en place.
o Dépistage obligatoire avant 3 mois pour voir si la femme est protégée (ou
immunisée), la sérologie de la rubéole se fait en même temps que les
sérologies toxoplasmose et syphilis par une prise de sang a la recherche les
anticorps de type IgG : ce sont les anticorps qui persistent toute la vie et
protègent contre le virus. Il est conseillé de faire une 2e prise de sang un
mois plus tard pour confirmer le résultat.
o Chez les femmes non immunisées, elle peut aussi permettre de détecter une
infection récente ou en cours.
o En cas d’apparition ou d’augmentation des anticorps IgG entre deux prises de
sang, ou en cas de symptômes évocateurs (lésions cutanées), la recherche
des anticorps IgM peut être effectuée.
o Les anticorps IgM apparaissent rapidement après la contamination. Ils sont
toujours présents en début d'infection et disparaissent ensuite 1 à 2 mois
après l’infection. Les anticorps IgM peuvent aussi être détectées jusqu’à 6
mois après une vaccination.
o En cas de présence d’anticorps IgM, la mesure de l’indice d’avidité des IgG, si
elle est réalisée avant 16 semaines d’aménorrhée, permet de savoir si
l’infection est antérieure à la conception et ainsi d’écarter le risque de
transmission au fœtus. En effet, un indice d’avidité des IgG élevé exclut une
infection survenue dans les 3 à 4 derniers mois.
o Si la femme est contaminée, une amniocentèse peut être réalisée pour savoir
si le bébé a été contaminé. Si le bébé est infecté, une surveillance rapprochée
par un centre de référence sera mise en place. Des échographies régulières
permettront ainsi de vérifier l’absence de malformation.

Rôle de la sage-femme
Mesures d’hygiène pour éviter la contamination des femmes non immunisées :
o Se laver les mains plusieurs fois par jour (avant et pendant la prise d’un
repas, après être allé aux toilettes…), avec de l’eau et du savon. Une solution
hydro-alcoolique peut être utilisée en cas d’absence de point d’eau
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o Tousser, éternuer et se moucher dans un mouchoir en papier jetable, et le

jeter immédiatement après usage. Si la personne ne dispose pas de mouchoir
jetable, elle peut tousser ou éternuer dans le pli de son coude
o Eviter les contacts proches avec l’entourage (embrassades, poignées de
main…) et ne pas partager ses affaires personnelles (couverts et verres,
brosses à dents…)
o Nettoyer les objets pouvant être contaminés (téléphones, poignées de portes,
jouets des enfants, ustensiles de cuisine…)
o Aérer le logement au moins une fois par jour, et maintenir une température
intérieure à 19 °C.
o Aux femmes contaminées : expliquer l’intérêt de suivi de la grossesse et du
traitement.
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LA SYPHILIS ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

o Définir la syphilis
o Décrire l’influence de la grossesse sur la maladie
o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Pratiquer l’examen sérologique au niveau de la consultation prénatale

pour les femmes enceintes
o Référer les femmes syphilitiques vers un médecin pour traitement
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Appliquer le traitement prescrit
o expliquer à la femme enceinte syphilitique l’importance du suivi du
traitement et de la grossesse
o expliquer l’intérêt de correctement les MST, l’intérêt de la prévention et
du traitement correct

Schéma de cours

o Définition
o Influence de la grossesse sur la maladie
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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LA SYPHILIS ET GROSSESSE
Définition
C’est une infection sexuellement transmissible qui peut infecter le fœtus pendant la
grossesse à partir du 5ème mois de gestation. C’est une maladie congénitale.

Agent pathogène
Treponema pallidum : une bactérie de la famille des spirochètes.

Diagnostic
o Recherche des tréponèmes au microscope sur des prélèvements de lésions
érosives.
o Diagnostic sérologique : TPHA, VDRL, FTA-IgM : pour le diagnostic de syphilis
congénitale au cordon.

Influence de la grossesse sur la syphilis

La plupart de syphilis actuelles plus ou moins latentes, ne subissent de la part de la
grossesse aucune influence aggravante. A la période primaire, les délais d’incubation
sont souvent réduits à 10 ou 12 jours. Le chancre est efflorescent et s’accompagne
d’œdème, peut se prolonger jusqu’au terme. S’il siège sur le col, il peut au moment
de l’accouchement entraver la dilatation.
A la période secondaire, toutes les lésions générales, bucco-pharyngées, cutanées,
acquièrent une luxuriante habituelle et s’accompagnent souvent de signes généraux
(fièvre, douleurs, ostéoporoses, atteintes ganglionnaires).

Influence de la syphilis sur la grossesse

Le tréponème peut traverser le placenta à partir de 14-16 SA (vers le 5ème mois)
Action sur la grossesse
o L’avortement syphilitique a pour caractère d’être tardif (5ème mois),
précédé d’une phase plus ou moins longue de rétention et peu
hémorragique
o L’accouchement prématuré : il est précédé de la mort du fœtus et de
rétention fœtale
Action sur le fœtus
o La mort du fœtus in-utéro est le fait des syphilis virulentes, le
fœtus retenu naît macéré, mais la macération n’est pas du à la
syphilis, elle est due à la rétention
o L’enfant né vivant peut être porteur de lésions spécifiques plus
ou moins graves ; pemphigus palmo-placentaire, des plaques
siégeant aux lèvres, aux narines, le coryza syphilitique, hépato
splénomégalie
Action sur le nouveau-né
Signes précoces : hypotrophie, écoulement nasal, hépatosplénomégalie, ictère,
éruptions maculo-papulleuses, signes osseux, signes tardifs : anomalies dentaires,
kératite interstitielle, surdité…
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Action sur les annexes

o Hydramnios chronique ou aigue
o Placenta syphilitique est caractérisé par : son excès de poids,
son aspect chair à saucisse, sa couleur pâle et sa fiabilité
o Cordon peut-être le siège de nodosités, d’artérite et de phlébite
syphilitique

Traitement
Le traitement aussi bien de la mère que de l’enfant est à base de pénicilline retard :
(EXTENCILLINE). Le traitement devra être le plus précoce possible le plus souvent
devant la découverte d’une sérologie positive (2 injections IM de 2,4 M d’Extencilline
à une semaine d’intervalle, la 1ère injection devra être précédée 1h avant d’une
injection IM de Célestène 4mg pour prévenir la réaction d’Herxheirmer dangereuse
pour le fœtus (exacerbation des lésions, fièvre, céphalées, augmentation des
anticorps)).
Recherche de co-infections et traitement du partenaire impératifs.
La surveillance sérologique est le plus souvent inutile sauf en cas d’infection VIH
associée
A la naissance : anapath du placenta, sérologie tréponématose + FTA IgM au
cordon, bilan et traitement du nouveau-né.

Rôle de la sage-femme
o Dépister la syphilis au 1er trimestre
o Orienter le couple pour la prise le charge
o Expliquer l’intérêt du suivi correct du traitement
o Conseiller une hygiène sexuelle
o Surveiller l‘évolution de la grossesse
o Conseiller l’accouchement en milieu surveillé
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INFECTION A CHLAMYDIA ET GROSSESSE

Objectifs théoriques

o Décrire les signes cliniques de l’infection à chlamydia

o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Dépister et référer toute femme présentant une infection génitale vers un

médecin pour traitement
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o IEC en matière d’hygiène sexuelle, intime et le suivi du traitement

Schéma de cours

o Définition
o Signes cliniques
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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INFECTION A CHLAMYDIA ET GROSSESSE

Définition
La chlamydiose est une infection transmissible sexuellement d’origine bactérienne
causée par la bactérie Chlamydia trachomatis. Il s’agit d’une des ITS les plus
courantes dans le monde.

Signes
Chez la mère
o Vulvo-vaginite
o Exocervicicte
o Leucorrhées
Chez le nouveau-né
Parfois, on constate l’association d’une conjonctivite unie ou bilatérale et avec
des manifestations articulaires

Mode de transmission
o Rapports sexuels via l’échange de liquides biologiques au contact des
muqueuses génitales, orales ou anales, ce qui veut dire que la chlamydia est
transmise principalement par la pénétration vaginale ou anale, non protégée
et/ou par le sexe oral.
o Elle peut aussi se transmettre de la mère à son bébé lors de la naissance.

Influence de la chlamydiae sur la grossesse

o L’infection à chlamydia peut se traduire par un saignement abondant avant
l’accouchement.
o Elle peut causer une rupture prématurée des membranes provoquant un
accouchement avant terme.
o Elle peut aussi être associée à l’avortement spontané, à l’accouchement d’un
enfant mort-né ou d’un enfant de petit poids.

Traitement
o Antibiothérapie.
o Le traitement local : antiseptiques + ovules.

Role de la sage-femme
Prévention
o Eduquer les couples sur les règles d’hygiène et conseiller la fidélité
conjugale
o Traiter toute infection génitale

Surveillance de la grossesse
o Dépister et référer toute femme présentant une infection à
chlamydia vers une consultation médicale
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Expliquer l’intérêt du suivi du traitement
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ICTERE ET GROSSESSE

Objectifs théoriques

o Définir l’ictère
o Décrire les signes cliniques
o Décrire les causes
o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire l’influence de la grossesse sur la maladie
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Participer au diagnostic d’un ictère

o Référer la femme vers un milieu spécialisé
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Surveiller la diurèse d’une femme enceinte ictérique
o Effectuer les examens de sang demandés par le médecin
o Administrer le traitement prescrit par le médecin
o Expliquer à la femme enceinte ictérique l’importance du suivi de
traitement, l’hygiène générale et l’hygiène alimentaire

Schéma de cours

o Définition
o causes
o Signes cliniques
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Influence de la grossesse sur la maladie
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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ICTERE ET GROSSESSE
Définition
C’est une coloration jaune de la peau et des muqueuses en rapport avec une
augmentation des pigments biliaires dans le sang à savoir une hyper bilirubinémie.

Causes
Hépatopathie spécifique de la grossesse
o Cholestase gravidique
o Stéatose hépatique aigue gravidique
o Pré éclampsie
o Hématome et rupture spontané du foie
o Vomissements au cours de la grossesse
Hépatopathie intercurrente au cours de la grossesse
o Hépatite virale aigue
o Maladie infectieuse
o Lithiase biliaire
o Hépatotoxicité médicamenteuse
Hépatopathie pré existante et grossesse
o Hépatite chronique
o Cirrhose du foie
o Tumeurs hépatiques.

Signes
Les ictères intercurrents : hépatites virales
Le début est présenté par une phase pré-ictérique qui est inconstante, caractérisée
par :
o Etats pseudo-grippaux avec embarras gastriques
o Parfois arthralgies, migraine, rash cutané
A l’examen de l’abdomen :
o Hypochondre droit sensible
o Foie augmenté de volume
L’apparition de l’ictère s’accompagnant d’oligurie
De point de vue biologique
o Elévation des transaminases sériques
o Elévation des gammaglobulines
o Augmentation de la bilirubine conjuguée

Ictère cholostatique gravidique

o Prurit intense généralisée entrainant une insomnie
o Des vomissements
o Modification des urines et des selles souvent absents
o Diurèse normale
o Hépatomégalie discrète
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De point de vue biologique

o Elévation des phosphatases
o La cytologie est modérée
o Transaminases

Influence de l’ictère sur la grossesse

 L’ictère survenant au cours du 1er trimestre peut être la cause de :
o Une malformation fœtale, surdité, anencéphalie, arriération mentale
Il peut entraîner
o Avortement au cours du 1er trimestre
o Accouchement prématuré à partir du 7ème mois
 Dans les ictères simples : le pronostic fœtal est bon, à part une
fréquente prématurité
 Dans les ictères graves : mort in-utéro
o L’accouchement est en général normal
o La délivrance est la période dangereuse : hémorragie fréquente
Dans les formes graves, la fréquence des hémorragies aggrave le pronostic maternel

Influence de la grossesse sur l’ictère

La grossesse aggrave l’évolution de la maladie avec possibilité de :
o Atrophie aigue du foie
o Agitation
o Troubles psychiques

Traitement
Dans l’hépatite à virus
o Le repos strict
o Isolement de la patiente
o Hygiène alimentaire
o Les gammaglobulines
o Les injections doivent être faites par du matériel stérile de préférence
à usage unique
o S’abstenir de perfusion, de transfusion dans la mesure du possible

Dans les formes graves

o Réanimation adéquate pour traiter le collapsus, les troubles
respiratoires et les troubles électrolytiques

Dans l’ictère gravidique

o Repos
o Hygiène diététique
o Traitement symptomatique du prurit
o Les contraceptifs oestroprogestatifs sont contre-indiqués à l’avenir

Role de la sage-femme
Prévention
Pour prévenir la transmission de l’ictère (surtout l’hépatite virale) certaines mesures
doivent être respectées
o Isolement de la malade
o Utilisation du matériel à usage unique (seringue, doigtiers, gants)
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Surveillance de la grossesse
o Dépister et référer toute femme ictérique vers un milieu surveillé
o Hygiène générale
o Application du traitement
o Surveiller l’évolution de la grossesse

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE ET GROSSESSE

Objectifs théoriques

o Décrire les causes

o Décrire les signes cliniques
o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire l’influence de la grossesse sur la maladie
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Surveiller l’évolution de la grossesse

o Administrer l’oxygène à la femme enceinte qui a une I.R
o Mettre la femme demi-assise
o Expliquer à la femme enceinte le suivi de la grossesse, du traitement et
conseiller l’accouchement en maternité

Schéma de cours

o Causes
o Signes cliniques
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Influence de la grossesse sur la maladie
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE ET GROSSESSE

Définition
Les insuffisances respiratoires de la femme enceinte sont dans l’ensemble plus
inquiétantes pour elle que pour le fœtus
Bien des lésions peuvent aboutir à des altérations plus ou moins graves de la
fonction respiratoire. Les unes sont la conséquence d’un processus pathologique
spontané : exemple : les scléroses pulmonaires de divers traitements
pneumologiques en voie de disparition, exp : pneumothorax

Causes
 Certaines affections pulmonaires telles que :
o Tuberculose : sclérose pulmonaire
o Pneumonie
o Asthme
o Embolie pulmonaire
 Certaines interventions thoraciques

Signes
o Dyspnée
o Asthénie
o Anémie

Influence de l’insuffisance respiratoire sur la grossesse

Certaines insuffisances respiratoires sont si graves qu’elles entrainent une véritable
ruine de la fonction respiratoire qu’au point que la survenue d’une grossesse engage
le pronostic vital à cause des risques se défaillance aigue du cœur droit, alors peut
se poser l’indication de l’avortement thérapeutique

Influence de la grossesse sur l’insuffisance respiratoire

La plupart des insuffisances sont modérées, compatibles avec l’évolution de la
grossesse et l’accouchement

Traitement
Prévention
o Déconseiller la répétition des grossesses
o Dans les formes graves l’avortement peut être indiqué
Pendant la grossesse
Les traitements habituels doivent être continués à l’antibiothérapie et à la
corticothérapie qui sont au 1er plan, peuvent s’associer les médications cardiaques,
les diurétiques et les bronchodilatateurs
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Rôle de la sage-femme
Pendant la grossesse, il faut :
o Dépister et référer toute femme présentant l’IR vers un milieu spécialisé
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Administrer le traitement prescrit par le médecin
o Donner l’oxygène
o Expliquer l’intérêt du suivi de la grossesse et du traitement
o Eviter les efforts

DIABETE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

o Décrire la classification du diabète

o Citer les causes
o Décrire les signes cliniques
o Citer les différents types
o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire l’influence de la grossesse sur la maladie
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Participer au diagnostic du diabète

o Appliquer le traitement prescrit
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o IEC en matière d’hygiène alimentaire, suivi de la grossesse et du
traitement

Schéma de cours

o Classification du diabète
o Causes
o Signes cliniques
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Influence de la grossesse sur la maladie
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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DIABETE ET GROSSESSE
Définition
D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, le diabète sucré est un ensemble
d’anomalies métaboliques caractérisées par une augmentation de la glycémie
chronique résultant d’un problème de la sécrétion et/ou d’action d’insuline pour
réguler la glycémie. Le diabète sucré provoque chez l’être humain des graves lésions
affectant de nombreuses parties du corps, en particulier les nerfs et les vaisseaux
sanguins

Classification
Diabète type 1 (DT1)
Est une pathologie métabolique auto-immune (anciennement connu sous le nom de
diabète insulinodépendant DID ou juvénile) caractérisé par une carence totale de la
production l’insuline à cause de la destruction des cellules bêta par dérèglement du
système immunitaire (autodestruction) présence des anticorps dirigés contre les
cellules pancréatique Langerhans
Diabète de type 1 idiopathique
Le manque d’insuline favorise le métabolisme vers l’apparition de corps cétoniques
d’origine inconnue, (acidocétose diabétique), cette forme est à forte composante
héréditaire.
Diabète type 2 (DT2)
Le diabète de type 2 est caractérisée par une hyperglycémie chronique du a une
résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles, tissu adipeux) à l’action de
l’insuline, une insuffisance de sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas, une
sécrétion de glucagon inappropriée. La maladie est favorisée par une diminution de
la sensibilité des cellules à l’insuline, on parle d’insulino-résistance, à cause d’excès
du poids ou de la sédentarité
Diabète gestationnel
o Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique qui se
produit au cours de la grossesse chez une femme qui n’était pas connue
diabétique auparavant, il est dépisté au 2e trimestre de grossesse (entre
24 et 28 semaines d’aménorrhée ou absence de règles)
o et
o Le diabète méconnu de type 2, préexistant à la grossesse et découvert
lors de celle-ci, qui persistera après l’accouchement.

Physiopathologie du diabète gestationnel

Au cours de la grossesse, l'insulinorésistance hépatique et musculaire (due aux
variations hormonales de la progestérone, l'œstradiol et la prolactine) et la
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modification de la liaison de l'insuline à son récepteur (causée par le cortisol) sont

physiologiques et progressives pour assurer les produits métaboliques pour la
croissance au fœtus.

Facteurs de risque
- Age maternel : L'âge maternel (supérieur 35) est un facteur de risque classique de
diabète de grossesse.
- Obésité pré-gestationnelle : le surpoids est lié à un résistance à l’insuline, le tissu
adipeux, lorsqu’il est situé au niveau abdominal, est associé à une sécrétion accrue
de substances affectant la sensibilité à l’insuline (acides gras, glycérol, certaines
hormones, cytokines).
- Antécédent de macrosomie (plus de 4 kg).
- Antécédent familial de diabète de type 2 (parents et fratrie) sont un facteur de
risque de diabète gestationnel.
- Antécédent personnel de diabète gestationnel.

Signes
La femme enceinte n'a pas de symptômes évidents de diabète, c’est pour cette
raison qu’il est important de faire un dépistage du diabète de grossesse chez toutes
les femmes.
Quelques fois, il arrive que des symptômes se manifestent :
- Polyurie : élimination du glucose dans les urines entraîne augmentation la
formation d’un volume important d’urine.
- Une fatigue inhabituelle pour une femme enceinte.
- Une polyphagie.

Influence de la grossesse sur le diabète

La grossesse aggrave le diabete :
o La rétinopathie peut être aggravée par la grossesse, doit être dépistée
par le Fond d'oeil
o La néphropathie
o La coronaropathie (CI absolue à la grossesse)
o La neuropathie
o L’infection urinaire
o Une récidive du diabète gestationnel lors d’une prochaine grossesse
o Une hypertension artérielle (HTA) gravidique ou de pré-éclampsie.

Influence du diabète sur la grossesse

o Risque accru de césarienne
o Fréquence des avortements
o Excès du volume fœtal supérieur à 4 kg
o Hypoglycémie fœtale
o Détresse respiratoire transitoire néonatale : hyperinsulinisme freine la
synthèse du surfactant
o Hérédité morbide : un enfant sur 4 né de mère diabétique deviendra lui-
même diabétique
o Hémorragies du post-partum
o Mort fœtale fréquente
o Infections urinaires et pyélonéphrites : une modification de l’imprégnation
hormonale de l’appareil urinaire, une glycosurie favorisant le développement
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et la prolifération des germes

o menaces d’accouchement prématuré
o Traumatisme obstétrical est fréquent au cours du travail. (dystocie des
épaules)
o Un environnement intra-utérin hyperglycémique pouvait jouer un rôle dans le
développement du diabète de type 2 à long terme chez l’enfant.

Traitement
L’obstétricien, l’accoucheur, le diabétologue, le pédiatre et éventuellement
l’anesthésiste doivent étroitement collaborer au traitement de la gestante enceinte
diabétique
Prévention
o Mesures hygiéno-diététiques et une activité physique, insulinothérapie si
les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de
mesures hygiéno-diététiques

Le traitement médical
o L’hospitalisation au cours du 1er trimestre pour établir le bilan,
elle est plus importante en milieu obstétrical à partir de la
31ème semaine ou la 32ème semaine dans les formes les plus
graves
o Le régime doit être adapté à l’état morbide
o L’insulinothérapie doit être réglée sur le taux de la glycémie.
Celle-ci doit dans la mesure du possible être maintenue à des
taux allant de 0,80 g à 1,60 g contrôlés 2 ou 3 fois par jour
o L’hypoglycémie sera traitée par des perfusions glucosées, les
vomissements associés risquent de déclencher l’acidose, en
cas, l’apport glucidique doit être assuré par la voie veineuse
o l’allaitement est souhaitable, il peut même protéger la mère et
l’enfant contre le diabète plus tard dans la vie. L’allaitement
aide aussi la mère à perdre le poids gagné durant la grossesse.

Rôle de la sage-femme
Prévention des complications
o Dépister le diabète au cours de la consultation prénatale par les
signes évocateurs de l’anamnèse
o Référer les diabétiques vers la consultation médicale

Surveillance de la grossesse
o Surveiller la grossesse (HU, BCF …)
o Conseiller à la femme diabétique d’accoucher en
milieu surveillé
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OBESITE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

o Définir l’obésité
o Citer les causes de l’obésité
o Décrire les signes cliniques
o Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
o Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

o Surveiller la courbe de poids d’une femme enceinte obèse en CPN

o Surveiller l’évolution de la grossesse
o IEC en matière d’hygiène alimentaire, de vie et de suivi de la grossesse

Schéma de cours

o Définition
o Causes
o Signes cliniques
o Influence de la maladie sur la grossesse
o Influence de la grossesse sur la maladie
o Traitement
o Rôle de la sage-femme
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OBESITE ET GROSSESSE
Définition
L’obésité est une surcharge pondérale qui correspond à une véritable anomalie
métabolique. L’obésité est une affection dangereuse pendant la grossesse, pour le
fœtus dans l’immédiat, pour la mère plus tardivement. Ces grossesses doivent être
dépistées et surveillées avec la même rigueur que les grossesses diabétiques.

Causes
o Augmentation de l’appétit chez la femme enceinte
o Déséquilibre endocrânien
o Hérédité
o Mauvaise habitudes alimentaires

Signes
o Excès de poids
o Parfois HTA
o Parfois œdèmes orthostatiques

Influence de la grossesse sur l’obésité

Certaines obésités prennent naissance en même temps que la grossesse. D’autres
apparaissent lors de l’allaitement de la période des suites de couches, avent au cours
de l’état gravidique puis des grossesses successives.

Influence de l’obésité sur la grossesse

L’infertilité est fréquente chez les obèses, la seule cure d’amaigrissement guérit
parfois ce type d’infertilité :

 Lors de la grossesse : l’obésité favorise l’apparition :

o De syndromes albuminuriques et hypertensifs par pré éclampsie, par
maladie hypertensive banale, plus rarement par néphrite.
o Des lésions cardiaques : hypertrophie du myocarde

 L’accouchement peut être difficile en raison de :

o La fréquence des dystocies dynamiques (hypotonie souvent qu’hypertonie
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utérine)
o La possibilité d’une présentation vicieuse favorisée par l’atonie utéro-
pariétale
o La fragilité des tissus, source de déchirures vagino-périnéales qui sont
encore favorisées par l’excès du volume fœtal

 La délivrance : fréquence des hémorragies expliquant le nombre important

des délivrances artificielles et des révisions utérines

 Les suites de couches : se compliquent plus souvent d’un état subfébrile,

de phlébites, d’infections et de désunion des plaies vulvo-vaginales et de la
médiocrité de la montée laiteuse

Traitement
Prévention
La surveillance mensuelle de poids au cours du 1er semestre, bimensuelle au cours
du 6ème, 7ème, et 8ème mois, hebdomadaire au cours du dernier mois, soit être
recommandée aux femmes enceintes, une courbe de poids sera établit, des conseils
seront donnés sur la nécessité de modifier leur alimentation et de veiller à l’équilibre
de leur régime. Dans ces mesures éducatives, la psychoprophylaxie doit éliminer
l’élément d’anxiété qui joue peut être un rôle dans la genèse de l’excès pondéral

Traitement proprement dit

L’excès de poids sera combattu par un régime hypocalorique. Mais il faut se garder
de tomber dans l’exagération. La restriction des glucides, des graisses suffit en
général à modérer

Rôle de la sage-femme
o Dépister l’obésité chez une femme enceinte en consultation prénatale
o La référer vers une consultation spécialisée
o Surveiller l’évolution de la grossesse
o Contrôler la prise du poids et les constantes surtout la TA pour
rechercher une HTA
o Chercher les œdèmes
o Faire l’analyse d’urine à la recherche d’une protéinurie
o Conseiller à la femme d’accoucher dans un milieu surveillé
o Conseiller un régime adapté
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NEPHROPATHIE ET GROSSESSE
Objectifs théoriques

 Définir la néphropathie
 Décrire les circonstances étiologiques
 Décrire les signes cliniques
 Décrire l’influence de la maladie sur la grossesse
 Décrire l’influence de la grossesse sur la maladie
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse

 Pratiquer le bilan sanguin rénal
 Surveiller la vitalité fœtale
 IEC sur le suivi de la grossesse et du traitement

Schéma de cours

 Définition
 Circonstances étiologiques
 Influence de la néphropathie ou de l’HTA sur le fœtus
 Influence de la néphropathie ou sur l’hypertension artérielle sur la grossesse
 Traitement
 Rôle de la sage-femme
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NEPHROPATHIE ET GROSSESSE
Définition
Ce sont des affections rénales qui peuvent exister soit en dehors de la grossesse,
soit qu’elles apparaissent au cours de cette dernière.
Elles présentent les mêmes signes. La différence fondamentale est que :
o La dysgravidie est une affection liée à la grossesse et qui guérit sans laisser
de séquelles
o Au contraire, les néphropathies préexistantes à la grossesse sont loin de
guérir, elles persistent et sont même souvent aggravées

Etiologies
Les néphropathies
On entend par néphropathie la plupart des affections médicales du rein, affections
très diverses mais qui ont toutes tendance à aboutir finalement à l’insuffisance rénale
ce peut être :
o Une glomérulonéphrite chronique, soit œdémateuse, soit hypertensive
et azotémique (la plus grave)
o Une néphropathie lipoïdique ou un syndrome néphrotique
o Une néphrite interstitielle
De ces affections médicales, il faut rapprocher certaines affections chirurgicales du
rein, lorsqu’elles sont anciennes et graves, retentissent sur le fonctionnement
rénale :
 Malformation des voies urinaires
 Lithiase ancienne
 Tuberculose rénale ancienne et étendue

L’hypertension artérielle
o L’hypertension permanente qui est elle-même une hypertension grave
chez un jeune sujet
o L’hypertension paroxystique, liée à une tumeur médullo-surrénale, le
Phéochromocytome.
o L’association d’une insuffisance rénale et d’une hypertension artérielle est
fréquente : soit que la maladie rénale est la cause de l’HTA, soit que l’HTA
est primitive et l’altération rénale est secondaire
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Influence de la grossesse sur la néphropathie ou l’HTA

grossesse aggrave la néphropathie pré existante
Parfois même elle révèle l’existence de cette néphropathie jusque là méconnue.
On voit donc s’aggraver ou apparaître :
o La protéinurie
o Les œdèmes
o L’oligurie
Le taux de l’urée sanguin augmente, les épreuves fonctionnelles rénales sont
perturbées, traduisant une poussée d’insuffisance rénale.
Les chiffres de la TA augmente, un examen atteste la gravité de cette HTA ;
l’examen de fond d’œil d’importance capitale pour le pronostic immédiat
Des accidents peuvent survenir : hémorragie cérébrale ou cérébro-méningée
Qui peuvent conduire à la mort.
L’évolution de la grossesse est souvent perturbée par la maladie
o L’accouchement prématuré est extrêmement fréquent
o Des accidents sont à craindre, qui sont les mêmes que de la dysgravidie
éclamptique et surtout hématome rétro-placentaire

Influence de la néphropathie ou l’HTA sur la grossesse

Le pronostic fœtal est très mauvais
o La mort du fœtus in utéro avant terme est fréquente. Elle peut se produire au
cours d’un accident aigu, tel un hématome rétro placentaire. Elle peut
également survenir isolément, en dehors de tout accident. Elle risque d’être
d’autant plus précoce que la maladie est grave.
o Lorsque le fœtus survit, il est en général hypotrophique « araignée ».
toutefois ces enfants une fois nés sont assez résistants et s’élèvent assez
bien.

Conduite a tenir
Tenter d’éviter les accidents pendant la grossesse
o Le repos est la précaution indispensable et fondamentale
o Le traitement médical proprement dit est fondé sur les hypotenseurs.
Les diurétiques sont contre-indiqués en cas de néphropathie car ils
sont toxiques pour le rein. De toute manière, le traitement ne se
conçoit qu’avec l’aide d’un néphrologue.

Extraire l’enfant avant terme

Lorsqu’on a des raisons de craindre une mort du fœtus in-utéro, notamment lorsque
la femme a déjà eu antérieurement un enfant mort in-utéro, il est logique d’extraire
l’enfant avant terme le plus souvent par césarienne vers 7½ mois ou 8 mois

Après la grossesse
Faire un bilan très soigneux de l’état de la femme :
o Bilan de l’ HTA avec fond d’œil et électrocardiogramme
o Bilan rénal avec urée sanguine, numération des hématies et des
leucocytes/minute, épreuves fonctionnelles rénales

Cas particuliers
o Lorsque la vie de la femme est mise en danger immédiat par l’existence de la
grossesse, l’avortement thérapeutique peut être indiqué. Cela reste
exceptionnel.
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o Lorsqu’il n’y a pas traitement étiologique possible et que de nouvelles

grossesses risquent d’aggraver l’état de la femme, la stérilisation par ligature
des trompes peut être proposée

Rôle de la sage-femme
o Participer au diagnostic
o Appliquer le traitement et en surveiller son effet
o Surveiller l’évolution de la grossesse et du traitement
o Référer la gestante présentant des complications inhérentes à la maladie
en consultation specialisée
o Soutenir psychologiquement la gestante

INCOMPATIBILITE SANGUINE FOETO-

MATERNELLE

Objectifs théoriques

 Définir l’incompatibilité foetomaternelle

 Décrire la physiopathologie
 Décrire les conséquences de l’incompatibilité foeto maternelle
 Décrire la surveillance d’une femme enceinte Rh-
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse

 Pratiquer le bilan sanguin
 Surveiller la vitalité fœtale
 IEC sur le suivi d’une femme enceinte Rh-

Schéma de cours

 Définition
 Physiopathologie
 Conséquences de l’incompatibilité foeto maternelle Influence de la
néphropathie ou sur l’hypertension artérielle sur la grossesse
 Surveillance d’une femme enceinte Rh-
 Conduite a tenir
 Rôle de la sage-femme
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INCOMPATIBILITE SANGUINE FOETO-

MATERNELLE

Définition
On parle d'incompatibilités sanguines fœto-maternelles lorsque la mère et le fœtus
n'ont pas les mêmes groupes sanguins rhésus et que les cellules de défense de la
mère sont susceptibles de fabriquer les anticorps contre les globules rouges du
fœtus.

Physiopathologie
Une personne qui ne sera pas porteuse du groupe rhésus sera capable, si elle a déjà
été en contact avec du sang rh+, de sécréter des anticorps contre les globules
rouges porteurs du site rh+ et de les détruire. C'est le mécanisme qui se produit
lorsque la mère n'est pas porteuse du site rhésus et que le fils l'est.
Cela se fait sous certaines conditions. Elle doit être déjà sensibilisée. Pour cela, il faut
qu'il y ait effraction de sang rh+ d'un porteur rh+ vers cette mère rh-. Cette
effraction se fait plus particulièrement lors de situations comme un accouchement,
un avortement ou une fausse couche. L'accident transfusionnel n'existe plus.

Conséquences de l’iso-immunisation
Les anticorps maternels du groupe des gammaglobulines IgG franchissent la barrière
placentaire et sensibilisent les hématies fœtales qui seront détruites, lorsque le
système réticulo-endothélial sera suffisamment nature. Il en résulte :
o Une anémie fœtale plus ou moins sévère
o Une hépatomégalie
o Un érythroblaste
o Une hyper bilirubinémie liée à l’hémolyse et aggravée par le débordement des
fonctions hépatiques fœtales*une hypertrophie des organes
hématopoïétiques du fœtus
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Les conséquences extrêmes in-utéro de cette hémolyse sont :

o L’anasarque fœtal placentaire : le foie flotte dans l’ascite, ce qui s’objective
en échographie de Doppler
o Le décès fœtal
o L’anémie plus ou moins sévère
o Hyperbilirubinémie qui doit être traitée précocement afin d’éviter l’ictère
nucléaire

Surveillance d’une femme enceinte Rh-

Cette surveillance concerne toutes femmes Rh- dont le mari est Rh+. L’immunité
sera recherchée et appréciée par la recherche dans les antécédents d’accidents
hémolytiques et par dosage des anticorps par l’amniocentèse et le taux de bilirubine
o Les antécédents obstétricaux recherchent surtout les accidents de
l’incompatibilité : mort fœtale in-utéro, avortement etc.
o Dosage des anticorps par le test de coombs indirect, l’évolution de
taux d’agglutinines est surveillé par des dosages au moins mensuels
et même plus fréquents en cas de menace d’évolution rapide
o Amniocentèse et taux de bilirubine : l’étude de liquide amniotique est
un élément constant de pronostic. Dans la maladie hémolytique du
fœtus, les pigments résultent de l’hémolyse

Conduite à tenir
Dans les formes légères et moyennes
o On précise la concentration en microgrammes de l’anticorps anti-D,
o L’amniocentèse : celle-ci ferait appliquer la règle de conduite des formes
graves. Dans ces cas extrêmes, on est obligé de changer la totalité du sang
du bébé. On parle d'exsanguino-transfusion. Le bébé n'étant plus dans le
ventre maternel et n'étant plus soumis aux anticorps maternels, le risque de
continuation de l'anémie disparaît.
Plus il y aura de grossesse avec fœtus Rh+, plus les grossesses successives
seront catastrophiques.
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LA GROSSESSE CHEZ L’ADOLESCENTE

Objectifs théoriques

 Définir la grossesse chez l’adolescente

 Décrire les complications de la grossesse chez l’adolescente
 Décrire la prise en charge de la grossesse chez l’adolescente
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse chez l’adolescente

 Pratiquer le bilan sanguin
 Surveiller la vitalité fœtale
 IEC sur le suivi d’une adolescente enceinte

Schéma de cours

 Introduction
 Définition
 Complications
 Prise en charge
 Rôle de la sage-femme
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LA GROSSESSE CHEZ L’ADOLESCENTE

Introduction
La grossesse chez l’adolescente est devenue un problème important de santé
publique, aussi bien dans les pays en développement que dans les pays
industrialisés, vu l’augmentation significative du taux de fécondité en dessous de 20
ans, et les risques importants, médicaux, psychologiques et sociaux, auxquels sont
exposés à la fois la mère et l’enfant. Ces risques sont certes d’importance variable
selon le contexte familial, culturel, socio-économique et religieux. Néanmoins,
l’immaturité psychologique et psychoaffective liée à l’âge constitue un facteur en
commun : « elles n’ont pas fini d’être filles qu’elles sont déjà mères ».

Complications
Pour l’enfant
o Faible poids à la naissance
o Problèmes de santé connexes
o Prématurité
o Malformations
o Souffrance néonatale
o Infanticide
o Post-terme

Pour la mère
o L’anémie
o L’hypertension
o Les néphropathies
o L’éclampsie
o Troubles dépressifs
o Les maladies transmises sexuellement
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o Des avortements
o Des fausses couches
o Hémorragies de délivrances
o Grossesses extra-utérines
o Prises de poids excessives pouvant aboutir à une obésité définitive
o Les infections, tétanos, perforations utérines, mortalités suites à l’IVG
clandestin lors de grossesses non désirées

Prise en charge
Au Maroc, surtout en milieu rural, la tendance à la fécondité précoce est volontaire et
considérée comme un moyen de renforcement des liens du couple et de la stabilité
des jeunes mariés. La majorité des adolescentes sont mariées et la grossesse est
désirée.
De ce fait, il est essentiel d’insister sur l’intérêt :
o D’une bonne prise en charge de ces grossesses y compris, les soins
prénatals
o Un accompagnement de bonne qualité
o Une éducation des jeunes mères en matière d’allaitement, d’hygiène et
santé de leur bébé.
o La surveillance de la contraception de ces jeunes mères ainsi que la
promotion de moyens contraceptifs de longue action vu le risque de
récidives des grossesses après le premier accouchement
o Les professionnels de santé doivent être conscients de l’importance de
l’accompagnement psychosocial que l’on apportera aux grossesses non
désirées ou de mères célibataires afin de favoriser le meilleur accueil
néonatal possible sachant que le problème n’est pas tant lié à l’âge qu’au
contexte social :
o Mauvaises conditions économiques et sociales
o Manque de soutien affectif
o Absence fréquente de suivi
o Le faible niveau éducatif
o Le soutien familial ou social défaillant
o La clandestinité et l’insuffisance du suivi prénatal
o Les carences nutritionnelles
o Les habitudes de vie inadaptées à l’état de grossesse (tabac, toxiques)
o Le stress ou le risque d’activité inappropriée
o es infections génitales sexuellement transmises.
En pratique il s’agit d’une prise en charge globale, qui pourra répondre aux
différentes facettes médicales, obstétricales, d’hygiène de vie et psychosociale

L’accouchement de l’adolescente
L’accouchement proprement dit est réputé sans risque, mais du fait de la grande
précarité, les risques sont liés aux accouchements inopinés à domicile avec un taux
élevé d’enfants abandonnés à la naissance.
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LA GROSSESSE CHEZ LA MULTIPARE

Objectifs théoriques

 Définir la grossesse chez la multipare

 Décrire les causes de la multiparité
 Décrire les complications de la grossesse chez la multipare
 Décrire le rôle de la sage-femme

Objectifs pratiques et de communication

 Surveiller l’évolution de la grossesse chez la multipare

 Pratiquer le bilan sanguin
 Surveiller la vitalité fœtale
 IEC sur le suivi d’une multipare

Schéma de cours

 Définition
 Causes
 Complications
 Rôle de la sage-femme
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LA GROSSESSE CHEZ LA MULTIPARE

Définition
La parité est définie comme le nombre de grossesses précédentes de plus de 20 SA.
La femme multipare est une femme dont la parité est entre 2 et 5.
Âge élevé Toute gestante dont l’âge est supérieur ou égal à 35 ans à l’admission.
- La grande multipare est celle dont la parité est entre 5 et 9.
- La très grande multipare est celle avec une parité au-delà de 10.
Causes
o Le bas niveau de vie socio-économique
o Le mariage précoce et ses corollaires : les maternités précoces, la réduction
de l’intervalle intergénésique, l’analphabétisme
o Le manque de service de planification familiale
o Les barrières socio-culturelles et religieuses
o La non réalisation des consultations prénatales
o L’équipement sanitaire inadéquat.

Complications
Pendant la grossesse
o Hypertension artérielle
o Anémie
o Diabète gestationnel
o Placenta Prævia
o Hématome rétroplacentaire.
Au cours de l’accouchement
o Macrosomie
o Présentations anormales
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o Accouchement prématuré
o Rupture utérine
o Hémorragie du post-partum.
Complications néonatales :
o Traumatisme néonatal
o Dystocies de l’épaule
o Liquide amniotique méconial.

Accouchement d’une multipare

o Prendre une bonne voie veineuse à l’admission
o Groupage sanguin et Rhésus
o Surveillance du travail par partogramme
o Auscultation des bruits du cœur fœtal
o Couleur du liquide amniotique.
o Ocytocine pour corriger la dystocie dynamique
o Accoucher par la voie basse si bishop favorable
o Surveiller car risque d’hémorragie de délivrance
o IEC sur le risque d’accouchement des grandes multipares