Vous êtes sur la page 1sur 32

Grossesse prolonge:

post date-post terme


Dr FOUEDJIO Jeanne Hortence
Charg de cours
Cible: M1
Objectifs
A la fin de ce cours, ltudiant doit tre capable de:
1. Citer les facteurs de risque de la grossesse prolonge
2. Dcrire les consquences ftales et maternelles du
dpassement du terme.
3. Discuter le diagnostic et les moyens de surveillance
de la grossesse prolonge.

4. Discuter la prise en charge de la grossesse prolonge.


Plan du cours
Introduction
Facteurs de risque de la grossesse prolonge
Consquences ftale et maternelle de la grossesse
prolonge.
Diagnostic et moyens de surveillance de la grossesse
prolonge.
Prise en charge de la grossesse prolonge
conclusion
I. Introduction 1
la dure de la gestation varie entre 280 et 290 jours
partir du premier jour de DDR (pour des cycles
rguliers de 28 jours).
Cette dure sexprime gnralement en semaines
damnorrhe (SA).
Lexpression weeks of gestation des Anglo-Saxons
correspond aux semaines damnorrhe.
I. Introduction2
La dure de la grossesse est soumise des variations
physiologiques individuelles et raciale.

Par convention et de faon arbitraire, il est tabli que la


grossesse est dite prolonge au-del de 41+0 SA,
mais que le terme nest dit dpass qu partir de
42+0 SA;

Le terme est la priode qui va de 37+0 41+6 SA (Fig 1).


Figure 1: Dfinitions du terme, de la grossesse prolonge et du
terme dpass
I. Introduction4
Cette limite purement chronologique est retenue parce
quelle correspond une augmentation de la morbidit et
de la mortalit prinatales mme si ces dernires
saccroissent progressivement ds 37 SA.

En raison de la variabilit du terme dune femme lautre,


la distinction entre grossesse prolonge (notion
chronologique) et terme dpass (notion base sur la
maturit ftale) est ncessaire,
II. Facteurs de risque de grossesse
prolonge 1
Il existe des facteurs individuels et ethniques
favorisant une dure physiologique plus longue de la
grossesse.
Lantcdent de dpassement de terme est un facteur
de risque de rcidive estim environ 20 %.

Neilson JP (2006). Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.


Olesen A.W. et al. Risk of recurrence of prolonged pregnancy BMJ 2003 ; 326 : 476
II. Facteurs de risque de grossesse prolonge 2
Lerreur de terme lie labsence de datation
chographique prcoce augmente le risque de
grossesse prolonge.
Un indice de masse corporelle suprieur 25kg/m2
serait un facteur de risque de grossesse prolonge.

Des facteurs mcaniques et dynamiques peuvent


tre impliqus :
1. dysfonctionnement de la contractilit utrine
2. dfaut de maturation du col utrin dorigine
biochimique
3. en cas de disproportion ftopelvienne
II. Facteurs de risque de grossesse prolonge 3

Lanencphalie, lhydrocphalie, la trisomie 18 et


lhyperplasie congnitale des surrnales sont des
facteurs de risque ftaux;

Boyd M.E. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 158 : 334-338


III. Consquences ftales et maternelles
du dpassement de terme
Physiopathologie du dpassement de terme
Les mcanismes physiopathologiques exacts lorigine
des complications du dpassement de terme restent
mal compris;
Les anomalies histologiques les plus caractristiques
du placenta post terme sont: dpts calciques,
dgnrescence et baisse de la perfusion des villosits
responsables de lventuelle altration des changes
maternoftaux.
Am J Obstet Gynecol 1987 ; 157 : 1521-1523
Syndrome de postmaturit1

La prvalence du syndrome de postmaturit ftale li


au dysfonctionnement placentaire augmente avec la
prolongation de la grossesse (2 % 40 SA contre 10
12 % 42 SA.)

diminution du poids ftal par rapport la taille par


dshydratation et une diminution de la graisse
souscutane: RCIU.
Syndrome de postmaturit2
peau sche et fripe, desquamante au niveau des
mains et des pieds, de couleur mconiale ,

un allongement des phanres (ongles et cheveux),

une absence de lanugo et de vernix ou

une hypoglycmie.
Macrosomie ftale
La croissance ftale est le plus souvent conserve,
Ce qui se traduit par une augmentation du poids de
naissance moyen.

De 10 % entre 38 et 40 SA, le nombre de nouveaux ns


macrosomes slve 20 % entre 40 et 42 SA, puis
plus de 40 % entre 43 et 44 SA;

La multiparit associe la grossesse prolonge


augmente lincidence de la macrosomie (40 contre
23 % chez les primipares)
Arias F. Predictability of complications associated with prolongation of pregnancy
Mortalit prinatale

De 37SA 43 SA, le risque de mortalit prinatale


augmente rgulirement.

En cas de grossesse prolonge, le foetus prsente


un risque augment:
doligoamnios ;
danomalies du rythme cardiaque ftal;
dmission mconiale in utero.
Le syndrome dinhalation mconiale est responsable dune
morbidit et dune mortalit importantes et son incidence
augmente rgulirement entre 38+0 et 42+6 SA, passant
respectivement de 0,24 1,42;

les risques dacidose nonatale, de score dApgar < 7 5


min ou dadmissions en unit de soins intensifs
nonatals augmentent progressivement entre 38+0 SA
et 42+6 SA.
Asphyxie prinatale
Lasphyxie prinatale et linhalation mconiale sont les
principales causes de morbidit prinatale en cas de
dpassement de terme,

les risques dhypoxie ftale augmentent


progressivement partir de 37 SA

Les risques de mauvaise adaptation la vie extra-


utrine (pH < 7, dficit en base > 12, score Apgar <
7 5 min,) sont plus frquents quand on compare les
naissances entre 40 et 41 SA et au-del de 42 SA.
Devenir nonatal long terme

Il nexisterait pas de diffrence concernant le dveloppt


psychomoteur, la croissance staturopondrale, le QI et
le nombre dhospitalisations.

le risque de retard psychomoteur tant li directement


la SFA ou la pathologie nonatale.

Shime J. Am J Obstet Gynecol 1986 ; 154 : 341-345


Consquences maternelles

langoisse gnre par le dpassement de terme,

les risques dintervention mdicale sont majors


(augmentation des inductions du travail, des
csariennes pour suspicion de souffrance ftale ou
dystocie et des extractions instrumentales)
Le risque relatif de csarienne 42 SA est de 2,6 par
rapport un accouchement terme .

les risques de travail long ou dystocique (9 12 % & 2


7 % terme), dchirures prinales graves, HPP,
dendomtrite ou de maladie thromboembolique ;
IV. Diagnostic et moyens de surveillance de
la grossesse prolonge
valuation prcise du terme de la grossesse
Examen clinique
Mouvements actifs ftaux (MAF): diminution de
leur perception doit voquer une hypoxie ftale ou un
oligoamnios.
Les deux protocoles de comptage des MAF les plus
couramment utiliss sont les mthodes de Sadosvki, le
Cardiff count to ten ou compte dix, de Vola
La mthode de Sadovsky consiste demander la
mre de compter les MAF pendant une heure trois
reprises dans la journe.
Le seuil dalarme est moins de trois MAF par heure.
Dans la mthode galloise, la patiente compte les MAF
partir dune heure donne et note lheure laquelle
elle a peru dix MAF;
Le seuil dalerte est moins de dix MAF pendant
12heures
Une mesure de la hauteur utrine infrieure celle
attendue en fin de grossesse doit faire voquer un
oligoamnios, une restriction de croissance de
constitution tardive ou une descente du mobile ftal.

valuation des conditions cervicales


le score de Bishop reste actuellement le moyen le plus
fiable pour prdire le succs dune induction du travail
Analyse du rythme cardiaque ftal (RCF)
RCF reste fondamentale pour apprcier la vitalit
ftale et doit tre rpte intervalle rgulier en cas
de dpassement de terme.
En gnral, surveillance comprend un enregistrement
du RCF tous les deux jours ou deux fois par semaine .
La prsence dacclrations du RCF est toujours un
critre rassurant sur le bien-tre ftal.

Devoe L.D., The nonstress test as a diagnostic test: a critical reappraisal Am J Obstet Gynecol 1985 ; 152 : 1047-
1053
chographie ftale1

Evaluation du grading placentaire: la grossesse


prolonge et maturation placentaire avance (grade
III) est significativement associe plus doligoamnios,
de liquides mconiaux et de RCIU, mais elle ne
permet pas de prdire la SF.

valuation de la croissance ftale.


chographie ftale 2
valuation de la quantit de liquide amniotique (LA)
Elle fait partie des paramtres de surveillance du bien-
tre ftal.

Loligoamnios augmente le risque de csarienne.


V. Prise en charge de la grossesse
prolonge
Lattitude face une grossesse prolonge nest toujours
pas consensuelle mme si on observe une certaine
harmonisation des pratiques.

Induction systematique du travail a partir de 42


semaines
Quelle surveillance adopter ?

Lanalyse du RCF, lvaluation de la quantit de LA et


du score biophysique permettent daffirmer le bien-
tre ftal dans au moins 98 % des cas.

La prdiction dune hypoxie ftale est amliore


lorsque plusieurs tests sont anormaux.
Quand doit-on envisager un dclenchement du travail ?

Col favorable: bishop >6


Un dclenchement peut tre ralis partir de 42 SA
car les risques obsttricaux ne sont pas augments.

Cept lattente de la mise en travail spontan est


galement une alternative envisageable sans
majoration des risques maternels et ftaux.

Confrence de consensus sur le dclenchement de laccouchement, Paris, 29 et 30 novembre 1995. J Gynecol


Obstet Biol Reprod 1995;24 (suppl 1):1128.
Col defavorable: score bishop < 6

Procder tout dabord une maturation cervicale en


cas de declenchement
Une expectative sous surveillance reste aussi valable.

En cas de doute sur le terme de la grossesse


Une expectative sous surveillance sera la rgle.
conclusion
Le terme classique dune grossesse tant compris entre
37 et 42 semaines damnorrhe (SA)

les risques de mortalit et de morbidit prinatales


augmentent progressivement lorsque la grossesse se
prolonge,

Si dpassement de terme, toujours valuer le bien tre


foetal avant dinduire le travail.