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Document départemental
Sous type :
Fiche d’attitude
Département de gynécologie et d’obstétrique
N° de la Portée : Service
version : 2.0 d’Obstétrique
• Dépistage VIH

• PRISE EN CHARGE DU VIH

EN COURS DE GROSSESSE ET A
L’ACCOUCHEMENT

Rédacteur : Responsable du document : Approuvé le : 18.05.2010 En vigueur à partir du :

B. Martinez Dre B. Martinez de Tejada Mai 2010
deTejada et I. Approuvé par : Date de préemption :
Romoscanu Prof. O. IRION
Modifié le : Dr B. Martinez de Tejada

QUAND ?

1. Idéalement, avant la grossesse

2. Sinon, dès la première consultation de grossesse.

3. Répéter les sérologies au 3e trimestre pour les femmes à haut risque (signes ou symptômes
d’infection VIH, toxicomanes actives aux drogues intraveineuses, femmes nées dans des pays
avec haut taux de transmission hétérosexuelle du HIV, prostituées, partenaires multiples,
partenaire sexuel à risque).

4. Pendant le travail, pour les femmes qui n’ont pas bénéficié du dépistage auparavant ou qui
reconnaissent avoir pris des risques depuis le dernier dépistage (datant de plus de 6 semaines),
dépistage rapide avec kit (voir fiche).

ETHIQUE :

Le dépistage est à proposer et à encourager car les traitements offrent à l’heure actuelle
1. une importante diminution du risque de transmission mère-enfant (de 25% sans
prévention à 1% avec prévention) et
2. une importante augmentation de la survie à long terme (de la mère et de l’enfant).

En cas de refus, organiser un rendez-vous à la consultation de maladies infectieuses en

obstétrique.

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 PRISE EN CHARGE DU VIH
EN COURS DE GROSSESSE ET A L’ACCOUCHEMENT

La transmission verticale (TV) de l'infection à VIH de la mère à l'enfant peut avoir lieu in utero,
lors de l'accouchement ou pendant l'allaitement. En l'absence d'une intervention médicale, le taux
de transmission verticale oscille entre 15-25%. En 1994, les résultats de l'essai clinique PACTG
076 indiquaient une réduction de la transmission verticale de deux tiers chez les femmes ayant
reçu un traitement à la zidovudine (ZDV ou AZT). Des études ultérieures ont démontré
l'efficacité supérieure des associations de deux ou trois antirétroviraux par rapport à
l'administration de la zidovudine seule (taux de transmission verticale de l’ordre de 1% avec une
trithérapie incluant un inhibiteur de protéase (IP)). Les associations de médicaments sont
maintenant la norme pour le traitement des femmes enceintes séropositives et de leurs nouveau-
nés. Ce traitement a deux objectifs :
1. obtenir une efficacité virologique maximale afin de traiter l’infection chez la mère et
réduire au maximum le risque de TV
2. limiter le risque de toxicité chez la mère et chez l’enfant

FACTEURS DE RISQUE POUR LA TRANSMISSION VERTICALE EN DEHORS DES ASPECTS

THERAPEUTIQUES :

1. Facteurs maternels
3. Facteurs fœtaux
- Présence des signes cliniques maternels
- Génétiques
- Déficit immunitaire important (CD4 bas)
- Réponse immune
- Charge virale élevée
- Cotransmission CMV, hépatite C
- Age maternel > 35 ans,
- Présence des infections associées (MST, 4. Facteurs obstétricaux
infections bactériennes, virales, parasitaires, - Prématurité
une hépatite C), - Rupture prématurée des membranes
- Déficit en vitamine A, - Durée de la rupture de membranes ≥ 6 heures
- Usage de drogue pendant la grossesse - Chorioamnionite
- Rapport sexuel pendant la grossesse avec - Manœuvres pendant la grossesse
partenaire séropositif dont la souche virale est (amniocentèse, cerclage, version par
différente. manœuvres externes)
- Tabagisme - Traumatisme abdominal
- Accouchement par voie basse (versus
2. Facteurs viraux
césarienne programmée)
- VIH-1 (par rapport au VIH-2)
- Génotype. Phénotype viral 5. L'allaitement maternel.

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MOYENS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT
- Réduction de la charge virale maternelle plasmatique et génitale (antirétroviraux chez la
mère)
- Diminution de l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail (césarienne programmée)
- Prophylaxie post-exposition (passage transplacentaire du traitement maternel durant
l’accouchement et traitant le nouveau-né)
- Suppression de l’exposition postnatale (allaitement artificiel)

PRISE EN CHARGE DURANT LA GROSSESSE

• Une grossesse chez une femme infectée par le VIH doit être considérée comme une grossesse
à haut risque.
• Le suivi doit être fait par des équipes multidisciplinaires (obstétricien, infectiologue,
pédiatre, psychologue, assistant social, etc.) Dans notre service, les femmes séropositives
seront suivies à la Consultation spécialisée de Maladies Infectieuses.
• Un traitement combiné sera introduit afin d’éviter la TV et de traiter l’infection chez la mère.
L’objectif est d’obtenir une virémie indétectable à 35 semaines.
• La fréquence des contrôles cliniques est fonction des exigences du traitement et des
impératifs obstétricaux liés à une grossesse à haut risque. Il faut pratiquer de manière
rapprochée de contrôles d’hémoglobine, créatinine et tests hépatiques (ces derniers
notamment en fin de grossesse)
• Dans tous les cas, contrôler la virémie à 35-36 SA pour discuter de la voie
d’accouchement.

DISCUTER LE MODE D'ACCOUCHEMENT :

• Accouchement par voie basse : dans le cas de virémie indétectable à partir de 36 semaines et
bons facteurs pronostics obstétricaux
• Césarienne élective: dans les cas de virémie positive, antécédent de césarienne,
co-infection avec l’hépatite C, monothérapie, et prématurité (ce dernier selon le cas)

∗ Les femmes infectées avec une menace d’accouchement prématuré doivent recevoir
une tocolyse avec les mêmes indications que les femmes non-infectées. Si
l’accouchement est inévitable, la voie d’accouchement est à discuter tenant compte
des dernières valeurs de virémie et des critères obstétricaux.
∗ Dans le cadre d’une rupture prématuré de membranes avant 32 semaines, une
conduite expectative est indiquée afin de prolonger la grossesse et éviter les
complications liées à la prématurité. La voie d’accouchement est à discuter tenant
compte des dernières valeurs de virémie et des critères obstétricaux, mais avec une
indication large à la césarienne.

DISCUTER LE SEVRAGE ET LE TRAITEMENT DU NN APRES LA NAISSANCE

Au moment de l’accouchement :

• Dans les cas de virémie détectable ou inconnue et dans les cas d’accouchement par voie
basse, la femme devra recevoir un traitement avec l’AZT intraveineux selon le protocole
PACTG 076 :
ZIDOVUDINE (Retrovir) dose de charge 2mg/kg iv en 1H puis perfusion en continu
1mg/kg/h jusqu'au clampage du cordon. Dans le cas de césarienne élective la dose
charge doit être administrée 4h avant la césarienne.

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 Selon les recommandations suisses, les femmes avec une virémie indétectable qui accouchent
par césarienne élective, avec la poche intacte, n’ont pas besoin de recevoir la perfusion IV
d’AZT. Une exception peut être l’accouchement prématuré.
• Chez les femmes pour qui il était prévu de faire une césarienne élective et se présentant avec
une rupture des membranes proche du terme, individualiser la conduite à tenir tenant compte
de la durée de la rupture, la progression du travail d’accouchement et les préférences de la
patiente.
• Chez les femmes qui accouchent par voie basse, il est important d’essayer de garder la poche
des eaux intacte le plus long temps possible. Il est contre-indiqué de réaliser un pH du scalp
ou de mettre des électrodes internes. Les accouchements instrumentés ainsi que les
épisiotomies sont à éviter. En cas d’accouchement instrumenté, le 1er choix est le forceps.
• Port de gants jusqu'au premier bain du nouveau-né.

Après la naissance:
• Sevrage (2cp de DOSTINEX)
• La mise en œuvre rapide d’un bain du nouveau-né est recommandée.
• Traiter le nouveau-né par 2mg/kg d'AZT sirop toutes les 6h dès la 6ème heure de vie pendant
6 semaines. Un certain nombre de situations peuvent amener à discuter une intensification
du traitement antirétroviral chez le nourrisson :
- Mère n’ayant pas reçu de prévention durant la grossesse et/ou l’accouchement
(sauf les cas de césarienne élective avec virémie indétectable)
- Conditions difficiles d’accouchement, par exemple à domicile
- Charge virale élevée à l’accouchement.
• Le traitement antirétroviral maternel pourra être arrêté durant le post-partum si l’indication
n’était que la prophylaxie de la TV.

REFERENCES
- Grossesse et VIH. Recommandations de la CCT pour la prévention de la transmission verticale du VIH.
Bulletin OFSP du 27 décembre 2004.
- Watts H. Management of Human Immunodeficiency Virus Infection in Pregnancy. N Engl J Med,
2002;346:1879-1890
- Watts H. Treating HIV during pregnancy. An update on safety issues. Drug Safety 2006;29:467-490.
- Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Rapport 2004.www.sante.gouv.fr.
- Branson BM et al for the Centers for Disease Control and Prevention. Revised
recommendations for HIV testing adults, adolescents, and pregnant women in health
care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:&-17.Warren B, Glaros RHS. Residual perinatal HIV
transmissions in 25 births occurring in New York state. Presentation at the 2005 National HIV Prevention
Conference, Atlanta, GA; 2005.
- Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected
women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States: 7-6-
2006 update.
- Mary Glenn Fowler et al. Reducing the risk of mother-to-child human immunodeficiency virus transmission :
pst successes, current progress and challenges, and future directions. Am J of Obstetrics and Gynecology, 2007
supplement to sept 2007, S3-9.
- Denise J Jamieson et al. Recommendations for human immunodificiency virus screening, prophylaxis, and
treatment for pregnant women in the United States. Am J of Obstetrics and Gynecology, 2007 supplement to
sept 2007, S26-32.

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Département de Gynécologie et Obstétrique
Service d’Obstétrique
Département de Maladies Infectieuses
Soins infirmiers/Sages-femmes
Février 2008

TESTS RAPIDES VIH

EN SALLE D’ACCOUCHEMENT
En aucun cas le test ne peut être utilisé pour du dépistage systématique.

A faire surtout quand le laboratoire LVC est fermé, c’est-à-dire la nuit, dès 17 heures et le
week-end, pour les situations suivantes :
• Toute femme enceinte sans dépistage de l’infection VIH fait durant la grossesse en
cours qui est en travail d’accouchement ou qui va accoucher par césarienne dans les
heures qui suivent.
En cas de résultat positif, il faudra administrer un traitement antirétroviral à la mère afin
d’éviter la transmission verticale. (TV) Discuter la voie d’accouchement (cf. fiche « Prise
en charge des femmes enceintes avec un diagnostic d’infection VIH juste avant
l’accouchement »), et débuter une prophylaxie post-exposition du nouveau-né.
• Exposition professionnelle
La personne source doit-être testée avec son accord. En cas de résultat négatif, une PEP
(Prophylaxie Post Exposition, cf. protocole AES/PEP) peut être évitée.

Avant tout test VIH, le médecin demande le consentement oral de la personne.

Limite du test rapide : En cas de primo-infection, le test peut être négatif pendant quelques jours
alors que le virus circule déjà. D’un point de vue pratique : si la personne source a pris un
risque dans le mois précédent et qu’elle est fébrile, a des maux de gorge ou/et une éruption
cutanée (« syndrome mononucléosique »), il faut confirmer (ou infirmer) le résultat du test
rapide par un test sanguin de dépistage au LCV avec Ag P24 + virémie.

RÉSULTATS :
Le résultat est donné, uniquement à la personne source concernée, par le médecin.
• Si positif : faire chez la personne source au LCV un test sanguin de confirmation de
dépistage + Ag P24 + lymphocytes CD4, CD8 + virémie ainsi qu’une FSC (formule
sanguine complète avec thrombocytes et répartition leucocytaire).
&Débuter la prophylaxie nécessaire (prophylaxie de la TV ou PEP selon le cas.
Contacter le Service de Maladies Infectieuses)
• Si négatif : Pas de prophylaxie. Il faudra en tout cas demander une sérologie de dépistage
au LCV.
* Noter le résultat du test dans le dossier médical et infirmier.

PROCÉDURE :
Prendre un kit de tests contenant les bandelettes de tests HIV-1/2, un réactif («Chase Buffer»),
des tubes capillaires EDTA, des lancettes à usage unique, des tampons, un désinfectant et des
sparadraps.
Ce kit se trouve :
• Dans la pharmacie (1er casier en haut à gauche)
Porter des gants. Choisir l’extrémité d’un doigt (pas le petit doigt) ± chaud (masser avant si
nécessaire), le désinfecter et piquer avec une lancette.

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Essuyer la 1ère goutte de sang avec un tampon sec, puis remplir le tube capillaire jusqu’à la barre
noire.
Sur la bandelette, posée à plat, mettre côté « patient » (à gauche) le sang récolté et une minute
après, 1 goutte de réactif. Si la procédure est faite correctement, une « barre » rouge apparaît
sur le côté « contrôle ».
Résultat du test 15 minutes après :
- reste blanc côté « patient » = négatif
- une barre rouge apparaît aussi côté « patient »= positif

Sonja Vincent Suter Begoña Martinez de Tejada Antonina Chilin

ISC VIH/sida Médecin adjoint, Service d’Obstétrique RU de la salle
d’accouchement

Approuvé par le Pr. O. Irion et le Pr. B. Hirschel.

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Département de Gynécologie et Obstétrique
Service d’Obstétrique
Département de Maladies Infectieuses
Février 2008

PRISE EN CHARGE DES FEMMES ENCEINTES AVEC UN

DIAGNOSTIQUE D’INFECTION VIH JUSTE AVANT
L’ACCOUCHEMENT

1- Effectuer un test rapide VIH en salle d’accouchement chez toute femme enceinte sans
dépistage de l’infection VIH effectué durant la grossesse en cours.
2- En cas de résultat positif, informer à la patiente et faire au LCV un test sanguin de
confirmation de dépistage + Ag P24 + lymphocytes CD4, CD8 + virémie ainsi qu’une
formule sanguine complète.
3- Discuter avec la patiente les bénéfices d’une prophylaxie avec des médicaments
antirétroviraux (diminution de la transmission mère-enfant du VIH)
4- Traitement à administrer
a. Une perfusion de zidovudine(ZDV) (Retrovir ®) : dose charge 2mg/kg iv puis
perfusion 1mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon. Si césarienne élective : débuter
la perfusion au moins 3 heures avant.
b. Un comprimé de 200 mg de nevirapine (Viramune®) en dose unique à donner au
début de la perfusion de ZDV
et
c. Deux comprimés de 130 mg de celsentri (Maraviroc®) en dose unique plus une
injection s.c. de 90 mg de Fuzeon, à donner au début de la perfusion de ZDV.
Donc, perfusion de ZDV, nevirapine et celsentri v.o plus fuzeon s.c.
ou
d. Un comprimé de 300 mg de tenofovir avec 200 mg d’emtricitabine (Truvada®)
en dose unique à donner au début de la perfusion de ZDV
Donc, perfusion de ZDV, plus nevirapine et truvada v.o.
5- Discussion de la voie d’accouchement
a. Si accouchement imminent : poursuivre l’accouchement par voie basse
b. Si début du travail et indication à finir la grossesse pour pathologie fœtale ou
maternelle (ex. prééclampsie sévère, RCIU sévère) ou antécédent de césarienne :
faire une césarienne « si possible » après 3 heures de perfusion de ZDV.
6- Eviter toutes les techniques invasives lors du travail de l’accouchement (pH, forceps,
ventouse,…..etc)
7- Informer rapidement les pédiatres afin de discuter le type de prophylaxie pour le
nouveau-né.

Dre Martinez de Tejada

Médecin adjoint du Service d’Obstétrique.

Approuvé par le Pr O. Irion et le Pr B. Hirschel