GROSSESSE & MÉDICAMENTS

(PREGNANCY AND DRUGS)

Dr Nabil FOUDI
nabil@foudi.com
• La grossesse est toujours mentionnée dans le
RCP.

• La prise de médicament lors de la grossesse ou

de l’allaitement suscite l’inquiétude du
pharmacien.

• On estime qu’une femme enceinte sur deux

consomme des médicaments.
 Plusieurs cas de prises

• Ignorance de la grossesse

• Prise de médicaments sans ordonnance

• Nécessité de poursuivre un traitement

• Traitement au cours de la grossesse

 Pharmacocinétique chez le fœtus

• Distribution modifiée : circulation sanguine fœtale

différente, pas de myéline dans le cerveau, …

• Métabolisme faible : glucurono-conjugaison

quasiment inexistante

• Des 3e mois : Elimination urinaire dans le liquide

amniotique, risque d’accumulation du
médicament.
 L’histoire du Thalidomide
•Hypnotique-sédatif utilisé vers 1950

•12000 cas de malformations recensés

malformations des membres,
anomalies cardiaques et rénales.

•Le thalidomide a engendré par la suite

la crainte que n'importe quel
médicament pris au cours de la
grossesse puisse représenter un danger
 Les risques
• Aggravation de l’état de santé de la femme
• Interruption de grossesse
• Effet tératogène
 Catégories
Catégorie A : 
• Des études contrôlées chez la femme n'ont pas
démontré de risque pour le fœtus au cours du
premier trimestre de la gestation;

• il n'y a pas d'évidence suggérant un risque au

cours des trimestres ultérieurs et la possibilité
d'un préjudice fœtal semble peu vraisemblable.
Examples:
 Magnesium sulphate
 Catégories
Categorie B :
• Les études de reproduction chez l'animal n'ont
pas démontré de risque foetal, mais on ne
dispose pas d'étude contrôlée chez la femme
enceinte ou,
• Les études de reproduction chez l'animal ont
montré un certain degré de toxicité qui n'a pas
été confirmé par des études contrôlées chez la
femme cours du premier trimestre; il n'y a pas
d'évidence suggérant un risque au cours des
trimestres ultérieurs.
Examples :
• Amoxiciliin
• Amoxicillin + Clavulanic acid
• Cefotaxime
• Methyl dopa
• Metronidazole
• Erythromycin
 Catégories
Categorie C :
• Des études chez l'animal ont montré des effets
indésirables pour le foetus (tératogénicité,
embryotoxicité, ou autres) et il n'y a pas d'études
contrôlées chez la femme ou, alternativement, les
études chez la femme ou chez l'animal ne sont
pas disponibles. Dans ces conditions, le
médicament ne devrait être administré que si le
bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour
le foetus.
Examples:
• Diclofenac

• Rifampicin

• Fluoroquinolones

• Aminoglycosides

• Glyburide
 Catégories
Categorie D :
• Il existe des évidences positives de risque pour le
foetus humain, mais les bénéfices d'un emploi
chez la femme enceinte peuvent être acceptables
malgré ce risque.
• C'est le cas, par exemple, de médicaments
indiqués dans des situations présentant un risque
vital ou lors d'une maladie grave pour laquelle il
n'existe pas d'alternative thérapeutique sans
risque.
Examples:
• Tetracyclines
• Phenytoin
• Valproic acid
• Carbamazepine
• ACE inhibitors
 Catégories
Categorie X :
• Des études chez l'animal ou chez l'être humain
ont montré des anomalies foetales
ou
• il existe des évidences de risque foetal basées sur
l'expérience chez l'être humain ou chez l'animal
et les risques liés à l'emploi du médicament chez
la femme enceinte dépassent largement les
bénéfices possibles.
 Examples:
• Thalidomide
• Oral contraceptive pills
• Misoprostol
 Périodes de risques

Sur le plan de risque, on distingue 4 phases :

1. Phase pré-embroyonnaire
2. Phase embryonnaire
3. Phase foetale
4. Phase néonatale
 Phase pré-embroynnaire
• Durant les 7 premiers jours après la
fécondation, l'oeuf parcourt la trompe
utérine pour arriver dans la cavité utérine ou
se déroule l'implantation,
• Segmantation --> Blastomères
• Un agent exogène comme le médicament
peut provoquer des lésions
• Peu d’echanges avec la mere.
 Phase pré-embroynnaire
• Exemple : Des malformations ont ete
observes lorsque le pere ou la mere subit un
traitement chimiotherapique anticancereux
• Effet sur les gametes
• Pas de risque malformatif parce que une
cellule morte peut etre reparee par la
division de l’autre.
• Loi tout ou rien : Soit une reparation totale,
soit un avortement spontane precoce.
 Phase embroynnaire
• L'implantation se termine au 12e jour
• Période d'organogenese : 13e au 56e jour
• Evolution rapide de l’embryon (Cellules en
prolifération et différenciation)
• Grande sensibilité au médicament
• C'est la phase ou il y a un risque tératogène
élevé ! mais un agent tératogène ne provoque
pas tous les malformations possibles.
 Phase embroynnaire
• Rappelons que d'autres facteurs non-
médicamenteux peuvent avoir un risque
malformatif pendant cette période : age,
nutrition, pathologies comme le diabète, ...)
• Exemples : Agénésie (absence d’organe), arrêt du
développement (hyplasie des organes,
microcéphalie), une absence de fusion de 2
structures (spina bifida) .
 Phase foetale
• 2e mois --> naissance
• Morphogenèse quasiment terminé,
• Phase marquée par la croissance
• Risque moindre
• altératiopns de structures présentes (nécroses,
infections)
• anomalies histologiques (kystes)
• anomalies fonctionnelles (troubles endocrino)
 Phase foetale
• Pertubations de la differenciation sexuelles chez
le foetus par l’administration d’hormones
femelles.
• Aminosides (antibiotique), alterations de
developpement de l’oreille interne
• Ces troubles de la maturation sont souvent
difficiles à déceler à la naissance mais peuvent
apparaitre à distance avec le développement
psycho-moteur de l’enfant.
 Risques tératogènes

0 3 9

Risque élevée Risque faible

 Phase néonatale
• = naissance
• nécessité d'adaptation à la vie extra-utérine
(pulmonaire et cardiaque essentiellement)
• Modifications hormonales
• La plupart des médicaments sont éliminés
lentement. Ils peuvent etre dangereux apres la
naissance.
 Phase néonatale
– Pendant la vie intra-utérine l’organisme maternel est
« l’organe épurateur » du fœtus
– A la naissance l’enfant est seul avec ses fonctions
d’épuration partiellement matures
– ½ vie d’élimination est 2 à 4 fois plus longue chez le
NN que chez l’adulte
– … encore plus long chez prémature.
 Phase néonatale
Exemples :

– Depression respiratoire sous morphines

– Hypoglycemie chez le nouveau-ne sous betabloquants

– Ictere neonatal sous sulfamides

– HTAP sous AINS

 Effet tératogène
• Tout médicament, substance chimique, virus ou
polluant qui perturbe le développement normal de
l'embryon et du fœtus.
• Malformations congénitales sont mises en
évidence à la naissance chez environ 3 % de la
population générale
• La cause précise retrouvée dans moins de 50 %
des cas.
• Le risque tératologique n'a été correctement
étudié que pour très peu de médicaments
Chez la femme enceinte, le risque de ….
n’a été étudié

En théorie, tous les médicaments sont

contre-indiqués pendant la grossesse.
 Peu de données, pourquoi ?
 Femmes et enfants systématiquement écartés des
essais cliniques.

 Ethiquement inadmissible d’exposer le foetus aux

risques liés à l’absorption d’une substance dont les
conséquences sont incertaines, si l’état de la mère ne
l’impose pas.

 Les constatations chez l’animal concernant la cinétique

et le risque tératogène de certaines molécules ne
peuvent être appliquées sans risque à l’espèce humaine
 Peu de données, pourquoi ?

 Un médicament peut être tératogène chez l’animal

et sans risque chez l’homme et inversement

 Utilisation de 3 espèces animales

 Les données de la pharmacovigilance ont de la

valeur !!!
 Exemples de médicaments
à risques élevés
• Ethanol • Misoprostol
• Carbamazepine • Thalidomide
• Cytotoxic • Immurel
chemotherapy • Sintrom
• Flecainide • Warfarine
• Isotretinoin
• Lithium
 Risques pour la femme

• Hepatotoxicité (cas tétracycline)

• Hémorragies placentaires sous anticoagulants

• Vieillissement du placenta avec le tabagisme

• Vasoconstriction sous nicotine

 Isotretinoine

• Roaccutane

• Un dérivé de vitamine pour le traitement de

l’acné.
 Anticancéreux cytotoxique

• Rôle tératogène certain

• Évaluation bénéfice/risque au cas par cas

 Antihypertenseur

IEC :
• Non utilisé pour ses risques d’anomalies au
niveau des riens, oligoanurie et nephrotoxicité
(2e and 3e trimestre)

• IEC est considéré comme tératogène chez

l’homme
 Antihypertenseur

SODIUM NITROPRUSSIDE:
• Traitement de l’hypertension
• Etudes chez l’animal ont montré des toxicités
chez le fœtus, mais ceci n’a pas été prouvé chez
l’homme
• De toute manière, ce médicament est évité chez
la femme enceinte.
• Béta-bloquants
– Pas tératogènes
– Mais retentissement néonatal : hypoglycémie,
bradycardie, rarement insuf. cardiaque aigue
– CAT: surveillance NN 3 à 5 j: gly, freq card, TA
 Anticoagulants
Les antivitaminesK sont tératogènes
• Interruption du traitement pendant le 1er
trimestre, relais par calciparine ou HBPM selon
l’indication.
• Reprise du traitement AVK pendant le 2ème
trimestre
• Interruption du traitement AVK le dernier mois
de la grossesse en raison du risque hémorragique
• Interruption de l’héparine au début du travail et
reprise 6 à 12 heures après l’accouchement
 Anti-inflammatoires

Aspirine:
– prévention de la prééclampsie chez la femme
à risque (100 mg/j jusqu’à la 36èmesemaine)
– contre-indiqué au 3ème trimestre: anomalies
de l’hémostase (hémorragies de la délivrance),
HTAP par constriction du canal artériel
(antiprostaglandine), risque d’insuffisance
rénale
 Anti-inflammatoires
• La prise d'AINS est dangereuse durant les
dernières semaines de la grossesse où elle
risque d'entraîner une prolongation de la
gestation.

• Les AINS passent la barrière placentaire, mais les

études épidémiologiques ne semblent pas
montrer d'effets toxiques sur l'embryon ; les
possibilités d'effets tératogènes ne doivent
cependant pas être négligés
 Distilbene

• Diethylstilbestrol

• Prescrit aux femmes qui subissaient des

avortements à répétition
• Son administration prolongée pendant la
grossesse provoque plutards des cancers du vagin
chez les filles
 Antidiabétiques

• L’hyperglycémie est tératogène!

• Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués
pendant la grossesse
• L’insuline est le traitement de choix
• Contrôle strict de la glycémie
• Seul l’insulinothérapie est autorisée pour une
femme enceinte diabétique
 Antidiabétiques
• Les risques sont liés au mauvais équilibre du diabète
maternel (cardiopathies congénitales, macrosomie).
• Il est indispensable que le diabète soit correctement
équilibré pendant toute la grossesse.
• Il faut exiger une HbA1C inférieure à 6 %.

• En cas de grossesse débutée sous ADO : pas de raison

d'interrompre la grossesse, il suffit de prendre le relais
par l'insuline même DT2.
 Antidiabétiques oraux
• Biguanides
– Pas d'effet malformatif connu chez l'animal.
– On ne dispose pas de donnée clinique

• Sulfamides
– effet malformatif possible chez l'animal
– doutes sur de possibles effets malformatifs chez
l'homme.
– Le risque est probablement minime avec les
sulfamides actuels, à demi-vie courte
 Cas du diabete
Un grossesse chez une femme diabetique mene a un enfant
normal

Surveillance etroite de la glycemie

Surveillance de malformations par echographie

4 injections d’insuline par jour

Risques : vieillessement placenta, macrosomie  cesarienne

 Antibiotiques
Tetracycline :

• Decoloration des dents

• 4 ou 5e mois de grossesse
ou commence la formation
des dents.
 Antibiotiques

3 groupes sont utilisables sans restriction:

• Bêta-lactamines

• Macrolides (érythromycine®et rovamycine®)

• Polypeptides (colimycine®)
 Lidocaine

• Considéré relativement
sans danger pendant la
grossesse
 Prostaglandines
PGE1 – Misoprostol: (Categorie X)

 PGE1 augmente maturite cervicale et

contraction du myometre

 Risque d’induction de l’accouchement

 Epinephrine

• Diminue le débit sanguin de

l’utérus

• Pas d’études qui montrent un

effet délétère sur le fœtus
 Antalgiques

• Paracetamol : Pas de risque

• Morphiniques : Risque d’un syndrome de

sevrage en cas de prise au 3e T

• Dextropropoxyphène : Administration
ponctuelle possible
 Corticoides

Utilisation : Asthme, inflammation, cancer, …

Corticoides diminue le poids du nouveau-né

Corticoides retarde la croissance chez l'enfant.

 Recommendations

• Minimiser l’utilisation des médicaments dans

le besoin urgent et pour une période la plus
courte.

• Favoriser les médicaments anciens que les

nouveaux.
 Lithium

• Thymorégulateur

• Effet tératogène: cardiopathies

• Contre-indiqué pendant le 1ertrimestre

 Anti-épileptiques
• Tous les anti-épileptiques traversent la
barrière placentaire

• Risque malformatif de 2 à 3 fois celui de la

population générale
ALLAITEMENT & MÉDICAMENTS

(LACTATION & DRUGS)

(BREASTFEEDING & DRUGS)
Dr Nabil FOUDI
nabil@foudi.com
 Allaitement maternel
• Le terme allaitement maternel est réservé à l'alimentation
du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère.

• Allaitement exclusif : le nouveau-né ou le nourrisson reçoit

uniquement du lait maternel.

• Allaitement partiel : lait maternel + autre nourriture

(substituts lactés, céréales ou eau).
– Allaitement partiel majoritaire: le lait maternel consommé assure
plus de 80 % des besoins de l’enfant ;
– Allaitement partiel moyen : assure 20 à 80 % des besoins
– Allaitement partiel faible : en assure moins de 20 %.
 Remplacer le lait maternel ?
Malgré les progrès réalisés par les laboratoires
pharmaceutiques, la composition des laits artificiels actuels est
différente que celle du lait maternel.

Plus de 200 facteurs biologiquement actifs présents dans le lait

maternel qui ne rentrent pas dans la composition des laits
artificiels.

Les laits artificiels ne changent pas au cours de la tétée, ni en

fonction de l’âge gestationnel du bébé …

Les laits artificiels sont conçus pour tous les bébés

 Avantages
Pour le nourrisson :

Eviter des infections et inflammations

Meilleure tolérance vis a vis aux vaccin.

Pour la femme :

Moins de risque de cancer de sein

• L’administration de médicaments peut nuire a
l’enfant en changeant la composition du lait
maternel.

• Tous les médicaments passent dans le lait maternel.

• Taux : <1% de la dose chez la femme

• Donc le risque des effets des médicaments est

minime chez l’enfant mais il n’est pas négligeable !
il faut savoir que la plupart des médicaments ont
très peu d'effets secondaires chez les enfants allaités
car la dose qui passe dans le lait est presque toujours
trop basse pour avoir un effet cliniquement
appréciable.

Ainsi, pour la majorité des médicaments l'enfant

allaité recevra au maximum 1 % de la dose
maternelle totale.
 Allaitement et médicaments

• La décision d’allaiter avec le traitement maternel sera

prise au cas par cas, en accord avec la mère, après
documentation adéquate.

• Le Vidal n’est pas une bonne source d’informations.

Des ouvrages spécialisés sont recommandés.

• Devant une symptomatologie inexpliquée d’un

nourrisson, pensez aux interactions traitement
pédiatrique / traitement maternel.
 Allaitement et contraception

• Une information sur la fertilité en cours d’allaitement doit

être donnée au couple pour lui permettre de choisir la
contraception de son choix.

• La MAMA (méthode de l’allaitement maternel et de

l’aménorrhée) est recommandée aux femmes qui allaitent
avec :
– Allaitement exclusif, jour et nuit
– Persistance de l’aménorrhée
– Pendant les 6 premiers mois

• Le risque de grossesse est nul dans les 3 premiers mois,

inférieur à 2 % dans les 6 mois.
 Allaitement et contraception
• Il faut prescrire une contraception si les conditions de la
MAMA ne sont pas respectées ou si la femme le souhaite.

• Le risque de grossesse des femmes qui allaitent est nul dans

les 6 premières semaines du post-partum.

• Les oestroprogestatifs sont contre-indiqués avant le 6ème

mois.

• Les microprogestatifs, les progestatifs injectables et les

implants progestatifs peuvent être utilisés pendant
l’allaitement, mais doivent être prescrit après la 6ème
semaine du post-partum.
 Recommendations
• Eviter la prise du tabac, alcool, café, …

• Eviter les médicaments de confort

• Utiliser un médicament bien connu

• Réduire les doses et la durée du traitement

• Enfin, arrêter l’allaitement, en cas d’un

traitement urgent.
 Médicaments et sécrétion lactée
Deux types :
- ceux qui réduisent la production ou l'éjection du lait ;
- ceux qui augmentent la production de lait.

La bromocriptine (Parlodel®) inhibe la libération de la prolactine et donc la

production de lait.

Les pilules contraceptives oestroprogestatives, même mini-dosées,

empêchent la mise en place de la lactogénèse de type 2 et le maintien de la
lactation. Elles sont donc déconseillées pendant toute la durée de
l’allaitement.

Les antagonistes dopaminergiques (Primpéran®, Motilium®) augmentent la

production de lait. En dépit de cet effet et même si leur toxicité pour
l’enfant est faible, ils ne sont pas indiqués pour stimuler la lactation au
cours de l’allaitement.
 Antihypertenseurs

Pas d’ARAII

Favoriser les betabloquants, alpha methyldopa

 • ibuprofen and paracetamol have the best
documentation on safety during
breastfeeding.
• Acetylsalicylic acid : Compatible with
breastfeeding in occasional doses. Avoid long-
term therapy, if possible.
• Ibuprofen : Compatible with breastfeeding
• Paracetamol : Compatible with breastfeeding
 Insulinotherapie
• Les médicaments dont le poids moléculaire
est élevé (600) ne peuvent pas passer dans le
lait.

• C’est bien le cas de l’insuline

 Antibiotiques
• Tous les antibiotiques qui passent dans le lait
• Ils peuvent exposer l’enfant au risque de
sensibilisation (possibilité de réactions allergiques
ultérieures) et de modification de la flore intestinale
(candidose, diarrhée).
• Les pénicillines, les céphalosporines, les macrolides,
les aminosides peuvent être utilisés en période
d’allaitement.
• Les tétracyclines sont à éviter
• Chloramphénicol est contre-indiqué
 Corticoides
• Prednisone peut être utilisé en période
d’allaitement
 Antalgiques
• Paracetamol peut être utilisé en période
d’allaitement