• Affection fréquente, de répartition universelle

• Touche les sujets jeunes, évolution par

poussées successives, se prolonge sur
plusieurs décennies

• Atteinte s’accompagnant d’une altération des

capacités d’intégration sociale aboutissant à un
degré variable de handicap
• Fort impact économique en coût direct et
indirect
• Problème de santé publique de première
importance au niveau international
• L’OMS classe cette maladie parmi le groupe
des 10 maladies qui entraînent le plus
d’invalidité. C’est un facteur majeur de
désocialisation et de précarité
• Appelée à l’origine « dementia praecox »
(démence précoce)

• Provoque une incapacité sévère: «dementia »

• Commence typiquement à l’adolescence ou au

début de l'âge adulte: « praecox »
• Une maladie catastrophique

• Tend à évoluer sur un mode chronique

• Le « cancer » des troubles mentaux

• La schizophrénie se manifeste cliniquement par des épisodes
aigus associant délire, hallucinations, troubles du
comportement et par la persistance de divers symptômes
chroniques pouvant constituer un handicap à distance des
épisodes aigus. Contrairement à ce qui est fréquemment
rapporté, la schizophrénie n’est pas un dédoublement de la
personnalité

• C’est l’une des maladies les plus invalidantes notamment chez

les jeunes. Elle frappe surtout vers la fin de l’adolescence ou
au début de l’âge adulte et peut évoluer toute la vie
• E. KRAEPLIN: « la démence précoce
consiste en une série d’états dont la
caractéristique commune est une destruction
particulière des connections internes de la
personnalité psychique....... La majorité des
tableaux cliniques sont l’expression d’un
processus morbide unique, bien que
l’expression en varie souvent
considérablement »(1896)
• E. KRAEPLIN: séparation de la «dementia
praecox » de la maladie maniaco-dépressive
• Début précoce
• Détérioration marquée
• Evolution chronique
• Diversité des signes et de symptômes
• Bleuler (1911): renomme le trouble
«schizophrénie », terme justifié par l’absence
fréquente de démence véritable (au sens de
déficit intellectuel global irréversible) et crée de
toutes pièces (du grec schizo (séparé) et phrên
(esprit)
• Insiste sur les symptômes caractéristiques
• Souligne les troubles des processus associatif de
la pensée
• Bleuler (1911): guérison partielle possible

• Pas de « restitutio ad integrum »

• Elargissement du concept

• Hétérogénéité: « groupe des schizophrénies »

• Schizophrénie: terme • Succède au terme de
introduit par Bleuler en démence précoce
1911 proposé par Kreapelin à
la fin du XIXème siècle

• Eugen Bleuler • Emil Kraepelin

April 30, 1857 Switzerland February 15, 1856–German
July 15, 1939 October 7, 1926

11
• Maladie de répartition universelle
• Prévalence sur la vie estimée entre 1 et 1,5 %
• Surmortalité élevée, surtout par suicide,
estimée à 10 %
• Sexe ratio = 1 mais début plus tardif chez les
femmes
• Un niveau S.E. bas est plutôt la conséquence
qu’une cause de la maladie
 •Stresseurs socio-environnementaux:
•Infections in-utéro
•Carence vitaminique pendant la
Vulnérabilité neuro-bio- grossesse
psychologique •Complications obstétricales
•Erreurs génétiques •Stress de performance
•Neurotransmission défectueuse •Évènements de la vie quotidienne
(dopamine) •Niveau d’émotion exprimée
intrafamiliale
•Alcool et drogues

Facteurs de protection:
•Médicaments psychotropes
Schizophrénie
•Soins psycho-éducatifs
•Entraînement aux habiletés sociales
•Soutien social continu

13
• La schizophrénie est caractérisée par de nombreux
symptômes. Ils peuvent varier d’une personne à
l’autre, ne sont pas toujours présents en même temps
et, une même personne peut présenter différents
symptômes selon le stade de sa maladie
• Symptômes positifs et Symptômes négatifs
• Des déficits cognitifs et des perturbations de
l’humeur peuvent également, à des degrés divers,
faire partie des symptômes de la schizophrénie
• Il faut souvent du temps avant de porter le diagnostic de
schizophrénie. Les symptômes peuvent être difficiles à déceler
jusqu’à une phase avancée de la maladie, d’autant plus que le
mode d’apparition des symptômes peut varier
considérablement d’un patient à un autre
• Les parents, amis, enseignants, entourage sont généralement
capables, à postériori, d’identifier un « avant » et un « après »
• La schizophrénie connaît une évolution variable, selon les
individus. Les différentes phases de la maladie sont marquées
par des caractéristiques spécifiques
Le premier épisode survient généralement de manière
inattendue. Cela ne veut toutefois pas dire qu’il ne
s’est pas annoncé, mais les premiers signes sont trop
vagues pour que l’on pense d’emblée à la présence
d’une psychose, même si rétrospectivement, on a
parfois le sentiment de l’avoir senti venir. On appelle
Prodrome ou Phase prodromique, la période au cours
de laquelle les signes avant-coureurs de la maladie se
manifestent
 Un comportement inhabituel, une tendance à
l’isolement, un laisser-aller général, des
tendances dépressives, sont évocateurs de
perturbations psychiques qui s’installent
insidieusement. Le meilleur indice de
l’émergence de la maladie, c’est le sentiment
partagé par les proches qu’un changement
s’opère dans la façon d’être de la personne
• Parmi les signes les plus importants, on observe avant tout le
retrait et l’isolement social généralement progressif et qui
s’aggrave avec le temps. Les activités de groupe sont ainsi
vécues d’abord passivement puis ensuite refusées. La
communication avec les autres est progressivement réduite
avec une tendance graduelle au détachement et à la
« fermeture »
• Un deuxième signe important est la réduction des capacités à
accomplir un comportement finalisé (chute de performance
scolaires ou au travail ou dans le sport) jusqu’à l’abandon total
des activités
 Un troisième signe est la perte des intérêts, sans
raison apparente, associée à une sensation subjective
de fatigue, en l’absence de véritable dépression. Le
sujet ne donne pas d’explications ; la perte d’intérêt
est souvent accompagnée par des singularités et par
l’apparition d’intérêts étranges et bizarres avec des
thèmes magiques ou philosophiques ou pseudo
scientifiques qui sont abordés avec un manque de
critique
 PROGRESSIF
• Rechercher une rupture avec état antérieur, > 6 mois
• Affaiblissement physique et psychique
– Clinophilie, incurie, désintérêt, bizarrerie
• Modification de la personnalité et de l'affectivité :
– froideur, ambivalence, retrait social
• Trouble des conduites
– Sexe : apragmatisme, prostration, transsexualité…
– Alimentaire : boulimie, anorexie
– Toxique
• Idées sub délirantes
• Troubles intellectuels
– Déclin, apragmatisme, fléchissement scolaire
• Formes pseudo obsessionnelles
– Thème de persécution, stéréotype, pas d’autocritique, pas de lutte anxieuse
• Pseudo phobiques
– Corporelle : dysmorphophobie, nosophobie, éreutophobie
 BRUTAL
• 50 à 65%
• > 6 mois des symptômes continus
• Bouffée délirante aiguë
• État confusionnel :
– Subconfusion, discordance, incohérence idéo-verbal
• Trouble thymique atypique
– Froideur, indifférence affectif, délire
• Trouble des conduites
– actes médico-légaux,
– voyages pathologiques, fugues
– Rationalisme morbide
DISSOCIATION
• Définition :
– Perte de cohésion et de l’unité de processus psychique idéo-affectif
• Discordance :expression comportementale de dissociation
– Ambivalence :
• affective (amour/haine…)
• Intellectuel : idées contraires
– Imperméabilité
• Énigmatique
• Incompréhensible
– Bizarrerie : idées , sentiments, actions étranges
– Détachement du réel
DELIRE PARANOIDE
REPLI AUTISTIQUE
• Pas une seule caractéristique pathognomonique
• Multiples symptômes caractéristiques
• Symptômes appartenant à plusieurs registres :

– Émotion, Personnalité, Cognition, Activité motrice

Division des symptômes en deux grands
groupes
– Positifs: distorsions ou exagérations de
fonctions normales
– Négatifs: diminution des fonctions
normales
Symptôme Fonction perturbée

Hallucinations Perception
Idées délirantes Pensée inférentielle
Discours désorganisé Pensée/Langage
Bizarreries du Gestion du comportement
comportement
Symptôme Fonction diminuée
Alogie Fluidité de la pensée, du
discours
Abrasion des affects Expression émotionnelle
Volonté et pulsion
Aboulie Capacité à éprouver du
Anhédonie plaisir
• Altérer la capacité de :
– Fonctionnement dans la vie quotidienne
– Être scolarisé
– Travailler et conserver un emploi
– Entretenir des relations amicales
– Avoir des relations familiales intimes
 Les symptômes positifs sont des manifestations qui
s’ajoutent aux fonctions mentales habituelles d’un
individu, à ses pensées. Leur présence est anormale.
Ils apparaissent au cours de la phase aiguë de la
maladie et amènent la personne à avoir des
comportements et une conduite parfois
incompréhensibles aux autres. Les symptômes
positifs les plus fréquents sont: les hallucinations, les
idées délirantes, les troubles de la pensée et les
troubles de comportement
• Ce sont des troubles de la perception. La
personne est convaincue de percevoir des
choses qui, en réalité, n’existent pas
• Ces phénomènes sont vécus comme réels,
souvent très angoissants et source de
souffrance considérable
• On distingue plusieurs sortes d’hallucinations 
• Elles peuvent être de simples sons ou des discours incessants. Elles
peuvent être énoncées par une ou plusieurs voix. Les interlocuteurs
peuvent être connus ou non. Généralement elles sont localisées de façon
précise: entendues près des oreilles, comme chuchotées, ou venant de loin.
Elles peuvent être entendues par une oreille ou par les deux

• Habituellement, elles tourmentent et font souffrir la personne. Elles

transmettent un message, des ordres, des menaces, des commentaires ou
des injures. La personne qui les entend peut dialoguer avec ses voix, se
tourner dans leur direction et leur demander d’arrêter

• Elle peut tenter de s’en défendre de différentes façons: boules dans les
oreilles, appareil de radio ou walkman à plein volume, etc….
• Les hallucinations olfactives et gustatives
• Les hallucinations tactiles et cénesthésiques:
Les hallucinations tactiles sont relatives au
toucher et les hallucinations cénesthésiques
sont relatives aux sensations corporelles
internes. Elles peuvent être des sensations de
brûlures, de fourmillements, des impressions
d’insectes grouillant sous la peau
• Il s’agit d’une conviction à la fois absolue et fausse, une
certitude au sujet de laquelle la personne est insensible à toute
argumentation et qui peut envahir toute sa vie, l’amenant
parfois à accomplir des actes absurdes et incompréhensibles
pour l’entourage. Pour la personne, cette certitude est plus
véridique et plus importante que la réalité extérieure qui, pour
elle, n’a aucune valeur
• Le délire explique, en quelque sorte, le monde inquiétant et
angoissant dans lequel la personne atteinte de schizophrénie
est plongée
• Il existe différentes sortes d’idées délirantes :
 Ce sont les idées délirantes les plus fréquentes. La
personne a la conviction que l’on essaie de lui nuire
physiquement (idées d’empoisonnement, d’agression
par des moyens plus ou moins scientifiques ou
fantastiques), moralement (« on » l’insulte, « on » se
moque d’elle, « on » veut l’expulser de son
appartement, « on » lui a volé son argent, etc.)
L’individu peut être convaincu qu’il est persécuté, en
danger, qu’on veut le tuer, ou qu’il est responsable
des malheurs dans le monde
 Elles sont presque aussi fréquentes que les
idées de persécution. Ce sont des illusions de
puissance, d’influence, de richesse, de grande
intelligence, de filiation grandiose, de
surestimation de ses capacités personnelles
• Le délire de contrôle :Dans le délire de contrôle, la personne est
convaincue d’être sous l’emprise d’une force étrangère. Elle croit être
dirigée par une force extérieure. Tout ce qu’elle dit, écrit ou fait, lui est
imposé par une puissance qui la domine. Ces forces étrangères peuvent être
des rayons, des ondes ou agir par des voies paranormales
 
• La divulgation de la pensée La personne sent que ses pensées quittent sa
tête pour se diffuser à l’extérieur, comme à la radio, par exemple. Elle a
souvent l’impression que ses pensées, ses sentiments et ses gestes les plus
intimes sont connus ou partagés par les autres

• Les idées de références La personne est alors convaincue que les autres
parlent d’elle, ou lui font signe, dans la rue, à la télévision ou ailleurs
• La désorganisation de la pensée s’exprime par un discours flou
parfois incompréhensible, un manque de logique, un manque de
suite dans les idées, l’utilisation de termes étranges et une
incohérence des propos
• Dans d’autres occasions, il y a de véritables barrages, c'est-à-dire
que le débit de la pensée s’arrête brusquement pendant quelques
secondes sans que le malade n’en soit gêné : la pensée subit
comme une éclipse, comme si elle était soudain suspendue, puis
la conversation reprend sur le thème précèdent ou sur un
nouveau thème apparu brusquement 
• Un autre symptôme est l’appauvrissement de la production de
l’idéation avec de réponses courtes par monosyllabes
• Généralement, chez le sujet normal, les mimiques et
la gestuelle (communication non verbale) sont en
accord avec la teneur des propos (communication
verbale)
• Chez le schizophrène, la discordance entre les deux
formes de communication est fréquente : rire sans
raisons ou en évoquant des événements tristes,
apparaître angoissé en parlant de choses sans
importance, irritabilité facile pour des motifs futiles
associée à des comportements agressifs
• Le comportement général est sans but précis, bizarre,
peu adapté, avec parfois des attitudes figées ou des
phases d’excitation incongrue

• Il s’agit de troubles d’organisation comportementale

dans le contrôle des impulsions avec risque de
comportement agressif, plus fréquemment envers les
objets mais également possible envers les personnes
comme des membres de la famille, surtout la mère et
le père
 Les symptômes négatifs, plus difficiles à déceler, traduisent
un affaiblissement ou des pertes de fonctions normales. Ils
constituent un manque chez la personne, une absence de
comportements attendus, comme si un mécanisme central
normalement présent faisait défaut. On peut les percevoir
comme un « déclin », une dégradation des aptitudes
habituelles. Les symptômes négatifs apparentés à la
schizophrénie sont souvent confondus avec de la paresse. Ils
en ont parfois l’apparence mais ils sont, en fait, une
manifestation de la maladie et ils se traduisent par une
incapacité de passer à l’action
 Les symptômes négatifs apparaissent habituellement
avant les symptômes positifs et peuvent persister,
même après la phase aiguë de la maladie et que l’état
de la personne a été stabilisée. Ils ne sont pas souvent
reconnus comme des signes avant-coureurs de la
maladie et peuvent être confondus avec certains
comportements rencontrés à l’adolescence. Les plus
fréquents sont le retrait social, un manque d’énergie
et de motivation, un émoussement affectif et une
pauvreté de la pensée
 La personne manifeste un manque d’intérêt
croissant envers son milieu social. Il y a un
effritement des relations avec les amis et les
pairs et même avec les membres de la famille.
Elle s’isole de plus en plus et présente un repli
sur soi manifeste. On note une diminution de
la quantité et de la qualité des activités de
loisirs et de l’intérêt pour les activités de
détente
• C’est un symptôme fréquent. La maladie peut
causer une perte de vivacité, d’entrain et
d’intérêt général chez la personne
• Cela se traduit souvent par une incapacité
d’assumer ses responsabilités à la maison, au
travail ou à l’école
• La personne peut être portée à ne rien faire, à
dormir pendant de longues périodes
• La personne éprouve de la difficulté à ressentir et
exprimer des émotions. À long terme, la
physionomie, le regard, l’intonation de la voix de la
personne peuvent en venir à n’exprimer aucune
nuance émotive
• Mais il peut également y avoir des réactions
inadaptées à certaines situations: rire sans raison
apparente ou en apprenant une nouvelle triste ou
angoissante, ou pleurer en entendant une histoire
drôle
• La personne peut devenir très peu portée à s’exprimer
spontanément, une conséquence du ralentissement
général de la pensée, voire même d’une absence
d’idées
• Les difficultés à converser se manifestent par une
pauvreté du discours, des réponses évasives et brèves,
des interruptions subites de la conversation ou une
augmentation du délai de réponse à une question
• Les déficits cognitifs sont le résultat d’un dérèglement
des fonctions dites exécutives
• Les déficits cognitifs sont le résultat d’un dérèglement des
fonctions dites exécutives. Ils affectent l’habileté de la
personne à comprendre, à analyser ou à se rappeler
l’information reçue
• La personne a de la difficulté à se concentrer sur une tâche
spécifique ou à fixer et maintenir son attention
• La mémoire à court terme de l’individu semble être affectée en
premier. Ceci perturbe l’exécution des activités de la vie
quotidienne et peut expliquer pourquoi certains individus ont
de la difficulté à se rappeler de se laver, de prendre leur
médication, etc…
• La personne atteinte de schizophrénie éprouve
également beaucoup de difficultés à prendre des
décisions, ce qui l’amène à changer d’idée, à hésiter
longtemps avant de prendre des décisions banales, à
dire non alors qu’elle pense oui (ou vice versa) puis à
regretter ce qu’elle vient de dire
• De plus, à cause des problèmes qui affectent
l’attention, la mémoire et la concentration,
l’apprentissage peut être pénible pour certains
individus
• Il est fréquent que la personne atteinte de schizophrénie
ressente des troubles de l’humeur, de l’anxiété, de la tristesse
et des sentiments dépressifs
• En outre, la personne peut être découragée et vivre une
détresse profonde lorsqu’elle réalise l’impact de la maladie sur
sa vie
• Le risque de suicide est plus grand chez les personnes
souffrant de schizophrénie que dans la population générale.
Les idées suicidaires doivent être prises très au sérieux et
doivent inciter la personne et la famille à chercher
immédiatement de l’aide
• Le premier épisode survient généralement de manière
inattendue mais il peut survenir de manière
progressive même si les premiers signes sont trop
vagues pour que l’on pense d’emblée à la présence
d’une psychose
• On appelle Prodrome ou Phase prodromique, la
période au cours de laquelle les signes avant-coureurs
de la maladie se manifestent: Un comportement
inhabituel, une tendance à l’isolement, un laisser-aller
général……
• Période où les symptômes positifs de la maladie se
manifestent de façon aiguë. La présence de délire,
d’hallucinations, de sentiments d’étrangeté, de comportements
bizarres sont, entre autres, des manifestations que l’on
retrouve habituellement dans ces périodes pathologiques

• On dit alors que la personne est en crise et dans ce cas, elle a

absolument besoin d’être soignée. Une hospitalisation est
souvent indispensable car les symptômes peuvent devenir
d’une gravité telle que des soins particuliers doivent être
prodigués
• La Phase résiduelle est la période qui suit un épisode
aigu de la maladie. Grâce à une médication adéquate,
la personne retrouve habituellement un certain
équilibre, ne conservant que des signes minimes de la
maladie

• Les symptômes positifs sont grandement atténués,

sinon complètement disparus, mais des symptômes
négatifs peuvent perdurer de façon chronique
 À cette étape de la maladie, la personne éprouve
surtout des difficultés à vivre pleinement ses
engagements habituels: elle a tendance à se tenir à
l’écart, éprouve des difficultés à établir des liens
affectifs, manifeste une certaine incapacité à
s’inscrire dans une démarche de réinsertion
socioprofessionnelle et en même temps, elle conserve
un rythme de vie acceptable, loin du désarroi affectif
qu’elle a connu dans la phase aiguë de sa maladie
• La personne atteint la phase de rétablissement lorsque son état se stabilise.
Les symptômes sont alors contrôlés et la personne peut reprendre son
pouvoir d’agir. Cette période de stabilisation est propice, sinon essentielle,
à l’élaboration d’un plan global de suivi, de réinsertion sociale et
d’aménagement des relations familiales. Les capacités de la personne
s’étant améliorées, elle pourra entreprendre un programme de
réhabilitation, un programme visant à retrouver son autonomie
fonctionnelle, faire un retour aux études ou au travail; bref, être alors en
mesure d’avoir une vie la plus «normale » possible
• Le rythme de rétablissement varie selon les individus; il est toutefois
important de souligner que pour toute personne souffrant de schizophrénie,
la prise de médicaments est nécessaire au maintien de sa stabilité, même en
l’absence de symptômes
 Dans la plupart des cas, la réapparition des symptômes est liée
à la mauvaise observance du traitement ou à l’abandon de la
médication; une rechute peut aussi être due au processus
pathologique sous-jacent de la maladie, sans qu’on puisse
identifier une cause déclenchante. Parfois, à la suite d’un
événement déstabilisant, la personne peut reproduire les
mêmes schémas comportementaux et relationnels qu’au début
de la maladie, lors de la phase prodromique. Dans d’autres
situations, ce sont des symptômes jusqu’alors inexistants qui
apparaissent
• Bien que les symptômes varient d’une personne à l’autre, il
faut penser à une rechute lorsque la personne est à nouveau
préoccupée par des pensées inhabituelles ou bizarres

• Les symptômes avant-coureurs d’une rechute sont les mêmes

que ceux qui apparaissent pendant la phase prodromique

• La schizophrénie est une maladie épisodique et récurrente et

chaque crise engendre une détérioration de l’état de la
personne. Il est donc important de prévenir les rechutes par la
prise de médicaments de façon continue
 En pratique, le diagnostic de schizophrénie se pose
dans 2 circonstances cliniques très différentes : 
-En phase de début avec toute l’incertitude sui pèse
sur les potentialités d’évolutivité schizophrénique du
tableau observé 
-En phase d’état, où le diagnostic peut s’appuyer sur
l’analyse d’un temps d’évolution antérieur
suffisamment long pour trancher sur la nature
vraisemblablement schizophrénique ou non des
symptômes observés
 La schizophrénie est une maladie du cerveau qui associe 3
dimensions psychopathologiques fondamentales :

-La première dimension est représentée par la transformation

ou la distorsion délirante de la réalité
-La deuxième dimension est caractérisée par l’appauvrissement
affectif et idéo affectif (symptômes négatifs)
-La troisième dimension est caractérisée par la désorganisation
de la pensée avec comme conséquence la désorganisation du
comportement
 Le diagnostic de la schizophrénie est posé à
partir des critères cliniques qui ont été établis
par des groupes d’experts internationaux :
ceux de la classification internationale des
maladies (CIM 10 ou ICD 10) de l’OMS et
ceux de l’Association Américaine de
Psychiatrie (manuel diagnostique et statistique
des maladies mentales DSM V)
• >=2 manifestations pendant 1 mois :
– Idées délirantes
– Hallucinations
– Discours désorganisé
– Comportement désorganisé ou catatonique
– Symptômes négatifs
• Dysfonctionnement social, des activités
– Professionnel, interpersonnel, soins personnels
• Durée total > 6 mois
• Exclusion d’un trouble schizo-affectif, et trouble de l’humeur
– Pas d’épisode présent ou durée inférieur à l’épisode total
• Exclusion d’une affection médicale généralisé ou substance
• Relation avec trouble envahissant de développement :
• Schizophrénie peut être associé si délire présent pendant > 1 mois
État délirant aigu non systématisé
• BDA
• trouble de l'humeur délirant (manie ou
dépression)
• confusion mentale (DTS, trouble vigilance)
•  TDM et EEG pour éliminer
état délirant chronique
• Délire d'interprétation :
– où le délire est logique, cohérent,
compréhensible
– syndrome dissociatif absent..
• Trouble de l’humeur
– Pas de syndrome dissociatif,
– les idées délirantes sont
congruentes à l'humeur
– retour à l'état antérieur entre les
accès
• Psychose infantile
– début avant l'âge de 12 ans.
• Anomalies chromosomiques

Catatonie
• Mélancolie
• Syndrome maligne de NLP
 Il est impératif d’éliminer des facteurs
étiologiques organiques potentiels tels de la
consommation de substances psycho actives,
certains troubles métaboliques et certaines
maladies neurologiques comme l’épilepsie
• la maladie s’exprime de différentes façons et son
évolution varie selon les individus. La plupart d’entre
eux connaissent une amélioration considérable de leur
état
• On pense, de plus en plus, que les symptômes de la
schizophrénie fluctuent surtout pendant les cinq
premières années de la maladie, d’où l’importance de
concentrer les efforts de réadaptation pendant les
années qui suivent le premier épisode de psychose
• L’objectif ainsi poursuivi est de contrer rapidement la
détérioration de l’état du patient afin qu’il demeure le
plus fonctionnel possible quand la période critique du
début de la maladie sera passée
• Les patients qui n’ont été hospitalisés qu’une seule
fois ont une évolution fort différente de ceux qui l’ont
été à répétition
• Grâce aux nouvelles approches thérapeutiques, on
peut aujourd’hui affirmer que :
• De 20 à 25 % des personnes souffrant de schizophrénie auront une
évolution favorable après un seul épisode psychotique et connaîtront:
- soit une rémission spontanée;
- soit une seule hospitalisation suivie d’un retour au niveau de
fonctionnement qu’elles avaient antérieurement;
- soit une adaptation sociale convenable, parfois même sans traitement
• de 50 à 60 % des personnes verront, par ailleurs, grâce à une médication
antipsychotique continue, s’atténuer de manière sensible, leurs symptômes
aigus ou tout au moins, verront s’espacer les rechutes et pourront même
mener une existence paisible dans la communauté;
• de 15 à 30 % se stabiliseront dans un état déficitaire ou verront leur état se
détériorer, malgré la prise de médicaments, et auront besoin d’un milieu
protégé
FACTEURS DE BON PRONOSTIC :
• Début tardif, aigu
• Facteur déclenchant évident
• Bonne adaptation pré morbide sur
le plan social, sexuel et
professionnel
• Antécédents familiaux de troubles
de l'humeur, symptômes
thymiques (dépressifs)
• Symptômes positifs
• Bon soutien
• Sexe : femme
• Forme paranoïde
• Traitement précoce
FACTEURS DE MAUVAIS
PRONOSTIC :
• Début précoce, insidieux
• Absence de facteur déclenchant
• Mauvaise adaptation pré morbide
sur le plan social, sexuel ou
professionnel
• Célibataire, divorcé ou veuf
• Antécédents familiaux de
schizophrénie
• Symptômes négatifs
• Mauvais système de soutien
• Comportement d'isolement ou
autistique
• Absence de rémission au bout de
3 ans, nombreuses rechutes
• Le traitement de la schizophrénie ne peut se réduire à l’emploi d’une
seule méthode thérapeutique
• Les psychotropes sont associés à des mesures non pharmacologiques
visant à favoriser l’observance, à rendre acceptable le vécu du patient
et à palier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des
compétences sociales, réinsertion socio-professionnelle)
• Le traitement comprend généralement un volet socio-thérapeutique
• Il est donc pharmaco-psycho-social
• Le traitement doit être initié le plus tôt possible
• Plus tardif est le traitement, moins le pronostic est favorable:
rémission moins nette et plus longue à obtenir
• Par ailleurs, même lorsque l’on traite un deuxième ou troisième
épisode de façon identique au premier, la rémission est plus longue à
obtenir avec persistance d’une symptomatologie plus importante
• Enfin, le fait que 10% des schizophrènes meurent par suicide incite à
intervenir tôt et à poursuivre à long terme une prise en charge adaptée
• Les antipsychotiques, qui permettent d’une part le traitement de
l’accès aigu et d’autre part la prévention des rechutes, doivent être
maintenus au long cours
• Prévention du risque suicidaire ou homicidaire
(surveillance permanente du comportement et
suppression des objets dangereux)
• Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus
ne permettant pas le maintien dans la communauté
• Etablissement du diagnostic et évaluation des troubles
(observation)
• Instauration d’un traitement psychotrope
(surveillance appropriée et traitement des EI)
• Désorganisation majeure du comportement
(assistance pour les besoins élémentaires :
alimentation, toilette, habillement)
• Etablissement de liens entre l’équipe de soin et le
patient (dont les troubles affectifs ne facilitent pas
cela), qui favoriseront la prise en charge ultérieure
• Séparation transitoire du patient et de son
environnement
• Diminution de la symptomatologie
• Observation du comportement du patient et de ses
interactions avec les autres
• Surveillance de l’observance, de l’efficacité et de la
tolérance du traitement
• Instauration d’une relation thérapeutique

L’environnement hospitalier, caractérisé par des règles

précises de fonctionnement, les limites physiques qu’il
procure au patient et l’attitude rassurante des soignants a un
rôle structurant en soi
• La durée doit être rationnalisée: ni trop courte (risque
d’interruption des soins après la sortie ou d’amélioration
incomplète, sources de rechute), ni trop longue (risque
d’installation dans la chronicité)
• Les soins devant succéder à l’hospitalisation doivent être
préparés durant le séjour à l’hôpital
• Les mesures d’hospitalisation sous contrainte peuvent être
levées lorsque le patient consent aux soins et n’est plus
dangereux (en général, à la sortie de l’hôpital)
• Il repose essentiellement sur les neuroleptiques ou
antipsychotiques

• Ces médicaments sont au centre de la prise en charge car ils

représentent le seul traitement efficace de la plupart des
symptômes

• Ces médicaments permettent à la fois le traitement de la phase

aiguë et la prévention des rechutes. Ils doivent donc être
poursuivis à moyen ou long terme en fonction du nombre
d’épisodes
 L’introduction de ces médicaments en 1952 a
révolutionné le traitement de la schizophrénie
 Jusque-là, seules la camisole physique et la sédation
(obtenue à l’aide des barbituriques ou des
antihistaminiques) pouvaient apaiser les malades
 Les neuroleptiques ont permis d’entrer en contact
avec des patients qui étaient jusque-là inaccessibles du
fait de leurs symptômes (agitation, délire, repli
autistique, négativisme)
 Chlorpromazine Olanzapine Aripiprazole
Fluphénazine Quétiapine

Thioridazine Rispéridone Ziprasidone

Halopéridol Clozapine

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2002

4 voies dopaminergiques cérébrales:
a. Nigro-striatale
b. Mésolimbique
c. Mésocorticale
d. Tubéro-infundibulaire
 Un dysfonctionnement des structures DA au
niveaux cortical et limbique est impliqué dans
la physiopathologie des troubles psychotiques:
 Une hyperactivité mésolimbique serait en cause dans
les symptômes productifs et positifs
 Une hypoactivité mésocorticale sous-tendrait les
symptômes déficitaires et négatifs
Hyperactivité dopaminergique mésolimbique 
 hallucinations auditives
 délire symptômes positifs
 troubles du cours de la pensée
 symptômes d’agressivité et d’hostilité.
 Déficit primaire en dopamine

Blocage des Récepteurs D2

Déficit dopaminergique
mésocortical 
 symptômes négatifs Déficit secondaire en dopamine

 symptômes cognitifs

récepteur
e
• Tous les neuroleptiques classiques, quelque soit leur structure,
bloquent les récepteurs PS D2.
• Les posologies efficaces et les effets latéraux sont bien
corrélés avec la capacité de blocage des récepteurs D2.
– Système mésolimbique : action antipsychotique
– Système mésocortical: symptômes négatifs, troubles
cognitifs
– Système nigrostrié: effets neurologiques EP
– Système tubéro-infundibulaire: effets endocriniens
• Ils permettent d’améliorer l’état clinique de 60-75% des
patients en phase aiguë (après 6 semaines) contre 20-23%
pour le placebo
• Leur poursuite permet de réduire le taux de rechute à un
an à 25%, alors que ce taux est de 70% sous placebo
• Lorsque les neuroleptiques sont interrompus, la plupart
des rechutes se produit dans les 10 premiers mois, à un
rythme d’environ 10% par mois
• Indifférence psychomotrice
• 2. Diminution de l'agressivité de l'agitation
• 3. Réduction des symptômes psychotiques aigus ou chroniques
(Diminution ou disparition des hallucinations et du délire )
• 4. Effets neurologiques et neurovégétatifs
• 5. Effets sous-corticaux prédominants
• L’action sédative précède l’action anti-délirante

(Delay et Deniker, 1957)

• Les antipsychotiques atypiques se distinguent en pratique
par leur profil d’EI. Ils sont indiqués en première intention (conférence de
consensus, 2003)
• Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome
aigu, syndrome malin)
• Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien,
akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie)
• Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence
psychomotrice, dépression)
• Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids,
diabète, hyponatrémie de dilution)
• Sexuels (impuissance, frigidité)
• Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite)
• Divers (leucopénie, agranulocytose, tératogénicité,
photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt
cornéen)
• Faire l’historique du traitement psychotrope déjà reçu et de
l’efficacité procurée
• S’enquérir des médicaments actuellement pris par le patient pouvant
être à l’origine d’interactions (y compris des médicaments ne
nécessitant pas de prescription, tels des laxatifs pouvant causer une
hypokaliémie)
• Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou familiaux (syndrome
du QT long congénital, pouvant être à l’origine de syncopes), des
ATCD d’adénome prostatique et de glaucome aigu (risque
d’aggravation par les effets antichol.)
• Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique pouvant retentir sur
le métabolisme du médicament prescrit
• Examen clinique préalable : examen neurologique (signes
neurologiques mineurs)
• Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique,
glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol
• ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le
traitement et ECG sous traitement
• Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit
intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI
La nécessité d’une chimiothérapie
antipsychotique et sa supériorité sur les autres
mesures thérapeutiques est établie par de
nombreuses études
Taux d’efficacité à 6 et 12 mois
• Chimiothérapie seule : 96%
• Psychothérapie + chimiothérapie : 95%
• Electroconvulsivothérapie : 79%
• Psychothérapie seule : 65%
• Interventions sur le milieu : 58%
Le traitement médicamenteux doit être le plus
efficace possible tout en ayant le moins
d’effets secondaires qui risqueraient
d’accroître la stigmatisation du patient, le
mettre en situation de détresse et
compromettre l’observance thérapeutique
• Intérêt des antipsychotiques atypiques et des
protocoles VLD (très faible dose) avec les
antipsychotiques conventionnels, avec association au
besoin d’un traitement préventif antiparkinsonien
• 5-10 mg d’halopéridol/j ou l’équivalent de 300-600
mg de chlorpromazine
• 4-6 mg/j de Rispéridone, ou 10-20 mg/j
d’Olanzapine, ou 400-800 mg/j d’amisulpride
• Éviter une escalade prématurée des doses étant
donné la longueur du délai moyen de réponse (11
semaines)
• Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la
conscience que le malade a des bénéfices procurés
par le traitement
• Elle est à surveiller tout au long de la prise en
charge
• La mauvaise observance ne peut être attribuée aux
EI car ils ne sont pas plus fréquents chez les
patients qui interrompent leur traitement que chez
les autres
• 80% des patients s’aggravant et nécessitant une hospitalisation ne prennent pas
correctement leur traitement Les facteurs suivants sont impliqués:
– défaut d’insight
– déni de la maladie
– croyances négatives liées au traitement
– EI des NL (les patients invoquent le syndrome parkinsonien, les troubles
sexuels et la prise de poids, sans qu’on retrouve + fréquemment ces EI chez les
non observants)
– isolement social
– attitude familial négative à l’égard du traitement
– manque d’information appropriée quant à la nature de la maladie et aux
bénéfices attendus du traitement
• Evolution propre de la maladie
• Facteurs pharmacologiques
– dose minimale efficace
– traitement uniquement lors de l’apparition des premiers signes non
spécifiques de rechute (perte d’appétit, insomnie, anxiété,
fluctuations de l’humeur). Cette dernière manière de procéder
conduit à + de rechutes.
– 20-30% des patients répondent partiellement ou sont non
répondeurs aux NL typiques
– Facteurs psycho-sociaux
• Consommation d’alcool ou de drogue
 La schizophrénie n’est pas une indication de première intention
d’ECT. Les neuroleptiques ont montré leur supériorité dans cette
indication
 Elle peut être associée aux neuroleptiques (dont la posologie est
diminuée pour limiter les EI de l’ECT que sont l’amnésie et la
confusion), en deuxième intention dans certaines formes cliniques
(trouble schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère
avec risque vital, épisode aigu résistant aux médicaments)
 Elle permet de potentialiser l’effet des médicament
 Elle n’est indiquée qu’en phase aiguë et jamais en phase chronique.
Son effet est peu durable (séances d’entretien?)
 Un plus grand nombre de séances est nécessaire que chez le bipolaire
(on ne peut juger de son efficacité avant 20 séances)
• Traitement des dyskinésies aiguës, indiqué sur
une durée brève (conférence de consensus de
1994) si la réduction de la posologie des
neuroleptiques n’a pas fait disparaître les
symptômes
• Inefficaces dans l’akathisie (qui répond mieux
aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants)
• Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives
qu’ils peuvent aggraver
• Contre-indiqués dans la phase aiguë, même en
présence de symptômes d’allure dépressive
• Indiqués lorsqu’il existe une symptomatologie
dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression
post-psychotique), en association avec un
neuroleptique
• Cette association réduirait le risque suicidaire
• La prudence s’impose de toutes façons pour éviter
l’effet délirogène des antidépresseurs
• Potentialisation des effets sédatifs des
antipsychotiques permettant d’employer des
doses moins importantes
• Durée de prescription limitée du fait de leurs
EI (dépendance, amnésie antérograde,
diminution du tonus musculaire)
• Indiqués en association dans les états d’excitation délirante atypique,
les troubles schizo-affectifs, l’agressivité et les formes résistantes
• Trois molécules: valproate (inhibiteur enzymatique d’où une possible
potentialisation des effets du neuroleptique), carbamazépine
(inducteur enzymatique d’où une possible réduction des effets du
neuroleptique; ne pas associer au valproate), lithium (avec
surveillance de la lithémie; les phénothiazines augmente le passage
transmembranaire du lithium; association déconseillée avec
l’halopéridol et la carbamazépine du fait d’un risque de neurotoxicité)
• Renforcer les capacités du patient à :
– communiquer de façon positive
– Mieux s’adapter aux sollicitations externes
– Devenir indépendant
• Aider la famille à comprendre la maladie et à
acquérir une plus grande tolérance
• Facilitation de la pharmacothérapie
• Gestion du stress
• Entraînement aux habiletés sociales
• Programme social individualisé
• Techniques éducatives et thérapie familiale
• Interventions CC
• Entretien des bénéfices
• La prise en charge doit impérativement intégrer la triple
dimension biologique, psychologique et sociale de l’individu
et être adaptée au cas par cas
• Les techniques Psycho éducatives individuelle et familiale
• Elles consistent en l’information systématique du patient et de
sa famille à propos des symptômes, des facteurs étiologiques,
du traitement, et de l’évolution de la maladie, dans le but
d’améliorer la compréhension des troubles et de modifier
favorablement les comportements et attitudes vis-à-vis de ces
derniers
• Les techniques Psychothérapiques individuelles ou de
groupe
• Bénéfice incontestable.
• Plusieurs méthodes d’inspiration cognitivo-
comportementale sont employées qui ont en commun de
viser à renforcer les points positifs qui aideront au
processus de rémission (bon support familial et social,
stabilité de l’environnement, travail, bien-être physique
etc.), et à pallier aux éventuels facteurs négatifs (stress,
relations conflictuelles, abus de substance, symptômes
négatifs persistants, dépression, rechutes fréquentes etc.).
• traitements sociaux
Ils visent essentiellement à prévenir
l’isolement social et l’inactivité :
Entraînement aux habiletés sociales,
réadaptation professionnelle etc.