15 Décembre 2018

Résumé by PM

PATHOLOGIES et HANDICAP chez l’enfant

Objectif : approfondir connaissances en psychopathologie des handicaps mentaux et psychiques de l’enfant

& cerner la pratique de l’entretien auprès des enfants et des ados dans un cadre institutionnel.

I : Psychopathologie dans le champ des handicaps mentaux et psychiques de l’enfant

I - Une histoire du Handicap1

a. Depuis l’antiquité

Durant l’Antiquité, le handicap est perçu comme le signe de la colère des Dieux qui infligeaient des difformités.

b. Au Moyen âge

La notion de handicap est noyée dans celle des indigents qui concerne les handicapés, les pauvres et les voleurs.

c. Du XVIème au XIXème siècle

C’est l’époque de l’avènement de la biologie et de la médecine. Mais les anormalités sont considérées comme
devant être regroupées et mises à l’écart, donnant lieu à des phénomènes de foire.

- Louis XIV ordonnera la création de l’Hôpital de la Salpêtrière pour enfermer les mendiants. Il ordonnera aussi la
création de l’institution des Invalides destinée à accueillir des soldats invalides ou âgés.
- Diderot initiera un mouvement différent envers les handicapés en cherchant à démontrer l’égalité des esprits.
- Valentin Haüy fonda l’institution des jeunes aveugles et inventera des caractères en relief pour la lecture.
- L’Abbé de l’Epée fondera une école pour les sourds-muets et inventera des signes méthodiques pour
communiquer. - Philippe Pinel et son élève Esquirol seront les initiateurs en psychiatrie de l’approche clinique. Ce
qui peut éventuellement donner la paternité de la psychiatrie à Philippe Pinel quant aux traitements
médicamenteux2 .

A partir du XIXème siècle, les lois concernant le handicap se diversifient, et des associations nationales se créent.
Aussi, en France, les infirmes retrouvent une place dans la société, et en particulier dans le monde du travail et de la
scolarité (loi de 1898 sur la responsabilité la collectivité, et les lois).

d. Au XXème siècle, en France

En 1975, la loi en faveur des handicapés est le 1er grand dispositif législatif sur le handicap en France. Cette loi
stipule l'importance de la prévention et du dépistage, l'obligation éducative pour les jeunes handicapés,
l'accessibilité des institutions publiques, le maintien dans un cadre ordinaire de travail et de vie chaque fois que
possible.
Georges Heuyer, Serge Lebovici et Roger Misès seront à l’origine des circulaires de 1972 et 1974 instaurant les
secteurs infanto-juvéniles qui réagira mal à la loi de 1975 considérant celle-ci comme une scission entre le
sanitaire et le médico-social et comme trahison de l’idée même de secteur. La loi du 10 juillet 1987 instaure
l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés, des mutilés de guerre et assimilés. Le taux légal d'emploi est de
6%.

Vient ensuite la loi du 11 février 2005 dont on parlera dans le chapitre suivant.
Obs : Il est important de prendre en considération l’approche ethnopsychiatrique 3 concernant la façon dont le
handicap est perçu dans d’autres cultures. Les Inuits y trouvent une origine cosmologique, la société chinoise
1
https://informations.handicap.fr/art-histoire-874-6026.php
2
Pierre Pichot et Werner Rein, L’approche clinique en psychiatrie, Les empêcheurs de penser rond, Paris, 1992.

1
 comme un mouvement immanent au dynamisme interne de vie, au Sénégal Dieu seul décide du sort des humains et
donne le bonheur ou le malheur, en Algérie ce peut être une malédiction des parents qui poursuit les enfants.

II – Une définition du handicap et la loi du 11 février 2005

1. Définition du handicap4

« Handicap » = « hand in cap » : il s’agit, dans le cadre d'un troc de biens, de rétablir une égalité de valeur entre ce
qui était donné et ce qui était reçu. En sport c’est la volonté de donner autant de chances aux concurrents en
imposant des difficultés supplémentaires aux meilleurs.
L’OMS décline la notion de handicap selon trois concepts : La déficience, l’incapacité et le désavantage social :
« est handicapée toute personne dont l’intégrité physique ou mentale est passagèrement ou définitivement
diminuée, soit congénitalement, soit sous l’effet de l’âge ou d’un accident, en sorte que son autonomie, son
aptitude à fréquenter l’école ou à occuper un emploi s’en trouvent compromises ».

2. La loi du 11 février 20055

Cette loi est le principal texte sur les droits des personnes en situation de handicap depuis la loi de 1975 et donne
une nouvelle définition du handicap portant sur l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté
des personnes handicapées : « constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou
restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une
altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales,
cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant ».

Cette loi comme la précédente datant de 2002, marquent un tournant quant au fait qu’elles s’inscrivent dans le
champ social et non pas dans le champ médical comme cela a pu être le cas avec la loi de 1975.
Cette loi a permis la création des MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) dans chaque
département sous la direction du conseil général. La mission des MDPH est multiple et concerne l’accueil,
l’information, l’accompagnement et le conseil des personnes handicapées et de leur famille ainsi que des
sensibilisations de tous les citoyens au handicap.
La loi instaure aussi 2 nouveaux compléments à l’Allocation Adulte Handicapé (AAH) (pour les enfants  : l’AEH) :
le complément de ressources et la majoration pour la vie autonome.

III – Les différents types de handicap6

1. Handicap mental ou déficience intellectuelle

Pour l’OMS, le handicap mental, ou déficience intellectuelle : « un arrêt du développement mental ou un
développement mental incomplet, caractérisé par une insuffisance des facultés et du niveau global d’intelligence,
notamment au niveau des fonctions cognitives, du langage, de la motricité et des performances sociales ».
Multiples causes : maladies génétiques (trisomie 21, syndrome de l’X fragile, maladies orphelines), durant la
grossesse (radiations ionisantes, virus divers, alcool, tabac, parasites,) la prématurité et après la naissance (maladies
infectieuses ou métaboliques, intoxications, traumatismes crâniens, noyades, asphyxie, etc., accidents.

2. Handicap auditif

Les causes de la surdité peuvent être génétiques, virales. Elles peuvent avoir lieu pendant la grossesse ou dues à des
maladies comme la méningite, la toxicité médicamenteuse ou accidentelle ou encore par traumatisme sonore.

3
GARDOU Charles, Les interprétations culturelles du handicap, in Psychopathologie et handicap de l’enfant et
de l’adolescent dirigé par Jean-Philippe Raynaud et Régine Scelles, Erès, Paris, 2013.
4
GORI Roland, La notion de handicap  ; un handicap pour la psychopathologie ? in Psychopathologie et
handicap de l’enfant et de l’adolescent dirigé par Jean-Philippe Raynaud et Régine Scelles, Erès, Paris, 2013.
5
www.mdph.fr
6
www.ccah.fr (comité national coordination action handicap)

2
 - surdité de perception : une atteinte de l’oreille interne ou de la cochlée ou du nerf auditif ou encore de la zone
auditive du cerveau
- surdité de transmission : mauvaise transmission du son à l’oreille externe et moyenne. Alors, l’appareillage est
possible
- surdité totale : aucun message n’est perçu.

Aussi, les déficiences auditives ne sont pas visibles mais peuvent être stigmatisantes.
Important : tester la perception auditive des jeunes enfants avant d’investiguer le psychologique lors de retards de
la parole. Toujours évacuer les pistes biologico-organiques !
La LSF (langue des signes française) est une langue visuelle (reconnue comme langue à part entière que depuis
2005) qui est la langue des signes utilisée par les personnes malentendantes et les personnes sourdes. Cette langue a
été mise au point par l’Abbé de l’Epée qui avait observé deux jumelles sourdes communiquer entre elles et s’est
ainsi inspiré de leur communication gestuelle pour créer la langue des signes et permettre ainsi une certaine
instruction.

3. Handicap Visuel

% personnes désignées comme déficientes visuelles ou aveugles = 10%. Le reste des personnes atteintes par cette
déficience sont alors considérées comme malvoyantes. Le handicap visuel peut aussi être héréditaire.
Comme pour le handicap auditif, les causes sont multiples et peuvent survenir à différents moments de la vie (ex  :
cataracte lors du vieillissement de la personne, un glaucome qui touche les nerfs optiques.

4. Handicap Moteur

Le handicap moteur peut être d’origine génétique ou développementale. On relève certaines maladies
neuromusculaires ou neurodégénratives. Le handicap moteur peut avoir pour origine des causes traumatiques
comme les IMC (Infirmité motrice cérébrale), ou infectieuses ou encore être causé par des tumeurs.
Le handicap moteur peut donc être lié à une pathologie stable ou évolutive. Il n’est pas rare que ce handicap soit
associé à d’autres troubles et donc à d’autres types de handicap qu’ils soient sensoriels ou cognitifs.
Les conséquences sont variables et peuvent avoir des répercussions / l’intégration familiale, scolaire, sociale.

5. Autisme et troubles envahissants du développement

Eugen Bleuler est le 1er à utiliser le terme d’autisme, au sein d’un article datant de 1900. Il parle du retrait social
qu’il est amené à observer chez des adultes SZ. En 1943, le psychiatre américain Leo Kanner publie un article
décrivant les caractéristiques particulières : une mémoire extraordinaire, l’écholalie, la sensibilité accrue aux
stimuli ainsi que des intérêts restreints, une intelligence normale, un certain isolement ainsi que l’obsession des
routines.
Le terme d’autisme n’apparaîtra qu’au sein du DSM II en 1968 ; le DSM-IV publié en 1994 définissait l’autisme et
ses troubles associés comme des « troubles envahissants du développement » ou TED. Le DSM 5 remplace cette
définition par le terme « troubles du spectre autistique » ou TSA lesquels sont inclus dans une catégorie plus vaste
dénommée « les troubles neurodéveloppementaux ».
Pour le DSM-IV, afin de diagnostiquer un TED, nous parlions de triade de symptômes :

- Altération des interactions sociales ;

- Altération de la communication verbale ;
- Restriction des intérêts et des activités qui entravent le développement de l’enfant.

La différence avec le DSM 5 est telle que le DSM 5 met en avant 2 catégories de symptômes uniquement. Il s’agit
des troubles dits de la communication sociale combinés entre des problèmes sociaux et des problèmes de
communication en tant que tels (on peut donc penser qu’il s’agit des 2ères premières catégories du DSM IV
regroupées en une seule). La seconde catégorie est celle des comportements restreints et répétitifs.
Un autre changement est le remplacement du critère du DSM-IV indiquant que les symptômes de l’autisme
devraient apparaître avant l’âge de 36 mois par : « les symptômes doivent être présents dès la petite enfance mais

3
 peuvent ne se manifester pleinement que lorsque la limitation des capacités empêche de répondre aux exigences
sociales »7.
- La théorie psychanalytique a imposé aux mères le fardeau de l’autisme dans la mesure où elle les a
particulièrement culpabilisées. Leo Kanner disait que l’autisme faisait état de probables transmissions génétiques
mais aussi de piètres relations parents-enfants. Bruno Bettelheim 8 c’est un moyen de défense de l’enfant contre une
faillite de la relation parents-enfants et notamment de la relation mère-enfant. L’hypothèse étant alors que l’enfant
se réfugierait dans un monde intérieur qui permettrait d’ériger une barrière suffisamment importante entre lui et son
environnement.
- Viennent ensuite les hypothèses concernant les causes cérébrales et neurologiques. L’arrivée de l’EEG (éléctro
encéphalogramme) en 1965 propose que les autistes ne parviennent pas à décoder leur environnement ce qui
entraînerait des difficultés de communication. Cette hypothèse a permis l’avènement de modèles tels que TEACCH
(structuration de l’espace et du temps), ABA (structuration du comportement), MAKATON (aide à la
communication et au langage) et le EPCS (communication par l’échange d’images) permettant ainsi aux autistes de
mieux s’outiller afin de mieux intégrer le milieu dans lequel ils évoluent.
- On trouve aussi des hypothèses mettant en avant des facteurs biologiques, génétiques et environnementaux

6. Handicap psychique

Le handicap psychique concerne notre champ d’intervention. Il est différent du handicap mental dans la mesure où
le handicap mental aurait une origine identifiable d’un point de vue organique ou génétique. Néanmoins, certaines
maladies psychiques sont aussi considérées comme ayant des origines génétiques ou organiques.
On parle de handicap psychique lorsque l’on est atteint de psychoses, de troubles bipolaires, de certains troubles de
la personnalité ayant attrait aux états-limites 9 (Cf Jean Bergeret) ou certains troubles névrotiques invalidants
comme les TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs). Face aux TOC, il faut savoir orienter le patient au mieux
(à savoir auprès de professionnels formés en TCC) afin de lui permettre de ne plus vivre avec ces symptômes
invalidants, quitte à ensuite faire un travail psychodynamique plus approfondi. Mais, dans un premier temps, il est
absolument nécessaire de se débarrasser de ses symptômes qui peuvent générer une fuite des liens sociaux et un
repli sur soi important.

7. Plurihandicap

Différents types de handicap ayant avoir avec les atteintes motrices et/ou des atteintes sensorielles.

8. Polyhandicap

Le polyhandicap = une déficience mentale sévère + une déficience motrice avec une autonomie particulièrement
restreinte. D’autres pathologies peuvent être associées au polyhandicap comme les crises d’épilepsie.

9. Traumatismes crâniens

Les traumatismes crâniens graves sont définis par un coma avec ou sans fractures du crâne associées.

10. Maladies dégénératives

L’origine est essentiellement génétique. Les organes touchés (sclérose en plaques, MA, ...) se dégradent
progressivement. Certains symptômes peuvent être particulièrement invalidants. L’accompagnement de l’entourage
peut s’avérer nécessaire vat il peut être sujet à un réel épuisement physique comme psychique. Les maladies
dégénératives ne peuvent être traitées mais on peut réduire l’avancée de certains symptômes.

11. Les troubles « Dys »10

Des troubles cognitifs spécifiques et des troubles des apprentissages induits. Ces troubles apparaissent au cours du
développement et persistent le + souvent à l’âge adulte. Ces troubles génèrent un déséquilibre psycho-affectif
7
DSM 5, American Psychiatric Association, Elsevier Masson, Paris, 2016.
8
La forteresse vide, NRF Gallimard, 1969.
9
BERGERET, Jean, La dépression et les états limites, Payot, Paris, 1992.
10
Michèle MAZEAU, Conduite du bilan neuropsychologique chez l’enfant, 2 ème édition, Masson, Paris.

4
 important. Ce qui est compliqué est de pouvoir à la fois diagnostiquer l’enfant pour lui permettre une rééducation
(remédiations cognitives, ou des séances d’orthophonie ...), de ne pas céder à la stigmatisation. La position
thérapeutique n’est pas facile à trouver, d’autant plus que les parents ont tendance à stigmatiser leur enfant.

a. Les troubles du langage oral : diagnostic de dysphasie

Les troubles du langage oral ne sont pas aisés à diagnostiquer et il est primordial de faire des tests auditifs, afin
d’évacuer toute cause organique. Plus les troubles sont traités tôt, plus l’évolution de l’enfant sera meilleure.

Age Compréhension Expression

6-9 mois Son prénom, « NON ! » « A-reu »

7-12 mois Ordre simple avec geste (« viens », Babillage canonique (ie, syllabes redoublées)
« donne », etc.)

10-16 mois Ordre simple sans geste Papa, Maman

16-20 mois Montre certaines parties du corps 6-8 mots, début du jargon intonatif

18-24 mois Ordre double (2 consignes successives Associe 2 mots ; dit environ 20 mots ; jargon
ou combinées) intonatif

24-30 mois Désigne 4 à 8 images (objets de la vie Dit 50 mots (déformés ou non mais
quotidienne) compréhensifs)

3 ans Négation grammaticale, différencie « Phrases associant au moins 3 mots

singulier/pluriel

Prendre en considération un éventuel décalage de l’enfant qui apprend à son rythme.Certains signes constituent
néanmoins une alerte importante, comme :

- à 2 ans et demi, l’enfant dit moins de 6 mots et n’associe pas 2 mots ;

- à 3 ans, l’enfant ne comprend pas les consignes d’ordre simples si elles ne sont pas accompagnés de gestes ;
- à 3 ans et demi, l’enfant dit moins de 20 mots et ne fait pas de phrases de 3 mots.

Les signes positifs de la dysphasie sont de deux ordres :

- Les déviances linguistiques (anomalies langagières que l’on n’observe pas au cours du développement
normal).
- Les dissociations intra-linguistiques.

Il y a ainsi différents types de dysphasie :

- Phonologique-syntaxique ;
- Production phonologique ;
- Manque du mot ;
- Sémantique-pragmatique.

b. Les troubles visuo-practo-spatiaux

5
Dyspraxie : « enfants d’intelligence normale, ayant une relative facilité dans le domaine du langage, mais
présentant des difficultés importantes sur le plan moteur et de l’organisation spatiale  ». Les diagnostics différentiels
sont :

- Le défaut d’apprentissage ou d’exposition au geste ;

- Le problème de motricité fine ;
- La déficience mentale et/ou problème de compréhension de consigne ;
- Le trouble des stratégies et fonctions exécutives ;
- Le problème praxique et/ou visuo/spatial

Les différentes formes cliniques sont :

- Les dyspraxies constructives (assemblage de n éléments pour former un tout : cubes, légos, puzzles, etc.) ;
- Les dyspraxies idéatoires (séquences d’actions élémentaires qui doivent se succéder dans le temps : allumer
une bougie, plier une lettre et la mettre dans une enveloppe, faire de la compote, etc.) ;
- Les dyspraxies idéomotrices (mimes d’action comme faire semblant de repasser) ;
- Les autres dyspraxies (les dyspraxies d’habillage : confusion droite/gauche, envers/endroit, etc.)

Ages Activités de construction Graphisme Vie quotidienne

2 ans Faire une tour de 4-6 cubes, un Fait des traits circulaires, loops . Mange seul de la purée ;
train de 3 cubes
. Enfile de grosses perles

3 ans Fait un pont avec 3 cubes Reproduit un trait vertical, un . Se déshabille en partie ;
trait horizontal
Fait des puzzles de 4 morceaux . Utilise une fourchette ;

. Se brosse les dents

(maladroitement !)

3,5 ans Fait une tour de 10 cubes Reproduit une croix . Met son pantalon ses chaussons
et sa culotte ;

. Va seul faire pipi

4 ans Fait une pyramide avec 6 cubes Reproduit un carré . Coupe entre deux lignes avec
des ciseaux ;
Fait des puzzles de 8-12 Reproduit des diagonales
morceaux . Actionne la fermeture éclaire, se
boutonne.

5 ans Fait un escalier avec 8-10 cubes Reproduit un triangle . Découpe suivant des courbes
ou blocs sur modèle avec des ciseaux
Copie son prénom
. Utilise le couteau (début) ;

. S’habille seul

6 ans Ecrit son prénom sans modèle . Se coiffe, se mouche ;

6
 Reproduit un losange . Noue ses lacets (début) ;

. Tartine avec un couteau

Les symptômes d’appel = la maladresse de l’enfant, son refus de jeux de cubes, légos, etc., son manque d’intérêt
pour le dessin et le coloriage, son intérêt pour les récits et les jeux symboliques exclusivement. Les signes d’appel
concernent une dissociation Verbal/performance dans la passation des échelles de Wechsler, un retard graphique,
une dyscalculie voire un échec global inexpliqué.
Le diagnostic ne peut être affirmé avant l’âge de 4-5 ans.

c. Les troubles gnosiques visuels

Ces troubles touchant les composantes cérébrales du système visuel corrélés à des anomalies de la structuration
spatiale, les troubles de l’attention visuelle et les agnosies visuelles (l’enfant interprète mal ce qu’il voit). C’est le
traitement cérébral de l’information rétinienne qui est défectueux.
5 types d’agnosies visuelles : Les agnosies du visage ou prosopagnosie, les agnosies des images, les agnosies des
objets, les agnosies des couleurs et celles des signes conventionnels comme les lettres ou les signes mathématiques.
Les signes d’appel sont les suivants :

- L’enfant est un ancien prématuré et porteur d’importants troubles du regard ;

- L’enfant a présenté des troubles neurologiques susceptibles des lobes occipitaux et/ou les voies visuelles ;
- A un moment de son développement l’enfant a présenté une cécité corticale, une errance du regard ou bien les
parents ont exprimé leur crainte que leur enfant soit aveugle ;
- Les parents ou enseignants signalent un refus de regarder.

Il faut être très attentif à l’enquête anamnestique afin de ne pas confondre ce trouble avec un éventuel trouble
envahissant du développement. Alors, n’hésitez pas à demander un bilan orthoptique !

d. Les troubles mnésiques

Critère : 2 écarts-types en-dessous des résultats escomptés. Suivant le développement de l’enfant, il peut y avoir un
léger retard qui ne constitue pas un trouble pour autant.
Les signes d’appel sont les suivants :

- Traumatisme crânien notable avec perte de connaissance et/ou coma ;

- Encéphalite ;
- Épilepsie ;
- Anomalies ou lésions cérébrales précoces (IMC, maladies congénitales, etc.) ;
- Un score WISC très faible à l’échelle verbale avec une chute aux subtests « information » et « vocabulaire » ;
- Un retard global et inexpliqué des acquisitions scolaires surtout si signalé en CE1 ou CE2.

e. Trouble des fonctions attentionnelles et exécutives

Les fonctions attentionnelles ont à voir avec les informations à traiter ; les fonctions exécutives avec l’exécution
des traitements appropriés. Tous les modules cognitifs y sont subordonnés.
2 qualités d’attention : exogène (déclenchée par un signal saillant dans l’environnement qui happe l’attention) et
endogène (dont l’origine est intentionnelle liée à son projet. Elle est volontaire et contrôlée par le sujet).
Les fonctions exécutives ont un rôle d’inhibition et d’arrêt. Lorsqu’elles sont atteintes, on peut constater des
persévérations importantes ou des diffluences voire même des coq-à-l’âne.
L’hyperactivité (TDA/H : trouble de l’attention avec ou sans hyperactivité) si l’enfant ne peut cesser de remuer,
manipuler, tripoter, se lever, grimper, s’agiter, etc. Aujourd’hui le diagnostic de ces troubles va en grandissant. Il
est important de ne pas confondre une telle attitude avec un trouble anxieux important. En effet, les traitements
prescrits par les neuropsychiatres ne sont pas anodins.
Quand on reçoit les familles, vérifier si l’enfant adopte ces positions afin de figurer comme objet contra-dépressif
pour l’un de ses parents. Alors, une thérapie familiale peut aussi les aider à sortir de ces difficultés.

7
12. Un cas à part : les enfants à haut potentiel intellectuel

Peut s’avérer invalidante pour certains enfants qui n’ont pas de fonctions adaptatives suffisamment importantes.
Ils ont un socle commun sur le plan affectif :

- Ce sont des « éponges » émotionnelles. Les émotions ressenties ne sont pas nommées, ils ne savent qu’en
faire.
- Ces enfants sont sensibles à leur relation aux autres et ont besoin de cadre pour bien évoluer. Ex : un maître ou
une maîtresse qu’ils considèrent comme injuste peut être mal vécu(e) et générer de nombreuses angoisses par
ailleurs. Il est important de se sentir reconnu par ses pairs comme par les adultes ;
- Ils sont extrêmement sensibles à tout sentiment d’injustice ;
- Ils ont les sens très développés ;
- Les peurs qui ont avoir avec les angoisses de mort sont très fortes (Cf partie du cours sur la psychothérapie
existentielle) ;
- Ils sont particulièrement empathiques (du fait de leur grande sensibilité émotionnelle) ;
- Ils ont un manque de confiance en soi, un doute permanent.

L’enfant surdoué (ou à haut potentiel intellectuel) a besoin de complexité pour réfléchir. Avec cette complexité
l’enfant surdoué se perd dans ses pensées car il « buggue » et ne sait plus d’où viennent les questions. Comme il est
épris de justice, il a tendance à prendre les mots aux pieds de la lettre. Si un enfant surdoué emploie un terme dans
sa phrase, c’est ce terme-là qu’il a choisi et pas un autre. Répéter ce qu’il a dit en employant un terme équivalent lui
envoie alors le message que ce qu’il dit n’est pas compris, pas important pour l’adulte.

IV – Handicap et Psychanalyse

1. Quelques concepts psychanalytiques pour une clinique du handicap

Les questions du traumatisme, du deuil, de la dépression, de la défense maniaque sont des concepts au cœur de la
clinique du sujet handicapé.

a. Le rôle du regard et du miroir ;

Le regard est dominant dans ce genre de psychopathologie, le sujet handicapé c’est quelqu’un :
- qui attire le regard, qui a besoin du regard des autres avec tout ce que le regard peut apporter de fonctions
essentielles du Moi avec lesquelles se constituent l’identité du sujet,
- mais qui en même temps en souffre : dans certain cas le regard peut devenir aliénant et redoutable.
L’handicapé est marqué par une différence telle qu’il devient captateur d’un regard inquiet, inquiétant et
inquiété, c’est lui qui est inquiet de l’autre.
Par sa simple présence, le sujet handicapé va porter des questions fondamentales (pourquoi suis-je
handicapé ? pourquoi cela m’arrive-t-il ? etc.) mais aussi d’où cela vient-il ? On retrouve la question du temps et de
la durée : cela va-t-il disparaître ? La question de la perte de l’amour de l’objet : mes parents vont-ils continuer à
m’aimer comme cela ? N’aurais-je pas mieux fait de ne pas exister ? Ces questions existentielles mettent l’adulte
mal à l’aise.
Il est important d’ouvrir un espace où le corps n’est pas abordé comme dans les autres lieux thérapeutiques.
L’idée est que face au corps handicapé nous sommes maladroits. Nous permettons ainsi à l’enfant de nous dire
comment il habite ce corps, ses désirs, ses frustrations, ce qu’il représente pour lui et pour le regard des autres.
Winnicott met en avant la nécessité dans la construction identitaire d’être reflété dans le regard de sa mère. Il
va trouver l’image de lui-même ; ce n’est pas une seule perception mais c’est une aperception, c’est-à-dire tout ce
qu’il représente pour sa mère. Le monde est représenté emblématiquement par la mère.
Les handicapés n’incarnent pas l’enfant souhaité, l’enfant rêvé durant la grossesse. Ils s’inscrivent dans ce
décalage (qui existe toujours mais qui est ici très fort) entre l’enfant imaginaire et l’enfant réel. D’une certaine
façon, les enfants handicapés savent très bien qu’ils ne correspondent pas à ce qui était attendu et ils portent alors
une double blessure : celle du handicap lui-même (avec toutes les conséquences que cela induit de souffrance, de
frustration, etc.) et celle de ne pas correspondre à l’enfant souhaité.

8
 L’enfant handicapé porte toujours cette blessure narcissique qu’il a infligée à ses parents. Il se perçoit comme
étant à l’origine du malheur tombé sur la famille, du bouleversement que cela génère, ou de la dépression que cela
entraîne chez certains membres de la famille. Il est donc nécessaire d’être attentif à toute la culpabilité de l’enfant
qui peut se manifester sous diverses formes (l’agressivité, la soumissions, le désir de toujours répondre au désir de
l’autre, de ne pas déranger) et aussi par toutes sortes d’attitude pour protéger les parents et les préserver de toute
douleur. La question du roman familial devient centrale dans la clinique du sujet handicapé.

b. Le roman familial.

Bion parle de la fonction alpha, «la capacité de rêverie de la mère » qui serait cette capacité d’accueillir des
éléments qui ne sont pas significatifs, qui sont bruts et qui ne sont pas vraiment des éléments psychiques, ce que
Bion appelle les éléments bêta que le bébé projette dans le contenant psychique de sa mère. Ils vont être soumis à la
capacité de rêverie de la mère qui va en faire des éléments psychiques, des images, des fantasmes, des pensées, des
mots, des sentiments, des affects, et qu’elle va lui restituer. Il va pouvoir, lui, les réintégrer, les intérioriser, avec
l’idée que, en intériorisant ces éléments, il va être capable d’assurer lui-même cette capacité de penser.
Cet enfant, avec ses éléments bêta est dans ce que Bion appelle « une terreur sans nom ». C’est à cet endroit
que nous pouvons nous référer à la position schizo-paranoïde de Mélanie Klein, les angoisses schizo-paranoïdes,
les angoisses de persécution, d’abandon, qui sont liées à ces éléments bêta. Une fois que celles-ci sont passées par
le contenant maternel, et que l’enfant a pu réintégrer quelque chose qui a été mis en mot et peut donner lieu à des
affects, des sentiments alors cela va atténuer ces angoisses schizo-paranoïdes.
Ferenczi montre que dans le traumatisme il y a quelque chose qui s’est produit mais qui ne s’est pas réellement
inscrit. Pour lui, pour certaines personnes qui craignent ce qu’il va se produire, en réalité, cela s’est déjà produit,
sauf que cela n’a pas donné lieu vraiment à un traitement psychique. Et cela va demander à être traité sur le plan
psychique.
Une des caractéristiques du traumatisme est la rupture brutale que l’on peut retrouver dans la théorie du
traumatisme chez Freud comme chez Ferenczi : « Rien n’est plus jamais comme avant ». Il y a un avant et un après
et l’enfant handicapé chercherait à faire ce lien entre cet avant et cet après. Le traumatisme obligerait donc à un
remaniement psychique considérable. Ce remaniement psychique étant tellement important, il est difficile pour le
Moi de faire face. Cette idée rejoint l’idée de la 1 ère théorie du traumatisme de Freud qui est celle qu’il y a
effraction des capacités de la pensée. Ferenczi reprendra cette idée en parlant de « mise en suspension des
capacités mentales ».
Ferenczi décrit une effraction qui possède un effet anesthésiant, une sidération signant l’effet du traumatisme.
Dans « Confusion de la langue entre les adultes et l’enfant », Ferenczi développe ce phénomène psychique afin
d’illustrer le clivage et parle ainsi « d’auto-clivage narcissique ». Face à cette effraction, l’enfant handicapé va se
cliver en 2 avec une partie qui sait et une autre qui ne sait pas. Ce clivage est nécessaire afin de permettre au sujet
de n’être pas complètement mort.
Le déni de traumatisme et le clivage sont donc fortement liés. Une partie de la personnalité va dénier le
traumatisme. Mais l’autre partie, la partie dite « morte », va enkyster ce traumatisme. Ce terme d’enkyster est
utilisé par Freud dans son ouvrage Moïse et le monothéisme. Freud va reprendre les idées de Ferenczi et parle de
« l’état dans l’état » qui constitue une « porte ouverte à la psychose ». Nous savons aujourd’hui qu’un grand
pourcentage de personnes psychotiques a subi des maltraitances sexuelles ou traumatiques dans leur enfance.
Il est important d’être extrêmement prudent, et de raisonner plutôt en termes de mécanisme psychotique plutôt
qu’en termes de structure psychotique, surtout chez l’enfant.

c. La dépression dans la clinique du handicap 

Les parents sont soumis à la constante injonction suivante : « il faut faire le deuil de l’enfant imaginaire ».
Le deuil peut alors être pensé mais lorsqu’il s’agit d’une atteinte grave et visible, il est quasi impossible pour les
parents d’effectuer ce deuil. Cet impossible deuil va se manifester par la défense maniaque. La défense maniaque
peut aussi se répercuter du côté des soignants des institutions : la dépression, le deuil, la désillusion, le renoncement
et la défense maniaque peuvent faire leur apparition. Ces mouvements de surcompensation tentent de réparer
l’enfant. Alors apparaît l’illusion réparatrice qui a elle aussi une place centrale dans la clinique du sujet handicapé.
Dans un premier temps, il est important de souligner qu’il est difficile de prendre en considération la
dépression de l’enfant puisqu’elle ne prend pas la même forme que celle de l’adulte. Les symptômes dépressifs
apparaissent rarement chez les enfants en tant que tels. Les symptômes peuvent être d’ordre somatique ou peuvent
se manifester à travers des troubles du comportement ou encore, comme chez les adolescents, par une

9
 symptomatologie dite bruyante. Ainsi, les différents comportements ayant à voir avec la provocation par exemple,
chez les adolescents, peuvent être lus sur le versant de la manifestation d’un trouble dépressif sous-jacent. Il est
d’autant plus difficile de prendre en considération une éventuelle dépression chez l’enfant, qu’il est généralement
associé à une image idéalisée de soi-même et que nous souhaitons entretenir le mythe de l’enfant gai, insouciant,
qui ne serait pas soumis aux questionnements existentiels et ses tourments.
La tristesse se manifeste peu dans la symptomatologie de la dépression chez l’enfant. On retrouve
l’inhibition, une vie imaginaire pauvre, des enfants qui ne jouent pas ou ne savent pas jouer. On rencontre aussi une
forme d’autodénigrement, la crainte pour les objets, la crainte des maladies, la crainte des accidents, les idées
morbides.
Pour M. Klein et Winnicott, la position dépressive, qui n’est pas la même chose qu’une dépression, les
mouvements dépressifs et les mouvements maniaques font partie du développement normal. Pierre Fedida parle des
« bienfaits de la dépression » et distingue la dépressivité de la dépression :
- La dépression est de l’ordre du psychopathologique - avec un fort risque de suicide.
- la dépressivité est un état créatif : il y a un bon usage de la dépressivité contre l’effondrement mélancolique. On
pourrait dire qu’un peu de dépression garderait de beaucoup de dépression ou d’un effondrement dépressif.
La place du déni comme mécanisme de défense face au traumatisme est-il central.

f. le déni
Le déni n’est pas forcément un signal de structuration psychotique. Il va souvent de pair avec le clivage.
Dans un milieu familial organisé sur le déni les situations se figent. Vient se greffer l’idée de toute puissance de la
pensée qui peut amener une défense maniaque, une méconnaissance de la réalité, un mouvement entre illusion et
désillusion.
L’enfant handicapé est confronté au fait qu’il est né avec un corps qui ne correspond pas à ce que les parents
souhaitaient. Il peut alors se confronter, souvent mentalement à cette projection qui va toujours de pair avec le
souhait de mort : il aurait mieux valu qu’il n’arrive pas au monde, qu’il n’existe pas ou qu’il disparaisse.
La transmission d’une malformation va réveiller, réactiver un fantasme de faute, de culpabilité, d’inceste, de
filiation fautive. Les défenses maniaques (évoquées par M. Klein) apparaissent au décours de l’accès à la position
dépressive au moment où le sujet passe par la position schizo-paranoïde (avec les angoisses, les persécutions, les
pulsions sadiques anales, orales). La destructivité qui est adressée à l’objet va lui revenir avec crainte des
représailles.
Aussi, cet enfant va avoir accès à la position dépressive, c’est-à-dire ce moment où il va connaître l’objet, la
mère comme étant un objet total : quelqu’un qui est séparé de lui.
L’enfant prend conscience que c’est la même personne qui est l’objet de ses amours, de ses sentiments
d’amour et de ses sentiments de haine. Il va être capable de vivre l’ambivalence. La position dépressive génère une
angoisse et en particulier une angoisse œdipienne avec la triangulation. D’autres défenses apparaissent alors  :
(défenses maniaques et paranoïaques) ; leur fonction est de se défendre contre la dépression.
Défense maniaque = le déni de la réalité intérieure. Bion constate avec les patients psychotiques qu’ils
dénient des morceaux entiers de la vie intérieure et les projettent à l'extérieur, avec le risque d'appauvrissement de
la vie interne. Si tout est projeté à l'extérieur, cela va revenir sous forme de persécutions, ce que Bion appelle
« l'objet bizarre », l'hallucination. La personne en état maniaque porte toute son attention au monde externe.
Pour Winnicott il existe une oscillation normale entre la dépression et la manie. L’oscillation de la position
dépressive et des défenses maniaques n’est jamais résolue, et peut toujours réapparaître à un moment donné de la
vie.

d. le double lien (double-bind)

La question du double lien a été mise au point par l’école de Palo Alto, à partir d’une théorie de la communication
appliquée à la SZ par Bateson. Une des manières de savoir qu’on est dans la communication paradoxale, ce sont
des signes cliniques particuliers tels que la confusion, cela ne tourne pas rond, et il y a des indicateurs pour le
praticien comme par exemple la difficulté de prendre des notes après un entretien. La communication paradoxale
inclut la communication verbale et non-verbale. Tout a valeur de message : activité / non-activité, parole / silence,
les messages verbaux / non-verbaux. On est dans une perspective systémique. Tout comportement est
communication, donc il influence les autres et il est influencé par eux.

10
 Les doubles contraintes ne sont pas des simples injonctions contradictoires mais de véritables paradoxes. La
différence entre une contradiction et un paradoxe : toute contradiction logique n’est pas une antinomie. Dans le
paradoxe, les 2 termes sont antinomiques et s’excluent l’un l’autre. Il y a un 3 ème élément pour que ce soit un
paradoxe : il est interdit au confrontée au paradoxe d’en dire quoi que ce soit et même d’en penser quoi que ce soit.
Elle est interdit de penser. Un phénomène demeure incompréhensible tant que le champ d’observation n’est pas
assez large pour qu’y soit inclus le contexte. Aussi on peut diviser l’étude de la communication en 3 domaines :

- la syntaxe (les problèmes de de codage, de canaux de transmission, de redondance, de bruit, etc.) ;

- la sémantique (les problèmes du sens, accord entre émetteur et récepteur sur la signification des symboles) ;
- la pragmatique (les effets quant au comportement)

Si on parle de la communication, alors nous parlons de métacommunication. Et, les schèmes de communications ne
sont pas linéaires mais ont un caractère circulaire selon les axiomes suivants :
« Axiome 1 : On ne peut pas ne pas communiquer ;
Axiome 2 : Toute communication présente deux aspects : le contenu et la relation, tels que le second englobe le
premier et par la suite est une métacommunication ;
Axiome 3 : La nature d’une relation dépend de la ponctuation des séquences de communication entre les
partenaires ;
Axiome 4 : Les êtres humains utilisent deux modes de communication : digital et analogique ; le langage
digital possède une syntaxe logique très complexe et très commode, mais manque d’une sémantique appropriée
à la relation. Par contre, le langage analogique possède bien la sémantique, mais non la syntaxe appropriée à
une définition non équivoque de la nature des relations ;
Axiome 5 : Tout échange de communication est symétrique ou complémentaire, selon qu’il se fonde sur
l’égalité ou sur la différence. »

Le handicap est un terrain propice au paradoxe. Anzieu souligne que le thérapeute a un contre transfert
paradoxal et c’est finalement le contre transfert paradoxal qui est l’indicateur du transfert paradoxal, c’est parfois
dans des moments où l’on se met à dysfonctionner soi même que l’on peut se dire que son dysfonctionnement est le
signe.

V – Handicap et Famille

L’annonce du diagnostic a une place toute particulière car il faut réagir immédiatement. Cette immédiateté oblige
les parents à ne se situer que du côté de la réparation de leur enfant « cassé ».
Défenses mises en place par la famille : l’évitement, la compassion (au sens de la pitié plus qu’au sens de
l’empathie) et la banalisation – qui ne permettent pas de percevoir les capacités d’évolution du sujet handicapé.
La PEC de la famille passe par différentes phases et questionnements :

- « Posséder des renseignements :

o Quel est le problème identifié par la famille ?
o Qui est le plus préoccupé par la situation ?
o Quel est le point de vue des autres membres de la famille ?
o Qui souffre le plus selon les enfants ?
o Depuis combien de temps sont-ils conscients du problème ?
o Quelles tentatives ont été effectuées pour l’affronter ?
o Les frères et sœurs présentent-ils des difficultés face à la personne porteuse du handicap ?
o Quelles sont les réactions des grands-parents ? Des amis des parents ?
o Quel impact pensent-ils que la rééducation pourrait avoir sur la famille ?
- Dans un second temps, c’est l’opportunité d’une prise en charge qui doit être interrogée. »

1. La famille et son cycle de vie

2 types de dialectiques véhiculées par une famille :

11
- La dimension horizontale : le monde des apparences, le concret, le terre à terre, le niveau humain, les relations
interhumaines et personnelles : Temps cours, instant, éphémère, mortel : Descendance ;
- La dimension verticale : le monde de l’invisible, de l’abstrait ce qui est au-delà et au-dessus des apparences, ce qui
a le pouvoir de transcender l’horizontal, de l’élever et de lui donner un sens : symbolique, divin, idéal, pensée,
niveau sociétal : Temps long, Permanence.

2. L’attachement

John Bowlby affirme qu’il existe un besoin fondamental d’attachement primaire quasi nécessaire à la survie. 4
types :

2.1. Sécure
L’enfant peut exprimer ses émotions de colère, de tristesse et de joie car elles ont été correctement décodées par la
figure donneuse de soin. Il a la possibilité d’être quelqu’un de curieux de l’autre, des autres, sans crainte d’être
délaissé, abandonné. Il peut expérimenter des moments de solitude sans être totalement anxieux. Il a la possibilité
d’avoir de l’empathie qui apparaît à l’âge de 3 ans et se construit entre 3 et 6 ans (âge où se connectent les neurones
miroirs, penser que l’autre a une pensée sur lui, c’est le moment où l’enfant se représente le monde de l’autre).

2.2. Anxieux-évitant
Enfants confrontés à des mères incapables de se représenter le vécu émotionnel de leur enfant. Ces mères forcent
l’enfant à se convaincre de ressentir ce qu’elles décident qu’ils doivent ressentir. Elles sont dans le déni des besoins
physiologiques de l’enfant. En grandissant, ces enfants ne peuvent exprimer leur vécu émotionnel car ils
réveilleraient, chez la mère, une angoisse trop importante qui est celle d’être une mère pas bonne. On note souvent
une absence de sentiment de joie lié aux retrouvailles. Ce sont des enfants solitaires, gravement dépressifs mais pas
conscients d’être tristes. Ils vont s’auto-anesthésier et se déconnecter de leur vécu émotionnel et affectif. Ils vont se
centrer sur des tâches individuelles. A 5-6 ans, ces enfants considèrent que l’autre proche n’est pas disponible. On
ne peut compter sur les personnes, ce qui pousse à se convaincre qu’ils ne peuvent compter que sur eux-mêmes.
Avec ces familles, il est nécessaire de créer du lien, puis de ne pas les laisser prendre le pouvoir sur la relation et
enfin de permettre l’expression des émotions en les énonçant (les forcer à avoir de l’empathie en quelque sorte).

2.3. Ambivalent-anxieux, ambivalent-fusionnel

Ce sont des mères imprévisibles. Selon Mara Selvini : « quand elles s’inquiètent, elles s’inquiètent trop ou alors
pas assez ». Le problème de l’enfant alors est de savoir comment contrôler la figure donneuse de soin. Ils paniquent
dès que s’éloigne la figure donneuse de soins. Ces mères sont souvent confrontées à la peur d’être des mères
incompétentes, ont la peur de ne pas savoir faire comme il faut. L’enfant est contraint à amplifier les signaux de
détresse (pleurer beaucoup pour être sûr d’avoir été entendu). Plus il en fera, plus il risque d’exaspérer cette mère
qui a de plus en plus le sentiment d’être incompétente puisque l’enfant est inconsolable. L’ambivalent-fusionnel va
être submergé par ce sentiment de solitude, cette peur d’être abandonné et provoque ainsi la figure donneuse de
soin. L’hyperactivité est typique chez les enfants ambivalents-fusionnels. La maltraitance est possible. L’enfant a
l’idée qu’il n’est pas l’enfant que sa mère voulait, ce qui va accroître, chez lui, la perte de l’estime de soi. 2 types
de stratégies sont développés chez ces enfants :

- La coercivité agressive : Ils deviennent agressifs pour se protéger d’être agressés car ils sont convaincus de
ne provoquer que cela chez l’autre (ce qui peut déboucher sur le type anxieux-désorganisé) ;
- Le sentiment d’impuissance : Ces enfants vont inhiber la rage, la colère, tout ce qui pourrait déclencher
l’agressivité et pour être sûrs de ne pas perdre la relation ils développent des conduites charmantes, une
relation fusionnelle par peur de l’abandon.

Plus la pathologie de l’enfant est lourde, plus il est difficile d’attaquer le couple parental. Ces enfants recherchent la
fusion, ce sont d’éternels amoureux mais ils ne gardent pas les liens car ils peuvent faire fuir les autres.

2.4. Anxieux-désorganisé
Parents maltraitants, négligents et qui peuvent présenter une pathologie : toxicomanie, alcoolisme, maladie
mentale. L’enfant va développer la « frayeur » voire la « terreur ». Ces enfants sont confrontés à un sentiment
d’impuissance.

12
 L’enfant vit dans un climat de terreur mais ne sait pas que c’est lui qui est en quelque sorte terrorisant pour le
parent. C’est alors le monde, dans sa totalité, qui devient source de danger. Ce sont des enfants qui peuvent soit :

- Se montrer très inhibés, qui ont peur, qui n’osent pas et pensent qu’ils ne valent rien, qui luttent contre la honte
tout en étant très inhibés.
- Se montrer sur un mode agressif-violent car la violence, l’agressivité sont les seules façons de contrôler une
réalité incontrôlable. On observe 2 catégories : les contrôleurs et les détachés.

Enfants contrôleurs :

- Les enfants punitifs agressifs : Ils luttent contre le désert affectif en étant toujours sur leur garde. Ils se méfient de
ceux qui peuvent leur faire du bien en malmenant le lien. La rage est contrôlée en la retournant contre l’autre. Ils
s’identifient à l’agresseur : « pour se protéger de prendre des coups, je suis comme papa (ou maman) ».
- Les enfants donneurs de soins compulsifs : L’homme violent envers sa femme génère un climat de terreur. L’enfant
s’identifie du côté de la victime. Il est alors « parentifié ». Généralement, à l’adolescence, ils choisissent un
amoureux toxicomane ou anorexique afin d’aider l’autre jusqu’à sacrifier ses propres besoins affectifs.

Enfants détachés :
Ils n’investissent pas la relation. Ce sont des enfants victimes du syndrome de ballotage. Ils sont confrontés très tôt
et fréquemment à des ruptures de liens (comme ceux de l’ASE – Aide sociale à l’enfance).
Lorsque les enfants sont confiés à l’ASE depuis 3-4 ans, une question importante à poser à l’enfant est s’il sait
pourquoi il est placé. Beaucoup ne savent pas pourquoi ils sont placés.
Il est possible, néanmoins, de retisser un lien avec ces enfants très carencés :

- Les enfants inhibés : ils sont passifs et montrent peu d’intérêt pour la relation. Par ces attitudes, ils peuvent
risquer un diagnostic erroné. Ils sont méfiants avec tout le monde et sont donc isolés.
- Les enfants désinhibés : ils ne sont pas assez vigilants, pas assez méfiants. Ils engagent un lien avec tout le
monde parce qu’ils n’engagent de lien avec personne. Le danger serait de penser qu’ils ont investi les
thérapeutes. Ils ont une sorte de méconnaissance de leur propre vécu physiologique. Ils confondent l’agressivité
et la violence. Ils peuvent avoir beaucoup de difficultés à contrôler leur pulsion et leur agressivité.

3. L’annonce du diagnostic

Cette question est primordiale et permet l’adhésion ou non de la PEC. Il ne faut pas réduire l’enfant à son handicap,
il doit être perçu dans toutes ses dimensions : biologiques, psychologiques et sociologiques. Il est préférable de
réunir tous les intervenants autour d’un enfant afin de mieux coordonner le soin et de prendre en charge sa
complexité. Le diagnostic va générer de mouvements défensifs individuels comme familiaux et créer une certaine
forme de déséquilibre. Le plus souvent, la famille et notamment les parents tendent vers une hyperprotection. Il
n’est pas rare d’assister au « sacrifice » d’un des membres de la famille.
Ceci renforce les défenses rigides de protection de la famille. Le changement est alors difficile. On voit des
mécanismes en jeu comme la banalisation, l’idéalisation et le déni, etc. C’est à cet endroit qu’apparaît le concept de
méconnaissance de la réalité de l’enfant. C’est une méconnaissance des besoins fondamentaux. Matteo
Selvini relève 3 étapes dans la construction d’un secret : il s’agit des « 3i : l’indicible, l’innommable,
l’impensable ».

La source de méconnaissance de la réalité a 2 moments importants :

- La phase d’exploration : phase du non ;

- L’adolescence : besoin de transgression.

Le processus de méconnaissance comporte un schéma en cinq types :

- Méconnaissance relative à la façon dont les parents considèrent leur famille d’origine ;
- Méconnaissance de soi-même de la part de chaque parent ;
- Méconnaissance de l’image des parents de la part du patient et de sa fratrie ;
- La méconnaissance de patient vis-à-vis de lui-même ;
- Méconnaissance du patient de la part des parents.

13
 Tout l’enjeu est de passer de la méconnaissance à la reconnaissance de la souffrance de soi et de l’autre.
Le diagnostic s’inscrit donc comme un évènement marquant dans l’histoire de toute famille. Il y a un avant et un
après. Il faut prendre le temps d’assimiler le diagnostic tout en mettant en avant les différentes ressources et
compétences de la famille. C’est dans cette « crise » qu’il est plus aisé de soutenir la famille et de permettre un
changement. Ensuite, il est beaucoup plus complexe de parvenir à aider la famille de sortir de son « homéostasie »,
une fois le handicap installé dans la vie familiale.
Il est primordial d’obtenir la présence des 2 parents lors de l’annonce, pour que chaque membre du couple
entende la même chose et pour éviter que l’un d’entre eux ne se vive plus tard comme l’unique porteur et/ou
responsable du handicap. De plus, l’absence d’un des conjoints prive le conjoint présent du soutien de l’autre. La
PEC doit permettre de mieux gérer le deuil de l’enfant rêvé ainsi que de s’accommoder (au sens de Stern) à l’enfant
réel.

4. La famille face au handicap

En grandissant, l’enfant handicapé peut être considéré comme un « tiers éternel » qui peut faire éternellement partie
de la vie de ses parents en vivant avec eux. La question du décès des parents, laissant leur enfant seul peut devenir
une question angoissante pour les parents durant leur vie commune avec l’enfant handicapé mais aussi pour la
fratrie. Très souvent, le couple parental se voit destitué de sa fonction conjugale car il est pris par sa fonction de
protection auprès de l’enfant handicapé qui occupe donc tout leur espace psychique et relationnel. Les relations des
parents de l’enfant à ses propres parents doivent aussi être évaluées car certains grands-parents peuvent venir
prendre la place des parents afin de s’occuper de l’enfant handicapé. Alors les fonctions de chacun se voient
modifier et peuvent alors devenir sources d’interférence car certains peuvent se sentir alors dépossédés de leur
fonction parentale.

5. La fratrie : cohabiter avec un frère ou une sœur handicapée

On retrouve 2 positions essentielles : soit ils font partie de ceux qui protègent (les parents et les aînés en général)
soit ils font partie de ceux qui sont protégés (l’enfant handicapé et les plus jeunes que lui si tant est qu’ils ne les
« dépassent » pas du point de vue de ses capacités, auquel cas ils rejoignent le premier groupe). Les enfants
protecteurs peuvent inhiber tout effort d’autonomisation. La place que peut prendre un frère ou une sœur auprès de
l’enfant handicapé est une certaine forme de parentification signant alors une difficulté de vivre sa vie d’enfant,
étant alors projeté trop tôt dans le monde des adultes. Lorsque cette parentification se prolonge, l’enfant peut alors
se sentir à la fois mauvais enfant et mauvais parent.
Avoir un frère porteur de handicap peut générer des difficultés en termes d’identification et de culpabilité.
Pourquoi lui et pas moi ? Vais-je devenir comme lui ? Comment se différencier ? Les notions de honte et de
culpabilité sont souvent au centre des préoccupations fraternelles concernant les enfants porteurs de handicap au
sein de la fratrie. Au-delà de leur propre culpabilité, la fratrie a souvent à porter la culpabilité des parents. La
culpabilité qu’ils éprouvent tout comme la culpabilité parentale, les empêche très souvent de pouvoir l’exprimer
clairement. Elle est donc, le plus souvent enfouie. De même, faire émerger tout sentiment de jalousie semble
difficile alors qu’il est tout à fait légitime car les parents sont souvent amenés à plus s’occuper de l’enfant
handicapé ; on en arrive à une agressivité fraternelle existante mais non assumable. Une PEC familiale peut être
une bonne indication

VII- Les Pathologies de l’enfance

Les changements du DSM-5 concernent les troubles dits du spectre autistiques comme les troubles dits de
l’attention avec ou sans hyperactivité ainsi que les troubles spécifiques des apprentissages. Dans le DSM-5, ces
troubles font partie d’une catégorie appelée « les troubles neurodéveloppementaux ».
Rappelons brièvement l’évolution des différentes versions du manuel 11 :
- 1952 - DSM-I est élaboré au cours de la seconde guerre mondiale.
- 1968 - DSM-II
- 1980 - DSM-III On introduit des critères diagnostics explicites ainsi qu’un système de cotation multi-axial.
- 1994 - DSM-IV

11
http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/history-of-the-dsm

14
 - 2013 - DSM-V Allen Frances ancien président du groupe de travail qui a élaboré le DSM-IV est très critique  :
« Force est de constater que les psychanalystes comme les neurobiologistes expriment leur déception et leur
irritation, certes d’origines différentes, face au DSM-5. ». Il s’insurge ainsi contre des procédures bâclées,
soulignant notamment les essais cliniques qui n’auraient pas été menés correctement et jusqu’au bout.
Les différences avec le DSM V vs IV : DSM-IV :
Les pathologies sont moins nombreuses et qu’elles sont donc regroupées au sein de catégories plus larges.
Par ailleurs, les chapitres sont organisés de façon chronologique de la toute petite enfance jusqu’à la fin de vie.
La déficience intellectuelle devient un trouble du développement intellectuel léger, modéré, sévère ou profond, les
troubles de la communication comportent les troubles du langage, de la parole, de la fluence, de la pragmatique du
langage et les troubles de la communication non précisés ailleurs.
Le syndrome d’Asperger et les TED sont dorénavant inclus dans le TSA. Les symptômes du TSA se font sur un
continuum allant du léger au sévère et ce uniquement dans 2 domaines : les interactions sociales et
interpersonnelles et la présence de comportements restreints et répétitifs. Aussi, les enfants que l’on pouvait
qualifier d’enfant ayant une structure psychotique, se trouvent inclus dans le TSA.
Les troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité voit une réduction des critères nécessaires au diagnostic. Le
diagnostic de ce trouble va donc aller en augmentant alors qu’il est déjà aujourd’hui beaucoup diagnostiqué.
Quant aux troubles spécifiques des apprentissages dits TAS, on note que les 3 catégories diagnostiques antérieures
(le trouble de la lecture, du calcul, de l’expression écrite) n’existent plus en tant que tels et sont réduits à 1 seule
catégorie. Ensuite on oriente le diagnostic vers les TAS en lecture, en écriture et/ou en mathématiques. De même,
on retrouve le continuum de cotation allant du trouble léger à sévère.
Les Troubles moteurs deviennent des troubles du développement de la coordination ; les Tics-syndrome de La
Tourette ; Tics moteurs ou vocaux ; Tics transitoires.
Les neuroscientifiques vont aujourd’hui préférer un autre système de classification qui comporte des axes
diagnostic différents de celui du DSM. Il s’agit des critères RDoC lancé par le NIMH (National Institute of Mental
Health)12.

VIII – Les Pathologies de l’adolescence

L’adolescence permet l’émergence de certaines pathologies mais on ne peut dire qu’il y ait de pathologie à part
entière car les quelques émergences que l’on pourrait qualifier de « typiques » à l’adolescence, peuvent se retrouver
à d’autres moments de la vie, durant la toute petite enfance comme à l’âge adulte. On peut voir émerger des
troubles du comportement alimentaire, des difficultés existentielles menant à des tentatives de suicide ou des
scarifications, des troubles avec un passage à l’acte car il est important pour l’ado de transgresser.
Les troubles de l’humeur, les troubles dits psychotiques peuvent émerger durant cette période mais aussi n’être que
de passage. Ainsi, il est important de faire attention à tous types de diagnostics prématurés qui là encore pourraient
enfermer les patients dans leurs pathologies. Aussi, on peut voir certains troubles émerger durant l’enfance
s’installer à l’adolescence mais aussi, si l’enfant est pris en charge suffisamment tôt, il peut y avoir une évolution
favorable.

Les troubles que l’on retrouve le plus souvent sont les troubles du comportement selon 2 types de registre : 

- L’extériorisation : les conduites addictives, les TS et les suicides, les scarifications, les auto-mutilations, les
troubles des conduites alimentaires dont l’anorexie et la boulimie ainsi que les comportements d’opposition mais
aussi les crises clastiques, les fugues, les vols l’échec scolaire.
- L’intériorisation : les conduites empreintes d’inhibition et de retrait que l’on retrouve dans tous types d’isolement
affectif et social, de retrait, de rejets du corps, de timidité massive, etc.

L’adolescence est surtout la période de la construction de la personnalité autour de 2 axes : la relation à soi et
la relation aux autres. Intervient tout ce qui tourne autour du narcissisme et ce qui a trait avec l’estime de soi.
Jeammet met en lumière la triade développementale : l’insécurité interne, la dépendance à l’environnement et la
relation d’emprise. Ces 3 points sont importants pour ceux qui ont pu être attirées par des pervers(e)s narcissiques :
quel est le besoin de la personne en tant qu’enfant ou adolescent de re-vivre des situations d’emprise.
Evidemment, cela dépend aussi de la sécurité affective reçue durant l’enfance, les compétences liées à la
capacité de résilience, l’attachement.
12
https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

15
 Un des points les plus difficiles à gérer durant cette période est la transformation du corps.
L’ado veut se séparer des parents afin de s’autonomiser par des conduites de refus voire d’auto-sabotage
comme pour mieux s’opposer et effectuer ses propres choix par la suite. La transgression peut devenir le mot
d’ordre, elle est souvent peu acceptée voire méconnue par le parent. Ce besoin transgressif s’affranchit d’une quête
identitaire, une quête appartenancielle entre « j’aimerai être un adulte » et « j’aimerai rester un enfant ». De
nombreuses questions existentielles peuvent émerger et la question centrale est : comment être différent tout en
restant le même ?
La remise en cause de l’appartenance familiale permet de trouver d’autres types d’appartenances au sein de
groupes de pairs. Le parent perçoit, parfois maladroitement, que l’adolescent a besoin de la tendresse de son parent
mais qu’en même temps, il la refuse. L’ambivalence / la tendresse parentale permet l’émergence d’une clinique de
la dépendance. Cette dépendance est présente afin de trouver un moyen de substitution des liens affectifs et
relationnels par des liens d’emprise qui vont a priori donner l’illusion à l’adolescent de mieux contrôler son
environnement. Or, l’adolescent met en place des moyens de contrôle et de maîtrise afin de rester le plus possible à
la surface des choses afin d’inhiber le plus possible toutes émotions éventuelles susceptibles d’émerger. Le meilleur
moyen d’éprouver le moins d’émotion possible est d’introduire des objets substitutifs qui donnent le sentiment
d’être maîtrisés par l’adolescent : les drogues, les conduites alimentaires. Alors, l’ado, qui pensait fuir la
dépendance dans sa relation à ses parents, déplace cette dépendance sur un comportement addictif qui constituera
un piège pur lui.

L’un des credos de l’ado est de contester la règle, de la transgresser comme pour vérifier qu’elle tient quoiqu’il
arrive. C’est aussi une façon de vérifier si les liens d’affection tiennent toujours malgré les transgressions. Le +
grand danger est de percevoir l’interdit comme n’étant plus un interdit. Les conduites à risques, ces objets de
substitution peuvent avoir une dimension d’auto-thérapie. Les scarifications : il est important d’y être vigilent car il
peut y avoir à l’origine des abus sexuels. Mais c’est aussi une façon de se sentir vivant et de laisser s’échapper la
douleur.

1. Les Troubles du comportement alimentaires

L’ado a un besoin de maîtrise de son environnement. Cette maîtrise a tendance à le rendre vulnérable. Cette
vulnérabilité est renforcée par un manque de confiance en soi et d’estime de soi. Le regard des autres devient
central.

Au centre de ces troubles ayant une problématique narcissique, on trouve aussi la difficulté de séparation et de
différenciation. L’anorexie incarne par excellence le trouble où l’on refuse la dépendance en se donnant le
sentiment de maîtriser. Or, c’est le manque persistant qui se fait de plus en plus insistant au cœur de l’anorexie-
même. Les fonctions de contrôle des besoins affectifs fondamentaux et de défense contre la peur de ne pas pouvoir
se passer de l’autre sont au centre de la pathologie anorexique comme de la pathologie boulimique.

Concernant les caractéristiques des familles dont l’un des membres est anorexique, on retrouve le départ d’un des
membres de la fratrie de la maison. Le plus difficile étant lorsque les membres de la fratrie sont tous partis et qu’il
ne reste plus qu’une seule personne, garante du bon fonctionnement de la famille. C’est en l’absence des autres que
le frère ou la sœur se voit porteur de la conjugalité de ses parents ; se posent les questions « si je pars, resteront-ils
encore ensemble ? ». Aussi cela peut générer la perte d’une relation privilégiée avec un des membres de la fratrie
parti, ce qui peut renvoyer à un fort sentiment d’inutilité et d’incomplétude que ressentent souvent les patient(e)s
anorexiques. Alors, l’adolescent (e) peut se sentir comme abandonné(e). Selon Ph. Jeammet (2004), «  les troubles
du comportement alimentaire sont une tentative pour évacuer le conflit interne de l’adolescence sur le monde
externe en déléguant aux proches une partie des fonctions normalement assurées par l’appareil psychique ».
Ainsi, la peur du contrôle de l’autre sur soi et donc de sa façon de se nourrir, se déploie et influe sur les conduites
dites anorexiques. Or, lorsque la maladie se retire, on voit fréquemment des symptômes dépressifs, des épisodes de
dépersonnalisation voire des décompensations psychotiques. Parfois, c’est juste la lutte contre ces symptômes qui
permet l’installation de l’anorexie comme pour parer à l’apparition de ces symptômes. Il faut donc être très vigilent
à l’émergence de ceux-ci lorsqu’un travail individuel s’installe avec l’adolescent.
La PEC des anorexiques est longue et souvent suivie de conduites boulimiques (l’inverse est rarement le cas) et
qu’une PEC individuelle comme familiale sont toutes 2 indispensables.

16
2. L’adolescent suicidaire

Lorsque l’on parle de suicide à l’adolescence on parle de « conduites d’agir »13 qui sont ici la signification que la
pensée est court-circuitée par l’acte. Souvent, on retrouve cette idée que c’est une façon de se mettre à l’épreuve
pour se sentir exister. La vigilance du thérapeute est nécessaire et centrale.

PARTIE II : Pratique de l’entretien auprès des enfants et des adolescents dans un cadre institutionnel

I – « Comment se décide une psychothérapie d’enfants ? »

1. Le temps de la demande et des entretiens préliminaires

Les demandes que nous rencontrons dans une clinique de l’enfant ou de l’adolescent, sont des demandes qui
ont attrait avec un besoin de « normalisation » de l’enfant, voire de « rééducation ». Il est nécessaire de prendre le
temps de déployer une autre demande : celle de l’enfant.
Toute demande de parents concernant leur enfant a son « envers ». Le versant inconscient de leurs vœux est
complice des troubles de l’enfant, en constitue les racines, mais ils ne le savent pas ». Les enfants sont les
thérapeutes des parents : ils viennent souligner les limitations de ceux-ci et/ou raviver certaines douleurs ou
difficultés passées.
Ne pas poser la question de revenir « as-tu envie de venir…de revenir ? » qui poserait uniquement la
question du désir mais plutôt que « penses-tu utile de revenir ? Que penses-tu, est-il mieux de continuer ce travail
ou de l’arrêter un certain temps ? ». Questionner aussi la famille ; ce sont les questions sur le COMMENT et non
pas sur le pourquoi, qui sont les plus fructueuses. S’assurer de l’adhésion des deux parents au suivi de l’enfant.

2. La « donne familiale »

« Plus une famille est malade, souffrante, fragile, plus fortement elle invite ses membres, en particulier les
nouveaux arrivants, les enfants, à occuper des positions qui la consolident, la justifient ou colmatent une brèche ».
« Par leurs manières de vivre et de se comporter, les ascendants offrent à leurs descendants des repères
identificatoires, c’est-à-dire des signes de reconnaissance, des indices d’appartenance à une communauté en
même temps que des expressions familières de réciprocité. On pourrait comparer l’enfant à un joueur de cartes qui
reçoit, au début de la partie, un lot de cartes à jouer, une « donne » plus ou moins favorable. La donne parentale
n’est pas la même pour chaque enfant, chaque enfant ne reçoit pas les mêmes cartes dans son lot. Il n’y a donc pas
de causalité linéaire entre les ascendants et leurs descendants, mais des interactions complexes. ».
Respecter les mécanismes de défense des patients. Ils doivent pouvoir s’effriter progressivement pour ne pas
générer un effondrement trop brutal.

II – Mort et enfant : le point de vue de la psychothérapie existentielle

Irvin Yalom14, s’inscrit dans le courant de la psychothérapie existentielle. Dans son ouvrage, Thérapie existentielle,,
il définit les 4 enjeux ultimes comme étant ceux de :
 La mort
 La liberté
 L’isolement fondamental
 L’absence de sens.
Il établit que la terreur de la mort mobilise de l’énergie vitale utilisée dans des défenses de déni. Et ainsi, l’angoisse
de mort se transforme souvent en peur. L’apprentissage de la propreté suscite des peurs relatives à son intégrité
physique et à sa survie.

III – Prise en charge des enfants dans différents types de structure

1. Les crèches

13
Pommereau X., L’adolescent suicidaire, Dunod, 2005.
14
Yalom I., Thérapie existentielle, Galaade, 1980.

17
a. Crèche municipale

La crèche municipale est gérée par la collectivité locale, la mairie voire une communauté de communes. Ces
institutions sont agréées et contrôlées par la PMI (protection maternelle infantile). Enfants âgés de 2 mois et ½
jusque leur 3 ans. Le travail du psychologue est celui de l’observation des enfants d’un point de vue groupal et
individuel mais aussi celui de « supervision » de l’équipe de soignants.

b. Crèche parentale ou crèche associative

La gestion de la crèche parentale ou associative dépend des parents d’une association soutenue par les pouvoirs
publics. La PMI vérifie le bon fonctionnement. Le travail du psychologue est d’observer des enfants, accompagner
l’équipe, animer des groupes de paroles pour l’équipe et/ou les parents d’autre part et recevoir les familles ..

c. Crèche familiale

Ces « services d’accueil familial » accueillent ponctuellement les enfants, gardés par les assistantes maternelles,
avant l’entrée en maternelle. Ces assistantes peuvent accueillir jusque 4 enfants de moins de 4 ans. Ce peut être une
puéricultrice, un médecin ou une E.J.E (éducatrice de jeunes enfants) qui dirigent ce type de structure.

d. Micro-crèches

Places maximums : 10 enfants. Le travail du psychologue est le même que dans les crèches en général  : supervision
d’équipe, observation des enfants et de leur interaction, entretiens familiaux lorsque nécessaire.

e. Crèche privée ou crèche d’entreprise

Le travail de psychologue consiste en des temps d’observation des enfants et de l’équipe, des relations entre
l’équipe et les enfants, et des pratiques. Il faut détecter d’éventuels retards sur le plan psychomoteur, des
dysharmonies, des retards du langage ou les difficultés d’adaptation qui peuvent provoquer des troubles plus
importants dans le domaine du comportement, de la sociabilité, générer de l’agressivité, de la détresse. Tout
l’équilibre est à trouver entre l’observation des enfants, les échanges avec l’équipe afin de « déstigmatiser »
l’enfant et permettre à l’équipe de porter un regard différent afin que l’enfant puisse avoir la possibilité d’évoluer
autrement. Un entretien avec la famille peut aussi être nécessaire afin de mieux cerner les inquiétudes de chacun et
permettre de sortir de ces stigmatisations. Plus les équipes et/ou les parents sortent de ces inquiétudes, plus vite
l’enfant retrouvera un bon équilibre. Lorsque les enfants sont pris en charge très tôt en compagnie de leur famille,
les symptômes disparaissent assez vite. Plus l’enfant grandit, plus les symptômes se durcissent et plus il est difficile
de sortir de la stigmatisation.

2. Les PMI

La Protection Maternelle et Infantile (PMI) emploie des professionnels du champ médico-social. Elle est gratuite
car entièrement financée. Missions : la prévention et la protection des femmes enceintes, des jeunes mères et des
enfants jusqu’à 6 ans (âge d’obligation scolaire). On y trouve des médecins pédiatres et non pédiatres, des
infirmières, des sages-femmes, des puéricultrices mais aussi des psychologues et des conseilleurs conjugaux et
familiaux. Dès qu’une déclaration de grossesse est faite, la PMI en est avertie. La PMI peut aussi bien être
consultée pendant qu’après la grossesse. Le psychologue a un souci de prévention comme de soutien et de
construction de la relation mère-enfant.

3. Les hôpitaux de jour psychiatriques

L’hôpital de jour est un établissement (ou peut faire partie d’un établissement hospitalier comportant d’autres
spécificités) accueillant les patients durant une matinée, un après-midi ou une journée complète afin de réaliser des
soins ou des examens qui nécessitent la présence d’une équipe pluridisciplinaire.

4. Les CATTP : Centres d’accueil thérapeutiques à temps partiels 

18
 Mission : maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe.
Il s'articule dans un réseau de structures sectorielles ou intersectorielles tant psychiatriques que sociales. Le CATTP
est un des moyens du dispositif de santé mentale dans le cadre de la sectorisation. Le lieu d’accueil est libre et reste
une alternative à l’hospitalisation des patients atteints de troubles psychiatriques. Il n’y a pas de médecin au sein
des CATTP. La partie médicale est généralement gérée dans une structure extérieure au CATTP.

5. Les CMP et les CMPP

Le CMP (Centre Médico-Psychologique) est un lieu de consultations et de soins ambulatoires gratuits où travaille
une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, infirmières, ergothérapeutes, psychomotriciens,
orthophonistes, éducateurs spécialisés, assistantes sociales) et dépend du secteur de psychiatrie (c’est-à-dire qu’il
est fonction du lieu de résidence). C’est un centre spécialisé dans le traitement des pathologies mentales.
Les CMPP (ou Centre Médico Psycho Pédagogique) accueillent un public pédiatrique (souvent le même type de
public que les CMP). Ils sont du ressort du privé avec une gestion d’associations 1901. Ces structures ne dépendent
pas du secteur psychiatrique. Une équipe pluridisciplinaire compose les CMPP (de même type que les CMP) avec
des fonctions de « psycho-pédagogues » supplémentaires.
Le psychologue peut avoir un rôle « diagnostique » en effectuant des bilans cliniques (test QI, tests projectifs). Ces
bilans peuvent être effectués à la demande des patients, de l’école, de la MDPH. Il participe aux réunions d’équipe
et à l’élaboration des projets individualisés. Il peut proposer des groupes de parole, des groupes contes, en co-
animant ou en créant cet espace pour les enfants ou adolescents.
Le temps F.I.R (Formation, Information, Recherche) est en « voie de disparition » mais à préserver. Ce temps
permet de continuer à se former, à réfléchir par des séminaires, conférences, ouvrages, revues et la recherche
(thèse, articles). Ce temps-là est encore préservé dans le secteur public et quasi inexistant dans le secteur privé.

6. Les structures dépendant de l’ASE (foyers, pouponnière, etc familles d’accueils…)

La Convention Internationale des Droits de l’Enfant : www.droitsenfants.org/convention/texte-integral-convention-

internationale-relativedroits-enfant-1989/, rappelle 3 notions du concept de protection de l’enfance  :

- Les enfants ont besoin d’une attention particulière en raison de leur vulnérabilité ;
- La responsabilité 1ère en matière de soins et de protection de l’enfant incombe en 1 er lieu à sa famille ;
- La convention reconnaît la nécessité d’une protection sociale qui incombe aux états.

Ont été transférés aux conseils généraux les services de l’aide sociale à l’enfance (ASE), les actions de protection
maternelle infantile (PMI) et le service départemental d’action sociale (SDAS).
Missions de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) : actions de prévention et de soutien des enfants et des familles en
difficultés psycho-sociales, et PEC d’enfants qui ne peuvent demeurer dans leur famille. L’ASE intervient en cas
d’adoption (prendre en charge les pupilles de l’Etat, instruire les demandes d’agrément des adoptants.
Dans certains cas, un juge peut demander que l’enfant ne voie ses parents que lors de VM (visites médiatisées) dont
il définit la fréquence et la durée, pour cela il peut mandater une institution ou l’ASE qui se charge de trouver
l’institution effectuant ces VM.
Le psychologue accompagne les difficultés vécues par la famille d’origine, par l’enfant placé, par les familles
d’accueil, ainsi que la souffrance des travailleurs sociaux.
Voici un tableau permettant à l’ASE de décider si l’enfant est en danger ou non. C’est le cumul de facteurs qui
permet de décider du danger et non des facteurs pris séparément :

19
20
Voici le tableau des signes de maltraitances :

21
7. Les MECS

Les MECS sont des établissements sociaux accueillant des mineurs en danger. Le psychologue peut permettre à la
famille d’élaborer ses difficultés et de tenter de trouver des moyens de les dépasser afin de récupérer son ou ses
enfants au foyer. Cela peut aussi passer par des moments de visites médiatisées.

8. Les SESSAD

Les Services D’Éducation et de Soins Spécialisés A Domicile accompagnent des enfants et des ados dans leur
environnement naturel. Ils peuvent être porteurs d’une déficience mentale, atteints d’autisme ou troubles apparentés
ou polyhandicapés. Les intervenants viennent au domicile (au sens large, le domicile de l’enfant comme son école,
son quartier, son club sportif). Ils ont pour mission d’apporter un soutien à l’intégration scolaire et à l’acquisition
de l’autonomie des jeunes handicapés. Ce type de service est souvent rattaché à un établissement tel qu’un I.M.E
ou un I.T.E.P. On y propose donc un accompagnement éducatif et/ou thérapeutique et/ou pédagogique, selon le
contenu du Projet Personnalisé établi avec le jeune et sa famille. Il s’agit donc d’un outil au service de l’intégration
scolaire.

9. Les ITEP

Les ITEP (Institut Thérapeutique Éducatif et Pédagogique) ont pour mission d’accueillir des enfants, adolescents
ou jeunes adultes qui présentent des troubles du comportement perturbant grandement leur socialisation et leur
accès à la scolarité et à l’apprentissage. Il y a 3 grands pôles au sein de ces institutions  : le Thérapeutique
(psychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, assistantes sociales), l’Éducatif (éducateurs
spécialisés), le Pédagogique (enseignants spécialisés). Les ITEP sont des institutions médico-sociales financées par
l’Assurance maladie, souvent gérées par des instances privées et nécessitant l’agrément de l’ARS (Agence
Régionale de Santé).
Le psychologue peut suivre des enfants en thérapie individuelle, créer des ateliers.

10. Les CAMSP

Les Centres d’Aide Médico-Sociale Précoce reçoivent des enfants de la naissance à 6 ans présentant des retards
psychomoteurs, des troubles sensoriels, neuro-moteurs ou intellectuels avec ou sans difficultés relationnelles.
Certains CAMSP assurent le suivi des anciens prématurés ou très grands prématurés.

11. Les IME et les IMPRO

Les IME sont des Instituts Médico-Éducatifs pour des enfants et ados atteints de déficience intellectuelle. Le
financement est quasi exclusivement public. La grande majorité des IME est à gestion associative. Un IME
regroupe l’IMP (Institut médico-pédagogique) pour 6 à 14 ans et l’IMPro (Institut Médico Professionnel) pour 14 à
21 ans afin de leur « apprendre une profession ». L’objectif est de dispenser une éducation générale et des soins
spécialisés ainsi qu’une 1ère formation préparant à l’exercice d’une activité professionnelle soit en milieu ordinaire
soit en milieu protégé de type ESAT (Établissement et Service d’Aide par le Travail).

IV – La prise en charge à travers les groupes :

Objectifs des groupes : la régulation émotionnelle, l’adaptabilité, le remaniement psychique. Ne pas tomber dans le
piège de l’occupationnel. Il est donc nécessaire de bien s’assurer qu’il soit thérapeutique.
Les groupes de médiations peuvent avoir pour objet :

- Un objet dit culturel (peinture, conte, musique) ;

- Le jeu dramatique (psychodrame) ;
- Un objet concret (pâte à modeler, instrument de musique, jeux, crayons)

Le rôle des thérapeutes n’est pas de supprimer l’excitation mais de la rendre utilisable en favorisant l’expression
créative et donc l’accès à la symbolisation. L’idée est de proposer une expérience limitante et contenante. Le
groupe permet aussi de travailler sur la rivalité, l’agressivité et les frustrations. Il est nécessaire d’être présent à
plusieurs niveaux : ce qui est dit et fait mais aussi ce qui est ressenti et émotionnellement éprouvé. Le travail en

22
 groupe confronte à des moments de régression et de désorganisation. La mise à l’épreuve des limites est alors de
mise.
Il est nécessaire de permettre à l’excitation de se déployer en évitant que les débordements conduisent à une attaque
de la pensée qui mettrait en danger le groupe et les enfants. L’idée est de permettre aux enfants de retrouver un
sentiment de sécurité intérieure, propice à la communication.
La fin d’un groupe doit aussi être réfléchie avec un travail de séparation. Ne pas coexister la fin du groupe avec une
date ayant attrait au temps social (fin des cours, début des vacances, fin de l’année calendaire) afin que ces temps
soient bien différenciés. Lorsque c’est possible, il peut être intéressant de mettre en place des groupes de
« parents » qui préservent et contiennent le groupe thérapeutique des enfants. Voici quelques groupes types :

1. Groupes ados

Il est important de réfléchir s’il s’agit d’un groupe ouvert, semi-ouvert, fermé, et quels sont les choix qui vous
poussent à instaurer un tel cadre. Il est important de réfléchir à la tranche d’âge accueillie.
Le photolangage peut servir de support à l’élaboration, à l’expression des émotions.

2. Groupes contes

Pierre Lafforgue : le pouvoir des contes serait de réveiller les « archaïsmes inconscients, la nostalgie de l’enfance
et les grandes questions existentielles ».

3. Groupes de paroles

Réfléchir sur la structure du groupe : fermé, ouvert, semi-ouvert, la durée, la périodicité, et s’il est nécessaire
d’avoir des thématiques différentes lors de chaque groupe.

4. Autres groupes : Psychodrame

Introduit en France par J.L Moreno. Le groupe doit comporter au moins 2 thérapeutes dont l’un assure une fonction
directrice quant au déroulement de la séance.

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