Vous êtes sur la page 1sur 125

Plan

1 – Introduction
2 – Etude clinique
3 – Diagnostic positif
4 – Formes cliniques
5 – Classification étiologique
6 – Traitement
7 – Conclusion
1 - Introduction
 Abaissement durable de l’humeur en dessous d’un
seuil normal.

 Aboutissant à un état de tristesse pathologique.

 Symptôme fréquent dans la pratique médicale et


psychiatrique.

 Etiologies nombreuses et multiples.


 Complication majeure : le risque suicidaire souvent
présent chez le malade.

 Evolution généralement favorable


en raison de l’importance des moyens thérapeutiques
actuels et de la chimiothérapie antidépressive.
2 – Etude clinique

 Triade clinique
- Tristesse de l’humeur
- Ralentissement de psychomoteur
- troubles instinctuels : appétit, sommeil et vie
sexuelle
 Symptômes associés
- angoisse
- algies diverses : plaintes somatiques
- troubles du caractère
- idées délirantes
Triade clinique
Tristesse de l’humeur
 Tristesse morbide intense
 d’au moins deux semaines d’évolution.
 Envahit tous les champs de la vie mentale
 Peu accessible au raisonnement, au réconfort
 Entraîne une importante impotence fonctionnelle
 S’accompagne typiquement de nombreux signes
évocateurs.
 Peut être remplacée par une irritabilité.
- Perte de la sensation de plaisir : Anhédonie
- Perte d’initiative, absence d’envie : Aboulie
- Vécu pessimiste
- Au maximum : perte de l’élan vital, perte de goût :
Athymormie

- Ennui
- Anesthésie affective : hyporéactif aux stimuli agréables
- Ou au contraire :
- Irritabilité
- Labilité émotionnelle avec des crises de larmes parfois
inexplicables par le patient
Asthénie

Modification du contenu des


pensées

Idées suicidaires
Asthénie :
- Quasi constante du syndrome dépressif

- Définie par une fatigue et une fatigabilité importantes

- Typiquement majorées en début de journée

- Une asthénie vespérale absente en début de journée


mais apparaissant avec l’effort doit plus faire redouter
une cause organique et doit faire bénéficier d’un bilan
somatique
Modification du contenu des
pensées
- Passé :
Reconstruction négative du passé
Seuls les événements douloureux prennent un sens
Les souvenirs heureux et gratifiants étant oubliés

- Présent :
Culpabilité exagérée
Vécu d’indignité
Autodépréciation : le patient s’adresse à lui-même des reproches et des
critiques exagérées

- Avenir :
Pessimisme, sensation d’avenir bouché
Incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri
Idées suicidaires
 Désir de mort
 +/- intense et +/- durable
 Faisant toute la gravité du syndrome dépressif
 ! Idéation suicidaire et risque suicidaire ne sont pas des synonymes :
Idéation suicidaire :
Peut être constante, envahissante, avec une intention résolue de mourir, et
donnant lieu à un projet clairement établi. Ainsi le risque suicidaire est alors
majeur.

Risque suicidaire :
peut être extrême même en absence d’idée suicidaire.
c’est le cas dans les dépressions à anxiété majeure(mélancolie anxieuse)
où un raptus(impulsion soudaine d’accomplir un acte) peut mener à un geste
suicidaire d’échappement à l’angoisse.
Ralentissement psychomoteur :
RPM
 Ralentissement psychique :

Trouble de l’attention
Trouble de la concentration
Troubles mnésiques
Indécision et perplexité
Ruminations : piétinement de la pensée (stagnation)
Bradyphémie : lenteur du discours
Apragmatisme : perte de la capacité de planification et d’action

 Ralentissement moteur
RPM
 Ralentissement moteur
Hypomimie voire amimie : pauvreté gestuelle et
mimique

Prosodie monocorde : perte des intonations

Incurie : diminution des conduites élémentaires


d’hygiène

Clinophilie : confinement au lit.


RPM
 Dans son expression la plus intense : le tableau de RPM
comprend

- Mutisme : absence totale de discours


- Stupeur : absence de mouvement volontaire
- Ce sont les caractéristiques de la mélancolie stuporeuse.

 Rarement, ce RPM peut être remplacé par une agitation :


dans les mélancolies anxieuses ou délirantes
 Plus graves risque de passage à l’acte suicidaire plus
fréquent.
Troubles instinctuels
Troubles du sommeil :
quasi constants
tous les types peuvent s’observer
insomnie
typiquement à réveil précoce 90% ( 2 heures avant le réveil habituel)
hypersomnie 10%
insomnie d’endormissement liée à des ruminations anxieuses
réveils nocturnes fréquents avec un sommeil haché.

 Trouble de l’appétit
- Anorexie 90%
Hyperphagie 10%

Troubles sexuels
baisse de libido :
homme : impuissance
femme : frigidité
aménorrhée
Symptômes associés
- Angoisse
- Algies diverses
- Troubles du caractère
- Idées délirantes
Angoisse :
Très fréquente dans les troubles dépressifs

Mais moins fréquente que la tristesse

État affectif douloureux avec un sentiment pénible


d’attente d’un danger imprécis.
Algies diverses :
syndrome du mal partout

plaintes somatiques diffuses sans support organique,

pouvant être au premier plan masquant l’affect


dépressif
 Troubles du caractère :
Pouvant inaugurer une dépression

Patient décrit par son entourage comme

- difficile à vivre

- Sur ses nerfs

- Irritable

- Intolérant au moindre bruit


Idées délirantes
Accompagnant les formes graves

Congruentes à l’humeur

contenu entièrement en rapport avec le thèmes dépressifs


comme idées de

culpabilité
dévalorisation
auto-accusation
ruine
incurabilité
mort
Idées délirantes

 Non congruentes à l’humeur

Contenu n’impliquant pas les thèmes dépressifs


typiques
persécution
influence
3 – Diagnostic positif

 Le syndrome dépressif peut s’exprimer selon


différentes modalités :

- Episode dépressif caractérisé :


qui est sa forme complète
épisode dépressif majeur dans l’ancienne classification
DSM-4-R

- D’autres troubles mineurs :


le syndrome dépressif est moindre ou moins durable
Episode dépressif caractérisé : EDC
 EDC : ne veut pas dire sévère.
 On disait ED majeur dans la précédente classification
DSM-4-R parce que le nombre minimum de critères était
atteint pour définir la dépression.

 EDC = forme complète de la dépression

 Définie par :

- Une rupture avec l’état antérieur


- Un nombre suffisant de symptômes
- Pendant une durée suffisante : 15 jours
Critères diagnostiques DSM-5
 A-Rupture avec l’état antérieur, avec au moins 5 symptômes
suivants pendant au moins deux semaines (avec au moins
soit une humeur dépressive soit une perte d’intérêt) :
- humeur dépressive
- anhédonie/ aboulie
- altération du poids ou de l’appétit
- altération quotidienne du sommeil
- agitation/ralentissement psychomoteur
- asthénie
- dévalorisation/culpabilité
- troubles de concentration/indécision
- idées/projet/tentative de suicide
 B – Détresse cliniquement significative ou altération
du fonctionnement social et/ou professionnel

 C – Absence de cause toxique ou organique

 D – L’épisode ne répond pas aux critères du trouble


schizo-affectif et ne superpose pas à une
schizophrénie, un trouble délirant ou à un autre
trouble psychotique

 E – Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou


hypomaniaque.
 Il faut toujours préciser :

- Le degré de sévérité de l’épisode dépressif caractérisé

- L’existence ou non de caractéristiques psychotiques


sévérité de l’épisode dépressif caractérisé

 Episode léger :
Nombre de symptômes suffisant au diagnostic
Fonctionnement global peu ou pas altéré.

 Episode sévère :
Grand nombre de symptômes
Fonctionnement social, affectif, familial très altérés

 Episode moyen :
Stade intermédiaire entre léger et sévère
Caractéristiques psychotiques
 Délire

 Désorganisation psychique

 Leur présence classe d’emblée l’épisode en sévère.


Autres formes du syndrome dépressif
 Moins complètes ou moins stables
 Pronostic moins sévère

 Trouble dysthymique=trouble dépressif


persistant(DSM-5)
 Dépressions récurrentes brèves
 Trouble anxio-dépressif
Trouble dysthymique=trouble
dépressif persistant (DSM-5)
 Durée supérieure à 2 ans

 Humeur dépressive pendant toute l’année

 Sans intervalle livre supérieur à 2 mois


Dépressions récurrentes brèves
 Episodes récurrents

 Durant entre 2 et 15 jours

 Survenant au moins une fois par mois pendant 12 mois

 Sans être associés au cycle menstruel


Trouble anxio-dépressif

 Combinaison variable de symptôme anxieux et


dépressifs

 Sans que ceux-ci soient suffisants à poser le diagnostic


de trouble anxieux ou dépressif.
Formes cliniques
 L’EDC s’il représente l’unité syndromique de la
dépression, peut se décliner selon de nombreux modes
en fonction :
- Evolution dans le temps
- La présentation symptomatologique
- L’âge
- Le sexe
A – Selon l’évolution dans le temps
Trouble dépressif caractérisé isolé ( EDC isolé)

 Survient chez un patient n’ayant aucun trouble


psychiatrique

 Coup de tonnerre dans un ciel serein

 Risque de passage à la chronicité dans 10 %


 Trouble bipolaire
Trouble chronique de l’humeur, caractérisé par l’alternance
d’épisodes dépressifs, maniaques et hypomaniaques.

 Trouble dépressif caractérisé récurrent

Au moins deux épisodes dépressifs majeurs

Séparés par un intervalle libre de tout symptôme d’au moins 4 mois

Se distingue du trouble bipolaire par l’absence d’épisodes


maniaque, hypomaniaque ou mixte.
 Dépression chronique
Épisode dépressif caractérisé d’une durée supérieure à deux
ans
 Trouble saisonnier de l’humeur
Trouble dépressif récurrent,
Caractérisée par sa périodicité saisonnière
Début des troubles en automne-hiver
Rémission spontanée au printemps
Inversion fréquente de l’atteinte des conduites instinctuelle :
hypersomnie, hyperphagie, prise de poids.
Bonne réponse au traitement par photothérapie.
Selon l’âge
 Le syndrome dépressif varie en fonction de l’âge

 Certaines particularités peuvent cependant être


relevées aux âges extrêmes

 Enfants
 Adolescents
 Âgés
 Enfants :
Certains symptômes sont plus fréquents que chez
l’adulte :
irritabilité
trouble de l’attention ( fléchissement scolaire)
régression
 Adolescents :
Parfois révélé par un trouble des conduites
Irritabilité
Bagarres
Fugues
Abus de substances
Conduites à risque
Hypersomnie hyperphagie
Risque majeur de passage à l’acte
 Âgés :
Plaintes somatiques souvent au premier plan
Trouble de la concentration et de mémoire souvent
intenses
Importance des idées délirantes
Consultant pour des motifs bizarres
Pouvant en imposer un tableau démentiel.
Risque suicidaire élevé
Preuve thérapeutique
Selon le sexe
 Chez la femme :

Le diagnostic de dépression est à apprécier en fonction


des étapes de la vie hormonale pouvant altérer
l’humeur de façon physiologique.

Période prémenstruelle
Grossesse
Ménopause
 Période prémenstruelle :

- Pouvant être accompagnée d’une dysphorie


- Devenant pathologique qu’en cas de retentissement
fonctionnel (incapacité à travailler, repli social…)
trouble dysphorique prémentruel dans le DSM-5
 Grossesse (notamment au premier trimestre) et le post-partum :

Périodes sujettes à des variations physiologiques de l’humeur.

Mais constituent des périodes à risque d’authentiques troubles


dépressifs.

Facteurs de risque de dépression du post-partum

Diagnostic différentiel :
Post-partum blues ou baby blues.
Dépression du post-partum
 10 à 20 % des accouchées

 La symptomatologie est la même de tout épisode dépressif avec fréquemment :

 Pensées égodystoniques d’agression de l’enfant : pouvant même par leur


récurrence prendre la forme de phobies d’impulsions.

 Les formes sévères mélancoliformes :


débutent précocément dans les 2 à 3 semaines suivant l’accouchement,
risque suicidaire important avec des projets suicidaires dits
altruistes impliquant le NN et les autres enfants de la patiente.
fréquement associées au trouble de l’humeur bipolaire

Pour un trouble dépressif :


le début dans le post-partum précoce est un important facteur prédictif
de bipolarité.
Facteurs de risque de dépression
du post-partum
 Événement douloureux durant la grossesse l’année qui l’a précédé.

 Dépression durant la grossesse

 Antécédents de dépression ou dépression du post-partum

 Antécédents du trouble dysphorique prémentruel

 Vécu négatif de la grossesse : grossesse non désirée, intention de


réaliser une IVG, sentiment ambivalent par rapport à cet enfant à naitre

 Défaut de soutien social et précarité sociale

 Conflits conjugaux et/ou parentaux

 Age jeune moins de 20 ans


Post-partum blues ou baby
blues
 Survient chez environ une accouchée sur deux
 Vers le 3ème jour après la délivrance
 Généralement en coincidence avec la montée laiteuse
 Se résorbe en quelques heures ou quelques jours
 Se caractérise par :
 Humeur dysphorique : dépressive et/ou anxieuse et/ou irritable
 Grande sensibilité aux reproches
 Crises de larmes
 Troubles du sommeil
 Asthénie
 Craintes pour l’enfant
 Doutes de la patiente quant à ses capacités maternelles
 Phobies d’impulsions culpabilisantes
 Ménopause
Les modifications hormonales peuvent expliquer un
abaissement de la thymie résolutif sous THS.
Peut aller à un authentique EDC.
Selon la symptomatologie
 L’EDC est souvent typique.
 Mais dans certains cas, la symptomatologie présente
des caractéristiques remarquables :
lourdes d’implications sur les plans diagnostiques et
pronostics.
Caractéristiques atypiques et mélancoliques.
Mélancolie
 EDC sévère
 Urgence thérapeutique
 L’ensemble des symptômes sont exacerbés
 A risque suicidaire majeur
 Présentant des caractéristiques fortement évocatrices
d’une origine endogène
 Prédictives d’une bonne réponse au traitement
médicamenteux
 Au moins un des éléments suivants : critères majeurs
Anhédonie généralisée
Aréactivité aux stimuli agréables
 Au moins 3 des éléments suivants : critères mineurs
Humeur dépressive marquée
Prédominance matinale
Réveil matinale précoce
Anorexie ou perte de poids
Culpabilité excessive ou inappropriée
 Plusieurs formes cliniques :

Mélancolie stuporeuse
RPM extrême
Mutisme
Stupeur
Risque : Dénutrition et cachexie

Mélancolie anxieuse
Anxiété majeure
Agitation

Mélancolie délirante
Importante production délirante
 Forme particulière de mélancolie délirante :
 Syndrome de Cotard :
 Fréquente chez le sujet âgé
 Le délire comprend :
- Négation d’organe ou de la fonction d’un organe :
Ex : mes intestins ne fonctionnent plus
- Thème d’immortalité
EDC atypique : acception française
 Caractérisé par la présence de symptômes inhabituels :
- Eléments délirants non congruents à l’humeur
- Désorganisation psychique
- Bizarrerie
- Détachement affectif
- Absence d’anxiété
 Ce tableau clinique doit faire évoquer de principe une
pathologie schizophrénique sous-jacente
 Imposant une surveillance accrue.
Dépression atypique : acception
anglosaxonne:
 Maintien de la réactivité de l’humeur aux stimuli agréables.

 Asthénie sévère entrainant une sensation de blocage


physique, de paralysie ou de pesanteur extrême du dos ou
des membres.

 Inversion des signes somatiques : hypersomnie,


hyperphagie, prise de poids.

 Préexistence avant l’épisode dépressif d’une sensibilité au


rejet marquée dans les relations interpersonnelles.
Dépression catatonique
 Très rare
 Associe :

 Catalepsie : rigidité extrême avec maintien des attitudes imposées :


Ex : maintien de la nuque et le cou en position relevée si on enlève
l’oreiller du patient allongé.

 Négativisme : résistance sans motif apparent à toutes les consignes ou


les sollicitations :
Ex : le patient refuse la main tendue, détourne la tête ou ferme
fortement les yeux si on lui adresse la parole.

 Hyperkinésie :stéréotypies gestuelles complexes et bizarres associées à


des périodes d’hyperactivité motrice éventuellement clastique
3 – Classification étiologique
 A – Dépressions secondaires ou symptomatiques

 B – Dépressions primaires : endogènes et psychogènes


A – Dépressions secondaires ou
symptomatiques
 Dépressions annonçant une pathologie organique ou
psychiatrique.

 a – Dépressions associées à des états organiques

 b – Dépressions associées à des états psychiatriques


a – Dépressions associées à des
états organiques
 Affections neurologiques :
Tumeur cérébrale, traumatisme crânien, maladie de parkinson, épilepsie,
démence, SEP, AVC

 Affections endocriniennes :
hypothyroïdie, hypercorticisme, ménopause, insuffisance surrénalienne

 Affections infectieuses :
sida, tuberculose

 Causes toxiques :
Médicaments antihypertenseurs L-Dopa, agonistes alpha 2 centraux
neuroleptiques…
corticostéroides au long cours,
cures de sévrage chez l’alcoolique le toxicomane
immunosuppresseurs : interférons et isotrétinoine
 Autres causes :
néoplasies, maladies de système : lupus, maladie de Behçet
b – Dépressions associées à des
états psychiatriques
 Une dépression peut survenir au cours de :

Troubles psychotiques aigus ou chroniques

Troubles du sommeil
Troubles du comportement alimentaire

Psychose puerpérale

Troubles anxieux : TAG, TP, phobies


B – Dépressions primaires :
endogènes et psychogènes
A - Dépressions endogènes

 Dépend de facteurs génétiques et biologiques

 Cliniquement :
tous les éléments de la dépression sont présents
leur intensité est au maximum

 Caractérisée :
Alternance d’accès dépressifs et maniaques (trouble bipolaire)
Récurrence des seuls accès dépressifs
B - Dépressions psychogènes
 Dépression réactionnelle

 Dépression d’épuisement

 Dépression névrotique
Dépression réactionnelle
Survenant en étroite relation avec un événement psychologique
traumatisant et douloureux

Facteurs déclenchants variables :

-Perte d’un être cher


-Difficultés professionnelles ou financières
-Faillite d’un idéal
-Evénement de vie dépressogène de nature médicale:
maladies chroniques ( cancers, maladies auto-immunes,
maladies cardiovasculaires)
-Evénements médicaux traumatisants ( IDM, OAP, mutilations,
polytraumatismes)

Cliniquement :
Les thèmes douloureux et de tristesse restent en rapport avec
l’événement déclenchant
Dépression d’épuisement
 Survenant à la suite d’une exposition prolongée à des
situations stressantes ou à des périodes durables de tension
et de conflit.

 Cliniquement : 3 phases

 Phase prodromique

Fatigue croissante et troubles du sommeil

 Phase psychosomatique

Plaintes somatiques

 Phase dépressive proprement dite


Dépression névrotique
 Survenant sur un terrain névrotique :

 personnalité fragile qui vit en permanence des


sentiments de faiblesse et d’insécurité.

 Sujet intolérant aux frustrations peut décompenser au


moindre traumatisme affectif.
Dépression vasculaire
 Patients avec plusieurs facteurs de risque cérébrovasculaires

 Atteintes vasculaires cérébrales aux résultats d’imageries

 Dépression de survenue tardive

 Absence d’antécédents psychiatriques familiaux

 Perte d’initiative

 RPM

 Troubles des fonctions supérieures

 Grande impotence fonctionnelle

 Moins bonne réponse aux antidépresseurs


5 - Pronostic
 A – Evolution spontanée et complications

 B – Evolution sous traitement


A – Evolution spontanée et
complications
 Un EDC dure en moyenne 8 mois à 1 an.

 Evolue vers la résolution spontanée.

 Selon la sévérité de l’épisode, de nombreuses


complications peuvent survenir en absence de
traitement.
 Complications :

- Conduites suicidaires
- Conduites addictives : stupéfiants, mais surtout les
médicaments anxiolytiques.
- Retentissement socioprofessionnel
- Récidive
- Evolution vers un trouble chronique de l’humeur
B – Evolutions possibles sous
traitement
 Réponse au traitement(diminution de la
symptomatologie/rémission partielle)
 Rémission complète(disparition du SD)
 Guérison : rémission complète > 4 mois
 Rechute : avant la guérison
 Récidive : après la guérison
 Passage à la chronicité : prolongation > 2 ans
 Résistance : absence de réponse
 Virage de l’humeur : vers un syndrome maniaque ou
hypomaniaque, définit le trouble bipolaire de type III
Récidive :
- Le risque est de :
- 50% après un 1er épisode
- 70% après un 2ème épisode
- 90% après un 3ème épisode
Chronicité :
 Facteurs de risque de chronicité :
- Trouble dépressif récurrent avec un nombre élevé
d’épisodes.
- Histoire familiale de troubles de l’humeur
- Retard dans la prise en charge
Résistance :
Après l’échec confirmé ( absence de réponse ou rechute
précoce)
D’au moins deux traitements différents
Dont un imipraminique
Pendant 4 à 6 semaines
À posologie adéquate
Avec observance satisfaisante
---- on ne parle de dépression résistante que pour les épisodes
de durée inférieure à 2 ans.
Facteurs de résistance au
traitement :
- Trouble de la personnalité associé
- Maladie organique sous-jacente
- Condition psychosociales défavorables entretenant le
trouble.
Evolution de la dépression en
chiffres :
 Taux de suicide chez les malades déprimés :
- 15% des patients décèdent par suicide
- 60% des suicides seraient imputables à un trouble
dépressif
 Réponse au traitement :
- Taux de réponse au traitement de 1ère ligne : 80%
- Taux de récidive : 50%
- Taux de passage à la chronicité : 20%
6 – Prise en charge
 A – Interrogatoire
 B – Bilan étiologique et pré-thérapeutique
 C – Chimiothérapie Antidépressive
 D - Traitement
A - Interrogatoire
 Affirmer le diagnostic

 Recueil de données en faveur d’une origine endogène ou psychogène

 Préciser la sévérité de l’épisode et les caractéristiques : psychotiques,


mélancoliques, atypiques…

 Définir le contexte : trouble chronique, récurrent, bipolaire

 Evaluer les facteurs pronostiques : risque suicidaire, risque de


résistance au traitement, risque de passage à la chronicité.

 Evaluer les incapacités fonctionnelles


B – Bilan étiologique et pré-
thérapeutique
 Recherche d’une cause organique
- Examen clinique complet
- Bilan biologique :
NFS, plaquettes, ionogramme, créatinine, bilan
hépatique complet, TSH
Recherche de toxiques au moindre doute.
En cas de caractéristiques psychotiques :
Imagerie cérébrale, EEG, bilan sensoriel d’hallucination
 Bilan préthérapeutique :
- Dépend de la molécule envisagée
- ECG : antidépresseurs imipraminiques
- Bilan pré-sismothérapie : si cette option est envisagée
C - Chimiothérapie Antidépressive
 Antidépresseurs

Psychotropes thymoanaleptiques capables de redresser l’humeur dépressive :

Antidépresseurs tricycliques : Imipramine, Clomipramine, Amitriptyline

ISRS : Fluoxétine, Paroxétine, Sertraline

IRSNa : Venlafaxine

IMAO séléctifs et réversibles : Toloxatone

Nouveaux antidépresseurs non tricycliques et non IMAO : Maprotiline

 Autres médicaments : en fonction du tableau clinique

Anxiolytiques, neuroleptiques, thymorégulateurs (sels de lithium)


Antidépresseurs
 Psychotropes agissant sur l’humeur, ayant pour cible
les symptômes dépressifs.

 Action : au niveau de la neurotransmission


monoaminergique mettant en jeu : noradrénaline,
sérotonine, dopamine.

 Métabolisme hépatique

 Élimination biliaire ou urinaire


 Indications :

- Episodes dépressifs majeurs : traitement et prévention

- Troubles anxieux : TAG, TP, TOC, ESPT, Phobie sociale

- Certaines psychoses chroniques en association aux


neuroleptiques : psychose paranoiaque

- Douleurs neuropathiques (tricycliques)

- Céphalées rebelles et migraines (tricycliques et IMAO)

- Énurésie

- Trouble du sommeil
Tricycliques IRS :ISRS/IRSNa IMAO non sélectifs
IMAO sélectifs
Exemples Clomipramine ISRS :Fluoxétine (PROZAC) Iproniazide Moclobémide
(ANAFRANIL) IRSNa: Venlafaxine (EFFEXOR) (MARSILID) (MOCLAMINE)

Contre- - GAFA Association aux IMAO non -HTA -Association aux IMAO
- RAU sélectifs - phéochromocytome non sélectifs
indications - insuffisance hépatique -Association aux triptans
- IDM récent
sévère -Etats maniaques et
- Association aux -Assocation aux autres délirants
IMAO non sélectifs antidépresseurs -Âge inférieur à 15 ans
-Alimentationriche en -Allaitement
tyramine, tryptophane,
en caféine
-Allaitement
- Epilepsie - Grossesse, allaitement Grossesse
Précautions - Sujet agé : sédation et
Grossesse
- Association aux anticoagulants HTA
d’emploi Hypotension oraux certains BB, AVC Associations aux ISRS,
Orthostatique, troubles - Association avec IMAO sympathomimétiques,
urinaires
réversibles
Cardiopathies morphiniques
-Cardiopathies :
- Adapter poso avec Lithium et
Coronaropathies, tr du
rythme, insuff cardiaque Tégretol
décompensée
- Insuffisances hépatiques
et rénales

Anticholinergiques -Mauvaise tolérance digestive -Dépendance


Effets N,V,Gastralgies Nausées
indésirables Cardiaques psychique
-Anorexie, perte de poids
-Troubles de libido -HTA
vertiges
Psychiques -Céphalées, Tremblements
Neurologiques -Hépatite cytolytique ou cholestatique
-Sd sérotoninergique
-Syndrome sérotoninergique -Hépatite cytolytique
-Syndrome de sévrage

Indications EDC sévère 2ème EDC modéré à sévère Indiqué en 3ème Indiqué en 3ème
intention intention intention
Antidépresseurs tricycliques
 Molécules de référence
 Vu leurs contre-indications et leurs effets indésirables
 Leur usage en ambulatoire est délicat.
 Elles ne sont plus les molécules de 1ère intention.
 Exemples :
- Clomipramine (Anafranil) 75 à 150 mg/jr
- Imipramine (Tofranil) 75 à 150 mg/jr
- Amytriptiline (Laroxyl) 75 à 150 mg/jr
Effets indésirables des Tricycliques
 Nombreux et fréquents

 Pouvant mener à un défaut d’observance

 Anticholinergiques : sécheresse buccale, troubles de l’accommodation,


mydriase, rétention urinaire, dysurie, constipation

 Cardiovasculaires : hypotension orthostatique, tachycardie, troubles du


rythme, troubles de conduction

 Psychiques : excitation, insomnie, levée d’inhibition, délire

 Neurologiques : sédation, confusion, troubles mnésiques, NORB,


dysarthrie, tremblements, polynévrite

 Hématologiques : thrombopénie…

 Stomatologiques : glossite…
 Attention : avant out traitement par un AD tricyclique,
chez un sujet de plus de 40 ans ou en présence
d’antécédents cardiovasculaires:

ECG : INDISPENSABLE
Dosage des tricycliques :
 Disponible en routine
 But : s’assurer que les taux sanguins du médicament et
des métabolites sont dans la fourchette thérapeutique
 Indications :
- suspicion de surdosage : effets secondaires
majeurs
- suspicion de sousdosage : inefficacité
- lors de co-pprescriptions pouvant modifier le
métabolisme de la molécule, dans les cas de poids et
âges extrêmes.
Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine
 Plus récents et mieux tolérés que les tricycliques

 Utilisés en 1ère intention dans les dépressions non compliquées traitées


en ambulatoire

 ISRS :
Fluoxétine PROZAC ROSAL 20 à 40 mg/jr
Paroxétine DEROXAT 20 à 40 mg/jr
Sertraline ZOLOFT 50 à 200 mg/jr
Escitalopram SEROPLEX 10 à 20 mg/jr
Citalopram SEROPRAM 20 à 40 mg/jr

 IRSNA :
Venlafaxine EFFEXOR : 75 à 225 mg/jr
 Syndrome de sévrage : en cas d’arrêt brutal
- nausées
- vertiges
- agitation
- insomnie
- sudation
 Syndrome sérotoninergique :
- agitation
- confusion
- tremblements
- myoclonies
- rigidité
- hyperthermie
- HTA paroxystique
Le syndrome sérotoninergique :
Survient en cas d’associations de plusieurs
médicaments augmentant la transmission
sérotoninergique : IRS, tricycliques, IMAO sélectifsou
en cas de surdosage en IRS.

Le traitement :
Interruption du traitement
BZD
Les cas les plus sévères : mesures de réanimation
Autres antidépresseurs
 Molécules récentes

 Mieux tolérées : sur le plan anticholinergique

 Efficacité comparable :
Miansérine ATHYMIL
Mirtazapine NORSET
Tianeptine STABLON
Agomélatine VALDOXAN
D – Traitement :
 EDC isolé non sévère de l’adulte
 Quand hospitaliser ?
 Quelle hospitalisation ?
 Quand traiter ?
 Quel traitement ?
 Traitement médicamenteux ?
 Sismothérapie ?
 Psychothérapies ?
 Mesures sociales ?
D - Traitement
 EDC isolé léger à modéré de l’adulte :
 L’épisode isolé est pris en charge par le psychiatre en
ambulatoire
 Le traitement comporte deux volets
- Traitement médicamenteux : Antidépresseurs
- Psychothérapie adaptée au patient
Quand hospitaliser ?
 Mélancolies
 Dépressions sévères avec un risque suicidaire élevé
 Troubles somatiques associés
 Milieu de vie entretenant les troubles
Quelle hospitalisation ?
 Hospitalisation libre le plus souvent

 SPDT ou SPPI en cas de mélancolie stuporeuse ou


délirante

SPDT : soins psychiatriques sur demande d’un tiers


SPPI : soins psychiatriques en cas de péril imminent
Quand traiter ?
 Sitôt le diagnostic posé

 En absence de contre-indication et après bilan pré-


thérapeutique
Quel traitement ?
 Dépressions non compliquées :
ISRS : fluoxétine ROSAL/PROSAC de 1ère intention
Meilleur profil de tolérance
Améliore l’observance de traitement
 Dépressions sévères hospitalisées
 Mélancolies

IRSNa : Venlafaxine EFFEXOR


Posologies progressivement croissantes
Surveillance de NFS, bilan hépatique, PA
Mélancolies délirantes :
ECT en urgence après bilan
Ou IRSNa en association à un neuroleptique

Mélancolies stuporeuses :
ECT en urgence après bilan
 Dépression saisonnière :
Photothérapie et/ou ISRS
Dépression bipolaire : traitement
des épisodes aigus :
 EDC léger : une simple surveillance et une optimisation du
traitement thymorégulateur.

 EDC modéré ou sévère :


- en un premier temps : optimisation ou ajustement du
traitement thymorégulateur
- en cas d’inefficacité : adjonction d’un traitement
antidépresseur sans interrompre le traitement
thymorégulateur.

 Surveillance du risque du virage


 Attention aux antidépresseurs chez les patients
bipolaires.

 L’usage abusif serait à risque d’induire des cycles


rapides.

 Ces traitements sont parfois indispensables sous


couverture d’un thymorégulateur pour traiter un EDC.

 MAIS ils ne doivent pas être prolongés exagérément


après la rémission.

 La prévention est alors assurée par le thymorégulateur


qui est le seul traitement de fond.
Traitement médicamenteux?
 Traitement d’attaque : visant à obtenir une rémission
complète.

 Traitement de consolidation : systématique pendant 4


à 9 mois

 Traitement de maintenance : poursuivi pendant


plusieurs années dans certains cas précis
Traitement d’attaque
 Mise en route du traitement :
- Commencer à faibles posologies et augmenter par
palliers.
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et
de la tolérance
- Délai de réponse : 2 à 3 semaines
- Ne pas changer avant 6 semaines sauf si mauvaise
tolérance ou aggravation sous traitement
 Pendant les premiers jours de la mise en route du traitement
antidépresseur :

 Amélioration rapide de la psychomotricité est possible

 Alors que l’idéation dépressive persiste.

 Les idées suicidaires sont présentes.

 <<Le frein de du RPM est levé>>

 Le risque de passage à l’acte suicidaire est alors majoré.

 C’est nécessaire de surveiller l’apparition d’une levée d’inhibition et


d’en prévenir les complications par l’adjonction d’un traitement sédatif.

 Mais ce traitement sédatif ne doit jamais être prescrit


systématiquement.
Education du patient :
 Primordiale.

 But : amélioration de l’observance.

 Les points importants :

- les effets attendus du traitement

- le délai d’action : 2 à 3 semaines

- les effets indésirables du traitement et la conduite à tenir : informer le


psychiatre traitant rapidement et ne pas interrompre le traitement.

- La nécessité de poursuivre le traitement au delà de la rémission des


symptômes.

- la nécessité d’un suivi régulier.


Traitement de consolidation :
 Le traitement doit toujours être poursuivi au-delà de la
rémission, à dose identique pendant 4 à 9 mois :
traitement de consolidation.

 Arrêt progressif par paliers.

 Surveillance clinique après traitement.


En absence de réponse au
traitement :
 En premier lieu :
- s’assurer de la bonne observance
- réévaluer la posologie

 Si le traitement bien conduit est inefficace après 6


semaines :
- changement de classe d’antidépresseur.

 En cas d’échec de deux traitements dont un imipraminique


: Dépression résistante:
- Association de 2 antidépresseurs de classes différentes.
- traitement adjuvant : thymorégulateur, hormones
thyroidiennes, neuroleptique atypique.
- sismothérapie.
Traitement de maintenance
 But :
- prévention de la survenue d’un nouvel épisode dépressif,
quand le risque de récidive est élevé.

 Indications :
- après 3 épisodes dépressifs caractérisés : ou 2 épisodes sévères.
- rapprochés : en moins de 4 ans.

 Quel traitement :
- traitement antidépresseur efficace sur les épisodes traités,
poursuivi à posologie identique.

 Durée du traitement :
- 2 à 5 ans
- Avec surveillance mensuelle ou bimestrielle.
EDC modéré à sévère
Forme non compliquée forme compliquée
caract. psychotiques
caract. mélancoliques
risque suicidaire élevé
Ambulatoire Hospitalisation
TTT
d’attaque
ISRS ou IRSNA
dose efficace

Réponse complète ( Rémission) réponse partielle ou nulle

2ème antidépresseur ( toutes les classes sauf IMAO)

- si échec : Dépression résistante

Poursuivre le traitement 4 à 9 mois


TTT de
consolidation
Puis arrêt progressif

TTT de
maintenance
non systématique
si et seulement si >ou= 3 épisodes en 4 ans
Poursuivre le traitement 2 à 5 ans
EDC résistant :
N’ayant pas répondu à 2 antidépresseurs dont un tricyclique, à doses efficaces et pendant une durée
suffisante

Antidépresseur Association Association ECT


De 3ème intention de 2 antidépresseurs d’un AD et d’un ttt adjuvant - d’emblée dans les
IMAO en milieu hospitalier - Sels de lithium dépressions
- T3 sévères
- NL atypiques ou après l’échec
des autres
stratégies

Réponse complète Réponse partielle ou nulle


Sismothérapie : indications
 Mélancolie stuporeuse
 Mélancolie délirante
 Dépression résistante
 Dépression sévère avec contre-indication aux
antidépresseurs.
Sismothérapie : ECT
Eléctroconvulsivothérapie :
 Electrochocs, électronarcose :

 Fondée sur l’induction par le biais de chocs électriques, de


crises épileptiques courtes, sous contrôle médical
rigoureux.

 ECT : traitement initié en hospitalisation.

 Le recueil du consentement éclairé du patient est


nécessaire.

 Déroulement : séries de cures initialement pluri-


hebdomadaires, puis rapidement espacés, sitôt l’efficacité
constatée.
 Chaque cure s’effectue sous AG courte quelques minutes et
sous monitoring.

 Une fois le patient endormi, un choc électrique est


appliqué par le biais d’électrodes (de façon uni ou
bilatérale)

 Les appareils de l’ECT délivrent des stimulations


électriques par impulsion, de durée variant de 0.5 à 2 ms,
de fréquence 70 Hz, avec une durée totale de 4 s et une
énergie de 70 joules.

 Crise convulsive généralisée courte de durée inférieure à


une minute et spontanément résolutive.

 Un enregistrement EEG de la crise est effectué.


- Efficacité :
- excellente dans le traitement de la dépression sévère 90%, du trouble
bipolaire et de la schizophrénie.
- L’amélioration quand elle survient est rapide (quelques cures).

- Indications :
Elle est le plus souvent de seconde intention vu sa lourdeur et son coût.

En 1ère intention
Mélancolie stuporeuse
Mélancolie délirante
Schizophrénie avec contre-indication aux neuroleptiques
Fureur maniaque

En 2ème intention :
Dépression résistante
Schizophrénie résistante
Trouble bipolaire résistant
- Contre-indication :
HTIC = seule CI absolue
Les contre-indications à l’AG.
CI relatives : troubles de l’hémostase, trouble du rythme cardiaque,
IDM récent, AVC, épilepsie, ostéoporose sévère( risque de
fractures), phéochromocytome, décollement rétinien.

Bilan pré-thérapeutique :
Bilan sanguin : NFS, TP,TCA,GS,ABO Rhésus RAI,
Ionogramme sanguin, créatinine, glycémie
Bilan hépatique
ECG
FO ou TDM cérébrale éliminant une HTIC
EEG
Radio Thorax
Consultation de pré-anesthésie.
(Radio panoramique dentaire et consultation stomatologique)
A savoir : SismoTTT
 Avant de commencer une cure d’ECT, certains
traitements doivent être diminués ou interrompues, ce
sont pour l’essentiel :

- BZD : en raison de leur action anticonvulsivante

- Thymorégulateurs antiépileptiques : CMZ,


divalproate… qui augmentent le seuil épiletogène et
risquent de faire échouer la stimulation électrique.

- Lithium : risque majoré de syndrome confusionnel


postcritique
Effets indésirables : SismoTTT
 Complications de l’AG

 Complications de la crise : prolongation, traumatismes

 Troubles cognitifs :
- État confusionnel postcritique au réveil réversible
- Troubles de la mémoire antérograde pendant la durée
de la cure, le plus souvent transitoires.
- Persiste parfois une lacune mnésique définitive
concernant la période de la cure
Fin du traitement : SismoTTT
 Une fois la guérison obtenue, l’ECT est interrompue et
relayée par un traitement médicamenteux, lorsque cela
est possible

 Dans certains cas (rechutes itératives ou contre-


indications au traitement médicamenteux), nécessité
de poursuivre des cures mensuelles d’entretien.
Psychothérapies
 Primordiales.

 Doit être systématiquement proposées.

 Les psychothérapies structurées analytique et


cognitive sont cependant nettement subordonnées à la
motivation du patient.
 Psychothérapies de soutien :
- Toujours indiquée
- Éducation du patient à sa maladie
- Empathie, attitude positive

 Psychothérapies analytiques
- Après évaluation clinique, siun apport est attendu dans
le traitement de l’épisode et/ou la prévention des
récidives.

 Psychothérapies cognitives
- Après évaluation clinique, chez des patients
présentant des biais cognitifs manifestes.
Mesures sociales
 Arrêt du travail pendant la durée de l’handicap
fonctionnel.

 But : éviter la survenue de complications


professionnelles.

 Mais : il ne faut pas oublier que l’objectif du traitement


est en grande partie la reprise du travail au décours.
6 – Conclusion : en résumé
 Trouble psychiatrique fréquent
 2 femmes pour 1 homme
 D‘origine multifactorielle
 Dépressions secondaires : organiques, induites par une
substance, secondaire à un autre trouble psychiatrique.
 Diagnostic clinique :
humeur dépressive ou irritabilité, vision négative du soi,
monde, avenir.
RPM,
troubles instinctuels,
asthénie, modification du contenu des pensées, anxiété,
possibles symptômes psychotiques.
 Unité syndromique : Episode dépressif caractérisé
 Formes mineures : dysthymie, dépressions récurrentes
brèves, épisode dépressif mineur, trouble anxio-dépressif
 Formes cliniques : En fonction de l’évolution dans le
temps, en fonction de la symptomatologie, en fonction
de l’âge et du sexe.
 Complications : conduites suicidaires, conduites
addictives, retentissement socioprofessionnel,
récidive, évolution vers un trouble chronique de
l’humeur.
 Évolutions possibles sous traitement : réponse au
traitement, rémission complète, guérison, rechute,
récidive, passage à la chronicité, résistance, virage de
l’humeur.
 Principes du traitement
 Principes du traitement :
- En hospitalisation ou en ambulatoire selon la sévèrité

- Bilan clinique et paraclinique

- Traitement antidépresseur :

-- choix en fonction de la sévérité


ISRS : formes modérées traitées en ambulatoire
IRSNA : formes sévères hospitalisées
ECT en urgence si mélancolie.
-- débuté à doses faibles puis à posologies efficaces : TTT d’attaque
-- pour une durée de 4 à 9 mois TTT de consolidation ( 6 mois à 1 an
après amélioration des symptômes)
-- sous surveillance clinique et paraclinique

- Psychothérapie adaptée à la problématique du patient

- Education du patient à sa maladie et son traitement

- PEC sociale.