Symptô mes cibles dans les troubles

psychotiques
Comment fonctionne le délire et comment l’arrêter.

Question d’examen : Décrire les 4 voies dopaminergiques dans la psychose et

les mécanismes d’action des antipsychotiques avec la définition de ce qu’est un
antipsychotique.
Sommaire :

- Introduction
- Définitions
- Modèle : la schizophrénie
- Symptômes cibles
- Syndromes cibles
- Biologie des troubles psychotiques
- Conclusion

1. Introduction : qu’est-ce que la psychose, la schizophrénie, le délire ?

Délire :

- Vient de la racine latine : delirare = sortir du sillon (de la norme, courbe de Gauss)
- Concept qui fait référence à une norme : notion de relativité
o Influence de l’époque
o Influence de la culture (noir qui dit être envoûté)
- Syndrome polymorphe aux causes multiples : différenciation dans les autres langues lorsqu’il
y a une composante organique (délirium, délusion…) : organique ou psychiatrique

Remarque : Injection de Loxapac© : neuroleptique de première génération. 25% des patients feront
des dyskinésies aiguës (contraction des mâchoires…angoissant) : problème de tolérance
neurologique.

Délire aiguë :

- Bouffée délirante aigüe

- Manie délirante et mélancolie délirante dans le cadre de troubles bipolaires
- Décompensation aiguë d’une psychose chronique
- Psychose puerpérale (post-partum)

Remarque : les malades mentaux jugés pénalement irresponsables sont quand même condamnés au
civile à des dommages et intérêts et enfermés à l’hôpital.
Délire chronique : chronique > 6 mois ; aigu < 3 mois

- Délire dissociatif : rupture ou dissociation psychique, un syndrome dissociatif de plus de 6

mois sera un signe pathognomonique d’une schizophrénie.

- Dans les délires non dissociatifs : il n’y a pas de rupture psychique :

o paranoïa : interprétatif et persécuté
o paraphrénies : délires imaginatifs : vieille dame qui aime la cartomancie, mécanismes
imaginatifs, mégalomaniaque et persécution
o psychoses hallucinatoires chroniques : délire chronique de mécanismes
hallucinatoires avec persécution

On parlera exclusivement de la schizophrénie  : un modèle de psychose :

Remarque : attention aux psychodysleptiques, liés à la vulnérabilité individuelle, ils peuvent laisser
augmenter le « robinet » à dopamine, les faisant délirer.

- Schizophrénie est une psychose chronique dissociative, qui existe dans le monde entier, avec
une prévalence de 1%. En France, 500 000 patients sont schizophrène, seulement la moitié
est prise en charge.
- Amélioration du pronostic grâce à la nette amélioration de la prise en charge et des
traitements.
- Le concept de schizophrénie, les traitements, les symptômes cibles et la prise en charge
évoluent.

Historique : schizo = séparation ; phren = esprit

Aujourd’hui, on dispose de critères diagnostiques hiérarchisés : CIM10 et DSM IV (classification nord-

américaine).
 2. Définition : retenez 1% de la population

3. Modèle : la schizophrénie, symptômes, syndromes :

On distingue les symptômes :

- Positifs
- Négatifs
- Dépressifs
- Cognitifs

En fonction de l’évolution de la maladie, on distingue différentes phases :

- Phase pré-morbide
- Phase prodromale
- Phase d’entrée
- Phase d’état

 Evolution vers ces 3 domaines : autistique, délire, dissociation

A) Le syndrome délirant : TOMATE :

- Thème : philanthropiques, manichéens, religieux, de persécution, mégalomaniaque…

- Organisation paranoïde
- Mécanismes polymorphes : intuitifs (il a l’intuition qu’il va se passer quelque chose),
imaginatifs (sur la base de rien), interprétatifs (paranoïaque), illusions, hallucinations,
automatisme mental : prise de contrôle par une force au-dessus du patient
- Adhésion : le patient adhère ou pas à ce qu’il dit. Dans la bouffée délirante aiguë, il n’adhère
pas.
- Type : non systématisé : pas crédible
- Etendue : délire chronique : > 6 mois
 - Automatisme mental (de De Clerambault): il croit qu’on vole des pensées au patient,
qu’il va faire des choses qu’il ne contrôle pas.

B) Syndrome dissociatif : pathognomonique de la schizo : ABID :

- Ambivalence (il dit une chose et son contraire dans la même phrase)
- Bizarrerie (trouble du contact, il arrête de parler au milieu d’une phrase)
- Impénétrabilité (le patient est imperméable, étanche dans son raisonnement,
hermétique : « je suis dieu parce que j’ai des superpouvoirs »)
- Détachement du réel (ca peut s’effondrer à côté, il ne bougera pas)

Touche les sphères :

- Comportementale :
o Maniérisme de la posture : il se regarde marcher, ou sur le plan du discours.
o Apragmatisme : le patient schizophrène n’a pas accès à la métaphore : si on lui demande ce
que signifie « pierre qui roule n’amasse pas la mousse », ou la « peau de l’ours ». Par
exemple : qu’est-ce qui vous-amène aujourd’hui ? L’ambulance. Comment vous dormez ?
Allongé.
o Impulsions
o Négativisme : refus de la main tendu
o Stéréotypies
- Intellectuelle :
o Pensée floue
o Barrage : quand le patient ‘arrête brutalement de pensée :
 soit une voie coupe sa parole (c’est une scie verbale)
 soit c’est un barrage (la pensée s’est arrêtée)
o Fading : la pensée s’éteint comme une bougie : pathognomonique de la dissociation de la
schizophrénie
o Mutisme : le patient ne parle pas
o Néologisme
o Schizophazie : invente un nouveau langage, il aa des pensées magiques (si je fais ça il se
passera ca)
 o Diffluence : le patient par association fait des allers retours : « 4x4 bleue méditerranée de ma
grand-mère » : 1 mot en provoque un autre, pour lui ça a un pseudo-sens.
- Affective : incapacité à ressentir une émotion, détachement, froideur affective ou discordance (« ma
mère est morte » avec le sourire).

C) Repli autistique :

- Trouble des interactions sociales (ou repli autistique)

- Tendance au retrait, au repli, à l’isolement
- Déficit de théorie de l’esprit : mis en évidence chez le chimpanzé : le petit homme obtient la
capacité de décrypter l’état émotionnel, l’attention de l’autre. Le schizophrène n’a pas cette capacité.

Remarque : ne pas parler de « fou »

Schizophrénies : plusieurs types en fonction de ce qui prédomine : si les différents domaines sont
équilibrés, on parlera de schizophrénie simple. Elle pourra être surtout négatif, ou catatonique, ou en
cours de cicatrisation, avec des troubles de l’humeur associé ou encore héboïdophréne (très
dangereux : délire de syndrome psychotique, et ira systématiquement dans l’effraction de la loi).
Hypothèses étiopathogéniques :

- Génétique : pénétrance variable en fonction du lien et la proximité génétique : l y a une

composante héréditaire : 10% de probabilité d’être schizophrène si les parents sont
schizophrènes
- Théorie neuro-développementale : accumulation d’agression de stress pendant la période
fœtale et modèle neuro-dégénératif
- Vulnérabilité et endophénotype : interactions de facteurs génétiques et environnementaux

Les schizophrénies aujourd’hui :

D’abord, le cerveau est en phase de formation chez le fœtus. Au bout de 9 mois, il nait, puis aura une
tendance au repli (activité exclusive, autophilique, et isolé). Après 15 ans, il peut apparaitre de
petites pensées magiques, délirantes et vers 20 ans, il rentre dans la schizophrénie.

 Donc au début, il a un niveau de fonctionnement opérationnel qui se dégrade, première

épisode de bouffé délirante aigüe (BDA) par exemple, puis il enchaine les épisodes.
 La maladie concerne la vie entière.
Enjeu : enrailler chez le sujet jeune

Syndromes cibles :

- Symptômes positifs :
o Délire
o Hallucinations
o Désorganisation
- Symptômes négatifs :
o Emoussement des affects
o Retrait
o Avolition
- Symptômes cognitifs :
o Troubles mnésiques
o Troubles attentionnels
o Attribution à autrui
- Symptômes thymiques :
o Dépressifs +++ : dépression, tristesse de l’humeur, ralentissement psychomoteur,
troubles des fonctions instinctuelles…
o Manie : accélération globale psychique…
- Symptômes anxieux
- Qualité de vie : à évaluer, certains patients délirent mais sont très heureux : différents
scores :
o GAF : Global Assessement of Functionning
o SOFAS : Social and Occupational Functionning Assessment Scale
o QLS : Quality of Live Scale

 On s’intéresse à l’intensité des symptômes et à la qualité de vie

PANSS : Positive and negative syndrome scale : en bleu sont marqués les items pour évaluer la
rémission : on parle de rémission symptomatique si le score à ces items est < ou égal à 3

4. Biologie des troubles psychotiques :

Rappel anatomique cérébral :

- Moelle épinière : douleur, perception

- Cerveau reptilien : équilibre, station debout, satiété…
- Système limbique : régulation des émotions, mémoire avec l’hippocampe
- Partie la plus antérieure : complexe, permet de faire l’analyse et de prendre des décisions
(mentir par exemple)

Neurochimie : la dopamine : est une voie finale commune : elle est sécrétée à chaque fois qu’on est
excité, énervé, systématiquement activée dans système de récompense. Quand les voies
dopaminergiques sont hyperactives  entraine un délire.
Question d’examen : Décrire les 4 voies dopaminergiques :

- La voie nigro-striée : substance noir, permet de secréter la dopamine.

o manque de dopamine  entraine un parkinson : pour le traiter, on donnera alors de
la L-Dopa (précurseur de la dopamine) :
 si je donne trop de L-Dopa à un parkinsonien : entraine :
 des troubles moteurs : dyskinésies
 des délires

Résumé : dopamine :

 pas assez : parkinson : à cause de la voie nigro-striée : symptômes moteurs

 trop : délire : le système méso limbique est responsable des symptômes
positifs donc le patient se met à délirer

- La voie méso-limbique : responsable des symptômes positifs : délire, hallucinations

- La voie méso-corticale : responsable des symptômes cognitifs

- La voie tubéro-infundibulaire : voie neuro-hormonale : entraine effets indésirables sur la

prolactine : responsable des symptômes endocriniens
Les voies :

- La voie tubéro-infundibulaire  : sera le 1e axe qui sécrétera de la dopamine pour freiner la

prolactine : responsable symptômes endocriniens.
- La voie négro-striée : responsable de symptômes moteurs : troubles moteurs, dyskinésies
- La voie méso-limbique : responsable de symptômes positifs : délire
- La voie méso-corticale : zone très antérieur, préfrontal : responsable de symptômes
cognitifs : mémoire, concentration

Cortex préfrontal : complexe, responsable de la conscience de soi : c’est la voie méso-corticale :

- si j’ai trop de dopamine : on utilisera des antagonistes dopaminergiques pour bloquer la

transmission, et si je mets trop d’antagoniste  j’aurais un parkinsonien.

Remarque : un schizophrène avec un traitement mal adapté se voit : personne jeune qui marche
comme parkinsonien, car le médicament est trop dosé : parkinson chez le sujet jeune.

Si je bloque la neurotransmission dopaminergique de la voie méso-corticale  va entrainer une

difficulté pour le patient à mobiliser ses processus attentionnel : attention, concentration, voir
même une sédation  un ralentissement dans les fonctions cognitives (voie méso-corticale).

Neurochimie : la sérotonine :

Le récepteur 5-HT2 est un récepteur sérotoninergique, il vient inhiber la neurotransmission

dopaminergique. En l’inhibant : on restaure la neurotransmission dopaminergique.

Les neuroleptiques de 2 e génération préservent la voie méso-corticale donc le patient peut continuer
à penser (cognition).

 aujourd’hui, l’objectif est d’être spécifique en fonction de la voie.

Voie méso-limbique : s’emballe  donc délire : beaucoup de récepteur D2, ouverture à fond (par la
cocaïne par exemple : expérience délirante) = expérience psychotique pharmaco induite.

Voie négro-strié : entre substance noire et striatum : régule le contrôle moteur et la sensibilité fine :
donc on aura des troubles moteurs voire des dyskinésies braco facial (contracture, trismus).

Voies tubéro-infundibulaire  : si on bloque la dopamine qui inhibe la sécrétion de prolactine, en levant

frein, on aura une hyperprolactinémie :

- chez le garçon : gynécomastie et galactorrhée

- chez la fille : aménorrhée secondaire

Corrélats : la vie méso-corticale régule les symptômes cognitifs, on va essayer de ne pas trop
l’antagoniser, voire de la restaurer, en utilisant 5HT2A, en bloquant permet maintenir NT
dopaminergique.
Objectif : toucher le plus la voie méso-limbique dans la schizophrénie (symptômes positifs) et
maintenir les autres voies.

On a distingué 5 types :

Principe : répartition spécifique dans le cerveau de ces types de récepteur impliqués en fonction des
voies de manières spécifique, le D2 sera le plus intéressant.

Plusieurs récepteur seroto, le 5HT2 en préfrontal nous interresse

Le délire = hyperdopaminergie mesolimbique, donc bloque l’hyperdomaniergie sous cortical.

Neuroleptiques ou antipsychotique : entraine un état d’indifférence, impact la voie négro-strié et la

voie méso-corticale  réduction des troubles psychotiques. Pas spécifique.

70 clozapine, nvx car action sur 5HT2 permet maintenir fonction cognitive.

Jusque fin 60 NL 1e géné, puis 2e géné mieux toléré neurologiquement et cognitif, mais EI
métabolique.

Effets neuro extrapyramidaux rare, activité plus importante sur sumpto négative.

Profil clinique en fonction des mlc : ajuster ttt par rapport a la clinique, agit plus sur un type de
symptome. (Aldol 1e géné grosse affinité D2, sera éfficace sur le délire mais aura EI neuro majeur)

NL de 1e géné : surveillance des EI sur le plan moteur, mais aussi

Action antihémétique et symptome moteur, enfant chargé en primperan devienne raide, c’est un NL.

3e géné : agit sur dopamine, seroto et autres types de R, on est de plus en plus ciblé et
complémentaire. Indicaiton ds symptome psychotique et tble de l’humeur.

EI surtout neurologique a court et long terme

Rabbit syndrome.

Surveiller température, d’abord arrêter le traitement en 1, puis CI relative à la réintroduction d’un

antipsychotique. Impact niveau muscarinique TD, selles s’accumulent, muqueuse dige nécrose.

Atypique : augmentation chol, glycémie a jeun.

En fonction profil d’affinité sur les récepteurs

Objectif du ttt : plus seulement taper sur le délire, aussi symtpome négatif, cognition, thymique,
suicidalité, EI neuro…

Symptome cible amélioré pour améliorer le dépistage

Glutamate complique, sera surement une cible, dopamine est la voie commune donc on est pas très
précis.
Cas clinique : consultation en urgence, 2 épisodes psychotiques, accompagné de son frère et sa mère
qui veulent l’hospitaliser  c’est une rechute