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Psychopathologie : l'enfant et l'adolescent

Book · January 2009

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Raphaële Miljkovitch
Université de Vincennes - Paris 8
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PSYCHOPATHOLOGIE
DE L'ENFANT ET DE
L'ADOLESCENT

Raphaële Miljkovitch & Martine de Lajudie

1
27/02/17
Table des matières

INTRODUCTION .................................................................................................................... 5  
PRESENTATION ........................................................................................................................ 5  
HISTORIQUE ............................................................................................................................ 5  
BUT DE L'OUVRAGE ................................................................................................................. 7  
PERSPECTIVES ......................................................................................................................... 7  
NOTIONS DE BASE ............................................................................................................. 10  
DEFINITIONS ET CLASSIFICATIONS ........................................................................................ 11  
Définitions ........................................................................................................................ 11  
Classifications .................................................................................................................. 12  
Pour en savoir plus .......................................................................................................... 18  
BREF APERÇU DES THEORIES ....................................................................................... 20  
LA THEORIE PIAGETIENNE ..................................................................................................... 21  
LE MODELE PSYCHANALYTIQUE ............................................................................................ 24  
La structure mentale......................................................................................................... 24  
Les mécanismes de défense .............................................................................................. 24  
Les stades de développement............................................................................................ 25  
LA THEORIE DE L’ATTACHEMENT .......................................................................................... 28  
LE MODELE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL ......................................................................... 32  
L'apprentissage opérant ................................................................................................... 32  
Le conditionnement classique .......................................................................................... 33  
La théorie de l'apprentissage social (cognitivo-comportementale) ................................. 33  
LA THEORIE FAMILIALE / SYSTEMIQUE .................................................................................. 36  
LES TROUBLES ANXIEUX ................................................................................................ 41  
SEMIOLOGIE .......................................................................................................................... 43  
Introduction ...................................................................................................................... 43  
L'anxiété de séparation .................................................................................................... 43  
La phobie sociale ............................................................................................................. 44  
L'anxiété généralisée ........................................................................................................ 45  
Note sur la "phobie scolaire" ........................................................................................... 47  
ÉVOLUTION ........................................................................................................................... 48  
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ................................................................................................... 48  
TROUBLES ASSOCIES ET PREVALENCE ................................................................................... 48  
ÉTIOLOGIE ............................................................................................................................. 49  
Facteurs constitutionnels et/ou familiaux ........................................................................ 49  
Le tempérament ................................................................................................................ 49  
Les maladies ..................................................................................................................... 50  
Les événements de vie et les expériences d'attachement .................................................. 51  
LA DEPRESSION ET LES CONDUITES SUICIDAIRES ............................................... 56  
Les différents troubles dépressifs ..................................................................................... 56  
L'étiologie de la dépression.............................................................................................. 56  
SEMIOLOGIE DE LA DEPRESSION ............................................................................................ 57  
Introduction ...................................................................................................................... 57  

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Types de dépressions ........................................................................................................ 59  
PREVALENCE ET EVOLUTION ................................................................................................. 60  
CONDITIONS ASSOCIEES ........................................................................................................ 60  
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ................................................................................................... 60  
SEMIOLOGIE DES CONDUITES SUICIDAIRES ............................................................................ 61  
Introduction ...................................................................................................................... 61  
Les différents types de conduites suicidaires ................................................................... 61  
Le suicide chez les adolescents ........................................................................................ 62  
Les conduites suicidaires chez les enfants ....................................................................... 63  
ÉTIOLOGIE DE LA DEPRESSION ............................................................................................... 64  
Les théories cognitivo-comportementales ........................................................................ 66  
LA DEFICIENCE INTELLECTUELLE, LES TROUBLES DU LANGAGE ET DES
APPRENTISSAGES .............................................................................................................. 72  
LA DEFICIENCE INTELLECTUELLE .......................................................................................... 74  
Sémiologie ........................................................................................................................ 74  
Troubles associés ............................................................................................................. 75  
Prévalence ........................................................................................................................ 75  
Étiologie ........................................................................................................................... 75  
LES TROUBLES DU LANGAGE ET DE LA COMMUNICATION ...................................................... 78  
Sémiologie ........................................................................................................................ 78  
Évolution et troubles associés .......................................................................................... 81  
Étiologie ........................................................................................................................... 81  
LES TROUBLES DES APPRENTISSAGES .................................................................................... 83  
Sémiologie ........................................................................................................................ 83  
Évolution et troubles associés .......................................................................................... 84  
Étiologie ........................................................................................................................... 84  
Pour en savoir plus .......................................................................................................... 86  
DEFICIT DE L'ATTENTION ET HYPERACTIVITE ..................................................... 88  
SEMIOLOGIE .......................................................................................................................... 89  
ÉVOLUTION ET PREVALENCE ................................................................................................. 90  
CONCEPTUALISATION DU DA/H COMME D’UN DEFICIT AU NIVEAU DE L'INHIBITION DU
COMPORTEMENT .................................................................................................................... 95  
Facteurs endogènes .......................................................................................................... 96  
Facteurs psychosociaux ................................................................................................... 98  
LES TROUBLES OPPOSITIONNELS ET DES CONDUITES ..................................... 102  
LE TROUBLE OPPOSITIONNEL ............................................................................................... 103  
Sémiologie ...................................................................................................................... 103  
Prévalence ...................................................................................................................... 103  
Troubles associés ........................................................................................................... 103  
LE TROUBLE DES CONDUITES ............................................................................................... 105  
Sémiologie ...................................................................................................................... 105  
Troubles associés ........................................................................................................... 106  
Prévalence ...................................................................................................................... 106  
Note sur la délinquance.................................................................................................. 106  
Évolution ........................................................................................................................ 106  
Diagnostic différentiel entre trouble oppositionnel et trouble des conduites ................ 107  
Étiologie ......................................................................................................................... 107  

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AUTISME, AUTRES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT ET
PSYCHOSE .......................................................................................................................... 119  
SEMIOLOGIE DE L'AUTISME.................................................................................................. 120  
Le fonctionnement intellectuel ....................................................................................... 120  
Le langage et la communication .................................................................................... 121  
Le comportement social et l'affectivité ........................................................................... 122  
Les comportements, intérêts et activités à caractère restreint, répétitif et stéréotypé ... 123  
Les réactions aux stimulations sensorielles ................................................................... 124  
ETIOLOGIE DE L'AUTISME .................................................................................................... 124  
Hypothèses organiques .................................................................................................. 124  
Hypothèses psychogènes ................................................................................................ 125  
AUTRES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT .................................................... 128  
LA SCHIZOPHRENIE ET LES ETATS PSYCHOTIQUES ............................................................... 129  
CONDUITES DE DEPENDANCE ..................................................................................... 131  
L’anorexie mentale ......................................................................................................... 132  
La boulimie ..................................................................................................................... 136  
Prévalence ...................................................................................................................... 137  
Facteurs familiaux.......................................................................................................... 138  
L'obésité ......................................................................................................................... 138  
Le contrôle de soi et les troubles des conduites alimentaires ........................................ 141  
Etiologie des troubles des conduites alimentaires ......................................................... 141  
TROUBLES LIES AUX SUBSTANCES ....................................................................................... 143  
Sémiologie ...................................................................................................................... 143  
Etiologie ......................................................................................................................... 144  
Troubles réactionnels ..................................................................................................... 149  
LES TROUBLES REACTIONNELS ............................................................................................ 151  
Sémiologie ...................................................................................................................... 151  
Étiologie ......................................................................................................................... 151  
LES REACTIONS TRAUMATIQUES AU STRESS ........................................................................ 152  
Sémiologie ...................................................................................................................... 152  
LES ETATS LIES A LA NEGLIGENCE ET A LA MALTRAITANCE PHYSIQUE OU SEXUELLE.......... 155  
Définitions et types de négligence et de maltraitance .................................................... 155  
Sémiologie ...................................................................................................................... 157  
Prévalence ...................................................................................................................... 158  
Notes sur les troubles de l’attachement ......................................................................... 158  

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27/02/17
INTRODUCTION

Présentation

De nos jours, il paraît évident que certains enfants rencontrent des difficultés
psychologiques, que les troubles qu'ils présentent sont de nature variée et que les causes de
leur condition peuvent être multiples. On se rend aussi compte qu'un même trouble peut se
manifester différemment suivant l'âge et le stade de développement de l'enfant : par rapport à
l'enfant plus âgé ou à l'adolescent, le petit enfant réagit de façon plus motrice. Il interprète la
réalité plus en fonction de l'ici et maintenant. Il est plus dépendant de son entourage familial.
Ses symptômes varient en fonction de ces caractéristiques.
En raison de cette complexité, il devient nécessaire de diagnostiquer chaque cas par un
examen approfondi et de rechercher parmi les causes possibles celles qui correspondent le
mieux à l’état de l’enfant. Alors seulement peut-on tenter de comprendre son cas et choisir un
traitement approprié.
Cependant ce qui semble évident maintenant ne l’a pas toujours été. Il existait bien sûr
de nombreuses études, en particulier psychodynamiques, qui éclairaient certains aspects des
problèmes de santé mentale des enfants, mais il a fallu que la psychopathologie de l'enfant et
de l'adolescent franchisse plusieurs étapes d'abord, pour s'individualiser, puis pour se
constituer en un champ d'études cohérent.

Historique

Le rappel de quelques étapes essentielles dans l'évolution de la psychologie permet de


mieux comprendre l'état actuel de la psychopathologie de l'enfant. Ces étapes appartiennent à
des domaines parfois assez éloignés de ceux qui sont étudiés maintenant. Les approches
suivantes sont envisagées: les recherches psychodynamiques, les travaux psychométriques et
les études cognitives, les découvertes médicales et les tentatives classificatoires.
Au début du XXème siècle, Freud fit l’hypothèse que certains troubles psychiques
prenaient naissance pendant l'enfance, au sein de la famille. Il décrivit aussi une série
constante de stades par laquelle passe l'enfant au cours de sa croissance psychosexuelle
(1905). Toutefois, Freud s'intéressait à la genèse, à la psychodynamique des troubles et non

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aux problèmes des enfants. Quelques-uns de ses disciples concentrèrent leurs recherches sur
l'enfant : sa fille, Anna Freud, Melanie Klein, Donald Winnicott et René Spitz notamment.
Les trois premiers s’intéressèrent particulièrement à la vie intérieure du bébé et de l'enfant et
firent prendre conscience de l'originalité de la façon de voir enfantine. De son côté Spitz,
confronté aux nombreux orphelins laissés par la guerre, constata que, de façon surprenante
pour l'époque, ceux-ci ne survivaient parfois pas bien qu'on leur procurât abri, sécurité et
nourriture. Il réalisa l'importance de l’attachement et de la vie affective chez les tout-petits. Il
utilisa aussi des méthodes d'étude plus scientifiques qu'auparavant, faisant appel aux
statistiques et à des études longitudinales documentées.
Alors que Freud élaborait ses théories, en France on s'aperçut que certains enfants ne
pouvaient suivre une scolarité normale. L'administration publique chargea deux médecins,
Binet et Simon, de concevoir des instruments permettant de sélectionner ces enfants afin de
les orienter vers une éducation spécialisée. Ceci conduisit au premier test d’intelligence publié
en 1905 et introduisit l’idée que les enfants diffèrent dans leur potentiel intellectuel et leurs
performances. Par ailleurs, Piaget, en s'intéressant au développement cognitif (l'épistémologie
génétique) montra la spécificité de celui-ci chez l'enfant. Comme Freud, il proposa une
théorie de stades constants, dans le domaine cognitif cette fois.
Par la suite, on découvrit que des facteurs chromosomiques pouvaient entraîner un
retard de développement, comme dans la trisomie 21. Ceci conduisit à une prise de
conscience de l'importance des facteurs congénitaux (présents à la naissance).
Dans le domaine médical, Kanner publia en 1935 le premier traité de psychiatrie de
l'enfant et en 1943, il isola le syndrome autistique. En 1952 parut la première version du
DSM, traité américain de classification des maladies psychiatriques. Petit à petit, la place
réservée aux troubles des enfants s'agrandit et les descriptions sont devenues plus précises et
spécifiques.
Alors que jusqu'à une époque récente, on se contentait de rechercher chez l'enfant les
symptômes que l'on avait isolés chez l'adulte, on sait dorénavant qu'une même condition peut
se manifester sous des formes différentes selon l'âge. C'est ainsi que dans les années 60, on
pensait encore, pour des raisons théoriques (en raison de l'immaturité de ses processus
psychiques), qu'un enfant ne pouvait être déprimé : les études cliniques montrèrent que cette
position était erronée. Un nouveau champ de la psychologie a pris naissance dans les années
80 : la psychopathologie développementale. Elle concerne la description et l'évolution des
différentes conditions psychopathologiques en fonction de l'âge. Elle se focalise sur l'enfance
et ne se contente pas uniquement d'études rétrospectives.

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27/02/17
On peut donc distinguer plusieurs étapes : l'approche développementale avec ses deux
concepts-clés (une progression ordonnée et une série de stades constants, dans les domaines
émotionnel et cognitif) ; la découverte de l'individualité de l'enfant ; la prise en compte de
l'impact de la physiologie sur le développement ; celle de l'importance de l'éducation et du
milieu familial au cours de l'enfance ; et enfin celle de la similitude toute relative des
conditions cliniques de l'enfant avec celles de l'adulte mais aussi la permanence de certaines
d'entre elles. Tel semble être l'état actuel de la science.

But de l'ouvrage

Le présent ouvrage a un double objectif. Il tente d'une part d'introduire l'étudiant aux
principales conditions cliniques en psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, en insistant
sur la sémiologie et l'étiologie. Les données seront en partie étayées par la présentation de
résultats de recherches modernes. D'autre part, il insiste sur la nécessité de comprendre
chaque comportement problématique plutôt que de simplement énumérer des symptômes.
Pour ce faire, de nombreuses vignettes basées sur des cas réels sont proposées au cours des
chapitres. Le plus souvent, elles ne présentent pas des cas-types, mais des cas complexes et en
contexte, avec la perspective de l'enfant. La courte analyse qui les suit illustre le processus
diagnostique et le questionnement étiologique.

Perspectives

La psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent n'est pas une science mûre. Bien des
diagnostics sont encore sujets à controverse ou leurs frontières mal délimitées (par ex. : celles
de l'autisme ou de l'hyperactivité) ; d'autres, plutôt que de véritables diagnostics, ne sont que
des groupements de symptômes coexistants (par ex. : trouble des conduites, trouble des
apprentissages). La nosographie (le système classificatoire) ne recouvre pas toutes les
conditions (les psychoses dans l'enfance sont incluses dans celles de l'adulte alors que les
tableaux diffèrent grandement). Quant à l'étiologie, de nombreuses théories n’ont pas encore
reçu de validation empirique. Cependant, s'il reste une quantité considérable de travail à
accomplir, il est encourageant de noter que la psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent a
franchi quelques étapes décisives, s'intéressant à l'enfant en lui-même, l'observant
attentivement et tentant de comprendre sa vision du monde et son comportement.

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ANALYSE
ET
SYNTHÈSE

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/1/
NOTIONS DE BASE

Définitions et Classifications
La définition des concepts et du vocabulaire qui sont propres à la psychopathologie de
l’enfant constitue un préalable nécessaire à la bonne compréhension de la discipline. Une
familiarisation avec les méthodes de classification des données est également utile. Pour
répertorier les problèmes de l'enfant et de l'adolescent, il existe trois approches différentes :
les systèmes de classification catégorielle (les deux systèmes principaux étant la CIM-10 et le
DSM-IV), les systèmes dimensionnels (par ex. : l’axe Internalisation-Externalisation) et
l’approche développementale, axée sur l'évolution du sujet dans le temps et sa situation par
rapport à ses pairs. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients.

Le normal et le pathologique
Décider de ce qui est normal ou pathologique chez un enfant ou un adolescent est un
processus plus complexe que pour l'adulte. D'abord l'enfant n'est qu'incomplètement socialisé;
on n'attend pas de lui le même degré de conformité. Ensuite, il convient de tenir compte de
son âge, de son niveau de développement et de son sexe. Enfin, l'enfant ne fonctionne pas de
façon aussi autonome que l'adulte : sa psychopathologie est à envisager davantage en fonction
de ses conditions de vie, en particulier familiales.

Les axes génétique-environnement


La question la plus délicate en psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent est celle
de l'étiologie: quelles sont les causes d'une condition clinique, d'une façon générale ou dans
un cas particulier ? Comme c'est le cas chez l'adulte, chaque condition clinique dépend d'un
ensemble complexe de facteurs constitutionnels et environnementaux. L'importance relative
de chaque type de facteurs varie selon le trouble et selon l’individu. De plus, l'effet de ces
facteurs n'est pas purement sommatif : ils se conjuguent et interagissent de façon diverse.

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27/02/17
Définitions et Classifications
Définitions
La psychopathologie de l'enfant porte sur la description des différents troubles de nature
psychologique de l'enfant et de l'adolescent. La définition de certains termes s’impose. Ceux-
ci sont empruntés au langage médical et présentent l'avantage d'être précis et d'un usage
généralisé. Cependant, l'inconvénient de ce type de vocabulaire est qu'il privilégie une
approche médicale ; celle-ci associe les troubles à des maladies dont il convient de trouver le
remède. Cette conception est parfois peu appropriée. Par exemple dans le cas du trouble des
conduites, si l'enfant ou l'adolescent adopte un comportement problématique, il n'est pas pour
autant "malade". Une telle conception risquerait d’induire un escamotage de facteurs
déterminants d’ordre relationnel (en particulier dans la famille), motivationnel ou moral.
- Un symptôme est l'unité de base de la psychopathologie. C'est un signe de trouble
ou de maladie. Il peut s'agir d'un comportement (le vol chronique, par exemple),
d'une altération de l'humeur (tristesse) ou d'un processus cognitif (difficulté de
concentration).
- Un syndrome est un ensemble de symptômes habituellement associés. Par
exemple, dans l'hyperactivité, on note aussi un déficit de l'attention et de
l'impulsivité.
- Une condition clinique est l'ensemble des troubles psychopathologiques d'un sujet :
elle peut consister en un ou plusieurs syndromes et divers symptômes ou traits de
personnalité.
- L’établissement d’un diagnostic est le processus par lequel on arrive à déterminer
la condition clinique d'un sujet. Il peut prendre en compte des observations en
milieu naturel, des entretiens (avec l’enfant et les membres de la famille), des tests
et des questionnaires.
- L'évolution d'une condition clinique correspond à son déroulement dans le temps.
- La prévision de l’état futur d'une condition correspond au pronostic. C'est ainsi
qu'un trouble dépressif s'améliore voire disparaît avec le temps dans la plupart des
cas : le pronostic est favorable. Par contre, le pronostic de l’autisme est plus
réservé.
- Une condition clinique peut être aiguë ou chronique. Elle est aiguë lorsqu'elle est
limitée dans le temps; elle est chronique lorsqu'elle a tendance à être permanente.

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Des difficultés d'adaptation après le divorce des parents relèvent d’un trouble aigu,
tandis que la déficience intellectuelle est chronique.
Classifications
On classe les troubles psychopathologiques des enfants et des adolescents selon l'un
des trois systèmes suivants :

Approche catégorielle

Les syndromes psychiatriques des enfants sont identifiés par des comités d’experts sur
la base d’importantes études épidémiologiques qui permettent une définition relativement
précise des troubles. On postule qu'à l'intérieur de chaque syndrome, certains symptômes sont
toujours présents, alors que d'autres ne le sont que souvent. Il existe un système international,
la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies, 10ème édition), publiée par
l'Organisation Mondiale de la Santé, et un système américain, le DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual - 4ème édition), mis au point par l'American Psychiatric Association. Dans
l'ensemble, ces deux systèmes sont très proches. La plupart des troubles abordés dans ce livre
sont nommés d’après l’usage proposé par ces systèmes.
L’approche catégorielle permet de regrouper les sujets en quelques grandes classes,
d’après des critères précis. Dans la mesure où ce regroupement apporte une définition claire et
généralisée des troubles, il s’avère particulièrement utile dans le domaine de la recherche. Par
contre, les systèmes de classifications reposent sur une conception médicale de la
psychopathologie, ce qui, comme nous l’avons vu, n’est pas pertinent pour certaines
conditions.
Notons enfin que pour certaines pathologies, le lecteur doit se référer aux définitions
proposées pour les adultes pour diagnostiquer le trouble chez un enfant (par ex. : troubles
psychotiques). Il va sans dire que les descriptions proposées ne sont généralement pas
adaptées à ce type de population.

Approche dimensionnelle

L’approche dimensionnelle permet de placer les enfants le long d'un continuum selon
certaines caractéristiques. Cette approche se base sur l'utilisation de questionnaires et
d'échelles. La dimension la plus importante pour notre propos est la dimension internalisation-
externalisation. Du côté internalisant, on trouve les troubles anxieux et dépressifs ainsi que les
autres troubles qui sont intériorisés et où c'est le sujet qui est le plus incommodé par sa
pathologie. À l'opposé, du côté externalisant, on trouve les conditions à symptomatologie

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bruyante qui posent un problème à l’entourage (agressivité, opposition, hyperactivité).
L'avantage d'une telle approche est de ne pas diagnostiquer (et donc étiqueter) l'enfant, mais
plutôt de se centrer sur le problème qu’il présente. Cependant, cette approche n'est pas aussi
holistique et précise que la méthode catégorielle. Elle risque donc d’orienter l’attention sur les
seules dimensions, parfois grossières, qui sont proposées, en laissant de côté d'autres éléments
importants.

Approche développementale

Cette approche considère surtout l'enfant comme un être en devenir. Elle évalue sa
progression à travers les étapes de son développement, à la fois en décrivant son évolution
individuelle et en le comparant aux jeunes de son groupe d'âge. Elle porte donc sur une
dimension temporelle, qui est essentielle chez les enfants et les adolescents et qui n’est pas
considérée dans les deux autres approches. Cette perspective, focalisée sur le développement
de l'enfant dans son ensemble, dépasse la simple description des troubles, en ce qu’elle permet
de mieux comprendre leur dynamique. Par exemple, si un enfant est en retard dans son
développement, on ne s'étonnera pas de ce que ses aptitudes sociales ne soient pas très
développées pour son âge et que par exemple, il recoure encore à la motricité pour arriver à
ses fins (par ex. : agressivité physique), alors que ses camarades utilisent plutôt des modes
d’expression verbaux. Les systèmes de classification catégorielle et dimensionnelle ont le très
grand inconvénient de regrouper indifféremment les enfants qu’ils soient dans la petite
enfance, la moyenne enfance ou l’adolescence. La consommation d'alcool n'a pas la même
signification à 7 et à 14 ans. Les cauchemars sont fréquents à 5 ans, beaucoup plus anormaux
plus tard. Les quelques mises en garde des auteurs ne suppriment pas le problème.

Le normal et le pathologique

En psychologie, il n'y a pas de normes établies en termes de santé mentale. Celles que l'on
définit sont toutes relatives, variant notamment en fonction de l'âge, du sexe, de
l'environnement, de la culture et de l'époque. Cela ne revient cependant aucunement à dire que
la psychopathologie n'est qu'une illusion et que "tout est relatif"; cela renvoie plutôt à la
nécessité d'avoir conscience des frontières floues qui délimitent le pathologique. Par ailleurs,
l’enfant étant incomplètement socialisé, on ne peut attendre de lui le même degré de
conformité aux normes de la société. Un enfant qui crie ou pleure dans un supermarché ne
sera pas considéré de la même manière que le serait un adulte présentant le même
comportement.

13
27/02/17
Le stade de développement et la comparaison avec les pairs

Pour juger du normal ou du pathologique chez l'enfant, il faut le comparer à ses pairs,
aux enfants du même groupe d'âge et vivant dans des conditions similaires. Quelques
difficultés sont courantes à certaines étapes du développement. On peut citer les retards de
langage avant l’âge de 4 ans, les cauchemars à 5 ans, une attitude rebelle ou quelques actes
délictueux à l'adolescence. Considérer un problème isolé comme le signe d’une pathologie est
donc hasardeux. L’erreur inverse, qui consiste à attribuer les perturbations des enfants ou plus
encore des adolescents à leur seule phase de développement, l’est tout autant. L'enfant agité,
l'adolescente déprimée, le jeune indiscipliné peuvent chacun présenter une psychopathologie
caractérisée, qui n'est pas un simple effet de leur stade de développement.

Frontières entre le normal et le pathologique

Outre cette question du stade de développement, certaines caractéristiques permettent


de distinguer le normal du pathologique :
1. Ce qui est pathologique interfère de façon significative avec le bien-être et
l'épanouissement du sujet ou avec sa bonne adaptation au milieu familial ou scolaire.
Le tempérament des enfants diffère et il sera plus ou moins ajusté aux situations dans
lesquelles ils se trouvent. C'est ainsi que dans le milieu scolaire, certains enfants ont souvent
des difficultés, en particulier les enfants vigoureux et pleins d'énergie, les enfants qui ont un
penchant artistique ou les enfants peu portés à parler. Ces problèmes peuvent, dans certains
cas, prendre des proportions problématiques. Néanmoins, il convient de distinguer la
pathologie de la marginalité. Voici un exemple:
Un enfant arrive à l'école toujours habillé de façon formelle, alors que ses camarades sont
vêtus de jeans et de T-shirts. Il utilise un langage châtié et un peu pédant. Il manque de
naturel. Il est perçu comme anormal par ses pairs, mais aussi par l’institutrice. Si l'on tient
compte de la profession et de la personnalité des parents, l'enfant n'apparaît plus comme
inadapté. Son intégration à l'école est difficile, mais il est heureux chez lui. C'est une
personnalité marginale plutôt qu'un cas de psychopathologie.

2. La fréquence, la sévérité et la chronicité des symptômes déterminent leur caractère


pathologique.
Un enfant qui pique quelques crises n’a pas pour autant un trouble oppositionnel (fréquence).
Un jeune qui dit que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue n’a pas nécessairement des

14
27/02/17
tendances suicidaires. Un adolescent qui fume de la drogue avec ses amis ne présente pas
pour autant un trouble psychologique (sévérité). En général, pour établir un diagnostic, on
tient également compte aussi de la persistance des symptômes, au delà de 6 mois dans bien
des cas.
3. Pour être pathologique, un problème doit être suffisamment généralisé et envahissant.
Un seul symptôme n’est généralement pas suffisant pour établir un diagnostic. D’autre part,
une perturbation ne relève de la psychopathologie que si elle est généralisée. Par exemple,
pour être considérée comme pathologique, l’hyperactivité d’un enfant doit se présenter dans
diverses circonstances (par ex. : à la maison, à l’école....) et en présence de personnes
différentes (parents, institutrice, camarades...).
4. Les conditions d'observation et la source des informations influent grandement sur les
données recueillies et les conclusions.
Les variations peuvent dépendre:
• de la condition de l'enfant : C'est ainsi que l’hyperactivité d’un enfant, bien visible à
l’école, peut ne pas être détectée par les parents ou le psychologue. Les premiers sont
habitués à leur enfant et n'ont pas de point de comparaison; le second accorde une
attention individuelle à l'enfant, ce qui l'aide à se concentrer. Son comportement lors
de la consultation n’est donc pas représentatif de ce qu’il est habituellement.
• de l'observateur : généralement, l'enfant est le meilleur informateur en ce qui concerne
ses états mentaux. Par contre, les troubles du comportement sont mieux perçus par son
entourage. Toutefois, certains parents exagèrent les problèmes de leur enfant, tandis
que d’autres peuvent les minimiser.
• du contexte : étant donné qu’ils interfèrent plus avec le bon fonctionnement de la
classe, les enseignants sont plus sensibles aux problèmes de comportement des enfants
qu’à leurs symptômes anxieux ou dépressifs.
• des connaissances et des orientations des informateurs : un enseignant peut parler
d'hyperactivité (un diagnostic) alors qu'il ne s'agit que de turbulence (une
caractéristique du comportement). Les psychologues quant à eux diffèrent dans leurs
connaissances et surtout, dans leur orientation théorique. Cela peut influencer leur
perception de l’enfant ainsi que la compréhension qu’ils ont de ses symptômes.
5. Dans un contexte clinique, il existe un phénomène dit de "halo", c’est-à-dire une
tendance exagérée à considérer des comportements comme symptomatiques.

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Tous les comportements de l'enfant perturbé ne sont pas des symptômes. Le travail du
psychologue consiste à isoler, parmi la myriade de comportements présentés par l’enfant ou
rapportés par l’entourage, ceux qui constituent des symptômes. Ce n'est pas parce qu'un
comportement sort de l’ordinaire ou est considéré comme problématique qu'il est anormal. Un
exemple illustrera cette question :
Les parents d'un jeune schizophrène trouvent anormal le fait qu'il gesticule dans sa chambre
comme un joueur de guitare électrique alors qu'il n'y a ni musique, ni guitare. Le fait de
considérer ce comportement anodin comme un symptôme (i.e. une hallucination) est un
exemple du phénomène de halo.
Ce n’est pas non plus parce qu’un diagnostic a été porté que tous les symptômes présentés par
l’enfant relève du trouble diagnostiqué. En effet, les symptômes observés peuvent renvoyer à
d’autres troubles.

L’axe génétique-environnement

Le facteur génétique

Le facteur génétique renvoie au capital chromosomique d'un individu (ou génotype).


Ce capital lui vient de chacun de ses parents. Certaines altérations chromosomiques peuvent
avoir lieu pendant ou peu de temps après la conception (c'est le cas, par exemple, de la
trisomie 21). Le capital génétique et le vécu intra-utérin (avec parfois des traumatismes ou des
infections) déterminent ce qui est inné. On pense que le tempérament (i.e. un style
réactionnel) est en grande partie déterminé par des facteurs innés. Il existe un lien entre le
tempérament et certaines psychopathologies. Il n'en est pas la cause, mais il constitue un
terrain favorable à leur apparition ; ce peut être le cas par exemple de certains troubles
anxieux.

Les facteurs environnementaux

La famille et de façon plus générale, l'environnement, ont une grande influence sur
l'enfant et ses problèmes. Au sein de la famille, divers phénomènes s’exercent, tels que
l'identification aux parents, la dynamique des rapports affectifs avec parfois du contrôle et du
pouvoir, la place que l'on définit pour l'enfant... Les événements de vie façonnent également
l'individu. Ces événements peuvent causer des perturbations s’ils sont stressants et que le sujet
n'a pas les ressources suffisantes pour les surmonter.

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L'adéquation entre l'enfant et son milieu joue également un rôle important dans son
développement. Par exemple, si un enfant a un tempérament qui diffère radicalement de celui
d’un de ses parents (par ex. : un enfant très actif avec un parent très calme), ce dernier peut
avoir du mal à comprendre son enfant et avoir à son égard des attentes irréalistes. Parce que
ces attentes mettent l’enfant en échec et le font paraître comme désobéissant, il peut en
résulter des conflits au sein de la famille et à terme, certaines perturbations chez le jeune.
On peut placer l’enfant au centre de sphères concentriques dont l'influence est plus ou
moins grande selon leur proximité. L'endosphère est constituée de la famille et des proches;
son impact sur l'enfant est maximum. La mésosphère correspond à l'environnement immédiat
dans lequel l'enfant évolue : l'école, le voisinage, les amis. Enfin, l'exosphère renvoie aux
conditions de travail et socio-économiques de la famille. La pauvreté n’est bien sûr pas la
cause directe de la psychopathologie chez l'enfant ; néanmoins, elle affecte la famille et, par
ce biais, touche l'enfant également.

Interaction entre les facteurs génétiques et environnementaux

Les facteurs génétiques ou constitutionnels et les facteurs environnementaux sont tous


trois essentiels pour comprendre la genèse et l'évolution de chaque condition clinique. Leur
étude relève de l'étiologie. Cependant, même pour une condition et un cas donnés, le degré
auquel chaque facteur intervient varie. La combinaison des différents facteurs peut
démultiplier ou au contraire compenser les effets de chacun, ce qui rend l'analyse étiologique
particulièrement complexe. Tandis que la sémiologie des conditions cliniques est assez
clairement définie, l’étiologie des troubles relève le plus souvent d’hypothèses théoriques qui
restent encore à être prouvées.

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SYNTHÈSE
La psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent possède ses concepts et son vocabulaire
propres. Les termes de symptôme, syndrome, évolution, étiologie, diagnostic, pronostic,
d’aigu ou de chronique, bien qu’issus de la médecine, sont incontournables en
psychopathologie de l’enfant. Les troubles peuvent être envisagés selon une approche
catégorielle (CIM-10 et DSM-IV), dimensionnelle ou développementale. La frontière entre le
normal et la pathologique ou l'importance relative des facteurs génétiques, héréditaires et
environnementaux dans l’apparition des troubles cliniques représentent des problématiques
essentielles à la discipline.

Pour en savoir plus


American Psychiatric Association. Le manuel diagnostique de référence par excellence.
Diagnostic and statistical manual Outre un état des lieux sur les recherches relatives aux
of mental disorders. (4ème éd.). différents troubles, le DSM propose des listes de
Washington, DC, 1994. symptômes synthétiques.
Bolognini M., Plancherel B., La troisième partie de cet ouvrage est consacrée à la
Nunez R. & Bettschart W. résilience et aux facteurs qui permettent aux jeunes
Préadolescence: Théorie, d'éviter l'apparition de troubles psychopathologiques.
recherche et clinique. Paris: ESF,
1994.
Kagan J. La part de l'inné: Selon Kagan, "Le concept de tempérament désigne toute
Tempérament et nature humaine. qualité émotionnelle ou comportementale distincte et
Paris: Bayard, 1999. relativement stable dont l'apparition durant l'enfance est
influencée par l'héritage biologique, y compris par des
différences dans la neurochimie du cerveau." L’auteur
prête attention en particulier au tempérament inhibé.
Lieberman A., Wieder R.S. & Etudes de cas. Guide pour l'utilisation de la classification
Fenichel E. Zero to three: diagnostique des troubles de la santé mentale et du
Classification diagnostique de 0 à développement de la petite enfance.
3 ans. Paris: Médecine et
Hygiène, 2000.
OMS. Classification Avec le DSM-IV, la CIM-10 représente le manuel

18
27/02/17
internationale des troubles diagnostique de référence.
mentaux et des troubles du
comportement. Paris: Masson,
1993.

19
27/02/17
/2/
BREF APERÇU DES THÉORIES

Plutôt que de représenter des vérités absolues, les théories sur la psychopathologie de l’enfant
constituent des outils permettant d’aider le clinicien à comprendre un cas spécifique, en
l’aidant à générer des hypothèses explicatives relativement à l’origine et la nature du trouble.
Elles ne doivent toutefois pas se substituer à une écoute et une observation attentives de
l’enfant qui, en premier lieu, apportent l’essentiel des informations pertinentes et sans
lesquelles une bonne compréhension de son cas serait impossible.

La théorie piagétienne
Bien qu’elle se focalise sur le développement cognitif, cette théorie est importante en
psychopathologie de l’enfant car elle permet de mieux comprendre le raisonnement et la
vision du monde de celui-ci.

Le modèle cognitivo-comportemental
Cette théorie repose sur l’idée que l’état et le comportement d’une personne sont le résultat
d’une série d’apprentissages. Les notions de conditionnement et de cognitions sont
essentielles dans ce modèle.

La théorie familiale / systémique


Dans ce modèle, les troubles psychopathologiques sont perçus comme émanent d’une
dynamique familiale plus que d’une simple dynamique personnelle.

La théorie de l’attachement
Cette théorie met l’accent sur le besoin de sécurité de l’enfant, assuré par l’attachement à une
figure adulte bienveillante. Cette sécurité est déterminante pour son développement
psychologique.

Le modèle psychanalytique
Il s’agit d’une théorie des pulsions. La bonne gestion de ces pulsions (compte tenu des
contraintes imposées par l’extérieur) permettrait à l’enfant de grandir harmonieusement et ne
pas être sujet à des régressions à des stades antérieurs de son développement psychosexuel.

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La théorie piagétienne

Bien qu’essentiellement axée sur le développement cognitif, la théorie de Piaget


représente une contribution importante à la psychopathologie de l’enfant. En effet, en
s’intéressant aux manières spécifiques dont il raisonne, perçoit et conçoit le monde, elle a
favorisé une meilleure compréhension de celui-ci. Ce que Piaget nomme "l’épistémologie
génétique" renvoie aux changements dans la manière dont les enfants acquièrent des
connaissances sur le monde. Selon cet auteur, l’enfant traverse des stades de développement
qui correspondent chacun à des changements dans la structure de la pensée ; ces changements
s’appuient sur les acquisitions du stade précédent. Ainsi, à mesure qu’il grandit, les pensées
de l’enfant deviennent de plus en plus organisées. Les progrès qu’il réalise résultent non
seulement de sa maturation physique, mais également de son expérience avec les objets et les
personnes. Il accommode ses connaissances de manière à ce qu’elles intègrent ce qu’il
expérimente, puis, il perçoit le monde à la lumière de ce qu’il connaît déjà. Ce processus, en
promouvant une meilleure compréhension du monde, lui permet de s’adapter à
l’environnement.
Dans les deux premières années de la vie, l’enfant forme des schèmes sensori-moteurs,
c’est-à-dire des patterns de comportements qui s’organisent grâce à la manipulation physique
d’objets. Par exemple, le bébé qui tire sa couverture dans un moment d’agitation va
s’apercevoir que ce geste a pour effet de rapprocher les objets qui se trouvent sur le lange.
Ainsi, ce qui au départ constituait un simple réflexe va devenir une action intentionnelle,
permettant au nourrisson d’atteindre un but (par ex.: il fait exprès de tirer la couverture pour
approcher l’objet de lui).
Durant la période pré-opératoire (de 2 à 7 ans environ), les nouvelles capacités
représentationnelles de l’enfant lui permettent d’avoir une vision du monde plus continue et
cohérente. Il lui devient possible de faire le lien entre les différents événements qui se
succèdent et de s’expliquer comment ils s’articulent entre eux. Sa pensée repose toutefois sur
des intuitions plutôt que sur de véritables opérations logiques. Ceci entraîne des erreurs de
raisonnement qui rendent sa vision du monde tout à fait particulière. Piaget a notamment
introduit la notion d’égocentrisme qui renvoie à une incapacité à se décentrer de soi dans sa
perception, sa compréhension et son interprétation du monde. Par exemple, si on demande à
l’enfant si sa mère préfèrerait qu’on lui offre un parfum ou un jouet, il répondra un jouet.
Aussi, dans sa manière de s’exprimer, il ne prendra pas la peine de préciser de quoi il parle

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car pour lui, il va de soi que les autres savent ce que lui sait. Il peut dire "il me l’a donné",
sans que l’on sache de qui ni de quoi il parle. Ainsi, à ce stade de développement, il est
normal que l’enfant présente des difficultés à se mettre à la place d’autrui et à comprendre ses
intentions.
Dans ses tentatives d’expliquer les divers phénomènes de la vie quotidienne, l’enfant
pré-opératoire fait preuve d’un raisonnement semi-logique. Piaget rapporte à propos de sa fille
Lucienne qu’elle ne pouvait pas concevoir que c’était l’après-midi si elle n’avait pas fait la
sieste. Les enfants peuvent également s’expliquer les événements comme étant fonction des
humains : par exemple, la neige existe pour que les enfants puissent faire des bonhommes de
neige, les nuages se déplacent pour suivre les gens qui marchent. Aussi ils conçoivent le bien
et le mal d’après les résultats des actes plutôt que d’après les intentions des sujets : l’enfant
qui casse deux tasses en essayant d’aider sa mère à sécher la vaisselle est considéré comme
plus coupable que l’enfant qui n’en casse qu’une en tentant d’aller voler les petits gâteaux
situés sur l’étagère d’au-dessus.
L’enfant a par ailleurs tendance à ne tenir compte que de certains aspects des objets ou
des événements, à se focaliser sur les états et à les considérer comme irréversibles. Mais à la
fin de la période pré-opératoire, il apprend que des aspects autres que ceux auxquels il
s’attardait jusque là sont déterminants et il les intègre (parfois au détriment des premiers
aspects) dans son raisonnement (régulation).
Durant cette période, il acquiert également l’identité, c’est-à-dire qu’il réalise que ce
n’est pas parce que les apparences d’un objet changent, que l’objet change lui aussi. Alors que
le jeune enfant va croire que sa mère s’est transformée en sorcière après qu’elle a enfilé un
masque, l’enfant plus âgé se rend compte qu’il s’agit de sa mère dans les deux cas. Une erreur
d’adulte consisterait à penser que le très jeune enfant sait qu’il s’agit de sa mère, dans la
mesure où il l’a vue mettre le masque. Il n’en est rien ; bien qu’il l’ait vue, il ne se focalise
que sur ce qu’il observe dans le présent. Il ne conçoit pas non plus que sa mère puisse
réapparaître si la sorcière enlève son masque (manque de réversibilité). Plutôt que de penser
que l’enfant raconte n’importe quoi, il importe donc de connaître les limitations
caractéristiques de son stade de développement.
Durant la période des opérations concrètes (7 à 11 ans environ), la pensée de l’enfant
est plus flexible et abstraite. Il arrive alors à se représenter la réversibilité (le visage de sa
mère réapparaîtra si elle ôte son masque). Il parvient également à faire des déductions
concernant les relations (par ex. : si Aline est plus petite que Gabrielle et que Gabrielle est
plus petite que Fabien, alors Aline est plus petite que Fabien). Au départ, ces capacités de

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raisonnement sont défaillantes en ce qu’elles ne sont pas utilisées de façon systématique. Mais
petit à petit, l’enfant réussit à les appliquer avec plus de constance et à une plus grande variété
de situations.
Durant la période des opérations formelles (11 à 15 ans environ), les opérations qui
jusqu'alors portaient sur des objets physiques peuvent dorénavant porter sur des opérations,
sur des propositions verbales ou sur des conditions hypothétiques. Pour comprendre un
phénomène, l’enfant peut générer des hypothèses et ensuite les tester dans la réalité. L’enfant
devient également capable de se projeter dans l’avenir et de se visualiser en train d’occuper
différentes fonctions. Dans les relations avec autrui, il est dorénavant capable de réfléchir à
des pensées (par ex. : "je me dis ça, parce que ça m’arrange de voir les choses comme ça" ;
"il a l’air de croire que je pense qu’il est en train de penser à elle").
Bien que la théorie piagétienne ait fait l’objet de quelques critiques, notamment sur le
plan méthodologique, elle constitue une avancée remarquable dans la compréhension de
l’enfant. Jusque là, une majorité de théoriciens et de chercheurs travaillant sur l’enfance
avaient une vision "adultocentrique" de cet être en développement. Plutôt que d’envisager ses
comportements en tenant compte de son point de vue particulier, ils plaquaient sur lui des
théories élaborées au départ pour rendre compte du fonctionnement adulte. Grâce à Piaget, on
a pu comprendre que l’enfant avait sa propre logique, bien différente de la nôtre, qui confère à
ses actes un certain sens. Il est donc important que le clinicien saisisse cette logique pour
mieux cerner la façon dont l’enfant perçoit et vit les événements. En conclusion, la théorie
piagétienne a apporté un éclairage important sur la compréhension du monde de l’enfant à un
niveau bien sûr cognitif, mais également à un niveau affectif.

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27/02/17
Le modèle psychanalytique

Le modèle repose sur les postulats suivants:


1) Le comportement humain est déterminé par des pulsions, des désirs, des
motivations et des conflits qui sont intrapsychiques et souvent inconscients.
2) Les facteurs intrapsychiques sont à l'origine à la fois des comportements normaux et
pathologiques.
3) Les fondements du comportement sont établis pendant l'enfance à travers la
gratification ou l'insatisfaction des besoins et des pulsions de base.
4) Pour comprendre et résoudre les troubles de comportement, il est nécessaire de
découvrir l’activité inconsciente du sujet.
Le modèle de Freud repose le postulat d’un déterminisme psychique, soit l’idée que presque
tous les comportements (y compris les "accidents") sont porteurs de signification ; ils
comportent des indices relatifs à des motivations ou des conflits inconscients (Freud, 1901).
De fait, le comportement est lié à des causes que le sujet lui-même ne connaît pas.
La structure mentale
Freud concevait le psychisme comme étant composé de trois instances : le Ça, le Moi
et le Surmoi. Les instincts inconscients forment le Ça, qui est présent à la naissance et qui
contient toute l'énergie psychique (i.e. libido) disponible pour susciter un comportement. Le
Ça fonctionne selon le principe de plaisir, c’est-à-dire qu’il recherche la satisfaction
immédiate. A mesure que le nouveau-né grandit et que le monde extérieur impose davantage
de limitations, le Moi commence à s'organiser (à environ un an) pour trouver des moyens sûrs
d’exprimer ses instincts. Parce que le Moi s'ajuste aux exigences extérieures, on dit qu'il opère
selon le principe de réalité. Le Surmoi, qui résulte de l'influence sociale exercée par
l’extérieur, en particulier les parents, constitue la troisième instance psychique. Il comprend
tout ce que la famille et la culture ont inculqué au sujet concernant l'éthique et les valeurs
morales. Le Surmoi cherche à promouvoir un comportement irréprochable, conforme aux
normes sociales, généralement opposé aux tendances du Ça.
Les mécanismes de défense
Dans sa seconde topique, les trois instances psychiques sont constamment en conflit.
Le Moi tente de maintenir ces conflits et l’angoisse qui y est associée en dehors de la
conscience. Pour cela, le sujet recourt à un ensemble de mécanismes de défense inconscients.
Le plus courant et prototypique de ces mécanismes est sans doute le refoulement : le Moi

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garde une pensée, un sentiment ou une pulsion inacceptable en dehors de la conscience. Le
refoulement fait cependant appel à une énergie importante et continue ; la représentation
indésirable menace de faire surface au moindre fléchissement de cette défense. Pour empêcher
cela, le Moi emploie des défenses inconscientes supplémentaires. L'une d'entre elles est la
formation réactionnelle, qui consiste à penser et se comporter de façon totalement opposée à
la pulsion inconsciente. Un fils qui déteste son père peut lui témoigner un amour débordant.
Si, au lieu de cela, ce garçon recourt à la projection, il peut attribuer ses propres sentiments
négatifs aux autres et les accuser de s'en prendre à son père. Le mécanisme de déplacement
permet au Ça de s'exprimer en se focalisant sur une autre personne que celle qui fait l’objet de
la pulsion, l’attaque de cette autre personne paraissant moins problématique pour le sujet.
Ainsi, plutôt que de s’en prendre à son père, le garçon peut se montrer agressif vis-à-vis de
son instituteur ou toute autre personne représentant une figure paternelle. Le mécanisme de
défense le plus socialement adapté selon Freud est la sublimation. L'expression de pulsions
tabous est alors dirigée vers des modes d’expression créatifs tels que l'écriture, le peinture, le
théâtre, la danse etc.
Alors que la sublimation peut être une défense quasi-permanente contre l’angoisse, les
autres mécanismes de défense sont moins optimaux car ils gaspillent l'énergie psychique. De
plus, dans des conditions de stress, ils peuvent être défaillants et amener la personne à
régresser à des stades de développement antérieurs. La régression partielle peut provoquer
l'apparition de comportements inappropriés pour l'âge et le statut social de la personne; une
régression plus profonde entraîne des perturbations encore plus nettes. Le stade auquel la
personne régresse va dépendre des vicissitudes de son développement psychosexuel.
Les stades de développement
Freud a postulé qu’à mesure qu’un enfant grandit, il traverse divers stades
psychosexuels, chacun nommé d'après la partie du corps la plus associée au plaisir du
moment. La première année correspond au stade oral, parce-que manger, sucer, mordre et
d'autres activités orales constituent les principales sources de plaisir. Si, à cause d'un sevrage
prématuré ou trop tardif, les besoins oraux sont frustrés ou satisfaits de manière exagérée,
l'enfant peut avoir du mal à traverser le stade oral et passer au stade suivant. Selon Freud, plus
la fixation à un stade psychosexuel est importante, plus des comportements typiques de ce
stade sont susceptibles de se manifester plus tard, et plus il y aurait de chances qu’une
régression à ce stade ait lieu lorsque la personne est sous stress. La dépendance excessive vis-
à-vis d'autrui ou la dépression sont vues par certains psychanalystes comme une régression au
stade oral.

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Vers la deuxième année, l’enfant entre dans le stade anal : l'expulsion et la rétention
des fèces constituent alors les principales sources de plaisir. Cette période est marquée par
l'apprentissage de la propreté. Si les parents se montrent trop exigeants ou au contraire trop
laxistes par rapport à cet apprentissage, l’enfant peut rester fixé au stade anal. Tout problème
touchant à l’ordre ou au contrôle peut être considéré comme relevant d’une fixation au stade
anal.
L'enfant atteint le stade phallique à environ trois ou quatre ans, quand les organes
génitaux procurent un plaisir important. Comme le nom de ce stade l’indique, Freud s'est
plutôt intéressé au développement psychosexuel du garçon. Selon lui, pendant le stade
phallique, le petit garçon commence à désirer sa mère et veut éliminer son rival : le père. C'est
ce qu'on appelle le complexe d'Oedipe. Ce complexe engendre une angoisse de castration car
l'enfant craint d'être puni pour ses désirs à la fois incestueux et assassins. Le complexe
d'Oedipe et l’angoisse de castration peuvent être résolus par le refoulement des désirs pour la
mère et par une identification au père. Selon Freud, l’angoisse de castration contribue au
développement du Surmoi en ce qu’elle pousse l’enfant à adopter un comportement moral.
Les filles, n’ayant pas ce type d’angoisse, auraient ainsi, selon lui, un Surmoi moins
développé que les garçons.
Freud a abordé le sujet d'un complexe d'Oedipe féminin dans lequel la petite fille
souffre de l'envie du pénis et d'un sentiment d'infériorité parce qu'elle croit déjà avoir été
castrée. Elle finit par sublimer ces sentiments en substituant le désir d'avoir un enfant au désir
d'avoir un pénis, et ce faisant, en s'identifiant à sa mère. La fixation au stade phallique ou "un
Œdipe mal résolu" étaient souvent invoqués comme causes des problèmes interpersonnels de
nombreux adultes.
Selon Freud, il y aurait une période de latence après le stade phallique. Pendant cette
période, le principe de réalité prend plus d'importance dans la vie de l'enfant. L'enfant
développe ses compétences sociales et scolaires jusqu'à l'adolescence, moment auquel sa
maturité physique le fait entrer dans le stade génital.
Dans ce stade final (qui se prolonge dans les années adultes), le plaisir se situe encore
dans la zone génitale, mais si tout s'est bien passé dans les stades précédents, l'intérêt sexuel
ne porte plus uniquement sur l’auto-satisfaction comme c’était le cas durant la période
phallique, mais sur la mise en place d'une relation hétérosexuelle stable dans laquelle les
besoins du partenaire sont également pris en considération.
A la suite de Freud, de nombreux psychanalystes, dont sa fille, se sont plus
particulièrement intéressés à l’enfant. En effet, Freud n'a jamais vraiment travaillé avec des

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27/02/17
enfants. Son étude du petit Hans est pour le moins discutable puisqu'il n’a jamais rencontré
l’enfant. Par contre, ses successeurs (i.e. Anna Freud, Dorothy Burlingham, Melanie Klein,
Donald Winnicott, Wilfrid Bion, Selma Fraiberg…), plus familiarisés avec les enfants ont
proposé des théories plus adaptées à leur cas. Klein a introduit la notion de positions,
comparable à celles de stades de Freud, mais plus spécifique au nourrisson. Bion s’est
également focalisé sur le bébé et a insisté sur le rôle de la mère dans le développement de ses
capacités de mentalisation. Parce que ces capacités lui permettent, tout au long de sa vie, de
donner un sens à ses affects et ses états internes et de les gérer, elles joueraient un rôle majeur
dans la prévention de troubles psychopathologiques. Selma Fraiberg quant à elle s’est
intéressée aux représentations de la mère par rapport à sa propre histoire et à l’influence de
celle-ci sur le cours de la relation avec son enfant. Les contributions d’Anna Freud et de
Dorothy Burlingham concernent davantage l’introduction de techniques analytiques adaptées
à l’enfant (i.e. attitude plus chaleureuse du clinicien, recours au jeu symbolique).
La psychopathologie française reste encore très imprégnée de la psychanalyse.
L’existence d’une activité inconsciente semble aujourd’hui une évidence. Ainsi va-t-on
chercher à saisir le sens latent des symptômes et des comportements manifestes que présente
un enfant. Si la manière dont les parents l’accompagnent dans son développement paraît
déterminante, la notion de régression introduit l’idée que si un conflit n’est pas résolu,
l’individu reste marqué et fragilisé par cette expérience. Par ailleurs, la notion de stades
psychosexuels a permis de considérer que le point de vue de l’enfant varie en fonction de son
niveau de développement et diffère de celui de l’adulte. Néanmoins, les explications relatives
à sa vie psychique semblent parfois davantage correspondre à une vision d’adulte qu’à celle
d’un enfant. Il en va de même pour la vie psychique de la petite fille, la théorie freudienne de
la sexualité féminine paraissant pour le moins discutable (complexe de castration, absence de
Surmoi). En psychopathologie de l’enfant, la psychanalyse reste néanmoins un modèle
intéressant en ce qu’elle invite à une exploration du monde intérieur de l’enfant. Il convient
donc de veiller à restituer la pensée de celui-ci et ne pas s’aventurer à faire des interprétations
sauvages qui correspondraient davantage au fonctionnement d’un adulte qu’à celui d’un être
en développement. Les successeurs de Freud ont proposé des techniques adaptées (par ex.:
jeu, dessin) permettant à l’enfant d’exprimer les conflits qui l’habitent.

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La théorie de l’attachement

Le fondateur de cette théorie, John Bowlby, voyait dans l'attachement un enjeu vital.
Très marqué par le darwinisme, il tenta d'en expliquer les raisons par une théorie qui
s'inscrivait dans une perspective évolutionniste. Il remarqua chez le bébé l’existence d’un
répertoire de comportements, tels que les pleurs ou le sourire, qu’il qualifia de
"comportements d’attachement" parce qu’ils ont pour effet d’attirer la mère. Bowlby justifia
l’existence de ces comportements innés par la nécessité, pour l’enfant, d’être près d’une
personne adulte qui le protège contre les agressions extérieures. Cette protection augmente ses
chances de survie et contribue ainsi à la survie de l’espèce.
L'enfant ajuste progressivement ses comportements innés en fonction de son entourage
pour favoriser au mieux le lien d'attachement (et par là, la survie de l'espèce). Au préalable, il
intériorise les séquences d'événements et forme des attentes ou plus précisément des modèles
concernant le déroulement des relations. Une fois mis en place, ces modèles, que Bowlby
désigne sous le terme de "modèles internes opérants" (MIO), aident l’enfant à comprendre et à
interpréter le comportement de ses proches ; ils lui permettent d’anticiper leurs réactions. De
ce fait, ils influencent son comportement dans ses rapports avec ses figures d’attachement. Ils
conditionnent également sa propension à se sentir en sécurité ou au contraire anxieux. Dans ce
dernier cas, l’enfant peut être enclin, à terme, à former certains symptômes. Pour cette raison,
les MIO jouent un rôle important dans l’équilibre ou la formation de troubles
psychopathologiques chez l’enfant.
Pour s’assurer de sa sécurité et ainsi apaiser son anxiété, l’enfant met en place des
"stratégies d’attachement" permettant de promouvoir la proximité de la figure d’attachement.
Mary Ainsworth a effectué des travaux empiriques qui ont permis de comprendre comment
l’enfant s’ajuste au sein d’une interaction. Elle a distingué trois grandes catégories d’enfants :
"sécures", "insécures/évitants" et "insécures/ambivalents" (ou "résistants"). Les enfants
sécures n’activent leur système d’attachement qu’en cas de danger potentiel (absence de la
mère) et retrouvent leur calme et leur envie d’explorer rapidement après le retour de leur
mère. Parce que leur système d’attachement est efficace, c’est-à-dire qu’il promeut la
proximité de la mère, l’enfant n’a nul besoin d’en changer l’expression (i.e. en réduisant ou en
augmentant les signaux d’attachement).
Par contre, les enfants "anxieux-évitants", lorsqu’ils sont dans des conditions
potentiellement dangereuses, détournent leur attention de leur mère pour se focaliser

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27/02/17
principalement sur leur environnement physique (par ex. : les jouets qui se trouvent dans la
pièce). Bien qu’ils semblent parfois tranquilles, cette apparente absence de préoccupation
pour leur sécurité résulte d’une attitude défensive qui consiste à ne rien attendre d’autrui pour
ne pas être déçu. Pour éviter de se sentir dépendants de leur proche, ils tentent de se suffire à
eux-mêmes. Ces enfants apprennent à faire abstraction de leurs propres sentiments parce que
ceux-ci ne sont généralement pas acceptés ou pris en compte par le parent .
Enfin, les enfants "anxieux-ambivalents" optent pour la stratégie inverse, en ce sens
qu’au lieu de renoncer à être réconfortés et protégés, ils exagèrent leurs signaux
d’attachement pour attirer l’attention sur eux. Cela se traduit par l’expression d’une grande
détresse quand la mère s’absente, mais également quand elle revient. Rien ne semble les
apaiser et malgré leurs demandes affectives, ils résistent à son contact. Ces enfants seraient
pris dans une relation de dépendance avec leur mère qui les empêche de s’investir ailleurs afin
que toute leur attention reste centrée sur elle.
Main et Solomon (1986) ont ensuite découvert un quatrième style d’attachement
concernant les enfants dont les comportements ne correspondaient pas aux descriptions
proposées par Ainsworth. Malgré des réactions très différentes, ces enfants ont tous en
commun des comportements d’appréhension. Les uns n’osent pas mener à leur terme leurs
tentatives d’approche du parent alors que les autres ont tout simplement des gestes effrayés.
Main et Solomon les ont nommés les enfants "désorganisés-désorientés" car ils ne semblent
pas avoir réussi à adopter une stratégie d’attachement cohérente. Cet échec s’expliquerait par
la peur que l’enfant a de sa mère et qui le met dans une situation impossible où celle-ci
représente à la fois son havre de sécurité et une source de danger. Les enfants maltraités sont
habituellement confrontés à ce problème, de même que les enfants de mères traumatisées,
dont l’état d’appréhension persistant serait également peu rassurant.
Ainsi voit-on que devant l’attitude du parent, l’enfant développe des stratégies qui
visent toujours un objectif, celui de la sécurité par la présence (d’abord physique, puis
psychologique) de la figure d’attachement. Si l’on conçoit que la manifestation de détresse
des enfants sécures ou ambivalents constitue un moyen d’attirer la mère vers soi, l’évitement
permettrait aussi d’atteindre ce but dans la mesure où il permet le juste degré de proximité
pour une mère qui ne supporte pas les contacts trop rapprochés.
Si les stratégies comportementales que l’enfant tente de mettre en place ont une visée
adaptative dans leur objectif de promouvoir l’attachement, elles s’accompagnent également
d’aménagements psychologiques particuliers. Plus précisément, elles nécessitent une certaine
organisation de la pensée qui, pour se maintenir, détermine à la fois ce qui peut être représenté

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et la manière dont cela peut l’être. Bowlby (1973) distingue deux temps dans le
développement d’un MIO. Dans un premier temps, le modèle s’ajuste aux interactions vécues
pour se constituer, alors que dans un deuxième temps, les nouvelles expériences sont
assimilées au modèle existant, même si la correspondance est imparfaite. Ainsi, une fois son
MIO mis en place, une personne aura tendance à percevoir les événements à travers le filtre
de ceux qu’elle a déjà connus. Ceci peut la conduire à traiter l’information de façon biaisée.
Pour cette raison, un MIO est adapté dès lors qu’il opère dans un milieu proche de celui dans
lequel il a été formé.
Si une personne change d’environnement (ex. un enfant battu par ses parents est placé
dans une famille sécurisante et protectrice), le MIO qu’elle s’est constitué au contact de ses
premières figures d’attachement risque de mal la guider dans ses nouvelles relations. Par
conséquent, il est important que le MIO soit mis à jour, au fur et à mesure des nouvelles
expériences. Idéalement, cette révision se fait de manière progressive. Cependant, certains
obstacles peuvent venir contrecarrer cette actualisation du modèle, à commencer par
l’organisation défensive de la personne.
En effet, lorsque ses défenses l’empêchent d’intégrer certaines informations, une
personne ne peut correctement ajuster son MIO à ce qu’elle vit dans le présent. Bowlby a
introduit à ce propos la notion "d’exclusion défensive", pour désigner le mécanisme qui
consiste à ne pas traiter et à exclure du système de représentation les informations "gênantes".
Il identifie deux origines possibles à ce phénomène.
La première correspond aux interdits que les parents transmettent à leur enfant, de
façon plus ou moins implicite. Par exemple, une mère peut se montrer hostile lorsque son
enfant manifeste des sentiments négatifs, qu’ils soient dirigés ou non contre elle, alors qu’elle
peut se montrer présente et chaleureuse lorsqu’il est gai. En conséquence, l’enfant intériorise
cet interdit implicite d’extériorisation des sentiments négatifs; il ira dès lors dans le sens des
attentes parentales pour ne pas être confronté à un sentiment de culpabilité et de honte,
d’autant que d’aller à l’encontre des désirs de sa mère risquerait de menacer sa relation avec
elle.
Mais l’enfant peut aussi être amené à exclure les informations qui sont trop
douloureuses pour lui (par ex. : le fait d’être abandonné) et qui le confronteraient à un
sentiment de tristesse et d’angoisse.
Dans les deux cas, l’enfant exclut ces informations et ne peut les intégrer au MIO
existant. Celui-ci reste alors imperméable aux expériences qui vont à l’encontre du système de
représentations établi et résiste au changement.

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La théorie de l’attachement a marqué un changement notable par rapport à la
psychanalyse classique, en ce que l’accent n’est plus mis tant sur les pulsions internes de
l’individu, que sur sa sécurité et la qualité de ses relations avec son entourage proche. En
effet, ces relations conditionnent fortement les sentiments de sécurité ou d’anxiété de l’enfant
et en cela, le protègent ou le prédisposent à la formation de conditions psychopathologiques.
Bowlby a ainsi favorisé une prise de conscience par rapport au besoin de l’enfant d’être pris
en charge par un adulte bienveillant non seulement physiquement, mais également
affectivement. Son concept de MIO a également représenté une contribution importante à la
psychopathologie, dans la mesure où il rend compte de la manière dont une personne peut être
amenée à avoir des perceptions et des représentations biaisées de la réalité. Or certains
auteurs, les cognitivistes en particulier, pensent que de tels biais jouent un rôle important dans
la formation ou le maintien de troubles psychologiques. Notons par ailleurs que ces biais
peuvent induire ou entretenir des modes de relations insatisfaisants et ainsi maintenir l’enfant
dans une situation difficile à gérer. Bien que la théorie de l’attachement ne rende pas compte
de la totalité du vécu de l’enfant, elle représente un modèle du développement normal et
pathologique de l’enfant incontournable et solidement étayé scientifiquement.

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Le modèle cognitivo-comportemental

Le postulat de base de ce modèle est que le comportement est principalement influencé


par l'apprentissage qui prend place au sein d'un contexte social. Dans ce modèle, les
différences individuelles dans le comportement sont attribuées à l'histoire d'apprentissage
unique de l'individu en relation à des personnes et des situations spécifiques, plutôt qu’à des
traits de personnalité ou à une maladie mentale.
Les facteurs génétiques et biologiques ne sont néanmoins pas mis de côté. On
considère qu'ils composent la base sur laquelle l'environnement va former les comportements.
Le capital génétique peut fixer des limites au potentiel comportemental ou intellectuel d'une
personne, mais à l'intérieur de ces limites, ce sont les facteurs d'apprentissage qui déterminent
le plus le comportement.
Les mêmes principes d'apprentissage déterminent à la fois les comportements
problématiques et non problématiques. Dans l'apprentissage opérant, on insiste sur la relation
entre un comportement et ses conséquences environnementales; dans le conditionnement
classique, on se centre sur le lien temporel entre stimuli et réponses; dans l'apprentissage
social ou cognitivo-comportemental, on met l'accent sur la relation entre le comportement
manifeste et les cognitions ou les attentes d'une personne par rapport à ce comportement.

L'apprentissage opérant
Les comportements sont renforcés ou affaiblis en fonction de l’effet qu’ils produisent.
Le renforcement peut être défini comme tout événement qui accroît la probabilité d'une
réponse. Il y a deux types de renforçateurs: les renforçateurs positifs et les renforçateurs
négatifs. Un renforçateur positif est un stimulus qui, s'il se présente à la suite d’un
comportement, rend plus probable l'apparition future de ce comportement. Ainsi, par
exemple, si un adolescent obtient le respect de ses camarades lorsqu’il insulte son professeur,
il sera plus enclin à répéter ce comportement. Un renforçateur négatif est un stimulus qui, s'il
disparaît à la suite d'une réponse, accroît la probabilité de cette réponse. L’enfant qui apprend
ses leçons pour éviter d’être réprimandé par son institutrice en est une illustration. En somme,
on définit les renforçateurs comme positifs ou négatifs selon que c'est leur présentation ou
leur élimination qui renforce le comportement. Une punition, à l’inverse, fait décroître la
probabilité d’un comportement (par ex. : si la mère d’un enfant lui fait sentir qu’elle est
abandonnée chaque fois qu’il va à l’école, il sera moins disposé à y aller). Suite à cet

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apprentissage, l’individu va répéter ou non le comportement afin d’obtenir ou éviter les
conséquences que celui-ci entraîne. De là vient le terme "opérant" qui suggère un
comportement qui opère ou qui agit sur l'environnement pour produire certains effets.
Au lieu de considérer que les personnes dont le comportement est inadapté sont des
malades mentaux, on considère plutôt que leur comportement correspond à un ensemble de
réponses apprises, induites par des facteurs environnementaux et maintenues par le
renforcement. D'après Skinner (1971), les facteurs non observables tels que les pulsions ne
sont pas utiles à leur compréhension. Si le comportement agressif d'un enfant a été et continue
d'être récompensé (par ex. : complicité avec son père), aucune explication relative à une
pulsion n'est nécessaire ; on présume qu’il a simplement appris à être agressif.

Le conditionnement classique
La notion de conditionnement classique est apparue à la suite d’une expérience menée
par Pavlov (1927). A force de nourrir un chien après avoir allumé une lampe, ce dernier en est
venu à saliver à la simple présentation de la lumière (réponse conditionnée). Le chien a donc
appris à associer la lumière à la nourriture et à réagir à la lumière en salivant. Le
conditionnement classique correspond donc à la formation d'une nouvelle association entre un
stimulus conditionnel (lumière) et une réponse conditionnée (salive), grâce au couplage répété
du stimulus conditionnel avec un stimulus inconditionnel (nourriture) qui suscite la réponse
inconditionnée (salive). Le conditionnement classique peut expliquer certains comportements
pathologiques chez les enfants. Par exemple, si un enfant a été abusé de façon répétée dans sa
salle de bain, il peut développer une peur importante à l’idée d’y entrer. Sa peur ne résulte pas
de ses pulsions, mais d’un phénomène d’apprentissage : il a appris à associer la salle de bain à
l’abus.

La théorie de l'apprentissage social (cognitivo-comportementale)


Albert Bandura est l’un des principaux auteurs à s’être intéressé au rôle des processus
cognitifs ou symboliques dans le développement, le maintien et la modification des
comportements. Selon lui, le comportement se forme non seulement à travers ce que
l'individu apprend directement par les processus de conditionnements classique et opérant,
mais aussi à travers l'observation et la représentation symbolique d'autres personnes et
événements. Bandura a montré que les être humains peuvent acquérir de nouveaux
comportements sans avoir fait l’expérience d’un renforcement et parfois même sans avoir eu
l'occasion d’exercer les comportements en question. Il suffit que la personne ait observé qu’un

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autre individu (i.e. un "modèle") ait le comportement en question. Ensuite, l'observateur peut
aussi adopter ce comportement si l'occasion lui est donnée de le faire, en particulier si le
modèle a été récompensé pour sa performance. D'après Bandura, les effets des processus
indirects peuvent être aussi déterminants que ceux d'un apprentissage direct. Ils peuvent faire
apparaître de nouvelles réponses, entraîner l'inhibition ou la désinhibition de réponses déjà
apprises (par ex. : un enfant peut avoir peur d’approcher un chien après avoir vu son frère se
faire mordre) et faciliter ou inciter à un comportement (par ex. : un adolescent se met à voler
après avoir vu son copain obtenir des biens matériels en procédant de la sorte).
Les cognitions qu’une personne se forme à propos d’une situation vont donc
influencer son comportement. Par exemple, si un jeune pense qu’il sera respecté par ses
copains s’il se montre agressif, il sera plus enclin à l’être que s’il craint d’être mal jugé.
Outre les attentes concernant les événements futurs, les appréciations (Beck, 1976), les
croyances (Ellis, 1962) d’une personne par rapport à elle-même, ou les attributions qu’elle fait
concernant certaines situations (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) influenceraient son
comportement et par suite, son état psychologique.
Les appréciations correspondent à la façon dont on évalue son propre comportement.
Ces pensées deviennent automatiques et influencent les réactions émotionnelles de l’individu
sans qu’il en ait conscience. Si un enfant se sent inefficace et incompétent, ses réactions
émotionnelles face à la perspective d’une interrogation écrite s’en trouveront affectées. Des
croyances irrationnelles (par ex. : "je dois être le meilleur de ma classe") peuvent également
entraîner de la détresse. Des attentes trop élevées et irréalistes placent la personne en situation
d’échec ou de déception.
Les attributions sont les causes que l'on attribue aux comportements et aux
événements. Les attributions se caractérisent selon trois dimensions: l'internalité (si on perçoit
la cause d'un événement comme étant due à soi ou à quelque chose d'extérieur à soi), la
stabilité (si on perçoit la cause comme étant persistante dans le temps ou bien transitoire) et la
globalité (si on perçoit la cause comme étant spécifique à la situations ou non). Par exemple,
si un enfant pense avoir obtenu une mauvaise note parce qu'il n’est pas assez intelligent,
l'attribution est interne, globale et stable. Des travaux ont montré que les individus qui ont
tendance à faire de telles inférences face aux situations d'échec sont moins enclins à
persévérer dans des tâches et plus sujets à manifester des symptômes dépressifs.
Le modèle cognitivo-comportemental apporte des éclairages intéressants pour la
compréhension de certaines conditions psychopathologiques de l’enfant et permet de détecter
dans l’environnement ou dans l’esprit du sujet certains facteurs qui contribuent à leur

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27/02/17
pérennisation. Toutes les comportements humains ne peuvent cependant pas être considérés
comme résultant d’un apprentissage. Il importe de ne pas perdre de vue que des facteurs innés
ou non appris peuvent influencer la réactivité de l’individu à certains facteurs d’apprentissage
et aussi être déterminants dans l’apparition de certains troubles.

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La théorie familiale / systémique

Les thérapeutes familiaux partent de l’idée que le bien-être de l’individu repose


essentiellement sur la qualité des interactions au sein de sa famille. Par conséquent,
l’apparition d’un trouble psychologique s’inscrit dans une dynamique familiale et non
seulement dans une dynamique personnelle. C’est tout spécialement le cas des enfants qui
sont particulièrement dépendants de leurs parents et qui ne sont pas capables d’avoir le recul
nécessaire pour se dégager des problématiques familiales. Les problèmes qui semblent ne
concerner qu’une seule personne se révèlent souvent être le reflet d’une dynamique
impliquant la famille en entier. Par exemple, l’anxiété que ressent une adolescente à l’idée de
quitter le foyer familial ne semble pas uniquement relever d’un problème qui lui est propre si
l’on s’aperçoit, par ailleurs, que ses parents redoutent son départ et la perspective de se
retrouver seuls ensemble.
Plus qu’un regroupement d’individus, la famille constitue un système. Comme le
signale von Bertalanffy (1950) dans sa théorie générale des systèmes, le tout est plus que la
somme des parties et un système n’est pas réductible à la somme des éléments qui le
compose. Les relations entretenues avec chaque individu ne permettent pas de préjuger du
fonctionnement global de la famille. Si l’on étudie séparément les relations mère-enfant, père-
enfant et père-mère, on ne sait rien de l’influence que chacune de ces relations exerce sur les
autres (par ex. : l’influence de la relation père-mère sur la relation mère-enfant).
Travailler avec la totalité du système suppose non seulement de prendre en
considération tous les membres de la famille, mais également les dimensions personnelles de
leur expérience. Certaines problématiques individuelles peuvent se jouer dans les interactions
avec les autres. Par exemple, si un père ne peut s’empêcher de sourire en entendant son fils se
moquer de son institutrice, on peut s’interroger sur ce que ce comportement représente à ses
yeux et s’il ne fait pas écho à un désir non avoué de se rebeller contre des figures d’autorité.
Plutôt que de comprendre la survenue de troubles dans la perspective d’explications
causales linéaires (par ex. : "la famille va mal à cause de ses crises de colère"), le modèle
systémique privilégie les explications circulaires. En effet, les relations sont envisagées non
pas comme des processus unilatéraux, mais comme des interactions marquées par la
réciprocité. Ainsi, les personnes qui ont l’impression de subir les troubles de comportement
d’un membre de leur famille peuvent-elles être amenées à rechercher ce qui, chez elles,
favorise ou encourage de tels troubles.

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27/02/17
Un symptôme n’est pas causé par la famille, mais il traduit une perturbation dans son
fonctionnement. Au lieu de s’intéresser à l’étiologie du symptôme, les thérapeutes familiaux
vont plutôt tenter de comprendre ce qui contribue à son maintien. Quand les rôles de chacun
sont rigides et que l’idée d’un quelconque changement est menaçante pour le groupe, la
communication est restreinte et empêche l’expression des frustrations. Cette impossibilité
d’expression, liée à un évitement des émotions, peut entraîner l’apparition de symptômes chez
un membre de la famille.
Le symptôme va assigner à celui qui le porte un certain rôle au sein de la famille, rôle
qui va déterminer la manière dont le groupe s’organise. On considère en thérapie familiale,
que le "patient désigné" d’une famille est un bouc-émissaire sur lequel les autres membres se
focalisent et avec lequel ils luttent. La famille l’isole en insistant sur des traits particuliers qui
le distinguent des autres. Ce faisant, ils dévient leur attention de leurs propres problèmes et
évitent ainsi de s’affronter entre eux.
Certains pensent que le porteur du symptôme est quelqu’un qui se sacrifie pour le bien
de la famille. Selon Bowen (1975), l’enfant qui forme des symptômes est celui qui est le plus
impliqué dans le conflit entre deux autres membres de la famille (généralement les parents).
Cependant, la formation d’un symptôme ne correspond pas à un mécanisme conscient. Il est
sans doute le résultat d’une réaction automatique à l’émergence d’une tension provoquée par
certaines interactions.
Finalement, la fonction essentielle du symptôme est de maintenir l’équilibre du
système familial, équilibre qui est préféré à tout réaménagement dans les relations. Ainsi,
même si les interactions ne sont pas satisfaisantes, elles paraissent préférables à la perspective
d’un changement. Il n’en reste pas moins que la recherche d’un soulagement puisse émerger
de cette situation sans qu’une confrontation aux sujets redoutés soit envisagée.
Le symptôme constitue en même temps une manière indirecte d’envoyer un message
concernant les relations familiales. Si ce message venait à être explicité, le symptôme n’aurait
plus de raison d’être. Ainsi comprend-on l’utilité, dans une famille, d’exprimer les messages
cachés.
De la même façon qu’un symptôme permet de préserver l’équilibre de la famille
nucléaire, des problèmes dans la famille nucléaire peuvent préserver l’équilibre de la famille
étendue. En effet, la famille nucléaire peut rencontrer des difficultés qui s’expliquent par le
fait que les parents sont encore impliqués dans des problèmes avec leurs familles d’origine et
ne s’autorisent pas à vivre de manière autonome, en ne tenant pas compte des sensibilités de

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27/02/17
leurs parents. De fait, un comportement symptomatique peut se transmettre d’une génération à
l’autre dans un objectif de stabilité du système familial multi-générationnel.
Le modèle familial-systémique est particulièrement utile pour la compréhension des
troubles de l’enfant, du moins lorsqu’ils proviennent de problèmes familiaux. Ce modèle a
contribué à minimiser la stigmatisation des enfants qui présentent des troubles (par ex. :
"C’est mon enfant qui a un problème"). Par là même, il a favorisé une plus grande implication
de la famille dans sa prise en charge. L’implication des parents est d’autant plus utile qu’avant
de fonder une famille, ils ont déjà leur propre histoire et que cette histoire vient, dans une
certaine mesure, teinter les relations qui se mettent en place avec leur enfant. Lorsque l’enfant
présente un trouble qui ne découle pas des interactions familiales (par ex. : déficience
intellectuelle), une prise en charge systémique peut aider les proches à le gérer et à
accompagner l’enfant dans ses difficultés.

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SYNTHÈSE
La théorie piagétienne a l’avantage d’étudier l’enfant en se décentrant de sa perspective
d’adulte et en tentant de comprendre sa logique à lui et par là, la manière dont il perçoit et vit
les événements. La psychanalyse invite le clinicien à une exploration du monde intérieur de
l’enfant, ceci afin de comprendre la signification inconsciente de ses actes et de ses
symptômes. La théorie de l’attachement rappelle que du point de vue d’un enfant, l’assurance
d’une sécurité est capitale et que sans la surveillance d’un adulte protecteur, il reste dans un
état d’alerte et est ainsi sujet à une anxiété importante. Les aléas de ses rapports avec son
entourage familial formatent sa façon de penser et de se comporter dans ses relations
interpersonnelles. Le modèle cognitivo-comportemental encourage le clinicien à rechercher
les bénéfices secondaires qui peuvent découler d’un trouble ou d’une situation, l’idée étant
que ceux-ci contribuent au maintien de la pathologie. Par ailleurs, les cognitions biaisées,
formées au fil des expériences de vie, peuvent elles aussi participer à la pérennisation de
comportements problématiques. Le modèle familial/systémique permet de mettre en
perspective certains troubles de l’enfant sachant que parfois, ceux-ci émanent d’un climat
familial pathologique.

Pour en savoir plus


Bandura A. L'apprentissage Ouvrage de référence exposant les principales idées de
social. Liège: Mardaga, 1976. l'auteur sur l'apprentissage par le biais de l'observation ou
de la représentation mentale.
Bowlby, J. Attachement et perte. Trilogie incontournable pour les personnes désireuses de
Vol. 1, 2 et 3. Paris: PUF, 1969, connaître la théorie originale de Bowlby.
1978 et1984.
Freud, S. Introduction à la Livre clair et illustré de vignettes cliniques présentant les
psychanalyse. Paris : Payot, 1985. principaux concepts de la psychanalyse (actes manqués,
rêve, théorie générale des névroses).
Freud, A. Le normal et le Dans cet ouvrage, Anna Freud ouvre une nouvelle voie
pathologique chez l'enfant. en psychopathologie de l'enfant. Elle préconise un "cadre
Estimations du développement. qui prendrait comme point de départ le déroulement
Paris: Gallimard, 1965. normal des processus de développement et évaluerait la
psychopathologie de l'enfant en fonction du degré
d'implication de celle-ci dans ce déroulement."

39
27/02/17
Golse, B. Le développement Une des rares manuels à présenter les principales théories
affectif et intellectuel de l'enfant. sur le développement pscyho-affectif de l'enfant (Bion,
Paris: Masson, 2001. Klein, Piaget, Winnicott etc.).
Guedeney, N., Guedeney, A. Petit guide pratique et synthétique pour se familiariser
L'attachement. Concepts et avec les concepts de base, les recherches et les
applications. Paris: Masson, 2002. applications cliniques de la théorie de l'attachement.
Ionescu, S. Quatorze approches Présentation par ordre alphabétique des différentes
de la psychopathologie. Paris: approches de la psychopathologie: historique, thèmes
Nathan, 1991. étudiés, principaux apports.
Miljkovitch, R. L'attachement au Cette synthèse critique des travaux dans le domaine
cours de la vie. Paris: PUF, 2001. émaillée de vignettes cliniques éclaire le lecteur sur
l'évolution des modalités d'attachement de la petite
enfance à l'âge adulte.
Minuchin S. Familles en thérapie. Dans ce livre culte des années 70, Minuchin apporte des
Paris: Éditions Universitaires, descriptions cliniques de différents fonctionnements
1983. familiaux et discute de la tendance des enfants, même
adultes, à obéir aux règles implicites transmises par leurs
parents.
Napier, A., Whitaker, C. Le Au travers d'illustrations de transactions familiales, les
creuset familial. Paris: Robert auteurs initie le lecteur aux principaux concepts du
Laffont, Coll. Réponses, 1980. modèle familial/systémique.
Piaget J. La représentation du Par de nombreuses illustrations, Piaget montre que le
monde chez l'enfant. Paris: PUF, langage des enfants possède sa propre logique et révèle
1947. leur pensée et leur interprétation du monde.
Pierrehumbert, B. Le premier lien. Présentation claire et animée de l'émergence de la théorie
Paris: Odile Jacob, 2003. de l'attachement, ainsi que des controverses et des
perspectives qu'elle a suscitées.
Skinner B.F.L'analyse Père du conditionnement classique, Skinner expose dans
expérimentale du comportement. ce livre la manière dont l'individu module ses réactions en
Bruxelles: C. Dessart, 1971. fonction des stimuli auxquels il est soumis.

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27/02/17
/3/
LES TROUBLES ANXIEUX

La catégorie des troubles anxieux comprend de nombreuses conditions. L'anxiété correspond


à une attente inquiète, une appréhension que quelque chose de négatif va arriver, une tension
diffuse. Elle ne justifie cependant pas à elle seule un diagnostic de troubles anxieux. Pour
cela, elle doit s'accompagner de comportements d'évitement qui entravent une vie normale.

L'anxiété de séparation
Elle concerne la plupart des états anxieux des petits et se manifeste par une incapacité à
fonctionner de façon autonome, loin de la figure d'attachement. La détresse de l'enfant séparé
de ses parents est souvent grande. Le reste du temps, il est préoccupé par des craintes de
séparation ou des inquiétudes à propos de ses proches.

L'anxiété généralisée
C'est une anxiété diffuse qui se traduit par des ruminations incessantes à propos de situations
variées. Elle est incapacitante : l'enfant se replie sur lui-même, évite les situations qui ne lui
sont pas familières et refuse tout nouveau défi. On doit la distinguer des peurs enfantines qui,
elles, résultent de la découverte par l'enfant des dangers existant dans le monde.

La phobie sociale
Lorsque l'anxiété se manifeste dans les situations sociales, on parle de phobie sociale. C'est
une condition relativement fréquente chez les adolescents qui, de par leur âge, sont davantage
censés se socialiser et devenir autonomes.

Les troubles compulsifs et les phobies; la phobie scolaire


Les troubles obsessionnels compulsifs et les phobies apparaissent moins souvent chez les
enfants que chez les adultes. Par ailleurs, la symptomatologie est généralement moins claire et
évidente. Une compulsion est un besoin irrésistible d'effectuer une certaine action, malgré son
inanité et son inutilité. Elle peut être accompagnée d'anxiété. Une phobie est la peur exagérée
et l'évitement consécutif d'une situation ou d'un objet particulier. La phobie scolaire est un
symptôme plutôt qu'un trouble : l'enfant ne veut pas aller à l'école. Elle désigne un évitement
plutôt qu'une véritable phobie de l'école et résulte le plus souvent d’une anxiété de séparation.

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L'étiologie des troubles anxieux
Les troubles anxieux s’observent davantage dans certaines familles que dans d'autres. Les
études suggèrent l’implication d’un facteur génétique (possiblement un tempérament inhibé)
qui rendrait vulnérable aux troubles anxieux en général (plutôt qu'à un trouble anxieux en
particulier). Des difficultés et inquiétudes relatives à l’accessibilité de la figure d'attachement
peuvent également participer à la formation d’un trouble anxieux chez l’enfant.

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Sémiologie

Introduction
Les états d'anxiété pathologiques comportent deux volets l'anxiété proprement dite,
impression négative diffuse, caractérisée par un sentiment d’appréhension et de malaise, et les
réactions consécutives à l'anxiété, le plus souvent l'évitement des situations anxiogènes.
Deux facteurs sont à considérer : le premier est l'âge ou plus exactement le stade de
développement, le second est le type d'état anxieux (anxiété généralisée, de séparation,
sociale...). Ces deux facteurs ne sont pas entièrement indépendants ; par exemple, l'anxiété de
séparation est plus fréquente à un jeune âge, la phobie sociale à l'adolescence.
Le stade de développement est un facteur essentiel à la compréhension des troubles
anxieux : c'est par rapport aux tâches correspondant à l’âge de l’enfant que la pathologie va
s'organiser (par ex. : intégrer l’école).
Les états anxieux des enfants et plus encore des adolescents ont bien des
caractéristiques communes avec ceux des adultes. Cependant ils en diffèrent par leur nature
plus diffuse et globale (on trouve chez eux plus de cas d'anxiété généralisée que de troubles
obsessionnels compulsifs ou de phobies spécifiques).

L'anxiété de séparation
Aller à l'école, vivre loin du foyer, accepter l'autorité d'adultes étrangers, s'intégrer à
une classe, faire la connaissance d'autres enfants sont autant de tâches que les jeunes enfants
doivent affronter. L'enfant qui a des problèmes d'attachement ou dont la problématique
familiale est telle qu’il ne se sent pas libre d’explorer le monde externe peut présenter un état
pathologique d'anxiété de séparation. Cet état se manifeste
- par une détresse excessive lors des séparations d’avec les figures d'attachement.
L'enfant peut alors pleurer, se mettre en colère, insister pour que le parent reste à
proximité, refuser que ce dernier s'en aille, etc. L'anxiété de l'enfant que l'on laisse à
une puéricultrice ou lors du premier jour d'école n’est pas suffisante pour invoquer un
trouble anxieux. Le comportement doit persister en dépit des tentatives de que font les
adultes pour rassurer l’enfant. Dans les cas les moins graves ou lorsque les parents
sont fermes, l'enfant va à l'école mais reste isolé et malheureux. Il ne participe pas et
se plaint de maux divers. L'anxiété de séparation est exacerbée par tout changement de
routine : toute nouvelle personne ou situation inhabituelle risque de raviver l'anxiété.

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27/02/17
- par une appréhension des situations de séparation. Lorsqu'il envisage de se séparer,
l'enfant est submergé par une anxiété qui, dans certains cas, donne lieu à des plaintes
somatiques (par ex. : maux de tête ou d'estomac, diarrhée, constipation). Ces plaintes
conduisent souvent à des consultations auprès de médecins, mais aucun problème
physiologique n’est identifié.
- par des craintes exagérées concernant les figures d'attachement. L'imagination de
l'enfant va porter sur l’arrivée de catastrophes. La peur de la mort peut être importante.
Parfois un événement traumatique (une mère atteinte du cancer, un incendie récent) ou
une ambiance familiale angoissante (violence conjugale) peut alimenter ces peurs.
L'enfant peut avoir des cauchemars en rapport avec les sujets de son anxiété : peur
d'être kidnappé ou que ses parents ne soient tués. Il convient de distinguer les
inquiétudes ou les intérêts normaux de l'enfant des symptômes d'anxiété de
séparation : un enfant qui pose des questions sur la mort ou qui s'inquiète pour un
parent malade ne présente pas un état pathologique. Il peut simplement vouloir être
informé ou rassuré.
- par un manque d'autonomie: l'enfant ne veut pas dormir seul ; il insiste pour dormir
dans le lit de ses parents. Il suit sa mère d'une pièce à l'autre. Il ne veut pas jouer ou
aller dans un endroit autre que celui où elle se trouve. Il ne peut prendre de décisions
sans elle. Il ne peut se concentrer en son absence.
En raison de son état de tension continu, de son style de vie étriqué et de son manque de
spontanéité, l'enfant qui présente une anxiété de séparation peut développer, dans un
deuxième temps, des symptômes dépressifs.
Si elle n’est pas résolue, l’anxiété de séparation peut se traduire, à l’adolescence, par
une difficulté à prendre son autonomie par rapport au parent. Parfois, une anxiété pré-
existante est ravivée par la survenue d’un événement traumatique. Pour autant qu’il y en ait
eu, l’adolescent va désinvestir les relations sociales qu’il entretenait en dehors de la famille et
passer de plus en plus de temps à la maison. A terme, ce mode peut se cristalliser et relever de
l’agoraphobie. Ses plaintes physiques sont plus élaborées et complexes que celles de l’enfant.

La phobie sociale
L'adolescence est une période où les activités et les intérêts sont normalement orientés
vers l'extérieur du foyer. C'est la période pendant laquelle l’enfant commence à nouer des
relations avec les jeunes de son âge et du sexe opposé, se construit une identité propre, se
trouve un rôle dans la société. La présence des parents est moins utile; le jeune acquiert une

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certaine autonomie. L’accomplissement de ces nouvelles tâches peut engendrer un certain
nombre de problèmes. Le besoin de s'affirmer et d'avoir une identité propre peut donner lieu à
une peur de l’échec, puis, à une tendance à éviter la prise de risques. La phobie sociale peut
aller de la simple incapacité à faire une présentation en public au refus de sortir de chez soi
(qui relève de l’agoraphobie) ou d'aller à l'école (phobie scolaire). La phobie sociale peut se
traduire par un évitement des situations où les autres sont susceptibles de porter un jugement
sur soi (manger en public, écrire en étant observé, aller dans les magasins). Les
comportements d'évitement peuvent s’accompagner de plaintes somatiques : douleurs
multiples, nausées, transpiration, difficulté à respirer.
La phobie sociale est relativement fréquente chez les adolescents. Elle n'évolue pas
toujours, à l’âge adulte, vers un état anxieux chronique et peut se résorber spontanément. Mais
dans les cas graves, elle peut, petit à petit, se transformer en agoraphobie avec ou sans
attaques de panique. Les états de panique se caractérisent par une angoisse intense, une
impression de mourir, un sentiment de devenir fou et des phénomènes somatiques
paroxystiques (diarrhée, palpitations, transpiration, vomissements).

L'anxiété généralisée
Afin de distinguer l'anxiété d’une peur normale, on doit considérer l’âge et le stade de
développement d’un enfant. Lorsqu'il ne comprend pas le sens d’une chose ou d'une situation
et qu'il ne sait pas comment y réagir, il peut manifester de la peur; ce n'est pas de l'anxiété. Le
tout petit qui est effrayé par sa mère, parce qu’elle a mis des lunettes de soleil et qu'il ne la
reconnaît plus, ne peut être considéré comme anxieux.
Le plus souvent, l'anxiété ne porte pas sur des situations ou des objets particuliers.
Malgré tout, elle peut apparaître dans un grand nombre de contextes. On parle alors d'anxiété
généralisée. Cet état se rencontre aussi bien chez les enfants que chez les adolescents, mais la
symptomatologie diffère selon le cas. On peut décrire ce type d'anxiété selon deux variables :
le temps et la situation.
L'anxiété porte sur le futur, le présent et le passé. L'enfant ou l'adolescent s'inquiète
pour le futur, il craint le pire et prévoit des catastrophes. Dans le présent, l'enfant note ce qui
est négatif au détriment de ce qui est positif : il a fait une faute, il n'est pas bon, on ne l'aime
pas. En ce qui concerne le passé, il se remémore les événements malheureux et se focalise sur
les aspects désagréables. En outre, les adolescents, de par leur meilleure capacité
d'introspection, remettent leur comportement en question : ils auraient dû se comporter
autrement afin d'éviter un événement fâcheux, ils pourraient faire mieux.

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Les situations ou événements susceptibles de provoquer l'anxiété de l'enfant ou de
l'adolescent sont illimitées. Les craintes peuvent porter sur l'environnement immédiat (le
travail scolaire, l'apparence physique) comme elles peuvent concerner le monde à plus grande
échelle (la guerre, la pollution, la fin du monde). Elles peuvent être centrées sur soi ou plus
générales (peur d’avoir le SIDA , des attaques terroristes).
Comme cela est le cas pour les autres troubles anxieux, l'anxiété peut s'accompagner
de divers symptômes somatiques ou cognitifs : tension nerveuse, fatigue, agitation, irritabilité,
difficulté à se concentrer, sautes d’humeur, hypersensibilité, troubles du sommeil, maux de
ventre ou de tête. Les enfants anxieux ont une conscience aiguë d'eux-mêmes et de l'effet
qu'ils produisent. En conséquence, ils sont souvent perfectionnistes mais de ce fait, facilement
insatisfaits de ce qu’ils font. Ce perfectionnisme peut se manifester par un besoin de maintenir
un certain ordre, à travers leur présentation vestimentaire ou dans le domaine scolaire. Malgré
ce perfectionnisme, ces enfants peuvent rencontrer des difficultés lorsque leur anxiété
interfère avec leurs performances ou que leur minutie les pousse à se perdre dans les détails.
Ils tentent de plaire ou plutôt de ne jamais déplaire. Parce qu’ils tentent sans cesse de
correspondre à ce que l’on attend d’eux, ils ignorent qui ils sont et ce qu’ils désirent.
Les enfants anxieux se tranquillisent lorsqu’on les rassure mais ils ont besoin qu’on le
fasse continuellement. Ils recherchent l'approbation et sont très sensibles au soutien qu’on
peut leur apporter. Par contre, ils supportent mal la critique, qui les paralyse. Pour ces raisons,
ils se sentent parfois plus en sécurité parmi les adultes qu’en compagnie de leurs pairs.

Les troubles obsessionnels-compulsifs et les phobies


Les phobies simples existent chez les enfants. Une phobie simple est une réaction de
peur excessive et d'évitement face à une situation ou à un objet précis. Pour déterminer le
caractère pathologique de la réaction, on doit tenir compte du stade de développement de
l'enfant. Certaines peurs ne sont pas symptomatiques à certains âges. Par exemple, dans la
petite enfance la peur des bruits forts et des étrangers est courante. Dans l'enfance, c’est la
peur de l'obscurité, des hauteurs, du tonnerre, des éclairs, des gros, puis des petits animaux qui
est banale. À partir de 5-6 ans, l'enfant a peur de créatures imaginaires, de la maladie, des
microbes. À l'âge scolaire, ses peurs se centrent sur l'école (peur d'être réprimandé, de ne pas
réussir). À l'adolescence, l'apparence et les relations sociales deviennent primordiales et
sources de préoccupation. On peut donc voir qu'au fur et à mesure que l'enfant prend
conscience de lui-même et du monde qui l'entoure, il devient capable de se représenter de
nouveaux dangers. Il doit alors apprendre à surmonter de nouvelles peurs.

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Lorsqu'il s'agit d'une véritable phobie, on peut souvent en retracer la genèse : le début
est généralement facile à identifier et la raison de l’anxiété assez évidente. Un enfant qui a été
mordu ou qui a eu peur d'un chien peut développer une phobie des chiens. Il est parfois
difficile de faire la différence entre une peur un petit peu exagérée et une véritable phobie
chez l'enfant. Il convient de garder à l’esprit que les phobies simples des enfants peuvent être
en rapport avec un traumatisme et plutôt faire partie d’une réactions traumatiques au stress.
Quelques enfants présentent des troubles obsessionnels compulsifs. Une obsession est
une pensée récurrente et incoercible que le sujet sait être irrationnelle ou inutile. Il ne peut
cependant empêcher son évocation. Une compulsion est un acte que la personne ne peut
s’empêcher d’accomplir bien qu’elle le reconnaisse comme inutile et absurde, afin de
s’épargner une anxiété intolérable. Les troubles obsessionnels-compulsifs de l'enfant sont
difficilement assimilables aux mêmes troubles chez l'adulte : en effet, l'enfant ne possède pas
le recul, la connaissance de soi nécessaires pour porter un jugement sur son comportement et
pour tenter d'y résister. On n’observe donc pas chez lui une lutte intérieure, si caractéristique
de l'adulte (par ex. : "cette compulsion est inutile et ridicule, mais je ne peux m'empêcher de
l’accomplir"). D’après la définition du DSM-IV, on parle de troubles compulsifs lorsque les
rituels de l’enfant occupent au moins une heure de son temps par jour. Les compulsions les
plus fréquentes sont le lavage ou le nettoyage, les rites de vérification ou de comptage. Des
habitudes un peu rigides ou une maniaquerie concernant l'ordre ou la propreté chez des
enfants d’environ 5 ans ne sont pas des symptômes ; la découverte que le monde est organisé
peut donner lieu à ces manifestations. Chez l'adolescent, les troubles obsessionnels-
compulsifs sont proches de ceux de l'adulte.
Note sur la "phobie scolaire"
Les états anxieux que nous venons de décrire se manifestent souvent par un évitement
de l'école, couramment appelé "phobie scolaire". Cet évitement est fréquemment à l’origine
des consultations. Il n’est pas rare qu’il ne s'agisse pas d'une véritable phobie, en ce sens que
ce n’est pas l'école qui est redoutée. Bien que le refus de s’y rendre soit la première chose que
l’on observe dans le comportement de l’enfant, une analyse approfondie de la situation
s’impose. Celle-ci peut révéler l’existence d’un trouble anxieux autre qu’une véritable phobie
de l’école.
Chez les petits, la phobie scolaire est souvent le symptôme d'une anxiété de séparation.
Ce n'est pas tant l'école que l'enfant veut éviter, mais le fait d'être séparé de sa figure
d’attachement. Chez les adolescents, la phobie scolaire relève généralement d’une phobie
sociale.

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La phobie scolaire est relativement rare (1%) mais elle doit être prise très au sérieux.
Elle est souvent le signe d'une pathologie plus générale et difficile à traiter. C’est d’ailleurs
parce qu’elle constitue un symptôme d’un trouble anxieux plus général que l’on ne la
considère pas comme un trouble à part entière.

Évolution

Les troubles anxieux sont moins stables pendant l'enfance qu'à l'âge adulte; ils peuvent
disparaître avec l'âge, bien qu'en général, une vulnérabilité persiste. La stabilité de chaque
entité anxieuse est relativement faible (surtout l’anxiété de séparation). Néanmoins, la stabilité
des troubles anxieux dans leur ensemble est plus grande. Par exemple, une anxiété de
séparation dans l'enfance peut évoluer en anxiété généralisée. L’anxiété a alors changé de
forme, mais l’existence d’un trouble anxieux persiste.

Diagnostic différentiel

Les enfants sont plus portés à l'action que les adultes et moins à même de verbaliser
leurs états mentaux. En conséquence, leur anxiété se manifeste souvent par le biais de la
motricité. L'agitation anxieuse peut être prise pour un signe d’hyperactivité parce qu'elle n'a
pas été mise en relation avec les situations dans lesquelles elle apparaît. C'est une erreur
relativement fréquente qui peut aboutir à une erreur de diagnostic importante.
Lorsque l'enfant vit une situation difficile (par ex. : divorce, maladie grave, départ ou
décès d'un parent), il peut réagir par de l'anxiété. Le diagnostic de trouble réactionnel est alors
plus approprié. Lorsque l'enfant a subi un traumatisme particulièrement intense, il peut
développer une réaction traumatique au stress (voir chapitre 10).

Troubles associés et prévalence

La dépression accompagne fréquemment les troubles anxieux. On peut facilement


comprendre qu'un enfant ou un jeune qui souffre d'anxiété et dont les activités sont
consécutivement réduites en vienne à se sentir déprimé. Parfois cependant, on observe la
situation inverse : un état dépressif fait apparaître des symptômes anxieux ou réactive un
trouble qui s’était précédemment résorbé. Il est important, bien que parfois difficile, de
repérer la condition première sur laquelle l'autre trouble s'est greffé, car le traitement sera plus

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efficace s'il correspond à cette condition. Pour ce faire, on peut étudier la chronologie des
symptômes (les symptômes les plus anciens appartiennent en général à la condition primaire,
les plus récents à la condition associée) et leur importance respective dans l'ensemble du
tableau.
Il est difficile de donner des chiffres quant à la prévalence des troubles anxieux chez
les enfants et les adolescents. En effet, les études varient dans les critères qu'elles utilisent
pour le diagnostic. On peut estimer à environ 2% de la population la fréquence des troubles
anxieux.

Étiologie

Facteurs constitutionnels et/ou familiaux


Il semble exister un facteur familial dans la transmission des troubles anxieux : en
effet, des antécédents familiaux sont fréquemment recensés. De plus, le taux de concordance
concernant la présence d'un trouble anxieux est plus grande chez les jumeaux monozygotes
que chez les dizygotes (mais ce seulement dans les cas d'anxiété non associée à de la
dépression). Il est intéressant de noter que les jumeaux d'une même paire sont cependant
rarement atteint du même trouble anxieux. Ces résultats peuvent suggérer l'existence d'une
vulnérabilité génétique aux troubles anxieux en général, mais non à un trouble anxieux en
particulier.
A noter qu’en ce qui concerne l'anxiété généralisée, aucune différence entre les
jumeaux monozygotes et dizygotes n'a été trouvée. Pourtant, c'est justement pour ce trouble-là
que l'on retrouve le plus souvent des antécédents familiaux. Le facteur familial trouvé dans
l’anxiété généralisée s'explique donc vraisemblablement davantage par une transmission de
l'anxiété par le biais des interactions.

Le tempérament
Kagan (1989) a défini un type de tempérament qu'il appelle "l'inhibition
comportementale" (IC) présent chez 10% à 15% des enfants. Ces enfants semblent
prédisposés à être irritables, timides, craintifs, prudents et introvertis. Face à des situations
nouvelles, ils ont une réaction de retrait et d'évitement.
Il est possible que ce facteur rende compte de la vulnérabilité génétique aux troubles
anxieux suggérée par d'autres études. Ainsi peut-on considérer que les enfants qui sont
prédisposés à réagir de façon exacerbée à ce qui est inconnu sont facilement stressés et

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courent un risque accru de développer, à terme, des troubles anxieux. En plus de rendre
vulnérable au stress, le comportement d'évitement associé à l'inhibition comportementale ne
permet pas à l'enfant de s'habituer à ce qui lui paraît menaçant dans l'environnement, ni à
acquérir un sentiment de contrôle. Se sentant ainsi démuni, il est renforcé dans sa tendance à
fuir la nouveauté. L’anxiété augmente au fil du temps et l’incapacité à gérer le stress conduit à
la formation de symptômes.
Il est important de souligner que le comportement des parents peut moduler les effets
de cette prédisposition de l'enfant. Une attitude surprotectrice et complaisante peut freiner
l'enfant dans sa capacité à s'ouvrir vers l'extérieur. A l'inverse, la non prise en compte de sa
détresse et les pressions visant à encourager chez lui une témérité excessive ne l'aident pas à
apprivoiser son environnement, ni à apprendre à gérer sa détresse.

Les maladies
Les états anxieux peuvent apparaître dans le contexte d’une maladie physique. Les
enfants qui ont une maladie chronique, et en particulier ceux qui ont une pathologie
neurologique, développent plus souvent des troubles anxieux que les enfants sains. Une partie
de l’anxiété découle des craintes engendrées par la maladie elle-même, une autre partie, du
contexte que celle-ci impose.
Une ancienne étude menée par Lansky et ses collègues (1975) a montré que dans un
échantillon d'enfants touchés par un cancer, un nombre élevé d'entre eux (10%) présentaient
une anxiété de séparation. Il est possible que les progrès réalisés depuis dans la prise en
charge des malades ait fait baisser ce chiffre. Mais en dépit de ces améliorations, la maladie
peut induire un contexte et un type d'interaction qui favorise l'apparition d'une anxiété de
séparation. Les parents peuvent être amenés à surprotéger leur enfant fragile, même une fois
celui-ci guéri. Il est d'ailleurs fréquent qu'après leur rémission, les enfants malades continuent
à se plaindre de douleurs. Les plaintes somatiques peuvent être renforcées par l'attention
portée par les parents et éviter à l'enfant de ne pas avoir à se confronter à un monde extérieur
avec lequel il n'a pas pu se familiariser. Ayant pris l'habitude de se reposer sur ses parents, il
n'a pas appris à gérer sa détresse par lui-même.
En raison de la santé précaire de leur enfant, les parents doivent eux-mêmes gérer une
anxiété importante qu’il est parfois difficile de dissimuler. L’enfant va donc avoir à gérer
l’anxiété de ses parents en plus de la sienne propre. En particulier lorsque la maladie
comporte un enjeu vital, la perspective d’une fin de relation entre les parents et l’enfant peut
favoriser la survenue d’une anxiété de séparation.

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L’enfant malade peut aussi être vulnérable à d'autres troubles anxieux. Par exemple, à
propos de la phobie scolaire, Leventhal et Sills (1964G) pensent que les enfants entretiennent
une image idéalisée d'eux-mêmes, image qui est fortement menacée à l'extérieur de la famille
et en particulier à l'école, où ils sont soumis à des situations d'évaluation ainsi qu'au regard
critique des enseignants et des camarades. Ainsi, pour préserver cette image positive de soi,
ils préféreraient rester sous le regard complaisant de leurs parents.
Les travaux sur les enfants malades rappellent que d’une manière plus générale,
l’enfant surprotégé est moins bien armé pour faire face aux difficultés rencontrées en dehors
de l'enceinte familiale.

Les événements de vie et les expériences d'attachement


L’apparition d’états anxieux peut être favorisée par une inquiétude relative à l’accessibilité
des figures d’attachement, par l’anxiété des parents, par certaines pratiques éducatives ou
encore par certains événements de vie.
Dès les premiers mois de la vie, le nourrisson, particulièrement vulnérable, a besoin de
soins rapprochés, sans quoi il se sent rapidement menacé. Il est également sensible à certains
indices qui provoquent chez lui des réactions de peur comme, par exemple, les stimuli non
familiers. Des facteurs de vulnérabilité supplémentaires, tels que la fatigue ou la maladie
peuvent accentuer le besoin de sécurité. La figure d'attachement, par sa présence, accommode
les peurs de l'enfant et le met en confiance.
Lorsqu'il sent qu'elle veille sur lui, le bébé parvient à s'aventurer dans un monde qu'il
trouverait effrayant s'il devait l'affronter seul. Grâce à cet accompagnement, il apprend petit à
petit à maîtriser son environnement et par suite, à acquérir son autonomie. Cependant, certains
enfants ne bénéficient pas de cette sollicitude et restent inquiets quant à leur sécurité. Ces
enfants ne peuvent tranquillement explorer et apprivoiser le monde qui les entoure. S'ils
doutent de la disponibilité de la figure parentale, ils doutent en même temps de leur capacité à
faire face au danger et développent un sentiment d'insécurité. Ils se sentent vite accablés face
aux situations alarmantes. Leurs angoisses ne sont pas soulagées par l'adulte, ce qui les laisse
dans un état psychologique défavorable. Ainsi comprend-on en quoi les expériences
d'attachement et de séparation peuvent conditionner l'anxiété ressentie par l'enfant.
Il existe des parents qui, par leur comportement, favorisent chez leur enfant
l'apparition d'une attitude craintive. Certaines mères manquent de constance dans les soins
qu'elles apportent à leur enfant, mais répondent à sa détresse de façon tout à fait adéquate
lorsqu'il est effrayé. Ces enfants peuvent alors développer à leur égard un attachement que

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l'on décrit comme étant anxieux-ambivalent, car il est mêlé de recherche de contact et de
colère. D'après Main (1991), pour réussir à obtenir l'attention de leur mère, ces enfants
apprendraient à détecter dans l'environnement des stimuli alarmants justifiant une
manifestation de crainte. Il est intéressant de souligner à ce propos qu'une hypervigilance par
rapport aux stimuli menaçants a été relevée chez les enfants anxieux.
L'anxiété de la mère, comme celle du père, n'est cependant pas indépendante du style
d'attachement que développe l'enfant et du niveau d'anxiété associé. Dans certains cas de
phobie scolaire, c'est le parent lui-même qui met des obstacles à la fréquentation régulière de
l'école. Il peut, par exemple, se focaliser sur la fatigue ou les malaises de l’enfant ou
s’inquiéter des dangers encourus en quittant la maison. D'après Bowlby, l'anxiété de l'enfant
découlerait alors de celle du parent qui, à l'origine, serait celui qui supporte le moins bien la
séparation. Le parent peut aussi agir de la sorte pour compenser une frustration de ses besoins
affectifs présents ou passés par une relation fusionnelle avec son enfant.
Outre la qualité de la relation parent-enfant, certaines situations peuvent créer une
inquiétude quant à l'accessibilité de la figure d'attachement. Bowlby (1973) en a énuméré
quelques-unes :
1) une maladie grave chez un des parents,
2) des conflits importants entre les parents mettant en jeu la sécurité de l'un d'entre eux,
3) l'expérience de séparations répétées,
4) la perte d'un proche amenant l'enfant à craindre le même destin pour ses parents ;
5) les demandes d'attention et de réconfort de l'enfant sont ignorées, tournées en dérision
ou rejetées par le parent ;
6) le parent se montre réticent à s'occuper de l'enfant ;
7) le parent n'arrive pas à assumer son rôle de parent et attend de l'enfant qu'il s'occupe
de lui; l'enfant ne peut alors attendre du parent un réconfort ;
8) le parent recourt à des menaces d'abandon, par exemple pour tenter de discipliner
l'enfant.
Dans toutes ces situations, le lien avec le(s) parent(s) paraît incertain. La perspective de se
retrouver seul et sans aide suffit à rendre l'enfant anxieux. L'expérience d'un traumatisme
majeur n'est donc pas nécessaire pour expliquer l'apparition d'un trouble anxieux.
Dans certains cas, la figure d'attachement se sent menacée par les peurs de l'enfant
relativement à son accessibilité. Elle peut alors reformuler en la déformant l'expérience de
l'enfant (voir Miljkovitch, 2001). L'enfant alors rejette sa propre interprétation de son vécu
pour adhérer à celle du parent. Par exemple, si chaque fois que l'enfant manifeste de la

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détresse, sa mère lui dit qu'il n'est pas réellement anxieux parce qu'il est "fort", l'enfant va se
forger une représentation de lui-même comme indépendant et invulnérable et ne pas tenir
compte de son propre ressenti. Mais même si l'anxiété est niée, elle persiste malgré tout. Ainsi
selon Liotti (1991), ce mécanisme induit par le parent amènerait l'enfant à déconnecter sa
réaction de détresse de sa cause : chaque fois qu'il ressent de l'insécurité, son angoisse
paraîtrait immotivée, dans la mesure où il n'arrive pas à reconnaître qu'il est en train de réagir
à l'absence ou à l'indisponibilité de sa figure d'attachement. L'angoisse, de source désormais
inconnue, serait alors attribuée par l'enfant (et ses parents) à une maladie mystérieuse et
pourrait devenir menaçante au point de conduire à des réactions de panique.
En résumé, on considère de plus en plus l’implication des expériences d’attachement
dans la formation des troubles anxieux. Il est probable que la part jouée par ces expériences
varie selon le trouble anxieux considéré, certains troubles étant plus influencés par des
composantes endogènes que d’autres. Par ailleurs, ces expériences n’auront pas le même
impact chez tous les enfants, certains étant à la base plus facilement anxieux que d’autres.

Vignette clinique : Marc, 9 ans, anxiété généralisée


Marc a des absences et des retards scolaires injustifiés et fréquents. Ces absences ont
débuté l'an dernier et sont en augmentation. C'est par ailleurs un très bon élève. Chaque matin
de la semaine, il traîne ou se plaint d'avoir mal ici ou là. Il finit souvent par manquer son bus.
Il arrive alors à l'école en retard. Parfois, il réussit à convaincre sa mère de rester à la maison.
A l'école, Marc s'exprime peu, mal et avec réticence. Il demande à terminer son travail à la
maison. Il est toujours le dernier lors des activités de groupe. Il a de mauvais rapports avec
l’institutrice. Celle-ci pense qu’il est de mauvaise foi, manipulateur, opposant et qu’il veut
attirer l'attention sur lui. Elle prend pour preuve qu'il ne comprend pas les explications même
lorsqu'elles sont simples ou qu' il ne demande pas d'aide lorsqu'il le devrait.
Pendant l'évaluation, Marc paraît être un enfant réservé. Il lance souvent un coup d'œil
vers la psychologue, apparemment pour voir si elle est satisfaite de son travail. Il parle assez
spontanément, en particulier de ses limitations. Il hésite beaucoup à choisir un thème pour son
dessin libre. Il commente alors : "C'est trop difficile de choisir des idées." Il gomme aussi
beaucoup, disant: "C'est parce que des fois, j'aime pas ça; et après, j'efface." Il est très lent.
La mère dresse le tableau suivant de son enfant et de ses problèmes: "C'est un enfant
timide. Il ne veut pas poser de questions. Il n'aime pas se faire remarquer." Elle explique que
parfois l'enfant ne veut pas venir à l'école parce qu'il s'est fait punir par l’institutrice, à son

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avis injustement. Alors qu'il ne comprend pas, celle-ci pense qu'il ne veut pas participer.
Quand il est nerveux, il gigote, il fait des bruits de bouche, il a des tics. Le matin, il doit aller
aux toilettes à 3 ou 4 reprises parce qu'il est constipé. C'est l'une des raisons pour lesquelles il
manque parfois son bus. Cependant en d'autres occasions, il tente simplement de ne pas aller à
l'école. Marc se fait aussi taquiner par les autres enfants qui le traitent de "stupide" ou de
"bizarre" ou lui lance des cailloux. Il fait tout pour ne pas aller dehors pendant les récréations.
C'est la première année qu'il a des problèmes à l'école. Jusque là, Marc était très bien accepté
par les institutrices et les autres enfants.
Cette observation montre en quoi des facteurs environnementaux peuvent s’ajouter à un
état pré-existant. Marc présentait déjà une anxiété diffuse (tendance à l'anxiété, lenteur,
perfectionnisme, auto-critique sévère, susceptibilité, tendance à la somatisation, tendances à
l'évitement et à l'isolement). Cette année, il s'est trouvé confronté à une maîtresse qui ne le
comprend pas et interprète faussement son comportement :
- c'est par timidité qu'il ne pose pas de questions et qu'il intervient mal ou peu ;
- c'est pour éviter certaines situations stressantes qu'il traîne ou n'obéit pas ;
- c'est souvent parce qu'il est tendu et qu'il ne peut se concentrer qu'il ne comprend pas
ce qui est dit ;
- c'est parce que son anxiété interfère avec une bonne compréhension des demandes de
la situation qu'il ne suit pas les routines.
Il a en réaction développé tout un syndrome anxieux (anxiété généralisée) avec évitement et
symptômes psychosomatiques.

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SYNTHÈSE
Les troubles anxieux des enfants et des adolescents se présentent sous diverses formes, les
plus communes étant l'anxiété de séparation, l'anxiété généralisée et la phobie sociale ; la
première condition est particulièrement prévalente chez les petits enfants, la dernière chez les
adolescents. Tous ces troubles peuvent se manifester sous forme de phobie scolaire.
L'étiologie des troubles anxieux est multi-factorielle, avec une composante familiale
importante. Les causes environnementales ou traumatiques sont fréquentes.

Pour en savoir plus


Bailly D., L'angoisse de Présente notamment différents modèles pour la
séparation. Paris: Masson, 1995. compréhension du trouble: théories psychodynamiques,
de l'attachement, éthologiques, neurobiologiques.
George G. & Vera L. La timidité Après avoir présenté différents modèles explicatifs du
chez l'enfant et l'adolescent: déficit dans les habiletés sociales, les auteurs décrivent le
Psychothérapie comportementale vécu et le développement des enfants timides. Ils
et cognitive. Paris: Dunod, 1999. analysent les formes cliniques de la timidité et les
facteurs prédisposants. Les deux dernières parties sont
consacrées respectivement à l'évaluation et aux thérapies.
Jalenques J. & Lachal, Les états Présente différentes modalités d'expression de l'anxiété:
anxieux de l'enfant. 1992. psychique, comportementale, somatique, relationnelle et
cognitive. Suivent l'épidémiologie, l'évolution et les
explications proposés par différents modèles
(psychodynamique, cognitivo-comportemental,
biologique et animal).

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/4/
LA DÉPRESSION ET LES CONDUITES SUICIDAIRES

La dépression suivant le stade de développement


La dépression se manifeste sous des formes différentes suivant l'âge de l'enfant. Plus il est
jeune, plus il va y avoir de perturbations comportementales. Avec l'âge, il devient plus à
même d'exprimer ses émotions et d'analyser ses états d'âme.

Les différents troubles dépressifs


On distingue trois types de troubles dépressifs chez l'enfant et l'adolescent : l'épisode dépressif
réactionnel, l'épisode dépressif majeur et la dysthymie.

Les conduites suicidaires


Parmi les conduites suicidaires on peut citer : les pensées suicidaires, les tentatives de suicide
et le suicide proprement dit. Le suicide est rare chez les enfants mais beaucoup moins chez les
adolescents.

L'étiologie de la dépression
Le modèle psychanalytique invoque le rôle des pulsions dans la dépression. La théorie de
l’attachement lie le trouble aux situations de séparation et de carence affective. Le modèle
cognitivo-comportemental insiste particulièrement sur l’implication des cognitions et des
attributions dans la genèse ou le maintien du trouble.

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Sémiologie de la dépression

Introduction
La dépression existe chez l'enfant et plus encore chez l'adolescent; elle est même relativement
fréquente. Bien que les dépressions des enfants et celles des adultes constituent le même
trouble, elles ne se manifestent pas pour autant de la même manière. Pour détecter et
comprendre les états dépressifs de l'enfant, il convient de tenir compte des compétences
cognitives, affectives et interpersonnelles spécifiques à son âge. En particulier, le jeune enfant
qui a une capacité d'introspection et d'auto-analyse limitée ne verbalise pas bien sa dépression.
Au lieu de s’appuyer sur des plaintes dépressives précises, il est recommandé d’observer le
comportement et analyser le discours de l’enfant. De plus, les symptômes dépressifs de
l'enfant sont souvent moins évidents que ceux de l'adolescent ou de l'adulte car moins
spécifiques (les mêmes symptômes peuvent se retrouver dans des conditions autres que la
dépression). En conséquence, il est important d'en dresser le tableau en fonction de l'âge.

L'enfant d'âge préscolaire

L'enfant d'âge préscolaire ne verbalise que peu ses émotions. Ce sont les changements
inhabituels du comportement et de l'humeur qui vont alerter l'adulte. Les manifestations se
présentent au niveau :
-des émotions et de l'attitude : manque d'expression ou tristesse du visage, pleurs
fréquents et immotivés, perte d'enthousiasme, léthargie, difficulté à se séparer de ses
proches ;
-de l'activité et des relations interpersonnelles : hypo- ou hyperactivité, tendance à
rester à l'écart ;
-de la réactivité : colères, irritabilité, sautes d'humeur ;
-des symptômes somatiques : perturbation du sommeil ou de l'appétit, plaintes
physiques.

L'enfant entre 5 et 11 ans

A mesure que l'enfant grandit, il devient plus apte à exprimer son humeur dépressive.
La symptomatologie se rapproche de celle des adolescents et des adultes : les perturbations
somatiques caractéristiques de la dépression, tels que troubles du sommeil ou de l'appétit sont
plus rares que chez les enfants plus jeunes. On peut retenir les quatre classes citées pour les

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plus petits avec les variations suivantes pour certaines d’entre elles : au niveau des émotions
et de l'attitude, les périodes de tristesse deviennent plus fréquentes et plus durables ; au niveau
de l'activité et des relations interpersonnelles, une certaine agitation, de l'opposition, de
l'insolence voire même des manifestations agressives peuvent apparaître, de même que des
phobies, une recherche excessive d'attention et aussi une tendance à avoir des accidents.
L'enfant peut chercher à s'isoler.
À moins que son état dépressif ne soit très profond, l'enfant, à la différence de l'adulte, ne
présente pas un état clairement dépressif en tout temps : il joue, rit et se comporte comme les
autres enfants lorsque la situation est agréable. Cependant son enthousiasme est de courte
durée et nécessite une stimulation continuelle pour être maintenu.

Le pré-adolescent

À la période de la pré-adolescence jusqu'à environ 14 ans, l'enfant commence à prendre


conscience et à verbaliser ses états mentaux. Lorsqu'il est déprimé, il peut exprimer des
problèmes d'estime de soi et des sentiments de dévalorisation ou d'incompétence. Il peut aussi
faire part de son humeur dépressive, son découragement ou même, dans les cas les plus
graves, son sentiment de culpabilité. Parfois il mentionne des idées suicidaires.

L'adolescence

À l'adolescence, le tableau dépressif est proche de celui de l'adulte. On note des


perturbations affectives avec
-tristesse, désespoir, perte de goût pour la vie et les loisirs, isolement, indifférence,
-des difficultés cognitives avec incapacité à se concentrer, inertie, apathie,
-une mauvaise estime de soi, des sentiments d'incompétence ou de culpabilité,
-une vision pessimiste de l'avenir et du monde,
-et enfin des perturbations somatiques caractéristiques, telles que le réveil prématuré,
la diminution ou l'augmentation de l'appétit, la constipation, l'aménorrhée (arrêt des
règles).
Les idées suicidaires peuvent être importantes.
Avec cette population, il est plus difficile d'évaluer la gravité du trouble que d'en
déterminer la nature. En effet, parents et enseignants sont souvent peu lucides vis-à-vis de la
dépression adolescente. Pour juger de sa sévérité, il convient de tenir compte de la
personnalité antérieure de l'adolescent et du contexte social dans lequel il se trouve (les défis
auxquels il a à faire face à l'école, pour son futur, dans sa famille; la qualité de ses relations

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interpersonnelles et de son système de soutien; les traumatismes récents en particulier
sentimentaux).
Par ailleurs, la dépression peut pousser certains adolescents à l'abus d'alcool ou de
drogues car ils y recherchent un effet calmant ou anesthésiant. Réciproquement, parce que
l'alcool est un dépresseur du système nerveux central, il peut amplifier la dépression. Cette
combinaison peut être dangereuse car elle augmente fortement les risques de tentative de
suicide.
À tous les âges, la diminution de la motivation au travail et la chute du rendement
scolaire peuvent être les conséquences d'un état dépressif. On observe parfois une phobie
scolaire, en particulier chez les adolescents. Ces trois symptômes doivent alerter les adultes
car ils signalent une condition déjà assez sérieuse.

Types de dépressions
On classe les conditions dépressives en trois principales catégories (selon le DSM IV):
l'épisode dépressif réactionnel, l'épisode dépressif majeur et la dysthymie.
L'épisode dépressif réactionnel survient à la suite d'un stress, d'une perte ou d'une
situation conflictuelle chronique. Les facteurs déclenchants les plus fréquents sont le divorce
des parents pour les enfants d'âge primaire et les ruptures sentimentales pour les adolescents.
Une situation familiale difficile peut aussi causer un épisode dépressif. Le deuil est un
phénomène normal que vivent la plupart des personnes suite à la perte d'un être cher. Il peut
durer quelques mois; il se caractérise principalement par une tristesse et une perte de
motivation temporaires. Par contre, on considère le deuil comme pathologique lorsque sa
durée dépasse le laps de temps généralement observé (par ex. : au-delà de 3 ans) ou que les
réactions au décès du proche sont excessives (par ex. : tentative de suicide). Dans l’épisode
dépressif réactionnel, les perturbations somatiques ne sont pas nécessairement importantes.
Dans l'épisode dépressif majeur, qui est beaucoup plus rare, le fonctionnement de la
personne (outre son humeur) est profondément affecté. Les causes de l'épisode ne sont pas
toujours évidentes. On observe une dysphorie importante, un désintérêt, de l'irritabilité, des
plaintes somatiques et un retrait social. Les symptômes somatiques sont manifestes.
La dysthymie affecte la personnalité en raison de sa chronicité (au moins un an) et de
sa résistance à toute thérapie. La symptomatologie de la dysthymie est plus restreinte et moins
sévère que dans les deux conditions précédentes. Elle se caractérise généralement par un
manque d'énergie, une mauvaise estime de soi, des sentiments d'impuissance, du pessimisme,
une difficulté à se concentrer et parfois, des troubles du sommeil.

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Prévalence et évolution

Les études révèlent des taux de prévalence allant de 2% pour les enfants à plus du
double pour les adolescents. La sévérité du pronostic varie en raison inverse de l'âge : une
dépression majeure à un jeune âge est de plus mauvais pronostic que la même condition à
l'adolescence. Parmi les adolescents, les filles sont plus souvent déprimées que les garçons (2
versus 1). Le pronostic de la dépression est généralement positif. La durée de la maladie varie
généralement entre 3 mois et un an : elle évolue souvent spontanément vers la guérison.
Cependant, un traitement approprié peut réduire les risques de tentative de suicide, écourter la
durée du trouble et améliorer la qualité de vie du sujet et de sa famille.

Conditions associées

La dépression peut être associée à pratiquement toutes les conditions


psychopathologiques. En effet, elle peut résulter de nombreuses difficultés d'adaptation. Chez
les enfants, la dépression est le plus souvent associée aux troubles anxieux, aux réactions
traumatiques au stress, aux troubles des apprentissages et déficience intellectuelle, à
l'hyperactivité/déficit de l'attention et de façon plus épisodique aux troubles oppositionnels et
des conduites. Chez les adolescents, elle est plus spécialement associée aux troubles anxieux
et à l'abus d'alcool, ainsi qu'aux troubles graves comme la schizophrénie.

Diagnostic différentiel

Il peut arriver que la dépression et les états anxieux se confondent, probablement parce
que ces conditions, toutes deux internalisantes, sont fréquemment associées l'une à l'autre. Il
s'agit néanmoins de conditions différentes qu'il est important de distinguer car leurs
traitements respectifs divergent et le vécu est également différent.
Le deuil s'apparente à la dépression mais s'en distingue clairement. Comme dans les
dépressions réactionnelles, le facteur déclenchant est manifeste, mais la rémission spontanée
est généralement plus rapide. L'adaptation du sujet n'est pas toujours perturbée au même degré
et surtout son image de lui-même n'est pas altérée.

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Vignette clinique : Albert, 11 ans, trouble dysthymique
Albert n'est jamais content. Ses parents déclarent qu' "il ne voit que le négatif". Il refuse
systématiquement tout ce qu'on lui propose, tout en le faisant parfois. Il n'aime pas l'école et
est peu motivé par le travail scolaire. Il marmonne continuellement, en général pour dire qu'il
ne veut pas faire son travail. Lorsqu'on lui demande ce qu'il préfère à l'école, il répond:
"quand on rentre à la maison". Son instituteur le surnomme "Grinchu". Il se plaint de
continuellement s'ennuyer. Il dit ne rien aimer faire. Un jour, il assiste avec ses parents à un
défilé de Noël. Après l'événement, ses parents l'ayant vu rire et s'agiter lui disent : "Tu t'es
bien amusé cette fois ?". L'enfant les contredit: "Non. Il n'y avait pas assez de voitures. C'était
ennuyeux."
Pendant l'évaluation psychologique, il s'applique à faire un dessin qui est bien réussi.
Comme il n'en finit pas, la psychologue demande : "- Il est fini ?" et l'enfant répond : " Je ne
pense pas qu'il soit vraiment bon. - Qu'est-ce qui n'est pas bien ? - Regarde toute la place où il
n'y a rien".
Parmi les symptômes, on peut citer l'humeur maussade, l'attitude négative, le désintérêt
généralisé, le manque d'enthousiasme, le mauvais rendement scolaire, la lenteur, l'irritabilité
et la mauvaise estime de soi (illustrée par le commentaire : "Je ne pense pas qu’il soit
vraiment bon."). Le diagnostic est un trouble dysthymique.

Sémiologie des conduites suicidaires

Introduction
Les conduites suicidaires doivent être considérées indépendamment des états dépressifs. Ces
deux types de phénomènes sont souvent associés, mais ce n'est pas la règle : la plupart des
états dépressifs ne s'accompagnent pas de conduites suicidaires; par ailleurs, les conduites
suicidaires peuvent avoir lieu chez quelqu'un qui n'est pas dépressif (dans environ un quart
des cas).

Les différents types de conduites suicidaires


On distingue communément les idées suicidaires, les gestes suicidaires et tentatives de suicide
et les suicides accomplis. Les idées suicidaires peuvent être vagues et rares ou obsédantes et
précises. Avoir des idées indéfinies sur le sujet est relativement banal, en particulier chez les
adolescents. Par contre, avoir des plans précis auxquels on pense tout le temps est plus

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inquiétant et doit être pris au sérieux. Les gestes suicidaires comprennent toute conduite
mettant en danger de mort le sujet. Les tentatives de suicide incluent tout acte intentionnel de
se donner la mort. On parle de suicide lorsque les efforts pour se tuer ont abouti au décès du
sujet.

Le suicide chez les adolescents


Les phénomènes suicidaires sont fréquents chez les adolescents, mais beaucoup plus
rares chez les enfants. Le suicide est la seconde cause de décès chez les adolescents (après les
accidents de la route). L'adolescence est une période durant laquelle l'individu doit se détacher
de son foyer, s'intégrer à un groupe de pairs, commencer à nouer des liens intimes et trouver
sa place dans la société. Il doit en outre trouver le système de valeurs et les buts qui lui
correspondent. Toutes ces tâches, qu'il doit effectuer seul, peuvent le déstabiliser et ébranler
son équilibre psychique. Le sentiment d'isolement et de rejet, ainsi que le désespoir face à
l'avenir sont les causes les plus communes du suicide.
Denis Vallée (1998) accorde un sens à ce type d’acte qui, selon lui, viendrait en lieu et
place d’un discours qui ne peut pas être prononcé au sein de la famille. D’après cet auteur, "la
tentative de suicide est une sorte de répétition générale qui préfigure le départ de l’adolescent
ou bien de l’adulte jeune hors du cercle de famille. C’est comme s’il fallait tester les capacités
du système familial à supporter un tel départ à ce moment de son cycle vital. Il subsiste un
doute sur les potentialités réelles du système de contenir les revendications identitaires de
celui ou de celle qui risque de partir." Le passage à l’acte se répéterait jusqu’à ce que la
famille s’adapte et accepte l’autonomisation du jeune. Ainsi, plus la famille a un
fonctionnement rigide, plus le risque de récidive serait grand.
Certaines remarques, valables pour le suicide des adultes, peuvent aussi être faites à
propos du suicide des adolescents :
1. Le désir de mort n’équivaut pas à un simple dégoût de la vie : seul le premier est un
précurseur direct du suicide; le second est beaucoup plus fréquent et banal.
2. Une composante essentielle à considérer est le danger mortel de la méthode considérée.
Alors que la majorité des suicides sont réalisés à l’aide d'armes à feu, la majorité des
tentatives de suicide correspondent à l'ingestion de substances nocives.
3. Certains facteurs favorisent le passage à l’acte suicidaire :
- dépression grave, désespoir, psychose, alcoolisme,
- stress (principalement de nature interpersonnelle),
- repli sur soi, isolement,

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- système de soutien absent ou déficient,
- existence d'un plan de suicide concret, choix d'une méthode, préparation à la mort,
- tentative précédente grave.
Ces facteurs en eux-mêmes ne conduisent pas à des comportements suicidaires. C'est lorsqu'il
y a déjà des tendances suicidaires que ces facteurs entrent en jeu.
4. Des phénomènes de groupe avec mimétisme, identification ou recherche d'attention
s’observent assez fréquemment chez les adolescents, les prédisposant ainsi à se suicider en
série. Il est donc déconseillé de gérer un suicide ou une tentative de suicide en groupe (dans le
milieu scolaire, par exemple).

Les conduites suicidaires chez les enfants


Les distinctions que nous avons faites au début du paragraphe entre les différentes
conduites suicidaires s'appliquent assez bien aux adultes et dans une certaine mesure aux
adolescents. Elles sont cependant moins appropriées dans le cas des enfants. On peut faire
quelques remarques à ce sujet :
1. Le suicide des enfants est rare mais les tentatives ou les idées suicidaires ne le sont pas.
2. Les conduites suicidaires de l'enfant sont souvent méconnues ou ne sont pas prises au
sérieux, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses.
3. L'enfant n'a pas la même idée de la mort que l'adulte : il ne la voit pas forcément comme
définitive. Intellectuellement, il peut savoir ce qu'est la mort, mais cela reste trop abstrait et ne
correspond pas à une conception véritable de ce que c’est. Il n'a pas la même perspective sur
la vie non plus : il n’imagine pas à quel point elle peut changer d’un moment à un autre.
4. L'enfant ne mesure pas aussi bien que l'adulte l'effet de différentes conduites létales.
Vignette clinique : Sylvie, 11 ans, tentative de suicide
Sylvie, victime d'inceste, ingurgite plusieurs tubes d'aspirine. Puis, pendant quelques heures,
elle est entre la vie et la mort. Elle dit avoir fait ce geste parce que sa mère ne veut pas qu'elle
fume. Sylvie n'avait certainement pas conscience de la létalité de son acte ; elle n'était pas non
plus capable d'analyser sa situation.
5. Ce qui motive le comportement de l’enfant dépend beaucoup des
relations qu’il entretient avec son entourage ; ainsi les gestes
suicidaires sont souvent dirigés vers ces personnes.

Vignette clinique : Nicolas, 5 ans, menaces de suicide


Nicolas, très violent et perturbé, menace de se jeter dans le lac chaque fois qu'on le freine
dans la réalisation de ses désirs. Dans la salle de consultation, il cogne sa tête de toutes ses

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forces contre le mur ; ceci semble être une manière pour lui de s'imposer. A la maison, il lui
arrive de faire chanter sa mère en prenant un couteau de cuisine et en menaçant de se tuer.
6. Les menaces ou les tentatives de suicide doivent toujours être prises au sérieux, même
lorsqu’elles constituent une manière de faire pression sur autrui. En effet, ces gestes de
retournement contre soi reflètent toujours un certain désespoir ou vécu dépressif.

Étiologie de la dépression

Quelques théories tentent d’expliquer les symptômes dépressifs. Les plus élaborées reposent
sur les modèles psychodynamique et cognitivo-comportemental.
Les théories psychodynamiques
Il existe deux courants dans l’approche psychodynamique : la psychanalyse met
l’accent sur les aspects pulsionnels tandis que la théorie de l’attachement accorde plus
d’importance à l’environnement.
L'une des premières psychanalystes d'enfants à proposer une théorie étiologique de la
dépression a été Melanie Klein. Jusque là, Freud (1917) avait tenté d'expliquer l'existence de
ce trouble chez l'adulte en faisant référence au deuil. Selon lui, la mélancolie correspondrait à
un deuil pathologique, où la libido, suite à la perte de l'objet d'amour, ne pourrait être
déplacée vers un autre objet. Pour Klein (1935), le vécu dépressif résulterait également du
sentiment de perte, mais d’une perte fantasmée. D'après elle, ce vécu ferait partie du
développement normal de l'enfant. Ainsi a-t-elle défini ce qu'elle appelle "la position
dépressive". Au début de la vie, le bébé, du fait de son immaturité psychique, ne réaliserait
pas que la bonne mère qui le comble et le nourrit ne se distingue pas de la mauvaise mère qui
le frustre. Mais arrive un stade (la position dépressive) où il se rend compte que ces deux
mères ne font qu'une et que les attaques qu'il dirigeait vers la mauvaise mère étaient
également orientées vers la bonne mère. Persuadé de la toute puissance de ses pensées
agressives, l'enfant craindrait alors d'avoir détruit le bon objet. Pour se débarrasser des
sentiments de culpabilité et de perte qui l'habitent, il lui faut recourir à des fantasmes de
réparation. Ce sont ces fantasmes qui vont lui permettre de dépasser la position dépressive, en
rendant possible "l'introjection" du bon objet (i.e. le fait de le faire entrer dans son Moi). Par
contre, s'il tente de mettre un terme à son angoisse dépressive par la défense maniaque, cette
introjection ne pourra s'effectuer. Plus tard dans sa vie, il sera alors susceptible de régresser à
cette position et à nouveau être submergé par le vécu dépressif. En bref, Klein partait du

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principe que la vie fantasmatique du bébé naissait des pulsions corporelles et ne se rattachait
pas à des éléments de réalité.
Cette optique n'était pas partagée par d'autres psychanalystes de l'école britannique
comme Anna Freud, Donald Winnicott et surtout John Bowlby, qui avaient travaillé avec des
enfants séparés de leur mère et qui s'étaient rendu compte des conséquences désastreuses de
cette situation sur leur santé mentale. Les observations menées par René Spitz (1946) sur des
bébés en institution ont attesté de cet état de fait. Dans ce contexte, Spitz a décrit ce qu'il
appelait "la dépression anaclitique", résultat d'une carence affective grave, caractérisée
principalement par un arrêt de développement, un repli et une tristesse profonde. Malgré des
soins physiques appropriés, ces bébés, privés de l'affection d'une personne privilégiée se
laissaient dépérir. Lorsque la privation maternelle se prolongeait au-delà de trois à cinq mois,
l'affaiblissement de l'enfant pouvait aller jusqu'à la mort. Spitz parlait alors "d’hospitalisme."
Bowlby, Robertson et Rosenbluth (1952) ont, à leur tour, mené des observations qui ont
permis de montrer qu'un enfant séparé de sa figure d'attachement principale traverse une
phase de désespoir.
Bowlby a sans doute été l'un des théoriciens qui a le plus oeuvré pour que
l'environnement de l'enfant et les événements qu'il traverse soient pris en considération dans
la compréhension de son état psychologique. Selon lui, la dépression serait la conséquence
naturelle du sentiment d'être abandonné, de ne pas être désiré ou digne d'amour (Bowlby,
1980).
Mais s'il mettait en garde contre les effets néfastes des séparations ou des pertes, il
présentait par ailleurs certaines conditions permettant d'alléger la peine de l'enfant. En
particulier, il soulignait l'importance pour l'enfant de pouvoir reposer sur une autre ou une
nouvelle figure d'attachement. Dans le cas des enfants adoptés, bien que la rupture d'avec la
mère soit douloureuse, le placement rapide au sein d'une famille aimante minimise
grandement les effets de la séparation. Si l'enfant a perdu un parent, il est important qu'il
puisse compter sur l'autre parent pour s'occuper de lui. Bien souvent malheureusement, ce
parent restant est également affecté par la perte et peut, de ce fait, être moins disponible
psychologiquement pour son enfant. Si le parent décédé subvenait aux besoins de la famille,
le parent restant doit en plus porter le poids de cette responsabilité et souvent changer de
mode de vie. Ainsi, les conséquences du décès d'un parent dépendent non seulement des
circonstances de la mort, mais aussi beaucoup de la manière dont la famille se réorganise à la
suite de cet événement.

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Margaret Mahler (Mahler et al.,1975) a décrit ce qu'elle appelle le processus de
"séparation-individuation" qui consiste, pour le très jeune enfant (entre 16 et 24 mois), à se
différencier de sa mère, sans craindre pour l'intégrité de sa propre personne. Selon sa
terminologie, au début de la vie, l'enfant se trouve dans le "stade autistique", en ce sens qu'il
ne se distingue pas de l'environnement. Puis, il entre dans le "stade symbiotique" : malgré une
prise de conscience de l'environnement, il ne se différencie toujours pas de sa mère. Pour ce
faire et entrer dans le stade dit de séparation-individuation, l'enfant doit avoir intériorisé la
représentation de sa mère. Cette intériorisation lui permet de fonctionner de façon autonome.
Tant qu'il n'en a pas formé une représentation stable, il est sujet à des sentiments de solitude et
de dépression. Il devient particulièrement vulnérable en cas de perte ou de séparation.
Ces théories sont intéressantes car elles permettent d’imaginer ce que peut être la vie
psychique du bébé, avant l’apparition du langage. En cela, elles rappellent que l’enfant, même
très jeune, peut connaître la dépression, un trouble qui est intimement lié au sentiment de
perte. Mais si l’effet des séparations et d’une carence de soins a largement été démontré,
l’implication des pulsions agressives de l’enfant dans la dépression reste à prouver.
Les théories cognitivo-comportementales
L’approche cognitivo-comportementale insiste sur l’importance de l’acquis : la
dépression est ainsi conceptualisée comme l’aboutissement d’un processus d’apprentissage.
Le manque de renforcement positif ou la mise en place de pensées négatives et d’une logique
erronée prédisposeraient l’enfant au trouble.

La théorie de Beck

D'après la théorie de Beck (1967), des schèmes cognitifs négatifs seraient à l'origine
de la dépression en ce qu'ils influenceraient la manière dont on perçoit et interprète les
événements. Cet auteur a décrit une "triade cognitive négative" qui consiste à avoir une vision
négative de soi, du monde et du futur. Parmi les erreurs cognitives susceptibles de prédisposer
à la dépression, il cite :
-les inférences arbitraires : l'enfant conclut sans fondement qu'une situation est négative ;
-l'abstraction sélective : l’enfant se focalise sur les aspects négatifs d'une situation et
par suite, s’en forme une représentation globale négative qui ne tient pas compte des
aspects positifs ;
-la généralisation excessive : au lieu de considérer un événement négatif comme isolé,
il en fait une généralité et pense que les choses se passent toujours comme cela. Aussi,

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il peut accorder beaucoup d'importance aux événements négatifs et juger les
événements positifs comme peu significatifs.
Dans le même ordre d’idée, Rehm (1977) explique que les personnes qui se fixent des
objectifs trop élevés se mettent constamment en situation d’échec et portent, suite à cela, un
regard négatif sur elles-mêmes.
Beck (1983) a également introduit les notions de "sociotropie" et d'autonomie, qui
selon lui, joueraient également un rôle important dans l'apparition de la dépression. La
personne sociotrope accorde beaucoup d'importance aux relations interpersonnelles et craint
tout particulièrement d'être rejetée. Par conséquent, elle devient vulnérable à la dépression
lorsqu'une rupture survient. La personne autonome quant à elle, est davantage portée sur la
réussite et l'indépendance. Ce sont les échecs qui l'affectent le plus. Cette distinction permet
de comprendre que les motifs de dépression peuvent différer d’un individu à un autre.
L’approche de Beck est intéressante en ce qu’elle apporte un éclairage sur la manière de
penser et de raisonner de la personne déprimée qui permet de mieux la comprendre.

La théorie de Seligman

En observant le comportement de chiens dans le cadre d’une situation expérimentale


particulière, Seligman (1975) a introduit la notion "d'impuissance apprise". Dans le premier
temps de l'expérience, les animaux étaient soumis à des chocs électriques auxquels ils ne
pouvaient échapper. Au bout d’un certain temps, ils ne cherchaient même plus à y échapper,
même lorsque cela était rendu possible. Ils semblaient avoir appris qu'ils étaient impuissants
face à cette situation déplaisante. Or, d'après Seligman, l'attitude passive et résignée qui
succède à l'impuissance apprise serait proche de la symptomatologie dépressive.
Par la suite, Abramson et ses collègues (1978) ont reformulé la théorie originale de
Seligman : au-delà de l'expérience d'événements conduisant à l'impuissance apprise, c'est
surtout un style d'attribution menant la personne à percevoir les événements comme
échappant à son contrôle qui prédisposerait à la dépression. Plus spécifiquement, expliquer les
événements négatifs par des causes internes (i.e. c'est de ma faute), stables (i.e. c'est toujours
comme ça) et globales (i.e. c'est comme ça dans tous les domaines de ma vie) tout en
expliquant les événements positifs, à l'inverse, par des causes externes (i.e. ce n'est pas grâce à
moi que ça s'est si bien passé), instables (i.e. ça ne se répétera pas) et spécifiques (i.e. cela ne
concerne que cet aspect de ma vie) rendrait particulièrement vulnérable et précipiterait la
survenue d'un épisode dépressif si un événement de vie négatif devait se présenter.

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Bowlby (1980) ajoute que le manque de confiance en sa propre capacité à établir et à
maintenir des liens affectifs serait à l'origine des sentiments d'impuissance et de désespoir
caractéristiques de la dépression. Il décrit trois types d'expériences familiales susceptibles
d'être impliquées dans la formation de l'impuissance apprise. Premièrement, lorsqu'un enfant
persiste en vain à tenter de plaire à ses parents, il finit par se voir comme un raté qui est
incapable d'établir une relation stable et sécurisante. Deuxièmement, lorsqu'on dit à un enfant
qu'il n'est pas digne d'être aimé, qu'il est mauvais ou incompétent, il forme une représentation
négative de lui-même et s'attend à être systématiquement rejeté par les autres. Troisièmement,
si un enfant perd une figure d'attachement suite à un décès, toutes les stratégies qu'il peut
mettre en place pour faire revenir le parent sont vouées à l'échec. Par ailleurs, Cummings et
Cicchetti (1990) sont d'avis que les enfants qui ont des parents constamment indisponibles
vivent la perte de façon chronique et peuvent aussi en venir à se sentir impuissants. Trad
(1987) décrit également ce sentiment chez les enfants hospitalisés qui sont dans l'impossibilité
de retourner chez eux, auprès de leurs parents. Dans tous ces cas, l'enfant apprend que quoi
qu'il fasse, il est incapable d’obtenir l'attention ou l'affection qu’il recherche. De là naîtrait
l'impuissance apprise.
En 1989, Abramson et al. ont mis l'accent sur le rôle de la perte d'espoir (hopelessness)
dans la dépression. Ce trouble surviendrait lorsque la personne a le sentiment que ce qu'elle
désire n'arrivera pas, que ce qu'elle redoute arrivera et que quoi qu'elle fasse, elle n'y pourra
rien changer. Dans cette nouvelle version de la théorie, le style d'attribution de la personne ne
participe de la dépression que lorsqu'un événement négatif se produit. Ainsi, plutôt que de
réagir transitoirement à l'événement, la personne, du fait de ses interprétations biaisées, perd
espoir et devient déprimée. Dans la même lignée, Bower (1981) et Teasdale (1988) partent de
l'idée que c'est quand la personne est dans une humeur triste que son style d'attribution
dépressogène s'active et précipite la survenue du trouble.
En bref, la tendance à ne voir que le mauvais côté des choses mènerait à une vision
funeste de la vie, vision qui serait déprimante pour l'enfant. Un certain nombre de recherches
ont permis de confirmer l'existence de schèmes cognitifs biaisés négativement chez les
enfants et les adolescents dépressifs. Il est toutefois difficile de déterminer si ces schèmes sont
à l'origine de la dépression, s'ils en découlent ou s’ils en sont le simple reflet. La thèse selon
laquelle ces schèmes s'activent lorsque la personne se trouve dans une humeur dysphorique
(ce qui est généralement le cas lorsqu'elle est confrontée à une situation difficile) et qu'alors
seulement ils l'empêchent de dépasser l'événement et la maintiennent dans un état dépressif
semble la plus probable.

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La théorie de Lewinsohn

Inspiré par les travaux sur le conditionnement opérant, Lewinsohn (1974) a proposé un
autre modèle explicatif de la dépression, basé sur l'idée que les personnes deviennent
déprimées parce qu'elles ne réussissent pas à susciter suffisamment de réponses positives de la
part de leur entourage. Elles manqueraient de compétences sociales ce qui conduirait à des
modes de relations peu satisfaisants. Par suite, elles se décourageraient et renonceraient à
solliciter autrui. Leurs activités ne leur procurant aucun plaisir, elles deviendraient de plus en
plus rares. Un vécu dépressif est alors susceptible de découler de cette situation.
Des travaux de recherche ont confirmé la présence de déficits des compétences
sociales chez les enfants déprimés. En outre, ces déficits permettent de prédire la lourdeur de
leur symptomatologie future.
Bien que cette théorie semble tomber sous le sens, elle s’avère assez pertinente en
clinique. En effet, les enfants qui manquent de compétences sociales sont davantage sujets
aux états dépressifs. C’est le cas en particulier des enfants qui présentent un trouble du
langage, ceux qui sont anxieux, renfermés ou introvertis ou encore certains enfants
hyperactifs. La théorie de Lewihnson a l’avantage de rappeler que des facteurs
environnementaux spécifiques (par ex. : manque d’amis) peuvent jouer un rôle important dans
la survenue de la dépression. Ce modèle paraît toutefois insuffisant pour rendre compte de la
dépression lorsque celle-ci est grave ou qu’elle apparaît chez des enfants socialement habiles.

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SYNTHÈSE
Les manifestations cliniques de la dépression varient beaucoup en fonction de l’âge du sujet.
Chez les plus jeunes, la dépression se traduit davantage aux niveaux somatique et
comportemental. Un changement dans le fonctionnement du jeune doit alerter les adultes. Le
suicide, très rare chez les enfants, n’est pas inhabituel chez les adolescents. Il n’est pas
nécessairement associé à un état dépressif. Les théories psychodynamiques associent la
dépression au sentiment de perte. Les symptômes dépressifs sont susceptibles d’apparaître
lors de séparations ou dans le contexte de carences affectives graves. Le modèle cognitivo-
comportemental invoque chez les enfants dépressifs des schèmes cognitifs biaisés qui les
poussent à avoir une vision du monde négative. L’impuissance apprise ou la perte d’espoir
prédisposeraient également au trouble. Un manque d’habiletés sociales permettant
d’entretenir des relations satisfaisantes avec autrui pourrait également entraîner un état
dépressif.

Pour en savoir plus


2ème Conférence de Consensus. Dans ce recueil d'articles, la troisième partie, consacrée
Les troubles dépressifs chez aux facteurs de risque et de protection, est
l'enfant. Paris: Frison-Roche, particulièrement intéressante. Sont abordés les facteurs de
1997. nature génétique, d'ordre somatique (par ex.: cancer,
douleur), environnementaux (et en particulier familial),
situationnels (par ex.: le deuil) et en milieu socialement
défavorisé.
Corcos, M., Bochereau, D., Petit manuel faisant le poins sur les données
Jeammet, P. Les troubles épidémiologiques et la symptomatologie clinique des
maniaco-dépressifs à troubles maniaco-dépressifs à l’adolescence. Une analyse
l’adolescence. Paris : Masson, étiopathogénique du trouble y est proposée avec en
1999. particulier des développements psychodynamiques.
Ladame, F., Ottiro, J., Pawlak, C. Analyse les aspects épidémiologiques et cliniques du
Adolescence et suicide, Paris: geste suicidaire. Discussion sur les mécanismes
Masson, 1996. psychopathologiques impliqués et sur les principaux
traitements proposés actuellement.
Lempérière T. La dépression Livre constitué d'articles par plusieurs auteurs.
avant 20 ans. Paris: Masson, 1998. Épidémiologie, suicide des jeunes, facteurs psycho-

70
27/02/17
sociaux et événements de vie.
Le Heuzey MF. Suicide de Ce petit guide, illustré par des cas cliniques, fait le point
l'adolescent. Paris: Masson, 2001. sur les conduites à tenir face à une tentative de suicide
ainsi que sur les thérapeutiques appropriées. Une
discussion autour des facteurs de risque et des troubles
sous-jacents est également présentée.
Mouren-Simeoni M.C. & Klein, Cet ouvrage collectif fait le point sur les dernières
R.G. Les dépressions chez l'enfant recherches sur les formes cliniques, les données
et l'adolescent: faits et questions. épidémiologiques, l'évolution et les aspects
1997. thérapeutiques de la dépression de l'enfant et de
l'adolescent.

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27/02/17
/5/
LA DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, LES TROUBLES DU LANGAGE
ET DES APPRENTISSAGES

Les trois troubles : déficience intellectuelle, trouble du langage et trouble des


apprentissages, relèvent tous du fonctionnement cognitif. A première vue, ils peuvent se
confondre car ils aboutissent souvent au même résultat, à savoir des difficultés importantes
sur le plan scolaire. C'est l'examen psychologique qui va révéler les différences substantielles
qui existent entre ces trois troubles. Le traitement et le pronostic diffèrent grandement selon le
diagnostic.

La déficience intellectuelle
La déficience intellectuelle est une condition chronique caractérisée par un potentiel et un
rendement intellectuels peu élevés. Les personnes atteintes ne peuvent fonctionner de façon
autonome à l'école et, pour les cas les plus graves, dans la vie en général. Leurs capacités de
conceptualisation sont très faibles, ce qui limite leur jugement. L'étiologie de la déficience
intellectuelle est très variée. Les cas les plus sévères sont généralement dus à des atteintes
organiques présentes dès la conception ou issues de complications ou d’accidents durant la
grossesse, l’accouchement ou la petite enfance. Pour les cas plus légers, les causes restent
bien souvent inconnues.

Les troubles de la communication


Parmi les troubles de la communication, on peut distinguer le trouble phonologique (trouble
de l’articulation), le bégaiement, les troubles du langage de type expressif ou de type réceptif-
expressif (compréhension). L'impact du trouble du langage sur le développement intellectuel
et social peut être considérable. L'étiologie de ce trouble peut être neurologique ou
psychologique selon le cas.

Le trouble des apprentissages


Le trouble des apprentissages apparaît chez des enfants et des adolescents qui, malgré une
intelligence normale, ne parviennent pas à acquérir les connaissances et compétences
scolaires attendues pour leur âge. Ces troubles se traduisent notamment par un retard de plus
d'un an au niveau primaire, deux ans au niveau secondaire. Il existe des troubles des

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apprentissages qui sont spécifiques à un domaine particulier comme la lecture ou les
mathématiques.

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La déficience intellectuelle

La déficience intellectuelle a une place à part en psychopathologie de l'enfant et de


l'adolescent. Ce n'est pas à proprement parler un trouble et ce n'est pas non plus une condition
propre à l'enfance. Etant donné qu’il s’agit d’un état stable, l’expression "déficience
intellectuelle" est préférée à celle de "retard mental".

Sémiologie
La déficience intellectuelle se caractérise par un quotient intellectuel bas. On attend
l'âge de 4 ans pour porter le diagnostic, un retard à un âge plus jeune pouvant parfois se
résorber. Pendant l'enfance et l'adolescence, le sujet atteint fonctionne à un niveau moins
élevé que celui attendu pour son âge. On évalue la déficience de deux façons
complémentaires : à l'aide de tests d'intelligence standardisés et à l'aide d'échelles d'adaptation
sociale et à la vie quotidienne. Des scores faibles sur ces deux types d'instruments sont
nécessaires pour porter le diagnostic. Aux tests d'intelligence, le QI (quotient intellectuel) doit
se situer à au moins deux écarts-type en-dessous de la moyenne (en-dessous de 70). Les
échelles d'adaptation mesurent le retard dans de nombreux domaines tels que le
développement physique, la psychomotricité, le rendement scolaire, la communication ou
l’autonomie. On qualifie la déficience intellectuelle en fonction de l'importance du retard
(léger, moyen, sévère et profond).
La déficience intellectuelle ne se manifeste pas uniquement par des compétences
cognitives limitées, des caractéristiques spécifiques y sont associées. La plus importante
concerne une limitation dans les capacités d'abstraction et de conceptualisation. Dans leur
langage, les enfants restent à un niveau concret de compréhension et d'expression. Ils ne
conçoivent le temps et l'espace qu’en termes concrets. Par ailleurs, l'investissement et la
motivation sont souvent faibles : leur pensée est passive, leur sens de l'initiative limité et leur
imagination pauvre avec une absence de visualisation, d’anticipation et de planification des
situations. En conséquence, l'adaptabilité et la flexibilité de leur comportement sont réduites.
Lors de tâches non répétitives ou nouvelles, ils ont tendance à rapidement capituler devant la
difficulté. Ceci étant dit, la déficience intellectuelle affecte des individus aux personnalités et
aux tempéraments aussi variés que ceux de la population normale.

L’intelligence marginale

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Bien qu'il ne s'agisse pas d'un trouble à proprement parler, on peut faire quelques remarques
sur l’intelligence marginale (généralement désignée comme "lenteur intellectuelle"). Elle
concerne les enfants dont le fonctionnement intellectuel est légèrement en-dessous de la
moyenne (QI entre 70 et 85). Conjuguée à une condition psychopathologique, elle accroît
considérablement les difficultés de l'enfant et rend le pronostic moins favorable. C'est le cas
en particulier lorsqu’il y a un trouble des conduites ou un déficit de l'attention.

Troubles associés
La déficience intellectuelle accompagne parfois des conditions cliniques dont la
symptomatologie dépasse la seule sphère cognitive. On peut citer l'infirmité motrice-cérébrale
(une condition où les handicaps sensoriels et moteurs sont très importants), l'hyperactivité ou
l'autisme.
Dans les cas purs de déficience intellectuelle, on observe souvent des problèmes
comportementaux ou affectifs : les troubles oppositionnels avec colère et faible tolérance à la
frustration sont fréquents. La labilité de l'humeur avec épisodes dépressifs est également assez
courante. Dans ce cas, cependant, le trouble associé peut en grande partie découler de soins
inadéquats et surtout, d’une mauvaise compréhension des enfants. La déficience intellectuelle
est souvent assez bien diagnostiquée, grâce aux programmes de dépistage qui existent en
général dans les écoles. Cependant, cela ne s'accompagne pas toujours d'une prise en charge
appropriée ou d'une bonne compréhension de la condition. Il existe un risque d'erreur de
diagnostic dans certains cas de psychose, de mutisme ou de graves troubles du langage, en
raison des difficultés de contact ou de communication présentées par l’enfant.

Prévalence
La prévalence de la déficience intellectuelle est estimée à environ 3%. Elle touche plus
de garçons que de filles, sans doute en raison de la plus grande fragilité neurologique du
garçon pendant la période fœtale.

Étiologie
De nombreuses questions relatives à l’étiologie de la déficience intellectuelle restent
sans réponse. Dans la majorité des cas, il semble que ce problème soit dû à plusieurs facteurs
simultanés, même si l’un d’entre eux joue un rôle prépondérant. Dans 30% à 40% des cas, les
causes de la déficience intellectuelle restent cependant inconnues. Il s’agit alors le plus
souvent de retards légers. Lorsque la débilité est plus profonde, cela est généralement

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attribuable à des causes organiques. Les causes organiques peuvent être de natures différentes.
Dans 30% des cas, il s’agit de complications prénatales qui induisent des anomalies
chromosomiques (par ex. : la trisomie 21) ou qui sont dues à un accident, un virus (par ex. : la
rubéole) ou l’ingestion de substances toxiques comme l’alcool ou la drogue. Les
complications peuvent également survenir durant la période périnatale (par ex. : prématurité,
manque d’oxygène à la naissance) ou postnatale (par ex. : méningite, traumatisme crânien).
Dans seulement 5% des cas, la déficience intellectuelle est attribuable à des facteurs
héréditaires identifiables.
Chez certains, la déficience intellectuelle semble être due à des causes
environnementales, bien que les connaissances relatives à ce sujet soient encore très limitées.
Parmi ces causes, on peut citer les soins extrêmement inadaptés tels que la négligence ou les
carences graves de différents types (malnutrition, carences affectives, absence de stimulation).
Ces facteurs sont susceptibles de porter atteinte au développement général de l’enfant et non
seulement au développement de son intelligence.

Vignette clinique : Mathias, 5 ans, déficience intellectuelle légère


Mathias est envoyé en consultation par l'orthophoniste de son école qui soupçonne
chez lui une condition autistique. D'après elle, Mathias excelle dans certaines matières et
échoue dans d'autres : il trace mieux les lettres que ses pairs ; il décode bien mais ne reconnaît
pas le sens des mots. Il ne saisit pas le sens des histoires lues en classe. Il ne possède pas
beaucoup de vocabulaire et il est souvent difficile à comprendre. Il ne semble pas comprendre
le contexte dans lequel il se trouve : par exemple, il ne se lève que par imitation des autres
enfants et non parce qu'il a compris que c'était le moment. Il a du mal à maintenir son
attention de façon soutenue. Il est facilement distrait et va se mettre à parler avec les autres
pendant le cours. D'ordinaire, Mathias est calme et agréable. Cependant il lui arrive de crier et
de frapper lorsqu'un autre enfant "envahit son territoire". Ce comportement contraste avec son
bon caractère habituel et tend à l'isoler du fait qu’il en devient intimidant.
La maîtresse trouve cela étrange que Mathias ne rit généralement pas aux
plaisanteries. Même lorsqu'elle lui précise que c'est drôle, l'enfant ne rit toujours pas. D'après
elle, il pourrait s'agir d'un problème émotionnel.
L'année dernière, à son entrée à l'école, Mathias avait été diagnostiqué comme
présentant un retard de langage expressif. Il avait aussi un défaut de prononciation.
Cependant, il était aussi décrit comme "charmant" et il recherchait la compagnie des autres

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enfants. Lorsqu'il était frustré, il pouvait faire des colères, crier et frapper les autres.
Mathias a un ami dont il aime la compagnie et qu’il colle. Cet ami est hyperactif et
tolère parfois mal d'être continuellement suivi par Mathias.
Les parents reprennent le discours de l'orthophoniste. Ils ont remarqué que leur fils
n'effectuait pas souvent un contact visuel avec son interlocuteur, qu'il avait de la difficulté à
utiliser le langage de façon appropriée et qu'il avait tendance à choisir ce qui était le plus
rapide (par ex. : il prend une tranche de pain plutôt que de se verser du lait parce que c'est plus
vite fait ; il termine son repas à toute vitesse pour pouvoir retourner regarder la télévision).
Par contre, ils le pensent intelligent malgré son incapacité à lire. Il peut par exemple nommer
150 cartes d'un jeu à la mode. D'après eux, si Mathias est sérieux à l'école et ne rit pas à
propos des plaisanteries, c'est parce qu'il sait que l'école "c'est sérieux". À la maison, par
contre, il rit beaucoup.
Mathias apporte souvent de petits jeux à l'école. Il les échange avec ses amis. D'après
les éducateurs, il semble souvent perdre au change et se faire berner, bien qu'il ne s'en
aperçoive pas.
Mathias aime pratiquer les sports avec son père. Cependant il ne veut pas faire partie
du club de football. Il aime aussi aider sa mère dans la cuisine.
Pendant l'évaluation, Mathias bouge beaucoup. Ce qui est le plus frappant est son
manque d'initiative au niveau de la pensée : Mathias ne pose pas de questions lorsqu'il ne
comprend pas, il ne s'invente pas de scénarios, ses jeux sont pauvres. Les connaissances et les
intérêts de Mathias sont très limités. Il semble obnubilé par sa collection de cartes de jeu.
L'enfant perçoit correctement les situations simples et les objets mais il n'est pas capable de
leur imaginer un rôle ou une suite. De la même manière, il n’arrive pas à se représenter l'état
mental d'autrui, que ce soit d’un adulte ou d’un autre enfant. Il ne comprend pas la
plaisanterie.
Aux difficultés que présente Mathias semble se greffer de la paresse: Mathias répond
qu'il ne sait pas, même lorsqu'il connaît la réponse. Lorsqu'il n'a pas le choix, il répond de la
façon la plus simple et la plus rapide. En regardant les images d'un livre, il saute des pages. Il
parle d'un ton traînant. Il est difficile de faire la part de ce qui revient à une mauvaise habitude
relevant de l’inertie ou de la facilité et de ce qui provient d'une réelle difficulté de
compréhension ou d'intégration de l'enfant.
Il faut noter aussi que Mathias est très attaché à sa famille. Il se dessine dans la cour de
l'école avec son frère aîné plutôt que de dessiner des petits camarades.

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Lors d'un suivi, un an plus tard, on constate que ses problèmes d'agressivité ont
disparu.
Cet enfant présente probablement une déficience intellectuelle légère : il a un retard de
langage sur les plans de la prononciation, de la compréhension (il ne comprend pas les
histoires lues) et de l’expression. Il est lent et inerte. Il n’a pas les compétences sociales des
enfants de son âge. Il ne comprend pas les situations abstraites (les plaisanteries ou le contexte
dans lequel il se trouve; les règles qui régissent les jeux, comme le football). Il n'a pas
d'initiative. On peut éliminer le diagnostic d'autisme en raison de sa sociabilité (avec les
autres enfants et avec ses parents). Les problèmes que Mathias a dans ce domaine sont dus à
ses limitations ; l'enfant ne pouvant exprimer verbalement les raisons de sa frustration et ne
pouvant trouver par lui-même de solutions, il a tendance à utiliser des moyens d'expression
physiques. Les problèmes d’attention résultent probablement du fait que le programme est
trop difficile pour lui. En évitant l'effort, il s'adapte à ses difficultés.
Dans cette observation, on observe que l'hypothèse diagnostique de l'orthophoniste
produit un effet de halo auprès de la maîtresse et des parents : le peu de contact visuel, dû
probablement à de la timidité, les difficultés de langage et de compréhension des situations,
l'incapacité à comprendre les plaisanteries et les problèmes sociaux sont vus comme
confirmant le diagnostic d'autisme ; par contre, les éléments infirmant ce diagnostic ne sont
pas pris en compte.

Les troubles du langage et de la communication

Sémiologie
On peut classer les troubles de la communication en trois grandes catégories: les
troubles phonologiques, le trouble du langage de type expressif et le trouble du langage de
type réceptif-expressif. Lors d’une évaluation, ce sont les tests psychologiques qui permettent
le mieux de dépister les troubles du langage et en particulier les troubles d'expression et de
compréhension. Dans ces cas, on relève un écart important entre les résultats de l’enfant aux
tâches verbales et ceux aux autres tâches (performance, perception visuo-spatiale). L'enfant a
un QI non-verbal normal, tandis que son QI verbal est significativement inférieur à la
moyenne. Dans la mesure où le langage est essentiel à l’école, on peut comprendre que ces
enfants aient de grosses difficultés dans leur travail scolaire. Celles-ci se traduisent par une
incapacité à comprendre les consignes et donc à effectuer le travail demandé.

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Le trouble phonologique et le bégaiement

L'enfant a des difficultés à se faire comprendre parce qu'il a un défaut de


prononciation, parce qu'il ne prononce pas ou confond certains phonèmes (par ex. : utilise le
son t à la place du k) ou parce qu'il bégaie.

Le trouble du langage de type expressif

L'enfant n'est pas capable de s'exprimer oralement de façon compréhensible et adaptée


à son niveau d'âge, et ce, malgré l’absence d’un trouble phonologique, d'une déficience
intellectuelle ou d'une quelconque autre condition susceptible d’entraîner des perturbations
langagières. Le déficit peut prendre plusieurs formes et concerner différents aspects du
langage comme le vocabulaire ou la grammaire.
Les limitations au niveau du vocabulaire peuvent s’observer à travers l’utilisation
persistante de certains mots peu informatifs (par ex. : machin, chose), une difficulté à trouver
ses mots ou par des erreurs dans les termes employés. Les déficits au niveau du vocabulaire
peuvent affecter la totalité du lexique de l’enfant ou il peut être limité à seulement certains
types de mots. Dans ce dernier cas, l’enfant peut sembler disposer d’un vocabulaire riche,
mais des déficits spécifiques (par ex. : mots abstraits, concepts spatio-temporels) peuvent être
repérés lors d’une évaluation systématique.
Les déficits dans l’expression de la grammaire peuvent se manifester par une
simplification ou une omission de structures grammaticales, des structures grammaticales
limitées (par ex. : emploi exclusif du présent ou de la voie active), un agencement de mots
inapproprié ou une combinaison erronée de formes grammaticales. Les prépositions, les
pronoms indéfinis, les verbes auxiliaires, les conjonctions, les négations et les terminaisons de
verbes représentent les structures grammaticales les plus souvent omises. Parfois, les déficits
grammaticaux n’entraînent qu’une limitation dans la complexité des phrases construites. Chez
certains enfants, le discours est décousu et les points essentiels difficiles à saisir.
Le trouble du langage de type expressif peut parfois relever d'un retard simple du langage ou
d’un mutisme électif.

Le retard simple de langage

Les enfants varient grandement quant à l'âge d'apparition du langage. Ainsi, avant 4 ans ne
parle-t-on pas de retard de langage. Le retard, parce qu’il relève d’un langage caractéristique

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d’un enfant plus jeune, se distingue du trouble du langage qui lui, suppose la présence
d’anomalies qui ne s’observent pas à des stades plus précoces du développement du langage.
Un enfant vivant dans un milieu pauvre sur le plan verbal et culturel peut être en retard, faute
de modèles et d'éducation. Un enfant négligé est souvent peu verbal en raison d'un manque de
stimulation et de problèmes d'attachement et de communication. Un enfant bilingue peut
présenter des difficultés à acquérir un bon niveau de langage car il lui faut apprendre deux
codes linguistiques distincts. La prise en charge de l’enfant peut conduire à une amélioration
notable de son langage.

Le mutisme électif (ou sélectif)

Le mutisme électif consiste en un refus délibéré (électif) de parler dans certaines


circonstances (sélectif). Cependant, l'enfant est généralement capable de comprendre et
d’utiliser le langage normalement. Contrairement aux conditions énumérées ci-dessus, ce
trouble est d'origine émotionnelle et non cognitive ou neurologique (il n’est d’ailleurs pas
répertorié dans les troubles de la communication dans le DSM-IV). Le mutisme débute le plus
souvent à l'entrée à l'école. Il s'accompagne fréquemment de comportements d’opposition,
d'anxiété, d’un trouble du langage (qui peuvent précipiter le mutisme ou en résulter) ou d’un
retard mental léger. Le mutisme électif survient souvent dans un contexte d’anxiété de
séparation ou suite à un traumatisme grave (par ex. : agression sexuelle). Les enfants
concernés résistent au traitement, mais leur état peut s'améliorer avec le temps.

Le trouble du langage de type réceptif-expressif

Ce trouble est moins fréquent que les précédents, mais plus sérieux. L'enfant qui présente ce
trouble ne comprend pas ce qui lui est dit. Il comprend mal les messages longs ou complexes,
soit parce qu’il ne comprend pas les mots, soit parce qu’ils ne comprend les phrases
(agrammatisme) ou des ensembles de phrases. Il peut aussi ne pas comprendre ceux qui ne se
rapportent pas à la situation présente. Il évite de parler et ne peut participer à une conversation
à plusieurs. Un handicap, même léger, dans ce domaine peut avoir des répercussions sérieuses
sur le développement. En effet, c'est par le langage que l'enfant apprend à donner un sens au
monde qui l'entoure et qu'il communique et noue des liens interpersonnels. De plus, c'est
grâce au langage que se développe sa capacité d'abstraction et de conceptualisation. Bien
évidemment, ses difficultés de compréhension limite considérablement sa capacité à
s’exprimer.

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La surdité partielle

Bien des troubles du langage se révèlent être la conséquence d’une surdité partielle.
Une prise en charge est alors impérative et doit être très précoce pour rendre possible
l’apprentissage du langage. Il n’est pas rare de rencontrer des enfants malentendants qui sont
pris, au bout de quelque temps, pour des autistes. En effet, de tels enfants apprennent à vivre
dans leur propre monde et ont tendance à se replier sur eux-mêmes. Leur condition peut
également être confondue avec une débilité légère.

Évolution et troubles associés


Dans de nombreux cas d'autisme ou d’autres troubles envahissants du développement,
on observe des problèmes de langage. Ces derniers découlent alors d’une perturbation plus
générale des relations sociales : l'enfant n’étant pas porté à communiquer avec autrui utilise
un langage incompréhensible, parle sur un ton monocorde, etc. Il est parfois difficile de
distinguer les cas où des traits autistiques se sont installés suite à un problème auditif ou à un
trouble du langage des cas relevant de véritables conditions autistiques avec perturbation de la
communication. Selon l’évolution de la symptomatologie, il devient possible de déterminer
plus spécifiquement le problème.
Au trouble du langage peuvent se greffer des troubles oppositionnel ou dépressif.
L'enfant en situation d’échec à l’école développe une mauvaise estime de lui-même. Par
ailleurs, il se démotive et peut alors chercher à attirer l'attention ou à se distraire en étant
turbulent et indiscipliné. Il peut aussi, au contraire, se replier sur lui-même.
Le devenir, à plus long terme, des enfants ayant un trouble du langage dépend
beaucoup de la manière dont celui-ci a été géré à l'école. Si le problème n’a pas été traité,
l’enfant risque, à l'adolescence, de "décrocher" de l’école et d’avoir un avenir professionnel
incertain. Si à l’inverse, des aménagements ont été faits, les perspectives sont beaucoup plus
prometteuses étant donné que l’enfant aura eu l’occasion de s’investir dans des domaines où
l’usage du langage n’est pas essentiel (par ex. : la mécanique, le bâtiment, l'informatique...).

Étiologie
On retrouve des antécédents familiaux chez les trois quarts des enfants présentant un
trouble du langage. Les études sur les jumeaux suggèrent l’existence d’un facteur génétique
susceptible de jouer un rôle dans l’apparition du trouble. D’après Shaywitz et Shaywitz
(1999), les troubles du langage résulteraient d’une interaction entre des facteurs génétiques,

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un retard ou une anomalie dans la maturation du cerveau et peut-être aussi des lésions
cérébrales mineures non détectables.
A l’exception des cas extrêmes de carence ou d’abus, les parents ne sont pas en cause
dans la survenue des troubles de leur enfant. La stimulation qu’ils lui apportent peut certes
influencer la progression et l’étendue de son langage, mais en aucun cas ils sont à l’origine de
déficits caractéristiques du trouble (Tallal et al., 1996).
Il semblerait par contre que les otites récurrentes ou les infections de l’oreille
provoquant une perte de l’audition à un âge précoce puissent entraîner un trouble du langage,
en raison d’une sous-stimulation à un stade critique du développement du langage. Toutefois
si le problème physique est réglé suffisamment tôt, l’enfant peut rapidement combler ses
lacunes et acquérir un langage adapté pour son âge.
Le plus souvent, on invoque un déficit neurologique au niveau du traitement des
phonèmes (Pennington, 1999). Les enfants touchés par ce trouble auraient du mal à
reconnaître certains sons (par ex. : faire la différence entre "da" et "na"), ce qui rendrait la
compréhension de certains mots très difficile. Contrairement à ce qu’on observe dans le cas
enfants qui présentent des problèmes d’otite, un tel déficit peut laisser présager un trouble
durable. En outre, il peut y avoir des répercussions sur l’apprentissage de la lecture et de
l’écriture.

Vignette clinique : Lucie, 10 ans, trouble du langage


Lucie est une enfant qui a présenté un problème de surdité pendant toute son enfance et
n'a reçu des prothèses adaptées qu'à l’âge de 8 ans. À l'heure actuelle, elle présente de sérieux
problèmes en classe. Son niveau en matière de compréhension verbale est significativement
en dessous de la moyenne. Elle est facilement distraite et a des difficultés à se concentrer. Elle
fait beaucoup de fautes en dictée, même après avoir appris les mots. Son niveau en
mathématiques est également très faible. Elle a beaucoup de mal à compléter les tâches
complexes. A ces moments-là, elle ne suit plus et peut devenir agitée. Elle est mal organisée :
elle oublie ses cahiers par exemple.
Lucie est une petite fille agréable et coopérante. Cependant, lorsqu'elle ne se croit pas
capable de faire quelque chose, elle abandonne facilement et déclare qu'elle ne comprend pas.
Cette habitude nuit à son apprentissage et il lui faut être encouragée à persévérer dans ses
efforts.
Selon l’institutrice, Lucie a fait de gros progrès cette année. "Elle se réveille; elle est

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sortie de son petit monde." Elle est moins gênée, par exemple, pour parler devant la classe.
Elle travaille minutieusement lorsqu'elle comprend ce qu'elle a à faire. Elle aime la lecture.
Il est probable que toutes les années que l'enfant a passées dans un isolement important
ont eu des séquelles sur son développement cognitif. Un enfant qui n’a pas de problème de
surdité tente de donner un sens aux paroles qu'il entend. Il fait des hypothèses quant à la
signification des différents mots, il se familiarise avec la structure des phrases et apprend à
prévoir ce qui va arriver. En d'autres termes, l'enfant n'apprend pas seulement à parler et à
communiquer, il apprend aussi à réfléchir. Lucie ne sait pas faire ce travail de réflexion. En
conséquence, lorsqu'elle ne comprend pas tout de suite, elle ne sait où se tourner et reste
passive. Il ne lui vient pas à l'esprit de tenter de deviner le sens de ce qui est dit. De fait, elle
n’arrive pas à comprendre les situations. Pour ce qui est de l'attention, elle n'a pas encore
appris à sélectionner les sons pertinents et à ignorer les bruits .
En résumé, la surdité de Lucie a entraîné un retard important dans le développement du
langage, du raisonnement et de la compréhension des situations. A l'heure actuelle, les
problèmes de surdité sont beaucoup moins importants et Lucie a fait de gros progrès.
Cependant le retard est encore important, surtout dans le domaine de la pensée abstraite.

Les troubles des apprentissages


Sémiologie
On définit le trouble des apprentissages par un retard dans les acquisitions scolaires
supérieur à un an au niveau primaire et supérieur à deux ans au niveau secondaire, en
l’absence d’une quelconque autre condition pouvant rendre compte du retard. Un trouble des
apprentissages ne peut donc être invoqué lorsque le retard observé est dû à une déficience
intellectuelle, un déficit de l'attention ou des troubles oppositionnel ou des conduites. Les
enfants concernés par le trouble ont une intelligence normale et sont suffisamment motivés à
l'école (du moins au départ). En dépit de cela, ils ne peuvent suivre en classe.
En général, ils ont de grosses difficultés en lecture (dyslexie). Certains parviennent à
décoder les mots écrits, mais sans pour autant comprendre ce qu'ils lisent. Il existe aussi des
troubles des apprentissages qui touchent spécifiquement l'écriture ou les mathématiques.
Le diagnostic se fait à l'aide de tests de performance scolaire : l'enfant doit accomplir
certaines tâches et ses performances sont comparées à celles des enfants du même âge. Par
ailleurs, le personnel scolaire est bien placé pour dépister les problèmes de ces enfants même
si souvent ces derniers sont considérés, à tort, comme lents.

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Évolution et troubles associés
Bien que le milieu scolaire permette dorénavant de dépister les enfants qui présentent
un trouble des apprentissages et de leur proposer un soutien approprié, il reste que ce trouble a
bien souvent une incidence sur leur fonctionnement général.
Près de 20% des enfants qui ont un trouble des apprentissages présentent également un
trouble des conduites. Vraisemblablement, le trouble des apprentissages, du fait qu'il empêche
l'enfant de suivre en classe et parce qu'il met l'enfant dans une position d'échec frustrante et
dévalorisante, peut l'amener à adopter un comportement perturbateur qui, à terme, peut
affecter l'ambiance familiale, puis évoluer vers un trouble des conduites. Aussi, à
l'adolescence, ces enfants peuvent s'associer à un groupe d’autres jeunes en échec scolaire et
ainsi s'engager dans des activités délinquantes ou se mettre à prendre de la drogue ou de
l’alcool. L’école buissonnière est alors fréquente.
Par ailleurs, environ un cinquième des enfants qui ont un trouble des apprentissages
présentent un déficit de l'attention/hyperactivité. On peut imaginer que ce déficit limite
sévèrement les capacités de l'enfant à acquérir de nouvelles connaissances et en cela,
prédispose à des problèmes d'apprentissage. A l’inverse, les difficultés de compréhension
liées au trouble des apprentissages peuvent pousser l’enfant à se désintéresser du travail
scolaire, puis devenir inattentif voire agité.

Étiologie

Troubles de la lecture et de l'écriture

Chez 35% à 45% des enfants dyslexiques, on retrouve des antécédents familiaux de
trouble des apprentissages. Des estimations réalisées à partir d'études comportementales
génétiques suggèrent que l'hérédité rendrait compte de 60% de la variance de la dyslexie
(Muir, 2000). Mais étant donné que le trouble des apprentissages n’a pas forcément la même
forme chez le parent et chez l'enfant (par ex. : le père peut être dysgraphique et l'enfant
dyslexique), il est probable que ce qui est transmis prédispose aux troubles des apprentissages
en général, plutôt qu'à un trouble spécifique comme la dyslexie. Comme on vient de le voir, il
n'est pas rare que les enfants touchés par un trouble de la lecture ou de l'écriture présentent
des difficultés pour discriminer les différents sons. Des problèmes analogues pour différencier
des stimuli visuels ont également été notés chez eux.

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Trouble de l'apprentissage non verbal

Ce trouble renvoie à des difficultés à comprendre les signes non verbaux (par ex. : les
mimiques), ce qui entraîne des perturbations sur le plan des habiletés sociales (par ex. : faible
jugement). Les enfants concernés peuvent aussi présenter des difficultés dans l'orientation de
l'espace et avoir une mauvaise coordination motrice. Par ailleurs, il ont du mal à s'adapter à de
nouvelles situations et à résoudre des problèmes. On rattache ce trouble à des maladies
neurologiques ou des troubles du développement qui font obstacle au bon développement ou
au bon fonctionnement du cerveau (par ex. : syndrome alcoolo-fœtal, diabète insulino-
dépendant, autisme, radiations).

Vignette clinique : Cédric, 6 ans, trouble des apprentissages


Cédric est un enfant agréable et spontané, plein de bonne volonté et capable d'un bon
rapport avec les adultes. Il s'entend bien avec ses parents et son petit frère. Il coopère de son
mieux pendant l'évaluation psychologique. Il a un certain nombre d'amis et il pratique
quelques sports. Cependant, Cédric ne peut ni lire ni écrire. Il déchiffre beaucoup trop
lentement les mots pour comprendre ce qu'il lit. De plus, il confond de nombreuses lettres
entre elles ou saute des syllabes lorsqu'il lit. Il présente aussi un retard sur le plan de la
motricité fine : par exemple, il appuie trop sur son crayon lorsqu’il essaye d’écrire. L'année
dernière, Cédric bégayait. Une thérapie orthophonique a considérablement amélioré cette
condition qui ne tend à revenir qu'en état de stress. Cédric a pris beaucoup de retard à l’école.
Il fait beaucoup d'efforts mais malgré cela, il ne réussit pas, en lecture surtout. Il en vient à se
décourager. Il est toutefois bon en mathématiques.
Pour compliquer la situation, Cédric est asthmatique. Il doit souvent s'absenter de l'école
parce qu'il est malade ou pour des examens médicaux. De plus, il arrive qu'il ait mal à la tête,
ce qui l'empêche de se concentrer.
On peut éliminer le diagnostic de trouble oppositionnel en raison de la sociabilité et du
niveau de coopération de l'enfant. Il ne semble pas non plus s'agir de déficience intellectuelle
(notamment en raison des bonnes performances en mathématiques). Il semble s'agir de
dyslexie (trouble d'apprentissage de la lecture). Le retard scolaire est probablement dû au
trouble d'apprentissage et aux absences motivées par la condition asthmatique.

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SYNTHÈSE
La déficience intellectuelle se définit par un QI significativement inférieur types à la moyenne
(moins de 70) et des difficultés d’adaptation et d’autonomie dans les tâches quotidiennes.
Outre des limitations dans leurs capacités d’abstraction et de conceptualisation, les enfants
touchés par ce problème peuvent présenter une faible tolérance à la frustration et une labilité
de l’humeur. On estime à 3% la prévalence de cette condition. Dans 30% à 40% des cas,
l’étiologie reste inconnue, mais généralement, dans les cas les plus graves, des facteurs
organiques sont en cause. Parmi les troubles de la communication, on distingue le trouble
phonologique, le bégaiement, le trouble de langage de type expressif et le trouble du langage
de type réceptif-expressif. Les troubles des apprentissages renvoient à un retard dans les
acquisitions scolaires inattendu au vu du potentiel intellectuel de l’enfant. Dans l’étiologie des
troubles de la communication ou des apprentissages, on invoque l’implication de facteurs
neurologiques et peut-être même génétiques. Des carences graves peuvent aussi affecter le
développement cognitif de l’enfant.

Pour en savoir plus


Danon-Boileau, L. Des enfants L'auteur envisage les différents cas où le langage fait
sans langage. Paris: Odile Jacob, défaut, de la dysphasie à l'autisme et expose des principes
2002. de prise en charge. Il discute par ailleurs des fondements
théoriques de ces troubles.
Chevrie-Muller C., Narbona J. Le Véritable encyclopédie, cet ouvrage présente de façon
langage de l'enfant: Aspects très complète le développement normal du langage et de
normaux et pathologiques. 2ème la communication, les méthodes d'évaluation
éd. Paris: Masson, 1999. psycholinguistiques, ainsi que les pathologies du langage
et de l'apprentissage.
Juhel J.-C. La déficience Livre de base simple et clair. À noter un chapitre sur
intellectuelle: Connaître, "L'univers de la personne ayant une déficience
comprendre, intervenir. Québec: intellectuelle".
Les Presses de l'Université Laval,
1997.
Lussier F. & Flessas J. Manuel de neuropsychologie de l'enfant complet et
Neuropsychologie de l'enfant: détaillé (entre autres: troubles du langage oral et écrit,
troubles développementaux et de troubles praxiques et visuo-spatiaux, déficience

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27/02/17
l'apprentissage. Paris: Dunod, intellectuelle et autisme). Voir aussi: développement des
2001. fonctions cognitives et modes d'apprentissage et attention
et mémoire: deux voies d'accès à l'apprentissage.

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/6/
DÉFICIT DE L'ATTENTION ET HYPERACTIVITÉ

La sémiologie

Le déficit de l'attention et l'hyperactivité (DA/H) se distinguent des troubles oppositionnel et


des conduites par la nature involontaire de leurs manifestations. Il s’agit d’une incapacité à se
contrôler, plutôt que d’un refus de le faire.

Évolution et prévalence
Les manifestations cliniques du trouble varient en fonction de l’âge. Les enfants hyperactifs
se montrent plus agités que les adolescents qui eux, se caractérisent davantage par une
impulsivité importante.

Conceptualisation du DA/H
Selon Barkley, le déficit de l’attention avec hyperactivité relève d’un déficit au niveau de
l’inhibition du comportement. Celui-ci expliquerait l’ensemble des manifestations cliniques
liés au trouble et en particulier l’impulsivité, la fuite des idées et la mauvaise compréhension
des situations sociales.

Etiologie
De nombreuses recherches ont d’ores et déjà tenté d’expliquer la survenue de ce trouble.
Certaines d’entre elles invoquent des perturbations neurologiques. Les résultats laissent aussi
à penser qu’une prédisposition génétique serait en cause. Des complications lors de la
grossesse ou l’accouchement pourraient également jouer un rôle dans l’apparition du trouble.
L’éducation que reçoit l’enfant peut estomper tout comme elle peut exacerber ses
prédispositions.

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Sémiologie

Dans le déficit de l'attention/hyperactivité, on distingue trois caractéristiques


essentielles : l’inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité. Le trouble peut se manifester selon
trois tableaux : une symptomatologie avec des troubles de l’attention prédominants, une
symptomatologie essentiellement marquée par l’hyperactivité, l’impulsivité ou une
combinaison de déficit de l’attention et d’hyperactivité-impulsivité.
Il est normal pour un enfant très jeune d'avoir une attention labile et un taux élevé
d'activités peu organisées. Le diagnostic de déficit de l'attention / hyperactivité ne peut donc
être porté qu’en fonction des normes présentées par les enfants du même niveau de
développement : le comportement doit être inadapté au regard de l’âge de l'enfant.
L’inattention se manifeste de différentes manières. Les enfants ont du mal à se
concentrer, à travailler avec persévérance à une tâche, à être méticuleux ou précis. Ils sont
facilement distraits par les stimuli environnants. Ils souffrent aussi d'un important manque
d'organisation, égarant leur matériel de travail, oubliant les horaires ou les routines, procédant
sans méthode. Leur rendement est inférieur à celui de leurs pairs en particulier dans les
situations structurées (par ex. : en classe).
La deuxième caractéristique essentielle du trouble est le manque de contrôle de soi ou
l’impulsivité. Ces enfants parlent et agissent sans réfléchir; ils n'attendent pas la fin des
consignes avant de se lancer dans une activité, ils ont des difficultés à attendre leur tour et à
ne pas interrompre les autres. Ils prennent des risques exagérés et sont, de fait, portés à avoir
des accidents.
La troisième manifestation clinique est l'hyperactivité. L'enfant bouge sans arrêt, il ne
reste pas en place, il change continuellement d'activité, même lorsqu'il s'agit de son activité
préférée. L’hyperactivité est aussi verbale : l'enfant parle sans arrêt sans s’inquiéter de savoir
s'il est écouté ou compris. Il fait sans arrêt des remarques et des commentaires.
Chez un sujet particulier, l'importance relative de chacune de ces composantes varie.
Pour les enfants qui ont de graves problèmes d'inattention sans hyperactivité, le trouble est
souvent ignoré ou mal diagnostiqué, car leurs symptômes sont moins gênants et manifestes
que ceux de leurs camarades hyperactifs.
Les performances, en termes de productivité et d'exactitude, des enfants inattentifs
et/ou hyperactifs peuvent varier selon la situation. Leur rendement est particulièrement faible
dans les tâches routinières, les tâches qui font appel à un travail méticuleux ou celles pour

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27/02/17
lesquelles ils ne sont pas motivés. Ils ont besoin d'être encouragés par des récompenses
concrètes et immédiates. Ils recherchent la nouveauté et veulent imposer leur propre rythme.
En outre, ils ont de la difficulté à suivre les règles. Ils ont besoin d'une supervision
constante. Mais l’attention particulière d’un adulte les aide considérablement à canaliser leur
énergie. C'est ainsi que pris seul à seul, comme cela peut être le cas lors d’une consultation,
les cas légers d'hyperactivité peuvent passer inaperçus. Pour cette raison, les enseignants,
avant les parents, constituent la meilleure source d’information.
Pour Barkley (1995), le point commun de tous les symptômes de cette condition est
l'insuffisance des mécanismes inhibiteurs du comportement. L'enfant ne peut stopper une
idée, une impulsion ou un comportement, une fois ceux-ci commencés.

Évolution et prévalence

Le déficit de l’attention/hyperactivité est décelé chez l'enfant jeune, en général vers 4


ou 5 ans, lors de l'entrée à l'école. Ensuite, à l'école primaire, les problèmes de l'enfant se
compliquent souvent : son rendement scolaire est inférieur à ce que l’on pourrait attendre au
vu de ses capacités intellectuelles et parfois, il peut devenir opposant. Cette évolution n'est pas
inéluctable et varie en fonction des aménagements que l'école offre à l’enfant pour tenir
compte de sa condition, notamment en ce qui concerne le programme scolaire.
À l'adolescence, l’inattention persiste. Pour ce qui est de l'hyperactivité, elle peut, dans
une certaine mesure, sembler s’être atténuée, mais il s’agit plutôt d'un changement dans son
mode d’expression (moins motrice et plus verbale) ou de la mise en place de mécanismes
compensatoires (l’adolescent s’orientant vers des activités plus en rapport avec ses capacités
ou utilisant des aides pour compenser son manque d’organisation et son étourderie). Les
risques d'accident par inattention restent importants (accidents de la circulation). À la fin de
l’adolescence toutefois, les symptômes s’estompent dans une majorité de cas. À l’âge adulte,
la moitié des sujets diagnostiqués pendant l’enfance souffrent de séquelles ou de
complications de leur condition, la dépression ou l’alcoolisme en particulier.
Vraisemblablement, les échecs répétés dans le domaine professionnel dus aux facteurs
d’inattention, au manque d’organisation ou à l’impulsivité ainsi que les problèmes dans les
rapports interpersonnels entraînent une baisse de l’estime de soi, du découragement ou un
désir de fuite qui peuvent peu à peu conduire à la dépression ou à l’alccolisme.

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La prévalence du déficit de l'attention/hyperactivité est élevée : on l’estime à 3% à 5%
de la population enfantine. Elle est beaucoup plus fréquente (au moins quatre fois plus) chez
les garçons.

Vignette clinique : Thomas, 7 ans, déficit de l’attention avec hyperactivité


Thomas est vu en consultation à la demande de son école pour des difficultés dans son
travail, une mauvaise compréhension des consignes, un manque de concentration et
d'autonomie et une écriture déplorable. De plus, Thomas perturbe beaucoup la classe,
notamment par ses questions incessantes. Par contre, il arrive à lire comme les autres enfants
(mais sans forcément comprendre ce qu’il prononce). Il a été évalué une première fois à l'âge
de 4 ans. Il avait alors un an de retard aux tests de développement, avec ses meilleurs scores
dans les domaines verbal et social.
Quand les choses ne vont pas comme il le voudrait, Thomas se fâche très vite. Il peut
alors recourir à des menaces. Parfois il se sauve et se cache à l'extérieur de l'école. Dans son
comportement avec ses pairs, il s’associe d'une part, à des enfants de deux ans de moins que
lui et d'autre part, à un enfant de son âge qui est intelligent, agressif et très indiscipliné. Des
deux enfants, c’est lui qui a le rôle de leader.
Lorsqu'il arrive dans la salle pour la consultation, Thomas est très enjoué et remuant.
La psychologue lui demande : "Dessine-moi ce que tu veux". L'enfant ne cesse de parler et de
gesticuler. Il oublie la consigne et pose beaucoup de questions. Sur l’insistance de la
psychologue, il finit par dessiner des cœurs. Il explique: "J'ai une belle surprise pour ma mère.
Elle s'appelle Marie. Je l'appelle maman parce que c'est ma maman. Ça veut dire des baisers
et des caresses [Il montre les symboles qu'il a dessinés]. J'écris vite parce que je suis habitué.
Est-ce que tu es en train d'écrire ce que moi j'écris ? " [l'enfant a observé que la psychologue
prenait des notes].
L'enfant doit ensuite dessiner une personne. Elle représente sa mère. Il commente
ainsi: "Est-ce qu'il y a des personnes qui regardent des films aujourd'hui [à l'école] ? Je suis en
train de danser avec ma mère [l'enfant revient à son dessin]. J'ai mis une cassette et là on
danse. Puis ma mère elle faisait [il fait un bruit de castagnettes]. Lors d'un autre dessin sur le
thème: "Quelque-chose de drôle", Thomas se lève et va chercher un livre sur une étagère. Il
n'obéit pas lorsqu'on lui demande de revenir à sa place. Il déclare qu'il en a assez de faire tous
ces dessins (qu’il a pourtant faits extrêmement rapidement). Finalement il se met à dessiner et
commente : "C'est vraiment drôle. J'aime ça quand c'est drôle parce que ça me fait rire." Il

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27/02/17
demande ensuite à aller aux toilettes en précisant que "ça presse beaucoup." L'enfant part et
revient rapidement. Il demande: " Est-ce que tu peux me gratter le dos ?" La psychologue
l’ayant fait, il la remercie puis se lève et va allumer la lumière ; il commençait en effet à faire
sombre.
Thomas doit maintenant dessiner : "Quelque chose de triste". Il dit:
- J'aime pas quand Madame N. [l’institutrice] elle écrit parce qu'après, ma mère, elle est
méchante avec moi. [l'enfant parle de remarques relatives à son indiscipline inscrites
dans son carnet de correspondance]
- - Pourquoi elle est méchante avec toi, ta mère ?
- - Parce que j'écoute pas. Puis elle me met dans mon lit pour 10 minutes.
- - Et pourquoi tu n'écoutes pas ?
- - J'ai oublié de faire un caca. Ça va prendre deux minutes.
- - C'est bon. Prends ton temps.
L'enfant claque la porte en partant, visiblement sans le faire exprès. Il revient rapidement. Il
aiguise le crayon de la psychologue, qui en avait en effet besoin.
- - C'est quand ma mère, elle crie après moi et j'aime pas ça.
Dans ce court extrait, on note plusieurs symptômes ou caractéristiques de troubles de
l'attention avec hyperactivité. On note une incapacité à fixer son attention et à se concentrer,
une tendance à être distrait, de la turbulence, une extrême rapidité, beaucoup d'oublis et une
impulsivité. Lorsqu'il a une tâche à accomplir, Thomas ne peut s'y appliquer pendant plus de
30 secondes. Souvent même, il oublie ce qu'on lui a demandé 5 secondes auparavant. Il
effectue son travail extrêmement vite et rarement en silence.
On note aussi un contact social immédiat et facile et une tendance à remarquer des
détails concrets. Cet enfant est très attaché à sa mère (cf. les thèmes de ses dessins) et sensible
à son approbation (cf. les commentaires sur le carnet de correspondances). Il tend aussi à ne
pas s'attarder sur ce qui est désagréable (cf. le dessin triste). Le fait qu'on puisse observer de
façon si évidente tous ces symptômes lors d'une consultation individuelle atteste de la sévérité
de son trouble.
L'entretien avec la mère fournit des informations complémentaires importantes.
Thomas est né prématurément de trois mois. Il a eu besoin de respirer de l'oxygène pendant
un an. Il est resté trois mois à l'hôpital entre la vie et la mort. Il a, par ailleurs, de l’asthme. Le
père de l'enfant a quitté le foyer à la naissance. Il n'a aucun contact avec la famille. L'enfant
ne s’en plaint pas. À propos de son comportement, la mère confirme chez lui une faible

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27/02/17
tolérance à la frustration et une tendance à faire des colères. Lorsqu'il joue avec d'autres
enfants, Thomas est souvent brutal parce que trop excité. De plus, l'enfant ne dort pas bien. Il
bouge tellement la nuit qu'il en use ses draps. Lors d'une consultation chez un pédiatre il y a
deux ans, celui-ci avait recommandé une nouvelle consultation au cas où l'enfant présenterait
des difficultés à l'école. La mère, du fait qu’elle est contre l'utilisation de médicaments, n’est
pas retournée le voir.
Concernant l'étiologie, on peut penser qu’il existe un problème neurologique, la
naissance difficile ayant sans doute joué un rôle. Le rôle de l’absence du père est difficile à
déterminer. Par la suite, la mère a finalement accepté que Thomas prenne un traitement
médicamenteux. Un an plus tard, l'enfant suivait un régime de méthyphénidate (Ritaline) ; son
comportement s'est considérablement amélioré.

Chez Thomas, les symptômes sont clairs et tous observables pendant la consultation.
Cela vient de ce que l’enfant est jeune et que sa condition est grave et sans trouble associé
(comme l’opposition par exemple). Des cas aussi simples sont assez rares. La plupart du
temps, des informations doivent être rassemblées à partir de diverses sources. De plus, avec
l’âge, les symptômes deviennent moins évidents. Voici le cas d’un adolescent :

Vignette clinique : Laurent, 15 ans, déficit de l’attention avec hyperactivité


Laurent est un adolescent qui a une capacité d'attention extrêmement limitée (quelques
minutes seulement). Il est aussi très mal orienté et a de sérieux problèmes de mémoire. Il
présente un retard scolaire important.
Laurent a de graves troubles du langage (il a la voix rauque à force de parler tout le
temps et trop fort ; il prononce mal et de ce fait, est difficile à comprendre ; il a un retard
sévère au niveau de la compréhension du vocabulaire). Il consulte, pour cela, une
orthophoniste.
Pendant l'évaluation, le jeune est très laconique. Il semble ne pas aimer et ne pas être
capable de s’exprimer. Il a pris l'habitude de ne pas répondre ou d'utiliser une mimique
gestuelle au lieu des mots. Par exemple, il hausse les épaules plutôt que de faire une phrase
pour exprimer sa pensée.
Laurent a une pensée très enfantine. Comme il ne prend pas le temps de réfléchir et
qu'il est très impulsif, lorsqu'il doit analyser une situation, il en choisit les caractéristiques les
plus évidentes et les plus concrètes. (il ne prend en compte que les éléments présents dans une

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27/02/17
situation et non ceux qui ne sont pas visibles ; il ne sait pas inférer la signification d’un
événement à partir de ses observations). Il est en conséquence difficile de connaître son vrai
potentiel intellectuel.
Laurent est un jeune qui ne prend pas en considération les risques que peuvent
comporter les situations dans lesquelles il s’engage. C'est ainsi que lorsqu'il avait 12 ans, il lui
arrivait de traverser la route sans regarder. Il peut manipuler une flamme sans prendre les
précautions nécessaires. De plus, c'est un jeune qui aime les défis et le danger, ce qui accentue
encore davantage sa prise de risques. De même avec autrui, il peut être dangereux. Il peut
inventer ce qui est pour lui un jeu ou une taquinerie, mais qui représente en réalité un danger
(par ex. : il les pousse ou les effraie).
Laurent n'a pas la capacité ou la volonté de s'auto-évaluer. Il est en cela comme un
enfant beaucoup plus jeune. Il n'accepte pas les critiques et rejette le plus souvent la
responsabilité sur l'extérieur. De fait, il n’accepte pas les remontrances et n’apprend rien de
ses erreurs. Il devient insolent et opposant. Il ne respecte pas les règlements de l'école.
Laurent a par ailleurs des troubles du langage. Il est possible que ceux-ci soient dus à
une fragilité neurologique, également à l’origine du déficit de l'attention et de l’hyperactivité.
Laurent semble aussi présenter une importante labilité de l'humeur et une mauvaise estime de
lui-même. Cela n'est pas étonnant, vu les rejets et autres conséquences désagréables de ses
actes impulsifs. Ces symptômes, ainsi que son trouble oppositionnel, découlent
vraisemblablement de sa condition.
Ces deux cas illustrent la même condition de troubles de l'attention avec
hyperactivité. Un facteur neurologique est probable dans les deux cas en raison de la gravité
des conditions et de l’absence relative de facteurs environnementaux causatifs importants.
Beaucoup des différences dans les tableaux cliniques proviennent en grande partie de l'âge
des enfants. La condition de Thomas se manifeste surtout par de l'hyperactivité, celle de
Laurent frappe par l'importance de l'impulsivité.
La différence entre les deux cas vient surtout de la présence de troubles associés chez
Laurent. Vraisemblablement, une large portion de cette différence vient de la façon dont leurs
problèmes ont été gérés. Dans le premier cas, on a une mère attentionnée et ouverte qui suit
les recommandations qu'on lui fait. Dans le second cas, la famille n'est pas du tout impliquée
et aucun programme n'a été élaboré pour le jeune depuis l'entrée à l'école.

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27/02/17
Conceptualisation du DA/H comme d’un déficit au niveau de l'inhibition du
comportement

Quay (1989) a avancé l'idée que les symptômes des enfants souffrant de DA/H (mais
non ceux qui ont un déficit de l'attention seul) s'expliqueraient par un déficit dans le système
d'inhibition du comportement. Autrement dit, l'impulsivité de ces enfants rendrait compte de
leur hyperactivité ainsi que de leurs troubles d'attention.
A partir du postulat de Quay, Barkley (1997) a proposé un modèle théorique
explicitant les répercussions de ce déficit au niveau du fonctionnement général de l'enfant. Ce
modèle s'appliquerait aux situations qui demandent de la part de l'enfant un relatif effort
d'attention et de persévérance. Des différences entre les enfants présentant un DAH et les
autres n'apparaîtraient que quand ils seraient en âge d'avoir des capacités d'auto-régulation (et
donc d'inhibition du comportement) suffisamment développées.
Barkley rappelle que l'inhibition du comportement permet de retarder une réponse et
surtout, de maintenir la représentation mentale de l'événement, le temps du délai. Ce maintien
de représentations mentales serait à la base de la mémoire de travail, qui permet de retenir des
informations (ex. une tâche à exécuter) le temps qu’on les traite. D'après Barkley, le déficit
d'inhibition du comportement, du fait d'une absence de délai entre le stimulus et la réponse, et
donc d'une absence de représentation de la situation, entraînerait des perturbations dans la
mémoire de travail. Or ces perturbations rendraient compte des oublis et de la fuite des idées
manifestés par les enfants avec un DAH.
Barkley explique aussi comment le déficit d'inhibition comportementale peut être en
cause dans la mauvaise compréhension sociale des enfants avec un DAH. Il précise que quand
il y a un délai entre le stimulus et la réponse, la personne peut prendre du recul par rapport à la
situation, mettre en perspective son impression initiale, et prendre en considération les
facteurs extérieurs, particulièrement le point de vue d'autrui. Ce processus renvoie à ce que
Bronowski appelle "la séparation de l'affect". Or, s'il n'y a pas inhibition, cette réflexion ne
peut s'effectuer. L'enfant, de ce fait, ne prend pas conscience des attentes d'autrui, ne se rend
pas compte de la manière dont il est perçu, ni de la raison pour laquelle on peut mal réagir à
son comportement.
Bien qu'il propose d'expliquer l'essence du DAH, le modèle de Barkley ne rend pas
compte de l'origine du déficit invoqué. Au vu des différents travaux sur le DAH, il semble
porté à croire que l'origine est avant tout organique.

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27/02/17
Étiologie
Facteurs endogènes

Seuil d’excitation élevé

Selon Barkley (1990), les enfants qui présentent un DAH sont peu motivés à réguler et à
différer leurs impulsions en fonction des exigences de la situation, car ils sont peu sensibles
aux conséquences de leurs actes (par ex. : punitions). Cette idée repose sur les résultats
d’études qui montrent qu’au niveau de l'activité électrique du système nerveux, ces enfants
ont un niveau d'excitabilité inférieur aux autres enfants. Ainsi, seules des conséquences
particulièrement saillantes auraient un effet sur eux. Ce faible niveau d'excitabilité pourrait
expliquer pourquoi ils ont du mal à rester focalisés sur quelque chose de précis. Barkley
stipule que l'hyperactivité leur permettrait de trouver des sources de stimulation qui,
autrement, leur feraient défaut. Les recherches sur ce sujet, en raison de leurs faibles effectifs,
ne permettent pas encore de démontrer un lien significatif entre le niveau d'excitation et le
trouble DAH. Une méta-analyse ou davantage de travaux sur ce sujet sont nécessaires avant
de pouvoir invoquer la sous-excitation comme possible facteur étiologique du DAH.

Facteurs neurologiques

Les chercheurs penchent actuellement en faveur de l'hypothèse d'un ralentissement du


métabolisme au niveau des certaines zones du cerveau. Plusieurs neurotransmetteurs seraient
impliqués dans ce ralentissement.
Bien qu'intéressantes, ces études ne permettent pas d'affirmer avec certitude que des
facteurs neurologiques sont en cause dans l'apparition d'un DAH. En effet, si les anomalies
neurologiques peuvent effectivement influencer le comportement, le comportement peut lui
aussi modifier le métabolisme des neurotransmetteurs.
D'autres études suggérant l'implication d'une composante génétique amènent cependant à
penser que ces anomalies seraient héréditaires et donc antérieures aux problèmes de
comportement.

Facteurs familiaux et/ou génétiques

Il n’est pas rare de recenser chez les enfants atteints de DAH des antécédents
familiaux. En effet, le trouble se retrouve chez 10% à 35% des parents de premier degré et
chez 32% des frères et sœurs des enfants touchés. Par ailleurs, on constate que les enfants

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27/02/17
naturels de parents délinquants ou criminels sont plus touchés par le DAH que les autres
enfants et ce, même lorsqu’ils ont été adoptés par une autre famille. Ces résultats pourraient
aller dans le sens de l’existence d’un facteur endogène prédisposant au trouble.
D'autres études sur des enfants adoptés vont dans le même sens. Une étude comparant
les niveaux d'activité respectifs des parents et de leur enfant DAH tantôt dans des familles
d'adoption, tantôt dans des familles où réside l'enfant naturel, a montré que les parents
naturels avaient un niveau d'activité plus proche de leur enfant que les parents adoptifs n'en
avaient avec le leur. Outre l'éducation, il est donc possible que le capital génétique explique
une partie de la ressemblance trouvée entre parents naturels et enfants présentant un DAH. On
doit toutefois rester prudent quant aux conclusions à tirer de ces résultats, dans la mesure où il
s'agit d'études rétrospectives. La véracité des observations recueillies n'est alors pas absolue.
Quoi qu'il en soit, les études réalisées auprès de jumeaux constituent un argument de
poids en faveur de l'implication d'un facteur génétique dans le DAH. Concernant le niveau
d'activité ou la "distractibilité", il apparaît que les jumeaux monozygotes se ressemblent plus
que les jumeaux dizygotes, qui eux, se ressemblent plus que les frères et sœurs non jumeaux.
Une méta-analyse réalisée par Stevenson (1992), regroupant les résultats de plusieurs études
sur les facteurs génétiques, suggère que plus les symptômes sont lourds, plus le facteur
génétique est prépondérant. Dans l'ensemble, Stevenson rapporte des corrélations qui varient
entre .50 et .90 (moyenne de .80).
Ainsi, un nombre croissant de recherches tendent à confirmer l'implication d'un facteur
génétique dans le DAH. Il semblerait toutefois que le poids de ce facteur varie d'un individu à
l'autre. Toutefois, même chez les enfants qui seraient particulièrement prédisposés à
développer un DAH, l'éducation qu'ils reçoivent influence quelque peu le cours de leur
développement. Si l'enfant a la chance de grandir dans un environnement optimal, ses
tendances à l'agitation pourront être estompées. A l’inverse, des facteurs de stress peuvent
précipiter la survenue du trouble. Outre une éducation inadaptée, des complications pendant la
grossesse ou l'accouchement ou des intoxications peuvent jouer en défaveur de l'enfant.

Complications prénatales ou périnatales

Une étude longitudinale a montré que la consommation d'alcool pendant la grossesse


était associé au trouble DAH, et ce, pendant une grande partie de l'enfance et dans une
moindre mesure jusqu'à l'adolescence (Steinhausen et al., 1993). L'exposition au tabac semble
également fragiliser l'enfant (Bennett et al., 1988)

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Chandola et al. (1992) ont trouvé que la durée du travail lors de l'accouchement, ainsi
que l'amplitude de l'hémorragie étaient corrélées au DAH. Cette corrélation était toutefois très
faible.
En bref, on peut être amené à penser que des complications pendant la grossesse ou
l'accouchement fragilisent l'enfant par rapport à la survenue d'un DAH. A moins peut-être
d'un traumatisme ou d'une intoxication importante, il semble toutefois que le rôle de ces
facteurs soit relativement modeste. On peut néanmoins concevoir que chez un enfant
prédisposé génétiquement, ils peuvent parfois suffire à provoquer l'apparition du trouble.

Facteurs psychosociaux
D'après une étude menée par Goodman et Stevenson (1989), moins de 15% de la
variance des symptômes de DAH seraient dus à des facteurs environnementaux (ex.
éducation, complications périnatales, intoxications). Ce rôle modeste explique peut-être la
rareté des hypothèses étiologiques psychogènes relatives à la survenue de ce trouble.
Bettelheim (1973) avait suggéré qu'un enfant présentant un tempérament difficile
serait susceptible de former un DAH si sa mère, plutôt que de s'adapter à lui, se montre rigide
et intransigeante. Face à ces exigences irréalisables, le tempérament difficile de l'enfant ne
ferait qu'empirer et deviendrait pathologique. Bien que certaines études aient confirmé l'idée
que les parents d'enfants DAH présentent certaines caractéristiques distinctes de celles
d'autres parents, elles ne permettent pas de dire si ces comportements parentaux sont une
cause ou une conséquence du trouble. On peut facilement imaginer que les parents d'enfants
DAH soient mis à rude épreuve et que des perturbations familiales s'ensuivent.
Certaines études ont néanmoins montré qu'un tempérament difficile à la naissance, s'il
affecte la relation avec le parent, peut se cristalliser, voire empirer. Mais il est important de
souligner que lorsque des relations difficiles s'instaurent entre les parents et l'enfant, ce
dernier forme généralement non pas un DAH simple, mais un DAH accompagné d'un trouble
oppositionnel ou d’un trouble des conduites. Dans les cas où l'enfant n'a qu'un DAH, les
facteurs familiaux jouent un rôle nettement moins important.
Mais dans certains cas, l’enfant peut, par son trouble, exprimer un malaise. Il n'est pas
rare, par exemple, qu'à l'issue d'un divorce, les enfants présentent un problème de DAH.
Certains psychanalystes voient dans l'agitation une défense contre l'angoisse, le symptôme
permettant alors une mise en actes du conflit psychique (Klein, 1925). Si pour Fonagy et al.
(1995), l'apparition du trouble traduirait une incapacité à gérer les affects par le seul travail
mental, les capacités d’élaboration des enfants externalisants suggèrent plutôt que le trouble

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constitue une stratégie d'évitement leur permettant de se détourner d'une anxiété relative à
l'attachement (ex. rejet, séparation, abandon) qu'ils parviennent à se représenter, mais contre
laquelle ils se défendent (Miljkovitch, 2002).
En résumé, les facteurs psychosociaux semblent surtout jouer un rôle chez les enfants
qui développent en plus du DAH, un trouble des conduites ou un trouble oppositionnel. Pour
les cas "purs", l’origine du trouble paraît plus vraisemblablement être essentiellement
imputable à des facteurs endogènes.

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SYNTHÈSE
Trois traits cliniques essentiels caractérisent le trouble : l’inattention, l'hyperactivité et
l'impulsivité. Certains enfants peuvent ne présenter qu’un problème d’attention (sans
hyperactivité). D’autres, à l’inverse, peuvent se montrer principalement hyperactifs et
impulsifs. Les manifestations cliniques changent avec l’âge, les adolescents étant moins agités
que les enfants plus jeunes. Le DA/H concerne entre 3% et 5% des enfants. Les garçons sont
au moins 4 fois plus touchés que les filles. Un seuil d’excitation anormalement élevé pourrait
être à l’origine du trouble ; ceci expliquerait pourquoi les enfants ont besoin d’une quantité
importante de stimulations et sont peu sensibles aux conséquences de leurs actes. Les résultats
des recherches mettent en cause des facteurs neurologiques, génétiques et/ou obstétricaux
dans l’apparition du trouble. Le trouble peut aussi être réactionnel (par ex. : divorce des
parents) et dans ce cas plus transitoire. Un climat familial défavorable peut également
accentuer les tendances de l’enfant à être agité, mais dans ce cas précis, le DA/H
s’accompagne généralement d’un trouble oppositionnel ou d’un trouble des conduites.

Pour en savoir plus


Bouvard M., Le Heuzey M.F. & Livre simple avec historique, épidémiologie, aspects
Mouren-Simeoni M.C. et al. cliniques, comorbidité, facteurs étiopathogéniques.
L'hyperactivité de l'enfance à
l'âge adulte. Rueil-Malmaison:
Doin, 2002
Corraze J. & Albaret J.M. L'enfant Traite essentiellement des formes cliniques du trouble, de
agité et distrait. Paris: ESF, 1996. la comorbidité, du développement, des facteurs
déterminants et de l’étiologie.
Ménéchal, J. (sous la dir.) Dans cet ouvrage collectif, les auteurs défendent un point
L'hyperactivité infantile. Paris: de vue nuancé, à mi-chemin entre une perspective
Dunod, 2001. psychanalytique qui met l'accent sur le rôle de
l'environnement et une approche dite expérimentale et
réaliste qui vise à la réduction des symptômes.
Thomas J. & Willems G. Troubles Travail assez élaboré. Intègre les nouveaux apports de la
de l'attention, impulsivité et neuropsychologie. Insistance sur les processus cognitifs:
hyperactivité chez l'enfant: attention, mémoire, etc...
Approche neuro-cognitive. 2ème

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éd. Paris: Masson, 2001

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/6/
LES TROUBLES OPPOSITIONNELS ET DES CONDUITES

Un diagnostic de trouble oppositionnel ou des conduites suppose à la fois une relative


chronicité et une variété de comportements anti-sociaux. Quelques actes indésirables pendant
l'enfance ou l'adolescence sont fréquents et banals et ne justifient pas à eux seuls ce
diagnostic. Les manifestations de ces troubles s’observent à la maison, à l'école et/ou dans les
relations sociales en général.

Le trouble oppositionnel
Le trouble oppositionnel se caractérise principalement par un manque de coopération et du
négativisme. Il peut apparaître assez tôt et évoluer vers un trouble des conduites.
Le trouble des conduites
Le trouble des conduites consiste, d'après la définition du DSM IV, en "un ensemble de
conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d'autrui
ou les normes et règles sociales correspondant à l'âge du sujet".
Étiologie
L'étiologie des troubles oppositionnel et des conduites comprend une multitude de facteurs, le
rôle de l’environnement étant le plus déterminant.
Évolution
L’évolution est très variable. Il convient de ne pas sous-estimer la gravité de ces troubles.
Lorsqu'ils sont sévères et apparaissent à un jeune âge, ces troubles sont le prélude à de
nombreux problèmes adultes tels que la criminalité, l'alcoolisme et la consommation de
drogue, la dépression, le suicide et une mauvaise insertion sociale.

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Le trouble oppositionnel

Sémiologie
Le trouble oppositionnel (plus exactement trouble oppositionnel avec provocation -
selon le DSM-IV et la CIM-10) se caractérise par des comportements de défi, de la
désobéissance et une tendance à la provocation. L'enfant refuse systématiquement de faire ce
qu'on lui dit. D'autres symptômes peuvent faire partie du tableau :
- une tendance à toujours argumenter et à contester ce que disent les adultes
- une violation de règles mineures (par ex. : rentrer à l’heure, faire ses devoirs)
- une tendance à se mettre en colère
- une susceptibilité exagérée
- une attitude rancunière et vindicative
- un rejet de la responsabilité sur autrui
- une tendance à s'impliquer dans les bagarres
- le mensonge.
Les symptômes sont d'une gravité telle qu'ils interfèrent dans le bon fonctionnement à la
maison, dans les situations sociales ou à l'école. Il ne s’agit donc pas des simples
comportements d'opposition occasionnels que l’on peut noter chez nombre d'enfants.
Le trouble est généralement rapporté par les parents et les enseignants de façon assez
fiable.

Prévalence
Avant l’âge de 12 ans, les garçons présentent ce tableau environ deux fois plus
souvent que les filles; cette différence s'atténue à l'adolescence. Le taux de prévalence est très
variable selon les études ; il varie entre 2% et 16%.

Troubles associés
Le trouble oppositionnel peut parfois être une complication d’un déficit de l'attention
avec hyperactivité. Cependant la réciproque n'est pas vraie : le trouble d'opposition ne
prédispose pas au déficit de l'attention avec hyperactivité. Bien que les enfants opposants
puissent devenir très turbulents et se désintéresser du travail scolaire, ils n’en sont pas moins
capables de rester tranquilles et de se concentrer pendant de longues périodes s'ils le désirent.

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Vignette clinique : Jules, 9 ans, trouble oppositionnel
Jules est un enfant intelligent qui a de graves problèmes de discipline à l'école. Ces
problèmes remontent à son entrée en maternelle.
En classe, Jules n'obéit pas : il ne suit pas les consignes, il dérange et interrompt les
autres quand ils parlent. Il intervient pendant les moments de silence. Il est turbulent et ne
reste pas souvent à sa place. Il bouscule les autres dans les rangs. Il est aussi mal organisé et a
tendance à perdre ses affaires. Malgré son intelligence, Jules ne réussit pas bien dans son
travail : il peut lire, mais il écrit très mal. On a l’impression qu'il ne s'applique pas
suffisamment.
Jules veut être le centre d'attention et veut toujours avoir le dernier mot. Il n’accepte
pas de perdre et est déterminé à arriver à ses fins. Etant donné qu’il ne se soucie pas des
conséquences ou de la signification de ses actes, il peut se montrer méchant à l’égard de ses
pairs pour y arriver. De plus, il cherche à se déresponsabiliser ou à se trouver des excuses. Les
accusations portées contre lui lui paraissent injustes. Mais la plupart du temps, Jules sait
comment éviter les problèmes et présenter les situations à son avantage. De fait, certains
adultes le perçoivent comme un manipulateur. Le personnel scolaire est exaspéré par son
comportement et pense que c’est un cas désespéré.
Jules semble avoir un côté artiste. Il dessine très bien et a beaucoup d'imagination. Ces
qualités ne sont pas évidentes en classe en raison de ses problèmes de discipline. Il a
beaucoup de mal à suivre une routine (problème qui existe depuis plusieurs années). Il a trop
d'énergie et d'imagination et a besoin de diversité. Jules peut être généreux et il aime aider les
plus petits.
Jules a un trouble oppositionnel : il désobéit, ne respecte pas les règlements et refuse
de se plier. Il veut toujours avoir raison et défie les adultes. Il ne reconnaît pas sa part de
responsabilité ; il déforme la réalité et se montre exagérément susceptible. Il entretient de
mauvais rapports avec ses pairs.
Toutefois, les dispositions artistiques de l'enfant ne peuvent sans doute pas s’exprimer
et s’épanouir dans le milieu scolaire. Dans la mesure où elles ne sont pas compatibles avec le
cadre imposé par l’école, elles compliquent l’adaptation de Jules en classe et en cela,
exagèrent encore davantage ses problèmes d'opposition. C’est vraisemblablement cette
inadéquation avec le milieu scolaire qui amène le personnel de l’école à porter un regard aussi
pessimiste sur le cas de Jules.
Deux ans plus tard, après plusieurs prises en charge, la situation de Jules s’est

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nettement améliorée. Mais suite au divorce de ses parents, son humeur est devenue triste et il
a de nouveau présenté des problèmes relationnels (i.e. tendance à se disputer pour un rien).
Jules voudrait que ses parents revivent ensemble. Il se pose en victime.
Son trouble oppositionnel est "réactivé" sous l'influence du stress: sa quérulence et sa
susceptibilité réapparaissent.
Le pronostic est néanmoins assez bon. Tout d’abord, l’enfant est intelligent ; il est
donc plus à même de bénéficier de l’aide qui lui est fournie et plus capable d’introspection et
d’auto-critique qu’un enfant moins intelligent. Il a aussi plus de ressources pour trouver des
solutions originales à ses problèmes. Ensuite, la condition était aggravée par une inadéquation
entre l’école et les besoins de l’enfant, inadéquation qui semble avoir grandement diminué.
Enfin, le fait que la condition ait été réactivée à l’occasion d’un stress laisse supposer qu’elle
va disparaître une fois la période de stress terminée.

Le trouble des conduites

Le recours à la violence physique et une attitude et des valeurs morales anti-sociales


constituent deux caractéristiques essentielles du trouble, qui laissent présager un mauvais
pronostic.
Sémiologie
Les actes répréhensibles peuvent être d'ordre divers. On peut les classer en 4 grandes
catégories:
1. les délits relatifs à des biens, tels que le vol, le vandalisme ou les cambriolages ;
2. la dissimulation, la fourberie et le mensonge ;
3. le non respect des normes et des règles établies (par ex. : sortir tard le soir en dépit
de l’interdiction imposée par les parents)
4. les agressions à l’encontre de personnes ou d’animaux.
Dans le trouble des conduites, on observe non seulement une agressivité réactive
(comme c’est le cas dans le trouble oppositionnel), mais également une agressivité proactive.
L'agressivité réactive constitue une réponse à une provocation (réelle ou perçue), tandis que
l'agressivité proactive consiste à recourir à la force pour arriver à ses fins (par ex. : acquérir
des biens matériels).

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L’estime de soi des enfants agressifs est fragile : pour ne pas se heurter à leurs propres
limitations et être confrontés à l’échec, ils peuvent refuser de faire des efforts pour accomplir
une tâche. Leur humeur est souvent labile, avec des phases de dépression.
Par ailleurs, ils tendent à consommer tabac, alcool et drogues plus tôt et plus souvent que
leurs pairs. Ils ont aussi des comportements sexuels plus précoces et changent souvent de
partenaire. Ils ont un comportement à risque dans ce domaine (grossesse non-désirée, absence
de protection contre les maladies vénériennes).
Troubles associés
Il est fréquent que d’autres troubles soient associés aux troubles oppositionnel ou des
conduites. Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que le déficit de
l'attention/hyperactivité pouvait entraîner un trouble oppositionnel, voire un trouble des
conduites. Des troubles de l'humeur sont alors généralement présents dans le tableau clinique.
Prévalence
Le taux de prévalence dans la population générale varie entre 4% et 6%, selon les études, avec
une forte majorité de garçons. Les troubles oppositionnel et des conduites constituent le motif
de consultation le plus fréquent (entre 35% et 50%). Plutôt qu'un véritable fait de société, ces
chiffres élevés reflètent probablement la moins bonne tolérance des adultes à l'égard de ces
symptômes en comparaison à d’autres moins bruyants (par ex. : dépression).
Note sur la délinquance
Le terme de "délinquance" est un terme juridique qui peut s'appliquer à n'importe quel jeune
ayant commis un délit ; il ne s’agit pas d’un diagnostic. La plupart des délinquants n’ont pas
pour autant un trouble des conduites. Par contre, beaucoup des jeunes pour lesquels ce
diagnostic a été porté ont commis des actes délictueux ; un certain nombre ont eu maille à
partir avec la justice.
Évolution
Les troubles oppositionnel ou des conduites peuvent apparaître à un âge précoce (à 5
ans), mais le plus souvent, ils se révèlent plus tard. Plus le trouble est précoce, plus il est
grave et susceptible de durer. L'agressivité, en particulier, se révèle être un comportement
relativement stable au cours de la vie (étude sur 25 ans menée par Farrington, 1991). Les
adultes ayant présenté un trouble des conduites avec violence dans l'enfance ou l'adolescence
fument et boivent plus, conduisent plus souvent en état d'ébriété, commettent plus
d'infractions, vivent plus souvent dans des conditions insalubres et ont des relations
interpersonnelles plus conflictuelles et violentes (Farrington, 1991).

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Les trois-quarts des enfants présentant un trouble des conduites ont précédemment présenté
un trouble oppositionnel. La distinction entre les deux diagnostics mérite cependant d’être
faite, car pour environ la moitié des enfants, le trouble oppositionnel n'évolue pas vers un
trouble des conduites.
Diagnostic différentiel entre trouble oppositionnel et trouble des conduites
Le trouble oppositionnel et le trouble des conduites peuvent être placés sur un même
continuum de gravité. Le premier est caractérisé par du négativisme, de la défiance et un refus
de se plier, tandis que dans le second, les droits d'autrui et les normes ou règles de la société
ne sont pas respectés. Bien qu'une distinction entre les deux troubles soit facile à établir sur un
plan théorique, dans les faits, les deux catégories sont parfois difficiles à distinguer en raison
d'un recoupement de symptômes : par exemple, le fait de commencer une bagarre peut être vu
comme une tendance à se mettre en colère en raison d’une susceptibilité excessive (ce qui est
caractéristique du trouble oppositionnel), tout comme il peut être considéré comme une
agression envers autrui (ce qui relève du trouble des conduites). De plus, les cliniciens ont
tendance à privilégier un diagnostic de trouble oppositionnel plutôt que des conduites, avant
l’âge de 7 ou 8 ans, même lorsqu'il y a agressivité. Cette tendance n’est pas justifiée et mène à
une confusion entre ces deux troubles et à l’idée erronée que le trouble oppositionnel se
transforme souvent en trouble des conduites.
Étiologie

Théories psychogènes

Le rôle de l’attachement

A l’issue d’une étude qu’il a menée sur 44 délinquants juvéniles, Bowlby remarque
que nombre d’entre eux avaient subi, avant l’âge de 5 ans, d’importantes séparations d’avec
leurs figures d’attachement. Ces jeunes manifestaient par ailleurs une absence d’affection
pour quiconque. Sur cette base, il considérait qu’en l’absence d’un lien d’amour entre l’enfant
et ses parents, la construction d’un Surmoi est fortement compromise. La construction
défaillante d’un Surmoi rendrait compte du peu de conscience manifestée par ces enfants,
ainsi que de la non intégration de règles sociales.
Outre un Surmoi défaillant, Bowlby pensait que les séparations provoquent une
importante colère. L’expression de cette colère aurait, selon Bowlby, une fonction adaptative
de restauration du lien d’attachement. Plus précisément, elle aurait pour fonction de mettre un
terme à la séparation, tout en dissuadant les parents de repartir à nouveau. Dans le contexte

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d’une relation stable et sécurisante, l’occurrence d’une séparation peut provoquer de la colère,
mais celle-ci est transitoire et peut être relativisée par les aspects globalement satisfaisants de
la relation. Par contre, si les séparations se succèdent, la colère augmente pour atteindre des
niveaux dysfonctionnels. Au lieu de favoriser la proximité, la colère vient alors fragiliser le
lien avec les parents, en induisant chez ces derniers des réactions de rejet. Si tant est que le
lien reste entaché par ces expériences, l’enfant forme un ressentiment grandissant qui, à
terme, peut se transformer en haine. Si la séparation se prolonge, la représentation que
l’enfant se fait de ses parents peut être d’autant plus négative qu’il en est éloigné et qu’en
conséquence, il ne peut la corriger en relativisant leurs défauts et en intégrant leurs qualités.
Face à une image fantasmée de plus en plus mauvaise des parents, le sentiment d’amour à leur
égard en vient à disparaître et à être remplacé par une haine grandissante. Cette haine peut à
terme s’exprimer sous forme de tendances antisociales.
Un scénario analogue peut s’observer lorsque les parents ont recours de façon
récurrente à des menaces de séparation (par ex. : "Si tu continues à être vilain, on t’envoie en
pension"). Dans ces conditions, l’enfant peut ne pas directement exprimer sa colère à leur
égard pour préserver la relation, mais la diriger vers d’autres personnes. Greenberg et Speltz
(1988) vont jusqu’à dire que les comportements perturbateurs de l’enfant constituent une
ultime tentative pour attirer l’attention et la proximité de parents autrement indisponibles.
Greenberg et al. (1993) notent à ce sujet que l’absence de soins positifs de la part des parents
peut être aussi néfaste que le recours à un style éducatif coercitif.
Dans sa description de la relation optimale parent-enfant, Bowlby a introduit la notion
de "partenariat rectifié quant au but" (goal corrected partnership). Cette notion s’avère utile
pour la compréhension de la genèse des troubles oppositionnel ou des conduites. Elle renvoie
à l’idée qu’à partir d’un certain âge, l’enfant devient capable de comprendre que ses parents
ont des motivations qui leur sont propres et qui peuvent différer des siennes. Une négociation
autour de ces divergences devient alors possible. Le parent peut adapter ses plans en tenant
compte des désirs de l’enfant et de son côté, celui-ci accepte les contraintes imposées par sa
figure d’attachement. A partir de ces arrangements, l’enfant apprend à concevoir la réciprocité
et à tenir compte d’autrui. En constatant que son parent prend en considération son point de
vue, l’enfant se sent entendu, ce qui favorise chez lui une attitude coopérante.
Si toutefois l’enfant n’apprend pas à faire des compromis, il devient ensuite difficile
pour lui de se soumettre à des règles ou aux désirs d’autrui. Par ailleurs, si les souhaits de
l’enfant sont laissés pour compte, il peut se montrer réticent à faire des concessions et
chercher à imposer sa volonté, dont personne ne semble se soucier.

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S’il est découragé dans ses tentatives de s’exprimer, il ne peut apprendre à gérer ses
affects de façon mature et devient enclin à les décharger sur un mode primitif (i.e. passage à
l’acte). Ce défaut d’apprentissage résulte parfois d’une incapacité chez les parents à réguler
eux-mêmes leurs propres émotions par le biais de la mentalisation.
En bref, une attitude laxiste, tout comme une attitude contrôlante de la part des
parents, peut donner lieu à un comportement non coopérant de la part de l’enfant. Ce
comportement peut, à terme, prendre la forme d’un trouble oppositionnel voire même d’un
trouble des conduites, particulièrement si les transactions familiales engendrent chez lui
d’importants sentiments de frustration et de colère.
Plus récemment, des recherches semblent indiquer que lorsqu’un enfant ne parvient
pas à trouver, dans sa relation avec ses parents, une stratégie organisée lui permettant de
s’assurer de sa sécurité, il court un risque accru de présenter plus tard des problèmes
d’agressivité (Lyons-Ruth, 1996 ; voir également Greenberg, 1999).

Points de vue psychanalytiques

Un défaut de mentalisation a souvent été évoqué comme facteur prédisposant au


passage à l’acte agressif. Bion (1962) a décrit le processus normal d’apprentissage de la
mentalisation des affects, qui selon lui, s’effectue dès la première enfance. Il part de l’idée
que la mère représente pour son enfant un "appareil à penser les pensées", en ce sens que c’est
elle qui, en premier, saisit et donne un sens à l’expérience émotionnelle de ce dernier. Le
bébé, du fait de l’immaturité de son psychisme, ne peut comprendre la nature de ses
sensations. La mère, grâce à l’identification projective et par sa manière de répondre à ce qu’il
exprime, l’aide à attribuer une signification à son vécu. Autrement dit, en percevant ce qu’il
attend et en y répondant, elle donne un sens aux signaux qu’il émet. Par suite, il apprend à
reconnaître ce qu’il veut et use de ses signaux en connaissance de cause et non plus de façon
automatique et non intentionnelle. Si la mère représente fidèlement à l’enfant ses propres
intentions, celui-ci peut se retrouver en lui-même en tant que personne pensante. Le bébé a
ainsi l’illusion que cette réflexion des processus psychologiques a été effectuée par sa propre
pensée. Lorsque la mère contient les affects de son enfant et qu’elle lui montre qu’ils n’ont un
effet dévastateur ni sur elle ni sur la relation avec elle, il parvient à tolérer sa détresse et, petit
à petit, apprend à gérer ses affects par lui-même.
Dans certains cas, l’apprentissage de la mentalisation est compromis : quand la mère
n’accommode pas les affects difficiles de l’enfant, celui-ci est laissé avec un sentiment

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d’incompréhension qui donne lieu à une "terreur sans nom". Fonagy et al. (1995) précise que
les enfants maltraités seraient sujets à une inhibition de leurs capacités réflexives pour
échapper à leurs propres affects intolérables, mais aussi pour se préserver des intentions
malveillantes de leur parent.
Ainsi la régulation émotionnelle par la mentalisation s’apprendrait très tôt dans la vie.
Si l’enfant ne bénéficie pas de soins lui permettant d’acquérir cette capacité à gérer les affects
par le biais de la pensée, il peut vite être envahi par les émotions. Un autre recours pour y
faire face serait alors le passage à l’acte.
Outre une propension à passer à l’acte, l’enfant limité dans ses capacités de
mentalisation est peu apte à comprendre, non seulement ses propres affects, mais également
ceux d’autrui. Par suite, il peut surprendre par son manque d’empathie et de sensibilité. Peu
affecté par ce que ressentent les autres, il sera susceptible de commettre des actes qui
outrepassent leurs droits ou le respect de leur personne. Ainsi comprend-on en quoi les
interactions précoces jouent un rôle déterminant dans la capacité de l’enfant à contrôler ses
impulsions et intérioriser certaines limites.
La théorie de Johnson et Szurek (1959) peut être intéressante pour comprendre
certains cas de troubles oppositionnel et des conduites. Ils pensent que les parents incitent
inconsciemment leur enfant à agir de façon délinquante parce que cela soulage leur propre
agressivité refoulée et leurs tendances antisociales latentes. L’enfant est ensuite gratifié par
l’attention que lui portent ses parents lorsqu’il passe à l’acte. Plutôt que de provoquer de la
désapprobation, les actes commis par l’enfant semblent plutôt induire une certaine complicité
avec ses parents. Bien qu’issue d’un champ théorique complètement différent, la même idée
de renforcement parental a été proposée par les comportementalistes pour expliquer la
survenue des troubles de l’enfant.

Le modèle comportementaliste

Selon Patterson (1976), les troubles oppositionnel ou des conduites résultent de


pratiques parentales qui ne permettent pas à l’enfant d’apprendre à être conciliant et qui
favorisent, au contraire, chez lui, le recours à des comportements coercitifs. Il n’apprend pas à
obéir soit parce les ordres qu’il reçoit sont vagues (par ex. : "sois sage"), soit parce que les
parents n’y donnent pas suite, soit parce qu’ils les exécutent eux-mêmes.
Les parents auraient tendance également à renforcer les comportements indésirables de
l’enfant, plutôt que ses comportements désirables. C’est ce qui arrive par exemple lorsque les

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parents tentent gentiment de convaincre leur enfant d’être coopérant lorsqu’il se montre
obstiné et récalcitrant, tandis qu’ils ne font pas attention à lui lorsqu’il est sage et ne pose
aucun problème. Ainsi, l’attention qu’il obtient lorsqu’il est dans l’opposition peut venir
renforcer son absence de coopération. Souvent, on observe aussi que lorsque les parents
tentent de mettre des limites, l’enfant fait une crise pour ne pas devoir se plier à leurs
exigences. Pour mettre un terme à ce comportement désagréable, les parents cèdent et
renforcent ainsi le comportement de l’enfant. Par la suite, l’enfant use de ce moyen pour
arriver à ses fins.

Le modèle cognitiviste

Selon Bandura (1969), le comportement d’un enfant n’est pas seulement modulé par
l’expérience directe de type conditionnement classique ou conditionnement opérant. Il serait
également déterminé par l’observation et même la simple représentation symbolique. Dans
une expérience célèbre, Bandura, Ross & Ross (1963) ont comparé le comportement de deux
groupes de jeunes enfants : à l’un des groupes, on montrait un enfant du même âge attaquant
sans merci une poupée, tandis qu’à l’autre groupe, le modèle était tranquillement assis à ses
côtés. Bandura, Ross et Ross ont remarqué qu’après ces observations, les enfants du premier
groupe se montraient beaucoup plus agressifs que ceux du second groupe. On peut alors
s’interroger sur ce que les enfants opposants ou agressifs voient autour d’eux. Plusieurs
recherches montrent en effet que ces enfants sont souvent témoins de violences intra-
familiales. Par ailleurs, il n’est pas rare de trouver chez eux des antécédents familiaux de
délinquance ou de criminalité.
Dans le même esprit, Dodge (1980) a beaucoup travaillé sur les cognitions des enfants
agressifs. Ses travaux (Crick & Dodge, 1996) ont permis de mettre en évidence certaines
particularités au niveau des attentes et des perceptions de ces enfants. Il s’est rendu compte
que certains enfants agressifs ont une tendance exagérée à attribuer à autrui des sentiments
négatifs (agressivité réactive). Ils se montrent souvent hyper-vigilants par rapport à tout signe
d’hostilité et ont tendance à prêter à tort des intentions malveillantes à autrui. Ainsi se sentent-
ils facilement persécutés et en position de devoir se défendre. Par leur réaction, ces enfants
provoquent chez autrui les réponses négatives qu’ils craignent, ce qui les conforte dans l’idée
qu’on leur veut du mal.
Les enfants qui sont agressifs pour obtenir quelque chose (agressivité proactive),
valorisent quant à eux l’agressivité et en attendent des conséquences positives (par ex. : être

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respecté par les autres), sans prendre conscience des incidences négatives que cela entraîne.
Dans la mesure où les pairs se laissent généralement impressionner par leur attitude
menaçante, les enfants agressifs arrivent à obtenir ce qu’ils veulent, ce qui est susceptible de
renforcer leur fonctionnement coercitif. Ceci est d’autant plus le cas que ces enfants accordent
davantage d’importance à ce qui est matériel qu’à ce qui relève des relations
interpersonnelles. Par exemple, ils préfèrent s’approprier le jouet d’un camarade plutôt que
d’être en bons termes avec lui. N’étant pas intéressés ni même affectés par la qualité des
relations qu’ils entretiennent avec les autres, leur comportement agressif n’est pas freiné par
la perspective de leur déplaire.
D’après Dodge (1991), ces biais au niveau des attributions résulteraient d’expériences
d’attachement peu sécurisantes. Bien que ses descriptions s’observent empiriquement, on ne
peut pas encore affirmer avec certitude que ces cognitions sont à l’origine des comportements
agressifs ou même seulement les précèdent.

La perspective systémique-familiale

A l’instar des travaux de Bateson (Bateson, Jackson & Weakland, 1956) sur la notion
de double-lien (i.e. l’injonction simultanée de deux messages incompatibles), Ferreira (1960)
a introduit le concept de "double-lien scindé" (split double-bind) pour décrire les transactions
caractéristiques des familles de délinquants. Par double-lien scindé, il se réfère également à la
coexistence de deux messages incompatibles, mais ces messages ne sont plus communiqués
par une seule personne comme ce que décrit Bateson, mais par deux personnes différentes.
Autrement dit, chaque parent donnerait à l’enfant des directives qui vont à l’encontre de celles
données par l’autre parent. Cette situation serait révélatrice d’un conflit ouvert ou latent au
sein du couple parental.
Pour gérer cette situation, plusieurs options s’offrent à l’enfant. En suivant l’avis de l’un au
dépens de l’autre, il peut s’allier avec l’un des parents ou bien leur donner raison tour à tour,
selon ce qui lui est le plus favorable. Dans une telle position, l’enfant remplit vite une
fonction d’arbitre au sein du couple. Il s’expose alors aux reproches du parent qu’il n’écoute
ou ne soutient pas. Ne pouvant échapper à cette situation, il peut avoir le sentiment que quoi
qu’il fasse, rien n’est jamais bien. L’enfant peut ainsi être amené à se culpabiliser et se
dévaloriser. Malgré tout, du fait que son comportement est approuvé par l’un des parents, il y
a rarement des sanctions à ce qu’il fait. Ainsi élevé, il lui est difficile de comprendre lesquels

112
27/02/17
de ses comportements sont indésirables. L’intériorisation de limites et de valeurs morales est
alors fortement compromise, ce qui le prédispose à adopter des comportements délinquants.

Facteurs endogènes

Bien que l’on ne puisse pas attribuer les troubles oppositionnel ou des conduites à un
facteur endogène, certaines recherches suggèrent l’existence d’une constitution à risque qui,
en interaction avec des facteurs environnementaux, pourrait déboucher sur l’un de ces
troubles. Parmi ces recherches, on peut citer les travaux sur la contribution génétique. On a
constaté que des adultes adoptés à la naissance, qui présentant un trouble des conduites, une
personnalité antisociale ou une toxicomanie, ressemblent plus, sur ces points, à leurs parents
biologiques qu’à leurs parents adoptifs. Par ailleurs le taux de concordance parmi des paires
de jumeaux, concernant le taux de délinquance, semble être légèrement plus important chez
les monozygotes que chez les dizygotes. Les différentes recherches livrent cependant des
résultats très variables, ce qui nous empêche de nous prononcer clairement sur l’influence
d’un facteur génétique.
Si facteur génétique il y a, on serait amené à penser qu’il s’exprime par un
tempérament difficile. Un tel tempérament chez l’enfant mettrait les parents à rude épreuve et
en cela, pourrait participer à l’instauration d’un climat familial tendu qui, à terme, serait
susceptible de déboucher sur un trouble oppositionnel ou un trouble des conduites.
Certains chercheurs pensent aussi que les individus qui, du fait d’une prédisposition
génétique ont un système de récompense exacerbé sont également à risque. Ces personnes,
parce qu’elle n’arrivent pas à tirer du plaisir des activités courantes, seraient sans cesse en
quête de sensations positives, à tel point que seule cette quête aurait de l’importance (quel
qu’en soit le coût pour leur entourage).
Par contre, parallèlement à cette sensibilité excessive à la gratification, les enfants à
risque seraient peu sensibles à la punition. Le système d’inhibition comportementale, qui
consiste à inhiber un comportement lorsque celui-ci mène à une réponse négative, serait
hypoactif. Autrement dit, les enfants seraient peu affectés par les conséquences négatives de
leurs actes (par ex. : réprimandes) et de fait, peu enclins à modifier leur comportement en
fonction de cela.

Approche bio-psycho-sociale

Greenberg et al. (2001) ont récemment publié une recherche étudiant la part
respective, dans l’apparition d’un trouble oppositionnel chez l’enfant, de chacun des facteurs

113
27/02/17
suivants : l’insécurité d’attachement, l’adversité familiale (conflit, violence, pauvreté), les
pratiques parentales et les caractéristiques de l’enfant (i.e. sexe, tempérament, QI). L’effet de
la combinaison de plusieurs facteurs a également été étudié. Le graphique ci-dessous résume
assez bien les résultats de cette recherche. Evidemment, plus il y a de facteurs qui se
conjuguent, plus le risque d’un trouble oppositionnel augmente. En tant que facteur isolé,
l’insécurité d’attachement semble être le plus prédisposant (touchant 60% des cas). Lorsque
deux facteurs sont cumulés, il apparaît que ce soit l’association de caractéristiques à risque de
l’enfant et de pratiques parentales inefficaces qui mènent le plus souvent à un trouble
oppositionnel (dans les trois quarts des cas). Les résultats tendent à confirmer les thèses
relatives à l’attachement, ainsi que celles relatives aux conséquences néfastes d’un
tempérament difficile de l’enfant sur les pratiques parentales et les interactions familiales.

Vignette clinique : Etienne, 6 ans, trouble des conduites


Etienne ne veut en faire qu'à sa tête. Lorsqu'il est avec un adulte et qu'il souhaite que
l'interaction se termine, il se lève et se dirige vers la porte. Quand il n'a pas envie de faire
quelque chose, Etienne ne coopère pas. Il se bute et boude.
Etienne a des sentiments d'infériorité et il est impatient. Par conséquent, lorsqu’un travail lui
semble trop difficile, il dit qu'il n'est pas capable de l'effectuer et refuse de faire le moindre

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27/02/17
effort. Cette abdication a pour effet d’augmenter encore davantage ses sentiments d'infériorité
qui alors, se transforment en agressivité contre autrui ou contre lui-même.
Etienne est très susceptible. Il se voit facilement comme une victime, le plus souvent
sans prendre soin d'analyser la situation. Il ne cherche pas à comprendre les motivations
d'autrui. Il est continuellement sur la défensive et prêt à attaquer. Lorsqu'il est frustré, il
devient rapidement agressif.
Etienne a de grands besoins de contrôle, de domination et de pouvoir. Il valorise la
force et la violence, à l'exclusion des valeurs morales. Il a une vision simpliste de la réalité et
en particulier des rôles féminin et masculin. Pour lui, les femmes sont faibles et
incompétentes et n’ont donc pas les mêmes droits que les hommes. Pour s'imposer ou obtenir
ce qu'il désire, l'enfant recourt fréquemment à la violence ou à l'agression physique. Il peut
frapper de jeunes enfants.
Etienne présente des comportements qui sont surtout dangereux pour autrui, mais pour
lui-même également. Sa mère rapporte: "Il faut que les choses aillent à sa manière, sinon il
veut frapper tout le monde; il veut se tuer. Il déclare qu'il va prendre un couteau et se tuer".
L’institutrice rapporte qu’un jour, après avoir été puni à l'école, il s'est mis à se taper le front
pendant "très longtemps".
Etienne n'aime pas l'école. Bien qu'il ait une intelligence normale, il participe peu en
classe.
Les problèmes de l'enfant sont anciens. À son entrée à l'école maternelle, à 4 ans, ils
étaient déjà notables. Etienne n'acceptait déjà pas les remontrances; il se butait et se fâchait. Il
avait du mal à se contrôler. Il frappait les autres ou les faisait trébucher pour être le premier. Il
apparaît dans son dossier scolaire que l'année dernière, Etienne était "violent et dangereux" et
qu'il faisait des "crises". Il était dans une classe spéciale.
L'histoire d’Etienne permet de faire des hypothèses quant à l'étiologie du trouble. Le
père de Etienne est violent et alcoolique. Bien qu'il ne frappe pas ses enfants, il frappe souvent
sa femme, parfois avec violence. Il contrôle cette dernière, lui interdisant de sortir. Il l'insulte
et l'humilie. Dernièrement, il a tenté de l'assassiner. Il est actuellement en prison. Avec ses
enfants, le père n’assumait qu’une faible part de ses responsabilités ; toutefois, il les emmenait
parfois faire du sport. Les parents sont actuellement séparés.
Etienne tente d'excuser le comportement de son père. Il ne trouve pas juste qu'il soit en
prison, "puisqu'il a dit qu’il était désolé".
Au regard de son refus de coopérer, de l’agression physique à l’égard de ses pairs et de

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son indiscipline, le diagnostic de trouble des conduites peut être établi pour le cas d’Etienne.
Par ailleurs, on note chez lui un système de valeurs antisocial (intériorisation des valeurs du
père), des sentiments d'incompétence et une intolérance à la frustration. Concernant
l’étiologie du trouble, on peut faire l'hypothèse que le tempérament de l’enfant le prédispose à
une extériorisation de ses problèmes plutôt qu’à une intériorisation, mais que son
comportement agressif s’explique surtout par le fait qu’il est exposé à de la violence et qu’il
s’identifie à son père et le prend pour modèle.
Le pronostic est réservé ; néanmoins, le changement de situation familiale est de bon
augure. Il est réservé en raison du besoin de contrôle et du tempérament de l’enfant, mais
surtout en raison de l’identification au père avec l’adoption de son système de valeurs (culte
de la force physique). Le retrait du père du foyer va sans doute permettre aux efforts de
réhabilitation qui peuvent être mis en place de porter leurs fruits et aider la mère dans sa tâche
éducative.

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SYNTHÈSE
Le diagnostic de trouble oppositionnel ou des conduites est relativement simple à établir en
raison de la nature concrète des symptômes. Tandis que le trouble oppositionnel se caractérise
surtout par une agressivité réactive, on observe dans le trouble des conduites une agressivité
plus souvent proactive. Les manifestations de ces troubles, leurs causes et leur pronostic sont
très variables selon l’enfant. L’expérience de séparations importantes et répétées
prédisposerait à ce type de trouble en créant chez l’enfant un sentiment de colère important.
L’apprentissage de la coopération dans les relations avec les parents serait par ailleurs
essentiel, tout comme celui de la mentalisation des affects. On note chez les enfants agressifs
des cognitions biaisées (par ex. : attributions excessive d’hostilité chez autrui, valorisation de
la violence) qui sont peut-être à la base de leur trouble. L’implication de facteurs endogènes
semble minime dans les troubles oppositionnel ou des conduites. Néanmoins, un tempérament
difficile, s’il engendre des tensions au sein de la famille, peut prédisposer à ce type de trouble.
Une hypersensibilité à la gratification peut aussi constituer un facteur de risque. Une étude des
facteurs de personnalité, familiaux et environnementaux est donc essentielle pour la
compréhension de ce trouble dans un cas particulier.

Pour en savoir plus


Hayez J.Y. La destructivité chez Approche éclectique. Essai de classification:
l'enfant et l'adolescent: Clinique psychopathie, vécu d'exclusion, névrose, pré-psychose et
et accompagnement. Paris: autisme, immaturité, perversité, délinquance essentielle.
Dunod, 2001. Le fonctionnement de la personnalité de ces jeunes est en
résonance avec leurs systèmes de vie. Discute de
l’accompagnement des jeunes compte tenu des réactions
que suscite leur personnalité.
Rey, C. (Éd.) Les adolescents face Recueil d'articles par différents auteurs.
à la violence. Paris: Syros, 2000.
Tyrode, Y. & Bourcet, S. Les Livre d'orientation psychodynamique présentant les
adolescents violents: Clinique et changements physiologiques et psychologiques propres à
prévention. Paris: Dunod, 2000. l'adolescence, les "phénomènes d'affrontement avec le
corps social," en particulier en milieu scolaire et familial,
la délinquance et les conduites addictives et enfin les
actes de violence commis par l'adolescent sur lui-même et

117
27/02/17
sur autrui.

118
27/02/17
AUTISME, AUTRES TROUBLES ENVAHISSANTS DU
DÉVELOPPEMENT ET PSYCHOSE

Il existe un certain nombre de conditions psychopathologiques dont la caractéristique


essentielle est l'altération globale du développement. Les perturbations existent aussi bien
dans les domaines intellectuel, de la communication, affectif et social.
L'autisme
Le diagnostic d'autisme a remplacé celui de conditions telles que schizophrénie infantile. Les
critères en ont été définis de façon rigoureuse, ce qui résulte en un tableau clair. Cependant il
existe une tendance à sur-diagnostiquer l'autisme, en particulier pour certains déficients
intellectuels, certains enfants infirmes moteur-cérébraux ou d'autres présentant de graves
troubles du langage.
Sémiologie
C'est l'incapacité à nouer des rapports sociaux normaux qui caractérise le plus spécifiquement
l'autisme. Bien qu'il puisse s'attacher, l'autiste ne présente pas de comportement de réciprocité
ou de compréhension des états mentaux d'autrui. Outre cette incapacité et bien qu'il puisse
avoir une très bonne mémoire, il est aussi handicapé dans le domaine de la pensée abstraite.
Son langage et sa communication reflètent ces deux problèmes.
Étiologie
L'étiologie exacte de l'autisme n'est pas connue bien que la recherche s'oriente de plus en plus
vers des causes physiologiques. La thèse d'une prédisposition génétique à développer des
troubles dans la sphère cognitivo-linguistique est sérieusement envisagée.
Autres troubles envahissants du développement
D'autres conditions ne remplissent pas les critères de l'autisme bien qu'elles entrent elles aussi
dans la catégorie des troubles envahissants du développement. Elles sont peu connues et peu
étudiées si ce n'est par des études déjà anciennes. Dans ces cas, les altérations des relations
sociales ne semblent pas aussi importantes que dans l'autisme ou se manifestent
différemment.
Psychose
Enfin, à l'adolescence, on peut voir apparaître des maladies psychiatriques comme celles que
l'on trouve chez l'adulte et en particulier la schizophrénie.

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Leo Kanner a introduit la notion "d'autisme infantile précoce" en 1943. Pour lui,
l'extrême solitude et l'intolérance au changement constituaient les symptômes essentiels du
trouble. Depuis lors, la description sémiologique s'est beaucoup affinée. Les théories
étiologiques psychogènes de l'autismes qui prédominaient dans les années 60 n'ont jamais pu
être validées. Les recherches sur le sujet privilégient davantage la thèse d'une prédisposition
endogène voire génétique.

Sémiologie de l'autisme
Le fonctionnement intellectuel
Il importe de signaler qu'environ 80% des autistes présentent un retard mental. Les
perturbations consécutives à chacun de ces deux troubles peuvent alors se confondre. Les
autistes et les retardés se distinguent davantage lorsque les enfants sont plus âgés et/ou de
niveau de développement plus élevé. Par ailleurs, les résultats aux tests d'intelligence
indiquent dans l'autisme (et non dans le retard mental) l'existence d'une disparité entre les
différentes compétences intellectuelles. Plus précisément, ils ont des performances aux tâches
verbales, conceptuelles et abstraites qui sont bien inférieures à celles aux tâches visuo-
spatiales.
Des talents dans les domaines de la mécanique, de la musique, de l'art ou du calcul ont
été recensés parmi les autistes. Bien que dans l'ensemble, il n'est pas établi que les autistes
aient une mémoire supérieure à la moyenne, certains cas isolés ont des capacités mnésiques
exceptionnelles.
En bref, les difficultés que rencontrent les enfants autistes, indépendamment du retard
mental, ont trait surtout aux capacités d'abstraction, de conceptualisation et de symbolisation
avec tout ce qui en découle (langage, raisonnement).
Vignette clinique :
Lorsqu'on demande à Adélaïde (8 ans) de compléter des débuts de phrases elle
répond ainsi :
Lire..."Un livre."
- Et alors ? Qu'est-ce que tu en penses ?
- Je lis une histoire d'une fille... une petite fille qui est perdue dans la forêt.
- Continue.
- Une petite fille est... perdue dans la forêt. Puis ça dit... Il y avait un papier... une petite fille,
elle est dans sa maison; elle mange son déjeuner, je veux dire sa soupe. J'ai tourné la page...
puis la fille avait peur... et je tourne la page. Elle essaie de trouver sa maison... Je tourne la

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page. Elle a demandé à un monsieur... et je tourne la page et elle a retrouvé sa maison... je
tourne la page. Sa maman l'a embrassée... et je tourne la page... parce qu'elle pense qu'elle est
morte et c'est la fin de mon histoire.
L'enfant mélange deux niveaux différents : celui de l'histoire, plus abstrait et celui du support
sur lequel elle a trouvé l'histoire, plus concret.
Le langage et la communication
La maîtrise du langage fait défaut à une grande partie (environ la moitié) des autistes.
Pour ceux qui ont quelques bases, le langage n'est généralement pas utilisé à des fins de
communication. C'est ce que l'on observe en particulier quand l'enfant recourt à l'écholalie.
Plutôt que de formuler une pensée, l'enfant répète une série de mots sans forcément avoir
compris ce qu'ils signifient. Ce comportement s'accentue quand l'enfant se trouve dans des
situations inconnues et anxiogènes. Bien que l'écholalie fasse partie de l'apprentissage normal
du langage, l'écholalie autistique n'a pas pour fonction de familiariser l'enfant avec les mots
qu'il répète. Une conséquence logique de ce comportement est que l'enfant utilise son prénom
ou la troisième personne du singulier pour se désigner, alors qu'il parle des autres en utilisant
le "je".
Les perturbations langagières ne sont cependant pas toujours aussi nettes, même si la
manière de parler des enfants autistes paraît souvent étrange. Cette étrangeté peut notamment
provenir de la prosodie, la tonalité, le rythme ou même le volume de la voix pouvant être
inappropriés.
Norma, 8 ans, parle à la psychologue en la regardant fixement dans les yeux. Le
ton de sa voix est monocorde, son discours est dépourvu de prosodie; chaque
syllabe est clairement articulée. La psychologue comprend par exemple "un
chawké", alors que l'enfant a voulu dire "un chat, OK".
Par ailleurs, l'expression émotionnelle des autistes tend à être pauvre et figée. Le discours de
ces enfants peut aussi paraître bizarre en raison d'un déficit au niveau de la pragmatique de la
communication. Ils ne semblent pas parvenir à décoder tous les signaux para-verbaux qui ne
sont pas directement explicités par le langage, ni comprendre comment adapter leur manière
de parler à la situation ou à l'interlocuteur. Ainsi les informations contenues dans les
intonations, les métaphores, l'humour ou les sous-entendus ne sont-elles pas saisies par
l'enfant. De fait, il ne module pas correctement son discours en fonction de l'interlocuteur. Par
exemple, il se contentera simplement de répondre aux questions sans chercher à établir une
conversation ou il continuera de parler d'un sujet sans tenir compte des manifestations de
désintérêt de celui qui l’écoute.

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Le comportement social et l'affectivité
Le comportement social de l'enfant autiste se distingue clairement de celui des autres
enfants par le fait qu'il ne manifeste aucun intérêt pour les autres en tant que personnes. Il
préfère être seul, au point d'éviter le contact avec autrui. Cet évitement est généralement
manifeste au niveau du regard. Bien que l'enfant autiste puisse être attaché à ses parents, il ne
présente souvent pas de comportements d'attachement à leur égard : il ne recherche pas leur
affection spontanément. En tant que nourrisson, il ne se love pas dans leurs bras : il reste raide
ou au contraire amorphe. Plus tard, il ne se tourne pas vers eux pour être réconforté lorsqu'il
est contrarié. En dehors du cercle familial, il est inhabituel que l'enfant autiste se fasse des
amis. Il importe cependant de signaler que certains cas présentent des comportements
d'attachement proches de ceux des enfants sains (Sigman & Mundy, 1989).
Pour certains auteurs, la perturbation essentielle des enfants autistes réside dans le fait
qu'ils n'arrivent pas à se représenter les états mentaux et ne possèdent pas (ou peu) la théorie
de l'esprit (Baron-Cohen et al., 1985). Autrement dit, ils ne conçoivent pas que chacun (y
compris eux-mêmes) ait une pensée qui lui est propre. Ainsi les enfants autistes se trouvent-ils
dans l'incapacité de comprendre et de partager le point de vue d'autrui. Même s'il n'est pas
clair que leur déficit au niveau de l'intersubjectivité soit représentationnel (voir Rogers &
Pennington, 1991), on peut repérer très tôt chez eux (dès l'âge de 18 mois) une absence
d'attention conjointe : l'enfant ne cherche pas à partager son expérience et à amener ses
proches à porter leur attention sur quelque chose qui l'intéresse. Par conséquent et
contrairement aux autres enfants, il ne montre pas les choses du doigt et n'amène pas le regard
d'autrui sur un objet particulier.
D'après Baron-Cohen (1993), l'absence d'une théorie de l'esprit expliquerait les
problèmes rencontrés par les enfants autistes sur les plans social, symbolique et du langage.
Bien que d'autres auteurs s'accordent avec l'idée que les autistes ne possèdent pas la théorie de
l'esprit, ils pensent qu'avant d'être un problème cognitif comme le suggère Baron-Cohen, le
déficit de ces enfants se situe au niveau de la réactivité affective (Hobson, 1993). Un déficit
sur les plans de la perception et de la compréhension des affects a effectivement été mis en
évidence. Ce serait d'abord en raison de ce déficit et avant même que les enfants soient en âge
d'avoir une théorie de l'esprit, qu'ils n'arrivent pas à partager une expérience commune avec
autrui et à comprendre ses comportements. Notons par ailleurs que l'analyse de films
familiaux suggère, dès la première année, l'existence de perturbations dans le domaine de
l'intention et de l'imitation (Malvy et al., 1994 ; voir aussi Nadel & Potier, sous presse).

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Signalons enfin que les enfants autistes ont tendance à avoir une affectivité émoussée, des
sautes d'humeur et/ou des réactions émotionnelles exagérées. Les réactions de peur de ces
enfants peuvent être particulièrement frappantes et inappropriées : ils peuvent se montrer
totalement effrayés par des situations ou des objets anodins tout en se montrant extrêmement
calmes et sereins face à des dangers manifestes. Ceci est sans doute dû d'une part, au fait
qu'ils sont submergés par les sensations provoquées par certains objets ou situations, sans en
comprendre la signification (par ex.: bruit d'aspirateur, sensation d'élévation provoquée par un
ascenseur) et d'autre part, qu'en l'absence de tels stimuli, ils ne mesurent pas les risques qui
leur sont associés (par ex.: risque d'accident en traversant la rue).
Les comportements, intérêts et activités à caractère restreint, répétitif et stéréotypé
L'autisme s'accompagne d'une forte tendance à la ritualisation. Celle-ci se remarque
notamment lors du jeu. Plutôt que de symboliser les choses et à plus forte raison les relations,
l'enfant autiste préfère collectionner, classer, catégoriser ou aligner des objets en fonction de
leurs caractéristiques physiques (couleur, forme, texture).
Stéphane, 5 ans, passe des heures à faire tomber les petits personnages comment
s'il faisait couler du sable de ses mains. Il semble fasciné par le bruit qu'ils font en
tombant.
Ce rapport particulier aux objets peut parfois prendre la forme d'un fort attachement voire
d'une fascination obsédante. Ainsi toutes les pensées de l'enfant semblent focalisées sur l'objet
qu'il a choisi et il refuse catégoriquement de s'en séparer au moment où il s'y intéresse.
L'enfant peut aussi se montrer particulièrement préoccupé par des chiffres, des couleurs ou
certaines formes géométriques.
Jérémy, 5 ans, ne s'intéresse qu'aux papillons : il en parle sans cesse, il ne dessine
que ça, il les recherche dans chaque livre qu'il consulte. A 6 ans, il manifeste
toujours la même préoccupation obsédante.
Le caractère restreint et stéréotypé de ses actes se manifeste aussi par sa volonté inflexible de
maintenir inchangés les rituels et les habitudes quotidiennes; l'environnement doit rester
immuable. L'enfant a du mal à accepter de nouvelles personnes dans son cadre de vie
habituel. L'occurrence d'un changement peut fortement le contrarier et donner lieu chez lui à
une agitation extrême.
Benjamin, 7 ans, vient de déménager. Alors qu'il connaît sa nouvelle adresse, il
dit encore habiter à l'ancienne. Il semble considérer son adresse comme définitive
et indissociable de sa personne.

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L'enfant autiste a également tendance à s'adonner à des stéréotypies qui peuvent prendre de
nombreuses formes. Parmi les plus courantes, on peut recenser les balancements, l'agitation
des mains et des bras ou encore les déambulations. D'autres peuvent être plus discrètes,
comme le fait de renifler, de saliver, de regarder la lumière du coin de l'œil ou de marcher sur
la pointe des pieds.
Les réactions aux stimulations sensorielles
Les enfants autistes présentent souvent des réactions à leur environnement qui
paraissent paradoxales et qui sont difficiles à comprendre. Par exemple, un enfant peut
sembler ne pas voir un objet placé directement devant ses yeux mais tout de suite remarquer
la présence d'un trombone. L'absence de réaction face à certains stimuli (comme le fait qu'on
lui parle) amène souvent les parents à suspecter une surdité ou un problème de vue. Sur le
plan du toucher, peuvent aussi coexister une sensibilité extrême à certaines stimulations (ex.
les chatouillements) et une insensibilité totale à la douleur. On peut signaler à ce sujet que
dans certains cas graves, l'autisme s'accompagne de comportements d'auto-mutilation. D'une
manière générale, l'enfant peut, curieusement, réagir de façon très différente à un même
stimulus selon le moment.
Certaines études montrent que de nombreux enfants autistes ne portent leur attention et
ne réagissent qu'à une partie des stimuli qui leur sont présentés, plutôt qu'à leur ensemble
(voir Lovaas, Koegel & Schreibman, 1979). Bien que leurs fonctions sensorielles soient
intactes, on observe chez eux des dysfonctionnements dans le traitement des stimulations
visuelles, auditives, tactiles, olfactives ou douloureuses (Ornitz, 1985 ; Prior, 1986). Selon
Ornitz et Ritvo (1968 ; Ornitz, 1985), une défaillance dans la régulation et l'intégration des
informations sensorielles empêcherait l'enfant autiste de se construire une représentation
stable de son environnement, représentation pourtant nécessaire à son bon développement.
Schreibman et Lovaas (1973) stipulent par ailleurs que la tendance à ignorer certains aspects
des stimuli pourrait être impliquée dans les perturbations du comportement social des enfants
autistes.

Etiologie de l'autisme
Hypothèses organiques
Les théories qui examinent le rôle de facteurs organiques apportent quelques éléments
d'explication quant à la survenue de l'autisme. Quelques observations suggèrent l'existence
d'un ou de plusieurs facteurs neurologiques dans l'autisme. On constate par exemple que 30%

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27/02/17
à 75% des autistes présentent des symptômes neurologiques. On remarque notamment des
anomalies au niveau du cervelet, dont on sait qu'elles sont associées à un déficit dans
l'orientation de l'attention. De cette difficulté à diriger son attention sur les éléments pertinents
de l'environnement découle peut-être une variété de symptômes autistiques comme les
difficultés de généralisation et les réponses inappropriées. Ces malformations peuvent
survenir durant la période prénatale. Des complications durant la grossesse ou l'accouchement
ont en effet été relevées chez une grande partie des autistes. Toutefois, d'après Rutter et ses
collègues (1993), certaines complications durant la naissance peuvent résulter d'une anomalie
génétique chez le fœtus.
L'existence de facteurs génétiques est sérieusement envisagée, en particulier par les
études épidémiologiques. On constate par exemple que, par rapport à la population générale,
les frères et sœurs d'autistes sont 50 à 100 fois plus sujets à être autistes eux-mêmes (Rutter et
al., 1993). Une étude comparant des jumeaux monozygotes à des jumeaux dizygotes de même
sexe révèle que lorsqu'un des jumeaux est autiste, l'autre l'est aussi dans 36% des cas pour les
vrais jumeaux contre 0% des cas pour les faux (Folstein & Rutter, 1978). Ces résultats ont été
confirmés par d'autres études (Rutter et al., 1993 ; Steffenburg et al., 1989). Des résultats
laissent à croire, plus spécifiquement, que l'autisme pourrait être une manifestation sévère
d'un dysfonctionnement héréditaire plus général, qui toucherait la sphère cognitivo-
linguistique. En effet, il apparaît que les frères et soeurs d'autistes sont souvent atteints de
troubles aux niveaux cognitif, social et du langage. On observe une concordance de 82% chez
les vrais jumeaux contre 10% chez les faux jumeaux de déficits cognitivo-linguistiques
incluant l'autisme (Folstein & Rutter, 1978). En bref, ces études suggèrent l'existence d'une
vulnérabilité héréditaire qui prédisposerait l'enfant à des troubles cognitivo-linguistiques
pouvant aller des troubles du langage ou des apprentissages à l'autisme, en passant par le
retard mental. C'est peut-être en interaction avec d'autres facteurs causaux que cette
prédisposition génétique déboucherait sur l'autisme. Il est possible que plusieurs modes de
transmission génétique, et non un seul, soient à l'origine du trouble.
En bref, les différentes recherches nous amènent à penser que l'étiologie de l'autisme peut être
différente selon les cas. Dans certains cas, un facteur peut à lui seul expliquer le trouble,
tandis que dans d'autres cas, ce peut être la combinaison de plusieurs facteurs qui l'explique.
Hypothèses psychogènes
Sans aller jusqu'à incriminer la seule éducation apportée à l'enfant dans l'apparition de
la maladie autistique, Kanner avait dessiné un profil de parents d'enfants autistes (Kanner,
1943). Kanner reconnaissait cependant que ces mêmes parents pouvaient avoir d'autres

125
27/02/17
enfants qui, eux, n'étaient pas atteints ; aussi, des comportements parentaux semblables aux
leurs se retrouvaient dans des familles non concernées par l'autisme. Dans cette mesure, il
pensait que l'autisme était le résultat de la combinaison d'un environnement familial
défavorable et d'une prédisposition génétique chez l'enfant. D'autres théories, en particulier
celle de Bettelheim (1967), ont incriminé la mère.
Aujourd'hui, la mise en cause des parents n'a plus sa raison d'être compte tenu des
résultats des très nombreuses recherches empiriques qui ont été menées et qui invalident les
descriptions parentales proposées par Kanner ou Bettelheim. En effet, aucune recherche
sérieuse n'a pu établir une différence entre les parents d'enfants autistes et les parents d'enfants
sains, tant sur le plan de la personnalité que sur celui des interactions sociales. Et quand bien
même d'éventuels dysfonctionnements dans les relations auraient échappé aux mesures
utilisées, il convient de s'interroger sur l'impact que l'enfant et les symptômes qu'il présente
peuvent avoir sur les parents. En résumé, la théorie psychogène de l'autisme n'a jusqu'à ce
jour reçu aucune confirmation empirique valable et ne peut, en toute objectivité, être
considérée comme pertinente. La culpabilisation des parents qu'elle a entraînée en fait même
une théorie critiquable.
Il n’en reste pas moins que la gravité de la symptomatologie et l'évolution de l'enfant
dépendent beaucoup de la manière dont le trouble est géré. Les relations familiales difficiles
occasionnées par le trouble affectent l'enfant et peuvent faire apparaître chez lui des
perturbations supplémentaires (par ex.: opposition, anxiété, absence de progrès). Pour cette
raison notamment, il convient d'informer les parents de la nature du trouble afin qu'ils en aient
une meilleure compréhension et leur suggérer des techniques éducatives appropriées. L'apport
de soutien psychologique est par ailleurs très important (par ex.: groupes de parole). L'enfant
bénéficiera également d'une éducation spécialisée dans différents domaines (par ex.: langage,
motricité, vie pratique). En sus, une aide pratique et matérielle à la famille favorisera
considérablement une bonne gestion du trouble (par ex.: supervision au quotidien, placements
provisoires).

Vignette clinique, Gabriel, 10 ans, autisme


Gabriel présente une condition autistique classique. Son autisme a été diagnostiqué
lorsqu’il avait 5 ans. À 10 ans, bien qu'il ait grandi, sa condition n'a pas changé. Gabriel
présente un retard intellectuel léger. Il a 3 ans de retard en compréhension de textes et en
écriture. Cependant il a des atouts : il a une grande facilité pour les tâches visuelles ; par

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27/02/17
exemple, en lecture, il décode mieux que les autres élèves de son âge. Sa mémoire est très
précise en ce qui concerne les lieux et les événements. Il maîtrise aussi les opérations
mathématiques de base, y compris les multiplications et les divisions.
Gabriel est très handicapé dans le domaine de la pensée abstraite. Il peut lire mais ne
comprend pas ce qu'il lit, si ce n'est quelques mots. Il peut calculer mais ne comprend pas les
données des problèmes. Il mémorise dates d'anniversaire, âges et chiffres divers mais ne peut
se servir de ses connaissances de façon appropriée. Ses jeux de faire-semblant ne restent pas à
un simple niveau symbolique. Par exemple, lorsqu'il fait le chien, il se met à en imiter les sons
et va jusqu'à uriner et déféquer comme lui. Gabriel n'est pas capable de se décentrer de son
propre vécu : en parlant de son chat, il le décrit comme ayant une patte cassée alors qu'en
réalité, c'est lui qui a un bras cassé.
Dans le domaine moteur, Gabriel fonctionne comme un enfant de 5 ans. Il ne peut
courir aussi vite qu'un enfant de son âge. Il peut difficilement sauter sur un pied. Il présente
aussi des tics nerveux comme d'agiter ses mains lorsqu'il est excité ou de faire des
mouvements compliqués avec ses doigts. Il adopte des comportements inutiles et parfois
dangereux qu'il reproduit inlassablement et dont il est difficile de le détourner (par ex.:
grimper aux arbres). Lorsqu'il était plus jeune, il avait une tendance à l'auto-stimulation
excessive (par ex.: se frapper le front ou les coudes contre des surfaces dures, s'arracher les
cheveux); cette tendance semble avoir aujourd'hui disparu.
Gabriel a un intérêt tout particulier pour certaines parties d'objets (comme les jours des
enjoliveurs) ou leurs caractéristiques sensorielles. Par exemple, il est fasciné par les bruits
répétitifs et nouveaux des conversations, mais ne s'intéresse pas à leur contenu.
Dans le domaine pragmatique et social, les handicaps de Gabriel sont très sévères
(niveau de 5 ans). Il ne sait pas répondre au téléphone. Il ne peut aider à la préparation des
repas (par ex.: mettre le couvert, couper le pain). Il ne peut être laissé seul car il pourrait se
blesser ou faire des choses dangereuses. Par exemple, pour aller regarder un objet fascinant,
comme les jours des enjoliveurs, il peut traverser la route de façon inopinée. Gabriel est un
enfant qui a un contact social très infantile. Il craint les personnes étrangères. Il est attaché
aux personnes qui lui sont familières, mais ne peut dialoguer avec elles ou leur poser des
questions. Il ne s'intéresse que peu à ses pairs. Il reste totalement indifférent à sa sœur de 3
ans et ne semble même pas remarquer sa présence.
Gabriel n'est pas opposant. Cependant, comme il ne fonctionne pas au même niveau
que les autres enfants et surtout comme il est incapable de s'adapter à une réalité sociale qu'il

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27/02/17
ne comprend pas, il pose à ses éducateurs un gros problème d'encadrement. Il présente
notamment une certaine hyperactivité et de grosses difficultés de concentration. Comme c'est
le cas pour beaucoup d'enfants avec sa condition, il a besoin de fonctionner à l'intérieur d'une
routine et supporte mal les changements.

Autres troubles envahissants du développement

Dans les troubles envahissants du développement, le développement est entravé et des


anomalies de la perception, du fonctionnement cognitif, de l'affectivité et des relations
sociales interfèrent avec une bonne adaptation. Dans cette catégorie, l'autisme est le syndrome
le plus facile à diagnostiquer et le plus connu. Il en existe d'autres tels que le syndrome
d'Asperger, syndrome proche de l'autisme, dans lequel le langage paraît cependant peu
affecté. Toutefois, bien d'autres conditions appartiennent aux troubles envahissants du
développement : formes atypiques d'autisme, altérations globales du fonctionnement et du
développement, ainsi que ce que l'on nommait autrefois la psychose infantile. Voici un
exemple :
Sylvestre, 6 ans, trouble envahissant du développement non spécifié
Sylvestre est un enfant qui rit continuellement. Il ne prête que peu attention à ce qui
l'entoure. Il vit en souriant dans un petit monde imaginaire agréable. Il arrive toutefois à
raconter ce à quoi il pense. Son comportement dans la salle de classe et dans les situations
sociales est inadapté. Il ne progresse pas dans le domaine scolaire, bien qu'il ait un potentiel
intellectuel proche de la moyenne. En outre, il s'exprime d'une façon étrange. Par exemple, il
dit: "Pourquoi tu vis là moi?" au lieu de "Pourquoi tu me vois là?" (Pourquoi veux-tu me
voir ?) ou encore à propos d'un dessin qu'il vient de terminer : "le cœur, il s'en va en l'aibre"
(néologisme à partir de "en l'air" et "dans l'arbre"). Sylvestre a aussi de graves troubles de
l'attention : il ne prête pas attention aux détails ; il ne peut se concentrer sur quoi que ce soit ;
il bouge sans arrêt. Son discours suggère parfois une fuite des idées. L'enfant est aussi très
immature : il se comporte souvent comme s'il était seul, ne tenant pas compte de la présence
des autres ; il a les intérêts d'un enfant plus jeune.
Sylvestre est atteint d'une condition atypique car il ne présente pas de résistance aux
changements et il n'a pas d'intérêts restreints, répétitifs ou stéréotypés. De plus, il est capable
d'interagir avec autrui (d'expliquer ses idées, de poser des questions), bien que sur un mode
infantile. Il a une vie imaginaire importante mais ne délire pas. Son symptôme essentiel,

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27/02/17
présent aussi dans l'autisme, est l'absence de contact avec la réalité. C'est ce qui le différencie
d'un cas grave de trouble de l'attention avec hyperactivité. Un diagnostic de trouble du
langage serait, quant à lui, insuffisant car il ne rendrait pas compte de l'ensemble de la
symptomatologie.

La schizophrénie et les états psychotiques

Les enfants et surtout les adolescents peuvent présenter des états psychotiques
caractérisés tels que la schizophrénie. Ces états se distinguent par :
- la présence d'une vie mentale plus importante que celle des autistes. En particulier, les
psychotiques sont capables d'abstraction et de manipulation de concepts, bien qu'ils le fassent
souvent d'une manière idiosyncratique, qui leur est propre (on nomme cette forme de pensée
"paralogique"). Ils peuvent en conséquence avoir des idées délirantes et des hallucinations.
- l'évolution de la condition. Alors que l'autisme est présent dès la petite enfance, la psychose
apparaît plus tardivement, après une période de développement relativement normal. On
arrive généralement à dater le début de la maladie. Celle-ci par ailleurs, évolue de façon
imprévisible, parfois avec des périodes de rémission.
- un contact social perturbé mais d'un niveau beaucoup plus élaboré que celui des autistes.
Vignette clinique : Louis, 9 ans, trouble psychotique
Louis est sujet à des crises de rage intempestives, dont la cause est difficile à saisir. Un
jour dans la cour d'école, il s'est mis à attaquer un autre enfant car celui-ci avait touché un
arbre. En l'interrogeant, on s'aperçoit que cet arbre représente pour lui son père, décédé il y a
peu de temps. Un an plus tard, Louis ne présente plus d'idées délirantes et ne fait plus de
crises. Il est cependant toujours très agité et incapable de diriger le cours de sa pensée (pensée
diffluente).

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SYNTHÈSE
Des changements radicaux ont eu lieu au cours des dernières décennies dans la
compréhension de l'autisme; d'une maladie à étiologie essentiellement familiale, elle est de
nos jours considérée comme étant principalement à étiologie physiologique. En conséquence,
les déficits de la communication si caractéristiques de l'autisme sont étudiés sous l'angle de la
pensée et des capacités d'abstraction plutôt que sous l'angle des rapports parents-enfants. Il
reste qu'une bonne compréhension de l'autisme et une bonne gestion de la situation par la
famille peuvent minimiser le handicap autistique.

Pour en savoir plus


Baron-Cohen S. La cécité Dans cet essai sur l'autisme et la théorie de l'esprit,
mentale. Un essai sur l'autisme et l'auteur défend la thèse d'un déficit dans la capacité de
la théorie de l'esprit. Grenoble: lecture du langage des yeux.
Presses Universitaires de
Grenoble, 1998.
Favre J.-P. L'enfant psychotique: La psychose de l'enfant est vue comme "un trouble
Approches thérapeutiques en extrême de l'identité". Sont étudiés sous cette rubrique,
institution. Paris: Masson, 1997. "la mauvaise délimitation, morcellement et
envahissement, les altérations du sentiment continu
d'exister et le blindage."
Frith U. L'énigme de l'autisme. Ce livre apporte une description clinique très fine du
Paris: Odile Jacob, 1996. trouble et aide le lecteur à saisir le fonctionnement
particulier de l'enfant autiste.
Ladame, F., Gutton, P., & Ce livre, écrit par plusieurs spécialistes, rend compte des
Kalogerakis, M. Psychoses et connaissances psychopathologiques selon différents
adolescence. Paris: Masson, 1990. points de vue (psychanalyse, théorie des systèmes,
biologie, neuropsychologie, épidémiologie).
Cet ouvrage collectif aborde la question de la prise en
Misès R. & Grand P. (Eds).
charge des enfants autistes, ainsi que l'évolution du
Parents et professionnels devant
trouble à l'âge adulte. Des témoignages de parents y sont
l'autisme. Paris: CTNERHI, 1997.
également rapportés.

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/9/
Conduites de dépendance

Les troubles du comportement qui apparaissent à l’adolescence se présentent souvent


sous forme de conduites de dépendance. Parmi les plus caractéristiques, on trouve les troubles
des conduites alimentaires qui touchent essentiellement les jeunes filles, ainsi que ce qui
relève de l’abus ou de la dépendance à l’alcool ou aux drogues, beaucoup plus répandus chez
les garçons.

L’anorexie mentale
Elle se caractérise principalement par un refus d’atteindre un poids normal. On distingue les
anoxiques qui se restreignent de celles qui ont des crises de boulimie et/ou qui se purgent.
La boulimie
Dans la crise de boulimie, le sujet ingère une importante quantité de nourriture avec un
sentiment de perdre le contrôle. Toutes les boulimiques n’ont pas recours à des
comportements compensatoires (en particulier le vomissement) pour prévenir la prise de
poids.
L’obésité
L’obésité se définit par un excès pondéral. Elle relève de la psychopathologie lorsque des
problèmes psychiques sont à l’origine de la dépendance à la nourriture.
Etiologie des troubles des conduites alimentaires
La plupart des théories étiologiques se sont focalisées sur l’anorexie, mais certaines peuvent
également s’appliquer à l’obésité. Par ailleurs, l’anorexie peut entraîner des complications
physiologiques qui peuvent prédisposer à un problème de boulimie.
Les troubles liés aux substances
Lorsqu’on parle de substances psychoactives, on se réfère tant à l’alcool qu’aux drogues. On
distingue l’abus de ces substances de la dépendance.
Etiologie des troubles liés aux substances
Les études portant sur l’existence de facteurs génétiques prédisposant de même que les
travaux psychodynamiques constituent l’essentiel des travaux explicatifs des troubles liés aux
substances.

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Troubles des conduites alimentaires
L’anorexie mentale
C’est en 1984 que l’on envisagea l’anorexie comme une forme de dépendance. En
effet Szmukler et Tantam expliquaient que, comme on l’observe pour la prise d’alcool chez
les alcooliques, le comportement anorexique est compulsif et si la personne s’en écarte, cela
engendre une importante détresse. L’anorexie constituerait un moyen de gérer une angoisse
autrement intolérable. Et comme l’acoolisme, elle entraîne ensuite des problèmes de contrôle
de soi et participe de l’auto-destruction du sujet.

Présentation clinique

On considère aujourd’hui que l’anorexie peut prendre plusieurs formes. Si le tableau


clinique peut parfois être très proche de celui de la boulimie, on considère que le sujet est
anorexique (plutôt que boulimique) sur la base de son poids. En effet, une des caractéristiques
principales de la maladie réside dans le refus de maintenir un poids corporel minimal (le DSM
IV précise un poids en dessous de 85% du poids attendu pour l’âge). Malgré leur maigreur,
les anorexiques ont la hantise de grossir et recherchent de façon perpétuelle la minceur.
Il existe un consensus autour de l’idée que les anorexiques ont une vision déformée de
leur corps ou qu’elles font une fixation sur une partie de leur anatomie qu’elles trouvent
disgracieuse. Certaines, cependant, sont conscientes de leur maigreur. De façon récurrente (du
moins en Occident), elles ont des préoccupations obsédantes concernant leur poids et leur
corps. De leur point de vue, ces facteurs sont déterminants dans l’estime qu’elles ont d’elles-
mêmes. L’objectif de la minceur est tel qu’il occulte les problèmes de santé et entraîne chez
elles un déni de la gravité de leur maladie. Notons d’ailleurs que l’anorexie entraîne un arrêt
des règles.
D’après leur manière de maintenir un poids minimum, on distingue deux sous-types
d’anorexie. Dans le type restrictif, les anorexiques se privent, limitent l’apport de calories
ingérées et s’adonnent éventuellement à des exercices physiques intenses. Bien qu’elles
puissent affirmer ne pas avoir faim, elles exercent en réalité un contrôle strict sur leur appétit.
Dans un autre sous-type (boulimique), les anorexiques présentent de manière régulière
des crises de boulimie et/ou recourent aux vomissements ou à la prise de purgatifs (par ex. :
laxatifs, diurétiques, lavements). Il convient de distinguer la crise de boulimie de la simple
prise excessive de nourriture. Dans la crise, le sujet ingère une grosse quantité d’aliments en
un laps de temps réduit, avec un sentiment de perdre le contrôle. Après une crise, certaines
peuvent chercher à compenser la prise de calories par des périodes de jeûnes plutôt qu’en se

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27/02/17
purgeant. Certaines peuvent aussi se purger après avoir ingéré une faible quantité de
nourriture. Des études montrent, dans cette population d’anorexiques, une plus grande
fréquence de troubles du contrôle des impulsions tels qu’ils peuvent se manifester à travers la
kleptomanie, l’abus de substances, les tentatives de suicide ou l’auto-mutilation. En outre, ces
anorexiques sont plus sujettes à des variations d’humeur que les anorexiques de type restrictif.
Elles manifestent plus de perturbations au niveau de leur image du corps, ainsi qu’une plus
grande anxiété relativement à l’alimentation.
Bien que les caractéristiques suivantes ne soient pas considérées comme des critères
diagnostiques de l’anorexie, il est fréquent de les observer chez les patientes. On peut
mentionner la présence d’une certaine hyperactivité. Plutôt que d’être ralenties par leur état,
elles arrivent au contraire à cumuler un nombre impressionnant d’activités (par ex. : sport,
école) sans manifester un quelconque besoin de se reposer. D’ailleurs, leurs nuits de sommeil
sont généralement courtes ; elles se réveillent très tôt le matin. Dans leurs relations, elles
tendent à systématiquement se plier aux désirs d’autrui plutôt que d’affirmer les leurs. Elles
manquent de spontanéité et sont très attentives à l’image qu’elles véhiculent. Elles accordent
beaucoup d’importance à ce qu’on pense d’elles et recherchent souvent l’approbation de leur
entourage. D’après Strober et al. (1985), de telles tendances prédisposeraient les jeunes filles
à l’anorexie. On remarque par ailleurs souvent qu’elles sont très exigeantes avec elles-mêmes
et ont tendance à être perfectionnistes. Tout manquement aux objectifs qu’elles se sont fixés
peut avoir, à leurs yeux, un caractère dramatique. Il semblerait que le perfectionnisme et les
traits de personnalité compulsifs précèdent souvent l’anorexie. De ce fait, on est amené à se
demander si ces traits ne constituent pas un facteur de vulnérabilité qui prédisposerait au
trouble. Les avis sur la question restent partagés.

Troubles associés

On observe souvent chez les anorexiques des symptômes dépressifs tels que
l’insomnie, le retrait social, l’humeur triste, l’irritabilité, une absence d’intérêt sexuel. Etant
donné que ces symptômes s’observent également suite à une sous-alimentation, on aurait
tendance à penser que la dépression chez les anorexiques est secondaire et résulte de la
malnutrition. L’hypothèse selon laquelle la dépression précéderait l’anorexie ne peut
cependant être écartée.
De même que pour les symptômes dépressifs, on a constaté que les personnes sous-
alimentées devenaient obsédées par la nourriture. Vraisemblablement, cette obsession que
l’on note chez les anorexiques est la conséquence de la privation qu’elles s’infligent.

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27/02/17
L’anorexie entraîne par ailleurs des troubles gastriques ainsi que des anomalies au niveau des
neurotransmetteurs qui peuvent contribuer à des perturbations au niveau de l’appétit, de
l’humeur, de l’activité motrice et du métabolisme. En cela, ces anomalies contribueraient à la
persistance du trouble.

Prévalence

On estime à environ 1% de la population de jeunes femmes le nombre d’anorexiques


remplissant strictement les critères du DSM-IV. La proportion de femmes touchées par des
troubles analogues (trouble des conduites alimentaires dit "non spécifié") est
vraisemblablement beaucoup plus élevée, d’autant plus que ce type de problème est en
constante augmentation depuis ces dernières années.
On estime le taux filles/garçons à 10 pour 1. L’allure du trouble est très proche chez
les filles et chez les garçons, si ce n’est que ces derniers cherchent généralement moins à
maigrir. Pour certains auteurs, la plus grande proportion de filles s’expliquerait par des
différences dans les taux d’hormones sexuelles, tandis que pour d’autres, cela serait dû à des
pressions sociales plus fortes exercées sur la gente féminine (par ex. : magazines). Il n’est pas
rare que les garçons anorexiques appartiennent à un milieu sportif dans lequel un faible poids
est requis (par ex. : jockey).

Evolution

Généralement, l’anorexie commence durant l’adolescence, le plus souvent entre 14 et


18 ans. L’évolution est très variable, mais même si les patientes ne remplissent plus les
critères des troubles, leurs perturbations s’étendent généralement sur plusieurs années. Parmi
les sujets hospitalisés, on compte 10% de décès. Les résultats d’une étude longitudinale sur 20
ans révèlent un taux de mortalité supérieur à 20%.

Vignette clinique : Ingrid, 19 ans, anorexie


Ingrid est la deuxième d’une famille de trois enfants. Sa sœur, âgée de 6 ans de plus
qu’elle, était anorexique durant son adolescence. A cette époque, elle aimait préparer à
manger pour Ingrid (alors âgée de 10 ans), pour lui dire ensuite "Tu vas être une grosse
mémère". Ceci n’affectait nullement Ingrid qui, bien que gourmande, n’avait aucun problème
de poids.
Leurs parents ont divorcé alors qu’Ingrid avait 12 ans. A cette occasion, elle s’est

134
27/02/17
séparée de sa mère, sa sœur et son petit frère pour aller vivre avec son père à Paris. Elle ne s’y
plaisait pas du tout et regrettait sa région d’origine. Elle rencontrait de nombreuses difficultés
à l’école alors que jusque là, elle était parmi les meilleurs de sa classe. Par ailleurs, elle avait
le sentiment d’être "tarte" et de ne pas être appréciée à sa juste valeur par ses pairs. Elle
souhaitait ressembler à sa sœur qui, beaucoup plus extravertie qu’elle, semblait au contraire
être particulièrement appréciée par les jeunes de son âge.
D’après elle, son envie de faire un régime a été déclenchée à l’âge de 14 ans, par un
rêve que sa sœur a eu à son sujet. Elle avait rêvé d’Ingrid en train de manger du chocolat
devant la télévision. N’étant pas satisfaite de cette représentation qu’on avait d’elle, Ingrid
décida de se prendre en main et de perdre les quelques kilos qu’elle avait commencé à prendre
depuis le début de sa puberté.
Puis, à l’âge de 15 ans, Ingrid est allée passer des vacances chez sa grande sœur qui
vivait seule à Marseille. Comme cette dernière travaillait dans un restaurant, Ingrid allait
parfois passer la soirée sur son lieu de travail pour ne pas rester toute seule à l’appartement.
Alors qu’elle trouvait qu’il ne se passait rien au lycée qu’elle fréquentait à Paris, elle avait
souvent l’occasion, dans le restaurant, d’être sollicitée par des hommes. Un soir, elle a accepté
de suivre un des clients du restaurant qui voulait lui faire connaître la vie nocturne
marseillaise. La nuit se termina dans une chambre d’hôtel, dans laquelle Ingrid a été
contrainte d’avoir des rapports sexuels. D’après elle, ceci ne l’affecta pas.
En rentrant chez elle, Ingrid se sentait différente des autres jeunes de sa classe qu’elle
trouvait désormais puérils. Elle avait peur d’être tombée enceinte, mais avait honte de parler
de son expérience marseillaise à quiconque.
Au fil du temps, Ingrid devenait de plus en plus mince. A son retour des grandes
vacances, une de ses amies était sidérée du poids qu’elle avait perdu. Plutôt que de prendre le
bus, elle rentrait chez elle à pied et tentait d’arriver avant le bus pour ne pas avoir le sentiment
d’avoir perdu du temps. En outre, elle faisait de la gymnastique tous les matins au réveil, ainsi
que du vélo d’appartement en rentrant de l’école. Ingrid cherchait la perfection à tous les
niveaux : tant physique, intellectuel que social. Elle était de loin, la meilleure de sa classe.
Alors qu’elle faisait le bout en train auprès de ses copines d’école, en rentrant chez elle, elle
se sentait déprimée et extrêmement seule. Elle ne mangeait plus que de la salade et des
yaourts maigres. Une fois, son père lui a ramené des croissants. Ceci l’a mise dans une rage
folle. Elle collectionnait les livres de cuisine qu’elle regardait avec délectation tous les soirs.
De retour chez sa sœur, cette dernière lui a dit qu’elle était trop maigre et que l’idéal

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27/02/17
qu’elle recherchait était virtuel et ne correspondait pas à la véritable beauté. Dès lors, Ingrid,
qui voulait toujours ressembler à sa sœur, s’est remise à manger. Malgré une surveillance
continue (mais moins stricte) de son alimentation, Ingrid "craquait" parfois et mangeait
n’importe quoi jusqu’à ne plus pouvoir rien avaler. Pour compenser ces excès occasionnels,
elle restreignait son alimentation et augmentait son activité physique.
Par ailleurs, Ingrid avait peur qu’il n’arrive quelque chose à sa mère. Elle avait peur,
notamment, qu’elle ait un accident d’avion à l’occasion de leurs retrouvailles.
A 18 ans, Ingrid sortait régulièrement en discothèque avec une de ses amies en
espérant trouver le prince charmant. Après quelques expériences décevantes dans lesquelles
elle avait l’impression que les garçons ne s’intéressaient à elle que pour le sexe, elle se mit en
ménage avec un des rares garçons qui, selon elle, voulait bien d’elle pour quelque chose de
plus sérieux. Avec le temps, les perturbations alimentaires d’Ingrid se sont estompées.
Outre son refus de grossir et de maintenir un poids normal, Ingrid présente de
nombreuses caractéristiques courantes chez les anorexiques restrictives. Au premier plan on
note chez elle un contrôle strict non seulement au niveau de la nourriture (régime draconien)
et de l’activité physique (gymnastique le matin, aller à l’école à pied, vélo l’après-midi), mais
également dans la discipline de vie qu’elle s’impose d’une manière générale (par ex. : ne pas
perdre de temps, être la meilleure en classe). Ce faisant, elle s’oblige à toujours être très active
et efficace. L’idée de ne plus respecter ces contraintes entraîne chez elle une détresse
importante (par ex. : quand son père lui achète des croissants). Avec les privations qu’elle
s’inflige, elle semble obsédée par la nourriture (collection des livres de cuisine qu’elle regarde
tous les soirs). Ingrid semble par ailleurs craindre la sexualité et l’associer à un abus de sa
personne. Ceci est probablement dû à son rapport sexuel forcé lors de sa visite à Marseille. La
vie en commun avec un jeune homme sérieux semble avoir contribué à son rétablissement.
I
La boulimie
On parle de boulimie en tant que trouble lorsque le sujet a des crises de façon
récurrente (au moins deux fois par semaine pendant 3 mois d’après le DSM-IV) et qu’il
recourt à des comportements compensatoires, destinés à prévenir la prise de poids (i.e.
vomissements, laxatifs, diurétiques, lavements, jeûne, exercice physique excessif). Comme
dans l’anorexie, l’estime de soi de la boulimique dépend largement de la perception qu’elle a
de son poids et de son corps. Le poids est cependant maintenu au dessus d’un certain
seuil (sans quoi on les considère anorexiques).

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Deux sous-types sont distingués : dans l’un d’entre eux, les boulimiques ont
régulièrement recours aux vomissements et/ou à la prise de purgatifs (environ les ¾ des cas),
tandis que dans le deuxième sous-type, elles ne recourent (éventuellement) qu’au jeûne ou à
des exercices physiques excessifs pour tenter de contrôler leur poids. On considère que des
exercices sont excessifs lorsqu’ils sont effectués à des moments ou dans des lieux
inappropriés, quand ils interfèrent avec des activités importantes (par ex. manquer l’école
pour aller faire du sport) ou quand ils sont effectués en dépit de complications médicales. Les
boulimiques de ce deuxième type ont davantage tendance à être en surpoids que celles qui se
purgent. Le pronostic de ces dernières est cependant plus défavorable. En effet, le fait de sa
faire vomir semble favoriser la survenue des crises et contribue au maintien du trouble dans le
temps. Une même personne peut cependant passer d’un sous-type à l’autre.
A un niveau plus psychodynamique, Flament et Jeammet (2000) distinguent par ailleurs deux
formes extrêmes de troubles boulimiques, caractérisées l’une par une dominante impulsive
(avec faible mentalisation), avec des conduites antisociales et une consommation de
substances psychoactives, l’autre par une dominante compulsive, avec tentative de lutte contre
l’impulsion boulimique accompagnée de culpabilité, ruminations et affects anxio-dépressifs.

Antécédents et troubles associés

Dans la moitié des cas, la boulimie s’installe suite à une période d’anorexie
(particulièrement chez les "boulimiques vomisseuses"). Une étude consistant à diminuer de
moitié l’apport nutritionnel des sujets a révélé qu’au bout de 6 mois de régime, les
participants connaissaient des perturbations au niveau des sensations de faim et de satiété et
ce, jusqu’à 8 mois après l’expérience. Ils avaient tendance à faire des orgies alimentaires et
continuaient à avoir faim après avoir ingéré une grosse quantité de nourriture (cf. Garner et
al., 1985). Il est possible que de telles perturbations prédisposent les anorexiques à adopter
des comportements boulimiques. Notons que la progression inverse de la boulimie vers
l’anorexie est plus rare (seulement 14%).
Les troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) sont très souvent
précédés de troubles anxieux, le plus souvent d’une phobie sociale. Brewerton et al. (1995)
suggèrent même que la boulimie et la phobie sociale appartiennent à un même continuum de
troubles affectifs. Pour ce qui est des troubles obsessionnels compulsifs et de la phobie
simple, les anorexiques sont plus concernées que les boulimiques.

Prévalence

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La prévalence de la boulimie est estimée à environ 1% à 3% des adolescentes et jeunes
femmes adultes. En France, on compte 3% de garçons parmi les patients boulimiques qui
consultent. Bien que la symptomatologie diffère peu en fonction du sexe, on observe chez les
garçons une psychopathologie associée plus sévère (particulièrement sur le plan de la
dépression). De plus, ils ont des relations sexuelles et interpersonnelles assez perturbées et
rencontrent plus de difficultés au niveau scolaire.

Facteurs familiaux
Les apparentés de premier degré des anorexiques ou des boulimiques sont plus
souvent touchés par les troubles des conduites alimentaires (par ex. : 8 fois plus pour ce qui
est de l’anorexie), ainsi que par la dépression. Les études sur les jumeaux révèlent une plus
forte concordance parmi les monozygotes par rapport aux dizygotes, particulièrement en ce
qui concerne l’anorexie (i.e. 50% versus 7%). Les facteurs familiaux en rapport avec la
boulimie semblent moins spécifiques que pour l’anorexie ; on retrouve chez les apparentés
des troubles qui vont des abus de substances à l’obésité, en passant par les troubles de
l’humeur.

L'obésité
L’obésité se définit par un excès pondéral. On considère qu’elle relève de la
psychopathologie lorsque des facteurs psychologiques sont en cause dans le trouble physique.
Pour l’heure, aucun phénomène psychopathologique spécifique n’a été identifié dans
l’ensemble des cas d’obésité. Il serait excessif d’affirmer que des facteurs émotionnels sont à
l’origine de toutes les obésités (même en excluant les quelques rares cas qui sont dus à un
dérèglement endocrinien), d’autant que la présence éventuelle de certaines perturbations (par
ex. : dépression) peut résulter de la condition de l’enfant ou de l’adolescent, plutôt que d’en
être la cause. Néanmoins, dans bien des cas, la prise de nourriture s’apparente à une
compulsion ou à une dépendance.

Facteurs psychologiques

Selon certains auteurs, l’obésité surviendrait lorsque l’enfant apprend à gérer ses
angoisses par le biais de la nourriture. Par ailleurs, les parents peuvent favoriser cet état en
attendant de l’enfant qu’il ingère une grosse quantité de nourriture et en se montrant plus
positifs à son égard lorsqu’il répond à cette attente. Si le fait d’offrir à manger est considéré

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comme une marque d’affection, l’enfant peut être amené à accepter ce qu’on lui offre pour
faire plaisir à ses parents.
En psychanalyse, Jones (1953) considérait l’obésité comme une régression au stade
oral. La fixation à ce stade serait due à des conflits psychiques concernant des besoins de
dépendance restés insatisfaits. Rotman et Becker (1970), quant à eux, considèrent que la
consommation excessive de nourriture constitue un mécanisme de défense contre des affects
inconscients d’impuissance et de désespoir liés à la perte d’objet.

Prévalence

Aux Etats-Unis, le taux d’obésité chez les enfants est passé de 5% dans les années 60 à
13% dans les années 80. En France, la situation est moins grave mais elle évolue néanmoins
d’une manière similaire avec une augmentation constante du nombre d’enfants en surpoids.
Bien que l’obésité durant la petite enfance ne permette pas de prédire cette condition à un âge
plus avancé, l’obésité durant l’enfance risque davantage de perdurer jusqu’à l’adolescence et
même l’âge adulte (Troiano et al., 1995).
Étude de cas : Amadou, 7 ans, dépendance à la nourriture, obésité
Amadou est un garçon intelligent. Il a une dépendance par rapport à la nourriture. Il est
légèrement obèse et se plaint des taquineries des autres enfants à ce propos. Lors de
l'évaluation, la psychologue lui demande:
- Et toi, tu penses que tu es un peu gros ?
- Oui.
- Pourquoi tu penses que tu es un peu gros ?
- Parce que je mange trop.
- Et pourquoi tu manges trop ?
- J'aime manger.
- Qu'est-ce que tu aimes manger ?
- Les gâteaux, les bonbons et les biscuits.
- Tu voudrais maigrir ou tu ne veux pas maigrir ?
- Je veux être gros.
- Pourquoi ?
- Parce que quand quelqu'un m'embête, je peux lui sauter dessus.
- Tu penses que si tu es gros, tu peux mieux te défendre ?
- Oui.

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- Quand on fait du sport, tu penses qu'on peut être plus fort ?
- Oui.
- Tu en fais ?
- Oui. [l'enfant énumère les sports qu'il pratique]
- C'est mieux que de manger beaucoup, non ?
- Non.
- Pourquoi pas ?
- Parce que j'aime plus manger
Au cours de l'évaluation, le thème de la nourriture revient de façon fréquente, souvent de
façon incongrue. Par exemple, à son dessin sur le thème: "Une grande personne qui est
gentille avec un enfant", l'enfant donne les explications suivantes :
- Il lui a donné à manger.
- Pourquoi ?
- Parce qu'il a oublié son goûter dans le bus
Quand on lui demande de choisir, à partir d'images, entre un loup et des moutons, il préfère le
premier "parce qu'il mange de la viande et moi, j'aime la viande".
Les parents déclarent que l'enfant vole souvent de la nourriture à la maison. Il ment aussi,
déclarant qu'il n'a pas de nourriture, alors qu'il l'a déjà mangée. Il fait de même à l'école. À la
cantine, il extorque de la nourriture des autres élèves en leur disant que s'ils n'obtempèrent
pas, il les tuera. Les adultes de son entourage notent qu'à la maison et à l'école, l'enfant "se
sent extrêmement bien" lorsqu'il mange. Parallèlement à la dépendance, on voit se développer
une paresse grandissante. La psychologue lui demande:
- Qu'est-ce que tu n'aimes pas à l'école ?
- Travailler.
- Pourquoi ?
- Parce que ça m'occupe.
- C'est pas bien d'être occupé ?
-Si.
À une époque, il y avait aussi un problème de vol de petits objets à l'école; il les cachait dans
le sable de la cour de récréation pour les récupérer plus tard. Cet enfant est surprotégé par sa
famille, en particulier par son père. À l'école, il présente un trouble oppositionnel, avec refus
de coopérer ou de travailler.
Il s'agit d'une condition de dépendance sévère. Les symptômes en sont: une consommation

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exagérée de nourriture, une préoccupation prépondérante et quasi-exclusive pour la
nourriture, des comportements anti-sociaux au service de la dépendance avec dégradation
progressive des valeurs morales, une inertie grandissante et une absence d'intérêts ou de plans
d'avenir. Le jeune âge de l'enfant laisse augurer un avenir incertain, surtout au vu de la
surprotection paternelle.

Le contrôle de soi et les troubles des conduites alimentaires


Ainsi, l’anorexie et l’obésité peuvent se situer sur un même continuum : l’anorexie
constitue un contrôle de soi excessif par rapport à la nourriture, contrairement à l’obésité qui,
à l’inverse, résulte d’un manque de contrôle. Quant à certaines formes de boulimie, elles
peuvent être conceptualisées comme résultant d’un écroulement du contrôle de soi, alterné
avec des périodes de restriction extrême.

Etiologie des troubles des conduites alimentaires


La plupart des théories étiologiques se sont focalisées sur l’anorexie. Certaines d’entre
elles peuvent néanmoins s’appliquer à l’ensemble des troubles des conduites alimentaires.
En ce qui concerne spécifiquement l’anorexie, plusieurs thèses ont été avancées. Pour
Goodsitt (1985), les personnes concernées par ce problème auraient un sentiment de soi
fragile. L’anorexie leur donnerait alors une impression de force, qui viendrait se substituer au
sentiment de défaillance. Les obsessions pour le poids et la nourriture réduiraient le monde à
quelque chose que l’on peut contrôler et leur éviteraient d’avoir le sentiment que les choses
leur échappent.
D’après Crisp (1980), l’anorexique serait dans l’évitement phobique d’un corps
d’adulte et chercherait à inverser le processus pubertaire. Ceci s’expliquerait par la volonté ou
le sentiment d’être encore une petite fille.

La perspective psychanalytique

L’une des théories qui a séduit le plus grand nombre de professionnels est sans doute
celle d’Hilde Bruch (1973) parce qu’elle rend compte à la fois du trouble lui-même et des
caractéristiques psychologiques de l’anorexique. D’après cet auteur, les troubles des conduites
alimentaires résulteraient de perturbations dans la relation précoce mère-enfant.
Selon elle, lorsque le bébé vit des expériences de nourrissage satisfaisantes, il forme
un sentiment de confiance par rapport à la disponibilité de sa mère et par rapport à sa capacité
à identifier des sensations internes comme la faim. Mais lorsqu’une telle adaptation de la mère

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fait défaut (par ex. : si elle détermine selon son propre rythme quand l’enfant doit manger,
plutôt que de répondre à ses signaux), ce dernier a des difficulté à discerner ses différents états
internes et à se différencier de sa mère. En même temps, il doute de la possibilité d’être assisté
en cas de nécessité. Ce manque de confiance l’amène à vouloir préserver un lien qu’il perçoit
comme précaire. Pour ce faire, il adopte une attitude d’enfant modèle qui se soumet aux désirs
de sa mère et ainsi, en arrive à cacher ce qu’il est réellement.
En grandissant, plutôt que de développer un sentiment d’indépendance et d’affirmer sa
propre identité, l’enfant se sent contrainte de se comporter selon ce qu’on l’attend de lui. Les
compliments que les parents sont susceptibles de lui faire sur son comportement exemplaire
ne font que renforcer son manque de spontanéité et sa tendance à se plier à leur idéal. Malgré
tout, à l’adolescence, l’enfant a besoin d’affirmer son autonomie. La survenue de diverses
pulsions qu’elle n’a pas appris à bien identifier, prend pour elle un caractère menaçant. Le
corps est vécu comme quelque chose d’étranger qu’il faut maîtriser.
L’anorexie remplit donc deux fonctions. La première est de donner à la jeune fille
l’impression qu’elle a un certain contrôle et que sur le plan de l’alimentation au moins, elle
peut faire ce qu’elle veut. La deuxième est d’acquérir une identité respectable dans la mesure
où elle considère que le fait d’avoir de l’appétit équivaut à de l’avidité, avidité qui ne peut
s’exprimer qu’au dépens d’autrui. La faim serait par ailleurs assimilée à l’envie sexuelle. Pour
ne pas risquer d’être à nouveau sous l’emprise de quelqu’un, de ressentir un manque et de
perdre le contrôle, l’anorexique jugerait nécessaire de résister à de telles pulsions. Mais les
privations qu’elle s’inflige exacerbent son appétit. Pour se débarrasser du sentiment de
culpabilité que cela engendre, elle aurait besoin de nourrir les autres pour leur attribuer, à eux,
un caractère avide et ainsi préserver son sentiment de vertu (Selvini-Palazzoli, 1974). Ceci
viendrait la rassurer par rapport à sa crainte de ne pas être quelqu’un de bien si elle s’affirme
telle qu’elle est.
D’une manière plus générale, Bruch pense que les enfants qui développent des troubles des
conduites alimentaires (i.e. anorexie, obésité) ont été élevés de manière à ne pas pouvoir bien
se différencier de leur mère, tant sur un plan physiologique que sur un plan psychologique. A
l’adolescence, ces enfants restent confus par rapport à leurs besoins physiologiques et
psychologiques, et de ce fait, ne réussissent pas d’une part, à s’alimenter correctement et
d’autre part, à s’individualiser.

La perspective familiale-systémique

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En terme de psychopathologie, l’anorexie mentale est l’un des troubles qui a le plus
attiré l’attention des systémiciens. D’après Minuchin, Rosman et Baker (1978), l’anorexie
mentale résulte de l’interaction entre une vulnérabilité physiologique et un fonctionnement
familial particulier. Plus spécifiquement, les anorexiques appartiendraient à des familles
caractérisées par la surprotection, l’enchevêtrement (chaque membre de la famille s’occupe
des affaires des autres), la réticence au changement et l’évitement des conflits.
L’indépendance n’y est pas du tout encouragée. Selon Palazzoli-Selvini (1974), dans ces
familles, il y a une idéalisation de la loyauté et du sacrifice de soi. La trahison, la fuite et
l’égocentrisme sont alors redoutés mais également tentants.
Or, l’impossibilité d’affirmer son autonomie pousse l’adolescente à recourir à des
modes d’opposition passifs, à valeur symbolique (i.e. le refus de nourriture). Ce type de
comportement est plus susceptible d’apparaître à l’adolescence, car c’est le moment où un
changement dans la structure familiale (i.e. prise d’autonomie de l’enfant) est à prévoir.
Les descriptions cliniques apportées par les thérapeutes familiaux sont intéressantes,
mais on ne peut pas affirmer que le fonctionnement qu’ils décrivent est une cause plutôt
qu’une conséquence de l’anorexie. En effet, on peut facilement imaginer que face à ce type de
problème, les parents adoptent une attitude surprotectrice et deviennent inquiets à l’idée que
leur enfant soit livrée à elle-même.

Troubles liés aux substances

Sémiologie
Les problèmes liés à l'alcool et aux drogues ne sont souvent pas considérés dans les
manuels de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent. Pourtant, la consommation et
l'abus de ces substances ne sont pas rares à l'adolescence. Il est vrai que la plupart des
adolescents, de par leur âge, ne sont pas encore à un stade très avancé de la consommation, en
ce sens qu'ils ne présentent pas encore un état de dépendance. Négliger ce type de problème
est cependant regrettable, compte tenu de la fréquence des abus (15% des jeunes consomment
de l'alcool immodérément) et de leurs conséquences à long terme (i.e. dépendance).
L'alcool est la substance psychoactive la plus consommée dans le monde, en
particulier dans les civilisations occidentales. Quant aux drogues, on peut les classer dans
deux grandes catégories : les dépresseurs du système nerveux et les excitants. Dans la
première catégorie, on trouve, outre l'alcool, les anxiolytiques, les sédatifs et les hypnotiques;

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27/02/17
dans la seconde, la cocaïne et les amphétamines. Il existe cependant une multitude d'autres
substances pouvant être utilisées comme drogues.
Toute drogue, y compris l'alcool peut conduire à une intoxication, un abus ou une
dépendance. L'alcool sera pris comme exemple.
Une intoxication alcoolique est une réaction concomitante ou subséquente à une prise
d'alcool exagérée qui se caractérise par des changements psychologiques et comportementaux
importants. Ces changements peuvent se manifester sous forme d'agressivité verbale ou
physique, une labilité de l'humeur, des altérations de l'attention, de la vigilance et du
jugement, une détérioration de l'adaptation familiale, sociale ou professionnelle. Le
comportement inadapté place souvent le sujet dans des situations à risque.
L'abus d'alcool se caractérise par une utilisation excessive et répétée d'alcool sur une
période d'au moins un an. L'alcool peut être consommé tous les jours, pendant les week-ends,
ou par moments. L'abus conduit à une altération du fonctionnement cognitif et social et à des
problèmes psychologiques. L'absentéisme scolaire est fréquent, de même que la prise de
risques exagérée (conduite en état d'ébriété; risque de contamination par des maladies
vénériennes comme le VIH, risque de viol en tant que victime ou en tant qu'agresseur, autres
impulsions agressives, risques d'accidents tels que chutes, noyade, feu). Cinquante pour cent
des accidents se produisent sous l'effet de l'alcool.
La dépendance alcoolique, plus rare chez les adolescents, se caractérise par une prise
exagérée, compulsive et incoercible d'alcool avec phénomènes de tolérance et/ou de sevrage.
La tolérance correspond à une diminution des effets pour une même quantité d'alcool ingérée.
Ainsi, pour obtenir les mêmes effets, la personne dépendante est amenée à augmenter
progressivement sa dose d'alcool. Le sevrage est une réaction pathologique de nature
physiologique et psychologique à un arrêt ou une diminution de la prise d'alcool. Ces effets
désagréables poussent le sujet à boire de nouveau.
Chez les jeunes, les troubles liés à l'alcool ou à la drogue découlent souvent d'un trouble des
conduites. Dans ces cas, il n'est pas rare de relever par ailleurs un absentéisme, un échec
scolaire ou un arrêt prématuré de la scolarité, ainsi qu'un système de valeurs marginal. Ceci ne
concerne cependant pas tous les cas de troubles liés aux substances : l'alcoolisme (avec
dépendance) en particulier peut se greffer sur des états dépressifs ou des états liés à des
traumatismes (sexuels notamment).

Etiologie

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Facteurs familiaux et génétiques

Plusieurs études suggèrent l’existence d’une vulnérabilité génétique qui prédisposerait


certaines personnes à la dépendance à une substance. En ce qui concerne l’alcool, le risque de
devenir dépendant est multiplié par 3 ou 4 chez les parents proches d’une personne
dépendante. Le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est par ailleurs supérieur
à celui observé chez les jumeaux dizygotes. Les travaux les plus probants par rapport à
l’implication d’une prédisposition génétique sont sans doute ceux effectués auprès d’enfants
de parents alcooliques, adoptés dès leur naissance par des parents non alcooliques ; on
remarque chez eux un taux de dépendance trois à quatre fois plus élevé que celui relevé dans
la population générale. Une telle prédisposition ne mène cependant pas invariablement la
personne à devenir dépendante. L’intervention de facteurs environnementaux joue un rôle
déterminant.

Perspective psychodynamique

D’après Taylor et al. (1997), celui qui est vulnérable aux


conduites de dépendance est celui qui ne parvient pas à
réguler efficacement ses angoisses. D’après Cook (1991), les
expériences dont on risque le plus de devenir dépendant sont
celles qui permettent de se détourner des états émotionnels
négatifs. Les conduites addictives viendraient donc suppléer
les capacités limitées de l’adolescent à réguler les émotions
négatives, en lui permettant de les gérer par un moyen autre
que le travail mental (Jeammet, 1994). Les déficits au niveau de la
régulation émotionnelle peuvent être attribuables à une prédisposition génétique (Tarter,
1988), mais également à des facteurs environnementaux.
Le modèle psychanalytique propose que dans la petite enfance, la mère apprend à son
enfant immature à identifier et à donner un sens à ses affects (Bion, 1962). Sans cela, l’enfant
n’acquiert pas la capacité à mentaliser ses propres émotions. Selon Wurmser (1984), certains
enfants apprennent de leurs parents à ne pas recourir à l’empathie, à refuser les émotions et à
les masquer. Parfois, la tendance à réfléchir aux états mentaux, si elle est présente, peut être
inhibée face à la survenue d’affects intolérables, non "contenus" (i.e. non soulagés par le
parent). Elle peut également être inhibée chez l’enfant maltraité qui se défend contre l’idée

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qu’on lui veut du mal (Fonagy et al., 1995). Pour Krystal (1978), le toxicomane se coupe de la
représentation de sa mère comme mode de défense contre une agressivité ressentie à son
égard. Ce faisant, il se coupe aussi des fonctions apaisantes qu’elle exerce.
Ainsi, le toxicomane serait dans l’incapacité de tolérer certains affects qui seraient trop
douloureux, intenses ou diffus. Pour faire disparaître l’impression de ne pas avoir de contrôle
sur ses émotions, il aurait recours à la drogue ; celle-ci provoque un apaisement de la détresse.
Le manque ressenti à l’égard de la drogue donne ensuite un sens aux affects négatifs
éprouvés, qu’ils attribuent à ce manque. Ainsi, le recours à la drogue permettrait de rendre le
ressenti plus compréhensible et procurerait de cette manière un sentiment de contrôle sur ce
dernier.
On peut relever, par ailleurs, le fait que les toxicomanes ont généralement traversé des
événements de vie difficiles (par ex. : abus). Vraisemblablement, ce type d’expérience les
fragilise et sollicite davantage les stratégies de régulation émotionnelle. C’est peut-être alors
parce qu’ils ont plus d’affects négatifs à gérer qu’ils sont plus vite submergés par leurs
émotions et en cela, poussés à prendre de la drogue.
Une partie des toxicomanes n’ont cependant pas recours à la drogue pour soulager un
état psychologique défavorable, mais plutôt par choix, pour les sensations ou les effets
euphorisants qu’elle procure. La prise de drogue s’explique chez ces personnes par la
recherche de plaisir.

146
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SYNTHÈSE
L’anorexie mentale et la boulimie constituent des troubles des conduites alimentaires qui
touchent essentiellement les filles et qui apparaissent presque toujours pendant l’adolescence.
Par ailleurs, l’obésité peut être consécutive d’une dépendance à la nourriture. Les principaux
théoriciens invoquent dans l’apparition de ces troubles des difficultés dans la prise
d’autonomie par rapport aux parents. Dans les troubles liés aux substances, on distingue ceux
qui relèvent de l’abus (utilisation excessive et répétée de la substance) de ceux qui relèvent de
la dépendance (prise exagérée, compulsive et incoercible de la substance avec phénomènes de
tolérance et/ou de sevrage). En raison de l’aspect récent de leur consommation, les
adolescents en sont rarement au stade de la dépendance. Cependant ceci n’empêche pas que
plus tard, ils sont susceptibles d’y entrer. Certains travaux suggèrent l’existence d’une
vulnérabilité génétique, notamment en matière d’alcoolisme. Dans les théories
psychodynamiques, le recours aux drogues est vu comme un moyen de suppléer des capacités
de régulation émotionnelle limitées. La recherche de plaisir peut également mener à un
trouble lié aux substances.

Pour en savoir plus

Bailly D. & Venisse J.L. (Éds) Grande variété de conditions abordées: outre les
Dépendances et conduites de conditions habituelles, on trouve des données sur les
dépendance. Paris: Masson, 1994. addictions sexuelles ou sur le jeu pathologique.
Bruch, H. L'énigme de l'anorexie: Un grand classique sur l'anorexie. Constitue une des
La cage dorée. Paris: PUF, 1979. premières grandes tentatives de compréhension
psychodynamique de cette condition.
Bruch H. Conversations avec des À travers ses entretiens thérapeutiques avec ses patientes,
anorexiques. Paris: Payot, 1990. Hilde Bruch, la pionnière et la grande spécialiste de
l'approche psychodynamique de l'anorexie, aide
"l'anorexique à se libérer des conflits de son enfance et de
son sentiment d'impuissance."
Nombreuses données épidémiologiques en fonction de
Davidson F. & Choquet M. Les
l'âge, du sexe et de la région (en France) et aussi en
jeunes et les drogues licites et
fonction de critères socio-familiaux. Genèse et évolution
illicites. Paris: INSERM, 1980.
de la toxicomanie. Évolution et devenir.

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Éclairage transdisciplinaire (sociologique, psychologique,
Fernandez, L., Catteeuw, M.
médical, psychiatrique) sur les conduites de dépendances.
Cliniques des addictions. Paris:
Un chapitre sur les "nouvelles addictions" (risque,
Nathan Université, 2002.
"cyberaddiction", achats compulsifs etc.).
Flament M., Jeammet P. La Distingue deux modalités distinctes: l'impulsivité et la
boulimie: comprendre et traiter. compulsivité. À la puberté, les boulimiques ont une
Paris: Masson, 2000. image du corps négative.
Guillemot A. & Laxenaire M. Apporte un éclairage sur les aspects culturels en jeu dans
Anorexie mentale et boulimie. Le l’anorexie et la boulimie. Discussion autour de la place de
poids de la culture. Paris: Masson, la femme dans la société.
1997.

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/10/
TROUBLES RÉACTIONNELS, RÉACTIONS TRAUMATIQUES AU
STRESS, ÉTATS LIÉS À LA NÉGLIGENCE ET À LA MALTRAITANCE

Troubles réactionnels, réactions traumatiques au stress et états liés à la négligence et à


la maltraitance ont en commun la nature de leur étiologie. Il s’agit de conditions dont les
causes, assez évidentes, sont issues de l'environnement. Parce que les enfants sont en cours de
développement, le stress a sur eux un impact plus complexe et souvent plus durable que celui
qu'il a sur les adultes. Il peut non seulement avoir des effets immédiats (anxiété, agitation),
mais il peut aussi influer négativement sur le cours de leur développement. Lorsque les
sources de stress sont chroniques, les effets sont particulièrement négatifs.

Troubles réactionnels
Comme pour l'adulte, les stress de la vie peuvent perturber le fonctionnement psychique des
enfants. Il réagit à ces événements en présentant transitoirement divers symptômes d'anxiété,
de dépression ou d'agitation.
Réactions traumatiques au stress
Lorsqu’il s’agit d'un stress intense de nature exceptionnelle, l'enfant peut réagir par des
symptômes chroniques reliés spécifiquement à l'événement traumatique. L'expression
"réaction traumatique au stress" est préférée à celle de "syndrome de stress post-traumatique"
(expression consacrée aux adultes) pour marquer la nature plus variable et plus complexe des
réactions enfantines (Yule, 1999).
Effets de la négligence et de la maltraitance
La négligence émotionnelle ou physique peut être le prélude à la maltraitance et aux sévices
sexuels, dans la mesure où l’enfant n’est pas protégé contre les dangers et en particulier contre
les adultes malveillants. Ces circonstances de négligence ou de maltraitance peuvent entraîner
un état mental particulier ainsi que des problèmes de développement.
Troubles de l'attachement
Les travaux sur l'attachement permettent de différencier différents troubles consécutifs à la
négligence et à la maltraitance. Il en existe 5 types qui se distinguent par la qualité de
l'attachement que l'enfant manifeste vis-à-vis de son parent, attachement qui va de
l'indifférence à la parentification.

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Les troubles réactionnels

Le stress est une composante normale de la vie, chez les enfants aussi bien que chez
les adultes. Tenter d'éviter tout stress à un enfant (comme le recommandaient certains
manuels des années 60) conduit à le gâter et à moyen terme à le rendre égocentrique, exigeant
et incompétent. Un montant raisonnable de stress est donc nécessaire pour apprendre à
l'enfant le contrôle de soi et la tolérance à la frustration. Quelques études s’intéressent
actuellement à l'enfant dit "résilient", c'est-à-dire qui gère efficacement les stress.

Sémiologie
Lorsque l'enfant est soumis à un montant de stress exagéré, il peut y réagir par de l'agitation,
des colères, de l'agressivité vis-à-vis de ses pairs, une baisse du rendement scolaire ou des
troubles du sommeil (sommeil agité, cauchemars). Le tableau peut se présenter sous forme de
troubles anxieux, avec anxiété de séparation, peur de la nouveauté, ou sous forme de trouble
oppositionnel avec désobéissance, impolitesse, esprit d'opposition. L'adolescent, de son côté,
peut devenir irritable, renfermé, déprimé ou au contraire avoir des comportements à risque
(par ex. : abus d'alcool, promiscuité sexuelle). La communication avec les adultes est difficile.

Étiologie
Les troubles réactionnels sont par définition provoqués par des stress. Parmi les plus
fréquents on peut citer le divorce des parents, la perte d'un proche, les accidents, les
changements de situation (par ex. : déménagement), des agressions ou sévices sexuels subis
en dehors de la famille. Tous les enfants sujets à des stress ne présentent pas des perturbations
psychologiques. Leurs réactions dépendent de plusieurs facteurs : la nature du stress, la
personnalité de l'enfant et en particulier sa sensibilité au stress, son stade de développement et
la façon dont il interprète le stress et enfin le soutien qu'il trouve au sein de son foyer.
La nature du stress explique en partie la réaction qui en découle. La plupart du temps,
les pertes (décès d'un proche) conduisent à des réactions de type dépressif, les accidents
(accident de la route, incendie) à des réactions de type anxieux.
De façon générale, on peut dire que les stress amplifient les tendances pré-existantes
de l'enfant: s'il est de nature anxieuse, il peut, une fois confronté à un stress, réagir par des
réactions d'évitement et une anxiété de séparation. S'il est plus exubérant, il peut devenir agité
et agressif, avec ses pairs ou avec les adultes.

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Le stade de développement de l'enfant, ses expériences passées et son tempérament
influencent l'interprétation personnelle qu'il peut avoir de la situation stressante. C'est ainsi
que le petit enfant, lors du décès d'un parent, peut avoir des craintes de perdre ou d'être
abandonné par le parent survivant. Un enfant un peu plus âgé peut se demander ce qu'il aurait
pu faire pour garder le parent décédé en vie. Un jeune adolescent peut se sentir seul et
éprouver du ressentiment contre la personne disparue ou contre le sort. Le divorce entraîne
des réactions diverses, en partie parce qu'elles dépendent des interprétations que les enfants
s'en font. L'enfant peut être affecté dans son sentiment de sécurité et d'attachement (s'il se
croit abandonné par le parent qui part), dans son estime de soi (s'il pense que le parent absent
ne tient pas à lui), dans son sentiment de stabilité (s'il change de maison, de voisinage,
d’amis).
La manière dont un enfant gère un stress dépend en grande partie du climat affectif qui
règne dans la famille, ainsi que de la compréhension et du soutien dont il bénéficie par rapport
à ce qu'il a vécu. Même un traumatisme important, tel qu'un viol, peut être assimilé si l’enfant
est bien accompagné psychologiquement par sa famille. Par ailleurs, il faut distinguer les
stress qui ont un impact direct sur l'enfant de ceux dont l'impact concerne surtout la famille.
La perte d'emploi d'un parent ou la pauvreté sont des stress qui affectent la famille et non
spécifiquement l'enfant. Dans ces derniers cas, la nature stressante de l'événement pour
l'enfant dépend de la manière dont le stress est géré à l'intérieur de la famille (comment
l'enfant est informé et impliqué).

Les réactions traumatiques au stress

Sémiologie
Certains stress sortent de l'ordinaire, c'est-à-dire qu'ils ne font pas partie des
expériences de vie de l'individu moyen. On peut citer le viol, une agression physique, un
accident de la route, un incendie de son logement, la guerre... Dans ces cas, la réaction au
stress est plus sévère et plus chronique qu’elle ne l'est dans le trouble réactionnel. Elle
comporte des symptômes spécifiques (décrits ci-dessous). Les symptômes se distinguent selon
qu'ils se rapportent directement au traumatisme, qu’ils relèvent de phénomènes anxieux plus
diffus ou de séquelles cognitives.
1. Composante traumatique: les enfants et les adolescents sont envahis par des
réminiscences intrusives à propos du traumatisme : des souvenirs de l'événement très chargés

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émotionnellement leur reviennent de façon involontaire. Dans les cas les plus graves, l'enfant
peut revivre l'événement comme s'il se déroulait dans le présent (il peut en revoir
mentalement des scènes et se sentir envahi du même sentiment de terreur que lors de
l'événement, un détail de l'environnement peut déclencher une attaque de panique ou un
épisode dissociatif). Il peut alors agir en conséquence (se figer ou se débattre, frapper,
pleurer). Parfois l'enfant est décrit comme étant "dans la lune", "ailleurs", "absent" "dans son
monde". Ces phénomènes de réminiscences et de reviviscences ressemblent à des expériences
dissociatives (l'individu est conscient de l’environnement dans lequel il se trouve mais en est
détaché ; il est avant tout préoccupé par des pensées liés au traumatisme, il est dans un état
second). Ils apparaissent souvent dans les jeux ou les dessins de l'enfant. Les phobies et
l'évitement relatifs aux lieux, aux personnes ou aux objets en rapport avec le traumatisme sont
fréquents (par exemple une victime de viol ne veut plus aller aux toilettes ou monter dans une
voiture inconnue parce que c'est dans ce type de lieu que s’est déroulé l'agression).
2. Composante anxieuse : Le sommeil perturbé est un symptôme très courant, avec peur du
noir, cauchemars, terreurs nocturnes, somnambulisme. L'anxiété de séparation est fréquente,
même chez les adolescents. Les plus jeunes insistent pour dormir avec leurs parents. Des
peurs voire des phobies sans rapport apparent avec le traumatisme peuvent également
apparaître. L'enfant est irritable et sujet à des crises de colère; son seuil de frustration est
abaissé. Il vit dans un état d'alerte continu.
3. Composante cognitive : Immédiatement après le traumatisme, l'enfant peut présenter un
besoin incoercible de parler de ce qu'il a vécu. Mais dans un deuxième temps, il se montre
réticent à parler de ses émotions, même avec ses proches. Ses raisons peuvent être diverses : il
craint de les bouleverser, il a honte, il se sent responsable, il préfère ne pas penser. On note
par ailleurs des difficultés de concentration, des problèmes de mémoire, des troubles du
langage (mutisme, bégaiement), ainsi que des moments d'inattention. Le rendement scolaire
peut s'en trouver affecté. La réaction des adolescents se rapproche de celle des adultes. La
composante dépressive peut y être très importante et s'ajouter à la composante anxieuse. Il
peut y avoir des attaques de panique et des réactions phobiques extrêmes.
4. Considérations développementales
La signification attribuée à un même événement traumatique peut différer considérablement
de l'enfant à l'adulte. Un tout petit peut par exemple ne pas comprendre la signification
véritable d'un accident, en particulier s'il est accompagné d'une personne qui le rassure. Très
jeune, l'enfant peut ne pas saisir la nature sexuelle d'une agression de ce type; c'est la violence

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et la coercition qui l'impressionnent. On doit donc connaître la signification que l'enfant
attribue à la situation traumatisante pour comprendre les symptômes que celle-ci a engendrés.
En partant de ce principe, on peut comprendre certains faits :
-Presque tous les enfants sont sensibles à l'aspect agressif ou coercitif d’un acte. La
violence indique clairement qui est le coupable. Pour cette raison, un enfant brutalisé
peut, dans une certaine mesure, gérer plus facilement un traumatisme qu'un enfant qui a
été séduit ou exploité.
-La jeunesse de l’enfant ne constitue pas nécessairement un facteur aggravant.
-Bien que de façon générale, l'intelligence puisse considérablement aider l’enfant à gérer
le stress, elle peut, en même temps, le rendre plus conscient du danger ou des
implications d'un stress et de ce fait le rendre plus vulnérable.
-Certains traumatismes, en particulier ceux de nature sexuelle, peuvent entraîner de
graves séquelles bien après l'événement. C'est ainsi qu’à l'adolescence, bien des victimes
réalisent la nature sexuelle des sévices vécus pendant l'enfance. C'est à cette époque
tardive que doivent être gérées les émotions que cette prise de conscience entraîne.
Vignette clinique : Caroline, 14 ans, réaction traumatique au stress
Caroline a été violée de façon très violente à l'âge de 8 ans par un ami de la famille. À
14 ans, âge auquel elle révèle l'incident, elle reste très perturbée, avec anxiété généralisée,
absentéisme scolaire, rejet et haine des hommes, rage, phobies multiples, abus d'alcool et de
drogues. Lorsqu'on lui demande de compléter des débuts de phrases, elle donne les réponses
suivantes:
J'aime... être dans un endroit où il y a beaucoup de monde. Où je me sens en sécurité.
Je suis heureuse quand... je sais que je suis en sécurité.
J'aimerais savoir...quelle est la différence entre l'inceste et le viol.
Je regrette... que le viol me soit arrivé et que je me sois mise à boire et à prendre de la
drogue.
Ma plus grande crainte... est de voir [nom de l'agresseur].
Six ans après le traumatisme, on peut voir que la vision du monde de Caroline est
encore en grande partie déterminée par son expérience passée. Elle sait que sa prise de drogue
et d’alcool est due au traumatisme qu'elle a vécu mais elle ne tente pas d’y mettre un terme.
De plus, elle continue à se sentir menacée par son agresseur sans pouvoir en analyser le bien-
fondé ; elle reste sous son emprise. Sa situation est très grave car jusqu'à présent, elle n'a pas
voulu dévoiler l'incident en raison des menaces de mort que l'agresseur avait proférées si elle

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parlait. Elle a gardé une perspective enfantine sur l'événement (sa totale passivité face aux
événements et une incapacité à profiter de l'aide qui lui est offerte). Mais elle a aussi acquis de
mauvaises habitudes (absentéisme, abus d'alcool et de drogues). Comme c'est le cas ici, le
silence et le secret mènent à l'isolement de la victime et, par absence de dialogue, ne lui
permettent pas d'analyser ce qui s'est passé d'une façon plus mature.

Les états liés à la négligence et à la maltraitance physique ou sexuelle

De plus en plus, les chercheurs réalisent que le stress ne résulte pas toujours d'un
événement traumatique unique, mais tout aussi fréquemment d'une situation stressante
chronique ou à répétition. Ils constatent par ailleurs que ce ne sont pas les éléments objectifs
d'une situation qui importent le plus, mais plutôt leur valeur subjective. Ces deux
constatations permettent de comprendre pourquoi dans le cadre des relations
interpersonnelles, le stress peut être plus intense et durable. Etant donné que c'est au sein de la
famille que l'identité de l'enfant se forme, l'impact des traumatismes qui surviennent dans ce
contexte sont généralement plus importants qu'ailleurs. C'est ainsi que les études sur le stress
chez les enfants se sont peu à peu rapprochées des études sur la négligence et sur la
maltraitance. Ces dernières s'étaient développées de façon quelque peu marginale, car elles
répondaient à une urgence pratique plutôt qu'à un besoin théorique. Elles portaient sur les
stresseurs plus que sur les enfants. On observe à l'heure actuelle une convergence de ces deux
types de recherches.
La négligence et la maltraitance ne sont pas des conditions psychopathologiques de l'enfant
ou de l'adolescent. Elles concernent l'étiologie, à savoir la négligence ou les agissements
d'individus à leur encontre, dans un contexte familier. Leurs causes (c'est-à-dire les raisons
qui conduisent les adultes à négliger ou à maltraiter les enfants) ne seront pas abordées car
elles ne renvoient pas directement à un tableau symptomatique spécifique de l'enfant. Notre
propos est plutôt d'en décrire les effets possibles. Le terme de "maltraitance" est un terme
vague qui se réfère aux cas où un adulte recourt à des méthodes coercitives vis-à-vis d'un
enfant. Cependant dans son sens restreint, il renvoie aux cas chroniques, dont les acteurs sont
des proches. Lorsque le stress est issu de la famille et s'étale sur plusieurs années, on parle
d'état consécutif à la négligence ou à la maltraitance.

Définitions et types de négligence et de maltraitance

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La négligence constitue une absence ou une insuffisance de soins adéquats. Elle peut
être de nature physique, l'enfant n'étant pas nourri, vêtu, logé ou protégé correctement et/ou de
nature émotionnelle ou éducative, l'enfant n'ayant que peu de relations avec ses figures
d'attachement. Ce vide émotionnel s'accompagne souvent d'un contact réduit avec d'autres
enfants, d’une absence de loisirs ou de distractions, d'une fréquentation scolaire irrégulière,
d'un manque d'encouragement ou de valorisation. Bien que légalement, la négligence soit
définie en termes concrets et précis, en réalité, c'est plus la conséquence d'un état d'esprit des
proches que d'une série d'actes (ou d'une absence d'actes). Les adultes sont indifférents à
l'enfant, ou plus souvent encore, ils ont d'autres préoccupations. Des cas fréquents de
négligence sont associés à la maladie mentale des parents (la dépression de la mère en
particulier) ou encore à l'alcoolisme et la drogue (qui deviennent des préoccupations
obsédantes pour les parents). Cependant d'autres cas peuvent s’observer parmi les enfants de
personnes qui se consacrent exclusivement à leur carrière ou à la recherche du plaisir.
La maltraitance désigne l'ensemble des actes à caractère nocif (en opposition aux
manquements de soins) dirigé contre un enfant ou un adolescent et venant d'un parent ou
d'une personne en charge de l'enfant (éducateur, baby-sitter). Le milieu familial dans son
ensemble peut être impliqué. La maltraitance peut être de plusieurs types. Un enfant peut être
maltraité physiquement c'est-à-dire secoué, frappé, battu, brûlé ou blessé. Il peut être maltraité
psychologiquement lorsqu'il est injurié, insulté, méprisé, ridiculisé, humilié ou menacé de
façon répétée. Il peut être maltraité sexuellement si on tente de l'exciter par des images ou des
caresses, s'il subit des attouchements sexuels, s'il lui est demandé d'exciter l'adulte,
d'accomplir des actes sexuels (fellation en particulier), s'il est pénétré ou violé. Dans la plupart
de ces derniers cas, l'enfant n'est pas agressé physiquement car il est plutôt séduit, manipulé,
acheté ou menacé afin de se plier aux exigences de l'adulte.
Un autre type de maltraitance est de nature sociale, éducative ou morale. L'enfant peut
être privé d'école, de contact avec d'autres enfants; il peut être perverti par l'observation de
comportements violents ou sexuels déplacés.
La négligence favorise la survenue de maltraitance physique ou sexuelle. Lorsque la
famille se désintéresse de l'enfant et qu'il y a peu de communication, l'enfant court des risques
accrus d'être maltraité lorsqu'il interfère avec les besoins des adultes qui l'entourent. Il a plus
de chances d'être exploité par son entourage ou d'être la cible des pédophiles. La négligence (à
l'exception des cas extrêmes) est malheureusement difficile à détecter, car ses effets sont
moins manifestes, ils apparaissent lentement et insidieusement.

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Sémiologie
Les cas très sévères de négligence peuvent être accompagnés d'un arrêt du
développement, aussi bien physique que psychologique : l'enfant ne grandit pas, son
comportement régresse, son langage est retardé. Le retirer de son milieu entraîne une
amélioration rapide, mais celle-ci disparaît une fois que l'enfant réintègre sa famille. Dans les
cas moins graves, les séquelles de la négligence et de la maltraitance sont principalement
d'ordre affectif. L'enfant négligé (ou maltraité) est en manque émotionnel. Il peut y réagir par
une recherche frénétique d'affection : compliments, caresses, valorisation. Etant donné qu'il
est peu supervisé, sa recherche d'attention peut le mettre dans des situations à risque. Dans les
cas plus graves, il peut au contraire devenir indifférent, apathique, peu communicatif, sans
imagination, sans intérêts véritables, sans motivation. Il peut devenir incapable de jouir de la
vie. Il ne s'intéresse pas à l'école où il n'apprend pas.
Chez l'enfant, contrairement à l’adulte, les événements traumatiques constituent des
expériences princeps qui déterminent en partie comment les situations seront vécues par la
suite. Le monde peut alors lui apparaître comme indifférent ou malveillant. L'enfant, du
simple fait qu’il n’est pas protégé par les adultes, vit dans un climat d'anxiété et de menace.
Ces sentiments peuvent être accentués par les punitions, les expulsions de l'école ou les
déménagements d'une famille souvent désorganisée. L'enfant développe une méfiance
généralisée vis-à-vis des adultes. Lorsqu'il y a eu maltraitance importante, la perspective de
l'avenir apparaît comme une lutte ; le but de la vie est de survivre. Il s'ensuit une moralité
concrète et primitive.
Parce que ses proches ne l'ont pas aidé à se forger une identité, l'enfant négligé ne sait
pas trop qui il est, où il va et ce qu'il veut. Comme il a été à la merci des uns et des autres, il
ne se sent pas autonome. Il va à la dérive ; il se laisse porter par le moment, sans projection
dans l'avenir (plans de carrière, projets) et sans pouvoir s’appuyer sur des souvenirs clairs.
Souvent, l'enfant négligé ou maltraité ne développe pas un sens normal de la causalité (qui se
forme aux alentours de 8 ans). En effet, les actions de l'enfant négligé ne sont généralement
pas suivies de conséquences prévisibles (il est puni ou récompensé en fonction de l’humeur
des adultes plutôt qu'en fonction de ce qu’il fait) ; celles de l'enfant maltraité, quelles qu’elles
soient, ont le plus souvent des effets négatifs (l'enfant est puni ou maltraité de façon aléatoire
et incompréhensible pour lui). Face à de telles réponses, l’enfant a du mal à anticiper les
événements et agit dans le présent, sans réfléchir à l’avenir.

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Parce qu'on ne l'éduque pas suffisamment, parce qu'on ne lui parle pas assez, l'enfant
négligé présente souvent des retards de langage. Il est limité dans le domaine de la pensée
abstraite. Il a souvent des difficultés d'apprentissage.
L'enfant négligé n’a pas l’occasion d’apprendre les rudiments des relations sociales.
En particulier, il ne sait pas véritablement communiquer, il ignore ce qu’est la réciprocité et a
du mal à comprendre le point de vue d'autrui. Par conséquent, il n'utilise que peu le langage
pour entretenir des relations avec autrui. Souvent il est inapte au dialogue et ne sait pas faire
de compromis. Ainsi pour s’affirmer, il recourt à la force et se montre agressif et peu sociable.
De fait, il a peu d'amis. Bien des enfants négligés en arrivent à développer un trouble
oppositionnel voire un trouble des conduites. D'autres, à l’inverse, ont tendance à se replier
sur eux-mêmes.
Dans les cas de maltraitance sans négligence (par ex. : abus répétés de la part d'un
beau-père), peuvent apparaître des réactions traumatiques au stress (décrites plus haut). Les
perturbations émotionnelles propres à ces réactions peuvent se chroniciser (anxiété
généralisée, états phobiques, états dépressifs, tentatives de suicide).
La maltraitance sexuelle n’implique pas nécessairement une négligence (le plus
souvent la mère ne soupçonne rien et fournit des soins adéquats à son enfant). De ce fait, le
tableau qui en découle se distingue de celui de l’enfant à la fois négligé et abusé. Les retards
de langage, les troubles des apprentissages et les difficultés à s'exprimer sont moins fréquents.
Par contre, l'image de soi peut être particulière avec le sentiment d’être impuissant, contrôlé
et/ou stigmatisé. A cela s’ajoute souvent une précocité sexuelle et une vision sexualisée du
monde. Dans les cas d'inceste (le type le plus fréquent étant l'inceste beau-père belle-fille
suivi par l'inceste père-fille), les distorsions au sein des relations interpersonnelles sont
importantes, avec une confusion des responsabilités et des rôles propres à chaque génération
(avec ce que l'on nomme la "parentification" : l’enfant assume le rôle de parent vis-à-vis du
parent) et a une vision sexualisée des rapports. Parfois la victime ne réalise pas la nature
profondément pathologique de la relation.

Prévalence
Il est difficile de donner des statistiques pour la négligence et la maltraitance car les
chiffres varient énormément en fonction des critères utilisés. On peut néanmoins dire que les
fréquences sont très élevées.

Notes sur les troubles de l’attachement

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Si la négligence et la maltraitance ne constituent pas des troubles psychopathologiques
de l’enfant, ce n’est pas le cas des troubles de l’attachement qui sont consécutifs à de tels
traitements. Le DSM-IV et la CIM-10 font état de troubles réactionnels de l’attachement, mais
ces classifications ne tiennent pas suffisamment compte des connaissances établies dans le
domaine. Zeanah, Mammen et Lieberman (1993) ont donc proposé un système de
classification pour les enfants de 1 à 5 ans qui est plus au fait des travaux de recherche sur
l’attachement. Ils distinguent 5 types de troubles différents.
Dans le type I : trouble de l’attachement non attaché, l’enfant ne manifeste pas de
préférence particulière pour un adulte donné et ne semble s’attacher à personne. Il peut, par
ailleurs, présenter un retard de développement significatif. Vraisemblablement, une telle
perturbation survient chez les enfants élevés en institution, les cas de négligence extrême ou
les enfants dont les tuteurs se sont succédés les uns après les autres.
Le type II : trouble de l’attachement indiscriminé se caractérise par une tendance à ne
pas s’assurer de sa sécurité auprès du parent dans les situations non familières et à ne pas se
réfugier vers lui en cas de peur ou d'appréhension. L’enfant fait plutôt preuve de promiscuité,
en allant vers n’importe qui pour obtenir des soins et du réconfort. Certains enfants ont en
outre tendance à avoir des accidents et des comportements à risque.
Dans le type III : trouble de l’attachement inhibé, l’enfant se montre réticent à
s’éloigner de sa figure d’attachement et à explorer l’environnement comme le font les autres
enfants de son âge. Certains de ces enfants s’accrochent de manière excessive à leur parent,
une attitude qui va bien au-delà de la simple timidité. Face à des inconnus, ces enfants se
montrent extrêmement anxieux. Une autre catégorie d’enfants de type III se montrent
totalement soumis face à leur parent (compulsive compliance) en lui obéissant en toute
circonstance, sans manifester la moindre résistance. Cet état résulte vraisemblablement d’une
maltraitance physique à son encontre. L’enfant se montre ainsi hypervigilant ; il inhibe ses
affects et manque de spontanéité en présence du parent maltraitant.
Dans le type IV : trouble de l’attachement agressif, la relation avec le parent est
essentiellement marquée par la colère. En effet, l’enfant se montre très agressif envers sa
figure d’attachement (physiquement ou verbalement) et/ou envers lui-même (par ex. : en se
frappant la tête contre les murs). Souvent l’agressivité est tellement prédominante que
d’autres manifestations anxieuses telles que des difficultés de séparation ou des troubles du
sommeil passent inaperçues ou sont interprétées par les parents comme des tentatives de les
mettre au défi. L’agressivité peut apparaître dans d’autres contextes, mais à un moindre degré.

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L’enfant peut piquer des crises de colère terribles lorsqu’il est frustré. De tels enfants sont (ou
ont été) généralement témoins ou victimes de violence à la maison.
Dans le type V : trouble de l’attachement avec inversion des rôles, l’enfant endosse le
rôle de parent et se soucie de manière inhabituelle de son bien-être. Dans son comportement,
l’enfant peut infantiliser le parent en veillant sur lui ou en le commandant et en le punissant. Il
semblerait qu’un attachement désorganisé pendant la petite enfance prédispose à ce type de
trouble.
Vignette clinique : Arthur, 7 ans, négligence
Arthur est un enfant de 7 ans qui manque souvent l'école ou qui y arrive en retard sans
raison valable. Il a été abandonné par son père. Il vit seul avec sa mère qui travaille le soir; il
se couche tard. La famille déménage fréquemment.
Arthur est perçu comme triste et "dans la lune" par le personnel scolaire. Il est assez
remuant et désorganisé en classe. Par contre, il est toujours aimable et poli avec les adultes et
gentil avec les autres enfants. Il semble manquer de confiance en lui. L’institutrice rapporte
que bien qu’Arthur soit toujours bien habillé, sa mère passe son temps à le rejeter et à
l’humilier.
Pendant l'évaluation psychologique, il se présente comme un enfant agréable et
communicatif. Il dessine lentement et minutieusement et demande son opinion à la
psychologue. Il explique spontanément:
- Moi, j'aime les histoires de Jésus.
- Pourquoi ?
- Parce qu'il donne la vie.
Alors qu'il travaille à un second dessin, il pose la question:
- Est-ce que tu as des animaux chez toi ?
- Oui et toi ?
- J'ai deux chiens. C'est Marinette que je préfère.
- - Ah oui ! Et pourquoi ?
- - Parce que je lui manque tout le temps."
Un peu plus tard, alors que la psychologue lui demande de dessiner quelque chose de triste,
l'enfant demande:
- Est-ce que je peux dessiner quelque chose de pas vraiment triste ?
- Comme quoi ?
- Toute ma famille... Moi, j'ai pas de papa. Il est un peu fou aussi... pas vraiment comme

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Ben Laden... Il ne sait pas comment s'y prendre avec les enfants.
- Toi, qu'est-ce que tu en penses ?
- J'aime pas trop, trop ça.
- Ça quoi ?
- C'est parce que mon papa me manque."
Le mot "triste" évoque la famille et en particulier l'absence du père. L'enfant accuse et
disculpe à la fois son père. Il reprend une explication qui a pu être fournie par la mère ou un
membre de l'entourage. Le dessin de la famille, quant à lui, est révélateur. L'enfant y inclut les
membres de sa famille élargie. Il les nomme mais change les noms des personnages à
plusieurs reprises. Finalement, c'est sa mère qu'il dessine et qu’il désigne en dernier. L'enfant
se sent appartenir à une famille mais les frontières y sont floues et les personnages
changeants, sans consistance. Les sentiments vis-à-vis de la mère semblent être ambivalents.
Lors d'une épreuve dans laquelle l'enfant doit faire un choix entre deux options, il
n’arrive pas à trancher. Par exemple, entre un serpent et une grenouille, il déclare: "Les deux,
parce qu'un serpent, ça peut se cacher sous terre ; les grenouilles, ça peut attraper des insectes,
puis ça peut aller dans l'eau. Les serpents, j'aime ça parce qu'il y en a de toutes sortes et il y en
a qui sont de toutes les couleurs."
Ce petit garçon est négligé. La famille est désorganisée, avec absence de figure
paternelle, déménagements fréquents, absentéisme et retards scolaires. En outre, il manque de
sommeil. L'enfant a des besoins affectifs insatisfaits. Il recherche l'attention et tend à se
réfugier dans un monde religieux. Il aimerait être désiré (le chien qui l'attend). Il a aussi une
personnalité compulsive (lenteur, méticulosité, difficulté à faire des choix). La lenteur et la
méticulosité peuvent être des traits de personnalité mais elles peuvent aussi, comme la
difficulté à faire des choix, être dues à une image de soi incertaine ou à une difficulté à se
fixer des buts.
L'enfant nourrit du ressentiment contre ses parents sans oser en prendre conscience (il
hésite à représenter sa mère et souffre de l'absence de son père, qu'il compare à Ben Laden). Il
se sent appartenir à un milieu indifférencié où il n'est qu'une personne parmi d'autres (les
interversions dans le dessin de la famille). Il ne peut fournir son plein rendement à l'école et
présente des troubles de l'attention avec hyperactivité. Ceux-ci sont dus à un état de
préoccupation par rapport à la mauvaise qualité de la relation avec sa mère et à l'absence d'un
père.

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SYNTHÈSE
Dans ce chapitre ont été envisagées des conditions pour lesquelles l'étiologie est
environnementale et en grande partie évidente. Dans ce sens, elles sont aussi étudiées par des
disciplines autres que la psychologie clinique, comme le travail social et la sociologie. En
dernier ressort, cependant, c'est l'enfant qui présente une condition psychopathologique; les
caractéristiques de celle-ci ne correspondent pas le plus souvent à l'un des tableaux présentés
précédemment. Les nouveaux travaux se centrent sur la relation altérée à la figure
d'attachement et sur le développement anormal qui s'ensuit.

Pour en savoir plus


Bailly L. Les catastrophes et leurs Considère le traumatisme comme un processus négatif,
conséquences psychotraumatiques de déconstruction, d'attaque du psychisme entraînant
chez l'enfant: Descriptions cliniques secondairement la mise en place de défenses et de
et traitements. Paris: ESF, 1996. remaniements de la personnalité. Le traumatisme arrive
lorsque l'événement dépasse les capacités de
symbolisation.
Choquet M. Point de vue Épidémiologie de la violence chez les adolescents en
épidémiologique 75-103. in P. France: mort par accident de la circulation, par suicide;
Baudry et al. Souffrances et violences subies physiques et sexuelles en différents
violences à l'adolescence: Qu'en milieux et selon le sexe. "Le manque de soutien et de
penser ? Que faire ? Issy-les- protection (des parents, mais aussi de l'école et de la
Moulineaux: ESF, 2000. société) sont des facteurs qui résument au mieux les
causes des violences".
Manciaux M., Gabel M. et al. Manuel complet. Replace la maltraitance dans le
Enfances en danger. Paris: Fleurus, contexte plus général de la place de l'enfant dans la
1997 société. Sont présentés notamment les types de
maltraitance, la psychopathologie de la maltraitance, la
violence dans les institutions (école, hôpital),
l'exploitation (sexuelle et dans le monde du travail).
Rey C., Bader-Meunier B. & Manuel pratique: historique, épidémiologie, analyse de
Epelbaum C. Maltraitance à enfants chaque type de maltraitance, évaluation et modalités de
et adolescents. Paris, Doin, 2001. prise en charge.
Vila G., Porche L.M. & Mouren- Le livre propose entre autres une description clinique et

162
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Simeoni. L'enfant victime étiopathogénique (caractéristiques tenant à l'événement
d'agression: État de stress post- traumatique, facteurs de risque et de protection).
traumatique chez l'enfant et Explications théoriques (psychanalyse, modèle
l'adolescent. Paris: Masson, 1999. cognitivo-comportemental et neurobiologique).
Vizziello G. F., Disnan G. & "Les auteurs repèrent et décrivent un éventail
Colucci M. R. Parents psychotiques. d'interactions familiales dysfonctionnelles (familles
Genève: Médecine et Hygiène, 'barricadées', 'désorganisées', 'rigides' et 'dépressives') et
2001. dans le cadre de cette typologie, ils insèrent les
'histoires' de jeunes enfants et de leurs parents."

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DOCUMENTS
ET
MÉTHODES

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MÉTHODOLOGIE DE LA DÉMARCHE CLINIQUE (OU
DIAGNOSTIQUE)

La littérature scientifique permet d'avoir un aperçu d'ensemble sur chaque condition


clinique et de connaître les variables étiologiques en jeu pour chacune d'entre elles. Cependant
elle ne donne pas de réponses précises dans un cas particulier. En conséquence, dans la
pratique, on doit procéder avec méthode avant de tirer des conclusions. Dans un premier
temps, on établit l’anamnèse, c’est-à-dire qu’on rassemble les données de façon concertée et
systématique auprès de certaines personnes, y compris l'enfant ou l'adolescent. Dans un
deuxième temps, on les organise par catégories (symptômes; facteurs étiologiques...). Dans un
troisième temps, on tente de répondre à certaines questions, en particulier en ce qui concerne
le diagnostic et l'étiologie. C'est ce qu'on nomme l'étude de cas.

Les contextes, les personnes et les motifs de consultation


Les enfants et les adolescents perturbés sont vus dans différents contextes, pour différentes
raisons et ils sont envoyés en consultation par différentes personnes ou institutions. Les
données recueillies peuvent varier en fonction de ces circonstances et en conséquence,
influencer les conclusions que l’on tire, alors même que la démarche psychologique ne varie
que peu d'une situation à l'autre.

La rencontre avec l'enfant ou l'adolescent


Cette rencontre est l'essence de la démarche clinique en psychopathologie de l'enfant. Non
seulement l'enfant est le sujet, mais encore il est le seul qui peut permettre la mise en
perspective des différentes données : cette rencontre permet de relativiser ce que rapportent
les adultes. Elle fournit aussi des indications sur la façon dont l'enfant vit et conçoit son
problème.

Le recueil des données


Les données doivent être recueillies en détails et par écrit, auprès de plusieurs informateurs.
Elles doivent ensuite être mises en rapport les unes avec les autres avec rapprochements et
recoupements.

165
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L'organisation des données, l'étude de cas
Les données telles qu'elles sont recueillies sont de peu d'utilité. Elles doivent être organisées,
notamment en termes de symptômes, de diagnostic, d'évolution et de facteurs étiologiques.
Elles doivent ensuite être analysées de façon critique, en particulier en tenant compte de la
fiabilité de chaque source d'information.

166
27/02/17
Les contextes, les personnes et les motifs de consultation

Les enfants et les adolescents perturbés peuvent être vus en consultation externe, en
clinique privée, au sein de leur école, dans un cadre judiciaire ou de services sociaux. Ils
peuvent être envoyés par leurs parents, les enseignants ou la direction de l'école, un juge, un
médecin ou une assistante sociale. Ils demandent rarement à être vus spontanément. D'une
façon générale, les enfants n'ont que peu de recul par rapport à eux-mêmes et confondent leur
idéal avec ce qu'ils sont réellement. Les adolescents voient souvent la consultation comme
inutile et signe de faiblesse. Tous craignent le qu'en-dira-t-on.
Le plus souvent, les motifs de consultation ne correspondent que partiellement aux
conditions véritables des sujets. En général, c'est ce qui dérange qui amène à consulter. Aussi
les motifs les plus fréquents sont-ils l'agressivité, l'indiscipline et l'agitation. Parfois ce sont
des résultats scolaires insuffisants qui alarment les adultes. Plus rarement, ceux-ci notent un
manque de motivation, de l'anxiété ou de la dépression. D’autres enfants ne sont pas envoyés
en consultation malgré la gravité de leur condition. Parfois les motifs de consultation sont
accompagnés d'une tentative de diagnostic : hyperactivité, autisme, trouble des conduites. Le
plus souvent, il s'agit là de généralisations à partir d'un nombre insuffisant d'indices. Ces
diagnostics "sauvages" doivent être remis en question. Un enfant agité peut réagir au divorce
de ses parents plutôt que d’être d'hyperactif ; un adolescent peut être dans une phase de
rébellion plutôt qu'il ne présente un trouble des conduites... Dès l'abord, on doit donc non
seulement noter le motif de consultation afin de pouvoir y répondre par la suite, mais aussi
reformuler le problème dans son ensemble à partir des comportements problématiques plutôt
qu'à partir des conclusions ou jugements portés par des adultes non qualifiés.
Vignette clinique
Une enfant de 8 ans est vue en consultation à la demande de sa mère pour une dépendance à la
nourriture. Elle se gave de sucreries. C'est son sujet de conversation préféré. Elle en vole à ses
camarades à l'école. L'examen psychologique révèle que cette enfant présente une condition
autistique et que sa préoccupation pour la nourriture en est, en fait, l'un des symptômes (ce qui
n'élimine pas le problème de dépendance à la nourriture). S'en être tenu au motif de
consultation aurait pu non seulement aboutir à un diagnostic incomplet, mais surtout à
l'adoption de méthodes thérapeutiques inappropriées.
Un examen psychologique a toujours un but. Suivant le contexte dans lequel il est
effectué, ce but varie. Si ce sont les parents qui ont demandé la consultation, le but sera de les

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informer sur leur enfant et de leur indiquer les démarches à entreprendre pour une
amélioration de la situation. Si l'examen a été demandé par un juge, les questions peuvent
porter sur la responsabilité du sujet, la possibilité de réinsertion ou de récidive, les placements
possibles. À l'école, les enseignants veulent comprendre l'élève et savoir comment s’y prendre
avec lui. Un examen psychologique ne peut donner une image complète et in abstracto d'une
personne. Il est toujours effectué selon une certaine perspective et dans certains buts. Ceux-ci
doivent être précisés et les limitations de l'examen notées.
Les données sont obtenues auprès de l'enfant ou de l'adolescent, mais aussi auprès de
ses parents, de ses enseignants et d'autres adultes. Comme chaque source fournit des données
différentes qui correspondent à des points de vue différents, il convient de les interpréter avec
prudence. L'enfant et surtout l'adolescent sont les mieux placés pour parler de leur santé
psychologique, de leurs intérêts et de leur vie émotionnelle. Ils sont moins aptes à juger de
leur comportement : les enfants minimisent presque toujours leurs problèmes, non pas tant
parce qu'ils les nient que parce qu'ils n'en ont pas une conscience claire. Cette tendance
diminue avec l'âge et la capacité d'introspection grandissante de l'adolescent. Les parents ont
un aperçu global de leurs enfants. Ils sont souvent les seuls à posséder des informations sur
leur développement. Ils peuvent commenter sur les rapports intra-familiaux, la discipline et la
communication. Leurs inquiétudes et leur amour-propre peuvent cependant biaiser les
informations qu’ils fournissent. Les enseignants sont souvent de bons informateurs car ils ont
l'expérience des enfants et peuvent les comparer entre eux. Ils connaissent, intuitivement au
moins, les normes du comportement. Ils relatent les comportements avec exactitude et évitent
dans la plupart des cas de tirer des conclusions hâtives et définitives. Leur fonction
d'éducateur peut les pousser à prêter une trop grande attention aux problèmes de discipline, de
conformité et de travail scolaire, au détriment des difficultés affectives et relationnelles. D'une
façon générale, les personnes non spécialisées évaluent assez mal la gravité d'une condition
car, dans leur jugement, elles se basent en grande partie sur les comportements perturbateurs
plutôt que sur des considérations diagnostiques et étiologiques.

La rencontre avec l'enfant ou l'adolescent

L'enfant ou l'adolescent doit être vu en seul à seul au début du processus de


consultation. C'est une erreur fréquente de passer le plus clair du temps de consultation avec
les personnes qui ont demandé le service. L'enfant n'est alors vu qu'une fois le problème déjà
défini. C'est aussi une erreur d'examiner l'enfant en présence de ses parents. De telles

168
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procédures aboutissent à une vision basée sur un point de vue adulte, et donc parcellaire et
biaisée. Le plus souvent, rencontrer l'enfant dans un second temps ne suffira pas pour changer
cette vision car d'une part, il est plus facile pour un adulte de comprendre le point de vue d'un
autre adulte plutôt que celui d'un enfant et d'autre part, l'enfant ne s'exprime pas aussi bien que
l'adulte et ne sait pas monter une argumentation aussi convaincante. Avant la rencontre avec
l'enfant, seuls quelques données biographiques, le motif de consultation et la formulation des
services attendus sont utiles.
Dans la majorité des cas, l'enfant n'a pas demandé à être vu. Il peut se montrer inquiet,
distant ou peu intéressé lors de la consultation. Son attitude varie en fonction de sa
personnalité, mais aussi en fonction des explications qu'on lui a fournies au préalable. La
première tâche du psychologue est donc de mettre l'enfant à l'aise et de nouer une relation de
confiance. Pour cela, on commence par des tâches simples et intéressantes (le dessin est en
général un bon choix pour les enfants entre 5 et 12 ans ; une conversation libre sur les intérêts
personnels pour les adolescents). Si cela est nécessaire, on peut expliquer la raison de la
consultation, en dissipant toute idée de punition ou de conséquences fâcheuses.
L'enfant et plus encore l'adolescent ont une perspective propre sur leurs problèmes.
Une fois mis en confiance, ils peuvent non seulement décrire les comportements
problématiques mais encore en présenter une vision personnelle et fournir des indications sur
leurs causes. On peut ainsi obtenir des informations sur les problèmes eux-mêmes et sur la
personnalité.
Le rapport qui s'établit entre l'enfant et le clinicien est, à lui seul, très révélateur. Le
rapport souvent facile mais impersonnel de l'autiste est caractéristique ; celui, facile aussi
mais concret et familier de l'enfant hyperactif l'est presque autant. La personnalité, la
présentation et l'attitude générale du clinicien varient peu d'un enfant à l'autre : en
conséquence, il peut les utiliser comme critères de référence pour comparer les enfants entre
eux en ce qui concerne leur capacité de rapport avec un adulte étranger en position d'autorité.
Cependant une généralisation à d’autres situations de ce qui se passe en consultation
privée n’est pas justifiée. Elle ne peut être faite qu'à des circonstances similaires (rencontre
professionnelle individuelle avec un adulte étranger). Par exemple, bien des enfants
hyperactifs ne sont pas agités en entretien individuel.
En tout temps, l'attitude du clinicien doit être flexible. Par exemple, il est bon de ne
pas parler avec certains enfants pendant qu'ils dessinent alors que cela est souhaitable avec
d'autres. Avec certains (principalement les adolescents), les questions doivent être
approfondies l'une après l'autre ; avec d'autres (principalement les petits enfants), il est

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préférable de changer de sujet de conversation assez fréquemment. La consultation ne doit pas
interférer avec les activités de détente (les récréations, les activités sportives, les repas, les
sorties) ce qui pourrait diminuer considérablement la motivation de l’enfant.

le recueil des données

Les données qui vont servir à porter un diagnostic et à faire des hypothèses quant aux
causes de la condition proviennent de plusieurs sources qui peuvent être classées de la façon
suivante :
- Évaluation psychologique individuelle : le psychologue recueille des données directement
auprès de l'enfant ou de l'adolescent, grâce à l'utilisation de techniques telles que le jeu,
l'observation ou l'entretien. Cette évaluation a l'avantage de fournir des données individuelles
de première main ainsi qu’un aperçu du stade de développement, des intérêts et de la
personnalité du jeune.
- Résultats des tests et questionnaires : ceux-ci peuvent être administrés directement au jeune
ou aux personnes qui en ont la charge. Ces techniques ont l'avantage d’être faciles
d’utilisation et de proposer des normes avec lesquelles on peut comparer le sujet.
- Les rencontres avec les parents, les enseignants ou autres personnes concernées : les données
recueillies auprès de ces personnes permettent d'obtenir une description détaillée des
comportements problématiques et de connaître la perception que l'entourage a du jeune. Elles
permettent aussi d'effectuer ou de compléter l'anamnèse.
La fiabilité de ces différentes sources d'information varie et doit être questionnée dans
l'analyse des données. Dans beaucoup de conditions, les tests et questionnaires sont peu
appropriés, bien que leurs résultats puissent apporter des indications intéressantes (par ex. : le
QI du sujet). La fiabilité des données recueillies dépend aussi des conditions de leur
obtention. Par exemple, une observation en classe ne fournit pas les mêmes données qu’une
observation dans la cour de récréation. Le psychologue pourra facilement observer des
manifestations de troubles d'attention avec hyperactivité en classe ; ce ne sera pas le cas en
consultation individuelle.

L'analyse des données : l'étude de cas

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Comme les informations recueillies dépendent de diverses contingences pratiques
(disponibilité et fiabilité des informateurs en particulier), elles ne peuvent qu'être incomplètes
et subjectives. Cela limite la portée de l'analyse de cas et incite à la prudence.
Une fois les données rassemblées, il s'agit de les organiser pour en dégager le
diagnostic et faire des hypothèses quant à l'étiologie. Par la suite, une étude de cas simple
permet de mieux comprendre le processus.
1ère étape: énumération et regroupement des symptômes
Pour ce faire, on reprend les éléments de l'observation qui se réfèrent à des symptômes. On
regroupe les symptômes de même nature et on les nomme. On note leurs circonstances
d'apparition. Certains enfants ont des problèmes à la maison, mais non à l'école ou vice-versa.
Certaines erreurs sont à éviter. Les plus fréquentes sont :
- Confondre les observations avec les inférences, les opinions et les jugements des
informateurs. Si on rapporte qu'un enfant se ronge les ongles, qu'il se trémousse sur sa
chaise, qu'il baisse les yeux, qu'il n'ose pas poser de questions, il s'agit d'observations. Par
contre, si l'enfant est caractérisé comme "nerveux", il s'agit d'une interprétation. Alors,
l’information doit être étayée par la description des comportements ayant servi de base à
cette interprétation. Un enfant jugé "autiste" n'est souvent qu'un enfant isolé ; un enfant
jugé "hyperactif" n'est fréquemment qu'un enfant turbulent...
- Énumérer les symptômes sans tenir compte de la chronologie. Par exemple, une anxiété
de séparation dans la petite enfance n'est pas un symptôme à retenir pour établir un
diagnostic chez un adolescent. C'est cependant un élément que l'on peut mentionner dans
la partie "évolution".
- Confondre symptômes et causes. Par exemple, l'alcoolisme d'un parent n'est pas un
symptôme de la condition de l'enfant. Cependant il peut avoir contribué à l'apparition ou
au maintien de la condition et renseigne donc sur l’étiologie.
2ème étape: identification des syndromes ou troubles
Une fois que les symptômes ont été énumérés et regroupés, il est généralement
possible d'en déduire le ou les troubles qui rendent compte du plus grand nombre d'entre eux
et qui couvrent l'essentiel de la condition. L'erreur à éviter est de sélectionner un trop grand
nombre de troubles afin d'inclure tous les symptômes de l'observation. Par exemple, il n'est
pas forcément pertinent de diagnostiquer de l'anorexie chez une adolescente présentant un
trouble dépressif, car la perte d'appétit est un symptôme de la dépression. De la même
manière, on doit choisir entre trouble oppositionnel et trouble des conduites suivant la nature
et la gravité des symptômes.

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3ème étape: description du tempérament et de la personnalité ; relations
interpersonnelles
Le tempérament et la personnalité sont constitués d'un ensemble de traits
psychologiques stables qui caractérisent la personne, indépendamment de sa condition
clinique. Parfois, ils favorisent l'apparition de la condition clinique. Par exemple, une
personne craintive sera plus portée qu'une autre à développer un trouble anxieux. Dans les cas
peu sévères ou dans les phases initiales de la condition, il est parfois difficile de distinguer ce
qui revient à la personnalité ou au tempérament de ce qui revient au trouble. Malgré tout, il est
important de le faire car la condition est à soigner et non le tempérament ou la personnalité.
Lorsque le tempérament et la personnalité ne correspondent pas à la condition clinique, ils
peuvent être utilisés pour lutter contre celle-ci. Par exemple, il est plus facile de faire sortir
d'un état dépressif des sujets qui sont dynamiques à l'état normal.
Les relations interpersonnelles des enfants sont importantes car d'abord, elles
préfigurent celles qu'ils auront une fois adultes, et ensuite leur étude permet de préciser la
nature et la gravité d'une condition clinique. Un enfant qui présente un trouble oppositionnel
mais qui a de bonnes relations avec ses pairs n'est probablement qu'en état de crise. Un
adolescent apparemment déprimé qui sort encore avec ses amis n'est pas aussi malade que
celui qui se replie sur lui-même. Ces relations varient en fonction du stade de développement
et du sexe. Les garçons ont généralement plus de camarades que les filles ; ce sont avant tout
des compagnons de jeu. Les relations des filles avec leurs quelques amies sont plus intimes.
Avant l'adolescence, les amis sont généralement de même sexe que l'enfant. Il est difficile de
connaître la qualité des relations interpersonnelles d'un enfant avec ses pairs. En effet, les
adultes ont tendance à s'intéresser surtout à ce qui les concerne, par exemple à la discipline.
Ils observent donc relativement peu les enfants entre eux, sauf lorsqu'il y a des problèmes. Les
données de l'entretien individuel, les indications des parents et des enseignants permettent
cependant de se faire une idée à ce sujet.
4ème étape: évolution des symptômes, histoire de la maladie
Cette étape consiste à étudier la condition clinique dans son déroulement temporel. Une
condition peut être récente ou ancienne ; elle peut être aiguë ou chronique ; elle peut évoluer
lentement et insidieusement ou au contraire apparaître soudainement ; elle peut changer, avec
des améliorations ou des aggravations ou encore des périodes de rémission. Elle peut même
changer de nature (par exemple, un trouble oppositionnel peut évoluer vers un trouble des
conduites, une anxiété de séparation vers une phobie sociale ou une agoraphobie). Doivent
aussi être notés les événements significatifs en rapport avec la condition clinique.

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5ème étape: choix d'un diagnostic
Un diagnostic consiste en une phrase courte qui résume les points essentiels d'une
condition clinique. Il peut être simple ou multiple. Il est multiple lorsqu'il indique plusieurs
troubles : par exemple, trouble de l'attention avec hyperactivité et état dépressif. Au
diagnostic au sens strict, on peut ajouter les difficultés qui découlent de la condition ou
d'autres traits ou problèmes qui y sont associés (par ex. déficience intellectuelle avec accès de
colère). On peut aussi indiquer le degré de gravité de la condition.
6ème étape: recherche des causes de la condition, étiologie
Cette étape est la plus difficile car la plus complexe. En effet, les symptômes sont
souvent des comportements observables ; le diagnostic s'en trouve facilité. Il n'en est pas de
même des causes d'une condition. L'analyse étiologique permet de faire des hypothèses mais
elle procure peu de certitudes.
Une erreur fréquente à cette étape est de télescoper le temps, c'est-à-dire de rechercher
dans le passé lointain des causes à la condition présente. Un accident dans la petite enfance,
même dramatique, n'est probablement pas la cause directe de la condition présente d'un
adolescent.
La difficulté est de garder un sens des proportions, une certaine perspective dans la
hiérarchie des causes possibles : pour la plupart des enfants et des adolescents, la mort d'un
grand-parent très âgé n'est pas un traumatisme, même lorsque les parents peuvent en suggérer
la possibilité. Par contre, des événements anodins du point de vue adulte peuvent revêtir une
grande importance pour l'enfant, comme la mort d'un chat ou d'un chien.
Par ailleurs, les facteurs qui causent l'apparition d'une condition clinique ne sont pas
forcément les mêmes que ceux qui l'entretiennent. Par exemple, un trouble anxieux peut avoir
été causé par un stress ou une situation familiale défavorable mais être entretenu par d'autres
facteurs tels que les bénéfices retirés par l'enfant de ses crises (ne pas aller à l'école ;
provoquer l’indulgence des parents ; éviter les responsabilités). Les causes peuvent être
classées en quelques catégories suivant leur nature.
1. Environnement familial.
Il est bien sûr déterminant. Il comprend le climat affectif général de la famille, les relations
des membres de la famille entre eux, les rôles attribués à chacun et les pratiques éducatives.
Dans cet environnement, ce qui importe surtout c’est la qualité des rapports avec les parents et
la communication. C'est ainsi qu'un parent alcoolique peut aussi être un bon parent s'il est
capable de maintenir séparées sa dépendance de ses relations avec ses enfants. Par contre, s'il
y a de la violence, elle peut avoir un impact considérable sur les enfants, même lorsqu'ils n'en

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sont pas directement les victimes. Il existe aussi à l'intérieur des familles dysfonctionnelles
des mécanismes compensatoires qui doivent être pris en compte dans l'évaluation des
influences exercées par la famille sur l'enfant. Une bonne relation mère-enfant peut protéger
un enfant des excès d'un père violent, si ce n'est physiquement, du moins psychologiquement :
l'enfant se sentant soutenu et compris peut rester sécure.
2. Milieu scolaire, relations interpersonnelles.
Bien que l'école n'ait pas une influence aussi prépondérante que le foyer dans
l'étiologie des conditions cliniques enfantines, elle a son importance. En particulier, c'est le
lieu où d'une part, l'enfant développe ses facultés intellectuelles et acquiert des connaissances
et prépare donc son futur professionnel et où d'autre part, il apprend à se faire des amis et à
vivre en société. Certaines conditions cliniques se manifestent principalement à l'école. C'est
le cas de la déficience intellectuelle, des troubles des apprentissages et du langage. La gestion
des problèmes de l'enfant par l'école peut entraîner leur minimisation ou leur aggravation. Par
ailleurs, des phénomènes de groupe (comme l'exclusion) ou de violence (comme le racket)
peuvent induire ou plus souvent déclencher ou aggraver une condition clinique telle qu'un état
anxieux ou dépressif.
3. Traumatismes et stress
Il arrive qu'une condition clinique se développe après un stress précis, tel que le
divorce des parents ou un décès dans la famille. Une agression physique ou sexuelle peut
aussi entraîner des symptômes sérieux. Cependant, un certain montant de stress est normal,
même dans la vie des enfants. La plupart d'entre eux (en particulier les enfants sécures)
présentent une certaine résilience face à ce stress qui leur permet de le gérer adéquatement.
Deux erreurs sont courantes. La première est de mal évaluer la nocivité de différents stress :
les stress dans les limites de la normale sont vus comme plus importants qu'ils ne sont en
réalité et les stress vraiment graves sont minimisés, dans le premier cas par empathie, dans le
second cas, par manque d'expérience vis-à-vis de ce problème. La seconde erreur est de
considérer un stress particulier comme la cause quasi-exclusive d'une condition clinique ; le
plus souvent la situation est complexe, la qualité de la relation avec les parents, la
compréhension que l'enfant a de l'événement ayant souvent autant d'importance que
l'événement lui-même.
4. Conditions socio-culturelles.
Les conditions socio-culturelles affectent en général l'enfant de façon indirecte, selon
la façon dont la famille les gère. Il existe cependant quelques exceptions, comme par exemple

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la pauvreté dont l'enfant peut souffrir s'il se compare à ses pairs ou le racisme dont l'enfant
peut être la victime directe. A l’exception des situations extrêmes, les conditions socio-
culturelles ne suffisent pas à induire une condition clinique.
5. Causes génétiques ou constitutionnelles.
L'importance de l'étiologie de ce type varie en fonction de la condition. Certaines
conditions sont principalement d'origine organique. C'est le cas des troubles envahissants du
développement, y compris l'autisme, et de beaucoup de cas de troubles de l'attention avec
hyperactivité. La déficience intellectuelle est souvent constitutionnelle. De façon plus précise,
certains cas de déficience intellectuelle peuvent être mis en rapport avec des maladies
physiques précoces (encéphalopathie, leucémie). Dans le cas des autres conditions cliniques,
c'est souvent une prédisposition ou un tempérament qui est constitutionnel plutôt que la
condition elle-même. Dans l'anamnèse des enfants, on découvre que des membres de la
famille sont atteints de conditions similaires ou voisines. Ces informations doivent cependant
être évaluées de façon critique, les parents inquiets pouvant avoir tendance à faire des
inférences hâtives ou des rapprochements approximatifs. Par exemple, une tante déprimée ne
constitue pas une preuve de l'origine familiale d'un état dépressif chez un enfant car la
dépression est une maladie très prévalente.
7ème étape: Le pronostic.
Le diagnostic de chaque trouble est assorti d'un pronostic (chronicité dans le cas de
l'autisme par exemple) ; ce pronostic dérive notamment des recherches longitudinales.
Cependant, le pronostic habituel d’un trouble ne peut être transposé tel quel pour un cas
particulier. Le pronostic de l’état d’un enfant précis doit tenir compte de facteurs autres que la
condition, en particulier l'éducation, les rapports familiaux, la scolarisation et la prise en
charge dont il bénéficie.

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Pratique de l'étude de cas

Étude de cas n°1: Marie, 7 ans


Marie est amenée à la clinique par sa mère. Celle-ci se plaint de ne plus la contrôler ;
Marie ne veut pas obéir, n'en fait qu'à sa tête, ne veut pas ranger ses affaires et ne veut pas
aider. Elle insulte sa mère et jure. Elle fait des scènes dans les magasins. Elle est jalouse de
son petit frère de 5 ans et le frappe parfois. À l'école, le même genre de problèmes existe,
avec impertinence, manque de coopération, travail bâclé et rendement insuffisant. Elle est
agitée en classe et ne fait souvent pas attention. Elle interrompt le travail des autres. Dans la
cour de récréation, elle se chamaille souvent avec ses amies.
Les parents de Marie ont divorcé l'année dernière. Marie voit son père régulièrement.
Celui-ci déclare ne pas avoir de problèmes avec sa fille. La mère de Marie dit que cela vient
de ce que son père lui cède tout et qu'il lui achète continuellement des jouets pour lui plaire.
C'est peu de temps après le divorce que les problèmes ont commencé.
Pendant l'évaluation, Marie dit qu'elle veut être dentiste quand elle sera grande car elle
aime regarder dans la bouche des gens. Elle aime les sports car, dit-elle, "J'aime gagner" et
elle y excelle. C'est une passionnée de jeux vidéo : elle est capable de s'y consacrer pendant
des après-midi entières.
Marie est née prématurément. À sa naissance, elle est restée pendant 15 jours en
couveuse. Depuis, elle a toujours été en bonne santé. Lorsque son frère est né, Marie a
présenté quelques problèmes de discipline à la maison. Ceux-ci se sont atténués en quelques
mois. Cependant, d'après sa mère, Marie a toujours été d'un caractère difficile, exigeante et
peu patiente.
1. Suivez les étapes proposées précédemment pour établir un diagnostic et faire des
hypothèses étiologiques.

1.
1ère étape: énumération et regroupement des symptômes
On peut regrouper les symptômes de Marie ainsi :
- refus de l'autorité et manque de coopération :
- à la maison (sa mère ne peut plus la contrôler, ne veut pas obéir, n'en fait qu'à sa tête,
ne veut pas ranger ses affaires, ne veut pas aider)
- à l'école (manque de coopération, ne fait souvent pas attention)
- provocation : avec sa mère (fait des scènes dans les magasins)

176
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- agression verbale :
- à la maison (insulte sa mère ; jure)
- à l'école (impertinente)
- difficultés interpersonnelles
- à la maison (avec le petit frère)
- à l'école (se chamaille souvent avec ses amies)
- problèmes scolaires (travail bâclé, rendement insuffisant)
Les problèmes de discipline à la naissance du petit frère ne font pas partie du tableau des
symptômes actuels. La prématurité n'est pas non plus un symptôme.
2ème étape: identification des syndromes ou troubles
Le trouble que l'on peut identifier est un trouble oppositionnel. Bien qu'à l'école, le
personnel rapporte un manque d'attention et de l'agitation, on ne peut diagnostiquer un trouble
de l'attention avec hyperactivité, car d'une part, les problèmes présentés relèvent davantage
d’un trouble oppositionnel (ce sont les comportements touchant la discipline et la coopération
qui sont les plus marquants) et d'autre part, Marie est capable de se concentrer pendant de
longues périodes lorsqu'elle le désire et les adultes ne mentionnent pas de problèmes
d'attention ou de concentration en dehors du manque de coopération.
3ème étape: description du tempérament et de la personnalité ; relations interpersonnelles
Marie a toujours été d'un caractère difficile, étant exigeante et peu patiente. Le trouble
oppositionnel s'est greffé sur un tempérament difficile.
Par ailleurs, Marie veut être dentiste parce qu'elle aime regarder dans la bouche des
gens. Elle aime aussi les sports et y excelle. Il en est de même pour les jeux vidéo. Marie
semble donc avoir une personnalité active et passionnée. Cette personnalité pourrait être mise
à contribution dans la thérapie.
Comme c'est souvent le cas, l'observation ne fournit pas vraiment d'informations au
sujet des relations interpersonnelles de Marie. Seuls les problèmes sont signalés : "Dans la
cour de récréation, elle se chamaille souvent avec ses amies." On ne sait pas s'il s'agit de
véritables amies ou de camarades, ni si Marie garde ses amies malgré les disputes.
4ème étape: évolution des symptômes, histoire de la maladie
Marie a déjà eu une période où elle a présenté des difficultés de même type
qu'actuellement : lorsque son frère est né, Marie a présenté quelques problèmes de discipline à
la maison. Ceux-ci se sont atténués en quelques mois.
Évolution de la condition clinique de Marie :

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chronologie des en rapport avec la autres éléments
âge
événements condition actuelle d'intérêt
naissance prématurité
petite enfance caractère difficile
problèmes de
5 ans naissance du frère
discipline
6 ans divorce des parents trouble oppositionnel

On peut tirer quelques conclusions ou faire quelques hypothèses au regard de ce


tableau. Il semble exister une progression dans le temps, du "caractère difficile" de la petite
enfance aux "problèmes de discipline", à 5 ans, au trouble oppositionnel actuel, à 7 ans. La
condition semble donc s'être aggravée. Par ailleurs on peut faire l'hypothèse que certains
événements marquants sont en rapport avec la condition (la naissance du frère, le divorce des
parents).
5ème étape: choix d'un diagnostic
Le diagnostic pourrait être : trouble oppositionnel léger. Les troubles de l'attention et
le mauvais rendement scolaire ne nécessitent pas d'être inclus en tant que tels dans le
diagnostic car ils découlent du trouble oppositionnel (et en dépendent). Le trouble peut être
considéré comme léger pour le moment : bien que les adultes considèrent Marie comme
sérieusement perturbée en raison des dérangements qu'elle occasionne, ses symptômes ne sont
pas très sérieux; de plus, les symptômes les plus graves de la condition sont absents (en
particulier il n'y a pas de mensonge, de rejet de la responsabilité sur autrui ou une attitude
rancunière ou vindicative).
6ème étape: recherche des causes de la condition, étiologie
On peut classer les facteurs ayant pu contribuer à l'apparition et au maintien du trouble
d'opposition en trois catégories, la première catégorie concerne l'existence d'un terrain
favorable à l'apparition du trouble ; la seconde isole d’éventuels facteurs déclenchants, la
troisième des facteurs qui peuvent entretenir le trouble.
- un facteur qui peut être constitutionnel comme le "tempérament difficile". Ce tempérament
peut à son tour être en rapport avec la naissance prématurée. Cependant ce serait une erreur
que de voir la prématurité comme une cause directe du trouble oppositionnel. Il n'est même
pas évident que la prématurité ait un lien quelconque avec le trouble, ni même avec le
"tempérament difficile". Quinze jours en couveuse suivis d'une bonne santé ne permettent pas
d’inférer qu’il y a des séquelles importantes.

178
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- des facteurs de stress, et plus précisément une perturbation dans les relations d'attachement :
"Les parents de Marie ont divorcé l'année dernière... C'est peu de temps après le divorce que
les problèmes ont commencé." Par le passé, de la même façon, la naissance du frère avait été
accompagnée de "problèmes de discipline" qui s'étaient "atténués en quelques mois."
- des facteurs éducatifs : Le père "déclare ne pas avoir de problèmes avec sa fille. La mère de
Marie dit que cela vient de ce que son père lui cède tout et qu'il lui achète continuellement des
jouets pour lui plaire." Bien qu’a priori il n’y ait pas de raison de se fier davantage à ce que dit
la mère qu’à ce que dit le père, il paraîtrait tout de même étonnant que le père n’ait pas de
problèmes avec Marie s’il ne lui cédait pas ce qu’elle veut. Si les dires de la mère s’avèrent
effectivement vrais, on peut faire l'hypothèse que le comportement du père a un impact
important sur la condition de l'enfant en entretenant les problèmes (par exemple, le fait qu'il
cède lorsqu'elle demande quelque chose qui renforce son exigence). Ce comportement peut
aussi rendre la tâche de la mère plus difficile (dans la mesure où elle exige plus de discipline
que le père) et accroître ses sentiments de frustration dans l'éducation de sa fille (frustration
due à l'impression que le père "défait" son travail d'éducatrice par des cadeaux immérités).
7ème étape: Le pronostic
On sait que les troubles apparus lors de la naissance du frère ont disparu spontanément. C'est
un élément positif. Cependant à l'heure actuelle, les pratiques éducatives inappropriées du
père s’ajoutent au stress du divorce. On peut donc conclure que le pronostic est bon, mais
avec une thérapie familiale dont le but serait d'harmoniser les pratiques éducatives des deux
parents.

Étude de cas n°2 : Sophie, 7 ans


Sophie est une petite fille de 7 ans qui est envoyée par son école pour suspicion
d'autisme. D'après sa maîtresse, elle ne fait pas attention en classe ; elle baille souvent et
semble être dans son petit monde, elle imite les autres pour faire son travail plutôt que de
l'accomplir par elle-même. Elle est incapable de nommer son école ou la directrice qu'elle
côtoie pourtant quotidiennement. Elle ne s'exprime pas spontanément bien que lorsqu'on
s'adresse à elle, elle peut parfois répondre aux questions. Elle pleure facilement, ne supportant
pas la critique. Dans la cour de l'école, elle ne joue pas avec les autres enfants. L'enfant est
vue depuis un an par une orthophoniste qui a détecté un trouble sévère de la compréhension et
de l'expression. Elle est suivie depuis un an et progresse, bien que lentement.
Lors de l'évaluation, Sophie regarde souvent la psychologue apparemment pour mieux
comprendre ce que celle-ci attend d'elle. Elle est mal orientée dans le temps et dans l'espace :

179
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elle n’arrive pas à dire le jour de la semaine ou l'année. Elle semble attachée à sa famille, en
particulier à sa sœur : elle décrit avec joie les jeux qu'elles partagent. Le premier dessin de
l'enfant sur un thème libre représente une scène de conte avec une fée, une licorne, une étoile,
un château et une fleur. Les éléments sont bien proportionnés et ordonnés de façon logique
sur la page. L'enfant le décrit de façon assez cohérente bien qu'elle s'exprime de façon très
maladroite : "une fille, puis elle s'appelle Charmaine. Il y a marché dans les forêts ; après elle
a vu un méchant loup et le méchant loup était faché puis il veut manger la personne
Charmaine. Après Charmaine a couru dans la forêt et elle était dans sa maison". Le second
dessin, sur le thème "des enfants dans la cour de l'école", représente quelques enfants, des
filles et des garçons, ayant diverses activités et dont un groupe est en interaction. Le dessin
sur le thème "quelque chose de triste" représente un vase de fleurs fanées. Sophie explique :
"Cette fleur est morte. La fille est triste parce que son fleur est morte - Pourquoi ses fleurs
sont-elles mortes ? - Parce que ça neigeait."
La mère rapporte que la naissance a été normale. Sophie était un bébé calme, toujours
heureux et placide. Elle a commencé à parler à 3 ans. Elle a toujours été très sensible à la
critique. Les premiers contacts avec l'école ont été difficiles, avec quelques refus et quelques
pleurs. Les problèmes de langage se sont révélés dès l'entrée à l'école. À l'heure actuelle, la
mère pense que sa fille apprend très vite et qu'elle est loin d'être "stupide". Cependant elle se
"bloque" souvent lors des interrogations, oubliant ce qu'elle vient d'apprendre par cœur. D'une
façon générale, cependant, Sophie parle davantage et de plus en plus spontanément. Elle
s'entend très bien avec sa sœur et elle adore son père. Celui-ci a parfois du mal à la
comprendre mais il se montre assez patient.

Répondez aux questions suivantes. Certaines d’entre elles sont destinées à vous aider à
répondre aux questions relatives aux étapes de la démarche clinique.
1. Commentez le premier dessin.
2. Commentez le second dessin.
3. Énumérez et classez les symptômes.
4. Quelle est la personnalité de l'enfant ? Analysez ses relations
interpersonnelles ?
5. Présentez l'évolution de la condition.
6. Discutez le diagnostic d'autisme suggéré par l'école.
7. Les troubles de l'attention font-ils partie d'une condition de troubles de
l'attention avec ou sans hyperactivité ? Pourquoi ?

180
27/02/17
8. Choisissez un diagnostic. Justifiez-le en vous basant sur les réponses que
vous avez données aux questions précédentes.
9. Causes possibles de la condition.
10. Pronostic

1-
Le premier dessin démontre l'existence d'une vie imaginaire riche et le choix du thème est
typique pour une petite fille de cet âge. Par contre, les explications verbales sont fournies
d'une manière rudimentaire et maladroite.
2-
"Le dessin représente quelques enfants, des filles et des garçons, ayant diverses activités et
dont un groupe est en interaction." L'enfant a une vision du monde social différenciée qui
semble normale.
3-
- problèmes de langage : compréhension et expression, ne sait pas le nom de son école ou de
la directrice
- manque d'attention : "dans son petit monde"
- mauvaise orientation dans le temps : ne sait pas le jour de la semaine ou l'année
- anxiété en milieu scolaire : pleure facilement quand on la critique ; se bloque lors des
interrogations
- isolement : "dans la cour d’école, elle ne joue pas avec les autres enfants
4-
L'enfant semble être trop sensible à la critique. Elle est attachée à sa famille et s'entend bien
avec ses parents et sa sœur. Elle ne semble pas avoir d'amies en dehors du milieu familial.
5-
chronologie des en rapport avec la autres éléments
âge
événements condition actuelle d'intérêt
naissance normale
bébé heureux et
petite enfance retard de langage
placide
quelques problèmes
entrée à l'école d'anxiété de
séparation

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sensibilité exagérée à
la critique,
problèmes de langage
début de la condition
actuelle, avec
problèmes de langage
début de la thérapie
6 ans sévères, isolement et
orthophonique
manque d'attention
sensibilité exagérée à
la critique et blocages
même tableau qu'à 6
bonnes relations
7 ans ans amélioration lente
familiales
du langage

Le retard de langage est l'élément constant du tableau clinique au cours du temps. La


thérapie orthophonique semble apporter une amélioration. L'hypersensibilité semble être un
trait de personnalité; comme on ne note pas d'aggravation, elle ne semble pas se transformer
en état anxieux avec le temps.
6-
Le diagnostic d'autisme a été invoqué parce que l'enfant se retire dans son monde et ne suit
pas en classe. Elle est aussi isolée parmi ses camarades. Toutefois, des conditions autres que
l'autisme peuvent aussi conduire à un repli sur soi. On peut éliminer le diagnostic d'autisme
dans le cas de Sophie car elle a une vie imaginaire riche et bien intégrée (le premier dessin),
une perception juste de la réalité sociale (le second dessin), un bon contact avec les adultes et
une volonté de communiquer (lors de l'évaluation), une relation saine et aimante avec sa
famille. Certains comportements sont peu compatibles avec un diagnostic d'autisme, par
exemple : "elle imite les autres pour faire son travail plutôt que de l'accomplir par elle-même."
Comme l’imitation concerne un travail qu’elle ne peut pas faire elle-même, il ne s'agit pas
d'une imitation mécanique.
7-
Non, les troubles de l'attention peuvent s'expliquer par les difficultés de compréhension de
l'enfant en classe. L'effort nécessaire étant considérable, l'enfant ne peut suivre comme les
autres.
8-

182
27/02/17
Le diagnostic d'autisme a été éliminé. Les troubles de l'attention semblent découler des
difficultés langagières de l'enfant. L'isolement semble avoir la même cause. Les
manifestations anxieuses (pleure facilement) ne sont pas significatives (elles n'interfèrent pas
suffisamment avec l'adaptation). Il reste donc comme diagnostic : trouble sévère de langage
(versant compréhension et expression) accompagné de difficultés scolaires et relationnelles.
9-
a) L'environnement familial semble harmonieux et affectueux. La bonne qualité de la relation
avec les parents compense les difficultés de l'enfant et peut expliquer son équilibre
relativement bon.
b) Le milieu scolaire ne semble pas être un facteur dans l'apparition de la condition (qui est
présente depuis la maternelle). Cependant, il semble que l’enfant ne progresse pas aussi vite
qu’il lui serait possible, sa condition n’étant pas comprise et en conséquence une aide
appropriée n’étant pas proposée. Entre autres, une meilleure compréhension par ses pairs de la
condition de Sophie conduirait probablement à une diminution de son isolement.
c) Traumatismes et stress. Il ne semble pas y avoir eu de stress ou de traumatisme notable
dans la vie de l'enfant.
d) Causes génétiques ou constitutionnelles. Bien qu'on ne puisse que faire des hypothèses
dans ce domaine et que celles-ci ne puissent être que vagues, il reste que ce type de causes est
le plus vraisemblable pour expliquer la condition de l'enfant. On ne peut toutefois pas
invoquer un accident à la naissance.
10-
Le diagnostic rectifié (d'autisme à trouble du langage) expliqué aux personnes concernées
peut mener à une amélioration de la compréhension de l'enfant par toutes les personnes
concernées et par suite à un meilleur contact et à de meilleures pratiques éducatives. Avec un
programme orthophonique plus intensif et un accompagnement psychothérapeutique, on peut
s'attendre à une amélioration.

Étude de cas n°3: Gilles, 10 ans


Gilles est vu en consultation à la demande de sa mère. Celle-ci s'inquiète de certains
comportements étranges de son fils. En particulier, il agite souvent les mains et il marche de
long en large pendant de longues périodes.
Pendant l’entretien individuel, Gilles a un ton de voix monocorde. Il a un regard
étrange et il fait beaucoup de bruits de gorge. Il répond le plus souvent "oui" aux questions de

183
27/02/17
la psychologue, sans jamais élaborer. Lorsqu'il lui faut dessiner, Gilles ne rapproche pas sa
chaise de la table. Son dessin libre représente "une personne qui pêche". Il explique son dessin
en disant qu'il "aime pêcher". Puis l'interaction suivante prend place:
- S'il te plaît, dessine-moi une personne.
- Une personne ?
- Oui.
- Oui.
Gilles dessine son ami Julien. La psychologue demande :
- Pourquoi est-ce ton ami ?
- Parce qu'il est comme... parce qu'il est comme... parce qu'on s'amuse avec lui.
L'enfant doit ensuite terminer des phrases incomplètes :
- J'ai peur de... il y a des sons forts. Quand ils commencent, je fais [sursaute]
- Quand j'étais petit... J'aimais pas j'aimais pas j'aimais pas les grands
À la demande de la psychologue, l'enfant explique que ces grands lui faisaient mal et le
poussaient parfois par terre.
Au cours de l'entretien, il devient évident qu'il ne vient jamais à l'esprit de Gilles
d'expliquer le contexte dans lequel se situent les éléments de sa réponse. Des questions
complémentaires sont nécessaires à la compréhension.
À l'école, Gilles a de plus en plus de difficultés. L’institutrice apporte les informations
suivantes : Gilles est très bon en décodage de lecture mais la plupart du temps, il ne comprend
pas ce qu'il lit. Il peut calculer au niveau de son âge mais il ne peut résoudre un problème
simple. Il apprend facilement par cœur. Il est excellent dans le dessin des plans de maison. Il
est timide et pleure facilement. Il bégaie et ne peut soutenir une conversation. Il a des gestes
répétitifs. Il tourne souvent en rond dans la classe. Il a une mauvaise coordination motrice. Il
ne comprend pas les plaisanteries ou les taquineries des autres enfants. Il n'aime pas les jeux
collectifs. Il ne supporte pas de perdre, pensant qu'il a mal fait. Pendant la récréation, il joue
souvent seul et arpente la cour de l'école de long en large. Il semblerait qu'il se fasse
manipuler par son ami Julien.
La mère de Gilles recherche de l'aide pour son enfant. Elle semble bouleversée et
pleure pendant l'entretien. Elle s'inquiète surtout des déambulations et du langage de son fils.
Elle se demande s'il s'agit de nervosité. Elle le trouve immature et ne le laisse pas traverser
seul la rue car elle pense qu’il ne prendrait pas les précautions nécessaires.
Gilles s'est développé normalement mais à deux ans et demi, elle a remarqué qu'il ne

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parlait pas aussi bien que ses autres enfants au même âge. À 3 ans, Gilles a suivi une thérapie
orthophonique. L'orthophoniste avait alors noté qu'il se fatiguait vite et qu'il avait tendance à
répéter la question plutôt qu'à y répondre. Il lui était difficile de prêter attention à ce qu'on lui
disait et il avait tendance à regarder ailleurs et à changer d'activité. Il présentait un retard
sévère de compréhension et un retard un peu moins sévère en expression. À 4 ans, Gilles
devenait très excité au contact des autres enfants. Il a toujours détesté le bruit. À l'occasion
d'un défilé, il a été terrifié par le bruit. Il a toujours été terrorisé par les sirènes de police.

1. Énumération et groupement des symptômes


2. Description du tempérament et de la personnalité; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes; histoire de la maladie
4. Choix d'un diagnostic
5. Tentez d'expliquer les déclarations suivantes: "Il ne comprend pas les plaisanteries
ou les taquineries des autres enfants. Il n'aime pas les jeux collectifs. Il ne supporte pas
de perdre, pensant qu'il a mal fait."
6. Recherche des causes de la condition; étiologie
7. Pronostic

1-
problèmes de langage et de communication :
- écholalie et répétitions (appelés bégaiement par l’institutrice) ; il ne s'agit pas d'un
bégaiement car il n’apparaît pas dans le dialogue avec la psychologue
- "ton de voix monocorde"
- "regard étrange"
- "beaucoup de bruits de gorge"
- "répond le plus souvent oui aux questions"
- réponses souvent vides (- pourquoi est-ce ton ami ? - parce qu'il est comme... parce
qu'il est comme... parce qu'on s'amuse avec lui.")
- déficit sévère de compréhension qui contraste avec sa bonne mémoire et sa capacité à
calculer
manque d'initiative de la pensée, déficit de la capacité d'abstraction
- ne donne pas d'explications pour faire comprendre le contexte
- ne peut résoudre un problème simple de mathématiques
- ne peut soutenir une conversation

185
27/02/17
- "il ne comprend pas les plaisanteries ou les taquineries des autres enfants"
problèmes moteurs
- mauvaise coordination motrice
- gestes stéréotypés ("il agite souvent les mains et il marche de long en large pendant
de longues périodes.")
particularités dans le domaine sensoriel
- peur du bruit (j'ai peur de... "il y a des sons forts. quand ils commencent, je fais
[sursaute]")
problèmes dans le domaine social
- susceptible de se faire manipuler ou maltraiter par les autres enfants;
- se fait manipuler par son ami Julien;
- "Il n'aime pas les jeux collectifs. Il ne supporte pas de perdre..."
2-
On a très peu d'informations dans ces domaines. L'enfant semble être d'un caractère
doux, sensible et tranquille : il est timide et pleure facilement. Il aime pêcher. Il se peut qu'il
ait un don dans le domaine visuo-spatial : il est excellent dans le dessin des plans de maison.
3-
Bien que la description des symptômes change au cours du temps, leur nature ne change pas.
Les difficultés de langage ont été découvertes à 2 ans 1/2 par la mère, diagnostiquées et
traitées par l'orthophoniste à 3 ans (troubles sévères en compréhension et un peu moins
sévères en expression). À cette époque sont aussi notées des difficultés ou des particularités
qui existent encore : l'enfant répète plutôt qu'il ne répond aux questions. Il a de la difficulté à
maintenir son attention. Il regarde ailleurs. Il change d'activité. La sensibilité au bruit semble
avoir toujours été présente.
À 4 ans, l'adaptation sociale était déjà déficiente : plutôt que d'interagir, l'enfant
"devenait très excité au contact des autres enfants".
Très tôt aussi, il semble être une cible facile pour les taquineries des autres et même de
la maltraitance. Cette fragilité perdure. (Quand j'étais petit... "J'aimais pas j'aimais pas j'aimais
pas les grands" Ceux-ci lui faisaient mal et le poussaient par terre parfois.)
En conclusion, on peut dire que le trouble est apparu à un très jeune âge et qu'il semble
chronique, n'évoluant que peu.
4-
Les symptômes relèvent d’une triade caractéristique de l’autisme : difficultés
langagières, graves lacunes dans le domaine social, stéréotypies. Malgré ce diagnostic, on

186
27/02/17
peut noter que cet enfant ne semble pas avoir de préoccupation obsédante pour un type
particulier d'objets.
5-
Comprendre des plaisanteries ou prendre des taquineries pour ce qu'elles sont, à savoir
"pour rire" requiert un esprit d'abstraction et une théorie de l'esprit. Il faut en effet considérer
plaisanteries et taquineries comme telles et ne pas les prendre au pied de la lettre. Pour ce
faire, il faut faire des inférences sur les intentions d'autrui et prendre en considération
différents éléments de la situation (par ex. "c'est mon ami; il sourit en disait cela ; c'est la
récréation, on joue...).
Pour participer aux jeux collectifs, il faut en comprendre les règles. Celles-ci ne sont
pas absolues et doivent être interprétées et appliquées en fonction des circonstances. D'une
part, l'enfant autiste ne comprend pas la différence entre un jeu et les situations plus
sérieuses ; en conséquence, il pense que lorsqu'on joue, on doit gagner et bien faire, comme
pour un devoir d'école. D'autre part, l'enfant autiste n'est pas en position de prendre en compte
la complexité des situations et surtout la motivation d'autrui. Pour lui, il y a des choses qu'on
peut faire et d'autres choses qui sont défendues. Les premières sont bien, les secondes mal.
6-
Il n'y a pas, dans l'observation, d'indications sur l'étiologie possible de la condition,
comme cela est souvent le cas pour l'autisme. On peut présumer qu'il existe une prédisposition
neurologique.
7-
L'autisme est une condition chronique et dont les symptômes évoluent peu. Cependant,
l'éducation peut permettre une adaptation optimale en apprenant à l'enfant des routines et en
lui faisant acquérir des compétences (en particulier dans le domaine social). La
compréhension de la condition par l'entourage permet d'éviter que des conditions annexes,
telles qu'un trouble anxieux ou d'opposition ne se greffent sur la condition primaire.

Étude de cas n°4: Marthe, 11 ans


Marthe est une petite fille agréable et sociable qui rit facilement. Lorsqu'elle regarde
des images, elle préfère ce qui est beau et gentil à ce qui est sombre et puissant. Elle est
parfois dissipée en classe et son enseignant se plaint de ce qu'elle gémit pour un rien. C'est la
mère qui demande la consultation.
L'enfant souffre de l'absence de sa mère : celle-ci, en raison de sa profession, n'est pas

187
27/02/17
là lorsque l'enfant revient de l'école et n'arrive que lorsque l'enfant se couche. Le père, quant à
lui, rentre aussi assez tard à la maison et il travaille souvent au loin. Marthe a aussi souvent
mal au ventre. Elle a de nombreuses peurs. Pendant l'évaluation, l'enfant s'inquiétait de ce que
les événements politiques du moment (les attentats du 11 septembre 2001) pourraient se
reproduire dans sa communauté et dans sa vie personnelle (par exemple, sa famille pourrait
recevoir une lettre contenant de l'anthrax). Marthe a conscience de l'irrationalité de ses
craintes. Toutefois, elle ne peut s'empêcher de souvent avoir des pensées effrayantes. Elle
pleure très facilement lorsqu'elle se met à songer ou lorsqu'on évoque des événements du
genre de ceux qu'elle craint. Elle refuse d'aller coucher chez ses amies et ne veut pas faire
partie de clubs ou de groupes d'enfants.
La mère de l'enfant se présente comme une personne équilibrée et elle aussi agréable
et ouverte. Il est clair qu'elle est prête à suivre les recommandations qui lui seront faites pour
améliorer la situation de sa fille. Elle signale que sa sœur est très anxieuse et en particulier
qu'elle n'aime pas les foules.
À la suite des recommandations obtenues lors de la consultation, la mère réorganisa son
horaire et l'emploi du temps de son enfant afin qu'elle soit moins souvent seule. Elle la poussa
aussi à sortir et à participer à des activités de jeunes. Au bout de 6 mois, il y avait une
amélioration considérable du trouble.

1. Énumération et regroupement des symptômes; identification des troubles


2. Description du tempérament et de la personnalité; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes, histoire de la maladie
4. Étiologie
5. Choix d'un diagnostic
6. Pronostic

1-
- gémit pour un rien
- souffre de l'absence de sa mère
- mal de ventre
- nombreuses peurs avec pleurs (terrorisme, contagion)
- refus d'aller coucher chez ses amies ou d'appartenir à des clubs
- parfois dissipée en classe.

188
27/02/17
Les symptômes, à l'exception du dernier, appartiennent tous à la série des troubles anxieux. Ils
sont du type : anxiété de séparation (souffre de l'absence de sa mère, mal de ventre, refus
d'aller coucher chez ses amies ou d'appartenir à des clubs), bien que certains puissent être vus
comme appartenant au type : anxiété généralisée (nombreuses peurs avec pleurs, tendance à
se sentir directement concernée par les événements). Le fait que l'enfant ait "conscience de
l'irrationalité de ses craintes" montre à la fois qu'il ne s'agit pas d'idées délirantes et la nature
pathologique du processus d'inférence, typique dans les cas d'anxiété généralisée.
L'observation "parfois dissipée dans la salle de classe" n'étant pas reprise par les autres
informateurs et n'étant pas accompagnée de commentaires concordants ou d'une baisse du
rendement scolaire, il n’y a pas lieu de l’intégrer à la liste des symptômes.
Ce ne sont pas les peurs qui définissent les troubles anxieux mais leurs conséquences
injustifiées. Celles-ci sont de deux ordres : des sentiments négatifs intenses et plus ou moins
continuels et une restriction des activités quotidiennes. Ici, la tristesse - justifiée - de l'enfant a
tendance à se transformer en anxiété, avec "mal de ventre" et craintes multiples. Les
conditions de vie de la famille sont en effet stressantes. Le fait que l'enfant y réagisse n'est pas
pathologique en soi. Ce qui l'est par contre, ce sont les constructions superflues qui s'élaborent
sur la base de la peur primaire (ici, la généralisation à la politique, le refus d'aller dormir chez
ses amies...).
Le fait que "Marthe a conscience de l'irrationalité de ses craintes" élimine, comme on
l’a vu, la possibilité d'idées délirantes.
Il n'est pas évident que l'observation "gémit pour un rien" corresponde à un symptôme.
Ce trait peut simplement relever de son tempérament ou de sa personnalité.
2-
Marthe est très attachée à sa mère. En dehors de ses problèmes, elle semble avoir un
comportement normal ("petite fille agréable et sociable qui rit facilement", "elle préfère ce qui
est beau et gentil à ce qui est sombre et puissant."). Même la dissipation en classe peut être
vue comme se situant dans les normes.
Marthe semble avoir des amies mais son trouble interfère avec ses activités dans ce
domaine ("elle refuse d'aller coucher chez ses amies et ne veut pas faire partie de clubs ou de
groupes d'enfants.")
La famille semble unie. La mère se préoccupe de son enfant ("Il est clair qu'elle est
prête à suivre les recommandations qui lui seront faites pour améliorer la situation de sa
fille.")
3-

189
27/02/17
Aucune donnée n'est fournie en ce qui concerne la genèse et l'évolution du trouble. Il
aurait été intéressant de connaître à quel moment les troubles sont apparus. Cela a-t-il
coïncidé avec un changement dans l'horaire de travail de la mère ? Y a-t-il eu des problèmes
au moment de l'entrée à l'école ? Une réponse positive à la première question aurait accentué
l'importance des facteurs situationnels. Une réponse négative à la seconde question serait allée
dans le même sens.
Le fait que quelques recommandations aient abouti à une grande amélioration de la
situation parle en faveur de l'importance des facteurs situationnels (l'horaire des parents et en
particulier de la mère, qui ne coïncide pas avec celui de leur fille). "À la suite des
recommandations obtenues lors de la consultation, la mère réorganisa son horaire et l'emploi
du temps de son enfant afin qu'elle soit moins souvent seule. Elle la poussa aussi à sortir et à
participer à des activités de jeunes. Au bout de 6 mois, il y avait une amélioration
considérable du trouble."
4-
Un facteur de stress semble exister. D'après l'observation, il semble que l'horaire des
parents soit une cause majeure des troubles : "L'enfant souffre de l'absence de sa mère : celle-
ci, en raison de sa profession, n'est pas là lorsque l'enfant revient de l'école et n'arrive que
lorsque l'enfant se couche. Le père, quant à lui, rentre aussi assez tard à la maison et il
travaille souvent au loin."
Il se peut qu'il y ait une fragilité familiale comme en témoigne l'information : "Elle
signale que sa sœur est très anxieuse et en particulier qu'elle n'aime pas les foules." Le
commentaire de l'enseignant à l'effet que l'enfant "gémit pour un rien" pourrait aller dans le
même sens.
5-
Choisir un diagnostic précis dans ce cas est délicat. Il s'agit d'une anxiété de séparation
mais dont certains symptômes (ceux qui se réfèrent aux événements politiques) pourraient
être vus comme appartenant à une anxiété généralisée. Par ailleurs, on peut faire entrer le
trouble dans le cadre d'un trouble réactionnel puisque d'une part, la cause directe du trouble
est le stress réel de la séparation d'avec la mère et que d'autre part, un changement de
circonstances entraîne une diminution notable du trouble.
6-
Le pronostic est bon. On peut penser que l'amélioration ayant suivi la consultation va
se maintenir puisque la cause essentielle des troubles a disparu. Cependant la prudence est de

190
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mise. Si le tempérament a des tendances à l'anxiété, d'autres stress peuvent faire réapparaître
des troubles de la série anxieuse.

Étude de cas n°5: Isabelle, 14 ans


Isabelle est vue en consultation psychologique à la demande du juge pour enfants qui
veut connaître ses capacités intellectuelles et écarter l’éventualité d'une maladie mentale. En
effet, Isabelle téléphone anonymement à diverses personnes, dont l'employeur de sa mère,
pour les menacer de mort, eux ou leurs enfants. Ce comportement existe depuis plus d'un an.
En général, la jeune fille agit seule.
L'évaluation révèle une intelligence dans la norme ainsi qu'un contact adéquat avec la
réalité. Par contre, Isabelle est vague en ce qui concerne son implication dans les actions qui
lui sont imputées : elle ne les nie pas mais ne les accepte pas non plus. Elle n'explique pas ses
motivations. Elle ne voit dans la procédure judiciaire que l'effet que celle-ci va avoir sur sa
scolarité et sa vie quotidienne.
Le père d'Isabelle est souvent absent en raison de sa profession. L'adolescente a des
sentiments ambivalents envers sa mère : on sent une sourde hostilité alors que le discours est
plutôt positif. La mère rapporte que pendant longtemps, Isabelle désirait que ses parents
divorcent et elle agissait en conséquence.
Comme il n'y avait aucune agressivité physique, les personnes impliquées avaient
tendance à minimiser la gravité des actes. Cependant c'est justement la gratuité de ces derniers
et leur côté arbitraire qui leur donnent leur qualité perverse et les rend graves.

1. Énumération et regroupement des symptômes; identification du trouble


2. Description du tempérament et de la personnalité; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes, histoire de la maladie
4. Étiologie
5. Choix d'un diagnostic
6. Pronostic
1-
- Menaces de mort : "En effet, Isabelle téléphone anonymement à diverses personnes, dont
l'employeur de sa mère, pour les menacer de mort, eux ou leurs enfants."
- Dissimulation : "Par contre, Isabelle est vague en ce qui concerne son implication dans les
actions qui lui sont imputées: elle ne les nie pas mais ne les accepte pas non plus"

191
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- Déni de la gravité de ses actes : "Elle ne voit dans la procédure judiciaire que l'effet que
celle-ci va avoir sur sa scolarité et sa vie quotidienne."
2-
- Intelligence normale
- Père absent: "Le père d'Isabelle est souvent absent, en raison de sa profession"
- Sentiments ambivalents à l'égard de la mère: "L'adolescente a des sentiments ambivalents
envers sa mère: on sent une sourde hostilité alors que le discours est plutôt positif. "
- Désir de voir ses parents se séparer: "La mère rapporte que pendant longtemps, Isabelle
désirait que ses parents divorcent et elle agissait en conséquence."
Bien que l'on n'ait pas suffisamment d'informations pour faire des hypothèses précises, il
semble que les relations de la jeune fille avec ses parents soient assez perturbées. On ne sait
rien de l'implication respective de chacun dans ces problèmes.
3-
Le comportement pervers dure depuis un an, une période assez longue pour un diagnostic
psychopathologique.
4-
On ne possède aucune information sur une étiologie possible. Il se peut qu'il y ait des
problèmes dans la famille mais on ne possède aucune information à ce sujet.
5-
Isabelle présente un trouble des conduites. Ses actions sont perverses. Ses motivations
peuvent résider dans le contrôle d'autrui, la manipulation de leurs émotions, l'attention et le
mystère qui l'entourent suite à ces actes, ou le plaisir de prendre des risques. La personnalité
ambiguë est caractéristique. Il se peut qu'il y ait des problèmes dans la famille mais ils
n'expliquent pas la forme que prennent les troubles.
6-
Le pronostic est très réservé. La jeune fille n'éprouve aucun remord ; elle refuse toute
responsabilité et minimise le sérieux de ses actes. Elle ne recherche pas d'aide. Elle est
dissimulée et peu communicative. La famille, bien que coopérante, reste assez apathique.

Étude de cas n°6: Fabrice, 5 ans


Fabrice est un enfant avec de multiples handicaps dont les plus évidents sont de nature
motrice. Il marche de manière malaisée avec des béquilles. Il est atteint d'une hémiparésie
(paralysie partielle d'un côté du corps) qui limite sérieusement ses capacités motrices et son

192
27/02/17
autonomie physique. Il a du mal à tenir un crayon ou tout autre petit objet. Il a aussi des
difficultés dans le domaine cognitif. Il va en maternelle mais présente un retard considérable.
En particulier, il ne sait pas découper, écrire, compter, reconnaître quelques lettres au même
niveau que ses pairs. Sa coopération et sa capacité d'attention sont limitées elles aussi. Fabrice
ne possède pas encore les compétences de base en ce qui concerne l'hygiène et la vie de tous
les jours. Il ne peut s'habiller seul, se laver, aller aux toilettes, etc.
On ne peut évaluer le QI de l'enfant car il est trop handicapé et ne coopère pas
suffisamment. On peut cependant dire qu'il fonctionne en dessous du niveau de 3 ans : son
dessin n'est pas encore représentatif ; il peut faire une boucle mais la plupart du temps, il ne
peut faire que des gribouillages. Il n'utilise pas le « je' » lorsqu'il parle ; il ne fait pas de
phrases, même élémentaires. La mère de l'enfant dit qu'il possède un vocabulaire de quelques
dizaines de mots. Le QI se situe donc probablement aux environs de 50.
Dans le domaine social, Fabrice ne comprend pas suffisamment l'environnement dans
lequel il évolue pour s'y orienter convenablement. En conséquence, il ne sait pas se mettre en
rang ou acquérir les routines de la classe comme les autres enfants. Il n'a aucun sens du temps.
Dans l'ensemble, Fabrice est un enfant doux. Il est bien accepté par ses pairs bien qu'il n'ait
que très peu d'interactions avec eux. Toutefois, il arrive qu'il se bute et s'oppose en disant
"non". Il repousse alors de la main son interlocuteur. Malgré tout, l'enfant fait généralement ce
qu'on attend de lui, tout en continuant à dire "non". La mère explique ainsi cette situation : "Il
dit "non", mais ça veut pas dire que c'est "non". Parfois Fabrice a des crises de frustration.
Alors il se met à gesticuler et il faut le tenir pour éviter qu'il ne se blesse ou ne casse quelque
chose. Les éducateurs se plaignent aussi de ce que l'enfant "se touche" parfois et que les
remontrances à ce sujet n'ont que peu d'effet.
La mère raconte que la naissance s'est très mal passée. L'enfant est né à terme. Il était très
gros. Il s'est présenté par le siège et l'accouchement tardait. Une césarienne a été entreprise
mais apparemment trop tard pour éviter des complications sérieuses.

1.Énumérer et regrouper les symptômes. Identifier le trouble.


2.Commentez la phrase suivante: "Les éducateurs se plaignent aussi de ce que l'enfant
'se touche' parfois et que les remontrances à ce sujet n'ont que peu d'effet." S'agit-il
d'un problème sexuel ?
3. Décrire le tempérament, la personnalité et les relations interpersonnelles.
4. Décrire l’évolution des symptômes et l’histoire de la maladie.
5. Proposez des hypothèses étiologiques.

193
27/02/17
6. Etablissez un diagnostic.
7. Quel pronostic peut-on faire ? Quels sont les comportements de l'enfant qui
signaleraient une aggravation de son état psychique ?

1-
- Difficultés motrices
- Retard dans le domaine des compétences de base (acquisition de la propreté)
- Déficit intellectuel
- Retard de langage et de la communication
- Absence de relations interpersonnelles
- Crises de frustration
2-
Il est normal pour un petit enfant d'explorer les parties de son corps, indépendamment du
contexte dans lequel il se trouve et en particulier les parties qui procurent des sensations
agréables. Il ne s'agit pas là de masturbation. Comme Fabrice est déficient intellectuel, son
niveau de développement et en conséquence son comportement sont à un niveau nettement
inférieur à celui des enfants de son âge. En particulier, il ne tient pas compte du contexte dans
lequel il se trouve. Son comportement est donc normal si l'on prend son handicap en
considération.
3-
Fabrice a tendance à se buter et à ne pas coopérer parfois. Cependant on peut penser qu'il
s'agit là d'une manière de se défendre plutôt que d'un véritable refus. Par ce « non », Fabrice
se donne du temps pour s'adapter à la nouvelle requête. L'attitude à avoir dans ces
circonstances de refus est d'accorder un peu de temps à l'enfant comme il en a besoin et de
l'aider à commencer l'action que l'on attend de lui. La confrontation est à éviter, céder
également.
Quant aux crises de frustration, elles sont fréquentes chez les déficients intellectuels et
proviennent souvent de leur incapacité à s'adapter à un milieu qui les dépasse. Cependant,
lorsque l'entourage ne sait pas gérer ces crises, en particulier en adaptant les demandes aux
capacités de l'enfant, celles-ci peuvent devenir une habitude et donc se transformer en trouble
oppositionnel.
4-

194
27/02/17
La condition elle-même ne change pas. Toutefois, une éducation judicieuse peut permettre à
l'enfant de développer au maximum son potentiel. Il pourrait, à terme, acquérir une certaine
autonomie.
5-
Dans l'étiologie, on peut invoquer la naissance difficile : "La mère raconte que la naissance
s'est très mal passée. L'enfant est né à terme. Il était très gros. Il s'est présenté par le siège et
l'accouchement tardait. Une césarienne a été entreprise mais apparemment trop tard pour
éviter des complications sérieuses."
6-
Fabrice est atteint d'une déficience intellectuelle et il présente un handicap moteur important.
Les difficultés comportementales, à l'heure actuelle, ne justifient pas un diagnostic de trouble
oppositionnel. Elles signalent seulement une difficulté d'adaptation.
7-
Le pronostic est relativement bon si une éducation spécialisée est fournie à l'enfant.
Cependant la déficience mentale et les handicaps moteurs sont chroniques. Avec le temps, le
langage, la capacité de communication, le niveau d'intégration dans le groupe et l'adaptation
générale s'amélioreront pour cependant plafonner probablement au niveau du retard modéré
(QI entre 50 et 70). L'éducation de Fabrice est délicate car il lui faut à la fois de la fermeté et
de la douceur. Certains signes doivent servir de mise en garde car ils pourraient indiquer que
l'enfant n'est pas heureux ou adapté :
- crises de frustration trop fréquentes ou en augmentation
- opposition systématique, refus de coopérer
- mauvaises relations avec les enfants.

Étude de cas n°7: Michaël, 15 ans


Michaël est un jeune homme qui demande de l'aide pour un problème de contrôle de
soi et de colère. Selon lui et selon ses enseignants, il peut devenir dangereux lors des crises.
Michaël a conscience des conséquences désastreuses que ce problème pourrait avoir pour son
futur. Ce problème a toujours existé.
Michaël se met en colère lorsqu'il pense qu’on le traite mal. Il a un seuil de frustration
très bas. Si on le bouscule, même par inadvertance, si on le menace, il veut se venger. Il
profère des menaces et peut frapper. Michaël explique: "C'est juste la frustration. Je veux le
frapper. Sur le coup, je ne pense pas plus loin : tu m'as tapé, je vais te taper deux fois plus

195
27/02/17
fort."
Lors du dernier incident, un élève a lancé un petit objet sur lui. Michaël explique: "Je
me suis levé. Je l'ai pris par le cou et je l'ai jeté contre le mur... J'ai déchiré un peu sa chemise
parce qu'il se débattait." C'est l'un de ses amis qui l'a calmé et arrêté. L'an dernier, il y a eu un
incident du même genre mais plus grave encore durant lequel Michaël avait tenté d'assommer
le même adolescent contre le mur. À une autre occasion, il a lancé un yaourt sur un autre
jeune dans le bus scolaire.
Michaël peut aussi s'attaquer aux objets. À la maison, il peut s'en prendre à ses propres
affaires : dernièrement il a ainsi jeté son ordinateur par terre par colère. Jeter les affaires par
colère est un problème qui existe depuis l'âge de 4 ans.
Finalement, Michaël est souvent impliqué dans des disputes verbales sans fin. Il insulte les
autres de façon humiliante. Il ne sait pas présenter ses idées calmement et tenter de
convaincre. Il veut plutôt imposer son opinion. Michaël est intolérant. Il veut que les choses
soient faites à sa manière. Il se fâche si ce n'est pas le cas.
En raison de ces colères soudaines, Michaël est redouté par certains de ses camarades.
Quelques-uns sont terrorisés à l'idée de venir à l'école et d'avoir à le rencontrer.
Les adultes, quant à eux, ne sachant comment réagir et craignant des conséquences
graves aux colères, tendent à devenir autoritaires et peu enclins aux explications. Il s'ensuit un
cercle vicieux de crises et de punitions.
Michaël n’a pas une bonne estime de lui-même. Il n'est pas sûr de l'estime d'autrui
pour lui. Il n'est pas sûr de sa propre valeur, tout cela en raison de son problème. Michaël voit
en particulier qu'il perd des amis à cause de son comportement. Son incertitude et ses pertes
d'amis augmentent sa tendance à piquer des crises de colère. Michaël se décrit lui-même en
disant: "En ce moment, je suis perdu."
Face à ses problèmes, Michaël a plutôt la bonne attitude. Il est ouvert; il parle
facilement aux adultes et écoute leurs conseils ; il est serviable et aime faire plaisir.
Les parents de Michaël sont assez âgés. Ils semblent très doux. Il n'y a pas de frictions entre
Michaël et eux. Les parents se sentent complètement démunis face au problème de leur fils.
Ils semblent considérer son problème comme un coup du sort plutôt que comme une situation
dangereuse que l'on peut tenter de changer.

1. Énumération et regroupement des symptômes; identification du trouble


2. Description du tempérament et de la personnalité; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes, histoire de la maladie

196
27/02/17
4. Étiologie
5. Choix d'un diagnostic
6. Pronostic
7. Imaginez le suivi de Michaële

1-
- Colères: "Michaël se met en colère... " lorsqu'il se pense mal traité.
- Seuil de frustration très bas.
- Agressivité réactive : "Si on le bouscule, même par inadvertance, si on le menace, il veut se
venger. Il menace et peut frapper. Michaël explique : "C'est juste la frustration. Je veux le
frapper."
- Susceptibilité : "se met en colère lorsqu'il pense qu’on le traite mal. "
- Impulsivité: "Sur le coup, je ne pense pas plus loin: tu m'as tapé, je vais te taper deux fois
plus fort."
- Intolérance: "... veut que les choses soient faites à sa manière. Il se fâche si ce n'est pas le
cas."
- Agressivité physique: "Lors du dernier incident, un élève a lancé un petit objet sur Michaël.
Michaël explique: 'Je me suis levé. Je l'ai pris par le cou et je l'ai jeté contre le mur... J'ai
déchiré un peu sa chemise parce qu'il se débattait.'...
- Bris d'objets : "À la maison, il peut s'en prendre à ses propres affaires: dernièrement il a ainsi
jeté son ordinateur à terre par colère."
- Agressivité verbale: "Finalement, Michaël est souvent impliqué dans des disputes verbales
sans fin. Il insulte les autres de façon humiliante. Il ne sait pas présenter ses idées calmement
et tenter de convaincre. Il veut plutôt imposer son opinion."
Tous les symptômes appartiennent à la série du trouble des conduites.
2-
Michaël semble avoir une personnalité extravertie et sociable: Il "est ouvert, il parle
facilement aux adultes et écoute leurs conseils ; il est serviable et aime faire plaisir."
Michaël n’a pas une bonne estime de lui-même. Il n'est pas sûr de l'estime d'autrui
pour lui. Il n'est pas sûr de sa propre valeur, tout cela en raison de son problème. Michaël voit
en particulier qu'il perd des amis à cause de son comportement. Son incertitude et ses pertes
d'amis augmentent la probabilité des crises de colère. Michaël se caractérise lui-même en
disant: "En ce moment, je suis perdu."

197
27/02/17
"En raison de ces colères soudaines, Michaël est redouté par certains autres jeunes.
Quelques-uns sont terrorisés à l'idée de venir à l'école et d'avoir à le rencontrer." À côté du
problème de colère proprement dit, il existe d'autres problèmes associés. Les colères de
Michaël lui créent une image redoutable. Cette image aux yeux des autres jeunes lui donne du
pouvoir. Il se peut que Michaël, plus ou moins sans s'en apercevoir, utilise cette image
inspirant la peur à ses propres fins. Il s'agit d'un phénomène de renforcement qui maintient le
problème: colère - peur des autres - pouvoir et avantages divers - renforcement de la tendance
à faire des colères, de plus en plus à des fins instrumentales.
"Les adultes, quant à eux, ne sachant comment réagir et craignant des conséquences
graves aux colères, tendent à devenir autoritaires et peu enclins aux explications. Il s'ensuit un
cercle vicieux de crises et de punitions." Le même phénomène de renforcement des colères
existe aussi avec les adultes. L'absence de dialogue avec ce jeune sociable et les attitudes
autoritaires augmentent la tension et abaissent le seuil de frustration. Les colères ont donc de
plus en plus de chances d'apparaître.
Il n'y a pas de frictions entre Michaël et ses parents. "Les parents se sentent
complètement démunis face au problème de leur fils. Ils semblent considérer son problème
comme un coup du sort plutôt que comme une situation dangereuse que l'on peut tenter de
changer." Cette attitude, peut-être renforcée par l'âge, les empêche de soutenir moralement le
jeune et de renforcer sa détermination à changer.
Michaël est lucide par rapport à ses problèmes : "Michaël a conscience des
conséquences désastreuses que ce problème pourrait avoir pour son futur." Il veut changer. Il
est assez rare qu'un jeune ait une conscience aussi claire de ses problèmes et qu'il veuille
mettre en oeuvre des moyens pour changer. Cette lucidité peut découler de sa sociabilité :
alors qu'un autre adolescent peu sociable avec le même problème aurait utilisé de plus en plus
ses crises pour terroriser et obtenir des avantages, Michaël souffre de son isolement et veut en
sortir. S'attaquant aussi à ses propres affaires, il a dû vivre avec ces pertes et en a tiré les
leçons.
3-
Le problème de "contrôle de soi et de colère" a "toujours existé". En particulier, "Jeter les
affaires par colère est un problème qui existe depuis l'âge de 4 ans." "L'an dernier, il y a eu un
incident... durant lequel Michaël avait tenté d'assommer le même jeune contre le mur. À une
autre occasion, il a lancé un yaourt sur un autre jeune dans le bus scolaire."

198
27/02/17
Le problème de contrôle de soi et de colère existe depuis la petite enfance,
apparemment sous la même forme. L'agressivité physique sous l'empire de la colère existe
depuis au moins un an. On peut conclure que la condition est chronique.
4-
Il se peut que ce jeune ait un tempérament assez vif, avec un seuil de frustration bas.
Cependant on peut faire l'hypothèse que les pratiques éducatives sont pour beaucoup dans les
proportions qu'a pris le problème: les crises de colère semblent avoir été renforcées par les
privilèges et le pouvoir qu'elles procuraient à Michaël.
5-
Michaël est un jeune qui présente un trouble des conduites. Son tempérament est explosif. Il
tend à réagir immédiatement et par la colère à la moindre atteinte à sa personne morale ou
physique. Son seuil de frustration est très bas. Il brise des objets. Il frappe parfois les autres.
6-
Michaël a conscience de son problème et il veut de l'aide. Il est important de la lui procurer au
plus tôt et de manière continue et intensive car les bonnes intentions de Michaël ne peuvent
suffire pour changer de très vieilles habitudes de colère et un seuil de frustration
particulièrement bas. Le pronostic peut être favorable avec une aide appropriée dans le milieu.
7-
Un an plus tard, les problèmes les plus graves d'agressions physiques et verbales et de bris
d'objets avaient disparu. Michaël reconnaissait qu'il avait encore un seuil de frustration bas ; il
avait cependant élaboré avec de l'aide professionnelle des techniques de contrôle de soi. Par
exemple, lorsqu'il se sentait sous tension, il s'éloignait de la situation plutôt que de s'y
impliquer. Son orientation vers une carrière future intéressante et ses succès dans ce domaine
avaient amélioré son estime de soi et augmenté sa motivation à se contrôler.
Cette étude de cas illustre l'importance de la motivation à résoudre son problème. C'est
elle qui a permis au jeune homme d'écouter les conseils des adultes et de suivre leurs
recommandations. Elle l’a aussi orienté vers des plans de carrière, ce qui lui a donné de
l'assurance et a augmenté son estime de soi.

Étude de cas n°8 : Joël, 10 ans


Depuis son entrée à l'école, Joël ne parle pas ou très peu. Il y a 3 ans, lorsque
l'orthophoniste a voulu l'évaluer, elle a dû le faire par téléphone car l'enfant refusait de la
rencontrer. Le langage réceptif semblait dans la norme ; le langage expressif n'avait pu être

199
27/02/17
évalué. Lors d'évaluation intellectuelle effectuée à la même époque, le QI verbal n'avait pu
être évalué par manque de coopération ; le QI de performance était de 111. À l'heure actuelle,
Joël parle un peu plus. Cependant il marmonne ou est difficile à comprendre. Il reste donc en
retrait dans la salle de classe et ne demande pas d’aide lorsqu’il ne peut suivre. Il a beaucoup
de problèmes scolaires. Il a souvent reçu de l'aide pour ses difficultés.
Jusqu'à récemment, malgré ses problèmes, les parents de Joël refusaient qu'il soit vu ;
ils pensaient que cela ne l'aiderait pas.
À l'heure actuelle, il existe un fossé considérable entre ses capacités verbales et ses
performances pratiques. Ces dernières sont à peu près dans la norme alors que les premières
sont au niveau de la déficience. Le retard scolaire est considérable : à 10 ans, l'enfant ne peut
ni lire, ni écrire. Avec beaucoup d'aide, il fonctionne marginalement dans les autres matières.
De plus, Joël n'a pas d'idées ; il ne peut chercher de solutions par lui-même, il n’a pas
d’imagination, il ne peut manipuler les situations dans sa tête. Il reste mentalement passif. Il
n’est pas capable de planifier et il manque de perspective sur les situations. Ses descriptions
en restent à un niveau primitif et concret. Il ne perçoit que les caractéristiques les plus
évidentes des choses et des gens.
Dans le domaine social, Joël a tendance à rester isolé. À l'école, il se met dans un coin
de la cour de récréation et observe les autres plus qu’il ne participe. Il bénéficie de l’aide des
adultes lorsqu’elle se présente mais il en reste dépendant. Il ne sait pas jouer. Il est trop rigide
et se prend trop au sérieux. Il ne sait pas faire de compromis. Il reste collé à son idée
première. Il n’est pas capable de voir les choses d’un point de vue autre que le sien. Il évite les
situations sociales, même agréables, telles que la piscine ou les sorties de classe. Il ne semble
pas être sûr de sa place parmi les autres. Dans sa famille, il oscille entre le rôle du plus petit et
celui du plus grand. Il se voit comme interchangeable avec ses frères ; par exemple, il dit qu'il
a 3 frères parce qu'il se compte parmi eux. Il est incertain de son identité. Il ne voit pas ce qui
le différencie d'autrui.
Dans le domaine moteur, Joël n’a pas le tonus musculaire d’un enfant de son âge. Il a
des gestes lents et doux. Il semble manquer d’énergie. Il a des gestes répétitifs. Il va toujours
jouer le même jeu à l’ordinateur.
Pendant l'évaluation, Joël participait de façon minimale. Il effectuait les tâches
superficiellement et ne communiquait que peu. Il ne semblait s'intéresser à rien. Quelques-
unes de ses histoires dénotaient une attitude oppositionnelle (personnages mécontents ou ne
voulant pas faire ce qu'ils avaient à faire).

200
27/02/17
1. Énumération et regroupement des symptômes
2. Description du tempérament et de la personnalité; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes, histoire de la maladie
4. choix d'un diagnostic
5. Étiologie

1-
- mutisme électif :
- ne parle pas ou très peu, marmonne, difficile à comprendre
- trouble des apprentissages :
- écart considérable entre les capacités verbales et les performances pratiques
- retard scolaire considérable : ne sait ni lire, ni écrire
- inertie de la pensée, capacité d’abstraction réduite
2-
- opposition
- recherche la compagnie de l'adulte
- isolement social
3-
La situation a toujours été la même. Le retard scolaire et l'isolement s'accentuent avec le
temps.
4-
Mutisme électif et trouble des apprentissages.
5-
On ne connaît pas les facteurs ayant pu conduire à l'apparition de la condition. En particulier,
on ne sait pas quelle est la condition qui est arrivée en premier. Il est probable que les deux
conditions sont apparues simultanément pour des causes différentes. Mais suite à cela,
cependant, on ne sait pas si le mutisme a grandement accentué le trouble des apprentissages
ou si, au contraire, le trouble des apprentissages n'a pas aggravé l'attitude oppositionnelle et le
mutisme.
D’une part, Joël ne parlant que peu n’a pas développé un langage au niveau de son
potentiel. D’autre part, et c’est un effet beaucoup plus pernicieux et grave du mutisme,
utilisant le langage de façon minimale ou uniquement pour des tâches concrètes et
quotidiennes, Joël n’a pas pris l’habitude d’effectuer des opérations verbales dans sa tête. Sa
pensée n’a pas mûri et ne s’est pas développée. Ce serait la raison de l'inertie de sa pensée. De

201
27/02/17
plus, il n’est pas capable de planifier parce que cela exige l’utilisation de conditionnels ; de la
même façon, il manque de perspective sur les situations car cela demande un arsenal de
concepts abstraits qu’il ne possède pas.
Le mutisme contribue évidemment aussi à l'incompétence sociale de l'enfant puisqu'il
n'a pas suffisamment l'occasion d'interagir et de se situer par rapport aux autres.
On peut cependant aussi faire l'hypothèse que c'est en partie en raison du trouble des
apprentissages, plus spécifiquement à cause de ses compétences linguistiques limitées, que
l'enfant a adopté une attitude d'opposition et de non participation dès son entrée à l'école.
Par ailleurs, on peut noter l'opposition (peu raisonnable) des parents à l'évaluation
pendant plusieurs années, faible indice d'une tendance familiale à adopter une attitude
antagoniste en cas de difficultés.
En résumé, il faut se garder de l'erreur de penser que l'une des conditions est la cause de
l'autre. Les effets réciproques de l'une sur l'autre doivent aussi être analysés.
6-
Le pronostic est assez réservé car d'une part, l'attitude mutique est installée depuis plusieurs
années et que d'autre part, les retards linguistique et scolaire sont considérables. De plus,
comme on vient de le voir, les problèmes s'entretiennent mutuellement.

Étude de cas n°9: Angélique, 9 ans


La maîtresse d'Angélique demande une consultation car elle s’inquiète de sa
désorganisation, de sa grande distractibilité et de sa trop grande anxiété. En ce qui concerne la
désorganisation, Angélique perd ses affaires, oublie les consignes, semble perdue ou ailleurs.
Elle n’est pas bien orientée dans le temps. Elle est aussi trop facilement distraite : un rien
détourne son attention, que ce soit en classe ou à la maison lorsqu’elle fait ses devoirs.
Angélique est une enfant supérieurement intelligente et qui a des talents artistiques et
beaucoup d’imagination. Elle est aussi très motivée par le travail scolaire et fait ses devoirs
très sérieusement. Elle est cependant perfectionniste et souvent lente. Elle a tendance à ne pas
être satisfaite de son travail et à le recommencer. Elle réussit malgré tout à être en tête de la
classe.
Angélique se panique très facilement. Elle se met alors à pleurer et à trembler. Dans de
telles circonstances, elle ne peut être opérationnelle. On doit alors prendre du temps pour la
rassurer et lui redonner confiance en elle.
Au début de sa scolarité, alors qu'elle était dans une autre école, Angélique ne présentait

202
27/02/17
aucun problème. Elle était la meilleure de la classe et elle avait beaucoup d'amies. L'an
dernier par contre, sa maîtresse ne la comprenait pas et, pour une raison obscure, ne l'aimait
pas et la punissait apparemment arbitrairement. Angélique ne voulait plus aller à l'école : elle
avait des crises de larmes et des phases anxieuses à l’idée d'avoir à affronter cette maîtresse.
Les parents avaient finalement décidé de changer l'enfant d'école. Cette année, les
phénomènes paroxystiques ont disparu mais il reste encore beaucoup de problèmes. La
maîtresse actuelle, ainsi que les parents, pensent que les problèmes proviennent des
expériences malheureuses de l'année précédente ; ils tentent de la rassurer et lui procurent
soutien et aide. Il n'y a aucun problème à la maison, ni dans le domaine social.

1. Énumération et regroupement des symptômes


2. Description du tempérament et de la personnalité ; relations interpersonnelles
3. Évolution des symptômes, histoire de la maladie
4. Diagnostic
5. Étiologie
6. Pronostic

1-
- désorganisation (perd ses affaires, oublie les consignes, semble perdue ou ailleurs ; n’est pas
bien orientée dans le temps)
- distractibilité (facilement distraite à l'école et à la maison)
- anxiété (se panique facilement; tendance à pleurer et à trembler)
Tous ces symptômes semblent faire partie d'un tableau anxiété et d'hyperexcitabilité.
2-
- intelligence supérieure
- tempérament artistique, imaginative
- aucun problème à la maison ou de sociabilité
3-
Les symptômes semblent être apparus l'année dernière, lors de la confrontation avec une
nouvelle maîtresse. Depuis le changement d'école, ils ont diminué bien qu'ils n'aient pas
disparu.
4-
Il n'est pas nécessaire de diagnostiquer cette enfant. Son adaptation, que ce soit à la maison ou
à l'école n'est pas suffisamment perturbée par ses symptômes. Ceux-ci ne sont pas d'une

203
27/02/17
grande intensité. On peut cependant penser qu'Angélique est une personne impressionnable
qui a présenté un état de stress réactionnel (pour ne pas dire traumatique) l'an dernier.
5-
Il se peut en effet, comme le pensent les parents et l'enseignante, qu'une partie des tendances
actuelles à la désorganisation, à la désorientation, à se paniquer et à pleurer proviennent des
expériences malheureuses de l'année précédente. Dans ce sens, le diagnostic peut être celui
d'une réaction traumatique au stress. Cependant trois autres facteurs entrent probablement
aussi en jeu : il s’agit du tempérament de l'enfant, la formation de mauvaises habitudes et
finalement la sollicitude exagérée de l'entourage.
Le tempérament artistique et l’intelligence de l’enfant semblent faire partie des causes
de ses problèmes et en particulier de sa désorganisation. On peut faire l'hypothèse que sa
capacité à tenir compte de multiples aspects d’une situation ainsi que sa grande sensibilité lui
compliquent la tâche d'organisation ; ou encore parce qu’elle a beaucoup de choses en tête et
peut-être aussi un tempérament artistique, Angélique tend à être désorganisée. Parce qu’elle
voit ce qui est le plus abstrait dans une situation et ce qui est le plus important, elle néglige les
matières plus prosaïques et concrètes comme de ranger ses affaires ou de s’organiser. Elle a
aussi l’air déconnectée dans le temps et dans l’espace. Comme elle a une idée claire de ce
qu’on attend d’elle et qu’elle est très motivée par son travail scolaire, elle veut atteindre la
perfection, s’auto-critique sévèrement et prend ainsi beaucoup de temps à recommencer son
travail.
Pour ce qui est des tendances anxieuses, il a pu se créer une habitude de réagir de la
sorte devant la moindre difficulté. Alors que par le passé, le stress engendré par l'attitude de la
maîtresse justifiait, au moins en partie, sa réaction, à l'heure actuelle, il ne s'agit plus que
d'une habitude. La sollicitude exagérée des adultes aggrave la situation : en lui procurant
soutien et aide, ils lui donnent à penser qu'elle en a besoin et qu’elle ne peut affronter les
difficultés seule.
6-
Le pronostic est excellent. Les problèmes pourraient diminuer d'eux-mêmes comme c’est déjà
le cas. Rectifier l'attitude surprotectrice de l'entourage pourrait aussi aider l'enfant à être plus
autonome pour affronter les stress. Il se peut cependant qu'Angélique reste une personne
susceptible de réagir au stress par des réactions anxieuses.

204
27/02/17
REPÈRES
ET
OUTILS

205
27/02/17
Systèmes de classification DSM-IV et CIM-10
(adapté de)

Les systèmes de classification les plus utilisés sont le DSM-IV américain (Diagnostic
and Statistical Manual - 4ème édition) et la CIM-10 de l'Organisation Mondiale de la Santé
(Classification Internationale des Maladies). Ce sont des systèmes assez similaires en ce qui
concerne les troubles psychologiques de l'enfance et de l'adolescence. En conséquence, les
tables suivantes sont un condensé de ces deux systèmes.
Les listes présentent les symptômes essentiels de chaque condition clinique, reprenant
les données sémiologiques énumérées dans les chapitres précédents. Les conditions dont les
symptômes sont similaires chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte et qui apparaissent
généralement à l'âge adulte ne sont pas présentées parmi les conditions de l'enfance et de
l'adolescence, mais seulement dans les parties présentant les conditions adultes. Il en est ainsi
de la schizophrénie, de la psychose maniaco-dépressive entre autres, de la plupart des troubles
anxieux et de la dépression. Il existe des différences entre les descriptions sémiologiques
proposées dans les chapitres précédents et les listes de critères proposées par les systèmes de
classification. Ces descriptions reflètent une volonté de faire comprendre l'essence du trouble
plutôt que de faire la liste exhaustive des symptômes et insistent sur les éléments les plus
susceptibles d'être rencontrés dans la pratique clinique. Les systèmes de classification, étant
plus descriptifs, exhaustifs et précis sont particulièrement adaptés pour la recherche.

206
27/02/17
Déficience intellectuelle
(appelé retard mental dans les systèmes de classification)

- A. Fonctionnement intellectuel général significativement inférieur à la moyenne :


niveau de QI d'environ 70 ou au-dessous, mesuré par un test de QI passé de façon
individuelle (pour les enfants très jeunes, on se fonde sur un jugement clinique de
fonctionnement intellectuel significativement inférieur à la moyenne)
- B. Déficits concomitants ou altérations du fonctionnement adaptatif actuel (c’est-à-
dire de la capacité du sujet à se conformer aux normes attendues pour son âge dans
son milieu culturel) concernant au moins deux des secteurs suivants : communication,
autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et interpersonnelles, mise à profit des
ressources de l'environnement, responsabilité individuelle, utilisation des acquis
scolaires, travail, loisirs, santé et sécurité
- C. Début avant l'âge de 18 ans
- En fonction du degré de sévérité, reflétant le niveau du déficit intellectuel :
o Retard mental léger : niveau de QI de 50-55 à 70 environ
o Retard mental moyen : niveau de QI de 35-40 à 50-55
o Retard mental grave : niveau de QI de 20-25 à 35-40
o Retard mental profond : niveau de QI inférieur à 20-25
o Retard mental, sévérité non spécifié : lorsqu’il existe une forte présomption
de Retard mental mais que l’intelligence du sujet ne peut être mesurée par des
tests standardisés.

207
27/02/17
Trouble des apprentissages

Le DSM-IV différencie les troubles des apprentissages suivant le domaine affecté : lecture,
calcul ou expression écrite. Les critères utilisés sont cependant les mêmes pour les trois
domaines.
- A. Les aptitudes ou réalisations en lecture/calcul/expression écrite, évaluées par des
tests standardisés passés de façon individuelle sont nettement au-dessous du niveau
escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel
(mesuré par des tests) et d'un enseignement approprié à son âge.
- B. La perturbation interfère de façon significative avec la réussite scolaire ou les
activités de la vie courante faisant appel à la lecture/aux mathématiques/à l'élaboration
de textes écrits.
- C. S'il existe un déficit sensoriel, les difficultés dépassent celles habituellement
associées à celui-ci.

208
27/02/17
Troubles de la communication

Trouble du langage de type expressif


A. Les scores obtenus sur des mesures standardisées (administrées individuellement) du
développement des capacités d'expression du langage sont nettement au-dessous: des scores
obtenus sur des mesures standardisées des capacités intellectuelles non verbales d'une part; de
ceux obtenus sur des mesures standardisées du développement des capacités réceptives du
langage d'autre part. La perturbation peut se manifester sur le plan clinique par des
symptômes tels que: vocabulaire nettement restreint, erreurs de temps, difficultés d'évocation
de mots, difficultés à construire des phrases d'une longueur ou d'une complexité appropriées
au stade du développement.

Trouble du langage de type mixte réceptif-expressif


La définition du trouble du langage de type mixte réceptif-expressif est la même que celle du
trouble du langage de type expressif avec l'addition de difficultés dans le domaine des
capacités réceptives du langage. Il existe des difficultés à comprendre certains mots, certaines
phrases ou des catégories spécifiques de mots comme les termes concernant la position dans
l'espace.

Trouble phonologique (ou de l'articulation)


A. Incapacité à utiliser les phonèmes normalement acquis à chaque stade du développement,
compte tenu de l'âge et de la langue du sujet (par exemple, substitutions d'un phonème par un
autre ou des omissions de certains phonèmes - comme ceux en position finale).

Le bégaiement
A. Perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole (ne correspondant pas à l'âge
du sujet), caractérisée par la survenue fréquente d'une ou de plusieurs des manifestations
suivantes:
a. répétitions de sons et de syllabes
b. prolongations de sons
c. interjections
d. interruptions de mots (par exemple, pause dans le cours d'un mot)
e. blocages audibles ou silencieux (pauses dans le cours du discours, comblées par autre
choses ou laissées vacantes)

209
27/02/17
f. circonlocutions (pour éviter les mots difficiles en leur substituant d'autres mots)
g. tension physique excessive accompagnant la production de certains mots
h. répétitions de mots monosyllabiques entiers (par exemple, "je-je-je-je le vois")

+ Critères communs à toutes les catégories de troubles de la communication


B. La perturbation interfère avec la réussite scolaire ou professionnelle, ou avec la
communicaiton sociale.
C. Le trouble ne répond pas aux critères d'un Trouble envahissant du développement.
D. S'il existe un Retard mental, un déficit moteur affectant la parole, un déficit sensoriel
ou une carence de l'environnement, les difficultés de langage dépassent celles
habituellement associées à ces conditions.

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27/02/17
Troubles envahissants du développement

Autisme
(autisme infantile dans la CIM-10)
A. Un total de six (ou plus) parmi les éléments décrits en (1), (2) et (3), dont au moins deux de
(1), un de (2) et un de (3):
(1) altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux
des éléments suivants:
- a. altération marquée dans l'utilisation, pour réguler les interactions sociales, de
comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique faciale,
les postures corporelles, les gestes
- b. incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau de
développement
- c. le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses intérêts ou ses
réussites avec d'autres personnes
- d. manque de réciprocité sociale ou émotionnelle
(2) altération qualitative de la communication, comme en témoigne au moins un des
éléments suivants :
- a. retard ou absence totale de développement du langage parlé (sans tentative de
compensation par d'autres modes de communication, comme le geste ou la mimique)
- b. chez les sujets maîtrisant suffisamment le langage, incapacité marquée à engager ou
à soutenir une conversation avec autrui
- c. usage stéréotypé et répétitif du langage, ou langage idiosyncratique
- d. absence d'un jeu de "faire semblant" varié et spontané, ou d'un jeu d'imitation
sociale correspondant au niveau de développement
(3) caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des intérêts et des
activités, comme en témoigne au moins un des éléments suivants:
- a. préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d'intérêt stéréotypés et
restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation
- b. adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques et non
fonctionnels
- c. maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (par exemple, battements ou torsions
des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps)

211
27/02/17
- d. préoccupations persistantes pour certaines parties des objets.
B. Retard ou caractère anormal du fonctionnement, débutant avant l'âge de trois ans, dans
au moins un des domaines suivants: 1. interactions sociales, 2. langage nécessaire à la
communication sociale, 3. jeu symbolique ou d'imagination.

Trouble envahissant du développement non spécifié (y compris autisme atypique)


On doit se servir de cette catégorie quand existent soit une altération sévère et
envahissante du développement de l'interaction sociale réciproque ou des capacités de
communication verbale et non verbale, soit des comportements, des intérêts et des
activités stéréotypés. Il ne faut pas alors que les critères d'un Trouble envahissant du
développement spécifique, d'une Schizophrénie, d'une Personnalité schizoïde ou d'une
Personnalité évitante soient remplis. Par exemple, cette catégorie inclut sous le terme
d'"autisme atypique" des tableaux cliniques qui diffèrent de celui du Trouble autistique
par un âge de début plu tardif, par une symptomatologie atypique ou sous le seuil, ou par
l'ensemble de ces caractéristiques.

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27/02/17
Déficit de l'attention/hyperactivité

A. Présence soit de (1), soit de (2)


(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6
mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de
l'enfant:
Inattention
(a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes
d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses
devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela
n'est pas dû à un comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les
consignes)
(e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
(f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un
effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
(g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par ex.: jouets,
cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
(h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au
moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement
de l'enfant:
Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres conditions où il est supposé rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez
les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif
d'impatience motrice)
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"
(f) parle souvent trop

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27/02/17
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement
posée
(h) a souvent du mal à attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par ex.: fait irruption dans les
conversations ou dans les jeux)
B. Quelques symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention présents avant l'âge de 7
ans.
C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus
de deux types d'environnement différents (par ex.: à l'école et à la maison)
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du
fonctionnement social ou scolaire

Selon le type :
Déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte : si à la fois les Critères A1 et A2
sont remplis pour les 6 derniers mois
Déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante : si, pour les 6
derniers mois, le Critère A1 est rempli mais pas le Critère A2
Déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante :
si, pour les 6 derniers mois, le Critère A2 est rempli mais pas le Critère A1

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27/02/17
Trouble des conduites

A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits
fondamentaux d'autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l'âge du sujet, comme
en témoigne la présence de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois,
et d'au moins un de ces critères au cours des 6 derniers mois.
Agressions envers des personnes ou des animaux
(1) brutalise, menace ou intimide souvent d'autres personnes
(2) commence souvent les bagarres
(3) a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par ex.: un bâton)
(4) a fait preuve de cruauté physique envers des personnes
(5) a fait preuve de cruauté physique envers des animaux
(6) a commis un vol en affrontant la victime (par ex.: agression, vol de sac à main,
extorsion d'argent)
(7) a contraint quelqu'un à avoir des relations sexuelles
Destruction de biens matériels
(8) a délibérément mis le feu avec l'intention de provoquer des dégâts importants
(9) a délibérément détruit le bien d'autrui (autrement qu'en y mettant le feu)
Fraude ou vol
(10) a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à
autrui
(11) ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des
obligations (par ex.: "arnaque" les autres)
(12) a volé des objets d'une certaine valeur sans affronter la victime (par ex.: vol à
l'étalage)
Violations graves de règles établies
(13) reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé
avant l'âge de 13 ans
(14) a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises ou une fois pour une longue
absence
(15) fait souvent l'école buissonnière, et cela a commencé avant l'âge de 13 ans
B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
Spécifier le type, selon l’âge de début :

215
27/02/17
Type à début pendant l’enfance : présence d’au moins un critère caractéristique du
Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans.
Type à début pendant l’adolescence : absence de tout critère caractéristique du
Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans.
Spécifier, selon la sévérité :
Léger : il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduite dépassant en nombre ceux
requis pour le diagnostic ; de plus, les problèmes de conduite n’occasionnent que peu
de mal à autrui
Moyen : le nombre de problèmes de conduite, ainsi que leurs effets sur autrui, sont
intermédiaires entre « léger » et « sévère »
Sévère : il existe de nombreux problèmes de conduite dépassant en nombre ceux
requis pour le diagnostic ; ou bien, les problèmes de conduite occasionnent un
dommage considérable à autrui.

216
27/02/17
Trouble oppositionnel avec provocation

A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au


moins 6 mois durant lesquels sont présentes 4 des manifestations suivantes (ou plus):
(1) se met souvent en colère
(2) conteste souvent ce que disent les adultes
(3) s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des
adultes
(4) embête souvent les autres délibérément
(5) fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite
(6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
(7) est souvent fâché et plein de ressentiment
(8) se montre souvent méchant ou vindicatif
B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du
fonctionnement social ou scolaire

217
27/02/17
Anxiété de séparation

A. Anxiété excessive et inappropriée au stade du développement concernant la séparation


d'avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché, comme en témoignent trois
des manifestations suivantes (ou plus):
(1) détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d'avec la maison ou
les principales figures d'attachement, ou en anticipation de telles situations
(2) crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales figures
d'attachement ou un malheur pouvant leur arriver
(3) crainte excessive et persistante qu'un événement malheureux ne vienne séparer l'enfant
de ses principales figures d'attachement (par ex.: se retrouver perdu ou être kidnappé)
(4) réticence persistante ou refus d'aller à l'école, ou ailleurs, en raison de la peur de
séparation
(5) appréhension ou réticence excessive et persistante à rester à la maison seul ou sans
l'une des principales figures d'attachement, ou bien dans d'autres environnements sans
des adultes de confiance
(6) réticence persistante ou refus d'aller dormir sans être à proximité de l'une des
principales figures d'attachement, ou bien d'aller dormir en dehors de la maison
(7) cauchemars répétés à thèmes de séparation
(8) plaintes somatiques répétées (telles que maux de tête, douleurs abdominales, nausées,
vomissements) lors des séparations d'avec les principales figures d'attachement, ou en
anticipation de telles situations
B. La durée du trouble est d'au moins quatre semaines.
C. Début avant l'âge de 18 ans.
D. Le trouble entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, scolaire ou dans d’autres domaines importants
Spécifier si :
Début précoce : si le début survient avant l’âge de 6 ans.

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27/02/17
Mutisme sélectif (mutisme électif)

A. Incapacité régulière à parler dans des situations sociales spécifiques (situations dans
lesqeulles l’enfant est supposé parler, p. ex. ; à l’école) alors que l’enfant parle dans
d’autres situations.
B. Le trouble interfère avec la réussite scolaire ou avec la communication sociale.
C. La durée du trouble est d’au moins 1 mois (pas seulement le premier mois d’école).
D. L’incapacité à parler n’est pas liée à un défaut de connaissance ou de maniement de la
langue parlée nécessaire dans la situation sociales où le trouble se manifeste.
E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un Trouble de la communication (par
ex. Bégaiement) et elle ne survient pas exclusivement au cours d’un Trouble
envahissant du développement, d’une Schizophrénie ou d’un autre Trouble
psychotique.

219
27/02/17
Anorexie mentale

Présence de tous les symptômes suivants:


A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal
pour l'âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de
85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance
conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la
normale.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence
excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la
maigreur actuelle.
D. Chez les femmes post-pubères, aménorrhée, c'est-à-dire absence d'au moins trois cycles
menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si ses règles ne
surviennent qu'après administration d'hormones, par exemple d'œstrogènes.)

Spécifier le type :
Type restrictif : pendant l'épisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet n'a pas, de
manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements
provoqués ou à la prise de purgatifs (c.à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs ("Binge-
eating/purging type"): pendant l'épisode actuel d'Anorexie mentale, le sujet a, de
manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements
provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

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27/02/17
Boulimie

Présence de tous les symptômes suivants:


A. Survenue récurrente de crises de boulimie ("binge eating"). Une crise de boulimie répond
aux deux caractéristiques suivantes :
(1) absorption, en une période de temps limitée (par ex., moins de deux heures), d'une
quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en
une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances;
(2) sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise
(par ex., sentiment de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité que l'on
mange).
B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de
poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou
autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.
C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous
deux, en moyenne, au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois.
D. L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale.

Spécifier le type :
Type avec vomissement ou prise de purgatifs ("Purging type") : pendant l'épisode
actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou
à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.
Type sans vomissements ni prises de purgatifs ("Nonpurging type") : pendant
l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d'autres comportements compensatoires
inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu
régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs,
diurétiques, lavements.

221
27/02/17
Les troubles de l'attachement
(d'après Zeanah, Mammen & Lieberman, 1993)

Type 1: Non attachement


1. L'enfant ne parvient pas à manifester une préférence pour un tuteur adulte particulier,
même lorsqu’il est blessé, effrayé, malade ou dans d’autres situations qui normalement
provoquent l’activation du système comportemental d’attachement.
2. L’enfant ne manifeste aucune protestation à la séparation ou manifeste une protestation à la
séparation de façon indiscriminée (pleure quand pratiquement n’importe qui part).
3. Si l’enfant est sociable avec quelqu’un, il l’est de façon indiscriminée
4. L’enfant a un âge mental d’au moins 8 mois

Type II : Attachement indiscriminé


1. L’enfant quitte de façon répétée la sécurité apportée par la présence de la figure
d’attachement et s’égare sans regarder derrière lui (par ex. : quitte la maison et va dans la rue
ou « se noie » dans la foule).
2. L’enfant a tendance à se mettre dans des situations dans lesquelles il court le risque de se
blesser physiquement.
3. L’enfant peut manifester un comportement social de promiscuité en se montrant amical ou
en recherchant du réconfort et des soins de la part d’adultes relativement ou totalement
inconnus.
4. Les symptômes ne sont pas dus à un Déficit de l’attention/hyperactivité.
5. Il existe deux sous-types :
a. avec promiscuité sociale :
(i) les faits de se lier de façon indiscriminée et d’avoir des réponses sociales
superficielles constituent les caractéristiques prédominantes du comportement de
l’enfant
(ii) l’enfant peut chercher à être réconforté lorsqu’il ressent de la détresse, mais il ne
manifeste pas de préférence et est difficile à calmer
b. imprudent/sujet aux accidents/avec prise de risques
le comportement de l’enfant se caractérise par une imprudence, une tendance à avoir
des accidents et un comportement à risque qui va au-delà de ce qui découlerait du fait
de ne pas se retourner vers sa figure d’attachement

222
27/02/17
(ii) le comportement imprudent de l’enfant peut sembler relever d’une sorte de pulsion

Type III : Attachement inhibé


1. L'enfant se montre réticent à approcher, toucher ou manipuler des objets inanimés
comme les jouets dans des contextes non familiers et surtout en présence de personnes
inconnues.
2. L'enfant évite activement ou se retire de façon exagérée des interactions sociales avec
des personnes autres que la figure d'attachement.
3. L'enfant manifeste un éventail d'affects réduit dans les situations sociales, même en
présence de la figure d'attachement, son humeur étant caractérisée principalement par
une attitude attentive ou même hypervigilante.
4. Il existe deux sous-types:
a. "cramponnage" excessif (excessive clinging)
(i) l'enfant semble à l'aise lorsque sa figure d'attachement est aux alentours, mais il est
facilement effrayé lorsqu'il est dans des contextes ou face à des objets ou des individus
non familiers. Même en présence de la figure d'attachement, l'enfant semble anxieux.
(ii) l'enfant résiste vigoureusement à la séparation de sa figure d'attachement qui mène
à une détresse importante
b. soumission excessive (compulsive compliance)
(i) l'enfant obéit instantanément aux directives de la figure d'attachement, sans
manifester la moindre résistance
(ii) l'enfant a peu d'interactions positives avec sa figure d'attachement
(iii) l'enfant semble effrayé par la figure d'attachement
(iv) l'enfant semble moins inhibé, effrayé et désengagé en l'absence de la figure
d'attachement

Type IV: Attachement agressif


1. L'enfant a une préférence nette pour une figure d'attachement, mais lorsqu'il cherche à
être réconforté, cela donne souvent lieu à de l'agressivité, des crises de colère dirigées
vers la figure d'attachement ou vers lui-même.
2. La colère (qui peut s'exprimer physiquement, verbalement ou les deux) est une
caractéristique prégnante de la relation d'attachement et va bien au-delà de la
désobéissance ou des frustrations transitoires attendues pour l'âge. N.B.: La seule
désobéissance ne suffit pas à établir le diagnostic, car l'agression dans le contexte de la

223
27/02/17
relation d'attachement (dirigée contre soi ou contre autrui) est la marque principale de
ce type.
3. Des symptômes d'anxiété (anxiété de séparation, troubles du sommeil etc.) peuvent
apparaître mais attirent peu l'attention en raison de la proéminence des comportements
agressifs de l'enfant.

Type V: Attachement avec inversion des rôles


1. La relation parent-enfant se caractérise par une inversion, de telle sorte que l'enfant
assume des rôles et des responsabilités qui incombent normalement au parent. Ceci est
une caractéristique prédominante de la relation.
2. L'enfant maintient une proximité non anxieuse de la figure d'attachement dans les
contextes non familiers.
3. L'enfant se montre trop soucieux pour le parent, le commande, lui apporte des soins ou
le contrôle durant les interactions.
4. L'enfant se préoccupe de façon excessive du bien-être psychologique du parent.

224
27/02/17
Liste des facteurs étiologiques

(D'après le travail de Marilyn T. Erickson. Etiological factors. in T. H. Ollendick & M.


Hersen. (Eds). Handbook of Child Psychopathology. 3ème éd. New York: Plenum, 1998.)
Cette liste n'est pas exhaustive. De plus, elle n'indique pas la place relative de chaque facteur
en termes d'importance. Elle n'est proposée que pour montrer la variété des facteurs qui
peuvent être impliqués, et ainsi la complexité de la question, et pour servir de guide dans la
pratique.
1. Facteurs de risque génétiques
- anomalies chromosomales (par ex. la trisomie 21 qui s'accompagne souvent d'une déficience
intellectuelle)
- facteurs de risque pré-nataux
a. âge et nutrition de la mère; infections bactériales ou virales pendant la grossesse; conditions
physiques anormales de la mère (diabète; hypertension...); prise de médicaments, drogues,
alcool et tabac
Citons à ce propos le syndrome alcoolique du foetus. Il se caractérise par un retard du
développement physique, des malformations du coeur, des articulations et du visage, des
déficits intellectuels et des troubles du comportement
L'abus du tabac pendant la grossesse entraîne une diminution de poids chez l'enfant et un
risque accru de prématurité
b. le stress pendant la grossesse
- Facteurs de risque péri-nataux (reliés à la naissance)
a. anoxie
b. prématurité (enfant pesant moins de 2 kilos et demi à la naissance) et postmaturité. Plus que
la prématurité en elle-même, ce qui compte, c'est le poids de l'enfant à la naissance. Un poids
moindre est corrélé avec des difficultés cognitives, psycho-motrices, attentionnelles,
comportementales et sociales futures.
c. naissance difficile
2. Facteurs de risque démographiques
Il ne s'agit que d'associations, et non de facteurs causaux, entre diverses conditions socio-
démographiques et les troubles psychopathologiques des enfants et des adolescents. Les
facteurs causaux sont des variables qui dépendent des variables démographiques.
- le sexe de l'enfant: les garçons sont plus vulnérables que les filles, de la conception à la
vieillesse.

225
27/02/17
- l'adoption: le risque de problèmes de comportement est accru, probablement en grande partie
en raison de facteurs pré-nataux découlant de l'état de santé de la mère biologique pendant la
grossesse.
3. Facteurs de risque post-nataux
La liste de ces facteurs est très longue puisqu'entre autres, elle comprend à la fois des facteurs
physiologiques et des facteurs psychologiques.
- la négligence
- la malnutriton
- les accidents
- la maltraitance
- les dangers environnementaux: empoisonnement entre autres. Par exemple, le plomb qui
était auparavant utilisé dans la peinture causait des déficits intellectuels chez les enfants qui
en ingéraient.
- les maladies, entre autres méningites et encéphalites associées à des déficits importants. Les
infections d'oreille chroniques pendant l'enfance peuvent conduire à des surdités temporaires
qui à leur tour causent des problèmes de langage et de communication. Par ailleurs, la maladie
physique chronique chez l'enfant peut interférer avec l'apprentissage scolaire et social
- les facteurs sociaux tels que l'immigration: plus la culture de la famille diffère de la culture
d'accueil, plus sont grandes les chances de problèmes d'adaptation pour la famille, et par voie
de conséquence pour l'enfant
- les caractéristiques de la famille
a. Statut socio-économique. Le statut socio-économique bas est associé à des problèmes de
comportement chez les enfants. Ce n'est pas le statut socio-économique qui est la cause des
problèmes de l'enfant, mais plutôt le statut socio-économique est associé à des facteurs, tels
que la prématurité, qui, eux, jouent un rôle dans les problèmes de l'enfant.
b. La composition de la famille. On trouve plus de problèmes chez les enfants provenant de
familles monoparentales ou reconstituées que chez les familles comprenant les deux parents
biologiques. Ce n'est pas le fait d'être une mère élevant seule son enfant qui favorise
l'apparition de problèmes chez l'enfant mais plutôt la pauvreté ou la solitude qui sont
associées à ce statut qui, par le biais de la mère, influent sur l'enfant.
c. Le jeune âge de la mère. Les enfants des mères jeunes présentent souvent des retards dans
les domaines cognitif et social. Il semble que ce soit la dépression, l'abus de drogues de la
mère pendant la grossesse et l'enfance de l'enfant ou d'autres facteurs de ce type qui soient à

226
27/02/17
incriminer plutôt que l'âge de la mère en tant que tel. Cependant une trop grande jeunesse est
associée directement à un poids inférieur à la normale à la naissance.
d. La séparation et le divorce des parents. Ce qui importe est principalement la façon dont les
parents gèrent la séparation. Ces événements sont stressants pour l'enfant du point de vue
psychologique mais ils sont aussi stressants dans beaucoup de cas en raison des difficultés
matérielles qui peuvent les accompagner (pauvreté, mère qui retourne au travail...)
e. Facteurs parentaux. La santé mentale des parents peut avoir un impact sur celles de leurs
enfants. Une mère déprimée ne réagissant pas à son enfant peut induire chez lui des
problèmes d'attachement ou alternativement des problèmes de comportement. Les styles
parentaux peuvent provenir de l'enfance des parents eux-mêmes. Cependant, s'il reste vrai que
les parents ont une influence considérable sur leurs enfants, il n'en demeure pas moins
important de tenir compte aussi de l'impact de l'enfant, en particulier lorsqu'il est sévèrement
perturbé, sur les parents (par ex.: autisme).
f. Facteurs provenant de l'enfant. Le tempérament de l'enfant peut prédisposer celui-ci à
développer certains troubles psychopathologiques, ou au contraire l'immuniser. Le
tempérament inhibé semble associé aux troubles anxieux.
g. Les soins donnés aux enfants. Nourrir, loger et protéger l'enfant du danger et de la maladie
ne suffisent pas à son bon développement. L'hospitalisme est une condition causée par une
déprivation de soins émotionnels, condition qui se rencontrait jàdis dans les institutions pour
orphelins.
h. Le style d'attachement entre parents et enfant.

227
27/02/17
Le tempérament

Thomas & Chess (1977) ont énuméré 9 caractéristiques du tempérament :


- le niveau d'activité : chaque enfant est plus ou moins actif ;
- la régularité : certains enfants préfèrent avoir une routine; d'autres au contraire ne la
supportent pas;
- la curiosité : certains enfants explorent plus activement leur environnement que
d'autres ;
- l'adaptabilité : certains enfants s'adaptent facilement à de nouvelles situations ou
personnes ;
- la réactivité : certains enfants sont plus sensibles que d’autres à des stimuli donnés ;
- l'intensité de la réaction : les enfants ont des réactions plus ou moins vives face aux
stimuli ;
- l'humeur de base : pour certains, elle sera plutôt gaie, tandis que pour d’autres, elle
sera morose ;
- la distractibilité : certains enfants sont plus facilement distraits que d’autres ;
- la persévérance: certains enfants sont capables de maintenir un effort plus longtemps
que d'autres pour atteindre un but.

228
27/02/17
BIBLIOGRAPHIE

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INDEX DES CAS

Anorexie: Ingrid, 19 ans


Anxiété de séparation: Marthe, 11 ans
Anxiété généralisée: Marc, 9 ans
Autisme: Gabiel, 10 ans; Gilles, 10 ans
Déficience intellectuelle: Fabrice, 5 ans, Mathias, 5 ans
Menaces de suicide: Nicolas, 5 ans
Mutisme électif: Joël, 10 ans
Négligence: Arthur, 7 ans
Obésité: Amadou, 7 ans
Psychose: Louis, 9 ans
Réaction traumatique au stress: Caroline, 14 ans
Tentative de suicide: Sylvie, 11 ans
Trouble des apprentissages: Cédric, 6 ans
Trouble de l'attention avec hyperactivité: Thomas, 7 ans; Laurent, 15 ans
Trouble des conduites: Étienne, 6 ans; Michaël, 15 ans; Isabelle, 14 ans
Trouble dysthymique: Albert, 11 ans
Trouble du langage: Lucie, 10 ans; Sophie, 7 ans
Trouble envahissant du développement non spécifié: Sylvestre, 6 ans
Trouble oppositionnel: Jules, 9 ans; Marie, 7 ans

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INDEX

autisme, 6, 75, 81, 85, 120, 168, 170, 174,


A   179, 181, 186, 210, 226
Abramson, 34, 67, 68 auto-mutilation, 133
absentéisme, 144, 160
abus de substances, 133, 138, 143 B  
abus sexuel, 80, 149, 151, 153, 154, 156, Baker, 143
158, 173 Bandura, 111
accommodation, 21 Bandura, 33
agitation, 14, 46, 48, 58, 82, 84, 88, 97, 98, Barkley, 88, 90, 95, 96
123, 124, 129, 149, 151, 166, 175, 176 Baron-Cohen, 122
agressivité, 13, 25, 33, 34, 58, 64, 66, 106, Bateson, 112
107, 109, 110, 111, 144, 146, 151, 158, Beck, 34, 67
159, 166, 196, 198 Beck, 66
agressivité proactive, 105, 111 Becker, 139
agressivité réactive, 105, 111, 196 bégaiement, 153, 184, 208
aiguë, 11 Bennett, 97
Ainsworth, 28 Bettelheim, 98, 126
alcool, 13, 59, 60, 62, 76, 84, 85, 97, 102, Binet, 6
106, 131, 132, 143, 144, 145, 151, 156, Bion, 27, 109, 145
172, 224 boulimie, 136, 220
angoisse de castration, 26 Bowen, 37
anorexie, 132, 137, 219 Bower, 68
antisociales Bowlby, 28, 30, 31, 52, 65, 68, 107, 108
tendances, 108, 110, 113, 137 Bowlby, 65
anxiété, 41, 80, 126, 133, 149, 151, 157, Brewerton, 137
159, 166, 201, 202 Bruch, 141, 142
anxiété de séparation, 43, 57, 80, 151, 153, Burlingham, 27
159, 188, 189, 217
anxiété généralisée, 45, 158, 188 Ç  
appréciations, 34 Ça, 24
apprentissage, 32 cauchemars, 13, 14, 44, 151, 153, 217
apprentissage opérant, 32 Chandola, 98
apprentissage social, 33 chronique, 11
approche catégorielle, 12 Cicchetti, 68
approche développementale, 13 CIM-10, 10, 12, 103, 159, 205
approche dimensionnelle, 12 circularité, 36
assimilation, 21 cognitions, 31, 33, 34, 56, 66, 68, 111, 112
attachement, 6, 28, 29, 43, 44, 47, 51, 52, colère, 107, 117, 151, 153, 159, 172, 196,
56, 64, 80, 99, 107, 108, 112, 114, 122, 216
123, 152, 226 complexe d'Oedipe, 26
comportements d', 28 comportements à risque, 45, 106, 123, 144,
troubles de l', 159 151, 159
attachement ambivalent, 29, 52 comportements compensatoires, 136
attachement évitant, 28 comportements sexuels, 106, 133, 138,
attachement insécure, 28 151, 158
attributions, 34, 112 condition clinique, 11

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conditionnement classique, 33 E  
conditions d'observation, 15 échec scolaire, 84, 92, 144
conduites suicidaires, 56, 61, 63 égocentrisme, 21
conflits intrapsychiques, 24 Ellis, 34
Cook, 145 environnement, 16
Crick, 111 épistémologie génétique, 21
criminalité, 97, 102, 111 équilibre familial, 37
Crisp, 141 évitement, 41
croyances, 34 évolution, 11
Cummings, 68 exclusion défensive, 30
D   F  
décès, 48, 59, 62, 65, 68, 134, 151, 172, Farrington, 106
173 Ferreira, 112
déficience intellectuelle, 60, 74, 81, 206 fixation, 26
déficit de l'attention, 89, 169, 172, 174, Flament, 137
179, 181, 212 Folstein, 125
déficit de l'attention, 106 Fonagy, 98, 110, 146
délinquance, 84, 97, 106, 107, 110, 111, formation réactionnelle, 25
112, 113 Fraiberg, 27
déménagement, 151, 157, 160 Freud, 5, 24, 25, 26, 64
dépendance, 143 Anna, 6, 27, 65
déplacement, 25 frustration, 75, 86, 92, 109, 114, 151, 153,
dépression, 6, 11, 12, 14, 15, 25, 34, 44, 193, 196, 197, 198
48, 56, 57, 75, 81, 102, 106, 133, 138,
144, 149, 151, 156, 158, 166, 170, 171, G  
173, 174, 205, 225
dépression anaclitique, 65 Garner, 137
desespoir, 68 génétique, 16
désespoir Goodman, 98
phase de, 65 Goodsitt, 141
déterminisme psychique, 24 Greenberg, 108, 109, 113
développement cognitif, 21
développement moral, 22 H  
développement psychosexuel, 25 Hobson, 122
diagnostic, 11 hospitalisme, 65
divorce, 12, 48, 59, 98, 100, 104, 151, 152, hyperactivité, 13, 89, 106, 168, 169, 212
166, 173, 191, 226 hyperactivité/déficit de l'attention, 60
Dodge, 111, 112
double-lien, 112 I  
scindé, 112 idéalisation, 51
drogue, 15, 59, 76, 84, 102, 106, 131, 143, identité, 22
144, 146, 156, 224, 225 imitation, 122
toxicomanie, 113 impuissance apprise, 67
DSM-IV, 10, 12, 47, 80, 103, 134, 136, impulsivité, 11, 88, 89, 92, 95, 148, 196,
159, 205, 207 212, 213
dyscalculie, 83 inconscient, 24
dyslexie, 83, 84 inhibition comportementale, 49
inhibition du comportement, 95, 113
insécurité, 51

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instances psychiques, 24 valeurs, 113
irritabilité, 46, 49, 57, 59, 61, 133, 151, mort, 44, 62, 63, 65, 92
153 Muir, 84
multi-générationnel, 38
J   Mundy, 122
Jackson, 112 mutisme, 75, 79, 80, 153, 200, 218
Jeammet, 137, 145
Johnson, 110 N  
Jones, 139 négligence, 76, 80, 149, 155, 156, 225

K   O  
Kagan, 49 obésité, 138
Kanner, 120, 125 obsession, 47
Kanner, 6 opérations concrètes, 22
Klein, 64, 98 opérations formelles, 23
Klein, 6, 27, 64 opposition, 13, 53, 58, 80, 93, 126, 143,
Koegel, 124 194, 198, 200
Krystal, 146 Ornitz, 124

L   P  
Lansky, 50 Palazzoli-Selvini, 143
Leventhal, 51 panique, 45, 53, 153, 201
Lewinsohn, 69 parentification, 158
libido, 24 partenariat rectifié quant au but, 108
Lieberman, 159 passage à l’acte, 62, 109, 110
Liotti, 53 pathologique, 13, 14, 24
Lovaas, 124 patient désigné, 37
Lyons-Ruth, 109 Patterson, 110
Pavlov, 33
M   Pennington, 82, 122
Mahler, 66 perfectionnisme, 46, 133, 201
Main, 29, 52 période de latence, 26
maladie, 32, 46, 48, 50, 51, 52, 53, 156, période pré-opératoire, 21
225 perte, 64, 66
maltraitance, 29, 110, 145, 155, 156, 159, peurs, 46, 151, 153, 159, 185, 187, 188
225 phobie, 46, 153, 158
Malvy, 122 phobie scolaire, 47, 51, 52
Mammen, 159 phobie simple, 137
mécanismes de défense, 24 phobie sociale, 44, 137
mélancolie, 64 Piaget
mentalisation, 27, 109, 137 Jean, 21
Miljkovitch, 52, 99 Piaget, 6
Minuchin, 143 position dépressive, 64
modèle cognitivo-comportemental, 32, 66 principe de plaisir, 24
modèle familial, 36 principe de réalité, 24
modèle systémique, 36 Prior, 124
modèles internes opérants, 28 projection, 25
Moi, 24 pronostic, 11
morales psychanalyse, 24

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psychopathologie développementale, 6 stade génital, 26
punition, 32 stade oral, 25
stade phallique, 26
Q   stade symbiotique, 66
Quay, 95 stades psychosexuels, 25
Steffenburg, 125
R   Steinhausen, 97
Stevenson, 97, 98
raisonnement semi-logique, 22 stress, 16, 25, 49, 59, 62, 97, 104, 149, 151
réactions traumatiques au stress, 47, 48, Strober, 133
60, 149, 158, 203 sublimation, 25
refoulement, 24 suicide, 56, 61, 62, 63, 102
régression, 25 surdité, 81, 82, 124, 225
régulation, 22 Surmoi, 24, 107
Rehm, 67 symptôme, 11, 37
renforcement, 32 syndrome, 11
représentations, 21 système, 36
retard de langage, 79, 158 Szmukler, 132
réversibilité, 22 Szurek, 110
Ritvo, 124
Robertson, 65 T  
Rogers, 122
Rosman, 143 Tallal, 82
Ross, 111 Tantam, 132
Rotman, 139 Tarter, 145
Rutter, 125 Taylor, 145
Teasdale, 34, 68
S   tempérament, 42, 49, 98, 113, 114, 117,
152, 171, 177, 188, 190, 198, 203, 226,
schèmes sensori-moteurs, 21 227
schizophrénie, 60, 129, 205 tentative de suicide, 56, 59, 60, 61, 62, 63,
Schreibman, 124 64, 133, 158
sécurité, 28, 29, 31, 51, 52, 109, 159 théorie de l'esprit, 122, 186
Seligman, 34, 67 timidité, 49, 54, 159
Selvini-Palazzoli, 142 tolérance, 144
séparation, 41, 44, 51, 52, 56, 65, 99, 107, Trad, 68
108, 226 traumatisme, 16, 29, 44, 52, 55, 59, 76, 80,
séparation-individuation, 66 98, 144, 152, 155, 172, 173, 203
sevrage, 144 trisomie 21, 6, 16, 76, 224
Shaywitz, 81 Troiano, 139
Sigman, 122 trouble de l'écriture, 83
Sills, 51 trouble de l'humeur, 106
Simon, 6 trouble de la communication, 208
Skinner, 33 trouble des apprentissages, 83, 207
Solomon, 29 trouble des conduites, 60, 83, 98, 102, 144,
Speltz, 108 158, 214
Spitz, 65 trouble du langage, 208
Spitz, 6 trouble oppositionnel, 60, 81, 83, 98, 102,
stade anal, 26 151, 158, 216
stade autistique, 66 trouble phonologique, 208
stade de développement, 14

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troubles anxieux, 12, 16, 41, 42, 43, 60, violence, 63, 105, 106, 111, 114, 117, 153,
137, 151, 188, 205, 226 154, 156, 160, 172, 173
troubles de l'attachement, 221 von Bertalanffy, 36
troubles de la communication, 78
troubles des apprentissages, 60 W  
troubles du langage, 153 Weakland, 112
troubles du sommeil, 46, 57, 59, 133, 151, Winnicott, 27, 65
153, 159, 217 Winnicott, 6
troubles obsessionnels compulsifs, 41, 43, Wurmser, 145
46, 47, 137
troubles réactionnels, 151 Y  
V   Yule, 149
Vallée, 62 Z  
Zeanah, 159

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