Procréation et infection à VIH

cours destiné aux étudiants du

II ème Doctorat
Par
Dr M. KABILA B. Wa I.
Gynécologue Obstétricien
Chef de Tavaux
Faculté de Médecine/ UNILU
Plan:
Pré - requis
Objectifs
Cas de figure
 Pré - requis
• Mise au point d’une stérilité
• Notions de Procréation médicalement
assistée
• Notions sur l’ infection à VIH
• Notions de PTME
 Objectifs:
• Diminuer le risque de transmission du VIH pour
les couples séro-discordants fertiles
• Utiliser les différentes techniques de PMA et
diminuer le risque de transmission pour les
couples séro-discordants stériles.
• Informer et accompagner
sociopsychologiquement les couples.
 Introduction

• Augmentation de l’espérance de vie des

patients depuis l’apparition des HAART

• La majorité des couples HIV sont en âge

de procréer
 HIV et Procréation
• Maladie mortelle chronique
• Diminution de 25 à 2 % de la transmission
mère enfant
• Lavage du sperme « efficace »

Prise en charge au sein d’une

équipe pluridisciplinaire
 Risque de transmission pour les
couples

• Transmission HIV +  HIV –

• Super-infection HIV +  HIV +

• Vertical transmission HIV + mère  enfant

 Principes de base
• Consultation de couples !

– 2 anamnèses,
– 2 examens cliniques,
– 2 batteries d’examens para cliniques
– 1/3 pure féminines, 1/3 masculines, 1/3 mixtes

AUCUN EXAMEN INVASIF AVANT

SPERMOGRAMME !!
Un peu d’éthique….
 Homme HIV+ et femme HIV-
Dissociation acte sexuel / acte de procréation

– Lavage de sperme et IUI (intra-uterine

insemination)

– Lavage de sperme et intra-cytoplasmic sperm

injection (ICSI)
 Femme HIV+ et homme HIV-

Dissociation acte sexuel / acte de procréation

– auto-insemination au moment de ovulation

– IVF ou ICSI si problèmes de fertilité
– Pas de risque pour partenaire masculin
– Risque de transmission mère-enfant
 Homme HIV+ et femme HIV+
Dissociation acte sexuel / acte de procréation

– Lavage de sperme et IUI (intra-uterine

insemination)
– Lavage de sperme et intra-cytoplasmic sperm
injection (ICSI)
– Risque de transmission mère-enfant
PTME
1.Femme enceinte déjà traitée
• Poursuivre ARV si efficace
– sauf si EFV IP
– Éviter DDI, d4T ou 3NRTI

• (Envisager arrêt θ 1er trimestre si pas déficit

majeur préalable )

• Si échec virologique:
– Observance: TDM (PI, NNRTI)
– Génotype  adapter traitement
– Césarienne
 2.Mère naïve ARV

• Si CD4 < 250 -350/mm3:

– indication ARV pour mère
– débuter si possible après 12 semaines ( rarement urgent)
• Si CD4 > 250 -350/mm3:
– pas indication ARV pour mère,
– débuter fin 2ième trimestre(24-28sem) en l’absence de risque
d’ accouchement prématuré ou si CV élevée
– dès début 2ième trimestre ( avant 20 semaines)
• en présence facteurs de risque de prématurité
• Si CV  100 000copies/ml (temps adapter si échec )
 3.Diagnostic ou prise charge
tardive 8e-9emois
• Débuter ARV dès que possible
+/- Névirapine 1 dose 200mg
– début travail
– ou 4-12 h avant césarienne
• Césarienne programmée
• Multi θ enfant:
– AZT+ 3TC + NVP 1 dose 48-72h /1 mois
 4. Patiente HIV en travail et non
traitée
• Plusieurs schémas possibles
• ZDV en IV (2 mg/kg en bolus puis 1
mg/kg/ h) et 6 semaines en sirop au
nouveau-né (2 mg/kg/6h)

• ZDV PO (600 mg puis 300 mg / 3 h) et 3

TC PO (150 mg / 12 h ) et 1 semaine ZDV
(4 mg/kg/12h) et 3 TC (2mg/kg/12h) pour
le nouveau-né
 3.Suppléments nutritionnels
• Vitamine A et suppléments :
– Niveau bas augmente TME
– Aucun effet
– Etudes randomisées
• Pas de différence dans TME (intra et
postpartum, allaitement)
• Pas de variation de morbidité
maternelle
• ? Augmente TME par AM
 3.Suppléments nutritionnels
• Multivitamines :
– Ne diminue pas la TME
– Bénéfices pour mère , fœtus et enfant
• Vitamines de 12-27 semaines
• Diminution des morts fœtales
• Diminution des bas poids de naissances
• Diminution des accouchements prématurés sévères (< 34
semaines)
• Diminution des risques pour les mères HIV à long terme
• Augmentation des CD4 et CD3 pendant grossesse et PP
 4.Lavage vaginal
• Microbicide (0.25 chlorhexidine) :
– Diminue risque de septicémie par streptocoque du groupe B
• Chaque 4 h durant le travail et lavement de enfant à
naissance
• Bonne tolérance
• Pas de réduction significative de la TME du HIV (27 % / 28 %
placebo)
• Sauf dans sous-groupe avec RPE > 4 heures (25 % / 39 %
placebo)
• Réduction des sepsis des NN de 57 % (et de leur mortalité
de 67 %)
• Réduction de 63 % des hospitalisations pour sepsis des
mères
 5.Prophylaxie des
chorioamniotites

• Associées à une augmentation de la TME

dans la plupart des études

• Études en cours avec AB empirique de 20

à 24 semaines et à accouchement mais ?
efficacité
 Multidisciplinary team
ART Gynaecologist

biologist
Psychiatrist
Infectious disease
specialist

Obstetrician Paediatrician

Social worker