Procréation médicalement

assistée
Dr Van Beirs Nina
2022
 Définition de l’infertilité
• Absence de grossesse après UN AN d’essais
lorsque

• Cycle menstruel régulier

• Rapports sexuels complets et réguliers
 Prévalence
• 10-15 % des couples

• On estime que la moitié des couples infertiles

va rechercher une aide médicale (Boivin et al, 2007)
 Facteurs pouvant expliquer une
augmentation de l’infertilité

- Augmentation de l’âge à la 1ère grossesse

- Augmentation de l’obésité
- Réduction qualité du sperme?
- Augmentation des « survivants » du cancer
ning OECD countries, the average age of women at childbirth is at least 30. In several OECD countries
Ireland, Italy, Korea, Luxembourg, Spain and Switzerland), the average age is about or above 32.

Most OECD countries have seen the average age of women at childbirth increase in recent decades. Betw
and 2017, most OECD countries saw the mean age increase by somewhere between 2 and 5 years, with
increase (5.2 years) in the Czech Republic. However, Mexico has seen the opposite – there, the mean ag
n at childbirth has decreased since 1970, by just over 3.6 years.

Chart SF2.3.A. Mean age of women at birth, 1970, 1995 and 2017 or latest available

2017↗ 1970 1995

Mean age
34

32

30

28

26

24

22

2017, data for Chile, Colombia, Costa Rica, and Mexico to 2014, for Australia, the United States and the Russian Federation to 2015, and for Canada, New Zealan
er to OCDE
2016.
 Quand débuter un bilan d’infertilité ?
• Après 1 an d’essais infructueux SAUF si :
• signes d’appel (absence de règles, opération
au niveau des testicules, antécédents de
cancer,...)
• âge avancé de la femme et/ou de l’homme

 Débuter le bilan avant 1 an!

 Que peut-on faire avant le bilan ?
RASSURER et EXPLIQUER!

- Préciser périodes de fertilité en fonction de la

longueur du cycle menstruel
- Fréquence des rapports sexuels
- Facteurs modifiables

- Supplémentation en acide folique et vitamine D

Taux de fécondité mensuelle: 20-25 %
(20 % à 25 ans, 10% à 35 ans)
Taux de grossesse cumulé:
A 25 ans: 85 % après 1 an, 93 % après 2 ans
A 35 ans: 60 % après 1 an, 80 % après 2 ans
• Informer de l’influence négative de différents
facteurs sur la fertilité :

• AGE
• TABAC
• ALCOOL
• POIDS
 ne plus êt re qu'un millier aux alent ours de la ménopause. Par ailleurs, plus on avance en â
plus la qualit é des ovules diminue (il y a not amment davant age d'ovules aneuploïdes8 ).

Broekmans and al., Endocr Rev. 2009

Taux de naissances FIV versus don
d’ovocytes
 Réalisation d’une prise de sang
permettant:
- dépistage et traitement de certaines
anomalies (anémie, troubles thyroidiens,
diabète,...)
- connaissance du statut immunitaire vis-à-vis
de différentes maladies dangereuses pour la
grossesse (rubéole, toxoplasmose, HIV,
hépatite B, hépatite C,...) , vaccination
éventuelle ou recommandations
- dépistage du portage de certaines maladies
génétiques (mucoviscidose, drépanocytose,...)
 Bilan d’infertilité:
• Bilan de COUPLE, en parallèle chez la femme
et l’homme :

• 20 % idiopathique

• 1/3 causes masculines

• 1/3 causes féminines
• 1/3 causes mixtes
 Chez la femme:
• Anamnèse COMPLETE (atcd médicaux, cycles,
atcd obstétricaux, atcd familiaux, mode de vie,
vie sexuelle, médicaments,... )
• Examen clinique et gynécologique (+
mammographie si ≥ 38 ans)
• Prise de sang
• Echographie pelvienne
 Chez l’homme:
• Anamnèse complète (antécédents médicaux,
familiaux, mode vie, traitements, rapports
sexuels, profession…)
• Examen clinique
• Spermogramme
• Oligo si < 15x106
• Asthéno si < 32%
• Térato si < 4%
 En fonction des premiers résultats, le
bilan pourra être complété par :
• une Hyfosy chez la femme afin de
diagnostiquer les problèmes TUBAIRES
• Hydrosonographie (investigation de la cavité
utérine)
• Hystéroscopie (investigation de la cavité
utérine)
• Laparoscopie (investigation de la cavité
abdominale)
 Si anomalie du spermogramme et en
fonction de son importance:
• Examen clinique voies génitales
• Prise de sang
• Echographie testiculaire
• Analyses génétiques
• Biopsie testiculaire
 Au terme du bilan
• 5-20 % d’infertilités dites « idiopathiques »
c’est-à-dire sans cause identifiée
• Proposition au couple d’un traitement adapté
aux résultats de leur bilan
Cycle menstruel naturel
 I. Suivi de cycle
(monitoring ovulatoire)
= Surveillance du cycle menstruel par
échographies et prises de sang pour déterminer
le moment de l’ovulation et programmer les
rapports sexuels
 I. Suivi de cycle
(monitoring ovulatoire)
Parfois associé à une stimulation
ovarienne par
• Citrate de clomiphène (Clomid®)
• Gonadotrophines (Ménopur®, Puregon®,…)
 Clomid®
= anti-oestrogène
 lève le rétrocontrôle des oestrogènes sur axe
hypothalamo-hypophysaire
 sécrétion de LH et FSH
 recrutement et croissance
folliculaire

- Administration par voie orale

- J3 au J7
- 1 à 3 co/jour (50mg à 150mg)
 Gonadotrophines
= FSH et LH
- Traitement de seconde intention
- Action directe au niveau ovarien
- Administration par injection sous-cutanée
quotidienne
- Dose habituelle de départ: 75 U
- A débuter J3 du cycle
 II. Insémination intra-utérine (IIU)
• Déposer dans la cavité utérine une
préparation de sperme, à l’aide d’un cathéter,
au moment de l’ovulation (déterminé par
échographies et prises de sang)
 II. Insémination intra-utérine (IIU)
• Indications
– Anomalies cervicales
– Altérations modérées des paramètres du sperme
– Stérilité idiopathique
– Nécessité de recours à un don de sperme

• Parfois associée à stimulation ovarienne par citrate de clomiphène

(clomid®) ou gonadotrophines (si conditions pour remboursement
remplies)

• Avec ou sans déclenchement de l’ovulation

• Taux de succès : 10 à 15% par cycle

 III. Fécondation in vitro
La fécondation in vitro consiste à recueillir les
ovocytes produits par les ovaires et à les mettre
en contact direct avec les spermatozoïdes en
dehors du corps de la femme.

Le/les embryons ainsi obtenus seront replacés in

utero.
 III. Fécondation in vitro
• Imperméabilité tubaire
• Altérations sévères des paramètres du sperme
• Stérilité idiopathique de longue durée (> 4 ans)
• Âge de la femme > 40 ans
• Endométriose sévère
• Echecs d’IIU
Etapes de la FIV
 Etapes de la FIV
• Stimulation ovarienne: recrutement des
follicules < gonadotrophines
• Inhibition hypophysaire: éviter une ovulation
prématurée
• Déclenchement de l’ovulation: terminer la
maturation finale des ovocytes
• Soutien de la phase lutéale: avoir production
de progestérone suffisante
 La stimulation ovarienne
• Gonadotrophine:
Ménopur®, GonalF®, Puregon®, Bemfola®, Elonva®

• Injections sous-cutanées
• A partir du 3ème jour du cycle (J3)
le plus souvent
• Doses entre 150 et 300 UI/j

La stimulation va permettre d’obtenir

la croissance de plusieurs follicules
 L’inhibition hypophysaire
• Nécessaire pour éviter l’ovulation prématurée (avant la
ponction des ovocytes)
• Médicaments utilisés sont des agonistes ou antagonistes de la
GnRH
• S’administrent sous forme
• d’injections sous-cutanées (Orgalutran®, Cetrotide®) =
antagonistes
• d’une injection intramusculaire (Décapeptyl®) = agoniste
 Le déclenchement de l’ovulation
• Administration de gonadotrophine Chorionique
humaine urinaire Pregnyl® ou choriogonadotrophine
alfa recombinante Ovitrelle®
• Injection en sous-cutané TOUJOURS le soir à une
HEURE PRECISE car ponction ovocytaire 34-36h plus
tard
• Même action que pic de LH (liaison au récepteur
LH/HCG): maturation finale des ovocytes avec
expulsion du 1er globule polaire et formation du corps
jaune après l’ovulation
 Donc tombe souvent la nuit, et motif consultation aux urgences
 !!! Pregnyl = hCG et reste positif dans le sang environ 1 semaine donc faire attention de pas
annoncer a la patiente qu elle est enciente alors qu en faite c est son pregnyl!
 Le recueil du sperme
• Jour de la ponction ovocytaire (sauf si sperme congelé)
• 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle
• Par masturbation (à la maison ou à l’hôpital)
• Préparation =
1. Centrifugation sur gradient de densité
2. Lavage
La ponction ovocytaire
Le traitement des ovocytes
ICSI (70%)

2 techniques
de FIV classique (30%)
fécondation
ICSI = Intra Cytoplasmic Sperm Injection
Le développement embryonnaire
Observation et classification des embryons
– Nombre de noyaux
– Régularité des cellules
– Taux de fragmentation
– Vitesse de division

Jour 5

Jour 3
Jour 1
(post OPU/
fécondation)
Jour 2
Le transfert embryonnaire

• Sans anesthésie
• Sous échographie
• Pas de repos imposé
Le nombre d’embryons transférés est réglementé par la loi de juillet 2003

3ième essai
Age 1er essai 2ième essai
et +
1-2
2
embryon(s)
≤ 35 ans 1 embryon embryons
selon la
max
qualité
3
entre 36-39
2 embryons max embryons
ans
max

≥ 40 ans pas de maximum

 Le soutient de la phase luthéale
Lors FIV, phase lutéale perturbée < taux
supraphysiologique E2 et Progesterone
 Inhibition LH
 Manque de LH pour soutenir CJ
 Manque de progesterone
 Nécessité supplémentation
 Utrogestan® 3X200mg
 Taux de succès
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
initiés prélèvement ovocytes retrouvés ovocytes inséminés 2 PN Transfert Cryopréservation

HSP - 2018
 Taux de succès par transfert « frais »
au J5 (2019)
• Taux d’hCG+ = 39%
• Taux de grossesse clinique = 33%
• Taux d’accouchement = 24 %
• Taux de grossesses multiples = 3,5 %

Enormes variations liées à l’âge !!

Taux d’implantation en fonction de
l’âge
La cryopréservation embryonnaire
• Uniquement lorsque la qualité des embryons le permet
~ 40 % des cycles FIV
• Accord des auteurs du projet parental nécessaire via le
« consentement éclairé »
• Durée de concervation: 5 ans
• Destination des embryons après 5 ans choisie par le couple
- Destruction
- Don à la recherche
- Don anonyme à autrui
• Technique utilisée actuellement : vitrification
 Transfert des embryons congelés
• Techniquement identique aux transfert
d’embryon « frais »
• Ne compte pas dans les 6 essais remboursés
par la mutuelle Résultats Transfert
2018 d’embryons
congelés au J5/6 :
J5/6
Survie 97 %
embryonnaire
Taux hCG+ 46%
Taux grossesse 34%
clinique
Taux 26%
d’accouchement (10,7% grossesses
multiples)
 Les complications
TAUX = 2,6%
OHSS: Syndrome
Stimulation ovarienne HyperStimulation Ovarienne
Torsion annexielle

Infections
Ponction d’ovocytes Saignements
Lésions digestives

GEU
Grossesse débutante Grossesse hétérotopique
Grossesse multiple
 OHSS
• Du a l’hyperstimulation
• Leger/modéré/sévère
• FR:
– OMPK
– Jeune age
– BMI bas
– AFC élevé
– Prélèvement > 19 ovocytes
– Taux E2 élevé
– Pregnyl
– Grossesse
 OHSS
• Clinique:
• Disentsion abdominale
• Nausees, diarrhées
• Prise de poids
• Diurèse diminuree, urines foncées
• Polydypsie
• Dyspnée, epanchement pleural
• Thrombo-embolie
• Mort

• Physiologie
– Augmentation perméabilité vasculaire  extravasation:
– Oedeme, ascite, epanchement pleural, état hypercoaguabiltié 
thormbose  mort
 OHSS
• Prise en charge:
- Repos
- Antalgiques
- Anticoagulation thérapeutique si OHSS sévère

• Généralement si pas de transfert embryonnaire,

résolution des symptomes endéans les 2
semaines post ponction
• La grossesse entretient le phénomène
 Torsion ovarienne
• 0.1 à 0.8 %
• Du a la stimulation  ovaires augmentés de volume  risque
de torsion sur leur axe
• Douleur d’apparition bruale, abdomen aigu
• Traitement: Chirurgie – laparoscopie pour détrosion
 Complications liées à la ponction
• Perte de sang:
- Vaginal: 8.6 %, 0.8 % anormal (> 100 ml)
- 230 ml en intra-péritonéal est normal: sensibilité…
- 0.08 à 0.2 % hémorragie intra-abdominale:
Ovarien > vasculaire
• Lésion digestive
• Infections:
- < 1 % et 0.3 % abcès, 6 % infections urinaires
- 1 à 7 jours après OPU
- < inoculation de germe du vagin
- Facteur de risque n°1= endométriose
- « late et very late onset »
 Complications liées à la grossesse
débutante
• Grossesse hétérotopique: 0,18 à 1 %

• Grossesse extra-utérine: 2 à 11 %

• Grossesse multiple:
11% de grossesse gémellaire (50 % accouchement
prématuré, 3X plus d’hospitalisation, 7 à 12 % d’IMC)
0,22 % de grossesses triples
 Complications pour l’enfant
• Etudes sur développement psychomoteur,
intellectuel, relationnel, psychologique:
aucune différence avec enfants conçus
spontanément
• Anomalies chromosomiques:
3,5 % pop générale  4, 6 % enfants issus
PMA
Essentiellement FIV avec ICSI
Origine: Technique ou infertilité du couple ?
 Quelques chiffres…
• Depuis 1978 dans le Monde, depuis 1983 à
Saint-Pierre
• Environ 20 239 essais par an et 5994 bébés
nés par an en Belgique (Belrap 2018).
• 18 centres agrées B en Belgique,
enregistrement données auprès du
« BELRAP »
 Quelques chiffres…
Par an à Saint-Pierre:
• Nombre de FIV: +/- 900 (20 000 en B)
• Nombre d’IIU: +/- 700 (24 000 en B)

• Nombre IIU avec donneur: 220 (30 % des IIU)

• Nombre de FIV avec donneur: 40 (4-5 % des FIV)
• Nombre de dons d’ovocytes/an: +/- 10 (1 % des
FIV)
• Nombre de GPA: +/- 5 (0,5 % des FIV)
 Cas particuliers
• Sperme « chirurgical »
• « Manipulations » embryonnaires
– Diagnostic préimplantatoire
• Don de sperme
• Don d’ovocytes
• Mère porteuse (GPA)
• Maladies infectieuses
• Age banking
 Prise en charge de ces demandes
particulières au CHU St-Pierre
– Consultation(s) avec le spécialiste de la fertilité
– Consultation(s) avec la psychiatre/psychologue
– Autres consultations éventuelles : juriste, infectiologue, …

– Réunion multidisciplinaire de l’équipe PMA et présentation

du dossier
• Avis favorable, défavorable ou en suspens
• Communication aux patients de cette décision motivée de
l’équipe