Infertilité du couple

CHAPITRE49

Infertilité du couple

Section 1 : Introduction
Section 2 : Physiopathologie
Section 3 : Étiologies et facteurs de risque d’infertilité
Section 4 : Étude clinique
Section 5 : Étude paraclinique
Section 6 : Prise en charge thérapeutique
Section 7 : Conclusion

OBJECTIFS
 Définirl’infertilité du couple
 Identifier les facteurs prédisposant à une infertilité ducouple
 Décrire le bilan d’exploration de la femme
 Décrire le bilan d’exploration de l’homme
 Enumérer les étiologies de l’infertilité du couple
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 Citer les moyens thérapeutiques et préciser leurs indications

Introduction

 L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’infertilité

comme « une maladie du système reproductif définie
parl’impossibilité d’obtenir une grossesse clinique après douze mois
ou plus de rapports sexuels réguliers et non protégés ».
 Le terme de « stérilité » doit être réservé à l'incapacité totale et
définitive de concevoir, diagnostic qui ne peut être posé que devant
une cause évidente et non curable d'infertilité.
 La prise en charge est menée conjointement (2 partenaires)
- 30% stérilité masculine.
- 30% stérilité féminine.
- 40% liée au couple.
 Pronostic: amélioré grâce au progrès des explorations endoscopiques
et des techniques de PMA+++.
 La prise en charge nécessite un interrogatoire minutieux, un
examen clinique et des explorations complémentaires orientées.

Physiopathologie

L’obtention d’une grossesse nécessite la rencontre au niveau du 1/3 distal de la trompe de

spermatozoïdes fécondants avec un ovocyte mature.
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Ceci impose un couple en bon état de santé reproductive.

 Une ovulation régulière, de qualité correcte,
 Des trompes bien perméables,
 Un appareil génital permettant les rapports sexuels complets,
 Une glaire cervicale de bonne qualité,
 Une muqueuse utérine réceptive, propre à la nidation
 Un testicule normal
 Une sécrétion normale de FSH et de testostérone
 Un liquide séminal de bonne qualité, donc une prostate et des vésicules séminales
fonctionnelles
 L'absence d'anomalies de l'épididyme, des déférents, des canaux éjaculateurs,
 L'absence d'anomalies de l'éjaculation et de l’érection
 Chez le couple, il faut : des rapports complets, à intervalles assez rapprochés pour que
l'un d'entre eux intervienne dans la période de fécondabilité de la femme.

Ainsi, après un rapport sexuel, les spermatozoïdes éjaculés au fond du vagin vont migrer pour
traverser la glaire cervicale, monter dans la cavité utérine et la trompe de Fallope, rencontrer
l’ovocyte mature capté par le pavillon dans le 1/3 distal de la trompe.
Un seul spermatozoïde pénètre dans l’ovocyte mature pour le féconder.
L’ovocyte ainsi fécondé va simultanément migrer vers la cavité utérine et subir
desmodifications jusqu’au stade morula et blastocyste. C’est à ce stade que va démarrer le
processus d’implantation dans la cavité utérine.
Toute anomalie dans chacune de ces conditions constitue une étiologie de l’infertilité.

Anatomie de l’appareil génital masculin

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Anatomie de l’appareil génital féminin

Étiologies et facteurs de risque d’infertilité

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Chez la femme
Chez la femme, les trois facteurs pronostiques principaux ayant une influence sur sa fertilité
sont l’âge, le poids et le tabagisme.

Certaines pathologies gynécologiques ou endocriniennes peuvent être des causes d’infertilité :

 Anomalies de la commande hormonale :Les troubles de l’ovulation comme le
syndrome des ovaires polykystiques, les hyperprolactinémies, les aménorrhées
hypothalamiques, les troubles thyroïdiens.
 Anomalies du fonctionnement de l’appareil reproducteur :
- Anomalies anatomiques de l’ovaire
- Les causes tubaires, anomalies de la captation de l’ovocyte et du transport des
gamètes (ex : séquelles d’une infection utéro-annexielle haute)
- Anomalies utérine gênant l’implantation de l’œuf
- Anomalies du vagin, du corps utérin et de la glaire cervicale : obstacle à la
migration des spermatozoïdes

Chez l’homme
Les spermatozoïdes sont très sensibles à la chaleur (exemples : certaines professions comme
boulanger) et aux toxiques environnementaux : tabac, alcool, exposition professionnelle
(exemples : pesticides, hydrocarbures, solvants).
 Anomalies du fonctionnement de l’hypophyse
- Congénitales
- Acquises : irradiation, traumatisme, chimiothérapie, hémochromatose, adénome à
prolactine….
 Anomalies de la spermatogenèse :
- Anomalies du fonctionnement de l’hypophyse : hypogonadisme hypophysaire
- Anomalies du fonctionnement du testicule : hypogonadisme testiculaire
- Anomalies anatomiques du testicule
- Anomalies inexpliquées
 Anomalies du fonctionnement de l’appareil reproducteur

Chez le couple
Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports. Des rapports sexuels un
jour sur deux pendant la fenêtre de fertilité (les 5 jours précédant l’ovulation) optimisent les
chances de grossesse.
 Vaginisme
 Une raréfaction des rapports en cas de dyspareunie
 Dysfonction érectile
 Trouble de l’éjaculation
 Baisse de la libido avec une faible fréquence des rapports sexuels
Interroger minutieusement le couple sur la fréquence de leurs rapports sexuels permet d’une
part d’appréhender les chances de grossesse spontanée et d’autre partde dépister l’existence
d’une dysfonction sexuelle dans le couple, parfois apparue au moment du désir d’enfant.

Étudeclinique
Cette consultation se déroule en deux temps : un temps d'interrogatoire, avant la réalisation de
l'examen clinique.
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Interrogatoire
 Permet de rechercher des facteurs de risque et des signes fonctionnels.
 Il s’intéresse au couple (femme et homme).
 Doit être complet et méthodique.
 Selon la définition de l’OMS, Il est licite de commencer les explorations après 1 an
d’infertilité, après s’être assuré de la régularité des rapports sexuels dans le couple.
 L'ancienneté de l’infertilité est un paramètre pronostique important à relever.

Pour chacun des membres du couple

Il faut demander :
 L'âge : la baisse de la fécondité intervient dès 35 ans chez la femme et de façon plus
tardive mais néanmoins réelle chez l'homme,
 La profession : notion d'exposition à la chaleur, aux pesticides…,
 Les antécédents familiaux, et notamment l'existence de difficultés de conception chez
d'autres membres de la famille,
 Il faut préciser l’ancienneté de l’infertilité (souvent la date d’arrêt de la
contraception), son caractère primaire (absence de grossesse dans le couple) ou
secondaire (antécédent de grossesse dans le couple, quelle qu’en soit l’issue).
 Les antécédents personnels médicaux à la recherche d'une maladie chronique (diabète
par exemple) ou d'un antécédent de maladie infectieuse traitée (tuberculose ou
oreillons par exemple),
 Les antécédents chirurgicaux extra-génitaux : appendicectomie compliquée…,
 La fréquence des rapports sexuels, les troubles de la sexualité,
 Mettre en place des mesures de prévention pré-conceptionnelles (exemples : arrêt du
tabac, régime, activité sportive).
 Vérifier les vaccinations.

Pour la femme

 Les antécédents gynéco-obstétricaux détaillés :

- Âge des premières règles
- Longueur du cycle
- Syndrome prémenstruel (SPM)
- Durée des règles
- Mode de contraception utilisé antérieurement
- Grossesses antérieures et leur issue : IVG, Fausse-Couche Spontanée (FCS),
GEU, accouchement)
- Notion d'infection génitale basse ou haute (salpingite)
 Les examens déjà pratiqués et leurs résultats ; les explorations chirurgicales avec si
possible le compte-rendu opératoire ; les traitements déjà prescrits, leur tolérance et
les résultats

Pour l’homme

 Les antécédents andrologiques : développement de la puberté, notion de traumatisme

testiculaire ou d'intervention chirurgicale sur la bourse, antécédents d'infections
urinaires ou génitales (modalités de diagnostic et traitement),
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 Antécédents génitaux : ectopie testiculaire / cryptorchidie, torsion ou traumatisme

testiculaire, malformations, infections (IST, oreillons), chimiothérapie,
radiothérapie…
 La notion d'une cure chirurgicale pour hernie inguinale, éventuellement bilatérale,
 Des troubles de la miction, qui doivent entraîner un bilan urologique

Examen physique
L’examen physique a pour objectif de vérifier l’intégrité morphologique et fonctionnelle de
l’organisme du couple en particulier de l’appareil reproducteur.

Chez la femme

Il faut réaliser un examen gynécologique dans de bonnes conditions (vessie vide)

 Etude du morphotype (rapport poids-taille ; pilosité à la recherche d'une hypertrichose
ou d'un hirsutisme ou à l'opposé d'une dépilation)
 Inspection du périnée, à la recherche d'une malformation
 Examen au spéculum pour apprécier le vagin, le col et la glaire par rapport à la date
des dernières règles
 Un frottis cervico-utérin de dépistage, si le dernier, date de plus de 3 ans
 Toucher vaginal (taille, mobilité et sensibilité de l'utérus ; masse latéro-utérine)
 Examen des seins et aires ganglionnaires, galactorrhée
 Palpation de la thyroïde

Chez l’homme

 Étude du morphotype et de la pilosité

 Examen des organes génitaux externes (taille des testicules, palpation de l'épididyme,
du déférent, recherche d'une varicocèle
 Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse des vésicules
séminales)
 Rechercher une gynécomastie

Étude paraclinique

Indications
 Signes d’appel à l’examen clinique
 Durée d’infertilité longue (≥12 mois)
 Âge de la femme avancé (>35 ans)
NB :En l’absence de signes d’appel et délai d’infertilité court on rassure le couple et on fait
attendre

Bilan de première intention

Bilan féminin

Bilan d’exploration de la fonction ovarienne : courbe de température

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 La courbe ménothermique doit être réalisée sur au moins 2 cycles.

 Pour être interprétable, la température basale doit être prise dans des conditions
précises : toujours avec le même thermomètre, toujours par la même voie (auriculaire,
rectale, buccale, axillaire…), le matin au réveil.
 Il faut noter sur la feuille, la date et le jour du cycle, les prises thérapeutiques.

Dysovulation / Anovulation
 Dysovulation mineure : irrégularité ± 4 jours et/ou décalage lent (> 48h)
et/ou plateau court (≤ 8 jours)
 Dysovulation majeure : irrégularité > 4 jours ou longueur > 35 jours ou
alternance cycles dysovulatoires et anovulatoires
 Anovulation : Aménorrhée ou courbe plate

Courbedetempératurenormale

Bilan d’exploration des réserves ovariennes

 Bilan hormonal (FSH, LH, œstradiol (E2), hormone anti-mullérienne (AMH)) : ce
bilan se fait au 3ème jour du cycle menstruel.
 Echographie pelvienne : compte des follicules antraux. (2 à 10 mm) réalisé par
échographie pelvienne par voie endovaginale aux 2-3éme jours du cycle

Bilan d’exploration de la morphologie génitale

 Echographie pelvienne (intégrité de l’utérus, des trompes et des ovaires).
 Bilan d’exploration de la perméabilité génitale (perméabilité et intégrité du canal
cervical, cavité utérine, trompes) : HYSTEROSALPINGOGRAPHIE (HSG) :
L’HSG se fait en première période du cycle, en dehors de tout contexte infectieux et
en l’absence de contre-indications.Elle permet d'apprécier :
- La cavité utérine : malformation (cloison utérine), pathologie acquise (synéchie,
polype, fibrome).
- La perméabilité tubaire, c'est-à-dire le constat d'un brassage péritonéal
(visualisation du produit de contraste dans la cavité péritonéale) et non la seule
visualisation des trompes.
- Six clichés sont classiquement réalisés : cliché sans préparation, clichés de
remplissage, clichés en réplétion complète, en début d’évacuation et clichés
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tardifs à 30 min pour observer la vidange tubaire du produit de contraste et le

brassage péritonéal du produit de contraste.

Bilan masculin : Le spermogramme

Il doit être effectué dans de bonnes conditions :
 Après 3 à 5 jours d'abstinence sexuelle
 Au laboratoire de biologie par masturbation.
 Une anomalie de la spermatogenèse doit être confirmée sur 2 Prélèvements à 3 mois
d'intervalle.

Spermogramme normal

Volume de l’éjaculat 1.5 à 6 ml

Viscosité 5 à 19 centipoises
pH 7.2 à 8
Numération 15 à 200 millions/ml et > 39 millions/éjaculat
Mobilité 1h après l’éjaculation > 30%
3h après l’éjaculation > moitié de la valeur initiale
Morphologie Formes normales > 15%
Vitalité ≥ 58% de spermatozoïdes vivants
Leucocytes < 1 million/ml
Agglutinats de spermatozoïdes < 10% des spermatozoïdes

Spermogramme anormal

Volume Vol = 0 0 < Vol < 1.5 ml Vol > 6 ml

Aspermie Hypospermie Hyperspermie
Numération Azoospermie Oligozoospermie Polyzoospermie
N=0 N < 15M/ml N > 200M/ml
N< 39M/éjaculat
Asthénozoospermie Légère Modérée Sévère
10% < Mob 10% < Mob < 15% 5% < Mob < 10%
(a+b) < 25%
Tératozoospermie Légère Modérée Extrême
10% < Normales < 15% 5% ≤ Normales < 10% Normales < 5%
Leucospermie Leucocytes > 1M/ml
Nécrozoospermie Pas de spermatozoïdes vivants par champs
pH Acide ou alcalin
Agglutinats > 10%

Bilan du couple : Test post-coïtal (test de Huhner)

Principes
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 N’est pas systématique dans le bilan de première intention du couple infertile

 Le test post-coïtal est réalisé en pré-ovulatoire immédiat, en général au 12e jour du
cycle chez des patientes ayant des cycles de 28 jours.
 Il a lieu 8 à 12 heures après un rapport sexuel, après 3 jours d’abstinence.
 Il est demandé à la femme de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport.
 Le TPC permet :
- L’analyse de la qualité de la glaire cervicale (abondance, filance…) sur un
prélèvement réalisé au niveau de l’endocol ; coté par un score appelé score
d’Insler.
- Le score d’Insler évalue quatre critères cotés de 1 à 3, et doit être supérieur ou
égal à 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire ;
- L’analyse en microscopie optique du comportement des spermatozoïdes dans la
glaire cervicale.
- Le test post-coïtal est positif si un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles
(dits spermatozoïdes progressifs rapides) sont retrouvés au niveau de la glaire (au
moins 5 à 10 par champ de microscope).

Etiologies d’un test post-coïtal négatif ou mauvais

Bilan de seconde intention

Ce bilan est indiqué au cas par cas. Il s’agit d’un bilan spécialisé
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 Bilan féminin : recherche d’une hyperandrogénie, coelioscopie, bilan

immunologique, caryotype
 Bilan masculin : en cas de perturbation du spermogramme notamment en cas
d’azoospermie : FSH, échographie doppler testiculaire, bilan de biochimie séminale,
recherche de spermatozoïdes dans les urines, caryotype avec recherche de mutation
du chromosome Y, ….

Prise en charge thérapeutique

Couplejeune Couplejeune

Duréed'inféconditécourte< 1 an Duréed'inféconditécourte< 1 an

Absenced'anomalie Absenced'anomalie

Rassurerlecoupleetsefaireattendre Priseenchargethérapeutique

LE FACTEUR TEMPS EST

CAPITAL

Moyens

Traitement médical

 Traitement antibiotique d’une infection génitale

 Traitement hormonal en cas d’insuffisance gonadotrope
 Traitement d’une hyperprolactinémie
 Traitement progestatif d’une insuffisance lutéale

Traitement chirurgical
 Kyste, fibrome, polype, malformation (cloison…), synéchie, adhérences pelviennes,
obstruction tubaire (reperméabilisation, plastie, …), endométriose
 Varicocèle, obstruction épididymaire

Assistance médicale à a procréation (AMP ou PMA)

Indications

Le traitement chirurgical et médical

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Précèdent souvent l’AMP notamment en cas d’obstacle mécanique pouvant

gênerl’insémination, l’implantation ou le transfert d’embryon.

La procréation médicalement assistée

Techniques :
 Insémination artificielle par sperme du conjoint (IAC)
 Fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micro-injection (ICSI).
 Autres

Complications des techniques de PMA :

 Grossesse multiple
 Grossesse extra-utérine
 Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Conclusion
 L’infertilité est un motif de consultation fréquent
 L’infertilité est définie pour l’OMS comme l’absence de grossesse après plus de 12
mois de rapports sexuels réguliers sans contraception.
 Ses étiologies sont multiples et souvent intriquées
 Il est licite de commencer les explorations après 1 an d’infertilité ; après s’être assuré
de la régularité des rapports sexuels dans le couple.
 Un bilan d’infertilité concerne un couple et doit explorer les deux membres du couple
et toutes les étapes de la fécondation.
 L’exploration doit être orientée par un interrogatoire et un examen clinique minutieux
 L’indication thérapeutique doit être orientée par le résultat des explorations