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CHAPITRE 50

Assistance Médicale à la Procréation

OBJECTIFS
1. Expliquer les principes de l’Assistance Médicale à la Procréation
2. Enumérer les examens sanitaires réalisés avant de pratiquer une PMA
3. Enumérer les indications de chaque type d’AMP
4. Décrire le déroulement de chaque technique d’AMP
5. Enumérer les complications des techniques d’AMP
6. Reconnaitre les signes cliniques d’une hyperstimulation ovarienne
7. Organiser la prise en charge d’une hyperstimulation ovarienne.
CASCLINIQUE )

Mme Olfa âgée de 28 ans, institutrice se présente à votre consultation avec son mari Mr
Abdelaziz, un commerçant âgé de 28 ans. Ils sont mariés depuis 3 ans et malgré plusieurs
traitements médicaux, ils n’arrivent pas à avoir des enfants. Leur gynécologue, leur a suggérer
de passer aux technique d’AMP et a transféré leur dossier à l’Unité de Médecine de
reproduction (UMR) de Sousse. Etant le médecin de famille depuis des années, ils viennent
vous voir pour vous poser leurs questions avant de passer à l’UMR.
1. Qu’est-ce qu’une technique d’AMP?
2. Pour quel raisons on effectue de l’AMP ?
3. Est-ce légal ?
4. Quels sont les différents types de techniques d’AMP?
5. Comment se préparer à la technique d’AMP?
6. Que se passe-t-il pendant le cycle du traitement?
7. Quelles sont les complications associées aux techniques de procréation assistée?
Comment les éviter, comment les traiter ?

A-introduction

L’assistance médicale à la procréation (AMP) comprend plusieurs

techniques basées sur la manipulation des gamètes permettant à un couple
hypofertile d’obtenir une grossesse.

LES TECHNIQUES D’AMP

- L’insémination intra-utérine

- La fécondation in vitro et transfert d’embryon (FIVETE)

- L’ICSI (Intra CytoplasmicSperm Injection)

Les techniques d’AMP doivent être réalisées dans des centres agréés
d’AMP (l’UMR du Service de Gynécologie Obstétrique de Sousse est un
centre agréé), chez les membres de couples mariés vivants, infertiles, en
âge de procréer, après un bilan complet d’infertilité. Elles ont pour objet
de remédier à leur infertilité en utilisant exclusivement les gamètes du
couple. Avant d’opter pour les techniques les plus compliquées, et tout en
considérant les indications, il faut commencer par la technique d’AMP la
plus simple. Le recours à l’AMP n’est pas anodin : elle expose à certaines
complications, tout en posant des problèmes éthiques.

I- ASPECTS JURIDIQUES ET ETHIQUES:

 Loi 2001-93 du 7 Aout 2001 relative à la médecine de la reproduction
 Arrêté du ministre de la santé publique du 27 mars 2003, fixant le modèle
de la demande du couple pour bénéficier des prestations de la médecine
de la reproduction
 Un couple pris en charge pour infertilité doit recevoir des informations précises,scientifiquement fondées sur
les examens réalisés et la prise en charge.
Toute prise en charge en AMP doit être accompagnée d’une aide psychologique.
Avant d'envisager une AMP chez un couple, il convient de prendre certaines mesures préconceptionnelles :
- Vaccination contre la rubéole chez la femme si sérologie négative et éviter toute grossesse
dans les 2 mois suivant la vaccination.
- En l’absence d’antécédent de varicelle (avec au besoin réalisation d'une sérologie), il est
recommandé de vacciner contre la varicelle toute femme avec un désir de grossesse. Une
contraception de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin (2 doses au total)
- S’assurer d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, et envisager un rappel
de vaccination dans le cas contraire. Arrêt des toxiques : alcool, tabac, cannabis. Un tabagisme
altère la qualité du sperme et diminue les chances de grossesses spontanées et en AMP.
- Prescription d’une supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par
jour en l’absence d’antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural.
- S’être assuré de l’absence de contre-indications à une grossesse : équilibre pré-conceptionnel
d’un diabète préexistant (Hb glycosylée < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours.

II- RAPPEL : L’INDUCTION « SIMPLE »

DEL’OVULATION
L’induction « simple » de l'ovulation est la technique la plus simple de traitement de l'infertilité.
Elle utilise les médicaments inducteurs de l’ovulation hors du cadre législatif strict de
l'AMP.
Son but est de permettre une ovulation mono ou bi folliculaire et de synchroniser la rencontre
des gamètes. Le monitorage échographique seul ou écho-hormonal (dosage de l’estradiol dans
le sang) permet de connaître le jour de l’ovulation. Lors de ces cycles de traitement, le couple
doit avoir des rapports sexuels « programmés ».
Les indications de l’induction simple de l’ovulation sont les troubles de l'ovulation comme :
o les anovulations (ex : hypogonadisrnehypogonadotrope)
o les dysovulations (syndrome des ovaires polykystiques+++)

Aucune stimulation de l'ovulation ne doit être initiée sans avoir

préalablement effectué un bilan minimum de base : - Dosages hormonaux
(FSH, LH, oestradiolémie au 3ème jour du cycle) - Contrôle de la
perméabilité tubaire (hystérographie) - Spermogramme Un test post-coïtal
(TPC) pourrait être réalisé au moment du cycle d’induction, afin de s’assurer
que la glaire cervicale est de bonne qualité et que les spermatozoïdes y aient
une mobilité suffisante.

Déroulement de l’induction simple de l’ovulation:

Les médicaments utilisés peuvent être :
- Le citrate de clomifène (Clomid®):un anti-oestrogène qui stimule la croissance
folliculaire en libérant la FSH de l’inhibition exercée par l'œstradiol en début de cycle. Il
est utilisé de première intention dans le syndrome des ovaires polykystiques (1 à 3
comprimés/j pendant 5 jours à partir du 3ème jour du cycle).
- Les gonadotrophines par voie sous-cutanée (FSH) à petites doses.
- Une pompe à LH-RH dans les aménorrhées d’origine hypothalamique, pour rétablir la
Stimulation de l'axe gonadotrope, grâce à la libération pulsatile de LH-RH exogène.
Toute stimulation de l’ovulation doit être suivie par des dosages hormonaux (œstradiolémie,
LH) et des échographies endovaginales : c’est le monitorage écho-hormonal.
Critères :
 Diamètre des follicules supérieur a 18mm
 E2 plasmatique : 250pg/ml par follicule mature
Déclenchement suivi d’une ovulation apres36 -40H

En l'absence de grossesse après 6 cycles d’induction simple de l'ovulation avec TPC positif, il
Convient d'envisager la réalisation d’inséminations intra-utérines (IIU).
Complications

Il faut informer le couple des contraintes

imposées par le traitement et la surveillance.

Sans monitorage de l'ovulation, le risque est

la survenue de grossesses multiples avec
parfoisdes triplés voire plus.

On observe une augmentation statistique du

risque d’avortement spontanés précoces, de
Grossesse extra-utérine et du syndrome
d’hyperstimulation ovarienne

III- AVANT TOUTE AMP : Comment

sepréparer à la technique d’AMP?

Bilan étiologique de l’infertilité (cf. Cours Infertilité du Couple)

 Test de migration survie des spermatozoïdes (TMS): les critères spermiologiquesaprès traitement du sperme
déterminent le choix du type d’AMP
 Bilan de sécurité sanitaire
- Pour la femme : marqueurs biologiques de l’hépatite B et C, la syphilis, sérologie
HIV1 et HIV2, sérologie chlamydia (datant de moins de 12 mois), prélèvementvaginal (datant de moins de 3 mois)
- Pour l’homme : marqueurs biologiques de l’hépatite B et C, la syphilis, sérologie
HIV1 et HIV2, sérologie chlamydia (datant de moins de 12 mois), spermoculture
(Datant de moins de 3 mois).
 Dossier Juridique :
- Contrat de mariage.
- Les cartes d’identité nationale des conjoints.
- Consentement éclairé du couple après des entretiens préalables et informations à proposdes techniques d’AMP, des
complications et des résultats.
- Consentement préalable du couple pour la congélation du sperme et/ou des embryonssurnuméraires.

LES DIFFERENTES TECHNIQUES D’AMP

1. L’INSEMINATION INTRA-
UTERINE
C’est l’insémination d’une préparation de sperme capacité dans la cavité utérine.
On parle d’IAC = insémination intra-utérine avec sperme du conjoint.
Le but de l’IAC est de favoriser la rencontre spermatozoïdes-ovocyte dans les voies génitales féminines en :
- contournant l’obstacle cervical
- synchronisant et en augmentant le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du sitede fécondation.

La preuve de la perméabilité tubaire, à l’aide d’une hystérosalpingographie (HSG) voire par

cœlioscopie diagnostique avec épreuve au bleu en cas de doute à l’HSG) est une condition
nécessaire avant de réaliser une IAC.

1. Indications
• ICSI DE 1ère intention avec sperme éjaculé :
OATS sévères (<300 000 TD)
Pour réaliser une insémination intra-utérine il faut disposer d’aumoins un million de spermatozoïdes mobiles
progressifs avec une survie positive à 24 heures et nécessité d’un TMS « positif ».
Sperme congelé
Pathologie du mouvement du spermatozoïde
Infertilité d’origine immunologique
Trouble de l’éjaculation
• ICSI DE 1ère intention avec sperme épididymaire ou testiculaire
azooospermie obstructive
azoospermie non obstructive
• ICSI de seconde intention
• ICSI dans le cadre du diagnostic génétique préimplantatoire

2. Déroulement
Un cycle d’IAC comprend plusieurs étapes :
 Une induction de l’ovulation est instauré pour favoriser le développement de 1 ou 2follicules (des
injections sous-cutanées de petites doses de gonadotrophines : FSH). Unmonitorage folliculaire est
réalisé par des dosages hormonaux répétés (oestradiolémie,LH) et par des échographies pour surveiller la
croissance des follicules.
 Un déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsque la taille de 1 ou 2 follicules estjugée optimale à
l’échographie, par une injection de gonadotrophines chorioniques(hCG) qui mime le pic physiologique
de LH précédant l’ovulation.
 L’insémination intra-utérine a lieu 36 heures après le déclenchement de l'ovulation.
Le sperme est préparé au laboratoire pour capaciter et sélectionner les spermatozoïdesles plus mobiles.
L’insémination dans la cavité utérine des spermatozoïdes préparés estréalisée à l'aide d’un petit cathéter souple
chez une patiente installée comme pour unexamen gynécologique (Figure 2).
3. Résultat : Le taux de grossesse est d'environ 10- 12 % par cycle.
4. Complications
Le couple doit être informé au préalable des risques encourus :
- principalement celui de grossesses multiples
- possibilité de difficultés psychologiques et sexuelles chez les parents. Il y a parfois unmauvais vécu de
l’infertilité, de la médicalisation, de l’absence de grossesse après AMP,de la séparation entre procréation et union
sexuelle.

2. LA FECONDATION IN VITRO« CLASSIQUE

»

FIV reproduit en laboratoire les premières étapes du développement del’embryon : de la fécondation aux
premières divisions de l’embryon (4 blastomères à 48h, 8 blastomères à 72h puis blastocyste au 5ème jour).

1. Indications

 Infertilité féminine d’origine tubaire : obstruction tubaire bilatérale

par salpingite,Antécédents de grossesse extra-utérine (GEU).

 Endométriose

 Infertilité d’origine masculine par anomalies sévères du sperme

(oligo-asthénotératospermie). Le sperme est alors traité en laboratoire
pour « optimiser » lesspermatozoïdes de façon à récupérer les
spermatozoïdes les plus mobiles (test demigration survie).

 Infertilité inexpliquée ou après échec des IAC.

2. Déroulement (Figure 4)
a. Première étape : Stimulation ovarienne pour un recueil
d’ovocytesmatures Les protocoles de stimulation ovarienne en vue d’une FIV
sont nombreux et compliqués. Ils ne seront pas détaillés dans ce mini module
mais leur principe sera expliqué pour comprendre la survenue des
complications. Schématiquement :
 Réaliser une stimulation multi folliculaire (pour recueillir un nombre suffisant d'ovocytesmatures) grâce
à une stimulation ovarienne par des injections sous-cutanées de fortesdoses de gonadotrophines (ex :
FSH ± LH) pour le recrutement et la croissance deplusieurs follicules ovariens (5 à 10 par ovaire). Les
doses sont bien plus importantesque pour une insémination intra-utérine avec ou sans analogues de la
GnRH (Annexe 2).
 Une fois que la taille et le nombre de follicules « mûrs » sont satisfaisants, on réalise undéclenchement
médicamenteux de l’ovulation par une injection d’hCG qui mime le picphysiologique de LH. L’ovocyte
immature (présent dans le follicule) qui était bloquéjusqu'à présent en méiose I reprend sa méiose
jusqu'en métaphase II : l’ovocyte est alorsmature et apte à être fécondé.
 34- 35h heures après le déclenchement, les ovocytes matures sont recueillis par ponctionéchoguidée
transvaginale des follicules ovariens. La ponction folliculaire pour recueillirles ovocytes a lieu au bloc
opératoire sous anesthésie locale ou générale
Vidéo 1 : Ponction folliculaire et recherche ovocytaire
b. Deuxième étape:l’étape de la FIV, qui se déroule au laboratoire le jour de la ponction. Le sperme est soit (le
plus souvent) recueilli après masturbation puis préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles,
soit décongelé (en cas de spermatozoïdes auto-conservés).
Vidéo 2 : Préparation du sperme
 Le 1erjour, c'est le jour de la fécondation in Vitro. Chaque ovocyte recueilli est mis en présence avec un
nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles (environ 100 000).
 Le 2èmejour, un examen sous binoculaire a lieu après incubation pour voir s’il y a eu fécondation ou
non. Si oui, on est au stade de zygote.
 Le 3èmejour (48h) : si des embryons sont obtenus, ils sont au stade de 4 cellules.
Vidéo 3 : FIV- ICSI
c. Troisième étape :le transfert d’embryon(s) dans la cavité utérine Le transfert du/des embryon(s) se fait selon
les équipes soit au stade de 4 ou 8 cellules à 48 - 72 heures, soit au stade de blastocyste (J5). Ils sont transférés
grâce à un cathéter mis en place dans la cavité utérine chez une patiente installée en position gynécologique. La
plupart des équipes ne transfèrent pas plus de 2 embryons pour limiter le risque de grossesse multiple. Il est
maintenant recommandé de privilégier, quand cela est possible, le transfert d’embryon unique pour éviter les
grossesses gémellaires. Les embryons surnuméraires de bonne qualité sont conservés par congélation.

Le dosage de l’hCG plasmatique est réalisé 15 jours après le transfert. Il ne faut pas le doser avant, car
l’hCG exogène utilisé pour le déclenchement de l'ovulation fausserait le test de grossesse.

3. Résultats : Dépendent de plusieurs facteurs : l’âge de la femme, l’indication, leprotocole de stimulation et le

rang de la tentative. Le Taux de grossesses par transfert est de 15à 40 % (en 2007 en France : 25%, en 2008 à
Sousse : 27%)
4. Complications :
 Complications de la stimulation ovarienne :
-Syndrome d’hyperstimulation ovarienne pouvant se compliquer d’accidentsthrombotiques artériels et
veineux (Tableau 2).
-Torsion d’annexe sur des ovaires stimulés, augmentés de volume
 Complications liées à la ponction ovocytaire (rares) : infections (abcès ovarien,pelvipéritonite), plaies
vasculaires ou digestives pouvant être causées par l’aiguille deponction passant en transvaginale.
 Augmentation du risque de grossesses extra-utérines (GEU) car l’embryon est transféréde façon
rétrograde dans la cavité utérine, avec un risque de reflux tubaire.
 Risque de grossesses multiples avec ses conséquences propres (ex : prématurité). Laprévention des
grossesses multiples passe par un contrôle étroit de la stimulation(monitorage écho-hormonal), le choix
et le nombre d’embryons transférés (transfertd’embryon unique).
 Augmentation du risque d’avortement spontané.
 Difficultés psychologiques possibles (mais difficile à apprécier et à quantifier) du fait dela séparation
entre union sexuelle et procréation, chez un couple souvent marqué par unlong passé d’infertilité, par des
échecs de tentatives précédentes d’AMP...
 3. FECONDATION IN VITRO PAR ICSI (Intra CytoplasmicSperm Injection)

L’ICSI consiste en l’injection d’un spermatozoïde directement dans le cytoplasmeovocytaire, et est suivi d’un
transfert d’embryon(s) dans l’utérus de la femme.
L’ICSI court-circuite les étapes de la fécondation, au cours desquelles le spermatozoïde traverse les différentes «
couches » de l’ovocyte (cellules péri-ovocytaires, zone pellucide, membrane ovocytaire) pour pénétrer dans le
cytoplasme ovocytaire.
1. Indications
 Oligo-asthéno-tératospermie majeure non améliorée par le test de migration-survie.
 Azoospermie obstructive avec une biopsie épididymaire ou testiculaire ayant permis de retrouver
des spermatozoïdes.
 Echec de fécondation en FIV « classique »

Un seul spermatozoïde suffit pour féconder un ovocyte. Les indications d’ICSI sont théoriquement masculines
2. Déroulement (Figure 4, Figure 5)
 Les spermatozoïdes sont recueillis soit sur un éjaculat, soit suite à une biopsie épididymaire ou
testiculaire.
 Le recueil ovocytaire est réalisé chez la femme de la même façon qu’en FIV classique.
 Injection directe d’un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire (Planche 1)
 Si réussite de la fécondation : transfert embryonnaire de la même façon qu’en FIV classique. 3.3.
Résultat : En 2007 en France, un taux de grossesse par transfert de 26%, en 2008 à Sousse : 22%.

4. Complications (Idem 2.4)

II. SYNDROME D'HYPERSTIMULATION OVARIENNE (HSO) (1-10%)
- Complication iatrogène de la stimulation ovarienne
- Troisième secteur sous forme d’ascite ou d’épanchement pleural, pouvant mettre en jeu le pronostic
vital.
- Gravité variable allant d’une simple augmentation du périmètre abdominal jusqu’au collapsus
cardiovasculaire.
- Le taux de mortalité n’est pas nul et est principalement lié à la survenue d’accidents thrombo-emboliques
a. Facteurs de risque : Age jeune, Faiblepoids, Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK),
Antécédentd’HSO,Dose élevée de gonadotrophines, Augmentation rapide et importante des taux d’estradiot
(risques d’HSO modérée pourdes taux supérieurs à 3500 pg/ml et d’HSO sévère au-delà de 6000 pg/ml),Compte
de follicules antraux (CFA) > 14
b. La préventionLe seul traitement efficace est préventif !
L’identification des facteurs de risque et l’adaptation et L’optimisation des protocoles de stimulation.
c. Le traitementLe traitement curatif est purement symptomatique ! En fonction de la sévérité de l’HSO et de la
survenue de complications. L’hospitalisation est indiquée dans les formes sévères a modérées
Le traitement est principalement symptomatique et préventif (Tableau 2).
IV- Conclusion

Depuis la naissance de Louise Brown en 1978, l’AMP n’a cessé de pousser les limites de sonapplication de plus
en plus loin et d’élargir le champ de ses indications. Les retombées éthiqueset juridiques sont nombreuses. Les
défis à lever restent l’amélioration des résultats tout enréduisant le taux de survenu des complications.
Méthodes d’apprentissage
1. Manuel d’auto apprentissage (document de base)
2. Apprentissage en Milieu Clinique : les objectifs sont inclus dans la situation clinique du
Module Infertilité du couple.

QCM AUTO-ÉVALUATION
Instruction:Choisirla (oules)réponse(s)correcte(s)

1. L'examen qui permet de détecter qu'une femme a une trompe utérine bouchée:
A. L'hystérosalpingographie
B. L’IRM des trompes uterine
C. Spermogramme
D. Dosage hormonal

2. L'insémination artificielle est une technique de PMA appropriée dans le cas où

A. Absence de spermatozoïdes dans le sperme
B. Trompe utérine bouchée
C. Spermatozoïdes peu mobiles
D. Glaire cervicale normale
3. en cas d'anomalie sévère du sperme, on peut proposer à la femme
A. ICSI
B. FIV
C. Stimulation ovarienne
D. Une stimulation hormonale chez l’homme
 Cas Réponsesetexplications
clinique
Madame Emna âgée de 26 ans, nulligeste, vous consulte pour un désir de grossesse.
Ses cycles sont réguliers (28/5j). Elle est mariée depuis 3 ans. Elle rapporte un épisode
d’infection génitale à chlamydia juste après son mariage. Le test post coïtal fait lors d’un cycle
antérieur trouve des spermatozoïdes mobiles progressifs dans un mucus abondant et
transparent.
1. Quel est l’étiologie la plus probable de son infertilité? Justifiez
2. Quelle (s) investigation (s)allez-vous demander pour confirmer le diagnostic?
3. Après confirmation de votre diagnostic, quelle serait la prochaine étape à envisager?

Réponses
1. Pathologie tubaire post- infectieuse. ATCS d’infection génitale à chlamydia.
2. HSG ± Cœlioscopie
3. FIVETE