UNIVERSITE ESPOIR d'afrique.

faculte des sciences de la santé.

COURS DE GYNECOLOGIE

Prof: Dr Césarine NISHIMWE

03/02/2022

Table de matière.
 Les explorations en gynécologie.
 Le cancer du col.
 Les hémorragies génitales en dehors de la grossesse.
 La stérilité du couple
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CHAP1. LES EXPLORATIONS EN GYNECOLOGIE.

1.1. L’examen gynécologique.
L’examen gynécologique est nécessaire à la prévention, au dépistage et à la surveillance des
pathologies gynécologiques. Deux situations vont amener une patiente à consulter :
 Soit pour une pathologie nécessitant un examen gynécologique conduisant à une
démarche diagnostique qui est du ressort du médecin.
 Soit la patiente ne présente pas de pathologie gynécologique et consulte pour un examen
systématique dans le cadre du dépistage.
Comme lors de toute consultation médicale, mais plus encore en gynécologie, les aspects
psychologiques occupent une place importante, tant au niveau du contexte de la consultation
(environnement, locaux, personnes en présence…) que de la rencontre et du dialogue avec le
professionnel. Ainsi, beaucoup de patientes, redoutant cet examen, ne consultent qu’en cas de
survenue de troubles.

1.1. A. L’INTERROGATOIRE.
Le diagnostic de pathologies gynécologiques repose en grande partie sur les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique de la patiente qui vont amener, dans certains cas, à
réaliser ou à demander des examens complémentaires ciblés permettant d’affirmer ou d’infirmer
le diagnostic clinique.
Il a trois objectifs et vise à
 Déterminer le ou les motifs de la consultation
 Rechercher des facteurs de risques à travers les antécédents personnels et familiaux,
 En cas de troubles, faire décrire à la patiente la symptomatologie générale et
fonctionnelle.
A.1 LE MOTIF DE LA CONSULTATION
Le plus souvent, la patiente consulte pour une visite systématique de suivi gynécologique de
prévention, pour la prescription d’une contraception, de traitement hormonal substitutif ou pour
des symptômes précis et clairement exprimés (douleur, leucorrhées, métrorragies, trouble du
cycle, contraception, dysfonctionnement sexuel…). Touchant l’intimité de la femme, le motif réel
de la consultation peut-être parfois, plus complexe, masqué ou partiellement avoué car difficile à
exprimer pour la patiente. C’est alors que le tact, l’expérience et la personnalité du professionnel
prennent toute leur importance.
La consultation va permettre d’aborder des problèmes très variés et d’importance inégale allant
de troubles « courants », le plus souvent banals, à des questions plus complexes telles que la
stérilité, la sexualité ou le cancer… Tous ces problèmes peuvent avoir des répercussions, parfois
graves, sur l’équilibre de la femme qu’il faut savoir prendre en compte au même titre que leurs
conséquences possibles sur la vie conjugale, familiale, professionnelle ou sociale. L’examen
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gynécologique ne doit jamais être imposé. Si la patiente refuse, il faut essayer de discuter et
trouver une explication à ce refus : par pudeur, par crainte d’avoir mal, en raison d’une
expérience sexuelle traumatisante ou d’un examen antérieur qui s ‘est mal passé. On ne rend pas
service à une femme en l’examinant sans qu’elle soit d’accord, même si l’on pense que l’examen
est nécessaire et supportable.

A.2 LES ANTÉCÉDENTS

Ils doivent être recherchés de façon complète et orientée en fonction du motif de la consultation à
la recherche de contre-indications aux œstro-progestatifs ou à la pose de dispositif Intra Utérin
s’il s’agit d’une consultation de contraception ; à la recherche de facteurs de risque s’il s’agit
d’une consultation de suivi gynécologique de prévention ou de stérilité. Les principaux
antécédents à rechercher sont les suivants :
A.2.1 Antécédents familiaux :
 Maladies générales : diabète, obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie
familiale, complications cardio-vasculaires ou thromboemboliques
 Pathologies tumorales : cancer du sein et cancers pelviens
 Maladies familiales génétiques
A.2.2 Le conjoint. Changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints, partenaires
multiples

A.2.3 Antécédents personnels.

A.2.3.1 Antécédents médicaux.
 Rechercher une prise médicamenteuse surtout en cas de prescription d’une contraception
orale (antiépileptiques, hypocholestérolémiants, antibiotiques, antidépresseurs,
antihypertenseurs, antituberculeux).
 Rechercher l’existence d’allergies.
 Vérifier l’existence de vaccinations contre le papillomavirus humain (HPV), la rubéole,
la coqueluche, l’hépatite B.
 Rechercher un diabète, une obésité, une hypertension artérielle, une hyperlipidémie, des
pathologies cardio-vasculaires ou thromboemboliques, une insuffisance rénale, des
troubles de la crase sanguine, le tabagisme.

A.2.3.2 Antécédents chirurgicaux
Antécédents de chirurgies gynécologiques ou digestives (cœlioscopie, cure de synéchies,
myomectomie...)

A.2.3.3 Antécédents gynécologiques.

 Puberté : âge de survenue, troubles, traitements reçus
 Histoire des cycles menstruels : régularité, abondance des règles, durée, syndrome
prémenstruel, date des dernières règles
 Contraception : type, durée, tolérance, complications
 L’existence de malformations utérines, d’infections génitales évolutives ou récentes,
isolées ou répétées, (Papilloma virus, Herpès virus, Chlamydia Trachomatis, Candida
Albicans, Trichomonas, Gonocoques, Gardnerella …)
 Traitements au laser, traitements par inducteurs de l’ovulation
 Mastopathie bénigne (maladie fibro-kystique)
 Pré-ménopause ou ménopause : âge de survenue, traitements, troubles.
A.2.3.4 Antécédents obstétricaux.
IVG, IMG, FCS ; GEU Gestité, parité, dates, déroulement des grossesses et modalités des
accouchements.
Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couches : môle hydatiforme
antécédent d’ictère cholestatique, de pré-éclampsie, d’hémorragie, de déchirures compliquées,
complications infectieuses ou thromboemboliques…

A.3.La symptomatologie fonctionnelle.

En dehors des situations où la patiente consulte pour un bilan gynécologique systématique de
prévention, l’apparition de signes fonctionnels peut être à l’origine de la consultation ou alors être
révélés par l’interrogatoire lorsque la patiente n’y prête pas attention du fait d’une installation
progressive et de l’ancienneté des troubles.
Les motifs habituels de consultation gynécologique sont :
 Les algies pelviennes
 Les saignements anormaux
 Les aménorrhées
 Les leucorrhées
 La stérilité
 La pathologie mammaire
 Les troubles associés
 Les troubles de la vie sexuelle
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Ces troubles peuvent être d’origine organique ou fonctionnelle, voire même psychologique pour
certains.

A.3.1 Les algies pelviennes.

On recherchera leur date d’apparition, leur rythmicité par rapport au cycle (algies périodiques ou
non), leur intensité, le type (pesanteur, tiraillements, douleurs aiguës ou chroniques), le siège
(médian= hypogastre, latéral= fosses iliaques), leur irradiation : ascendante (lombaire),
descendante (périnéale, annale, crurale), postérieure (lombo- sacrée), les facteurs déclenchant
(rapports sexuels, efforts), les signes associés : urinaires, digestifs, mammaires.

A.3.2 Les saignements anormaux.

On recherchera :
 Un trouble de la durée des règles :
 Hypoménorrhées : règles trop courtes < à 3 jours
 Hyperménorrhées : règles trop longues > à 8jours
 Un trouble de l’abondance des règles :
 Oligoménorrhées : règles trop peu abondantes
 Polyménorrhées : règles trop abondantes
 Hyperpolyménorrhées ou ménorragies = règles de durée anormalement longue (plus de 7
jours, en général) et d'abondance anormalement excessive.
● Un trouble du rythme des cycles :
 Pollakiménorrhées = règles trop fréquentes (cycles trop courts)
 Spanioménorrhées = règles trop espacées (cycles trop longs).
La durée habituelle d'un cycle menstruel (ou l’intervalle entre les règles) est en moyenne de 28
jours. Quand cet intervalle dépasse 6 à 8 semaines, on parle de spanioménorrhée.
 Les métrorragies : saignements anormaux d’origine utérine en dehors des périodes des
règles
 Quand ménorragie et métrorragies coexistent chez la même femme, on parle de
ménométrorragies. C’est l’association de saignements au moment des règles et en dehors
de celles-ci.

A.3.3 Les aménorrhées.

Il s’agit de l’absence totale de règles. On distingue
 L’aménorrhée primaire quand la patiente n’a jamais eu ses règles depuis la puberté
 L’aménorrhée secondaire quand la patiente, après une période plus ou moins longue de
règles normales n’a plus de menstruations depuis plus de 3 mois

A.3.4 Les leucorrhées.

Il s’agit d’un écoulement d’origine essentiellement cervico-vaginal non sanglant se faisant par
l’orifice vaginal. Il doit être distingué des écoulements d’origine tubo-utérine séreux (hydrorrhée)
ou purulents (pyorrhée). Leur caractère peut être physiologique (écoulement laiteux, plus
abondant en milieu de cycle, inodore, sans troubles fonctionnels associés) ou pathologique
d’origine infectieuse.
En présence de leucorrhées, l’interrogatoire s’attachera à préciser la date et le mode de début, leur
périodicité dans le cycle, les facteurs déclenchant (rapports sexuels, changement de partenaires,
traitement antibiotique, oestroprogestatifs,), leurs caractères (abondance, couleur, odeur,
consistance), les signes associés (prurit, brûlures vulvo- vaginales, troubles urinaires, signes
généraux).

I.3.5 La stérilité.
Elle peut être primaire (absence de grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels
réguliers non protégés chez une femme qui n’a jamais eu de grossesse) ou secondaire (absence de
grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels réguliers non protégés chez une femme
ayant déjà eu une ou plusieurs grossesses auparavant).
L’interrogatoire doit être mené auprès des deux partenaires.

A.3.7 Troubles associés.

Ils peuvent être d’origine :
● Urinaires : infection urinaire, incontinence urinaire
● Rectaux : constipation ou diarrhée, ténesme ou épreinte
● Les lombalgies, les sacralgies, les sacro-coccydynies peuvent avoir une origine génitale après
avoir éliminé toute autre étiologie.

A.3.8 Troubles de la vie sexuelle.

Vaginisme : contraction douloureuse spasmodique et involontaire des muscles constricteurs du
vagin au moment de la pénétration du pénis rendant tout rapport sexuel impossible.
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Dyspareunie superficielle ou profonde : douleur permanente ou intermittente au cours du coït

sans contracture de la vulve et du vagin.
Frigidité : absence de plaisir lors de relations sexuelles. Chez l’homme on parlera plutôt
d’impuissance sexuelle.
Anaphrodisie : absence de désir sexuel

1. B. l’examen clinique.
Il permet de compléter et de préciser certains éléments recueillis par l’anamnèse.

B.1 l’examen général.

Il permet d’apprécier la morphologie (poids, taille) et l’existence d’une éventuelle altération de
l’état général (amaigrissement récent, asthénie, baisse de la pression artérielle, fièvre, …)

B.2 l’examen gynécologique.

Il s’effectue sur une table d’examen désinfectée chaque jour en fin de consultations ou chaque
fois qu’elle est souillée à l’aide de lingettes imprégnées d’antiseptique ou de spray détergent
désinfectant. La table doit être recouverte d’un papier changé entre chaque patiente.
Les spéculums et les pinces utilisés sont le plus souvent à usage unique ou sont réutilisables après
stérilisation.
La désinfection de la peau saine (avant biopsie de vulve par exemple) est obtenue grâce à un
produit alcoolique ou un produit contenant de la Chlorhexidine.
Le matériel nécessaire à toutes investigations ou prélèvement doit être préparé au préalable
(doigtiers stériles, speculum, pince de Pozzi, hystéromètre, écouvillons, lames, spatules…)

En cas d’échographie endovaginale, le lavage des mains avant l’examen est recommandé ainsi
que le port de gants non stériles à usage unique. La sonde doit être protégée d’une gaine de
protection à usage unique, stérile.
L’examen gynécologique s’effectue :
● Vessie vide et au mieux rectum vide
● En Décubitus dorsal
● Avec douceur et en tenant compte des réactions de la patiente afin de rendre cet examen aussi
peu traumatisant que possible
● Il sera précédé et accompagné d’explications afin de mettre la patiente en confiance ; le bon
relâchement étant indispensable à la réalisation d’un examen complet et précis.
Il comprend 4 temps successifs : l’examen abdominal, périnéal, pelvien et sénologique.

II.2.1 L’examen abdominal.

L’inspection permet de faire l’inventaire des cicatrices sous-ombilicales surtout et de faire
préciser à la patiente les interventions correspondantes.
La palpation, réalisée les mains à plat préalablement réchauffées, s’attache à rechercher :
 Une masse abdomino-pelvienne dont elle précise le siège, le volume, la mobilité,
la consistance et la sensibilité
 Une douleur abdomino-pelvienne dont elle précise la localisation, l’intensité,
l’irradiation
 Une défense ou une contracture abdominale

A.2.2 L’examen périnéal.

C’est le premier temps de l’examen gynécologique à proprement parler. Il est réalisé en position
gynécologique, au repos puis éventuellement lors d’efforts de poussée. Il permet d’apprécier :
● L’imprégnation hormonale à travers le développement des organes génitaux externes et des
caractères sexuels secondaires (pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres, des
petites lèvres et du clitoris…)
● L’existence de séquelles obstétricales (déchirure, épisiotomie, voire fistule) ou de mutilations
génitales féminines (Excision, Infibulation)
● La distance anovulvaire, normalement ≥ à 3 cm
● La présence d’une infection cutanéo-muqueuse (mycose, herpès, condylomes, …) ou des
glandes de Skene ou de Bartholin
● La présence de lésions traumatiques à la suite d’une agression sexuelle.

B.3.2 Examen de la glaire cervicale :

Le moment privilégié pour apprécier au mieux les caractères physiologiques de la glaire cervicale
se situe 24h avant l’ovulation c’est à dire au point le plus bas de la courbe thermique. Elle est
alors :
○ Abondante,
○ Claire, transparente comme de l’eau de roche,
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○ filante, se laisse écarter sans se rompre entre les branches d’une pince longuette, son PH est
alcalin (> 7)
○ Au microscope elle est acellulaire,
○ Après dessiccation lente, elle cristallise en feuille de fougère.
Ces caractères correspondent à 3 faits :
● L’existence d’une sécrétion oestrogénique satisfaisante
● L’absence d’imprégnation en progestérone : ceci signifie que la femme est en phase
folliculinique du cycle et qu’elle n’est pas enceinte.
● L’absence d’infection de l’endocol, qui se traduirait par une glaire peu filante, louche, envahie
de polynucléaires. Dans un syndrome douloureux pelvien, la constatation d’une glaire claire et
filante permet d’ailleurs d’affirmer avec une quasi- certitude l’absence d’infection génitale haute
en cours d’évolution.
La rareté ou l’absence de glaire cervicale au 13ème jour du cycle peut être la conséquence :
●d’une insuffisance oestrogénique ovarienne
●d’un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux œstrogènes.
A l’opposé, la réapparition d’une glaire cervicale après ménopause traduit la prise d’un traitement
substitutif oestrogénique ou en l’absence de traitement elle doit faire évoquer une tumeur
ovarienne secrétant.
L’étude de la glaire cervicale est également indiquée dans le bilan de stérilité : le prélèvement
permet d’étudier sa filance, sa cristallisation…

1.2. Les examens complémentaires.

Ne doivent être prescrits qu’après avoir réalisé un examen clinique approfondi. Ils peuvent être
prescrits sur signes d’appel anamnestiques et/ou cliniques. Il convient d’éviter toute demande
d’examens inutiles, coûteux, parfois invasifs et douloureux pour la patiente.
Le diagnostic de pathologies gynécologiques sera le plus souvent posé sur un faisceau
d'arguments cliniques, biologiques, échographiques et radiologiques et leur prise en charge relève
de la compétence du médecin.

1.2.1 La courbe ménothermique.

Définition
Il s’agit de la prise quotidienne de la température reportée sur un graphique : sur lequel peuvent
également être mentionnés : les règles, les pertes blanches, l’abondance de la glaire cervicale, les
douleurs pelviennes, les douleurs ou la tension mammaire, les rapports sexuels, la survenue de
saignements inter menstruels ou de fièvre, la prise de thérapeutiques. Pour que la courbe soit
fiable, il est important de respecter certaines conditions :
● Débuter dès le premier jour des règles. Le premier jour du cycle correspond au premier jour des
règles.
● Prendre la température tous les matins (même pendant les règles), au réveil, avant même de
poser le pied à terre, si possible à la même heure.
● Avec un thermomètre médical, toujours le même et toujours de la même manière c'est-à-dire
par la même voie (rectale, vaginale, buccale ou axillaire)
L’interprétation d’une courbe peut être erronée chez une femme qui travaille la nuit, qui prend
certains médicaments (progestérone) ou qui présente de la fièvre.
Résultats
a) Dans un cycle ovulatoire normal
Une courbe de température normale est biphasique, c’est à dire qu’elle présente 2 plateaux
thermiques et elle comporte 4 phases :

1ère phase = plate. Pendant les jours qui suivent les règles la température basale se maintient au-
dessous de 37°C. Il n'existe pas de température basale « normale » ; chaque femme a sa propre
température de base. Cette phase correspond à la croissance folliculaire = phase folliculaire.
Théoriquement, le nadir ou le point le plus bas de la courbe de température (que l'on observe juste
avant le décalage thermique) correspond à l’ovulation. De ce fait, on ne connaît la survenue d’une
ovulation qu’à posteriori.
2ème phase = ascension thermique de 3 à 5 dixièmes de degré qui survient brusquement vers le
14ème jour du cycle (ou dans certains cas, en quelques jours). Ce qui compte c’est la survenue
d’un décalage thermique. La courbe est dite alors "biphasique".

3ème phase = plateau hyperthermique. La température va se maintenir élevée pendant 10 à 12

jours. Cela traduit l’influence de la progestérone sécrétée par le corps jaune et correspond à la
phase lutéale. Normalement la phase progestative du cycle varie peu dans la durée. Elle est de 14
jours plus ou moins 2 jours.
Si les cycles sont plus courts (moins de 28 jours) ou plus longs (plus de 28 jours), c'est dû à la
variation de le durée de la phase folliculaire alors que celle de la phase lutéale est quasiment
toujours de 14 jours.
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4ème phase : chute de la température, qui survient la veille ou pendant les premiers jours des
règles pour atteindre une température basale identique à celle précédent le plateau thermique.
Cela traduit la fin de sécrétion progestative par le corps jaune.
Dans 20% des cas, la courbe de température est difficile, voire impossible à interpréter en raison
d’une élévation thermique en plusieurs paliers ou d’une désarticulation des variations.

b) En cas de grossesse débutante

On constate un retard de règles associé à un plateau thermique qui se prolonge au-delà de 16 jours
parallèlement au retard des règles. Un plateau thermique de 21 jours permet d’affirmer avec
certitude une grossesse débutante. A l’inverse, malgré un retard de règles, on peut affirmer
l’absence de grossesse s’il n’y a pas de plateau thermique. De même, au cours des premières
semaines de grossesse, une chute de la température en dessous de 37°C, témoigne l’arrêt de la
gestation.

c) En cas de dysovulation (ovulation de mauvaise qualité)

Une courbe dont l’ascension thermique est tardive ou lente et/ou un plateau thermique court
évoque (nt) une dysovulation.
Mais il existe des courbes thermiques biphasiques malgré un corps jaune défaillant +

d) En cas d’anovulation (absence d'ovulation)

Une courbe plate, sans décalage thermique évoque une anovulation.
Des cas de courbe « monophasique » avec présence d’une ovulation ou de courbes « biphasiques
» sans ovulations ont été rapportés, mais ils sont rares.
Pour qu’une courbe soit interprétable il faut qu’elle couvre plusieurs cycles menstruels.
L’intérêt de la courbe thermique est de :
● Identifier la date de l'ovulation,
● Déterminer la longueur du cycle menstruel
● Préciser la durée du corps jaune = le nombre de jours du plateau hyperthermique.
● Déterminer la période de fécondité féminine: elle est comprise entre les trois jours qui
précédent le décalage thermique et le premier jour de ce décalage.
● Identifier un début de grossesse
● Préciser la date exacte où doivent avoir lieu certains traitements ou explorations dans le cadre
du bilan stérilité par exemple (le test post-coïtal =test de Hüner en période immédiatement avant
l'ovulation) ou pour la réalisation d’examens telle qu’une biopsie de l'endomètre (au 6ème - 7ème
jour du plateau thermique).

A. Evaluation de la fonction ovarienne.

L'ovaire sécrète trois types d'hormones stéroïdiennes : des œstrogènes, de la progestérone et des
androgènes.

B. Exploration de la fonction androgénique

L’exploration de la fonction androgénique fait actuellement appel à quatre principaux dosages :
1) La testostérone plasmatique
2) Le dosage de la 4-androsténedione plasmatique
3) Le dosage plasmatique du sulfate de déhydroépiandrostérone (sulfate de DHA)
4) le dosage urinaire du 3-androstanediol, métabolite de la dihydrotestérone (DHT)

Indications de l’exploration de la fonction androgénique :

● Bilan d’hirsutisme et/ou acné évolutif ou intense.
● Anomalie de l’ovulation avec oligoaménorrhée ou aménorrhée associée à un hirsutisme traduit
généralement une augmentation de la production des androgènes dont il convient de définir
l’origine ovarienne ou surrénalienne.
● L’apparition d’une virilisation marquée par une hypertrophie clitoridienne et le développement
de la masse musculaire évoquent une tumeur virilisante.
● Syndrome des ovaires poly kystiques.
C. Exploration de la fonction hypothalamo-hypophysaire
L'exploration de l’activité gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de LH.
En pratique 1 ou 2 dosages isolés de LH ou de FSH ne permettent pas de tirer de conclusions
fiables. Pour une plus grande sécurité, le dosage sur 4 ou 5 prélèvements, répartis sur une heure,
permet de définir le niveau moyen du taux plasmatique des gonadotrophines.

Le taux de FSH est élevé dans les aménorrhées d'origine ovarienne comme par exemple en
période post-ménopausique.
Le taux de LH est plus particulièrement intéressant dans le cadre des dystrophies ovariennes.
L'épreuve dynamique au LH-RH ou test de stimulation par la GnRH est d'un certain secours dans
le diagnostic des dystrophies ovariennes et des retards pubertaires.

Indications de l’exploration de l’axe gonadotrope:

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● Dans l’exploration des pubertés précoces ou tardives.

● Dans la recherche du mécanisme d’une aménorrhée ou d’une perturbation du cycle liée à une
anomalie de l’ovulation afin d’adapter le traitement.
● Dans la prédiction exacte de la rupture folliculaire par détection du pic pré ovulatoire de LH
(assistance médicale à la procréation).

D. Dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique

Ce dosage a pris une importance capitale dans l'exploration des aménorrhées et des
dysovulations. Avant tout bilan, il est important de vérifier que la patiente ne prend pas de
traitement hyper-prolactinémiant (agents pharmacologiques appartenant au groupe des
estrogènes, des oestroprogestatifs, des psychotropes, les antihypertenseurs, les antiémétiques, des
morphiniques…). Tout traitement devra être arrêté depuis plus de 48 heures.

La prise de sang devra être réalisée à jeun et au repos (le stress et à degré moindre l’apport
alimentaire stimulent la sécrétion de prolactine). L’hyperprolactinémie se définit par des taux de
prolactine supérieurs ou égaux à 20ng/ml. Elle est modérée pour des valeurs comprises entre 20
et 50ng/ml. Elle est considérée comme moyenne entre 50 et 150ng/ml et importante au-dessus de
150ng/ml. Dans ce dernier cas, le diagnostic d’adénome hypophysaire à prolactine est quasi
certain et devra conduire à réaliser une tomodensitométrie (ou scanner) de la selle turcique.

Indications du dosage de la prolactine

L’hyperprolactinémie doit être recherchée :
●en présence d’une anomalie de l’ovulation et du cycle menstruel
●lors de la découverte d’une galactorrhée isolée ou associée à une aménorrhée secondaire
● devant une infertilité inexpliquée
●lorsque l’on suspecte un adénome hypophysaire et devant toute anomalie de la selle turcique.

E. Exploration de la thyroïde
Les affections du corps thyroïdien sont fréquentes chez la femme, ce qui justifie les indications
larges de l’évaluation de la fonction thyroïdienne à la recherche d’une hyperthyroïdie ou d’une
hypothyroïdie.
L'exploration de la thyroïde repose sur les dosages radio-immunologiques de la thyroxine (T4) et
de la triiodothyronine (T3) et de la TSH sériques.

F. L’hormone gonadotrophine chorionique (HCG)

Le dosage plasmatique d'HCG permet d'obtenir le diagnostic biologique de la grossesse avec
certitude avant même le retard des règles.
Le dosage détecte la sous-unité β et non pas la sous-unité α, ni l'HCG totale car seule la sous-
unité β est spécifique ; la sous-unité α étant commune à FSH, LH et TSH, ce qui peut donner des
faux positifs.
Soulignons qu'un taux plasmatique d’HCG inférieur à 10 g/ml ou UI/l permet d'affirmer l'absence
de grossesse, ce qui en fait un examen précieux pour écarter une grossesse extra-utérine.

Les taux augmentent rapidement, classiquement ils doublent toutes les 48 heures.
Les taux atteignent leurs valeurs maximales vers la 8ème semaine d’aménorrhée puis ils diminuent
progressivement jusqu’à être ininterprétables à partir du 4ème mois.
La recherche d’HCG ne doit pas être systématique pour diagnostiquer une grossesse si elle peut
l’être cliniquement ou par échographie.

Le dosage quantitatif est licite chez les femmes ayant des facteurs de risques de GEU, salpingite,
tabac, grossesse sous contraception (DIU), grossesse induite ou dans le cadre de la surveillance
des IVG médicamenteuses.
En cas de métrorragies ou douleurs pelviennes chez une femme, sans facteur de risque de GEU,
un dosage quantitatif d’HCG doit être couplé à l’échographie et répété si la preuve d’une GIU
n’est pas faite.

En cas de GEU traitée de façon conservatrice (cœlioscopie, expectative, médical) ou de grossesse

molaire, des dosages quantitatifs sont utiles au suivi.
Dans le cadre du diagnostic anténatal par dosage des marqueurs sériques maternels (test
d’évaluation du risque de trisomie 21 fœtale) la fraction libre de la sous-unité β de HCG est dosée
au 1er trimestre de grossesse, couplée à la PAPP-A. Au 2ème trimestre de grossesse l’évaluation du
risque se fait par dosage de l’HCG total ou de la sous-unité β de HCG libre couplé à l’alpha-
foetoprotéine et éventuellement à l’oestriol non conjugué (uE3).
Conclusion sur les dosages hormonaux
Les dosages hormonaux sont particulièrement précieux dans l'étude étiologique d'une
aménorrhée, d'une stérilité, d'un dysfonctionnement ovarien ou pour diagnostiquer une grossesse
dans certaines circonstances.
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Ils présentent un intérêt certain s’ils sont prescrits à bon escient, couplés à un interrogatoire et un
examen clinique minutieux et effectués dans de bonnes conditions.

1.2.3. Hystérosalpingographie (HSG)

Depuis l'apparition de l'hystéroscopie et de l'échographie, l'HSG a perdu beaucoup de ses
indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans
d'infertilité.
Définition
Il s’agit d’une radiographie de la cavité utérine et des trompes rendues opaques par l'injection à
l'intérieur de la cavité d'un produit de contraste. Elle ne nécessite pas d’anesthésie.
Indications
● La stérilité : l'HSG fait partie du bilan d'infertilité. Elle permet de visualiser la cavité utérine et
d’apprécier l'aspect et la perméabilité tubaire.
● Les antécédents d'avortements à répétition (recherche d'une anomalie utérine portant sur le
corps ou d'une béance cervico-isthmique),
L’HSG permet d’explorer les anomalies de la cavité utérine : malformations, synéchies, polypes,
fibromes, adénomyose
Contre-indications
● La grossesse (l’HSG sera pratiquée au 5e ou 6e jour du cycle, dès la fin des règles),
● L'infection pelvienne et génitale évolutive.
● L'intolérance aux produits iodés (exceptionnelle).
● Les hémorragies abondantes d'origine utérine (les caillots accumulés dans la cavité, rendraient
impossible l'interprétation des clichés). Avant de pratiquer l'HSG il faut tarir l'hémorragie par la
prescription de progestatifs par exemple.
● La réalisation récente d'une opacification digestive (lavement baryté) empêcherait l'analyse
correcte des images.
1.2.4. Echographie pelvienne
Introduction
La sonde d’échographie est souvent considérée comme la « troisième main » du gynécologue,
d’autant plus que l’examen est facile, rapide, peu invasif et entraine peu d’inconfort pour la
patiente. L’échographie ne doit cependant être utilisée qu’après un interrogatoire et un examen
clinique attentifs, pour en identifier les objectifs. Si les techniques conventionnelles d’imagerie,
incluant l’échographie pelvienne et mammaire restent à la base de toute prise en charge, l’apport
de l’IRM est désormais incontestable et supplée souvent aux examens de première intention.

Indications de l'échographie
•elle précise la taille et la structure utérine ;
•elle précise aussi la taille et la structure des ovaires, ainsi que la nature d'un kyste (plein ou
liquidien) ;
•elle est très utilisé et indispensable quand on stimule les ovaires pour les fécondations in vitro,
dans le but de repérer les follicules, (on ponctionne les follicules sous échographie) ;
•indications obstétricales : pour le dépistage des grossesses extra-utérines et la précision du
diagnostic dans le saignement en début de grossesse (pour les fausses couches).

1.2.5. La cœlioscopie
C'est un examen endoscopique qui permet d'observer le pelvis et les organes génitaux internes.
C'est un acte chirurgical qui demande deux à trois jours d'hospitalisation et un opérateur entraîné.
Elle permet de réaliser des actes curatifs dans le même temps (cœlioscopie opératoire).

Contre-indications de la cœlioscopie.
Il existe peu de contre-indications à la réalisation d'une cœlioscopie.
Les contre-indications sont essentiellement représentées par l’inexpérience de l’opérateur, un état
général défaillant du patient contre-indiquant l’anesthésie générale (insuffisance cardiaque ou
respiratoire). Les antécédents de péritonites et de plusieurs actes chirurgicaux (car les adhérences
peuvent rendre le geste dangereux).

Avantages
La Coelio-chirurgie présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie classique « ventre
ouvert » :
● Diminution de la douleur post opératoire
● Diminution du risque d’adhérences postopératoires
● Diminution du risque infectieux
● Diminution du risque d’éventration
● Diminution de la taille des cicatrices : avantage esthétique
● Diminution de la durée d’hospitalisation
● Diminution de la durée de l’arrêt de travail et reprise plus rapide de l’activité
 10

Indications de la cœlioscopie.
Pour un geste de diagnostic, elle passe actuellement au second plan car l'HSG et l'échographie ont
fait beaucoup de progrès. Elle est rare en diagnostic mais sert à les confirmer. Elle permet aussi
les traitements.
Pour un geste thérapeutique, elle permet le traitement des kystes des ovaires et des salpingites.
Il existe un développement de la cœlio-chirurgie lors de gros utérus avec adhérences, lors de
videments ganglionnaires dans certains cancers (réalisés par certaines équipes de chirurgiens...).
On peut réparer ou enlever une trompe par cœlioscopie, et favoriser la réussite des fécondations
in vitro.

1.2.6. L'hystéroscopie
Elle consiste en l'exploration par un appareil endoscopique de la cavité utérine. Il existe deux
grandes techniques pour voir la cavité (selon qu'on injecte du gaz carbonique soit du liquide) :
l'hystéroscopie gazeuse peut être ambulatoire à l'occasion d'une consultation. Elle ne permet pas
de laver la cavité ; l'hystéroscopie liquidienne s'effectue avec du sérum ou un produit plus épais
comme le glycocolle. S'il y a saignement, le milieu liquidien permet de le voir car on peut faire
des lavages. Il faut deux jours d'hospitalisation ou des soins ambulatoires. Elle permet de faire
certains gestes thérapeutiques ou diagnostics (on peut enlever un polype, électro-coaguler une
muqueuse trop épaisse). L'hystéroscopie remplace l'HSG pour certaines indications et pas pour
d'autres.

1.2.7. La colposcopie
C'est un examen du col et du vagin avec un appareil grossissant (loupe). Cette technique permet
de bien détailler l'aspect du col, et de réalise des prélèvements et des gestes thérapeutiques
parfaitement ciblés.
Il y a trois modalités d'applications principales : l'examen sans aucune préparation ; le
badigeonnage préalable du col par de l'acide acétique afin de blanchir le mucus qui fait apparaitre
des zones cicatricielles (dysplasie en voie de guérison ou dégénérant parfois des années plus tard)
;
Le badigeonnage préalable du col par du lugol afin de faire apparaitre le glycogène (l'épithélium
de l'exocol en est riche). Cela permet de voir la jonction endocol-exocol et de détecter une
anomalie.

1.2.8. Scanner pelvien

Contrairement à d'autres spécialités, le scanner est peu utilisé en gynécologie dans l’exploration
du pelvis du fait de la gêne occasionnée par le cadre osseux que constitue le bassin. Autrefois
intéressant dans le bilan des masses pelviennes et dans l'évaluation de l'envahissement
ganglionnaire iliaque, le scanner est désormais supplanté dans ces deux indications par l'IRM.

1.2.9. L’imagerie par résonance magnétique nucléaire –IRM pelvienne

Définition
L'imagerie par résonance magnétique ou IRM est une technique d'imagerie qui est basée sur la
résonance magnétique des atomes d'hydrogènes contenus dans l'eau des cellules de l'organisme
sous l'action de certaines ondes de radio fréquence.
Elle permet l'examen des différents organes pelviens en coupes dans trois plans (utérus, ovaires,
vessie, tube digestif, ligaments, muscles et ganglions) et de visualiser les éléments vasculaires
(artères et veines).
L'examen peut nécessiter parfois l'injection d'un produit de contraste, le gadolinium (substance
paramagnétique).
L’IRM offre une qualité d'imagerie particulièrement intéressante dans bien des pathologies
gynécologiques, ce qui la rend irremplaçable notamment en cancérologie gynécologique. Seule,
la faible disponibilité des appareils d'IRM limite son utilisation.
Indications
● Bilan complémentaire pré-thérapeutique des cancers du col utérin et de l'endomètre.
● Moins performante dans les cancers ovariens, elle est néanmoins l'examen le moins décevant
avec l'échographie.
● L'IRM est également un excellent moyen d'évaluation des pathologies bénignes du myomètre
(fibromes, adénomyose) et des pathologies malformatives utérines.
● Elle est également dotée d'une bonne spécificité pour évaluer les lésions endométriosiques.
● Plus récemment, des indications dans l'évaluation des prolapsus ont également été proposées
avec l’IRM dynamique.

Contre-indications
Contrairement au scanner, l’IRM n’utilise pas les rayons X. La grossesse n’est donc pas une
contre-indication à l’IRM. Toutefois, en application du principe de précaution, l’examen pourra
être reporté après l’accouchement sur décision médicale.
Il existe des contre-indications formelles à l’IRM :
● Le port d’un pacemaker ou pile cardiaque
 11

● Le port de certaines valves cardiaques

● Les implants cochléaires
● Les neurostimulateurs
● Le matériel d’injection automatisé implanté (pompe à insuline par exemple)
● Les corps étrangers métalliques
● Les clips neurochirurgicaux et vasculaires
D’autres contre-indications sont relatives et sont à l’appréciation du radiologue :
● Les sutures avec fils métalliques ou agrafes
● Les tatouages se situant sur la zone à étudier
● Le matériel d’orthodontie, les prothèses dentaires
● Les prothèses articulaires et matérielles d’ostéosynthèse (vis et plaques pour fracture ou
ostéotomie) ne sont pas une contre-indication pour cet examen mais ils perturbent
considérablement les champs magnétiques pouvant rendre les images ininterprétables
● Les éclats métalliques
● La claustrophobie
● Les patchs cutanés
● Les Dispositifs Intra Utérins n’entraînent pas d’artefact préjudiciable
● La décision de réaliser l’examen est prise au cas par cas selon la gravité.

1.2.10. Angiographie pelvienne diagnostique et interventionnelle

Définition
L’angiographie est une technique qui consiste à opacifier les vaisseaux par un produit radio-
opaque injecté au moyen d’un cathéter introduit sous anesthésie locale.
Indications
L'angiographie diagnostique permet de visualiser les vaisseaux, les sténoses vasculaires, les
dilatations, les aspects irréguliers et les tumeurs hyper-vascularisées. Pour certaines indications,
elle est supplantée par des examens non invasifs tels que le scanner ou l'IRM.
L’angiographie interventionnelle garde en revanche tout son intérêt grâce à des applications
thérapeutiques qui ne cessent de se développer :
● Embolisation utérine d’hémostase (hémorragie de la délivrance, postopératoire ou en
cancérologie
● Embolisation des fibromes utérins
● Embolisation des anomalies vasculaires congénitales ou acquises de l’utérus, traitement des
varices pelviennes

1.2.11. Examens complémentaires en sénologie

11.1. Mammographie
Définition
Il s'agit d'une technique d'imagerie permettant de dépister précocement le cancer du sein et de
confirmer le diagnostic des symptômes se rapportant aux pathologies de la glande mammaire
(écoulements mamelonnaires, douleurs, tumeurs, etc...).

Indications
Dans le cadre du dépistage systématique = dépistage de masse organisé :
Dans le cadre du dépistage organisé, la mammographie est proposée aux femmes âgées de 50 à
74 ans ne présentant aucun symptôme apparent ni antécédent de cancer du sein. Elles sont
invitées, tous les deux ans, à faire pratiquer une mammographie avec double lecture et un examen
clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. Pour les femmes qui ont un risque accru de
développer un cancer du sein (antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein) une
surveillance spécifique peut commencer dès l’âge de 40 ans (consultation d’oncogénétique,
mammographie, échographie, IRM annuelle)
Dans un cadre diagnostique = dépistage personnel individuel: la mammographie est indiquée en
cas de symptômes ou d’anomalie dépistée par le médecin, la sage-femme, ou la patiente
(tuméfaction visible ou nodule palpable, fossette, écoulement mamelonnaires, douleur, rougeur
cutanée, œdème, etc...)

Contre-indications
La mammographie est contre-indiquée chez la femme enceinte, en raison de l'utilisation de
rayonnement X, même en faible quantité.
Toutefois, la grossesse ne constitue pas une contre-indication absolue en cas de forte suspicion de
cancer du sein. Dans ce cas, il faut le signaler au radiologue afin qu’il prenne les précautions
nécessaires en protégeant l’abdomen par un cache.
 12

CHAPITRE II. LE CANCER DU COL DE L’UTERUS.

Objectifs
→Savoir Quand et comment dépister le cancer du col de l’utérus ?
→Connaître la conduite à tenir selon les résultats du frottis
→Savoir diagnostiquer un cancer du col symptomatique
→ Préciser le bilan nécessaire pour décider du traitement
→ Savoir expliquer à la patiente (ou son entourage) les →principales options thérapeutiques
(indications, résultats et complications)
→ Savoir planifier la surveillance post thérapeutique

1.2. Epidémiologie du cancer du col.

1.2.1. Incidence
Le cancer du col de l’utérus est le cancer le plus fréquent et la principale cause de mortalité par
cancer chez la femme dans les pays en développement. Selon l’OMS, il y avait en 2002 dans le
monde plus de 500 000 nouveaux cas de cancer du col, dont plus de 90 % dans les pays en
développement. En Afrique subsaharienne, 72 000 nouveaux cas ont été enregistrés la même
année et 56 000 femmes sont mortes des suites du cancer du col de l’utérus.
 13

De fortes incidences sont observées en Afrique avec des taux supérieurs à 50 pour 100 000 et des
taux de mortalité standardisés sur l’âge dépassant parfois 40 pour 100 000. Par exemple, entre
1981 et 1990 les données des registres hospitaliers de Nairobi faisaient apparaître que le cancer
du col de l’utérus représentait 70 à 80 % de l’ensemble des cancers des voies génitales et 8 à 20
% de tous les cancers.
Dans les pays développés l’incidence diminue régulièrement chaque année depuis 30 ans. La
diminution de l'incidence est principalement due à l'amélioration des conditions de vie et
d'hygiène, au dépistage du cancer basé sur la réalisation du frottis, et à une meilleure prise en
charge thérapeutique.
1.2.2. L’âge
L'âge moyen des cancers invasifs se situe autour de 45 - 55 ans. L'incidence du cancer du col de
l'utérus augmente avec l'âge et atteint un plateau à partir de 55 ans. Le cancer du col est
relativement rare chez la femme jeune, mais une recrudescence de sa fréquence a été signalée
chez les femmes de moins de 35 ans surtout avec l’éclosion de la pandémie du VIH.
La médiane d’âge lors du diagnostic du cancer du col de l'utérus est de 51 ans. En 2000, la
répartition par âge de l’incidence des cancers du col utérin indique une fréquence croissante de
cette pathologie à partir de 20 ans avec un pic chez les femmes de 40 ans, les taux atteignant 20
cas pour 100 000, suivi d’une diminution jusqu’à 50 ans. L’incidence se stabilise alors autour de
17 cas pour 100 000 jusqu’aux âges les plus élevés
1.2.3. Facteurs de risque
Le facteur majeur de risque du cancer du col de l’utérus est l’infection par le virus du papillome
humain (VPH = human papilloma virus) qui survient en général après les premiers rapports
sexuels généralement pendent la période d’adolescence.
Le nombre de nouvelles infections génitales par un HPV dans le monde est estimé à 30 millions
par an. Il est estimé que 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV.
Dans la plupart des cas, en particulier chez la femme de moins de 30 ans, les infections à HPV
sont transitoires et s’accompagnent de la disparition des anomalies cytologiques et histologiques
qu’elles avaient pu induire. En effet, la clairance virale (élimination de l'infection virale) des HPV
est assez rapide et fréquente, en moyenne 70 % des infections disparaissent en 12 mois et 90 % en
24 mois. L'infection persistante à HPV à haut risque oncogène est considérée comme la cause du
cancer du col utérin. Certains facteurs favorisent la persistance de l'infection ou sont des
cofacteurs de la carcinogenèse (modérés en comparaison de l’infection persistante à HPV
oncogène).
→les facteurs environnementaux ou exogènes
De nombreux facteurs exogènes ont été identifiés :
▪le tabagisme actif (> 15 cigarettes par jour) ou passif,
▪l’existence d'autres IST, en particulier à Chlamydia trachomatis ou à Herpès simplex virus de
type 2, ▪l’existence d’un déficit immunitaire acquis (infection VIH, transplantation d’organes…)

En revanche, l’âge du premier rapport sexuel, le nombre de partenaires sexuels au cours de la vie,
et toute autre caractéristique de la vie sexuelle ne sont pas considérés comme des facteurs
favorisant la persistance de l'infection HPV ou comme des cofacteurs de la carcinogenèse, mais
plutôt comme des facteurs de risque d’infection par le HPV.

→Le principal facteur de risque de survenu du cancer invasif du col est l'absence ou la mauvaise
compliance au dépistage cervico-vaginal.

1.3 .1. Carcinome épidermoïde.

1.3.1. A. Les lésions précancéreuses du col ou Néoplasies cervicales intra épithéliales
(CIN)
Les CIN se développent sur la zone de transformation du col utérin. La zone de transformation est
située entre la jonction cylindro-malpighienne originelle et la nouvelle jonction cylindro-
malpighienne. Elles sont caractérisées par une désorganisation architecturale et une prolifération
de cellules atypiques plus ou moins différenciées. La sévérité des lésions est évaluée par la
hauteur des anomalies cellulaires dans l'épithélium. Ainsi l'extension au tiers inférieur de
l'épithélium correspond une CIN 1, l'extension aux deux tiers à une CIN 2 et l'extension à toute la
hauteur de l'épithélium à une CIN 3.
Les CIN constituent un éventail de lésions qui commence par des modifications mineures (CIN 1)
et qui progresse vers les CIN 2, puis les CIN 3 (dysplasie sévère et le carcinome in situ). Cette
évolution n'est pas toujours progressive. Dans certains cas la lésion peut persister, voire régresser.
Les chances de régression sont plus importantes dans les lésions de bas grade (CIN 1) qui
régressent dans plus de la moitié des cas. Les risques de progression et d'évolution vers l'invasion
augmentent avec la sévérité des anomalies. On estime que 1 % des CIN1 et 10 à 15 % des CIN 2
vont progresser vers un cancer invasif en l'absence de traitement. La durée de la progression est
très variable. Pour les CIN de haut grade (CIN 2 - 3) la durée d'évolution vers l'invasion peut aller
de 2 à 20 ans.
 14

1.3.1. B. Carcinome micro-invasif.

Dans le carcinome micro-invasif il existe une rupture de la membrane basale et une invasion du
stroma par les cellules malignes. Le potentiel métastatique de la lésion est encore limité. Il
augmente avec l'étendue de la lésion, la profondeur de l'invasion et l'envahissement des espaces
vasculaires et lymphatiques. Dans le cancer micro-invasif IA1, avec une profondeur d'invasion
inférieure à 3 mm, le risque d'envahissement ganglionnaire est pratiquement nul.
Dans le carcinome micro-invasif IA2, avec une extension comprise entre 3 et 5 mm de
profondeur, le risque d'atteinte ganglionnaire est de l'ordre de 1 à 8 %.

1.3.1. Carcinome invasif

Macroscopiquement les cancers invasifs peuvent être végétant, endophytiques ou ulcérants. Il est
classé de façon classique en trois grades selon le degré de différenciation lié à la kératinisation, au
pléiomorphisme nucléaire et à l'activité mitotique.
1.3.2. Adénocarcinome
Environ 10 à 20 % des cancers invasifs sont des adénocarcinomes ou des carcinomes
adénosquameux. Le papillomavirus humain est également impliqué dans la transformation
maligne de ces lésions. Ils sont précédés d'atypies glandulaires qui constituent les lésions pré
invasives. Contrairement aux lésions malpighiennes il n'est pas possible de distinguer les
différents stades des atypies glandulaires, mais la notion d'adénocarcinome in situ est
généralement acceptée. Il présente des degrés de différenciation cellulaire et glandulaire divisés
en trois grades (1, 2 ou 3). Les adénocarcinomes de type endométrioïde à cellules claires ou de
type séreux sont plus rares. La notion d'adénocarcinome micro-invasif est contestée.

1.4. Extension anatomique

1.4.1. Extension locale

L'extension se fait de proche en proche avec un envahissement des structures et des organes
voisins. La tumeur cervicale dépasse le col et envahit de proche en proche le paramètre proximal,
puis le paramètre distal jusqu'à la paroi pelvienne. L'extension au vagin se fait habituellement par
une propagation directe. L'extension à l'endomètre est possible à partir d'un adénocarcinome
endocervicale. L'extension aux organes de voisinage se fait surtout vers la vessie en avant et plus
tardivement vers le rectum en arrière.

1.4.2. Extension à distance.

Parallèlement à l’extension locale se produit un envahissement des ganglions et une Embolisation

des vaisseaux des paramètres. Les métastases lymphatiques sont précoces et constituent la voie
d'extension la plus importante du cancer du col. L'envahissement lymphatique se fait
successivement dans les ganglions du paramètre, les ganglions obturateurs, les ganglions de la
chaîne iliaque externe, les ganglions iliaques primitifs et enfin les ganglions lombo-aortiques.
Les métastases ovariennes sont exceptionnelles. Les métastases à distance sont rares. Dans les
formes à risque elles se font par voie sanguine. Les plus fréquentes sont hépatiques et
pulmonaires, plus rarement osseuses ou cérébrales.

1.5. Dépistage
1.5.1. Généralités

Le cancer invasif du col de l'utérus est une maladie à évolution lente qui met plus de dix ans à se
développer, depuis la primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital
jusqu’aux différentes lésions histologiques précancéreuses accompagnant la persistance de
l’infection. Le cancer du col est particulièrement accessible au dépistage. Il se prête à la
prévention secondaire par la détection et le traitement précoce des lésions pré invasives.
Pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, on dispose d’un test efficace : le frottis cervico-
vaginal. Le frottis cervico-vaginal est un examen simple, efficace, peu onéreux, d’une innocuité
totale. Il ne nécessite aucun équipement important et son apprentissage est relativement aisé. Ce
test est connu et utilisé depuis plus de 50 ans. De nombreuses études épidémiologiques, cas-
témoins, de cohorte, et des comparaisons historiques, ont montré une réduction de la mortalité et
de l’incidence des cancers du col de l’utérus dans les populations où le dépistage a été organisé de
manière systématique.

1.5.2. Les modalités du dépistage

→ Repose sur un test cytologique : le FCU.
→ Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans selon un rythme triennal, après deux FCU
négatifs à 1 an d’intervalle. Une analyse des données de onze programmes de dépistage
importants dans le monde a montré que lorsque le dépistage débute chez les femmes de 25 ans,
 15

un frottis réalisé tous les ans s’accompagne d’une diminution de l’incidence cumulative de 93 %,
un frottis réalisé tous les trois ans d’une diminution de l’incidence de 91 %, un frottis réalisé tous
les cinq ans d’une diminution de 82 %.
→ Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la
cytologie (colposcopie, biopsie du col, voir conisation si coloscopie non satisfaisante).
→ Plus l’anomalie cytologique est de grade élevé, plus la probabilité de retrouver de l’ADN viral
augmente.

1.5.3. Les résultats du dépistage

1.5.3. A. Diagnostic
A.1. Lésions pré invasives
Les lésions pré invasives sont asymptomatiques et inapparentes à l'examen au spéculum fait à
l'œil nu. Elles sont dépistées par le frottis cervical. Le diagnostic repose sur la colposcopie. Par le
test à l'acide acétique et le test de Schiller (ou test au lugol) elle permet de repérer et d'examiner la
zone de transformation anormale. Lorsque la colposcopie est satisfaisante (c.à.d. avec une
jonction cylindro-malpighienne visible) les zones les plus suspectes peuvent être biopsiées.
Lorsque la colposcopie n'est pas satisfaisante (c.à.d. jonction cylindro-malpighienne ou limites
endocervicales supérieures de la lésion non visibles) il est nécessaire d'avoir recours à une
conisation diagnostique.

A.2. Lésions invasives

A.2.a. Circonstances de découvertes.

Les signes cliniques les plus habituels du cancer invasif du col sont les métrorragies provoquées
par les rapports sexuels et les leucorrhées purulentes, malodorantes, parfois striées de sang. Les
métrorragies peuvent également se présenter sous la forme de saignements inter menstruels
anormaux. D'autres symptômes, comme les douleurs pelviennes, les troubles urinaires, les
troubles rectaux ou un œdème ou une thrombose des membres inférieurs, ne se voient
habituellement que dans les formes avancées. Une minorité de patientes reste asymptomatique,
même dans certaines formes avancées.

A.2.b. Examen clinique.

L'examen au spéculum permet de visualiser le col. L'aspect des cancers invasifs est variable. Le
col est généralement friable et hémorragique. Le cancer peut se présenter sous la forme d'une
large ulcération à bords irréguliers saignant au contact, sous une forme végétante exubérante ou
sous une forme infiltrante avec une induration déformant le col. Il est inutile, à ce stade, de faire
un frottis du col qui du fait de l'hémorragie et de la nécrose risque d'être faussement négatif. Le
diagnostic est affirmé par la biopsie. Dans certains cas le col garde un aspect normal, notamment
en cas de carcinome micro-invasif ou dans certaines lésions endocervicales. Au TV on note
l’induration et ou la déformation. L'examen recto-vaginal est important pour évaluer l'extension
du cancer. L'invasion des paramètres et des ligaments utéro-sacrés sont mieux appréciées par le
toucher rectal.
A.2.d. Examen clinique.
L'examen au spéculum et le toucher vaginal précise la taille de la tumeur, et le volume de l'utérus
et l'extension éventuelle au vagin. Le toucher vaginal et le toucher rectal quelque fois réalisés
sous anesthésie générale permettent d'apprécier la mobilité utérine, l'extension aux paramètres et
aux ligaments utéro-sacrés.
A.2.e. Les examens complémentaires :
L'échographie pelvienne donne des renseignements sur le volume tumoral cervical et une
éventuelle extension aux paramètres ; elle recherche une pathologie utérine ou annexielle
associée.

L'IRM permet une étude plus précise des dimensions et de l'extension de la tumeur et d'un
éventuel envahissement aux organes de voisinage. L'urographie intraveineuse permet de détecter
les anomalies du système urétéro-pyélocaliciel, les anomalies de forme ou de trajet de l'uretère et
les sténoses urétérales dans les formes avancées.

La cystoscopie et la rectoscopie précisent l'état de la muqueuse vésicale et de la muqueuse

rectale.
La radiographie pulmonaire et l’échographie abdominale complète le bilan d’extension viscéral à
distance.
Le bilan sanguin peut révéler des anomalies dans les stades avancés : une anémie, une
insuffisance rénale due à une obstruction urétérale et des altérations du bilan hépatique par suite
de métastases.
Le dosage des marqueurs tumoraux n'est pas indispensable pour le diagnostic ou pour
l'évaluation de l'extension ; il est surtout important pour la surveillance post-thérapeutique.
1.5. B. Classification.
 16

Au terme du bilan, le cancer est classé selon la classification clinique de la FIGO qui permet de
poser les indications thérapeutiques.
La classification définitive peut être modifiée par l'exploration chirurgicale qui précise l'extension
réelle de la maladie, notamment l'envahissement ganglionnaire. L'envahissement ganglionnaire
est habituellement corrélé au stade du cancer.
Classification du cancer du col TNM et FIGO.

FIGO Description

Tx Tumeur primitive non évaluable

T0 Pas de lésion du col
Tis Stade 0 Cancer in situ
T1 Stade 1 Tumeur limité au col
T1a Stade1a Tumeur non visible diagnostiquée par histologie
T1a1 Stade 1a1 Profondeur d’invasion ≤ 3 mm et extension horizontale ≤ 7 mm
T1a2 Stade1a2 Invasion > 3 mm et < 5 mm, et extension horizontale ≤ 7mm
T1b Stade 1b Tumeur clinique ou tumeur > stade 1a2
T1b1 Stade1b1 Diamètre maximal ≤ 4 cm mesuré à l’IRM
T1b2 Stade 1b2 Diamètre maximal > 4 cm
T2 Stade 2 Invasion en dehors du col mais ne touchant pas la paroi
pelvienne ou le tiers inférieur du vagin
T2a Stade 2a Dôme vaginal (2/3 supérieur) sans extension paramétrial
Stade2a1 ≤ 4 cm
Stade 2a2 > 4 cm
T2b Stade 2b Atteinte des paramètres évidente
T3 Stade 3 Invasion du tiers inférieur du vagin et/ou jusqu’à la paroi
pelvienne et/ou avec obstruction urétérale
T3a Stade 3a Fourreau vaginale (1/3 inférieur)
T3b Stade 3b Paramètre jusqu’à la paroi pelvienne ou obstacle urétéral
T4 Stade 4
Stade 4a Envahissement de la base vésicale et/ou paroi rectale
M1 Stade 4b Métastases à distance

Dans le stade 1a1 le risque d'envahissement ganglionnaire est inférieur à 1 %. Dans le stade 1 a2 le
taux de métastases ganglionnaires peut atteindre 4-8 %. Dans le stade 1 bl'envahissement des
ganglions pelviens est de 15 %, avec un risque d'envahissement des ganglions lombo-aortiques de
5 %. Dans le stade 2 l'envahissement des ganglions pelviens est de 20 %, avec un risque de
métastases ganglionnaires lombo-aortiques de 15 %. Dans le stade 3 l'envahissement des
ganglions pelviens est de 35 % et celui des ganglions lombo-aortiques de 30 %. Dans les stades 4
l'envahissement des ganglions pelviens et lombo-aortiques dépasse respectivement 50 % et 40 %.

1.5. C. Facteurs pronostiques.

Les facteurs pronostiques les plus importants, qui conditionnent la survie, sont le stade du cancer,
le volume de la tumeur et l'envahissement des ganglions.

1.5.6. Formes cliniques.

1. Cancers à évolution rapide.

Il s'agit souvent de cancers en poussée évolutive, survenant chez des femmes jeunes qui
consultent d'emblée avec des tumeurs volumineuses à croissance rapide. De diagnostic souvent
tardif, ces cancers ont un mauvais pronostic qui justifie d'emblée un traitement intense.

2. Cancer du col et grossesse.

Ce cancer, relativement peu fréquent, n'est pourtant pas exceptionnel. Les symptômes sont
comparables à ceux des cancers qui surviennent en dehors de la grossesse. Compte-tenu des
circonstances de survenue les signes cliniques sont parfois négligés, d'où un diagnostic tardif. Les
moyens de dépistage et de diagnostic sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse. Il faut rappeler
que la grossesse est une occasion privilégiée pour examiner certaines patientes peu ou mal
suivies. Il faut faire systématiquement un frottis du col en début de grossesse chez les femmes qui
n'ont pas de surveillance régulière.

3. Cancer du col restant (après hystérectomie subtotale)

En raison de l'absence du corps utérin l'extension est souvent plus difficile à apprécier.

VI. TRAITEMENT.
A. Lésions pré invasives.
 17

Les CIN de bas grade (CIN 1) sont des lésions qui peuvent régresser spontanément dans plus de
50 % des cas. Selon les cas elles peuvent être surveillées pendant un à deux ans ou traitées. Le
traitement est indiqué dans les CIN de bas grade persistant, en cas de discordance entre les
éléments diagnostiques (frottis, colposcopie et biopsie) ou en cas de jonction cylindro-
malpighienne non visible à la colposcopie.
Les CIN de haut grade (CIN 2 - 3) sont considérées comme des précurseurs cancéreux vrais qui
doivent toujours être traités. Le choix de la méthode thérapeutique varie en fonction de nombreux
facteurs. Les traitements par destruction (cryothérapie ou mieux vaporisation au laser CO2)
peuvent être proposés chez la femme jeune, en cas de lésion de petite taille et entièrement visible
à la colposcopie.

Leur inconvénient majeur est l'absence de pièce opératoire, donc l'absence d'examen histologique
pour confirmer une destruction complète. Il est préférable de recourir à des méthodes d'exérèse
(conisation au bistouri, conisation au laser ou résection à l'anse diathermique). Ces méthodes ont
l'avantage de permettre un examen de la pièce d'exérèse qui va donner un diagnostic histologique
précis et établir si l'exérèse est complète ou non.
Les taux de succès thérapeutique se situent entre 90 et 95 %.
Les complications dépendent de la méthode utilisée et de l'importance de l'exérèse (volume et
hauteur du conisation). Elles sont plus fréquentes et plus sévères après une conisation au bistouri.
L'intérêt de la résection à l'anse diathermique tient à sa facilité d'utilisation, à la possibilité
d'adapter l'exérèse à l'étendue de la lésion et à la rareté des complications postopératoires.

Chez la femme enceinte le traitement des CIN de haut grade (après avoir éliminé avec certitude la
possibilité d'une invasion) peut être différé et réalisé après l'accouchement.
En cas d'adénocarcinome in situ, une conisation peut être suffisante si l'exérèse est complète et si
la patiente désire avoir d'autres grossesses, mais en raison des risques de récidive (et lorsqu'une
surveillance régulière est impossible) une hystérectomie est recommandée.

B. Carcinome micro-invasif.
1. CIS

La conisation in sano constitue le traitement de référence. L’hystérectomie pourra être discutée au

cas par cas en fonction de l’âge de la patiente.

C.1. La chimiothérapie
Elle a un double objectif: améliorer le contrôle locorégionale en facilitant la réalisation de la
chirurgie ou en améliorant l'efficacité de la radiothérapie, agir sur la maladie micro-métastatique
pour améliorer la survie sans métastase et la survie globale des patientes.
La chimio-sensibilisation améliore significativement le contrôle local, la survie sans récidive et la
survie globale obtenus par la radiothérapie dans les stades limités avec une tumeur volumineuse
(IB - IIA) et dans les stades localement évolués (IIB - III - IV).

La chimiothérapie concomitante s'avère efficace. Comparée aux sels de platine, une poly
chimiothérapie augmente le taux de réponse immédiate sans différence significative en termes de
survie. Cette chimiothérapie majore les complications immédiates (toxicité hématologique) et
tardives (cystite, rectite, occlusion et fistule).

2. Cancer du col et grossesse

La décision thérapeutique est en grande partie fonction de l'âge de la grossesse. Avant la 20ème
semaine un avortement thérapeutique sera proposé. Au cours de la deuxième moitié de la
grossesse, la décision est parfois difficile à prendre. Le traitement peut être différé jusqu'à la
viabilité du fœtus et consister en une césarienne suivie d'une hystérectomie radicale ou d'un
traitement spécifique suivant les cas. D'une manière générale le pronostic du cancer du col
diagnostiqué au cours de la grossesse est comparable, à stade égal, à celui de la femme non
enceinte.

3. Résultats thérapeutique
Le pronostic du cancer du col est directement lié au stade, à la taille de la tumeur et à
l'envahissement ganglionnaire. La survie à cinq ans est de 95 à 99 % au stade Ia et de 85 à 95 %
dans les stades Ib de 60 à 80 % au stade II de 30 à 60 % au stade III de 10 à 20 % au stade IV.
4. Surveillance après le traitement
La surveillance est indispensable dans toutes les CIN traitées. Elle consiste, après un premier
contrôle comprenant une colposcopie et un frottis 3 à 6 mois après le traitement initial, en une
surveillance cytologique annuelle.
Dans les cancers invasifs traités
La surveillance a pour objectif de dépister précocement les récidives locorégionales, les
métastases et les complications du traitement. Plus de 80 % des récidives surviennent dans les 3
premières années.
 18

Les patientes seront revues tous les trois mois au cours de la première année, tous les six mois
pendant les deux années suivantes, puis tous les ans. La surveillance comporte un examen
clinique avec le prélèvement d'un frottis vaginal. Une échographie abdominale voire une UIV
sont proposées à titre systématique 3 à 6 mois après l’intervention. L’intérêt de la radiographie du
thorax et du dosage des marqueurs tumoraux, tous les ans reste discuté.
Des examens d'imageries (urographie intraveineuse, scanner abdomino-pelvien et/ou IRM) sont
proposés en cas de signe d'appel.

1.7. La prévention.
→ La prévention primaire du cancer du col utérin repose essentiellement sur des modes de vie
sains et sur la vaccination contre le VPH. Deux types de vaccins contre l’infection par le VPH
sont actuellement commercialisés : l’un agit contre les génotypes 6, 11, 16 et 18 du VPH
(GARDASIL = vaccin quadrivalent) et l’autre contre les génotypes 16 et 18 (VIRACET = vaccin
bivalent).
→ La prévention secondaire du cancer du col se fait grâce au dépistage des lésions
précancéreuses et au diagnostic précoce du cancer suivis d’un traitement adéquat. Les principales
techniques utilisées sont : l’examen cytologique des cellules du col de l’utérus et le dépistage par
examen visuel du col de l’utérus.
→ La prévention tertiaire du cancer du col de l’utérus concerne le diagnostic et le traitement des
cancers avérés. Le traitement est basé sur la chirurgie, la radiothérapie et parfois la
chimiothérapie. Des soins palliatifs sont dispensés aux patientes à un stade dépassé.

1.8. CONCLUSIONS
Le cancer du col de l’utérus est une pathologie d’origine infectieuse. Il est au deuxième rang des
cancers chez la femme dans le monde en termes d’incidence et au premier rang en termes de
mortalité, principalement dans les pays en voie de développement. Dans les pays industrialisés,
l’amélioration des conditions d’hygiène et de vie ainsi que l’apparition il y a une cinquantaine
d’années d’un test cytologique de dépistage, le frottis cervico-utérin (FCU), ont permis de faire
chuter l’incidence et la mortalité de ce cancer. Candidat idéal au dépistage par son évolution lente
et l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables. Le développement des vaccins
contre le HPV est une perspective d’avenir, qui introduit dans les pays en voie de développement
réduirait le portage chronique des virus (HPV) et par conséquent le cancer du col.

CHAPITRE III. HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMME

Objectifs :
 Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme.
 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier son suivi.
5.1. Introduction
Les hémorragies génitales représentent un des motifs de consultation les plus fréquents en
gynécologie. La première étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Le plus
souvent ces hémorragies génitales sont liées à un trouble hormonal.
5.2. Quels sont les différents types d'hémorragies génitales ?
Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin et
extériorisées par l'orifice vulvaire et qui ne sont pas des règles normales.
On distingue :
 Les hémorragies génitales basses Ces sont les saignements en provenance de la partie
basse de l'appareil génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies
vaginales et les hémorragies cervicales.
Pour ces dernières, il est classique de rattacher les hémorragies de la partie visible du col aux
hémorragies génitales basses et les hémorragies de l'endocol aux hémorragies génitales hautes.
 Les hémorragies génitales hautes Par définition ce sont les saignements en provenance
de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements en
fonction de leur survenue par rapport aux règles.
Les ménorragies sont les saignements contemporains des règles.
Rappel :
 19

Les règles normales

La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml.
Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite.
Le sang des règles normales est incoagulable.
Les saignements anormaux pendant les règles
 Les ménorragies : Ceux sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la
durée ou de l'abondance des règles. Par définition les ménorragies concernent les
patientes en âge de procréer et non enceintes puisque réglées.
 Les Polyménorrhées Ceux sont les règles avec anomalies de la durée et de l'abondance.
 Les hyperménorrhées Les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 ml).
Autres termes plus rarement utilisés :
 Les macro ménorrhées : Les règles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6
jours).
 Les Pollakiménorrhées: Les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop
courts.
Les métrorragies: Par opposition aux ménorragies, ce sont les hémorragies génitales hautes
survenant en dehors des règles. On peut classer les métrorragies de différentes manières :
 Des hémorragies sans caractère cyclique voire des hémorragies provoquées par un
contact (examen médical, traumatisme ou rapport sexuel) et des hémorragies cycliques
dont trois aspects sont fréquentes :
• les saignements vers le 14e jour au moment de l’ovulation,
• les saignements précédant les règles, souvent associés à un cortège fonctionnel plus complet du
syndrome prémenstruel et directement liés à l’insuffisance lutéale
• ou les saignements en période post-menstruelle sous forme de règles traînantes liées à la carence
oestrogénique en début du cycle.
En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies associant des saignements au moment des
règles et en dehors des règles.
5.3. Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une hémorragie
génitale survenant chez une femme jeune ?
Le premier réflexe est de rechercher une grossesse intra-utérine ou une pathologie du 1er
trimestre de grossesse. Il faudra au minimum :
- vérifier la date des dernières règles,
- examiner la femme,
- doser les beta HCG,
- au moindre doute réaliser une échographie.
Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse):
Interrogatoire :
 âge,
 antécédents familiaux : tr. hémostase,
 antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, cœlioscopie, GEU, fibrome,
 antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles des règles,
contraception actuelle,
 traitements en cours (hormonaux ou autres), fibrome, endométriose, DIU, salpingite,
MST,
 caractères du saignement : circonstances d’apparition des saignements et leur relation
chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, mode de
début, abondance, durée, calendrier, …,
 signes de gravité : pâleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente,
 signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunie, signes sympathiques de grossesse,
leucorrhées,
Examen clinique :
 général : témoin d'une anémie aigue (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge
urgente,
 seins : tendus (grossesse ?),
 abdomen : souple ou météorisé, douleur provoquée, défense, contracture, masse
abdomino-pelvienne,
Après une inspection de la vulve et du périnée, l’introduction du spéculum permet une
exploration du col utérin et la réalisation éventuelle du frottis de dépistage (en l’absence
de saignement). On identifie sous spéculum l'origine et abondance du saignement. Les
parois vaginales sont examinées au retrait du
spéculum,
Toucher vaginal :
* Taille de l'utérus, douleur à la mobilisation,
* Perception des annexes, douleurs, empâtement, masse,
* Douleur et nodules au niveau du cul de sac de douglas ?
Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire pour apprécier la face postérieure
de l’utérus, les ligaments utéro-sacrés et le cul-de-sac de Douglas.
Au terme de l’interrogatoire et l’examen clinique, il existe plusieurs situations :
 20

- Une cause est évidente :

 DIU en cours d'expulsion ou endométrite associée,
 Salpingite,
 Utérus fibromateux perçu cliniquement mais tous les fibromes n'entraînent pas des
saignements,
 Cancer du col utérin : col bourgeonnant, femme non suivie,

• une pathologie du myomètre responsable de ménorragies : fibrome sous-muqueux =>

Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis traitement chirurgical par endoscopie,
• une adénomyose de diagnostic plus difficile à l'échographie : endométriose interne localisée au
niveau de la paroi utérine => intérêt de l'IRM puis traitement hémostatique en créant une
aménorrhée ou par hystérectomie (en fonction de désir de grossesse), Pour certaines formes
d’adénomyose très superficielles une résection endométriale totale peut s’avérer efficace.
• une pathologie de l'endomètre : hypertrophie de l'endomètre, polype muqueux, polype de
l'endocol accouché par le col, rarement un cancer de l'endomètre à cet âge => Hystéroscopie ou
Hystérosonographie puis curetage et/ou traitement progestatifs,
• une pathologie tubaire : pyosalpinx (métrorragies dans 40% des cas) => Cœlioscopie, et/ou
antibiothérapie.
• une pathologie ovarienne : kyste de l'ovaire ou tumeur sécrétante => Cœlioscopie. - si
l'échographie pelvienne est normale, on pourra pratiquer une IRM ou plutôt un traitement
d'épreuve par progestatifs du 15 au 25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de
désir d'une contraception.
5.4. Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ?
- hémostatiques : Dicynone® (6cp/j), Hémocaprol® (1ampoule/6heures),
- utérotoniques : Méthergin® 20gouttes 3 fois par jour ou Cytotec® (2cp 3 fois par jour),
- progestatifs de synthèse : Orgamétril® (2-3 Cp/j), Lutenyl®, Surgestone®,
- œstrogène conjugué par voie intraveineuse relayé par un cycle artificiel,
- parfois, curetage hémostatique d'emblée,
- exceptionnellement un geste chirurgical invasif sera réalisé en urgence ; dans ces situations, on
pourra discuter un traitement hémostatique par embolisation.
Le traitement sera ensuite étiologique.
5.5. Quelles sont les causes hormonales à l'origine de ménométrorragies ?
Hémorragies inter menstruelles : Elles apparaissent au point le plus bas de la courbe thermique,
sont peu abondantes, souvent associées à une douleur unilatérale discrète ; elles ne nécessitent pas
de traitement.
Saignement prémenstruels : elles font partie du syndrome prémenstruel et correspondent à une
insuffisance lutéale. Elles sont peu abondantes. Le traitement est basé sur des progestatifs du 15
au 25ème jour du cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de désir d'une contraception.
Saignements postmentruels : elles correspondent le plus souvent à une insuffisance
oestrogénique en début de cycle. Le traitement consiste à la compenser par des œstrogènes les 7 à
10 premiers jours du cycle.
Causes iatrogènes : La prise progestative continue, l’arrêt prématuré de la pilule, sa prise
irrégulière, la teneur inadaptée en œstrogène ou l’équilibre oestroprogestatifs inadapté sont les
causes principales.
- sous oestroprogestatifs : spotting sous pilule,
- sous progestatifs : métrorragies liées à une atrophie de l'endomètre.
5.6. Quelle est la CAT en cas de métrorragies en post-ménopause ?
Les principales étiologies sont :
- Il faudra toujours craindre l'existence d'un cancer de l'endomètre à cette période de la vie
génitale
Saignement sans caractéristiques cliniques,
Recherche de facteurs de risque,
Examen clinique : le plus souvent peu démonstratif ; ce cancer saigne à un stade précoce,
L'échographie met en évidence une muqueuse épaisse (> 5mm), hétérogène,
L'hystéroscopie et le curetage permettent de faire le diagnostic
La chirurgie première représente la base du traitement du cancer de l’endomètre. Elle est
essentielle pour l’évaluation pronostique. Elle permet une stadification grâce à l’exploration de la
cavité abdominale et des chaînes ganglionnaires, et grâce à l’examen anatomopathologique de
pièce opératoire.
5.7. Quelle est la CAT en cas de métrorragies chez l'enfant ?
Les principales étiologies sont :
Parfois :
Déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
Thrombopénie congénitale,
Maladies acquises de l'hémostase,
Plus fréquemment en période post pubertaire immédiate une insuffisance lutéale liée aux
anovulations.
Enfin, il faudra rechercher un corps étrangers, un traumatisme de la vulve, de l'hymen.
 21

Points essentiels
C'est un motif fréquent de consultation.
Les deux principales étiologies chez les femmes jeunes sont les dysfonctionnements
hormonaux et la grossesse.
En période post-ménopausique, il faudra éliminer un cancer de l'endomètre.
Chez l'enfant, il faudra rechercher un traumatisme.
L'examen essentiel est l'échographie pelvienne.
Elle est réalisée par voie abdominale et surtout par voie vaginale.
L'IRM est particulièrement indiquée en cas de suspicion d'adénomyose.
 Le traitement dépend de l'étiologie.

CHAPITRE IV. LA STERILITE D'UN COUPLE.

.1. Définitions:

Infertilité : On considère un couple comme infertile en l'absence de grossesse après un an de

rapports sexuels non protégés.
Dans la population générale, 70 % des grossesses souhaitées sont obtenues au bout de 6 mois, 90
% au bout d'un an.
6.2. Cause de la stérilité:
La fertilité d'un couple dépend de la fécondité de l'un et l'autre partenaire.
Dans un couple stérile, la femme est responsable de l'infécondité dans un tiers des cas et l'homme
également dans un tiers des cas. L'homme et la femme sont l'un et l'autre responsables de
l'infécondité dans le dernier tiers. L'exploration d'un couple infertile doit donc être menée
parallèlement chez les 2 partenaires et il ne faut pas attendre d'avoir conclu à la normalité de
l'exploration de la femme pour demander un spermogramme au mari !

6.3. Conduite de la consultation.

A- L'INTERROGATOIRE :
1- Chez la femme, il précise :
a- L'âge : c'est un élément capital du pronostic : il se détériore après 35 ans.
b- L'ancienneté de la stérilité et son caractère primaire ou secondaire, c'est à dire la notion d'une
grossesse antérieure ou non, avec le même ou avec un autre partenaire.
c- L'âge de la puberté et des premières règles, leur caractère régulier ou irrégulier.
d- La notion d'interruptions de grossesses, et d'infections génitales (salpingites) ou de
tuberculose, en particulier urogénitale, de curetages utérins (post partum, post abortum).
e- Antécédents chirurgicaux sur le col, le petit bassin et l'abdomen
f- L'existence de douleurs pelviennes (évocatrices d’endométriose, ou de synéchies, d’infections)
2- Chez l'homme,
Il faut préciser :
a- La notion d'antécédents de cryptorchidie.
b- Les antécédents de hernie inguinale bilatérale opérée doivent faire évoquer une lésion des
canaux déférents. La chirurgie du col vésical ou de la prostate peut être responsable d'obstruction
des canaux éjaculateurs ou d'éjaculation rétrograde.
c- Les antécédents médicaux comme les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, les
sinusites et bronchites à répétition.
 22

d- La prise de toxiques ou une éventuelle exposition professionnelle.

e- Les traitements passés ou en cours seront détaillés (chimiothérapie, radiothérapie).
f- Enfin, il ne faut pas oublier d'interroger le couple sur sa vie sexuelle : fréquence des rapports,
type de rapports sexuels (!) et programmation adéquate des rapports sexuels en phase pré-
ovulatoire.

B- EXAMEN CLINIQUE :

1-Chez la femme,
a- Il évalue la trophicité vaginale, la présence et la qualité de la glaire cervicale (en période pré
ovulatoire), l'état apparent du col utérin.
b- Il cherche la présence de gros fibromyomes utérins.
c- Il précise le caractère mono- ou bi phasique de la courbe de température qui est un témoin
indirect de l'absence ou de la présence d'une ovulation
d- En cas d'anovulation il cherche des signes d'hyper androgénie (acné et/ou hirsutisme) qui font
évoquer une dystrophie ovarienne poly kystique

2- Chez l'homme,
a- L'examen clinique cherche un hypoandrisme, un hypospadias, une varicocèle.
b- Le volume testiculaire (80 % du volume des testicules sont constitués par les tubes
séminifères) est un élément capital du bilan initial.
c- Les déférents doivent être repérés, le volume des épididymes apprécié.

C- A l’issue de la première consultation sont prescrits des examens

Complémentaires orientés en fonction du contexte.

1- L'exploration hormonale
a-Chez la femme, l'exploration hormonale est différente selon le contexte
- En cas d'aménorrhée ou d'irrégularités menstruelles on cherche d'abord à préciser leur
mécanisme.
Les dosages les plus utiles dans un premier temps sont ceux de l'œstradiol,de LH, de FSH et de
prolactine plasmatiques.
- Si les cycles réguliers, on cherche à préciser leur caractère ovulatoire par un dosage de la
progestérone plasmatique au 22è-24ème jour du cycle, et ce pendant 2 ou 3 cycles.
b- Chez l'homme, l'exploration hormonale comporte des dosages de testostérone, de LH de FSH
et si possible d'inhibine B plasmatiques. Ces dosages simples permettent de dépister un déficit
gonadotrope ou une insuffisance testiculaire primitive

2- Hystérographie et cœlioscopie
a- L'hystérographie précise l'intégrité et la perméabilité de l'utérus et des trompes. Elle doit être
obligatoirement effectuée en dehors de toute infection génitale évolutive (risque d'endométrite ou
de salpingite) et après avoir écarté une grossesse. Elle est réalisée en phase folliculaire moyenne
vers les 8 ème -10 ème jours du cycle.
b- La cœlioscopie est utile au diagnostic en cas d'infertilité inexpliquée permettant parfois de
mettre en évidence des foyers d'endométriose. L'épreuve de perméabilité au bleu permet, en plus,
d'apprécier leur retentissement sur la perméabilité tubaire. Cette exploration est aussi nécessaire
en cas d'obstacle tubaire car elle permet au mieux de faire l'inventaire des lésions et donc de
mieux préciser le pronostic.

3- Le spermogramme
C'est l'examen fondamental chez l'homme. Les trois paramètres essentiels sont la concentration,
la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes.
Les principales caractéristiques du sperme normal ainsi que les principales anomalies retrouvées
chez les hommes infertiles sont indiquées ci-dessous :
Le spermogramme tient la première place dans le bilan d'une infertilité masculine. Mais cet
examen doit être interprété de façon critique.
Les conditions de recueil doivent être soigneusement contrôlées.
Le sperme doit être émis au laboratoire, par masturbation, après 3 jours d'abstinence.

On parle d'oligospermie lorsque la numération est inférieure à 20 millions/ml. Mais plusieurs

études prospectives récentes indiquent que la fécondité ne chute significativement qu'en-dessous
de 5 millions/ml. De plus, il a été montré que la fécondance est étroitement corrélée à la mobilité
et au pourcentage des atypies cellulaires. Une affection même bénigne et de courte durée, telle un
épisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractéristiques du sperme émis 2 à 3 mois plus
tard en raison de la durée de 74 jours du cycle de la spermatogénèse.
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Enfin, il est parfaitement établi que même dans des conditions strictement physiologiques, les
caractéristiques du sperme sont soumises à d'importantes fluctuations. Lorsqu'il apparaît
pathologique, le spermogramme doit être recontrôlé 3 mois plus tard.
Les spermatozoïdes libérés des tubes séminifères sont immobiles et non fécondants. Des
échanges complexes de glycoprotéines à la surface des spermatozoïdes, tout au long du trajet
épididymaire, permettent aux cellules d'acquérir leur mobilité et leur capacité de féconder
l'ovocyte.

Tableau : Paramètres du spermogramme (OMS)

___________________________________________________________
Volume: > 2 ml : normal
< 2 ml : hypospermie
Numération: >20 x 106/ml: normale
0 : azoospermie
< 20 x 106/ml: oligospermie
Mobilité : > 50 % : normale
< 50 % : asthénospermie
Morphologie : (% f. normales) > 50 % : normale < 50 % : tératospermie

4- Le test post-coïtal (test de Hühner).

a- Il doit être fait, si le spermogramme est normal, pour dépister une pathologie de la glaire
cervicale.
b- Il est réalisé en phase pré-ovulatoire, 4 à 8 heures après un rapport sexuel,
c- Il comporte l'examen de la glaire cervicale (étirement normal entre 6 et 10 cm) et l'étude des
spermatozoïdes dans la glaire.
d- Résultats :
- Résultats normaux : au grossissement 400, 5 à 10 spermatozoïdes mobiles par champ doivent
être observés.
- Si le test post-coïtal est négatif (absence de spermatozoïdes dans la glaire) il faut chercher une
lésion traumatique ou infectieuse du col.
- Si les spermatozoïdes sont immobiles on peut proposer une recherche des anticorps anti
spermatozoïdes dans la glaire et le sérum de la femme.
- Lorsque l'anomalie en cause est douteuse (glaire apparemment normale mais test de Hühner
négatif), on peut, après avoir éliminé des troubles de l'éjaculation, proposer un test croisé
d'interaction sperme-mucus in vitro : étude de la glaire avec un sperme contrôle, étude du sperme
avec une glaire contrôle.

5- La biopsie testiculaire
a- Au plan diagnostique, l'indication de la biopsie testiculaire doit surtout être réservée aux
azoospermies à volume testiculaire normal ou peu diminué, pour distinguer une azoospermie
excrétoire (par obstacle) d'un blocage de la maturation ou d'une disparition plus ou moins
complète de la lignée germinale (azoospermie sécrétoire).
b- Au plan thérapeutique, les indications sont plus larges car cet examen permet d'évaluer le
capital et la qualité des spermatozoïdes en vue d'une micro injection intra cytoplasmique de
spermatozoïde (ICSI) quelle que soit l'étiologie de l'infertilité.

D- les étiologies de l’infertilité du couple

I- chez la femme.
A- les anovulations.
1- C'est une cause très fréquente d'infertilité féminine (près de 20% des cas d'infécondité du
couple). Leur diagnostic est le plus souvent évident devant l'existence d'une aménorrhée ou
d'irrégularités menstruelles.
Le plus souvent il s'agit d'un syndrome des ovaires poly kystiques, d'une hyperprolactinémie, d'un
déficit gonadotrope ou d'une insuffisance ovarienne primitive dont il faudra déterminer la cause.
L'existence d'une insuffisance ovarienne primitive oblige à proposer un don d'ovocytes car les
hyperstimulations ovariennes chez ces patientes se soldent le plus souvent par un échec.

B- les obstacles mécaniques

1- Anomalies du col utérin et insuffisance de glaire cervicale
a- Elles sont la conséquence de sténoses cervicales apparues après conisation, curetage ou
diathermocoagulation de l'endocol. Ces lésions peuvent être responsables d'une pathologie de la
 24

glaire cervicale et constituent l'indication de choix aux inséminations intra utérines avec sperme
de conjoint.
b- En dehors de ces cas, les causes responsables d'une absence de glaire sont difficiles à identifier
(pathologie infectieuse ?). Les causes endocriniennes se résument aux anovulations, mais dans ce
cas il existe presque toujours une aménorrhée.
2- Obstacle utérin
a- Ce sont les malformations utérines avec cloisonnement ou des synéchies infectieuses ou
secondaires à des manœuvres endo-utérines du post partum ou après une interruption de
grossesse.
b- Dans d'autres cas il peut s'agir de polypes muqueux, des fibromes sous muqueux ou une
hyperplasie endométriale.
3- Obstacle tubaire
a- Il s'agit d'une cause majeure d'infertilité féminine. Le plus souvent l'obstacle tubaire est
secondaire à une salpingite, un traumatisme chirurgical ou une endométriose.
b- Le diagnostic repose sur l'hystérosalpingographie qui montre l'obstacle, son caractère uni ou
bilatéral ou l'existence de diverticules évocateurs d'endométriose.
C- l'endométriose
1- C'est une cause fréquente d'infertilité chez des femmes consultant pour "stérilité
idiopathique".
2- La cœlioscopie montre des lésions endométriosiques chez 50% de ces femmes.
a- Le diagnostic est parfois évoqué devant l'existence de douleurs pelviennes ou après réalisation
d'une hystérographie qui montre des images plus ou moins typiques (diverticules du segment
interstitiel des trompes, images d'angulation, ou de rétention ampulaire).
b-L'hystérographie peut cependant être normale ce qui justifie la réalisation d'une cœlioscopie
chez toute femme présentant une infécondité inexpliquée. Cette dernière montrera des foyers
d'endométriose (grains bleutés) plus ou moins nombreux, uni ou bilatéraux souvent localisés au
niveau de l'isthme mais toutes les localisations sont possibles y compris dans le péritoine ou les
ovaires.

II- chez l'homme

A- Azoospermies
1- Azoospermies sécrétoires
a- Elle est définie par l'absence de production de spermatozoïdes par les testicules.
b- L'azoospermie est toujours sécrétoire lorsque le volume testiculaire est faible et la
concentration plasmatique de FSH élevée et d'inhibine B abaissée.
c- Chez ces patients, le caryotype permet le plus souvent le diagnostic de syndrome de Klinefelter
(formule caryotypique 47XXY)
d- Cependant, des patients porteurs d'authentiques azoospermies sécrétoires peuvent présenter un
volume testiculaire et des concentrations plasmatiques de FSH et d'inhibine B proches de la
normale.
L'analyse moléculaire du bras long du chromosome Y permet de mettre en évidence des micros
délétions des régions DAZ (deleted in azoospermia gene region) ou AZF (azoospermia factor)
chez 18 à 38 % de ces patients.
e- Les déficits gonadotropes sont aussi une cause d'azoospermie sécrétoire mais, chez ces patients
c'est le tableau d'hypogonadisme qui domine. Dans la grande majorité des cas, ces patients
consultent pour un impubérisme ou des troubles de la libido et non pour une infertilité.

2- Azoospermies excrétoires
a- Elles sont la conséquence d'une obstruction des voies excrétrices.
b- Ce diagnostic est toujours évoqué lorsque le volume gonadique et la concentration plasmatique
de FSH sont normaux.
c- Un examen clinique soigneux de l'appareil excréteur (épididymes, déférents, vésicules
séminales et prostate), complété par une échographie et des dosages des paramètres
biochimiques du liquide séminal aideront à préciser le niveau de l'obstruction.
d- Les principales étiologies.
- Parmi les causes congénitales, il faut insister sur les agénésies bilatérales des canaux déférents.
Le diagnostic repose sur la non-perception de canaux déférents à la palpation, associée à une
distension de la tête et une atrophie du corps de l'épididyme. Cette affection est le plus souvent
secondaire à une anomalie du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator) responsable de la mucoviscidose. Dans sa forme homozygote, le diagnostic est évident
devant des anomalies de la fonction pancréatique exocrine et des infections broncho-pulmonaires
sévères et une agénésie congénitale des déférents responsables d'azoospermie. Il existe cependant
des formes génitales isolées où le diagnostic ne pourra être fait que par l'analyse moléculaire du
gène CFTR.
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- Les obstacles épididymaires acquis, dont l'origine infectieuse n'est le plus souvent que
présumée (gonocoque, tuberculose, chlamydiae), représentent l'étiologie principale des
azoospermies excrétoires. Chez ces patients le déférent est souvent palpable parfois gros ou
présentant des nodules.
- La reperméabilisation déférentielle, aprés vasectomie intentionnelle (utilisée dans un but
contraceptif), est possible dans certains cas, mais s'accompagne souvent d'une infertilité
secondaire liée à la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes.
La vasectomie ne peut donc être considérée comme acte chirurgical réversible. Il est préférable
de conseiller préalablement à ces patients une cryopréservation du sperme.
B- Les oligo-asthéno-térato-spermies (OAT)
1- Elles représentent une des causes les plus fréquentes d'infécondité masculine.
2- Le diagnostic
II repose sur la réalisation de plusieurs spermogrammes montrant une diminution du nombre et de
la mobilité des spermatozoïdes associées à une fréquence élevée de formes anormales.
3- Les OAT sont un simple symptôme dont les causes sont extrêmement variées. L'enquête
étiologique chez ces patients est similaire à celle utilisée chez les sujets atteints d'azoospermie.
Chez près de 10% des patients atteints d'OAT extrême (< 106 spermatozoïdes/ml) des micro
délétions du bras long du chromosome Y ont été mises en évidence.