Les SF gynécologiques à rechercher sont :

♦ algies pelviennes ;
* dyspareunie;
♦ dysménorrhée;
♦ écoulements génitaux : troubles du cycle, métrorragie, ménorra-
gie, leucorrhée;
♦ aménorrhée;
♦ infertilité;
« prurit génital;
♦ seins : mastodynie, tuméfaction, écoulement.

1.1. Douleurs ou algies pelviennes

Symptôme le plus fréquent.
Les 2 éléments essentiels du raisonnement sont le mode évolutif (aigu/chro-
nique) et l'existence ou non d'une périodicité par rapport aux règles.

1.1.1. Douleurs non cycliques

Ces douleurs n'ont pas de lien avec les règles.

Dyspajejjnie
Douleurs vaginales ou pelviennes rythmées par les rapports sexuels (RS) :
♦ durant le RS : classées selon le siège de la douleur :
• dyspareunie superficielle ou orificielle ou d'intromission : douleur liée à
une pathologie vulvaire (inflammation, cicatrice, atrophie muqueuse...);
• dyspareunie de présence : douleur pendant le coït due à une vaginite;
• dyspareunie profonde ou de choc : infection génitale haute (endomé-
trite, salpingite), endométriose...
♦ le lendemain du RS : évoque une dystrophie ovarienne kystique;
♦ vaginisme : contraction vaginale douloureuse pendant le coït. Peut
rendre l'intromission impossible.

356
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

Douleurs aiguës
Elles n'ont pas de caractéristiques constantes et fiables (MISTIDRACS).
On différencie 3 grands cadres étiologiques :
♦ chez la femme en âge de procréer : à considérer comme enceinte
jusqu'à preuve du contraire. On suspecte essentiellement une GEU et
une fausse-couche spontanée (FCS, ou avortement spontané précoce) ;
, ♦ chez la femme ménopausée ou grossesse éliminée : les principales causes sont :
■ pathologie kystique de l'ovaire : torsion d'annexe (facilitée par le poids du kyste), hémorra-
gie intrakystique ou rupturehémorragiquedekyste;
• salpingite: infection des trompes utérines (souvent, MST);
• pathologie des fibromes utérins, notamment nécrobiose (nécrose spontanée) ou torsion de
fibrome;
♦ causes non gynéco-obstétriques :
• urinaire : colique néphrétique, cystite, pyélonéphrite;
• syndrome occlusif ou autres douleurs digestives;
■ • appendicite.

; Douleurs chroniques
, Elles peuvent être :
♦ extragénitales (digestive, urologique, rhumatologique);
♦ génitales :essentiellementd'origineutérine (cancer, infections chroniques, endométriose ou ana-
tomique), parfois ovarienne (dystrophie polykystique).

1.1.2. Douleurs cycliques

Elles sont rythmées par le cycle menstruel.

Dysménorrhée ou algoménorrhée
Douleurs pendant les règles. La dysménorrhée est dite précoce lorsque les
douleurs surviennent dès le premier jour des règles, elles sont tardives à
partir du 2e ou 3e jour.
■ Les causes principales sont idiopathiques. On retrouve parfois :
♦ une dysménorrhée précoce évoque une sténose du col (gênant l'expulsion des débris endomé-
triaux) souventaprès un geste chirurgical sur le col ;
♦ une dysménorrhée tardive évoque une endométriose (prolifération bénigne decellulesendo-
■ métriales en dehors de l'endomètre utérin : col, vagin, paroi recto-vaginale, ligaments
; utéro-sacrés et parfois extra-abdominaux. Ces nodules ont la particularité de se développer
comme l'endomètre normal, entraînant des douleurs et des saignements pendant les règles).

Syndrome prémenstruel
Douleurs débutant dans la semaine précédant les règles et associées à
d'autres manifestations : mastodynies et augmentation de la taille des seins,
ballonnement abdominal, troubles de l'humeur. Souvent idiopathique,
serait en rapport avec une congestion capillaire diffuse avant les règles.

357
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

Syndrome intermenstruel ou syndrome du 15* jour

Triade : douleur pelvienne, hémorragie génitale (souvent microscopique)
et gonflement abdomino-pelvien au moment de l'ovulation. La douleur est
à type de pesanteur diffuse irradiant en lombaire, périnée et cuisses, d'inten-
sité modérée, sur quelques heures seulement.

ItftS Écoulements génitaux

1.2.1. Hémorragie génitale
Saignement extériorisé par l'appareil génital.
C'est un symptôme fréquent. Il y a 2 réflexes à avoir devant ce symptôme :
♦ évaluer la gravité du saignement et prescrire un bilan prétransfusionnel ;
♦ évaluer le risque de grossesse : femme en âge de procréer, ménarche
(âge des premières règles), date des dernières règles (DDR), contracep-
tion, sans accorder beaucoup de valeur à ces informations. Le test de
grossesse urinaire est presque toujours nécessaire.
On précisera ensuite le type d'hémorragie en fonction de sa périodicité par
rapport aux règles, de la durée et de l'abondance, de son origine anato-
mique.

Métrorragie
Saignement d'origine utérine survenant en dehors des règles.
L'origine endo-utérine sera donc affirmée par la constatation d'un saigne-
ment provenant de l'endocol lors de l'examen au spéculum.

Ménorragie
Saignement d'origine utérine survenant pendant les règles et anormal en
quantité ou en durée.

Ménométrorragie
C'est le terme le plus souvent utilisé pour désigner des saignements anor-
maux en dehors des règles, et pendant celles-ci.
Certains termes précisent le type de ménorragie en fonction des caractéris-
tiques normales des règles en durée (entre 3 et 6 jours), abondance (50 à
80 mL), abondance maximale dans les 3 premiers jours, durée du cycle
(entre 26 et 32 jours) :
♦ spanioménorrhée : allongement en durée de l'intervalle qui sépare les
règles. Le cycle s'allonge (> 35 jours et parfois jusqu'à 2 ou 3 mois) et la
durée varie;
♦ spotting : saignement intermittent de très faible abondance à type de
traces.

358
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

Autres définitions : très rarement utilisées pour qualifier une ménorragie, peu d'importance cli-
nique:
: ♦ hyperpolyménorrhée : règles anormales en abondance et en durée ;
♦ hyper/hypoménorrhée: abondance trop grande (> 80 mL) ou trop faible (< 50 mL) mais durée
normale;
♦ oligo/macroménorrhée : durée des règles trop courte (< 3 jours) ou trop longue (> 6jours);
, ♦ pollakiménorrhée ou polyménorrhée : règles trop fréquentes avec cycles trop courts
(< 24 jours).
: Raisonnement étiologique devant des ménométrorragies ; principales causes
. ♦ Rechercher une grossesse et si grossesse en cours, raisonner en fonction du terme :
• Tl premier trimestre (0 à MSA);
‘ t> par fréquence : fausse couche, grossesse évolutive compliquée (décollement de tropho-
blaste...);
> par gravité donc à éliminer impérativement :GEU;
' • T3 troisième trimestre (28 SA au terme soit entre 37 et 41 SA) : hématome rétroplacentaire
(HRP, parfois causé par une HTA dans le cadre d'une pathologie spécifique de la grossesse :
prééclampsie ou toxémie gravidique), placenta praevia (insertion du placenta au niveau du
. col) ;
• pendant le travail : rupture utérine sur utérus cicatriciel (postchirurgie : césarienne).
♦ Absence de grossesse mais femme en âge de procréer : causes très nombreuses. Raisonne-
ment anatomique : endomètre (polype, hyperplasie hormonale : épaississementendométrial,
cancer,endométrite), myomètre (fibrome, cancer) et rarement cause cervicale (tumeur, ectro-
pion, endométriose) ou vaginale (traumatique).
• ♦ Femme ménopausée : raisonner en fonction de la présence ou non d'un traitement hormonal
de la ménopause (THM) :
: • THM : penser à un mauvais dosage;
; • sans THM : éliminer le cancer de l'endomètre. Cependant, une ménométrorragie est le plus
souvent en rapport avec une atrophie endométriale ménopausique. Les fibromes et l'endo-
: métriose involuent avec la carence œstrogénique ménopausique et deviennent
asymptomatiques.

1.2.2. Leucorrhée
Écoulement génital non sanglant.
On précisera :
♦ couleur : translucide, blanche, verdâtre, transparente, jaune;
♦ odeur : inodore, fétide poissonneuse, plâtre frais;
♦ consistance : grumeleuse, caillée;
♦ atteinte du partenaire sexuel en faveur d'une MST.

Remarque : le test à la potasse ou snifftest n'est plus utilisé.

Leucorrhée physiologique
Écoulement intermittent :
♦ préovulatoire (glaire cervicale abondante) : séreux, translucide, inodore,
sans prurit, ou inflammation vaginale;
♦ prémenstruel (désquamation vaginale) : perte laiteuse peu abondante,
inodore.

359
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

Leucorrhée pathologique
Écoulement permanent, traduisant une inflammation génitale basse (cer-
vicite ou vulvo-vaginite) ou génitale haute (salpingite, endomètre...) de
causes infectieuse, cancéreuse ou atrophique, notamment chez la femme
ménopausée.

Le diagnostic se fait par prélèvements et examens bactériologiques. On

recherche toujours des atteintes génitales hautes (salpingite) et extragéni-
tales (conjonctivite, pharyngite, arthrite, cutanée...) possibles avec certains
germes (chlamydia, mycoplasme, gonocoque...).

Attention, il est essentiel de rechercher systématiquement chez la patiente

et son ou ses partenaire(s) toutes les infections sexuellement transmis-
sibles (IST : VIH, VHB, syphilis, chlamydia, gonocoque) puis les traiter.
Certaines caractéristiques de la leucorrhée orientent vers un germe mais avec peu de spécifi-
cité : examen bactériologique toujours recommandé ++ :
♦ candidose (mycose) : recrudescence prémenstruelle, blanche, caillée, prurit et sensation de
cuisson;
♦ gonocoque : jaune, purulenteet abondante;
♦ chlamydia : sanguinolente;
♦ Gardnerella vaginalis : grisâtre, mousseuse et malodorante (odeur de poisson);
♦ trichomonas : verdâtre, odeur de plâtre frais.
Se méfier chez la femme ménopausée d'un cancer du col, de l’endomètre, d'une trompe, qui peut
être révélé par une leucorrhée. Une hydrorrhée (perte aqueuse abondante et brutale) est en
faveur du très rare cancer de la trompe, ou de fibromes sous-muqueux.

■Jtü Aménorrhée
Absence de règles.
Deux grands cadres étiologiques bien différents doivent être distingués
d'emblée.

i .3.1. Aménorrhée primaire

Il n'y a jamais eu de menstruations depuis la puberté. L'âge limite pour par-
ler d'aménorrhée primaire est 16 ans.

Attention, des règles sous pilule ne sont pas synonyme d'appareil génital
fonctionnel. Ces règles sont en fait des hémorragies de privation et sont
totalement induites.

1.3.2. Aménorrhée secondaire

Absence de règles après une période de règles normales (sans contracep-
tion hormonale).
Rechercher alors un facteur favorisant : bouffées de chaleur (carence œstro-
génique), amaigrissement (dénutrition), galactorrhée (cause hormonale par

360
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

hyperprolactinémie), arrêt de contraception, choc psychogène, curetage

endo-utérin pour fausse-couche ou IVG (risque de synéchie utérine : adhé-
rence des parois utérines)...
: Les causes d'aménorrhée, bien que différentes pour ces 2 cadres, peuvent être classées de la
■ même manière :
■ ♦ cause hormonale : comprend l'axe hypothalamo-hypophysaire (causes dites centrales) pro-
ducteur des gonadotrophines, et les ovaires (causes périphériques) producteurs d'œstrogènes
: et progestatifs;

Devant toute aménorrhée, le premier réflexe est d'éliminer une gros-

sesse !
• ♦ cause anatomique : fait partie des causes périphériques avec atteinte anatomique empê-
chant soit la maturation de l'endomètre, soit l'écoulement des règles.

KE9 Aménorrhée physiologique

1.4.1. Grossesse
Signes fonctionnels
♦ Aménorrhée et RS non protégé récent.
♦ Signes « sympathiques » de grossesse (stimulation du système ortho-
sympathique autonome). Les 4 principaux à connaître sont :
• tension mammaire;
• nausées voire vomissements matinaux;
• troubles du sommeil;
• pollakiurie.

Dater cliniquement la grossesse

♦ Début : il faudrait ajouter à la date des dernière règles le nombre de jours
de la phasefolliculaireaboutissant à l'ovulation. Mais cette phase est très
variable et seule la deuxième partie de cycle est constante et dure
14 jours. Pour être précis : date début = DDR + durée du cycle - 14 jours.
♦ Terme théorique : il suffit d'ajouter 9 mois à la date de début.
♦ En pratique : la grossesse est datée en semaines d'aménorrhée (SA),
nombre de semaines écoulées (terme) depuis le début des dernières
règles.

1.4.2. Ménopause
Aménorrhée durant plus de 12 mois.
Elle correspond à l'épuisement du capital ovarien, créant ainsi des modifica-
tions hormonales (carence œstrogénique). Elle survient le plus souvent
autour de 50 ans.

361
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

On parle de ménopause précoce entre 40 et 45 ans et de ménopause pré-

maturée avant 40 ans.
♦ Syndrome climatérique : dû aux modifications hormonales transitoires
durant l'installation de la ménopause :
• bouffées de chaleur;
• autres : troubles de l'humeur, insomnie, diminution de libido...
♦ Manifestations tardives : les principales sont :
• atrophie : muqueuses vaginale et utérine, mammaire (transformation adi-
peuse);
• ostéoporose;
• risque cardiovasculaire augmenté.

■JkS Infertilité ou infécondité

Échec des tentatives pour avoir un enfant après deux ans de rapports
sexuels complets, réguliers et sans contraception.

On parle d'infertilité primaire lorsqu'il n'y a jamais eu de grossesse,

d'infertilité secondaire lorsque au moins une grossesse a été obtenue
(même non menée à terme comme les fausses-couches).

Le terme de stérilité est à éviter; de plus, il désigne l'impossibilité d'obtenir

un enfant au terme de la vie reproductive (soit jusqu'à la ménopause/andro-
pause).

Une infécondité nécessite une recherche étiologique chez les 2 partenaires

avant d'envisager une procréation médicalement assistée (PMA).

LïJdSJ Prurit génital

Sensation associée à un besoin de grattage.
Évoque une inflammation vulvo-vaginale (infection, atrophie muqueuse...).

IÆ2J Signes fonctionnels urinaires

Pollakiurie, dysurie, impériosités mictionnelles peuvent se rencontrer en
cas d'inflammation cervicale (cervicite avec BU négative) et bien sûr, en cas
d'infections urinaire ou urétrale (BU positive).

r’l£Ü Seins
Les SF les plus fréquents sont :
♦ mastodynie : douleur de la glande mammaire. Non spécifique d'une
pathologie. Souvent fonctionnelle dans le cadre des algies pelviennes
périodiques (douleurs rythmées par les règles), soit en période

362
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

prémenstruelle (syndrome prémenstruel), soit en période ovulatoire (dys-

ménorrhée);
♦ écoulement mammaire :
• galactorrhée : écoulement de lait en dehors de la lactation;
• hémorragique;
• séreux, verdâtre.
♦ tuméfaction.

2 Points importants de l'anamnèse : spécificités

Gynécologie

\ ♦ DDR: date des dernières règles, déterminée par le premier jour des
règles.
♦ Cycles menstruels : ménarche (âge des premières règles), durée du
cycle et des règles, régularité, abondance, signes associés (douleurs
pelviennes ou mammaires...).
♦ Si ménopause: date, durée intensité du syndrome climatérique...
♦ Contraception ou traitement hormonal de la ménopause (THM) :
type, durée et tolérance.
♦ Dépistages : date du dernier frottis cervico-vaginal (FCV, si non
vierge), date de la dernière mammographie de dépistage (examens
indiqués si plus de 50 ans) et date de la dernière vaccination HPV.
♦ Facteurs de risque de cancer hormonodépendant (sein, utérus par
hyperœstrogénie) : puberté précoce, nulliparité, ménopause tar-
dive, absence d'allaitement, obésité et alimentation riche en graisses
saturées, traitement hormonal de la ménopause prolongé. Autres
facteurs de risque : antécédents personnels ou familiaux de cancer
du sein, de l'endomètre, de l'ovaire.
♦ Facteurs de risque de cancer du col (majoritairement dus aux virus
HPV oncogènes de transmission sexuelle) : premiers RS précoces,
partenaires occasionnels multiples (POM), tabagisme, immunodé-
pression notamment chez le porteur de VIH.
♦ Antécédents chirurgicaux.
♦ Pathologies générales notamment endocriniennes.

363
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

2.2. J Obstétrique

♦ Gestité : nombre de grossesses (ou gestes) quelle que soit l'issue de

celles-ci (terme, GEU, fausse-couche spontanée ou avortement spon-
tané précoce au 1er trimestre ou tardive au 2e trimestre, IVG) :
• nulligeste Jamais de grossesse;
• primigeste : Ve grossesse en cours.
♦ Parité : nombre de grossesses menées jusqu'au seuil de viabilité
du fœtus selon l'OMS (poids > 500 g ou terme > 22 SA), elle inclut
donc les morts fœtales in utero, les morts néonatales :
• nullipare : jamais de grossesse menée jusqu'au terme de viabilité ;
• primipare/multipare : une ou plusieurs grossesses menées jusqu'au
terme (de viabilité selon l'OMS).
♦ Mode d'accouchement : voie basse, césarienne.
♦ Déroulement des grossesses : normal ou pathologies maternelles
ou fœtales pendant la grossesse, l'accouchement, ou dans les suites
de couche : HTA, diabète...
* Poids de naissance (PN).
♦ Pathologies générales pouvant influer sur la grossesse :
• cardiovasculaires : HTA, valvulopathie... ;
• maladies thrombo-emboliques;
• endocriniennes : toutes et fréquemment diabète, dysthyroïdie.
♦ Traitements au long cours.
♦ Maladies transmissibles : génétiques ou infectieuses.
♦ Antécédents familiaux maternels et paternels, consanguinité.

3 Examen physique
Il débute par un examen général pour mettre en confiance la patiente. Il est
nécessaire de bien expliquer le déroulement de l'examen. L'examen gynéco-
logique se réalise au mieux vessie vide.

3.1. Abdomen
Examen étudié dans l'appareil digestif. Les points importants en gynécologie
sont :
♦ inspection : recherche de cicatrices et de hernie ;
♦ palpation : recherche d'une douleur ou d'une masse abdomino-pel-
vienne, examen des fosses lombaires.

364
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

3.2. J Seins
Chaque sein est subdivisé en 4 zones ou quadrants, suivant 2 lignes verti-
cale et horizontale passant par le mamelon (fig. 11.1). On définit ainsi :
♦ quadrant supéro-externe (QSE) qui remonte obliquement vers le proces-
sus coracoïde, parfois sous la clavicule (donc palper haut);
♦ quadrant supéro-interne (QSI) jusqu'au manubrium sternal ;
♦ quadrant inféro-interne (Qll);
♦ quadrant inféro-externe (QIE).
La région rétroaréolaire doit être examinée avec attention.

Figure 11.1 .Quadrants des seins

3.2.1. Inspection
Elle se fait de face, de profil, à jour frisant (le regard rasant la peau) et dans
plusieurs positions de la patiente : debout, bras le long du corps puis en élé-
vation, en antéflexion puis en décubitus dorsal. On recherche :
♦ symétrie des seins : forme et taille;
♦ examen cutané : épaississement, peau d'orange, rétraction, inflammation
(érythème);
♦ examen du mamelon : rétraction voire ombilication (dépression au sein
d'une saillie), pli mamelonaire.

3.2.2. Palpation
Réalisée mains à plat, réchauffées, quadrant par quadrant, en faisant rouler
la glande contre la paroi thoracique sous-jacente.
Pour les quadrants supérieurs : patiente debout; pour les quadrants infé-
rieurs, patiente en décubitus dorsal.
La palpation recherche :
♦ tuméfaction dont on précisera :
• siège : quadrant;
• taille (mesure entre 2 doigts);
• consistance : dure, élastique;

365
 Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

• sensibilité : douloureuse ou indolore;

• contours : réguliers ou non;
• adhérence au plan superficiel et profond : faire bouger la tumeur et
réaliser la manœuvre de Tillaux : abduction de l'épaule contrariée et
palpation synchrone de la tumeur. Une masse fixe pendant cette
manœuvre affirme l'adhérence au plan profond.
♦ aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires ;
♦ pression douce du mamelon à la recherche d'un écoulement mamelon-
naire dont on précisera :
• caractère uni- ou bilatéral, unipore ou multipore;
• couleur : lactescent, hémorragique, verdâtre, séreux.
En synthèse, les arguments caricaturaux en faveur d'une tumeur maligne seront : nodule dur,
irrégulier, de grande taille avec inflammation du sein, adhérent au plan profond et superficiel,
> rétraction et ombilication du mamelon, rétraction cutanée, écoulement mamelonnaire unilatéral
unipore sanglant, adénopathies axillaires et/ou sus-claviculaires, éventuellement métastases.
Bien sûr, ces signes ne seront pas tous présents, a fortiori avec le dépistagesystématiquequi permet
de découvrir des tumeurs non palpables ou de petite taille, parfois mobiles, régulières au stade ini-
tial.

ESI Examen pelvien

La patiente est en position gynécologique : décubitus dorsal, fesses en bout
de table, cuisses écartées et genoux fléchis, pieds dans les étriers.

3.3.1. Inspection du périnée

Figure 11.2 • Anatomie du périnée

366
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

♦ Caractères sexuels secondaires : pilosité, développement des grandes et

petites lèvres, du clitoris.
♦ Trophicité de la vulve :
• coloration : normalement rosée, pâle en cas d'atrophie (ménopause),
érythémateuse rouge en cas d'inflammation (vulvo-vaginite);
• écoulement, en précisant ses caractéristiques;
• sécheresse;
• ulcérations (chancre, dont MST);
• condylomes.
♦ Glandes de Skene et Bartholin et éventuelle inflammation ou kyste.
♦ Manœuvre de toux ou de poussée abdominale : recherche d'un prolap-
sus : ptôse (abaissement) d'un organe par perte de ses moyens de fixité.
Observé cliniquement par une tuméfaction qui devient de plus en plus
volumineuse, uniquement présente en cas d'hyperpression abdominale
puis permanente, voire irréductible en évoluant. Selon l'organe prolabé,
on parle de : cystocèle (vessie), hystérocèle (utérus), rectocèle (rectum),
élytrocèle (cul-de-sac de Douglas avec parfois intestin grêle).

3.3.2. Examen au spéculum

Possible chez la vierge, avec un spéculum spécifique.

Technique
Choisir un spéculum adapté à la morphologie. Lubrifier à l'eau ou au sérum
physiologique puis introduction douce dirigée vers le sacrum, lames verti-
cales en écartant les petites lèvres et en prenant appui sur la fourchette
vulvaire postérieure. À mi-course, tourner le spéculum de 90° puis l'ouvrir en
fin de course (fig. 11.3). En dehors des règles, réaliser un FCV de dépistage.
©A.C.R.

Figure 113- Examen au spéculum

367
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

Résultats
Le col doit être visualisé nettement à l'ouverture du spéculum et au besoin,
nettoyé à l'aide d'une compresse au bout d'une pince.
Il faut visualiser :
♦ col utérin :
• forme : conique, plus volumineux chez la multipare, lisse. Recherche d'une
tuméfaction bourgeonnante (cancer du col);
• coloration : rosée voire violacée chez la femme enceinte;
• orifice : punctiforme chez la nullipare, linéaire chez la multipare, ouvert
ou fermé;
• jonction entre exocol et endocol parfois visible chez la femme jeune :
ectropion : éversion de l'endocol parfois inflammatoire et surinfecté à
l'origine de saignements, notamment pendant les RS;
• glaire cervicale :
> en préovulatoire: abondante, translucide et filante (prélevée sur le bout
d'une pince);
> en postovulatoire : épaisse, coagulée;
• écoulement d'origine utérine : ménométrorragie, leucorrhée... ;
♦ paroi vaginale : appréciée au retrait du spéculum. Recherche d'une
inflammation (paroi rouge), ulcérations et des condylomes.

3.3.3. Toucher vaginal (TV)

Technique
Utilise les 2 mains qu'on appellera main vaginale et main abdominale
(fig. 11.4) :

368
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

♦ main vaginale : introduction de 2 doigts (index et majeur) recouverts

d'un doigtier stérile. Prendre appui sur la fourchette vulvaire, se diriger en
bas à 45° puis horizontaliser;
♦ main abdominale : placée en sus-pubien à plat. Lorsque la main abdomi-
nale appui fermement en sus-pubien, le col est poussé vers la main
vaginale et son étude est facilitée. À l'inverse, lorsque la main vaginale
appui sur le col, l'étude de la surface antérieure et du fond utérin est pos-
sible.

Résultats
Main vaginale
♦ Vagin :
• parois vaginales;
• urètre et plancher de l'urètre;
• paroi vésicale postérieure.
♦ Col : normalement long, fermé, postérieur et tonique (LFPT) (notamment
pendant la grossesse) :
• longueur (de l'orifice aux culs-de-sac vaginaux) ;
• ouverture : normalement fermé;
• position : postérieur ou parfois latéralisé;
• consistance : tonique;
• mobilité et sensibilité.
♦ Culs-de-sacs vaginaux :
• postérieur : permet d'explorer le cul-de-sac de Douglas;
• latéraux : explorent les annexes : ovaires parfois palpables, et plus rare-
ment trompes, sauf en cas de distension (hydrosalpinx si distension
liquidienne, pyosalpinx si salpingite avec rétention de pus).

Main abdominale
Utérus : corps et fond :
♦ position : antéversé (si le fond est perçu juste au-dessus de la symphyse
pubienne), intermédiaire ou rétroversé si peu ou pas perçu ;
♦ taille;
♦ surface : lisse ou nodulaire avec voussures. On recherche en cas de
nodule :
• signe du sillon : un sillon palpé entre la masse et l'utérus oriente vers une
masseadhérenteextra-utérine (ovaire...) ou vers un fibrome sous-séreux;
• mobilité : si elle suit la mobilité de l'utérus à la palpation alternée de la
main abdominale et de la main vaginale, la masse est d'origine utérine ou
adhérente à l'utérus;
♦ mobilité;
♦ sensibilité.

369
Partie 2 - Sémiologie clinique par appareils

3.3.4. Toucher rectal (TR)

Non systématique mais utile pour apprécier les paramètres (partie supérieur
du ligament large contenant les uretères et vaisseaux à visée utérine), les
ligaments utéro-sacrés et la paroi recto-vaginale (toucher bidigital), ou
encore chez la vierge ou lorsque le TV est douloureux (cf. chapitre 7, « Examen
de l'appareil digestif», p. 157).

fcXJV Particularités de l'examen obstétrique

(parturiente)
Les consultations obligatoires pendant la grossesse permettent de vérifier le
bon déroulement de celle-ci pour anticiper d'éventuels problèmes en fin de
grossesse, pendant l'accouchement ou dans les suites de celui-ci.

3.4.1. Anamnèse
Recherche des signes de complications : métrorragies, perte de liquide
amniotique, signes fonctionnels urinaires, douleurs... et vérification de la
présence des mouvements actifs fœtaux (MAF) ressentis par la patiente.

3.4.2. Examen physique

♦ Constantes :
• mère:
> poids, PA;
> hauteur utérine (HU) : distance mesurée avec un mètre souple entre le
bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond utérin (déterminé
par palpation, main à plat vertical). C'est le reflet de la croissance du
fœtus et de la quantité de liquide amniotique. La HU est normalement
corrélée au terme selon la formule valable jusqu'à 32 SA :
HU = nombre de SA - 4
(HU en cm et SA : semaine d'aménorrhée, calculée à partir de la DDR);
• fœtus : mouvements à la palpation, bruits du cœur à l'auscultation.
♦ TV:
Il vérifie la position du col, sa consistance et sa fermeture ainsi que la pré-
sentation du fœtus en fin de grossesse (position dans laquelle le fœtus va
probablement sortir).
* BU systématique.

3.4.3. Interdits

On ne réalise jamais de toucher vaginal chez une femme enceinte qui

présente des métrorragies à partir du 2e trimestre de grossesse.

370
 Chapitre 11 - Examen gynécologique - obstétrique

En effet, elles peuvent être en rapport avec un placenta inséré au niveau du

col (placenta praevia) qui risque d'être endommagé par l'examen au spécu-
lum.

3.4.4. Réflexe
Toute complication de la grossesse doit faire vérifier en urgence la tolérance
du foetus in utero par un enregistrement électro-cardiotocographique
(mesure la FC du fœtus, les contractions) et par une échographie obstétri-
cale.

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