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ù
Ministère de la Santé وزارة الصحة
Institut National المعهد الوطني
d’Administration Sanitaire لإلدارة الصحية
PROMOTION (2010-2012)
Juillet 2012
i
REMERCIEMENTS
A tous les enseignants de l’I.N.A.S, vous avez fait preuve d’une bonne
volonté et de beaucoup de sacrifices pour nous assurer une solide formation.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de nos remerciements les plus sincères
pour les efforts que vous avez déployés.
ii
RESUME
Avec l’essor que connait la pratique médicale basée sur les résultats probants, un
meilleur recours aux connaissances scientifiques constitue un atout pour
l’amélioration de la pratique médicale. Dans cette optique, le Ministère de la Santé
a procédé en 2007 à l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium, comme
une action de bonne pratique pour la prise en charge des cas de pré-éclampsie
sévère et d’éclampsie dans les structures d’accouchement, Cependant, en 2009
seulement 17% des structures d’accouchement utilisent le sulfate de magnésium.
Nous avons réalisé une étude descriptive à visée analytique. Le devis utilisé était
mixte séquentielle (quantitatif puis qualitatif). L’étude quantitative nous a servi
pour appréhender le degré d’utilisation du sulfate de magnésium, pour documenter
notre problématique et pour identifier les sites pour l’étude qualitative. Cette
dernière a été une étude de cas, elle nous a permis d’identifier et d’analyser les
facteurs qui ont entravé l’utilisation de ce produit. La population à l’étude été
composée par les professionnels de santé chargés de la prise en charge des cas de
pré éclampsie sévère et d’éclampsie au niveau des structures d’accouchement
public (maternités et maison d’accouchement) de la région du grand Casablanca et
des informateurs clé au niveau local, régional et national. Pour collecter
l’information, nous avons utilisé une enquête après échantillonnage stratifié
proportionnel selon le profil. Nous avons administré un questionnaire, auprès de
128 professionnels de santé pour recueillir des données quantitatives. Trois modes
de collecte qualitatifs ont été utilisés, 22 entrevues semi-structurées ; 4 focus group
auprès des professionnels de santé et des gestionnaires au niveau préfectoral,
régional et central et ; une analyse documentaire qui nous a servi de source
d’information sur les différents moyens utilisés pour introduire l’utilisation du
sulfate de magnésium dans la région du grand Casablanca (plan d’action,
formation, évaluation).
iii
tous profils confondus l’utilisent. Les facteurs majeurs qui freinent cette utilisation
seraient en relation avec :
iv
SUMMARY
Medical practice is now based on the conclusive results. A better use of scientific
knowledge is an asset for improving medical practice. For this reason, the Ministry
of Health conducted in 2007 with the introduction of the use of magnesium sulfate
as an action of good practice for the management of cases of severe pre-eclampsia
and eclampsia in delivery structures, however, in 2009 only 17% of delivery
structures using magnesium sulfate.
The main objective of the study is to analyze the use of magnesium sulfate at
Casablanca.
The qualitative method allowed us to identify and analyze the factors that have
hampered the use of this product. The study population was composed of health
professionals responsible for the management of cases of severe preeclampsia and
eclampsia in the structures of public delivery in the Casablanca region and local,
regional and national key informants.
Our results show that 98.4% (126) providers are aware of the magnesium sulfate
and only 39.8% (51) use it. The major factors that hinder such use would:
v
2) the personal characteristics of caregivers (unfamiliarity with the product and
how to use it), and
vi
ملخص
مع تنامي االستعانة بالممارسات الطبية المعتمدة على الممارسات الجيدة ،يعد إستخدام المعارف العلمية ملجأ
لتحسين الممارسة الطبية .في هذا الصدد لجأت وزارة الصحة سنة 7002على اعتماد سلفات المغنزيوم
كممارسة الطبية جيدة للتكفل بحاالت بمقدمات االرتعاج و االرتعاج عند النساء الحوامل في مستشفيات
الوالدة .بيد أن ،في سنة ٪72 7002فقط من مؤسسات الوالدة تستخدم سلفات المغنزيوم
الرئيسي من هذه الدراسة هو تحليل استخدام سلفات المغنزيوم في جهة الدار البيضاء الكبرى الهدف
أجرينا دراسة وصفية تحليلية تستخدم طريقة مختلطة متتابعة (كمية ونوعية) .الدراسة الكمية لفهم مدى
استخدام سلفات المغنزيوم ،لتوثيق اإلشكالية ،ولتحديد مواقع الدراسة النوعية .هذه األخيرة،هي دراسة الحالة
لتحديد وتحليل العوامل التي أعاقت استخدام هذا الدواء .وتألفت عينة الدراسة من العاملين في مجال الصحة
المسؤولين بالتكفل بحاالت مقدمات االرتعاج و االرتعاج في مؤسسات العامة الوالدة في جهة الدار البيضاء
الكبرى والمخبرين الرئيسيين على المستويات المحلية واإلقليمية والوطنية .لجمع المعلومات ،استخدمنا مسحا
بعد أخذ العينات الطبقية النسبية وفقا للتعريف.لقد استعملنا 771استمارة لفائدة العاملين في مجال الصحة
لجمع البيانات الكمية .واستخدمنا ثالثة أنواع من األساليب لجمع المعلومات الكمية 77 :مقابلة شبه
منظمة 4 ،مجموعات التركيز مع المهنيين والمديرين الصحيين على المستوى اإلقليمي و الجهوي
والمركزي ،ومراجعة الوثائق إلدخال و استخدام سلفات المغنزيوم في جهة الدار البيضاء الكبرى
نتائجنا تظهر بأن )771( ٪21.4يعرفون سلفات المغنزيوم و ٪82.1فقط ( )17يستعملونه .و العوامل
:الرئيسية التي تعيق مثل هذا االستخدام قد تكون مرتبطة ب
) 1خصائص المروج (أوجه القصور في التخطيط و التدابير المواكبة )؛
)2الخصائص الشخصية لمقدمي الرعاية؛
) 3الخصائص التنظيمية للجهة لرعاية حاالت مقدمات االرتعاج و االرتعاج؛
الخالصة :والدليل العلمي عنصر ثانوي لإلقناع إلى استخدام أفضل الممارسات .ومع ذلك ،ال بد من الشروع
في اتخاذ خطوات لتعزيز استخدامها و دمجها مع مراعاة السياق في كل مؤسسة
كلمات البحث :سلفات المغنزيوم ـ الممارسات ـ االستعمال ـ المنطقة ـ نشر
vii
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION : ........................................................... 1
Références bibliographiques
Annexes
viii
LISTE DES FIGURES ET GRAPHIQUES
ix
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
x
I. INTRODUCTION :
Dans le monde, la plupart des décès maternels sont liés à des complications
obstétricales dont la pré-éclampsie et l’éclampsie, qui surviennent chez environ
3% des femmes enceintes et sont responsables d’environ 12% des décès en rapport
avec la grossesse (50.000 décès) 1 .
Dans sa stratégie de lutte contre les décès maternels et dans le souci d’améliorer la
qualité de prise en charge de la complication obstétricale, le Ministère de la Santé a
procédé en 2007 à l’acquisition et à la dotation des structures d’accouchement en
sulfate de magnésium et ce, conformément aux recommandations de bonnes
pratiques issues des conférences Nationales de consensus sur les complications
obstétricales de 2003. (Voir Annexe 2)
1
de sessions de formation des professionnels de santé et à l’acquisition de
l’antidote : le Gluconate de calcium. Pertinemment, le Ministère de la santé a
estimé que l’utilisation du sulfate de magnésium comme bonne pratique, soit
théoriquement acceptée et appliquée par les professionnels de santé. Cependant,
d’après une évaluation réalisée par le Service de Protection de la Santé de la Mère
en 2009 seulement 17% des structures d’accouchement utilisent le sulfate de
magnésium 8.
1
: Service promoteur de l’utilisation du sulfate de magnésium
2
II. METHODES
Nous avons réalisé une étude de type descriptif à visée analytique entre Mars et
Mai 2012, afin de déterminer le niveau d’utilisation du sulfate de magnésium et
d’analyser les freins à son utilisation par les professionnels de santé au niveau de la
région du grand Casablanca.
Cette région est la plus peuplée du royaume et dispose d’une offre de soins riche et
diversifiée soutenu par un Centre Hospitalier Universitaire. (Voir Annexe 4)
Nous avons opté pour une stratégie de recherche synthétique de type étude de cas.
Le devis de recherche a été mixte : qualitatif et quantitatif séquentiel2.
Au début nous avons réalisé une étude quantitative qui nous a permis de
documenter notre problématique, de déterminer le degré d’utilisation du sulfate de
magnésium et d’orienter notre choix des sites pour l’analyse qualitative.
Par la suite nous avons réalisé une étude qualitative, qui nous a permis d’identifier
et d’analyser en profondeur les facteurs qui freinent l’utilisation du sulfate de
magnésium. .
1. Etude quantitative:
La population à l’étude quantitative était représentée par l’ensemble des
professionnels de santé chargés de la prise en charge des cas de pré-éclampsie
sévère et d’éclampsie (unité d’analyse) au niveau de toutes les structures
d’accouchement publiques de la région du grand Casablanca à l’exception du CHU
Ibn Rochd qui représente le niveau tertiaire de recours et l’instance de soutien à
régionale dans la promotion de l’utilisation du sulfate de magnésium3.
L’effectif total est de 211 personnes réparties selon les profils suivants : 40
gynécologues obstétriciens, 20 anesthésistes réanimateurs, 118 sages femmes en
fonction dans les maternités hospitalières, 11 médecins généralistes et 22 sages
femmes exerçant dans les maisons d’accouchement.
Devant la difficulté pour les recruter tous dans notre étude, et vue la contrainte du
temps, nous avons opté pour une étude sur un échantillon représentatif. La taille de
2
: La collecte de données et l’analyse pour chacune des méthodes ont été réalisées consécutivement
3
: Le CHU a assuré l’encadrement des formations réalisées par la région
3
cet échantillon a été calculée sur Epi Info version 3.5.14 en utilisant la formule
classique issue de l’intervalle de confiance :
L’outil de collecte utilisé a été un questionnaire auto administré (voir Annexe 5),
qui fut testé auprès de quatre professionnels de santé pour apprécier le degré de
compréhension des questions, revoir les formulations inappropriées, éliminer les
ambiguïtés des termes utilisés et estimer la durée de l’étude. Avant l’administration
du questionnaire, nous avons procédé à une présentation du contexte et de l’objectif
de l’étude.
4
: Télécharger gratuitement de http://www.cdc.gov/epiinfo.
4
Une fois les questionnaires remplis, une vérification systématique a été faite pour
réduire les erreurs d’incohérence. La saisie des données sur Epi-Info a été réalisée
et précédée par une opération de codage des variables principalement celles
concernant les questions ouvertes et ce pour faciliter la saisie et l’exploitation des
données.
2. Etude qualitative:
A fait suite à l’étude quantitative. La stratégie adoptée a été l’étude de cas unique
avec niveaux d’analyse imbriqués 15. Le cas correspond à la région du grand
Casablanca. L’unité d’analyse a été représentée par les professionnels de santé ;
l’unité d’observation a été représentée par les professionnels de santé et les
gestionnaires, et les niveaux d’analyse ont été le niveau stratégique (le service
central du Ministère de la Santé), le niveau tactique (la région et les préfectures) et
le niveau opérationnel (les structures d’accouchement).
2. Quatre focus group ont été organisés auprès des professionnels de santé
appartenant aux sites identifiés lors de l’étude quantitative (voir annexe 7).
5
Casablanca tous les documents qui ont trait à l’utilisation du sulfate de
magnésium (circulaires, notes, protocoles, plans d’actions, bilans de formation
rapports de réunions ...).
L’identification des variables a été réalisée à partir de notre cadre conceptuel qui
est le résultat de la combinaison de 3 cadres conceptuels :
CONTEXTE EXTERNE
Persuasion
Utilisation
Décision
Attributs perçus de
l’utilisation du sulfate de
magnésium
Système d’usage:
Les structures d’accouchement
le continuum du processus décisionnel
et les professionnels de santé
classique de l’utilisation des innovations
6
vérification de l’adoption au niveau individuel, suivant le continuum du processus
décisionnel classique de l’utilisation des innovations de Rogers 9. Ce processus
comporte les cinq étapes suivantes :
Dans le cadre de notre étude, nous avons retenu quatre étapes. L’étape (3) Décision
a été pris en considération dans l’étape (4) Implantation ou Utilisation.
Nous avons retenu trois caractéristiques, qui à notre sens vont refléter le degré de
perception des professionnels de santé à utiliser le sulfate de magnésium, à savoir :
(1) L’avantage relatif : l’utilisation du sulfate de magnésium est plus prometteuse
pour la prise en charge des cas de pré éclampsie ; (2) La compatibilité :
l’introduction du sulfate de magnésium est compatible avec les besoins / objectifs
des prestataires et des structures d’accouchement pour atteindre leurs objectifs ; (3)
La complexité : l’utilisation du sulfate de magnésium est perçue comme étant
simple à comprendre et à adopter.
7
- Caractéristiques du système d’usage :
Le système d’usage est composé par les professionnels de santé impliqués dans la
prise en charge des cas de pré éclampsie et d’éclampsie ainsi que les structures
d’accouchement : maternités hospitalières et maisons d’accouchement.
8
III. RÉSULTATS :
Notre questionnaire a été administré à 128 professionnel de santé sur les 136 de
notre échantillon soit 8 non répondants ce qui représente 94%.
La majorité des personnes enquêtées est de sexe féminin (80,5%), avec un âge
moyen de 38,5ans. Sur l’ensemble des personnes enquêtées, le nombre des années
de pratique varie de 4 à 29 ans avec une moyenne de 13 ans. Les caractéristiques
socio démographiques des personnes enquêtées sont illustrées dans le tableau en
annexe 11.
9
modifier leurs conduites à tenir routinière quant à la prise en charge des cas de pré
éclampsie sévère et d’éclampsie.
Dans les 11 autres structures, l’utilisation de ce produit est variable d’une structure
à une autre, d’un profil à un autre et au sein du même profil. (Voir annexe 12)
10
Afin d’identifier les sites pour notre étude qualitative, nous avons retenu les
professionnels de santé en fonction dans les 3 structures d’accouchement qui
n’utilisent pas le sulfate de magnésium.
Aussi, devant la disparité de l’utilisation du sulfate de magnésium entre les
structures d’accouchement, nous avons inclus dans notre étude qualitative les
médecins chefs de ces structures, des gynécologues, des réanimateurs et des sages
femmes. (voir annexes 6 et 7)
1) Les perceptions des acteurs par rapport à la priorité accordée par le Ministère de
la santé à l’utilisation du sulfate de magnésium,
L'analyse des entretiens indique que pour l’ensemble des personnes interviewées au
niveau central, régional et préfectoral il ne fait aucun doute qu’au niveau des
11
orientations ministérielles et des documents officiels que l’utilisation du sulfate de
magnésium représente une priorité du Ministère de la Santé. Le plan d’accélération
de la réduction de la mortalité maternelle et le rapport d’audit des décès maternels
2009, sont souvent cités à ce sujet.
‘‘Cela a été tellement difficile pour moi au début, avec le premier dosage
..., après l’arrivée d’une autre forme du médicament ...c’est devenu plus
compliqué ...actuellement, je ne l’utilise pas ’’. [Sage femme. SFMH- 11]
12
d’un produit par un autre dont l’efficacité est démontrée et dont les
indications émanent de consensus..’’. [SPSM]
De l’analyse du contenu des entrevues et des focus group réalisés avec les
prestataires (utilisateurs potentiels) du sulfate de magnésium, plusieurs éléments se
dégagent en relation avec leur positionnent à l’égard de l’utilisation de ce produit.
Au-delà du consensus vis-à-vis des principes qui fondent l’application des bonnes
pratiques, et de la reconnaissance globalement positive du soutien national pour
encourager leur adoption, des éléments importants sont apparus pour expliquer la
sous utilisation du sulfate de magnésium. Ils sont en relation avec les dimensions
présentées dans notre cadre conceptuel que nous allons analyser plus loin.
Aussi, nous avons observé que le positionnement des prestataires varie non
seulement en fonction du réseau d’appartenance (hospitalier ou ambulatoire) mais
aussi selon le profil. Ainsi, globalement dans une même structure, les médecins
gynécologues par exemple, ne partagent pas nécessairement le même point de vue
vis-à-vis de l’utilisation du sulfate de magnésium. Cette situation se reproduit avec
les autres profils et entre profils.
L’avantage relatif
13
élément mineur de persuasion à l’utilisation. On distingue trois catégories de
prestataires à perceptions différentes.
‘‘ J’estime que c’est la meilleure chose que le Ministère de la Santé ait fait
ces dernières années pour les femmes enceintes’’. [Un chef de service de
maternité GO-2].
‘‘...il n’a rien apporté de plus par rapport à ce que nous faisons déjà’’.
[gynécologue-obstétricien GO-04].
La compatibilité
L’analyse du contenu des entretiens et des focus group notamment avec les
gynécologues, révèle que par principe l’utilisation du sulfate de magnésium est
compatible avec leur volonté et celle de leur établissement d’améliorer la qualité de
prise en charge des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie et de contribuer à la
réduction de la mortalité maternelle.
14
Cette acceptabilité est soutenue par l’enthousiasme véhiculé par la conjoncture
actuelle qui est tout à fait propice à l’introduction de bonnes pratiques notamment
l’utilisation du sulfate de magnésium.
La complexité
‘‘ Chaque fois que je pense au sulfate...je pense aux trois croix mises sur le
protocole devant : SURVEILLANCE ...et cela me fait peur’’.
[Sage femme. SFMH- 09]
Par ailleurs, l’analyse des entretiens avec les utilisateurs potentiels du sulfate de
magnésium laisse apparaître chez eux la présence d’une ambigüité concernant le
service et le profil des prestataires qui doivent utiliser ce produit.
15
‘‘ ...moi, je fais le diagnostic...la prise en charge doit être faite par le
réanimateur ...le sulfate de magnésium est un produit de la réanimation ’’.
[Un chef de service de maternité].
Cette question est souvent décrite comme un obstacle de taille qui entrave
l’utilisation du sulfate de magnésium notamment par les sages femmes en fonction
dans des maisons d’accouchement.
Enfin, et à moindre degré, une autre explication de la complexité est avancée, elle
est en relation avec la présentation du médicament (flacons dosés à 15%) et les
modalités de sa dilution et de son administration.
16
‘‘...on n’a pas d’esprit d’équipe .... je reçois des consignes oralement... on
sent qu’on n’est pas protégées ...alors, pourquoi s’aventurer avec un
médicament qui risque de nous poser des problèmes’’.
[Sage femme. SFMH- 04]
c. Système d’offre :
Cinq ans après son introduction dans les structures d’accouchement, le sulfate de
magnésium est considéré par le responsable du SPSM comme un produit
stratégique en Santé Publique.
17
‘‘Nous croyons à ce produit ...dans une vision santé publique, il est
efficace, il n’est pas cher ...et il nous permet de répondre à notre stratégie
préventive .... ’’
18
La Direction Régionale de la santé a intégré l’utilisation du sulfate de magnésium
dans ses activités de supervision et dans les réunions du comité régionale de SONU
et a réalisé deux sessions de formation au profit de 40 personnes. D’autres sessions
de formation ont été organisées par 3 préfectures.
Selon les propos des prestataires ayant pris part aux entretiens et aux focus group,
les activités de formation et d’accompagnement développées par la région ont
constitué un facteur favorable à la promotion de l’utilisation du sulfate de
magnésium. Cependant la formation n’a pas touché l’ensemble des prestataires.
‘‘..tous les prestataires qui sont en contact avec la grossesse doivent savoir
utiliser et manipuler ce produit...’’ [Personne ressource CHU. Ibn Rochd].
d. Facteurs contextuels :
19
proposer un plan d’action national d’accélération de la réduction de la mortalité
maternelle et infantile et d’accompagner sa mise en œuvre. Cette commission a
regroupé tous les intervenants dans le domaine de la maternité et la périnatalité y
compris les sociétés savantes, les associations professionnelles, les gestionnaires à
différents niveaux et les représentants et experts des Agences du Système des
Nations Unies.
Suite aux résultats du rapport d’audit des décès maternels de 2009, la DHSA a
procédé avec l’implication du promoteur (Direction de la population), à
l’élaboration et la diffusion des algorithmes et de protocoles de bonnes pratiques,
notamment ceux relatifs à la prise en charge de l’éclampsie et la pré éclampsie.
Vis-à-vis du promoteur, cette action est jugée complémentaire à leur effort dans le
renforcement de l’utilisation du sulfate de magnésium.
20
IV. DISCUSSION
Il s’agit d’étude descriptive à visée analytique. Nous avons opté pour une stratégie
de recherche synthétique de type étude de cas. Le devis adopté a été mixte :
quantitatif et qualitatif séquentiel. L’étude quantitative nous a permis de
documenter la problématique, d’apprécier l’utilisation du sulfate de magnésium par
les prestataires, et d’orienter notre choix des sites pour l’étude qualitative.
L’étude de cas unique avec niveaux d’analyse imbriqués a été retenue pour
stratégie d’étude afin de répondre à nos questions, sur le "comment" et le
"pourquoi" aussi dans un contexte contemporain où les frontières entre le
phénomène à étudier et son contexte ne sont pas clairement évidentes 13.
La revue de la littérature considère que notre étude entre dans le cadre des
recherches sur la diffusion et l’adoption des innovations et des connaissances. Le
cadre conceptuel choisi a été le résultat de la combinaison de trois cadres
théoriques en relation avec notre problématique.
En passant en revue les différentes variables de notre cadre conceptuel, notre étude
a prouvé l'effet que peuvent avoir les variables indépendantes sur l’utilisation du
sulfate de magnésium.
La force de notre étude est sa validité interne dans la mesure où elle est souvent
considérée comme une force des recherches qualitatives 18.
21
magnésium dans la région du grand Casablanca, lieu de notre étude. Selon
Campbell 19: ‘‘l'adoption d'un modèle théorique, lors d'études de cas, joue le
rôle analogue aux degrés de liberté en analyse statistique’’.
Néanmoins, on reconnaît à notre étude des biais et des limites. Le principal biais
est la désirabilité sociale que nous avons surmontée en réalisant nous même toute la
collecte des données et en veillant à expliquer les objectifs de l’étude.
Nous avons reconnu deux limites à notre étude. Elles sont en relation avec 1) la
crainte de certains participants de la divulgation de leurs propos que nous avons
atténués en assurant la confidentialité et l'anonymat de leurs réponses, et 2) la
coïncidence de notre étude avec une période de malaise et de manifestations
sociales dans les structures d’accouchement.
Comme les résultats de l’étude l’indiquent, le sulfate de magnésium est utilisé par
39,8% des professionnels de santé en fonction dans les structures d’accouchement
publiques de la région du grand Casablanca. Ce résultat est en concordance avec
les données de la littérature qui stipulent qu’à travers le monde, et en dépit de son
caractère peu coûteux et des éléments de preuves très claires quant à son efficacité,
le sulfate de magnésium n'est pas aussi largement utilisé pour prévenir et traiter
l'éclampsie comme il se doit 14.
Selon une étude de cas réalisée par Aaserud et ses collaborateurs 15 dans 12 pays
en développement sur l’application de la connaissance dans la pratique, cas du
sulfate de magnésium, les freins à l’utilisation de ce produit sont en relation avec
l’indisponibilité du médicament, l’attitude négative des prestataires, l’insuffisance
22
de coordination entre les niveaux de prise en charge et l’insuffisance dans
l’application des lignes directrices.
L’analyse des freins qui entravent l’utilisation du sulfate de magnésium nous révèle
des perceptions globalement positives des acteurs par rapport à la priorité accordée
par le Ministère de la Santé à l’utilisation de ce produit. Le sulfate de magnésium
est considéré par le service promoteur comme une action avantageuse et un moyen
valable pouvant contribuer à remédier à la situation du décès maternel jugé comme
problématique dans notre pays. Toutefois, l’examen du processus de diffusion de
l’utilisation du sulfate de magnésium a permis de dégager un certain nombre de
facteurs qui auraient nui à son utilisation.
La revue de la littérature sur les modalités d’introduction des bonnes pratiques dans
l’exercice professionnel, nous présente plusieurs approches dont celle d’ExpandNet
3 qui découle de l’élaboration et de l’expérimentation de l’approche stratégique
de l’OMS pour le renforcement des politiques et des programmes de santé sexuelle
et génésique. Cette approche s’inscrit dans le cadre d’un processus de changement,
elle insiste sur une phase d’expérimentation (phase pilote). Ce modèle est organisé
en quatre phases : une phase préliminaire : formation de l’équipe de coordination
du changement ; la phase I : définir le besoin de changement ; la phase II :
planifier une expérience pilote puis son extension ; la phase III : soutenir
l’expérience pilote et la phase IV : porter à grande échelle les changements qui ont
connu des succès.
23
Selon les résultats de notre étude, les professionnels de santé en fonction dans les
structures d’accouchement de la région du grand Casablanca, sont globalement
favorables (66,4%) à l’utilisation du sulfate de magnésium. Aussi, ils sont
conscients de la problématique et ils ont manifesté une motivation et une
prédisposition à changer leur conduite antérieure.
5
: ‘‘Devant le caractère imprévisible de la pré-éclampsie, toutes les équipes des structures d’accouchement doivent savoir
utiliser le sulfate de magnésium’’. Pr Miguil M, chef de service d’anesthésie réanimation de la maternité CHU Ibn Rochd de
Casablanca
6
: Un leader de l’utilisation du sulfate de magnésium sur le plan national
24
erronée de la complexité de ce médicament exprimée par certains professionnels de
santé découle en grande partie de la méconnaissance du produit. Elle résulte aussi
de la non implication de certains médecins-chefs de maternité (qui doivent avoir le
rôle de leader) et de l’insuffisance de coordination entre les différents intervenants.
Cette mise au point est soutenue par la circulaire du Ministère de la Santé sur les
procédures de transfert des parturientes pour les soins obstétricaux d’urgence8, et
qui précise que les maternités hospitalières doivent hospitaliser les cas de pré
éclampsie sévère et les cas d’éclampsie.
7
: Décret n° 2-59-2058 du 21 kaada 1379 (18 mai 1960) déterminant la liste des actes médicaux qui peuvent
être exécutés par un infirmier.
8
: Circulaire N° 141DHSA/10 : Procédures de transfert des parturientes pour soins obstétricaux d’urgence
25
Or, les professionnels de santé en fonction dans les maternités hospitalières et les
maisons d’accouchement qui déclarent utiliser le sulfate de magnésium procèdent
(suite aux recommandations du comité régional SONU) à administrer la dose de
charge du sulfate de magnésium à la parturiente et à la transférer par la suite au
service de la réanimation du CHU. Cette organisation est justifiée par le nombre
insuffisant de réanimateurs, par l’absence de la garde résidentielle et par l’absence
de services de réanimation dans les hôpitaux de la région à l’exception de l’hôpital
Moulay Youssef.
En synthèse, nos résultats montrent clairement que même lorsque 66,4% des
professionnels de santé questionnés ont manifesté une perception positive à l’égard
du sulfate de magnésium à travers l’appréciation de ses attributs, cela n’était pas
suffisant pour garantir une large utilisation de ce produit.
Nos résultats confirment ainsi une des conclusions qui ressort de la littérature sur
l'utilisation de la recherche pour la politique des soins de santé et la pratique
(Dobbins et al.2002) 10 , à savoir que les facteurs qui freinent l’utilisation de
l’innovation entre la phase de persuasion à celle d’utilisation sont dominés surtout
par les facteurs organisationnels et à un moindre degré par la nature de la décision
(optionnelle ou imposée),et par la présence ou non de soutien. Aussi, pour
Greenhalgh et al. 8 : ‘‘l’adaptation entre une innovation et son contexte
organisationnel est un fondement plus valide et essentiel que celui d’attributs de
l’innovation’’.
26
procéder comme ils le faisaient auparavant, apprendre de nouvelles choses, être
convaincu du bien-fondé de la bonne pratique, avoir confiance en leur capacité de
la mettre en œuvre et trouver le moyen pour l’intégrer de manière continue à leur
pratique quotidienne. Toutefois, la perception positive de la bonne pratique n’est
qu’un élément mineur de persuasion à l’adoption et à l’utilisation.
2. Recommandations:
27
3. Revoir les modalités et le contenu de la formation en l’enrichissant par
une documentation simple et adaptée.
4. Mettre en place des objectifs chiffrés.
5. Veiller à identifier et à préciser les tâches et les responsabilités des
intervenants dans la prise en charge des cas de pré-éclampsie et
d’éclampsie selon les 3 niveaux de prise en charge.
28
1. Instaurer des mécanismes de collaboration et de coordination entre
anesthésistes et obstétriciens afin de déclencher la prise de décision
thérapeutique devant des cas précis.
2. Veiller à la réalisation de Staff.
3. Améliorer le système de référence contre référence.
4. Saisir l’occasion des audits des décès maternels pour débattre de la
gestion des cas de pré-éclampsie et d’éclampsie, et de l’utilisation du
sulfate de magnésium.
3. Conclusion:
29
RÉFÉRENCES
Références utilisées :
1. Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of
pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British journal of
obstetrics and gynaecology 1992; 99:547-553.
11. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations, 4th ed. London, NY: Free Press.
30
14. Contandriopoulos A.P et al. "Savoir préparer une recherche : la définir, la
structurer, la financer", les presses de l'université de Montréal, 1990.
15. Yin, R. K. (1984). Case study research: Design and methods (1st ed.). Beverly
Hills, CA: Sage Publishing.
17. Aaserud.M et al: Translating research into policy and practice in developing
countries: a case study of magnesium sulphate for pre-eclampsia (2005)BMC
Health Services Research, 5, 68.
18. Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: W.H.
Freeman and Company.
19. Landry, R., Becheikh, N., Amara, N., Jbilou, J., Halilem, N., Mosconi, E. &
Hammami, H. (2007).Innovations dans les services publics et parapublics à
vocation sociale. Québec : Chaire FCRSS/IRSC sur le transfert de
connaissances et l’innovation.
20. Lecompte M.D. et Goetz J.P. (1982), « Problems of Reliability and Validity in
Ethnographic Research », Review of Educational Research,vol. 52, p. 31-60.
Références consultées:
Deuxième conférence Nationale de consensus .Prise en charge de la pré-
éclampsie et de l’éclampsie. Avril-2002
31
Girard Bénédicte and al. Sulfate de magnésium et pré-éclampsie sévère :
innocuité en pratique courante dans des indications ciblées. Service
Gynécologie-Obstétrique, CHU Clémenceau .EM : 05-2005.
32
ANNEXES
1
retentions aigues d’urine ou encore une constipation. Le MgSO4 doit être stoppé en
cas d’oligurie (<25-30 ml/h), de bradypnée (<16 cycles/min) et en cas d’abolition
du réflexe rotulien.
La surveillance clinique est suffisante pour déceler un surdosage avec un contrôle
horaire des réflexes ostéo-tendineux, de la fréquence respiratoire et de la diurèse et
le respect d’un protocole strict n’entraine pas de complications sévères imputables
au traitement.
En cas de surdosage, l’arrêt de la perfusion de sulfate suffit habituellement à faire
régresser les signes cliniques .Dans le cas contraire, l’injection d’un gramme de
gluconate de calcium en intraveineux correspond à l’antidote, ce médicament doit
être disponible en permanence. .
Référence :
2
Annexes.2: Fiche descriptive de l’intervention
Aussi, suite aux résultats du rapport d’audit des décès maternels ,des algorithmes
de bonnes pratiques concernant l’hémorragie du postpartum, l’éclampsie et pré
éclampsie, les dystocies et les protocoles d’utilisation des sulfate de magnésium ont
été élaboré et diffusé.
3
Annexes.3: Protocole d’utilisation du sulfate de magnésium
Surveillance +++ :
Réflexes ostéotendineux : les premiers signes d'un surdosage sont
la disparition des réflexes ostéotendineux : Reflexes rotuliens.
Fréquence respiratoire qui doit rester supérieure à 16
mouvements par minute
Diurèse : supérieure à au moins 25 ml/h
4
Annexes.4 : Monographie de la région du grand Casablanca
La Région du Grand Casablanca est située sur la côte Atlantique, au Centre Ouest
du Maroc. Elle s’étend sur une superficie de 1 140,54 km². La superficie urbanisée
est de 227,82 Km2, soit 18,8%. .Son climat est de type océanique. Sur le plan
administratif la région est découpée en 11 provinces ou préfectures
d’arrondissement.
La population du Grand Casablanca est estimée en 2008 à 3 750 5009 habitants,
soit 12,1 % de la population nationale.
Mohammadia
Bernoussi
ASHM
Anfa
Fida
H Hassani My Rchid
Ben Msik
Ain Chok
Médiouna
Nouaceur
Urbain= 123
Etablissements de soins de santé de base Total =133
Rural =10
Généraux= 11 Total =15
Etablissements du réseau hospitalier
Spécialisés=4 Nombre de lits= 3455
ESSB = 401
Hospitalier = 111
Médecins Généralistes Total = 609
Autres = 37
Collectivités locales =60
Médecins Spécialistes ESSB=82
Hospitalier =1471 Total = 1581
Autres = 28
Chirurgiens dentistes Total = 133
Pharmaciens Total = 24
Urbain= 232
Rural = 22
Infirmiers qualifiés Total = 2120
Hospitalier =1637
Autres =229
Urbain= 235
Rural = 10
Infirmier auxiliaire Total = 892
Hospitalier =625
Autres =22
9
: Projections démographiques - C.E.R.E.D.
10
: Présentation de la région Site Web du Ministère de la Santé
5
L’offre de soins en matiére de matérnité est composée de :
- 10 structures d’accouchement assurant des Soins Obstétricaux d’Urgence
Complets (SOUC) couvrant l’ensemble des provinces et préfectures
d’arrondissement à l’exception de la province de Médiouna.
- 6 structures d’accouchement offrant des Soins Obstétricaux d’Urgence de
Base (SOUB) et un Centre Hospitalier Universitaire.
- Le Centre Hospitalier Universitaire CHU Ibn Rochd.
En se référant aux données de la région sur les ressources humaines en fonction
dans les structures d’accouchement de la région à l’exception du CHU Ibn Rochd.
L’effectif est composé de
- 40 gynécologues obstétriciens ;
- 20 anesthésistes réanimateurs ;
- 118 sages femmes en fonction dans les maternités hospitalières;
- 11 médecins généralistes ;
- 22 sages femmes exerçant dans les maisons d’accouchement.
6
Annexes.5: Questionnaire auto administré
Nom Code
Province/Préfecture
Nom de l’établissement sanitaire
CSCA ……………………………..1
CSUA ……………………………..2
Catégorie de l’établissement sanitaire
Maternité ………………………….3
CHU ……………………………….4
/____/_____/_________/
Date de l’interview
jj mm aaaa
7
No Question Modalité Passer à
Q9 Si oui, le quelle .....................................................................
Si le sulfate de magnésium n’est pas cité
(passer à la question Q 13)
Q10 Si prise en charge locale __________________________
précisez par qui ? ___________________________
____________________________
Q11 Quels sont les médicaments Antihypertenseur …… …....…............…1
que vous utilisez face à Anticonvulsivant …………..….........…...2
l’HTAG ? Autres à préciser ……………...........….3
____________________________
Q 21
Quelle est votre attitude vis- 1>> Q29
à-vis de l’utilisation du Favorable...................................................1 2>> Q22
sulfate de magnésium dans Défavorable...............................................2
votre structure ?
Q 22 Êtes-vous en accord avec le Oui ………………………….....…… .1
2>> Q 26
protocole d’utilisation du Non …………………………….……….2
sulfate de Magnésium ?
Q 23 Estimez-vous capable Oui
d’utiliser le sulfate de ………………………………….....…… .1
magnésium ? Non
………………………………….……….2
8
No Question Modalité Passer à
Q 24 Avez-vous des doutes quant Oui …………………………….....…… .1
au bénéfice en cas Non ……………………….….…….2
d’utilisation du sulfate de
magnésium ?
Q 25 Êtes-vous assez motivé pour Oui ………………………….....…… .1
modifier votre conduite à Non ………………………….….…….2
tenir routinière quant à la
prise en charge de l’HTAG ?
Q 26 1>>Q 27
Si vous êtes en désaccord - Sur contenue du protocole ? ............1 2>>Q27
avec le protocole du sulfate - Par principe à utiliser un protocole ?..2
de magnésium, est ce que :
9
Annexes.6 : Répartition des entrevues par catégories de répondants
10
Annexes.8 : Grille d’entretien
PREAMBULE
Bonjour, nous vous remercions de nous recevoir aujourd’hui et de nous consacrer
du temps. En quelques mots, l'entretien fait partie de notre mémoire de fin d’étude
pour l’obtention de diplôme en Administration Sanitaire et Santé, filière : Gestion
des programmes de santé.
Notre travail, recherche a pour but d’analyser l’utilisation du sulfate de magnésium
au niveau de la région du grand Casablanca comme une action de bonne pratique.
Le contenu de cet entretien restera absolument confidentiel. Nous vous proposons
de l'enregistrer pour faciliter notre discussion et éviter des erreurs dans notre prise
de notes.
La durée de l'entretien en devrait en principe pas excéder trente minutes.
Avez-vous des questions ?
A. Variables indépendantes :
11
6. Comment vous percevez l’application et l’opérationnalisation du protocole
du sulfate de magnésium ?
7. Est-ce-que le protocole et l’utilisation du sulfate de magnésium ont intégré
votre établissement ?
2. les réseaux d’échanges (les réseaux d’influences intra ou extra
structures)
Question principale : Comment vous voyez la gestion de la prise en charge des
cas de PE /E dans votre établissement et dans votre préfecture et région ?
d) La filière de soin :
Relance :
8. A votre avis comment l’organisation et la disposition de l’offre de soin dans
votre province / préfecture influence -t- elle la prise en charge des cas
d’éclampsie et l’utilisation du sulfate de magnésium à votre niveau ? y a-t-il
une collaboration inter organisationnelle ?
e) Les contacts interpersonnels et la coordination des activités :
Relance :
9. Réalisez-vous des staffs dans votre structure pour débattre de la prise en
charge des cas d’éclampsie et de pré éclampsie sévère et de l’utilisation du
sulfate de magnésium ?
10. Avez-vous eu des contactes (directs ou indirects) avec (le SIAAP), la
direction régionale ou centrale (Direction de la Population, DHSA)
concernant l’utilisation du sulfate de magnésium ?
f) Le rôle des leaders :
Relance :
11. A votre avis y a-t-il des personnes (leaders) qui ont contribuées
positivement à l’introduction et à l’utilisation du sulfate de magnésium dans
votre établissement ? comment elles ont agi ?
3. les facteurs liés au système d’offre : Direction de la population (SPSM)
g) Caractéristiques du promoteur :
Question principale : Es ce que votre service est le responsable le promoteur de
l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Le leadership :
Relance :
12. A votre niveau, vous assurez le suivi de l’utilisation du sulfate de
magnésium par les professionnels de santé ? comment ?
13. Durant la dernière année, avez-vous introduit la gestion et le suivi du sulfate
de magnésium dans vos activités ?
14. Si vous deviez parler de l’utilisation du sulfate quelle information pourriez-
vous donner?
15. Si vous aviez à faire part de votre point de vue sur l’utilisation du sulfate de
magnésium par les prestataires, pensez vous que vous pourriez les
influencer?
16. Si les prestataires, les gestionnaires et les partenaires du Ministère de la
Santés veulent de l'information concernant l’utilisation du sulfate de
magnésium, est-ce qu'ils vous sollicitent?
12
17. A votre niveau, à quelle limite êtes-vous sensible à l’égard des besoins et
perspectives des utilisateurs du sulfate de magnésium ?
La croyance dans les bienfaits du sulfate de magnésium :
Question principale : Actuellement, comment vous voyez l’intérêt du sulfate
de magnésium pour la prise en charge des cas de PE/E ?
Relance :
18. Comment vous voyez actuellement l’introduction du sulfate de magnésium
dans les structures d’accouchement ?
19. 5 ans après l’introduction du sulfate de magnésium, croyez-vous à ce
produit ?
20. Avez-vous prévus des actions envers l’utilisation du sulfate de magnésium
dans le future (2012) ? (engagement)
les compétences de gestion :
Relance :
21. Pensez-vous que votre service dispose des ressources nécessaires pour
assurer le suivi de l’utilisation du sulfate de magnésium ?
TRANSITION
Vous venez de nous parler de différentes caractéristiques de votre service.
Nous allons maintenant les caractéristiques organisationnelles du
système d’offre.
h) Caractéristiques organisationnelles du système d’offre :
13
Question principale : A votre avis quels sont les éléments qui vous ont amené à
utiliser (ou ne pas utiliser) le sulfate de magnésium ?
25. Selon vous quels sont les justifications qui vous ont amené à utiliser le
sulfate de magnésium pour la prise en charge des cas d’éclampsie et de pré
éclampsie sévère ?
Relance :
L’insatisfaction ressentie à l’égard de pratiques antérieurs,
la croyance dans le bien-fondé de l’utilisation du sulfate de
magnésium
Votre motivation et celle de votre équipe
le sentiment d’avoir la capacité à utiliser le sulfate de magnésium
(Avoir les habiletés d’apprentissage, l’efficacité personnelle perçue,
les connaissances, les compétences, perception d’un soutien par les
collègues et la direction ainsi que la formation et l’accompagnement.
La disposition d’une équipe de travail, son hétérogénéité, sa stabilité,
ses compétences
La compréhension partagée de l’intérêt de l’utilisation du sulfate de
magnésium.
Question principale : A votre avis quels sont les freins à l’utilisation du sulfate de
magnésium ?
TRANSITION
Vous venez de nous parler de vos caractéristiques. Nous allons maintenant
parler des caractéristiques organisationnelles de votre établissement
j) caractéristiques organisationnelles du système d’usage :
Question principale : A votre avis quelles les freins d’ordre organisationnels qui
limitent l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Relance :
26. A votre niveau la décision d’adopter l’utilisation du sulfate de magnésium
repose t- elle sur une décision individuelle ou collective ?
27. A votre avis, est-ce-que les caractéristiques de l’équipe auraient une
influence importante sur ton adoption de l’utilisation du sulfate de
magnésium
(La composition de l’équipe, son hétérogénéité, sa stabilité, ses
compétences, l’existence d’un leadership au sein de l’établissement, de
même que sa compréhension partagée de l’intérêt du sulfate de magnésium)
28. A votre niveau, comment vous voyiez votre capacité à incorporer
l’utilisation du sulfate de magnésium dans votre conduire à tenir de la
PE/E ?
29. Est ce que l’introduction de l’utilisation du sulfate de magnésium est
compatible avec les objectifs de votre établissement en matière de réduction
de mortalité maternelle ?
30. Est-ce que vous pensez que vous avez eu toute l’information nécessaire
concernant l’utilisation du sulfate de magnésium ?
31. A votre avis est ce que le caractère obligatoire d’utiliser le sulfate de
magnésium est un élément pour son utilisation ?
32. Est-ce que vous considérez que votre établissement offre un cadre et un
contexte soutenant à l’égard de l’introduction d’une bonne pratique telle que
l’utilisation du sulfate de magnésium ? (Un contexte favorisant
14
l’apprentissage, le partage d’informations, la réflexivité et l’intégration des
nouvelles connaissances générées dans la pratique).
33. A votre avis quelles sont les éléments d’ordre organisationnel qui ont facilité
l’adoption de l’utilisation du sulfate dans votre département ? (La
collégialité, une autorité partagée parmi les collègues, un leadership positif
de la part du directeur ...)
5. les facteurs liés au contexte externe.
Question principale : Comment les facteurs contextuelles interviennent dans le
sens de favoriser ou non l’utilisation du sulfate de magnésium ?
Eléments de relance :
34. Est-ce que la politique actuelle du ministère la santé en matière de la
maternité sans risque encourage l’adoption des bonnes pratiques,
notamment l’utilisation du sulfate de magnésium ?
35. Est-ce le règlement en vigueur favorise l’utilisation du sulfate de magnésium
par les sages femmes ?
36. Pensez vous que la dynamique qui règne dans la région influence l’adoption
du sulfate de magnésium par les prestataires ?
Merci de votre collaboration
15
Annexes.9: Opérationnalisation des variables et outils de recueil des données
16
structures d’accouchement. questionnaire11 femmes.
- La complexité : L’utilisation du sulfate de magnésium est perçue
comme étant simple à comprendre et à utiliser
- La visibilité : l’utilisation du sulfate de magnésium ou les
résultats de celui-ci, sont observables.
11
: Lorsque deux modes de collecte sont utilisés simultanément pour documenter la même catégorie de facteurs, nous utilisons le signe + ; les majuscules indiquent la primauté d’une méthode sur
une autre qui est alors écrite en minuscules (ex. : ENTRETIENS SEMI-STRUCTURÉS + le questionnaire).
17
soutien (le CHU) - la disponibilité de canaux de communications telles que
la sensibilisation et l’information
18
Annexes.10 : Répartition des professionnels de santé interviewés
(effectifs et en %) par préfectures/province et par établissement
sanitaire
19
Annexes.11 : Caractéristiques socio démographiques des personnes
enquêtées
Effectif (%)
Profil
Sage femme 88 (68.0%)
Maternité hospitalière 72 (56,2%)
Maison d’accouchement 16 (12,5%)
Gynécologue-obstétricien 23 (18.0%)
Anesthésiste-réanimateur 10 (7.8%)
Médecin- généraliste 7 (5.5%)
Sexe 103 (80.5%)
Féminin 22 (17.2%)
Masculin
Age
Minimum 26
Maximum 56
Moyenne 38.5
20
Annexe 12: Répartition des professionnels de santé utilisant le sulfate de magnésium (MgSO4+) par structure et par profil
21
CURRICULUM VITAE
Etat civil
Nom BENAZZOUZ
Prénom MOHAMMED
Né le 6 Aout 1968 à salé
Situation Marié ; père de 2 enfants
Grade Médecin hors grade
Formation universitaire
1997 Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine - Rabat
Expérience professionnelle
Depuis Cadre au niveau du Service de la Protection de la Santé de la Mère/
Septembre 2006 Division de la Santé de la Mère et de l’Enfant / Direction de la
Population, Rabat
22