GYNECOLOGIE

DOULEUR PELVIENNE/ AÏGUS

NB : tout ce qui est en dessous de l’ombilic est la région pelvienne : hypogastre, fosses iliaques Dte
et Gche, ovaires, iléus.

INTRODUCTION

Douleur pelvienne : un des motifs les plus fréquents en consultation. Le problème consiste à
rechercher l’étiologie et à donner le traitement. Je cite de « nombreuses formes souffrent et il est
difficile de fixer les fonctions de la pathologie ».

EXAMEN CLINIQUE

1- Interrogatoire
C’est fondamental, on laisse la femme parler mais diriger :
-âge
-ATCD gynécologique et obstétrique, médico-chir, ATCD sexuels
-caractéristiques de la douleur
-date d’apparition
-moment d’apparition dans le cycle menstruel
-le type de la douleur
-siège de la douleur
-irradiation
-intensité, rythme (continu, intermittent, paroxystique, ….)
-est ce que c’est sous-forme de pesenteur, ou type de piqûre ou à type de tirraillement
-les signes d’accompagnement
-caractère des règles ( quantités, couleur, présence de caillot à la fin, établir le profil
physiologique de la femme).

2- Examens physiques
Doit être méthodique :
-examiner d’abord l’état générale
-examen de la vulve et du périnée
-examen au spéculum pour chercher les signes infectieux
-TV (2 doigts) et TR (1 doigt) pour rechercher les douleurs provoquées
NB : avant de faire la toucher vaginal, il demander si elle a déjà fait de rapport sexuel avant.

3- Examens complémentaires :
En fonction du contexte clinique :
-leucorrhée : examen BT
-écoulement génitaux : NFS

ETIOLOGIE
A- DOULEUR PELVIENNE NON PERIODIQUE (CHRONIQUE)
a- Douleur extra-génital
*douleur rhumatologique : diagnostic difficile car les douleurs pelviennes ont
souvent une projection postérieure. Et les affections rhumatologiques ont une
expression pelvienne. Ce sont les anomalies de la CHARNIERE LOMBO-SACREE.
Exemples : arthrose, hernie discale
Diagnostic : Radiographie
*doleur d’origine urinaire et de la vessie : - quand la douleur est « pré-mictionnelle »
et qui est soulagé par la miction, c’est une origine « vésicale ».
Examens : radiographie comme l’urographie intraveineux (UIV) ; cystoscopie
Ça peut être une lithiase vésicale ou extension d’un cancer du col.
*douleur d’origine digestive : suspectée quand y a association avec d’autres signe
digestives (hémorragie D, diarrhée, ténesme)
Examen : Rectoscopie

b- Dyspareunies
Douleur au moment des rapports sexuels. Il faut préciser si c’est une frigidité
(femme qui n’atteint pas l’orgasme) douloureuse, si c’est un refus de rapport :
douleur augmenté par rapports.
03 types de dyspareunies : - D. superfonctionnel ou d’intromission (au moment du
pénétration)
Causes : - cicatrice d’épisiotomie
-d’une déchirure périnéale
-suite de chirurgie vaginale
-atrophie vaginale(ménopause) : « KRAVROSIS VULVAE »
- en cas d’herpes ou eczéma
- vaginisme : contraction involontaire reflexe et invincible des muscles
périnéo-vulvaires et qui empêche la pénétration.

- D. de présence
Causes : -vaginites +++ d’origine mycosique
-atrophie vaginale
-sècheresse pathologique

-D. profonde (ou de choc) ou balistique

Causes : -lésions du col
-déchirure ou endocardite
- lésions annexcelles (trompes,) : inflammation des trompes ou de l’ovaire
-syndromes de MASTER-ALLEN : déchirures du feuillet postérieure du
ligament large par un traumatisme obstétrical.
- endométriose localisée au niveau du ligament utéro-sacrés.
 c- Douleur pelvienne d’origine génitale
1- Infection vulvo-génitales, d’origine mycosique : mycose ou trichommonas.
-Infection cervicale
-infection annexcelle (trompes + ovaires) : on peut avoir une « fièvre » et une
« douleur » à la mobilisation utérine.
-hydro ou pyosalpinx : infection annexelle chronique
-dystrophie ovarienne

2- Troubles de la statique pelvienne :

-Dans certaines rétroversions utérine (utérus retroversée/antéversée : U impacté

pendant le rapport).

-Syndromes de MASTER-ALLEN

-Collapsus génital : utérus sort de sa place vers le vagin.

3- Autres :

- Endométriose : présence d’endomètre en dehors de la cavité utérine ; douleur pelvienne

diffuse
- Grossesse extra-utérine :
Examens : échographie + test de grossesse
- Myome utérin compliqué (fibrome) : fibrome n’est pas douloureux normalement mais
Douleur=Complication
- Kyste ovarien compliqué
- Cancer du col à un stade avancé

B- DOULEURS PERIODIQUES
Définition : douleurs qui suivent le cycle menstruel
1- Dystrophie ovarienne :
C’est une douleur aigüe, unilatérale et qui sont alterné d’un cycle à l’autre et qui
surviennent au moment de l’ovulation. Au TV : les ovaires sont gros.
L’échographie ou la cœlioscopie confirme le diagnostic.
NB : chez les enfant la surface est lisse mais devient irrégulière chez les personnes
âgées.
2- Endométriose
Présence de douleur en dehors des règles mais il peut se présenter au moment des
règles. Il existe 02 types : interne et externe.
*EDENOMYOSE : ou endométriose interne c-à-d dans le myomètre.
L’edenomyose existe chez les femmes de 40 ans qui présentent une dysménorrhée
tardive (1ère jour pas mal mais au 5ème jour mal), douleur à recrudescence
prémenstruel (+++ à la fin des règles) avec ménorragie (règle abondante et
prolongé).
Diagnostic : par hystérosalpingographie. On a des images diverticulaires.
 NB : doleur cyclique : -dystrophie ovarienne
-endométriose (int et ext)
-dysménorrhée (fonctionnel ou organique)
*ENDOMETRIOSE EXTERNE : présence de tissu endométrial dans……… (trompes,
colon, grêle). Existe chez une femme jeune (toujours une dysménorrhée tardive)
TV : douleur provoqué au niveau de l’utérosalpinx ou ligament utérosalpinx.
Diagnostic : cœloscopie. On trouve des nodules bleu ou foncé au niveau des ligaments
utéro-salpinx.
3- Dysménorrhées
Ce sont des doleurs pelviens cyclique contemporain des menstruations.
Elle touche 1/ 3 des femmes, la plupart disparait après le 1er accouchement.
Il existe 02 types : fonctionnel et organique.
*Dysménorrhée fonctionnel : douleur de contraction de l’utérus avant l’ouverture
du col utérin (Traitement : PARACETAMOL ET SPASFON)
Dure 1 à 2 jours chez les jeunes filles, la douleur va être importante souvent associé
à des désordres neurologiques et gastro-intestinal (céphalée, asthénie, vertige,
diarrhée, nausée, vomissement).
*Dysménorrhée secondaire : ou organique, chez les femmes plus âgées avec
douleur d’apparition récente (dès 30 ans), souvent en rapport à une endométriose
ou une sténose du col ou séquelle d’une infection génitale ou d’un myome.

Dysménorrhée se présente :
- Siège : pelvien
- Type : colique spasmodique
- Horaire : variable
 Dysménorrhée pré-MENEALE : précède les règles et disparaît dès qu’il y a écoulement.
 Dysménorrhée proto-MENEALE : douleur survenant avec les règles.
 Dysménorrhée tardive : survenant au J3, J4, J5.

NB : on peut trouver des dysménorrhées membraneuses avec des lambeaux d’endomètre.

C- Syndromes pré-menstrueux :

Physiopathologie mal connue. Signes (survenant avant les règles) :

- Céphalées
- Mastodynie (gonflement des seins)
- Ballonnement abdominale
- Œdème des extrémités
- Fatigue, dépression, irritabilité
- Soif
- Boulimie
- Eruption cutanée : acnéiformes

Ces signes sont de 10-12 jours avant les règles et continuent jusqu’à la fin du cycle.
 - Forme plus aigüe quel que soit la parité.
- Hypothèse étiologique : déséquilibre ostéo-progestatif.

D- Algie essentielle
On ne trouve pas de causes après les explorations.
 On a une discordance entre la richesse des symptômes décrits par la femme et l’absence
de signes digestifs.
 On a une association à d’autres troubles fonctionnelles (palpitation, céphalée, nausée…)
 La douleur est déclenchée par un choc émotionnel (pts conjugal, conflit récent…)
 Discordance nombreux et variété de traitement et de médecin consulter.

AMENORRHEES SECONDAIRES
Objectifs :

- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens paracliniques

complémentaires pertinents.

INTRODUCTION

Définition : Absence des règles supérieures ou égale à 3 mois chez une femme antérieurement
réglées.

Spaménorrhéee : cycle long irrégulier (inférieure à 3 mois)

Toujours éliminer :

- Une grossesse et une aménorrhée ……. (Inférieure à 18 ans)

- Etiologie pouvant concerner tous les étages compliqués dans la pathologie de la
menstruation.

I-Rappel physiologique.
- Le cycle ovulatoire avec règles nécessite l’intégrité anatomique, fonctionnel, et moléculaire
de tous les étages, de l’axe gonadotrope et de l’appareil génital féminin.
- Un bon fonctionnement de l’hypothalamus nécessite une masse grasse et des apports
nutritionnels suffisants.
→ Sécrétion pulsatile de GnRH
- Hypothalamus→hypophyse→Ovaires→Utérus→Menstruation.
De carence outragénique (dyspareunie, baisse de libido, asthénie, frilosité)
- Douleur pelvienne cyclique, céphalée, trouble visuels, galactorrhée.

ATCD :
 - ATCD personnel : ménarche (1ère règle), contraception, curetage utérin, accouchement et
suites des couches, maladies générales (dénutritions, chimio ou radiothérapies), notion de
stérilité, chirurgie.
- ATCD familiaux : âge de la ménopause de la mère/des sœur

EXAMEN PHYSIQUE :
 Paramètres généraux : poids, taille, t°, FC
 Examens généraux : -signe évoquant un déficit hypophysaire (anomalie thyroïdienne/ou
surrénalienne), signe d’hyper androgénie : hirsutisme, acné, séborrhées, signes de
virilisation
 Examens gynécologique : évaluations des caractères sexuelles secondaires : pilosité
pubienne et axillaire, développement des seins, accumulation des graisses ; Recherche
d’une galactorrhée (signe d’hyperprolactinémie) ; Au spéculum : apprecié la trophicité
des muqueuses, l’abondance et la filance de la glaire cervicale, frottis cervico-vaginale de
dépistage systématique ; Au TV : augmentation du volume de l’utérus (grossesse),
douleur à la mobilisation utérine (salpingite associé)

EXAMEN COMPLEMENTAIRE :
 Test de grossesse : urine, HCG plasmatique
 Dosage hormonaux :
-FSH et LH plasmatique :
* FSH + LH↑↑= insuffisance ovarienne primitive
* FSH + LH↓↓= anomalie utérine ou centrale :
Œstradiol et progestérone : évaluer la f° ovarienne
Androgène : si hyperandrogenémie clinique
Bilan spécifique : surrénalien, thyroïdien.
Test aux progestatifs : administration progestatif pendant 10 jours, apprécier la sécrétion
ovarienne d’œstradiol :
-Test + (survenue des règles) : existence d’androgène et endomètre normale.
-Test - : carence ostrogénique.

*Bactério-histologique

*Imagerie : radio, IRM du sel turcique

III- ETIOLOGIES

1/Aménorrhée physiologique

- Grossesse
Aménorrhée= grossesse jusqu’aux preuve du contraire, toujours éliminer une GEU
- Allaitement
- Ménopause

2/ Causes utérines
- Synéchies utérines (accolement de l’endomètre) : -Traumatique : curetage abrasif, ablation
de l’endomètre ; -Tuberculose génital →endométrite→ synéchies : diagnostic confirmé par
des prélèvement histologique et bactériologique.
- Sténose cicatricielle du col après lésion locale (amputation, conisation)
- Post hystérectomie

3/ Causes ovariennes

-Oestrogène, progestérone diminué, FSH et LH augmentée ; Ménopause précoce : avant 35 ans

-Syndrome de résistance aux gonadostimulum : rare

-Hypoplasie ovarienne ou dysgénésie ovarienne partielle (congénitale)

-SOPK : syndromes des ovaires poly kystiques

-Tumeurs virilisantes de l’ovaires : signe d’hyper androgénie, signe de virilisation, testostérone

élevée, FSH LH effondrée

-Ovarite auto-immune

4/ Causes hypophysaires :

- Tumorales :
 Adénomes à prolactine (65% des tumeurs hypophysaires)
 Autres tumeurs hypophysaires : Kystes du 3em ventricule, adénome chromophobe ou
adénome sécrétant d’autre nature.
- Non tumorales :
 Syndrome de sheehan (rare), Nécrose antéhypophysaire brutale et typiquement
complète suite à un accouchement hémorragique.
→Aménorrhée du post partum
- Autres : traumatisme, séquelles d’infection méningée ou arachnoïde, chirurgie,
radiothérapie, maladie infiltratives (sarcoïdose).
- Iatrogène : aménorrhée après prise de médoc comme les progestatif.

5/ Causes hypothalamiques

- Aménorrhée psychogène en général

- Anorexie mental : s’accompagne d’un amaigrissement majeur
- Traumatisme psychologique, stress psychique, activité physique interne
- Aménorrhée des sportives de haut niveau
- Aménorrhée à l’arrêt d’un traitement oestroprogestatif : post pilule

6/ Causes endocriniennes

- Hypothyroïdie : + fqte, hyperprolactinémie ; - Maladie de custing et d’Addison

7/ Pathologies générales : cancer, tuberculose, anémies sévère, cardiopathie

 AMENORRHEE PRIMAIRE
(Orientation diagnostics)

Objectifs :

- Argumenter les principaux hypothèses diagnostic et justifier les examens paracliniques

complémentaires pertinents

INTRODUCTION

Définition : Aménorrhée : pas de règles

Aménorrhée primaire : absence de ménarche (apparition des 1ère règles), chez une fille de plus de 16
ans (Si les caractères sexuels secondaires sont présent).

I/ DEMARCHE DIAGNOSTIC

1- Interrogatoire
 ATCD personnels : Médicaux (tuberculose,, maladie endocrinienne ou générale,
chimiothérapie, radiothérapie) ; Chirurgicaux (Chir du pt bassin) ; Gynécologique
(activité sexuelle)
 ATCD familiaux : âge de la ménarche chez la mère et sœur, âge de puberté chez le père,
pathologie familiale.
 Prise médicamenteuse (ou neuroleptique)
 Signes fonctionnels : céphalée et trouble visuel (pathologie hypophysaire), galactorrhée
(hyper prolactinémie), douleurs pelvienne cyclique (hématometrie, hematocolpos)
 Contexte nutritionnel (comportement alimentaire sélectif, monexie)
 Contexte physiologique
 Courbe de température sur 3 mois
 HGG si doute.
2- Bilan de 2ème intension :
 Dosage hormonaux : testostérone, oestradiol, hydroxy progestérone, A4
androstimedione
 IRM hypophysaire (Suspicion des causes haute)
 Caryotype sanguin (suspicion de causes basses)

II/ ETIOLOGIE

1- Absence des caractère sexuels secondaires :

- Anomalies congénitales :
 Syndromes de Turner (45X)
 Dysgénésie gonadique (Syndrome de développement des ovaires)
- Anomalie acquise (destructions des ovaires) :
Maladie auto-immune ; Iatrogène : chimiothérapie, irradiation pelvienne
- Causes hypothalamo-hypophysaires :
Hyperprolactinémie (adénome à prolactine, iatrogène, hyperthyroïdie, radiothérapie)
- Tumeurs hypothalamo-hypophysaire
 Aménorrhée psychogène
 Sportives de haut niveau→sponioménorrhée
- Retard pubertaire simple :

2- Caractères sexuels secondaire hormonaux :

- Anomalie utérovaginale
 Imperforation de l’hymen (hematometrie, hematocolpes, douleur pelviennes cyclique)
 Cloison vaginale transversale
 Aplasie vaginale
 Syndrome de Roki Lanski KusterHauser (aplasie vaginale et utérine, recherche une
ectopie, aplasie vaginale)
- Tuberculose vaginale pré-pubertaire : synéchie utérine totale
- Syndrome de résistance aux androgène :
Testicule féminisant : → morphotype féminin mais caryotype masculin, inexistence de
l’utérus.
3- Signe d’hyper androgénie :
 Hyperplasie congénitales des surrénales
 Syndrome des ovaires polykystiques
 Causes tumorales : tumeurs ovariennes, tumeurs surrénaliennes (corticosurrénaliomes)

CONCLUSION
- Absence de ménarche chez une fille≥16ans
- Démarche rigoureuse
- Kr sexuels secondaires/ hyperandrogénie
- Age osseux
- Causes graves
 LEUCORRHEES
Objectifs :

- Décrire les kq des leucorrhées physiologiques

- Mener une enquête étiologique devant des leucorrhées pathologiques
- Citer les kq clinique et paraclinique de l’infection mycosique, à trichomonas et à gardnella
vaginales

INTRODUCTION

Perte non sanglante provenant de l’appareil génital = LEUCORRHEES.

Motif fqt de consultation en gynécologie, ppaux signes d’infection génitale basse appelée encore
VULVOVAGINALE. Son banalité ne doit pas les faire sous-estimer car peut entrer dans le cadre de
MST (trichomonas)→ toujours rechercher une infection génital haute associé !!!!

Avant de le faire traiter, il faut essayer de répondre à 3 questions :

- S’agit-il d’une leucorrhée d’origine infectieuse

- Quel est le facteur de contamination (IST, RS)
- Quel est l’agent infectieux responsable (faire un FCV= frottis cevico-vaginale)

I- ENQUETE ETIOLOGIQUE
A- INTERROGATOIRE
- Kq de leucorrhée (couleur, abondance, odeur, évolution /rap au cycle, répétition)
- Signes f°l (brûlure, douleur, dyspareumie)
- Signes associés : brûlure mictionnelle, douleur pelvienne
- Signes chez le(s) partenaire(s)
- Fréquences de contaminations.
B- EXAMENS PHYSIQUES
- Aspect de la vulve, vagin, col (rouge, hémorragique, couvert de membrane)
- Existence d’écoulement purulente urétérale et des glandes de Skene et de Bartholin
 Manœuvre : massage sous utérale pour faire sortir les pus
C- EXAMEN PARACLINIQUE
1- Examen extemporanée :
- Etalement sur une lame + microscope optique : polynucléaire, levures, trichomonas, dues
cells.
- Sniff-test : mélanger sur une lame la sélection génitale et une goutte de potasse à 10%.
2- Examen au laboratoire
- Prélèvement spécifique
- Milieu de transport spécifique si le prélèvement est non fait au laboratoire
- Culture + antibiogramme.
 II- FACTEUR DE CONTAMINATION

- Partenaire sexuel :
Tréponème, gonococcie, chlamydia, levure, trichomonas.
- Personnel médical :
 Manœuvre endoutérin, utérus mal vidé en post partum.
 Actes thérapeutique : dilatation cervicales, électrocoagulation, cryothérapie, laser.
- Le malade elle-même :
 Porteuse d’une malformation, cancer, tumeur bénigne.
 Stérilet
 Atrophie des muqueuses en péri-ménopausique ou carence en œstrogène
III- LEUCORRHEES PHYSIOLOGIQUES
A- ORIGINE
1- Desquamation vaginales :

Le milieu vaginal est constitué d’eau et de substance d’origine plasmatique. Les éléments solides et
figurés du milieu vaginales sont formés de cellules vaginales, exfoliées, des leucocytes et des
bactéries.

Une desquamation vaginale excessive peut se voir et se manifester par des leucorrhées laiteuses,
peu abondants, opalescentes constituée de cellules superficielles sans polynucléaires.

2- Glaire cervicale :

Sécréter par l’épithélium cylindrique endocervicale, elle est translucide, analogue au blanc d’œuf
cru, et cristallinisé en feuilles de fougère.

Son abondance augmente entre le 8 et le 15ème jours du cycle chez une femme bien réglée, elles sont
abondantes et fluide lors de l’ovulation.

B- CARACTERISTIQUES

Elles n’entrainent jamais de troubles fonctionnel : prurit, douleur, dyspareunie. Elles s’iritent pas : le
col, le vagin et la vulve sont normaux (pas de rougeur). Elles ne sentent jamais mauvais, ne
contiennent pas de polynucléaire et ne nécessite pas de traitement.

IV- ETIOLOGIES DES LEUCORRHEES

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