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ENDOMETRIOSE

Cible: Etudiants en Médecine de M2


FMSB - UYI

Pr KEMFANG NGOWA JD
Maitre de conférences Agrégé
FMSB-UYI
Objectifs
1. Définir endométriose
2. Citer 5 facteurs de risque de l’endométriose
externe
3. Décrire les caractéristiques de la douleur
dans l’endométriose externe
4. Enumérer 4 diagnostics différentiels de
l’endométriose
5. Enoncer le principe du traitement de
l’endométriose
PLAN
INTRODUCTION
1. Généralités
2. Etiopathogénie
3. Anatomie pathologique
4. Etude clinique
5. Diagnostic
6. Traitement
CONCLUSION
Introduction

 Elle peut être asymptomatique ou associée


à de nombreux symptômes, douleur
invalidante, parfois une infertilité;

 répercussions psychologiques et sociales


importantes;

 Risque élevé de récidive après traitement.


I. Généralités
1.1. Définition: L’endométriose est définie par la présence de
tissu endométrial comportant à la fois des glandes et du stroma en
dehors de la cavité utérine. Lansac
On distingue:
L’endométriose interne ou adénomyose qui est définie par la
-

présence de tissu endométrial à l’intérieur du myomètre.


L’endométriose externe qui est définie par la présence en dehors
-

de l’utérus du tissu endométrial. Elle peut être intra péritonéale ou


extra péritonéale.
I. Généralités
1.2. Intérêt épidémiologique : l’endométriose est une affection
fréquente.
En France, Lansac rapporte une fréquence de l’endométriose de
10% parmi les femmes de 30-40ans.
Très peu de données existent sur l’endométriose chez les
africains.
 Mboudou rapporte une fréquence de l’endométriose de 16,5%
au cours de la laparoscopie pour infertilité à Yaoundé.
I. Généralités
 Intérêt diagnostique : la cœlioscopie est l’examen clé du
diagnostic de l’endométriose.

 Intérêt pronostique : il existe un risque élevé de récidive


après traitement et d’évolution vers un état d’algie
chronique.
I. Généralités
1.3. Rappels 
 Anatomique : coupe sagittale du bassin féminin montrant
l’appareil génital;

Histologique : l’endomètre est constitué de glandes et de


tissu conjonctif.
I. Généralités

1.3. Rappels 
Vue superieure du

pelvis feminin
03/02/21 10
II. ETIOPATHOGENIE

2.1. Etiologies
 Facteurs de risque endométriose externe 
Age : 20-30ans
-

Malformations obstructives de l’appareil génital


-

Prédisposition familiale
-

Rétroversion de l’utérus
-

L’utilisation des tampons vaginaux


-

Niveau socio-économique élevé


-

LUF syndrome : lutéinisation folliculaire sans rupture ni expulsion


-

- Race blanche
II. ETIOPATHOGENIE

2.1. Etiologies
 Facteurs de risque endométriose interne 
Age : 40- 50ans
-

Multiparité
-

Hyper-oestrogenie
-

-Antécédent de traumatismes endo-utérins: curetage, césarienne,


révision utérine
II. ETIOPATHOGENIE
2.2. Pathogenie

2.2.1. L’endométriose externe, il s’agit que des théories, aucune n’expliquant


complètement la maladie. on a :
Théorie embryonnaire : cellules embryonnaires résiduelles d’origine mullerienne
-

Théorie de transplantation de Sampson : implantation des cellules


-

endométriales retrouvées dans le sang des règles


Théorie métaplasique : transformation de l’épithélium de la cavité cœlomique en
-

endomètre sous l’influence de différents facteurs.  


Théorie métastatique vasculaire ou lymphatique : elle explique la localisation
-

à distance de l’endométriose (poumons, plèvre)


II. ETIOPATHOGENIE
2.2. Pathogénie

2.2.2. L’endométriose interne, sa survenue s’expliquerait


par :
-Théorie de Cullen décrite en 1908 : pénétration dans le

myomètre de glandes entourés de chorion cytogène, à


partir des zones fragilisées de l’endomètre;

- Théorie métaplasique de Hoang (1984) 


III. Anatomie Pathologique

3.1. Siège
 Endométriose externe :

 Localisations génitales
 Intra-péritonéales : Ovaires, péritoine, trompes

 Extra-péritonéales : col utérin, cloison recto-vaginale, vagin,


vulve et périnée
 Localisations extra-génitales :
 Digestives, urinaires, autres : poumons, plèvre, ombilic, peau...

Endométriose interne: myomètre



Localisations péritonéales de l’endométriose
III. Anatomie Pathologique

3.2. Macroscopie
 Endométriose externe :
Lésions péritonéales : nodules rougeâtres, bleutés, brunâtre et parfois
-

cicatriciels.;

Lésions ovariennes : lésions superficielles semblables à celles des lésions


-

péritonéales. L’endométriome, kyste contenant un liquide hématique


épais comparé à du goudron ou du chocolat;

Lésions tubaires : salpingite isthmique nodulaire.


-
Lésions endométriosiques à la laparoscopie
III. Anatomie Pathologique

3.2. Macroscopie
 Endométriose interne :
Utérus augmenté de volume dans son ensemble;
-

- Paroi hypertrophiée;
- Diverticules remplies de sang noirâtre parsemés dans la paroi.

3.3. Microcopie
- Trois éléments : tubes glandulaires, chorion cytogène et fibrose
périfocale.
  
III. Anatomie Pathologique

3.4. Evolution anatomique


 Endométriose externe :
Régression spontanée des lésions sans séquelles ou avec formation
-

des adhérences
Endométriose profonde : pénétration stromale de plus de 6mm des
-

nodules endométriosiques.
 Endométriose interne :
L’adénomyome : noyau limité ressemblant à un myome mais sans
-

plan de clivage.
Adénomyose diffuse à tout l’utérus.
-
IV. Etude clinique
 TDD : endométriose externe intra-péritonéale de la
jeune femme de 25ans.

 CDD :
 Femme symptomatique qui vient consulter

 Découverte fortuite au cours d’un bilan pour infertilité


IV. Etude clinique
Interrogatoire précise :
- L’identité de la patiente
Les antécédents personnels et familiaux à la recherche des facteurs
-

de risque;
- Les signes fonctionnels :
Douleur pelvienne, permanente ou intermittente, intensité (Echelle
de Andersch et Milsom, 4 stade: 0,1,2,3), associé à :
o Dysménorrhée secondaire / Dyspareunie profonde
o Dysurie
o Douleur à la défécation
o Dyskinésie
 Difficulté à concevoir 
IV. Etude clinique
L’examen général:
Etat général, colorations des muqueuses, recherche des

œdèmes
Paramètres: Poids, taille, BMI, PA, pouls, température
IV. Etude clinique
L’examen gynécologique :
Examen comparatif des seins, en position débout, assise et couchée

les bras surélevés et pendants.

Examen de l’abdomen : inspection (cicatrices), palpation, demander à la


patiente d’indiquer le lieu où elle ressent la douleur.

Examen vulvo-périneal : inspection (aspect, lésions) ; palpation des


glandes annexes.

 L’examen au spéculum : col (aspect, glaire, test de dépistage),


examen du vagin peut révéler un nodule bleuté dans le cul de sac
vaginal postérieur traduisant une endométriose profonde du douglas.
IV. Etude clinique
L’examen gynécologique (suite) :
Toucher vaginal peut retrouver un utérus de taille normale en

rétroversion fixé, un kyste ovarien qui est séparé de l’utérus par un


sillon et indépendant de l’utérus : les mouvements imprimés au kyste ne
sont pas transmis à l’utérus et vice versa.

Toucher rectal retrouve parfois des nodules des ligaments


utérosacrés.
Toucher pelvien bi-digital recherche les nodules de la cloison recto-

vaginal.

L’examen des autres appareils: cardio-vasculaire, respiratoire,


locomoteur et système nerveux.
IV. Etude clinique
Les examens complémentaires à visée diagnostique:
 Imagerie :
- Echographie pelvienne : Elle peut révéler un kyste ovarien
endométriosique : il s’agit d’une image arrondie de taille variable, à
contours internes lisses et réguliers. Dans le kyste, il y a des échos de
faible brillance repartis de façon uniforme.  
- IRM : utile dans l’endométriose profonde, elle permet de réaliser une
cartographie.
-Coelioscopie est l’examen de référence. Elle visualise les lésions de

l’endométriose externe et permet de faire un bilan précis des lésions.

- HSG : examen radiologique qui permet la visualisation du canal


cervical, cavité utérine et des trompes. (En cas d’infertilité)
 Biopsie: examen anatomopathologique
IV. Etude clinique
L’évolution clinique:
Traitée la symptomatologie douloureuse est contrôlée dans la
grande majorité des cas.
 Non traitée, l’évolution se fait vers une algie pelvienne chronique parfois
invalidante
IV. Etude clinique
4.2. Formes cliniques
Selon le type d’endométriose : Endométriose interne

- Algie pelvienne, ménorragie, utérus augmenté de volume de façon


harmonieuse.
- Echographie : lacunes anéchogènes disséminés dans le myomètre.
- IRM : foyers d’adénomyose
- Hystéroscopie : visualise les orifices parsemés sur la
paroi utérine.
- HSG : diverticules
IV. Etude clinique

4.2. Formes cliniques

 Selon la symptomatologie: forme asymptomatique 


C’est une découverte fortuite au cours de la laparoscopie pour une
autre indication ou sur la pièce d’hystérectomie pour une indication.

 Forme compliquée: Infertilité


IV. Etude clinique
4.2. Formes cliniques
Selon la topographie:
- Endométriose du col de l’utérus : tumeur bleutée, taille augmente
pendant les règles et qui peut saigner;
- Cloison recto-vaginale : douleur, dyspareunie, nodules au toucher
pelvien bi-digital;
- Périnée sur la cicatrice d’épisiotomie : recrudescence menstruelle de
la douleur et de la taille du nodule;
- Digestive : rectorragies menstruelles, rectosigmoidoscopie ou le
lavement visualise une image de sténose extrinsèque qui peut être prise
pour un cancer;
- Urinaire : hématurie menstruelle, cystoscopie visualise des nodules;
- Poumons : hémoptysie ou hémothorax cataménial, fibroscopie ou
tomodensitométrie thoracique évoque le diagnostic.
IV. Etude clinique
4.2. Formes cliniques
 Formes associées
Fibrome utérin : utérus nodulaire, echo doppler, anapath
-

-Cancer de l’endomètre : métrorragie, échographie, biopsie de


l’endomètre
Tumeur de l’ovaire : échographie ( signe de malignité), anapath
-

 Classification de American Fertility Society (AFS)


- Stade I : endométriose minime
- Stade II : endométriose légère
- Stade III : endométriose modérée
- Stade IV : endométriose sévère
V. Diagnostic

5.1. Diagnostic positif

Endométriose externe
Algie pelvienne 

Kyste ovarien endométriosique, nodules ligaments utéro-sacrés,

Echographie et cœlioscopie évoquent le diagnostic.

Examen Anapath. Confirme le diagnostic.

Endométriose interne :
Dysménorrhée secondaire

Ménorragie ou meno-métrorragie

Utérus augmenté de volume de façon harmonieuse

Échographie /IRM évoquent le diagnostic, examen Anapath


V. Diagnostic
5.1. Diagnostic différentiel

 Algie pelvienne chronique:
- Séquelles salpingites : ATCD d’infection, sérologie chlamydia T. élevée
- Syndrome de Master et Allen : hyper-mobilité, pelvis est libre.
- Dystrophie ovarienne
- Syndrome pré-menstruel
 Utérus augmenté de volume : Fibrome utérin 
 Nodule du col utérin :
- Kyste de Naboth : examen anapath
- Cancer du col utérin : examen anapath
VI. Traitement
5.1. Traitement curatif

But :
- Ablation des lésions
- Contrôler la douleur
VI. Traitement
5.1. Traitement curatif

 Moyens et méthodes :
- Moyens médicamenteux :
o Les progestatifs
o Les estroprogestatifs
o Le Danazol
o Les analogues de LH-RH
o Stérilet au levonorgestrel
o Antalgiques
VI. Traitement
5.1. Traitement curatif
 Moyens et méthodes :
- Méthodes chirurgicales :
o Destruction des lésions par électrocoagulation ou laser au co2
o Résection sigmoïdienne
o Endométrectomie par hystéroscopie
o Adhésiolyse
o Radicale : hystérectomie totale +/- annexectomie
o Voies d’abord par laparotomie ou cœlioscopie

- Les techniques d’AMP


- Psychothérapie
VI. Traitement
5.1. Traitement curatif
 Indications:
Endométriose intrapéritonéale :
Laparoscopie diagnostique et /ou opératoire, puis
traitement médicamenteux.

Endométriose interne:
 Asymptomatique : pas de traitement
 Ménorragie : progestatif, stérilet au progestatif, résection endométriale
hystéroscopique.
 Si échec : hystérectomie

 Autres localisations : traitement chirurgical.


VI. Traitement
5.1. Traitement curatif

 Surveillance : clinique et paraclinique (CA125)


Résultats :
 Contrôle de la douleur : 80 -90%
 Grossesse : 30 à 70%

Récidives fréquentes : 5 à 15% des cas/ an.

5.2. Prévention
- Eviter les curetages utérin/ préférer AMIU +++
Conclusion

 L’endométriose est une affection cliniquement


polymorphe pouvant conduire à une algie invalidante
ou parfois infertilité;
 La pathogénie est encore insuffisamment élucidée;

 La cœlioscopie est un examen clé du diagnostic, du


traitement et pronostic .

 Cependant, la disponibilité et l’accessibilité limitées


de cette technique dans les pays africains reste un
handicap majeur au diagnostic et à la prise en charge.
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