E.

TRAITEMENT :

1.BUT :

Le but en premier est de traiter ou prévenir les complications ( la rupture d’anévrIsme)et d'opérer

un malade, porteur d'une lésion symptomatique en réduisant au maximum les complications

opératoires. C'est ensuite, dans le suivi à long terme, pour améliorer la qualite et l'espérance de vie

de ces malades.

2.MOYENS :

2.1. Traitement médical

Le traitement médical ne s’adresse qu’aux anévrysmes dont le diamètre maximal est

inférieur à 55 mm selon la société de chirurgie vasculaire américaine (Becker F, Baud J.

Screening for abdominal aortic aneurism and surveillance and surveillance of small abdominal

aortic aneurysm, rationale and recommendations’ of the French Society for Vascular.

J Mal Vasc ). Au-delà de ce diamètre, vu les risques de rupture que nous avons énumérés, la

seule thérapeutique adéquate est le traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire (Astarci

P, Lacroix P, Verhelst R. Les anévrysmes de l’aorte abdominale. Louvain Médical ).

Le traitement médical est important chez les malades porteurs d’un AAA dans l’optique

d’un meilleur contrôle des facteurs de risque et d’une prévention primaire et/ou secondaire. Le

sevrage tabagique est la pierre angulaire de cette prise en charge médicale des (petits) AAA (

Timaran CH, Veith FJ, Rosero EB, Modrall JG, Arko FR, Clagett GP, Valentine RJ. Endovascular aortic

aneurysm repair in patients with the highest risk and in-hospital mortality in the United State. Arch

Surg ).

Si l’efficacité du contrôle de la pression artérielle sur l’expansion des AAA est incertaine, le

contrôle de la pression artérielle est important puisqu’il permet de diminuer l’incidence

d’événements cardiovasculaires.

Les IEC devraient être privilégiés puisque ils semblent également réduire le risque de

rupture (Timaran CH, Veith FJ, Rosero EB, Modrall JG, Arko FR, Clagett GP, Valentine RJ.

Endovascular aortic aneurysm repair in patients with the highest risk and in-hospital mortality in
the United State. Arch Surg , Cueef C. Intérêt du dépistage des anévrysmes de l’aorte

abdominale chez le cardiologue au cours des infarctus du myocarde. Résultats préliminaires.

Thèse soutenue en 2009 à la faculté de médecine de Paris Descartes).

Plusieurs études sur l’animal ont suggéré l’effet bénéfique du propanolol sur l’inhibition

de la progression des AAA, par un mécanisme à la fois hémodynamique et biochimique. Les

études rétrospectives cliniques ont été également très encourageantes (Cueef C.

Intérêt du dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale chez le cardiologue au cours des

infarctus du myocarde. Résultats préliminaires. Thèse soutenue en 2009 à la faculté de médecine de

Paris Descartes.). Malheureusement les études prospectives randomisées contrôlées n’ont pas

confirmé cette tendance (avec certes, comme biais une faible compliance au traitement). A l’heure

actuelle, les bétabloquants ne sauraient être recommandés dans le traitement de fond des AAA.

2.2 Traitement chirurgical

2.2.1. BILAN PREOPERATOIRE

2.2.1.1- Recherche d’une contre-indication

Les contre-indications doivent être réduites au strict minimum, étant donné le bénéfice

sur l'espérance de vie de la chirurgie (Sadat U, Hayes PD, Gaunt ME, Varty M.

Assessment of pre-operative delays in the management of elective abdominal aortic aneurysm.

Ann R Coll Surg Engl ).

Seules des affections fatales à court terme (néoplasies, sida évolué, bronchopathie

oxygéno-dépendante ou altération majeure de la fonction ventriculaire gauche), sont

susceptibles de récuser les patients. Les indications doivent rester très larges. Il n'y a pas de

limite d'âge, mais les risques chirurgicaux, de même que ceux de l'abstention, doivent être bien

compris par tous (Geroulakos G, Nicolaides A. Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Less Than Five

Centimeter: The surgeon’s Dilemma. Eur J Vasc Surg , ljungman C, Wanhainen A.

ProPositions for refinement of the hybrid surgical technique for treatment of thoraco-abdominal

aortic aneurysm. Scandinavian Journal of Surgery Fanbiani JN. Anévrysmes de l'aorte

abdominale sous-rénale. Encycl Méd Chir cardiologie).

2.2.1.2- Recherche d’une comorbidité

Selon la littérature les tares associées étaient présentes dans 68,5 à 100 % des cas

(E. Gardet et Coll. Résultats à court et long terme de la chirurgie conventionnelle des anévrysmes de

l’aorte abdominale sous-rénale : à propos de 208 cas. Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire 2010,…

Ting. Endovascular repair for abdominal aortic aneurysms: the first hundred cases. Hong Kong Med J

2008, Ohki T, Frank MD, Veith J. Standard and New Treatments for Abdominal Aortic

Aneurysms The Value of the Montefiore Endovascular Grafts for Difficult Aneurysms. Jpn Circ J

, Gregory L, Lau I. Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair in the Endovascular Era.

Arch Surg 2009 , Du Toit DF, Saaiman JA, Carpentier. Endovascular aortic aneurysm repair by a

multidisciplinary team: lessons learned and six-year clinical update. CARDIOVASCULAR JOURNAL OF

SOUTH AFRICA , Roger M, Greenhalgh MD, Louise CB. Endovascular versus Open Repair of

Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med 2010 ).

Dans notre série, la comorbidité était présente dans 42,85 % des cas. Elle était dominée par

les cardiopathies ischémiques (28,57%).

2.2.1.2.1. Recherche d’une pathologie cardiaque associée

C'est la première atteinte associée à déceler. Elle est responsable de 60 à 70 % des décès

postopératoires après cure d'AAA. L'atteinte coronarienne des populations de malades présentant

un AAA, est de 40 à 60 (Fanbiani JN. Anévrysmes de l'aorte abdominale sous-rénale.

Encycl Méd Chir cardiologie , Freiberg MS. Ankle brachial index combined with

Framingham Risk Scor to predict cardiovascular events and mortality : Meta analysis. Jama ).

Elle est fréquemment sous-estimée car silencieuse : 20 % des malades asymptomatiques

auraient des lésions sévères. L'étude de Hertzer et al a bien montré que l'incidence de la

coronaropathie, chez les porteurs d'un AAA, était la plus élevée de tous les malades vasculaires

(Virgilio C, Hao B, Donayre C. Endovascular vs Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Arch Surg

, Cassagnes L, Chabrot P, Ravel A, Dumousset E. Syndromes aortiques aigus et traitement

endovasculaire : les bonnes indications de la fenestration et des endoprothèses, couvertes ou non.

Press Med ).

De plus tous les malades aux antécédents d'infarctus, d'angor, ou ayant des anomalies

sur l'électrocardiogramme de base ont des atteintes bi- ou tritronuclaires sur la coronarographie

(Tatou E, Dominguez J, Jazayeri S. Chirurgie coronarienne et de l’anévrysme de l’aorte abdominale

combinée en même temps. Ann Afr Chir Thor Cardiovasc, Neema P, Vijayakumar A.

Infrarenal abdominal aortic aneurysm repair in presence of coronary artery disease: optimization

of myocardial stress by controlled phlebotomy. Annals of cardiac Anesthesia). L'évaluation du

risque coronarien est l'objet de nombreuses controverses. L'examen

clinique et un interrogatoire policier sont les premiers éléments de cette enquête.

L'électrocardiogramme d'effort est un test de référence, mais son interprétation est

difficile chez des patients artéritiques qui claudiquent, ou chez des patients sous bêtabloqueurs.

L'échocardiographie détecte les anomalies de la contraction myocardique, les zones

d'akinésie témoins d'infarctus anciens et d'éventuelles anomalies associées : valvulopathies,

thrombus intracavitaires.

Baron et al, ont montré que chez les patients suspects d'ischémie myocardique, seule la

coronarographie donnait un reflet objectif de l'atteinte coronarienne. Trois attitudes semblent

donc se dégager (Fanbiani JN. Anévrysmes de l'aorte abdominale sous-rénale. Encycl Méd Chir

cardiologie):

• patient asymptomatique, sans antécédent, avec électrocardiogramme de base et d'effort

normaux : aucun test supplémentaire ;

• patient " coronarien " connu : coronarographie ;

• patient paucisymptomatique : test intermédiaire ? échocardiographie de stress (à la

dobutamine), scintigraphie au thallium, peut-être, mais seule la coronarographie donne

des réponses indiscutables.

Dans notre série, 28,57% de nos patients présentaient une cardiopathie ischémique, connue

ou alors découverte lors du bilan préopératoire.

2.2.1.2.2. Recherche d’une pathologie respiratoire associée

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont systématiques avant toute chirurgie

aortique réglée.

Dans la littérature, l'altération de la fonction respiratoire est retrouvée chez 25 à 33 % des

malades présentant un anévrysme de l'aorte abdominale (Wilson WRW, Choke EC, Dawson J.

Comptemporary management of the infrarenal abdominal aortic aneurism. Surgeon ,

Timaran CH, Veith FJ, Rosero EB, Modrall JG, Arko FR, Clagett GP, Valentine RJ.

Endovascular aortic aneurysm repair in patients with the highest risk and in-hospital mortality in

the United State. Arch Surg ).

La fréquence des complications respiratoires serait importante en cas de capacité vitale

forcée inférieure à 70 %, et de rapport de Tiffeneau inférieur à 65 % (Wilson WRW, Choke EC,

Dawson J. Comptemporary management of the infrarenal abdominal aortic aneurism. Surgeon ).

Dans notre série aucun cas de BPCO a été retrouvé .

2.2.1.2.3. Recherche d’une pathologie rénale associée

L'interrogatoire, les dosages biologiques sont la base de cette recherche. L'échographie

rénale, l'écho-doppler, voire l'urographie intraveineuse étant réalisées au moindre doute.

Elle constitue un élément de pronostic.

Dans notre série, 14,28 % de nos malades ont été suivis pour une insuffisance rénale chronique.

2.2.1.3. Recherche d’une autre localisation anévrysmale

L'examen des creux poplités et des scarpas, la palpation des pouls distaux font partie de

l'examen clinique initial. Un anévrysme poplité est associé dans 40 % des cas à un anévrysme

aortique (Lesèche L. Incidence des anévrysmes périphériques (fémoraux et poplités) chez les patients

ayant un anévrysme de l’aorte abdominale. J Vasc Surg ). Ces localisations doivent être

connues, en raison du risque de thrombose postopératoire.

Chez nos malades aucune localisation anévrismale associée n’a été signalé.

2.2.1.4. Recherche d’une lésion des troncs supra-aortiques

Les antécédents, l'examen clinique, doivent faire rechercher une pathologie carotidienne

vertébrale ou sous-clavière associée. L'écho-doppler des vaisseaux du cou est indispensable

avant toute chirurgie aortique, toute sténose carotidienne supérieure à 70 % étant à traiter avant

l'anévrysme (Frédéric T, Gilbert F. Imagerie de l'aorte abdominale. Encycl Méd Chir Radiologie et

Imagerie médicale).

2.2.2.. Soins périopératoires

Deux voies veineuses sont installées au membre supérieur pour permettre une

transfusion massive et rapide si nécessaire. La pression artérielle est surveillée grâce à un

cathétérisme de l’artère radiale. La diurèse est surveillée grâce à un cathétérisme vésical.

L’anesthésie générale peut être réalisée isolément, en veillant à la prolonger par une

analgésie postopératoire suffisante mais en sachant que les morphiniques ont un effet

retardateur sur la reprise du transit. L’association à une anesthésie péridurale prolongée en

postopératoire a été proposée mais ses bénéfices restent discutés (Marret E, Lembert N, Bonnet F.

Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte abdominale.

Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation , Kieffer E. Chirurgie des anévrysmes

de l'aorte thoracoabdominale. Ency Med Chir Techniques Chirurgicales-Chirurgie vasculaire

, Kordowicz A, Ghosh J, Baguneid M. A single centre experience of simultaneous open

abdominal aortic aneurysm and cardiac surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg ).

L’autotransfusion peropératoire est maintenant systématique pour la plupart des équipes.

Il semble préférable de séparer les éléments sanguins et de n’autotransfuser que des concentrés

de globules rouges plutôt que du sang total. Cette façon de faire entraîne moins de

perturbations de l’hémostase (Neema KP, Kerala Varma P. Perioperative issues due to longstanding

lung collaps during repair of large ascending aortic Aneurism Annals of cardiac anesthesia … .,

Björck M, Wanhainen A, Djavani K, Acosta C. The clinical importance of monitoring intraabdominal

pressure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Scandinavian Journal of Surgery ).

Le traitement bêtabloqueur a l’avantage de diminuer le travail du ventricule gauche,

soumis à des variations de sa post-charge dues au clampage et au déclampage aortique. En

diminuant la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la contractilité cardiaque, il diminue la

demande en oxygène du myocarde et peut donc éviter l’ischémie myocardique. C’est la raison
pour laquelle il est largement utilisé dans la chirurgie des AAA. Seuls échappent les malades

porteurs de contre-indications (insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire de type 3,

bronchospasme) (Marret E, Lembert N, Bonnet F. Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de

l’anévrisme de l’aorte abdominale. Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation ).

L’utilisation d’une couverture chauffante au niveau du thorax et de la partie distale des

membres inférieurs ainsi que le réchauffement du sang et des solutés administrés sont utiles

pour éviter l’hypothermie, due principalement à l’exposition des anses grêles. Cela permet

d’éviter les frissons du réveil, source d’ischémie myocardique.

Enfin, un consensus s’est fait jour pour recommander une antibiothérapie par une dose

unique d’une céphalosporine de première génération, administrée en début d’intervention (Marret

E, Lembert N, Bonnet F. Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte

abdominale. Annales Francaises d’Anesthésie et de Réanimation ).

2.2.3. SUBSTITUTS VASCULAIRES

Il est fonction des habitudes des chirurgiens, le Dacron® (polyester) étant le plus utilisé,

mais aucune étude randomisée n'a confirmé sa supériorité par rapport au PTFE

(polytétrafluoroéthylène) (Kieffer E. Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale.

Ency Med Chir Techniques Chirurgicales-Chirurgie vasculaire, ………….Kieffer E.

Chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominal sous-rénale : techniques chirurgicales.

EMC-Chirurgie 2).

D’autre substituts soit biologiques comme les allogreffes et les homogreffes(veine fémorale

superficielle) ou synthétiques comme les prothèses imprégnées de rifampicine ou traitée par sel

d’argent peuvent être utiliser (Substituts vasculaires Vascular graft prosthesis

N. Chakfé * , F. Dieval, F. Thaveau, S. Rinckenbach, O. Hassani, G. Camelot, B. Durand, J.-G.

KretzGroupe européen de recherche sur les prothèses appliquées à la chirurgie vasculaire

Dans notre série toutes les prothèses utiliser étaient de type Dacron.
F. PRISE EN CHARGE

2.2.4. Voie d’abord

2.2.4.1. Voie transpéritonéale

Laparotomie classique :

La laparotomie médiane est la voie d’abord habituelle des AAA, voire pour certains la

seule. Le malade est en décubitus dorsal, un billot transversal sous la pointe des omoplates.

L’opérateur est placé à sa gauche, les deux aides en face de lui. Une incision verticale est faite

depuis l’appendice xiphoïde jusqu’en sous-ombilical, à une distance du pubis qui varie en fonction de

la présence ou non d’anévrysmes iliaques. Elle est simple, permet une exploration complète de la

cavité péritonéale, un contrôle correcte du collet supérieur sous ou juxta-rénal et des artères

iliaques.

Dans notre série, la voie d’abord pratiquée était une laparotomie médiane xipho-pubienne

chez tous les patients, étant la voie la mieux maîtrisée.

Figure N° : -Abord par laparotomie médiane xiphopubienne.Installation du malade avec un billot

transversal placé à la base du thorax

Figure N° : -Abord de l'aorte sous-rénale Incision du péritoine pariétal postérieur.
Figure N° : Incisions péritonéales permettant le contrôle des artères iliaques

A. Incision péritonéale verticale dans la concavité sacrée

B. Incision péritonéale en Y
Figure N° : Abord de l'aorte inter -rénale

A. Visualisation de la veine rénale gauche supérieur : 1. Veine surrénalienne ; 2. Veine génitale.

B. Mobilisation de la veine rénale gauche :. 1. Veine hémiazygos.

C. Ligature et section d'une paire de veines lombaires :. 1. Veines lombaires.

Mini laparotomie :
Figure N° : contrôle de l’aorte supra caelique par section du pilier droit du diaphragme

Depuis quelques années, certains auteurs (Kieffer E. Chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominal

sous-rénale : techniques chirurgicales. EMC-Chirurgie 2 ),…… Kieffer E. Chirurgie des

anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale. Ency Med Chir Techniques Chirurgicales-Chirurgie

vasculaire ) proposent de réaliser la cure chirurgicale des AAA par une mini laparotomie

médiane, d’une dizaine de centimètres de long.

Les anses grêles ne sont pas extériorisées, l’aorte et les artères iliaques sont clampées par des

clamps souples type clamp de Cosgrove et les sutures sont faites avec des instruments longs.

Particulièrement bien adaptée au traitement des anévrysmes aortiques isolés, elle est

sans doute un peu plus difficile mais pas impossible à réaliser lorsque des anastomoses iliaques

sont nécessaires. Cette approche ne nécessite aucun appareillage particulier (ni instrumentation

de chirurgie laparoscopique, ni équipement radiologique, ni endoprothèse).

Elle est très bien supportée au plan général, en particulier respiratoire, sans doute du fait

de l’absence d’extériorisation des anses grêles. Elle permet une diminution significative de la

durée de séjour et donc du coût de l’intervention. Très prometteuse, mais pour le moment
limitée à quelques centres, elle nécessite une évaluation multicentrique avant d’entrer dans la

pratique courante (Kieffer E. Chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominal sous-rénale : techniques

chirurgicales. EMC-Chirurgie 2 ).

2.2.4.2. La voie rétropéritonéale

La lombotomie gauche :

Complexe à réaliser mais, compte tenu de nombreux avantages, est de plus en plus

souvent utilisée, en particulier en cas d’AAA complexe (David A, Rigberg MD, Amir D, Abiram S.

Abdominal Aortic Aneursym Stent Graft vs Clinical Pathway for Direct Retroperitoneal Repair.

Arch Sur. 2004). De nombreuses incisions ont été décrites.

Figure N° : Voie rétropéritonéale : Incision cutanée allant de la lignemédiane vers la pointe de la 11e
côte.
Figure N° : Lombotomie gauche permettant l’abord rétropéritonéal de l’anévrysme. Le rein

gauche est refoulé vers l’avant

La voie rétropéritonéale a plusieurs avantages indéniables par rapport à la voie transpéritonéale

-Elle est techniquement plus facile chez le malade obèse ou en cas d’anévrysme inflammatoire,

d’anévrysme juxta rénal ou d’anévrysme associé à un rein en fer à cheval.

-Elle semble être mieux supportée au plan respiratoire, bien que plusieurs études randomisées

aient trouvé des résultats discordants (Kieffer E. Chirurgie des anévrysmes de l'aorte

thoracoabdominale. Ency Med Chir Techniques Chirurgicales-Chirurgie vasculaire , …. Bernd M,

Muehling, Rainer M. The retroperitoneal approach combined with epidural anesthesia reduces

morbidity in elective infrarenal aortic aneurysm repair. Interact CardioVasc Thorac Surg ).

-Elle permet une reprise plus précoce du transit intestinal, diminuant la durée de séjour en unité

de soins intensifs et la durée de séjour hospitalier.

-Elle n’expose pas au risque d’occlusion tardive sur bride.

-Elle évite une contamination prothétique en cas de stomie digestive ou urinaire.

-Elle permet d’opérer des malades traités pour insuffisance rénale terminale par dialyse péritonéale.

-Elle comporte moins d’éventrations vraies que la laparotomie.

Elle est cependant techniquement plus difficile à réaliser chaque fois qu’il existe une

pathologie de l’axe iliaque droit à traiter. C’est la raison pour laquelle elle est surtout intéressante
lorsque l’on doit mettre en place une prothèse tubulaire aorto-aortique. De plus elle

comporte un petit risque de plaie de la rate par les écarteurs, qu’il faut savoir reconnaître avant

la fermeture de l’incision (Kieffer E. Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale.

Ency Med Chir Techniques Chirurgicales-Chirurgie vasculaire 1993).

Dans une étude publiée en 2009 par l'Association Européenne de Chirurgie Cardio-

Thoracique, et réalisée au service de chirurgie cardiovasculaire de l’hôpital Steinheilstrasse en

Allemagne de Décembre 2005 à Avril 2008, 125 patients présentant un AAA sous rénal ont été

traités par chirurgie conventionnelle. Les patients ont été subdivisés en 4 groupes : approche

rétropéritonéale, transpéritonéale, avec ou sans anesthésie péridurale. Le taux de complications

chirurgicales n’a pas différé entre les groupes, par contre dans le groupe (rétropéritonéalepéridurale)

une diminution du taux de ventilation mécanique assistée postopératoire, et des

complications médicales postopératoires a été prouvée (Bernd M, Muehling, Rainer M.

The retroperitoneal approach combined with epidural anesthesia reduces morbidity in elective

infrarenal aortic aneurysm repair. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009).

Actuellement la voie rétropéritonéale est considéré comme étant la voie d’abord de choix

des pour traiter la majorité des AAA, réservant la laparotomie médiane aux malades en bon état

général (en particulier respiratoire) et déjà opérés par voie rétropéritonéale ou chez lesquels

existe une pathologie de l’axe iliaque droit ou de l’artère rénale droite nécessitant un pontage

(Astarci P, Lacroix P, Verhelst R. Les anévrysmes de l’aorte abdominale. Louvain Médical 2006).

Lombotomie droite :

Une voie rétro péritonéale droite peut être utilisée en cas de sténose de

l’artère rénale droite, d’anévrisme de l’artère primitive iliaque droite, de tumeur rénale droite ou de

cholécystectomie simultanée. Elle peut également être préférée en cas de colostomie gauche ou

d’antécédent de chirurgie par voie rétro péritonéale gauche ou de chirurgie colique gauche. Elle n’est

particulière par rapport à la lombotomie droite que par la présence de la veine cave inférieure,

nécessitant la section de la veine génitale.

Minilombotomie :
Cette incision a été décrite dans le

même esprit que la mini laparotomie. Elle a l’avantage de diminuer la durée de séjour, grâce à une

excellente tolérance respiratoire. Mais, comme la mini laparotomie, elle n’est actuellement

pratiquée que dans quelques centres et une plus grande expérience est nécessaire à son application

large.

2.2.5. Techniques de restauration :

La technique chirurgicale précise est détaillée par Kieffer (Kieffer E. Chirurgie des anévrismes de

l’aorte abdominal sous-rénale : techniques chirurgicales. EMC-Chirurgie 2 ). Nous décrirons

brièvement la technique par voie médiane transpéritonéale.

Après laparotomie médiane verticale, le duodénum et les anses grêles sont refoulés. Le

péritoine pariétal postérieur est incisé. On contrôle d'abord le collet de l'anévrysme sans faire le

tour de l'aorte, le clamp étant serré au ras du rachis. Puis les iliaques sont également contrôlées

sans dissection trop importante (on évite ainsi les plaies urétérales et des veines iliaques).

L'anévrysme est ouvert, c'est-à-dire mis à plat : le thrombus est ôté et mis en culture selon les

équipes.

Les artères lombaires qui refluent sont aveuglées, par l'intérieur du sac, de même que l'artère

mésentérique inférieure. Cette artère est parfois réimplantée dans la prothèse : ceci dépend de

l'état de la vascularisation du petit bassin, et des artères hypogastriques.

La prothèse est alors cousue par l'intérieur de la poche anévrysmale, au niveau du collet

supérieur, puis inférieur. La prothèse est un tube droit en cas d'anévrysme aortique, ou une

prothèse bifurquée, le plus souvent bi-iliaque, en cas d'anévrysmes iliaques associés.

Après purge du corps prothétique, on rétablit la circulation sanguine. Ce déclampage nécessite

une parfaite collaboration chirurgien-anesthésiste en raison des modifications hémodynamiques

induites par cette chasse sanguine distale. En général, les modifications hémodynamiques

observées lors du clampage sous rénal sont toujours modérées et ne demandent un contrôle

particulièrement assidu que chez les patients aux réserves cardiaques et/ou coronaires les plus

limitées. Mais dans la majorité des cas, les constituants de l’anesthésie suffisent à limiter les
modifications tensionnelles (-Neema KP, Kerala Varma P. Perioperative issues due to longstanding

lung collaps during repair of large ascending aortic aneurism. Annals of cardiac anesthesia ).

Le déclampage aortique est souvent l’occasion de variations hémodynamiques plus importantes

que le clampage (Hersey P, Poullis M. Does the administration of mannitol prevent renal failure in

open abdominal aortic aneurysm surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg;). La prévention

passe par un remplissage vasculaire adapté.

Dans notre série, le déclampage était progressif, précédé d’une expansion volémique.

La coque anévrysmale est ensuite refermée sur la prothèse, afin de séparer la prothèse du

duodénum et d'éviter une complication devenue ainsi rare : la fistule duodénale.

A/Contrôle de l’aorte et des artères iliaques primitives en amont et en aval de l’AAA.

B/Confection de l’anastomose proximale entre l’aorte saine et prothèse ; l’anastomose est butée

au niveau du versant postérieur.

C/Vérification de l’étanchéité de l’anastomose après déclampage de l’aorte.

Figure N° : Etapes de la procédure chirurgicale.

Les pertes sanguines en chirurgie aortique sont variables, le plus souvent modérées,

évaluées aux alentours de 30% du volume sanguin total (Godet G, Samama M.

Mécanismes et predictions des complications hemorragiques au cours de la chirurgie des

anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale. C Ann Fr Anesth Réanim,………. Frank A. Lederle MD.

Outcomes Following Endovascular vs Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm JAMA .); le

besoin en culot globulaire est d’environ 2-4 unités avec comme objectif de maintenir un taux

d’hématocrite entre 25 et 30% car en dessous, une hémorragie brutale pourrait gravement

compromettre l’apport en O2 chez des patients souvent coronariens (Troëng T. Volume Versus

outcome when treating abdominal aortic aneurysm electiVely – is there eVidence to centralise?

Scandinavian Journal of Surgery ).

Dans notre série, les pertes sanguines étaient compensées volume par volume initialement par des

colloïdes puis lorsqu’elles devenaient importantes par des dérivés sanguins.

Les pertes sanguines étaient en moyenne de 1050 ml, la moyenne du sang transfusé était de 1,8

unité, ces moyennes sont proches de celles retrouvées dans la littérature.

2.1.2.3. La voie laparoscopique

Proposée récemment, l’avantage de cette technique est qu’elle permet une mise à plat

chirurgicale de l’anévrysme comme dans la technique conventionnelle tout en évitant une

incision abdominale génératrice de douleurs post opératoires, d’iléus et d’une morbidité

significative. Le désavantage de la technique est que, comme en chirurgie classique et

contrairement à l’approche endovasculaire, elle nécessite un clampage aortique qui vu la

difficulté technique de la procédure laparoscopique, sera plus long et plus délétère qu’en

chirurgie conventionnelle. La chirurgie totalement laparoscopique de l’AAA en est encore à ses

débuts et une longue courbe d’apprentissage est nécessaire pour obtenir des résultats

comparables à la chirurgie à ciel ouvert. Elle n’est donc actuellement proposée qu’à des patients

bien sélectionnés, présentant une anatomie favorable. La place réelle de cette voie d’abord, entre

la chirurgie classique et le traitement endovasculaire reste donc à déterminer (Astarci P, Lacroix P,

Verhelst R. Les anévrysmes de l’aorte abdominale. Louvain Médical , ….. Sala F, HassenK,

Declemy S. Chirurgie laparoscopique aorto-iliaque pour lésions occlusives ou anévrismales.

Annales de chirurgi).

Figure N :Coupes transversales de l’abdomen montrant les différentes voies d’abord vidéoscopiques
de l’aorte : (A) Transpéritonéale rétrorénale gauche, (B) Transpéritonéale rétrocolique gauche, (C)
Transpéritonéale directe, (D) Rétropéritonéoscopique.

3- Traitement endovasculaire

L'implantation d'une endoprothèse couverte , par voie endoscopique, a pour but d'exclure la poche

anévrysmale, de diminuer la pression du sang circulant sur cette coque et de conserver la

perfusion distale.

La sélection des patients nécessite des critères cliniques et anatomiques basés

sur les examens paracliniques (Ghouri M, Krajcer Z, Facc M. Endoluminal Abdominal Aortic

Aneurysm Repair. The Latest Advances in Prevention of Distal Endograft Migration and Type 1

Endoleak. Tex Heart Inst J ,……. William D. Jordan, MD, Francisco Alcocer, MD, Douglas J.

Abdominal Aortic Aneurysms in “High-Risk” Surgical Patients.Comparison of Open and

Endovascular Repair,…….. Gregorio A, Sicard, MD, Brian G, Rubin, MD, Luis A. Endoluminal Graft

Repair for Abdominal Aortic Aneurysms in High-Risk Patients and Octogenarians; Is it Better Than

Open Repair?,….. Norwood M G A, Lloyd G M, Bown M J, Fishwick G, London N J, Sayers R D.

Endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Postgrad Med J ).

*Indications cliniques

Les patients avec un risque chirurgical certain du fait de pathologie cardiaque ou respiratoire

associées, représentent les meilleures indications cliniques, ainsi qu'un abdomen hostile multi-opéré.

*Indications paracliniques

Les critères morphologiques de la mise en place d'endoprothèses aortiques sont un collet

supérieur, sans thrombus, d'au moins 15 mm de haut, un collet inférieur à bords parallèles

également d'au moins 15 mm sur l'aorte distale ou sur les iliaques, un axe iliaque d'au moins 7

mm de diamètre, des calcifications du collet supérieur de moins de 40 % de la circonférence, une

angulation du collet proximal de moins de 60° et des axes iliaques de moins de 90°.

Schématiquement, une endoprothèse couverte est constituée de deux parties : une

charpente interne constituée par un treillis métallique encore appelé stent. L’alliage constituant

le stent est à mémoire de forme pour permettre un auto déploiement lors de la procédure de

largage. Le stent possède une force radiaire suffisante pour s’opposer à la déformation de

l’ensemble de la structure sous l’effet de la pression artérielle et en même temps une faible

thrombogénicité à l’interface métal-sang circulant (Marret E, Lembert N, Bonnet F. La chirurgie

endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale améliore le risque opératoire :

mythe ou réalité ? Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation ). La seconde partie est

la couverture externe recouvrant l’ensemble du stent et permettant à l’endoprothèse d’être étanche

dans des conditions normales de coagulation. Cette couverture externe est fixée en de nombreux

points au stent pour permettre une bonne stabilité du système. Cette couverture est soit en

polyester (Dacron®) soit en polytétrafluoroéthylène (PTFE). Dans certains modèles d’endoprothèses,

le stent est en fait situé à l’extérieure de la couverture. Il existe à l’heure actuelle de nombreux

modèles commerciaux de ces endoprothèses, aucun n’a fait la preuve de sa supériorité par

rapport à l’autre, et tous sont sujets aux mêmes complications évolutives (Robert D, Sanders, M.

Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med ,……… Cindy W, Tom MD,

Zvonimir Krajcer MD. Use of the IntuiTrak® Stent-Graft Delivery System. Tex Heart Inst J ).
Différents types de pontages endovasculaires subsistent (Marret E, Lembert N, Bonnet F La chirurgie

endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale améliore le risque opératoire :

mythe ou réalité ? Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation ):

-Tube aorto-aortique : l'exclusion par tube aorto-aortique n'est possible que si l'aorte

abdominale sous rénale présente un collet proximal et distal suffisant, ce qui représente moins

de 10 % des AAA.

-Endoprothèse couverte bifurquée aorto-bi-iliaque : elle nécessite également l'existence d'un

collet sous rénal d'au moins 15 mm, pour permettre l'appui de la prothèse au-dessus du sac

anévrysmal, et par ailleurs d'axes iliaques suffisamment larges et rectilignes afin de monter les

endoprothèses. Environ 35 % des AAA présentent une configuration morphologique susceptible

d'être traitée par ces prothèses aorto-bi-iliaques.

-Endoprothèse couverte aorto-mono-iliaque dégressive associe une exclusion de l'artère iliaque

controlatérale et un pontage croisé. Lorsqu'un axe iliaque ne peut être cathétérisé en raison de

lésions occlusives sévères ou de tortuosités majeures, une endoprothèse dégressive est

implantée au niveau du collet proximal sous-rénal et de l'artère iliaque exploitable ; l'artère

iliaque controlatérale est exclue par ligature ou par endoprothèse occlusive, la revascularisation

du membre inférieur étant effectuée par un pontage croisé.

Il faut retenir que quelque soit le type d'endoprothèse un collet sous-rénal suffisant est

absolument nécessaire pour l'impaction de la prothèse.

La procédure endovasculaire d'un AAA nécessite une imagerie de qualité au bloc

opératoire. L'artériographie doit être si possible numérisée. L'amplificateur de brillance permet la

réalisation d'incidences de face, de profil et en oblique. Il faut disposer d'un double écran, de

sélection d'images que l'on peut mémoriser, et si possible de soustractions ; l'injecteur

automatique est indispensable (William S, Stavropoulos MD, Sridhar R. Imaging Techniques for

Detection and Management of Endoleaks after Endovascular Aortic Aneurysm Repair.

Radiology ).

Les principaux avantages de cette technique résident dans l’absence de laparotomie, de

clampage aortique et dans les limitations de pertes sanguines. Ces avantages techniques offrent

au patient des suites opératoires plus faciles que la chirurgie conventionnelle, notamment sur le

plan respiratoire. La mise au point de cette technique a également été réalisée dans le but de

réduire le taux de mortalité périopératoire de la chirurgie conventionnelle.

Cependant, cette technique séduisante peut s'accompagner de certaines complications

spécifiques dont la principale est la réinjection de la poche anévrysmale par la collatéralité et par

ailleurs, on ne connaît précisément le devenir à long terme de la coque anévrysmale laissée en

place. Cette technique justifie donc une surveillance régulière et prolongée des patients afin de

dépister des facteurs de risque de rupture liés à ces endofuites (Becquemin JP, Creteil MD.

The ACE trial: A randomized comparison of open versus endovascular repair in good risk

patients with abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg ………Elliot L, Chaikof MD, Peter H, Lin MD.

Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: Risk Stratified Outcomes.

ANNALS OF SURGERY ;……..Marc L, Schermerhorn MD, James O’Malley PhD.

Endovascular vs. Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysms in the Medicare Population.

N Engl J Med . …….Utikal P, Koecher M, Koutna J. Surgical correction of

endovascular aneurysms: repair complication. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech

Repub ).

Si cette technique n'est donc pas actuellement totalement validée, c'est une alternative

thérapeutique courante à la chirurgie classique puisque des dizaines de milliers d'endoprothèses

ont été mises en place ces dernières années ; certains systèmes ont l'agrément F.D.A. (food and

drug administration) et l'autorisation récente de l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité

Sanitaire des produits de santé) (Marret E, Lembert N, Bonnet F. La chirurgie endovasculaire de

l’anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale améliore le risque opératoire : mythe ou réalité ?

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation ).

4. Indications et organigramme thérapeutique

Les indications doivent être larges et sont basées sur la taille de l'anévrysme, l'existence

de douleurs ou de complications (Astarci P, Lacroix P, Verhelst R. Les anévrysmes de l’aorte

abdominale. Louvain Médical ,……….. Cueef C. Intérêt du dépistage des anévrysmes de l’aorte

abdominale chez le cardiologue au cours des infarctus du myocarde. Résultats préliminaires.

Thèse soutenue en 2009 à la faculté de médecine de Paris Descartes) :

-Un anévrysme dont le diamètre maximal dépasse 5,5 cm, ce chiffre a été officiellement publié

comme référence par le comité ad hoc de la société de chirurgie vasculaire américaine dans Journal

of Vascular Surgery en 2003 (Becker F, Baud J. Screening for abdominal aortic aneurism and

surveillance and surveillance of small abdominal aortic aneurysm, rationale and recommendations’

of the French Society for Vascular. ). Cependant le risque de rupture étant plus important

chez les femmes que chez les hommes, il est légitime d’offrir une intervention chirurgicale à une

femme à partir d’un diamètre de 5,0 cm.

-Une vitesse de croissance supérieure à 1cm/an.

-Un anévrysme symptomatique.

Les anévrysmes dont le diamètre est inférieur à 50 mm chez les patients coopérants, doivent

bénéficier d’une surveillance échographique ou tomodensitométrique tous les six mois à

2 ans selon leur taille. L’indication du traitement chirurgical ne sera retenue que si l’anévrysme

présente des signes d’évolutivité (Cueef C. Intérêt du dépistage des anévrysmes de l’aorte

abdominale chez le cardiologue au cours des infarctus du myocarde. Résultats préliminaires.

Thèse soutenue en 2009 à la faculté de médecine de Paris Descartes.). (Figure n°)

Dans notre série ,on a opté pour la chirurgie chez 5 de nos patients devant le diamètre de

l’anévrysme, ou devant le caractère symptomatique ou l’association des deux.

Figure n°: Organigramme thérapeutique de l’AAA, Becker 2006

Légende :

Intervalle de surveillance recommandé

Intervalle de surveillance conseillé

NB: Il est recommandé que la surveillance ne se limite pas à la simple mesure du diamètre

antéropostérieur maximum de l’AAA mais inclut également la prise en charge globale du patient

et de la correction de ses facteurs de risque.

CAS PARTICULIERS :

c. Les anévrismes de l’aorte juxta rénale :

Représentent classiquement environ 10 % des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale traités

chirurgicalement.

Mais cette proportion est sans doute appelée à augmenter sensiblement dans la mesure où la

chirurgie endovasculaire est de plus en plus utilisée pour le traitement des anévrismes sous-rénaux

possédant un collet supérieur suffisant et où la chirurgie conventionnelle reste utilisée pour le

traitement des anévrismes juxta rénaux, en attendant le développement d’endoprothèses fenêtrées

ou porteuses de branches destinées aux artères rénales.

Le traitement chirurgical conventionnel de ces anévrismes nécessite un clampage sus-rénal pour

réaliser l’anastomose proximale.

Il a été montré que le risque du clampage sus-rénal était minime dans les limites de temps

nécessaires à la confection d’une anastomose aortoprothétique et les résultats de certaines séries

contemporaines d’AAA juxta rénaux sont excellents, comparables à ceux des AAA sous-rénaux.

Un clampage interrénomésentérique supérieur est parfois possible, lorsque les artères rénales sont

situées nettement (au moins 2 cm) au-dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Dans ce cas, lorsque l’on intervient par laparotomie médiane, on a intérêt à disséquer largement la

veine rénale gauche (en liant éventuellement les veines génitale et capsulaire moyenne) pour la

récliner vers le haut et passer le Clamp verticalement au-dessous d’elle, ce qui donne habituellement

un excellent jour sur l’aorte interrénale.

Lorsqu’il existe des lésions athéroscléroses de l’aorte viscérale ou que la distance entre les artères

rénales et l’origine de l’artère mésentérique supérieure n’est pas suffisante pour réaliser cette

manoeuvre, on est amené à faire un clampage de l’aorte supracoeliaque.

Cela a de plus l’avantage, en plus de la facilité technique, d’éviter les complications rénales causées

par des embolies athéromateuses sur le clamp, plus fréquentes après clampage

interrénomésentérique supérieur qu’après clampage supracoeliaque, l’aorte étant moins

pathologique à ce niveau. Le risque est alors d’avoir un reflux important par les artères digestives

principales (tronc Coeliaque et artère mésentérique supérieure) et par les artères lombaires

provenant de l’aorte sus-rénale.

Le plus souvent, l’aspiration suffit. Lorsque ce reflux est gênant, onpeut le contrôler par un cathéter

de Fogarty occlusif N° 8-22 introduit par la prothèse et gonflé pendant que l’on anastomose celle-ci

au collet juxta rénal.

Dans tous les cas, le clampage des artères rénales, qui refluent très peu, n’est pas utile .

La seule précaution est de bien vérifier, en passant un dissecteur, que la suture juxta rénale ne

compromet pas la perméabilité des artères rénales et d’éviter une embolie gazeuse en remplissant la

prothèse de sérum physiologique une fois l’anastomose réalisée.

Une fois l’anastomose aortique terminée, ce qui ne doit pas prendre plus de 15 minutes, on clampe

l’origine de la prothèse puis l’aorte sus-rénale est déclampée, les artères viscérales remises en charge

et l’intervention est poursuivie.

ANEVRISMES ROMPUS :

Ils constituent une urgence chirurgicale, le but étant de clamper l’aorte susanévrismale le plus vite

possible, sans perdre de temps dans des manœuvres prolongées de réanimation ou des tentatives

intempestives de monitorage sophistiqué. Le malade doit être transporté au plus tôt en salle

d’opération.

Il est recommandé, pour éviter une chute tensionnelle prolongée due au relâchement de la paroi

abdominale lors de l’induction anesthésique, que l’équipe chirurgicale soit prête à inciser le malade

dès qu’il est endormi.

Une thoracotomie antérolatérale gauche par le 7e espace intercostal est rarement nécessaire avant

la laparotomie, sauf en cas de très volumineux hématome remontant jusqu’au diaphragme.

Le plus souvent, une laparotomie médiane est seule indiquée et c’est à ventre ouvert que l’on

apprécie si l’on doit faire d’abord un clampage de l’aorte supracoeliaque ou si l’on peut faire

d’emblée un clampage de l’aorte sous-rénale, en se méfiant des veines (rénale gauche et surtout

génitale) qui peuvent être traumatisées lors du contrôle rapide de l’aorte au sein de l’hématome

rétropéritonéal.

Dans tous les cas, on ouvre l’anévrisme, on contrôle les artères iliaques par l’intérieur et, après avoir

individualisé le collet anévrismal, on replace éventuellement le clamp proximal à ce niveau. Le

clampage de l’aorte supracoeliaque dans ces conditions ne doit pas durer plus d’une dizaine de

minutes.

La voie rétro péritonéale, qui a pu être proposée pour traiter également les anévrismes rompus,

semble à déconseiller, surtout pour des opérateurs non entraînés. En revanche, les tentatives

récentes de traitement endovasculaire des AAA rompus paraissent intéressantes car elles semblent

diminuer considérablement la mortalité péri opératoire.

Mais elles nécessitent une hémodynamique relativement stable et surtout la disponibilité d’un

matériel adapté et d’une équipe (chirurgicale et radiologique) entraînée.

Les ruptures dans la veine cave inférieure (ou une veine iliaque ou, beaucoup plus rarement, la veine

rénale gauche) constituent un problème particulier. Une fois contrôlée l’aorte proximale (et

éventuellement les artères iliaques), on ouvre l’anévrisme et on évacue rapidement le thrombus qui

masque parfois la fistule.

Alors seulement peut-on oblitérer la fistule aorto- ou ilioveineuse par compression contre le rachis,

cette compression étant réalisée au doigt ou à l’aide de deux tampons montés.

On peut alors prendre des points transversaux larges de monofil 2.0 ou 3.0 pour fermer la fistule par

l’intérieur de l’anévrisme.

Les tentatives de contrôle par clampage veineux ou occlusion endoveineuse par des cathéters

occlusifs de Fogarty sont dangereuses et prennent beaucoup plus de temps que cette méthode
particulièrement simple.

Le traitement fait exceptionnellement appel à la ligature de la veine cave inférieure ou d’une veine

iliaque. De la même façon, la mise en place d’un filtre cave pour éviter les complications

thromboemboliques n’est généralement pas nécessaire.

Les ruptures dans le tube digestif (principalement le duodénum) sont très rares. Le traitement par

résection (et non mise à plat) aortique associé à un pontage extra-anatomique n’est indiqué qu’en

l’absence d’hémorragie massive et en cas de milieu particulièrement septique.

Sinon, un remplacement aortique in situ est recommandé par la plupart des auteurs. Cette chirurgie

in situ pose le problème du risque septique vis-à-vis d’une éventuelle prothèse.

Compte tenu de l’urgence, on ne dispose habituellement pas d’une allogreffe dont ce serait une

indication idéale. Aussi est-il habituellement nécessaire de mettre en place une prothèse in situ.

Étant donné la forte probabilité d’infection secondaire, nous pensons que l’on a le plus souvent

intérêt à la remplacer dans les jours ou les quelques semaines qui suivent par une allogreffe, sans

attendre les complications infectieuses ou hémorragiques. Bien entendu, il faut dans tous les cas

associer à la résection aortique une suture duodénale soigneuse, une épiplooplastie et le plus

souvent une jéjunostomie d’alimentation.

ANEVRISMES INFLAMMATOIRES :

Dans leur forme habituelle, ces anévrismes se caractérisent par une couenne fibreuse épaisse, située

à leurs faces antérieure et latérales et créant des adhérences très serrées avec les organes de

voisinage, en particulier le duodénum, les uretères, la veine cave inférieure et la veine rénale gauche.

Certains anévrismes inflammatoires sont petits et peuvent s’accompagner d’une fibrose rétro

péritonéale très intense, entraînant une obstruction urétérale uni- ou bilatérale.

Ces formes peuvent être traitées par 3 à 6 mois de corticothérapie, associée à une montée de sonde

urétérale en double J. En cas d’anurie, ce drainage urinaire est éventuellement associé à quelques

séances d’hémodialyse.

Lorsque l’anévrisme, volumineux, doit être opéré, la lombotomie trouve une excellente indication car

elle permet d’éviter la dissection des organes de voisinage et de clamper aussi haut que nécessaire
pour assurer un contrôle aortique satisfaisant. Les artères iliaques sont contrôlées par voie

endovasculaire.

L’obstruction urétérale, uni- ou bilatérale, qui peut accompagner ces anévrismes, est traitée en

préopératoire par une montée de sonde en double J ou, en cas d’échec et/ou d’obstruction

complète, rarement par une néphrostomie percutanée.

En cas d’anurie, ce drainage urinaire est éventuellement associé à quelques séances d’hémodialyse.

En fait, des travaux récents, utilisant des contrôles postopératoires tardifs par tomodensitométrie

ont montré que cette notion n’est pas exacte.

Dans la série de Stella et al, la fibrose ne régressait complètement que dans environ 47 % des cas,

alors qu’elle régressait incomplètement dans 21% des cas, et pas du tout dans 31,7 % des cas.

Dans la série de Nitecki et Hallett, la persistance d’un englobement des uretères était notée chez 32

% des malades et 47 % d’entre eux avaient des signes d’atrophie rénale uni- ou bilatérale à la

tomodensitométrie, l’un de ces malades ayant dû passer en hémodialyse chronique.

Des données encore plus péjoratives sont fournies par Von Fritschen et al. et Pistolese et al. Mais ce

n’est qu’en cas d’échec avéré, après traitement de l’anévrisme, montée de sonde en double J et

quelques mois de corticothérapie que l’on peut envisager une urétérolyse chirurgicale.

Les anévrismes aortiques de la maladie de Behçet posent des problèmes particuliers. Ce sont souvent

des anévrismes sacciformes, pour le traitement desquels une angioplastie par patch est tentante.

Il faut d’une façon générale ne pas céder à cette tentation et faire une résection-greffe passant

largement au-delà des lésions macroscopiques.

Même dans ces cas, la survenue secondaire de faux anévrismes anastomotiques n’est pas

exceptionnelle, surtout lorsque le traitement médical au long cours spécifique de la maladie n’est pas

administré.

C’est la raison pour laquelle nous manchonnons soigneusement les anastomoses avec des segments

de prothèse, ce qui implique de faire une section complète de l’aorte en zone macroscopiquement

saine et éventuellement des artères iliaques.

Les anévrismes aortiques de la maladie de Takayasu siègent habituellement au niveau de l’aorte

thoraco-abdominale.

Mais on peut parfois observer des anévrismes isolés de l’aorte abdominale sous-rénale. Ils ont la

particularité de s’associer très fréquemment à des lésions occlusives ou parfois anévrismales des

artères viscérales.

Dans la moitié des cas, ils sont également associés à des lésions occlusives des troncs supra

aortiques.

ANEVRISMES INFECTEUX :

Ils sont l’indication d’un traitement particulier lié au risque d’infection des prothèses mises en place

in situ. Classiquement, le traitement consiste à réaliser dans un premier temps un pontage

axillobifémoral, puis à aborder l’aorte sous rénale, à suturer l’aorte immédiatement au-dessous des

artères rénales ainsi que les artères iliaques, à réséquer l’anévrisme, à réaliser un parage complet du

tissu rétro péritonéal et à terminer par une épiplooplastie.

Mais, outre le fait qu’il n’est pas toujours possible lorsqu’une complication aigue, en particulier

hémorragique, force à intervenir d’emblée au niveau de l’aorte, un tel traitement comporte des

risques importants : ischémie colique due à l’impossibilité habituelle de revasculariser les artères

hypogastriques, infection ou thrombose du pontage extra anatomique, rupture septique du moignon

aortique, thrombose ascendante de l’aorte menaçant les artères rénales et digestives.

C’est la raison pour laquelle de plus en plus d’auteurs sont en faveur d’une chirurgie in situ. La

plupart utilisent prothèse en polyester, éventuellement imprégnée de rifampicine.

Associée à une antibiothérapie adaptée prolongée quelques mois, sinon à vie, cette méthode fournit

des résultats moyens, avec un risque d’infection prothétique non négligeable.

D’autres auteurs utilisent une autogreffe veineuse fémorale superficielle bilatérale mais le

prélèvement prend du temps et ne permet pas de traiter un malade en extrême urgence, par

exemple devant une complication hémorragique.

ANEVRISMES DISSEQUANT :

Les dissections localisées à l’aorte abdominale sous-rénale sont rares mais ne posent pas de

problèmes chirurgicaux particuliers.

Tout au plus est-il souvent indiqué de réaliser une section complète du collet anévrismal supérieur

pour être certain de bien prendre la totalité de la paroi aortique dans la suture.

Les extensions à l’aorte abdominale sous-rénale des anévrismes disséquant de l’aorte thoracique

peuvent nécessiter un traitement propre, sans chirurgie associée de l’aorte thoracique, lorsque celle-

ci n’est pas ou peu dilatée et que l’aorte abdominale l’est.

Dans ces cas, le clampage aortique pose en général peu de problèmes. Mais il doit tout d’abord être

fait au niveau de l’aorte supra coeliaque pour permettre une fenestration par résection de la

membrane intimale dans son segment interrénal et une circulation dans les deux chenaux, vrai et

faux.

On peut alors, après quelques minutes de clampage supra coeliaque, clamper l’aorte sous-rénale et

faire une anastomose aortoprothétique aux deux chenaux, généralement manchonnée par une

attelle circulaire de feutre de Téflon.

Anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale et pathologie athérosclérose Associée :

- LESIONS CAROTIDIENNES :

En dehors d’une indication urgente concernant l’AAAr, il est classiqued’opérer les lésions

carotidiennes associées dans un premier temps, de 8 à 10 jours à quelques semaines avant la cure de

l’AAAr.

Mais cela est consommateur de temps et d’argent, en particulier parce que cela nécessite trois

interventions en cas de sténoses carotidiennes bilatérales. Après d’autres, nous avons montré qu’il

était parfaitement possible, sans augmentation de la morbidité et de la mortalité, d’opérer dans le

même temps que l’AAAr les sténoses carotidiennes unilatérales.

Ce n’est qu’en cas de sténoses carotidiennes bilatérales que nous opéronsen deux temps : d’abord la

sténose carotidienne la plus serrée et/ou symptomatique, puis la deuxième sténose carotidienne et

l’AAAr.

-LESIONS CORONARIENNE :

Un bilan cardiaque préopératoire plus ou moins poussé met en évidencechez les malades candidats à

la cure chirurgicale d’un AAA environ 20 % delésions coronaires nécessitant une intervention.
Ces lésions sont généralement traitées au préalable. Lorsqu’il s’agit d’une angioplastie simple , la

chirurgie de l’AAAr peut être faite quelques jours plus tard.

Lorsque le traitement endovasculaire comporte la mise en place d’un ou plusieurs stents, ce qui est

de plus en plus fréquent, et surtout la mise en place de stents « actifs », le délai est beaucoup plus

long, du fait d’un traitement antiagrégant plaquettaire prolongé très lourd, qui interdit la chirurgie

précoce de l’AAAr. Lorsque les lésions coronaires doivent être traitées par pontage, celui-ci est

classiquement réalisé dans un premier temps.

Le délai entre les deux interventions est souvent de quelques semaines voire de quelques mois, en

particulier lorsque la chirurgie coronaire s’est compliquée.

Il faut dans la mesure du possible, essayer de réduire le délai entre les deux interventions, en raison

du risque de rupture de l’anévrisme dans l’intervalle.

Il peut même y avoir place, lorsque l’anévrisme est très volumineux (plus de 7 à 8 cm) et/ou

symptomatique et que les lésions coronaires nécessitent absolument un traitement préalable, pour

une chirurgie combinée associant une revascularisation coronaire, idéalement à coeur battant, et la

chirurgie de l’AAAr.

Lésions ilio-fémoro-poplitées

Les lésions iliaques doivent impérativement être traitées dans le même temps que l’AAA, faute de

quoi on s’expose à une thrombose postopératoire de la prothèse aortique ou de l’une de ses

branches. Le but est la revascularisation des artères fémorales profondes et, si possible, d’au moins

une artère hypogastrique (Fig24). Le plus souvent, on utilise une prothèse bifurquée, dont au

moins une branche est anastomosée en termino terminal à une artère hypogastrique, les deux

branches étant ensuite anastomosées aux trépieds fémoraux en cas de lésions bilatérales. Lorsque

les artères iliaques primitives sont « acceptables » et qu’existent des lésions occlusives sévères des

artères iliaques externes (Fig. 25A) on peut être amené à utiliser un artifice qui consiste à traiter

l’anévrisme par une prothèse tubulaire, destinée à préserver des artères hypogastriques que l’on

préfère ne pas « travailler », et à traiter les lésions iliaques externes par une deuxième prothèse

bifurquée ou par deux prothèses213 implantées latéralement sur la première et destinées aux
artères fémorales (Fig. 25B et C).

Bien qu’elles soient fréquentes (25 à 30 % des cas) le traitement des lésions associées sous inguinales

est moins souvent nécessaire. Cependant,une sténose serrée ou une occlusion de l’artère fémorale

commune impose une revascularisation, soit par extension de la branche prothétique au niveau

fémoral en cas de lésions occlusives associées de l’artère iliaque externe, soit, mieux, si l’artère

iliaque externe est saine, par chirurgie isolée du trépied fémoral, le traitement de l’AAA

étant fait par prothèse aortoaortique ou aortoiliaque primitive. Dans tous les cas, la présence

d’une sténose ostiale de l’artère fémorale profonde impose un traitement particulier.214

En revanche, le traitement associé dans le même temps des lésions fémoropoplitées est rarement

indiqué :214 pontage fémoropoplité ou fémorojambier en cas d’ischémie critique, angioplastie

transluminale d’une sténose isolée de l’artère fémorale superficielle responsable d’une claudication

intermittente chez un malade jeune. L’occlusion fémoropoplitée isolée a- ou paucisymptomatique

n’appelle pas de traitement, à condition que l’artère fémorale profonde soit normale, ce qui est

habituellement le cas dans ce cadre clinique.

Figure 24 Traitement des lésions athéroscléreuses oblitérantes iliofémorales associées.

A, B. Les lésions iliaques primitives isolées sont traitées par revascularisation distale de ces artères.

C, D. Les lésions iliaques étendues sont traitées par pontage aortobifémoral en prenant soin de

revasculariser si possible au moins une artère hypogastrique.

Figure 25 Traitement des lésions athéroscléreuses oblitérantes associées des artères iliaques

externes.

A. Schéma des lésions.

B. Mise à plat-greffe aortoaortique associée à un pontage prothéto-bi-fémoral.

Lésions des artères viscérales

Les lésions associées des artères rénales sont rarement traitées par angioplastie transluminale

préalable. Il s’agit en effet le plus souvent de lésions ostiales, avec présence de thrombus ou de

matériel athéromateux intra-aortique. De plus, l’angioplastie laisse généralement une sténose

résiduelle de l’ordre de 20 à 30 %, alors que la chirurgie donne un résultat anatomique bien meilleur.

Enfin, le malade devant être opéré de son AAA, il n’y a le plus souvent aucun bénéfice à lui proposer

Une angioplastie. Lorsque les lésions sont unilatérales, le pontage prothétorénal, réalisé à l’aide

d’une prothèse en polyester ou en PTFE 7 ou 8218–221 ou la réimplantation directe dans la prothèse

en cas de lésions strictement ostiales216,218 sont les procédés de choix (Fig. 26A). Les deux

techniques sont particulièrement simples à appliquer en cas de sténose de l’artère rénale gauche et

d’intervention aortique par lombotomie. En cas de lésions bilatérales peut être proposée une

endartériectomie par voie transaortique, à condition que la distance entre les artères rénales et

l’artère mésentérique supérieure soit suffisante, supérieure ou égale à 2 cm sur les clichés

d’aortographie de profil et que les lésions intéressent l’origine des artères rénales et ne s’étendent

pas au tiers distal de l’artère (Fig. 26B). Un pontage prothétorénal bilatéral, utilisant au

besoin l’artifice dit de Van Dongen pour les lésions s’étendant jusqu’à l’artère rénale distale, ou une

réimplantation directe bilatérale sont les autres alternatives dans ces cas. Lorsque des artères

rénales accessoires (polaires inférieures) naissent directement de l’anévrisme ou du collet anévrismal

sous-rénal et qu’elles sont de calibre suffisant (supérieur ou égal à 2 mm) elles doivent être

réimplantées directement dans la prothèse en utilisant la même technique que pour la

réimplantation de l’artère mésentérique inférieure (découpe d’une collerette aortique ou

revascularisation par voie endoaortique). Il en est de même des rares artères rénales principales

naissant de façon ectopique directement de l’anévrisme.Chez un malade en bon état général, les
lésions occlusives associées des artères digestives principales (tronc coeliaque et artère

mésentérique supérieure) doivent être traitées complètement, c’està- dire chirurgicalement. On

a le choix entre une endartériectomie transaortique (Fig. 27A), par une voie d’abord

thoracoabdominale avec décollement du mésogastre postérieur, ou un pontage antérograde

bifurqué à partir de l’aorte supracoeliaque, qui ne nécessite qu’une voie d’abord abdominale,

trans- ou rétropéritonéale. Chez un malade en mauvais état général, ce sont en général les lésions

de l’artère mésentérique supérieure qui appellent un traitement. Une sténose postostiale de l’artère

mésentérique supérieure peut parfois être traitée par angioplastie transluminale avec ou sans stent

quelques jours ou quelques semaines avant la chirurgie de l’AAA. Sinon une sténose ostiale ou une

occlusion segmentaire de l’artère mésentérique supérieure seront traitées dans le même temps que

l’AAA, par pontage rétrograde prothétomésentérique supérieur (Fig. 27B) ou par transposition

directe de l’artère mésentérique supérieure dans la prothèse (Fig. 27C). Il est rare que, devant une

occlusion étendue de l’artère mésentérique supérieure, on ne traite que la sténose ou l’occlusion,

généralement beaucoup plus courte, du tronc coeliaque, au mieux par un pontage aorto-tronc

coeliaque à partir de l’aorte supracoeliaque. Les lésions associées des artères digestives et

rénales sont, chez un malade en bon état général, l’indication de choix d’une endartériectomie

transaortique par voie thoracoabdominale avec décollement du mésogastre postérieur (Fig. 28),

d’autant qu’il existe souvent des lésions occlusives associées de l’aorte sus-rénale. Chez un

malade en mauvais état général, et s’il n’existe pas de lésion occlusive importante de l’aorte sus-

rénale, la confection de pontages multiples à partir de la prothèse aortique est également

possible. Dans ce cas, la revascularisation des artères digestives est le plus souvent limitée à celle de

l’artère mésentérique supérieure.

Figure 25 C. Mise à plat-greffe aortoaortique associée à un double pontage prothétofémoral.

Anévrismes fémoropoplités

Les anévrismes de l’artère fémorale commune doivent être traités dans le même temps que l’AAA.

Compte tenu du petit risque septique supplémentaire que comporte l’abord fémoral et du fait que

l’artère iliaque externe est presque toujours acceptable (sauf lésions occlusives associées), il est

préférable de faire deux interventions séparées (prothèse aortique ou aorto-iliaque pour l’AAA,

prothèse fémorale pour l’anévrisme de l’artère fémorale commune).

Le traitement des anévrismes isolés de l’artère fémorale commune dépend des lésions anatomiques:

mise à plat-greffe iliofémorale commune si les lésions respectent la bifurcation fémorale, mise

à plat-greffe iliofémorale profonde si les lésions intéressent la bifurcation, l’artère fémorale

superficielle, si elle est perméable, étant réimplantée dans la prothèse, directement ou par

l’intermédiaire d’une courte prothèse.

Les anévrismes fémoropoplités ou poplités associés sont relativement fréquents. Dix pour cent des
AAA s’accompagnent d’anévrismes fémoropoplités et 50 % des anévrismes fémoropoplités

s’accompagnent d’un AAA. La cure simultanée d’un AAA et d’un anévrisme fémoropoplité,

surtout bilatéral, est une entreprise chirurgicale qui peut être longue et éprouvante, aussi bien pour

le malade que pour le chirurgien. Sauf exception (anévrisme fémoropoplité volumineux et/ou

compliqué d’ischémie distale associé à un petit AAA), incitant à opérerB l’anévrisme poplité dans un

premier temps, le mieux est de préparer complètement le champ opératoire et de commencer par

l’AAA. Si l’interventionaortique s’est déroulée simplement et rapidement, on peut alors faire le

traitement du ou des anévrismes poplités. Suivant le volume et l’extension des lésions anévrismales,

on a le choix entre une exclusion-pontage (de préférence veineux) ou une mise à plat-greffe,

éventuellement prothétique, voire dans certains cas privilégiés une mise à plat-anastomose. Sinon,

ce traitement est remis à une date ultérieure, après s’être assuré que le clampage aortique n’a pas

entraîné de thrombose fémoropoplitée. Une autre solution consisterait à faire une chirurgie

simultanée à double équipe.

Figure 26 Traitement des lésions athéroscléreuses oblitérantes associées des artères rénales.

A. Par pontage prothétorénal ou réimplantation directe dans la prothèse.

B. Par endartériectomie transaortique (en cas de lésions bilatérales).

Figure 28 Traitement des lésions athéromateuses oblitérantes associées des artères rénales et

digestives par endartériectomie transaortique.

Anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale et problèmes urologiques associés

Anévrisme de l’aorte abdominale associé à un rein en fer à cheval

Chez les malades opérés de façon élective, le diagnostic de rein en fer à cheval est le plus souvent

porté sur la tomodensitométrie préopératoire. Une aortographie est indispensable pour tenter de

préciser la vascularisation rénale. En effet, les difficultés rencontrées pour traiter un AAA en

présence d’un rein en fer à cheval proviennent non seulement de la présence d’un isthme rénal le

plus souvent parenchymateux, situé en avant de la partie basse de l’AAA, mais surtout de la présence

fréquente d’artères rénales accessoires qui ne sont malheureusement pas toujours visibles sur les

aortographies préopératoires (Fig. 29A à C). Seuls 20 % des reins en fer à cheval ont des artères

rénales uniques, en position normale. Deux tiers des malades ont trois à cinq artères pour chaque

rein, naissant de l’aorte abdominale, et dans 15 % des cas une ou des artères rénales aberrantes

naissent d’une ou des deux artères iliaques. En dehors des cas opérés en urgence pour rupture, où la

laparotomie médiane garde tous ses droits, la voie d’abord de choix est donc la lombotomie.

Elle évite la nécessité fréquente d’une section de l’isthme, avec son risque urinaire et septique, et

permet la réimplantation d’une collerette aortique ou iliaque contenant les artères

accessoires, que l’on aura identifiées en repérant leur trajet grâce à un dilatateur, les différenciant

ainsi de l’artère mésentérique inférieure.

Anévrisme de l’aorte abdominale et rein transplanté (ou rein pelvien congénital)

Cette association, qui est de plus en plus fréquente étant donné l’âge croissant des greffés rénaux,

pose le problème de l’ischémie rénale au cours du clampage. De nombreuses techniques plus ou

moins complexes ont été décrites pour protéger le rein contre l’ischémie : circulation extracorporelle

fémorofémorale, pontage axillofémoral, shunt de Gott ou de Javid à partir de l’aorte susanévrismale

ou de la partie proximale de la prothèse, hypothermie locale.246,247 En réalité, il a été bien montré

qu’une chirurgie simple visant à préserver la circulation collatérale pendant un clampage ne

dépassant pas 30 minutes permettait d’opérer l’AAA sans dommage pour la fonction du rein

transplanté ou du rein pelvien.