Neurochirurgie 56 (2010) 28–35

Article original

Traitement des anévrismes intracrâniens grade 0 : étude rétrospective

portant sur 79 patients
Treatment of grade 0 intracranial aneurysms: Retrospective study of 79 cases
M. Laghmari a , P. Metellus b,∗ , S. Fuentes b , O. Levrier c , N. Girard c , J. Fesselet b , F. Grisoli b , H. Dufour b
a
Service de neurochirurgie, CHU Mohammed VI, université Caddi Ayyad, Marrakech, Maroc
b
Service de neurochirurgie, hôpital La-Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France
c
Service de neuroradiologie, hôpital La-Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France

i n f o a r t i c l e a b s t r a c t

Historique de l’article : Aim. – Without precise international recommendations, despite the advances of the ISUAA study, the
Reçu le 8 août 2008 superiority of microsurgery or endovascular treatment for unruptured intracranial aneurysm (UIA) over
Accepté le 30 septembre 2009
the natural history of this disease has not been proved. In this context, the authors evaluate their expe-
Disponible sur Internet le 18 janvier 2010
rience with the aim of assessing the results and risks of the different therapeutics and comparing them
with the natural risk of this disease.
Keywords:
Material and method. – From January 1993 to July 2000, 79 patients harboring 110 UIAs were treated. These
Unruptured intracranial aneurysms
patients were divided retrospectively into two groups. Group A included 45 operated patients. Group B
Outcome
Endovascular embolization included 37 patients treated with endovascular coiling. The therapeutic choice was not randomized and
Surgical clipping was approved by a multidisciplinary neurovascular staff.
Natural history Results. – The two populations were homogeneous in terms of age and sex. In group A, 12 patients presen-
ted early complications (26.6 %), with one death. In group B, 15.6 % of the patients presented an ischemic
complication. After 1 year of follow-up, morbidity was 11.4 % in group A and 4.8 % for group B. Angiogra-
phy found a partial recanalization in 12.5 % of the operated patients and in 33 % of the patients treated
with endovascular coiling.
Discussion. – Many factors are involved in the therapeutic decision: UIA location and size and individual
risks. Progress in both surgery and interventional neuroradiology has led to good results conforming
with the data reported in the literature but does not demonstrate the superiority of one technique over
another.
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r é s u m é

Mots clés : Objectif. – En l’absence de recommandations précises, en dépit des résultats de l’étude ISUA, la supériorité
Anévrismes intracrâniens non rompus du traitement chirurgical ou endovasculaire versus l’histoire naturelle des anévrismes intracrâniens non
Pronostic rompus (ANR) reste à démontrer. Dans ce contexte, les auteurs rapportent leur expérience dans le but
Embolisation endovasculaire d’évaluer les résultats et les risques des différentes thérapeutiques utilisées et de les comparer au risque
Clippage chirurgical
naturel de cette maladie.
Histoire naturelle
Matériel et méthode. – De janvier 1993 à juillet 2000, 79 patients porteurs de 110 ANR sont rétrospec-
tivement colligés. Selon le mode thérapeutique, ils ont été répartis en deux groupes. Le groupe A
comprend 45 patients opérés. Le groupe B comprend 37 sujets traités par embolisation. Le choix
thérapeutique, non aléatoire, reposait sur une discussion par un staff neurovasculaire multidiscipli-
naire.
Résultats. – Les deux populations étaient homogènes en termes d’âge et de sexe. Dans le groupe A,
12 patients ont présenté des complications précoces (26,6 %) avec un décès. Dans le groupe B, 15,6 %
des patients ont présenté une complication ischémique. Apres un an d’évolution, la morbidité était de

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe.metellus@mail.ap-hm.fr (P. Metellus).

0028-3770/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2009.11.010
 M. Laghmari et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 28–35
11,4 % dans le groupe A et de 4,8 % pour le groupe B. L’évolution angiographique est marquée par une
reperméabilisation partielle chez 12,5 % des patients opérés et chez 33 % des patients traités par coiling
endovasculaire.
Discussion. – Plusieurs facteurs sont impliqués dans la prise de décision thérapeutique : la localisation,
la taille et les risques individuels. La conjonction des progrès de la chirurgie et de la neuroradiologie
interventionnelle a permis d’obtenir des résultats conformes aux données de la littérature, sans supériorité
démontrée d’une des deux techniques.
1. Introduction
Les anévrismes non rompus (ANR), constituent un motif de
consultation de plus en plus fréquent grâce aux progrès et à la
généralisation de l’imagerie médicale. Leur prise en charge est
controversée du fait de l’existence de données incomplètes et
conflictuelles sur l’histoire naturelle de ces lésions et sur les risques
associés à leur traitement. Si non traitées, ces lésions peuvent être
à l’origine de complications majeures, à type de troubles throm-
boemboliques, d’épilepsies ou d’un syndrome compressif. Le risque
spontané de rupture était estimé à 1,3 à 2 % sur différentes études
à majorité japonaise et lorsque survient la rupture, le taux de mor-
talité est estimé à environ 52 à 85,7 % (ISUIA, 1998 ; Juvela et al.,
2000 ; Tsutsumi et al., 2000; Wiebers et al., 2003).
L’idée du traitement prophylactique de cette affection est de ce
fait acceptée par la majorité des praticiens et des patients qui se
savent porteurs d’une telle malformation.
Ces bases de réflexion bien établies ont été récemment bou-
leversées par la publication d’une large étude multicentrique
« The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms »
(ISUIA). Cette étude prospective portant sur 53 centres a montré
que le risque annuel de rupture était quasi négligeable, évalué à
0,05 % pour un anévrisme non rompu de moins de 10 mm chez
un patient n’ayant pas d’histoire personnelle d’HSA. Ce qui serait
20 fois inférieur aux chiffres habituellement retenus (Wiebers et al.,
2003).
Par ailleurs, lorsque le traitement préventif de ces lésions est
décidé, les risques liés à l’exclusion anévrismale, soit par un abord
chirurgical classique ou par voie endovasculaire, sont controversés.
À titre d’exemple, il existe deux publications majeures aux résultats
diamétralement opposés. Il s’agit d’une première étude multicen-
trique californienne rapportée par Johnson et al., menée de 1990 à
1998 mettant en évidence une forte disparité entre les patients trai-
tés par embolisation et ceux par chirurgie. La mortalité était sept
fois supérieure chez les patients opérés par rapport à ceux traités
par embolisation. La morbidité était deux fois supérieure pour les
patients opérés (Johnston et al., 2001).
Par ailleurs, une étude prospective a été rapportée par Rafto-
poulos en 2003 qui a conclu à la supériorité du clippage chirurgical
par rapport à l’embolisation dans le traitement des ANR de la cir-
culation antérieure (Raftopoulos et al., 2003).
Dans une mise au point récente, Proust et al. (2005) ont proposé
une attitude médicochirurgicale nuancée dans la prise de déci-
sion thérapeutique. Le risque de la morbimortaltié lié à l’exclusion
anévrismale est estimé dans la littérature à environ de 2 à 10 %
pour le traitement microchirurgical et de 1 à 9 % pour le traitement
endovasculaire. La qualité d’exclusion anévrismale différait selon la
procédure : totale chez 91 % des patients après traitement microchi-
rurgical et chez 45 % des patients après traitement endovasculaire.
Le risque hémorragique serait de 0,26 % par an après traitement
microchirurgical et 0,9 % par an après exclusion endovasculaire. Le
niveau de preuve scientifique restait bas (classe II).
En l’absence de preuves scientifiques concernant la nécessité
de l’exclusion des ANR, quelles sont les risques et les indications
respectifs de la chirurgie et du traitement endovasculaire ?
29
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2. Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective regroupant 79 patients consé-
cutifs, traités pour au moins un anévrisme artériel intracrânien
non rompu dans le service de neurochirurgie, entre janvier 1993 et
juillet 2000. Ces sujets sont extraits des 93 admis pendant cette
période, pour exploration de 134 anévrismes non fusiformes et non
associés à une malformation artérioveineuse. Les 14 patients non
traités ont été réfutés sur des arguments de terrain (âge avancé,
comorbidité) ou de faible risque de rupture pour des petites lésions.
Deux patients ont refusé le traitement.
Les 79 patients inclus sont porteurs de 110 anévrismes saccu-
laires, traités en dehors d’un contexte hémorragique.
2.1. Population
2.1.1. Âge
L’âge des patients est compris entre 17 et 72 ans, avec une
moyenne de 49 ± 12 ans. Dix-huit patients ont moins de 40 ans
(22,8 %), 44 ont un âge compris entre 40 et 60 ans (55,7 %). Les
17 autres sont âgés de plus de 60 ans (21,5 %), dont un au-delà de
70 ans.
2.1.2. Sexe
Les 79 patients de l’étude se répartissent inégalement selon le
sexe, avec 55 femmes (69,6 %) et 24 hommes (30,4 %). Le sex-ratio
est de 2,3.
2.1.3. Antécédents
Les principaux antécédents retrouvés sont le tabagisme dans
33 cas (42 %) et l’hypertension artérielle dans 25 cas (32 %).
Les autres antécédents retrouvés sont l’artériopathie (sept cas),
l’alcoolisme (six cas), le diabète (quatre cas), hyperlipidémie
(quatre cas), une maladie de Marfan (un cas) et la polykystose rénale
(un cas).
2.1.4. Circonstances de découverte
2.1.4.1. Anévrismes associés – additionnal selon la nomenclature
anglo-saxonne. Trois patients victimes d’une hémorragie sous-
arachnoïdienne inaugurale ont été pris en charge en urgence (3,8 %),
ce qui a permis la découverte de multiples anévrismes associés.
Ces trois patients ont été opérés à la phase précoce et le chirurgien
a pu confirmer, sur constatation opératoire, la responsabilité de
l’anévrisme qui a saigné. Les autres anévrismes cérébraux associés
sont considérés comme non rompus. Leur évolution était favo-
rable avec un grade I selon l’échelle Glasgow Outcome Scale (GOS).
La répartition des ANR en fonction du mode de découverte est
détaillée dans le Tableau 1.
2.1.4.2. Anévrismes symptomatiques. Vingt-trois patients (29 %) ont
été admis pour une malformation vasculaire non rompue symp-
tomatique. Une comitialité a été le mode de révélation chez six
patients (7,6 %) et un syndrome de masse a été révélateur chez
16 patients (20 %). Parmi ces derniers, huit avaient un syndrome
30 M. Laghmari et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 28–35

Tableau 1
Répartition des patients en fonction du mode de diagnostic des ANR.
Distribution of patients according to the unruptured aneurysm diagnosis mode.

Types d’anévrisme non rompu n (%)

Anévrismes associés 3 (3,79)

Anévrismes symptomatiques 23 (29,11)
Comitialité 6
Effet de masse 16
Embols 1
Anévrismes de découverte fortuite 53 (67,08)
Céphalées 24
Autres 29 Fig. 1. Les différences de topographie anévrismale entre les deux groupes.
Total 79 (100) Differences in aneurysm topography in the two groups.

caverneux (diplopie, névralgie faciale. . .), sept avaient une souf-
france des voies optiques préchiasmatiques (amputation du champ
visuel, baisse de l’acuité visuelle. . .), un patient présentait les
symptômes d’une compression du tronc cérébral. Un autre patient
avait une monoparésie supérieure droite récidivante par accident
embolique d’un volumineux ANR sylvien gauche partiellement
thrombosé.
2.1.4.3. Anévrismes fortuits – incidentaux selon la nomenclature
anglosaxonne. Pour 53 patients (67 %), les imageries étaient indi-
quées dans des situations cliniques variées et indépendantes de
l’ANR.
Ces anévrismes ont été découverts au décours de trois explo-
rations hypophysaires, d’un traumatisme crânien et de quatre
bilans de tumeurs cérébrales (un cas d’hémangioblastomes céré-
belleux multiples, deux cas d’ostéome de la voûte et lors du bilan
d’extension d’un lymphome palpébral).
Quatre patients ont été admis dans les suites d’un bilan pré-
opératoire pour une intervention cardiovasculaire et cinq autres
pour un bilan audiovestibulaire. Pour 15 patients, l’exploration était
justifiée par des troubles neurologiques sans rapport avec une
hémorragie sous-arachnoïdienne : accident neurologique transi-
toire (quatre cas), accident vasculaire cérébral ischémique (quatre
cas), syncope (quatre cas), syndrome confusionnel (un cas) et une
méningoencéphalite (un cas).
Des céphalées isolées ont été l’origine d’une imagerie chez
24 patients (30,4 %).
2.1.7. Topographie
Les 110 anévrismes se distribuent inégalement sur le cercle
artériel, avec dix lésions en circulation postérieure (9 %) et 100 en
circulation antérieure (91 %). Les différentes localisations sont résu-
mées sur la Fig. 1.
En avant, l’axe carotidien intracrânien est le plus concerné avec
47 anévrismes (42,7 %), dont 26 dans la portion paraclinoïdienne ou
ophtalmique, 12 dans son trajet terminal supraclinoïdien et neuf en
intracaverneux.
L’artère cérébrale moyenne est le siège de 36 ANR (33 %), essen-
tiellement situés à la jonction M1-M2. Le complexe de l’artère
communicante antérieure constituait le siège de 17 anévrismes
(15,5 %).
Dans la circulation postérieure, trois anévrismes couvraient la
terminaison basilaire (2,7 %) et trois autres étaient en situation
latérobasilaire (2,7 %). Un anévrisme est retrouvé sur une artère ver-
tébrale intracrânienne, une artère cérébelleuse postéro-inférieure
(Pica), une artère cérébelleuse supérieure et une artère cérébrale
postérieure (ACP).
2.1.8. Latéralité
Les 20 anévrismes « médians » sont en terminaison basilaire ou
sur l’artère communicante antérieure (18 %). Le côté gauche est
dominant avec 52 lésions (47 %) contre 38 lésions du côté opposé
(35 %).
2.2. Choix thérapeutiques

Les 79 patients ont subi 94 procédures thérapeutiques en vue de

2.1.5. Moyens d’investigation
L’imagerie initiale a consisté en un scanner cérébral qui a permis
d’évoquer le diagnostic sur une image douteuse en région cisternale
chez 66 patients (83,5 %).
L’IRM a été réalisée chez sept patients (8,9 %), dans le bilan d’un
tableau endocrinien, d’un syndrome caverneux, d’une symptoma-
tologie audiovestibulaire, de céphalées, d’une diplopie fugace et
d’un ostéome de la voûte. Un angioscanner a été pratiqué dans le
bilan d’une polykystose rénale et d’une sténose carotidienne.
Une angiographie cérébrale systématique a été réalisée dans le
bilan d’une artériopathie carotidienne.
L’artériographie cérébrale des quatre axes vasculaires a systé-
matiquement complété toutes ces investigations.
2.1.6. Taille
Les dimensions de huit anévrismes ne sont pas connues, en
l’absence d’imagerie ou de description précise.
Sur les 102 malformations restantes, on dénombre neuf
« ectasies » d’un diamètre inférieur à 3 mm (8,8 %), 49 « petits » ané-
vrismes présentant un grand diamètre compris entre trois et 10 mm
(48 %) et 39 malformations « larges » dont la taille varie entre 11 et
25 mm (38,2 %). Enfin, cinq anévrismes « géants » ont un diamètre
supérieur à 25 mm (4,9 %).
traiter 94 ANR, soit 45 séances d’embolisation et 49 interventions
chirurgicales.
Deux groupes peuvent être constitués. Leurs caractéristiques
cliniques et anatomiques sont présentées dans le Tableau 2.
Dans le groupe A, le traitement microchirurgical a été indiqué
chez 45 patients.
Trois patients victimes d’une HSA ont été opérés de leur(s) ANR
à distance de l’exclusion de l’anévrisme rompu.
Onze opérés porteurs d’anévrismes multiples représentent
13 interventions.
Trente-six interventions ont concerné l’ANR unique de
34 patients, dont deux après échec d’embolisation de deux mal-
formations carotidiennes.
Deux patients ont été opérés sous hypothermie profonde, en cir-
culation extracorporelle à cœur fermé, pour des anévrismes géants
sylviens et carotidoterminal. Une ligature carotidienne interne au
cou a été réalisée préalablement à la cure d’un anévrisme caverneux
géant.
Dans le groupe B, 37 patients ont eu un traitement endovascu-
laire. Ces procédures ont été réalisées sous anesthésie générale,
utilisant des coils (Gugliemi Detacahables Coils) bidimentionnels. En
aucun cas, la technique de remodeling n’a été pratiquée. Trois de ces
patients ont été traités en deux temps pour des anévrismes bilaté-
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Tableau 2
Caractéristiques des patients et de leurs anévrismes pour les deux groupes théra-
peutiques. Données quantitatives en valeur absolue. Les données sont excédentaires
par la double appartenance de trois patients.
Patients and aneurysm characteristics in the two therapeutic groups. Quantitative data
are in absolute values. Surplus data stem from three patients belonging to both groups.

Caractéristiques cliniques Groupe A Groupe B

et anatomiques « chirurgie » « embolisation »
n = 45 n = 37

Sexe
Féminin 32 25
Masculin 13 12
Fig. 2. Nombre de patients traités chaque année répartis entre microchirurgie et
Âge coiling endovasculaire.
< 40 ans 10 9 Number of patients treated every year with microsurgery and endovascular coiling.
À 60 ans 24 22
> 60 ans 11 6
Moyenne 48,22 ans 48,72 ans
des ANR géants est décédé. Il s’agissait d’une localisation carotido-
Nombre
Unique 34 22 ophtalmique compliquée d’une thrombose extensive des branches
Multiple 11 15 carotidiennes.
Taille
Quatre cas de paralysie transitoire de la troisième paire
< 3 mm 4 5 crânienne ont été retrouvés, ainsi que deux cas d’hématomes
3 à 10 mm 23 27 extraduraux et d’une méningite, avec une bonne évolution
11 à 25 mm 21 18 clinique.
> 25 mm 4 2
Inconnue 5 3

Localisation 3.1.2. Groupe B

Caverneuse 2 7 Parmi les patients traités par voie endovasculaire, sept ont eu un
Ophtalmique 11 15 accident cérébral ischémique soit 15,6 %. Dans deux cas, la throm-
Supraclinoïdienne 6 7
bose de l’artère porteuse a été traitée par urokinase associée à
Communication 6 11
antérieure l’héparine et à l’abciximab (Rheopro® ). Une dissection de l’ACP a
Sylvienne 30 7 été traitée par héparine et un spasme de l’artère carotide interne a
Vertébrobasilaire 2 8 été levé par injection endovasculaire de papavérine.

raux. Pour neuf autres patients, porteurs d’anévrismes multiples, 3.2. Bilan clinique de sortie
une seule séance a permis d’exclure un ou deux anévrismes.
Quatre patients ont subi deux séances d’embolisation pour le 3.2.1. Groupe A
même anévrisme, soit pour un résultat initial non satisfaisant, soit À leur sortie, 11 patients présentaient un déficit neurologique
pour une reperméabilisation à distance. Quatre patients avaient un qui était iatrogène chez sept patients (15,6 %). Une hémiplégie
ANR géant au niveau des segments carotidiens extraduraux. Ces sévère avec aphasie dans un cas. Une hémiparésie-aphasie chez
ANR ont été exclus de la circulation par trapping. deux patients. Quatre atteintes partielles du III.
Deux patients ont été traités par un stent installé dans le vais- Cinq patients (11,1 %) ayant un déficit neurologique préexistant
seau porteur, à travers lequel l’anévrisme a pu être occlus par à la chirurgie ne sont pas améliorés après traitement.
coiling.
Trois patients sont retrouvés au sein des deux groupes pour avoir
3.2.2. Groupe B
reçu un double traitement chirurgical et endovasculaire. Ainsi, chez
Douze patients ont présenté un déficit neurologique défini-
deux patients l’exclusion chirurgicale d’un ANR a été nécessaire
tif à la suite d’incidents thromboemboliques. Un cas d’amaurose
après l’échec de l’embolisation et un traitement mixte a été réa-
droite était secondaire à une thrombose de l’artère centrale de la
lisé pour deux lésions chez le troisième patient. Cela explique
rétine. Un cas de scotome temporal droit a été objectivé. Un déficit
l’excédent de certaines valeurs cumulées dans le Tableau 2.
moteur préalable à l’embolisation a persisté chez quatre patients.
Ces deux populations sont homogènes en termes d’âge et de
Une hémiplégie séquellaire, deux diplopies et une amaurose gauche
sexe, et hétérogéne concernant la topographie des ANR (Fig. 1).
par compression du nerf optique ont été relevées.
La distribution des patients selon le choix thérapeutique n’était
Au total, 62 patients sortent du service asymptomatiques
pas aléatoire. Les décisions thérapeutiques étaient prises au cas par
(78,4 %), un patient est décédé (1,2 %) et neuf présentent un
cas, de manière collégiale, par un staff neurovasculaire intégrant
déficit iatrogène (11,4 %). Ces données sont reportées sur le
des neuroradiologues, des neuroréanimateurs et des neurochirur-
Tableau 3.
giens. Elle s’appuyait sur la balance du bénéfice-risque, évaluée
dans chaque situation. Par ailleurs, cette étude porte sur une
période charnière précédant l’avènement des techniques endovas-
Tableau 3
culaires (Fig. 2). Bilan clinique de sortie, un patient (*) a été traité par les deux méthodes.
Clinical outcome at discharge. One patient was treated with both methods.
3. Résultats
État clinique Groupe A Groupe B Population globale
3.1. Complications n = 45 (%) n = 37 (%) n = 79 (%)

Asymptomatique 33 (73,33) 31 (83,78) 62 (78,48)

3.1.1. Groupe A Décédé 1 (2,22) 0 1 (1,26)
Douze des patients opérés (26,6 %) ont eu des complications Déficit iatrogène 7◦ (15,55) 2 (5,40) 9◦ (11,39)
Déficit antérieur 5◦ (11,11) 4* (10,81) 8◦ * (10,12)
dont cinq accidents ischémiques. Un des trois patients opérés pour
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Tableau 4
Évolution clinique.
Clinical progression.

Bilan clinique évolutif Groupe A Groupe B Population globale

n = 35 n = 21 n = 53

Favorable
GOS 27 94,28 % 17 95,23 % 42 94,33 %
I 6 3 8
II
Défavorable
III 1 5,71 % 1 4,76 % 2 5,66 %
IV 0 0 0
V 1 0 1
Mortalité 2,85 % 0 1,88 %
Morbidité 11,42 % 4,76 % 9,43 %

3.3. Évolution clinique 4. Discussion

3.3.1. Groupe A
Trente-cinq patients opérés ont été revus entre un et 60 mois
après la chirurgie, avec un délai moyen de 13,8 mois. Selon l’échelle
d’évolution clinique de Glasgow (GOS), 27 patients avaient un
grade I (77 %). Six patients avaient un grade II (17 %). Un patient
avait un déficit moteur invalidant persistant a été classé en grade III
(2,85 %). Et le patient décédé correspond au grade V (2,85 %).
L’évolution est favorable (GOS I et II) pour 94,3 % des patients
(n = 33) et défavorable (GOS III à V) pour 5,7 % (n = 2). En somme, sur
ces 35 patients, la morbimortalité chirurgicale est estimée à 14,25 %.
3.3.2. Groupe B
Vingt et un patients embolisés sont suivis pendant 13 mois envi-
ron (d’un à 37 mois). Dix-sept d’entre eux (81 %) sont indemnes
cliniquement, soit grade I GOS. Deux patients présentaient une
atteinte persistante de la troisième paire crânienne, préexistante
au traitement. Un troisième patient a conservé un scotome tempo-
ral. Ils sont donc classés en grade II GOS (14,3 %). Enfin, le patient
hémiplégique en rapport avec une chirurgie antérieure est classé
grade III. L’évolution apparaît favorable pour 95,2 % des patients
embolisés et défavorable pour 4,8 % (n = 1).
La mortalité du groupe B est nulle et la morbidité induite était
de 4,8 % (n = 1).
Le Tableau 4 expose le bilan clinique des deux groupes.
3.4. Évolution anatomique
Un contrôle angiographique à long terme a été réalisé chez
20 patients (25,6 %).
Le recul est compris entre un et 37 mois, avec un suivi moyen
de 14 mois.
3.4.1. Groupe A
Sur les huit patients explorés, sept patients (87,5 %) présentaient
un aspect stable du résultat initial, dont six exclusions complètes.
Un collet résiduel est inchangé à 14 mois. Un volumineux ANR
thrombosé à large collet calcifié, dont l’exclusion par deux clips avait
été vérifiée par angiographie, a montré des signes de reperméabi-
lisation du collet à 11 mois.
3.4.2. Groupe B
Parmi les 12 patients contrôlés, une occlusion complète a été
confirmée sept fois (58,3 %). Un résidu du collet persistait à 12 mois.
Chez quatre patients, une reperméabilisation a été objectivée à un,
11, 26 et 37 mois de distance.
L’histoire naturelle d’un anévrisme intracrânien est mal connue.
La naissance de cette malformation découle d’une faiblesse
pariétale focale de l’artère porteuse, favorisée par des facteurs géné-
tiques et environnements (Juvela, 2002 ; Juvela, 2004 ; Juvela et al.,
1993 ; Juvela et al., 2000 ; Wardlaw et White, 2000).
La prévalence admise des anévrismes intracrâniens dans la
population générale se situe entre 2 et 5 %, avec des extrêmes
rapportés qui s’échelonnent entre 0,2 et 9 %, selon les séries angio-
graphiques ou autopsiques (Atkinson et al., 1989 ; Inagawa et
Hirano, 1990a ; Rinkel et al., 1998). Sur une population française de
60 millions d’habitants, 1,2 à trois millions de personnes seraient
donc potentiellement concernées.
L’incidence moyenne de l’hémorragie méningée est quant à elle
évaluée à sept à dix pour 100 000 habitants et par an, soit envi-
ron 5000 nouveaux cas en France chaque année (Lejeune, 1997 ;
Moret, 1995). Ces données sont bien inférieures aux valeurs de cer-
taines séries finnoises et japonaises qui rapportent jusqu’à 20 ou
26 ruptures annuelles pour 100 000 habitants (Inagawa et Hirano,
1990b ; Norrgard et al., 1987).
Elle génère une morbimortalité qui demeure sévère, malgré
l’amélioration des moyens thérapeutiques appropriés, incluant une
neuroréanimation adaptée, avec notamment la prévention et le
traitement du vasospasme ainsi que l’exclusion anévrismale pré-
coce.
En effet, un patient sur deux va décéder avant son admission
hospitalière et un patient sur quatre ne survivra pas malgré les
efforts thérapeutiques. Au total, 2/3 des patients auront un grade de
III à VGOS, dans les suites de cette hémorragie sous-arachnoïdienne
(Deruty et al., 1992 ; Jennett et Bond, 1975; Kassell et al., 1990;
Khanna et al., 1996; Van Crevel et al., 1986).
Arguant de la menace représentée par l’HSA, la plupart des
auteurs est convaincue de l’intérêt du traitement prophylactique,
qui revient à exclure un anévrisme avant sa rupture. Le principe
d’un traitement préventif systématique devient alors discutable,
car la morbimortalité iatrogène, même faible, n’est pas négligeable
chez des patients à priori asymptomatiques ou paucisymptoma-
tiques.
Les deux variables de cette équation semblent donc être, d’une
part, l’histoire naturelle d’un ANR avec notamment son risque de
rupture et, d’autre part, le risque auquel expose un traitement
d’exclusion de cette malformation.
Il est illusoire de prédire quel anévrisme non rompu va saigner.
Proust et al. (2005) ont proposé de les distinguer en ANR « à risque
élevé » de ceux « à risque standard » à partir de l’analyse des facteurs
de risque de rupture évoqués dans la littérature.
Ainsi, les facteurs morphologiques et systémiques (HTA, diabète,
tabagisme, alcoolisme, l’âge avancé), les maladies du tissu conjonc-
tif (Marfan, polykystose rénale, Ehlers Danlos), certains groupes
 M. Laghmari et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 28–35
HLA et le sexe féminin prédisposent à la survenue d’un anévrisme,
dont l’incidence s’accroît avec l’âge (Inagawa et al., 1992; Juvela et
al., 2001; Schievink et al., 1997; Schievink et al., 2002; Schievink et
al., 1995; Van Den Berg et al., 1996).
4.1. Le traitement des ANR
Lorsque le risque de rupture d’un ANR, évalué en fonction des
différents facteurs de risque sus mentionnés, est jugé suffisam-
ment élevé pour justifier l’indication thérapeutique, la décision
d’une exclusion microchirurgicale ou endovasculaire doit être prise
en fonction des risques potentiels et des résultats de chacune des
méthodes thérapeutiques. Cette décision devrait être prise de pré-
férence au cas par cas dans le cadre d’un staff neurovasculaire
multidisciplinaire (Decq et al., 2005).
4.1.1. Le traitement microchirurgical
De nombreuses études rétrospectives, parues dans les
années 1980, soulignent l’efficacité de l’exclusion chirurgicale
par clippage des ANR, avec des taux de morbidité ne dépassant
pas 6 % et une mortalité faible autour de 2 % (Deruty et al., 1996 ;
Freger et al., 1987; Heiskanen, 1986; Jomin et al., 1987 ; Mizoi et
al., 1995 ; Proust et al., 1994 ; Salazar, 1980 ; Wirth et al., 1983).
Plus récemment plusieurs méta-analyses ont été menées. King
et al. (1994) dans une analyse de 28 séries regroupant 733 patients
a obtenu un taux de morbidité à 4,1 % et un taux de mortalité de 1 %.
Raaymakers et al. (1998), dans une méta-analyse de 61 séries com-
prenant 2460 patients, ont obtenu des résultats comparables avec
10,9 % de morbidité et 2,6 % de mortalité. L’étude prospective mul-
ticentrique ISUIA a rapporté, en 2003, un taux de morbidité à un an
de 9 % chez les patients porteurs d’ANR fortuits et les patients ayant
des ANR associés. La mortalité postopératoire était respectivement
de 2,3 et 0,7 % (ISUIA, 1998; Wiebers et al., 2003).
Proust et al. (2005), au vu des données de la littérature, pro-
posent que l’information à délivrer au patient et son entourage
concernant les risques du traitement microchirurgical des ANR
devrait être une morbidité de 10 % et une mortalité de 2 %. Ils pré-
cisent, par ailleurs, que ces chiffres bruts doivent être pondérés
en fonction des différents facteurs liés au patient (âge, symp-
tômes, terrain physiologique), aux caractéristiques de l’anévrisme
et aux circonstances opératoires (taille, topographie, morphologie,
athérosclérose, clips multiples) et autres (expérience du neuro-
chirurgien). Ainsi, les facteurs de risque majorant les taux de
morbidité et de mortalité seraient un âge supérieur à 65 ans,
le caractère symptomatique des ANR, une taille supérieure à
10 mm, des procédures d’occlusion temporaire et l’expérience de
l’opérateur (Acevedom et al., 1997; Chyatte et Porterfield, 2001 ;
Grigorian et al., 2003; Khanna et al., 1996; King et al., 1994;
Ogilvy et Carter, 2003; Raaymakers et al., 1998; Wiebers et al.,
2003).
Dans leur globalité, nos résultats rejoignent ceux de la litté-
rature. La mortalité était de 2,8 % et la morbidité à 11,4 %. Sur le
plan clinique, les deux seuls patients lourdement affectés par les
traitements ont été opérés d’un anévrisme géant en circulation
antérieure et sont aux extrémités de la fourchette des âges (17 et
72 ans). Les autres complications sont minimes, avec une morbi-
dité transitoire importante, notamment chez les patients opérés en
topographie sylvienne. La taille et la morphologie des anévrismes
influencent le pronostic clinique, avec 40 % de morbimortalité dans
les formes géantes.
4.1.1.1. Évolution anatomique. L’exclusion anévrismale microchi-
rurgicale vérifiée par angiographie varie de 91 à 96 % avec des taux
de récidive très faibles de l’ordre de 0,5 % par an (Wiebers et al.,
2003; David et al., 1999; Feuerberg et al., 1987). Dans notre série,
parmi les huit patients explorés, sept présentent un aspect stable
33
du résultat initial (87,5 % d’exclusion complète). Une seule reper-
méabilisation partielle a été observée sur un anévrisme géant qui
n’a pas nécessité de reprise chirurgicale. Là-aussi, la taille semble
constituer un facteur de risque majeur de reperméabilisation.
4.1.2. Le traitement endovasculaire
Depuis l’introduction de la technique d’embolisation par des
coils détachables par Guglielmi, qui a prouvé son efficacité dans le
traitement de la rupture d’anévrismes cérébraux, il n’y a, à l’heure
actuelle, aucune étude de preuve scientifique d’un niveau I évaluant
la technique d’embolisation des ANR (Byrne, 1996; Cognard et al.,
1999; Eskridge et Song, 1998; Vinuela et al., 1997).
L’étude multicentrique prospective ISUA d’un niveau de
preuve II rapporte comme facteurs de risque de morbidité suite à
l’embolisation des ANR, le diamètre du sac supérieur à 12 mm et le
siège de l’anévrisme sur la portion postérieure du cercle de Willis
(Wiebers et al., 2003).
Roy et al. (2001), dans leurs travaux portant sur une série pros-
pective de 116 patients, ont obtenu des résultats très satisfaisants
avec une morbidité faible (4,6 %) et une mortalité nulle.
D’autres études de niveau de preuve III ont obtenu des taux de
morbidité faibles (4,5 à 7 %) et une mortalité quasi nulle (0 à 2 %)
(Gonzalez et al., 2004 ; Lanterna et al., 2004; Murayama et al., 1999;
Wanke et al., 2002; Pierot et al., 2008; Gallas et al., 2008 ; Quadros
et al., 2007).
Nos résultats sont conformes aux meilleurs résultats obtenus
par le traitement endovasculaire avec une mortalité nulle et une
morbidité limitée à 4,8 %.
Selon Proust et al. (2005), l’information à délivrer au patient et
son entourage concernant le traitement endovasculaire des ANR
pourrait être un risque de morbidité de 8 % et de mortalité de 1 %.
4.1.2.1. Évolution anatomique des ANR traités par voie endovascu-
laire. En dépit des bons résultats obtenus et du faible taux de
mortalité et de morbidité acquis grâce aux progrès de la technologie
endovasculaire et à l’expérience croissante des neuroradiologues
interventionnels, la qualité de l’exclusion des ANR reste imparfaite
et le devenir à long terme des ANR embolisés est peu docu-
menté.
La proportion d’exclusion totale varie dans les séries de traite-
ment endovasculaire d’ANR entre 44,8 et 69,5 % (Brilstra et al., 1999;
Gonzalez et al., 2004; Murayama et al., 1999; Roy et al., 2001; Gallas
et al., 2008).
Selon l’étude prospective multicentrique francocanadienne
Endovascular approach of Nonruptured Aneurysms (ATENA), le taux
d’occlusion complète est évalué à 59 %, avec une mortalité et une
morbidité à un mois est respectivement de 1,4 et 1,7 % (Pierot et al.,
2008).
Lorsque l’exclusion des ANR est complète, elle reste stable dans
95 % des cas (Gonzalez et al., 2004; Raymond et Roy, 1997; Roy
et al., 2001). En revanche, une embolisation incomplète expose à
une recanalisation de l’anévrisme dans 12 à 18 % des cas après six à
12 mois d’évolution (Juvela et al., 2000).
Il en découle un risque de rupture augmenté, dont la surve-
nue est estimée à environ 0,9 %/an pour la totalité des ANR traités
par voie endovasculaire (Roy et al., 2001). Le risque de reperméa-
bilisation est peu étudié, vu les rares études à long terme sur ce
sujet.
Récemment, Raymond et al. (2003), dans une série angiogra-
phique de 277 patients contrôlés à un an minimum, ont rapporté
33,6 % de récidive à 12 ± 11 mois.
Les résultats angiographiques à distance dans notre série
confirment cette tendance. Le taux d’exclusion complète par
embolisation était initialement de 74,4 %. Le contrôle angiogra-
phique a montré une reperméabilisation dans 33 % des cas à
14 ± 13 mois.
34 M. Laghmari et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 28–35
4.1.3. Études comparatives du traitement des ANR par
microchirurgie et par coiling endovasculaire
Actuellement, il n’y a pas d’études comparatives randomi-
sées, car cela est inconcevable sur le plan éthique. Les études
publiées jusqu’à présent ont donné des résultats contradictoires.
Johnston et al. (2001), à partir d’une large étude rétrospective
comprenant 1699 traités par microchirurgie, 370 patients traités
par coiling endovasculaire, ont trouvé que les taux de morbidité
et de mortalité étaient significativement augmentés après micro-
chirurgie.
Ces conclusions ont été infirmées par l’étude prospective de
Raftopoulos et al. (2003) comparant les patients opérés et ceux
traités par embolisation. Les résultats étaient largement favorables
pour le traitement microchirurgical, avec un taux de morbidité
après embolisation (7,5 %) significativement supérieur à l’exclusion
microchirurgicale (1,7 %).
Récemment, Barker et al. (2004), dans une étude rétrospective
réalisée à partir de la base de données d’un système de protection
sociale comprenant 3498 patients opérés et 421 patients traités
par voie endovasculaire, constataient à court terme une différence
significative en faveur du coiling endovasculaire. Cette différence
s’estompait à moyen terme. Cette même étude a montré que le
bénéfice du traitement endovasculaire était plus évident chez les
sujets de plus de 65 ans. Pour les ANR de l’ACM, le traitement endo-
vasculaire conservait peu d’indication
Dans cette localisation, les difficultés de l’embolisation sont rela-
tives à la largeur du collet, à la dysplasie de la bifurcation et au risque
d’occlusion d’une des branches distales. Il est vrai que la méthode
de remodeling a bien amélioré la technique depuis 2001 (Pierot et
al., 2009).
Pour ces raisons, la majorité des ANR de l’ACM ont été opérés
dans notre série. Par ailleurs, nous n’avons pas trouvé de différence
significative en termes de mortalité et de morbidité entre les deux
méthodes.
La série multicentrique américaine rétrospective présentée par
Higashida et al. (2007) fait état d’un moindre risque de complica-
tions suite au traitement endovasculaire des ANR versus clippage
chirurgical, avec des taux de morbidité de (6,6 % versus 13,2 %) et
de mortalité de (0,9 % versus 2,5 %).
Dans leur globalité, les résultats chiffrés rejoignent ceux des
meilleures séries de la littérature. Sur le plan clinique, les deux
seuls patients lourdement affectés par les traitements ont été opé-
rés d’un anévrisme géant en circulation antérieure et sont aux deux
extrémités de la fourchette d’âges (17 et 72 ans). Les autres compli-
cations sont minimes, avec une morbidité transitoire importante,
notamment chez les patients opérés en topographie sylvienne. La
taille et la morphologie des anévrismes influencent le pronostic cli-
nique et anatomique, avec 40 % de morbimortalité dans les formes
géantes.
4.1.3.1. Surveillance évolutive. La fiabilité dans le temps des clips
chirurgicaux est admise et vérifiée angiographiquement dans notre
étude sur les patients contrôlés, alors que le taux de reperméabi-
lisation après coiling est plus élevé. Cependant, ces résultats sont
sujets à caution du fait du biais de la localisation et surtout du
biais des patients perdus de vue. Dans des études récentes, la
qualité d’exclusion anévrismale diffère selon la méthode : totale
chez 91 % des patients opérés versus 43,6 à 70 % après coiling endo-
vasculaire (Gallas et al., 2008; Pierot et al., 2008; Quadros et al.,
2007).
Cette différence des résultats concerne aussi le risque hémorra-
gique qui serait de 0,26 %/an après traitement microchirurgical et
0,9 %/an après exclusion endovasculaire (Proust et al., 2005).
Il était établi dans la littérature qu’à long terme, le taux de
reperméabilisation était plus élevé pour l’embolisation que pour
le clippage chirurgical des anévrismes intracrâniens. Cependant,
grâce à l’essor constant des techniques endovasculaires, certains
auteurs à l’instar de Gallas font état de taux de reperméabilisation
inférieurs à 5 % à 36 mois d’évolution (Gallas et al., 2008).
Mais au-delà du taux d’exclusion, le but premier du traitement
de l’anévrisme est la prévention de l’hémorragie. La corrélation
de ce risque avec la qualité de l’exclusion est sujette à débat.
En ce sens, l’étude prospective multicentrique Cerebral aneurysm
rerupture after treatment (CARAT) a évalué le risque de rerupture
après exclusion de l’anévrisme par chirurgie ou embolisation chez
1001 patients. Ce risque a été corrélé significativement avec le taux
d’occlusion de l’anévrisme, et par conséquent, ce risque est à long
terme significativement plus élevé après traitement endovasculaire
(Johnston et al., 2008).
4.1.3.2. Risque thérapeutique versus histoire naturelle de la mala-
die. Actuellement, avec l’accroissement de la découverte d’ANR,
qui sont supposés exister chez environ 1 % de la population géné-
rale, se pose le problème de la comparaison entre le risque naturel
de l’ANR et le risque iatrogène. Aucune étude comparative n’est
disponible actuellement pour répondre à cette question. L’étude
prospective multicentrique randomisée Trial on Endovascular Aneu-
rysm Management (TEAM), comparant le traitement endovasculaire
et l’histoire naturelle de la maladie est actuellement à l’essai, et
regroupe une population de 2002 patients qui seront suivis pen-
dant dix ans. En attendant les résultats de cette étude, les décisions
thérapeutiques des ANR continueront à être prises au cas par cas
par un staff multidisciplinaire (Raymond et al., 2008).
5. Conclusion
Devant l’absence de recommandations de niveau I pour la néces-
siter de traiter les ANR, beaucoup de facteurs sont impliqués dans la
décision thérapeutique des ANR : la localisation, la taille et la mor-
phologie des anévrismes et les risques inhérents à chaque patient.
La conjonction des progrès thérapeutiques de la chirurgie et de
la neuroradiologie interventionnelle nous a permis d’obtenir des
résultats conformes aux meilleures données de la littérature, sans
parvenir à déterminer une supériorité franche de l’une ou de l’autre
procédure.
L’essor constant du traitement endovasculaire laisse présager
d’une place de plus en plus importante de cette technique dans
l’arsenal thérapeutique des ANR. Mais devant le manque de don-
nées dans la littérature sur l’efficacité à long terme du traitement
endovasculaire, le clippage chirurgical demeure, pour un certain
temps encore, une alternative légitime dans la prise en charge des
ANR.
6. Conflits d’intérêts
L’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêt.
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