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Traumatismes vasculaires

des membres

Pr HADDAD. K
Hôpital bologhine - service de chirurgie
Conférence de résidanat
HISTORIQUE
1552 :
ligature/amputation

Vietnam :
Evolution de la prise en
charge
(Rich NM J Trauma 1970)

Violence urbaine (USA)


Conflits récents (Yougoslavie,
Irak)
ETIOLOGIE

• AVP +++
• Armes blanches / à feu
• Iatrogènes (KT)
• Accidents du travail
GENERALITES
• Fréquence: 2,4% des traumatismes des
membres
• Gravité: 10% de mortalité
• Contexte (AVP, arme, iatrogène,…)
• Asymptomatiques
• Ischémie / hémorragie
• Tolérance à l’ischémie du mb sup >>
mb inf
LESIONS ARTERIELLES

• Plaie latérale
• Arrachement d’une
collatérale
• Section +/- perte de
substance
• Rupture intimale, sous-
adventitielle
LIGATURE DES AXES ARTÉRIELS
RÉSULTATS
DOGMES

• Membre traumatisé = examen


vasculaire

• Plaie sur trajet vasculaire =


exploration

• Trauma fermé à grand


déplacement : Artériographie au
moindre doute
Pré-hospitalier

• Hémostase
– Points de compression
– Clampage « à la volée »

• Hémodynamique :
remplissage

• Revascularisation (délai
théorique
Examen clinique

• Examen de la plaie
– Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée
• Recherche de signes d’ischémie
– Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval
– Palpation des pouls : parfois trompeur
– Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques
– Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin
BILAN PARACLINIQUE

• Artériographie +++
• Echo-doppler ?

• Contre-indications
– Instable
– Hémorragie active
– Ischémie sévère / évoluée Artériographie
per-opératoire
RESULTAT DE L’ARTERIOGRAPHIE

Arrêt tronculaire
– Rupture complète
– Rupture sous-intimale + thrombose

Extravasation de PDC, faux-


anévrysme
PRIORITES

1. Survie du patient (Hémorragie >


Ischémie)

2. Préservation du membre
STRATEGIE THERAPEUTIQUE

• Hémorragie : hémostase
• Exofixation osseuse
première
• Parage artériel
• Revascularisation
• Parage des parties molles
• Couverture de la réparation
REVASCULARISATION :
MATERIEL

• Pontages : veine >


prothèse (PTFE)

• Veine saphène interne


controlatérale inversée ++
+

• Eviter les prothèses :


risque accru de sepsis et
thrombo
PRINCIPES DE
REVASCULARISATION
RÉPARATION DES LÉSIONS
LESIONS VEINEUSES
• 40% des traumatismes artériels
• Principes de réparation = artères
• Réparation veineuse avant artérielle si
possible
• Restaurer
– Veine fémorale commune
– Veine poplitée
Indications opératoires
• Toute lésion axiale jusqu’à l’artère poplité
basse
• Une lésion du tronc tibio-péronier ou des deux
tibiales ou trois axes de jambe
• Toute lésion de l’humérale commune
• La lésion d'un axe compliquée d’une
hémorragie
d'un faux anévrysme, d'une fistule
artérioveineuse
AMPUTATION D’EMBLÉE
« Bon sens »
• Pas pour hémostase
• Délabrement
musculo-cutané +
osseux
• Lésions nerveuses
irréversibles