Urgences Chirurgicale SDY

Urgences chirurgicales et pathologies
COLLECTION
INTERNAT DE
COTE D’IVOIRE.
Par Dr. Evrard Kouamé YAO
URGENCES
CHIRURGICALES

PATHOLOGIES GENERALES

Q1  La Sonde à demeure
 L’incision ou le pansement
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES
SYNDROMES HEMORRAGIQUES PER  Soit difficile si saignement non extériorisé
ET POST OPERATOIRES  Signes de choc : pâleur, soif, froideur
extrémités, vertige,….
INTRODUCTION  Il faut rechercher :
Hémorragies survenant pendant ou immédiatement  La perméabilité du drain
après une intervention chirurgicale.  Matité thoracique ou abdominale selon le lieu
Intérêt : de l’intervention
 Diagnostic : étiologique
 Pronostic : MEJ le pronostic vital II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
 Thérapeutique : Urgence médico chirurgicale A. EN PER OPERATOIRE
1. Due à l’intervention
 Plaie vasculaire artérielle ou veineuse
I. DIAGNOSTIC POSITIF  Lâchage de suture
A. EN PERIODE PEROPERATOIRE 2. Due à des troubles de la crasse sanguine
Il s’agit d’un champ opératoire inondé de sang Evoqués devant la précocité du saignement per-
1. Affirmer l’hémorragie opératoire déclenché par « le coup de bistouri »
 Saignement  Hémophilie modérée
 Soit en jet, localisé et continu d’origine  Anti coagulants
vasculaire  Thrombopénie modérée
 Soit en nappe intéressant aussi les bords de  Insuffisance hépatique
l’incision
2. Apprécier la gravité B. EN POST OPERATOIRE
 Signes directs constatés par l’anesthésiste : 1. Post opératoire immédiat
 Tachycardie  Lâchage de suture
 TA (hypotension)  Hémostase défectueuse
 PVC Découverts lors de la reprise opératoire
 Signes indirects : 2. Post opératoire tardif
 Nombres de compresses (pesée)  Chute d’une escarre
 Niveau d’aspiration du bocal d’aspiration  Hémorragie biologique
Le problème ici est de préciser la  Infection locale évolutive
 Transfusion massive sans administration de
topographie, l’abondance et le
Calcium
moment de survenue
III. CONDUITE A TENIR
B. PERIODE POST OPERATOIRE
Urgence médico-chirurgicale++++
 Diagnostic
A. PREVENTION
 Soit évident avec saignement extériorisé à
 Anti fibrinolytiques (dans les interventions
travers :
à risque de fibrinolyse)
 Le Drain (sachant qu’un malade peut
 Bilan d’hémostase correct avant toute chirurgie
saigner alors que les drains sont secs car
 Hémostase rigoureuse au cours des
bouchés)
interventions

 Surveillance stricte en Post. Op
B. CURATIF
1. Non spécifique
 Hémostase au cours de l’intervention :
 Suture / ligature vasculaire
 Hémostatiques non spécifiques :
 DYCINONE® / ADRENOXYL® / Anti vitamine K
 Compenser l’hémorragie par transfusion de sang
total en quantité équivalente à celle perdue
2. Spécifique
 Héparine
 Substitution des facteurs faisant défaut
 Corticoides : en cas de thrombopénie
 Traitement spécifique de la fibrinolyse :
 Facteur de KENITZ
 Inhibiteur de FREY
 Fibrinogène
 Acide ε amino-caproïque

Q2  Bilan d’hémostase
ECRASEMENT DES MEMBRES  NFS (Hb)
 Gaz du sang
INTRODUCTION  Enzymes (CPK, LDH, GOT et GPT)
Pathologie traumatique dont la gravité est liée à 2- Imagerie
l’association de dégâts locaux menaçant le pronostic Se fait sur un malade calme,
fonctionnel et de dégâts généraux menaçant le immobilisé, stable sur le plan
pronostic vital : choc-acidose-IRA-hypokaliémie. hémodynamique.
La gravité de l’écrasement dépend de l’importance  Rx du membre atteint : dégât osseux
de la masse musculaire atteinte.  TDM du membre atteint
Il s’agit :  Echo doppler du membre atteint : hématome,
 Fracas ouvert avec lésions importante des absence de flux sanguin intravcasculaire
parties molles  Artériographie :
 Broiement des membres  Extravasation du PC
 Contusion fermé avec compression  Arrêt du PC
prolongée entrainant un effet garrot artériel  Fistule artério-veineuse
avec ischémie et nécrose musculaire : (crush  Qualité des CVC…
syndrom)
CONDUITE A TENIR
DIAGNOSTIC II.
I. A- SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT
A- CLINIQUE  02 Voies veineuses
1- Interrogatoire  Remplissage vasculaire : GELOPLASMA, SSI
 Traumatisme : heure, lieu, écrasement  Dégager prudemment le patient
spontané, ensevelissement, compression…  Alcalinisation et CALCIUM si ensevelissement
 Traumatisé : âge, profession, tares…  Pansement compressif
2- Examen physique  Eviter garrots +++ sauf cas d’inefficacité du
 Etat de choc : TA basse, pouls filants, polypnée… pansement ou hémorragie importante
 Pâleur cutanéo-muqueux  Contention du membre
 Etat de conscience : score de GLASGOW
 Examen local : B- A L’HOPITAL
 Coloration Réanimation+++
 Motricité, sensibilité
 Hospitalisation
 Etat cutané…  Correction d’un état de choc
 Examen général : lésions associées  Intubation + ventilation
 Diurèse : coloration et débit  Transfusion si taux Hb inf. a 7g/l
C’est une urgence nécessitant la mise
 Alcalinisation : Sérum bicarbonaté 14%
en œuvre de mesures de réanimation.
 Diurétiques : LASILIX® 1g/j
 Calcithérapie : gluconate CA++ 1% : 30cc
B- PARACLINIQUE
 SG10% + insuline (rentrée de K+)
1- Biologie
 Hémodialyse si IRA
 Urée-créatinine sanguines
 SAT
 Ionogramme sanguin (K+)
 Antibiotiques : pénicilline G + Métronidazole
 Myoglobinurie
 Groupage sanguin ABO Rhésus  Héparine : LOVENOX®

 Traitement local :
 Fixateur externe
 Parage
 Aponévrotomie +++
 Revascularisation
 Amputation
 Traiter les lésions associées
 Surveillance : pouls, TA, FR, SG, T°, diurèse…

Q3  Albumine de BENCE JONES
FRACTURES SPONTANEES  Biopsies osseuses+++
INTRODUCTION B) ETIOLOGIES ++++

Fractures cliniquement indolores survenant en 1- Etiologies tumorales
l’absence de traumatisme apparent.  TUMEURS METASTATIQUES
Survenant sur un tissu osseux remanié par un  Diagnostic évoqué de principe chez l’adulte
processus pathologique  L’aspect radiographique (image
Intérêt : ostéocondensante, ostéolytique ou mixte) et
 Problème diagnostic : nécessitant une biopsie le siège permettent d’orienter vers une
osseuse, diagnostic étiologique tumeur primitive le plus souvent ostéophile
 Problème thérapeutique : traitement de  Biopsie osseuse confirme le diagnostic et
l’affection causale précise le type de cancer primitif dont le
pronostic est aggravé par la présence de
I- DIAGNOSTIC POSITIF métastases osseuses
A) CLINIQUE  TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES DES
1- CDS OS
 Traumatisme minime ou absent  Ostéosarcome ostéogénique
2- Examen physique  Adolescent et adulte jeune
 Déformation du membre  Rx. : tumeur métaphysaire unique/ image
 Impotence fonctionnelle ostéolytique, condensante ou mixte dans tous
 Mobilité anormale les cas mal limitée avec réaction périostée
 Indolence plus ou nette du foyer fracturaire +++  Biopsie osseuse confirme le diagnostic
 Sous crépitation du foyer fracturaire  Sarcome d’EWING
Poussée fébrile avec « image en bulbe d’oignon »
B) PARACLINIQUE  Chondrosarcome
Radiographie du membre face/profil  Myélome (maladie de KAHLER)
 Type de fracture : trait/déplacement/lésions  TUMEUR OSSEUSE BENIGNE
associées  Tumeur à myéloplaxes
 Anomalie de la structure osseuse  Chondrome/ostéome : diagnostic
histologique
II- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2- Dystrophies osseuses
A) ENQUETE ETIOLOGIQUE  Localisées
1- Clinique  Kyste osseux essentiel
 Age et ATCDTS du sujet  Granulome éosinophile
 Examen clinique soigneux  Généralisées
2- Examens Complémentaires  Maladie de RECKLINGHAUSEN : ostéose
 Imagerie parathyroïdienne (atteinte fibrokystique glissée
 Rx. Du foyer fracturaire du squelette, hypercalcémie)
 Rx. Du squelette entier avec cliché agrandi et  Maladie de PAGET
tomographie des régions suspectes  Décalcification et hyperostose surtout des os
 Biologie du crane avec aspect floconneux
 Bilan phosphocalcique et phosphatasémie  Augmentation des PAL et hydroxyprolinurie
alcaline

3- Infections/Parasitoses
 Tuberculose osseuse
 Ecchymococcose osseuse
 Tabès
 Ostéomyélite prolongée
4- Carences nutritionnelles
 Enfant : rachitisme
 Adulte : ostéoporose ou ostéomalacie
(Syndrome de LOOSER MILK MAN)
5- Fragilités osseuses essentielles de l’enfant
 MALADIE DE LOBSTEIN OU
OSTEOPSATHYROSE OU MALADIE
DES « HOMME DE VERS »
Maladie héréditaire associant :
 Fragilité osseuse
 Coloration bleue des sclérotiques
 Dentinogenèse imparfaite
 Surdité
 Hyper laxité ligamentaire
 A la Rx. : incurvation diaphysaire/tassements
vertébraux/ostéopénie/os wormiens
 MALADIE DE VORLICK OU DYSPLASIE
PERIOSTALE
 Fractures multiples dès la naissance parfois
même in utéro
 MALADIE D’ALBERS-SCHRONBERG OU
OSTEOPETROSE OU MALADIE « DES
OS DE MARBRE »
 Cliniquement : anémie/amaurose II
 Rx. : opacité marbrée des os
 SYNDROME D’ALBRIGHT OU
OSTEODYSTROPHIE HEREDITAIRE
 Brachymétacarpie et/ou brachymétatarsie des
4èmes et 5ème doigt et/ou orteil
 Obésité/faciès lunaire
 Retard de croissance
 Calcifications extra squelettiques
 Retard mental
 Résistance à la PTH
(hypocalcémie/hyperphosphatémie/augmentati
on de la PTH)

Q4  Soit Ischémie sensitivomotrice avec tétrade de
PLAIES DES ARTERES GRIFFITH (pâleur / abolition des pouls /
paresthésie / douleur)
INTRODUCTION  Soit paralysie ischémique
Solution de continuité de la paroi des principaux Tout pouls périphérique incertain ou aboli, doit être
axes artériels avec extravasation de sang hors du considéré comme la preuve d’une lésion artérielle
vaisseau. jusqu’à preuve du contraire+++. Toutefois un pouls
Intérêt : distal conservé ne traduit pas une absence de lésion
 Thérapeutique : Urgence artérielle mais plutôt la conservation de la
médicochirurgicale+++ perméabilité de l’artère. ++++
 Pronostic : MEJ le pronostic vital  Recherche de lésions associées :
 Nerveuses / Osseuses /
I. GENERALITES  Examen des autres appareils
1. Lésions anatomiques 2. Interrogatoire
 Plaie artérielle franche / Contusion ouverte  Sur le traumatisme :
 Rupture de la paroi des 3 tuniques (intima,  Date / Lieu / Heure / Mécanisme /
média, adventice) Circonstances
 Soit section complète / Soit plaie latérale  Agent vulnérant
 Plaie artérielle contuse  Sur le traumatisé :
 Rupture de la média et/ou de l’intima.  Identité / Age / Profession / Latéralité / Statut
Adventice intacte (réalisant un barrage à vaccinal / Importance de la perte sanguine+++
l’extravasation sanguine)
 Souvent spasme artériel CAT EN URGENCE
2. Etiologies 1. Sur les lieux de l’accident
 AVP / Accident de travail /  Pansement compressif (tamponnement)
 Rixes ou guerres / Armes à feu ou blanches  Pose d’un garrot compressif en amont de la
 Iatrogène : cathétérisme lésion
2. En milieu hospitalier
DIAGNOSTIC POSITIF
II.  Ablation du garrot / Pansement compressif
A. CLINIQUE  Si possible clamper le vaisseau avec une pince
1. Signes physiques : hémostatique
 Signes hémorragiques :  Voie veineuse de gros calibre pour
 Si extériorisé : Saignement en jet, localisé et  Bilan biologique
continu de couleur rouge  Remplissage vasculaire avec GELOPLASMA®
 Si non extériorisé : Hématome volumineux et en attendant transfusion sanguine
compressif, pulsatile avec souffle ou thrill  Antalgiques
 Signes de choc hémodynamique  SAT + Bi antibiothérapie
 Pâleur / sueurs / Pouls petit et filant / TA basse
avec différentielle pincée / Extrémités froides… B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Signes d’ischémie Après stabilisation hémodynamique et arrêt de
Palpation des pouls, appréciation de la chaleur, la l’hémorragie
coloration, la motricité et la sensibilité des territoires  Biologiques :
en aval de la lésion  Hémogramme / Groupe Sanguin + Rhésus
 TP / TCA /

 Morphologiques :
 Echo doppler / Angioscanner
 Artériographie
 Image d’arrêt tronculaire
 Extravasation du produit de contraste
 Spasme / Fistule artério-veineuse
 Plaie minime de l’intima (irrégularité de
l’intima avec perméabilité vasculaire
normale)
C. COMPLICATIONS
 Ischémie / Gangrène /
 Hémorragie secondaire avec CCV
 Anévrysmes / Fistule artério veineuse
 Syndrome de garrot
III. CONDUITE A TENIR

Urgence médicochirurgicale++++
Toute plaie artérielle doit être explorée et traitée en
milieu chirurgical
1. Hospitalisation
2. Gestes d’urgence (sus cités)
3. Gestes chirurgicaux :
 Au niveau du vaisseau lésé :
 Clampage artériel + hémostase
 Débridement du tissu artériel nécrosé
 Sonde de FORGATY pour rechercher
thrombose distale + héparinisation
 Réparation de la lésion artérielle :
 Soit par suture latérale
(Si plaie pénétrante et nette ayant moins du tiers de
la circonférence de l’artère)
 Soit par résection de la zone
pathologique + rétablissement de la
continuité par
 Suture simple termino-terminale si pas
de traction
 Si traction, interposition de greffon
veineux
 Soit par ligature
 Parage des parties molles
 Amputation si stade gangrène

Q5  Soit à distance de la plaie articulaire
PLAIES ARTICULAIRES (pénétration tangentielle au plan de la peau.)
 Le type de la plaie cutanée:
INTRODUCTION  Soit une plaie nette à bords réguliers.
Solution de continuité articulaire avec  Soit une contusion avec risque de chute
communication entre la cavité articulaire et d'escarre.
l’extérieur par une palie  L'étendue de la plaie cutanée:
Intérêt :  Soit plaie étendue d'emblée.
 Thérapeutique : urgence  Soit plaie étendue secondairement (après
 Pronostic : complications nécrose.)
I- GENERALITES B- LES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES PÉRI-

A- CIRCONSTANCES: ARTICULAIRES:
En pratique civile (accidents de la circulation et de la Un écrasement peut entraîner une attrition
voie publique, agression, etc.) musculaire avec lésions vasculo-nerveuses
En temps de guerre. engageant le pronostic vital. Ainsi que des lésions
ligamentaires engageant le pronostic fonctionnel.
B- MÉCANISME:
 Plaie de dehors en dedans: Résulte d'un C- LES LÉSIONS ARTICULAIRES PROPREMENT DITES:
traumatisme par un agent vulnérant extérieur  Les lésions capsulo-synoviales dont l'étendue
(arme blanche, scie, piqûre, contusion, dicte l'évolution.
écrasement, arme à feu.)  Les lésions ligamentaires qui, maltraitées,
 Plaie de dedans en dehors: Résulte de entraînent une instabilité articulaire avec
l'embrochage des parties molles par un fragment gêne fonctionnelle.
osseux (fracture articulaire ouvertes et plus  Les lésions osseuses qui, mal-réparées,
rarement les luxations ouvertes.) compromettent le pronostic fonctionnel.
C- SIÈGE: DIAGNOSTIC POSITIF

III-
 Les plaies articulaires du genou et les inter- A- CLINIQUE
phalangiennes sont les plus fréquentes. Signes fonctionnel :
 Les plaies articulaires de la hanche sont les plus  Douleur articulaire
graves (proximité des viscères pelviens et du nerf  Impotence fonctionnelle relative
sciatique.) Interrogatoire :
 Les plaies articulaires du membre inférieur sont  Sur le traumatisme :
plus exposées à l'infection que celles du membre  Date / Lieu / Heure / Mécanisme /
supérieur. Circonstances
 Agent vulnérant
II- ANATOMIE PATH.
 Sur le traumatisé :
A- LES LÉSIONS CUTANÉES:  Identité / Age / Profession / Latéralité / Statut
 Le siège de la plaie cutanée: vaccinal
 Soit en regard de la plaie articulaire L'examen clinique : doit préciser
(pénétration perpendiculaire au plan de la • Les circonstances et l'horaire de survenue.
peau.) • La présence de signes de choc.
• La description de la plaie.

Les lésions ostéo-articulaires.  L'arthrite chronique: Survient souvent lors
Les projectiles. de plaies articulaires maltraitées ou non-
 Devant une plaie large, le diagnostic est évident prises chirurgicalement. Les signes cliniques
 Issue d'un fragment épiphysaire. sont traînants et elle se traduit soit par une
 Issue d'une surface articulaire fistule, soit plus tard par une raideur ou
 Devant une plaie étroite, le diagnostic est moins ankylose totale (infection spécifique.)
évident mais orienté devant la présence l’Issue de
liquide synovial. V- TRAITEMENT
Urgence chirurgicale
B- PARACLINIQUE Toute plaie articulaire confirmée ou suspectée est
La radiographie révèle une urgence qui doit être explorée
 Un pneumarthrose. chirurgicalement.
 Un corps étranger intra-articulaire  Antibiothérapie, à large spectre dès la
Le bilan biologique comprend obligatoirement réception du blessé avec control clinique de son
1- Un groupage (en cas de besoins transfusionnels.) efficacité.
2- Une NFS et une VS (en cas d'infection.)  Sérothérapie antitétanique
 1er temps exploratoire; de la périphérie à la
IV- EVOLUTION - COMPLICATIONS
profondeur (précise l'anatomie pathologique de
L'évolution favorable est habituelle.
la lésion.)
L'évolution des plaies articulaires dépend de la
 Ablation du projectile et des corps étrangers.
rapidité de prise en charge.
 Nettoyage abondant et lavage soigneux.
Si la prise en charge est précoce (avant cicatrisation
 Excision des tissus nécrosés et de vitalité
cutanée):
suspecte.
 L'évolution défavorable reste cependant
 Réparation des lésions ostéo-articulaires par
imprévisible avec apparition aux environs du 5e
ostéosynthèse.
jour d'un épanchement articulaire avec douleur
 Réparation et fermeture de la profondeur à la
et inflammation voir désunion des berges
périphérie.
cutanées imposant la ponction articulaire qui
 Drainage, obligatoire et contemporain de la
dicte selon le liquide recueille la surveillance ou
fermeture cutanée (pour évacuation des résidus
la reprise chirurgicale. Si la prise en charge est
et suivi de l'évolution.)
tardive (après cicatrisation cutanée):
 Immobilisation postopératoire obligatoire.
L'évolution défavorable est la plus fréquente avec
 Rééducation, seule garantie d'une récupération
 L'arthrite aiguë: Se traduit par une douleur
totale.
lancinante, pulsatile, permanente,
insomniante et accentuée par toute
mobilisation avec fièvre (39 – 40°), pouls
accéléré et altération de l'état général. La
plaie cutanée cicatrisée ou en voie de
cicatrisation laisse sourdre un liquide
purulent ± abondant.
 L'arthrite suraiguë: Actuellement
exceptionnelle grâce aux antibiotiques. Elle
évolue dans un tableau de septicémie.

Q6  Identité / Age / Profession
PLAIES DES NERFS  Latéralité / Statut vaccinal
 Evolution des signes fonctionnels
INTRODUCTION Signes physiques :
Solution de continuité d’une fibre nerveuse  Soit diagnostic évident devant :
marquée par une interruption de la transmission  Plaie située sur le trajet d’un nerf
nerveuse.  Déficit sensitivomoteur dans le territoire du
Intérêt : nerf
 Thérapeutique : Urgence chirurgicale+++  Soit diagnostic moins évident devant
 Pronostic : MEJ le pronostic fonctionnel  Plaie située à distance du trajet nerveux
 Signes neurologiques masqués par lésions
I. GENERALITES
associés
1. Lésions et étiologies  Etat cutané :
 Section nette  Caractères de la plaie : hémorragique / contuse
 Par arme blanche ou lame de verre / propre ou sale / dimensions /
 Section contuse / compression / élongation  Si plaie ancienne :
 AVP / AT / Ecrasement  Cicatrice disgracieuse / Déformation
2. Classification de SEDDON paralytique
 I : Neuropraxie  Troubles trophiques : sudation exagérée /
 Sidération nerveuse sans lésion sécheresse cutanée / amyotrophie
anatomique  Troubles vasomoteurs
 Arrêt conduction axonale + récupération 2. Examen locorégional
rapide  Examen neurologique
 II : Axonotmésis  Sensibilité :
 Section de l’axone sans interruption des  Anesthésie / Hypoesthésie / Parésie
enveloppes Schwanniennes  Névrome douloureux à la palpation
 Perte de conduction prolongée  Douleur sus ou sous jacente à la lésion
 III : Neurotmésis  Déficit sensitif profond ou superficiel
 Section complète de tous les éléments du  Signe de TINEL :
nerf  Percussion de l’extrémité distale des axones
 Perte de la conduction définitive au niveau lésionnel déclenche des
fourmillements
 Traduit névrome sous lésionnel
DIAGNOSTIC POSITIF
II. (Importance du test de WEBER dans la surveillance)
1. Examen local  Motricité : cotation de la Force Musculaire
Signes fonctionnels :  0 : pas de contraction
 Douleurs vives type secousses électriques  1 : contraction possible sans mouvement
 Sensation d’engourdissement  2 : mouvement possible sans pesanteur
 Troubles sensitivomoteurs  3 : possible contre pesanteur mais sans
Interrogatoire : résistance
 Sur le traumatisme :  4 : possible contre résistance
 Date / Lieu / Heure  5 : FM normale
 Agent vulnérant / Traitement reçu
 Sur le traumatisé :
 ROT (Si déficit sensitif)
 Lésions associées : vasculaire / osseuse 3. Immobilisation
3. Paraclinique 3 semaines au moins
Electro myographie parfois 4. Rééducation / Kinésithérapie
NB : traiter les lésions associées
TABLEAUX AU TERME DE L’EXAMEN
 Interruption totale IV. APPLICATIONS
 Paralysie / Anesthésie / Hypotonie /
Aréflexie / Amyotrophie PLAIE DU NERF RADIAL
 Troubles électriques (inexcitabilité Solution de continuité d’un nerf radial marquée par
farado-galvinique) une interruption de la transmission nerveuse.
 Interruption partielle Urgence chirurgicale+++ / MEJ le pronostic
 Syndrome de régénération : fonctionnel
Récupération clinique progressive (TINEL) 1. Rappels anatomiques
 Syndrome d’irritation Nerf mixte / nerf de l’extension et de la supination du
membre supérieur
Reçoit ses fibres de C6, C7 et C8
III. CONDUITE A TENIR 2. Lésions et étiologies
Urgence chirurgicale++++  Lésions : section nette / contuse / compression /
Toute plaie de nerf doit être explorée en milieu élongation
chirurgical  Etiologies :
1. Mesures générales :  Fracture de la diaphyse humérale (fermée ou
 Hospitalisation + Voie veineuse ouverte)
 Asepsie de la plaie  Plaie par arme à feu ou arme blanche
 SAT 1500UI / 750UI chez l’enfant
 Antibiothérapie (CEFTRIAXONE®, FLAGYL®) DIAGNOSTIC
On est amené à examiner aux urgences un adulte
 Antalgiques (TRABAR®, PERFALGAN®)
jeune qui au décours d’un AVP à présenté un
2. Geste chirurgical :
traumatisme du bras
 Parage des parties molles
1. Examen local
 Réparation de la lésion nerveuse :
 Inspection :
 Soit par SUTURE
 Attitude de DESSAULT
 Suture immédiate à l’aide moyens
 Main tombante en « col de cygne »
grossissants : si état cutané viable, sans
 Examen neurologique :
tension, ni torsion
 Anesthésie
 Suture secondaire (après repérage des 2
 De face postérieure du bras, de l’avant-bras
extrémités) si état cutané insatisfaisant
 De la moitié externe du dos de la main
 Soit Neurolyse
jusqu’à la 1ère phalange des 2e et 3e doigts
 Soit par greffe nerveuse
 Anesthésie de la face dorsale de la première
(Si perte de substance importante)
commissure
 Soit par méthodes palliatives
 Paralysie
 Transplantation tendineuse / Arthrodèse
 Des supinateurs
(Si déficit moteur)
 Supination impossible
 Technique du lambeau sensible pédiculé
 Des extenseurs radiaux et ulnaires du carpe

Perte de la dorsiflexion  Face dorsale : moitié interne du dos de la
 Des extenseurs des doigts main / 5e doigt et première phalange du 4e
Perte de l’extension de la 1ère phalange des doigts doigt / moitié interne des 2e et 3e phalanges
 Du long abducteur du pouce du quatrième doigt
Perte de l’abduction du pouce / signe de  Paralysie
l’autostoppeur impossible  Des interosseux
Ailleurs on peut noter des signes de fracture++++  Perte de la flexion de P1 et de l’extension de P2 et
2. Interrogatoire P3 au niveau des 4e et 5e doigts essentiellement
3. Paraclinique  De l’adducteur de Pouce
EMG parfois  Signe de FROMENT et diminution de la force de la
Radiographie (confirme les lésions osseuses) pince pouce-index
 Des hypothénariens
TRAITEMENT Perte de l’extension de la 1ère phalange des doigts
Urgence chirurgicale++++ Ailleurs on peut noter des signes de fracture++++
Toute plaie de nerf radial doit être explorée en milieu 2. Interrogatoire
chirurgical 3. Paraclinique
1. Mesures générales EMG parfois
 Hospitalisation + conditionnement + Radiographie (confirme les lésions osseuses)
antalgiques
 Parage + Exploration + suture immédiate ou TRAITEMENT
secondaire + suture tendineuse  Voir nerf radial
(Si plaie / fracture associée / absence de
récupération après 01 mois)
 Rééducation + immobilisation (03semaines)
dans tous les cas
PLAIE DU NERF ULNAIRE

Solution de continuité d’un nerf ulnaire marquée
par une interruption de la transmission nerveuse.
Urgence chirurgicale+++ / MEJ le pronostic
fonctionnel
DIAGNOSTIC
1. Examen local
 Inspection :
 Griffe cubitale (lésion ancienne)
 Examen neurologique :
 Anesthésie
 Face palmaire : tiers interne de la paume de
la main / 5e doigt / moitié interne du 4e
doigt

Q7  Aspiration / Désobstruction / Intubation
ARRET CARDIAQUE AU COURS DES  Ventilation assistée / Oxygénothérapie
INTERVENTIONS CHIRURGICALES  Surveiller l’activité cardiaque sur l’ECG +
Contrôler la PVC / Traiter en fonction de l’étiologie
INTRODUCTION 2. Etiologies et traitement spécifique
Cessation soudaine de l’activité cardiaque au  Corps étranger des voies respiratoires
cours d’une intervention chirurgicale. Désobstruction par : ablation au doigt au à la pince
Intérêt : de MAGELL / subluxation de la mâchoire /
 Diagnostic : pose le problème de diagnostic crycothyroidotomie / manœuvre de HEMLICH
étiologique.  Pathologie cardiaque
 Pronostic : MEJ le pronostic vital du patient  Fibrillation ou tachycardie ventriculaire :
 Thérapeutique : c’est l’Urgence des urgence Coup de poing sternal / Electrochoc (défibrillateur)
au bloc opératoire Injection d’ISUPREL® (isoprénaline)
 IDM / Péricardite / Dissection Aortique
I. DIAGNOSTIC POSITIF Ponction péricardite
Patient sur table opératoire qui présente :  Choc hypovolémique
1. Signes précurseurs Remplissage / Transfusion / Injection d’adrénaline
 Polypnée ou pauses respiratoires  Surcharge cardiaque
 Troubles du rythme cardiaque Décompression à l’aiguille + drainage
 Chute de la TA  Surveillance étroite
2. Signes constatés par l’anesthésiste
 Collapsus cardio-vasculaire :
 Abolition de Pouls / TA / BDC / Mouvements
respiratoires
 Sueurs profuses / cyanose / marbrures /
froideur de extrémités
 Mydriase bilatérale aréactive (tardive)
3. Signes constatés par le chirurgien
 Arrêt du saignement
 Disparition des battements artériels
II. CONDUITE A TENIR

Urgence médico-chirurgicale++++
Arrêt immédiat de l’intervention
1. 04 gestes en urgence et de façon simultanée :
 Relancer le cœur
 Massage cardiaque externe
 Massage cardiaque interne (thoracotomie)
 Rétablir une circulation efficace
 Voie veineuse de gros calibre
 Remplissage vasculaire par macromolécules
 Sérum bicarbonaté
 Assurer une bonne ventilation

TETE & COU

Q8
CORPS ETRANGERS DES VOIES
RESPIRATOIRES
INTRODUCTION
Présence d’un corps étranger dans les voies
respiratoires
Intérêt :  Endoscopie bronchique
 Epidémiologique : Fréquente chez l‘enfant en  Corps étranger radio transparent
âge de préhension
 Diagnostic : Tableau de dyspnée laryngo NB : Tout syndrome de pénétration
trachéale doit faire réaliser obligatoirement
 Thérapeutique : Urgence médico chirurgicale
une endoscopie bronchique
2. Diagnostic moins évident
DIAGNOSTIC POSITIF  Complications infectieuses
I.
 Broncho pneumopathie chronique
A. TDD : forme intra bronchique
 Pneumopathie récidivante dans le même
1. Diagnostic évident
territoire
 Circonstances de survenue
 Radio thorax cou et endoscopie
 Lors d’un repas (fausse route)
 Complications mécaniques
 Lors d’un jeu
 Atélectasie
 Par effet de surprise
 Emphysème
 Syndrome de pénétration survenant chez un
NB : Chez tout enfant antérieurement
enfant antérieurement sain
sain présentant une pathologie
 Apparition brutale
respiratoire récidivante ou
 Cyanose
 Hypersiallorhée persistante, évoquer un corps
 Accès de suffocation / Dyspnée étranger des voies respiratoires.
 Quinte de toux
 Interrogatoire des parents B. FORMES CLINIQUES
 Notion de fausse route 1. Formes topographiques
 Notion d’objet ou de jouet disparu  Corps étranger nasal
 Signes physiques : Signes de lutte  Rhinorrhée purulente unilatérale
 Battements des ailes du nez  Inspiration buccale
 Tirage sus sternal et intercostal  Bradypnée inspiratoire
 Dyspnée (Bradypnée expiratoire) avec  Corps étranger laryngé
wheezing  Dysphonie
 Signes radiologiques  Tirage / Cornage / Stridor
 Radiographie thorax-cou  Bradypnée inspiratoire
 Corps étranger radio opaque  Corps étranger trachéal
 Dyspnée asthmatiforme
 Toux quinteuse
 Bruit du drapeau à l’inspiration (auscultation)
2. Formes selon la nature du corps
 Corps étrangers exogènes  Antibiothérapie (AMODEX®)
 Organiques (cacahuètes)  Corticothérapie (CELESTENE®)
 Inorganiques (clou, jouet,…)
 Aminés (sangsue, lézard) C. COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
 Corps étrangers endogènes  Persistance d’un fragment
 Fausses membranes  Infection pulmonaire
 Croutes  Œdème des voies aériennes

Urgence médico-chirurgicale
A. BUTS
 Extraction du corps étranger
 Assurer une bonne ventilation
B. MOYENS ET INDICATIONS
1. Si sujet tousse et n’est pas asphyxique
 Respecter la toux
 Ne tenter aucun geste
2. Si le sujet est asphyxique
a. En milieu non hospitalier (domicile)
 Manœuvre de HEMLICH
 Principe = créer une hyperpression intra
thoracique brutale
 Sauveteur se place derrière la victime et lui
enserre la taille avec ses 2 bras en ceinture
 Ensuite il joint les mains et appui l’un de ses
poings avec la main controlatérale contre
l’épigastre
 Enfin, d’un mouvement brusque (de l’avant vers
l’arrière et de bas en haut), il enfonce le poing
dans le creux épigastrique de la victime
 La manœuvre est répétée 3 à 5 fois
 Manœuvre de MOFENSON
 Effectuée chez le nourrisson ‹ 6 mois
 Nourrisson tête en bas, et en décubitus ventral
dans l’une de mains du sauveteur
 Appliquer des secousses (4 claques) avec l’autre
main dans le dos du nourrisson
b. En milieu hospitalier
 Position demie assise
 Oxygénation
 Bronchoscopie d’extraction par tube rigide+++

Q9 - Oxygénothérapie par enceinte de « HOOD »
TROUBLES DE LA DEGLUTITION DU - Antibiothérapie après prélèvements
NOUVEAU-NE bucco-pharyngés
ETIOLOGIES
INTRODUCTION III-
Anomalie du passage des aliments ou de la salive 1- Causes organiques
de la cavité buccale à l’œsophage survenant chez  Atrésie de l’œsophage :
un patient âgé de 0 à 28j. - Sonde molle s’arrête à un obstacle
Intérêts : infranchissable à 10 – 12 cm de la bouche
• Diagnostique : Etiologique - CAT : arrêt de l’alimentation, évacuation dans
• Thérapeutique : urgence un centre spécialisé
• Pronostic : MEJ le pronostic vital  Compression de l’axe aérodigestif :
- Lymphangiome du cou
I- DIAGNOSTIC POSITIF - Goitre congénital
1- Circonstance du diagnostic - Diverticule de l’hypo pharynx
A la naissance, examen systématique : - Hématome pré vertébral
• 1ère heures de vie :  Imperforation des choanes
- Hyper sialorrhée : « enfant escargot »  Anomalie de la cavité buccale :
- Crises de toux (prématurés) - Fente labiale ou labio-palatine
• Crises de suffocation lors de la 1ère tentative - Glossoptose avec rétro et micrognatisme
d’alimentation (Syndrome de PIERRE ROBIN)
• Tardivement : Infection broncho-pulmonaire 2- Causes neurologiques
2- Examen physique  Malformations cérébrales :
• Histoire de la grossesse : - Anencéphalie (incompatible à la vie)
- Age gestationnel (DDR) - Microcéphalie
- Affection tératogène - Hydrocéphalie
- Hydramnios  Spina bifida des vertèbres cervicales
• Etat des cavités nasales et buccales  Encéphalopathie anténatale
• Masse cervicale  Lésions neurologiques traumatiques
• Etat neurologique (Indice d’APGAR)  Lésions localisées des centres (Aplasie du noyau
• Terminer l’examen par : ambigu)
- Epreuve de passage de la sonde 3- Causes fonctionnelles
- Radiographie du thorax face sonde en place
IV- CONDUITE A TENIR ULTERIEURE
- Cathétérisme de l’œsophage
 Lésions neurologiques :
II- CONDUITE A TENIR - Gavage à la sonde
C’est une urgence thérapeutique  Compression du cou :
Symptomatique - Gavage à la sonde
 Arrêt de l’alimentation par voie orale - Gastrostomie
 Aspiration des voies aérodigestives par sonde  Syndrome de PIERRE ROBIN :
bucco gastrique - Glossopexie
 Réanimation :  Atrésie de l’œsophage :
- Réanimation métabolique (électrolyte…) - Gastrostomie
- Désobstruction naso pharyngienne - Intervention curative à visée d’anastomose

Q10 • Remplissage vasculaire avec des macromolécules
PLAIES DU CŒUR (GELOPLASMA voire transfusion sanguine iso groupe
iso rhésus)
INTRODUCTION • SNG ; SU
Solution de continuité de la paroi cardiaque, des • Oxygène nasal (6 l/min)
vaisseaux coronaires et vaisseaux de la base du cou 2- Bilans paracliniques
secondaire à un traumatisme du thorax (ouvert ou Ne doivent en aucun cas retardé les
fermé), agression par arme à feu ou arme blanche. explorations chirurgicales
Intérêts  Biologie :
• Diagnostique : aisé. - NFS groupe ABO, groupe rhésus
• Thérapeutique : Urgence thérapeutique reposant - TP – TCA
sur des mesures de réanimation générale - Ionogramme sanguin
• Pronostic : Vital - Urée – créatininémie – glycémie
 Imagerie :
I- DIAGNOSTIC POSITIF - Télécoeur : Cardiomégalie
A- TDD : Tamponnade cardiaque - Echocoeur : Epanchement liquidien entre les 2
1- Clinique feuillets du péricarde
a- CDD - ECG : Troubles diffus de la repolarisation
Aux urgences : examiné un sujet adulte jeune admis
pour un traumatisme du thorax suite à : B- FORMES CLINIQUES
- Accident de la voie publique 1- Hémothorax
- Accident de travail Tableau d’hémorragie interne
- Accident de sport  Signe de choc
- Agression par arme à feu ou arme blanche  Syndrome d’épanchement pleural liquidien :
b- Examen physique - Vibrations vocales diminuent
 Signes de choc hémorragique interne : - Matité
- Pâleur cutanéo-muqueuse - Murmure vésiculaire abolis
- Cyanose des lèvres et du visage  Radiographie du thorax :
- Sueurs profuses froides et extrémités froides - Opacité homogène dense avec comblement du
- Agitation CDS costodiaphragmatiques avec refoulement
- Tachypnée superficielle du médiastin du côté opposé à l’hémothorax
- Pouls paradoxal bas PEC est une urgence médico - chirurgicale
- TA basse 2- Plaie sèche
- Turgescence des veines jugulaires • Obstruée par un caillot sanguin
 Examen cardiaque : 3- Infarctus du myocarde
- Inspection : Voussure thoracique Douleur retro sternale, en étau, irradiant à la
- Percussion : Augmentation de l’aire de la mâchoire et aux poignets en « menottes serrées ».
matité cardiaque 4- Défaillance cardiaque
- Auscultation : Assourdissement des bruits du Pouls imprenable, pâleur extrême,…
cœur
PEC ULTERIEURE
Devant ce tableau la réanimation II-
médicale et l’exploration C’est une urgence thérapeutique
chirurgicale s’impose en urgence : médico-chirurgicale
• Voie veineuse (NG, TP – TCA, Ionogramme) A- BUTS

• Rétablir la volémie ou prévenir l’état de choc
• Assurer l’hémostase
• Traiter les lésions
• Prévenir ou traiter les complications
B- MOYENS
1- Réanimation médicale pré, per et post
opératoire
Décrit si dessus
 SAT 1500UI
 Antibiothérapie
 Antalgiques
2- Chirurgie
• Voie d’abord : Thoracotomie
• Vider les caillots myocardiques
• Hémostase temporaire (doigts) et définitive
(Suture directe, Téflon)
• Traitement des lésions :
- Valvuloplastie sous CEC
- Fermeture septale par Dacron ou PTFE
• Toilette abondante et drainage
• Fermeture plan par plan
C- INDICATIONS
• Réanimation médicale systématique en cas d’état
de choc
• Chirurgie en cas :
- Lésions valvulaires
- Lésion septale

APPAREIL DIGESTIF

Q11  Abdominaux :
ABCES SOUS PHRENIQUE  Diminution de la respiration abdominale
 Voussure de l’hypochondre droit
INTRODUCTION  Défense abdominale
Collection suppurée de l’étage sus-mésocolique  AMG parfois
situé sous le diaphragme et ayant un rapport étroit  Signes négatifs :
avec celui-ci.  Pas de signes urinaires
Intérêt :  Touchers pelviens et orifices herniaires
 Thérapeutique : Urgence chirurgicale normaux
diagnostique et thérapeutique  Pas d’abcès (fistule) à la paroi
 Pronostic : MEJ pronostic vital du patient à 2. Examens complémentaires
cause des complications. a. Biologie
 Syndrome biologique inflammatoire :
DIAGNOSTIC POSITIF
I. Hyperleucocytose > 20.000 Prédominance PNN à
A. TDD : abcès inter hépato 80%
diaphragmatique droit post. Op VS : accélérée / CRP : positive
1. Clinique  Hémoculture + Antibiogramme : positive (MEE
On est amené à examiner un opéré récent de du germe)
l’abdomen qui présente : b. Radiologie
 Signes fonctionnels : (à début brutal ou  Radiographie pulmonaire
progressif)  Epanchement pleural liquidien droit minime
 Douleur basi-thoracique droite  Ascension de la coupole droite en « soleil
 Dyspnée couchant »
 Vomissements  Opacité inter-hépato-diaphragmatique voir
 Hoquet image hydroaérique droite
 Signes généraux : Altération de l’état général  Echographie abdominale :
 Fièvre oscillante ou en plateau à 39-40°  Confirme le diagnostic / le siège / la taille
 Sueurs / Frissons / Tachycardie  Ponction echoguidée pour examen cytobact.
 Signes de choc septique parfois 3. Complications
 Signes physiques a. Locales
 Thoraciques :  Pulmonaires :
 Baisse de l’ampliation hémi-thoracique  Fistule bronchique
droite  Suppuration pulmonaire
 Bombement (voussure) d’un espace  Pleurésie purulente
intercostal  Abdominales
 Douleur provoquée à la palpation de cet  Fistule digestive
espace  Péritonite
 VV diminuées / matité de la base / MV  Ouverture cutanée (fistule)
diminué b. Générales
 Syndrome d’épanchement pleural  Septicémie / Décès
liquidien de la base thoracique  Dénutrition
 Récidive
droite
B. FORMES CLINIQUES
1. Abcès sous phrénique gauche  Au cours d’une affection abdominale :
 Signe à gauche  Appendicite sous hépatique
2. Abcès à développement postérieur  Pancréatite
 Syndrome lombaire  UGD perforé
 Douleur dans l’angle costo-lombaire
 Empâtement lombo-iliaque douloureux /
Psoïtis
CONDUITE A TENIR
II.
Urgence médicochirurgicale
 Hospitalisation
 Réanimation (conditionnement)
 Tri antibiothérapie
 CEFTRIAXONE+METRONIDAZOLE+GENTAMYCI
NE
 Drainage chirurgical en urgence
 Soit par laparotomie
 Soit par cœlioscopie
 Soit percutané écho-guidé
 Adjuvants :
 Antalgiques
 Héparinothérapie
 Prévention
 Toilette abdominale soigneuse et drainage
correcte au cours des interventions
chirurgicales
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Devant les signes thoraciques :
 Pleurésie purulente
 Pneumopathie aigue abcédée
 Embolie pulmonaire
 Devant les signes abdominaux :
 Suppuration pariétale
 Abcès hépatique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV.
 Abcès primitif à un contexte septicémique
 Abcès secondaire :
 Post opératoire +++
 Post traumatique

Q12  Parfois diarrhée sanglante
INFARCTUS MESENTERIQUE
2. Signes généraux
INTRODUCTION Au début
Ischémie irréversible et nécrose ischémique de la Etat général conservé avec apyrexie
paroi intestinale++++ Au stade avancé
Intérêt :  Etat (signes) de choc + Déshydratation
Urgence abdominale médico-chirurgicale Pâleur / Froideur des extrémités / Pouls petit, rapide
et filant / TA effondrée avec différentielle pincée /
I. GENERALITES Soif intense
1. Mécanismes  Fièvre / AEG
3 Mécanismes : 3. Signes physiques
 Obstruction artérielle Au début
 Embolie de l’artère mésentérique Douleur à la palpation mais abdomen souple
supérieure (AMS) Il faut évoquer le diagnostic d’infarctus du mésentère
 Thrombose de tronc mésentérique ou du devant la pauvreté des signes cliniques contrastant
tronc cœliaque avec l’intensité de la douleur abdominale sur terrain
 Obstruction veineuse vasculaire à risque++++
 Thrombose veine mésentérique Au stade avancé (PERITONITE)
 Mécanisme non obstructif (par hypo  Inspection :
volémie)  Diminution de la respiration abdominale
2. Facteurs favorisants  Saillie sous la peau des grands droits
Survient sur terrain vasculaire à risque  Palpation :
(athérosclérose)  Douleur
 Phlébite  Défense avec cri de l’ombilic ou contracture
 Age › 50 ans / Notion d’athérosclérose abdominale (irritation péritonéale)
 Cardiopathie emboligène (valvulopathie)  Percussion :
 Tabac / Troubles du rythme Matité déclive
 Embolie dans autres territoires  Auscultation :
Absence des bruits hydro-aréiques
 Touchers pelviens :
II. DIAGNOSTIC POSITIF Douleur du cul de sac de DOUGLAS
TTD : infarctus par embolie
A. CLINIQUE B. CAT EN URGENCE
1. Signes fonctionnels Urgence médico-chirurgicale
Au début imposant des mesures de
 Douleur abdominale brutale, postprandiale, réanimation
permanente et continue sans paroxysme,  Hospitalisation
avec agitation, angoisse et position  Conditionnement + prélèvements pour bilan
antalgique biologiques :
 Vomissement / Diarrhées  04 tuyaux
Au stade avancé
 Remplissage vasculaire (macromolécules) en
 Arrêt des matières et des gaz (syndrome
attendant transfusion éventuelle
occlusif)
 Apports hydro-électrolytiques
 Antalgiques  Héparinothérapie (LOVENOX®) ou
 Antibiothérapie Thrombolytiques
 Adjuvants :
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Vasodilatateurs si spasme
1. Scanner abdominal 2. Moyens chirurgicaux
Maitre examen  Revascularisation + PEC Lésions artérielles :
Confirme le diagnostic en montrant l’obstacle  Embolectomie / sonde de FORGATY
 Avant injection : (embole)
 Infiltration de la graisse mésentérique+++  Pontage aorto-ilio-mésentérique
 Epaississement+++ (thrombose)
 Après injection :  PEC Lésions Intestinales :
 Visualisation du thrombus (siège,  Résection des zones infarcies évidentes
étendue)++++ puis
 Absence de prise de contraste de la paroi  Rétablissement de la continuité
intestinale atteinte ++++  Ou stomie
2. Radiographie de l’ASP  Conservation des zones douteuses pour
 Grisaille diffuse chirurgie secondaire.
 Niveaux hydroaériques 3. Moyens Préventifs
 Prédominant à droite si AMS  Activité physique
 Prédominant à gauche si AMI  Régime hygiéno diététique / Arrêt Tabac
 Intéressant tout le cadre colique
 Pneumopéritoine=0
3. Echographie abdominale
 Epanchement / Epaississement+++
 Absence de péristaltisme+++
 Doppler : absence de flux au niveau de
l’AMS+++
4. Artériographie
 Image d’arrêt cupuliforme
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Infarctus du myocarde dans sa forme
abdominale
 Péritonite / Occlusion
 Pancréatite aigue
CONDUITE A TENIR
IV.
1. Moyens médicaux
 Mesures de réanimation sus-citées

Q13  Non impulsive et non expansive à la toux
HERNIE INGUINO-SCROTALE  Collet est situé au dessus de la ligne de
ETRANGLEE (HISE) MALGAIGNE (EIAS-EP)
Percussion (apprécie le contenu herniaire) :
INTRODUCTION  Si anse intestinale  sonorité + gargouillement
Issue des viscères abdominaux ou pelviens à  Si épiploon  matité
travers le canal inguinal (zone de faiblesse) avec b. Examen régional
migration dans le scrotum au contact du testicule et  Examen de l’orifice herniaire controlatéral
striction permanente et douloureuse du contenu  Périnée / Toucher pelviens (normaux) / OGE
Intérêt : 3. Evolution
 Diagnostic : clinique +++  Vue tôt et bien traitée : favorable avec
 Pronostic : MEJ pronostic vital récidives possibles
 Thérapeutique : urgence médico-chirurgicale  Au stade avancé, complications :
 Tableau d’occlusion :
I. DIAGNOSTIC  Douleurs très intenses / Vomissement /
TDD : HIS étranglée du jeune homme AMG franc
A. DIAGNOSTIC POSITIF  Météorisme abdominal localisé et
Essentiellement clinique immobile / Déshydratation
1. Interrogatoire  ASP : niveaux hydroaérique
 Signes fonctionnels (CDD) :  Phlegmon pyostercoral / Péritonite
 Douleur inguino-scrotale, brutale, vive,  Mort dans un tableau de CCV
intense, permanente
 Nausées / vomissements : tardif B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Antécédents : Tuméfaction inguino-scrotale  Hydrocèle surinfecté
antérieure avec douleur spontanée résolutive et  Abcès scrotale
manœuvres de réintégration  Orchi épididymite
 Facteurs favorisants : toux + constipation
chroniques / dysurie / grossesse / ascite / effort
CONDUITE A TENIR
physique intense / obésité II.
2. Examen physique Urgence médico-chirurgicale
a. Examen des orifices herniaires  Hospitalisation + Conditionnement +
Bilatéral / Comparatif / Patient entièrement dévêtu / Réanimation
Debout puis couché / demander au patient de  Mise en condition (4 tuyaux)
tousser et de pousser.  Voie veineuse
Inspection :  SNG
 Tuméfaction inguino-scrotale  SU
 Peau en regard : saine ou d’allure  Sonde d’O2
inflammatoire (luisante et chaude)  Remplissage ou apport hydro-électrolytique
Palpation : L’index coiffé de la peau du scrotum,  Antibiothérapie
s’engage dans l’orifice superficiel du canal inguinal  antalgiques
perçoit :
 Cure herniaire (chirurgicale)
 Tuméfaction
 Dissection du sac
 Tendue + Dure + Douloureuse
 Irréductible + Consistance grenue

 Contenu de viabilité normale :
réintégration dans l’abdomen
 Contenu de viabilité douteuse ou
perforation : résection + stomie
 Herniorraphie++++
 SCHOULDICE : renforcement
aponévrotique
 BASSINI : points pré et rétro funiculaires
 Hernioplastie : LISCHEINSTEIN (Risque
infectieux)
 Conseils hygiéno-diététiques : éviter facteurs de
risque

Q14  réductible + Consistance grenue
HERNIE INGUINALE  impulsive et expansive à la toux
 Collet est situé au dessus de la ligne de
INTRODUCTION MALGAIGNE (EIAS-EP)
Issue des viscères abdominaux ou pelviens à Percussion (apprécie le contenu herniaire) :
travers le canal inguinal (zone de faiblesse).  Si anse intestinale  sonorité + gargouillement
Intérêt :  Si épiploon  matité
 Diagnostic : clinique b. Examen régional
 Pronostic : survenu de complication  Examen de l’orifice herniaire controlatéral
 Thérapeutique : chirurgicale  Périnée / Toucher pelviens (normaux) / OGE
3. Evolution
I. GENERALITE
A  traitée : favorable
02 types : S  complications :
 Hernie congénitales : par persistance du canal  Etranglement +++:
péritonéo-vaginal Douleurs très intenses / Vomissement /
 Hernie acquises : faiblesse ou défaillance de la hernie irréductible…
paroi. Evolue en plusieurs étapes décrites par  Récidive
NYHUS :  Engouement
Stade A : petit orifice - parois normale
Stade B : grand orifice – parois normale B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Stade C : grand orifice – parois faible  Hydrocèle
Stade D : récidives  Varicocèle
 Cancer du testicule
II. DIAGNOSTIC III. TRAITEMENT

A
A- TDD : HI du jeune homme
A. DIAGNOSTIC POSITIF A- BUT
Essentiellement clinique  Réintégrer le contenu
1. Interrogatoire  Fermer l’orifice
Facteurs favorisants : toux + constipation  Traiter les facteurs favorisants
chroniques / dysurie / grossesse / ascite / effort  Eviter les récidives
physique intense / obésité
2. Examen physique B- MOYENS
a. Examen des orifices herniaires 1- Bandage herniaire
Bilatéral / Comparatif / Patient entièrement dévêtu /  Responsable d’inconfort
Debout puis couché / demander au patient de  Ne supprime pas le risque d’étranglement
tousser et de pousser. 2- Chirurgie
Inspection :  Anesthésie : AG/ALR/AL
 Tuméfaction inguinale  Herniorraphie :
 Peau en regard : saine  Technique de BASSINI
Palpation : L’index coiffé de la peau du scrotum,  Technique de SCHOULDICE
s’engage dans l’orifice superficiel du canal inguinal  Hernioplastie : utilise des prothèses
perçoit :  Technique de LISCHTEINSTEIN
 Tuméfaction  STOPPA

 RIVES
C- INDICATION
 Nourrisson : bandage
 Adulte jeune : Herniorraphie
 Vieillard : Hernioplastie
 Etranglement : réanimation + chirurgie

Q15 3. Evolution
 Traitée : évolution favorable / Récidive possible
HERNIE OMBILICALE COMPLIQUEE  Non traitée : complications
 Infection cutanée (abcès / eczéma / ulcère)
INTRODUCTION  Péritonite herniaire
Issue de viscères abdominaux à travers l’anneau  Omphalite pyostercorale
ombilical (zone de faiblesse) avec striction
permanente et douloureuse. CONDUITE A TENIR
II.
Intérêt : Urgence chirurgicale abdominale Urgence médico-chirurgicale
 Hospitalisation + Conditionnement +
DIAGNOSTIC POSITIF
I. Réanimation
Hernie ombilicale volumineuse et  Mise en condition (4 tuyaux)
étranglée de la femme obèse âgée  Voie veineuse
CLINIQUE  SNG
1. Interrogatoire  SU
 Signes fonctionnels  Sonde d’O2
 Douleur ombilicale  Remplissage ou apport hydro-électrolytique
 Nausées / Vomissements  Antibiothérapie
 Antécédents : Tuméfaction ombilicale antérieure  antalgiques
(crises antérieures d’engouement)  Cure herniaire (chirurgicale)
 Facteur favorisant : toux + constipation  Dissection du sac
chroniques / dysurie / grossesse / ascite / effort  Contenu de viabilité normale :
physique intense / obésité réintégration dans l’abdomen
2. Signes cliniques  Contenu de viabilité douteuse ou
a. Examen local perforation : résection + stomie
 Inspection : tuméfaction
 Herniorraphie++++
 Monstrueuse, énorme, multilobée et
retombe en besace sur la partie inférieure de
l’abdomen
 Recouverte d’une peau amincie
 Palpation : tuméfaction
 Tendue + Dure + Douloureuse
 Irréductible + Consistance grenue
 Non impulsive et non expansive à la toux
 Zones de consistance variable parfois :
 Molles et gargouillantes
 Dures et bosselées
b. Examen régional
 Apprécier l’état de la paroi abdominale
 Touchers pelviens
 Examen des orifices herniaires

 Défavorable : complications
 Rupture
HERNIE OMBILICALE NON COMPLIQUEE  Péritonite
 Fistule ombilicale
INTRODUCTION  Infection
Issue de viscères abdominaux à travers l’anneau
ombilical. B- FORMES CLINIQUES
03 types : 1- Omphalocèle associée aux malformations
- HO du nvx-né : omphalocèle  Pentalogie de CANTRELL
- HO de l’enfant  Sd de BECKWITH WIDMANN : omphalocèle +
- HO de l’adulte Macroglossie + organomégalie + hypoglycémie
2- Forme de l’enfant
DIAGNOSTIC POSITIF
I-  Rachitisme ++++
A- TDD : Omphalocèle  Tuméfaction ombilicale + écartement de la ligne
C’est l’issue de viscères abdominaux à travers blanche
l’orifice ombilicale recouverte d’une membrane  Guérison spontanée possible les 2 premières
translucide avasculaire. années de vie.
1- Clinique 3- Formes de l’adulte
a- Examen local  Hernie symptôme +++
 Tuméfaction :  Hernie de faiblesse
 Sessile ou pédiculé
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Contient un ou des organes II-
 Recouverte d’une membrane avasculaire, LAPAROSCHISIS : éviscération non recouverte.
lisse, translucide Urgence chirurgicale néonatale.
 Cordon ombilical : distendu implanté à la partie
III- TRAITEMENT
inf. de la tuméfaction.
b- Examen locorégional A- OMPHALOCELE
Recherche de malformation, ligne blanche, orifice Urgence +++
herniaire… 1- Réanimation
c- Examen général Réanimation métabolique
Recherche de malformation, état général… 2- Chirurgie
Au terme de l’examen : Classification d’AITKEN  Type I :
 Type I ou fœtal :  Réintégration en 1 temps de DAUDET
Orifice inf. à 4cm, diamètre inf. à 8cm, contenu :  Réintégration en 2 temps
anse intestinale, rarement le foie.  Type II :
 Type II ou embryonnaire :  Non rompu :
Orifice sup. à 4cm, diamètre sup. à 8cm,  Tannage à l’éosine selon GROBB
contenu : anse intestinale, le foie en partie ou en  Cure secondaire après épidermisation
totalité.  Rompu : méthode SCHUSTER (poche
2- Paraclinique synthétique)
Diagnostic clinique. Les examens paracliniques  Infection : Antibiotique + traitement
recherchent les malformations. chirurgicale ultérieur.
3- Evolution
 Favorable

B- AUTRES
 Inf. a 2ans : fermeture spontanée possible
 Apres 2 ans : cure + omphaloplastie.

Q16  Gêne respiratoire
OCCLUSIONS NEONATALES  Soit voussure épigastrique
 Soit abdomen plat
INTRODUCTION Abdomen plat ne doit faire écarter le diagnostic car
Arrêt total et permanant du transit intestinal peut signifier une occlusion haute
survient dans les 28 premiers jours de la vie  Palpation
(période néonatale)  Douleur
Due à un obstacle situé en aval du pylore (entre le  Aspect ferme / rénitent / dépressible
duodénum et l’anus) qu’il soit :  Masse
 Organique (intrinsèque ou extrinsèque)  Percussion : Tympanisme
 Fonctionnel  Auscultation : Bruits hydro-aériques
Urgence néonatale médico-chirurgicale ++++  Toucher rectal ou épreuve à la sonde
 Met souvent en jeu le pronostic vital  Technique : Après ASP et examen minutieux
 Pose le problème de la recherche de périnée ; avec 5e doigt ganté et vaseliné
étiologique  Résultats :
 Contenu du rectum / Tonicité du canal anal
DIAGNOSTIC POSITIF
I.  Débâcle diarrhéique gazeuse ‘épreuve à la
A. CLINIQUE sonde positive)
1. Signes fonctionnels b. Examen orifices herniaires
 Vomissements (verts ou jaunes) bilieux  Orifice crural / inguinal / ombilical
NB : Tout nouveau né qui vomit c. Examen général
« vert » est une occlusion néonatale  Signes d’infection néonatale
jusqu’à preuve du contraire  Malformations associées (V.A.C.T.E.R.L)
 Anomalie du méconium
 Soit Absence d’émission B. CAT EN URGENCE
 Soit Retard d’émission Impose des mesures de réanimation en urgence :
 Hospitalisation
 Soit Anomalie quantitative ou qualitative
 Conditionnement et réanimation : voie veineuse
NB : Le méconium normal est noirâtre, abondant est
+ Réchauffement + Oxygénothérapie + sonde
émis dans les 24 premières heures
gastrique + apports hydro-électrolytique
2. Signes généraux :
 Apprécie : l’aspect général / Taille / Poids / Plis  Antibiothérapie + antalgiques
de déshydratation / Cyanose / Purpura /  Nursing + alimentation parentérale
Température / Constantes hémodynamique
 Au début : l’état général est conservé C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Tardivement : signes de déshydratation et 1. Biologie
collapsus + AEG  NFS / VS / CRP /
3. Signes Physiques  TCP / TCK / Fibrinémie
Nouveau né dévêtu en décubitus dorsal 2. Radiologie
a. Examen abdomen (recherche)  Radiographie de l’ASP
 Inspection :  Niveaux hydroaérique
 Soit météorisme abdominal  Plus hauts que larges et périphériques si
 Gros / tendu et luisant / colon
 Avec ondulations péristaltiques  Plus larges que hauts et centrés si grêle
 Calcifications

 Epanchement gazeux (pneumopéritoine)  Invagination intestinale
 Cliché tête en bas de WAGENSTEIN RICE  Tumeur malignes ou bénignes
 Echographie / Doppler
 Lavement baryté
CONDUITE A TENIR
III.
1. Mesures suscitées
2. Moyens médicaux
D. COMPLICATIONS  Produits fluidifiant le méconium : Gastrograffine
 Vomissements fécaloïdes 3. Moyens chirurgicaux
 Déshydratation  Résection intestinale + anastomose ou stomie
 Septicémie  Résection diaphragmatique / duodénoplastie
 Péritonite  Dérivation duodéno-jéjunale / duodéno-
duodénale
II.  Abaissement colorectal Si HIRCHSPRUNG
A. CAUSES FONCTIONNELLES
 Maladie de HIRCHSPRUNG
 Absence de cellules ganglionnaires dans les
plexus sous muqueux et myentériques de la
paroi intestinale
 Vomissements tardifs
 Retard d’émission du méconium
 Ballonnement
 Epreuve à la sonde => débâcle diarrhéique
gazeuse
 Biopsie de la muqueuse rectale + Lavement
opaque
 Bouchon ou Iléus méconial de la Mucoviscidose
 Petit colon Gauche
B. CAUSES ORGANIQUES
1. Intrinsèques
 Atrésie et sténose Duodénale
 Abdomen plat / Voussure épigastrique
 Image de « double estomac »
 Atrésie du Grêle
 Atrésie colique
 Duplication intestinale
2. Extrinsèques
 Pancréas annulaire
 Volvulus sur malrotation (mésentère commun)
 Volvulus sur brides de LADD

Q17 caractères : siège exact, taille, liquide qui
PLAIES DE L’ABDOMEN s’en écoule.
 La palpation de l’abdomen pour rechercher
INTRODUCTION une défense, une contracture, une douleur,
Plaies intéressant la région abdominale comprise un empâtement localisé, une disparition de
entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien la matité pré hépatique.
en bas.  Le TR peut être normal ou douloureux ou
Intérêt encore retrouver un bombement du CDS de
 Toute plaie de la paroi abdominale doit être Douglas.
exposée chirurgicalement en urgence, afin de  Tous ces éléments constituent des signes de
ne pas méconnaître une plaie péritonéale ou pénétration.
une plaie viscérale toujours possible. 2- Examens complémentaires
 Dans certains cas, leur diagnostic est délicat, si  NFS, groupage en urgence
la porte d’entrée n’est pas abdominale.  Echographie abdominale
 TDM abdominale
I. DIAGNOSTIC POSITIF  Rx Pulm et ASP pouvant monter :
A- TDD : Plaies abdominales par arme - une pneumopéritoine
blanche -une grisaille du petit bassin
Il s’agit d’un jeune, emmené en urgence à la suite 3- Au terme de l’examen
d’une rixe.  Signes manifestes de pénétration avec
1- Clinique  Tableau d’hémorragie interne ou
a- Parfois le tableau est d’emblée grave  tableau de péritonite aigue
 Le sujet est choqué, pouls accéléré et filant- Conduite à tenir : chirurgie en
TA effondrée, angoisse, pâleur, soif. urgence après mesures de
 Il existe une plaie abdominale évidente réanimation.
 Ce tableau d’hémorragie interne grave,  Pas de signes évidents de pénétration car
nécessite une intervention en urgence après l’examen est normal et tout semble se
avoir groupé ce blessé, débuter les résumer à une plaie pariétale.
transfusions dès que possible et pratiqué un Conduite à tenir : chirurgie pour
examen rapide mais complet y compris le TR. explorer la plaie et éventuellement les
 L’intervention retrouvera une plaie de la
viscères s’il y a eu pénétration.
rate, du foie, d’un gros vx.
b- Généralement le tableau est moins
B- LES FORMES CLINIQUES
alarmant, permettant un examen détaillé
1-Plaies thoraco- abdominale
 Signes fonctionnels
On peut les différentier suivant le siège de la porte
 La douleur est modérée
d’entrée :
 Des vomissements sont possibles
a-Porte d’entrée thoracique
 L’interrogatoire précise les circonstances de
On pensera toujours à la possibilité d’une plaie
l’accident, son mécanisme, le type et la
abdominale associé, surtout si la plaie thoracique
direction de l’agent traumatisant, les ATCD
siège au dessus l’arc antérieur de la 4e côte.
 Signes physiques
 Son diagnostic sur l’existence de signes :
 L’examen va tenter de notifier le caractère
 de souffrance abdominale
pénétrant ou non de la plaie d’après ses
 d’hémorragies internes

 radiologique abdominaux Explorée plan par plan jusqu’au péritoine qui sera
 Elle impose l’exploration chirurgicale. soigneusement examiné.
b-Porte d’entrée abdominale S’il n’est pas lésé la plaie sera refermée plan par
La plaie thoracique associée peut être distinguée plan.
dans 2 circonstances :  Plaie pénétrante ou affirmée par
 Soit l’existence de signes thoraciques associés à l’exploration chirurgicale
une plaie abdominale :  Explorer l’abdomen par voie médiane le
 toux dyspnée, détresse respiratoire plus souvent. Hormis les cas ou un geste
 troubles circulatoires d’hémostases est d’emblée nécessaire,
 hémo ou pneumothorax clinique et Rx l’exploration devra être menée
 Soit elle est de découverte opératoire lors de rigoureusement, vérifiant tous les
l’exploration systématique des coupoles lors de organes abdominaux et pelvien, y
toute intervention abdominale pour plaies compris les méso et les coupoles
abdominales. symptomatiques.
2- Plaies abdominales  Le traitement des lésions sera entrepris
Il peut s’agir de : en fonction de l’organe :
a-Soit d’une plaie abdominale -Splénectomie en cas de lésion de la rate
Ou l’examen aura découvert une ischémie d’un MI, -Suture d’une plaie du foie
une paralysie sciatique, ou un gros hématome de la -Suture d’une brèche d’un viscère creux,
fesse faisant suspecter une lésion pelvienne. avec obligation au niveau du colon gauche d’établir
b-Soit une plaie abdominale explorée, un anus de dérivation.
chirurgicale  La billette sera soigneuse, la pose d’un
Ou l’on découvre une lésion pelvienne au cours de drainage dépend du siège, de la nature
l’intervention. Il peut s’agir d’une plaie du nerf et du mode de réparation de l’organe
sciatique de l’artère fessière, des voies urinaires. lésé.
3- Plaie fessière Les complications post opératoires
L’évolution de cette plaie est sous stricte - Eventration
surveillance clinique et le Rx de l’abdomen, ou - Fistules
l’exploration chirurgicale qui permet de - Abcès sous phréniques sont graves et ont un
diagnostiquer une lésion abdominale. traitement très difficile

Le traitement
 Réanimation :
 Réanimation, correction du choc s’il existe,
transfusion iso groupe, iso rhésus,
équilibration hydro électrolytique.
 SAT
 Antibiotiques
 Chirurgical
 Plaie en apparence non pénétrante

APPAREIL URINAIRE

Q18 2- Différentiel
RETENTION D’URINE Anurie : émission d’urine nulle ou de moins de
100ml. Il n’ya pas d’envie d’uriner
INTRODUCTION
Impossibilité d’évacuer en partie ou en totalité les B- CONDUITE A TENIR
urines contenues dans la vessie. Urgence +++
02 types :  Conditionner le malade
 La rétention aigue (Urgence+++) VVP + SSI 500CC maintien
 La rétention chronique.  Drainer progressivement les urines
Elle pose un problème de diagnostic étiologique.  1ère intention : Sondage vésical trans-
urétral
I. A RETENTION AIGUE D’URINE (RAU)  Ponction sus-pubienne faite à 2 travers
Impossibilité totale d’emmètre les urines malgré de doigt au dessus du pubis.
l’envie d’uriner.  Cystostomie : contrindiquée dans les
C’est une urgence urologique. tumeurs de la vessie
A- DIAGNOSTIC
1- Positif II- RETENTION CHRONIQUE D’URINE (RCU)
a- Clinique Impossibilité de vider totalement les urines laissant
 Signes fonctionnels : persister un résidu post-mictionnel
 Douleur hypogastrique vive atroce réalisant A- DIAGNOSTIC
« la loi de pisser ou mourir de GUYON » 1- Positif
 Impossibilité d’uriner malgré l’envie a- Clinique
d’uriner  Signes fonctionnels :
 Interrogatoire :  Pollakiurie nocturne
 Age  dysurie
 Heure de la dernière miction  miction impérieuse
 Antécédents  Interrogatoire :
 Signes physiques :  Age
 Voussure hypogastrique pouvant  Heure de la dernière miction
remonter jusqu'à l’ombilic, à convexité  Antécédents
supérieur, arrondie, tendue, lisse, très  Signes physiques :
douloureuse, mate.  TR + palpation abdominal: globe vésical
 TR : aspect de la prostate atone
 Examen uro-génital, neurologique…  Sonde: résidu post mictionnel
Mise en place de traitement  Examen uro-génital, neurologique…
d’urgence Mise en place de traitement
b- Paraclinique d’urgence
 Urine : ECBU, débitmètre b- Paraclinique
 Imagerie : échographie, UCR  UIV
 Endoscopie : cystoscopie  UCR
 Biologie : PSA… 2- Différentiel
Pollakiurie

B- CONDUITE A TENIR  infectieuse : méningite
Il n’existe pas d’urgence. La démarche est la  dégénératives
suivante :  causes inflammatoires
 Recherche étiologique  causes iatrogènes :
 Recherche de complications (urinaires &  cholinergiques
infectieuses)  causes métabiologiques : diabètes
 Recherche de RCU avec distension (globe ne
variant pas après la miction)
III-
A- ENQUETE ETIOLOGIQUE
 Interrogatoire : âge, sexe, antécédents
 Clinique : OGE, examen uro, examen Neuro…
 paraclinique : Rx bassin, échographie appareil
urinaire, UCR, UIV, uretro cystoscopie…
B- LES ETIOLOGIES
1- Urologiques
 urètre
 rétrécissement urétral : antécédent d’IST mal
traité
 calcul
 caillot
 valves de l’urètre postérieur (RCU+++)…
 prostate
 cancer : prostatisme, PSA↗, biopsie
 adénome : prostatisme, prostate globuleux
lisse indolore rénitente
 prostatite : prostate chaude et douloureuse
 vessie
 calcul
 tumeurs : hématurie terminale, intoxication
aux produits pétroliers et amiante,
antécédent de bilharziose…
 caillots
 corps étranglé
 sclérose du col
2- Non urologiques
 tumeurs pelviennes
 rétroversion utérine
 abcès pelvien
 fécalome
 causes neurologiques
 traumatiques

Q19 exploration au bloc s’impose avant les
TORSION DU TESTICULE & DE SES 6 heures.
ANNEXES 2- Paraclinique
Ne doivent pas retarder l’intervention chirurgicale.
INTRODUCTION  Echo doppler du cordon spermatique : absence
C’est la rotation du bloc épididymo-testiculaire de flux artériel.
autour de son cordon réalisant une ischémie avec 3- Evolution
infarctus épididymo-testiculaire.  Détorsion
Intérêt :  Nécrose, fistule, stérilité
 Epidémiologique : fréquent chez l’enfant et
l’adolescent B- FORMES CLINIQUES
 Pronostic : risque de nécrose du testicule.  Symptomatique :
 Torsion incomplète : douleur spontanément
I- DIAGNOSTIC POSITIF résolutives
A- TDD : torsion du cordon  Torsion bilatérale
spermatique de l’enfant.  Anatomiques :
1- Clinique  Supra vaginale : NNé +++
a- Circonstances de découverte  Infra vaginal.
 Douleur : brutale, violente, continue, hémi
II- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
scrotale unilatérale, irradiant à l’aine et à la fosse
iliaque.  Orchi-épididymite : douleur, fièvre, signes
 Nausée, vomissement pouvant masquer la urinaires, bourse inflammatoire, signe de PREHN
pathologie. négatif
b- Interrogatoire  Torsion de l’hydatide sessile de MORGANI :
 Mode de début, heures… cordon est normal
 Facteurs déclenchant : effort, traumatisme,  Traumatisme testiculaire : contexte évocateur
sport…  Cancer du testicule : adulte jeune, douleur rare,
 Facteur favorisant : bourse ample, cordon long, masse intra testiculaire…
cryptorchidie… CONDUITE A TENIR
 Episodes antérieurs, antécédents… III-
c- Examen physique Urgence +++
 Bourse : rouge, chaude, douloureuse… Prévenir le sujet d’une orchidectomie éventuelle.
 Douleur épididymo-testiculaire 1- hospitalisation
 Testicule rétracté à l’anneau inguinal avec 2- antalgiques
perception d’une masse en haut et en avant du 3- exploration par abord local ou inguinal
testicule (correspondant à la spire) : Signe de  Testicule sain : détorsion + orchidopexie
GOUVERNEUR  Testicule douteux : orchidectomie
 Suspension de la bourse majore la douleur : 4- orchidopexie controlatérale
signe de PREHN.
 Pas de fièvre, ni de signes urinaires
Ce tableau clinique réalise une
urgence chirurgicale et une

Q20  Décubitus dorsal, en position genou
ADENOME DE LA PROSTATE pectoral
 Vessie et rectum vides
INTRODUCTION  Index coiffé d’un doigtier bien lubrifié
Tumeur bénigne clivable développée aux dépends  Résultats : Tumeur
des zone de transition et périurétrale de la Globuleuse / Lisse / Elastique /
prostate. Rénitente / Indolore / Ferme / Effaçant
Hypertrophie bénigne de la prostate. le sillon médian de la prostate
Intérêts Parfois normal.
 Epidémiologie : 1ère tumeur urologique chez 3. Examens complémentaires
le sujet de 50 ans  Biologie
 Diagnostic : essentiellement clinique (TR)  Urée / Créatinine / ECBU / Glycémie / PSA
 Thérapeutique : surtout chirurgical avec  Radiologie
Adénomectomie  ASP / UIV / Echographie
/Urethrocystoscopie
FACTEURS FAVORISANTS  Débimétrie
 Age : 50 ans 4. Evolution/ Complications
 Hormone : tumeur androgèno-dépendante  Stabilisation des lésions
 Race : noirs et blancs (rare)  Régression des lésions
 Complications ++++
I. DIAGNOSTIC  Hématurie / Miction par regorgement
A. DIAGNOSTIC POSITIF  Vésicaux (diverticules)
1. Signes fonctionnels  Infections urinaires
 Signes obstructifs= dysurie  Rétention d’urine+++
 Retard à la miction  Insuffisance rénale
 Poussée pour démarrer la miction  Lithiase urinaire
 Faiblesse du jet
 Miction en plusieurs temps B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Gouttes retardataires  Cancer du testicule
 Sensation de vidange incomplète  Rétention d’urine
 Signes irritatifs  Maladie du col vésical
 Pollakiurie diurne (intervalle de miction‹2h)  Vessie neurologique
 Pollakiurie Nocturne (plus de 2levers par
CONDUITE A TENIR
nuit) II.
 Mictions impérieuses A. TRAITEMENT MEDICAL
 Interrogatoire précise : 1. Mesures hygiéno-diététiques
 Age / antécédents / score PSS  Eviter :
2. Signes physiques  Alcool et mets épicés
 Apprécier la miction  Sédentarité
 Rechercher un globe vésical post mictionnel  Position assise prolongé
 Faire un toucher rectal  Constipation
 De trop garder les urines
2. Médicaments
 Technique :  Antibiothérapie si infection
 Phytothérapie
 TADENAN® 50mgx2/jr
 PERMIXON® 80mgx2/jr
 Inhibiteurs de la 5alpha réductase
(contre la prolifération tumorale)
 FINASTERIDE® 5mg/jr
 Beta bloquants (relâchent les FML et
baissent la tension)
 Alfuzosine (XATRAL®)
B. TRAITEMENT CHIRUGICAL
 Sondage vésical ou cystostomie d’attente
(En cas de RAU)
 RTUP (résection trans urétérale de la prostate)
 Adénomectomie +++ :
 Trans vésicale : FREYER
 Rétro pubienne : MILIEN
 Evidement cervicoprostatique

Q21  Type histologique
CANCER DE LA PROSTATE  Classification de GLEASON : de 1 à 5
(différentié à indifférencié)
INTRODUCTION
Tumeur maligne primitive développée au dépend B- FORMES CLINIQUES
de la prostate (Zone périphérique). 1- Formes compliquées
C’est un cancer ostéophile.  RAU
Intérêt :  IR
 Epidémiologie : fréquent  Paraplégie
 Diagnostic : anatomo-pathologique  AEG…
 Thérapeutique : surtout chirurgical 2- formes anatomopathologiques
Sarcomes…
I- DIAGNOSTIC POSITIF
II- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A- TDD : adénocarcinome évolué
1- Clinique  Prostatite chronique : contexte infectieux,
a- Circonstance de découverte prostate nodulaire, sensible
 Fortuite  Adénome de la prostate
 Signes génito- urinaires : dysurie, Hémospermie, BILAN
pollakiurie, hématurie, miction par III-
regorgement… A- BILAN DU MALADE
 Signes d’extension locorégionale : OMI, ADP,  Examen physique : constantes, état
douleurs, rectite… nutritionnel…
 Métastase : douleur osseuses, paraplégies,  Paracliniques : recherches de tares, TP-TCA, NFS,
HPM… gpe ABO-Rh, ECBU…
b- Examen physique
 TR : B- BILAN DE LA MALADIE
 Technique :  Examen physique : ADP, ganglion de TROISIER,
 Décubitus dorsal, en position genou TR…
pectoral  Paracliniques : IRM, TDM pelvienne, Uro scan,
 Vessie et rectum vides échographie abdominale ; Rx pulmonaire, Rx
 Index coiffé d’un doigtier bien lubrifié lombaire, scintigraphie, ASP, UIV…
 Classification : TNM
 Résultats : Tumeur
Tx : non évaluable
Volumineuse/ irrégulière/ pierreuse/
T0 : pas de tumeur
nodulaire/ mal limitée/ persistance du
T1 : non palpable, fortuite
sillon médian
Parfois normal.  a : retrouvé sur moins de 5% de copeaux de
 Le reste de l’examen : recherche d’autres signes RTUP ou d’Adénomectomie
de localisation (ganglion de TROISIER, OMI, HPM,  b : retrouvé sur plus de 5%
ascite…)  c : découverte sur biopsie avec PSA élevée
2- Paraclinique T2 : localisé et palpable
 Antigène spécifique de la prostate (PSA) :  a : moins de la moitié d’un lobe
PSA>4ng/mL  b : plus de la ½ d’un lobe
 Echographie : prostate nodulaire, hypertrophiée  c : 2 lobes
 Biopsie prostatique : T3 : dépasse la capsule

 a : franchi la capsule  Accélérateur linéaire ++++
 b : envahi les vésicules séminales  Curiethérapie à l’iode 125 ou palladium 103
T4 : fixé ou envahissement (vessie, rectum, parois (120Gy)
pelvienne…)  Radiothérapie métabolique au strontium 89
 Ultra son focalisés à haute énergie (HIFU) ou
Nx : ganglion non évaluable Ablatherm
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire 4- Chimiothérapie
N1 : atteinte ganglionnaire régionale 5- Hormonothérapie
 Œstrogène : DISTILBENE ® 1-3mg/j
M0 : pas de métastases  Analogues LH-RH : DECAPEPTYL® 3,75mg
M1 : métastases LP en IM / mois à vie
 a : ganglionnaire non régionale  Anti androgènes :
 b : osseuses  Non stéroïdien : ANANDRON® 3cp de 50mg/j
 c : viscérale  Stéroïdien : ANDROCUR®3cp de 50mg/j
Stadification (selon WHITEMORE) C- INDICATION

Stade A : infra clinique Stade A : prostatectomie totale
Stade B : localisé à la glande Stade B : prostatectomie + curage + radiothérapie
Stade C : envahissement locorégional Stade C et D : chimiothérapie, hormonothérapie,
Stade D : métastases à distance traitement symptomatique.
IV- TRAITEMENT
A-BUT
Améliorer la survie du malade
Détruire les cellules cancéreuses
Traiter les complications
B- MOYENS
1- Médicaux
 réanimation
 fer
 antibiotiques
 antalgiques
 corticoïdes
2- Chirurgie
 prostatectomie totale
 RTUP : résection transurétroprostatique
 Evidement cervicoprostatique
 Ostéosynthèse
 Orchidectomie
 Laminectomies vertébrale
3- Radiothérapie
 Cobaltothérapie

BASSIN & MEMBRES

Q22  Raccourcissement de l’avant bras
 Œdème si vu tard
LUXATION DU COUDE
 Déformation du coude : saillie postérieure de
INTRODUCTION l’olécrane
Perte de contact totale et permanente entre les  Palpation :
surfaces articulaires du coude.  Coup de hache postérieur
Luxation postérieure le plus souvent+++  Absence de points douloureux osseux
Urgence traumatologique++++  Perte des repères anatomiques du coude
MEJ le pronostic fonctionnel  Impossibilité de la flexion-extension mais
Accident de sport chez les sujet jeunes / chute chez conservation de la prono-supination
le sujet âgé.  Saillie antérieure mousse de l’épiphyse
 Mécanismes et étiologies humérale
 Choc indirect +++++++
 Saillie postérieure osseuse de l’olécrane
Sur la main ou le poignet / membre en extension /
 Signe d’OMBREDANE : dépression retro
coude proche de l’extension complète / Valgus
humérale
associé
b. Examen locorégional : CPK immédiates
 Choc direct
 CPK osseuse
DIAGNOTIC POSITIF  CPK cutanée : ouverture cutanée
I.
 CPK vasculaire : lésion artère humérale
Luxation postérieure du coude
 Apprécier coloration / chaleur des extrémités
 Apprécier les pouls en aval
 CPK nerveuse (surtout nerf ulnaire)
 Apprécier sensibilité et motricité des
extrémités
B. RADIOGRAPHIE
Sur malade calmé par antalgiques
 Incidences :
A. CLINIQUE
 Face et profil du coude
1. Signes fonctionnels
 Résultats :
 Confirme la luxation : cavité olécranienne
jeune qui au décours d’un AVP a présenté un
déshabitée
traumatisme du coude et a :
 Précise le type anatomo-pathologique
 Ressenti une douleur
 Lésions osseuses associées
 Présenté une impotence fonctionnelle
L’interrogatoire renseigne sur :
C. EVOLUTION
 Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme
1. Favorable
 Le traumatisé : Identité / Antécédents / Latéralité
 Si réduction en urgence
/ Statut vaccinal / Profession
2. Complications
2. Examen Physique
 Complications Secondaires ou tardives :
a. Examen local
 Arthrose
 Inspection : dévêtu jusqu’à la ceinture
 Raideur / ankylose
 Ostéome du brachial
 Elargissement du coude

FORMES CLINIQUES
 Selon le terrain :
 Chez l’enfant : Luxation du coude de BROCA.
Mécanisme de pronation et traction brutale
dans l’axe. Sortie de la tête radiale du
ligament annulaire.
 Formes associées :
Luxation + Triade malheureuse du coude (fract
coronoïdes + fract olécrane+fract tête radiale) :
mauvais pronostic
PRISE EN CHARGE
II.
Urgence orthopédique++++
 Réduction par manœuvres externes (sens
contraire du mécanisme) en urgence sous AG
 Vérifier par Test de stabilité en flexion-extension
 Immobilisation par BABP pendant
 10 jours si stabilité bonne
 21 jours si stabilité mauvaise en extension
 Rééducation précoce
 Traitement chirurgical si :
 Echec traitement orthopédique
 Fracture (surtout de l’épicondyle médial)
NB : risque d’incarcération nerveuse
intra-osseuse lors de la réduction+++

Q23  Le traumatisé : Identité / Antécédents / Latéralité
FRACTURE DE LA CLAVICULE / Heure du dernier repas / Statut vaccinal
2. Examen Physique
INTRODUCTION a. Examen local : Dévêtu jusqu’à la
Solution de continuité de la clavicule ceinture
02 mécanismes :  Inspection du membre traumatisé :
 Indirect le plus souvent+++ : Par chute sur le  Attitude de DESSAULT
moignon de l’épaule ou sur la paume de la  Raccourcissement distance acromio-sternale
main  Abaissement moignon de l’épaule
 Direct par un choc sur la clavicule  Saillie sous la peau du fragment interne
 Etiologies : AVP / Accident de sport ascensionné
 Lésions anapath :  Œdème et hématome si vu tard
 Siège : 1/3 moyen surtout / 1/3 externe et 1/3  Palpation à proscrire retrouve :
interne  Douleur
 Mobilité anormale en touche de piano
1/3 ext 1/3 moy
 Saillie du fragment interne ascensionné
1/3int
 Fragment distal bascule et chevauche le
premier
 CPK cutanées : ouverture cutanée
 CPK vasculaires : artère sous clavière
 Apprécier les pouls en aval
 CPK nerveuses : plexus brachial
extrémités
 Type : simple ou complexe  Anesthésie du moignon de l’épaule
 Déplacement : Chevauchement c. Examen général
 Etat de choc :
I. DIAGNOTIC POSITIF  Autres appareils
Fracture fermée du 1/3 moyen de la
CAT EN URGENCE :
clavicule chez un adulte jeune
 Hospitalisation
A. CLINIQUE
 Conditionnement du malade :
1. Signes fonctionnels
 Voie veineuse pour
 Perfusion de SSI
jeune qui au décours d’un AVP a :
 Bilan biologique notamment NFS et Groupe
 Perçu un craquement
sanguin ABO et rhésus
 Ressenti une douleur
 Antalgiques
 Présenté une impotence fonctionnelle du
 Immobilisation membre traumatisé dans écharpe
membre supérieur
Malade sédaté, membre immobilisé avec état
L’interrogatoire renseigne sur :
hémodynamique stable conduit à la radiographie
 Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme

B. RADIOGRAPHIE
 Incidences :
 Epaule face et profil
 Défilé claviculaire +++
 Résultats :
 Confirme la fracture / trait / déplacement
 Précise les lésions associées Broche
Autres examens (à distance) : EMG / Scanner /

Doppler
C. EVOLUTION
1. Bien traitée
 Consolidation en 3-5 semaines
2. Même traité ou non traitée
Plaque vissée
 Complications Secondaires :
 Nécrose cutanée
 Infection / hématome post-op
 Tardives
 Pseudarthrose / Cal vicieux+++
 Raideur de l’épaule
PRISE EN CHARGE
II.
Urgence traumatologique
 CAT en urgence sus-citées
 Traitement orthopédique le plus souvent++++ :
Immobilisation par :
 Anneau claviculaire en 8 pendant 3 semaines
 Echarpe coude au corps
Anneau claviculaire
 Traitement chirurgical : ostéosynthèse par

plaque-vissée / embrochage

Q24
I. DIAGNOTIC POSITIF
FRACTURES DES 2 OS DE L’AVANT BRAS
Fracture fermée du 1/3 moyen des 2
INTRODUCTION os de l’avant bras chez l’adulte jeune
Solution de continuité de l’avant bras siégeant à : A. CLINIQUE
 2 cm au dessous de la tubérosité bicipitale 1. Signes fonctionnels
radius  On est amené à examiner aux urgences un adulte
 5 cm au dessus de l’articulation radio- jeune qui au décours d’un AVP a présenté un
carpienne. traumatisme de l’avant bras et a :
Intérêts :  Perçu un craquement
 MEJ pronostic fonctionnel (prono-supination)  Ressenti une douleur
par calcification de la membrane inter osseuse  Présenté une impotence fonctionnelle absolue
 Risque majeur de survenue d’un VOLKMANN L’interrogatoire renseigne sur :
Urgence traumatologique++++  Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme
 Conditions d’une bonne prono-supination  Le traumatisé : Identité / Antécédents / Latéralité
Selon KAPANDJI : / Heure du dernier repas / Statut vaccinal
 Respect de la membrane inter osseuse 2. Examen Physique
 Respect de l’inégalité relative de 4cm entre les 02 a. Examen local
os  Inspection : dévêtu à la ceinture
 Respect des courbures de prono-supination  Attitude de DESSAULT
 Respect des articulations ulno-radiales  Crosse à sommet antéro-externe
 Mécanismes et étiologies  Œdème
 Choc direct++++ : traumatisme violent  Décalage (position du poignet dans un plan
 Impact sur l’avant bras / AVP / Rixes différent de celui du coude)
 Classique retour de la manivelle  Palpation à proscrire retrouve douleur et
 Choc indirect : crépitation osseuse
 Chute de sa la paume de la main b. Examen locorégional : CPK immédiates
 Classification  CPK cutanées : ouverture cutanée rare / constitue
 Selon le siège du trait de fracture une urgence
 1/3 moyen +++ (b) / 1/3 supérieur et inférieur  CPK vasculaires
 Selon la direction du trait de fracture  Apprécier coloration / chaleur des extrémités
 Simple / Complexe  Apprécier les pouls en aval (radial)
 Selon les déplacements : A-B-C-D  CPK nerveuses (03 nerfs de la main / radial++)
 Apprécier sensibilité et motricité des mains /
doigts
c. Examen général
 Etat de choc
 Autres appareils
CAT EN URGENCE : mesures de REA

 Perfusion de SSI

 Bilan biologique notamment NFS et Groupe D. FORMES CLINIQUES
sanguin ABO et rhésus  Forme selon le terrain :
 Antalgiques  Enfants : fractures en « bois vert », fractures
 Immobilisation du membre traumatisé dans une plastiques…
attèle plâtrée postérieure  Vieillard : traumatisme minime
Malade sédaté, membre immobilisé avec état  Formes associées :
hémodynamique stable conduit à la radiographie  Polytraumatisé : évoquer devant la
déformation
B. RADIOGRAPHIE  Syndrome d’ESSEX-LOPRESTI
 Incidences :  Fractures ouvertes (classification de
 Avant bras face et profil (prenant articulations CAUCHOIX-DUPARC)
sus et sous-jacentes)  Equivalents :
 Résultats :  Fracture de MONTTEGIA : Fracture du 1/3
 Confirme la fracture sup. de l’ulna + luxation tête radiale
 Précise le type anatomo-pathologique  Fracture de GALEAZZI : Fracture diaphyse
 Lésions osseuses associées radiale + luxation tête ulna
C. EVOLUTION II. PRISE EN CHARGE

1. Bien traitée Urgence médicochirurgicale
 Consolidation en 90 à 120 jours  Hospitalisation
2. Même traité ou non traitée  Traitement médical :
 Complications Secondaires :  Mesures de réanimation (sus citées)
 Déplacement secondaire  Traitement orthopédique : réduction
 Infection postopératoire orthopédique sous AG + BABP
 Syndrome de VOLKMANN  90 jours
 Rétraction ischémique des muscles  Traitement chirurgical : ostéosynthèse
fléchisseurs de la main et des doigts due à :  Embrochage
- Plâtre trop serré / coude hyper fléchi  Plaque vissée +++
- Hématome dans l’aponévrose
 Pré VOLKMANN (réversible) : baisse des
pouls d’aval / cyanose + douleur des
extrémités / œdème
 En urgence ablation du plâtre +
aponévrotomie de décharge
 Plaque vissée radius + Clou de l’ulna
 Phase d’état : (contracture ligneuse)
 Parage + Fixateur externe
rétraction irréductible des fléchisseurs des
 Pas de fermeture de l’aponévrose++++
doigts / anesthésie / paralysie des muscles de
 Surveillance stricte
la main / nécrose
 Rééducation postopératoire
 Tardives
 Pseudarthrose septique ou aseptique
 Cals vicieux
 Synostose
 Fracture itérative

Q25 Guérison en 2 à 3 semaines
PANARIS  Si non, complications
 Fistule
INTRODUCTION  Phlegmon
Infection superficielle, aigue et primitive des  Ostéites / Arthrites
parties molles d’un doigt.  Raideur / Cicatrices / Dystrophies unguéales
Urgence médicochirurgicale+++++  Nécrose cutanée voire digitale
Etiologies dominées par Staphylocoque doré dans  Récidive
60% des cas
CONDUITE A TENIR
 Facteurs favorisants : II.
Ethylisme / Diabète / Immunodépression / Urgence médicochirurgicale
Toxicomanie / Travailleur manuel  Dans tous les cas, faire VAT (ou rappel)
A. STADE PHLEGMASIQUE
A. CLINIQUE  Antalgiques + Antiseptiques cutanés
 Phase d’inoculation (Hexamidine solution)
Passe inaperçue dans la majorité des cas
 Antibiothérapie anti staphylococcique
 Douleur aigue rapidement calmée + Intervalle
 A discutée car peut s’avérée inactive si BG-
libre
 Phase Phlegmasique
B. STADE DE COLLECTION
 Peau rouge, chaude et oedématiée
 Antibiothérapie + Chirurgie essentiellement
 Douleurs
 Sous anesthésie
 Spontanées / Localisées et modérées
 Mise à plat + parage + Excision large des tissus
 Atténuées ou absentes la nuit
nécrosés
 Phase de collection
 Peau rouge, chaude, tuméfiée et ramollie en son  Ne pas fermer la plaie++++
centre (signant la collection) ++++  Parfois amputation
 Souvent phlyctène purulente
 Douleurs pulsatiles, lancinantes et insomniantes
 Adénopathies (Axillaires / Trochléennes) /
Trainée de lymphangite
B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Syndrome biologique inflammatoire
Hyperleucocytose à PNN / VS accélérée / CRP +
 Prélèvement du pus + examen bactériologique +
Antibiogramme
Mise en évidence du germe
 Radiographie face et profil du doigt
 Corps étranger / Signes d’ostéites ou
d’arthrites
C. EVOLUTION / COMPLICATIONS
 Traitée bien et tôt

PHLEGMONS DES GAINES
INTRODUCTION
Infection des gaines digitales ou digito-
carpiennes radiale ou ulnaire
Complication des panaris
A. CLINIQUE
 Signes locaux d’inflammation
 Œdème
 Rougeur
 Chaleur
 Douleur insomniantes, traçante et spontanée
 Signes de diffusion générale et régionale
B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Idem que panaris
C. COMPLICATIONS
 Ostéites / Arthrites
 Septicémie
 Raideur / Cicatrices / Troubles trophiques
 Nécrose cutanée, digitale avec amputation
 Nécrose tendineuse
CONDUITE A TENIR
II.
 Dans tous les cas, faire VAT (ou rappel)
 Antibiothérapie
 Chirurgie essentiellement :
 Excision
 Lavage de la gaine
 Drainage

Q26  Nerveuse
LUXATION TRAUMATIQUE DE LA HANCHE  Osseuse : cotyle, os coxal, tête fémorale …
 Ligamentaires
INTRODUCTION  Vasculaires
Il s’agit d’une perte de contact permanente et  Cutanées…
totale entre la tête fémorale et la surface ½ lunaire
du cotyle.
II- DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
POSITIF
C’est une urgence orthopédique.
Risque majeur de nécrose de la tête fémorale par A- TDD : luxation iliaque récente de
rupture de l’artère circonflexe postérieure (ACP). l’adulte jeune
1- Clinique
a- Signes fonctionnels
I- GENERALITES
GENERALITES  Douleur à la hanche
A- ETIOPATHOGENIE  Impotence fonctionnelle
1- Circonstances b- Interrogatoire
 AVP  Lié au traumatisme : lieu, circonstances,
 AT, Accident de sport… mécanisme…
2- Mécanismes  Lié au blessé : âge, profession, latéralité, heure
 Indirect (choc du tableau de bord) +++ du dernier repas…
 Direct c- Examen physique
Inspection :
B- ANATOMIE PATHOLOGIQUE  Déformation caractéristique : (ILEADRI)
Variantes :  Adduction
 Luxations régulières:  Extension
 Iliaque++++  Rotation interne
 Ischiatique  Raccourcissement apparent
 Pubienne  Saillie du grand trochanter
 Obturatrice  Point d’impact
 Luxations irrégulières: rupture du ligament de Palpation :
BERTIN (grande mobilité+++) Tête fémorale perçue en haut et en arrière du
cotyle.
Recherche de complications immédiates :
 Pouls d’aval
 Sensibilité et motricité d’aval…
2- Paraclinique :
Radiographie :
 Incidence : hanche face et profil
 Résultat : cavité cotyloïde déshabitée, rupture du
cintre cervico-obturateur, tête fémorale en haut
et en arrière du cotyle.
B- FORMES CLINIQUES
1- Formes anatomiques
Lésions associées : Selon JEAN CASTAING :

 Luxation ischiatique (ISHFADRI):
 Déformation : adduction, flexion, rotation A- BUT
interne = attitude la « baigneuse  Réduction anatomique
surprise »  Prévenir et traiter les complications
 Radio : tête fémorale en bas et en arrière  Traiter les lésions associées
du cotyle.
 Luxation pubienne : B- MOYENS
 Déformation : abduction, extension, 1- Médicaux
rotation externe, Rétention Aigue d’Urine  Antalgiques : TRABAR®, PERFALGAN®
et atteinte du pédicule crural fréquent  AINS : NIFLURIL®
 Radio : tête fémorale en haut et en avant
 Sédatifs : VALIUM®
du cotyle.
2- Orthopédique
 Luxation obturatrice :
 Réduction par manœuvres externes (sens
 Déformation : abduction, flexion,
contraire du mécanisme)+++
rotation externe
 Traction du membre : 1/7e du poids corporel
 Radio : tête fémorale en bas et en avant
3- chirurgie
du cotyle.
 Réduction sanglante
2- formes selon le terrain
 Traitement des lésions associées :
 Nouveau née : au cour de l’accouchement =
 Vissage
luxation congénitale+++
 Suture…
 Vieillard : ostéoporose avec fréquence de lésions
4- Rééducation
osseuses associées
Précoce +++
3- Formes associées
 Polytraumatisme : la lésion peut être méconnue
C- INDICATION :
 Rupture du ligament de BERTIN : traumatisme
CAT :
violents, lésion osseuses fréquentes, grande
1- hospitalisation+++
mobilité de la tête fémorale +++
2- voie veineuse : SSI 500cc
3- réduction par manœuvres externes sous AG
C- EVOLUTION
4- traitement chirurgical en cas d’échec, de récidive,
 Complications immédiates
d’incoercibilité et de lésions associées
Cutanée, vasculaire, nerveuse…
5- traction
 Complications secondaires
6- rééducation
 Complications de décubitus
7- surveillance : clinique (douleur, recherche de
Infection, embolies pulmonaire,
complications) et paraclinique (RX post-op, J7…)
thrombophlébite, escarres…
 Incoercibilité
 Complications tardives
 Nécrose de la tête fémorale+++
 Coxarthrose
 Raideur articulaire…
III- TRAITEMENT
TRAITEMENT
C’est une urgence à réduire avant les
6 premières heures +++
Q27
FRACTURE DE LA ROTULE
INTRODUCTION Fracture Type 1 de la rotule chez adulte
Solution de continuité articulaire de la patella. jeune
Interruption de l’appareil extenseur du genou A. CLINIQUE
Urgence traumatologique++++ On est amené à examiner aux urgences un adulte
MEJ le pronostic fonctionnel du fait de la raideur jeune qui au décours d’un AVP a présenté un
articulaire du genou traumatisme du genou et a :
 Mécanismes et étiologies  Perçu un craquement
 Direct +++++  Ressenti une douleur
 Choc direct sur le genou  Présenté une impotence fonctionnelle
 Accident du tableau de bord / Chute sur sol 1. Interrogatoire
 Choc indirect : L’interrogatoire renseigne sur :
 Extension contrariée du genou  Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme
 Flexion forcée sur quadriceps contracté  Le traumatisé : Identité / Antécédents / Latéralité
 Classification / Heure du dernier repas / Statut vaccinal
 Selon la morphologie 2. Examen Physique
 Transversale / Verticale / Comminutive / a. Examen local
Ostéochondrale / Parcellaire (SLEEVE Fracture)  Inspection :
 Classification de DUPARC (03 types)  Gros genou tuméfié le plus souvent
 1 : trait transversal simple (témoignant hémarthrose)
 2 : type 1 + tassement fragment inférieur  Dépression inter fragmentaire
 3 : Comminution totale / Rotule en étoile  Palpation à proscrire
 Rainure ou dépression transversale
 Etude des mouvements
 Extension passive normale
 Perte de l’extension active / impossibilité de
lever le pied du lit
 CPK cutanées : ouverture cutanée
Type I Type III
 CPK vasculaires
 Apprécier les pouls en aval (poplité, pédieux,
tibial postérieur)
 CPK nerveuses
extrémités
c. Examen général
Type II  Etat de choc / autres appareils
CAT EN URGENCE : mesures de REA


 Perfusion de SSI  Vissage
 Bilan biologique notamment NFS et Groupe Pour fracture déplacées
sanguin ABO et rhésus  Patellectomie
 Antalgiques Comminution majeure + Sepsis incontrôlé
 Immobilisation du membre traumatisé dans une  Rééducation
attèle plâtrée postérieure
Malade sédaté, membre immobilisé avec état
hémodynamique stable conduit à la radiographie
B. RADIOGRAPHIE
 Incidences :
 Genou face et profil
 Fémoro-patellaire
 Résultats :
 Confirme la fracture
 Précise le type anatomo-pathologique
C. EVOLUTION
1. Bien traitée
 Consolidation en 45 à 70 jours
2. Même traité ou non traitée
 Complications :
 Douleur séquellaire
 Ostéoarthrite
 Raideur du genou
 Pseudarthrose
 Ossification du tendon rotulien
 Cals vicieux
PRISE EN CHARGE
II.
 Hospitalisation
 Traitement orthopédique
 Plâtre cruro-malléolaire (genouillère)
 Durée = 30-45 jours / Pour fractures non
déplacées
 Traitement chirurgical
 Ostéosynthèse
 Haubanage par fil métallique ou broche
de KIRCHNER+++
 Cerclage

 Déformation : abduction, rotation ext.
FRACTURE DE LA DIAPHYSE FEMORALE raccourcissement, crosse ant-ext.
 Rotule regarde en dehors
INTRODUCTION  Palpation à proscrire
Solution de continuité intéressant la diaphyse  Douleur exquise + mobilité anormale
fémorale (située à 4cm sous le petit trochanter et  Etude des mouvements
8cm au dessus de l’interligne du genou chez  Mouvements impossibles
l’adulte). b. Examen locorégional : CPK immédiates
Urgence traumatologique++++  CPK cutanées : ouverture cutanée
MEJ le pronostic fonctionnel et du pronostic vital par  CPK vasculaires
le risque de survenu d’un état de choc et d’une  Apprécier coloration / chaleur des extrémités
embolie graisseuse.  Apprécier les pouls en aval (poplité, pédieux,
 Mécanismes et étiologies tibial postérieur)
 Direct +++++  CPK nerveuses
 Choc direct sur la cuisse  Apprécier sensibilité et motricité des
 Choc indirect : extrémités
 torsion c. Examen général
 compression…  Etat de choc / autres appareils
 anatomopathologie
 lésions osseuses CAT EN URGENCE : mesures de REA
 Transversale / Verticale / Comminutive  Conditionnement du malade :
 Lésion des parties molles  Voie veineuse pour
 Peau  Traiter l’état de choc
 Vaisseaux  Bilan biologique notamment NFS et Groupe
 Nerfs… sanguin ABO et rhésus
 Antalgiques
 Immobilisation du membre traumatisé dans une
Fracture de la diaphyse fémorale attèle plâtrée postérieure
récente chez adulte jeune Malade sédaté, membre immobilisé avec état
A. CLINIQUE hémodynamique stable conduit à la radiographie
jeune qui au décours d’un AVP a présenté un B. RADIOGRAPHIE
traumatisme de la cuisse et a :  Incidences :
 Perçu un craquement  Cuisse face / profil
 Ressenti une douleur  Bassin face
 Présenté une impotence fonctionnelle  Autres clichés : selon le contexte
1. Interrogatoire  Résultats :
L’interrogatoire renseigne sur :  Confirme la fracture
 Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme  Lésions osseuses associées
/ Heure du dernier repas / Statut vaccinal C- COMPLCATIONS
2. Examen Physique  Immédiates : déjà cité (état de choc+++)
a. Examen local  Secondaire :
 Inspection :
Sd de loge B- CHEZ L’ENFANT
Déplacement secondaire  Hospitalisation
Embolie graisseuse+++  Traitement médical :
Ostéite  Mesures de réanimation (sus citées)
Complication de décubitus (escarres,  Traitement orthopédique :
infection urinaires…)  Avant 2ans : traction au Zénith 21j
 Tardives :  Après 2ans : traction dans le plan du lit 21j
 Pseudarthrose  Plâtre pelvipédieux si patient de moins de
 Cal vicieux 7ans
 Absence de consolidation  Traitement chirurgical :
 ECMES (enclouage centromédullaire
FORMES CLINIQUES élastique stable : 7-12ans
 Forme selon le terrain :  ECMES +/- ou plaque vissée : après 12ans
 Enfants : fractures en « bois vert », fractures  Surveillance stricte
plastiques…
 Vieillard : traumatisme minime
 Formes associées :
 Polytraumatisé : évoquer devant la
déformation
 Formes bilatérales
 Formes associée a une fracture de jambe :
genou flottant (classification de FRASER)
 Fractures ouvertes (classification de
CAUCHOIX-DUPARC)
II. PRISE EN CHARGE

A- CHEZ L’ADULTE
 Hospitalisation
 Traitement médical :
 Mesures de réanimation (sus citées)
 Traitement orthopédique : réduction
orthopédique sous AG + traction dans le plan du
lit
 Traitement chirurgical : ostéosynthèse
 Enclouage centromédullaire verrouillé +++
 Parage + Fixateur externe si Fracture ouverte
type 3 ou communition
 Plaque vissée
 Rééducation postopératoire

Q28  Flexion conservée
LESIONS MENISCALES  Donne lieu à un flexum, une boiterie, le
DU GENOU sujet marchant sur la pointe des pieds
 Ressaut ou déclic articulaire quand le
INTRODUCTION blocage cède (Déblocage)
Surviennent aussi bien  Hydarthrose à répétition
 chez le sujet jeune (accidents de sport) 2. Examen Physique
 chez le sujet âgé (lésions dégénératives)  Amyotrophie quadricipitale / Choc rotulien
MEJ le pronostic fonctionnel du fait de la  Consiste en la réalisation de 05 manœuvres
gonarthrose tibio-fémorale.  Cri méniscal d’OUDARD
Ménisque interne 3 fois plus atteint que le Douleur provoquée lors de la palpation de
ménisque externe. l’interligne articulaire sur un genou en
 Mécanismes et étiologies extension progressive
 Mécanisme de compression +++++  Manœuvre de Mc MURRAY
 Footballeur / Carreleur Perception d’un ressaut douloureux lors des
 Mécanisme de distension (entorse du genou) mouvements de flexion-extension sur un
 Lésions méniscales genou sollicité en varus ou en valgus
 Rupture longitudinale  Grinding Test d’APPLEY
 En languette ou en lambeau Douleur déclenchée lors de la compression
 En anse de sceau (si se prolonge en avant) axiale + rotation interne et externe, sur le
 Rupture horizontale tibia avec genou fléchi à 90° chez un sujet en
 Rupture transversale décubitus ventral
 Lésions associées  Signe de BOHLER
 Lésions osseuses : condyles fémoraux / plateau Douleur déclenchée par le varus forcée du
tibial genou
 Lésions ligamentaires : LLI / LLE / LCA  Test de JUDET-GENETY
Patient en décubitus ventral avec genoux
I. DIAGNOTIC POSITIF dépassant la table. La jambe où siège la
A. CLINIQUE lésion méniscale descend moins bas que de
On est amené à examiner aux urgences un adulte l’autre coté.
jeune qui au décours d’un accident de sport a  Examen ligamentaire : manœuvres de tiroir
présenté un traumatisme du genou
1. Signes fonctionnels B. RADIOGRAPHIE
L’interrogatoire renseigne sur :  Radiographie standard du genou face et profil
 Le traumatisme : Date / Heure / lieu /  Elimine lésion osseuse
mécanisme / épisodes antérieurs  Pincement tibio fémoral si arthrose
 Le traumatisé : Identité / Antécédents /  IRM :
Latéralité / Profession  Examen de référence car non invasif
 Signes fonctionnels :  Visualise les lésions
 Douleur : Quasi constante / Horizontale sur  Arthrographie (invasif)
l’interligne fémoro-tibial  Arthroscopie (diagnostic et thérapeutique)
 Blocage articulaire du genou+++
 Pathognomonique C. EVOLUTION
 Limitation de l’extension 1. Bien traitée

 Favorable
2. Défavorable si non
 Complications :
 Gonarthrose tibio-fémorale
PRISE EN CHARGE
II.
Urgence thérapeutique
 Antalgiques
 Anti-inflammatoires
 Chirurgie par arthroscopie
 Pour suture méniscale si lésion périphérique
 Pour méniscectomie partielle si anse de sceau
(lésion prolongée)
 Rééducation

Q29  Le traumatisme : Date / Heure / lieu / mécanisme
FRACTURE DU
/ Heure du dernier repas / Statut vaccinal
CALCANEUM
2. Examen Physique
INTRODUCTION a. Examen local
Solution de continuité intéressant le calcanéum Sujet en décubitus ventral
(os du talon appartenant au tarse postérieur=point  Inspection :
d’appui postérieur du pied).  Déformation : talon élargi, effacement des
Urgence traumatologique++++ sillons achilléens donnant la classique « patte
MEJ le pronostic fonctionnel par le risque de d’éléphant », ecchymose, abaissement des
survenu d’un pied plat. malléoles, relâchement du tendon d’ACHILLE
 Mécanisme  Palpation à proscrire
 Direct +++++  Douleur exquise + mobilité anormale
 Choc direct  Etude des mouvements
 Choc indirect :  Mouvements limités
 Compression axiale, défenestration… b. Examen locorégional : CPK immédiates
 anatomopathologie  CPK cutanées : ouverture cutanée
Classification de KEMPF & TOUZARD : +++  CPK vasculaires
 fracture parcellaire :  Apprécier coloration / chaleur des extrémités
 tubérosité post  Apprécier les pouls en aval (pédieux, tibial
 angle post sup : « bec de canard » postérieur)
 angle post inf.  CPK nerveuses
 du bec  Apprécier sensibilité et motricité des
 du sustentaculum tali extrémités
 fracture totale : c. Examen général
 type1 : fract séparation à 2 fragments  Etat de choc / autres appareils
 type2 : fract luxation
 type 3 : fracture séparation à 3 fragments CAT EN URGENCE : mesures de REA
(classification de BOELHER)  Conditionnement du malade :
 type 4 : fract-séparation enfoncement à 4  Voie veineuse pour
fragments  Traiter l’état de choc éventuel
 Bilan biologique notamment NFS et Groupe
sanguin ABO et rhésus
Fracture complète du calcanéum chez  Antalgiques
adulte jeune  Immobilisation du membre traumatisé dans une
A. CLINIQUE attèle plâtrée postérieure
On est amené à examiner aux urgences un adulte Malade sédaté, membre immobilisé avec état
jeune qui au décours d’une défenestration a présenté hémodynamique stable conduit à la radiographie
un traumatisme du talon et a :
 Perçu un craquement B. RADIOGRAPHIE
 Ressenti une douleur  Incidences :
 Présenté une impotence fonctionnelle  Profil strict de la cheville
1. Interrogatoire  Incidence rétrotibilae
L’interrogatoire renseigne sur :  TDM

 Autres clichés : selon le contexte
 Résultats :
 Confirme la fracture
 Angle de BOELHER (degré de déplacement) :
 Nle (25-35°)
 Type 1 : 25-0°
 Type 2 : =0°
 Type 3 : inf. à 0°
C- COMPLCATIONS
 Immédiates : déjà cité
 Secondaire :
 Déplacement secondaire
 Ostéite
 Tardives :
 Pseudarthrose
 Cal vicieux
 Arthrose sous astragalienne
 Algodystrophie
II. PRISE EN CHARGE

 Hospitalisation
 Traitement médical :
 Mesures de réanimation (sus citées)
 Traitement fonctionnel : repos, lutte contre
œdème, appui progressif
 Traitement orthopédique : plâtre de GRAFFIN
(talonnette+talonnière) si BOELHER Type I
 Traitement chirurgical : ostéosynthèse
 Enclouage de DECOULX (Clou de STEINHANN)
 Parage
 Vissage postérieur de TRILLAT
 Plaque vissée (type 3)
 Broche arthrodèse de STULZ (type 3 &4)
Rééducation postopératoire

Q30 1. Phase de début (avant la 6e heure)
ISCHEMIE AIGUE DES  Tétrade de GRIFFITH (4P)
MEMBRES  Pain = Douleur
 Pulness = Abolition des pouls
INTRODUCTION  Paleur = Pâleur
Conséquence d’une oblitération artérielle par  Paresthesia = Paresthésie
embolie ou thrombose in situ  Signes associés
Urgence médico-chirurgicale extrême MEJ le Froideur / Impotence fonctionnelle / Paralysie
pronostic fonctionnel et pronostic vital 2. Stade tardif (après 12e h)
 Signes généraux de choc hypovolémique :
GENERALITES
I. HypoTA, sueurs, soif, pouls filant ou imprenable…
MECANISMES ET ETIOLOGIES  Signes physiques :
 Soit embolie  Cyanose / marbrures
Sur une artère saine / Cardiopathie  Contracture ligneuse, dure et irréductible des
 Soit thrombose masses muscles
Sur artère pathologique / Athérosclérose / AOMI  Déficit sensitivomoteur
PHYSIOPATHOLOGIE B. GRAVITE
 Oblitération artérielle  anoxie tissulaire   Stade 1 : Troubles vaso-moteurs modérés
ischémie : Pâleur / Froideur / Douleur
 D’abord du tissu nerveux  Stade 2 : ischémie aigue sensitivomotrice
 Puis du tissu musculaire  Stade 3 : ischémie musculaire
 Enfin du tissu cutané Œdème + rigidité musculaire
 Conséquences locales du syndrome de  Stade 4 : ischémie dépassée
reperfusion Lésions cutanées : phlyctènes / gangrènes
Dues à la libération de radicaux libres  œdèmes Le diagnostic étant posé, il faut une
qui réalise : Héparinothérapie en urgence après
 Obstacle au retour veineux
conditionnement et stabilisation
 Compression des masses musculaires
hémodynamique du patient +++
(aggravant la rhabdomyolyse)
 Compression des vaisseaux (aggravant
C. TOPOGRAPHIQUE
l’ischémie)
 Clinique :
 Conséquences générales syndrome de
 Coloration du membre
reperfusion
 Chaleur locale
Dues au relargage dans la circulation systémique de
 Palpation étagée des pouls
 Potassium  hyperkaliémie  risque d’arrêt
(L’obstacle se situe en aval du dernier pouls palpé)
cardiaque
 Paraclinique :
 Myoglobine  IRA
 Echographie doppler / Artériographie /
 H+  acidose
Angioscanner
 Spasme artériel
 Thrombose de stase en amont ou en aval
D. ETIOLOGIQUE
II. DIAGNOTIC 1. En faveur d’une embolie
 Anamnèse :
A. POSITIF

 Sujet jeune / Notion de cardiopathie / Pas de  GESTES D’URGENCE : Aponévrotomie de
notion de claudication ni de AOMI / Début décharge + Lavage du membre
brutal  Embolectomie par sonde de FORGATY
 Clinique : présence des pouls controlatéraux  Revascularisation par pontage veineux ou
 A l’artériographie : image d’arrêt net en cupule / prothétique
Pas de collatéralité  Amputation
2. En faveur d’une thrombose Ne pas oublier de traiter l’étiologie
 Anamnèse : ++++
 Sujet âgé / Notion de claudication ou de
AOMI / Début progressif / Facteurs de risque
(Tabac, alcool, HTA, Diabète,…)
 Clinique : absence des pouls controlatéraux
A l’artériographie : image d’arrêt irrégulier en
queue de radis / Présence de collatéralité
E. DIFFERENTIEL
 PHLEGMATIA CERULEA : mécanisme veineux
 SCIATIQUE PARALYSANTE
CONDUITE A TENIR
III.
Hospitalisation
A. TRAITEMENT MEDICAL
 Conditionnement
 Voie veineuse de gros calibre
 Oxygénothérapie
 Réanimation
 Remplissage vasculaire si état de choc
 Sérum bicarbonaté (alcanisation)
 Apport hydro-électrolytique
 Héparinothérapie dès l’arrivée du patient
 Bolus de 0.5-1mg/Kg à la séringue électrique
ensuite
 Objectif : maintenir un TCA = 02 fois celui du
témoin et héparinothérapie entre 0.2-
0.4unité/ml
 Autres :
 Vasodilatateur
 Antalgiques
 Diurétiques
B. TRAITEMENT CHIRURGICAL

OBSTE TRIQUE

Q31 présentation dystocique (présentation transversale,
PLACENTA PRAEVIA présentation du siège)
3°) Après la délivrance, l’aire d’insertion placentaire
INTRODUCTION se rétracte mal d’où risque d’hémorragie de la
Insertion vicieuse (ou anormale) du placenta (en délivrance.
partie ou en totalité) sur le segment inférieur de 3. Classification
l’utérus. Pendant la grossesse (LACOMME)
Etiologie des métrorragies du 3e trimestre de la Il y a 3 variétés :
grossesse - placenta prævia latéral
Intérêt : Le placenta n’atteint pas l’orifice interne du col
 Dans les pays sous médicalisés le placenta - placenta prævia marginal
prævia est une cause fréquente de décès Le placenta atteint le bord supérieur du canal
maternel et fœtal par hémorragie. cervical (affleure l’orifice interne du col)
 Cette affection est prévisible pendant la - placenta prævia central
grossesse grâce à l’échotomographie. Le Le placenta recouvre l’orifice interne du col.
diagnostic précoce est possible par Pendant le travail (COUVELAIRE)
l’échotomographie - Placenta prævia non recouvrant : le bord
placentaire ne déborde jamais l’orifice
I. GENERALITES interne du col c’est l’équivalent au cours de
1. Facteurs favorisants la grossesse du placenta prævia latéral ou
 Multiparité marginal.
 Utérus cicatriciel - Placenta prævia recouvrant : une partie
 Gémellité / Grossesse multiple plus ou moins importante du placenta
 Antécédents de PP recouvre l’orifice interne du col et apparaît
 Fibromes utérins dans l’aire de dilatation du col. Les
 Malformation utérine membranes ne sont pas accessibles.
 Avortements / Curetages Echographique :
2. Conséquences physiopathologiques Selon ROGER BESSIS il existe 4 types échographiques
De l’insertion basse du placenta : du placenta prævia
1°) Le placenta inextensible est inséré sur le segment
inférieur qui est une zone très extensible et très
mobile : II. DIAGNOSTIC POSITIF
- si les membranes résistent il y aura un 1. Signes fonctionnels
décollement du placenta avec risque de On est amené à examiner aux urgences une femme
métrorragies, enceinte au 3e trimestre de sa grossesse qui a
- si le placenta résiste au décollement il y présenté :
aura une ouverture de l’œuf (rupture  Métrorragies :
prématurée des membranes) avec risque  Abondance faible au départ
de menace d’accouchement prématuré,  Brutales
d’accouchement prématuré et d’infection  Rouge vif +++
ovulaire et maternelle  Indolore
2°) L’insertion basse du placenta crée des défauts  D’arrêt spontané mais récidivantes en
d’accommodation fœto-maternelle avec risques de augmentant de volume

Si douleur présente alors probablement associé à un - rupture prématurée des membranes,
HRP ++++ menace d’accouchement prématuré,
2. Interrogatoire renseigne sur : accouchement prématuré infection ovulaire
 La patiente : et maternelle, procidence du cordon
 Age / identité ombilical,
 Antécédents / Gestité / Parité - défaut d’accommodation fœtale
 Facteurs de risque responsable de présentation dystocique
 La grossesse : (présentation du siège, présentation
 DDR / Age gestationnel / CPN oblique),
3. Examen physique - décès maternel,
 Signes généraux : rechercher un état de choc - décès fœtal,
hémodynamique (généralement absent) - allo-immunisation maternelle si gestante
 Coloration des conjonctives (pâleur) rhésus négatif avec un fœtus rhésus positif.
 HypoTA / Soif intense / froideur des  Les complications au cours du travail
extrémités / pouls rapide - rupture spontanée des membranes,
 Signes physiques : - procidence du cordon ombilical,
 Palpation : - présentation dystocique,
 Utérus mou et bien relaxé - anémie maternelle,
 Précise la hauteur utérine - anémie fœtale,
 Auscultation : - décès maternel,
 BDC fœtaux bien perçus - décès fœtal
 Spéculum : origine endo utérine du - allo-immunisation maternelle si parturiente
saignement rhésus négatif avec un fœtus rhésus positif.
 Les complications au cours de la délivrance
 Toucher vaginal : contre-indiqué avant
Hémorragie de la délivrance :
réalisation de l’échographie car risque
- elle peut survenir malgré la constatation d’un
d’hémorragie cataclysmique+++++
bon globe de sécurité et l’absence de rétention
4. Echographie
placentaire.
 A pratiquer devant toute hémorragie du 3e
- elle est grave car cette hémorragie de la
trimestre, elle permet de :
délivrance apparaît chez une accouchée épuisée
 Confirmer le diagnostic
et déjà anémique et aussi parce que les troubles
 Préciser la variété topographique
de la coagulation sanguine peuvent survenir.
 Suivi du toucher vaginal (contre-indiqué dans le
 Les complications dans les suites de couches
type 4 = PP totalement recouvrant) qui montre :
- anémie maternelle
 Au cours de la grossesse : un col dévié et
- anémie néonatale
fermé
- infection puerpérale
 Au cours du travail : un col dilaté / une
- infection néonatale
présentation anormale / palpation du
- thrombophlébite
matelas placentaire (signe du matelas)
- retour tardif des couches
5. Evolution
- décès maternel
Non traitée ou traitée tard, elle se fait vers les
- décès néonatal
complications :
- allo-immunisation maternelle si mère ayant
 Les complications en cours de grossesse
un rhésus négatif avec nouveau-né ayant
- anémie maternelle,
un rhésus positif.
- anémie fœtale,

Donner des conseils pour le changement de
FORMES CLINIQUES comportement de la gestante et entourage sur les
Placenta prævia pendant le travail risques du placenta prævia.
Les hémorragies sont attendues si la grossesse a  Corriger la spoliation sanguine soit :
saigné auparavant. Elles peuvent être le 1er signe du - par transfusion iso groupe si le taux de
placenta prævia. l’hémoglobine < 7 g/100 ml, attention à la
 Signes fonctionnels contamination (VIH, Hépatite B)
 Ce sont toujours les métrorragies leurs - par prescription du fer si taux
caractères sont : d’hémoglobine  7g/100ml.
 elles apparaissent dès le début du travail  Hospitaliser la gestante en milieu spécialisé
 elles s’accentuent à chaque contraction pouvant réunir un obstétricien, anesthésiste,
utérine pédiatre, un bloc opératoire fonctionnel capable
 elles persistent tant que les membranes d’intervenir en urgence.
sont intactes et tiraillées par les  Eviter les touchers vaginaux fréquents.
contractions utérines.  Surveillance stricte de l’hémorragie et de la
 Associées aux contractions utérines du travail grossesse en milieu spécialisé.
 Inhibition des contractions utérines si on est loin
du terme de l’accouchement par des
antispasmodiques (ou mieux  mimétiques en
III. absence de leur contre-indications).
 Rupture utérine  Déterminer le groupe sanguin (systèmes ABO et
 Fœtus palpé sous la peau rhésus)
 Etat de choc sans commune mesure,  Interdiction d’avoir des rapports sexuels avec
patent pénétration profonde suivis d’éjaculation.
 HRP  Césarienne en urgence avant tout début de
 Douleur + Contracture utérine / Sang noirâtre travail quel que soit le terme de la grossesse si
 BDC fœtaux absents hémorragie brutale menaçant la vie de la mère.
 Hémorragie de BENKISER par rupture des (césarienne pour sauvetage maternel)
vaisseaux du cordon  A partir de la 37ème semaine à faire une
césarienne systématiquement si :
IV. CONDUITE A TENIR - placenta prævia associé à autre pathologie
Urgence médio-obstétricale++++ ou à une dystocie,
 Hospitalisation - placenta prævia central.
 Conditionnement :
 02 Voies veineuses dont une centrale B- PENDANT LE TRAVAIL
 Oxygénothérapie  en cas placenta prævia recouvrant dans une
structure obstétrico-chirurgicale fonctionnelle il
 Sonde urinaire
faut réaliser une césarienne d’extrême urgence
 Réanimation si état de choc (correction de
sous transfusion massive après détermination du
l’anémie)
groupe sanguin et du taux de l’hémoglobine.
 Remplissage vasculaire (Geloplasma)
Si le fœtus est mort, ou non viable ou que l’on se
 Transfusion sanguine iso groupe – iso rhésus
trouve dans l’impossibilité de transférer la
 Traitement martial per os
parturiente qui saigne abondamment (loin d’un
centre obstétrico-chirurgical fonctionnel) et que le
A- PENDANT LA GROSSESSE
transfert rapide de la parturiente, est inconcevable. Si la présentation céphalique faire version par
Il faut envisager la manœuvre de SIMPSON = manœuvre interne (si possible) puis abaisser le pied
décollement manuel du placenta suivi ou non d’une dans le vagin.
grande extraction du fœtus mort ; massage utérin,  Manœuvre de WILLETTE
injection iv ocytocine si possible. Cette technique est réalisée en cas de présentation
 Placenta prævia non recouvrant : céphalique.
 réaliser le 1er geste c’est à dire la manœuvre Il faut comprimer le placenta avec la tête fœtale
de PUZOS (= rupture artificielle large des descendue dans le vagin grâce à une traction
membranes) en se méfiant d’une procidence continue sur 2 pinces (de MUSEUX ou de KOCHER)
du cordon c’est le 1er geste d’urgence ayant saisi le cuir chevelu du fœtus.
classique à exécuter++++++ ;  Manœuvre de SIMPSON
 surveiller les métrorragies et le travail N.B. : Quelle que soit la technique
(partographie) ; utilisée, il faut compenser les pertes
 si les métrorragies se tarissent et si la sanguines et faire la prévention de
situation mécanique obstétricale et l’infection puerpérale.
dynamique sont favorables, il faut laisser
l’accouchement se faire par voie basse
C- PENDANT LA DELIVRANCE
(partographe) ; c’est le cas le plus fréquent.
 faire une délivrance artificielle systématique
 si les métrorragies se tarissent et la situation
suivie d’une révision utérine,
mécanique et dynamique obstétricale sont
 utiliser des utéro toniques en IM (METHERGIN®)
défavorables transférer la parturiente vers le
si en dehors des contre-indications du
centre chirurgical le plus proche et le plus
METHERGIN®ou mieux du SYNTOCINON®.
fonctionnel en vue de faire une césarienne,
 surveiller rigoureusement l’accouchée
faire IEC avant le transfert (césarienne pour
LACOMME : les hémorragies par insertion basse du
sauvetage maternel).
placenta sont redoutables. Il faut systématiquement
 si les métrorragies ne se tarissent pas malgré prendre toutes les dispositions utiles pour parer à
la rupture artificielle large des membranes et l’accident le plus grave au moment le plus imprévu.
si elles menacent la vie de la mère, il faut  compenser des pertes sanguines
faire une césarienne de sauvetage  faire la prévention de l’infection puerpérale par
maternel : l’usage des antibiotiques.
- IEC sur risques du placenta prævia à la N.B. : Les contre-indications du METHERGIN® sont
parturiente et son …….  Hémoglobinopathie majeure
- transférer la parturiente vers le centre  HTA
chirurgical fonctionnel le plus proche en  Préclampsie
vue de réaliser une césarienne.  Insuffisance cardiaque
 les manœuvres de désespoir pour sauver la  Myome pédiculé.
vie de la mère si on se trouve loin de tout
centre chirurgical.
 Manœuvre de BRAXTON-HICKS :
Si le fœtus est en présentation siège il faut
comprimer le placenta qui saigne avec le siège du
fœtus en abaissant un membre inférieur dans le
vagin.

Q32  Cordon court (inférieur à 40 cm)
HEMATOME RETROPLACENTAIRE (HRP)
B. PHYSIOPATHOLOGIE
INTRODUCTION Du côté hémovasculaire :
H.R.P. le décollement prématuré du placenta au départ forte coagulation du sang localisée à la
normalement inséré (D.P.P.N.I.) dans la cavité zone utéro placentaire par libération de
utérine, alors que le fœtus est encore dans l’utérus thromboplastines provenant du placenta – liquide
(SEGUY). Ses synonymes sont : amniotique – la caduque. La thrombose crée l’H.R.P.
 D.P.P.N.I. puis il y a :
 hémorragie rétro placentaire  une consommation excessive du fibrinogène
 Abruption placentae (arrachement du transformé en fibrine
placenta)  C.I.V.D. par la suite : survient une fibrinolyse
 ‘’Apoplexie utero placentaire’’ maladie de réactionnelle, celle-ci est d’abord
Couvelaire bienfaisante (modère la fibrillation intra
Intérêt : vasculaire) puis devient dangereuse
 Epidémiologique : Pathologie fréquente (Destruction de la fibrine au fur et à mesure de sa
 Pronostic : Le pronostic fœto-maternel est production d’où appel continu de fibrinogène
péjoratif jusqu’à son épuisement (afibrinogénémie).
 Thérapeutique : H.R.P. représente l’urgence Du côté rénal :
médico-obstétricale par excellence Le choc crée d’abord les lésions du rein de choc
 Evolutif : Risque de récidive (nécrose tubulaire épith) régression complète est
possible.
I. GENERALITES Il existe des lésions de nécrose glomérulaire qui sont
A. FACTEURS FAVORISANTS définitives.
 Le traumatisme : 2 théories sont évoquées pour expliquer ces lésions :
 chocs directs sur l’abdomen  Théorie pathogénique du spasme vasculaire
prolongé engendrant une vasoconstriction,
 versions par manœuvres externes
ischémie et nécrose.
 piqûres du placenta pendant une
 La libération de thromboplastine ovulaire
amniocentèse (ponction amniotique) mal
conduit à la fibrillation vasculaire, à la dilatation
dirigée.
et à la thrombose glomérulaire. Celle-ci
 H.T.A. chronique : (c’est à dire HTA préexistante
provoque :
à la grossesse)
 vasoconstriction artériolaire
 Préclampsie
 ischémie
La sérotonine entraîne H.R.P. au début de l’accident
 la nécrose
Protéinurie = témoin d’agression ischémique du rein
 Eclampsie a disparu avec la prévision des
C. CLASSIFICATION
complications de la toxémie gravidique.
Classification de SHER
 Fréquence des H.R.P. reste inchangée
Grade I : - métrorragies
 Bas niveau socio-économique :
- diagnostic rétrospectif : cupule
 Malnutrition et carence en acide folique
Grade II - signes cliniques d’HRP
 Toxiques (tabac, alcool, cocaïne).
- enfant vivant
 Malformation fœtale (malformation du système
Grade III : l’enfant mort avec les signes cliniques
nerveux central)
d’H.R.P.

- grade III A : pas de trouble de la  pouls rapide, petit, filant (pouls misérable)
coagulation mais peut être du tout début paradoxalement
- grade III B : trouble de la coagulation ralenti c’est le pouls ‘’cache misère’’
 TA : élevée au début puis effondré ensuite.
II. DIAGNOSTIC POSITIF  Signes physiques :
A. CLINIQUE  Palpation :
1. Signes fonctionnels L’utérus est dur comme du bois, dur partout, dur
On est amené à examiner aux urgences une femme tout le temps. Il existe une contracture abdominale.
enceinte au 3e trimestre de sa grossesse qui a  Auscultation :
présenté :  BDC fœtaux bien absents
 Douleur +++:  Spéculum : col est sain macroscopiquement
 début brutal sans prodromes sang noir provient de l’utérus
 siège : au niveau de l’utérus mais se  TV :
généralise rapidement à tout l’abdomen
 col est rigide, semble être cerclé par
 intensité : très forte, intense, syncopale
un fil de fer
 type de crampe,
 évolution : continue permanente  PDE est tendue
 irradie vers les lombes, régions dorsales,  Segment inférieur est dur comme
régions crurales une sébile de bois, le segment
 Métrorragies : inférieur est tendu
 hémorragie externe  Sang noirâtre au doigtier
 discrète Après la délivrance : l’existence d’une cupule
 faite de sang noir déprimant la face maternelle du placenta signe de
2. Interrogatoire renseigne sur : manière rétrospective l’HRP
 La patiente :
 Age / identité B. PARACLINIQUE
 Antécédents / Gestité / Parité Le sondage vésical : peu d’urines foncées, riches en
 Facteurs de risque albumine.
 La grossesse :  à visée diagnostique positive :
 DDR / Age gestationnel / CPN  Echographie obstétricale
3. Examen physique  Albuminurie massive
 Signes généraux :  à visée pronostique :
Etat de choc : sévère, impressionnant contrastant  hémogramme
avec la faible quantité des métrorragies.  numération des plaquettes
 pâleur du visage et des muqueuses  temps de lyse du caillot
 faciès angoissé  taux de fibrinogène
 refroidissement des extrémités  taux de prothrombine
 sueurs froides  temps de coagulation
 lipothymie (vertige)  temps de saignement
 dyspnée ‘’sine materïa’’ à type de respiration  P.D.F.
superficielle
 soif C. EVOLUTION
 agitation L’évolution du travail de l’accouchement est variable
après la rupture artificielle de la poche des eaux (à
faire systématiquement dès le diagnostic posé) 8
fois sur 10 après cette rupture artificielle des Insuffisance hypophysaire secondaire à une
membranes l’évolution du travail de l’accouchement hémorragie massive mal compensée entraînant
est favorable. une nécrose de la tige pituitaire de l’hypophyse
 l’évolution du travail de l’accouchement  décès fœtal
favorable
 l’utérus s’assouplit et reprend ses D. FORMES CLINIQUES
contractions normales  formes avec hémorragie externe abondante
 la dilatation s’effectue normalement  douleur moindre
 l’accouchement se fait rapidement avec  utérus reste plus souple
naissance d’enfant mort  formes débutant par une hémorragie extra
 la délivrance s’accompagne d’un caillot de génitale
sang er
1 signe est soit une hématurie, une hématémèse
 l’examen systématique du placenta confirme 2nd apparaissent les signes utéro placentaires
le diagnostic en montrant l’existence d’une  formes d’origine traumatique
cupule sur la face maternelle du placenta. à la suite d’accident de la voie publique, version par
 Parfois l’évolution est défavorable se complique manœuvre externe.
2/10 avec l’apparition des complications.  forme selon la gravité
 le choc : Classification de SHER
S’aggrave et peut entraîner le décès de la
gestante si la femme n’est pas d’emblée III.
largement transfusée, décès par anémie aiguë,  P.P. ici : les métrorragies sont faites de sang
à la délivrance ou dans les heures qui suivent la rouge, abondant ; l’utérus reste souple, les BDC
délivrance. existent :
 l’hémorragie incoagulable par - pas d’HTA
afibrinogénémie – pas de protéinurie
À dépister au plus tôt par prélèvement de sang  les urines sont normales mais association PP +
pour évaluer le temps de coagulation. Cette HRP fréquente.
hémorragie aggrave le choc.  Rupture utérine. un tableau impressionnant ici :
L’hémorragie persiste au point de piqûre avec - contexte différent grande multipare utérus
absence de coagulation sanguine. cicatriciel
 Décès maternel survenant au cours de la - l’utérus est flasque.
grossesse, travail, à la délivrance. - le fœtus sous la peau
 l’anurie - pas de protéinurie.
 transitoire : secondaire à un rein de  Appendicite et grossesse ici :
choc,  hyperthermie
 définitive : secondaire à une nécrose  contracture et douleur localisées sur le bord
corticale du rein survenant dans les droit de l’utérus
suites de couches.  BDC présent
Elle doit être dépistée par la surveillance de la  pas d’infection urinaire, hyperleucytose
diurèse pendant 3 jours.
 l’infection puerpérale IV. CONDUITE A TENIR
 complications thrombo emboliques A. CONDUITE A TENIR DEVANT HRP
 Sd de SHEEHAN 3 objectifs
1- traiter le choc et lutter contre l’hypo volémie

2- évacuer l’utérus - dans la grande majorité des cas le travail se
3- corriger les éventuels troubles de la coagulation déroule normalement suivi de l’expulsion du
sanguine fœtus mort. En cas d’accouchement par voie
 Devant HRP modéré ou sévère agir vite et basse il faut faire systématiquement une
efficacement : délivrance artificielle suivie d’une révision
 faire les gestes d’urgence habituels : utérine ; il faut maintenir un bon globe de
 Voie veineuse : 1 ou 2 sécurité.
 Sonde : - classiquement 4 heures après la rupture
 Prélèvements sanguins : artificielle des membranes, afin d’éviter la
NFS, plaquettes, fibrinogène, groupe sanguin survenue des complications il faut faire une
(A, B, O, et Rhésus) césarienne si :
TCA, (taux de prothrombine), produit de  l’accouchement ne survient pas ou
dégradation de la fibrine, temps lyse du  échec de perfusion d’ocytocique ou
caillot, temps du saignement  utérus cicatriciel ou
 Surveillance :  présentation transversale (ici faire césarienne
- pouls, T.A. tous les quarts d’heure, dès le diagnostic posé) ou
- diurèse horaire (normale = 50 cc/heure),  état maternel se dégrade.
- volume des hémorragies (peser SVP), N.B. : en cas de césarienne il faut conserver l’utérus
- NFS malgré sa couleur violacée.
- bilan d’hémostase toutes les heures.  Devant HRP discret de diagnostic
 Feuille de surveillance. échographique avec un fœtus immature
 transfuser en fonction du taux hémoglobine  surveillance étroite : - clinique
pour corriger l’anémie  écho
 traiter les troubles de la coagulation  hématologique
(fibrinogène ou plasma frais congelé)  cardio-tocographique
 les diurétiques à utiliser en fonction de la  accouchement si maturité fœtale acquise.
diurèse  Devant HRP discret avec fœtus mâture
 évacuer l’utérus Faire naître l’enfant par la voie la plus facile
 si fœtus vivant : rapidement faire naître
 soit par voie basse si l’accouchement est B. CONDUITE A TENIR DANS LE (POST-
imminent, en aidant l’expulsion fœtale avec PARTUM) SUITES DE COUCHES
un forceps ;  Surveillance dans le post-partum 1ère journée :
 soit par césarienne si l’accouchement n’est  But : dépister – un état de choc
pas imminent, s’il y a SFA. hémorragique
 si fœtus mort  une anurie
 faire une rupture artificielle des membranes,  trouble de la coagulation
 injecter en intraveineuse directe lente des  Surveiller les éléments suivants :
antispasmodiques,  Conjonctives – pouls – TA – globe de
 utiliser le partographe pour surveiller sécurité toutes les 15 mn
attentivement le travail,  Hémorragie vulvaire (enlever la
 si les conditions obstétricales le permettent garniture)
il faut faire une perfusion intra veineuse  diurèse horaire
d’ocytocique (à surveiller très  éléments de la coagulation
attentivement)  Traitement préventif

 Antibiothérapie (1ère journée – suites de
couches immédiates)
 Héparinothérapie
 Lever précoce (si l’état de l’accouchée le
permet)
 Contraception pendant aux moins 2 ans
en évitant les œstro-progestatifs
 Si une nouvelle grossesse est souhaitée après
2 ans :
 arrêter tabac avant la conception
 supplémentation en acide folique,
 Aspirine : 1 mg / kg / j, si pas de contre-
indication (ulcère gastroduodénal, intolérance
à l’aspirine) ; commencer l’aspirine avant la
16ème S.A. et arrêter l’aspirine 10 jours avant
le terme théorique d’accouchement. TS à
surveiller
 repos strict
 hospitalisation à terme
 surveillance accrue de cette grossesse à
risque.

Q33
ECLAMPSIE Ce schéma proposé par BRIVET permet de
comprendre le mécanisme de survenue des troubles
INTRODUCTION neurologiques qui dominent l’étude clinique de
Accident neurologique aigue paroxystique l’éclampsie.
(compliquant la toxémie gravidique) caractérisé par
des crises convulsives suives d’une phase de coma. II. DIAGNOSTIC POSITIF
Survient surtout : A. CLINIQUE
 Au cours du 3e trimestre de la grossesse, 1. Phase prodromique
pendant l’accouchement et dans les suites de  Accentuation des signes cardinaux :
couches.  Hypertension
 Chez la jeune femme primipare pré-  Œdème
éclamptique  Protéinurie
ère
1 cause de décès maternels au cours de l’HTA  Apparition de :
négligée  Céphalées+++
Urgence médico-obstétricale mej le pronostic vital  Troubles sensitifs : vertiges / bourdonnement
de la mère et de l’enfant d’oreille
 Troubles visuels : diplopie / mouches volantes
/ amaurose subite
I. GENERALITES
 Troubles digestifs : nausées / vomissements /
A. FACTEURS FAVORISANTS douleur épigastrique en barre (signe de
 jeune âge : < 20 ans, Chaussier)
 primiparité,  Troubles de la conscience : obnubilation /
 absence de CPN état d’adynamie / somnolence
 persistance trop tardive de l’activité  Hyper-réflectivité ostéo-tendineuse
professionnelle au cours de la grossesse 2. Phase d’état
(insuffisance de repos),  Phase d’invasion : environ 1min
 froid humide,  Aspect grimaçant dû à l’apparition de
 grossesse multiple, contractions fibrillaires à la face et au cou
 grossesse môlaire,  Petits mouvements latéraux saccadés de la
 bas niveau socio-économique. tête qui est déviée dans le même sens
 Extension des contractions et aux membres
B. PHYSIOPATHOLOGIE supérieurs et aux mains (pouce en flexion,
Les manifestations neurologiques de l’éclampsie autres doigts se referment sur lui, main en
sont dues à la perte d’auto régulation du flux pronation)
sanguin cérébral associée à des lésions artériolaires  Phase tonique : environ 30 sec
quand la PAM est > 140 mmHg.  Contraction de tous les muscles du corps
Les troubles neurologiques sont initiés par HTA  Immobilisation de la tête
aiguë, elle même sous la dépendance des anomalies  Cyanose / Morsure de la langue
de sécrétion des prostaglandines caractérisées par  MS en extension, main en pronation
une augmentation de la THROMBOXANE A2 et une  Phase clonique : 1 à 2 min
baisse de la prostacycline.  Débute par une inspiration longue et
Cette anomalie de sécrétion des prostaglandines est bruyante mettant fin à la menace d’asphyxie
induite par l’ischémie placentaire.

 Mouvements saccadés, involontaires et
désordonnés (convulsions) de la face, du III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
tronc et des MS  Méningite tuberculeuse
 Epargnant les MI ++++  Epilepsie : interrogatoire de l’entourage révèle
 Tête projetée en arrière / nystagmus / MS en l’existence des crises antérieures à la grossesse,
semi-flexion / main en pronation forcée  Tétanie : localisation aux membres inférieurs -
 Phase de coma : 30 min à quelques heures survient sans coma.
 Simple état d’obnubilation ou coma profond  Tumeur cérébrale : céphalée, vomissement, si
avec respiration stertoreuse crises répétées, fœtus vivant
 Pas d’émission d’urines+++++
IV. C.A.T
3. Evolution
 Amélioration est de règle si mort fœtale ou Urgence médio-obstétricale++++
évacuation de l’utérus Hospitalisation en unité obstétricale
 Complications fœtales : Souffrance ou Mort A. BUTS
fœtale  Assurer la liberté des VAS
 Complications maternelles  Prévenir ou traiter les convulsions
 Etat de mal éclamptique  Contrôler la TA
 CIVD  Maintenir la perfusion placentaire
 Anurie par IR
 Asphyxie B. TRAITEMENT MEDICAL
 Ictère hémorragique cérébro-méningé ou  Conditionnement par 05 gestes d’urgence :
oculaire  Canule de GUEDEL
 Aspiration et désobstruction des VAS
B. BIOLOGIE  02 Voies veineuses dont une centrale
Ils apprécient :  Oxygénothérapie
 le retentissement maternel de la gestose  Sonde urinaire
 EEG  Lutter contre les convulsions
 FO  Diazépam : 1 amp de 10mg en IVL puis 50mg
 ECG dans 50CC de SGI
 PVC  Sulfate de magnésie
 Protéinurie (  1g/litre/24h : péjoratif)  4g en IVL en 15 min
 Créatinémie (  12mg/litre : péjoratif)  Puis 1g / h pendant 6h
 Phosphatases alcalines (  39 ui/litre :  Enfin 0.5g / h pendant 18h
péjoratif)  Lutter contre l’hypo volémie
 Transaminases (  40 ui/ml : péjoratif)  Macromolécules ou sérum albumine
 Plaquettes (  100 000/mm3 : péjoratif)  Stabiliser la TA
 T.P. (  70% : péjoratif)  NICARDIPINE® 5-10mg/h à la SE
 le retentissement fœtal  Rétablir la diurèse surtout si anurie et IC
 uricémie : > 60 mg/l : péjoratif  FUROSEMIDE®
 Echographie obstétricale,
C. CONDUITE OBSTETRICALE
 ERCF
 Fœtus vivant
 Vélocimétrie sanguine par effet doppler des
artères ombilicales fœtales.

 en absence de toute souffrance fœtale aiguë
avec conditions locales obstétricales bonnes
et âge gestationnel > 34 semaines
d’aménorrhée, il faut déclencher le travail ;
 conditions locales obstétricales mauvaises ou
l’âge gestationnel compris entre 32 et 34
semaines d’aménorrhée, il faut faire une
césarienne ;
 si l’âge gestationnel est < 32 semaines
d’aménorrhée et sans souffrance fœtale avec
bon état maternel, il faut entreprendre
l’expectative armée ;
 En cas de souffrance fœtale il faut faire une
césarien
 Fœtus mort :
 si les conditions locales obstétricales sont
bonnes déclencher l’accouchement
 en cas de survenue de crises convulsives
nouvelles ou si apparition de troubles de la
coagulation sanguine il faut faire une
césarienne même si le fœtus est mort.
 Etat de mal éclamptique : césarienne d’emblée
D. SURVEILLANCE
 Constantes / Diurèse / Etat de conscience
 Biologie (NFS)

Q34  Après l’expulsion : tableau d’inertie utérine
HEMORRAGIES DE LA  L’expression utérine met en évidence de
DELIVRANCE nombreux caillots de sang
 Absence de globe vésical
INTRODUCTION  COMPLICATIONS
Saignement dont :  Syndrome de défibrination
 L’origine se situe au niveau de l’aire  Insuffisance rénale
d’insertion placentaire  Collapsus cardiovasculaire et mort
 La quantité est > 500CC si l’accouchement
est fait par voie basse et à > 1000CC si II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
l’accouchement se fait par césarienne Examen minutieux (révision) de la filière (voie)
 La période se situe dans les 24 premières génitale basse+++++
heures suivant l’accouchement 1. Eliminer les hémorragies du post-
Urgence médico-obstétricale du post-partum partum immédiat (hémorragies
immédiat contemporaines à la délivrance)
 MEJ le pronostic vital et fonctionnel de la  Déchirures vulvo-vaginales et du col
mère  Episiotomies
 Nécessitant parfois un geste radio-chirurgical  Thrombus
 Etiologies dominées par l’inertie utérine et la  Rupture utérine
rétention placentaire. 2. Eliminer
 Les troubles de la coagulation suite à un HRP ou
I. DIAGNOSTIC POSITIF une rétention d’un œuf mort
Essentiellement clinique
1. Signe fonctionnel
ETIOLOGIES
Saignement III.
 Abondant, brutal et indolore  Coagulopathie
 Fait de sang rouge s’écoule à travers les  Atonie (inertie) utérine
jambes de la patiente  Rétention placentaire
Recueilli dans un sac plastique puis pesé.  Inversion utérine
2. Signes généraux
IV. C.A.T
Etat de choc hémodynamique :
 Pâleur conjonctivale / Soif intense / Sueurs Urgence médio-obstétricale++++
profuses / Pouls rapide, filant parfois petit et  Hospitalisation
imprenable / TA basse avec différentielle  Conditionnement :
pincée  Position membres inférieurs surélevés
3. Signes physiques  02 Voies veineuses dont une centrale / Bilan
 Au TV combiné au palper abdominal : d’hémostase
 Utérus mou, dépourvu de contraction et  Oxygénothérapie
dont le fond est situé au dessus d l’ombilic  Sonde urinaire
 Avant l’expulsion du placenta : Tableau de  Surveillance sous monitoring
rétention placentaire :  Assurer la rétraction utérine
La remontée du corps utérin  ascension du cordon  Ocytocine (SYNTOCINON®) 5-10 UI en IVD
ombilical traduisant une absence de clivage puis 10-20 UI en perfusion
placentaire+++

 Massage utérin
 Si échec :
 Soit Misoprostol (CYTOTEC®) 5 Capsules
en intra-rectal
 Soit Solprostone (NALADOR®) 500µg
dans 50cc de SSI puis à la SE
 Réanimation et compensation des pertes
sanguines
 Remplissage vasculaire avec macromolécules
(Geloplasma / Plasmion)
 Transfusion sanguine iso groupe et iso rhésus
de culot globulaire
 Plasma frais congelé / PPSB
 Mesures adjuvantes
 SAT + Antibiothérapie
 Si persistance des hémorragies alors traitement
radio-chirurgical :
 Embolisation radiologique
 Ligature bilatérale (ou étagées) des artères
hypogastriques
 Parfois hystérectomie
 Surveillance

Q35  les IgM ne passent pas la barrière
INCOMPATIBILITE SANGUINE FOETO- placentaire, un témoin
MATERNELLE  les IgG passent la barrière placentaire et
provoque une situation massive des GR
INTRODUCTION fœtaux.
Accident gestationnel grave dû à une destruction  En absence de transfusion sanguine :
massive de Globules rouges fœtus de rhésus  la première grossesse ne comporte aucun
positif par les Ac du sang maternel qui lui est rhésus risque
négatif, qui traversent la barrière placentaire.  la deuxième comporte peu de risque
3 conditions sont nécessaires  la troisième comporte beaucoup de risques
 la mère de rhésus négatif
ETUDE CLINIQUE
 le fœtus de rhésus positif II.
 l’existence d’Ac anti-rhésus positif dans le A. DEPISTAGE
sang maternel. 1. Interrogation : déroulement des
Intérêt : grossesses antérieures
 Pronostic : sans grandes conséquences pour  Femme de rhésus – avec mort fœtale répétée
la mère, peut être grave pour le fœtus et le  Gros fœtus+ anasarque foeto placentaire
nouveau né (survenu d’ictère nucléaire).  ictère néonatal
 Thérapeutique : surveillance correcte des  décès néonataux répétés
patientes de rhésus négatif. 2. Bilan pour cette grossesse
 groupe sanguin Rh obligatoire
PATHOGENIE  si la femme est de Rh- rechercher le groupe
I.
 Pour que les éléments immuno compétant de la sanguin du mari et des enfants
femme de rhésus négatif puisse sécréter des Ac  antérieur.
anti- Rh +, il faut que ces éléments aient été  recherche d’Ac anti- rhésus + par le test de
préalablement stimulés par des GR rhésus COOMBS indirect
positif.  Si - : répéter ou M6 M8 M9 de la grossesse
 Cette stimulation ne peut se faire que dans deux  Si + d’emblée ou survenue au cours de la
conditions : surveillance : pratiquer un titrage mensuel
 Soit la femme a été préalablement au moins pour étudier la croissance du taux
transfusée avec du sang de rhésus + des Ac.
 erreur transfusionnelle Les résultats de ces titrages sont d’interprétation
 transfusion de sauvetage maternel difficile
 Soit la femme a eu des grossesses antérieur - Si le taux =1/16 = taux fœtale grave
avec un fœtus rhésus + - Si le taux est supérieur à 1/16 problème très grave
 quelque soit l’issue de ces grossesse : Conduite à tenir : extraction si le fœtus est mort
G.E.U., avortement, accouchement,
prématuré B. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE D’UNE
 conditions favorisant le passage FEMME AYANT DES AGGLUTININES
d’hématies fœtales : HPR cerclage, IRREGULIERES
amniocentèse, Version par Manœuvres 1. Clinique
Externes (VME), VMI, césarienne,  Maternelle : pesée régulière, tension artérielle,
délivrance artificielle. bilan rénal à la recherche de protéinurie
 2types d’AC

 Fœtale : HU PO croissance harmonieuse plus bon traitement visera à réduire les conséquences des Ac
pronostic, dépistage d’un hydramnios sur les Gr.
2. Paraclinique 2. Le traitement
a. Le titrage d’Ac  Médical
Courbe de croissances des globulines au troisième  prométhazine (PHENERGAN®)
trimestre : dosage répété tous les jours.  corticoïde qui assurera la maturité pulm
b. L’échographie  transfusion sanguine in utero
 Précision du terme lorsque réalisé précocement
 plasmaphérèse
 Réaliser la courbe de croissance fœtale par la
 Obstétrical
biométrie fœtale et l’épaisseur du placenta –
 interruption thérapeutique de la grossesse
localisation placentaire
en cas de maturité satisfaisante
 Dépister une malformation fœtale et une
 se fait par voie basse si toutes les conditions
anasarque foetoplacntaire
obstétricales sont satisfaisantes avec un bon
c. L’amniocentèse
score de BISHOP
 Ponction du Liquide Amniotique (LA) après avoir
 une césarienne sera pratiquée devant
localisé le placenta à l’échographie
 Toute Souffrance Fœtale
Elle se réalise lorsque les risques fœtaux sont
 Toute CI à l’accouchement par voie basse
importants.
et à l’induction du travail
 Réaliser une bilirubinémie, établir à cet effet la
courbe de LILLEY, (indice optique de
B. AU COURS DE L’ACCOUCHEMENT
bilirubinémie en fonction de l’âge gestationnel)
Section rapide du cordon ombilical, groupage
qui déterminera 3 zones d’atteintes, légère,
sanguin et rhésus du nouveau né en urgence.
moyenne, grave.
-Si le rhésus est - : pas de problème
d. Enregistrement du rythme cardiaque
-Si le rhésus + : faire un prélèvement de sang pour
fœtal à partir de la 32 e semaine
taux de bilirubine et test de
CONDUITE A TENIR COOMBS direct.
III.
Adéquate à une gestante présentant
C. SURVEILLANCE DU NOUVEAU NE
une iso immunisation rhésus  Dépistage précoce des complications
 ictère cutané marquera
A. AU COURS DE LA GROSSESSE  anémie clinique et NFS
1. diagramme de LILLEY  hépato splénomégalie
 Zone d’atteinte nulle et légère  Conduite à tenir
L’amniocentèse ne sera répétée que si l’on note une  exanguino transfusion dès que
ascension importante du taux d’Ac -TAUX d’Hb=13 g/ml
 Zone d’atteinte intermédiaire -Bilirubinémie = 30mgll
L’amniocentèse sera répétée tous les 8 à10 jours,  photo traitement en lumière bleue
sera couplée avec le rapport lécithine par shing- (prévention de l’ictère nucléaire)
myeline (maturité pulm fœtale si inférieur à 2 et  phénobarbital
grand risque de prématurité si inférieur à deux alors
attendre sous surveillance du taux d’Ac. D. PROPHYLAXIE
 Zone D’atteinte grave 1. Buts
La décision d’extraction est lié au rapport L/S et ou
pédiatre. Si l’immaturité est importante, le

 Prévenir la l’iso immunisation Rh chez une
gestante Rh- dont le conjoint ou le fœtus est
Rh+
2. Moyens
Cette prophylaxie comporte :
 Des mesures générales
Groupage sanguin ABO + Rh et sous groupe chez les
gestantes.
 Les mesures séroprophylactiques
 Consiste en l’injection à la mère de globulines
anti Rh += anti D ne se faisant que si le test de
COOMBS indirect est négatif, entraîne en
absence de toute immunisation
 À la dose de 100 mg en IVD dans les 6 heures,
 À la dose de 200mg en IM dans les 72 heures
suivant l’accouchement
 Servant à détruire dans le sang maternel tous les
GR Rh + qui ont pu passer
 48 heures après cette injection, on pratiquera le
test de KLEIHAUER qui consiste à la recherche de
GR fœtaux dans le sang maternel. Si existence
des GR fœtaux, on refait une dose de globuline
anti –D
 Ce n’est pas une vaccination, il devra être
renouvelé après chaque accouchement,
avortement, G.E.U et chacun de geste de
cerclage VME, VMI , amniocentèse.

Q36
MORT APPARENTE & REANIMATION DU
NOUVEAU-NE
INTRODUCTION
Il s’agit d’un état de détresse neurologique causé
par l’hypoxie fœtale et les traumatismes
obstétricaux.
Il s’agit d’une grande urgence du nouveau né.
Intérêt
 Epidémiologique : Fréquent
 Diagnostic : repose sur le score d’APGAR
 Pronostic : risque de mort rapide du NNé ou de B- BILAN
séquelles à distance  Glycémie
 Thérapeutique : urgence nécessitant des soins  Calcémie ↘
précis et énergiques.  Urée créat,ionogramme sanguin ,gaz du sang
 Recherche étiologique
I- GENERALITES
 LCR
A- CAUSES
 Rx crane
 Complication du travail de mauvaise qualité
 Echographie
 Décompensation de pathologies antérieure
 TDM cérébrale
(HTA, HRP, infarctus…)
 Anomalies du cordon (circulaire, rupture,
C- ELEMENTS DU PRONOSTIC
nœud…)
 Durée de l’apnée en salle de travail
 Dystocies mécaniques (siège, forceps, DFP…)
 Durée de la réanimation
 Etat de mal convulsif
B- CONSEQUENCES
 Hypothermie
 Anoxie
 Hémorragie intra cérébrale
 Par acidose
 Hypoglycémie
 Hypo volémie
 Hyperlactatémie
 Lésions cérébrales
 Trouble de l’hématose III- CONDUITE A TENIR
 Lésions traumatiques
Urgence néo-natale+++
 Vasculaire
La réanimation fait appel à 4 techniques :
 Viscérales
 la désobstruction des voies aériennes :
DIAGNOSTIC POSITIF  voies aériennes supérieures
II-
par aspiration avec sonde n°6 ou 8 :
A- DES LA NAISSANCE
 bouche
 Apprécier l’indice d’APGAR
 pharynx
 La cotation se fait à la 1ère, 5e, et 10e minute.
 2 fosses nasales
 APGAR : 0-2 réalise l’état de mort apparente.
 gastrique (brady cardie réflexe si faite
avant 5mn de vie.
 voies aériennes inférieures

aspirer la trachée – les grosses bronches sous  aspiration gastrique
laryngoscopie directe.  intubation
 Ventilation manuelle au ballon l'Ambu-bébé est  bicarbonaté à 42 pour mille
alimenté avec 4 à 6 d'oxygène/mn.  glucosé à 10%
Pour la ventilation au masque la position doit être la  adrénaline intratrachéale
suivante : Après 5mn bicar-glucosé.
 tête de l'enfant défléchie, Après 15 – 20mn de bonne réanimation si aucun
 application étanche du masque sur la bouche mouvement respiratoire spontané : abandonner la
et le nez, la fréquence des insufflations au réanimation.
ballon doit être de 30 à 40/mn leur durée N.B. : il faut alterner 6 compressions
d’une seconde.
thoraciques (massage cardiaque
En cas de massage cardiaque associé, il faut une
externe) avec 2 insufflations
insufflation pour 3 à 4 pressions sternales.
 massage cardiaque externe pulmonaires (ventilation).
 il consiste à comprimer le thorax entre le
sternum et le rachis; PERIODE POST REANIMATION + + +
 l'opérateur empoigne le thorax de ses 2  le nouveau-né réanimé est transporté dans un
mains, ses doigts sur le rachis en arrière, ses incubateur chaud puis
pouces accolés ou croisés à la partie  le confier à une équipe spécialisée
moyenne du sternum en avant sur la ligne  surveillance rigoureuse
médiane à hauteur des mamelons;  oxygénation
 exercer avec les pouces 100 à 120 fois/mn  Antibiotique pour prévenir les infections
une dépression de 2cm. néonatales
 l'injection de solutés  Transport avec assistance
 bicarbonate de sodium en solution semi-  Examen neurologique (réaliser un EEC chez
molaire à 42% pour mille afin de tamponner tout nouveau-né en état de défaillance
une acidose métabolique; circulatoire).
 sérum glucosé hypertonique à 10% comme
apport énergétique cardiaque et cérébral
 injection dans la veine ombilicale
 cathéter 10cm (dans l'oreillette droite)
 injecter les solutés en aval du foie ou à défaut
en amont du foie (jamais dans la masse
hépatique : risque de cavernome portal)
injecter les solutés si reflux franc du sang dans le
cathéter
DE FACON PRATIQUE
1) liberer les Voies aériennes
 aspiration des voies aériennes inférieures,
 aspiration des voies aériennes supérieures,
 ventilation au masque
2) relancer es cœur
 massage cardiaque externe

Q37 5) antécédent d’avortement molaire
CHORIO-EPITHELIOMA PLACENTAIRE 6) l’âge avancé du conjoint
7) la consanguinité
INTRODUCTION 8) la race noire et jaune.
Tumeur maligne ; celle-ci est purement 9) bas niveau socio-économique
épithéliale, intéressant le cytotrophoblaste et le 10) la malnutrition, insuffisance en carotène, en
syncitiotrophoblaste mais sans villosités choriales. graisses animales, vitamine A
C’est un véritable cancer greffé chez la mère. 11) les antécédents et familiaux d’avortement
C’est une évolution anormale d’une mole môlaire
hydatiforme.
II- DIAGNOSTIC POSITIF
Intérêts
• Epidémiologique : fréquente dans les pays en A- CLINIQUE
développement 1- Circonstances de découverte (CDD)
• Diagnostique : dosage de βHCG  Dans les suites molaires (50% des cas) :
• Thérapeutique : guérissable à 100% si un Persistance ou réapparition des signes cliniques :
traitement est institué - Métrorragie++ : faite de sang rouge, indolore
• Pronostic : prévisible grâce à une surveillance  Dans les suites d’une grossesse d’allure banale
rigoureuse (50% cas) :
- GEU
I. GENERALITES
- Avortement banal
A- ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Accouchement banal
1- Macroscopie 2- Examen physique
• Nodules hémorragiques à développement intra  Découverte précoce :
cavitaire et/ou intra mural mal limitées, sans - Examen physique pauvre
villosités avec un centre nécrotique.  Découverte tardive :
2- Histologie Examen général :
• Prolifération trophoblastique en travées cellulaires • AEG
multiples dépourvues de TC • Anémie
•Les éléments trophoblastiques présentent des Examen gynécologique
anomalies nucléaires et des foyers de nécrose et • Masse abdomino-pelvienne (consistance,
d’hémorragies étendues. sensibilité, taille)
•Il n’y a pas d’interposition de fibrine entre le • Spéculum : Saignement endo-utérin
trophoblaste et le Myomètre. • TV :
•L’envahissement vasculaire est constant - Col entre-ouvert
3- Extension - Utérus involué : gros, mous irrégulier de
• Locorégional : Vagin et vulve taille variable
• Générale : Poumons, Foie, Cerveau - Kyste ovarien bilatéral
B. FACTEURS DE RISQUE B- PARACLINIQUE

1) l’âge maternel = avant 20 ans et après 40 ans.  Dosage des βHCG plasmatiques :
QUERLEU (1,5 avant 20 ans - Taux > 15000 UI/l
2,6 après 40 ans)  Echographie :
2) la grande multiparité (  6) - Masse hétérogène intra-utérine à contour
4) les antécédents de grossesse multiple irrégulier

- Cyclophosphamide
 Anatomie pathologique : Protocole :
Pas indispensable au diagnostic à cause de la  METHOTREXATE® x 5 jours 0,3 mg/kg poids
spécificité des βHCG IV ou IM par jour pendant 5 jours toutes les
2 semaines
C- EVOLUTION  ACTINOMYCINE D® x 5 jours 10 – 12 g/kg
En absence de traitement : poids IV par jour pendant 5 jours toutes les
• Perforation utérine 2 semaines
• Métastases générales  METHOTREXATE – CITROVORUM Factor :
• Mort METHOTREXATE 1 – 1,5 mg/kg poids IM ou
IV à J1, J3, J5 et J7 CITROVORUM Factor :
D- BILAN – PRONOSTIC 0,1 – 0,15 mg/kg IM à J2, J4, J6 et J8. A
1- Bilan renouveler au bout de 18 jours selon le
Clinique et Paraclinique : titre d’HCG
• Locorégional : Vagin et vulve  ACTINOMYCINE D pulsée : 1,25 mg/m2
• Général : surface corporelle IV une fois toutes les 2
- Poumon : Radiographie semaines
- Foie : Echographie b- CEP de mauvais pronostic :
- Cerveau : TDM • Poly chimiothérapie : MAC
2- Pronostic - Méthotrexate +++
a- Bon pronostic : - Actinomycine D
• βHCG < 100000 UI/ml - Cyclophosphamide
• Antécédent de grossesse molaire 2- Chirurgie
• Aucune histologie de Choriocarcinome Hémorragie cataclysmique :
• Aucune résistance à la chimiothérapie - Hystérectomie
b- Mauvais pronostic :
• βHCG > 100000 UI/ml C- SURVEILLANCE
• Antécédent de grossesse normale à terme ou  Clinique :
autre - Saignements
• Plusieurs sites métastatiques - Involution utérine
• Histologie de Choriocarcinome - Régularité du cycle
• Résistance à la chimiothérapie  Paraclinique :
• ß HCG :
TRAITEMENT
III- - 1 dosage par mois pendant 6 mois
A- BUT - 1 dosage tous les 3 mois pendant 18 mois
• Exérèse carcinologique de la tumeur
• Eviter les récidives
B- MOYENS ET INDICATIONS
1- Chimiothérapie
a- CEP de bon pronostic :
• Mono chimiothérapie :
- Méthotrexate +++
- Actinomycine D

REFERENCES
1. SAI servais, cours d’internat 2012
2. DJANHAN Yao, cours de gynécologie UFR SM
UADO
3. COFFI Hermann, cous d’internat
4. KOFFI Koffi Maxime, cours d’internat
5. SIE Essoh, cour de traumatologie, DCEM2
UFR SM UFHB
6. KONAN Paul Gérard, cours d’urologie, DCEM2
UFR SM UFHB
7. ABOLOU Abissey, cours d’internat

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INTRODUCTION B) ETIOLOGIES ++++

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III. CONDUITE A TENIR

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I- GENERALITES B- LES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES PÉRI-

C- SIÈGE: DIAGNOSTIC POSITIF

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PLAIE DU NERF ULNAIRE

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II. CONDUITE A TENIR

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II. CONDUITE A TENIR

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III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

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III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

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II. DIAGNOSTIC III. TRAITEMENT

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II. CONDUITE A TENIR

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Stadification (selon WHITEMORE) C- INDICATION

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Autres examens (à distance) : EMG / Scanner /

 Traitement chirurgical : ostéosynthèse par

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CAT EN URGENCE : mesures de REA

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C. EVOLUTION II. PRISE EN CHARGE