République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière

L’Institut National de Formation Supérieure Paramédicale de Constantine

LAHMAR Abdelkader DE CONSTANTINE

Dr DERGUINI Meriem 08 Mars 2021

Médecin Spécialiste en
Anesthésie-Réanimation
CHU Constantine









Anesthésie Réanimation et
Insuffisance Coronaire

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Plan du cours :
I. Introduction
II. Problèmes posés
1. Par le malade
2. Par l’anesthésie
3. Par la chirurgie
III. Évaluation du risque opératoire
IV. Conduite anesthésique
1. Période préopératoire
2. Période peropératoire
3. Période postopératoire
V. Complications et traitement
VI. Conclusion
















ANNÉE Universitaire 2020/2021

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I. Introduction / Définition :
L’insuffisance coronaire est un déséquilibre entre les apports et les besoins en O2 du myocarde.
C’est une pathologie fréquente qui majore le risque de morbi mortalité péri-opératoire par la survenue
d’épisodes d’ischémie aboutissant à l’IDM.
La stratégie de prévention repose sur : - la stratification du risque opératoire
- l’optimisation des traitements préventifs
- la surveillance et traitement des complications per-opératoires

II. Problèmes posés :

1. Problèmes posés par la maladie :
Physiopathologie de l’insuffisance coronaire :
La principale cause est la plaque d’athérome qui va : - diminuer la surface intraluminale des artères
coronaires
- altérer le tonus vasculaire coronarien et donc sa
capacité à diminuer ses résistances lors de
l’augmentation des besoins.
Entrainant l’ISCHÉMIE.
Les évènements générateurs d’ischémie sont :
Eléments secondaires à des modifications hémodynamiques Sans modifications hémodynamiques
ìMVO2 î des apports en O2 Par anomalie de distribution du volume
- Tachycardie -îQ sanguin coronaire sanguin coronaire
- ì contractilité et de -vasoconstriction / spasme coronaire
l’inotropisme - thrombose / sténose coronaire
- thrombose coronaire.
- ìtension pariétale (HTA, ì - hémorragie
sécrétion de catécholamines, - hypotension - spasme coronaire. (Syndrome de Prinzmetal)

ì du volume diastolique) - î CaO2 (anémie- hypoxie)

- Frissons - îSaO2


Conséquences sur le myocarde :
⇒ Conséquences hémodynamiques : baisse de la FEVG, signes d’IVG à état de choc
⇒ Troubles du rythme
⇒ IDM péri opératoire : il revête des aspects particuliers :
- ischémie silencieuse sans onde Q le + souvent s/endocardique de dgc difficile d’ou l’intérêt du
dosage de la troponine
- sous décalage prolongé et répété du segment ST
Le risque d’IDM est maximal en post op (24 à 48h) et en période de transition (induction – réveil – sortie de la
SSPI)

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 Autres problèmes :
L’angor stable ou instable
Sujet ponté
Sujet porteur d’un Stent (nu ou actif) : risque thrombotique élevé avec le nombre, la longueur, l’emplacement
au niveau des bifurcations.
Contraintes liées au traitement :
- BETA BLOQUANT : *si arrêt brutal : EFFET REBOND par hyperréactivité sympathique→ tachycardie,
HTA, arythmie, ischémie.
*si poursuite→ impose une surveillance stricte de TA, FC.
- LES ANTITHROMBOTIQUES : * Arrêt → risque de thrombotique. *Maintien→ risque hémorragique
- LES STATINES : thrombopénie– rhabdomyolyse.
- IEC+ARA2 : risque d’hypotension.
- -DIURETIQUES : hypovolémie –troubles ioniques.

2. Problèmes posés par l’anesthésie :

a) AG : Les agents anesthésiques diminuent les conditions de charge du VG => îQc => îperfusion coronaire
L’intubation, l’extubation et le réveil sont des moments critiques où le risque d’IDM est accru.
Les hypnotiques : - Thiopental : vasodilatateur, ne diminue pas la réaction adrénergique à l’intubation
- Propofol : puissant vasodilatateur
- Kétamine : vasoconstricteur, sympathomimétique (ìFC, ìTA)
- Ethomidate : bonne stabilité hémodynamique
- Hypnovel : effet cardiovasculaire minime
Curares : pancuronium (ìFC) – Norcuron (peu d’effets)
N2O : déconseillé car dépression myocardique, hypoxie et HTAP en cas d’angor spastique
Halogénés : hypotension, dépression de la contractilité myocardique et l’isoflurane provoque un vol
coronarien
Antagonistes et AL adrénalinés contre indiqués
Intubation : réaction adrénergique => ìFC, HTA => ìMVO2 => ischémie
Entretien : si l’anesthésie est trop profonde : risque d’hypotension et donc d’hypo perfusion coronaire
Extubation / Réveil : Frisson => ìMVO2, l’antagonisation des morphiniques est CI car la douleur
provoque une réaction adrénergique.

b) ALR : ne trouve sa place que dans la prise en charge de la douleur post opératoire, elle est limitée par :
Les AAP
Inconfort chirurgical : relâchement incomplet, mouvement du diaphragme
Inconfort du patient
Toxicité cardiaque des AL
Solutés adrénalinés CI
Anesthésie médullaire : bloc sympathique important, si niveau > D4 => lyse cardiaque

3. Problèmes posés par la chirurgie :

- Position (CRF – CV)
Haut risque Risque intermédiaire Risque modéré
- Billots (COMPRESSION) - Pancréas, voies biliaires, foie, - Chir carotidienne (symptomatiq) - Chir superficielle/mineure
œsophage - Neurochirurgie - Chir ophtalmologique
- Durée - Aorte et chir vx majeure - Chir intra péritonéale - Chir mammaire
- Cystectomie - Chir intra thoracique non majeure - Chir dentaire
- Pneumectomie - Chir majeure : ortho, uro, gynéco - Chir carotidienne
- Risque de MTE post opératoire - Transplantation pm ou hépatiq - Transplantation rénale (asymptomatiq)
- -
(Hypercoagulabilité + syndrome
inflammatoire) Risque lié à la chirurgie (MAPAR 2016)
- Risque infectieux
- Risque hémorragique

III. Évaluation du risque opératoire :

Cette évaluation se fait au cours de la consultation d’anesthésie en collaboration avec le cardiologue, ayant pour
but :
- L’évaluation du risque péri opératoire de survenue d’ischémie ou d’IDM
- L’adaptation du traitement et décider si besoin d’une revascularisation préalable.
- Choix d’une technique optimale.
- Suivie post opératoire.

a) L’interrogatoire : permet de définir le risque clinique lié au patient en fonction de :

à L’âge
à Les facteurs de risque (HTA, diabète, tabac, dyslipidémies, sédentarité, hyperfibrinogénémie,
hypothyroïdie, anémie)
à Accidents évolutifs (AIT, IVG)
à Endo prothèse coronaire (nature, caractéristiques, date de mise en place)
à Signes fonctionnels : dyspnée, douleur angineuse, syncopes, lipothymie, signes d’IVG ou IVD
à Les antécédents (risque individuel)


Risque majeur Risque intermédiaire Risque modéré
- Angor instable ou sévère (classe III ou IV) - Coronaropathie - âge avancé > 70 ans
- IDM récent < 1 mois - Insuffisance cardiaque - anomalies à l’ECG : HVG, BBG, TDR,
- Insuffisance cardiaque décompensée - AVC rythme non sinusal
- Arythmie significative : FA – flutter – ESV - Diabète - réserve fonctionnelle faible
– TV - BAV II ou III ou bloc tri fasciculaire - Insuffisance rénale - HTA non contrôlée
- arythmie supra ventriculaire avec - Anémie
rythme ventriculaire non contrôlé – - Capacité physique faible ou
arythmie symptomatique avec maladie non évaluable
cardiaque sous jacente.
- Maladie valvulaire sténosante

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 Définir la capacité d’adaptation à l’effort du patient : Score de DUCK

Equivalent métabolique Activité

(MET)
1 MET Activité très limitée

Entre 1 et 4 MET Fait sa toilette, mange seul, marche dans la maison, marche 100 m sur terrain
plat
Entre 4 et 10 MET Monte 2 étages, marche sur une pente prononcée, court une courte distance,
jardine intensément (bêchage), déplace un meuble
10 MET Activité physique intense: natation, tennis, ski

Se mesure en MET, 1 MET = une consommation en oxygène de 3,5 ml/kg/min pour un homme agé de 40 ans pesant 70 kg.
(MAPAR 2016)


b) Examen Clinique:
- État général, coloration poids, taille, état nutritionnel, capital veineux, état hémodynamique
- Auscultation cardio vasculaire (Recherche de signes d’IVD et d’IVG)
- Auscultation pulmonaire

c) Examens para cliniques:

• Standards:
ECG: Troubles de Repolarisation, Troubles du Rythme (>5 ESV récuser le malade), Troubles de la Conduction
RX THORAX: surcharge, cardiomégalie, infection
Doppler des vaisseaux du cou: à la recherche d’un souffle carotidien
Echocardiographie : FEVG, cinétique segmentaire et globale, cavités droites (Une dysfonction VD contre
indique le ciment en orthopédie)
Biologie : Gr/Rh, FNS, iono sg, urée, créat, glycémie à jeûne, TP, TCA, dosage de BNP
• Spécifiques :
ECG d’effort : permet d’évaluer la réserve coronaire et la tolérance à l’effort
Scintigraphie au Thallium avec sensibilité au dipyridamol: permet d’explorer un territoire menacé en aval
d’une sténose, si ECG d’effort est contre indiqué ou ininterprétable.
Echocardiographie d’effort : Permet de détecter l’apparition ou l’agravation d’une anomalie de la cinétique
segmentaire
Coronarographie : elle est indiquée en cas d’angor instable ou invalidant malgré un traitement médical bien
conduit. Elle permet un éventuel geste de revascularisation pré opératoire mais l’indication doit être largement
argumentée du fait de la difficulté de gestion des AAP en péri opératoire et le risque de thrombose sur stent

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Au terme de ce bilan l’évaluation du risque cardiaque lié au patient peut être réalisée au moyen du Score de
LEE classique:
Calcul du score de Lee Facteur de risque Calcul du score de Lee
classique Clinique
1 point Chirurgie à haut risque
Définie par une chirurgie supra-inguinale, intrathoracique ou
intrapéritonéale
1 point Coronaropathie 1 point
Définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor
clinique, une utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test
non invasif de la circulation coronaire positif
1 point Insuffisance cardiaque 1 point
Définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive,
d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des
crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution
vasculaire radiologique
1 point Antécédent d’AVC ischémique ou AIT 1 point
1 point Diabète avec insulinothérapie 1 point
1 point Insuffisance rénale chronique 1 point
Définie par une créatinine > 200 mg/dl (177 µmol/l)

0 point : 0,4% d’incidence de complications cardiaques majeures (IDM, OAP, FV, arrêt cardiaque, bloc complet) (MAPAR 2016)
1 point : 0,9% 2 points : 6,6% >= 3 points : 11%

IV. Conduite anesthésique :

1. En pré opératoire :
à Gestion des traitements antérieurs :
• β Bloquants : Il est recommandé de continuer dans la période péri-opératoire un traitement β-bloquant
Introduire le β-bloquant à distance en préopératoire. Il doit s’agir d’un agent cardiosélectif sans activité
sympathique intrinsèque
- Ne pas arrêter le β-bloquant en postopératoire.
- La posologie doit être ajustée pour obtenir une FC entre 60 et 70 bpm, sans hypotension artérielle
- Après l’intervention, le traitement β-bloquant doit être repris dans les heures qui suivent par voie orale, sinon la
voie intraveineuse doit être utilisée en relais (aténolol 5 à 10 mg IV x 2 par jour)
- En péri-opératoire, deux protocoles d’administration peuvent être proposés en respectant les contre-indications :
Aténolol : en l’absence d’insuffisance cardiaque, et de Bisoprolol
bronchospasme Traitement débuté au moins une
Sous contrôle d’un scope, FC > 60 bpm, PAS > 100 mmHg, semaine avant et continué 30 jours
- Aténolol 1 h avant le bloc : 5 mg IV en 5 min, renouvelée si FC après l’intervention, 5 à 10 mg/jour per
> 60 bpm os pour obtenir une FC à 60 bpm.
- Immédiatement après l’acte opératoire : si FC > 60 bpm,
aténolol 5 mg IV en 5 min, renouvelée une fois si FC > 60 bpm.
- De J1 à J7 postopératoire :
soit aténolol IV selon les mêmes critères
soit aténolol PO, 100 mg/j si FC > 70 bpm et PAS > 100 mmHg
soit aténolol 50 mg/j si FC 60 - 70 bpm et PAS > 100 mmHg ;
soit rien si FC < 60 bpm ou PAS < 100 mmHg.
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• Agents Anti Plaquettaires : La survenue d’un syndrome coronaire aigu implique si possible une double thérapie
antiplaquettaire pendant un an. En cas de risque hémorragique élevé, l’interruption du clopidogrel ou prasugrel
avec poursuite de l’aspirine peut être indiquée.
Dans les autres situations, la suspension transitoire de brève durée peut être discutée au cas par cas.
« Règle des 3-5-7 » avec arrêt de l’aspirine à J-3, du clopidogrel et ticagrelor à J-5 et du prasugrel à J-7.

• Statines : À porsuivre ou à débuter en cas de chirurgie vasculaire artérielle au moins 2 semaines avant.
• AVK : arrêt 5j avant et relais par HNF, HBPM ou pas de relais
• Traitements assosciés : poursuite des IC, antiangineux et anti hypertenseurs sauf IEC et ARAII (les arrêter 12h
avant si HTA et les poursuivre si IC)

à Jeûne préopératoire
à ATB prophylaxie
à Prémédication : Anxiolyse psychique et pharmacologique (BZD, Hydroxyzine)
β Bloquants si le patient n’en prend pas, s’il en prend déjà : garder les mêmes doses.
Autres anti hypertenseurs 2h avant l’acte (sauf IEC et ARAII)






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 2. En per opératoire :
Objectifs : - Assurer une bonne stabilité hémodynamique en évitant : la tachycardie, l’hyper et
l’hypotension, la douleur, l’hyperventilation.
- Assurer une normo thermie et une Hb > 10 g/dl
- Détecter et traiter une ischémie myocardique
a. Installation : T° 22 – 24° - table basculante – aspiration puissante – protection des points d’appui.
b. Monitorage :
Standard : PNI – T° - SpO2 – capnographie – monitorage de la curarisation – BIS – diurèse – hémocue
Spécifique :
• Électrocardioscope : CM5 : Surveillance altérnative de DII (TDR) et V5 (segment ST dont la modification est
significative si sous décalage > 1mm pendant 20 sec)
Gold Standard : scope à 5 électrodes permet de surveiller simultanément DII et V5 avec analyse continue du
segment ST.
• Pression Invasive : si chirurgie sanglante, à risque, longue ou angor instable.
• ETO : non systématique, détecte les troubles de la contractilité segmentaire, évalue le remplissage des cavités
cardiaques.

c. Choix de la technique anesthésique :
à AG : adaptée à la chirurgie longue, lourde et hémorragique

Avantages : Inconvénients

Meilleur contrôle hémodynamique et Contraintes : Intubation/ extubation / réveil

ventilatoire Ischémie et IDM silencieux

Analgésie IV Effets hémodynamiques des drogues

Facile à réaliser anesthésiques

Compatible à toutes les chirurgies


d. Protocole anesthésique :
• Pré remplissage
• Pré oxygénation
• Induction : Eviter d’altérer la fonction VG et les conditions de charge, éviter l’ FC ou PA
Elle doit être douce et titrée
Les hypnotiques : Thiopental : vasodilatateur, hypotenseur à à éviter
Propofol : très hypotenseur à à utiliser en AIVOC
Ethomidate : réservé à l’insuffisance cardiaque
Kétamine : ì FC et PA à Contre indiquée
BZD : Hypnovel à Recommandé
Les morphiniques : Fentanyl : 6-8 γ/kg - Association de choix : Diaz analgésie
Sufentanyl >= 0,5 γ/kg Hypnovel (0,2-0,3 mg/mg) + morphinique + Norcuron

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 Les curares : Pancuronium : ì FC à à éviter
Norcuron : 0,1 mg/kg

• Intubation : c’est un moment critique car réaction adrénergique à Anesthésie de la glotte et trachée
(lidocaine spray ou IV 1,5mg/kg 2 min avant)
Précautions : - Analgésie IV à forte dose
- β Bloquants cardioselectifs de courte durée
- Halogénés avant intubation (le Sévofluane a un effet cardio protecteur)
• Ventilation mécanique : 8 ml/kg avec une FR à 10-12 cycles/min
• Entretien : Anesthésie balancée : morphiniques + halogénés + N2O < 50% (déconseillé si angor spastique )
Ou : Propofol en AIVOC + morphine + curare
• Réveil : Inconvénients : Hyper réactivité adrénergique ì FC et PA
ì MVO2 (frissons, ì travail respiratoire, thermogénèse)
Stress, hypo tension, douleur, hypo oxygénation, sonde d’intubation, anémie
Précautions : Réchauffement du malade
Poursuite de la ventilation jusqu'à normothermie
Extubation endormie + analgésie
CI de la décurarisation et démorphinisation
Si hématocrite < 27% ou Hb < 10 mg/dl : transfusion

à ALR :

Rachi Anesthésie Péri durale
Avantages Baisse des conditions de charge : pas de tachycardie, î Baisse des conditions de charge : pas de tachycardie, î
l’inotropisme l’inotropisme, î RV
î MVO2 Améliore la perfusion sous endocardique
Améliore la perfusion sous endocardique Associée à l’AG : analgésie post opératoire
Evite les contraintes de l’intubation, extubation î Contraintes métaboliques et hémodynamiques
î Risque hémorragique et thromboembolique
Veinodilatation à î RV à î Qc à î Q coronaire Veinodilatation à î RV à î Qc à î Q coronaire
Bloc sympathique : hypoTA à î P perfusion coronaire Bloc sympathique : hypoTA à î P perfusion coronaire

Réalisation difficile sous AAP Réalisation difficile sous AAP
Inconvénients Inconfort chirurgical : relâchement incomplet, Inconfort chirurgical : relâchement incomplet,
mouvement du diaphragme mouvement du diaphragme
Inconfort du patient Inconfort du patient
Toxicité cardiaque des AL Toxicité cardiaque des AL
Solutés adrénalinés CI Solutés adrénalinés CI




Meilleure technique : AG+ ALR péri thoracique
- Analgésie post opératoire
- î De l’utilisation des drogues en peropératoire
- î Des variations hémodynamiques

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V. Complications et traitement :
• L’ischémie myocardique : évoquée devant :

AG : TDR, TDC, tachycardie, bradycardie, hyper TA, hypo TA, modifications du segment ST, onde Q, modifications
de la cinétique segmentaire en échocardiographie, élévation de Troponine.
ALR : douleur thoracique, dyspnée, sueurs, nausées, confusion

Conduite devant Ischémie myocardique avec modifications hémodynamiques :

HTA + ìFC : Approfondir l’anesthésie + β Bloquants (Esmolol bolus 0,25-0,5 mg/kg puis 50-500 γ/kg/min en PSE)
HTA sans ìFC : Approfondir l’anesthésie + analgésie + IC (Tildiem)
ìFC sans HTA : Approfondir l’anesthésie + correction de l’hypovolémie + β Bloquants
Hypotension : Alléger l’anesthésie+ remplissage prudent, si échec α agonistes : Ephédrine ou Néosynéphrine (50-200γ)
Si défaillance cardiaque : Dobutamine 2,5-10 γ /kg/min en PSE puis Adrénaline IV

Ischémie myocardique avec modifications hémodynamiques :
Informer le chirurgien
Correction de l’anémie, l’hypoxie, l’hypercapnie
Assurer une normo thermie et une bonne analgésie
Traitement anti angineux : Tildiem ou Trinitrine

SSPI : Surveillance clinique, biologique et scopique continue
Réchauffement
Analgésie : par péridurale ou par injection intratéchale de morphine, morphine IV, PCA, AINS,
Paracétamol
Post op : Surveillance clinique : PA – FC
Electrique : ECG chaque jour pendant 5 jours
Biologique : troponine post op puis après 48h – Hb
Complications : Ischémie myocardique
IDM silencieux
Mort subite
PEC : Réchauffement
Analgésie efficace
Anti HTA
Remplissage si hypovolémie
Oxygénothérapie
Transfusion si Hb< 10 g/dl
Pas d’arrêt brutal des β Bloquants car risque de syndrome de sevrage et ischémie myocardique
Reprise précoce du traitement antérieur (AAP si stent)
Anti coagulation préventive ou curative en cas de Stent - ATB

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VI. Conclusion :
La prise en charge de l’opéré coronarien est un défi pour l’AMAR, impliquant une bonne préparation du
patient et une bonne gestion des complications.
L’ischémie myocardique est la complication la plus redoutée, c’est la durée et/ou la répétition de l’anomalie
hémodynamique qui induit l’ischémie et la répétition de l’ischémie qui conduit à l’IDM postopératoire.
La sûreté d’une anesthésie chez le patient coronarien repose sur le contrôle de la fréquence cardiaque (FC),
de la pression artérielle, de la température, de l’hémoglobinémie et de la douleur, indépendamment du type
d’anesthésie réalisée.











Références Bibliographiques :

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noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol
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[3] Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac
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Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980-9.

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