Douleur, Soins Palliatifs Et Accompagnement 5e Éd

LE RÉFÉRENTIEL MED-LINE
LIVRE OFFICIEL DU COLLÈGE
Collège des Enseignants

CCMld
de Médecine de la Douleur (CEMD) Médecine rfe la Dauhn/f
sous La direction du Pr Serge Perrot
Collège National des Enseignants pour la Formation CNEFUSP
Universitaire en Soins Palliatifs (CNEFUSP) Collège National

FbrrnoHor» Unlmtsrfcsw
en Sows Poècrtifs
sous La direction des Pr Laurent CaLveL

Pr Donatien Mallet et Pr Pascale Vinant
avec la participation de la Société Française d'Anesthésie

et de Réanimation (SFAR)
Douleur
Soins palliatifs
et accompagnement
5e édition actualisée
R2C
Collection dirigée par le Pr Serge Perrot MED-UNE^

Centre hospitalier Cochin, Paris
Editions
Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,

pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009
Sommaire
Introduction......................................................................................................................................... 7
Liste des auteurs................................................................................................................................ 9
Partie 1 : Douleur
1.1. Douleur : Physiopathologie et évaluation

Chapitre i : Définition et bases neurophysiologiques de la douleur...................................................17
Item 134-1
Chapitre 2 : Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte

et la personne âgée/peu communicante.................................................. 33
Item 134-2
Chapitre 3 : Les douleurs par excès de nociception...................................................................................49

Item 134-3
Chapitre 4 : Douleurs neuropathiques : situations cliniques particulières,

description clinique, étiologies...................................................................55
Item 134-4
Chapitre 5 : Douleurs du cancer - Mécanismes et traitement..................................................................63

Item 134-5
Chapitre 6 : Douleur de la personne âgée : évaluer et traiter...................................................................75

Item 134-6
Chapitre 7 : Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques..................................... 83

Item 137
Chapitre 8 : Douleur chez la personne vulnérable : bases psychopathologiques...........................103

Item 138-1
Chapitre 9 : Douleur chez ta personne vulnérable : patient psychiatrique

ou dyscommuniquant..................................................................................... 111
Item 138-2
1.2. Douleur : Traitement

Chapitre 10 : Antalgiques de palier I, AINS et néfopam............................................................................. 123
Item 135-1 /Item 330
Chapitre 11 : Antalgiques de palier II................................................................................................................135


Chapitre 12 : Antalgiques de palier III - Opioïdes forts.............................................................................. 141
Chapitre 13 : Antidépresseurs à action antalgique...................................................................................... 157

Chapitre 14 : Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique................................163

Item 135-5
1
Chapitre 15 : Autres médicaments à action antalgique.............................................................................. 169
Item 135-6
Chapitre 16 : Les techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur............. 179

Item 135-7
Chapitre 17 : Anesthésie générale, loco-régionale et locale..................................................................... 191

Item 136
Chapitre 18 : Évaluation d’un traitement antalgique................................................................................... 199

Item 135-8
1.3. Douleur : Situations cliniques
Chapitre 19 : Traitements de la douleur neuropathique............................................................................. 209

Item 135-9
Chapitre 20 : Céphalée............................................................................................................................................ 217

Item 100-1
Chapitre 21 : Migraine............................................................................................................................................ 223

Item 99-1
Chapitre 22 : Algie vasculaire de la face...........................................................................................................231

Item 99-2
Chapitre 23 : Névralgie faciale............................................................................................................................ 237

Item 99-3
Chapitre 24 : Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ)..................................... 243

Item 100-2
Chapitre 25 : Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)............................................................. 249

Item 199
Chapitre 26 : Lombalgies et radiculalgies chroniques............................................................................... 259

Items 94,95 /Item 134-7
Chapitre 27 : La Fibromyalgie.............................................................................................................................. 271

Item 72

Partie 2 : Soins palliatifs et accompagnement
Chapitre 28 : Les principes fondamentaux des soins palliatifs............................................................... 283

Item 139-1
Chapitre 29 : Identifier une situation relevant de soins palliatifs.......................................................... 287

Item 139-2
Chapitre 30 : Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

(hors douleurs)...............................................................................................................................295
Item 139-3
Chapitre 31 : L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources..................313

Item 139-4
Chapitre 32 : Communication et accompagnement des personnes gravement malades

et leurs proches.............................................................................................................................. 323
Item 140-1
Chapitre 33 : Savoir aborder les questions éthiques et participer

à un processus décisionnel délibératif................................................................................. 337
Item 140-2
Chapitre 34 : Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques............................. 345

Item 140-3
Chapitre 35 : Repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient

formule un refus de traitement................................................................................................. 353
Item 140-4
Chapitre 36 : Repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient

formule exprime un souhait de mourir, une demande d’euthanasie
ou de suicide assisté..................................................................................................................... 361
Item 141-1
Chapitre 37 : Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques
et complexes en fin de vie...........................................................................................................375
Item 141-2
Chapitre 38 : Les derniers moments de la vie : phase terminale, phase agonique........................... 393
Item 139-5
Chapitre 39 : Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie................................ 397

Item 142
Chapitre 40 : Soins palliatifs et pathologies oncologiques, hématologiques malignes,

maladies neurologiques dégénératives et insuffisances d’organe terminales...... 409
Item 139-6
Chapitre 41 : Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation.................................................429

Item 143

sommaire CLIQUABLE
édition sm-librairiepdf.com 1
partie 1:Douleur 12
1.1 douleur: physiopathologie et évaluation 14
Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique ou

110
dyscommuniquant
Douleur chez la personne vulnérable : bases psychopathologiques 102
Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques 82
Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement 62
Douleurs neuropathiques 54
Les douleurs par excès de nociception 48
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte et la

32
personne âgée/peu communicante
Définition et bases neurophysiologiques de la douleur 16
1.2 douleur: traitement 119
Antalgiques de palier I AINS et néfopam 122
Évaluation d’un traitement antalgique 198
Anesthésie générale, loco-régionale et locale 190
Autres médicaments à action antalgique 168
Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique 162
Antidépresseurs à action antalgique 156
Antalgiques de palier III Opioïdes forts 140
Antalgiques de palier II 134
1.3 douleur:situations cliniques 206
Traitements de la douleur neuropathique 208
Céphalée 216
Migraine 222
Algie vasculaire de la face 230
Névralgie faciale 236
Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ) 242
Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) 248
Lombalgies et radiculalgies chroniques 258
La Fibromyalgie 270
La FibromyalgieIl a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE , 270
a 1. Description de la maladie 272
a 3. La prise en charge de la fibromyalgie 275

Introduction
Réalisé par le Collège des Enseignants de Médecine de la Douleur (CEMD), le Collège National des
Enseignants pour la Formation Universitaire en Soins Palliatifs (CNEFUSP) et avec la participation de
la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) cette nouvelle édition du cours Référentiel
en Douleur, Soins palliatifs et Accompagnement adopte le nouveau programme de connaissances de la
« Réforme du second cycle des études médicales » (R2C), paru au Journal Officiel du 2 septembre 2020,
qui a fait l’objet d’une suppression des unités d’enseignement (UE), d’une nouvelle numérotation et d’une
hiérarchisation des objectifs de connaissances en rang A (connaissances indispensables pour tout futur
médecin) et rang B (à maîtriser par l’ensemble des futurs internes d’un DES donné, au 1erjour de la phase
socle).
II est réalisé par des équipes universitaires impliquées dans l’enseignement de la Douleur et des Soins
palliatifs, deux disciplines transversales.
Ce Référentiel témoigne :
- de l’importance de ces spécialités dans le programme de connaissances de la R2C ;

- de l’importance de ces approches dans la prise en charge de tous les patients ;
- et enfin d’une collaboration pédagogique et universitaire de ces deux spécialités, qui se côtoient et
collaborent tous les jours sur le terrain clinique.
Les auteurs, dont l’expertise est reconnue, doivent être ici chaleureusement remerciés pour leur implication
dans la réalisation de cet ouvrage.
Pour chacun des items du programme de connaissances abordés, les objectifs hiérarchisés en rang A et
rang B sont listés dans un tableau au début de chaque chapitre. L’ouvrage prend en compte les situations
de départ, en lien avec la validation des acquis de compétences en 2ème cycle et la hiérarchisation des
items de connaissances. Elles peuvent être appelées dans le texte et sont toujours synthétisées et listées
à la fin de chaque chapitre dans un tableau récapitulatif.
Nous espérons que cet ouvrage répondra à vos attentes et vous guidera au mieux dans votre préparation.
Pr Serge Perrot pour le CEMD

Pr Laurent Calvel, Pr Donatien Mallet,
Pr Pascale Vinant pour le CNEFUSP
Coordonnateurs respectifs de l’ouvrage

Les auteurs________________________________________
Collège des Enseignants de Médecine de la Douleur (CEMD)
Pr Nadine ATTAL, Dr Emmanuelle KUHN,

PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, PH, Médecin de la Douleur, Service Douleur Soins de
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, Université Paris-Saclay Support, CHU Nantes
Dr Anne BERA LOUVILLE, Dr Michel LANTÉRI-MINET,

PH, Rhumatologue, Service de Rhumatologie, Centre PH, Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur,
d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Pôle de Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de Nice, Hôpital
neurosciences, CHRU Lille Cimiez, Nice
Pr Philippe BERTIN, Pr Françoise LAROCHE,

PU-PH, Service de Rhumatologie et Centre de la Douleur, PA-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
CHU Dupuytren, Université de Limoges Hôpital Saint-Antoine, Sorbonne Université, Paris
Dr Marie BESSON, Pr Jean-Pascal LEFAUCHEUR,

Médecin adjoint agrégée, Service de Pharmacologie et PU-PH, Neurophysiologiste, CHU Henri Mondor, Créteil
toxicologie cliniques, Centre multidisciplinaire d’évalua Dr Aurélie LEPEINTRE,
tion et de traitement de la douleur, Faculté de Médecine,
PH, Médecin de la Douleur, Service Douleur Soins de
Université de Genève, Suisse
Support, CHU Nantes
Pr Jules DESMEULES,
Dr Amélie LEVESQUE,
Professeur, Service de Pharmacologie et toxicologie
clinique, Centre multidisciplinaire d’évaluation et de
Support, CHU Nantes
traitement de la Douleur, Faculté de Médecine, Université
de Genève, Suisse PrValeria MARTINEZ,
Dr Anne DONNET, PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, Université Paris-Saclay
PH, Centre d’Évaluation et Traitement de la Douleur, Pôle
Neurosciences Cliniques, Hôpital Timone, CHU Marseille Dr Sinja MEYER,
Dr Sophie DUGUÉ, PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Saint-Antoine, Paris
PH, Centre de la douleur et de la migraine de l’enfant,
Hôpital Trousseau, Paris Dr Gérard MICK,
Christel EUES, PH, Neurologue et Médecin Coordonnateur du Centre de la
Douleur, Centre Hospitalier, Voiron
Psychologue EHPAD, Amiens
Pr Xavier MOISSET,
Pr Dominique FLETCHER,
PU-PH, Service de Neurologie, CHU Gabriel Montpied,
PU-PH, Département d’Anesthésie, CHU Ambroise Paré,
Clermont-Ferrand, Université de Clermont-Auvergne
Boulogne-Billancourt, Université Paris-Saclay, CEMD et
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) Pr André MULLER,
Jérémy FONSECA DAS NEVES, Pr émérite -PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
Douleur, CHRU, Strasbourg
Psychologue, CHU Amiens Picardie
Pr Julien NIZARD,
Dr Élisabeth FOURNIER CHARRIÈRE,
PA-PH, HDR, Médecin de la Douleur et Rhumatologue,
Centre Fédératif Douleur Soins de Support, CHU Nantes,
Hôpital Trousseau, Paris
Université de Nantes
Drjulien GUÉRIN,
Pr Jean-Paul NGUYEN,
PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
PU-PH, Neurochirurgien, CHU Nantes, Université de Nantes
Pr Serge PERROT,
Dr Nabil HALLOUCHE,
PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
PH, CH Maison Blanche, Paris
Hôpital Cochin, Université de Paris, Paris
DrHakim HARKOUK,
Pr Gisèle PICKERING,
PH, Département d’anesthésie, CHU Ambroise-Paré,
PU-PH, Service de Pharmacologie clinique/ Inserm CIC 501,
Boulogne-Billancourt
Centre Hospitalier Universitaire, Clermont-Ferrand

Dr Françoise RADAT, Pr Éric SERRA,
PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur, Bordeaux PA-PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur, CETD et
DISSPO, CHU Amiens Picardie, Amiens, Université Picardie
Dr Sylvie RAOUL,
Jules Verne
Support, CHU Nantes Dr Daniel TIMBOLSCHI,
PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
Dr Sylvie ROSTAING,
CH RU, Strasbourg
PH, Consultation Douleur de l’institut Sainte Catherine,
Avignon Pr Pascale VERG NE-SALLE,
PU-PH, Service de Rhumatologie et Centre de la Douleur,
Pr Éric SALVAT,
CHU Dupuytren, Limoges, Université de Limoges
PA-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
Pr Éric VI EL,
CH RU, Strasbourg, Université de Strasbourg
PA-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur
Dr Djea SARAVANE,
Chronique Rebelle, Groupe Hospitalo-Universitaire Care-
Interniste et Médecin de la Douleur, ex-Chef de Service meau, Université de Montpellier-Nimes, Nîmes
CETD en^ Santé Mentale et Autisme, EPS Barthélémy
Durand, Étampes

Les auteurs_____________________________________
Collège National des Enseignants pour la Formation Universitaire
en Soins Palliatifs (CNEFUSP)
Jérome ALRIC, Pr Vincent MOREL,
Psychologue clinicien (PhD), Service de Soins Palliatifs, CHU PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de
et Université de Montpellier Rennes
Pr Régis AUBRY, Pr Eric NOLL,

PA-PH, Département Douleur Soins Palliatifs, CHU et PU-PH, Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine Péri-
Université de Besançon Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg, Université de Strasbourg
Pr Véronique AVÉROUS,
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Pr Elise PERCEAU-CHAMBARD,
Bordeaux PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Lyon
Dr Cécile BARBARET, Dr Thomas PERRIN,

PH U, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de CCU-AH, Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine
Grenoble Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, Université de Strasbourg
Pr Laurent CALVEL,
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Pr Julien POTTECHER,
Strasbourg PU-PH et Chef du Service d’Anesthésie-Réanimation &
Médecine Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux
Dr François CHAUMIER,
PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Tours
DrChloé PRODHOMME,
Dr Guillaume ECONOMOS,
CCA, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Lille
CCU-AH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de
Lyon Dr Guillaume ROBERT,
PHU, Équipes régionales ressources en soins palliatifs
Dr Adrien EVIN,
pédiatriques (ERRSPP) Bretagne, Service de Soins Palliatifs,
CCU-AH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de CHU et Université de Rennes
Nantes
Dr Matthias SCHELL,
Dr Matthieu FRASCA, PH, Équipes régionales ressources en soins palliatifs
PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de pédiatriques (ERRSPP) Rhône-Alpes, Université de Lyon
Bordeaux
Dr Laure SERRESSE,
Dr Martine GABOLDE,
PH, Unité Mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux Universitaires
PH, Équipes régionales ressources en soins palliatifs de Paris centre, Université de Paris
pédiatriques (ERRSPP) Ile de France, Université de Paris
AxelleVAN LANDER,
Pr Virginie GUASTELLA,
MCU, Psychologue clinicienne (PhD), Service de Soins
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Palliatifs, CHU et Université de Clermont-Ferrand
Clermont-Ferrand
Pr Pascale VIN ANT,
Pr Cyril GUILLAUME,
PA-PH, Unité Mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de Caen Universitaires de Paris centre, Université de Paris
Dr Catherine LAMOUILLE-CHEVALIER,
PH, Service de Soins Palliatifs, CHU Strasbourg et Université
de Lorraine
Pr Donatien MALLET,
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CH U et Université de Tours
Dr Amandine MATHÉ,
CCA, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de
Bordeaux
Pr Stéphane MOREAU,
PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université de
Limoges

Partie 1
Douleur

Item 134-1
Chapitre
u Définition et bases
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
r neurophysiologiques de la douleur
OBJECTIFS : N°134-l. Bases neurophysiologiques,

MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES D
*
UNE DOULEUR
Pr Serge Perrot AIGUË ET D'UNE DOULEUR CHRONIQUE.
PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur
Douleur, Hôpital Cochin, Université de Paris chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
dysfonctionnelles), chez l'adulte et la personne âgée / peu
communicante.
PLAN
1. Douleur : définition et niveaux d’expérience

2. Les mécanismes périphériques de la douleur aiguë
3. Le relais spinal de la corne dorsale
4. Les structures supraspinales mises en jeu dans la douleur
5. Les mécanismes de contrôle de la douleur
6. Les mécanismes de sensibilisation centrale associés à la douleur chronique et la neuroplasticité
7. Les mécanismes psychologiques et neurophysiologiques sous-tendant la dimension affective de la douleur
Rang Rubrique Intitulé Descriptif

A Définition Définition OMS de la douleur
B Éléments Bases neurophysiologiques de la Expliquer les mécanismes de la douleur
physiopathologiques douleur aiguë et chronique, les systèmes de
contrôles de la douleur
Les situations de départ sont listées à la fin du chapitre.
Définition et bases neurophysiologiques de la douleur 17 ◄

a i. Douteur : définition et niveaux d’expérience__________
LA DOULEUR: UNE DÉFINITION INTERNATIONALE
Le comité de taxonomie de l’Association Internationale d’Étude de la douleur (IASP) a défini la douleur

comme « Une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle, associée ou ressemblant à ce qui
est associé à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (IASP, 2020).
La définition est précisée par l’ajout de 6 notes-clés :
• La douleur est toujours une expérience personnelle, influencée à des degrés divers par des facteurs
biologiques, psychologiques et sociaux.
• La douleur et la nociception sont des phénomènes différents. La douleur ne peut être seulement liée à
l’activité des neurones sensoriels.
• Les individus appréhendent le concept de la douleur à travers leurs expériences de vie.
• Le rapport qu’une personne fait de son expérience de la douleur doit être respecté.
• Bien que la douleur joue généralement un rôle adaptatif, elle peut avoir des effets négatifs sur la
fonction et le bien-être social et psychologique.
• La douleur est donc une expérience s’articulant autour de quatre composantes fondamentales : (1) sensori-
discriminative ; (2) affective et émotionnelle ; (3) cognitive et (4) comportementale.
• La douleur : une expérience à communiquer
Si l’on comprend que la douleur est une expérience, on en déduira la difficulté qui s’attache à sa prise en compte.
La personne qui a mal doit faire la preuve de son expérience douloureuse, en donner l’intensité, les caractéris
tiques cliniques et son retentissement. Cela implique de développer des moyens pour rendre visible l’expérience, la
rendre évaluable par les autres et notamment les soignants. Cela implique aussi d’envisager ce symptôme comme
un symptôme à part, reconnu même sans preuve ni biomarqueur, notamment par les soignants.
Un biomarqueur de la douleur?
• ll n’existe pas de biomarqueur permettant de confirmer l’expérience de la douleur.
• Les conséquences physiologiques (accélération du rythme cardiaque par exemple), activation d’aires
cérébrales en imagerie fonctionnelle, ne sont que partiellement corrélées à l’expérience.
• On ne doit pas chercher à objectiver la douleur pour la confirmer, comme on ne cherchera pas à
confirmer un autre type d’expérience.
• La nociception :
La nociception est le processus sensoriel à l’origine du message nerveux qui provoque la sensation de douleur.
• La douleur aiguë : signal d’alarme
La douleur aiguë nous renseigne et nous apprend à éviter les situations dangereuses. C’est au départ un signal
d’alarme qui met en jeu des réflexes de protection nous permettant :
- de nous soustraire aux stimuli nocifs ;
- de soulager les parties de notre corps soumises à de trop fortes tensions.
On appelle ce stimulus sensoriel initial, le stimulus nociceptif périphérique.
• La douleur chronique : une douleur où le stimulus nociceptif peut avoir disparu
La douleur chronique doit être envisagée comme une situation où le signal d’alarme continue à fonctionner, alors
que le danger a disparu. Un ensemble de phénomènes périphériques mais surtout centraux se sont enclenchés de
façon autonome et vont se pérenniser, même si les phénomènes de nociception régressent.
► 18 Définition et bases neurophysiologiques de la douleur

Item 134-1
La douleur et la souffrance
La douleur est souvent confondue avec la souffrance, il n’est pas toujours évident de distinguer ces expériences.
La douleur comporte des dimensions psychologiques, notamment lorsqu’elle est chronique, mais est différenciée
de la souffrance, notamment dans les approches philosophiques ou religieuses. La souffrance renvoie à une expé
rience plus globale, existentielle, qui peut être ou non associée à une douleur ressentie dans le corps.
Nociception / Douleur / Souffrance : des niveaux d’expérience différents
• nociception : ça fait mal

• douleur : j’ai mal
• souffrance : je suis mal
Les voies de la douleur
La cascade d’événements conduisant à l’intégration des informations douloureuses met en jeu des
récepteurs (nocicepteurs périphériques), des voies médullaires ascendantes, des relais dans l’encéphale
intégrant ces informations douloureuses (principalement au niveau thalamique) et enfin des sites de
projection corticaux (cortex somesthésiques primaire et secondaire, mais aussi insulaire, cingulaire et
pré-frontal).
Figure 1. Les voies de la douleur

• La complexité de la physiopathologie de la douleur vient de la multiplicité des structures neurologiques
impliquées :
- Il existe d’une part des voies ascendantes qui véhiculent le message douloureux depuis les nocicepteurs
périphériques jusqu’au cerveau, en passant par la moelle et ses relais ;
- Il existe d’autre part des systèmes de modulation grâce à :
> des voies descendantes modulatrices ;
> des voies segmentaires modulatrices ;
> des voies de modulation intra-cérébrales qui rendent compte des influences de l’environnement dans la
perception de l’expérience douloureuse.
LA DESCRIPTION CLASSIQUE DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR INCLUT4 PROCESSUS:
- la Transduction: conversion de l’énergie apportée par un stimulus douloureux (mécanique,

thermique, chimique) en énergie électrique (potentiel de récepteur) par les récepteurs sensoriels à la
douleur (nocicepteurs) ;
- la Transmission : du signal vers la moelle épinière et le cerveau ;
- la Perception : l’appréciation des signaux arrivant aux structures de la douleur ;
- la Modulation: par les voies descendantes inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau et
modifiant la transmission au niveau spinal. La modulation de la douleur, dernière étape du processus
douloureux s’effectue à de très nombreux niveaux dès la périphérie jusqu’au niveau cortical. Elle
s’observe par exemple lors de phénomènes cognitifs tels que l’attention, la distraction, l’anticipation.
b 2. Les mécanismes périphériques de la douleur aiguë
2.1. Les nocicepteurs périphériques

• La douleur par excès de nociception est générée à la périphérie par des récepteurs de la douleur ou nocicepteurs.
Ce sont les terminaisons nerveuses libres des fibres sensorielles primaires de fin diamètre, myélinisées (fibres
AS) ou non myélinisées (fibres C). Ces nocicepteurs ne répondent qu’à des stimulations d’intensité nociceptive
élevée.
• De manière schématique, on distingue trois classes de nocicepteurs en fonction de la nature du stimulus:
- Les mécanonocicepteurs, qui répondent à des pressions d’intensité très élevée.
- Les thermonocicepteurs, qui répondent soit à des températures basses (inférieures à I0°C, thermonocicepteurs
au froid) soit élevées (supérieures à 43°C, thermonocicepteurs au chaud).
- Les chémonocicepteurs qui répondent à des molécules chimiques algogènes, comme par exemple la capsaïcine,
un extrait de piment ou les médiateurs de l’inflammation, comme par exemple les prostaglandines.
• En plus de ces trois classes de nocicepteurs, on en identifie une quatrième, les nocicepteurs polymodaux, qui
répondent à deux ou, le plus souvent, à trois modalités de stimulations différentes.
2.2. La « soupe inflammatoire » : activation des nocicepteurs

en périphérie
• À la périphérie, au cours d’une inflammation aiguë, de nombreuses molécules sont synthétisées et libérées par les
cellules des tissus périphériques, les terminaisons nerveuses et les cellules immunocompétentes activées, suscep
tibles d’activer et/ou de sensibiliser les nocicepteurs.

Item 134-1
Ces molécules constituent la « soupe inflammatoire »: kinines, cytokines pro-inflammatoires (TNFa, ILi,
IL6) mais aussi anti-inflammatoires (H4, IL10,1L13 et ILi-ra), prostaglandines, neuropeptides (substance
P et CGRP principalement), histamine, neurotrophines (le Nerve Growth Factor, NGF, et le Brain Derived
Neurotrophic Factor, BDNF), amines biogènes (sérotonine et noradrénaline), etc.
2.2.1. Le NGF
• Le Nerve Growth Factor (NGF) est un facteur de croissance au stade fœtal. Après la naissance, ce n’est plus un
facteur de croissance, c’est un facteur de synthèse de neuromédiateurs, notamment la substance P et le CGRP, qui
sont des médiateurs de la douleur présents dans les neurones périphériques.
• Le NGF va aussi activer la synthèse de récepteurs pour des peptides qui sensibilisent à la douleur, notamment les
récepteurs à la bradykinine, les récepteurs de type « canal ionique » sensibles à l’acidose inflammatoire ou à la
chaleur, comme les récepteurs vanilloïdes TRPV1, et les canaux sodiques.
• Il est important de connaître le NGF, car de nouveaux antalgiques, anticorps monoclonaux anti-NGF sont
développés et pourraient représenter une nouvelle classe de médicaments de la douleur prévue pour 2022.
2.2.2. La substance P et le CGRP

• Ce sont deux neuromédiateurs présents dans les neurones périphériques, impliqués dans la transmission du mes
sage douloureux et de l’inflammation neurogène.
2.2.3. Le BDNF
• Une autre molécule de la famille des neurotrophines, le BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) est égale
ment activée par le NGF.
b 3. Le relais spinal de la corne dorsale_________________
3.1. Anatomie de la corne dorsale de la moelle épinière (CDME)

• Une coupe transversale de moelle épinière permet de caractériser la substance blanche (ensemble de faisceaux
d’axones principalement myélinisés, ascendants ou descendants) et la substance grise (corps cellulaires des neu
rones et des cellules gliales) subdivisée en corne dorsale sensorielle et corne antérieure motrice ; on la divise
classiquement en dix couches, six dans la corne dorsale et trois dans la corne ventrale, la couche X constituant la
zone centrale péri-épendymaire.
• Les fibres nociceptives Aô et C pénètrent perpendiculairement dans la couche superficielle de la corne dorsale
de la moelle épinière (CDME) pour se terminer dans les couches superficielles (I et II), mais se prolongent éga
lement dans les couches profondes (V, VI, VII et X) ; elles se prolongent dans la substance blanche dans 2 ou 3
segments spinaux de part et d’autre de leur segment d’entrée, constituant le tractus de Lissauer.
• Les fibres non nociceptives, myélinisées de gros diamètre (fibres Aa, (3), contournent périphériquement la couche
superficielle de la corne dorsale, se divisent en deux branches dont l’une ascendante constitue la voie lemniscale
de la somesthésie, et l’autre, segmentaire, se termine dans les couches intermédiaires de la CDME (couches III
et IV).
3.2. Les neurones post-synaptiques de la corne dorsale

• Les études électrophysiologiques menées dans la CDME ont permis d’identifier trois classes de neurones recevant
des afférences des fibres sensorielles primaires.

3.2.1. Les neurones nociceptifs spécifiques
• Les neurones nociceptifs spécifiques sont principalement situés dans les couches superficielles de la CDME
(couche I et secondairement II) mais aussi en plus faible quantité dans les couches profondes (couche V, mais
également couches VI, VII, X) ; ils ne répondent qu’à des stimulations périphériques de haute intensité, de
multiples origines (cutanée, articulaire et viscérale) ; ils reçoivent principalement des afférences des fibres Aô et C
et leur champ récepteur périphérique est de petite taille.
3.2.2. Les neurones nociceptifs non spécifiques

• Les neurones nociceptifs non spécifiques (également dénommés neurones à convergence multiple, ou neurones
à large gamme réceptive - Wide Dynatnic Range, WDR en anglais - ou neurones polymodaux) sont princi
palement situés dans les couches profondes (couche V, VI) mais aussi en plus faible quantité dans les couches
superficielles (couches I, II).
• Ils répondent à des stimulations périphériques aussi bien de faible que de haute intensité, et leur fréquence de
réponse augmente proportionnellement avec l’intensité du stimulus, constituant un codage de cette intensité,
dans une relation croissante (linéaire ou exponentielle) entre intensité et fréquence de décharge.
Le phénomène de convergence: pourquoi a-t-on mal dans le bras gauche quand on a un infarctus du
myocarde ?
Un même neurone reçoit des afférences de territoires aussi bien cutanés que viscéraux, musculaires
ou articulaires, ce qui permet par l’intermédiaire de cette convergence d’expliquer le phénomène de
douleur rapportée (une lésion viscérale, cardiaque par exemple, est rapportée comme ressentie
douloureusement dans un territoire cutané, le bras gauche). Ils reçoivent des afférences de fibres
sensorielles non nociceptives (fibres Aa, (3), et nociceptives (fibres Aô, C). Ces neurones jouent un rôle
fondamental dans la modulation de l’information nociceptive (contrôles segmentaires spinaux, cf. ci-
dessous).
3.2.3. Les neurones non nociceptifs spécifiques

• Les neurones non nociceptifs spécifiques qui ne répondent à des stimulations périphériques que de faible inten
sité et n’interviennent pas dans l’intégration de l’information nociceptive. Ils sont principalement situés dans les
couches intermédiaires de la CDME (couches III, IV).
b 4. Les structures supraspinales mises en jeu___________

dans la douleur
• Les axones des neurones nociceptifs post-synaptiques de la CDME constituent les faisceaux médullaires ascen
dants qui projettent leur information à différents niveaux supra-spinaux ; dans la mesure où la plus grande
partie de ces axones déçussent au niveau du segment médullaire, le trajet de ces faisceaux est controlatéral et leur
cheminement est principalement localisé dans le quadrant ventrolatéral de la substance blanche de la moelle épi
nière. Du fait de cette organisation anatomique, les sites de projection supraspinaux sont eux aussi controlatéraux.

Item 134-1
Figure 2. Structures douleur dans le cerveau
Cortex
cingulaire Cortex
antérieur somatosensoriel
primaire (S1J
Aire motrice
supplémentaire Cortex
moteur Dimension sensorielle
primaire de la douleur
! Dimension affective
Cortex somatosensoriel
; de la douleur
secondaire (S2)
Cortex
pariétal
postérieur
Insula
Cortex
ingulaire
postérieur
Cortex préfronta
Substance
grise
périaqueducale
Hypothalamus
4.1. Les sites de projection supraspinauxdes neurones nociceptifs

médullaires
• Très schématiquement, on peut distinguer quatre sites supraspinaux de projection des neurones nociceptifs spé
cifiques ou non.
4.1.1. Le thalamus ventro-postéro-latéral

• Le principal site est constitué par les noyaux du thalamus ventro-postéro-latéral, noyaux spécifiques de la sen
sibilité tactile et de la nociception ; ces neurones thalamiques reçoivent rapidement les informations nociceptives
véhiculées par les axones des neurones spino-thalamiques dont les corps cellulaires sont localisés dans les couches
I et principalement V, VI de la corne postérieure.
4.1.2. Les sites de projection bulbaires

• Les sites de projection bulbaires (noyau gigantocellulaire) et mésencéphaliques (substance grise périaqueducale
et noyau cunéiforme) constituent des structures relais pour l’information nociceptive, véhiculée par le faisceau
spino-réticulo-thalamique jusqu’au thalamus médian non spécifique. On a également caractérisé des faisceaux

ascendants projetant directement au thalamus médian. Ces sites relais interviennent dans la mise en jeu d’une
réaction d’alerte des centres cardiorespiratoires ainsi que dans l’élaboration des réactions motrices ou émotion
nelles consécutives à une stimulation douloureuse.
4.1.3. L'hypothalamus
• L’hypothalamus reçoit des terminaisons axonales soit directes du faisceau spino-hypothalamique, soit indirectes
du faisceau spino-parabrachio-hypothalamique ; il intervient dans le contrôle des réactions végétatives de la dou
leur, mais aussi dans la libération d’hormones intervenant dans le contrôle du stress.
4.1.4. Le complexe amygdalien

• Le complexe amygdalien, structure du système limbique, reçoit, après un relais dans le noyau parabrachial laté
ral, des informations issues des neurones nociceptifs spécifiques localisés dans la couche I de la corne postérieure,
véhiculées par le faisceau spino-ponto-amygdalien. Cet ensemble pourrait intervenir dans le contrôle des réac
tions affectives et émotionnelles de la douleur.
4.2. Les sites de projection corticaux
4.2.1. Les aires somesthésiques du cortex pariétal

• Les neurones du thalamus ventro-postéro-latéral projettent leurs axones vers le cortex spécifique somato-senso-
riel, les aires somesthésiques SI et S2 du cortex pariétal : les caractéristiques du message nociceptif y sont déco
dées permettant la genèse de la perception de la sensation douloureuse (qualité, localisation, intensité, durée).
4.2.2. Les aires corticales pré-frontales, le cortex insulaire

et le cortex cingulaire antérieur
• De nombreux noyaux de l’encéphale impliqués dans la douleur projettent leurs axones vers les aires corticales
pré-frontales, le cortex insulaire et le cortex cingulaire antérieur, impliquées dans les réactions émotionnelles
plus élaborées à la douleur.
b 5. Les mécanismes de contrôle de la douleur___________

• La douleur est une sensation dont la perception peut être modulée en fonction de l’environnement au sens le plus
large du terme (affectif, socio-culturel, religieux, géographique...), mais aussi en fonction de la situation psycho
logique de l’individu. Cette modulation résulte de la mise en jeu de contrôles inhibiteurs exercés par des structures
aussi bien spinales que supra-spinales. De manière schématique, on distingue quatre catégories de systèmes de
contrôle.
Figure 3. Le contrôle de la douleur
Contrôle supraspinal
Inhibiteur descendant
Contrôle segmentaire
Inhibition par grosses fibres myélinisées et interneurones
Fibre Aa,p — — — — — ■*»
Interneurone inhibiteur
Fibre C
► 2Zf Définition et bases neurophysiologiques de la douleur

Item 134-1
5.1. Les contrôles segmentaires spinaux

• Ces contrôles ont été les plus étudiés et ont permis de mettre en évidence l’importance du rôle de la CDME dans
la modulation de la transmission des messages nociceptifs. Les données établies caractérisent le fait que la CDME
n’est pas qu’un simple relais de transmission de l’information douloureuse entre les fibres sensorielles périphé
riques et les structures supra-spinales. La mise en jeu de ces contrôles a été modélisée par Melzack et Wall dans
leur « théorie du portillon » (« gâte control theory » en anglais) :
LA THÉORIE DE LA PORTE « GATE CONTROL »
Ce modèle repose sur une balance entre deux types d’activités exercées sur les neurones nociceptifs non
spécifiques spinaux, à l’origine des faisceaux ascendants spino-thalamiques et spino-réticulaires :
- les unes sont activatrices d’origine segmentaire périphériques (véhiculées par les fibres nociceptives
AÔ et C) ;
- les autres sont inhibitrices d’origine à la fois segmentaire périphérique (véhiculées par les fibres non
nociceptives Ap) et supraspinales (cf. ci-dessous).
• Ainsi la douleur n’est ressentie que lorsque les neurones nociceptifs non spécifiques sont activés, lorsque la balance
penche en faveur des activités excitatrices, soit par un excès de l’activité des fibres nociceptives, soit par un déficit
des contrôles inhibiteurs.
• Dans le modèle de la théorie du portillon, l’activation des fibres de la sensibilité tactile légère Ap inhibe les
réponses de ces neurones nociceptifs non spécifiques à des stimulations nociceptives. Cette inhibition s’exerce par
l’intermédiaire de l’activation d’interneurones inhibiteurs segmentaires localisés dans la couche II (Substance
Gélatineuse).
Figure 4. Gâte Control
• Excitation
• Inhibition
Gros fibre myélinisé
Petite fibre
• Lorsque l’on se blesse, un réflexe pour soulager les douleurs localement est de se frotter la zone douloureuse.
• En faisant cela, on active des fibres de la sensibilité tactile légère Ap, qui vont augmenter l’activité des interneu
rones inhibiteurs, fermer le portillon et bloquer la transmission de l’information nociceptive véhiculée par les
fibres C et ainsi bloquer le message douloureux partant vers les structures supraspinales.
• Cette technique de contrôle segmentaire de la douleur est utilisée dans la physiothérapie : toute application
d’agent physique, tout massage local, active les fibres non nociceptives, et bloque ainsi le message venant des fibres
nociceptives.

Figure 5. La corne dorsale de la moelle: un relais important
Sites de transports
des
Neurotransmetteurs
LA TENS: STIMULATION ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE
Le modèle de la « théorie du portillon » a été à l’origine de l’utilisation thérapeutique d’une technique de

neurostimulation électrique périphérique transcutanée (« Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation »,
TENS): la stimulation électrique antalgique de faible intensité et de haute fréquence est délivrée par
l’intermédiaire d’électrodes de contact cutanées disposées au niveau segmentaire sur le territoire
douloureux. Les effets analgésiques de la TENS, utilisée principalement dans les cas de douteurs
chroniques neuropathiques consécutives à des lésions des nerfs sensoriels, sont manifestes après
plusieurs minutes de stimulation et peuvent se prolonger au-delà de l’arrêt de la stimulation.
5.2. Les contrôles inhibiteurs descendants issus de la medulla rostro-

ventrale (RVM)
• Les contrôles inhibiteurs descendants sont soit des contrôles sérotoninergiques, soit des contrôles noradréner-
giques.
• La stimulation des neurones de ces structures est à l’origine d’effets analgésiques résultant de la mise en jeu de
voies descendantes sérotoninergiques et /ou adrénergiques exerçant un contrôle inhibiteur sur les neurones noci
ceptifs non spécifiques de la CDME, bloquant la transmission des messages nociceptifs.
Ceci permet d’expliquer les propriétés analgésiques des agonistes a2-noradrénergiques (par exemple la
clonidine) ou des antidépresseurs mixtes (tricycliques et IRSNA).

Item 134-1
Figure 6. Les contrôles inhibiteurs descendants
Système
inhibiteur
descendant
5.3. Les contrôles facilitateurs descendants

• Également issus du tronc cérébral, ils exacerbent les conséquences d’une stimulation nociceptive au niveau spinal.
En conclusion, l’équilibre entre les deux systèmes descendants concurrents que nous venons de décrire,
l’un inhibiteur descendant (partie 5.2) et l’autre excitateur descendant (partie 5.3), déterminerait in fine
le degré global d’excitabilité du réseau de neurones dans la corne postérieure de la moelle, degré qui à
son tour modulerait la transmission de l’information douloureuse vers les structures nerveuses centrales
supraspinales (modulation de l’activité des neurones nociceptifs non spécifiques du modèle de la théorie
du portillon - cf. ci-dessus - mais dans ce cadre par l’intermédiaire de contrôles d’origine supra-spinale ;
ces contrôles figuraient d’ailleurs dans le schéma initial du modèle du portillon).

5.4* Les contrôles inhibiteurs diffus induits par une stimulation
nociceptive (CIDN): analgésie induite par la douleur
• Ces contrôles sont sous-tendus par une boucle de rétroaction spino-bulbo-spinale.
• Ces contrôles descendants peuvent être déclenchés depuis n’importe quel territoire corporel distinct du champ
excitateur des neurones nociceptifs (stimulation hétérotopique) y compris à partir d’un territoire viscéral, à la
condition que le stimulus soit nociceptif.
• Plus l’intensité de stimulation est forte, plus les inhibitions déclenchées sur l’activité des neurones nociceptifs non
spécifiques pendant la stimulation sont puissantes et plus les post-effets qui les prolongent sont de longue durée,
pouvant atteindre plusieurs minutes. Ces CIDN constitueraient le support neurophysiologique de la contre-irri
tation, processus par lequel une douleur peut masquer une autre douleur.
b 6. Les mécanismes de sensibilisation centrale associés

à la douleur chronique et la neuroplasticité
• Lorsqu’elle se prolonge dans le temps, la douleur devient chronique et est à l’origine de mécanismes de sensibi
lisation, tant périphérique que centrale, qui vont modifier profondément l’activité des systèmes physiologiques
de la douleur décrits ci-dessus.
• La sensibilisation centrale s’exprime à plusieurs niveaux :
- au premier relais d’intégration de l’information nociceptive, sur le relais de la corne dorsale de la moelle ;
- au niveau du cerveau.
6.1. Le récepteur NMDA glutamatergique

• Le rôle joué par le système de transmission glutamatergique a été particulièrement étudié dans la sensibilisation
centrale à l’étage médullaire. Le glutamate est un neurotransmetteur synthétisé et libéré à la fois par les fibres de
gros diamètre ( A(3) et de petit diamètre (Aô et C) dans les synapses qu’elles forment avec les neurones nociceptifs
post-synaptiques de la CDME.
• De nombreuses données expérimentales ont privilégié la participation de l’un des récepteurs du glutamate, le
récepteur NMDA dans ce processus.
• Le récepteur NMDA est un récepteur-canal perméable au calcium, et ce récepteur est bloqué par l’ion magnésium
lorsque le potentiel membranaire du neurone est proche de son potentiel de repos. Mais lorsqu’il est dépolarisé,
l’ion magnésium est chassé et le récepteur NMDA est activé par le glutamate colibéré avec la substance P.
La kétamine: antagoniste du récepteur NMDA, bloque la sensibilisation médullaire.

L’utilisation de la kétamine en clinique pour le traitement des douleurs chroniques rebelles est une des
applications pratiques de ce résultat, puisque cette molécule est un antagoniste du récepteur NMDA.
6.2. Les neurotrophines, NGF et BDNF

• Depuis plus d’une décennie maintenant, les molécules de la famille des neurotrophines, facteurs de croissance
nerveux, dont font partie le NGF et le BDNF, ont acquis une grande importance dans l’étude de la neuroplasticité
du système nerveux central chez l’adulte.

Item 134-1
• Les neurotrophines se fixent spécifiquement sur des récepteurs à haute affinité de la famille des TrK. Ces récep
teurs possèdent un domaine intracellulaire au sein duquel on distingue des résidus « Tyrosine » susceptibles d’être
phosphorylés par une activité enzymatique « tyrosine-kinase » lorsque la neurotrophine se lie à son récepteur
spécifique : le NGF se lie à son récepteur TrkA et le BDNF, à TrkB.
• Cette phosphorylation du récepteur déclenche l’activation du système de transduction intra-cellulaire du signal,
à l’origine de la réponse biologique de la cellule, qui passe par une cascade de phosphorylations intra-cellulaires.
De nombreux arguments plaident en faveur de l’intervention de ces neurotrophines dans le fonctionnement du
système nerveux de la nociception.
• Ces observations ouvrent la voie à de nouvelles approches thérapeutiques ciblant les récepteurs de ces deux neu
rotrophines comme site d’action possible d’une pharmacologie antalgique. Des anticorps monoclonaux anti-
NGF, comme le tanézumab, sont en cours de développement.
b 7. Les mécanismes psychologiques____________________

et neurophysiologiques sous-tendant la dimension
affective de la douleur
• La douleur résulte de l’expérience subjective d’une sensation émotive déplaisante, considérée comme résultant
de processus adaptatifs tant nerveux que chimiques au sein de réseaux de neurones situés à différents niveaux du
système nerveux central, dont les activités peuvent augmenter ou diminuer en fonction des caractéristiques du
stimulus, de l’état du sujet et du contexte dans lequel ce stimulus est appliqué. Dans ce contexte, il est important
de souligner la difficulté à laquelle on est confronté lorsque l’on tente de caractériser précisément la douleur, prin
cipalement du fait de sa dimension affective.
7.1. Les 4 composantes de la douleur

• Quatre composantes de la douleur sont classiquement distinguées, hiérarchisées et interactives, que l’on ne peut
considérer séparément tant elles se modulent réciproquement :
7.1.1. La composante sensori-discriminative

• Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui, schématiquement, sous-tendent les douleurs par excès
de nociception ; il s’agit du décodage des messages nociceptifs (intensité, durée, localisation et qualité du stimulus
nociceptif).
7.1.2. La composante émotionnelle

• Elle confère à la sensation douloureuse sa tonalité désagréable, pénible et insupportable et peut se prolonger vers
des états émotionnels plus différenciés comme l’anxiété ou la dépression, en particulier dans le cas des douleurs
chroniques. Cette composante est mise en jeu par le stimulus nociceptif lui-même du fait de l’activation du sys
tème nerveux central limbique (en particulier le complexe amygdalien), mais aussi par les conditions environne
mentales dans lesquelles survient le stimulus (nature de la maladie à l’origine de la douleur ; incertitude sur son
évolution ; environnement social ou familial du malade).
7.1.3. La composante cognitive

• Elle correspond à l’ensemble des processus modulant la perception de la douleur. Il s’agit par exemple de l’atten
tion (modulation de la perception de la douleur en détournant l’attention du sujet par l’exercice d’une tâche
neutre), de l’anticipation (élaboration par apprentissage d’une stratégie comportementale qui autorisera une atté
nuation voire un évitement de la douleur), de l’interprétation et de la valeur attribuées à la douleur en référence à
une culture, une religion, un milieu social, de la référence à une expérience douloureuse antérieure, etc.

7.1.4. La composante comportementale
• Elle correspond à l’ensemble des manifestations, verbales et non verbales, du patient douloureux, comme la
plainte, le gémissement, la posture, les mimiques, qui constituent pour une large part une fonction de communi
cation avec l’entourage et un élément du diagnostic en clinique.
7.2. Émotions associées à la douleur

• La dimension affective de la douleur résulte de sentiments de déplaisir et d’émotions associées à des implications
susceptibles d’intervenir dans le futur à court terme (telles que l’angoisse, la peur ou la détresse), mais aussi à long
terme (telles que la souffrance), dénommées « émotions secondaires ». Ces émotions sont souvent associées à la
vie personnelle de chacun, aux difficultés rencontrées pour supporter la douleur au cours du temps et aux consé
quences qu’elles peuvent entraîner pour le futur.
• Les études cliniques qui ont été réalisées ont permis de mettre en évidence des interactions associant l’intensité de
la sensation douloureuse, le sentiment de déplaisir associé à la douleur et les émotions secondaires. Ces dimen
sions de la douleur associées aux interactions qui les lient entre elles, sont à mettre en relation avec un réseau de
structures du système nerveux central les sous-tendant, qui traite l’information nociceptive à la fois « en série » et
« en parallèle » :
- Des voies spinales ascendantes conduisent l’information nociceptive vers le thalamus médian et les structures
limbiques, en particulier le complexe amygdalien (c/. ci-dessus), structures du système nerveux central mises
en jeu dans la dimension affective des comportements.
- Une autre composante met en jeu les voies spinales ascendantes vers le thalamus latéral sensori-discriminatif
puis vers les aires corticales somesthésiques, prolongées par une voie cortico-limbique qui intègre l’information
nociceptive en association avec une information contextuelle et une mémoire qui établissent une médiation
cognitive à la dimension affective de la douleur.
• Une cause possible à cette variabilité d’activité des structures nerveuses mises en jeu est l’intensité elle-même de
la douleur : il a été mis en évidence expérimentalement chez l’homme, à l’aide de techniques d’imagerie médi
cale en temps réel, que plus l’intensité d’un stimulus thermique cutané augmente (entre 46, 48 et 50° C), plus le
nombre de structures activées augmente. Ces voies aussi bien directes (spino-ponto-amygdalienne) qu’indirectes
(cortico-limbiques) convergent ensuite sur les aires du cortex cingulaire antérieur et du cortex insulaire, aires
corticales spécifiquement associées à la dimension affective déplaisante de la douleur : chez l’homme, des lésions
du cortex cingulaire entraînent un syndrome d’asymbolie de la douleur, par lequel les patients n’ont plus aucune
appréciation de la signification destructrice de la douleur ; ils perdent leurs réactions comportementales de retrait
lorsqu’ils sont soumis à des stimulations nociceptives ou à des gestuelles de menaces, alors qu’ils gardent intacte
leur capacité à détecter les composantes sensorielles de la douleur.
Définition et bases neurophysiologiques de la douleur

Item 134-1
FICHE DE SYNTHÈSE : LES BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LA DOULEUR
1. Les différents éléments anatomo-physiologiques sous-tendant la physiologie de la douleur aiguë

sont: nocicepteurs périphériques; neurones médullaires non nociceptifs, nociceptifs spécifiques et non
spécifiques; sites de projections encéphaliques (tronc cérébral; hypothalamus; amygdale; thalamus
latéral et médian ; cortex somesthésique, cingulaire antérieur et insulaire).
2. Le système de la douleur est un système modulé par des systèmes de contrôle : contrôles segmentaires
spinaux; contrôles d’origine supra-spinale inhibiteurs et excitateurs; contrôles inhibiteurs diffus induits
par des stimulations nociceptives (CIDN).
3. La douleur chronique résulte de processus de sensibilisation périphérique (inflammation) et centrale
(neuroplasticité), où plusieurs systèmes de signalisation jouent un rôle prépondérant, particulièrement
ceux du glutamate (par l’intermédiaire du récepteur NMDA) et des neurotrophines (NGF et BDNF).
4. Des aires corticales génèrent de puissants contrôles inhibiteurs, dont la mise en jeu est modulée dans
les situations pathologiques du fait de la neuroplasticité à l’origine de douleurs chroniques.

Principales situations de départ en lien avec l'item 134-1 :
« Définition et bases neurophysiologiques de la douleur »
Situation de départ Descriptif
En lien avec les symptômes et signes cliniques

34. Douleur aiguë post-opératoire La douleur est une expérience avec quatre composantes : (i)
35. Douleur chronique sensori-discriminative ; (2) affective et émotionnelle ; (3) cognitive
et (4) comportementale.
La douleur aiguë post-opératoire est une douleur nociceptive, une
douleur-symptôme, avec une composante sensori-discriminative
prédominante.
La douleur chronique est une douleur-maladie, multidimensionnelle,
avec 4 composantes.
En lien avec la prise en charge aiguë et chronique
258. Prévention de la douleur liée aux soins, La prise en charge de la douleur aigue doit traiter la cause et stopper
259. Évaluation et prise en charge de la douleur le message nociceptif.
aiguë La prise en charge de la douleur chronique vise à réduire les
260. Évaluation et prise en charge de la douleur conséquences de la douleur dans les différentes dimensions de la
chronique vie.

Item 134-2
Reconnaître et évaluer une douleur

aiguë et chronique chez l’adulte et la
personne âgée/peu communicante
Pr Françoise Laroche1, Dr Julien Guérin2,
Dr Sylvie Rostaing3 OBJECTIFS : N° 134-2. Bases neurophysiologiques,
MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES D’UNE DOULEUR
^A-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
AIGUË ET D’UNE DOULEUR CHRONIQUE.
Douleur, Hôpital Saint-Antoine, Paris
* * PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, -> Reconnaître et évaluer une douleur aiguë
Hôpital Saint-Antoine, Paris et une douleur chronique (douleurs nociceptives,
neuropathiques et dysfonctionnelles), chez l’adulte
* ** PH, Consultation douleur de l’institut Sainte-
et la personne âgée / peu communicante.
Catherine, Avignon.
PLAN
1. Définitions
2. Différentes composantes de la douleur
3. Quatre grands cadres de douleurs
4. Différenciation : douleur aiguë et douleur chronique
5. Évaluer la douleur
6. Échelles d’évaluation de la douleur

A Diagnostic positif Savoir mener l'interrogatoire d'un Localisation, irradiation, caractéristiques,
patient douloureux antécédents, facteurs aggravants ou
améliorants, retentissement psycholo
gique...
A Diagnostic positif Reconnaître une douleur aiguë et Savoir évaluer les composantes et
chronique chez l'adulte conséquences d'une douleur
B Prévalence, épidémiologie Douleur aigüe en ville et à l'hôpital, Notion de prévalence, de sous-estimation
douleur chronique fréquente
A Diagnostic positif Reconnaître et évaluer une douleur Connaître les outils et échelles
aiguë et chronique chez l'adulte d'évaluation de la douleur chez l'adulte
communicant et non communicant
(connaître le principe des échelles
d’hétéro-évaluation)
Les situations de départ sont indiquées en violet et gras et listées à la fin du chapitre.
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte... 33 ◄

• La douleur est de nature polymorphe et complexe, et c’est une plainte très fréquente en médecine. La préoccupa
tion majeure des médecins est de rechercher une cause lésionnelle et de la traiter. Pourtant, il ne faut pas oublier
que la douleur doit aussi être analysée pour elle-même surtout lorsqu’elle est chronique. En effet, il n’y a pas
toujours concordance entre la douleur et les éventuelles lésions qui en sont responsables. Le retentissement de la
douleur peut en majorer sa propre perception.
a i. Définitions_______________________________________
1.1. Douleur
Le comité de taxonomie de l’Association Internationale d’Étude de la douleur (IASP) a défini la douleur

comme « une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, associée à un dommage
tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d’un tel dommage ».
• La douleur, de manière générale, est un phénomène subjectif complexe de mécanismes multiples avec des diffé
rences interindividuelles, des profils évolutifs variables, et une absence de parallélisme anatomo-clinique strict.
C’est-à-dire qu’il n’y a pas de corrélation parfaite entre l’intensité de la douleur et la gravité des lésions causales.
• La douleur est néanmoins évaluable par des méthodes standardisées.
1.2. Nociception (cf. chapitre 3)

• Il s’agit du mécanisme le plus habituel des douleurs. Le terme nociception a été introduit par Sherrington, pour
désigner le système physiologique qui permet de détecter les stimulations susceptibles de menacer l’intégrité de
l’organisme. On qualifie de « nociceptives » ces stimulations, ainsi que les réponses induites par celles-ci (nocere
en latin = nuire). La finalité biologique de la nociception est celle d’un signal d’alarme utile, qui détermine, chez
l’animal, un ensemble de réflexes et de comportements protecteurs (réflexe de retrait, immobilisation de la région
lésée, comportement d’évitement...).
• Les notions de nociception et de douleur ne sont donc pas superposables. La douleur n’est pas un stimulus. En cli
nique, il existe des lésions tissulaires sans perception de douleur et à l’inverse certaines douleurs peuvent survenir
en l’absence de cause nociceptive identifiée (douleurs psychogènes ou nociplastiques).
1.3. Souffrance
• Toute douleur somatique est donc une souffrance par elle-même et pas simplement une sensation corporelle. Il
est important de la considérer comme telle, sachant que la composante émotionnelle est existante dès la genèse
de la douleur.
• On parle de « souffrance morale » lorsque seule « l’âme » souffre en cas de dépression sans (ou avec très peu de)
symptômes somatiques.
b 2. Différentes composantes de la douleur______________
2.1. La composante sensorielle ou sensori-discriminative

• Elle correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception qui permettent de « décoder » la qualité
de la douleur (torsion, brûlure...), son intensité, sa durée...
► 34 Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte...

Item 134-2
2.2. La composante affective, émotionnelle

• Elle exprime la connotation désagréable, pénible liée à la perception douloureuse, et peut évoluer jusqu’aux états
d’anxiété ou de dépression.
2.3. La composante cognitive

• Elle se réfère à un ensemble des processus mentaux susceptibles de moduler les autres dimensions de la douleur :
signification, interprétations, croyances, référence à des expériences passées vécues ou observées, anticipation...
Elle est aussi modulée par le contexte et la motivation. En effet, la perception de la douleur peut être atténuée
momentanément quand le patient est « distrait » par une occupation « plus importante » à ses yeux que la douleur
(par exemple entorse au cours d’un match de foot très important pour le joueur blessé).
2.4. La composante comportementale

• Elle correspond à l’ensemble des manifestations observables :
- physiologiques, neuro-végétatives (sueur, tachycardie, hypertension artérielle, tachypnée...), non pathogno
moniques de douleur ;
- comportementales :
> verbales (plaintes, discours élaboré, gémissements, ou cris) ;
> motrices non verbales (grimaces, agitation, évitement, immobilité ou prostration, position antalgique,
déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage...).
• Les dimensions de la douleur, ses composantes et l’expression de la douleur par le patient, sont la résultante de
l’ensemble des éléments décrits ci-dessus qui confère au patient une compétence « d’expert » de sa propre douleur.
a 3. Quatre grands cadres de douleurs__________________

Selon les mécanismes de douleur, on classe les douleurs en 4 grands cadres :
3.1. Douleurs par excès de nociception (cf. chapitre 3)
3.2. Douleurs neuropathiques (cf. chapitre 4)
3.3. Douleurs psychogènes

• Il s’agit de douleurs dont l’origine est purement psychique. Il s’agit par exemple des douleurs thoraciques aiguës
lors d’une attaque de panique ou des douleurs somatiques au cours de la dépression, souvent appelées « dépres
sion masquée ».
3.4. Douleurs nociplastiques

• Ces douleurs sont liées à une perturbation du fonctionnement de la douleur, sans activation des nocicepteurs ni
lésion neurologique. Il y a hypersensibilité centrale et perte de l’inhibition descendante. Les comorbidités psychia
triques sont fréquentes (troubles anxieux, dépression) mais il ne s’agit pas de l’expression somatique d’un trouble
psychiatrique. Dans ce groupe de symptômes, on inclut les céphalées de tension, le syndrome du côlon irritable,
les cystalgies à urines claires (cystites interstitielles), les douleurs pelviennes, les vulvodynies, les coccygodynies,
les glossodynies, les douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire, les rachialgies idiopathiques, la fibromyal
gie...

3.5. Enfin, on peut proposer une dernière catégorie, les douleurs
associées ou mixtes
• Un patient peut avoir une douleur qui présente plusieurs composantes, l’une nociceptive et l’autre neuropathique
(périphérique ou centrale), chacune de ces composantes répondant différemment (pour son propre compte) au
traitement instauré. Un patient peut aussi avoir plusieurs douleurs, chacune ayant son propre mécanisme phy
siopathologique.
a 4. Différenciation : douleur aiguë et douleur chronique

• On distingue deux catégories de douleur : la douleur aiguë et la douleur chronique.
4.1. Douleur aiguë

• Une douleur d’installation récente est une douleur aiguë, présente depuis moins de 3 mois : c’est avant tout un
symptôme, un signal d’alarme qui vise à protéger l’individu, notamment en révélant une affection, et qui, dans
de nombreux cas agit comme une : « sentinelle rapprochée qui protège notre corps ». Elle pourra être guérie par
un traitement curatif adapté. Il est important de noter que l’emploi du terme « aigu » fait référence à la notion de
durée de la douleur (moins de 3 mois) et non pas à son intensité.
4.2. Douleur chronique

• Selon la HAS, la douleur chronique est définie comme une douleur évoluant depuis plus de 3 mois, susceptible
d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, et qui persiste malgré un traitement
étiologique bien conduit (HAS 1999 et HAS 2008).
• La douleur chronique est souvent appelée douleur-maladie, ou douleur chronique-syndrome, maladie à part
entière, par opposition à la douleur aiguë-symptôme. Elle est « inutile, destructrice, délétère », car, devenue mala
die à part entière, elle va occasionner un retentissement physique et psychologique et évoluer pour son propre
compte.
• Ainsi, du fait de sa persistance, une douleur qui est initialement un simple symptôme signal d’alarme, peut se
modifier et devenir un syndrome à part entière, du fait d’un ensemble de répercussions plus ou moins marquées :
sur l’humeur, sur les activités quotidiennes (physiques, professionnelles, ludiques...), sur le sommeil, sur le com
portement relationnel avec l’entourage, et donc sur la qualité de vie. Les syndromes anxio-dépressifs réactionnels
sont, de ce fait, fréquents, aggravant l’intensité de la douleur et le vécu de la maladie elle-même ; on entre alors
dans un véritable cercle vicieux.
4.3. Conséquences : le modèle multidimensionnel bio-psycho-social

de la douleur chronique
• Il est donc fondamental de prendre en charge toute douleur le plus précocement possible, avant que ne s’installe
la douleur-maladie aux répercussions considérables.
• L’évaluation de la douleur doit se faire dans le cadre d’une prise en charge globale, par des médecins bien infor
més ; elle nécessite une relation de vérité et de confiance entre le médecin et le malade, basée sur l’écoute, l’examen
clinique attentif, et sur un travail de collaboration réciproque, avec des objectifs partagés réalistes. En effet, les
objectifs de la prise en charge de la douleur chronique sont réadaptatifs et non curatifs.

Item 134-2
DOULEUR AIGUË (SYMPTÔME) DOULEUR CHRONIQUE (SYNDROME)

Finalité biologique Utile Protectrice Inutile
Signal d’alarme Destructrice
Maladie à part entière
Mécanisme générateur Unifactoriel : souvent nociceptif Plurifactoriel
Réactions Réactionnelles Habituation ou entretien

somato-végétatives
Composante affective Anxiété Dépression
Comportement Réactionnel Appris, conditionné, renforcé
Approche thérapeutique Médicale classique Pluridimensionnelle

« somato-psycho-sociale »
Objectif thérapeutique Curatif Réadaptatif bio-psycho-social
Modèle médical (gestion du handicap)
a 5. Évaluer la douleur________________________________
Recommandations sur l’évaluation et le suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire (HAS
1999):
1) L’évaluation initiale du malade douloureux chronique demande du temps. Elle peut se répartir sur plusieurs
consultations.
2) L’évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un entretien, un examen
clinique et si besoin des examens complémentaires.
3) Les éléments cliniques essentiels sur lesquels se fonde l’entretien avec le malade douloureux chronique sont
indiqués dans la grille d’entretien semi-structuré (cf tableau ci-après).
GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURÉ AVEC LE PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE
• Ancienneté de la douleur
- Mode de début
- Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail...)
- Description de la douleur initiale
- Modalités de prise en charge immédiate

- Événements de vie concomitants
- Diagnostic initial, explications données
- Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacité fonctionnelle et professionnelle...)

• Profil évolutif du syndrome douloureux
- Comment s’est installé l’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale
- Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente...)
- Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacité fonctionnelle et professionnelle...)

• Traitements effectués et actuels
- Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels
- Modes d’administration des médicaments, doses, durées
- Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon
- Attitudes vis-à-vis des traitements

• Antécédents et pathologies associées
- Familiaux
- Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité
- Expériences douloureuses antérieures

• Description de la douleur actuelle
- Topographie
- Type de sensation (brûlure, décharge électrique...)
- Intensité
- Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacité fonctionnelle et professionnelle...)
- Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

• Contexte familial, psychosocial, médico-légal et incidences
- Situation familiale
- Situation sociale
- Statut professionnel et satisfaction au travail
- Indemnisations perçues, attendues ; implications financières
- Procédures
• Facteurs cognitifs
- Représentation de la maladie (peur d’une maladie évolutive...)
- Interprétation des avis médicaux

• Facteurs comportementaux
- Attitude vis-à-vis de la maladie (passivité...)
- Modalités de prise des médicaments
- Observance des prescriptions

• Analyse de la demande
- Attentes du patient (faisabilité, reformulation)
- Objectifs partagés entre le patient et le médecin
a 6. Échelles d’évaluation de la douleur_________________

• Il existe différents outils permettant d’analyser les dimensions de la douleur, en particulier la qualité, le niveau et le
retentissement. Nous présentons ici les outils les plus courants et les plus utiles en pratique clinique quotidienne.
6.1. Dimension qualitative

• La composante neuropathique d’une douleur doit impérativement être étudiée chez un patient douloureux afin
de proposer les alternatives thérapeutiques les plus adaptées (c/ chapitre). On utilisera le questionnaire DN4
(cf Annexe).
• Le caractère nociceptif d’une douleur est retenu lorsqu’il n’existe ni élément neuropathique ni systématisation
neurologique de celle-ci.
• Il existe des douleurs dites « mixtes », associant éléments neuropathiques et nociceptifs.
6.2. Dimension quantitative

• Le niveau d’intensité est bien sûr un élément majeur de l’évaluation de la douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique.
Le recueil de cette information permet d’apprécier « l’urgence » à traiter, le niveau d’antalgiques à utiliser (ou
prescrire) et surtout, l’évolution de cette douleur ainsi que le niveau de soulagement du patient.
• La douleur étant une donnée subjective et multidimensionnelle, il convient de privilégier l’utilisation d’échelles
d’autoévaluation (évaluation par le patient lui-même). Quand l’évaluation par le patient n’est pas possible, on
utilise des échelles d’hétéroévaluation (évaluation par les soignants).
► 3® Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte...

Item 134-2
6.2.1. Échelles d’autoévaluation de la douleur

• Elles concernent les patients dits « communiquants ». On entend par ce terme : patients capables de comprendre
les questions posées et de communiquer en retour (verbalement, par écrit, par gestes...) et de façon fiable leur
niveau de douleur.
• L’Échelle Visuelle Analogique ou EVA
Permet, à l’aide d’une réglette graduée côté soignant et portant les mentions « aucune douleur » et « douleur
maximale imaginable » à chaque extrémité d’une ligne côté patient, d’évaluer le niveau de douleur à un moment
donné sur une échelle numérique de 0 à 10.
• L’Échelle Numérique ou EN
Reprend le mode de notation numérique de la précédente mais sans support visuel. Il est demandé au patient de
« noter » sa douleur de 0 à 10 à un moment donné. C’est probablement le mode le plus courant d’évaluation de
l’intensité douloureuse en pratique.
• L’Échelle Verbale Simple ou EVS
S’adresse aux patients n’étant pas capables d’utiliser les 2 précédentes (incompréhension, difficultés d’abstrac
tion). On propose dans ce cas des qualificatifs au patient pour coter sa douleur : aucune douleur, douleur faible,
douleur moyenne, douleur intense ou douleur très intense.
Ces 3 échelles n’étant pas superposables, il est nécessaire d’utiliser toujours la même échelle au cours
d’un suivi chez un patient donné.
6.2.2. Échelles d’hétéroévaluation de la douleur
• Elles s’adressent aux patients dits « non communiquants ». On entend par ce terme : patients incapables de
comprendre les questions posées (barrière de langue, certaines aphasies, démence, confusion,...) ou incapables
de communiquer leur niveau de douleur (aphasie, coma, mutisme...). Les questionnaires spécifiques à la pédia
trie sont indiqués dans le chapitre correspondant.
• L’échelle DOLOPLUS 2 (cf. Annexe)
« Échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez les personnes âgées présentant des troubles de la
communication verbale ». C’est une échelle d’évaluation du niveau de douleur chronique validée chez le patient
âgé. Elle se décompose en 10 éléments cotés chacun de 0 à 3 et répartis en 3 sous-groupes. Un score supérieur ou
égal à 5/30 évoque une douleur chez le patient. Elle présente un intérêt dans le suivi douloureux.
• L’échelle ALGOPLUS (cf. Annexe)
« Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbale ». Version synthétique de la précédente et adaptée à la douleur aiguë, elle est particuliè
rement adaptée à la détection de la douleur chez le patient non-communiquant au cours d’une affection aiguë,
de soins potentiellement douloureux (douleur iatrogène) ou d’accès douloureux transitoires. Cinq catégories
d’éléments sont étudiées. Chaque réponse positive (oui) compte pour 1 point. Un score supérieur ou égal à 2/5
signe la présence d’une douleur.
• L’échelle ECPA
Également validée chez le sujet âgé, cette échelle a l’avantage d’étudier à la fois la composante au repos de la dou
leur (4 premiers éléments) et sa composante au moment des soins (4 derniers éléments). Chaque élément est coté
de 0 à 4 donnant un total sur 32 points. Elle permet un suivi régulier du niveau de douleur du patient.
Comme les échelles utilisées chez le patient dit communiquant, ces 3 dernières échelles ne sont pas
équivalentes entre elles. Il convient donc de choisir la même échelle en début d’évaluation et pour le
suivi du patient.

6.3. Échelles multidimensionnelles
• Ce sont des échelles prenant en compte différents aspects de la douleur chronique et de son retentissement dans
différentes dimensions :
• Le QDSA (Questionnaire Douleur Saint-Antoine)
Explore les dimensions sensorielles et affectives à l’aide 61 qualificatifs. Il donne des indications sur la tonalité des
douleurs ainsi que sur le vécu de celles-ci par le patient. Il existe une version abrégée du QDSA {cf Annexe) ne
retenant que 15 qualificatifs, chacun devant être coté de 0 à 4 en fonction de l’intensité du symptôme.
• L’échelle HADs (Hospital Anxiety and Dépréssion Scale) {cf. Annexe)
Évaluant la composante anxieuse et/ou dépressive chez le patient douloureux chronique. Elle comprend deux
groupes de 7 questions, chaque réponse est cotée de 0 à 3 par le patient. Le score (0 à 21) de chacune des deux
sous-échelles donne une idée sur la sévérité du retentissement de la douleur sur les composantes anxieuse et
dépressive.
• L’échelle du retentissement de la douleur sur le comportement quotidien {cf Annexe)
Questionnaire Concis de la Douleur
Le patient évalue pour chaque élément de 0 à 10 (à la manière d’une EVA), le niveau de gêne occasionné par sa
douleur sur son activité en général, son humeur, sa capacité à marcher, son aptitude au travail habituel, ses rela
tions avec les autres, son sommeil et son goût de vivre.
FICHE DE SYNTHÈSE : RECONNAÎTRE ET ÉVALUER UNE DOULEUR AIGUË ET CHRONIQUE

CHEZ L’ADULTE ET LA PERSONNE ÂGÉE/PEU COMMUNICANTE
i. La douleur doit être évaluée selon 4 axes :

- savoir si on est dans un cadre de douleur aiguë ou chronique ;
- sujet communicant ou non communicant ;
- savoir quel est le mécanisme des douleurs : nociceptif, neuropathique, psychogène, fonctionnel, mixte ;
- analyser les 4 dimensions de la douleur : sensori-discriminatif, affectif et émotionnel, cognitif, comporte
mental.
2. Les questionnaires indispensables à utiliser :

- évaluation quantitative : EN, EVA, EVS ;
- évaluation qualitative : DN4 ;

- évaluation du retentissement : HADs, QCD ;
- évaluation chez le sujet âgé non communicant : algoplus.
+++ LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT
• L’évaluation de l’intensité de la douleur se fait le plus simplement par une échelle numérique en
11 points, de 0 à 10. C’est cette échelle que l’on doit utiliser en pratique courante. L’EVA est surtout
utile en recherche clinique.
► ZfO Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte...

Item 134-2
ANNEXES
Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher

les douleurs neuropathiques
Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre
à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes
suivants ?
Oui Non
4. Fourmillements E1
5. Picotements 0 □
6. Engourdissements 1 1 □
7- Démangeaisons □ □
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :

Oui Non
8. Hypoesthésie au tact 1 1
9- Hypoesthésie à la piqûre n □
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non
10. Le frottement □ □
Oui = 1 point Non = o point Score du Patient : /10

MODE D’EMPLOI
Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile
comme outil de diagnostic.
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :
/ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire
/ À chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »
/ À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et o
pour chaque « non »
/ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ;
spécificité à 89,9 %)
D’après Bouhassira D. et al, Pain, 2004 ; 108 (3) : 248-57
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte... Zfl ◄

A
Echelle dolopus
Évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée
Prénom :
NOM:
DATES
Service :
Observation comportementale
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
1 • Plaintes • pas de plainte............................................................................................................................................................. 0 0 0 0
somatiques • plaintes uniquement à la sollicitation ....................................................................................................................... 1 1 1 1
• plaintes spontanées occasionnelles........................................................................................................................... 2 2 2 2
• plaintes spontanées continues .................................................................................................................................. 3 3 3 3
2 • Positions • pas de position antalgique......................................................................................................................................... 0 0 0 0
antalgiques • [e sujet évite certaines positions de façon occasionnelle........................................................................................... 1 1 1 1
au repos . position antalgique permanente et efficace................................................................................................................ 2 2 2 2
• position antalgique permanente inefficace................................................................................................................. 3 3 3 3
3 • Protection • pas de protection....................................................................................................................................................... 0 0 0 0
de zones • protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins ................................................ 1 1 1 1
douloureuses • protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins ................................................................................... 2 2 2 2
• protection au repos, en l’absence de toute sollicitation ........................................................................................... 3 3 3 3
4 • Mimique • mimique habituelle ................................................................................................................................................ 0 0 0 0
• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation............................................................................................. 1 1 1 1
• mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation................................................................ 2 2 2 2
• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) ................................... 3 3 3 3
5 • Sommeil • sommeil habituel ................................................................................................................................................... rv n
w VJ
n nVJ
• difficultés d’endormissement..................................................................................................................................... 1 1 1 1
• réveils fréquents (agitation motrice).......................................................................................................................... 2 2 2 2
• insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil .............................................................................................. 3 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
6 • Toilette • possibilités habituelles inchangées ........................................................................................................................... 0 0 0 0
et/ou • possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) ................................................................... 1 1 1 1
habillage . possibilités habituelles très diminuées, toilettes et/ou habillage étant difficiles et partiels...................................... 2 2 2 2
• toilette et/ou habillage impossible, le malade exprimant son opposition à toute tentative ...................................... 3 3 3 3
7 • Mouvements • possibilités habituelles inchangées .......................................................................................................................... 0 0 0 0
• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) - • 1 1 1 1
• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements).................... 2 2 2 2
• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition .................................................................... 3 3 3 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Q • CArtimimiflAn
• uuin m un icatiun •a inrhonrrûû
incndrigcc ................................... ........................... ................... .................................................................................... ..............................................
0 ............................................................................................................................................................................ 0 0 0 0
• intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)............................................................................ 1 1 1 1
w Himimioo V
• UlllllllUcu fia norcnnno □
e* puloUllllt: c’loUlcJ
icnlpl .................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... 9
Z 9
Z
9
Z
9
Z
• absence ou refus de toute communication .............................................................................................................. 3 3 3 3
9 • Vie sociale • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques...) ............................. 0 0 0 0
• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation .......................................................................... 1 1 1 1
• refus partiel de participation aux différentes activités................................................................................................ 2 2 2 2
• refus de toute vie sociale............................................................................................................................................ 3 3 3 3
10 • Troubles du • comportement habituel.............................................................................................................................................. 0 0 0 0
comportement • troubles du comportement à la sollicitation et itératif................................................................................................ 1 1 1 1
• troubles du comportement à la sollicitation et permanent......................................................................................... 2 2 2 2
• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)................................................................... 3 3 3 3
SCORE
Copyright

Evaluation de la douleur Identifiecrtîon du patient
tcMe comportementale
cfe fa dodecr aigue chez fa personne âgée
présentant des- irouHm
cfe fa commwwoafiœ verbale
Dcrle de révalwcrttan de ta dwleur

./ / / / / / ,(!,.z.».z..m.
Havre ....J».... .... ......A.... ...A
R eco n n aître
CO NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON QUI | NON
1 • V»«oge
Francomanl des jourcik grimaças, criipahaci
I mâchoires sacrées, déoge Rgé.
2 • Regard
- -----
et évaluer une douleur aiguë et chro niq ue chez
ftegprd inaftMff, fae, fomtain au wppfaant,

pleors, yeux fermé».
3 * Plainte»
« Aie »7 « Ovdfe », «Toi mcï »,' gémiswnrerrH,
1 cm..
L...........
! 4 • Carpe I
1 Reétril ou *e cf»on
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1 5 • Ccmiportements
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□ AS □ AS □ AS □ AS □ AS □ AS
□ Aut» □ Autre □ Autre □ AnH» □ Autre □ Autre
hrapée Paraphe Pawta tarophe Parapta Pcw-np-w»
l ’ a d u lte .
Item 134-2
MJ
Échelle HADS Anxiété Dépression
H.A.D.S.
Hospital and anxiety dépréssion scale (Zigmond A.S & Snait R.P.)
Traduction française : J.P. Lépine
Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin
est au courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider.
Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez vous-
même sur le plan émotif. Ne faites pas attention aux chiffres ni aux lettres imprimés à la gauche du questionnaire.
Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de
la semaine qui vient de s’écouler.
Ne vous attardez pas sur la réponse à faire : votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement
une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu’une réponse longuement méditée.
Je me sens tendu ou énervé :
3 la plupart du temps
2 souvent
1 de temps en temps
0 jamais
Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois :

0 Oui, tout autant
1 Pas autant
2 Un peu seulement
3 Presque plus
J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver
3 Oui, très nettement

2 Oui, mais ce n’est pas trop grave
1 Un peu, mais cela ne m’inquiète pas
0 Pas du tout
Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

0 Autant que par le passé
1 Plus autant qu’avant
2 Vraiment moins qu’avant
3 Plus du tout
Je me fais du souci :
3 Très souvent
2 Assez souvent
1 Occasionnellement
0 Très occasionnellement
Je suis de bonne humeur :
3 Jamais
2 Rarement
1 Assez souvent
0 La plupart du temps

Item 134-2
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sens décontracté :

0 Oui, quoi qu’il arrive
1 Oui, en général
2 Rarement
3 Jamais
J’ai l’impression de fonctionner au ralenti :
3 Presque toujours
2 Très souvent
1 Parfois
0 Jamais
J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :

0 Jamais
1 Parfois
2 Assez souvent
3 Très souvent
Je ne m’intéresse plus à mon apparence :
3 Plus du tout
2 Je n’y accorde plus autant d’attention que je le devrais
1 ll se peut que je n’y fasse plus autant attention
0 J’y prête autant d’attention que par le passé
J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :
3 Oui, c’est tout à fait le cas

2 Un peu
1 Pas tellement
0 Pas du tout
Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses :

0 Autant qu’avant
1 Un peu moins qu’avant
2 Bien moins qu’avant
3 Presque jamais
J’éprouve des sensations soudaines de panique :
3 Vraiment très souvent

2 Assez souvent
1 Pas très souvent
0 Jamais
Je prends plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision

0 Souvent
1 Parfois
2 Rarement
3 Très rarement
Maintenant, vérifiez que vous avez répondu à toutes les questions :

Si score > 7 éléments anxieux ou dépressifs.
Si score >11: anxiété ou dépression caractérisée.

Échelle QCD : Questionnaire concis de la douleur
Pour chacune des questions suivantes indiquez le chiffre qui correspond le mieux à la gêne occasionnée par votre
douleur la semaine précédente :
A/ Activité générale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ne gêne pas Gêne complètement
B/ Humeur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C/ Capacité à marcher
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D/ Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques)
0123456789 10
E/ Relation avec les autres
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
F/ Sommeil
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
G/ Goût de vivre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
46 Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte...

Principales situations de départ en lien avec l’item 134-2 :
« Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte
ET LA PERSONNE ÂGÉE/PEU COMMUNICANTE »
| Situation de départ Descriptif
En lien avec la définition de la douleur

En lien avec le diagnostic clinique de la douleur
4. Douleur abdominale 3.1. Douleurs par excès de nociception (cf. chapitre 3)
34. Douleur aiguë post-opératoire 3.2. Douleurs neuropathiques (cf. chapitre 4)
3.3. Douleurs psychogènes
35. Douleur chronique
• Il s’agit de douleurs dont l’origine est purement psychique. Il
36. Douleur de la région lombaire
s’agit par exemple des douleurs thoraciques aiguës lors d’une
67. Douleurs articulaires attaque de panique ou des douleurs somatiques au cours de la
71. Douleur d’un membre (supérieur ou dépression, souvent appelées « dépression masquée ».
inférieur) 3.4. Douleurs nociplastiques
72. Douleur du rachis (cervical, dorsal ou • Ces douleurs sont liées à une perturbation du fonctionnement de
lombaire) la douleur, sans activation des nocicepteurs ni lésion neurologique.
Il y a hypersensibilité centrale et perte de l’inhibition descendante.
73. Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes (troubles anxieux,
99. Douleur pelvienne dépression) mais il ne s’agit pas de l’expression somatique d’un
116. Anxiété trouble psychiatrique. Dans ce groupe de symptômes, on inclut les
céphalées de tension, le syndrome du côlon irritable, les cystalgies
118. Céphalée
à urines claires (cystites interstitielles), les douleurs pelviennes,
161. Douleur thoracique les vulvodynies, les coccygodynies, les glossodynies, les douleurs
de l’articulation temporo-mandibulaire, la fibromyalgie...
En lien avec le diagnostic paraclinique de la douleur
En lien avec la démarche étiologique de la douleur
259. Évaluation et prise en charge de la douleur 4.1. Douleur aiguë
aiguë • Une douleur d’installation récente est une douleur aiguë,
présente depuis moins de 3 mois : c’est avant tout un symptôme
260. Évaluation et prise en charge de la douleur signal d’alarme qui vise à protéger l’individu, notamment en
chronique révélant une affection, et qui, dans de nombreux cas agit comme
une : « sentinelle rapprochée qui protège notre corps ». Elle pourra
être guérie par un traitement curatif adapté. Il est important de
noter que l’emploi du terme « aigu » fait référence à la notion de
durée de la douleur (moins de 3 mois) et non pas à son intensité.
4.2. Douleur chronique
• Selon la HAS, la douleur chronique est définie comme une
douleur évoluant depuis plus de 3 mois, susceptible d’affecter de
façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, et qui
persiste malgré un traitement étiologique bien conduit (HAS 1999
et HAS 2008).
En lien avec la complication de la douleur
316. Identifier les conséquences d’une • L’échelle du retentissement de la douleur sur le comportement
pathologie/situation sur le maintien d’un quotidien (cf. Annexe - Questionnaire Concis de la Douleur)
emploi Questionnaire Concis de la Douleur. Le patient évalue pour
345. Situation de handicap chaque élément de 0 à 10 (à la manière d’une EVA), le niveau de
gêne occasionné par sa douleur sur son activité en général, son
humeur, sa capacité à marcher, son aptitude au travail habituel,
ses relations avec les autres, son sommeil et son goût de vivre.

En lien avec l’évaluation de la gravité de la douleur
277. Consultation de suivi d’un patient
présentant une lombalgie aiguë ou chronique
297. Consultation du suivi en cancérologie
En lien avec la prise en charge thérapeutique de la douleur

249. Prescrire des anti-inflammatoires non- 6.2. Dimension quantitative
stéroïdiens (AINS) • Le niveau d’intensité est bien sûr un élément majeur de
250. Prescrire des antalgiques l’évaluation de la douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique.
Cette information permet d’apprécier « l’urgence » à traiter,
258. Prévention de la douleur liée aux soins le niveau d’antalgiques à utiliser et, surtout, l’évolution de
cette douleur ainsi que le niveau de soulagement du patient.
337. Identification, prise en soin et suivi d’un • La douleur étant une donnée subjective et multidimensionnelle,
patient en situation palliative il convient de privilégier l’utilisation d’échelles d’autoévaluation
(évaluation par le patient lui-même). Quand l’évaluation
par le patient n’est pas possible, on utilise des échelles
d’hétéroévaluation (évaluation par les soignants).
► 4» Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte...

Item 134-3
Chapitre
Les douleurs par excès
de nociception
Pr Serge Perrot1, Pr Éric Viel2 OBJECTIFS :N° 134-3. Bases

TU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la NEUROPHYSIOLOGIQUES, MÉCANISMES
Douleur, Hôpital Cochin, Université de Paris, INSERM PHYSIOPATHOLOGIQUES D’UNE DOULEUR AIGUË
U 987, Paris ET D’UNE DOULEUR CHRONIQUE.
2PA-PH, Médecine de la Douleur & Médecine Palliative, -> Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes ; Centre chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Chronique dysfonctionnelles), chez l'adulte et la personne âgée /
Rebelle, Groupe Hospitalo-Universitaire Caremeau, Nîmes peu communicante.
PLAN
1. Les situations les plus fréquentes de douleurs nociceptives

2. Mécanismes des douleurs nociceptives
3. Douleurs nociceptives : clinique et évaluation
4. Traitement et prise en charge des douleurs nociceptives

A Diagnostic positif Les douleurs par excès de nociception Connaître les principales étiologies des
douleurs nociceptives
A • Le terme de nociception a été introduit pour désigner le système qui permet de détecter les stimulations mena
çant l’intégrité de l’organisme, stimulations dites nociceptives. La finalité de la nociception est un signal d’alarme
utile. On le réserve souvent à ce que l’on observe chez l’animal, le terme de douleur étant appliqué à l’expérience
humaine.
• Les douleurs par excès de nociception sont liées à une activation du système nocicepteur périphérique, lors d’une
lésion ou agression tissulaire aiguë. Ces douleurs nociceptives se rencontrent essentiellement lors d’états inflam
matoires et post-traumatiques et sont, en général, aiguës. Ce sont des douleurs de mécanisme périphérique et
probablement les douleurs les plus accessibles à un traitement médicamenteux. En réalité, les douleurs nocicep
tives sont souvent associées à des phénomènes neuropathiques, pour former les douleurs dites mixtes, les plus
fréquentes.
Les douleurs par excès de nociception 49 ◄

Douleurs nociceptives / par excès de nociception : définition
Douleurs liées à une activation des nocicepteurs périphériques par une lésion tissulaire locale.
a i. Les situations les plus fréquentes de douleurs__________

nociceptives
Les situations les plus fréquentes de douleurs nociceptives:
- Post-traumatique
- Péri et post-opératoire
- Inflammation aiguë: arthrite, colique néphrétique
- Induite par les gestes et les soins
- Douleurs du cancer (qui sont souvent mixtes)
- Douleur induite par le mouvement
1.1. Les douleurs nociceptives per et post-opératoires

• La douleur fait partie intégrante de l’acte chirurgical, quel qu’il soit. La douleur n’est pas directement corrélée
avec l’importance de l’agression tissulaire chirurgicale, elle est extrêmement variable d’un opéré à l’autre et l’on
considère que 10 à 15 % environ des opérés ne souffrent pas ou peu. Il peut donc exister une dissociation plus ou
moins marquée entre l’importance des lésions tissulaires et la douleur.
• Il faut ici distinguer deux temps différents :
- la douleur per-opératoire, qui est liée directement à l’acte chirurgical, et qui nécessite une anesthésie ;
- la douleur post-opératoire immédiate, suite de la chirurgie mais qui dépend également de l’état physiologique
sous-jacent et va être très importante à prendre en charge dans la phase de récupération et de rééducation. Elle
nécessite une analgésie.
1.2. Les douleurs inflammatoires

• Les douleurs inflammatoires sont des douleurs très intenses, en général aiguës.
• Les deux situations les plus représentatives de douleurs aiguës inflammatoires :
- la colique néphrétique : douleur extrêmement intense, lombaire, liée à une dilatation et inflammation des
voies urinaires par un obstacle ;
- la poussée d’arthrite : au cours de la polyarthrite rhumatoïde, de la goutte, de la chondrocalcinose, ou d’une
atteinte infectieuse.
1.3. Les douleurs induites par les gestes et les soins

• Les douleurs induites par les gestes et les soins sont des douleurs très fréquentes en hospitalisation. Elles sur
viennent dans des situations très variées.
► 50 Les douleurs par

Il aexcès de nociception
été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
Item 134-3
Douleurs induites par les soins:
- Lors de gestes de soin : pansement, soin d’escarre, soin de brûlure...

- Lors de ponctions: prélèvement sanguin, drain, ponction pleurale, ponction lombaire, prélèvement
articulaire, ponction sternale, fibroscopie...
- Lors de mobilisations : kinésithérapie, rééducation, transfert sur table d’examen, transfert sur table
d’imagerie.
1.4. Les douleurs induites par le mouvement

• On parlera ici souvent de douleurs mécaniques, lors de la marche par exemple, survenant lors d’une arthrose
des membres inférieurs. Il s’agit aussi de douleurs induites lors de certains soins : rééducation, kinésithérapie...
a 2. Mécanismes des douleurs nociceptives______________
La description classique de la physiopathologie de la douleur inclut 4 processus:
- la Transduction: conversion de l’énergie apportée par un stimulus douloureux (mécanique,

thermique, chimique) en énergie électrique (potentiel de récepteur) par les récepteurs sensoriels à la
douleur (nocicepteurs) ;
- la Transmission : du signal vers la moelle épinière et le cerveau ;
- la Perception : l’appréciation des signaux arrivant aux structures de la douleur;
- la Modulation: par les voies descendantes inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau et
modifiant la transmission au niveau spinal. La modulation de la douleur, dernière étape du processus
douloureux s’effectue à de très nombreux niveaux dès la périphérie jusqu’au niveau cortical. Elle
s’observe par exemple lors de phénomènes cognitifs tels que l’attention, la distraction, l’anticipation.
• L’essentiel à comprendre :
Les douleurs nociceptives ou par excès de nociception sont liées à l’activation des récepteurs nociceptifs péri
phériques tissulaires présents dans la plupart des tissus, sauf le cartilage qui n’est ni innervé ni vascularisé.
Ces phénomènes concernent donc surtout la phase de transduction.
2.1. La douleur nociceptive, une douleur utile?

• On considère cette douleur aiguë comme un signal d’alarme et cette douleur a longtemps été considérée comme
une douleur dite utile, car permettant d’alerter sur un dysfonctionnement, une lésion, une fracture, une tumeur...
À une époque encore récente, il était déconseillé de traiter la douleur en post-opératoire, pour ne pas masquer
un problème post-opératoire. Heureusement, d’autres moyens existent pour dépister une complication post
opératoire et la douleur nociceptive n’est plus considérée comme utile, elle doit être traitée.
2.2. Activation des nocicepteurs: quels mécanismes?

• Les nocicepteurs peuvent être activés directement par la lésion tissulaire, ou être préalablement sensibilisés par la
lésion tissulaire et dans ce cas, activés par une stimulation minime. Les nocicepteurs peuvent être activés par des
stimuli thermique, mécanique ou chimique. Des flux transmembranaires d’ions sont à l’origine de l’apparition
d’un potentiel d’action. La réactivité de ce système peut se modifier essentiellement à la suite d’une modification
de l’environnement tissulaire. Il a été montré que certaines substances étaient algogènes (sérotonine, bradykinine,
ions H+ et K+) déclenchant l’influx douloureux alors que d’autres sont sensibilisatrices (prostaglandines, leuco-
triènes, histamine).
Les douleurs par excès de nociception 5^ ◄

• On observe ici deux phénomènes périphériques :
- activation du nocicepteur : déclenche une sensation douloureuse ;
Le seuil de la douleur est globalement identique chez tous les êtres humains : on perçoit la douleur à partir de la
même intensité de stimulus. Par ex: la chaleur est perçue comme sensation douloureuse à partir de 44 °C, pour
une température où elle commence à endommager les tissus ;
- sensibilisation du nocicepteur: le récepteur est sensibilisé par une inflammation, une substance chimique,
et va s’activer pour une stimulation habituellement non douloureuse: diminution du seuil d’activation,
activation spontanée de nocicepteurs jusque-là « silencieux », augmentation de l’excitabilité et de la fréquence
de décharge.
La sensibilisation des nocicepteurs périphériques est due à l’action de substances libérées lors de
l’inflammation (prostaglandines, leucotriènes, histamine) ou par les terminaisons nerveuses.
• Dans tous les cas, le message douloureux va ensuite être conduit vers la moelle épinière, et toutes les structures
centrales de la douleur, pour être modulé et donner naissance à la sensation douloureuse.
• La physiopathologie de ces douleurs est décrite de façon approfondie dans le chapitre « physiopathologie de la
douleur ».
a 3. Douleurs nociceptives: clinique et évaluation_________
3.1. Clinique
• Les douleurs nociceptives sont en général aiguës et plutôt intenses. Habituellement, le vocabulaire utilisé par les
patients est limité, peu métaphorique, au contraire des douleurs neuropathiques.
• Dans les douleurs nociceptives, on observera surtout une hyperalgésie.
- L’hyperalgésie correspond à une perception douloureuse anormalement intense à un stimulus

normalement douloureux. Là encore la nature du stimulus utilisé doit être précisée. C’est une
caractéristique des douleurs par excès de nociception.
- L’allodynie correspond à la réduction d’un seuil douloureux ; un stimulus normalement non
douloureux va donc être perçu comme douloureux par le patient. Une allodynie doit toujours être
caractérisée par la modalité de stimulation (mécanique, thermique, chimique) et le type de stimulus
utilisé (mécanique : toucher, pression, piqûre, distension ; thermique : chaud, froid ; chimique : type
de substance). Ce type de symptôme est surtout lié aux douleurs neuropathiques.
3.2. Les douleurs nociceptives : évaluation clinique

• Les douleurs nociceptives sont en général essentiellement décrites par leur intensité : échelle numérique (EN) ou
échelle visuelle analogique (EVA). Au contraire des douleurs neuropathiques, où la description est très imagée,
avec de nombreuses sensations douloureuses et non douloureuses (picotements, démangeaisons, brûlures...), il
n’existe habituellement pas de sensations anormales associées à la douleur dans les douleurs nociceptives.
► 52 Les douleurs par excès de nociception

Item 134-3
a 4. Traitement et prise en charge des douleurs__________

nociceptives
• La prise en charge des douleurs nociceptives, comme pour toutes les douleurs, repose sur une prise en charge
médicamenteuse et non médicamenteuse.
PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NOCICEPTIVES:
- Le traitement de la cause de la douleur nociceptive permet souvent de réduire les douleurs : traiter
l’inflammation, traiter le cancer, la lésion traumatique...
- Chercher à prévenir les douleurs, à les anticiper: douleurs du cancer, douleurs induites par les soins,
douleurs post-opératoires, douleur induite par la rééducation, la mobilisation...
- Réduire l’anxiété des patients, en les informant, en préopératoire, avant un soin, avant une
mobilisation...
- Utiliser essentiellement les médicaments antalgiques des 3 paliers, et notamment les morphiniques,
en les associant éventuellement à des techniques locales : anesthésiques locaux, radiothérapie locale,
ou générale: MEOPA, relaxation...
- Préférer la gestion des douleurs par le patient lui-même, par voie orale.
- La gestion des douleurs nociceptives permet une récupération plus rapide, et moins de séquelles
douloureuses.
- Dans le cas de douleurs nociceptives prévisibles, comme dans le cancer (accès douloureux
paroxystique), prévoir un traitement adapté systématiquement.
- Ne pas se référer aux paliers de l’OMS pour les douleurs non cancéreuses ; les paliers de l’OMS sont
validés dans les douleurs du cancer.
- Les traitements modulateurs de la douleur, à action centrale, tels que les antidépresseurs ou
antiépileptiques sont peu efficaces ici et n’ont pas d’indication.
Conclusion
• Les douleurs nociceptives sont fréquentes, et encore insuffisamment traitées. Leur mécanisme est simple, ainsi
que leur évaluation, et nécessite si possible de traiter la cause, l’inflammation étant souvent au premier plan. Si
les progrès majeurs de l’anesthésie ont permis d’améliorer de façon notable les douleurs péri-opératoires, il reste
encore des progrès importants à faire dans la prise en charge des douleurs induites ou encore, des douleurs du
cancer.
► BIBLIOGRAPHIE
- Viel E., Gâche A., de La Coussaye J-E. L’analgésie pour douleur traumatique de l’adulte, in : DEQUAD URGENCES, Douleurs aiguës
en situation d’urgence: des techniques à la démarche qualité, G. Bleichner, F. Brunet, M. Chauvin, J.-L. Ducassé, B. Mangola,
P. Ravaud, A. Ricard Hibon, É. Viel, C. Wood eds, Arnette : Paris, 2004 :148-156.
- Fletcher D., Chauvin M. Douleurs aiguës, Collection Références en douleur et analgésie, L. Brasseur, D. Bouhassira et M. Chauvin
eds, Paris: Arnette, 2006.
Les douleurs par excès de nociception 53 ◄

FICHE DE SYNTHÈSE : LES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION
i. Savoir que les douleurs par excès de nociception sont fréquentes en aigu et dans l’inflammation,
beaucoup moins fréquentes en chronique.
2. La douleur par excès de nociception ne doit plus être considérée comme une douleur utile. Il faut la
traiter dans tous les cas.
3. Il n’existe pas de questionnaire spécifique des douleurs par excès de nociception, au contraire des
douleurs neuropathiques.
4. Les douleurs par excès de nociception, ou nociceptives, sont traitées avant tout par des médicaments,
et en général avec efficacité.

« Les douleurs par excès de nociception »

34. Douleur aiguë post-opératoire La douleur post-opératoire est la situation typique de douleur
nociceptive.
Différencier :
• l’anesthésie : blocage complet des sensations par voie locale ou
générale, pour permettre un geste, une chirurgie ;
• et l’analgésie : modulation du message douloureux pour
soulager la douleur.
249. Prescrire des anti-inflammatoires non- Les AINS sont les antalgiques de choix de la douleur aiguë et
stéroïdiens (AINS) nociceptive.
250. Prescrire des antalgiques
258 Prévention de la douleur liée aux soins
54 Les douleurs par excès de nociception

Item 134-4
K Douleurs neuropathiques
Chapitre rfy---------------------------------------
~ Situations cliniques particulières,
description clinique, étiologies
Pr Valeria Martinez1, Pr Xavier Moisset2,

Pr Nadine Attal1
1PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la

Douleur, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne OBJECTIFS : N° 134-4. Bases neurophysiologiques,
2 PU-PH,Service de Neurologie, CHU Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand AIGUË ET D’UNE DOULEUR CHRONIQUE.
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur

chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
PLAN
dysfonctionnelles), chez l’adulte et la personne âgée / peu
communicante.
1. Définitions
2. Épidémiologie
3. Étiologies
4. Sémiologie de la douleur neuropathique

A Diagnostic positif Les douleurs neuropathiques Connaître les principales étiologies, les caractéristiques
cliniques des douleurs neuropathiques
a 1. Définitions_______________________________________
1.1. Définition de La douleur neuropathique

• La douleur neuropathique est une douleur secondaire à une lésion ou une maladie du système somatosensoriel.
1.2. Douleur neuropathique périphérique ou centrale

• Selon la localisation de la lésion nerveuse, on distingue la douleur neuropathique périphérique (lésion intéressant
le tronc nerveux, le ganglion sensitif, le plexus, ou la racine nerveuse) de la douleur neuropathique centrale (lésion
située au niveau de la moelle épinière ou du cerveau).
1.3. Douleur neuropathique isolée ou mixte

• Les douleurs neuropathiques peuvent être isolées ou être associées à des douleurs nociceptives, notamment dans
les pathologies cancéreuses ou au cours des lombosciatiques. On parle alors de douleurs mixtes.
Douleurs neuropathiques... 55 ◄
b 2. Epidémiologie____________________________________
• Les douleurs neuropathiques ont longtemps été sous-estimées, mais en réalité ne sont pas rares. Ainsi, environ
7 % de la population générale (après 18 ans) présente des douleurs neuropathiques, soit l’équivalent d’un quart de
la population souffrant de douleur chronique.
a 3» Étiologies_______________________________________
• Il existe une grande diversité des contextes cliniques et de lésions nerveuses en cause dans les douleurs neuropa
thiques. Ces lésions ne correspondent pas nécessairement à des maladies neurologiques, et peuvent être méca
niques, infectieuses, toxiques ou métaboliques. Les douleurs neuropathiques n’apparaissent donc pas seulement
dans un contexte neurologique et concernent toutes les spécialités médicales (Tableau 1).
Tableau 1. ÉTIOLOGIES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES
• Étiologies périphériques
- Radiculopathies (hernie discale, canal lombaire étroit, radiculopathie après chirurgie du rachis...) :
les plus fréquentes en population générale ;
- Lésions nerveuses post-opératoires ou post-traumatiques (exemple : douleurs post-thoracotomie, post
mastectomie, douleurs après chirurgie inguinale, après prothèse totale du genou...).
- Syndromes canalaires (canal carpien notamment).
- Neuropathies diabétiques et non diabétiques (chimio induite notamment sels de platine, sida, alcool,
maladie de système, métabolique, génétique, toxique, idiopathique, à petites fibres...)
- Douleurs post-zostériennes.
- Plexite radique (notamment après radiothérapie pour cancer du sein).
- Douleurs neuropathiques associées au cancer (par compression ou envahissement nerveux).
• Étiologies centrales
• Accident vasculaire cérébral
- Lésions médullaires traumatiques ;
- Sclérose en plaques ;
- Syringomyélie ;
- Traumatisme crânien grave.
a 4. Sémiologie de la douleur neuropathique_____________
4.1. Les éléments de l'interrogatoire
4.1.1. Le contexte
• L’interrogatoire recherche un contexte de lésion ou de maladie du système nerveux. Un intervalle libre entre
la lésion et l’apparition de la douleur est possible mais pas constant. La chronicité est établie par la persistance de
la douleur depuis plus de trois mois.
56 Douleurs neuropathiques...
Item 134-4
4.1.2. Description des douleurs

. La sémiologie de la douleur neuropathique est riche et s’oppose à celle de la douleur nociceptive (Tableau 2).
Tableau 2. COMPARAISON DES DIFFÉRENTES CARACTÉRISTIQUES DES DOULEURS CHRONIQUES NEUROPATHIQUES

ET PAR EXCÈS DE NOCICEPTION
TYPE DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION DOULEUR NEUROPATHIQUE

DE DOULEUR
Prévalence 25 % 7%
en population (15 % pour les douleurs modérées à (5 % pour les douleurs modérées à
générale sévères) sévères)
Lésion ou maladie touchant le système

Physiopathologie Stimulation anormale des nocicepteurs
nerveux périphérique ou central
Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire Composante continue ou paroxystique.

Composante spontanée ou évoquée.
Descripteurs particuliers (brûlure,
décharges électriques...)
Dysesthésies, paresthésies (picotements,
fourmillements, engourdissement,
démangeaisons)
Douleur dans un territoire

Topographie Sans systématisation neurologique
neuro-anatomique systématisé.
Signes négatifs ou déficitaires

Examen neurologique normal.
(hypoesthésie, anesthésie, hypoalgésie).
On peut souvent trouver une
Signes positifs ou douleurs provoquées
Examen clinique manœuvre reproduisant la douleur
(allodynie notamment au frottement ;
(douleur à la pression musculaire, lors de
hyperalgésie notamment au froid,
la mobilisation articulaire...)
à la piqûre)
4.1.2.1. Type de douleur

• La douleur peut être continue ou paroxystique, et survenir de façon spontanée ou être déclenchée par des
stimulations diverses (douleur provoquée). Si les douleurs sont provoquées par une stimulation habituellement
perçue comme non douloureuse, on emploie le terme d’allodynie (qui peut être mécanique ou thermique).
Quand une douleur exagérée est provoquée par une stimulation perçue habituellement comme douloureuse, on
utilise alors le terme d’hyperalgésie.
4.1.2.2. Descripteurs de la douleur neuropathique

• Le vocabulaire utilisé par le patient pour décrire ses douleurs doit attirer l’attention. Certains descripteurs fré
quemment utilisés sont : brûlure, décharges électriques, froid douloureux. Les symptômes douloureux sont
fréquemment accompagnés dans la zone de douleurs de sensations anormales non douloureuses (paresthésies),
mais souvent désagréables (dysesthésies), telles que des fourmillements, picotements, démangeaisons, engour
dissement.
4.2. Examen clinique
4.2.1. Topographie
» L’examen neurologique retrouve des signes évocateurs d’une atteinte dans un territoire neuro-anatomique com-
patible avec une atteinte du système nerveux. L’atteinte d’une zone sensitive limitée et systématisée à un territoire
nerveux évoque une atteinte nerveuse ou tronculaire, l’atteinte d’un dermatome évoque plutôt une lésion au
niveau d’une racine, la latéralisation sur hémicorps une atteinte du système nerveux central supérieur et enfin une
lésion médullaire est suspectée en cas d’atteinte bilatérale, en particulier de la partie inférieure du corps. Cepen
dant la topographie douloureuse peut être trompeuse, et non parfaitement superposable au territoire nerveux
concerné par la lésion.
4.2.2. Association de signes négatifs et positifs

• Les signes négatifs dépendent de la lésion du système nerveux et se caractérisent par un déficit, le plus souvent
sensitif. En général, ce sont les fibres les plus fines (A delta et C), ou leurs prolongements spino-thalamiques, qui
sont principalement lésées. On retrouve alors un déficit sensitif à la piqûre ou au chaud/froid. Les signes négatifs
notés ci-dessus s’associent ou co-existent avec des signes positifs comme l’allodynie et l’hyperalgésie.
4.2.3. Questionnaires de dépistage

• Le questionnaire DN4 est un questionnaire de dépistage des douleurs neuropathiques (périphériques ou cen
trales), comportant 7 items d’interrogatoire et 3 items d’examen clinique, cotés chacun de façon dichotomique
(oui, non) (Tableau 3). Une réponse positive à au moins 4 items sur 10 oriente vers une douleur neuropathique
avec une excellente sensibilité et spécificité. Ce questionnaire a aussi été validé sous sa forme « interrogatoire »
(version à 7 items) avec un score diagnostique d’au moins 3 sur 7.
4.2.4. Examens complémentaires

• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour reconnaître le caractère neuropathique de la douleur et
débuter un traitement analgésique adapté. Des examens complémentaires sont souvent nécessaires, dans le cadre
d’une enquête sur la pathologie en cause. Ils peuvent notamment comporter un électromyogramme (recherche
d’atteinte périphérique) ou une IRM cérébrale ou médullaire (recherche d’atteinte centrale).
4.2.5. Algorithme diagnostique

• Un algorithme diagnostique de douleur neuropathique (possible, probable et définie) a été proposé. Il est basé
sur le territoire neuro-anatomique de la douleur, une histoire clinique évocatrice, la notion de déficit sensitif ou
d’allodynie à l’examen, et les résultats des examens complémentaires appropriés. Il vise à standardiser les critères
de douleur neuropathique notamment pour les études cliniques.
► 5® Douleurs neuropathiques...
Item 134-4
I Tableau 3. QUESTIONNAIRE DN4
g
i- i Questionnaire DN4
Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour

chaque item.
INTERROGATOIRE DU PATIENT
Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes ?
OUI NON
1 - Brûlure
2 - Sensation de froid douloureux
3 - Décharges électriques
Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des

symptômes suivants ?
OUI NON
4 - Fourmillements
5 - Picotements
6 - Engourdissement
7 - Démangeaisons
EXAMEN DU PATIENT
Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en

évidence ?
OUI NON
8 - Hypoesthésie au tact
9 - Hypoesthésie à la piqûre
Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
OUI NON
10 - Le frottement
Score du patient : /1O

—
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence à retenir
- Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi S, Delmotte MH, Lanteri-Minet M, Lefaucheur JP, Mick G, Piano
V, Pickering G, Piquet E, Regis C, Salvat E, Attal N. Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathie pain:
Systematic review and French recommendations. Rev Neurol (Paris). 2020.
• Pour aller plus loin
- Bouhassira D., Attal N. « Douleurs neuropathiques », 2nde édition, in : Brasseur L., Bouhassira D., Chauvin M., editors, « Référence
en douleur et analgésie », Paris, Éditions Arnette, 2011.
- Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Neuropathie pain. Nat Rev Dis Primers 2oi/;3:i/oo2.
FICHE DE SYNTHÈSE : DOULEURS NEUROPATHIQUES
1. Une lésion ou une maladie du système nerveux est à l’origine de la douleur neuropathique.
2. La douleur neuropathique peut être isolée ou associée à une douleur nociceptive.
3. Le diagnostic de douleur neuropathique est avant tout clinique.
4. Douleur et sensations anormales non douloureuses (paresthésies, dysesthésies) coexistent dans un
même territoire.
5. Les descripteurs les plus souvent utilisés pour décrire la douleur neuropathique sont la brûlure, les
décharges électriques, le froid douloureux.
6. Les sensations anormales les plus souvent rapportées sont les fourmillements, les picotements, les
engourdissements, les démangeaisons.
7. L’examen clinique retrouve des signes positifs et négatifs dans un territoire compatible avec une
systématisation neuro-anatomique.
8. Les signes négatifs les plus souvent retrouvés sont le déficit sensitif à la piqûre et au toucher.
9. Le signe positif le plus souvent rapporté est l’allodynie au frottement.
10. L’allodynie correspond à une douleur provoquée par une stimulation non douloureuse.
Le piège à éviter :
• L’étiologie ne doit pas orienter votre diagnostic de douleur. Des pathologies neurologiques
peuvent ne pas être douloureuses, alors que la douleur neuropathique peut être présente dans
des contextes non neurologiques (par exemple : la douleur neuropathique post-chirurgicale).
Ne pas oublier :
• Les douleurs neuropathiques coexistent souvent avec des douleurs nociceptives, réalisant alors
des tableaux de douleurs mixtes (par exemple : lombo-radiculalgie).
► 60 Douleurs neuropathiques...
« Douleurs neuropathiques »
1 Situation de départ Descriptif

En lien avec la définition de la douleur (neuropathique)
34. Douleur aiguë postopératoire La douleur neuropathique est une douleur secondaire à
35. Douleur chronique une lésion ou une maladie du système somatosensoriel.

71. Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
72. Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire)
99. Douleurs pelviennes
En lien avec l’épidémiologie
35. Douleur chronique Environ 7 % de la population générale (après 18
ans) présenterait des douleurs de caractéristique
neuropathique.
En lien avec l’étiologie
34. Douleur aigue postopératoire Il existe une grande diversité des contextes cliniques
35. Douleur chronique et de lésions nerveuses en cause dans les douleurs
neuropathiques. Ces lésions ne correspondent pas
nécessairement à des maladies neurologiques, et
peuvent être mécaniques, infectieuses, toxiques ou
métaboliques (Tableau 1).
73. Douleur, brûlure, crampes et paresthésies • Étiologies périphériques
99. Douleurs pelviennes - Radiculopathies
121. Déficit neurologique sensitif et/ou moteur - Lésions nerveuses post-opératoires ou post
traumatiques
- Syndromes canalaires
- Neuropathies diabétiques
• Étiologies centrales
- Accident vasculaire cérébral.
En lien avec la sémiologie

34. Douleur aiguë postopératoire • Descripteurs particuliers (brûlure, décharges
35. Douleur chronique électriques...).
36. Douleur de la région lombaire • Dysesthésies, paresthésies (picotements,

fourmillements, engourdissement, démangeaisons).
• Douleur dans un territoire neuro-anatomique
systématisé.
• Signes négatifs ou déficitaires (hypoesthésie,
99. Douleurs pelviennes anesthésie, hypoalgésie).
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur • Signes positifs ou douleurs provoquées (allodynie
notamment au frottement ; hyperalgésie notamment
260. Évaluation et prise en charge de la douleur
au froid, à la piqûre).
chronique
• DN4 est un questionnaire de dépistage des
261. Évaluation et prise en charge de la douleur de
douleurs neuropathiques (périphériques ou
l’enfant et du nourrisson
centrales), comportant 7 items d’interrogatoire et
3 items d’examen clinique, cotés chacun de façon
dichotomique (oui, non) (Tableau 3). Une réponse
positive à au moins 4 items sur 10 oriente vers une
douleur neuropathique.
Douleurs neuropathiques... 61 «
1 178. Demande/prescription raisonnée et choix d’un Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour
examen diagnostique reconnaître le caractère neuropathique de la douleur et
débuter un traitement analgésique adapté. Des examens
complémentaires sont souvent nécessaires, dans le
cadre d’une enquête sur la pathologie en cause (EMG si
périphérique, IRM si centrale).
62 Douleurs neuropathiques...
Item 134-5
Chapitre
Douleurs du cancer :_____
Mécanismes et traitement
Dr Julien Guérin, Dr Sinja Meyer
PH, Centre d’Évaluation et de traitement de la Douleur,
OBJECTIFS : N°134-5. Bases neurophysiologiques,

PLAN MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES D’UNE DOULEUR
1. Épidémiologie AIGUË ET D’UNE DOULEUR CHRONIQUE.
2. Mécanismes des douleurs chez les cancéreux Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur
3. Classification des douleurs cancéreuses chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
4. Objectifs et principes thérapeutiques des douleurs dysfonctionnelles), chez l’adulte et la personne âgée /
peu communicante.
du cancer
5. Mettre en œuvre la stratégie thérapeutique
6. Gérer les effets secondaires des opioïdes
7. Utiliser les autres analgésiques co-analgésiques

A Diagnostic positif Les douleurs du cancer Connaître les différents types de douleur du cancer et
particularités de prise en charge

®
a 1. Épidémiologie____________________________________
• 800 000 personnes vivent avec un cancer en France.
• 382 000 nouveaux cas de cancer par an (Inca 2018).
• 63 % d’augmentation en vingt ans, liée en partie :
- au vieillissement de la population,
- à l’augmentation du risque de cancer : 35 %,
- localisations expliquant l’essentiel de cette augmentation : prostate, sein,
- localisations présentant de fortes augmentations : *LMNH
, mélanomes, thyroïde pour les 2 sexes et poumon
chez la femme.
• 157 400 décès par an (Inca 2018) : plus de 20 % d’augmentation en vingt ans.
• Selon une enquête de l’Inca pour le deuxième plan cancer en 2010, tous cancers et tous stades confondus, 53 %
des patients disent souffrir et 28 % jugent la douleur sévère. Parmi ceux qui ont un cancer avancé, 62 % semblent
sous-traités. La douleur persiste même chez 14 % des patients en rémission.
Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement 63 ◄

Figure 1. Prévalence de la douleur
57 % des patients atteints d’un cancer sont douloureux

*
38 % seulement recevaient opioïde palier 3
*F. Larue, BMJ1995
a 2. Mécanismes des douleurs chez les cancéreux________

• Comme pour toutes les douleurs, les douleurs cancéreuses relèvent de plusieurs mécanismes : nociceptifs,
neuropathiques, mixtes, nociplastiques.
a 3. Classification des douleurs cancéreuses______________

FAIRE L’INVENTAIRE ET RECHERCHER LES ÉTIOLOGIES DES SYNDROMES DOULOUREUX AIGUS ET CHRONIQUES
• Douleur liée au cancer : aiguë ou chronique

- en rapport avec la tumeur
- en rapport avec le traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie)

• Les types de douleurs selon la durée et l’évolution
- douleurs de fond
- douleurs paroxystiques, accès douloureux paroxystiques (ADP) ou « breakthrough pain »
3.1. La douleur liée à la tumeur

• Le mécanisme : La douleur est secondaire, dans la grande majorité des cas, à un mécanisme nociceptif. Un traite
ment étiologique va, en général, l’améliorer. Cependant, cette fonction d’alarme est imparfaite ; en effet les lésions
cancéreuses n’induisent une douleur que lorsqu’elles ont évolué localement.
• Les douleurs sont souvent le symptôme motivant la consultation initiale et qui va amener au diagnostic de cancer.
Cependant dans un nombre non négligeable de cas, elles peuvent survenir à un stade avancé de la maladie. En
revanche, elles peuvent être aiguës en cas de complications occlusives digestives, ou de métastases.
3.1.1. Tumeurs osseuses

• Primaires (plus rares) ou secondaires (les plus fréquentes).
• Constantes, fond douloureux permanent, horaire inflammatoire.
• Siège : souvent localisé.
Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement

Item 134-5
3.1.2. Compressions ou infiltrations des structures nerveuses

• Atteinte du plexus brachial (syndrome Pancoast-Tobias).
• Atteinte du plexus lombaire ou sacré (cancer urologique, gynécologique ou tumeur colique).
• Atteinte tronculaire.
• Atteinte du système nerveux central :
- tumeurs primitives du SNC ;
- métastases cérébrales, méningites carcinomateuses ;
- métastases vertébrales : compression médullaire si diffusion dans le canal rachidien ;
- tumeurs extra-rachidiennes avec progression intra-foraminale.
3.1.3. Douleurs abdominales

• Cause intra-abdominale : douleur de topographie imprécise (référée sur la paroi abdominale).
• Lésion intra-abdominale : douleur référée dans une autre région :
- atteinte du péritoine pariétal ;
- atteinte d’un viscère creux (estomac, intestin, voies biliaires, uretère, utérus, vessie) ;
- atteinte des organes pleins (capsule hépatique).
3.1.4. Infiltration et occlusion des vaisseaux sanguins

• Lymphangites péri-vasculaires, envahissement d’un vaisseau.
• Œdème membre supérieur : cancer du sein, syndrome « cave supérieur » : carcinomes bronchiques, lymphomes
malins, thymomes.
• Œdème d’un membre inférieur : tumeurs ou envahissement pelviens ou abdominaux.
3.1.5. Inflammation et ulcérations des muqueuses

• Cancers ORL, digestif, génito-urinaire.
3.2. Les douleurs en rapport avec le traitement
3.2.1. Les douleurs post-chimiothérapie

• Les neuropathies périphériques sensitives.
• Les mucites.
• La nécrose aseptique articulaire (hanche) post-corticoïdes.
3.2.2. Douleurs post-radiothérapie : fibrose, ischémie tissulaire, nécrose

ou inflammation
• L’ostéo-radionécrose.
• Les myélopathies post-radiques : formes transitoires ou évolutives.
• Atteintes cutanées.

3.2.3. Douleurs post-chirurgicales
• Les douleurs post-thoracotomie.
• Les douleurs post-mastectomie.
• Les douleurs post-laparotomie.
• Les douleurs d’amputation.
• Toutes les douleurs neuropathiques post-chirurgicales et douleurs du membre fantôme.
3.3. Les différents types évolutifs de douleur du cancer
3.3.1. La douleur de fond

• La douleur de fond : douleur dite continue, souvent permanente, qui peut être nociceptive ou neuropathique. Son
caractère quasi permanent impose un traitement de fond.
3.3.2. Les accès douloureux « classiques »

• Ils sont définis par une augmentation de l’intensité de la douleur modérée à sévère sur des périodes relativement
courtes de quelques dizaines de minutes à quelques heures. Ils nécessitent habituellement le recours à des inter
doses d’antalgiques à libération immédiate ou « normale » ou bien à des interdoses par voie parentérale (bolus
sous-cutanés ou intraveineux).
3.3.3. L'accès douloureux paroxystique (ADP)

• Les ADP (Breakthrough pain) sont une exacerbation brutale et de courte durée de la douleur (moins d’une heure),
d’intensité modérée à sévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort effi
cace, ou parfois même en l’absence de douleur de fond. Ils imposent l’utilisation d’un traitement à délai d’action
très rapide, adapté au type et à la fréquence de l’ADP.
Figure 2. L’accès douloureux paroxystique
Douleur
de fond
Évolution dans le temps
• Les ADP peuvent être :

- spontanés et imprévisibles, survenant sans facteurs déclenchant identifiés ;
- avec des facteurs identifiés mais imprévisibles comme la toux, l’éternuement, les spasmes digestifs, vésicaux,
les douleurs solaires, les céphalées... ;
- prévisibles et survenir lors d’actions volontaires du patient (mouvement, alimentation, défécation, miction,
déglutition...) ;
- provoqués par des soins (mobilisation, toilette...) ou des actes médicaux à visée diagnostique ou thérapeutique.
► 66 Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement

Item 134-5
Si la douleur de fond n’est pas bien contrôlée, il ne s’agit pas d’ADP. Les accès douloureux de fin de dose
ne sont pas des ADP et inciteront à réévaluer le traitement de fond : augmentation de dose notamment.
(Accord professionnel)
a 4. Objectifs et principes thérapeutiques________________

des douleurs du cancer
Ces principes ont été énoncés dans le fascicule spécial N° 86-32 bis du bulletin officiel (Soulager la souffrance,
Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville) :
• Avant d’envisager toute forme de traitement un bilan sérieux doit donc être effectué, et dans la mesure
du possible, des traitements étiologiques doivent être proposés.
• ll faut chercher à prévenir la douleur plutôt qu’à calmer les symptômes une fois qu’ils se manifestent.
Pour y arriver, il faut administrer, régulièrement des doses optimales d’un antalgique approprié, sans
attendre que le malade ne le demande.
• Cette attitude, qui atténue la crainte du malade devant la survenue d’une nouvelle crise, permet
souvent de diminuer à terme la dose d’antalgique nécessaire.
• ll faut traiter le malade en préservant une lucidité suffisante pour qu’il puisse communiquer avec ses
proches, et qu’il reste aussi autonome que possible.
• ll faut traiter également les autres symptômes (nausées, vomissements, incontinence, constipation,
diarrhée, faiblesse, insomnie, dyspnée...) et en particulier les facteurs psychologiques susceptibles
d’aggraver la douleur : anxiété, dépression, fatigue.
• ll ne faut jamais utiliser de procédés qui risqueraient d’altérer la confiance du malade en son médecin.
UN TRAITEMENT EFFICACE DE LA DOULEUR CANCÉREUSE SE DÉFINIT PAR :
• Une douleur de fond absente ou d’intensité faible.

• Un respect du sommeil.
• Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %.
• Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du cancer, restent possibles ou peu limitées par la
douleur.
• Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
a 5. Mettre en œuvre la stratégie thérapeutique__________

• Dans la plupart des cas, le traitement étiologique (chirurgie d’exérèse, radiothérapie, chimiothérapie, hormono
thérapie) va entraîner une diminution de la douleur. Les différentes thérapeutiques symptomatiques « anti-dou
leur » seront entreprises de façon concomitante au traitement curatif. La sémiologie clinique ainsi que l’analyse
des mécanismes physiopathologiques (excès de nociception, désafférentation) vont orienter les indications des
traitements de la douleur.
• On distingue (Tableau 1) :
- les douleurs par excès de nociception pour lesquelles les analgésiques périphériques et centraux seront utilisés
selon les recommandations de l’O.M.S. (3 paliers) (Figure 3) ;
- les douleurs neuropathiques qui répondent mieux aux médicaments antidépresseurs, aux anti-épileptiques, à
la stimulation électrique externe transcutanée...

Tableau 1. TRAITEMENT DE LA DOULEUR SELON LA CAUSE (exemples)
Cause de la douleur Traitement Autres thérapeutiques
* Excès de nociception Paliers 1, II ou III Blocs nerveux
* Neuropathique Tricycliques Blocs nerveux

IRSNa Stimulation transcutanée
Gabapentine
Douleurs osseuses (tumeur ou Paliers 1, II ou III Immobilisation
métastases) Radiothérapie
Blocs nerveux
Bisphosphonates
AINS
Chirurgie, cimentoplastie /
vertébroplastie
Infiltration des tissus mous Paliers 1, II ou III Blocs nerveux
AINS
Corticoïdes
Lymphœdème Massage doux Corticoïdes
Surélévation Analgésiques
Bas de contention
• L’intensité de la douleur va guider le niveau de la prescription, indépendamment du début précoce ou tardif, de la

localisation de la douleur circonscrite ou étendue, du degré d’évolution.
Figure 3. Les 3 paliers de l’OMS, adaptés à la douleur du cancer
Les antalgiques : classification OMS
Palier III
Palier II
Antalgiques
opioïdes forts
Antalgiques
Palier I opioïdes faibles
Opioïdes forts
Antalgiques Tramadol
• Morphine
non opioïdes • Oxycodone
Codéine • Fentanyl
Aspirine
• Hydromorphone
Paracétamol
Poudre
Néfopam d’opium
AINS

Item 134-5
5.1. Connaître les antalgiques de palier 1 : douleur de faible intensité

(EVA < 4)
• Le paracétamol maximum 4 g par jour chez l’adulte, 3 g par jour chez le sujet gériatrique et 60 mg/kg/jour chez
l’enfant à répartir en 4 prises ; l’aspirine de 500 à 1 000 mg par prise, dose journalière maximale recommandée de
3 g ; le néfopam par voie injectable si besoin, maximum 6 ampoules de 20 mg par jour.
• Les AINS ont un intérêt majeur sur les douleurs osseuses (de métastases également) et doivent être utilisés per
os. Il faut prendre en compte les contre-indications relatives à cette classe : ulcère digestif, insuffisance rénale,
infection bactérienne non traitée...
5.2. Connaître les antalgiques de palier 2 : douleur d’intensité modérée

(EVA de 4 à 7)
5.2.1. La codéine
• Agoniste opioïde naturel de faible puissance. La codéine se transforme en morphine dans une faible proportion
après biotransformation par le cytochrome CYP 2D6. Toutefois 5 à 10 % de la population caucasienne ne possède
pas de CYP 2D6 fonctionnel (codéine inactive après son administration).
• La codéine est disponible soit en association avec le paracétamol (Dafalgan codéiné, Codoliprane,...) ou seule
sous forme de sirop en pédiatrie (Codenfan) ou sous forme LP de dihydrocodéine (Dicodin, posologie de 60 mg
deux fois par jour).
• En association, la dose de paracétamol varie de 300 à 600 mg par unité. La dose de codéine varie elle aussi de 20
à 50 mg par unité.
5.2.2. Le tramadol
• Le tramadol est un opioïde synthétique d’action centrale mixte. Le tramadol et son principal métabolite se lie aux
récepteurs opioïdes de type p (agoniste partiel) et inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine : il
possède ainsi une action intéressante dans le cadre des douleurs neuropathiques.
• Le tramadol existe seul sous forme à libération prolongée (LP 12 h ou 24 h) ou sous forme à libération immédiate
(1 prise toutes les 4 à 6 h). Il existe également sous forme associée au paracétamol (37,5 mg de tramadol + 325 mg
de paracétamol) à prendre toutes les 4 à 6 h.
• La dose maximale de tramadol per os est de 400 mg/j. et 600 mg/j. en IV (usage hospitalier).
5.2.3. La poudre d'opium

• Agoniste opioïde naturel de faible puissance.
• La poudre d’opium est disponible en association avec du paracétamol, sous le nom de Lamaline : gélules à 300 mg
de paracétamol, 10 mg de poudre d’opium et 30 mg de caféine et d’autre part suppositoires à 500 mg paracétamol
et 15 mg de poudre d’opium et 50 mg de caféine. L’Izalgi contient 500 mg de paracétamol et 25 mg d’opium et ne
contient pas de caféine.

5.3. Connaître les antalgiques de palier 3 : douleur sévère (EVA de 7 à 10)
5.3.1. Opioïdes disponibles (voir Tableau 2)
Tableau 2. OPIOÏDES DISPONIBLES
Produit actif (DCI) Spécialité Présentation Fréquence des prises

Chlorhydrate de morphine Morphines Ampoules 10, 20, 50,100, 200, 400, Jusqu’à 6 prises par jour
Aguettant, Cooper, 1000 mg
Meram, Lavoisier
Sulfate de morphine Sévrédol® Comprimés 10 et 20 mg Jusqu’à 6 prises par jour
à libération immédiate Actiskénan® Gélules 5,10, 20 et 30 mg
Sulfate de morphine Skénan® LP Gélules 10, 30, 60,100 et 200 mg Toutes les 12 heures
à libération prolongée Comprimés 10, 30, 60,100 et 200 mg
_____________ Moscontin® LP Toutes les 12 heures
Chlorhydrate Sophidone® LP Gélules 4,8,16 et 24 mg Toutes les 12 heures
d’hydromorphone
Chlorhydrate d’oxycodone Oxycontin® LP Comprimés 5,10,20,40 et 80 mg Toutes les 12 heures

à libération prolongée Oxsynia (associée Comprimé à libération prolongée Toutes les 12 heures
à la naloxone) 2,5/1,25 mg, 5/2,5 mg, 10/5 mg,
15/7,5 20/10 mg, 30/15 mg, 40/20 mg
Chlorhydrate d’oxycodone Oxynorm® Comprimés 5,10, 20 mg Jusqu’à 6 prises par jour
à libération immédiate Oxynormoro®
Fentanyl transcutané Durogésic® LP Patches 12, 25, 50, 75,100 pg/h Toutes les 72 heures
(libération prolongée)
5.3.2. Indications des opioïdes dans les douleurs cancéreuses
5.3.2.1. Douleur de fond : les formes à Libération Prolongée (LP)

• Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres antalgiques de niveau plus faible : Sulfate de morphine,
Chlorhydrate d’oxycodone en première intention.
• Douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine : Chlorhydrate d’Hy-
dromorphone, Méthadone (AMM récente en douleur).
• Douleurs chroniques d’origine cancéreuse, stables, intenses ou rebelles aux autres antalgiques (adulte) : Fentanyl
transdermique en patch.
5.3.2.2. Accès Douloureux « classiques » : les formes à Libération Immédiate (LI)

• Sulfate de morphine LI.
• Oxycodone LL
5.3.23 Accès Douloureux Paroxystiques : les formes transmuqueuses de fentanyl

• Fentanyl spray nasal ou oral transmuqueux.
5.3.2.4. Titration ou recherche de dose efficace sur la douleur de fond

• La titration (recherche de dose efficace sur la douleur de fond) peut être réalisée per os, en sous-cutané ou en
intraveineux (y compris par pompe d’analgésie autocontrôlée).
5.3.2.5. Rotation ou relais entre forme orale et transdermique

• Passage d’une forme orale (morphine LP ou oxycodone LP) au fentanyl transdermique : la dernière dose LP per
os devra être prise lorsque le premier patch est appliqué.

Item 134-5
• Passage du fentanyl transdermique à la forme orale (morphine LP ou oxycodone LP) : première administration
orale à libération prolongée 12 heures après le retrait du patch fentanyl transdermique.
a 6. Gérer les effets secondaires des opioïdes____________
6.1. Principes
• À l’exception de la constipation, qui doit être systématiquement prévenue, les autres sont moins fréquents et
tendent à disparaître dans les premiers jours du traitement.
6.2. Traitement de la constipation

• Règles hygiéno-diététiques.
• Laxatifs.
• En cas de constipation liée aux opioïdes dans un contexte de stade avancé et de soins palliatifs : bromure de
méthylnaltrexone en injections sous-cutanée toutes les 48 heures (contre-indication : syndrome occlusif méca
nique).
6.3. Traitement des vomissements

• Antiémétiques (Métoclopramide) par voie orale ou injectable, ou neuroleptiques en deuxième ligne (Halopéridol,
Chlorpromazine).
6.4. Prise en charge de la somnolence

• Elle survient essentiellement lors de la phase d’instauration du traitement et disparaît en quelques jours, plus
particulièrement en cas de dette de sommeil.
6.5. Surdosage vrai

• Il est défini par une bradypnée avec une fréquence respiratoire inférieure à 10 mouvements par minute accompa
gné d’une somnolence ou d’un coma. Le traitement consiste en une titration de Naloxone par bolus intraveineux
jusqu’à réversion de la bradypnée et plus ou moins de la somnolence. Un traitement d’entretien est nécessaire en
fonction de la durée de l’opioïde utilisé.
a 7. Utiliser les autres analgésiques et co-analgésiques
7.1. Autres thérapeutiques

• À côté des prescriptions antalgiques classiques, on pourra proposer selon les cas :
- la neurostimulation transcutanée électrique externe (TENS) si neuropathie localisée voire neurostimulation
médullaire dans les douleurs incontrôlables par des traitements médicamenteux ;
- l’administration de traitements antalgiques par voie intra-médullaire : pompes implantables intra-médullaires
pour injection d’opioïdes dans les douleurs très intenses ou mauvaise tolérance du traitement per os ;
- les techniques complémentaires non contre-indiquées (acupuncture, la cryothérapie, les techniques
manuelles...) ;

- l’utilisation de myorelaxants ;
- les blocs péri-nerveux ;
- l’approche psychologique, les techniques comportementales, la relaxation, le biofeed-back et l’hypnose ;
- traiter la composante neuropathique de la douleur (tricycliques, gabapentine, IRSNa, ou capsaïcine topique et
lidocaïne topique).
Conclusion
• Les douleurs du cancer relèvent de causes très variées qui nécessitent chacune des traitements spécifiques.
• Les douleurs du cancer restent encore sous-évaluées et sous traitées, même si les freins à l’utilisation des opioïdes
ont été levés et si d’autres approches ont été développées.
• Les méthodes thérapeutiques permettent actuellement une meilleure qualité de vie et un retour du malade à son
domicile grâce à une collaboration étroite entre le médecin référent, les correspondants de ville et l’hospitalisation
à domicile.
► BIBLIOGRAPHIE
- Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l’évaluation de la douleur chez
l’adulte et l’enfant atteints d’un cancer. Mise à jour 2003 et 2013.
- http://www.sfetd-douleur.org/douleur/cancer/article.phtml?id = rc%2forg%2fsfetd%2fhtm%2fArticle%2f2oii%
2f2onoi22-i8o5O9-395)

- AN Davies,The managements of cancer related breakthrough pain : recommendations of a taskgroup of the science committee
of the association for palliative medicine of Great Britain and Ireland, Eur. J. Pain 2009 ; 13 : 331-338.
- Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. et al., Use of opioid analgésies in the treatment of cancer pain : evidence-based recommendations
from the EAPC, Lancet Oncol 2012 ; 13 : 58-68.
FICHE DE SYNTHÈSE : DOULEURS DU CANCER : MÉCANISMES ET TRAITEMENT
1 . II faut évaluer et réévaluer périodiquement non seulement l’intensité mais aussi le mécanisme
physiopathologique qui peut évoluer dans le temps : généralement au début par excès de nociception,
puis mixte et qui peut avoir, par la suite, une composante neuropathique majeure (évolution tumorale
naturelle ou traitement chimio/radio...) et/ou nociplastique. C’est cette analyse qui va conditionner les
thérapeutiques choisies.
2 . Pour chaque proposition thérapeutique il faut évaluer la balance bénéfices-risques.
72 Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement

:em 134-5
• Ne pas oublier :
- d’évaluer et réévaluer non seulement l’intensité mais penser aussi au mécanisme physiopatholo
gique (déterminant dans le choix des traitements).
- expliquer la prescription (la morphine est en général considérée comme « le médicament de fin de
vie »), prendre des exemples (opioïdes chez le patient brûlé, post-opératoire...).
• Très important :
- prescrire un antalgique en fonction de l’intensité, ne pas hésiter à proposer un palier 3 d’emblée
si l’intensité de la douleur est à 6. Possibilité d’associer un antalgique de palier 1 à un antalgique
de palier 3 ;
- prendre en compte systématiquement les accès douloureux, les analyser et prescrire des inter
doses.
Les pièges à éviter :

- ne pas réévaluer l’intensité de la douleur, le mécanisme physiopathologique (interrogatoire,
examen clinique, examens paracliniques) ;
- continuer à augmenter la posologie des antalgiques sans réévaluation ;
- ne pas interroger le patient sur la survenue d’effets secondaires indésirables et donc ne pas les
traiter.

Principales situations oe départ en lien avec l’item 134-5 :
« Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement »
i. Constipation Les douleurs sont souvent le symptôme motivant la

4. Douleur abdominale consultation initiale et qui va amener au diagnostic de
12. Nausées cancer. Cependant dans un nombre non négligeable de cas,

elles peuvent survenir à un stade avancé de la maladie. En
13. Vomissements
revanche, elles peuvent être aiguës en cas de complications
21. Asthénie
occlusives digestives.
35< Douleur chronique 3.1.3. Douleurs abdominales
72- Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire) 6. Gérer les effets secondaires des opioïdes
73- Douleur, brûlure, crampes et paresthésies 6.1. Principes
99. Douleur pelvienne 6.2. Traitement de la constipation
123. Humeur triste/douleur morale 6.3. Traitement des vomissements
135. Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie 6.4. Prise en charge de la somnolence

6.5. Surdosage vrai (bradypnée < 10/min et somnolence)
160. Détresse respiratoire aiguë
249. Prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens 5.1. Connaître les antalgiques de palier i
(AINS)____________________________________________ • Le paracétamol
250. Prescrire des antalgiques • Les Al NS
251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou 5.2. Connaître les antalgiques de palier 2
locale 5.2.1. La codéine
254. Prescrire des soins associés à l'initiation d'une 5.2.2. Le tramadol
chimiothérapie 5.2.3. La poudre d’opium
258. Prévention de la douleur liée aux soins 5.3. Connaître les antalgiques de palier 3
259. Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë 5.3.2. Indications des opioïdes dans les douleurs cancéreuses
260. Évaluation et prise en charge de la douleur 5.3.2.1. Douleur de fond : formes à Libération Prolongée (LP)
chronique • Morphine, oxycodone en première intention
264. Adaptation des traitements sur un terrain • Douleurs chroniques d’origine cancéreuse, stables, =
particulier insuffisant rénal, insuffisant hépatique, intenses ou rebelles aux autres antalgiques (adulte) :
grossesse, personne âgée...) Fentanyl transdermique en patch.
297. Consultation du suivi en cancérologie 5.3.2.2. Accès Douloureux « classiques » :
• Sulfate de morphine Ll,
• Oxycodone Ll,
5.3.2.3. ADP : formes transmuqueuses de fentanyl
5.3.2.5. Rotation ou relais entre forme orale et transdermique
En lien avec les situations diverses
337. Identification, prise en soin et suivi d'un patient ll faut :
en situation palliative • chercher à prévenir la douleur plutôt qu’à calmer les
348. Suspicion d'un effet indésirable des médicaments symptômes ;
ou d'un soin • traiter le malade en préservant une lucidité suffisante pour
352. Expliquer un traitement au patient (adulte/ qu’il puisse communiquer avec ses proches, et qu’il reste
enfant/adolescent) ________ ___ aussi autonome que possible ;
354. Évaluation de l'observance thérapeutique • traiter également les autres symptômes et les facteurs
psychologiques susceptibles d’aggraver la douleur.

Item 134-6
Douleur de la personne âgée :

Chapitre
évaluer et traiter
Pr Gisèle Pickering
PU-PH, Laboratoire de Pharmacologie Fondamentale et
clinique de la Douleur
Inserm Neurodol 1107, Faculté de Médecine,
Service de Pharmacologie Clinique/ Inserm CIC 1405,
Centre Hospitalier Universitaire, Clermont-Ferrand
OBJECTIFS : n°134-6 : Bases neurophysiologiques ,
PLAN AIGUË ET D’UNE DOULEUR CHRONIQUE.
Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur

1. Définition chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et
2. Prévalence dysfonctionnelles), chez l’adulte et la personne
3. Étiologies âgée / peu communicante.
4. Éléments physiopathologiques
5. Particularités de la prise en charge de la douleur
chez la personne âgée
6. Évaluer
7. Traiter
Rang Rubrique Intitulé

A Définition Définition douleur personne âgée
A Prévalence Connaître la prévalence
A Étiologies Connaître les origines des douleurs aiguës et chroniques
B Éléments physiopathologiques Spécificités de la personne âgée
A Prise en charge Évaluer la douleur chez la personne âgée
A Prise en charge Traiter la douleur de la personne âgée
A 1. Définition
• La douleur est l’un des motifs les plus importants de consultation en gériatrie.
• Elle est le signe essentiel d’appel d’un grand nombre de maladies aiguës et chroniques.
• La prise en charge est capitale chez le sujet âgé et peut être complexe en particulier chez le sujet fragile.
• La douleur demeure sous-estimée et sous-traitée chez la personne âgée en particulier lorsque des troubles de la
communication verbale et/ou de la cognition sont présents.
Douleur de la personne âgée : évaluer et traiter 75 ◄

a 2. Prévalence___________________________
• Prévalence élevée de la douleur chez le sujet âgé :
- 25 à 50 % chez les sujets à domicile ;
- 45 à 80 % des sujets en institution.
a 3. Étiologies_______________________________________
• Types de douleur chez le sujet âgé :
- douleur aiguë : les pathologies aiguës habituellement douloureuses peuvent avoir une symptomatologie
atypique et silencieuse (infarctus du myocarde, pathologie chirurgicale) ;
- douleurs chroniques : très fréquentes, avec un retentissement sur l’état général, le psychisme, la vie socio-
familiale du sujet, un isolement :
> chez les sujets valides : douleurs musculo-squelettiques (arthrose, polyarthrite, ostéoporose...), neurolo
giques (douleurs post-zostériennes, névralgies faciales post-chirurgie, post-diabète), algodystrophies, dou
leurs viscérales, cancers évolués ;
> chez les sujets alités : douleurs de décubitus, intriquées, ostéoarticulaires, attitudes vicieuses et rétractions
tendineuses, douleurs d’appui et d’ischémie tissulaire, douleurs neurologiques (AVC, Parkinson évolué),
douleurs de fin de vie.
- Douleurs neuropathiques fréquentes >10 % de la population générale.
b 4. Éléments physiopathologiques _____________________

• La population « âgée » est une population très hétérogène pluri-générationnelle allant de 65 ans au centenaire
avec différents niveaux de vieillissement biologique et de déclin cognitif. La prise en charge et la stratégie théra
peutique devront donc être individualisées et adaptées en fonction de l’état de santé du patient.
• Au cours du vieillissement, apparaissent des changements physiopathologiques par rapport à l’adulte plus jeune :
- la tolérance à la douleur est la même que chez un sujet jeune ;
- la diminution de la sensibilité des nocicepteurs et la fragilisation des fibres myéliniques pourraient être
responsables d’une diminution de la discrimination sensorielle : la douleur est moins précise, mais tout aussi
importante ;
- les douleurs neuropathiques augmentent ;
- le processus d’intégration corticale semble être altéré dans les états démentiels.
a 5. Particularités de la prise en charge de la douleur

chez la personne âgée
5.1. Démarche multidisciplinaire et en équipe

• La prise en charge de la douleur bénéficie de la multidisciplinarité des intervenants et selon les situations, inclura
les équipes soignantes et/ou la famille. Elle repose sur 4 piliers : Repérer, Évaluer, Traiter et toujours ré-Êvaluer
la douleur.
► 76 Douleur de la personne Âgée : évaluer et traiter

Item 134-6
5.2. Changements pharmacologiques liés à l’âge

• Le vieillissement modifie la pharmacologie des médicaments dont les antalgiques.
5.2.1. Changements pharmacocinétiques
Des changements pharmacocinétiques peuvent affecter l’absorption, la distribution, le métabolisme

et l’excrétion des médicaments.
• En général, chez le sujet âgé, l’inefficacité de certains antalgiques est rarement imputable à une altération de
l’absorption, sauf pour la voie transdermique (fentanyl, lidocaïne) avec des variations de perfusion de la peau
avec l’âge.
• La distribution des médicaments peut quant à elle être affectée par les modifications des liaisons aux protéines
plasmatiques, les changements de composition corporelle (augmentation de masse grasse, diminution de masse
maigre) et de vascularisation. Il en résulte des variations du volume de distribution des antalgiques, par exemple
le fentanyl, liposoluble, qui traversera plus facilement les membranes biologiques, avec un risque potentiel de
toxicité.
• Le métabolisme hépatique est diminué surtout au cours de la phase I (phase d’oxydation, réduction et d’action du
cytochrome CYP450), alors que la phase II (conjugaison) est peu modifiée.
• L’excrétion rénale des antalgiques est certainement l’étape la plus affectée par l’âge. La clairance rénale des
antalgiques et de leurs métabolites est diminuée et doit être surveillée.
5.2.2. Changements pharmacodynamiques

• En ce qui concerne les effets de l’âge sur la pharmacodynamie des antalgiques, le sujet âgé est sensible aux opioïdes
et une diminution des posologies par rapport à l’adulte jeune est recommandée comme pour l’ensemble des médi
caments agissant sur le système nerveux central.
a 6. Évaluer_________________________________________
6.1. Autoévaluation et hétéroévaluation

• Repérer et évaluer la douleur peuvent être difficiles chez la personne âgée surtout lorsque l’expression de la dou
leur est limitée par le déclin cognitif. L’autoévaluation se fait par échelle numérique ou verbale simple plutôt que
l’EVA. En cas dechec, ou chez le sujet non communicant, une échelle d’hétéroévaluation (Algoplus®, Doloplus®,
ECPA®) est utilisée et répétée, de préférence en équipe. Une évaluation gériatrique incluant dépression, cognition
et nutrition, aidera aussi au repérage de la douleur.
6.2. Recommandations pour l’évaluation du sujet âgé

• Rechercher de manière pro-active les situations potentiellement douloureuses, tenter une auto-évaluation quel
que soit le niveau cognitif puis, en cas d’échec, faire une échelle d’hétéro-évaluation avec l’aide de personnes
connaissant bien le patient. En cas de doute, un test antalgique sera pratiqué et le patient sera réévalué réguliè
rement.
Douleur de la personne Âgée : évaluer et traiter 77 ◄

a 7. Traiter_____________________________
7.1. Traitements antalgiques

• Les médicaments antalgiques utilisés sont les mêmes que chez l’adulte plus jeune, mais les effets indésirables
et les contre-indications sont plus nombreux à cause des comorbidités et de la polymédication. Avant toute
prescription d’antalgique doivent être renseignés l’état de santé, le traitement médicamenteux, la fonction rénale,
le poids, l’état nutritionnel, l’état cognitif et émotionnel, la situation sociale et l’observance.
• Effets indésirables et interactions potentielles du médicament antalgique ajouté seront anticipés et la voie d’ad
ministration orale ou topique sera privilégiée.
• Souvent chez la personne âgée coexistent des douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques (par exemple les
escarres et l’artérite), et la stratégie doit être bien réfléchie.
7.1.1. Douleur aiguë
7.1.1.1. Paracétamol et AINS

• Pour les douleurs de faible intensité, le paracétamol est le traitement de choix. La dose recommandée est de
500 mg à 1 g toutes les 4 à 6 h, maximum 2 g/j, avec des précautions d’emploi dans l’insuffisance hépatique ou
rénale. Le risque d’hépatotoxicité même à posologie faible existe, en particulier lors d’une déplétion en glutathion,
fréquente chez le sujet âgé dénutri ou/et en période postopératoire. Les AINS ne sont pas recommandés et la
fonction rénale doit être surveillée.
7.1.1.2. Opiacés
• Pour les douleurs d’intensité modérée, la codéine, le tramadol et la poudre d’opium (produits opiacés de palier
2) sont donnés seuls ou en association avec le palier 1.
• Quand les douleurs sont sévères, les opiacés forts sont utilisés avec, outre le risque de tolérance, de dépendance
physique ou de dépression respiratoire, des effets indésirables très handicapants pour la personne âgée : constipa
tion, nausées, vomissements, rétention d’urine, somnolence, confusion, risque de chutes et de fractures, d’autant
plus que l’association opiacés/psychotropes augmente avec l’âge. Toutefois, un bon nombre de ces effets indési
rables peuvent être anticipés, et leur risque d’occurrence ne doit pas être un frein à l’utilisation de la morphine.
La morphine n’est pas le médicament de la fin de vie. Il convient de titrer avec des formes à libération immédiate
en débutant à de faibles posologies (2,5 mg/4 h) et en augmentant lentement en fonction de l’intensité de la dou
leur qui détermine la dose efficace, avec des inter-doses si elles sont nécessaires de 1/ 10e à l/6e de la dose par 24
heures. La prise par voie orale doit toujours être préférée à la pompe à morphine, que le sujet âgé sait mal utiliser
même lorsque ses fonctions cognitives sont intactes. Les formes transmuqueuses buccales sont utiles lors d’accès
douloureux paroxystiques chez le sujet non naïf en morphiniques, en respectant les précautions d’emploi.
7.1.1.3. Douleur chronique

• Une réévaluation de la douleur chronique doit être régulière afin de limiter les effets indésirables et les interac
tions médicamenteuses des antalgiques pris sur le long terme.
• La prise en charge de la douleur chronique s’appuie sur les recommandations en paliers en fonction de l’inten
sité de la douleur en favorisant le bénéfice risque et en évitant les effets indésirables.
• En ce qui concerne la douleur neuropathique, quatre groupes de médicaments ont montré un bon niveau de
preuve : les antidépresseurs tricycliques (TCA), les antidépresseurs ISRN (inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline) et ISRS (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine), les antiépi
leptiques prégabaline/gabapentine et les opiacés. Actuellement préconisés en première intention, les antiépilep
tiques ont des effets indésirables (somnolence, vertiges) et la posologie doit être réduite dans l’insuffisance rénale.
Les TCA sont également utilisés avec précaution : l’amitriptyline doit être évitée et la toxicité cardiaque des TCA
avec risque de mort subite et d’infarctus du myocarde est connue. Il est recommandé de commencer avec des

Item 134-6
doses minimes et de titrer lentement jusqu’au soulagement ou jusqu’à l’apparition des effets indésirables, et de les
contre-indiquer chez les patients avec une pathologie cardio-vasculaire, ce qui est fréquent après 65 ans. Les effets
anticholinergiques périphériques : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, mydriase, vision trouble
et tachycardie, et centraux sont observés à posologie thérapeutique, ce qui les contre-indique de principe chez
les patients atteints de pathologie démentielle et traités par des anticholinestérasiques, non seulement de par leur
association illogique, mais également du fait de la susceptibilité de ces patients aux anticholinergiques. De plus,
les TCA sont contre-indiqués chez les patients porteurs d’un glaucome ou d’une hypertrophie de la prostate ; ils
entraînent également des troubles de l’équilibre, une altération des performances cognitives, et majorent le risque
de confusion. Les ISRS et les ISRN semblent en général mieux tolérés que les TCA. Les opiacés sont utilisés en
seconde ligne du traitement.
• Le patch de lidocaïne 5 % (et de capsaïcine, mais avec moins de données chez le sujet âgé) est utile pour les neu
ropathies périphériques localisées (neuropathie post-zostérienne) ; toutefois, les patchs doivent être évités chez
les patients recevant des antiarythmiques de classe I (mexilétine) et chez les insuffisants hépatiques, en raison du
risque de surdosage.
• L’échec thérapeutique est fréquent dans la douleur neuropathique, avec des retentissements délétères sur l’acti
vité physique, l’autonomie, la qualité de vie, et avec un arrêt précoce du traitement prescrit. Enfin, les règles
d’administration des médicaments doivent être bien respectées, en particulier pour les médicaments à libération
prolongée qui ne doivent pas être ouverts ou écrasés, au risque de modifier la cinétique et le rapport bénéfice/
risque du médicament.
• En plus de la maximisation du ratio bénéfice/risque, il est important de faire de l’éducation thérapeutique auprès
du patient, et d’expliquer le traitement de manière empathique afin de favoriser l’effet placebo.
7.2. Traitements non-médicamenteux

• Il est recommandé d’associer des techniques non-pharmacologiques aux antalgiques. Avec quelques adapta
tions aux déficits sensoriels dus au vieillissement (vue, audition, mobilité), toutes ces approches sont tout à fait
envisageables chez les personnes âgées. Des approches préventives sont également recommandées : activité phy
sique modérée, adaptée et régulière, vaccination contre le zona...
► BIBLIOGRAPHIE
• Les références à retenir
- Capriz F, Chapiro S, David L, Floccia M, Guillaumé C, Morel V, Berlemont C, Gautier JM, Hérisson B, de Montgazon G, Poulain P,
Pickering G. Consensus multidisciplinaire d’experts en douleur et gériatrie : utilisation des antalgiques dans la prise en charge
de la douleur de la personne âgée (hors anesthésie). Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement 2017.18, 234-247.
- Recommandations de l’HAS. Évaluation et prise en charge de la douleur chez les personnes âgées, www.has-sante.fr
Douleur de la personne âgée : évaluer et traiter 79 ◄

FICHE DE SYNTHÈSE : DOULEUR DE LA PERSONNE ÂGÉE : ÉVALUER ET TRAITER
i. Optimiser la prise en charge de la douleur de la personne âgée

2. Repérer-Évaluer-Traiter-ré-Évaluer la douleur (RETE)
3. Être pro-actif dans le repérage et l’évaluation de la douleur
4. Anticiper les effets indésirables et les interactions médicamenteuses des antalgiques
5. Adapter la posologie et augmenter lentement la posologie
6. Surveiller la fonction rénale
7. Combiner approches pharmacologiques et non-pharmacologiques
8. Réévaluer la douleur et l’efficacité du traitement proposé
9. Expliquer, Écouter, Être patient et Empathique
Utile :
• Les interactions entre douleur, dépression et démence font qu’il est essentiel d’évaluer et de
prendre en charge ces trois domaines chez la personne âgée.
Ne pas oublier :
• La douleur est sous-estimée et sous-traitée. Les effets indésirables des antalgiques peuvent se
présenter de manière atypique chez la personne âgée.
Très important + erreurs à ne pas commettre :

• Surveiller la fonction rénale, adapter la posologie, titrer lentement, mais inversement, ne pas
sous-traiter la douleur par crainte des effets indésirables.
Préjugés à éviter :
1. Le patient ne se plaint pas, donc il n’a pas mal.
2. La douleur de la personne âgée est « normale » avec le vieillissement.
3. Les patients déments ont une moindre perception de la douleur.

« Douleur de la personne âgée »

En lien avec la définition ___________________________ _
34. Douleur abdominale La douleur est l’un des motifs les plus importants de
consultation en gériatrie.
Elle est le signe essentiel d’appel d’un grand nombre de
36. Douleur de la région lombaire maladies aiguës ou chroniques.
67. Douleurs articulaires La douleur demeure sous-estimée et sous-traitée chez la
personne âgée en particulier lorsque des troubles de la
communication verbale et/ou de la cognition sont présents.
77. Myalgies
86. Escarres
En lien avec l’épidémiologie
35. Douleur chronique Prévalence élevée de la douleur chez le sujet âgé :

25 à 50 % chez les sujets à domicile ;
45 à 80 % des sujets en institution.
En lien avec l’étiologie
34. Douleur aiguë postopératoire Types de douleur chez le sujet âgé :
35. Douleur chronique - douleurs aiguës...

- douleurs chroniques : très fréquentes...
-douleurs neuropathiques > 10 % de la population
71. Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) générale.
72. Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire) Douleurs chroniques les plus fréquentes...
En lien avec les éléments physiopathologiques
34. Douleur aiguë postopératoire Au cours du vieillissement, apparaissent des changements

physiopathologiques par rapport à l’adulte plus jeune.
35. Douleur chronique Le vieillissement modifie la pharmacologie des médicaments
dont les antalgiques.
En lien avec la prise en charge thérapeutique
258. Prévention de la douleur liée aux soins Rechercher de manière pro-active les situations
potentiellement douloureuses.
259. Évaluation et Prise en charge de la douleur aiguë Échelle numérique ou verbale simple, et en cas
d’échec, ou chez le sujet non communicant, une échelle
260. Évaluation et Prise en charge de la douleur
d’hétéroévaluation.
chronique
Les médicaments antalgiques utilisés sont les mêmes
264. Adaptation des traitements chez la personne âgée que chez l’adulte plus jeune, mais les effets indésirables
et les contre-indications sont plus nombreux à cause des
250. Prescrire des antalgiques comorbidités et de la polymédication.
Effets indésirables peuvent être anticipés.
II est recommandé d’associer des techniques non-
pharmacologiques aux antalgiques.
Douleur aiguë et douleur chronique... 81 «

Item 137
Chapitre
Douleur chez l’enfant : évaluation
et traitements antalgiques
Dr Sophie Dugué, Dr Élisabeth Fournier Charrière OBJECTIFS N° 137. Douleur chez l’enfant :
ÉVALUATION ET TRAITEMENTS ANTALGIQUES
Hôpital Trousseau, AP-HP, Paris Savoir évaluer la douleur de l’enfant par les outils
d’évaluation adaptés.
Repérer, prévenir et traiter les manifestations
douloureuses pouvant accompagner les pathologies
PLAN de l’enfant.
-> Connaître les médicaments utilisables chez l’enfant
1. Pour bien comprendre la douleur de l’enfant selon l’âge, avec les modes d’administration, indications
2. Prise en charge des manifestations douloureuses et contre-indications.
3. Prévenir et traiter la douleur Connaître les moyens non médicamenteux utilisables
chez l’enfant.

A Définition Douleur chez l’enfant : types de douleurs
A Diagnostic positif Repérer les manifestations douloureuses chez l’enfant
A Diagnostic positif Évaluation de la douleur chez l’enfant
A Prise en charge Traitements antalgiques chez l’enfant (paliers de l’OMS)
A Prise en charge Prise en charge de la douleur de l’enfant
A Prise en charge Savoir prévenir les douleurs liées au soin
a 1. Pour bien comprendre la douleur de l’enfant__________
1.1. Définition et composantes de la douleur de l’enfant
La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à

celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (définition officielle de 1’1 AS P, International
Association for the Study ofPain).
Douleur chez l’enfant... 83 ◄

• Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les deux
premiers trimestres de la grossesse. Le nouveau-né même prématuré est donc équipé pour percevoir la douleur.
En revanche, les systèmes inhibiteurs ou modulateurs maturent lentement pendant les premières années : les
nouveau-nés, prématurés ou à terme, et les nourrissons sont plus vulnérables. Le terme « ressemblant à » évoque
la situation des enfants incapables de s’exprimer verbalement.
• On distingue, comme chez l’adulte, quatre composantes de la douleur :
- sensori-discriminative :
> communiquée par un langage spécifique que les jeunes enfants ne possèdent pas, cet aspect de la perception
est mal transmis.
- cognitive:
> le jeune enfant ne comprend pas ce qui se passe, cet aspect de la perception lui fait défaut.
- affectivo-émotionnelle :
> exprimée par un biais non verbal (expression du visage, comportement), peur, colère, tristesse sont évidentes
dès le plus jeune âge.
- comportementale:
> en grandissant, l’enfant adopte un comportement de douleur (et apprend à maîtriser son expression, voire à
acquérir celui de son groupe culturel, de ses parents) et apprend à maîtriser son expression, voire à masquer
son ressenti.
• Sans moyen cognitif pour s’en défendre, envahi par les émotions, le bébé ou le jeune enfant ressent et exprime la
douleur (à stimulus égal) plus fortement que le grand enfant ou l’adulte : après de grands cris, il devient prostré
et silencieux (atonie).
• L’influence de la mémorisation et du contexte psychologique sur le ressenti et l’expression de la douleur sont
majeures.
1.2. Types de douleurs

• Comme chez l’adulte, selon leur mécanisme, il existe différents types de douleur de l’enfant.
1.2.1. Selon le mécanisme

• Douleur par excès de nociception.
• Douleur neuropathique ; chez le jeune enfant, manquant de vocabulaire spécifique, les différentes caractéristiques
sont difficiles à décrire. L'allodynie, par exemple, peut faire suspecter à tort une exagération ou théâtralisation.
• Douleur fonctionnelle ou primaire : Les douleurs médicalement inexpliquées (enquête clinique et paraclinique
normales) sont fréquentes chez l’enfant ou l’adolescent, en lien avec un contexte psychosocial (stress, soucis, cha
grins), et peuvent devenir chroniques ; ainsi les caractéristiques des douleurs nociplastiques sont retrouvées dans
de nombreuses douleurs chroniques.
• Douleur mixte : plusieurs mécanismes sont souvent associés, comme par exemple :
- nociceptive et neuropathique en oncologie, traumatologie, en postopératoire, en cas de polyhandicap...
- douleur nociceptive ou neuropathique (par exemple douleur postopératoire) aggravée par des facteurs
psychosociaux, émotionnels comme l’anxiété ou une situation familiale conflictuelle.
1.2.2. Selon la durée

• Douleur aiguë : rôle de signal d’alarme d’une pathologie aiguë. Elle se signale par des modifications évidentes du
comportement et des modifications neurovégétatives non spécifiques. L’état émotionnel de l’enfant (angoisse,
phobie), le contexte familial et les expériences antérieures peuvent majorer la perception et l’expression.
Quand la douleur s’installe ensuite, après un court délai (quelques heures suffisent), le comportement se modifie,
l’enfant devient immobile, puis moins réactif, lointain, il ne joue plus, ne communique plus, comme triste, apa
► 84 Douleur chez l’enfant...

Item 137
thique, prostré : c’est l’atonie ou inertie psychomotrice, plus ou moins intense, allant d’un retrait minime à la
prostration majeure. L’attention doit être attirée par ces enfants « trop calmes » dont la douleur peut être mécon
nue. Le terme de douleur prolongée ou installée est à retenir (plutôt que celui de douleur chronique).
• Douleurs récurrentes : accès répétés de douleur aiguë, avec parfois des douleurs intercritiques plus ou moins
prolongées ou chroniques ; par exemple : douleurs abdominales récurrentes, crises vaso-occlusives des enfants
drépanocytaires, migraines.
• Douleur chronique : plus de 15 jours par mois, plus de 3 mois, mais peut aussi être reconnue dès que sa durée
dépasse l’évolution attendue (douleur persistante, par exemple, en postopératoire). Des facteurs psychologiques
interviennent dans l’aggravation, le maintien ou la genèse de ces douleurs chroniques (événements de vie ou
changements dans l’environnement de l’enfant, soucis familiaux, émotions de type anxiodépressives, situations
de violence).
Il s’agit :
- soit (le plus souvent) de douleurs sans cause reconnue (ou suivant un événement somatique mineur et disparu) :
céphalées chroniques, douleurs musculo-squelettiques chroniques localisées ou diffuses (lombalgies, syndrome
douloureux régional complexe, douleurs plus ou moins généralisées), douleurs abdominales récurrentes ;
- soit de douleurs liées à une maladie somatique chronique (handicap, cancer, drépanocytose, hémophilie,
rhumatisme...), souvent amplifiées par les facteurs psycho-sociaux.
1.3. Perception de la douleur chez l’enfant et proposition de ressources

pour les soignants
• L’enfant n’est pas un adulte en miniature. La pensée et la perception enfantines évoluent selon le développement
cognitif (décrit ici selon Piaget) et l’évolution affective.
Stade de
Caractéristiques Proposition de ressources pour les soignants
développement
0- 2 ans : - Ressenti dominé par les perceptions sensorielles -Contenir,

nouveau-né - Réponses à la douleur aiguë réflexes et majeures - Rassurer (portage, paroles, musique,
et nourrisson même pour un stimulus faible : détresse envahis cocon),
sante d’abord bruyante puis silencieuse (atonie) - Favoriser la présence et le rôle des
parents,
- Respecter les rythmes du n-né et nour
risson, organiser les soins en fonction.
2-7 ans : - Jusqu’à 4 ans environ, l’enfant vit dans l’instant - Favoriser la présence permanente des
le petit enfant présent (ICI et MAINTENANT) sans bien distin parents qui sont comme le garant de son
guer monde imaginaire et monde réel, percep sentiment de sécurité ;
tions à l’intérieur et à l’extérieur de lui. - Informer avec des mots simples ou par
- Raisonnement magique : il pense que l’adulte le jeu, la veille ou le jour même ;
sait ce qu’il ressent et il fait peu le lien entre le - Rassurer, affirmer que « ce n’est pas de
traitement et le soulagement. sa faute » ;
-Association méchanceté et douleur : maladie et - Distraire et faire accéder au monde
douleur sont souvent vécues comme une puni imaginaire.
tion.
- Point de vue égocentrique: il ne peut pas
comprendre qu’il faut lui faire parfois du mal
(examens, piqûres) pour qu’il aille mieux. Il tient
l’autre pour responsable de sa douleur, accuse
les soignants et peut dire à l’infirmière qu’elle est
méchante si elle lui fait mal, et se montre parfois
agressif envers ses parents.

- Sentiment de culpabilité (d’inquiéter ses parents
par ex).
- Importance des émotions : (peur, colère, senti
ment d’abandon, culpabilité), source de détresse
majeure avec protestation énergique et bruyante,
puis abattement, prostration).
7-11 ans : - L’enfant commence à comprendre et analyser de - Expliquer, informer sans mentir ni
le grand façon autonome ; ses émotions sont comme en dramatiser,
enfant veilleuse, son raisonnement progresse, il acquiert - Développer avec les parents (dont la
beaucoup de connaissances. présence peut ne plus être permanente)
- Perception de la douleur comme une expérience les moyens de participer, de faire face
physique du corps, mais le rôle de chaque organe (coping, courage).
reste confus. - Distraire et/ou accompagner par l’hyp
- Stress, peur : il a facilement des peurs, des nose.
phobies ; la peur de la mort et d’une lésion de
son corps peut l’envahir si la douleur forte se
prolonge.
- II comprend de mieux en mieux les causes et les
conséquences, aime les explications, est capable
d’adhérer aux soins et devient un partenaire
fiable pour adapter le traitement.
Après il ans : - II appréhende le monde en terme plus abstraits. - Informer clairement, négocier souvent
l’adolescent - La maladie et la douleur peuvent être comprises, pour obtenir alliance et compliance au
attribuées à des causes physiologiques et/ou traitement proposé.
psychologiques, au mauvais fonctionnement d’un - Etablir parfois comme un contrat de
organe ou à de l’anxiété. soins.
-Autonomisation et modifications corporelles dans - Favoriser l’autonomie par rapport aux
le contexte de puberté s’accompagnent de fortes parents (tout en maintenant leur place)
émotions (vulnérabilité). Maladie et douleur et la présence des amis.
interrompent sa trajectoire et coupent les liens - Proposer des moyens non pharmaco
avec les amis. logiques variés Importance des écrans
- L’adhésion aux soins est perturbée par des dont l’utilisation ne doit pas être attri
phases d’opposition voire de révolte (refus de buée à une absence de douleur (intérêt
traitement plus ou moins clair) et/ou des phases pour le maintien du lien, coping).
dépressives et de perte de confiance (apparente
immaturité, régression, par exemple dépendance
à la mère lors des soins).
a 2. Prise en charge des manifestations douloureuses_____
2.1. Repérer les manifestations douloureuses

• Modifications du comportement spécifiques à la douleur :
- visage crispé : froncement des sourcils et des paupières, accentuation des sillons nasolabiaux, ouverture de
bouche (cette grimace est le signe le plus spécifique et s’observe déjà chez le prématuré) ;
- crispation des doigts et des orteils, raideurs, positions antalgiques, immobilité parfois impressionnante ;
- troubles de la relation avec l’entourage : désintérêt, refus de communiquer, enfant « lointain », prostré, visage
inexpressif signes spécifiques de l’atonie psychomotrice ;
- plaintes verbales.

Item 137
• Modifications du comportement peu spécifiques à la douleur :

- pleurs, cris, gémissements, geignements, difficultés à obtenir un réconfort (inconsolable) facilement négligés
ou attribués à la peur ;
- corps agité, mouvements des quatre membres (chez le bébé) ;
- troubles du sommeil (insomnie, réveils) ;
- troubles de l’appétit (refus) ;
- modifications neurovégétatives (tachycardie, polypnée, hypertension artérielle).
Attention, quelques pièges :
• La douleur peut être surévaluée en cas d’anxiété ;

• La douleur peut être méconnue ou sous-évaluée ou niée en cas de :
- douleurs intenses : motricité figée, pseudo-sommeil ou, à l’inverse, agitation extrême confondue
avec la peur ;
- douleurs chroniques : dépression, déni, perte du repère « zéro douleur », comportement pseudo
normal ;
- maladie sévère : lassitude, incompréhension des outils d’évaluation ;
- situation de handicap (polyhandicap, autisme, trouble cognitif) : difficultés d’expression ;
- douleur neuropathique : comportement surprenant.
2.2. Évaluer la douleur aiguë chez l'enfant : outils d'évaluation adaptés

à l'âge
• L’évaluation est une étape indispensable à la prise en charge de la douleur de l’enfant. Elle apporte des informa
tions sur l’intensité de la douleur, son évolution au cours du temps et sur l’efficacité des moyens mis en oeuvre
pour la traiter. Elle s’appuie sur des outils validés qui diffèrent en fonction de l’âge des enfants, de leur déve
loppement, et du contexte clinique.
• L’évaluation se fait à l’arrivée, puis régulièrement si douleur, et en cas de changement de comportement.
Toujours évaluer à deux temps :
- « au repos », c’est-à-dire de loin, sans approcher, pour ne pas réveiller la peur ou la douleur ;
- lors de la mobilisation, pour permettre un choix d’antalgique permettant de bouger avec le minimum de
douleur.
• Auto-évaluation : possible à partir de 4 ans. Différentes échelles existent, pour faire simple :
- à partir de 4-6 ans : Echelles des visages (FPS-R) ;
- à partir de 6-8 ans : EVA pédiatrique (verticale) ;
- à partir de 8- 10 ans : évaluation numérique possible.
• Hétéro-évaluation : avant l’âge de 4 ans ou chez l’enfant ayant un trouble de la communication ou un défi
cit cognitif (enfant avec handicap, enfant en réanimation, pour lesquels il existe des échelles comportementales
spécifiques). L’échelle EVENDOL est une échelle d’hétéroévaluation validée pour l’évaluation d’une douleur
aiguë ou prolongée, dans de nombreux contextes (urgences, post-opératoire, nouveau-né ou enfant).
• Entre 4 et 6 ans, si l’autoévaluation est difficile à obtenir (incompréhension, difficulté à relativiser, surcotation,
choix du niveau maximum), il est alors préférable de reprendre une échelle d’hétéroévaluation, par exemple
l’échelle EVENDOL.

Figure 1. Échelle des visages (FPS-R)
©2001, International Association for the Study of Pain.
Consigne : elle a été définie précisément par les auteurs : « Ces visages montrent combien on peut avoir mal.
Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un
de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui
montre quelqu’un qui a très très mal. Montre-moi le visage qui montre combien tu as mal en ce moment. » Les
scores sont de gauche à droite : o, 2, 4, 6, 8, 10.
Figure 2. EVA pédiatrique (verticale)
Échefte viiuelt*
analogique
adaptée à l'enfant
de 5 à 10 an*.
PréMftMw l'écMîé
verticalement
®t demander
à l'enfant de placer
da amur
*»
au haut
cjw ta dtxibeti»
* grande.
es
â
:>r I i>wx.k)»«xi 3
Réglette orflujée pat

l'anoc(<rton S'APADRAF
Consigne de passation : La réglette est à présenter à l’enfant de façon verticale du côté du curseur. II est nécessaire
d’expliquer à l’enfant, l’extrémité basse «Pas mal du tout» (« pas de douleur » ou « pas mal du tout »), et
l’extrémité haute « Très, très mal » (« douleur très forte » ou « très très mal ») de l’échelle et de s’assurer qu’il
comprend bien comment positionner le curseur aussi haut que sa douleur est grande. Au verso, la position du
curseur permet au soignant de lire, de coter l’intensité de la douleur, par un chiffre de 0 à 10 (ou de 0 à 100). La
tendance est de noter sur 10 et non plus sur 100. Le seuil de traitement est fixé à 3.

Item 137
Figure 3. Échelle d’hétéroévaluation EVENDOL (Évaluation Enfant Douleur)
Evaluation
Enfant de 0 à 7 ans
Douleur
Signe
Notez tout ce que vous observez. Signe
Signe moyen
Signe fort
Évaluez toujours î au repos et à la mobilisation faible ou environ
absent ou quasi
avant et après l'antalgique. ou passager la moitié
permanent
du temps
Expression vocale ou verbale
pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu'il a mal
IMimique
a le Iront plissé et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée
I Mouvements
s'agite et/ou se raidit et/ou se crispe
I Positions
a une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile
IRelatioH avec l'environnement

normale diminuée très diminuée absente
peut être consolé et/ou s'intéresse aux jeux et/ou communique avec l'entourage
0 2 3
Seuil de traitement 4/15 Score total /I 5
Consignes de passation : Notez tout ce que vous observez même si vous pensez que les signes ne sont pas dus
à la douleur, mais à la peur, à l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie. Évaluez toujours au repos
au calme (observez l’enfant avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort
et de confiance, par exemple à distance, avec ses parents, quand il joue...), et à l’examen ou la mobilisation
(examen clinique ou mobilisation ou palpation de la zone douloureuse par l’infirmière ou le médecin). Réévaluez
régulièrement en particulier après antalgique, au moment du pic d’action : après 30 à 45 minutes si oral, 5 à
20 minutes si IV. EVENDOL est élaborée et validée de la douleur aiguë (cris, protestation), à la douleur installée
prolongée (immobilité, prostration, jusqu’à l’atonie psycho-motrice), pour les urgences (des simples consultations,
suivies ou non d’hospitalisation, jusqu’à l’intervention SAMU), en post-opératoire, dès la naissance (à la maternité
ou en néonatologie), et jusqu’à l’âge où l’enfant peut s’évaluer lui-même. Plus d’infos sur pediadol.org. © 2011 -
Groupe EVENDOL.
• Différentes échelles d’autoévaluation ou d’hétéroévaluation de la douleur sont disponibles selon les situations
(Tableaux 1 et 2). Ces listes sont données à titre informatif et leur contenu n’est pas à mémoriser pour la R2C.
Retenir principalement pour la pratique courante : EVENDOL, EVA pédiatrique et échelle de visage FPS.
Tableau 1. ÉCHELLES RECOMMANDÉES SELON L’ÂGE ET LA SITUATION POUR UNE DOULEUR LIÉE À LA MALADIE
OU À LA CHIRURGIE
Âge Échelle Seuil de traitement
Hétéro-évaluation EDIN *
435/15
Nouveau-né à terme EVENDOL (nouveau-né à terme en néonatologie ou **
4/15
ou prématuré maternité)
Hétéro-évaluation EVENDOL (pour toute douleur, aiguë ou prolongée **
4/15
0-7 ans avec atonie, 0-7 ans)
FLACC (plutôt douleur aiguë et post-op, 2 mois - *

4/10
7 ans)
DEGR ou HEDEN (plutôt douleur prolongée, atonie 10/40 pour DEGR

**
psychomotrice en oncologie, 2-7 ans) *
3/10 pour HEDEN

Auto-évaluation Selon compréhension et préférence de l'enfant
À partir de 4 ans Visages (FPS-R) **
4/10
À partir de 6 ans EVA (présentation verticale) **
3/10
À partir de 8 ans EN (échelle numérique 0-10) 3/10
**
Description qualitative
Localisation Schéma du bonhomme (localisation)
Caractéristiques DN4 (pour confirmer la douleur neuropathique)

Handicap, difficultés de Si enfant inconnu de l’équipe :
communication, etc.
FLACC modifiée *
4/10
ouGED-DI 7/81 ou 11/90
**
Si enfant connu de l’équipe :
DESS (San Salvadour) **
6/40
Réanimation COMFORT-B (mesure aussi la sédation) 17/30
**
Soit le seuil a été déterminé par l’habitude clinique (*), soit il a été étudié et déterminé par les auteurs ).
(**
Tableau 2. ÉCHELLES RECOMMANDÉES SELON L’ÂGE ET LA SITUATION

POUR LA DOULEUR BRÈVE D’UN SOIN, D’UNE MOBILISATION
Âge Échelle Seuil

de traitement
Nouveau-né à terme ou prématuré DAN **
3/10
NFCS *
1/4
2 mois -7 ans FLACC *
4/10
lan -73ns
CHEOPS *
8/13
Auto-évaluation Selon compréhension et préférence de
l'enfant
À partir de 4 ans Visages (FPS-R) **
4/10
À partir de 6 ans EVA (présentation verticale) 3/10
**
À partir de 8 ans EN (échelle numérique o-io) 3/10
**
Toutes les échelles sont disponibles, téléchargeables et expliquées sur le site Pédiadol.
• Le schéma du bonhomme permet de mieux connaître la ou les différentes localisations des douleurs. L’enfant
colorie ses zones douloureuses en utilisant 4 couleurs différentes de son choix selon leur intensité.
• Le DN4, score spécifique de dépistage des douleurs neuropathiques développé et validé chez l’adulte, peut être
employé ; une version pédiatrique constituée d’images et de métaphores explicitant les items existe.
• Pour les douleurs persistantes ou chroniques, une évaluation selon le modèle biopsychosocial est nécessaire.
La description de la douleur est variable, riche ou au contraire pauvre, vague, et variant dans le temps ; l’intensité
est souvent décrite élevée, alors que le comportement de douleur n’est pas flagrant ; l’impact fonctionnel et psy
chique peut être majeur (impotence fonctionnelle nécessitant parfois un appareillage de type béquilles, attelles ou
fauteuil roulant, limitation des activités physiques, familiales et sociales, absentéisme scolaire voire déscolarisa
tion, anxiété, dépression, idées suicidaires, scarifications, troubles du sommeil ou du comportement alimentaire).
L’évaluation des retentissements des douleurs au quotidien est indispensable, de même qu’analyser le contexte
(peurs, conflits, soucis, tristesses, pertes...), penser en particulier aux situations de violences verbales, physiques
ou sexuelles, intrafamiliales ou scolaires. Différente de celle des douleurs aiguës, la prise en charge des douleurs
chroniques est très orientée vers la situation psycho-sociale, familiale, avec des méthodes non pharmacologiques
au premier plan.
► 9® Douleur chez l’enfant...

Item 137
a 3. Prévenir et traiter la douleur_____________________
3.1. Prévention de la douleur et de la détresse liées au soin
La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants comme une agression incompréhensible,
sans rationnel, d’où détresse et protestations vite majeures même pour un soin banal pour l’adulte
(vaccination, prise de sang). La plupart des soins génèrent douleur et peur ; une phobie des soins peut
s’installer rapidement.
Prévention de la douleur et de la peur doivent être systématiques, dès le 1er soin, en collaboration avec
les parents, avec des méthodes non pharmacologiques toujours, et des moyens pharmacologiques
souvent.
Tableau 3. MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES
Avant le soin Pendant le soin Après le soin

Établir une relation de confiance dans un Installer parent, enfant et soignant Féliciter, valoriser le
environnement serein confortablement, le faire respirer courage (même s’il a
calmement pleuré).
Informer, sans mentir ni banaliser, sur le soin, Distraire : bulles de savon, jouets Évaluer la douleur
son déroulement, les moyens utilisés pour le sonores ou lumineux, histoire lue,
vivre confortablement, le rôle de chacun (fiches dialogue, chansons, musique, vidéo,
explicatives de l’association Sparadrap, par jeux vidéo, réalité virtuelle...
exemple)
Éviter les phrases négatives comme « n’aie pas Ou accompagner par l’hypno-analgésie
peur, ne t’inquiète pas » à partir de 5 à 6 ans, par un soignant
Utiliser des formulations positives « rassure- formé
toi » ou « tout se passera au mieux »
Rassurer l’enfant et ses parents, expliquer Savoir s’arrêter si le soin se passe mal,
l’intérêt du soin chez les plus âgés, rappeler aux toujours éviter une contention forte.
plus jeunes que le soin n’est pas une punition
Prévoir la participation de l’enfant s’il le
souhaite (regarder, décoller le pansement ou au
contraire s’en éloigner mentalement)
Prévoir la présence et le rôle des parents
(garder le contact visuel, verbal et tactile avec
leur enfant, participer à la distraction)
Prévoir si possible un soignant déjà
expérimenté
• Moyens médicamenteux : Toujours en associations avec les méthodes non pharmacologiques.

- Les solutions sucrées orales produisent une analgésie efficace pour une effraction cutanée chez le nouveau-né,
y compris prématuré, et le nourrisson jusqu’à 6 mois :
> Saccharose 24 % (dosettes d’Algopédol®, par exemple) ou glucosé 30 % :
• déposer quelques gouttes sur le bout de la langue ;
• puis faire téter une tétine non nutritive pendant le soin ;
• durée de l’analgésie : 5 à 7 minutes.
> L’allaitement maternel pendant le soin est tout aussi efficace.
Douleur chez l’enfant... 9^ ◄

- Le MEOPA, mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (50/50), gaz anxiolytique et antalgique, est la
référence pour les actes et soins douloureux (ponction veineuse, suture, ponction lombaire, myélogramme,
sondage vésical, pansement de brûlure..:
> inhalation minimum 3 minutes avant, poursuivie pendant le soin ;
> durée < 60 minutes (selon l’AMM) ;
> à partir de l’âge d’1 mois, mais surveillance de la sédation plus délicate chez le bébé ;
> contre-indications : HTIC, trouble de conscience, oxygénodépendance > 50 % pneumothorax, traumatisme
crâniofacial.
Toujours associer à un accompagnement par la distraction (jeux, chanson, histoires, tablette) ou de l’hypno-
analgésie pendant l’inhalation pour renforcer les effets. L’acceptation du masque est parfois difficile, surtout
avant 3 ans : ne jamais administrer de force.
- La crème anesthésiante lidocaïne-prilocaïne EMLA®, crème + pansement occlusif ou patch, est utile pour
l’anesthésie de l’effraction cutanée à tout âge y compris chez le nouveau-né à terme :
> Anesthésie cutanée sur 3 mm de profondeur au bout de 1 heure et sur 5 mm au bout de 2 heures ;
> Durée d’anesthésie d’1 à 2 heures ensuite.
• Ces moyens peuvent être associés pour plus d’efficacité.
• Selon l’intensité de la douleur attendue lors des soins, des antalgiques (palier 2 ou 3) peuvent être associés.
Respecter le délai d’action (par voie orale, 30 minutes en moyenne ; par voie intraveineuse directe, moins de
10 minutes) : Ladministration doit être anticipée pour que le soin se réalise au moment du pic d’action.
• En cas d’inefficacité ou d’anxiété importante, une sédation médicamenteuse (orale ou rectale ou IV) est
recommandée dans les lieux de soin (par exemple, benzodiazépine ± morphinique, kétamine, selon les compé
tences locales), avec une surveillance particulière du risque de dépression respiratoire.
3.2. Prise en charge de la douleur de l'enfant
3.2.1. Principes
Les douleurs liées à une maladie ou traumatiques ou postopératoires nécessitent un traitement

médicamenteux, toujours associé à un traitement non médicamenteux (au minimum soutien relationnel,
distraction).
Les douleurs chroniques médicalement inexpliquées (abdominales, musculo-squelettiques...) relèvent
surtout de méthodes non médicamenteuses, psychocorporelles.
3.2.2. Traitements médicamenteux

• L’objectif est d’obtenir une analgésie rapide.
• Principes de prescription :
- Prescription antalgique systématique, à horaires réguliers (selon la demi-vie de la molécule), pour la durée
prévisible de la douleur ;
- Choix initial selon l’évaluation avec une échelle validée ; choisir d’emblée la molécule adaptée au niveau de
douleur ;
- Toujours prévoir un recours (ordonnance évolutive), en cas de douleur persistante malgré le traitement, en
précisant le critère, par exemple : si EVA > 4/10 si EVENDOL >5/15...;
- Privilégier les voies orales ou IV ; éviter les suppositoires, les SC et les IM ;
► 9*2 Douleur chez l’enfant...

Item 137
- Suivi de l’efficacité : adaptation en réévaluant régulièrement la douleur ;

- Ne jamais utiliser volontairement de placebo (sauf essai clinique contrôlé) : le placebo ne permet pas de
distinguer entre douleur organique et psychosomatique (les deux répondent au placebo) et perturbe la relation
de confiance.
• Le choix de l’antalgique se fera en fonction de :
- du mécanisme : origine nociceptive ou neuropathique ;
- de l’intensité : nécessité de l’évaluation préalable et régulière ;
- de l’étiologie de la douleur :
> pas ou peu d’antalgiques pour les douleurs sans origine organique, et jamais de morphinique ;
> pas de morphinique pour une migraine ;
> AINS spécialement indiqués dans certaines situations (traumatisme, fractures, migraine, inflammation,
post-opératoire).
• Une synthèse de la classification des principaux antalgiques utilisés chez l’enfant ainsi que la correspondance
entre antalgiques et intensité de la douleur sont proposées dans les tableaux 3 et 4.
Tableau 4. CLASSIFICATION DES PRINCIPAUX ANTALGIQUES UTILISÉS
Antinociceptifs Non morphiniques Palier 1 paracétamol
AINS, principalement ibuprofène
antispasmodiques *
phloroglucinol
Morphiniques Palier 2 codéine
tramadol
nalbuphine
Palier 3 morphine
*
fentanyl patch
Anti douleur Anti dépresseur *

Amitryptilline
neuropathique Antiépileptique *
Gabapentine
*
Prégabaline (hors AMM)
Anesthésique local *
Versatis® patch (hors AMM)
Modulateur Néfopam
* (hors AMM)
(anti hyperalgésie) *
Kétamine
Tableau 5. CORRESPONDANCE ANTALGIQUE / INTENSITÉ DE LA DOULEUR

POUR UNE DOULEUR NOCICEPTIVE (Recommandations HAS 2016)
Intensité EVAou EN
Activités de l’enfant Antalgique
de la douleur (0 à 10)
Légère 1à3 normales ou subnormales Abstention ou
paracétamol
Modérée 3à5 diminuées paracétamol
prévoir si insuffisant :
+ AINS et/ou palier 2
Intense 5à7 très pauvres paracétamol + palier 2
+ si indiqués AINS
prévoir si insuffisant palier 3
Très intense 7 à 10 arrêtées paracétamol + palier 3
+ si indiqués AINS

• L’objectif de la prise en charge antalgique est de ramener l’EVA à une valeur < 4/10, ou < à la valeur équivalente
du score comportemental choisi (par exemple, EVENDOL < 4/15), et d’obtenir la reprise des activités de base de
l’enfant (bouger, jouer, dormir, manger, parler).
• Il est indispensable de réévaluer les douleurs après le traitement en utilisant la même échelle d’évaluation
qu’initialement.
• La nécessité imprévue d’augmenter les doses et/ou de changer de palier médicamenteux doit faire rechercher une
complication de l’affection causale ou un événement intercurrent (en particulier en post-opératoire).
• Une surveillance adaptée des enfants traités par morphine est indispensable.
Tableau 6. RÉCAPITULATIF DES TRAITEMENTS ANTALGIQUES CHEZ L’ENFANT

M olécule
Voie Effets Contre-

AMM (âge) Posologies
d’administration secondaires indication
PO ou IV Dès la naissance 60 mg/kg/j en Rares aux doses Insuffisance

Voie rectale non 4 prises (IV et PO) thérapeutiques. hépatocellulaire
Paracétamol
recommandée Adaptation doses IV Toxicité : insuffisance sévère et

(biodisponibilité basse chez nourrissons et hépatocellulaire hypersensibilité au
et imprévisible). prématuré fulminante à partir paracétamol
Efficacité équivalence d’une ingestion de
entre IV et PO. 150 mg/kg
PO (ibuprofène) AMM dès 3 mois pour Ibuprofène : 30 mg/ Exceptionnels Ulcère, trouble de
IV (kétoprofène) l’ibuprofène kg/j en 3 ou 4 prises, en pédiatrie la coagulation,
AMM à 15 ans pour le max 400 mg/prise (saignement varicelle.
kétoprofène en cp digestif). Non recommandé
aux cours des
AINS
infections
bactériennes
sévères (ORL,
pleuropulmonaire,
cutanée ou des
tissus mous).
PO, A partir de 12 3 mg/kg/jour de Constipation, Crise d’asthme en
Cp associant codéine ans, après échec codéine en 4 ou 6 nausées, cours,
et paracétamol paracétamol et/ou prises somnolence, insuffisance
Codéine
(30 mg/ 500 mgou AINS impression de respiratoire ou

2omg/ 400 mg) Contre indiqué en malaise ou d’ébriété, hépatocellulaire
post-amygdalectomie vomissements, Précaution
ou adénoïdectomie vertiges. d’emploi si trouble
et chez la femme neurologique en
Risque addictif.
enceinte. cours.
PO > 3 ans pour les 1 à 2 mg/ kg par Somnolence Hypersensibilité au
formes en gouttes prise (débuter à 1 vertiges, nausées, tramadol
15 ans pour la forme mg/kg) ; 4 prises vomissements, Précaution si
Tramadol
IV maximum espacées risque addictif atteinte respiratoire

12 ans pour la forme d’au moins 4 h. ou neurologique
LP et les formes en Max 8 mg/kg/j, évolutive.
association avec le 400 mg/j chez
paracétamol adolescents > 50 kg
94 Douleur chez l’enfant...

Item 137
IV > 18 mois, mais IV : 0,2-0,3 mg/ Somnolence, Hypersensibilité à

IR utilisation en kg/4-6 heures IVL vertiges, la nalbuphine
Nalbuphine pratique courante (20 minutes) ou 1,2 nausées, Précaution
avant cet âge mg/kg par jour en IV impression de d’emploi si atteinte
continue « planer » si l’IV a été respiratoire ou
IR : 0,4 mg/kg/4-6 rapide (à éviter). neurologique
heures Quasiment jamais évolutive.
de dépression
respiratoire
IV (Délai d’action : 5 IV : dès la naissance PO : Titration Nausées, prurit, Insuffisance

minutes) ; PO : > 6 mois mais Débuter à 0,2 mg/kg rétention aiguë respiratoire
PO utilisation dès la par prise toutes les 4 d’urine décompensée,
2 formes orales selon naissance possible heures et augmenter Insuffisance
délai d‘action et durée (Diminution des en fonction de Prévention ou hépatocellulaire
d’action posologies de moitié l’efficacité par traitement par sévère; précaution
« Libération chez les < 6 mois) paliers de 30 à antagonistes de si trouble
immédiate » (Ll) : 50 % ; prévoir des la morphine à neurologique
Délai d’action : 30 à interdoses si la très petite dose évolutif, si
45 minutes, durée douleur persiste (naloxone ou insuffisance rénale.
d’action : 4 heures. à une heure ou nalbuphine),
« Libération réapparaît avant Constipation
prolongée » (LP) : 4 heures IV : titration (prévention
Morphine
Délai d’action : 2 à 4 initiale indispensable systématique par

heures ; durée d’action avec dose de charge laxatifs de type
12 heures. puis bolus jusqu’à macrogol).
l’analgésie qui sera Signes d’alerte
entretenue par PCA de surdosage :
en bolus +/- débit somnolence et
continu, selon bradypnée
protocole du service.
Prévention :
surveillance
régulière (vigilance,
FR, EVA) ;
Traitement :
stimulation,
oxygénation,
antidote IV
(naloxone).
Remarque :
• Le tramadol a un double mécanisme d’action : à la fois opioïde (fixation sur les récepteurs p) et mono
aminergique (inhibiteur de la recapture de la sérotonine). Cette molécule est donc intéressante en cas
de douleur en partie neuropathique.
• Attention à l’effet plafond de la nalbuphine : inefficace pour les douleurs sévères ; inutile d’augmenter
la dose, il faut passer rapidement à la morphine en titration !
• Pour la morphine, les principes de prescriptions de la morphine orale sont comme chez l’adulte :
titration initiale puis répartir la dose journalière de morphine orale Ll nécessaire pendant les 24 à
48èmes heures en deux prises LP (matin et soir) et associer une prescription d’interdoses de morphine
Ll si pic de douleur (i/6ème à i/ioème de la dose journalière de morphine LP).
• D’autres opioïdes sont utilisables chez l’enfant exceptionnellement, principalement pour les douleurs
du cancer : buprénorphine, fentanyl patch, hydromorphone, oxycodone.

3’2.3. Autres médicaments antalgiques
3.2.3.1. Antispasmodiques
• Efficacité modeste et peu documentée, à associer à un autre antalgique.
• Indications : douleurs viscérales.
• Voie orale : phloroglucinol, trimébutine, tiémonium.
• Voie injectable : phloroglucinol.
3.2.3.2. Anxiolytiques : hydroxyzine ou benzodiazépines

• Indications : en prémédication de gestes douloureux afin de diminuer l’anxiété.
• Voie orale ou injectable (surveillance rapprochée) : hydroxyzine ou midazolam ;
• Voie intrarectale : midazolam.
3.2.3.3. Médicaments des douleurs neuropathiques

• Si une douleur neuropathique est suspectée, un avis spécialisé est recommandé.
• Traitement en première intention (hors AMM actuellement pour la douleur) par voie orale, soit amitriptyline soit
gabapentine, à doses progressives.
• Voie locale : anesthésique topique de type lidocaïne en emplâtre (Versatis®), à appliquer sur la zone d’allodynie
(hors AMM en pédiatrie car à partir de 18 ans, mais usage courant et balance bénéficie-risque favorable). Les
compresses de capsaïcine (Qutenza®) n’ont pas d’AMM chez l’enfant.
3.3. Moyens non médicamenteux

• Les composantes de la douleur nécessitent des réponses qui tiennent compte à la fois des aspects sensoriels, phy
siques, cognitifs et émotionnels. L’activité physique adaptée, la kinésithérapie, les massages, l’électrostimulation
(TENS), l’application de froid, de chaleur, de vibrations, sont souvent indiquées, surtout en traumatologie, en
postopératoire, en rhumatologie, et pour les douleurs prolongées ou chroniques.
• La musique, la distraction de l’attention par des moyens variés, la réalité virtuelle, l’hypnoanalgésie, font partie
des principales méthodes psychocorporelles auxquelles les professionnels de pédiatrie ont recours pour réduire la
douleur et l’anxiété de l’enfant, avec une efficacité documentée par de nombreuses études, en particulier pour les
douleurs induites par les soins.
• Les méthodes psychocorporelles et les psychothérapies sont recommandées pour les douleurs chroniques.
3.4. Stratégies thérapeutiques, recommandations

• La HAS a fait paraître en 2016 des recommandations de bonne pratique concernant l’emploi des antalgiques
dans les situations de douleurs courantes en pédiatrie principalement en ambulatoire (HAS 2016).
• En conclusion, la qualité de l’analgésie pédiatrique est liée à l’aspect multimodal des interventions que l’on pro
pose à un enfant douloureux. Ces approches corps-esprit répondent à une conception holistique de la médecine.
Prendre soin, soulager autant que possible font partie intégrante du traitement de la maladie, pour éviter à l’enfant
une détresse dommageable, dans une approche éthique centrée sur la bientraitance de l’enfant.

Item 137
► BIBLIOGRAPHIE
• Fournier-Charrière, E., Marec-Berard, P., Schmitt, C., et al., 2011. Prise en charge des douleurs neuropathiques chez l’enfant :
recommandations de bonne pratique clinique. Arch. Pediatr. 18,905-913.
Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine. Fiche Mémo. HAS, 2016.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2o16-o2/prise_en_charge_medicamenteuse_
de_la_douleur_chez_lenfant_alternatives_a_la_codeine_-_fiche_memo.pdf
Médicaments à base de tétrazépam, d’almitrine, de rénalate de strontium et de codéine (chez l’enfant) : avis et
recommandations du PRAC. ANSM, 2013.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/a8691b2745368aa4o73132f117ba1efc.pdf
Site Pédiadol. Echelles d’évaluation. Protocoles (sucre, MEOPA, morphine...). Maniement des antalgiques.
Conseils et recommandations selon les situations. Bibliographie.
www.pediadol.org
Livrets d’information à destination des enfants, des parents et des soignants et nombreux conseils pour les
parents, les enfants et les soignants : site de bassociation Sparadrap.
www.sparadrap.org
• Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine. Fiche Mémo. 2016. HAS. http://www.
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2o16-o2/prise_en_charge_medicamenteuse_de_la_douleur_chez_lenfant_
alternatives_a_la_codeine_-_fiche_memo.pdf.
• Médicaments à base de tétrazépam, d’almitrine, de rénalate de strontium et de codéine (chez l’enfant) : avis et recommandations du
PRAC. 2013. ANSM. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/a8691b2745368aa4o73132f117ba1efc.pdf.
• Site Pédiadol. Echelles d’évaluation, protocoles (sucre, MEOPA, morphine...) et recommandations www.pediadol.org.
• Livrets d’information à destination des enfants, des parents et des soignants : site de l’association Sparadrap, www.sparadrap.org.
• Fournier-Charrière E., Tourniaire B, et le groupe Pédiadol. Douleur de l’enfant, l’essentiel. Edition Pédiadol 2015,80 p. téléchargeable
sur le site Pédiadol.
• Recommandations de Pratiques Cliniques (RPC) de la Société Française d’ORLet de Chirurgie Cervico-Faciale. AINS et infections ORL
pédiatriques. 2017. https://www.sforl.org/wp-content/uploads/2020/02/AINS-et-infections-ORL-pediatriques.pdf

HAS. Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant : alternatives à la codéine. Fiche
Mémo. 2016.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-02/prise_en_charge_
medicamenteuse_de_la_douleur_chezjenfant_alternatives_a_la_codeine_-_fiche_memo.pdf
ANSM. Médicaments à base de tétrazépam, d'almitrine, de rénalate de strontium et de codéine (chez

l'enfant) : avis et recommandations du PRAC. 2013.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/
a8691 b2745368aa4073132f 117ba 1 efc.pdf
Recommandations de pratiques cliniques de la Société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale.

AINS et infections ORL pédiatriques. 2017.
https://www.sforl.org/wp-content/uploads/2020/02/AINS-et-infections-ORL-pediatriques.pdf
Fournier-Charrière E., Tourniaire B., et le groupe Pédiadol. Douleur de l'enfant, l'essentiel. Édition
Pédiadol 2015,80 p. Téléchargeable sur le site Pédiadol.
https://pediadol.org/wp-content/uploads/2019/02/guide_essentiel_interactif.pdf
Site Pédiadol. Protocoles (sucre, MEOPA, morphine...) et conseils.

www.pediadol.org
Livrets d'information à destination des enfants, des parents et des soignants : site de l'association
Sparadrap.
www.sparadrap.org

Principales situations de départ en lien avec l’item 137 :
« Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques »

35 Douleur chronique La douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle

désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une
34. Douleur aiguë post-opératoire
lésion tissulaire réelle ou potentielle ».
La douleur a 4 composantes différentes.
II existe 3 types de douleur selon leur mécanisme (par excès
de nociception, neuropathique et nociplastique), plusieurs
modes évolutifs (douleur aigue, douleur prolongée, douleur
persistante, douleur chronique et douleurs récurrentes). Les
différents types de douleur peuvent être intriqués comme par
exemple dans les douleurs mixtes. L’anxiété et les facteurs
psychosociaux et familiaux peuvent amplifier tous les types
de douleur.
L’évaluation des douleurs persistantes ou chroniques
nécessite une évaluation biopsychosociale.
En lien avec le diagnostic clinique
4. Douleur abdominale La douleur aiguë s’accompagne de modifications

neurovégétatives et du comportement qui peuvent être plus
2i. Asthénie
ou moins spécifiques.
29. Contracture musculaire localisée ou généralisée Quand la douleur s’installe et se prolonge, le comportement se
34. Douleur post-opératoire modifie, l’enfant devient immobile, puis moins réactif, lointain,
comme triste, apathique, prostré : c’est l’atonie ou inertie
psychomotrice.
67. Douleurs articulaires L’anxiété accompagne la douleur aiguë et chronique.

L’anxiété, la dépression, les idées ou conduites suicidaires, les
50. Malaise
scarifications, les troubles du sommeil peuvent accompagner
67. Douleurs articulaires les situations de douleurs persistantes, récurrentes et
71. Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) chroniques. II faut savoir les dépister grâce à l’évaluation
biopsychosociale.
72. Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)
73. Douleur, brûlure, crampes, paresthésies
100. Douleur testiculaire
114. Agitation
116. Anxiété
117. Apathie
123. Humeur triste/douleur morale
125. Idées ou conduites suicidaires/lésions auto-

infligées
135. Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie
144. Douleur cervico-faciale
153. Otalgie
159. Bradycardie
161. Douleur thoracique
166. Tachycardie

En lien avec prise en charge : évaluation et prise en charge thérapeutique
En lien avec l’évaluation des douleurs

250. Évaluation de la douleur aiguë L’évaluation de la douleur aiguë s’appuie sur des outils validés
261. Évaluation et prise en charge de la douleur de qui diffèrent en fonction de l’âge des enfants, de leur stade
de développement cognitif, et du contexte clinique. Elle se
l’enfant et du nourrisson
fait à l’arrivée, puis régulièrement si douleur, et en cas de
260. Évaluation et prise en charge de la douleur changement de comportement, à 2 temps différents : au repos
chronique et à la mobilisation.
L’auto-évaluation est possible à partir de 4 ans, avec
différentes échelles :
- À partir de 6 ans : Echelles des visages (FPS) ;
- À partir de 8 ans : EVA pédiatrique ;
- À partir de 10 ans : évaluation numérique possible.
Entre 4 et 6 ans, si l’autoévaluation est difficile à obtenir
(incompréhension, difficulté à relativiser, surcotation, choix
du niveau maximum), il est alors préférable de reprendre une
échelle d’hétéroévaluation, par exemple l’échelle EVENDOL.
Les échelles d’hétéro-évaluation s’utilisent avant l’âge de 4
ans ou chez l’enfant ayant un trouble de la communication
ou un déficit cognitif. Il existe différentes échelles d’hétéro-
évaluation en fonction de l’âge et de la situation de l’enfant
(enfant handicapé, enfant en réanimation, douleur prolongée).
L’échelle EVENDOL est validée pour l’évaluation d’une douleur
aigue ou post-opératoire chez le nouveau-né ou l’enfant.
La douleur prolongée entraîne un tableau d’atonie
psychomotrice qu’il faut savoir repérer. Des échelles
spécifiques existent comme l’échelle HEDEN.
En lien avec la démarche étiologique
178. Demandes/prescription raisonnée et choix d’un En fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique, les douleurs
examen diagnostic aigues peuvent être explorées par des examens appropriés
afin de rechercher le mécanisme lésionnel sous-jacent.
Après initiation d’un traitement antalgique approprié, une
augmentation des doses et/ou un changement de palier
médicamenteux doivent faire rechercher une complication de
l’affection causale ou un événement intercurrent.
Le bilan paraclinique peut être normal sans remettre en cause
l’existence de la douleur exprimée par le patient, c’est le cas
des douleurs médicalement inexpliquées qui sont désormais
appelées douleurs nociplastiques.
250. Prescrire des antalgiques Les douleurs liées à une maladie ou traumatiques ou
postopératoires nécessitent un traitement médicamenteux,
toujours associé à un traitement non médicamenteux (au
minimum soutien relationnel, distraction).
Pour les situations de douleur aiguë ou liées au soin,
l’évaluation de l’intensité douloureuse et l’analyse du
mécanisme lésionnel permettent de choisir le ou les
antalgiques adaptés.
La prescription antalgique doit être systématique, à horaires
réguliers (selon la demi-vie de la molécule), pour la durée
prévisible de la douleur.
L’objectif est d’obtenir une analgésie rapide, c’est-à-dire
de ramener LEVA à une valeur < 3 ou 4/10, ou < à la valeur
équivalente du score comportemental choisi (par exemple,
EVENDOL < 4 ou 5/15), et d’obtenir la reprise des activités de
base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, manger, parler).
Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par
morphine est indispensable.
258. Prévention de la douleur liée aux soins La douleur liée aux soins est vécue par les petits enfants
comme une agression incompréhensible, sans rationnel, d’où
détresse et protestation vite majeures même pour un soin
banal pour l’adulte (vaccination, prise de sang). La plupart des
soins génèrent douleur et peur ; une phobie des soins peut
s’installer rapidement. La prévention de la douleur et de la
peur doit être systématique, en collaboration avec les parents,
avec des méthodes non pharmacologiques toujours, et des
moyens pharmacologiques souvent. Le choix des méthodes
d’analgésie se fait de manière anticipée et selon le niveau
attendu de douleur du soin et l’état de l’enfant.
Au décours du soin, il est important d’évaluer l’intensité des
douleurs ressenties au cours du soin.
260. Évaluation et prise en charge de la douleur Les douleurs chroniques nécessitent une prise en charge
chronique globale, selon le modèle biopsychosocial.
321. Suspicion maltraitance et enfance en danger Les douleurs médicalement inexpliquées (abdominales,
musculo-squelettiques...) relèvent surtout de méthodes
324. Modification thérapeutique du mode de vie non médicamenteuses, psychocorporelles. Elles peuvent
(sommeil, activité physique, alimentation...) témoigner de situation de maltraitance, de violences ou de
334. Demande de traitement et investigation harcèlement scolaire.
inappropriés
344. Situation de harcèlement
350. Violences sexuelles
351. Violences psychologiques et/ou physiques

335. Évaluation de l’aptitude au sport et rédaction de Les douleurs chroniques sévères s’accompagnent souvent
non contre-indication d’une impotence fonctionnelle, d’une réduction des activités
physiques voire d’un déconditionnement à l’effort pour
353. Identifier une situation de déconditionnement
à l’effort laquelle la prescription de sport adapté ou de kinésithérapie
est importante. La reprise de la fonction motrice doit être
progressive et adaptée, sans attendre la sédation complète de
la douleur.

Item 138-1
Chapitre
. Douleur chez la personne vulnérable :
* bases psychopathologiques
Pr Éric Serra1, Dr Françoise Radat2, Mr Jérémy
Fonseca das Neves3, Mme Christel Elies4
1. PA-PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur,
CETD et DISSPO, CHU Amiens Picardie
2. PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur, Bordeaux OBJECTIFS : N° 138-1. Douleur chez la personne
VULNÉRABLE.
3. Psychologue, CHU Amiens Picardie
4. Psychologue EHPAD, Amiens Repérer, prévenir et traiter les manifestations
douloureuses chez le patient psychiatrique, la personne
atteinte de troubles envahissants du développement et la
personne dyscommunicante.
PLAN
1. Généralités
2. Conséquences et facteurs psychologiques
ou relationnels de la douleur. Leurs traitements
| Rang Rubrique Intitulé Descriptif

A Définition Définition et modalités de ressenti et Connaître les différentes composantes du
d’expression douloureuses ressenti et d’expression de la douleur
A Diagnostic positif Diagnostiquer une douleur chez Connaître les modalités d’expression clinique
un patient souffrant d’un trouble des douleurs associées aux principaux
psychiatrique troubles psychiatriques
A Diagnostic positif Dépistage de la douleur en psychiatrie Connaître les grands principes de dépistage
de la douleur chez les patients souffrant d’un
trouble psychiatrique
A Diagnostic positif Dépistage de la douleur chez la personne Connaître le nom d’un outil d’hétéro-
dys-communiquante évaluation de la douleur chez une personne
dys-communiquante
B Diagnostic positif Douleur physique dans les troubles Renvoi item 72
à symptomatologie somatique et
apparentés
B Diagnostic positif Diagnostiquer une douleur chez un Connaître les modalités d’expression clinique
patient souffrant d’un trouble de des douleurs associées aux principaux
personnalité troubles de personnalité
Douleur chez la personne vulnérable... 103 ◄

a i. Généralités___________________________
1.1. Définition
• « Expérience sensorielle et émotionnelle », subjective et pluridimensionnelle, la douleur notamment chronique,
implique la personnalité, l’apprentissage de certaines réponses et les événements de vie. La plainte est l’expression
individuelle de la douleur.
1.2. Composantes
• On distingue 4 composantes :
- la composante sensorielle correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui définissent la qualité,
l’intensité, la localisation du stimulus douloureux.
- la composante affective traduit la tonalité désagréable du stimulus douloureux. L’anxiété accompagne et
peut aggraver la douleur aiguë. La douleur chronique entraîne un retentissement émotionnel d’anxiété ou de
dépression.
- la composante cognitive attribue une signification à la douleur. Cette composante englobe ce que la personne
peut dire ou croire au sujet de sa douleur.
- la composante comportementale correspond aux manifestations verbales ou motrices. Elle constitue une
réaction directe à la douleur, mais également une manière pour la personne de manifester sa douleur à son
entourage.
• La douleur ou au contraire la bonne santé peuvent être créées ou entretenues par des apprentissages qui concernent
les composantes affectives, cognitives et comportementales.
1.3. Mécanismes : mécanisme nociplastique ou dysfonctionnel

• À côté du mécanisme par excès de nociception et du mécanisme neuropathique, existe un troisième méca-
nisme : le mécanisme nociplastique ou dysfonctionnel.
• Sa physiopathologie correspond à un trouble des systèmes de régulation de la douleur, à une sensibilisation cen
trale. Ce mécanisme est une illustration de la douleur définie comme une expérience à la fois sensorielle et émo
tionnelle. Les troubles qui correspondent à ce mécanisme sont : fibromyalgie, syndromes myofasciaux, céphalées
de tension, colopathie fonctionnelle. On y associe la migraine, la lombalgie, toutes les douleurs chroniques et les
troubles à symptomatologie somatique.
• On décrit un quatrième mécanisme : le mécanisme psychogène. On retient ce diagnostic lorsque la douleur est le
signe d’un trouble psychiatrique comme l’anxiété, la dépression ou les troubles à symptomatologie somatique tels
l’hystérie et l’hypocondrie. L’origine psychogène d’une douleur est toujours difficile à affirmer.
• Les 4 mécanismes peuvent être associés chez un même patient.
1.4. Profil évolutif

• La douleur aiguë est un signal d’alarme pour l’organisme. Ce symptôme appelle un diagnostic du mécanisme
douloureux et de l’étiologie de la douleur.
• Une inquiétude, une appréhension, une peur peut se développer à l’encontre de cette douleur aiguë ou de son
contexte d’apparition. L’anxiété s’associe à la douleur aiguë.
• La douleur chronique, définie comme une douleur persistante au-delà de 3 à 6 mois, affecte négativement le com
portement ou le bien-être du patient, entraînant inquiétude, anxiété. La douleur perd son rôle de signal d’alarme
et devient, en elle-même, une maladie. Elle altère la qualité de vie du patient. La dépression peut s’associer à la
douleur chronique.
► 104 Douleur chez la personne vulnérable...

Item 138-1
a 2. Conséquences et facteurs psychologiques____________

ou relationnels de la douleur. Leurs traitements
B 2.1. La personnalité
• Il n’existe pas de personnalité typique du patient douloureux chronique. Toutefois, les patients les plus anxieux
rapportent davantage de symptômes somatiques, dont la douleur. Les patients les plus dépendants peuvent expri
mer leur demande d’aide à travers les plaintes somatiques. C’est le cas des patients à personnalité histrionique.
• Une maladie chronique comme la douleur chronique, modifie le profil psychologique du patient : altération du
caractère, pessimisme, préoccupation de santé.
A 2.2. Stress et traumatisme

• Le traumatisme psychologique provoqué par des événements de vie péjoratifs (accidents, cancer, chirurgie, trau
matisme psychique ou physique), favorise l’apparition de plaintes somatiques, dont les douleurs. C’est le cas des
états de stress post-traumatique. On rapporte, chez des patients douloureux chroniques, des antécédents de mal
traitance dans l’enfance.
• Selon le modèle interactionnel du stress, le sujet douloureux procède à une double évaluation :
- le stress perçu, l’intensité de la menace des implications de la douleur ;
- le contrôle perçu, des ressources dont il dispose pour faire face à la douleur, avec, en particulier, dont le soutien
social.
2.3. Les émotions
2.3.1. Anxiété et peur
La douleur, aiguë ou chronique, entraîne de l’anxiété.
• L’anxiété accroît la perception et la gêne occasionnée par la douleur. Elle accroît la tension musculaire, facteur de
douleur. Ainsi, un des facteurs prédictifs de la douleur post-opératoire est-il le niveau d’anxiété pré-opératoire.
• L’anxiété doit être systématiquement recherchée. Sa présence peut aboutir à un diagnostic

psychiatrique de trouble anxieux. La prévalence de l’anxiété dans la douleur chronique se situe entre
20 % et 40 %. Le dépistage peut s’appuyer sur l’échelle Hôpital Anxiété Dépression HAD.
• Le traitement consiste d’abord à informer correctement le patient de façon à diminuer son anxiété
anticipatoire. Un traitement spécifique de l’anxiété peut être nécessaire.
• Dans la douleur chronique, par exemple la lombalgie chronique, la peur de la douleur entraîne des comporte
ments d’évitement de l’activité physique, voire de tout mouvement. La peur du mouvement ou kinésiophobie
entraîne une restriction d’activités, désignée comme comportement maladie. Se dessine alors un cercle vicieux de
la douleur avec un déconditionnement à l’activité qui favorise, à son tour, l’apparition de douleurs en raison de
l’affaiblissement musculaire et de l’enraidissement articulaire.
Le traitement consiste à remettre le patient en activité physique adaptée, progressivement, selon un programme
personnalisé précis. Cela constitue l’apprentissage d’un comportement de bonne santé.

2.3.2. Dépression
• Parmi les symptômes de la douleur chronique ou syndrome douloureux chronique, on trouve : tristesse, trouble
du caractère, perte des intérêts, fatigabilité, trouble de l’attention, insomnie.
La douleur chronique entraîne une dépression caractérisée chez 20 % des patients douloureux
chroniques en population générale et jusqu’à 60 % en Structure Douleur Chronique.
• La dépression accroît la perception de la douleur.

• La dépression doit être systématiquement recherchée dans la douleur chronique. Sa présence peut aboutir à un
diagnostic psychiatrique de trouble dépressif. Le dépistage peut s’appuyer sur l’échelle HAD.
• La coexistence d’un trouble dépressif et d’un trouble douloureux impose le traitement des deux comorbidités
selon les règles qui leur sont propres. Les traitements communs de la douleur et de la dépression seront favori
sés : les médicaments à la fois antidépresseurs et antalgiques, le développement des stratégies d’ajustement positif,
les traitements non médicamenteux.
2.3.3. Somatisation
• La somatisation est un processus de santé marqué par des symptômes somatiques, dont l’origine organique n’est
pas avérée, qui s’accompagne d’une grande consommation de soins. Ces préoccupations de santé sont associées
à des niveaux élevés d’anxiété-trait. Elles sont au cœur du diagnostic du trouble somatoforme ou trouble à symp
tomatologie somatique (item 72).
• Le traitement est celui des troubles à symptomatologie somatique.
• Les individus qui se montrent hypervigilants concernant leurs sensations douloureuses endurent une augmentation
de la douleur. Chez certains sujets douloureux chroniques, comme des fibromyalgiques, l’hypervigilance
somatique aggrave le handicap. L’hypervigilance ou la difficulté de désengagement est un facteur prédictif de la
douleur chronique après une intervention chirurgicale. Les patients présentant une hypervigilance à la douleur
ont plus tendance que les autres à présenter des symptômes médicalement inexpliqués, des somatisations et à
rechercher des soins médicaux de façon inappropriée.
2.4. Comportement
2.4.1. Évitement
• Le comportement d’évitement, tant des activités physiques que des activités sociales, familiales, professionnelles,
entraîne un déconditionnement à l’activité et à l’effort. Dans la douleur lombaire, il est pris en charge dès que
possible, voire prévenu, en prescrivant de la kinésithérapie active et des activités physiques adaptées.
2.4.2. Hyperactivité
• Certains patients, considérés comme très actifs avant leurs problèmes de santé, demeurent hyperactifs. C’est une
forme d’évitement émotionnel. L’ergomanie désigne les patients qui s’adonnent au travail, parfois sans limite.
L’hyperactivité peut entretenir une lésion sous-jacente ou, la douleur et la fatigue. Elle est combattue en invitant
le patient à diminuer ses activités ou à les fractionner.
► lOÔ Douleur chez la personne vulnérable...

Item 138-1
2.5. Cognitions
2.5.1. Croyances et attentes

• Certains patients souffrent autant de la douleur, que des idées qu’ils se font sur celle-ci. Parmi les croyances
erronées ou les erreurs cognitives, citons : généralisation abusive (« Je ne supporte aucun médicament »), drama
tisation ou catastrophisme (« Je ne m’en sortirai Jamais »), attente irréaliste (« Je devrais guérir totalement. Ma
douleur devrait disparaître rapidement »).
• Le traitement cognitif apprend au patient à critiquer ses croyances erronées : concernant les
traitements, la douleur et le trouble d’origine, le pronostic de la douleur ou de la maladie.
• Cette démarche thérapeutique permet au patient douloureux chronique d’adhérer à un objectif
thérapeutique réaliste.
2.5.2. Coping ou ajustement

• Les croyances ou cognitions du patient peuvent s’organiser en des styles de coping ou d’ajustement adaptés, qui
lui permettent de faire face, ou au contraire inadaptés comme l’évitement, l’hyperactivité, la dramatisation ou
catastrophisme. Le catastrophisme, fondé sur le pessimisme, se retrouve chez certains patients douloureux chro
niques. Il s’accompagne d’une altération de la qualité de vie et d’une plus grande difficulté thérapeutique.
• Dans le catastrophisme, le patient à rumine des pensées négatives à propos de sa douleur (« C’est terrible, j’ai
l’impression que ça n’ira Jamais », « Ma douleur est de pire en pire », « Les médicaments sont de moins en moins
efficaces », « J’ai l’impression de ne plus pouvoir continuer comme cela »). Le catastrophisme comporte 3 dimen
sions : une amplification de la douleur, une rumination à propos de la douleur, un sentiment d’impuissance
face à la douleur. Il est associé à une augmentation des pensées négatives à propos de la douleur, à de la détresse
émotionnelle, et enfin à une évaluation plus importante de l’intensité de la douleur. Dans la douleur chronique,
le catastrophisme est associé à plus de comorbidités dépressives, à un handicap plus important, à un pronostic
plus sombre.
• L’accumulation des problèmes rapportés par le patient amène le médecin à gérer successivement chacun de ces
problèmes, en commençant par le plus facile à résoudre.
2.5.3. Acceptation, flexibilité, efficacité personnelle

• Certaines stratégies de contrôle doivent être soulignées :
- l’efficacité personnelle est la croyance d’un sujet en ses capacités à contrôler la situation. Plus l’efficacité perçue
est importante, et plus le sujet met en place des stratégies de coping face à la douleur qui sont efficientes.
Sa détresse émotionnelle est alors moins élevée. À l’inverse une détresse émotionnelle élevée, par exemple
lorsqu’il y a une dépression, réduit l’efficacité personnelle perçue. L’efficacité perçue permet de mettre en
oeuvre efficacement les traitements, en particulier les prises en charge pluridisciplinaires nécessaires dans les
maladies chroniques dont la douleur chronique.
- le contrôle perçu est la croyance d’un sujet dans le fait que les événements qui lui arrivent sont dépendants
de lui-même (locus de contrôle interne) ou, au contraire, indépendants de lui-même, dus au hasard ou à
l’intervention des professionnels de santé (locus de contrôle externe). Plus le sujet perçoit un locus de contrôle
interne, et plus il va s’engager activement dans ses traitements. Les sujets ayant surtout un locus de contrôle
externe risquent de se montrer plus passifs au cours des traitements.
- le soutien social perçu est aujourd’hui reconnu comme fondamental. Les patients peuvent faire part d’un
sentiment d’incompréhension, de solitude, d’incommunicabilité de l’expérience douloureuse. Les conflits avec
les instances médico-sociales contribuent à ce sentiment d’incompréhension, de non reconnaissance dans
la société, dans leur souffrance. L’important en matière de souffrance sociale est la présence de personnes
proches ou concernées. Les associations d’usagers peuvent remplir ce rôle. Les professionnels de santé les plus
empathiques et les plus disponibles obtiennent les meilleurs résultats thérapeutiques.

• Ces différentes stratégies de contrôle participent à l’acceptation, par le patient, d’une situation de maladie chro
nique, dont la douleur chronique, lorsque celle-ci ne connaît plus d’évolution favorable. Les patients les plus
souples, les plus flexibles psychologiquement, possèdent une plus grande chance d’adaptation face à leurs évé
nements de santé.
2.6. Les influences sociales qui peuvent favoriser la douleur
• Insatisfaction au travail.
• Éviction sociale due à la douleur.
• Réglementations médico-légales liées à la douleur.

• Stress domestique et familial.
• Conflits médico-sociaux.
• Contradiction médico-sociale entre l’évolution des compensations sociales, professionnelles,
financières, et l’évolution de la douleur ou du trouble qu’elle exprime.
► BIBLIOGRAPHIE
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n° i, 2013.
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- Laroche F., Roussel P., Douleur chronique et thérapies comportementales et cognitives, Éditions In Press, Paris 2012.
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- Fonseca das Neves J., Süle N., Serra E., « L’émotion-douleur : de l’intérêt de considérer la douleur comme une émotion »,
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► 108 Douleur chez la personne vulnérable...

Item 138-1
FICHE DE SYNTHÈSE : DOULEUR CHEZ LA PERSONNE VULNÉRABLE :

BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES
1. Dans le modèle multidimensionnel de la douleur :

- la composante affective se caractérise par l’anxiété dans la douleur aiguë et par la dépression dans la dou
leur chronique ;
- la composante cognitive comporte des croyances et des attentes positives ou négatives qui favorisent ou
empêchent l’ajustement à la douleur chronique ;
- la composante comportementale repose sur des apprentissages amenant le patient à s’adapter par des
comportements de bonne santé ou à se chroniciser par des évitements ou une hyperactivité.
2. Toute douleur s’accompagne de symptômes psychologiques. Quand leur importance est grande, ils
aggravent la douleur. Ils peuvent aboutir à un trouble psychiatrique anxieux ou dépressif.
3. Le traitement de la dimension psychologique améliore le patient douloureux. II est le plus souvent du
ressort du médecin.
Le modèle bio-psycho-social de la douleur

(d’après Waddell, 1993) :
Douleur chez la personne vulnérable... 1OÇ ◄

« Douleur chez la personne vulnérable : bases psychopathologiques »
35. Douleur chronique Expérience sensorielle et émotionnelle, subjective,

4 dimensions, 4 mécanismes.
Évaluation des retentissements.
En tien avec le diagnostic clinique : douleur, anxiété, dépression

35. Douleur chronique L’anxiété accompagne la douleur aiguë et la douleur
ii6. Anxiété chronique.
La dépression accompagne la douleur chronique.
123. Humeur triste
Les facteurs psycho-comportementaux (anxiété, dépression,
353. Déconditionnement à l’effort évitement, ajustement) et neuro-physiologiques
36. Douleur lombaire (sensibilisation, mécanisme dysfonctionnel) de chronicisation
67. Douleur articulaire doivent être connus.
118. Céphalée
34. Douleur post-opératoire L’anxiété et la dépression favorisent la douleur post
opératoire.
260. Évaluation et prise en charge de la douleur Prise en charge multimodale des dimensions et des
chronique mécanismes de la douleur.
277. Suivi lombalgie
250. Prescrire antalgiques
334. Demande traitement investigation inappropriés
288. Dépression L’anxiété et la dépression peuvent nécessiter une prise en
309. Risque suicidaire prévention charge.
353. Déconditionnement à l’effort

247. Rééducation
110 Douleur chez la personne vulnérable...

Item 138-2
Douleur chez la personne_______

vulnérable : patient psychiatrique
ou dyscommuniquant
Pr Eric Serra1, Dr Françoise Radat2,
Dr Djea Saravane3, Dr Nabil Hallouche4
1. PA-PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur, CETD et
DISSPO, CHU Amiens Picardie - Amiens
2. PH, Psychiatre et Médecin de la Douleur, Bordeaux
3. Interniste et Médecin de la Douleur,
OBJECTIFS : N° 138-2. Douleur chez la personne
ex-chef de Service CETD en Santé Mentale et Autisme,
VULNÉRABLE
EPS Barthélémy Durand - Étampes
4. PH, CH Maison Blanche, Paris Repérer, prévenir et traiter les manifestations
douloureuses chez le patient psychiatrique, la personne
atteinte de troubles envahissants du développement et la
PLAN personne dyscommunicante.
Introduction : Les populations vulnérables

1. Les comorbidités psychiatriques de la douleur
2. Évaluation de la douleur chez les patients
psychiatriques
3. Traitements de la douleur

A Définition Définition et modalités de ressenti et Connaître les différentes composantes du res
d’expression douloureuses senti et d’expression de la douleur
A Diagnostic positif Diagnostiquer une douleur chez un Connaître les modalités d’expression clinique
patient souffrant d’un trouble psychia des douleurs associées aux principaux troubles
trique psychiatriques
A Diagnostic positif Dépistage de la douleur en psychiatrie Connaître les grands principes de dépistage
de la douleur chez les patients souffrant d’un
trouble psychiatrique
A Diagnostic positif Dépistage de la douleur chez la per Connaître le nom d’un outil d’hétéro-évaluation
sonne dyscommuniquante de la douleur chez une personne dyscommuni
quante
B Diagnostic positif Douleur physique dans les troubles Renvoi item 72
à symptomatologie somatique et
apparentés
B Diagnostic positif Diagnostiquer une douleur chez un Connaître les modalités d’expression clinique
patient souffrant d’un trouble de des douleurs associées aux principaux troubles
personnalité de personnalité
Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique... 111 ◄

a Introduction : les populations vulnérables______________
Chez les patients suivis en psychiatrie et chez les personnes atteintes de troubles envahissants du
développement, existent une surmorbidité et une surmortalité d’origines organiques.
Des explications sont avancées : troubles de communication du patient, négligence sanitaire du
patient, désocialisation du patient souvent précaire et isolé, patient seulement suivi par des équipes
psychiatriques spécialisées dans les troubles mentaux, insuffisance de la prise en charge médicale
somatique des patients psychiatriques.
• Patients psychiatriques et personnes atteintes de troubles neuro-développementaux dont les troubles du spectre
de l’autisme font partie de populations vulnérables qui imposent une attention particulière de la médecine. La
douleur, expérience sensorielle et émotionnelle, est à la fois subjective et pluridimensionnelle. Elle est plus difficile
à repérer, à évaluer, à diagnostiquer, à prévenir, à traiter, chez ces patients. Elle peut être le signe de comorbidités
organiques, de polymorbidité toujours à rechercher.
• Les dimensions psychologiques : affectives, cognitives et comportementales sont importantes, ainsi que les fac
teurs et les mécanismes psychologiques.
Parmi les explications des plus grandes morbidité et mortalité, on note des comportements de santé
à risque : sédentarité, tabagisme, troubles alimentaires, altération de l’hygiène, isolement. Une des
conséquences est la prévalence importante du syndrome métabolique imposant un bilan clinique et
paraclinique raisonné.
a i. Les comorbidités psychiatriques de la douleur________

• Le modèle bio-psycho-social ou multidimensionnel de la douleur favorise la reconnaissance de syndromes asso
ciés. De façon à améliorer la prise en charge globale du patient douloureux chronique, la notion de comorbidité
permet de décrire et traiter simultanément des syndromes psychiatriques ou psychologiques associés à la douleur
et à ses causes.
Attention : Il ne faut pas croire que plus les dimensions psychologiques de la douleur sont présentes,
moins probable serait la cause organique. « Plus c’est psy et moins c’est organique » est une affirmation
fausse et dangereuse.
1.1. Anxiété et stress post-traumatique

• Les plaintes douloureuses physiques sont habituelles dans l’anxiété : trouble attaque de panique, trouble anxiété
généralisée. L’anxiété étant constitutive de la douleur, les personnes les plus anxieuses rapportent plus de
douleurs.
• Le symptôme douleur peut être retrouvé parmi les plaintes somatiques associées dans le Trouble stress post
traumatique. Les antécédents de stress post-traumatique sont fréquents chez les patients douloureux chroniques.
Cela est le cas de certaines lombalgies, certaines céphalées, certaines fibromyalgies.
Toute douleur aiguë est accompagnée d’une émotion à type d’inquiétude, voire d’anxiété. Le niveau
perçu de la douleur est proportionnel à cette anxiété. C’est le cas en douleur post-opératoire.
• L’anxiété est retrouvée chez 20 à 50 % des patients douloureux chroniques.
► 112 Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique...

Item 138-2
1.2. Dépression et risque suicidaire

• La dépression associe des symptômes émotionnels, cognitifs et physiques : tristesse avec anhédonie, agitation ou
ralentissement psychomoteur, angoisse, idées suicidaires, symptômes somatiques.
• Des douleurs sont retrouvées chez 77 % des patients en population déprimée ambulatoire.
La douleur y est chronique dans 24,5 % des cas.
• Chez les patients déprimés ou hospitalisés, la douleur s’élève à 92 %.
• Les douleurs rencontrées sont : douleurs musculaires, cervicalgies, céphalées, lombalgies, douleurs
articulaires, douleurs thoraciques ou abdominales.
• Attention, la douleur morale est un symptôme de dépression sévère. Il s’agit d’un symptôme psychique. La
douleur morale n’est pas le versant psychologique de la douleur physique.
• Le syndrome douloureux chronique associe : tristesse, troubles du caractère, perte des intérêts, fatigabilité,
troubles de l’attention, insomnie.
• La dépression est habituelle dans la douleur chronique. Chez les patients douloureux chroniques
suivis en population générale, 20 % présentent une dépression.
• Le pourcentage de dépression chez les patients reçus en consultation de la douleur chronique s’élève
à 31,5% de trouble dépressif caractérisé et jusqu’à 64% lorsqu’on y associe le trouble dépressif
persistant ou dysthymie.
• En cas de dépression, le risque suicidaire doit être obligatoirement évalué.
1.3. Somatisation et troubles à symptomatologie somatique (item 72)

• La somatisation est un processus selon lequel des souffrances psychologiques s’expriment préférentiellement par
des plaintes corporelles.
• Les symptômes médicalement inexpliqués sont attribués par le patient à une maladie physique et entraînent des
comportements de recours aux soins, avec des demandes d’investigation et de traitements inappropriées.
• Le processus de somatisation se retrouve dans la catégorie diagnostique psychiatrique des Troubles à symptoma
tologie somatique, selon le DSM-5, ex Troubles somatoformes.
• Quand un sujet présente un Trouble de conversion ou une Personnalité histrionique, la douleur est décrite d’une
façon dramatisée, riche dans la clinique, imprécise dans sa localisation, mobile, insaisissable, systématiquement
résistante aux traitements.
g • Dans l’hypocondrie ou crainte excessive d’avoir une maladie, la douleur est décrite comme terrible, fixe, en rap
port avec une maladie très grave, incomprise des médecins.
• Les troubles à symptomatologie somatique sont, avec la dépression et l’anxiété, les diagnostics psychiatriques les
plus associés aux mécanismes douloureux psychogènes.
A 1.4. Troubles psychotiques

• Certains patients inhibés, repliés sur eux-mêmes, apathiques, à l’attention troublée, ou hallucinés, délirants,
souffrant de schizophrénie, expriment différemment leurs douleurs.
• Cela peut être caractérisé par une apparente indifférence, une apparente insensibilité aux stimulations nocicep
tives ou une interprétation délirante. Ces situations cliniques entraînent un retard de diagnostic.
• Physiologiquement, la perception de la douleur n’est pas altérée. Mais le phénomène de sensibilisation à la dou
leur est diminué.

1.5. Autisme
• Dans les anomalies du développement psycho-moteur, les troubles neurodéveloppementaux, selon le DSM-5,
comme l’autisme et les troubles du spectre de l’autisme, certaines stimulations nociceptives sont exprimées diffé
remment, faisant croire à une insensibilité à la douleur.
Les personnes autistes se blessent deux fois plus que les autres. L’automutilation est fréquente. Elle doit faire
rechercher une douleur préalable et sa cause.
1.6. Addictions et dépendances

• L’inconfort, voire la douleur, est un signe de manque dans la toxicomanie. L’examen clinique doit éliminer une
autre étiologie.
• Dans les phénomènes d’addiction, 89 % des patients présentent des douleurs, dont 37 % des douleurs chroniques.
Chez les patients sous Méthadone pour toxicomanie, 55 à 60 % présentent des douleurs chroniques.
La prescription de médicaments opioïdes forts peut-elle entraîner une addiction ?
Cette crainte est surestimée. Elle est un des facteurs de l’insuffisance d’utilisation des opioïdes forts
dans la douleur. Les opioïdes faibles ne sont pas moins addictogènes.
Cette crainte est toutefois en partie fondée. Le mésusage des médicaments opioïdes est retrouvé chez
n à 14 % des patients douloureux chroniques. La fréquence des addictions aux antalgiques est estimée
à 3 % des patients. Elle se réduit à 0,19 % pour les patients mieux sélectionnés, mieux surveillés.
Le risque addictif doit être dépisté avant la mise en route des traitements antalgiques par opioïdes forts.
DDOPP: DÉPISTAGE DU RISQUE ADDICTIF AVANT TRAITEMENT ANTALGIQUE EN 5 QUESTIONS
• Douleur- Les causes et mécanismes de la douleur sont-ils établis ?

• Dépendance-Le patient fume-t-il sa première cigarette dès le matin ? Boit-il régulièrement de l’alcool ? A-t-il déjà
présenté une addiction ?
• Opioïdes- Le patient comprend-il la place limitée des opioïdes dans son traitement ?
• Psychologie- Le patient est-il anxieux ou dépressif ? Ou instable ?
• Psychotropes-Le patient prend-il des anxiolytiques ou des hypnotiques comme les benzodiazépines ? Ou des
antidépresseurs ou des régulateurs d’humeur ?
• On peut utiliser l’opioid risk tool.
FACTEURS DE RISQUE DE DÉPENDANCE OU DE MÉSUSAGE (Moisset X. et col. SFETD, Presse Méd, 2016)
• Âge jeune ;
• Sexe masculin ;
• Maladie psychiatrique présente au moment de la prescription ;
• Problèmes légaux et comportementaux chez les hommes ;
• Antécédent de mésusage de substance ;
• Antécédent d’addiction à l’alcool ;
• Tabagisme actif ;
• Consommation de produits illicites ;
• Prescription d’opioïdes faibles > i DDD/j avant opioïdes forts.
DDD : defined doily dose correspond à la posologie quotidienne indiquée définie par l’OMS (http://www.whocc.no/ddd). Par
exemple pour le Tramadol le DDD est de 300 mg/j.
► 11Z| Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique...

Item 138-2
• Chez un patient toxicomane, les doses antalgiques peuvent être plus importantes que celles utilisées en popula
tion générale.
• Lorsqu’un patient bénéficie de la prescription d’opioïdes forts, une éventuelle addiction débutante doit être repérée.
SIGNE DE DÉPENDANCE : Les recommandations de Limoges 2010
• Augmentation inhabituelle des doses.

• Majoration de la plainte douloureuse sans aggravation de la pathologie.
• Prescription par de multiples praticiens.
• Absence de production des ordonnances.
• Prescriptions ou traitements perdus.
• Résistance au changement de traitement.
• Refus des génériques.
• Détérioration des activités sociales familiales et professionnelles.
• Troubles du caractère, modification du sommeil.
• Signes de sevrage physique.
REPÉRAGE D’UN COMPORTEMENT ADDICTIF. LE POMI
Le POMI (Prescription Opioïde Misuse Index) est un bref questionnaire de 6 questions spécifiques des patients sous
opioïdes (un point par réponse oui ; mésusage si score > à 2).
• Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments (c’est-à-dire une dose plus importante) que ce qui vous est
prescrit ?
• Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments (c’est-à-dire de raccourcir le temps entre deux prises)
que ce qui vous est prescrit ?
• Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ?
• Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou euphorique après avoir pris votre médicament antalgique ?
• Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique pour vous aider à faire face ou à surmonter des problèmes
autres que la douleur?
• Vous est-il arrivé de consulter plusieurs médecins, y compris les services d’urgence, pour obtenir vos médicaments
antalgiques?
a 2. Évaluation de la douleur chez tes patients psychiatriques
2.1. Outils d’auto-évaluation

• Chez les patients suivis en psychiatrie ou pour des troubles envahissants du développement, l’évaluation de la
douleur est comparable à celle de la population générale. On accorde la préférence aux outils d’auto-évaluation,
en fonction de l’âge.
• L’échelle des 6 visages ou Face Pain Scale est utilisée chez l’enfant. Pour les patients communicants, elle peut être
proposée en auto-évaluation chez les personnes âgées ou en milieu psychiatrique.
B 2.2. Outils d’hétéro-évaluation

• La perturbation de la communication amène à utiliser des outils d’hétéro-évaluations.
• On utilise l’échelle d’hétéro-évaluation de l’expression de la douleur chez l’adolescent ou l’adulte polyhandicapé
(EDAAP), dérivée de DOLOPLUS2, ou, mieux, sa version modifiée pour l’évaluation de l’expression de la dou
leur chez des sujets dyscommunicants (EDD) ou encore l’ESDDA. Pour l’enfant, on peut utiliser la Grille déva
luation de la Douleur-Déficience Intellectuelle (GED-DI).

Échelle EDAAP:
• L’échelle d’évaluation de l’expression de la douleur chez l’adolescent ou adulte polyhandicapé

(EDAAP) a été élaborée par le CLUD de l’hôpital marin d’Hendaye, à partir des échelles DOLOPLUS
et DESS.
• Elle comprend 11 items répartis en 2 catégories : retentissement somatique et retentissement
psychomoteur et corporel. Elle est disponible sur le site du CNRD www.cnrd.fr avec son guide
d’utilisation.
Toute douleur inhabituelle ou toute modification du comportement doit entraîner un examen

somatique. L’examen clinique doit être proposé avec prudence, le médecin se montrant rassurant.
b 3. Traitements de la douleur_____________________
3.1. Les traitements : principes antalgiques en psychiatrie

• Le diagnostic de la douleur est plus difficile qu’en population générale. Il faut parfois une préparation particu
lière, difficile, aux examens médicaux.
• L’environnement sera mis à contribution pour ce diagnostic : la famille, les amis, les soignants, les travailleurs
sociaux.
• On utilise les mêmes traitements qu’en population générale. Plus encore qu’en population générale, l’existence
d’un problème de santé et la nécessité de son traitement doivent être expliqués. On utilisera l’entretien motiva
tionnel. On s’appuiera, si besoin, sur les proches.
• Des médicaments psychotropes possèdent un effet antalgique prouvé : certains antidépresseurs, certains antié
pileptiques.
• Des médicaments antalgiques possèdent un impact psychotrope prouvé : les opioïdes.
• Certains médicaments psychotropes traitent des symptômes ou syndromes associés à la douleur : anxiété, dépres
sion, insomnie, agitation.
• Les neuroleptiques ou antipsychotiques ne possèdent pas d’effet antalgique.
• L’utilisation des traitements non médicamenteux à visée antalgique peut être plus facile dans les milieux soi
gnants et médico-sociaux qui accompagnent les patients psychiatriques et les personnes atteintes de troubles
envahissants du développement ou de trouble du spectre de l’autisme. La validation scientifique et l’accompagne
ment médical sont nécessaires. Dans ce domaine existe un risque de dérives y compris sectaire, visé par la Mission
interministérielle Miviludes.
LES TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX (TNM) DE LA DOULEUR
• Traitements corporels : kinésithérapie, activités physiques adaptées (APA), neurostimulation (TENS),

magnétothérapie transcrânienne répétitive (rTMS), balnéothérapie, chaud ou froid, ostéopathie, acupuncture...
• Traitements psychocorporels : relaxation, hypnose, toucher-relationnel, art-thérapie, gymnastiques, yoga...
• Traitements psycho-comportementaux : thérapies cognitivo-comportementales (TCC) dont les thérapies
d’acceptation et d’engagement et les thérapies de pleine conscience, autres psychothérapies, méditation,
psychothérapies de soutien ou relation d’aide et alliance thérapeutique...
• Traitements et contextes socio-éducatifs : informations sanitaires, internet, thérapeutiques digitales, outils
connectés, associations d’usagers, éducation thérapeutique du patient (ETP), recommandations, réglementations
et lois...

Item 138-2
L’effet placebo est également présent
En dehors de la recherche, l’utilisation d’un placebo n’est pas plus justifiée en psychiatrie que dans les
autres domaines de la médecine.
3.2. L'addiction et l'usage des antalgiques

• Le traitement de la douleur chez les patients toxicomanes respecte le principe général. Toutefois, les doses
d’antalgiques peuvent être plus importantes que celles habituellement utilisées en population générale.
• Le mésusage des médicaments antalgiques contribue à l’aggravation du tableau de syndrome douloureux chro
nique. La réponse thérapeutique médicamenteuse est une adaptation du traitement médicamenteux antalgique
comme une rotation des opioïdes ou le sevrage d’un médicament antalgique. C’est, par exemple, le cas dans les
céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux.
3.3. Prévention de la douleur

• Pour réduire la surmorbidité et la surmortalité, une attention sanitaire particulière est nécessaire. La douleur doit
être systématiquement recherchée et prévenue.
• L’organisation de la lutte contre la douleur en Santé mentale s’appuie sur : les protocoles, les recommandations
scientifiques, les Comités de lutte de contre la douleur (CLUD), la formation des professionnels de santé.
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence principale
- Marchand, S., Saravane, D., Gaumont, I., Santé mentale et douleur, Springer-Verlag France, Paris, 2013.
- Incayawar M., Maldonado-Bouchard S., Clark R. Overlapping Pain and Psychiatrie Syndromes’ Global Perspectives. Oxford
University Press, New-York, 2020.
- Moisset X., Trouvin A.P., Tran V.T et al. Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte.
Recommandations françaises de bonne pratique clinique par consensus formalisé (SFETD). Presse Med. 2016 ; 45 : 447-462.
- Radat F., Koleck M., Douleur et dépression : les médiateurs cognitifs et comportementaux d’une association très fréquente,
L’Encéphale 2011,37 :172-179.
- Serra É., Les outils de repérage d’un risque d’addiction chez les patients douloureux traités par opioïdes, Douleur et Analgésie,
2012, 25 :67-71.
- Serra É., Douleur en santé mentale. Partie 2. Diagnostic et traitement, La Revue du Praticien, volume 63, octobre 2013.
- Serra E. « Du bistouri au taï chi. Les traitements non médicamenteux de la douleur. », Douleurs, 2017,18:265-268.
Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique... H7 ◄

FICHE DE SYNTHÈSE : DOULEUR CHEZ LA PERSONNE VULNÉRABLE :
PATIENT PSYCHIATRIQUE
i. Surmorbidité et surmortalité des patients psychiatriques justifient évaluation systématique,

diagnostic étiologique et traitement de la douleur.
2. Les comorbidités de la douleur sont fréquentes avec les troubles anxieux, les troubles dépressifs et
les troubles somatoformes.
3. L’évaluation de la douleur dans la schizophrénie ou l’autisme repose sur l’auto-évaluation, au
besoin aidée des proches et des professionnels, et si nécessaire sur l’hétéro-évaluation selon les outils
disponibles.
4. Avant et pendant un traitement antalgique, le risque addictif doit être évalué.
5. La prévention et la promotion de la santé dans ces populations vulnérables s’appuient sur une
organisation des soins adaptée. La thérapeutique associe les médicaments, dans le respect des AMM, et
les traitements non médicamenteux, souvent disponibles en Santé mentale, actifs sur les comorbidités,
très utilisés mais encore insuffisamment validés.
• Utiliser en priorité les traitements communs des comorbidités, dans le respect des AMM des
médicaments, et en associant les traitements non médicamenteux disponibles en Santé mentale.
• Traiter efficacement la douleur y compris en toxicomanie : le toxicomane aussi a droit à un
soulagement de ses douleurs.

« Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique ou
dyscommuniquant »
! Situation de départ Descriptif
35- Douleur chronique Expérience sensorielle et émotionnelle, subjective,

34. Douleur post-opératoire 4 dimensions, 4 mécanismes.
Démarche étiologique.
Évaluation des retentissements douleur aiguë et chronique.
En lien avec le diagnostic clinique : douleur, troubles psychiatriques, autisme
35- Douleur chronique L’anxiété accompagne la douleur aiguë et la douleur

116. Anxiété chronique.
La dépression accompagne la douleur chronique.
123. Humeur triste
Les facteurs psycho-comportementaux (anxiété, dépression,
125. Idées suicidaires évitement, ajustement) et neuro-physiologiques
353- Déconditionnement à l’effort (sensibilisation, mécanisme dysfonctionnel) de chronicisation
doivent être connus.
117. Apathie Soit déficitaire, soit productive, la symptomatologie
129. Troubles de l’attention psychiatrique perturbe l’évaluation et la prise en charge de
la douleur.
122. Hallucinations
Si hétéro-évaluation : échelles et questionnaires EDD, ESDDA,
124. Idées délirantes EDAAP, D0L0PLUS2,GEDDI.
269. Suivi trouble psychiatrique chronique (Items 60 et suivants ; item 72 trouble à symptomatologie
somatique) (ouvrage Collège dédié).
115 Anomalie développement psychomoteur Troubles neurodéveloppementaux et autisme, (ouvrage
College dédié).
250. Prescrire antalgiques Risque addictif (ouvrage Collège dédié).
292. Première consultation addictologie
267. Patient polymorbide Surmorbidité et surmortalité des patients en psychiatrie.
Syndrome métabolique.
347- Précarité, isolement Patients psychiatriques, autistes, dyscommunicants, les plus
inhibés, désocialisés (item 59).
260. Évaluation prise en charge douleur chronique Prise en charge multimodale des dimensions et des
250. Prescrire antalgiques mécanismes de la douleur.
Associée au suivi d’un trouble psychiatrique chronique (SDD
334- Demande traitement investigation inappropriés
269).
Importance des thérapeutiques non médicamenteuses
(items 327 médecine intégrative et 328 thérapeutiques non
médicamenteuses).
(ouvrages Collèges dédiés)
288. Dépression L’anxiété et la dépression peuvent nécessiter d’une prise en
309. Risque suicidaire prévention charge.
250. Prescrire antalgiques Suivi addictologie,

292. Première consultation addictologie (items 75 et suivants)
(ouvrage Collège dédié).
293. Suivi addictologie
353 Déconditionnement à l’effort
247. Rééducation
Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique... 119 <

Item 135-1 et 330
Antalgiques de palier I
AINS et néfopam
Pr Philippe Bertin1, Pr Pascale Vergne-Salle1
1. PU-PH, Service de Rhumatologie et Centre de la
Douleur, CHU Dupuytren, Limoges
OBJECTIFS :N° 135-1.
-> 135-1. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses

PLAN
330. Prescription et surveillance des classes
1. Le paracétamol DE MÉDICAMENTS LES PLUS COURANTES CHEZ L’ADULTE
ET CHEZ L’ENFANT.
2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
3. Le néfopam

A Prise en charge Évaluation d'un Savoir fixer les objectifs d'un traitement médicamenteux et
traitement antalgique non médicamenteux. Connaître les moyens d'évaluation de
son efficacité et de ses risques.
A Prise en charge Stratégies de prise en Particularités de prise en charge de la douleur nociceptive :
charge de la douleur douleurs aiguës, post-traumatiques et post-opératoires,
nociceptive douleurs procédurales
A Prise en charge Antalgiques de palier i Maniement du paracétamol, des Anti-inflammatoires non
stéroïdiens et du néfopam : efficacité, effets indésirables,
risques
a 1. Le paracétamol___________________________________
• Toutes les recommandations, qu’elles soient émises par des sociétés rhumatologiques ou gériatriques font du
paracétamol un antalgique de première intention dans la douleur aiguë et dans la douleur chronique, du fait de
son bon rapport efficacité/tolérance (1). Néanmoins de plus en plus de questions sont soulevées concernant son
efficacité et sa tolérance.
1.1. Prescription en pratique

• Le paracétamol existe sous forme orale, rectale, injectable, pour adulte et pour enfant ou nourrisson.
• Chez l’adulte, la posologie usuelle per os est de 3 à 4 grammes par 24 heures en respectant un intervalle de 4 à
6 heures entre chaque prise. Le pic plasmatique étant obtenu entre 30 et 60 minutes après l’absorption per os, le
délai d’action est le plus souvent de 1 heure. La durée d’action est de 4 à 6 h.
Antalgiques de palier I, AINS et néfopam 123 ◄

• Chez l’insuffisant rénal sévère (clearance inférieure à 15 ml/mn) la posologie est de moitié et l’intervalle entre
2 prises est de 8 heures. Il est possible de le prescrire chez une femme enceinte.
• Chez l’enfant la dose recommandée est de 60 mg/kg/24 h en 4 prises espacées au minimum de 4 heures, habituel
lement de 6 heures.
1.2. Efficacité
• Le paracétamol a une efficacité supérieure au placébo dans la prise en charge de la douleur post-opératoire ou de
la douleur arthrosique. Le paracétamol est prescrit seul pour les douleurs faibles à modérées, ou en association
avec des opioïdes pour les douleurs plus intenses.
1.3. Tolérance
• La plupart des études concluent que le paracétamol est « d’une excellente tolérance clinique et biologique », ce qui
explique d’ailleurs sa très large utilisation dans le monde entier.
• Il n’en reste pas moins que le paracétamol peut être hépatotoxique, cause de réactions d’hypersensibilité, d’une
augmentation de la tension artérielle, et pourrait interagir avec l’hémostase.
1.3.1. Hépatotoxicité du paracétamol

• L’hépatotoxicité du paracétamol est bien connue en cas de surdosage : c’est d’ailleurs le risque majeur de ce médi
cament puisqu’il est utilisé dans certains pays (en Angleterre par exemple) pour des tentatives d’autolyse.
• En cas d’intoxication massive et volontaire, apparaissent des nausées et des vomissements dans les 12 heures sui
vant l’ingestion. Un (quelquefois moins) à trois jours après, les enzymes hépatiques augmentent de même que la
bilirubine et des troubles de la coagulation apparaissent. Dans les cas les plus sévères, des saignements importants,
une acidose métabolique, un coma puis le décès peuvent survenir. La toxicité hépatique du paracétamol relève
d’une nécrose centro-lobulaire.
• La prise en charge thérapeutique doit être immédiate, basée prioritairement sur l’administration de N-acétylcystéine
(dont l’efficacité est optimale si elle est administrée dans les 8 heures suivant le surdosage). Le recours à la
transplantation hépatique est quelquefois nécessaire.
• Des données récentes suggèrent que des surdosages réguliers, même modérés, c’est-à-dire juste au-dessus de 4 g
par jour de paracétamol, sont d’autant plus dangereux que les personnes sont âgées, éthyliques, dénutries. Dans
des conditions normales d’utilisation, c’est-à-dire 4 g par jour au maximum, chez des patients n’ayant pas de
pathologie hépatique sous-jacente, l’hépatotoxicité du paracétamol est tout à fait exceptionnelle, mais il faut pré
venir le patient de la nécessité absolue de ne pas dépasser 3 g (au plus 4 g) par jour, notamment dans le cadre d’une
éventuelle automédication ou d’association de plusieurs antalgiques contenant du paracétamol, et de respecter le
délai de 4 heures minimum entre deux prises de 1 g.
1.3.2. Tolérance gastro-intestinale

• La tolérance gastro-intestinale du paracétamol est classiquement considérée comme excellente, mais certaines
publications auraient suggéré le contraire, mettant en évidence un risque d’ulcère ou de saignement digestif sous
paracétamol, supérieur au placébo. On peut malgré tout considérer que si le risque gastro-intestinal ne peut être
totalement nul, il reste tout à fait exceptionnel, considérant l’ensemble des données de la littérature comme glo
balement rassurantes.
1.3.3. Toxicité rénale

• Un surdosage massif en paracétamol peut induire une insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire bien que
ceci soit bien moins fréquent que l’atteinte hépatique.
• A priori le risque de néphrotoxicité est donc tout à fait exceptionnel.
► 12Zf Antalgiques de palier I, AINS et néfopam

Item 135-1 et 330
1.3.4. Hypertension
• À l’inverse, le risque d’hypertension artérielle sous paracétamol pris au long court, est confirmé dans une étude
publiée en 2010. Il est donc nécessaire de surveiller la tension artérielle sous paracétamol notamment chez les
patients hypertendus ou coronariens.
1.3.5. Troubles de l’hémostase

• Une thrombocytopénie peut accompagner l’hépatotoxicité du paracétamol dans le cadre des surdosages massifs,
mais est extrêmement rare aux doses thérapeutiques. Quant à l’hypothétique inhibition de l’agrégation plaquet
taire que pourrait suggérer la très faible inhibition du thromboxane A2 par le paracétamol, elle ne se confirme
pas en clinique.
1.3.6. Réactions d’hypersensibilité

• Des réactions d’hypersensibilité de type rashs cutanés, urticaire, voire choc anaphylactique, ont été décrites sous
paracétamol mais restent tout à fait exceptionnelles.
a 2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)_______

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés dans les douleurs de causes variées tant pour leurs
propriétés antalgiques qu’anti-inflammatoires. Longtemps très largement prescrits, du fait de leur excellente
puissance antalgique, leur prescription est actuellement restreinte, du fait de leur profil de tolérance, aux situa
tions où ils sont indispensables, et à la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible.
2.1. Mécanismes d’action

• Les AINS inhibent les isoformes 1 et 2 de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2). COX-1 et COX-2 permettent
schématiquement la synthèse de prostaglandines aux propriétés différentes :
- la COX-1 permet de synthétiser préférentiellement les prostaglandines participant à la protection de la
muqueuse gastro-duodénale et à l’agrégation plaquettaire (effet pro-agrégant) ;
- la COX-2 permet de synthétiser préférentiellement les prostaglandines impliquées dans la réaction
inflammatoire et dans l’agrégation plaquettaire (effet anti-agrégant) ;
- la COX-1 et la COX-2 sont aussi responsables de la synthèse de prostaglandines qui contribuent à la régulation
de l’hémodynamique intrarénale, dans le but de maintenir la perfusion glomérulaire « à la lique ».
• Le profil de sécurité d’emploi des AINS dépend du rapport d’affinité pour ces 2 isoformes. Une action préféren
tielle sur la COX-2 augmente le risque de complication cardio-vasculaire et une action préférentielle sur la COX-1
augmente le risque de complication au niveau du tube digestif.
2.2. Utilisation dans le traitement des douleurs

• Pharmacologiquement, les AINS ont tous une courbe dose-effet avec un plateau précoce. Cela signifie que l’effet
antalgique pur (et non l’effet anti-inflammatoire) est obtenu dès l’utilisation de faibles doses et surtout qu’il n’y a
pas toujours de gain en termes d’activité antalgique en augmentant les posologies. Plusieurs AINS ont démontré
par des essais cliniques une réelle efficacité antalgique à des posologies inférieures à celles utilisées pour recher
cher un effet anti-inflammatoire.
• L’évaluation de l’activité antalgique des AINS repose sur des essais thérapeutiques concernant les douleurs den
taires, postopératoires, les douleurs de l’accouchement, les névralgies, les céphalées et migraines, les douleurs
cancéreuses, mais aussi les douleurs rhumatologiques (pathologies inflammatoires, microcristallines, dégé
nératives et abarticulaires) où l’activité des AINS passe à la fois par l’effet antalgique et l’effet anti-inflammatoire.

• Ainsi, il a été mis en évidence que les AINS pouvaient diminuer l’intensité de la douleur, retarder le délai d’ins
tallation de la douleur, raccourcir la période douloureuse et diminuer les temps et les quantités de recours à des
traitements antalgiques de secours.
• Les indications sont de façon globale : les douleurs ostéo-articulaires (rhumatismes inflammatoires en pous
sée, arthrites microcristallines, arthrose en deuxième intention après le paracétamol, rhumatismes abarticulaires,
lumbago et lombosciatiques), les douleurs traumatiques, post-opératoires ou néoplasiques, les coliques néphré
tiques, les dysménorrhées essentielles, les migraines.
• Cependant, les indications libellées par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) sont différentes d’un AINS
à l’autre, en fonction des essais cliniques réalisés et de la tolérance propre à chaque AINS. Il est donc nécessaire,
avant de prescrire un AINS dans une indication précise de se reporter au libellé précis de l’AMM.
• Les AINS sont commercialisés sous différentes formes galéniques :
- systémiques : per os, injectable IM ou IV ;
- locales : pommade ou gel.
• Les formes injectables n’ont pas d’intérêt pharmacologique puisque la biodisponibilité des AINS par voie orale est
excellente. Par ailleurs, ces formes injectables exposent aux mêmes risques d’effets indésirables que la voie orale
(les risques locaux liés aux injections en plus). Si pour des raisons de situation clinique particulière la voie IM
ou IV est choisie, cela ne doit être que pour une période limitée de 24 à 48 heures avec ensuite un relai per os.
2.3. Les effets indésirables

• Les différences pharmacologiques entre les AINS ne doivent pas occulter la similitude des effets secondaires aux
quels exposent ces médicaments.
• Même si les AINS inhibiteurs préférentiels de COX-2 (Coxibs) offrent une meilleure tolérance digestive, leurs
effets indésirables cardio-vasculaires ont conduit à restreindre leurs indications.
2.3.1. Troubles digestifs

• Manifestations cliniques mineures :
- De fréquence variable (10 à plus de 50 %), elles sont souvent dose-dépendantes. Les symptômes le plus souvent
en cause sont les nausées, les vomissements, les gastralgies, les douleurs abdominales.
• Accidents digestifs graves : ulcère, perforation digestive, hémorragie :
- Ces accidents graves représentent 0,5 à 3 % des complications des AINS ; ils sont le plus souvent précoces, mais
peuvent survenir tout au long du traitement et pendant plusieurs mois après l’arrêt (d’où l’intérêt de raccourcir
le plus possible la durée de traitement). Ils contre-indiquent la reprise du traitement AINS.
• Autres complications digestives :
- l’ulcère œsophagien s’observe chez les malades qui ne respectent pas une règle fondamentale dans la prise des
AINS : jamais à jeun, toujours avec un verre d’eau et en position debout ;
- aggravation d’une diverticulose, compliquée de diverticulite (surtout chez les sujets âgés). Le risque majeur
est ici la perforation digestive basse ;
- anorectites, brûlures anales : c’est une des raisons pour lesquelles les suppositoires d’AINS sont moins utilisés
que les formes orales, surtout en cas d’hémorroïdes.
• Particularités des coxibs :
- Les coxibs diminuent la probabilité de développer un ulcère simple ou compliqué avec perforation et/ou
saignement par rapport aux AINS classiques. Ils réduisent d’environ 50 % le risque de survenue d’un événement
digestif grave. Cette amélioration de tolérance n’est plus certaine lorsqu’il existe une coprescription d’aspirine
à faible dose à visée anti-agrégante. L’amélioration des troubles fonctionnels bénins (dyspepsie, gastralgies,
nausées...), toujours par rapport aux autres AINS, reste modeste. Il existerait également un risque de retard de
cicatrisation d’un ulcère gastrique aigu évolutif avec les coxibs. Les ulcères évolutifs restent donc une contre-
indication à la prescription des coxibs.
► 126 Antalgiques de palier I, AINS et néfopam

Item 135-1 et 330
Facteurs de risque des complications digestives graves des AINS

- Liés au terrain :
> âge > 65 ans,
> antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive +++,
> infection à Hélicobacter Pylori,
> existence d’une maladie générale sévère (maladie cardio-vasculaire en particulier) ;
- Liés aux traitements :

> nature et dose de l’AINS, association AINS ou en OTC,
> utilisation simultanée de corticoïdes,
> utilisation simultanée d’anticoagulants ou d’anti-agrégants,
> co-prescription avec l’aspirine.
• Comment réduire les risques digestifs sous AINS ?

- Il est important de bien évaluer les facteurs de risque chez chaque patient et ainsi d’évaluer le rapport bénéfice-
risque d’une prescription d’AINS. Le tableau ci-dessous propose une conduite à tenir en fonction de 4 niveaux
de risque différents.
FAIBLE RISQUE RISQUE MODÉRÉ RISQUE ÉLEVÉ RISQUE TRÈS ÉLEVÉ
Nombre de facteurs ATCD de complications

0 1à2 3 ou + ou aspirine
de risque digestives graves
Complications ulcéreuses 3 = 8%
0.8 % 2% 30-40 %
graves : %/an 4 = 18 %
AINS seul ou -AINS + IPP Si indispensable

Traitement proposé À éviter+++
Coxi b -Coxi b Coxib + IPP
2.3.2. Effets secondaires rénaux

• Ils sont nombreux, souvent liés à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales mais aussi à des méca
nismes toxiques et immunoallergiques. Il faut se méfier des sujets à risque d’hypovolémie (insuffisant cardiaque,
sujet atteint de cirrhose décompensée, malade sous régime désodé ou traité par diurétique), atteints de néphro
pathies (diabète, lupus, insuffisance rénale même discrète), des patients âgés et des associations médicamenteuses
avec les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angio
tensine IL
Les principales complications rénales auxquelles exposent les AINS sont :

- une insuffisance rénale fonctionnelle, dépistée par une surveillance systématique de la créatinine
chez les sujets à risques ;
- une rétention hydrosodée, car les œdèmes peuvent se voir avec la plupart des AINS, et une
augmentation de la pression artérielle en moyenne de 5 mmHg (qui peut être délétère chez les sujets
déjà hypertendus ou insuffisants cardiaques) ;
- une hyperkaliémie ;
- une néphropathie interstitielle avec ou sans syndrome néphrotique ;
- une nécrose papillaire est exceptionnelle.
• La tolérance rénale des coxibs semble comparable à celle des autres AINS. En effet, il existe une COX-2 rénale
physiologique.

2.3- 3- Effets cutanés et muqueux
• Ils sont fréquents (jusqu’à 30 % des malades sous AINS), non dose-dépendants ; bénins ou sévères, ils paraissent
liés à une exacerbation de la synthèse des leucotriènes.
• Les effets cutanés bénins sont des éruptions polymorphes maculo-papuleuses ou purpuriques, plus ou moins
prurigineuses.
• L'urticaire est possible.
• Les accidents sévères sont très rares : syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson.
• Les effets indésirables cutanés sont identiques avec les coxibs.
2.3.4. Effets allergiques et respiratoires

• Les AINS, tout comme l’aspirine, peuvent provoquer, chez les allergiques notamment, une rhinite, une conjoncti
vite, un œdème de Quincke et une crise d’asthme.
• Les effets pulmonaires (toux, fièvre, hyperéosinophilie avec infiltrat bilatéral) sont possibles là encore chez les
allergiques. L’évolution est favorable à l’arrêt de TAINS en cause.
2.3.5. Effets indésirables hématologiques

• Une anémie sous AINS révèle un saignement digestif et impose une fibroscopie digestive. La thrombopénie et
l’anémie hémolytique sont rares.
• L’aplasie médullaire est exceptionnelle.
2.3.6. Effets indésirables hépatiques

• Tous les AINS peuvent être hépatotoxiques, y compris les coxibs. L’hépatite est le plus souvent silencieuse, décou
verte par les contrôles biologiques. Le mécanisme est souvent mixte, toxique et immunoallergique.
2.5.7. Effets indésirables neurosensoriels et psychiques

• L’indométacine, AINS puissant, se complique dans 10 % des cas de céphalées, de vertiges et/ou d’étourdisse
ments. Les AINS peuvent être responsables d’un syndrome confusionnel chez les sujets âgés.
2.3.8. Tolérance cardio-vasculaire

• Les AINS peuvent favoriser :
- une rétention hydrosodée. Ce risque doit être pris en compte tout particulièrement chez les patients présentant
des antécédents à type d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque, de dysfonctionnement ventriculaire
gauche, d’œdèmes ;
- une faible augmentation du risque thrombotique artériel, pour tous les AINS particulièrement à posologie
élevée et lors d’utilisation au long cours. En conséquence, une évaluation approfondie avant la décision de
prescrire un AINS est nécessaire en cas de : hypertension artérielle non contrôlée, insuffisance cardiaque
congestive, cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique et/ou pathologie vasculaire cérébrale,
facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme...). L’augmentation du
risque cardiovasculaire concerne plus particulièrement les sujets ayant des antécédents récents (infarctus du
myocarde, accident vasculaire cérébral).
2.4. Les interactions médicamenteuses

• AINS entre eux ou associés à l’aspirine :
- l’association est déconseillée du fait de l’augmentation du risque ulcérogène et d’hémorragie digestive (synergie
additive). Il existe une perte de l’effet anti-agrégant plaquettaire de l’aspirine en cas d’association avec de
l’ibuprofène par compétition sur le site actif de la COX-1 plaquettaire. Cette association pourrait donc être contre-
indiquée.

Item 135-1 et 330
• Anticoagulants (héparine et anti-vitamine K per os) et Ticlopidine (Ticlid) :

- l’association est fortement déconseillée du fait de la nette augmentation du risque hémorragique (déplacement
des liaisons protéiques avec les AVK et synergie de toxicité).
• Diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) : Par l’action d’inhibition de
la synthèse des prostaglandines notamment au niveau rénal, les AINS peuvent entraîner, lorsqu’ils sont prescrits
avec des diurétiques, des IEC ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, surtout chez le sujet âgé et/
ou déshydraté, une insuffisance rénale par diminution de la filtration glomérulaire. L’association entre ces médica
ments et les AINS impose donc une surveillance clinique et biologique stricte.
• Lithium : Il y a un risque d’augmentation de la lithémie, y compris avec les coxibs.
• Les corticoïdes : Il est préférable d’éviter l’association AINS et corticoïdes car il existe une augmentation du
risque de complications digestives, sauf si cette association a pour but de diminuer la dose nécessaire de corti
coïdes au cours des rhumatismes inflammatoires.
• Méthotrexate : Utilisé à faible dose (< 15 mg par semaine), il peut être associé à un AINS. À forte dose, doses
oncologiques, cette association est interdite du fait du risque de toxicité hématologique.
2.5. Les règles d’utilisation pratique

1) Les AINS sont surtout efficaces dans les douleurs aiguës. Ils ont surtout été étudiés en dose unique ou en traite
ment bref où ils semblent efficaces quelle que soit l’origine de la douleur. Leur activité antalgique pure n’étant pas
bien évaluée dans des traitements prolongés, ils ne doivent donc pas être prescrits au long cours.
2) Chaque molécule a plutôt été étudiée dans certaines pathologies mais il n’est pas possible d’établir une hié
rarchie des AINS entre eux en termes d’activité antalgique. En dehors d’une sensibilité individuelle, il est pos
sible qu’ils aient tous une activité comparable.
3) Les posologies à but antalgique sont plus faibles que lorsque l’on recherche un effet anti-inflammatoire.
4) Les risques d’effets secondaires sont toujours présents quelle que soit la posologie utilisée, bien que la toxicité
digestive soit moindre à faible qu’à forte dose (mais n’est pas nulle).
5) L’échec d’un AINS ne préjuge pas de l’efficacité d’un autre AINS.
6) La prescription des AINS est guidée par les recommandations médicales suivantes :
- il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes
inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs ;
- il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une période d’une à deux semaine(s) et sans
une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatiques aiguës et dans les rhumatismes
abarticulaires en poussée ;
- il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées ;
- il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-delà des tout premiers jours de traitement,
la voie orale prenant le relais (la voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques
spécifiques et n’est pas plus efficace au-delà de ce délai) ;
- il n’y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un
patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine ;
- il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë, de prescrire
un AINS chez un patient recevant un traitement par IEC, diurétiques ou antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires ;
- il n’y a pas lieu d’associer un AINS à l’aspirine (sauf coxib s’il s’agit d’une indication à visée cardiovasculaire),
ou de l’associer à un autre AINS, même à doses antalgiques ;
- il n’y a pas lieu d’associer AINS et corticoïdes, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques
évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes...).

7) Précautions liées au terrain :
- il n’y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6e mois de la grossesse, sauf indications
obstétricales précises ;
- il faut associer une protection gastrique (inhibiteurs de la pompe à protons, misoprostol) chez les sujets ayant
des facteurs de risque digestif et chez les patients de plus de 65 ans ;
- chez les sujets âgés, il faut éviter si possible la prescription d’AINS, éviter la polymédication en hiérarchisant
les traitements. Les AINS sur ce terrain exposent à plus d’effets indésirables digestifs (plus fréquents et plus
graves), à l’insuffisance rénale aiguë (surtout si déshydratation, traitements diurétiques ou IEC), aux hépatites
médicamenteuses et aux syndromes confusionnels. Si la prescription d’AINS est nécessaire, il faut choisir la
posologie la plus faible possible, des AINS de demi-vie courte et une durée de traitement brève avec surveillance
clinique.
8) Information du malade : il faut donner une information claire au malade concernant les modalités de traitement,
les effets indésirables potentiels, les signes cliniques faisant suspecter une complication, et les risques de l’auto
médication (association d’un AINS en vente libre comme antalgique).
a 3. Le néfopam______________________________________
• Le néfopam (ACUPAN®) est un antalgique central non morphinique, utilisé pour le traitement des douleurs
d’intensité modérée à sévère, essentiellement en milieu hospitalier. Il est intégré dans le palier 1 de l’OMS, même
si ses effets antalgiques et indésirables sont plus proches des paliers 2. Il n’a aucune action anti-inflammatoire ou
antipyrétique.
3.1. Posologie et mode d'emploi

• La posologie doit être adaptée à l’intensité de la douleur et à l’efficacité. En France, seule la voie injectable IM ou
IV est commercialisée :
- Voie IM : néfopam 20 mg/2 ml en IM profonde. La dose usuelle recommandée est de 20 mg par injection. Si
nécessaire, elle peut être répétée toutes les 6 heures sans dépasser une dose totale de 120 mg/24 heures.
- Voie IV : néfopam 20 mg/2 ml en perfusion IV lente sur plus de 15 minutes, le patient étant en décubitus,
afin d’éviter la survenue d’effets indésirables (nausées, vertiges, sueurs). La dose unique usuelle recommandée
est de 20 mg par injection, répétée toutes les 4 heures, si nécessaire, sans dépasser une dose totale de
120 mg/24 heures.
3.2. Effets indésirables

• Le néfopam peut entraîner des effets atropiniques: hypersudation, rétention urinaire, tachycardie, confusion,
convulsions, sensations vertigineuses, mydriase, particulièrement chez le sujet âgé.
• D’autres effets tels que nausées, avec ou sans vomissements, céphalées, somnolence, irritabilité ont également été
observés. On peut observer une augmentation modérée et transitoire de la fréquence cardiaque et de la pression
artérielle.
• Les arrêts de traitement pour effet indésirable sont fréquents, de l’ordre de 15 %.
• Surdosage : convulsions, hallucinations, tachycardie
• Contrairement aux morphiniques, il n’entraîne pas de dépression respiratoire et ne ralentit pas le transit intestinal.
3.2.1. Précautions d'emploi

• Prudence chez le sujet âgé, notamment en cas de troubles du rythme cardiaque, d’adénome prostatique, glaucome
à angle fermé.

Item 135-1 et 330
J.2.2. Contre-indiqué si grossesse et chez l’enfant de moins de 15 ans.
• En conclusion, l’utilisation du néfopam doit être de très courte durée, par voie injectable chez des
patients informés des effets indésirables.
• L’utilisation en chronique n’est pas justifiée.
► BIBLIOGRAPHIE
1. Report of the American College of Rheumatology Pain Management Task Force, American College of Rheumatology Pain
Management Task Force, Arthritis Care & Research, 2010,62,590-599.
2. http://ansm.sante.fr. Rappel des règles de bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens, juillet 2013.

FICHE DE SYNTHÈSE : ANTALGIQUES DE PALIER I AINS ET NÉFOPAM
i. Le paracétamol
• Le paracétamol est proposé comme antalgique de première intention du fait de son excellent rapport
efficacité-tolérance, pour lutter contre les douleurs faibles à modérées.
• Chez l’adulte il est prescrit à la posologie de i gramme, 3 à 4 fois par jour, avec un espacement minimum
de 4 heures entre deux prises.
• Chez l’enfant la dose recommandée est de 60 mg/kg/24 h en 4 prises espacées au minimum de 4
heures, habituellement de 6 heures.
• Quelle que soit la voie d’administration (forme orale, rectale, injectable, pour adulte et pour enfant ou
nourrisson), le délai d’action est environ de 30 mn et la durée d’action, de 4 à 6 heures.
• Sur les terrains à risques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, sujet âgé, sujet dénutri, sujet
alcoolique), la posologie doit être réduite et/ou les prises espacées et la surveillance clinique et biolo
gique doit être rapprochée.
• Même si la tolérance clinique du paracétamol est consacrée par la littérature et l’usage, le paracétamol
expose à des effets secondaires potentiels :
- en cas d’intoxication aiguë par mésusage, il est responsable d’une hépatotoxicité potentiellement
mortelle ;
- en situation normale de prescription, le paracétamol peut être hépatotoxique, cause de réactions
d’hypersensibilité, d’une augmentation de la tension artérielle, et pourrait interagir avec l’hémos
tase. Néanmoins il reste l’antalgique le mieux toléré de tous les antalgiques.
2.LesAINS
• Les AINS ont des propriétés anti-inflammatoires et antalgiques leur conférant une efficacité importante
dans la prise en charge des douleurs nociceptives inflammatoires ou mécaniques ; médicales, trauma
tiques ou post-opératoires ; d’origine bénigne ou néoplasique.
• Les indications des AINS sont donc très variées et leur prescription très fréquente mais il ne faut pas
oublier que, chaque AINS a ses propres indications libellées par l’AMM, que les AINS sont pourvoyeurs
de nombreux effets indésirables et qu’ainsi leur prescription doit toujours tenir compte du rapport bé
néfice-risque attendu.
• Avant de prescrire un AINS il faut évaluer le risque digestif, cardio-vasculaire et global du patient (no
tamment les co-prescriptions).
• La prescription d’un AINS doit toujours se faire à la dose minimale nécessaire au soulagement et à la
durée la plus courte possible en fonction de l’évolution clinique du patient.
3. Le néfopam
• L’utilisation du néfopam doit être de très courte durée, par voie injectable chez des patients informés
des effets indésirables.
• L’utilisation en chronique n’est pas justifiée.

«Antalgiques de palier i, ains et néfopam »

249. Prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens Les AINS représentent la première classe de
(AINS) médicaments prescrits au monde.
250. Prescrire des antalgiques Les AINS et le paracétamol font partie des médicaments
258. Prévention de la douleur liée aux soins utilisés dans la plupart des indications
259. Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë
260. Évaluation et prise en charge de la douleur chronique
279. Consultation de suivi d’une pathologie chronique

Divers
338. Prescription médicale chez un patient en situation de
précarité
348. Suspicion d’un effet indésirable des médicaments ou
d’un soin
342. Rédaction d’une ordonnance/d’un courrier médical
354. Évaluation de l’observance thérapeutique

Items 135’2 et 330
Antalgiques de palier II
Chapitre
Pr Philippe Bertin1, Pr Pascale Vergne-Salle1

1. PU-PH, Service de Rhumatologie et Centre
de la Douleur, CHU Dupuytren, Limoges
OBJECTIFS : N° 135-2.
-> 135-2. Thérapeutiques antalgiques,

MÉDICAMENTEUSES
PLAN
DE MÉDICAMENTS LES PLUS COURANTES CHEZ L’ADULTE
1. Les indications
ET CHEZ L’ENFANT.
2. Les différents antalgiques de palier II
3. Les contre-indications
4. Les effets indésirables
5. Prescriptions en fonction du terrain

A Prise en charge Évaluation d'un Savoir fixer les objectifs d'un traitement médicamenteux et
traitement antalgique non médicamenteux. Connaître les moyens d'évaluation de
son efficacité et de ses risques.
A Prise en charge Stratégies de prise en Particularités de prise en charge de la douleur nociceptive :
charge de la douleur douleurs aiguës, post-traumatiques et post-opératoires,
nociceptive douleurs procédurales.
A Prise en charge Antalgiques de palier 2 Maniement des antalgiques de palier 2 : indications, effets
indésirables, risques de mésusage.
a 1. Les indications___________________________________
• Les antalgiques de palier II regroupent les opioïdes faibles dont l’effet antalgique passe par les récepteurs opioïdes
pour lesquels ils ont une faible affinité. Il s’agit de la codéine, du tramadol et de la poudre d’opium.
• Leur puissance antalgique comparée à la morphine est donnée dans le tableau suivant :
DCI RAPPORT ÉQUIANALGÉSIQUE ÉQUIVALENCE DE LA DOSE DE MORPHINE
Codéine 1/6 60 mg codéine = 10 mg morphine
Tramadol 1/5 50 mg tramadol = 10 mg morphine
Les antalgiques de palier II sont indiqués dans le traitement symptomatique :

- des douleurs modérées à intenses d’emblée ;
- ou des douleurs ne répondant pas à l’utilisation des antalgiques de palier I.
Antalgiques de palier 11 135 ◄

• Ils sont utilisés fréquemment dans les douleurs aiguës souvent sur une courte période. Leur prescription doit être
accompagnée d’une évaluation fréquente de la douleur, de manière à adapter au mieux le traitement. Il ne faut
pas hésiter à passer au palier III si la douleur ne s’améliore pas suffisamment. Il n’y a pas de chiffre exact d’échelle
EVA ou numérique pour dicter le passage à un palier III. Cette décision dépend de l’évaluation de la douleur, de
l’appréciation du prescripteur, mais aussi du contexte.
• Dans les douleurs chroniques, la prescription peut se faire sur une courte période en cas de poussée douloureuse
ou au long cours lorsque la pathologie douloureuse chronique le nécessite. Il est possible d’associer aux antal
giques de palier II du paracétamol, des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, des coanalgésiques
lorsqu’ils sont nécessaires en fonction des mécanismes de la douleur.
a 2. Les différents antalgiques de palier II_______________
2.1. La codéine
• La codéine est un agoniste opioïde naturel de faible puissance. Elle est dépourvue d’activité analgésique intrin
sèque. Il s’agit d’un de ses métabolites, la morphine, qui confère à la codéine ses propriétés analgésiques. La
codéine se transforme en morphine dans une faible proportion après biotransformation par le cytochrome CYP
2D6. Il existe une grande variabilité pharmacologique inter-individuelle avec des métaboliseurs lents et ultra-
rapides pouvant aboutir respectivement à une inefficacité de la codéine ou une hypersensibilité aux effets indési
rables notamment chez l’enfant. C’est pourquoi la codéine est contre indiquée chez l’enfant.
• La codéine est disponible soit en association avec le paracétamol (Efferalgan codéiné, Codoliprane®, Klipal®,...)
ou sous forme de dihydrocodéine.
• Pour les associations, la dose de paracétamol varie de 300 à 600 mg par unité. La dose de codéine varie elle aussi
de 20 à 50 mg par unité. Pour la plupart des spécialités, il est recommandé de prescrire 1 à 2 comprimés toutes
les 6 à 8 heures, ce qui permet d’obtenir 150 à 180 mg de codéine par jour et jusqu’à 3 g par jour de paracétamol.
• Des posologies faibles peuvent ainsi être choisies en initiation de traitement par exemple chez la personne âgée.
• La dihydrocodéine est commercialisée sous le nom de Dicodin® à libération prolongée (posologie : 60 mg toutes
les 12 h).
2.2. Le tramadol
• Le tramadol est un opioïde synthétique d’action centrale mixte. En effet, cet agent et son principal métabolite
(O-desméthyl-tramadol ou composé Ml) se lie aux récepteurs opioïdes de type p (agoniste partiel). D’autre part,
la molécule mère inhibe la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Ainsi les propriétés analgésiques du
tramadol ne sont que partiellement liées au système opioïde puisque uniquement 30 % de son effet analgésique est
renversé par la naloxone (antagoniste opioïde).
• Le métabolisme du tramadol est effectué à 80 % par le CYP 2D6. Chez les patients qui présentent une déficience
génétique du CYP 2D6 ou en cas d’interaction d’une autre molécule plus affine pour ce cytochrome, l’effet anal
gésique global est amoindri.
• Le tramadol existe seul sous forme à libération prolongée (LP) (durée d’action de 12 heures = 2 prises/j ou
24 heures = 1 prise/j) ou sous forme à libération immédiate (Ll) (1 prise toutes les 4 à 6 heures). Il existe également
sous forme d’association avec le paracétamol (37,5 mg de tramadol à Ll + 300 mg de paracétamol par comprimé)
à prendre toutes les 4 à 6 heures.
• La dose maximale de tramadol est de 400 mg/j.
• Il est possible de prescrire une forme LP toutes les 12 ou 24 heures et d’y associer des interdoses de forme à Ll en
fonction des accès douloureux paroxystiques à condition de ne pas dépasser au total 400 mg/j.
• La voie intraveineuse lente est réservée à l’usage hospitalier.
• Du fait des risques de mésusage et dépendance la prescription est limitée à 3 mois par ordonnance.
► 136 Antalgiques de palier 11

Items 135’2 et 33°
2.3. L’opium
• La poudre d’opium est disponible en association avec du paracétamol (Izalgi® : 500 mg de paracétamol + 25 mg
d’opium, Lamaline® : 300 mg de paracétamol + 10 mg d’opium + 30 mg de caféine).
• AMM : douleurs aiguës modérées.
• La posologie : les prises doivent être espacées d’au moins 4 heures et la dose totale journalière de paracétamol ne
doit pas dépasser 4 g chez l’adulte sain ou 3 g chez le sujet âgé ou en insuffisance rénale ou hépatique.
a 3. Les contre-indications_____________________________
• Insuffisance respiratoire, asthme grave.
• Insuffisance hépato-cellulaire sévère.
• Il est recommandé de ne pas utiliser la codéine et le tramadol en dessous de 12 ans et pour la codéine en dessous
de 18 ans après amygdalectomie ou adénoïdectomie.
• Allaitement.
• Épilepsie non contrôlée pour le tramadol.
• Association aux agonistes - antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine).
• Association aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) pour le tramadol.
• Celles liées au paracétamol quand il est associé.
a 4. Les effets indésirables____________________________
4.1. Les effets indésirables communs aux opioïdes

• Les opioïdes faibles et forts ont des effets indésirables communs liés à leur activité sur les récepteurs opioïdes.
L’intensité de ces effets indésirables est plus faible avec les antalgiques de palier II comparés au palier III.
Il s’agit de :
- la sédation, les vertiges ;
- la constipation, les nausées, les vomissements ;
- le bronchospasme, la dépression respiratoire qui est très rare ;
- la rétention d’urine ;
- le risque de dépendance aux doses supra thérapeutiques et syndrome de sevrage à l’arrêt.
• Nausées, vomissements et constipation peuvent être améliorés par un traitement symptomatique (voir chapitre
sur les opioïdes forts).
• En cas de surdosage : manœuvre de réanimation cardio-respiratoire et prescription d’un antagoniste : la naloxone
(voir chapitre sur les opioïdes forts).
4.2. Effets indésirables liés à l’activité monoaminergique du tramadol

• Sécheresse buccale.
• Douleurs abdominales.
• Troubles visuels.
• Convulsions chez les patients ayant des facteurs favorisants.
• L’association à des traitements sérotoninergiques est à éviter en raison du risque de syndrome sérotoninergique.
Antalgiques de palier II 137 ◄

a 5. Prescriptions en fonction du terrain
5.1. Chez la femme enceinte

• Il est recommandé d’éviter la codéine depuis 2013. Dans certaines situations où la gestion de la douleur est difficile, la
codéine pourra être utilisée. Le tramadol peut être prescrit mais moins bien connu sur ce terrain.
5.2. Chez la personne âgée

• Les personnes âgées sont plus sensibles aux effets indésirables des opioïdes faibles, avec des risques plus impor
tants de vertiges, somnolence, troubles cognitifs, rétention d’urine, constipation, etc. La posologie initiale doit
être plus faible.
► BIBLIOGRAPHIE
- Site ansm.sante.fr : Mise au point - Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses.
- Beaulieu P., « La Douleur-Guide pharmacologique et thérapeutique », Éd Maloine 2013, Les opioïdes : p. 75-99.
FICHE DE SYNTHÈSE : ANTALGIQUES DE PALIER II
1. Administrer les antalgiques à intervalles réguliers.

2. Évaluer régulièrement la douleur pour adapter la posologie en fonction de celle-ci.
3. Choisir des posotogies initiales plus faibles chez les personnes âgées.
4. Surveiller et prendre en charge les effets indésirables (nausées, vomissements, constipation, etc).
5. Traiter les accès douloureux paroxystiques par exemple en rajoutant du paracétamol (sans dépasser
4 g/j) ou des formes à libération immédiate.
6. Les antalgiques de palier II peuvent être associés aux antalgiques de palier I, aux anti-inflammatoires
stéroïdiens et non stéroïdiens, au néfopam, aux anti-épileptiques, aux anti-dépresseurs (sauf pour le
tramadol) et autres co-analgésiques en fonction de la pathologie douloureuse, dans le but d’améliorer
la prise en charge de la douleur.
7. Dans la douleur aiguë, passer aux antalgiques de palier III sans tarder en l’absence d’efficacité des
antalgiques de palier II.
• Attention à l’automédication en paracétamol lorsque l’on prescrit une association

paracétamol/opioïde faible : risque de surdosage en paracétamol !
• La codéine n’agit pas directement, elle n’agit qu’en étant transformée en morphine par des
enzymes hépatiques. Ainsi son efficacité est variable et dépend du capital génétique. Si un
patient indique que cela n’est pas efficace, cela peut être dû à l’absence de métabolisation.
• Il n’existe pas d’équivalence formelle entre les doses d’opioïdes de palier II et III : cela
dépend du type de douleur et du patient.
► 138 Antalgiques de palier 11

«Antalgiques de Palier II »
Situation de départ Descriptif__________________

250. Prescrire des antalgiques Les paliers 2 sont représentés par la codéine, le
tramadol et les extraits d’opium.
Ils sont souvent associés au paracétamol.
Le tramadol ne peut être renouvelé au-delà de 3 mois.
Ce sont tous des médicaments sur ordonnance.
259. Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë Les paliers 2 font partie des médicaments utilisés dans
260. Évaluation et prise en charge de la douleur chronique la plupart des indications aiguës et chroniques.
Divers
348. Suspicion d’un effet indésirable des médicaments ou Environ 7 % de la population générale (après 18
d’un soin ans) présenterait des douleurs de caractéristique
342. Rédaction d’une ordonnance/d’un courrier médical neuropathique.
Antalgiques de palier II 139 ◄

Items 135-3 et 330
Antalgiques de palier III

Opioïdes forts
OBJECTIFS :N° 135-3.
Pr Pascale Vergne-Salle1, Pr Philippe Bertin1 135-3. Thérapeutiques antalgiques,

MÉDICAMENTEUSES
1. PU-PH, Service de Rhumatologie et Centre
de la Douleur, CHU Dupuytren, Limoges DE MÉDICAMENTS LES PLUS COURANTES CHEZ L’ADULTE
ET CHEZ L’ENFANT, HORS ANTI-INFECTIEUX.
PLAN
1. Les différentes formes d’opioïdes forts
2. Les contre-indications des opioïdes forts
3. Les effets indésirables des opioïdes forts
4. Le surdosage en opioïdes
5. Les indications des opioïdes forts
6. Équianalgésie et rotation des opioïdes
7. Les aspects réglementaires de la prescription
8. Éducation thérapeutique

A Prise en charge Antalgiques de palier 3 Stratégies d'utilisation des opioïdes forts
en douleur aiguë, cancéreuse et chronique
bénigne. Analgésie multimodale, titration,
analgésie contrôlée par le patient. Dépistage
des mésusages
B Prise en charge Éducation thérapeutique au Connaître les principales informations à délivrer
traitement antalgique aux patients
• Parmi les opioïdes forts, la morphine, alcaloïde du pavot purifié en 1806 par Sertuner, reste le produit de référence.
Les opiacés sont les substances naturelles dérivées de l’opium, les opioïdes rassemblent toutes les
substances, naturelles et synthétiques.
• Les opioïdes sont caractérisés par leur action pharmacologique sur les différents types de récepteurs opioïdes :
récepteur mu (p) responsable de la majorité des effets antalgiques, récepteur delta (ô), récepteur kappa (k) et
récepteurs ORL1 (opioid receptor like 1). Ils sont classés en fonction de leur affinité pour les récepteurs p en
4 groupes.
Antalgiques de palier III - Opioïdes forts 1/fl ◄

ON CLASSE LES OPIOÏDES EN 4 GROUPES :
• Les agonistes purs
- opioïdes forts : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, méthadone,
- opioïdes faibles : codéine, poudre d’opium, tramadol.

• Les agonistes partiels : buprénorphine.
• Les agonistes antagonistes : nalbuphine, pentazocine (n’est plus disponible).
• Les antagonistes : utilisés comme traitement des effets indésirables des médicaments des 3 premiers
groupes : naloxone.
Les récepteurs opioïdes sont localisés à des endroits stratégiques pour exercer un contrôle central et
périphérique des voies de la douleur. Les opioïdes agissent à 3 niveaux différents : au niveau cérébral,
au niveau médullaire et en périphérie.
AMM DES DIFFÉRENTS OPIOÏDES :

SUR ORDONNANCE SÉCURISÉE, PRESCRIPTION LIMITÉE À 28 JOURS
• Dans les douleurs non cancéreuses : morphine, oxycodone et fentanyl transdermique patch. Délivrance
limitée à 14 jours pour le fentanyl transdermique.
• Dans les douleurs cancéreuses : morphine, oxycodone, fentanyl transdermique patch, fentanyl
transmuqueux, hydromorphone. Délivrance limitée à 14 jours pour le fentanyl transdermique, délivrance
limitée à 7 jours pour le fentanyl transmuqueux.
• Traitements de substitution : la méthadone a l’AMM en France uniquement en traitement de substitution.
Prescription initiale semestrielle par un médecin de centre de traitement de toxicomanie. Durée de
prescription 14 jours, délivrance 7 jours. La buprénorphine : faibles doses utilisées comme antalgique,
fortes doses utilisées comme traitement de substitution. N’est pas classé comme stupéfiant, prescription
par tout médecin, mais limitée à 28 jours, délivrance 7 jours pour substitution.
a 1. Les différentes formes d’opioïdes forts______________
Tableau i. AFFINITÉ DES DIFFÉRENTS OPIOÏDES FORTS POUR LES RÉCEPTEURS OPIOÏDES
INTERACTIONS DES OPIOÏDES AVEC

RÉCEPTEUR p RÉCEPTEURS RÉCEPTEUR k
LES RÉCEPTEURS
Morphine +++ + +
Oxycodone +++ + +
Hydromorphone +++ + +
Fentanyl +++ + -
- *
Buprénorphine (+++)
Pentazocine
* + ++
Nalbuphine * + (++)
*** * **
Naloxone
+ : agoniste ( ) : agoniste partiel * : antagoniste
► 1Z|2 Antalgiques de palier III - Opioïdes forts

Items 135-3 et 330
B 1.1. Les agonistes purs

• Il existe 4 agonistes opioïdes purs utilisés comme antalgique.
Tableau 2. LES DIFFÉRENTES FORMES D’OPIOÏDES FORTS AGONISTES PURS
VOIES DURÉE
DURÉE
DCI SPÉCIALITÉS D’ADMINIS AMM MAXIMALE DE
D’ACTION
TRATION PRESCRIPTION
Chlorhydrate de Morphine SC, IM, IV, Douleurs sévères 7 jours sauf

morphine péridurale, cancéreuses et pompe
intrathécale non cancéreuses portable : 28 j
Sulfate de Skenan LP 10, 30, 60,100, Per os 12 h Douleurs sévères 28 jours

morphine 200 mg cancéreuses et
Moscontin LP 10, 30, 60,100, 12 h non cancéreuses

200 mg
Kapanol LP 20, 50,100 mg 24 h
Actiskenan 5,10, 20, 30 mg 4h
Sevredol 10, 20 mg 4h
Oramorph solution 10 mg/ 4h

5 ml ; 30 mg/5 ml ; 100 mg/
5 ml ; flacon 20 mg/ 1 ml
Hydromorphone Sophidone LP 4, 8,16, 2^mg Per os 12 h Douleurs 28 jours

cancéreuses en
cas de résistance
ou intolérance
aux opioïdes
forts
Oxycodone Oxycontin LP 5,10,15, 20, 30, Per os 12 h Douleurs sévères 28 jours

40, 60, 80,120 mg Per os cancéreuses, 28 jours
Oxynorm, Oxynormoro 5,10, douleurs aiguës,
20 mg douleurs
neuropathiques 7 jours
Oxynorm injectable 10 mg/ml IV
Fentanyl Durogesic, Matrifen 12, 25, Transdermique 72 h Douleurs sévères 28 jours mais
50, 75 et 100 pg/heure cancéreuses et délivrance
non cancéreuses fractionnée
de 14 jours
Actiq 200, 400, 600, 800, Applicateur 1-2 h Traitement 28 jours mais
1200,1600 pg buccal des accès délivrance
Abstral 100, 200, 300,400, Sublingual i-2h douloureux fractionnée
600,800 pg paroxystiques de 7 jours

chez des patients
Recivit 133, 267, 400, 533,
recevant déjà
800 pg
un traitement
Effentora 100, 200,400,600, Gingival 1-2 h de fond
800 pg morphinique
Instanyl 50,100, 200, 600 pg Pulvérisation 1-2 h pour des
Perfectent 100,400 pg nasale douleurs

cancéreuses
Breakyl 200, 400, 600, 800, Film 1-2 h
1200 pg orodispersible
Antalgiques de palier III - Opioïdes forts 143 ◄

A 1.1.1. La morphine
• La morphine est l’opioïde fort de référence.
Elle existe sous 2 formes :
- le chlorhydrate de morphine commercialisé sous forme injectable (sous-cutanée, IM, IV, péridurale,
intrathécale) (Tableau 2) ;
- le sulfate de morphine pour une utilisation par voie orale avec des formes à libération prolongée
autorisant une ou deux prises quotidiennes adaptées au traitement de fond et des formes à libération
immédiate d’efficacité limitée à 4 heures, adaptées à l’initiation d’un traitement, à l’urgence, aux
accès douloureux et douleurs iatrogènes (Tableau 2).
1.1.2. L'hydromorphone
• Le chlorhydrate d’hydromorphone (Sophidone®) est un opioïde agoniste (dérivé semi-synthétique) dont le rap
port d’équianalgésie avec la morphine est de 7,5 (Tableau 2).
• Son délai d’action est de 2 heures et la durée d’action de 12 heures. Il est utilisé dans les douleurs cancéreuses en
2e intention en cas de résistance ou intolérance à la morphine.
1.1.3. L’oxycodone
• L’oxycodone est un agoniste semi-synthétique. Elle est 1,5 à 2 fois plus puissante que la morphine après admi
nistration orale. Elle existe sous forme orale et intraveineuse (Tableau 2). L’oxycodone est l’opioïde fort le plus
adapté, avec le fentanyl, en cas d’insuffisance rénale en raison d’une moindre accumulation de métabolites com
paré à la morphine.
• Les formes orales sont soit à libération prolongée avec une durée d’action de 12 heures, soit à libération immédiate
avec une durée d’action de 4 heures. Le passage de la forme orale d’oxycodone à la forme intraveineuse nécessite
de diviser les doses par 2.
1.1.4. Le fentanyl
• Le fentanyl, dérivé de synthèse, est 50 à 150 fois plus puissant que la morphine.
• Il se caractérise par une liposolubilité très élevée, ce qui permet son utilisation par voie transdermique et transmu
queuse.
• Voie transdermique :
- Il s’agit du fentanyl patch (Tableau 2). Le délai d’action est de 12 à 18 heures et la durée d’action est de 72 heures.
Le patch est changé toutes les 72 heures et collé sur une peau indemne de toute lésion, plane et glabre. Cette
forme galénique n’est donc pas adaptée pour l’initiation d’un traitement. Il est donc préférable de le prescrire
en relais d’un traitement opioïde fort dans une douleur stable. Il a pour avantage de diminuer les prises
médicamenteuses orales. Le délai d’action relativement long fait qu’en relais le patch sera posé immédiatement
après la dernière prise d’opioïde fort à LP par voie orale, en prévoyant la possibilité d’interdose à libération
immédiate.
- Inversement, à l’arrêt du fentanyl transdermique, le relais sera pris par un opioïde fort 12 h après l’ablation du
patch.
• Voie transmuqueuse :
- La voie transmuqueuse permet un passage très rapide dans la circulation sanguine et évite le premier passage
hépatique. Plusieurs formes galéniques existent : comprimé sublingual, comprimé avec applicateur buccal,
comprimé gingival et pulvérisateur nasal. Le délai d’action est court, de 10 à 15 minutes et la durée d’action, de
1 à 2 heures. Ces formes sont donc tout à fait adaptées aux accès douloureux paroxystiques chez des patients
ayant déjà un traitement de fond par opioïde fort pour des douleurs cancéreuses, sans dépasser plus de 4 doses
par jour. Si le patient a besoin de plus de 4 doses/j, il est nécessaire d’augmenter la posologie du traitement
opioïde de fond.
144 Antalgiques de palier III - Opioïdes forts

Items 135-3 et 33°
1.1.5. La méthadone
• En France, la méthadone est un opioïde dévolu au traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés.
B 1.2. Les agonistes partiels

• La buprénorphine (Temgesic® à visée antalgique, Subutex® et Suboxone en traitement de substitution) est une
molécule semi-synthétique dérivée de la thébaïne, 25 à 30 fois plus puissante que la morphine. Elle possède une
activité d’agoniste partiel des récepteurs mu ce qui explique l’existence d’un effet plafond. En effet, l’augmentation
de la posologie ne s’accompagne pas d’une augmentation de l’effet antalgique.
• Du fait de sa forte fixation aux récepteurs mu, la buprénorphine est également peu sensible à la naloxone.
• Elle peut diminuer l’effet antalgique des autres opioïdes. Il n’est donc pas recommandé de l’associer.
• En pratique clinique, cet opioïde fort est peu utilisé dans le traitement de la douleur, mais plutôt dans le traitement
substitutif de la pharmacodépendance aux opioïdes.
1.3. Les agonistes antagonistes

• Ils possèdent une affinité élevée pour les récepteurs kappa et à l’inverse, se comportent comme des antagonistes
des récepteurs mu. Leur association aux autres opioïdes forts est donc contre-indiquée.
• Il s’agit de la nalbuphine dont la puissance antalgique est équivalente à la morphine. La nalbuphine a également
un effet plafond, sa durée d’action est courte (2 à 4 heures) et les voies d’administration sont uniquement paren
térales (IV, IM, SC), limitant son utilisation. La nalbuphine est souvent utilisée en pédiatrie.
a 2. Les contre-indications des opioïdes forts_____________

• Les contre-indications des opioïdes forts sont les suivantes :
- insuffisance respiratoire décompensée ;
- insuffisance hépatocellulaire sévère ;
- insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <15 ml/min) ;
- épilepsie non contrôlée ;
- traumatisme crânien et hypertension intracrânienne ;
- intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens ;
- associations aux IMAO et associations des agonistes avec les agonistes-antagonistes ou agonistes partiels.
a 3. Les effets indésirables des opioïdes forts____________

• Les effets indésirables sont en grande partie liés aux propriétés pharmacologiques des opioïdes forts et à leur acti
vité sur les récepteurs opioïdes.
• Ils sont la première cause de défaut d’observance et d’arrêt prématuré du traitement. Des mesures symptoma
tiques sont possibles pour prévenir ou réduire certains d’entre eux. Les effets indésirables sont plus fréquents
chez les personnes âgées et en cas d’insuffisance rénale, appelant une prudence de prescription sur ces terrains
(posologie faible et augmentation très progressive).
3.1. La constipation
• La fréquence de la constipation est élevée et cet effet indésirable persiste tout au long du traitement (pas de phé
nomène de tolérance). Elle est liée à une diminution des sécrétions digestives et à un ralentissement du transit
intestinal.
Antalgiques de palier III - Opioïdes

forts 145 ◄
• Traitement préventif :
- un traitement laxatif par voie orale (osmotique ou stimulant) doit être systématiquement associé à toute
prescription d’opioïde fort quelles que soient la dose et la durée ;
- mesures hygiéno-diététiques : activité physique, limitation de l’alitement, apports liquidiens suffisants,
augmentation des fibres alimentaires.
• Traitement curatif une fois la constipation installée :
- augmenter la posologie des laxatifs et vérifier l’absence de fécalome ;
- traitement rectal ;
- en cas d’absence de selles : bithérapie laxative, lavement rectal et antagoniste morphinique périphérique
(naloxégol avec une AMM dans la constipation induite par les opioïdes lorsqu'il y a une réponse inadéquate
aux laxatifs, méthylnaltrexone ayant une AMM chez les patients relevant de soins palliatifs en cas d’inefficacité
des laxatifs).
3.2. Nausées, vomissements

• Ils sont liés à une action sur le système nerveux central par stimulation de la zone chémoréceptrice et émétisante
et/ou à une action vestibulaire.
• Ces effets indésirables sont fréquents chez 1/2 à 2/3 des patients mais s’estompent en général en 2 à 3 semaines.
• Traitement préventif :
Il est conseillé de prescrire un anti-émétique (gastrokinétiques type dompéridone ou métoclopramide) dès le
début du traitement et pendant 8 à 15 jours.
• Traitement curatif :
Si les vomisements sont installés et que les anti-émétiques gastrokinétiques sont inefficaces, il est possible
d’utiliser :
- des neuroleptiques à action centrale : halopéridol ou chlorpromazine à faible dose et à utiliser avec prudence
chez les sujets âgés ;
- les corticoïdes ;
- les sétrons ou antagonistes des récepteurs 5-HT3 (hors AMM) ;
- le droperidol par voie intraveineuse si le patient est sous morphine par voie intraveineuse.
• Attention, si les vomissements persistent malgré le traitement symptomatique, il est nécessaire de rechercher une
autre cause (troubles métaboliques, occlusion intestinale...).
3.3. La somnolence
• Après titration, une somnolence peut s’observer et s’estomper en quelques jours.
• Vertiges et risque de chute chez les personnes âgées.
• Attention à ne pas méconnaître un surdosage en opioïde nécessitant l’injection de naloxone.
• Penser à rechercher : une cause métabolique, une cause iatrogène (potentialisation par l’association de traitements
psychotropes), une prise anarchique du traitement opioïde.
• Conduite à tenir : diminuer les doses d’opioïde ou faire une rotation des opioïdes.
3.4. Dépression respiratoire

• La dépression respiratoire est rare, elle survient essentiellement après l’administration d’une posologie trop
rapidement élevée d’opioïde, en aigu. Elle est plus à craindre chez les patients insuffisants respiratoires, chez les
malades prenant de façon concomitante des substances sédatives (psychotropes, alcool).
• Elle est liée à une diminution de la sensibilité des récepteurs bulbaires aux taux sanguins de dioxyde de carbone, à
une inhibition du centre de la toux et à une bronchoconstriction.
► Antalgiques de palier III - Opioïdes forts

Items 135-3 et 330
• Elle se définit par un rythme respiratoire <10 min.

• Conduite à tenir : mesures de réanimation et injection de naloxone (voir chapitre sur le surdosage).
3.5. Troubles confusionnels, troubles cognitifs

• Ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs et état confusionnel s’observent surtout chez les personnes
âgées. Il est donc important de débuter le traitement par des doses faibles et d’augmenter progressivement.
• Comme pour la somnolence, il faut rechercher d’autres causes (troubles métaboliques, potentialisation par
d’autres médicaments).
• Conduite à tenir : diminution des doses d’opioïde, rotation des opioïdes, en cas d’hallucinations : faibles doses
de neuroleptiques.
3.6. Dysurie et rétention d’urine

• Les opioïdes augmentent le tonus du sphincter vésical et diminuent la tonicité et l’activité des fibres longitudinales
(détrusor). La rétention d’urine est favorisée par la présence d’une hypertrophie de prostate.
• Il faut penser à cette complication en cas de douleurs abdominales, d’agitation inhabituelle et de poussée d’HTA.
• Conduite à tenir : diminution des doses d’opioïde, sondage urinaire, recherche de médicaments favorisants de
type anticholinergique (par exemple antidépresseurs tricycliques).
3.7. Prurit
• Le prurit est lié à l’effet histaminolibérateur des opioïdes. Il peut être amélioré par la prise d’antihistaminiques et
la rotation des opioïdes.
3.8. La tolérance, la dépendance aux opioïdes, mésusage : définitions à

connaître
• La tolérance (ou accoutumance) est une augmentation de la dose nécessaire pour obtenir le même
effet pharmacologique. Elle peut affecter tous les effets pharmacologiques des opioïdes en dehors de
la constipation.
• La dépendance psychologique (ou addiction) se définit comme un trouble du comportement qui

conduit à une recherche compulsive du produit. Elle est rare dans les pathologies douloureuses
cancéreuses où l’augmentation des doses signe plutôt l’aggravation des douleurs ou l’installation
d’un phénomène de tolérance à l’effet antalgique (pseudo-addiction).
Par contre, elle est probablement plus fréquente dans les douleurs chroniques non cancéreuses,
mais peut être limitée en évitant de prescrire des opioïdes chez les personnes à risque : patients
aux antécédents d’abus (alcool, psychotropes, substances illicites, opioïdes...), patients atteints de
troubles psychiatriques, contexte psychosocial instable.
• La dépendance physique, phénomène purement pharmacologique, se traduit par la survenue d’un
syndrome de sevrage à l’arrêt brutal des opioïdes (sueurs, crampes musculaires, céphalées, asthénie,
anxiété, agitation, insomnie, troubles digestifs, tachycardie, HTA, hyperthermie, déshydratation,
mydriase). Sa prévention repose sur une diminution progressive des doses.
• Le mésusage désigne un comportement d’utilisation inappropriée du médicament par le sujet, ce qui

l’expose à des répercussions potentielles sur le plan social, psychologique, ou physique.
• Des signes de dépendance et mésusage doivent être régulièrement recherchés lors du suivi d’une prescription au
long cours : rapide augmentation des doses sans explications cliniques, le non-respect de la prescription, le refus
systématique d'envisager d'autres traitements en invoquant divers prétextes, le recours à plusieurs prescripteurs.
Il est possible de s’aider d’un outil le Prescription Opioid Misuse Index (POMI) (Tableau 3).

Tableau 3. VERSION FRANÇAISE DE L’ÉCHELLE PRESCRIPTION OPIOID MISUSE INDEX(POMI)
Un score de 2 ou plus suggère un risque actuel de mésusage.
Oui Non
1. Vous arrive-t-il de prendre votre traitement à des doses plus importantes que celles qui vous
sont prescrites ?
2. Vous arrive-t-il de prendre votre traitement plus souvent que ce qui vous est prescrit ?
3. Vous arrive-t-il d’être à court de médicaments pour la douleur ?
4. Vous arrive-t-il de ressentir un effet de « shoot » après la prise de votre traitement antalgique
5. Vous arrive-t-il de prendre votre traitement parce que vous êtes énervé(e), ou bien pour vous
soulager de problèmes sans lien direct avec la douleur ?
6. Vous êtes-vous déjà rendu chez des médecins différents, et notamment aux urgences, à la
recherche de prescriptions supplémentaires de traitements antalgiques ?
a 4. Le surdosage en opioïdes__________________________
• Le surdosage se traduit par une somnolence, une dyspnée (respiration irrégulière) et une diminution de la fré
quence respiratoire (FR) <10/ min.
• La conduite à tenir repose sur des mesures de réanimation et l’injection d’antagoniste : la naloxone. La surveil
lance et les mesures à prendre en fonction sont reprises ci-dessous ; en fonction de l’échelle de sédation (EDS) et
de la respiration (R) :
Si EDS > 2 + R2 OU R3 SURVEILLANCE
• Arrêter l’opioïde + stimuler patient • Échelle de sédation (EDS) :
• + si R3 Ventilation au masque avec O2 - EDS =0 : Patient éveillé
• Narcan® (naloxone) : 0,4 mg (1 ampoule) dilué dans - EDS =1 : Patient somnolent, facilement éveillable
10 ml de sérum physiologique - EDS =2 : Très somnolent, éveillable par stimula
• Titration par administration IV : tion verbale
1 ml (0,04 mg) / 2 minutes, jusqu’à Ri ou Ro - EDS =3 : Très somnolent, éveillable par stimula
Si FR < 4 mn ou arrêt respiratoire : tion tactile
injecter 5 ml (0,2 mg)/ 2 min • Échelle de qualité de la respiration (EQR) :
• Puis perfusion de naloxone sur 4 h de la dose titrée
- Ro: Respiration normale, régulière et FR > 10/mn
(en mg) dilué dans 250 ml de sérum physiologique
- Ri: Ronflements et FR > 10/mn
• Surveillance toutes les heures pendant le temps
- R2: Respiration irrégulière et/ou FR < 10/mn
correspondant à l’élimination de l’opioïde à l’origine
du surdosage - R3: Pauses ou apnée
a 5» Les indications des opioïdes forts___________________
5.1. Les douleurs aiguës

Les opioïdes forts sont indiqués :
• d’emblée dans des douleurs très intenses ;
• dans les douleurs modérées à sévères ne répondant pas aux antalgiques de palier IL
► 148 Antalgiques de palier III - Opioïdes forts

Items 135-3 et 330
5.1.1. Les indications

• Les indications peuvent être les douleurs rhumatologiques (radiculalgies, fractures vertébrales, arthrite...), les
douleurs traumatiques, dentaires, les douleurs viscérales (infarctus du myocarde, douleur abdominale en dehors
du syndrome occlusif, colique néphrétique...), un accès aigu d’une douleur chronique, les douleurs post-opéra
toires, les douleurs induites par les soins.
5.1.2. Les voies d’administration

• La voie orale doit être privilégiée en utilisant une méthode de titration soit avec des formes à libération immédiate,
soit avec des formes à libération prolongée (voir le coup de pouce de l'enseignant). Dans tous les cas, il faudra
diminuer les doses chez les personnes âgées ou en insuffisance rénale, respiratoire et hépatocellulaire et surveiller
la survenue des effets indésirables.
• Dans un contexte d’urgence thérapeutique de la douleur ou de douleurs post-opératoires, la voie parentérale peut
être nécessaire. Il est alors possible de réaliser une titration par voie intraveineuse ou une administration auto
contrôlée par le patient (PCA) (voir le coup de pouce de l'enseignant).
• Les voies péridurales ou intrathécales sont réservées à des cas particuliers de douleurs post-opératoires ou cancé
reuses rebelles.
5.2. Les douleurs chroniques

5.2.1. Les indications
• Les opioïdes sont indiqués :

- dans les douleurs chroniques cancéreuses. Toutes les formes ont une AMM dans cette indication, pour
certains après échec ou intolérance à la morphine (Tableau 2) ;
- mais aussi dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) après échec des traitements étiologiques
recommandés, des antalgiques de palier 1 et 2 et des techniques antalgiques non médicamenteuses.
• Alors que la prescription des opioïdes forts dans les douleurs cancéreuses pose peu de problèmes, leur indication
dans les DCNC doit être prudente et respecter un certain nombre de règles (voir les recommandations de la
Société Française d'Étude et de Traitement de la douleur 2016).
RECOMMANDATIONS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D'ÉTUDE ET DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR

SUR L’UTILISATION DES OPIOÏDES FORTS DANS LA DOULEUR CHRONIQUE NON CANCÉREUSE (DCNC)
• Les opioïdes forts ont montré une efficacité modérée dans le soulagement des DCNC dans les étiologies
suivantes : les douleurs arthrosiques des membres inférieurs, les lombalgies chroniques réfractaires ; les
douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.
• Il est recommandé d’introduire les opioïdes forts après :
- échec des traitements médicamenteux recommandés en première intention donnés aux doses
maximum efficaces tolérées ;
- prise en charge globale du patient comprenant au minimum une prise en charge psychologique
chez les patients présentant une comorbidité dépressive ou anxieuse, une prise en charge sociale,
professionnelle et rééducative pour les douleurs arthrosiques et les lombalgies chroniques ;
- décision et objectifs partagés avec le patient qui est informé des bénéfices attendus et des évènements
indésirables encourus devant s’intégrer dans un contrat de soin entre le médecin prescripteur et le
patient.
• Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans le traitement des maladies dites dysfonctionnelles
et notamment dans la fibromyalgie, dans le traitement des céphalées primaires et notamment de la migraine.
►►►
• Il n’est pas recommandé de poursuivre un opioïde fort au-delà de 3 mois en l’absence de bénéfice sur au
moins un des aspects suivants : soulagement de la douleur, amélioration de la fonction ou amélioration de
la qualité de vie.
• Il est recommandé de ne pas dépasser 150 mg d’équivalent morphine/j. Un avis spécialisé est recommandé
au-delà de 150 mg.
• Tous les opioïdes forts semblent similaires en terme d’efficacité, quelle que soit l’indication. À ce jour, il
n’est pas recommandé d’utiliser un opioïde fort plus qu’un autre.
• Il est fortement recommandé de prévenir les effets indésirables les plus fréquents (constipation, nausées,
vomissements) par un traitement symptomatique anticipé, systématiquement proposé sur l’ordonnance.
• Il est fortement recommandé de rechercher des facteurs de risque de mésusage des opioïdes avant toute
prescription d’opioïdes forts. Les facteurs de risque de mésusage sont connus. L’outil « Opioid Risk Tool »
est un outil de dépistage simple et rapide qui permet de dépister le risque potentiel d’addiction. L’existence
de facteurs de risque n’interdit pas la prescription mais justifie une attention et un suivi renforcés.
• Lors du suivi d’un patient sous traitement opioïde fort au long cours, il est recommandé de rechercher un
mésusage lors de chaque renouvellement d’ordonnance.
• Face à une addiction ou mésusage probables d’un opioïde fort, il est recommandé de demander un avis
spécialisé. À titre indicatif, il peut s’agir d’un addictologue, d’un centre d’évaluation et de traitement de la
douleur ou d’un psychiatre.
• Chez les patients traités par opioïdes forts pour une DCNC, il est recommandé de prendre un avis spécialisé
dans les situations suivantes :
- Avant la prescription :
> En l’absence d’étiologie précise expliquant les douleurs chroniques ;
> En cas de comorbidité psychiatrique associée ;
> Devant la présence de facteurs de risque de mésusage.
- Pendant la prescription :
> Face à une douleur qui persiste malgré une augmentation de la consommation d’opioïde ;
> Au-delà de 3 mois de traitement ;
> Au-delà de 150 mg d’équivalent morphine.
• Il est recommandé de privilégier les formes à libération prolongée dans les DCNC. Les petites doses à
libération immédiate sont indiquées en phase de titration, notamment chez les personnes âgées ou en cas
d’insuffisance rénale ou respiratoire.
• Il est recommandé de ne pas utiliser les formes de fentanyl transmuqueux (libération rapide) dans la prise
en charge des DCNC.
• Il est recommandé d’évaluer à chaque renouvellement d’ordonnance les bénéfices et les risques de la
poursuite du traitement par opioïdes forts. Cette évaluation conditionnera la poursuite du traitement. Cela
a été spécifié au patient lors de l’initiation du traitement par opioïdes forts.
5.2.2. Modalités de prescription

• Il est préférable d’utiliser la voie orale et les formes à libération prolongée.
• Il est possible de débuter à une dose de 10 à 30 mg d’équivalent morphine une ou deux fois par jour en fonction de
l’horaire des douleurs et du terrain (faibles doses chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et respiratoires). Des
interdoses d’opioïdes à libération immédiate peuvent être rajoutées en fonction des accès douloureux paroxystiques
(soins, activité physique, kinésithérapie...). Un traitement par opioïde fort peut être prescrit sur une courte période
ou au long cours en privilégiant les cures courtes. L’arrêt d’un traitement de longue durée doit être progressif.
► I5O Antalgiques de palier III - Opioïdes forts

Items 135-3 et 330
5.3. L’analgésie multimodale

• Le principe est d’associer des molécules et des techniques antalgiques ayant des sites d’action différents et complé
mentaires et des profils de tolérance différents à l’origine d’interactions additives, voire synergiques. Elle permet
une réduction des doses nécessaires de chaque produit d’où une réduction des risques d’effets indésirables. Elle a
été développée initialement en analgésie péri-opératoire.
• Par exemple l’association AINS + tramadol + paracétamol avec plusieurs cibles thérapeutiques : anti-inflamma
toire, potentialisation des mécanismes de contrôles inhibiteurs descendants et action sur les récepteurs opioïdes p.
• Selon le mécanisme de la douleur, les médicaments peuvent être associés à diverses techniques antalgiques : trai
tements locaux (infiltrations, patch...), neurostimulation transcutanée, autres techniques complémentaires.
b 6. Équianalgésie et rotation des opioïdes_______________

• La rotation est une stratégie thérapeutique visant à remplacer un opioïde fort par un autre dans l’objectif d’amé
liorer le rapport bénéfice/risque. Ce concept est discuté et n’a pas fait la preuve scientifique de sa pertinence
pour réduire les effets indésirables.
6.1. Indications de switch d’un opioïde fort

• Insuffisance d’analgésie (la réponse aux différents opioïdes peut être variable d’un individu à l’autre).
• Effets indésirables non contrôlés par les traitements symptomatiques dans le but de les diminuer.
• Amélioration de la qualité de vie en modifiant la forme galénique ou la voie d’administration (exemple : diminu
tion du nombre de médicaments pris par la bouche avec la voie transdermique).
6.2. Conseils d’utilisation

• Le remplacement d’un opioïde fort par un autre doit respecter des règles d’équianalgésie pour éviter un sur ou
sous-dosage (table de conversion Opioconvert au format électronique).
• Cependant, les valeurs données sont uniquement indicatives et les doses d’équianalgésie peuvent varier d’un
patient à l’autre et en fonction du terrain (insuffisance rénale, âge...). La rotation d’opioïdes nécessite donc tou
jours une surveillance rapprochée de la douleur et des effets indésirables.
ÉQUIANALGÉSIE ENTRE LES DIFFÉRENTES VOIES D’ADMINISTRATION :
• 1 morphine orale = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV

• 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC
• 1 oxycodone orale = 1/2 oxycodone SC ou IV
a 7. Les aspects réglementaires de la prescription_________

• La rédaction d’une ordonnance d'opioïdes forts obéit à la réglementation des stupéfiants. Elle doit être réalisée
sur des ordonnances sécurisées (qui comportent l’identification du prescripteur, le numéro d’identification du
lot d’ordonnances, un carré où le prescripteur doit indiquer le nombre de médicaments prescrits).
• Le médecin doit renseigner :
- l’identité du patient (nom, prénom, âge et sexe, si nécessaire taille et poids) ;
- la date;
- la voie d’administration clairement précisée ;
- le nombre de lignes de traitement (encadré en bas de l’ordonnance) ;

- la durée du traitement et le nombre d’unités de conditionnement en toutes lettres ;
- sa signature apposée immédiatement au-dessous de la dernière ligne et l’espace résiduel sera rendu inutilisable.
• Pour tous les opioïdes forts, il existe une durée maximale de prescription à respecter (Tableau 2).
• Si l’ordonnance est présentée dans les 24 h qui suivent la prescription, le pharmacien sera tenu de dispenser les
quantités totales prescrites. Au-delà de ce délai, la dispensation sera limitée à la durée du traitement restant à
couvrir. Le pharmacien ne pourra délivrer deux ordonnances de stupéfiants qui se chevauchent sauf mention
expresse du prescripteur sur l’ordonnance établie en second.
b 8. Éducation thérapeutique___________________________
• Les objectifs de l’éducation thérapeutique sont d’expliquer au patient son traitement pour obtenir son adhésion,
améliorer l’efficacité et dépister les effets indésirables. Les principales informations à délivrer au patient sont :
- mécanismes d’action, durée d’action, intérêt du traitement de fond et du traitement des accès douloureux
paroxystiques ;
- effets indésirables des opioïdes forts, et notamment le risque de dépendance pour les prescriptions au long
cours ;
- fixer les objectifs du traitement par opioïdes forts et les critères qui conduiraient à l’arrêt dans les douleurs
chroniques non cancéreuses ;
- la place des opioïdes forts dans la stratégie thérapeutique ;
- échange sur les craintes, les représentations ;
- l’importance de l’observance (principale cause d’échec).
► BIBLIOGRAPHIE
- Livre : La Douleur-Guide pharmacologique et thérapeutique, P. Beaulieu, Éd. Maloine, 2013, Les opioïdes : p. 75-99.
- Site ansm.sante.fr : Mise au point sur le bon usage des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses.
- Standards, Options et Recommandations 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par
excès de nociception, Bulletin du cancer, 2002 ; 89 :1067-74.
- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé, et al., Paris,
Arnette éd., 2004.
- Table pratique d’équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception (version 5 - janvier 2010),
www.sfetd-douleur. org
- www.sfap.org : La constipation sous opioïde.
- Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte. Recommandations de la Société Française
d1 Etude et de Traitement de la Douleur. Moisset X, Trouvin AP, Tran VT et al. Presse Med. 2016; 45:447-462.

Items 135-3 et 330
FICHE DE SYNTHÈSE : ANTALGIQUES DE PALIER III. OPIOÏDES FORTS
1. En antalgie, utilisation des opioïdes forts agonistes purs des récepteurs p : morphine, oxycodone,
hydromorphone et fentanyl.
2. Seuls la morphine, l’oxycodone et le fentanyl transdermique ont des AMM dans les douleurs non
cancéreuses.
3. Douleurs aiguës :
- indications : douleurs traumatiques, rhumatologiques, dentaires, viscérales, post-opératoires, accès
douloureux paroxystiques, douleurs induites par les soins ;
- à utiliser d’emblée si douleur intense ou après échec des autres antalgiques si douleur modérée ;
- nécessité d’une titration par voie orale ou par voie intraveineuse en fonction de l’évaluation de la dou
leur, de la cause, du degré d’urgence et du contexte ;
- surveillance de l’efficacité et des effets indésirables potentiels des opioïdes forts de façon rapprochée.
4. Douleurs chroniques :
- douleurs cancéreuses : formes LP en traitement de fond et formes Ll pour les accès douloureux paroxys
tiques ;
- douleurs non cancéreuses plus rarement, après échec des prises en charge thérapeutiques étiolo
giques et recommandées, en privilégiant les cures courtes, après information du patient et accord
sur les objectifs, avec surveillance rapprochée du rapport bénéfice/risque, des effets indésirables et
des signes de dépendance psychologique. À éviter chez les patients avec antécédents d’addiction et
troubles psychiatriques.
5. Surveillance :
- effets indésirables principaux : constipation, vomissements, somnolence, troubles confusionnels, ré
tention d’urine, plus rarement dépression respiratoire ;
- tenir compte du terrain : effets indésirables plus fréquents chez les personnes âgées et les insuffisants
rénaux - diminution des doses ;
- prévention systématique de la constipation : mesures hygiéno-diététiques et laxatif ;

- en cas de surdosage : mesures de réanimation et injection de naloxone.

TITRATION D’OPIOÏDES PAR VOIE ORALE ET PAR VOIE INJECTABLE

i. LA TITRATION D’OPIOÏDE FORT PAR VOIE ORALE-CONSEILS D’UTILISATION
• Titration avec un opioïde à libération immédiate (Ll)
* d’équivalent morphine à Ll (ou i mg/kg/j avec 1/10 à 1/6 par prise).

Dose initiale : 10 mg
Adaptation :
- évaluation de la douleur toutes les heures ;
- si douleur non soulagée (EVA > 30 mm) : proposer une nouvelle dose de 10 mg en respectant un
intervalle de 1 h entre deux prises ;
- au bout de 24 h : augmentation de la dose par prise en fonction de la dose totale consommée
sur 24 h ;
- chez les malades équilibrés depuis 48-72 h sous opioïde à Ll, il est possible de prescrire un
opioïde à libération prolongée (LP) à dose journalière équivalente.
• Titration avec un opioïde à libération prolongée (LP)
* d’équivalent morphine toutes les 12 h (ou 1 mg/kg/j) avec la possibilité d’interdose

Dose initiale : 30 mg
d’opioïde à Ll, en fonction de l’évaluation de la douleur, toutes les 4 h (l’intervalle peut être raccourci à 1 h).
La posologie de l’interdose se situe entre 1/10 et 1/6 de la dose journalière de forme LP.
Adaptation : au bout de 24 h, la dose totale consommée est calculée. La dose d’opioïde LP est réajustée
en fonction de la dose totale consommée s’il y a eu 4 interdoses ou plus.
• Chez la personne âgée ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire
- calcul de la clairance de la créatinine ;
- les doses seront réduites de moitié, voire espacées de plus de 4 h pour les formes à Ll.
2. TITRATION DE LA MORPHINE PAR VOIE INTRAVEINEUSE, RÉALISÉE LE PLUS SOUVENT AUX URGENCES
• Présentation
- ampoule de chlorhydrate de morphine : 1 ml = 10 mg de morphine ;
- ramener une ampoule (10 mg) à 10 ml avec de l’eau pour préparation injectable ;
- on obtient : 1 ml = 1 mg.
• Posologie
- la dose maximale recommandée pour la période de titration est de 0,05 mg/kgà 0,15 mg/kg.
• Conseils d’utilisation
- injecter en intraveineuse directe 2 à 4 *mg de morphine toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à sédation
de la douleur ;
- oxygénothérapie à 3 l/min au minimum ;
- surveillance : score de sédation, fréquence respiratoire et cardiaque, pression artérielle, Sa02 ;
- toujours disposer de naloxone en cas de surdosage ;
- prévoir un relais par opioïde par voie orale à Ll à la demande ou par autoadministration intravei
neuse contrôlée par le patient (PCA).
- évaluer score de sédation et de somnolence.
• Chez la personne âgée ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire
- calcul de la clairance de la créatinine et réduction des doses de moitié.

«Antalgiques de palier III. Opioïdes forts »
| En lien avec les symptômes et signes cliniques
34. Douleur aiguë post-opératoire Les opioïdes sont les antalgiques de référence de la
douleur aiguë, notamment péri et post-opératoire. Les
stratégies actuelles visent à réduire leur utilisation,
associée à plus de morbidités, plus de chronicité, et une
______ réduction de l’autonomie.
1 Constipation Ces symptômes et signes cliniques sont en lien avec les
12. Nausées effets indésirables liés aux opioïdes.
13. Vomissement
27. Chute de la personne âgée
28. Coma et troubles de la conscience
64. Vertige et sensation vertigineuse
88. Prurit
97. Rétention aiguë d’urines
130. Troubles de l’équilibre
131. Troubles de mémoire/déclin cognitif
162. Dyspnée
250. Prescrire des antalgiques Les opioïdes de palier 3 sont des antalgiques classés
comme stupéfiants, associés à des risques d’addiction et
de mésusage.
259. Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë Les paliers de l’OMS ne sont valables que dans le cancer
260. Évaluation et prise en charge de la douleur chronique et ne reflètent pas la puissance antalgique des différentes
classes antalgiques.
261. Évaluation et prise en charge de la douleur de l’enfant
La prescription des opioïdes, associée au dépistage du
et du nourrisson
risque de mésusage, se fait dans des conditions strictes,
264. Adaptation des traitements sur un terrain particulier en terme de rédaction d’ordonnance et de suivi.
(insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse, L’évaluation de la tolérance et de l’observance est
personne âgée...) essentielle.
342. Rédaction d’une ordonnance
352. Expliquer au patient un traitement

Items 135-4 et 33°
Antidépresseurs à action
Chapitre
antalgique
Dr Marie Besson1, Pr Jules Desmeules2
1. Médecin adjoint agrégée responsable unité
de psychopharmacologie clinique, Service de Pharmacologie OBJECTIFS : N° 135-4.
et toxicologie cliniques, centre multidisciplinaire d'évaluation -> N°i35-4. Thérapeutiques antalgiques,
et de traitement de la douleur, Faculté de Médecine, Genève, MÉDICAMENTEUSES
Suisse -> N°330. Prescription et surveillance des classes de
MÉDICAMENTS LES PLUS COURANTES CHEZ L'ADULTE ET
2. Professeur, médecin chef de Service,
CHEZ L'ENFANT.
Service de pharmacologie et toxicologie cliniques, centre
multidisciplinaire d'évaluation et de traitement de la douleur,
Faculté de Médecine Université de Genève, Suisse
PLAN
1. Généralités
2. Classes d’antidépresseurs et efficacité antalgique
3. Données de Médecine factuelle
4. Pour la pratique

B Prise en charge Antidépresseurs à visée antalgique Prescrire et expliquer l'intérêt d'un antidé
presseur à visée antalgique
Antidépresseurs à action antalgique 157 ◄

b i. Généralités______________________________________
• Les antidépresseurs occupent une place majeure dans la prise en charge de la douleur chronique quelle soit
d’origine rhumatologique ou neuropathique, de même que dans le traitement de fond des céphalées, migraineuses
ou non, ou encore dans la prise en charge des syndromes douloureux dysfonctionnels tels que la fibromyalgie.
L’effet antalgique des antidépresseurs est indépendant de leur effet sur l’humeur encore que ce dernier
ainsi que les propriétés sédatives de certains d’entre eux soient des avantages supplémentaires selon le
contexte clinique.
1.1. Mécanismes d’action antalgique des antidépresseurs

• Les antidépresseurs ont plusieurs mécanismes d’action et se lient, avec une affinité variable selon les classes, à diffé
rents récepteurs, mais leur effet antalgique repose essentiellement sur un renforcement des voies inhibitrices
descendantes, en augmentant les concentrations de noradrénaline et de sérotonine des fentes synaptiques au
niveau spinal et supra-spinal.
• Les antidépresseurs tricycliques sont plus efficaces que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS) dans la douleur quelle qu’en soit l’origine, mais leur utilisation est limitée par leurs effets indésirables.
• Les nouveaux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (IRSNa) ont un profil
d’efficacité similaire aux tricycliques avec une meilleure tolérance.
1.2. Considérations pharmacocinétiques et pharmacogénétiques

• Au plan pharmacocinétique la plupart des antidépresseurs sont métabolisés dans le foie par les isoenzymes de
la famille des cytochromes P450, et notamment les isoenzymes CYP 2D6, 2C19 et 1A2. Ces cytochromes sont
soumis à un polymorphisme génétique et à une modification de leur activité d’origine environnementale (inte
ractions médicamenteuses, par exemple).
b 2. Classes d’antidépresseurs et efficacité antalgique_____
2.1. Antidépresseurs tricycliques : exemple de l’amitriptyline

L’amitriptyline est l’antidépresseur tricyclique de référence.
Outre leur inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, les tricycliques ont également une action
anticholinergique et antihistaminique, qui joue un rôle prépondérant dans leurs effets indésirables.
• Les tricycliques à visée antalgique sont recommandés :
- comme traitement de premier choix dans les douleurs neuropathiques d’origine périphériques et centrales ;
- comme traitement de prévention dans les céphalées de tension ou les migraines ;
- ainsi que comme co-analgésiques dans la lombalgie chronique ou dans la fibromyalgie. L’effet antalgique se
manifeste avec un certain délai comme l’effet sur la thymie.
• Les effets secondaires des tricycliques qui induisent souvent un arrêt de traitement sont :
- une sédation, une sensation vertigineuse, une sensation de bouche sèche et une constipation ;
- chez le sujet âgé : hypotension orthostatique. Il existe en outre un risque important de confusion en lien avec
leur activité anticholinergique marquée.
De par leurs propriétés anticholinergiques, les tricycliques sont contre-indiqués chez les sujets qui souffrent d’un
glaucome à angle fermé ou d’une hypertrophie prostatique.
► 158 Antidépresseurs à action antalgique

«Antidépresseurs À action antalgique »

35. Douleur chronique Les antidépresseurs occupent une place majeure dans la
prise en charge de la douleur chronique qu’elle soit d’origine
rhumatologique ou neuropathique, de même que dans le
traitement de fond des céphalées, migraineuses ou non, ou encore
dans la prise en charge des syndromes douloureux dysfonctionnels
tels que la fibromyalgie.
La venlafaxine est utilisée en clinique dans plusieurs types de
douleurs chroniques.
277. Lombalgie chronique Les antidépresseurs tricycliques sont recommandés comme co
analgésiques dans la lombalgie chronique.
64. Vertiges ou sensation vertigineuse Les effets indésirables des antidépresseurs tricycliques qui
entraînent souvent un arrêt de traitement comprennent une
sensation vertigineuse.
1. Constipation Les effets indésirables des antidépresseurs tricycliques qui
constipation.
43. Découverte d’une hypotension artérielle Les effets indésirables des antidépresseurs tricycliques qui
hypotension artérielle.
12. Nausée Le principal effet indésirable de la venlafaxine, de la duloxétine et
du milnacipran qui entraîne un arrêt de traitement, est la nausée.
116. Anxiété Un effet indésirable rare mais potentiellement sérieux : le
119. Confusion mentale/Désorientation syndrome sérotoninergique. Ce syndrome, dont l’origine est un
excès de sérotonine, se manifeste par une atteinte neuropsy
2. Diarrhée
chiatrique (anxiété, confusion), une augmentation du tonus avec
une hyper-reflexie et un clonus ainsi qu’une dysautonomie avec
des diarrhées notamment.
Antidépresseurs à action antalgique

Items 135-4 et 330
► BIBLIOGRAPHIE
- Besson, M., et al., Expert. Rev. Clin. Pharmacol., 2008 ; 1(5) : 683-93.
- Hauser, W., et al., Cochrane Datobase Syst. Rev., 2013.
FICHE DE SYNTHÈSE : ANTIDÉPRESSEURS À ACTION ANTALGIQUE
1. Les antidépresseurs ont un effet antalgique propre, dans la douleur chronique indépendamment de
leurs propriétés thymorégulatrices.
2. Ils ont été testés dans bon nombre de pathologies douloureuses chroniques avec une efficacité
appréciable, soulignée par la médecine factuelle et comparable cliniquement, hormis les ISRS dont
l’efficacité est moindre comparée aux antidépresseurs tricycliques et aux IRSNa.
3. Les principales indications antalgiques des antidépresseurs sont les douleurs neuropathiques, les
lombalgies chroniques, les céphalées, la fibromyalgie.
4. C’est en principe le profil d’efficacité, d’effets indésirables, les comorbidités et les co-médications qui
guident le choix de l’antidépresseur.
5. La règle est de commencer à faible dose et d’augmenter progressivement selon la réponse.
6. L’effet est à évaluer 2 à 4 semaines après l’initiation.
• À éviter : associer un antidépresseur avec du tramadol ou le tapentadol qui ont une action mono
aminergique qui mettent à risque de syndrome sérotoninergique.
• Attention aux interactions pharmacocinétiques avec les ISRS qui sont des inhibiteurs de plusieurs
cytochromes P450.
• À évoquer : évaluation de la fonction des cytochromes P450 (phenotypage/genotypage) en cas d’ef
fets indésirables marqués ou de résistance thérapeutique inhabituelle.

b 3. Données de Médecine factuelle_____________________
DOSE ET EFFICACITÉ (NUMBER NEEDED TO TREAT= N NT)
DES PRINCIPAUX ANTIDÉPRESSEURS DANS LEURS PRINCIPALES INDICATIONS
Amitriptyline Venlafaxine Duloxetine Milnacipran ISRS
60 mg/j
Diverses
10-150 mg/j NNT (95% Cl) :
75-225 mg/j molécules et
Douleur NNT (95 % Cl) : 3,1 5,2 (3,8-83)
NNT (95% Cl) : NA doses
neuropathique (2,5-4.2) 2 x 60 mg/j
3,1 (2,2-5,1) NNT (95% Cl) :
1er CHOIX NNT (95 % Cl):
6,8 (3,4-4.41)
4.9 (3.6-7,6)
Tricycliques
Lombalgies
globalement > placebo ISRS = placebo
chroniques
1er CHOIX
NA NA
30-150 mg/j
Migraines : Migraines/
NNT (95% Cl) :
Céphalées venlafaxine NA NA céphalées de
3,2 (2,5-4,3)
tension ;
1er CHOIX
amitriptyline ISRS = placebo
60-120 mg
Tricycliques 200 mg/j
Amélioration
globalement sur 12 semaines Fluoxetine :
> 130 % chez
Fibromyalgie 25-50 mg/j Amélioration 45 mg en moy.
> 150 % des
N NT (95% Cl) : significative > placebo
patients
4 (2,9-6,3) iER CHOIX
1er CHOIX
b 4. Pour la pratique__________________________________
• L’efficacité des antidépresseurs étant souvent comparable en clinique, hormis les ISRS qui ont un effet moins
marqué que les tricycliques, ce sont les effets indésirables et les co-morbidités qui doivent orienter le choix du trai
tement. Dans ce sens la venlafaxine et la duloxétine sont souvent privilégiés en raison de leur profil de tolérance.
• Il est également important de tenir compte des co-médications afin d’anticiper et/ou d’éviter les interactions
médicamenteuses pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques.
POSOLOGIES
Amitriptyline Venlafaxine Duloxetine Milnacipran ISRS
Dose initiale Initier à 10-25 mg/j Initier à 37,5 mg/j Initier à 30 mg/j Initier à 25 mg/j Administrer en
puis augmenter puis augmenter puis augmenter puis augmenter une dose le matin.
progressivement progressivement progressivement progressivement.
administrer en une administrer en une administrer en une
dose le soir. dose le matin. dose le soir.
► 160 Antidépresseurs à action antalgique

Items 135-4 et 330
2.2. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline

et de la sérotonine : IRSNa
• Ce groupe comprend la venlafaxine, la duloxetine, et le milnacipran.
• Ces molécules inhibent la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine avec une affinité variable pour l’un ou
l’autre des transporteurs. Par rapport aux tricycliques, ils présentent l’avantage, en raison d’une faible affinité pour
ces récepteurs, de n’avoir pas d’effets anticholinergiques et antihistaminiques cliniquement significatifs.
2.2.1. Venlafaxine
• La venlafaxine est utilisée en clinique dans plusieurs types de douleurs chroniques, particulièrement lorsque l’on
recherche un effet plus incisif que sédatif, toutefois son efficacité n’a été formellement démontrée que dans les
douleurs chroniques d’origine neuropathiques - polyneuropathies diabétiques, polyneuropathies douloureuses et
douleurs neuropathiques associées au cancer du sein - ainsi que dans la prophylaxie de la migraine.
• L’effet indésirable le plus rapporté sous venlafaxine lors des essais cliniques est la nausée. Par ailleurs, la venla
faxine peut entraîner une hypertension artérielle, particulièrement chez patients hypertendus. À haute dose elle
a également un effet pro-arythmogène.
2.2.2. Duloxêtine
• Son efficacité a essentiellement été démontrée dans la polyneuropathie diabétique et dans la fibromyalgie. Son
effet antalgique se manifeste plus rapidement qu’avec les antidépresseurs tricycliques, après deux semaines de
traitement en moyenne.
• Le principal effet indésirable est la nausée.
2.2.3. Milnacipran
• Le milnacipran a essentiellement été testée dans la fibromyalgie où, dès deux semaines de traitement, les premières
études démontrent un effet sur la douleur, et les items de qualité de vie indépendamment du statut émotionnel des
patientes avec un effet toutefois moins marqué sur le sommeil.
• Le principal effet indésirable du milnacipran qui amène à un arrêt de traitement est la nausée.
A 2.3. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ISRS

• De manière générale et quelle que soit la condition douloureuse, les ISRS sont moins efficaces que les antidépres
seurs tricycliques ou les IRSNa. On réserve leur utilisation aux situations où la comorbidité dépressive est majeure
et où leur bénéfice sur la thymie est tel qu’il en justifie la poursuite.
• Les effets indésirables des ISRS sont essentiellement digestifs. À mentionner un effet indésirable rare mais poten
tiellement sérieux : le syndrome sérotoninergique. Ce syndrome, dont l’origine est un excès de sérotonine se
manifeste par une atteinte neuropsychiatrique (anxiété, confusion), une augmentation du tonus avec une hyper-
reflexie et un clonus ainsi qu’une dysautonomie avec des diarrhées notamment. Le syndrome sérotoninergique
survient en principe lors d’administration de doses élevées, toutefois chez certaines personnes susceptibles,
notamment en raison d’une co-médication entraînant une interaction médicamenteuse (inhibition du métabo
lisme de l’ISRS ou prescription concomitante de plusieurs sérotoninergiques), il peut survenir même aux doses
thérapeutiques.

Item 135-5
Chapitre
j. Les traitements antiépileptiques
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
r dans la douleur neuropathique

Dr Gérard Mick
PH, Neurologue, Coordonnateur du Centre de la Douleur
du Voironnais, CHU Grenoble-Alpes, site de Voiron
OBJECTIFS : N° 135-5 : Thérapeutiques antalgiques,

MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES.
PLAN
1. Les antiépileptiques classiques

2. Les antiépileptiques de nouvelle génération
3. Stratégie d’usage

B Prise en charge Antiépileptiques à visée Prescrire et expliquer l’intérêt d’un anti-épileptique à
antalgique visée antalgique
O Les situations de départ sont listées à la fin du chapitre.
Ig • Les traitements antiépileptiques de la douleur neuropathique sont destinés à soulager les divers symptômes dou
loureux de la douleur neuropathique. Outre leur efficacité antalgique, selon leurs propriétés pharmacologiques,
ces médicaments initialement antiépileptiques peuvent également être prescrits afin de prendre en charge cer
taines comorbidités fréquemment associées à la douleur neuropathique, dont l’anxiété et les troubles du som
meil. Les médicaments utilisés en pratique quotidienne sont avant tout des molécules délivrées par voie orale,
aujourd’hui largement utilisées par tout praticien. Certaines molécules relèvent d’une prescription spécialisée du
fait d’une expérience thérapeutique encore insuffisante, ou à l’usage hospitalier du fait d’un suivi spécifique lié à
leurs effets secondaires potentiels.
• Les données fournies dans ce chapitre ne concernent que les traitements utilisables chez l’adulte. En effet, bien que
les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique employés chez les enfants et les adolescents soient
similaires à ceux de l’adulte, les conditions réglementaires (absence d’AMM en-dessous de 18 ans), les adapta
tions posologiques, et certains aspects spécifiques de la douleur chronique à ces âges, imposent une prescription
spécialisée par un Centre d’Évaluation et de Prise en charge de la Douleur de l’Enfant, sur la base de recomman
dations professionnelles spécifiques à l’enfant. Par ailleurs, le traitement de la névralgie du trijumeau, syndrome
douloureux particulier dont la prise en charge est très spécifique, sera traité dans un autre chapitre de cet ouvrage.
Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique 163 ◄

b i. Les antiépileptiques classiques_____________________
1.1. Carbamazépine
• La carbamazépine (TégrétoP ou génériques en DCI) est un antiépileptique bloqueur des canaux sodiques membra
naires dont la mise en jeu de façon excessive au niveau des fibres nerveuses et neurones sous-tend pour une part la
survenue de divers symptômes de la douleur neuropathique (brûlure continue, décharges électriques). Traitement
de référence de la névralgie trigéminale essentielle pour laquelle elle possède une AMM, cette molécule est moins
efficace dans les douleurs neuropathiques mais a obtenu une extension d’AMM dans l’indication « douleurs neu
ropathiques » en 1999. Aux posologies d’usage entre 600 à 1 200 mg/j, la fréquence et l’importance des effets secon
daires, ainsi que les précautions d’emploi vis-à-vis des associations médicamenteuses, expliquent que cette molécule
n’est pas placée en première ni seconde intention depuis l’avénément d’autres médicaments.
1.2. Clonazépam
• Le clonazépam (RivotriP), benzodiazépine très largement utilisée en pratique courante dans la douleur neuropa
thique ne dispose pas d’une AMM dans la douleur neuropathique. Il n’existe par ailleurs aucune preuve scien
tifique d’efficacité de cette molécule dans cette indication. Les risques importants de sédation, de dépendance
physique et de mésusage ont restreint la prescription de ce traitement : l’usage en est aujourd’hui limité régle
mentairement à l’épilepsie avec prescription initiale par un neurologue sur ordonnance sécurisée, son intérêt
restant cependant d’actualité pour les douleurs spontanées paroxystiques réfractaires.
1.3. Autres antiépileptiques

• La phénytoïne (Dihydan®), pourvoyeuse de nombreux effets secondaires, a pour unique indication antalgique
en AMM la névralgie trigéminale essentielle, pour laquelle elle n’est plus un traitement de première ou seconde
intention. Son efficacité sur les symptômes de la douleur neuropathique n’a pas été démontrée. Elle n’est pas
utilisée dans le traitement de la douleur neuropathique en France.
• Le valproate de sodium (Dépakine® ou DCI) ne dispose pas d’AMM autre que dans l’épilepsie, et n’est, dans l’expé
rience courante, que peu efficace dans la douleur neuropathique. Elle n’est plus considérée comme une éventuelle
seconde intention dans les recommandations françaises, et n’est pratiquement pas utilisée dans le traitement
de la douleur neuropathique. Elle n’est prescriptible que dans des conditions réglementées chez la femme en
situation potentielle de procréation.
b 2. Les antiépileptiques de nouvelle génération__________
2.1. Les gabapentinoïdes

• Gabapentine :
- La gabapentine (Neurontin® ou DCI) est un antiépileptique modulateur de canaux calciques membranaires
impliqués dans l’activité neuronale anormale constatée dans les modèles expérimentaux de la douleur
neuropathique.
- Indication dans les douleurs neuropathiques périphériques. La gabapentine est utilisable à des posologies
entre 900 et 3600 mg/j, le plus souvent en 3 prises, à adapter en fonction de la clairance de la créatinine chez
le sujet âgé ou diabétique en particulier. La gabapentine peut être efficace sur les composantes douloureuses
spontanée, continue ou paroxystique, éventuellement sur les phénomènes allodyniques.
► 16Zf Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique

Item 135’5
- Les effets secondaires les plus fréquents sont la sédation, les sensations vertigineuses, et l’ataxie locomotrice,
assez souvent transitoires et réduits grâce à une augmentation très progressive de la posologie à l’initiation du
traitement. La gabapentine possède également une action hypnotique modeste et permet l’amélioration de la
qualité de sommeil chez certains patients. En outre, l’absence d’interaction médicamenteuse et d’induction
enzymatique, ainsi que la démonstration d’un maintien d’efficacité et d’une bonne sécurité d’emploi à long
terme (1 an), en font un traitement bénéficiant d’une bonne sécurité d’emploi. Il s’agit d’un traitement de
première intention et de référence de la douleur neuropathique.
• Prégabaline :
- Introduite sur le marché français après 2005, au mode d’action identique à celui de la gabapentine, hprégabaline
(Lyrica® ou DCI), dans le domaine public en 2014) bénéficie d’une AMM dans les douleurs neuropathiques
périphériques et centrales à des posologies entre 150 et 600 mg/j en 2 prises. Elle peut être efficace sur les
composantes douloureuses spontanées (continue et paroxystique), parfois sur les phénomènes allodyniques.
- Les effets secondaires les plus fréquents sont la sédation, l’ataxie locomotrice, et la prise de poids. Malgré
la précaution d’adaptation de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine chez le sujet âgé ou
diabétique, l’absence d’interaction médicamenteuse et d’induction enzymatique garantissent une sécurité
d’emploi satisfaisante. Des propriétés anxiolytiques démontrées aux mêmes posologies que celles employées
pour la douleur neuropathique (AMM dans le trouble anxieux généralisé) peuvent s’avérer utiles chez certains
patients. Le risque de mésusage chez le sujet jeune à des fins non médicales (recherche d’euphorie) a conduit à
limiter sa prescription à 6 mois sur ordonnance sécurisée.
- Cette molécule est celle pour laquelle le maintien de l’efficacité, à une posologie moyenne d’environ 400 mg/j,
et la sécurité d’emploi, ont été les mieux étudiés à long terme (18 mois) parmi tous les traitements de la douleur
neuropathique. Il s’agit cependant d’un traitement de seconde intention de la douleur neuropathique,
la majorité des études de bonne qualité réalisées récemment étant négatives, avec en outre des effets
indésirables plus fréquents que pour la gabapentine.
2.2. Autres antiépileptiques

• Parmi les antiépileptiques de seconde génération qui ne disposent pas d’une AMM dans le traitement de la dou
leur neuropathique mais qui peuvent être utilisés en seconde ou troisième intention en cas d’inefficacité ou d’into
lérance aux molécules de première intention, aucun ne bénéficie de preuves scientifiques d’efficacité suffisantes.
L’usage de ces molécules reste aujourd’hui du domaine spécialisé, en particulier des neurologues des consultations
et centres spécialisés dans la douleur chronique.
• La lamotrigine (Lamictal® ou DCI), étudiée dans la douleur neuropathique secondaire à une polyneuropathie dia
bétique ou après AVC, entre 200 et 400 mg/j en 2 prises, agit chez une fraction de patients tant sur la composante
douloureuse continue que sur les phénomènes allodyniques. La tolérance et la sécurité d’emploi sont excellentes
dès lors que l’on respecte la titration obligatoirement très lente en au moins deux mois.
• L’oxcarbazépine (Trileptal®), qui se différencie de la carbamazépine par l’absence de nécessité d’une surveillance
hématologique, mais induit plus facilement une hyponatrémie, peut être intéressante chez un sous-groupe de
patients dont la douleur a une composante paroxystique prédominante. Ses principaux effets secondaires sont
l’instabilité locomotrice, la sédation, la diplopie.
• Le lacosamide (Vimpat®), le topiramate (Epitomax®) ou le lévétiracétam (Keppra®) peuvent avoir une efficacité
chez une petite fraction de patients, en tenant compte des fréquents effets latéraux et des éventuels troubles com
portementaux, même à faible posologie avec le topiramate dont l’anxiété et la dépression sont des complications
d’usage à long terme.

b 3. Stratégie d’usage_________________________________
3.1. Comparaison d’efficacité avec divers traitements
de la douleur neuropathique
• Les récentes méta-analyses et revues systématiques des essais contrôlés étudiant l’efficacité des diverses molécules
utilisées pour la douleur neuropathique, essentiellement liée à la polyneuropathie diabétique, au zona, ou au
cancer, n’ont montré aucune différence convaincante entre molécules antiépileptiques et molécules d’autres
classes pharmacologiques concernant le niveau global d’antalgie obtenue, sauf pour les tricyliques et les
opioïdes, qui s’avèrent un peu plus efficaces par voie orale pour la douleur neuropathique périphérique mais au
prix d’une tolérance et d’une sécurité d’emploi bien moindres, et en tenant compte d’une méthodologie des essais
considérée souvent médiocre.
3.2. Choix d’une monothérapie ou d’une polythérapie

• La règle est de tenter en première intention un traitement en monothérapie, par voie orale selon la localisa
tion douloureuse. Le choix d’un antiépileptique donné plutôt qu’une autre molécule (antiépileptique ou non) ne
dépend pas de l’étiologie de la lésion nerveuse mais des précautions d’emploi et contre-indications, comorbidités,
et autres traitements en cours.
• Un échec ou une intolérance à posologie au moins minimale efficace amène à discuter en seconde intention soit
une autre monothérapie soit une association avec des molécules d’une autre classe pharmacologique, notam
ment un antidépresseur.
► BIBLIOGRAPHIE
- Moisset Xavier1-2, Bouhassira Didier3, Avez Couturier Justine4, Alchaar Haie!5, Conradi Severine6, Delmotte Marie-Hélène7, Lanteri-
minet Michel1’8, Lefaucheur Jean-Pascal9, Mick Gérard10, Piano Virginie11, Pickering Gisèle1’12, Piquet Emilie8, Regis Caterina13,
Salvat Eric14, Attal Nadine3. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une
synthèse des recommandations françaises. Douleur et Analgésie, 2020.
- Dworkin R.H., O’ConnorA.B., Audette J., Baron R., Gourlay G.K., Haanpâà M.L., Kent J.L., Krane EJ., Lebel A.A., Levy R.M., Mackey
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- Attal N., « Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques en soins de premiers recours », Rev Prat., 2013 ; 63 : 795-
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- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al (2015) Pharmacotherapy for neuropathie pain in adults: a systematic review and
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FICHE DE SYNTHÈSE : LES TRAITEMENTS ANTIÉPILEPTIQUES

DANS LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
1. L’emploi des gabapentinoïdes dans la douleur neuropathique, la gabapentine en première intention,

quelle que soit l’étiologie est aujourd’hui argumenté, avec une bonne sécurité d’emploi lorsque
précautions et suivi régulier sont l’usage.
2. L’association avec des tricycliques ou des opioïdes peut être justifiée en seconde ou troisième
intentions.
166 LES TRAITEMENTS A N TI É PI L E PT I QU E S DANS LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

« Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique »
Situation de départ

Item 135-6
Chapitre
Autres médicaments à action
antalgique
Pr André Muller1, Dr Daniel Timbolschi2
1. Pr émérite - attaché, Centre d’Évaluation et de
OBJECTIFS N° 135-6. Thérapeutiques antalgiques,
Traitement de la Douleur, CHRU, Strasbourg
MÉDICAMENTEUSES.
2. PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur,
CHRU, Strasbourg
PLAN
1. Anesthésiques locaux
2. Capsaïcine
3. Corticoïdes
4. Kétamine
5. Bisphosphonates
6. Biothérapies
7. Cannabinoïdes
8. Naltrexone et inhibiteurs de l’activiation gliale

A Prise en charge Stratégies de prise en charge Particularités de prise en charge de la douleur
de la douleur nociceptive nociceptive : douleurs aiguës, post-traumatiques et
post-opératoires, douleurs procédurales
A Prise en charge Stratégies de prise en charge Particularités de prise en charge de la douleur
de la douleur neuropathique neuropathique : antalgiques spécifiques,
neurostimulation, approches non médicamenteuses
A Prise en charge Anesthésiques par voie locale Être capable de prescrire et mettre en place un patch
et locorégionale pour prévenir la douleur procédurale
B Prise en charge Anesthésiques par voie locale Énumérer les principales indications d'analgésie
et locorégionale par anesthésiques locaux : patch pour douleur
neuropathique, analgésie locorégionale
B Prise en charge Substances autres Savoir que d’autres substances (corticoïdes, cannabis,
capsaïcine, naltrexone, biothérapies...) ont des effets
antalgiques utiles dans certaines situations
Autres médicaments à action antalgique 169 ◄

A • Cibles antalgiques dans les douleurs nociceptives
De façon schématique, les traitements médicamenteux des douleurs peuvent, en cas de douleurs dites nocicep
tives, agir à différents niveaux avec un site d’action préférentiel :
- sur le dégât tissulaire (c’est le cas des bisphosphonates qui ont aussi une action centrale) ;
- sur l’environnement neurochimique des nocicepteurs sollicités, c’est-à-dire sur les composants de la soupe
inflammatoire (c’est le cas des AINS et des corticoïdes qui ont aussi une action centrale ; c’est aussi le cas de
certaines biothérapies comme les anti-cytokines qui ont également une action centrale) ;
- sur les fibres afférentes, en modifiant leur contenu (c’est le cas de la capsaïcine qui provoque une déplétion des
fibres C en substance P), ou en affectant la conduction des influx (c’est le cas des anesthésiques locaux déposés
sur les nerfs) ;
- sur les relais centraux des voies nociceptives (moelle sensibilisée, projections supraspinales) : c’est le cas des
opioïdes (qui ont aussi une action périphérique), des corticoïdes, de la kétamine, des anesthésiques locaux en
perfusion intraveineuse (qui ont de multiples sites d’action), de certains antibiotiques (cyclines en particulier
qui inhibent l’activation des cellules gliales spinales, lesquelles sont des acteurs importants de la sensibilisation
des voies nociceptives), des cannabinoïdes...
• Cibles antalgiques dans les douleurs neuropathiques
Les douleurs dites neuropathiques sont liées à un dysfonctionnement des voies de la douleur. Ce dysfonction
nement relève d’une lésion avec ou sans « irritation » (laquelle associe des phénomènes inflammatoires) de l’un
quelconque des composants des voies nociceptives, la résultante étant une activité électrique anomale ectopique
(générée au site de lésion, et sur les structures de projection) perçue dans le territoire de distribution du compo
sant lésé. Notons qu’il y a une prédisposition génétique à développer de telles douleurs.
Les traitements médicamenteux visent ici à :
- atténuer l’électrogenèse anormale : c’est le cas des antiépileptiques, de certains inhibiteurs calciques, ce peut
être le cas des corticoïdes ;
- restaurer des contrôles inhibiteurs défaillants : c’est la raison de la prescription des antidépresseurs, lesquels
ont aussi une action sur le ganglion rachidien du nerf lésé ;
- atténuer la sensibilisation centrale qui fait suite à l’activité électrique anormale : c’est le cas de la kétamine, et
aussi des gabapentinoïdes.
• Cibles antalgiques dans les douleurs nociplastiques
Le terme de douleurs nociplastiques est apparu récemment et fait référence à une sensibilisation persistante des
voies centrales du fait, soit d’une stimulation nociceptive soutenue, soit d’anomalies de fonctionnement induites
par une lésion nerveuse périphérique ou centrale. Les traitements visent à réduire cette sensibilisation, et on
retrouve ici des substances telles que la kétamine, des activateurs de la recapture du glutamate (certaines céphalos
porines), de la naltrexone à très faibles doses.
a i. Anesthésiques locaux_____________________________
1.1. Généralités
• Les anesthésiques locaux ont tous une structure commune faite de trois éléments : un pôle lipophile de type aro
matique qui intervient dans la diffusion et la fixation ; une chaîne intermédiaire dont la longueur conditionne la
puissance et la toxicité ; un pôle hydrophile, dérivé amine, qui conditionne la répartition sanguine et les capacités
d’ionisation.
• La liaison entre le pôle aromatique et la chaîne intermédiaire différencie les anesthésiques locaux du type ester
(procaïne, tétracaïne) et ceux du type amide et anilines (lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropiva-
caïne).
► 170 Autres médicaments à action antalgique

Item 135-6
• Ce sont des bases faibles, avec un pKa allant de 7,6 pour la mépivacaïne à 8,9 pour la procaïne, ce qui, au pH
ambiant détermine la proportion de forme non ionisée (diffusible) et de ionisée (active). Les anesthésiques locaux
se fixent dans les globules rouges et aux protéines plasmatiques. Il existe des solutions adrénalinées au 1/200 000e,
l’intérêt étant de retarder la réabsorption à partir du site d’injection, et, lors de l’injection périmédullaire, de pro
fiter de l’analgésie noradrénergique.
• Les anesthésiques locaux, sous forme ionisée, diminuent la perméabilité des membranes nerveuses (site d’action
souhaité dans les blocs) aux ions sodium, d’autant plus que les influx sont fréquents, et atténuent les potentiels
d’action sans affecter le potentiel de repos. Ils affectent aussi, à de très faibles concentrations, l’activité électrique
anormale générée par les fibres C soumises à des algogènes, ou présentes au sein d’un névrome. Cependant, les
anesthésiques locaux agissent sur toutes les cellules excitables (cœur, muscles, neurones) et ont aussi d’autres
mécanismes d’action : inhibition d’enzymes (adénylate cyclase, phospholipases, ATPase, tyrosine kinase) ; inhibi
tion des canaux ASIC ; effet anti-inflammatoire (par action sur les leucotriènes, les radicaux libres) ; perturbation
de plusieurs jours des transports axonaux ; effets anti-arythmiques (classe Ib de Vaughan-Williams), aggravation
des blocs de conduction, la bupivacaïne étant pro-arythmogène ; effet pro-épiletogène.
• Classiquement, les fibres fines (à savoir les fibres sympathiques éfférentes et les fibres afférentes C) sont affectées
dès les plus faibles concentrations (par exemple 0,25 % pour la lidocaïne), et les fibres myélinisées (fibres nocicep
tives Aô, fibres proprioceptives A[3, fibres motrices Aa) nécessitent à la fois une concentration plus importante et
un volume plus important (le bloc n’étant effectif qu’aux nœuds de Ranvier).
• La réabsorption à partir du site d’injection dépend de l’affinité du produit pour son site d’action, de la quantité de
graisse, de la vascularisation locale, dilatée par l’anesthésique : ainsi après un bloc à la lidocaïne non adrénalinée,
celle-ci apparaît dans le plasma en quelques minutes, avec un pic à la 30-45e minute. La demi-vie d’élimination de
la lidocaïne est de 100 minutes.
• Après une administration intraveineuse, les anesthésiques locaux se distribuent vers le cerveau, le cœur, les pou
mons, le foie et les reins. Les esters subissent un clivage par des estérases plasmatiques. Les amides sont métabo
lisés par le foie.
1.2. Indications des anesthésiques locaux dans le traitement

des douleurs
1.2.1. Dans le traitement et la prévention des douleurs aiguës
• EMLA (mélange eutectique d’anesthésiques locaux) : c’est un mélange à parts égales de lidocaïne et de prilo-
caïne, qui, à température ambiante, devient spontanément huileux (d’où le nom de « eutectique »). L’application
cutanée de doses allant de 1 g (nourrisson) à 50 g (adulte) pendant 1 à 4 heures sur une surface de 10 cm2 entraîne
une anesthésie cutanée superficielle qui dure une à deux heures. Les effets secondaires les plus habituels sont un
érythème, les surdosages pouvant entraîner, surtout chez les nourrissons, une méthémoglobinémie.
L’EMLA peut être utilisé avant toutes les ponctions, veineuses, artérielles, lombaires, et en dermatologie
avant usage du laser. II peut être appliqué sur des plaies (ulcères variqueux...) dans l’optique de soins
indolores.
• Techniques de blocs : elles constituent le domaine de prédilection de l’anesthésie locorégionale, pour l’analgésie
per et postopératoire. Vu la relative brièveté de durée d’action des anesthésiques au regard de la douleur provo
quée par un dégât tissulaire, la mise en place d’un cathéter au contact de la structure nerveuse (plexus brachial,
nerf fémoral, espace péridural...), est souvent nécessaire.

1.2.2. En prévention de la survenue de douteurs neuropathiques chroniques
• Les douleurs neuropathiques chroniques sont fréquentes après chirurgie, toute incision pouvant léser des filets
nerveux, avec une prédilection pour certains territoires : atteinte du plexus cervical dans la chirurgie du cou,
atteinte intercostale en chirurgie thoracique, attente du nerf ilio-inguinal dans la cure de hernie, atteinte de gros
troncs nerveux dans l’amputation de membre (douleur de membre fantôme). L’activité électrique générée en
péri-opératoire sur le filet nerveux lésé est un des facteurs favorisants des douleurs chroniques postopératoires.
L’infiltration anesthésique locale des filets nerveux, juste avant la section, et à condition qu’elle soit poursuivie au
moins trois jours, permet de diminuer de près de 50 % la survenue de douleurs secondaires. De façon similaire,
l’infiltration anesthésique locale d’un foyer opératoire articulaire assure une prévention du syndrome douloureux
régional complexe de type 1.
1.2.3. Dans le traitement de certaines douleurs chroniques

• Il y a plusieurs façons d’administrer les anesthésiques locaux dans ces situations : par voie transcutanée (patch
EMLA ou emplâtre adhésif imprégné d’anesthésique local, Versatis®) ; en blocs répétés ou continus ; par voie
intraveineuse relayée par la voie orale.
- L’emplâtre est indiqué dans les douleurs neuropathiques de topographie limitée (douleur post-zostérienne
intercostale ; douleur sur lésion nerveuse périphérique) ; il contient de la lidocaïne à 5 %, et doit être appliqué
au plus 12 heures par jour. À l’effet de l’anesthésique se rajoute un effet mécanique lié au caractère élastique
de l’emplâtre.
- Certains syndromes douloureux chroniques « auto-entretenus » par une réponse efférente sympathique et/
ou motrice peuvent bénéficier de blocs sensitifs répétés ou continus sur des périodes de quelques jours ou
semaines ; c’est le cas des blocs du nerf supra-scapulaire dans le cadre de la rééducation d’une « épaule gelée »,
ou d’une péridurale continue (avec anesthésiques locaux faiblement concentrés mais aussi souvent avec un
opioïde) dans le cadre d’une algodystrophie des membres inférieurs.
- Les blocs nerveux répétés aux anesthésiques locaux sont fréquemment utilisés dans les douleurs
neuropathiques, mais il manque d’études de qualité pour pouvoir conclure à leur efficacité.
b 2. Capsaïcine______________________________________
• La capsaïcine est la substance responsable des effets du piment. C’est un agoniste des canaux TRPV1 (canaux
impliqués dans la nociception au chaud, aux protons... et largement concernés par la sensibilisation des nocicep
teurs). Aux effets excitateurs initiaux de l’application de capsaïcine fait suite, lors des applications répétées, une
désensibilisation des nocicepteurs portés par les fibres fines.
• En application topique répétée, telle qu’elle est pratiquée dans les douleurs chroniques, l’effet de désensibilisation
dépend des concentrations : à 0,025 %, l’effet est modeste (bénéfice relatif de 1,5 et NNT de 8).
• Aux concentrations élevées, allant de 2 jusqu’à 8 %, une seule application d’une heure peut être efficace pour plu
sieurs semaines. Il s’agit d’une action « toxique » sur les fibres C dysfonctionnelles. Aux concentrations les plus
élevées, l’application est douloureuse et nécessite soit une sédation, soit le plus souvent l’application préalable
d’EMLA®.
• Les principales indications retrouvées en clinique concernent les douleurs neuropathiques de topographie limi
tée.
En résumé :
- Capsaïcine 0,025 % : application locale répétée, action de désensibilisation ;

- Capsaïcine 8 % : application locale 30 à 60 minutes, tous les 3 mois (Qutenza®), action pour
destruction neurotoxique.
172 Autres médicaments à action antalgique

Item 135-6
b 3. Corticoïdes______________________________________
3.1. Généralités
• Les corticoïdes ont peu d’action antalgique propre. Ils agissent surtout par leur action anti-inflammatoire, mais
possèdent aussi des effets stabilisants de membrane. Leur action antalgique centrale relève à la fois d’un effet sur
les neurones et sur les cellules gliales dont ils atténuent l’activation, atténuant de la sorte la sensibilisation cen
trale. Dans certains modèles animaux, trois jours d’administration intrathécale de méthylprednisolone peuvent
prévenir les douleurs liées à une lésion nerveuse expérimentale.
3.2. Indications dans le traitement des douleurs

• Les corticoïdes sont utilisés dans le traitement des douleurs soit par voie systémique (en particulier quand il y a
des douleurs d’envahissement nerveux en cancérologie), soit par voie péri ou intra-articulaire, soit en injection
péridurale, et dans ces derniers cas, les études bien conduites ne permettent pas de conclure à un effet à long
terme.
• Ces techniques d’infiltration locorégionale utilisent un mélange d’anesthésique local (lidocaïne à 0,5 %) et de
corticoïdes retards (triamcinolone 4 à 8 mg, Altim® ou méthylprednisolone de 40 à 120 mg, Dépomédrol® (hors
AMM), la posologie dépendant du site d’injection). L’asepsie et le respect des contre-indications locales et géné
rales sont la règle. Certaines infiltrations nécessitent au minimum un repérage radioscopique.
• Les principales indications des infiltrations de corticoïdes sont les tendinites et ténosynovites (épicondylite, ten
dinite des adducteurs, inflammation de la bourse sous-acromiale...), en sachant que la répétition des infiltrations
fragilise les tendons, les syndromes canalaires (nerf médian au canal carpien, nerf ulnaire au coude, nerf saphène au
canal tarsien, nerf pudendal au canal d’Alcock), les radiculalgies irritatives (cervicale ou lombaire sur hernie, ou sur
étroitesse foraminale, avec infiltration soit épidurale, soit au trou de conjugaison), certaines douleurs d’origine arti
culaire (os du carpe, facettes articulaires vertébrales postérieures...). Toutes ces infiltrations comportent un risque
infectieux, et leur répétition un risque d’hypercorticisme.
• Bien évidemment, dans la douleur chronique, par définition multifactorielle, les infiltrations de corticoïdes ne
peuvent au mieux agir que sur les phénomènes locaux inflammatoires. Ainsi une injection épidurale de 80 mg
de Dépomédrol® est active dans une radiculalgie aiguë (inflammation par hernie discale, névrite lors du zona à la
phase aiguë), mais peu efficace sur une radiculalgie entrant dans le cadre d’une lombosciatalgie chronique.
b 4. Kétamine________________________________________
4.1. Généralités
• La kétamine est un dérivé de la phencyclidine, utilisé comme anesthésique général (présenté en France sous
forme d’un mélange racémique, la forme dextrogyre S(+) étant deux fois plus active que la forme lévogyre). C’est,
parmi les hypnotiques utilisés en anesthésie, le seul qui maintienne les réflexes respiratoires et cardiocirculatoires,
et de plus il possède des propriétés analgésiantes, ou, pour être plus précis, antihyperalgésiantes, c’est-à-dire qu’il
prévient et réverse la sensibilisation des voies nociceptives, et ce, de la périphérie jusqu’aux relais centraux des
voies nociceptives. La kétamine possède par ailleurs des propriétés antidépressives. L’effet antihyperalgésiant
comme l’effet antidépresseur perdurent pour plusieurs jours, voire semaines, après une administration de courte
durée, ce post-effet est probablement dû à une plasticité synaptique.
• L’action antihyperalgésiante, qui existe aux faibles doses non anesthésiques, relève pour l’essentiel des propriétés
de blocage des récepteurs ionotropiques NMDA au glutamate. Ce blocage n’est possible que si une dépolarisation
préalable a permis de lever le bloc magnésien de ces récepteurs. Les récepteurs NMDA laissent entrer du sodium
(responsable de l’excitabilité) et du calcium (qui favorise entre autres l’expression de gènes et la plasticité) dans les

cellules, et ce d’autant plus qu’ils sont phosphorylés sur leur versant intracellulaire. Il est admis que ces récepteurs
NMDA participent à la sensibilisation des voies nociceptives, aussi bien dans les situations de douleurs (nocicep
tives et neuropathiques) que lors de l’hyperalgésie induite par les opioïdes.
• En injection IV, la kétamine diffuse rapidement vers les sites d’action, et sa demi-vie d’élimination est d’environ 3
heures. Elle peut être injectée en intramusculaire (biodisponibilité > 90 %), administrée sous forme de spray nasal
(biodisponibilité > 50 %), ou donnée par voie orale (biodisponibilité d’environ 50 % après le premier passage
hépatique) ou rectale (biodisponibilité d’environ 30 %). Elle est métabolisée par les cytochromes P450 dans le foie
mais aussi dans les poumons, les reins, l’intestin, et transformée en norkétamine peu active, pro-épileptogène, et
elle-même antihyperalgésiante.
• La kétamine administrée par voie systémique cible l’ensemble des récepteurs NMDA du système nerveux central.
Ceux qui sont impliqués dans la nociception spinale possèdent une sous-unité NR2B, et il existe des antagonistes
spécifiques (ifenprodil utilisé dans le traitement de l’artérite, eliprodil) qui chez l’animal ont fait la preuve de leur
effet antihyperalgésiant.
4.2. Indications dans le traitement des douleurs (hors AMM)
4.2.1. Dans le traitement des douleurs aiguës

• En période péri et postopératoire, une perfusion de kétamine, à la posologie de 1 à 1,5 mg/kg/j pour au moins
trois jours permet une épargne des opioïdes, atténue l’hyperalgésie péricicatricielle, et diminuerait l’incidence des
douleurs postopératoires secondaires, en particulier les douleurs neuropathiques. Les effets secondaires sont rares
aux posologies utilisées et consistent parfois en sensations ébrieuses.
4.2.2. Dans la prise en charge des douleurs chroniques

• Aucune étude valable ne permet de confirmer l’intérêt de la kétamine dans les douleurs chroniques. Certains pro
tocoles existent qui demandent à être confirmés et validés. Des utilisations abusives doivent être évitées. De mul
tiples publications font résultat d’effets non concordants, selon le protocole d’administration et le type de douleur.
b 5. Bisphosphonates_________________________________
• Les bisphosphonates, sont des analogues du pyrophosphate inorganique qui résistent à la destruction enzyma
tique et qui sont de fait des inhibiteurs de la réabsorption osseuse.
• Une action antalgique, indépendante des effets osseux, a été mise en évidence sur les modèles animaux de dou
leurs inflammatoires, que le bisphosphonate soit administré par voie IV, intrapéritonéale, ou dans le LCR. Les
bisphosphonates inhibent la libération des cytokines pro-inflammatoires, la production de prostaglandines.
• Dans le cadre des traitements antalgiques, il y a deux indications possibles :
- la première concerne les pathologies cancéreuses avec douleurs osseuses et /ou hypercalcémie, à savoir le
myélome, les métastases des cancers ostéophiles, sein et prostate en particulier. Dans ces cas l’administration
intraveineuse lente d’une dose totale de 15 à 60 mg de pamidronate, par exemple, permet de normaliser la
calcémie en 2 à 3 jours, un relais par voie orale de clodronate pouvant être envisagé, ce qui permet d’atténuer
les douleurs osseuses ;
- la seconde indication évoquée concerne les algodystrophies pour lesquelles manquent encore des études
valables et qui est hors AMM. Une étude italienne conforte son efficacité dans cette indication.
174 Autres médicaments à action antalgique

Item 135-6
b 6. Biothérapies_____________________________________
Les biothérapies sont des traitements issus de tissus vivants. Nous ne mentionnerons ici que deux catégories qui ont
un intérêt dans le traitement des douleurs : les anticorps monoclonaux et les dérivés sanguins enrichis en plaquettes.
6.1. Les anticorps monoclonaux

• Ils ont des noms (DCI) difficiles à mémoriser, construits de la façon suivante : préfixe libre (choisi par le fabri
cant) + cible (« ba » pour maladie bactérienne, « ki » pour interleukine, « vi » pour maladie virale, « li » pour
immunomodulateur, « tu » pour tumeur) + nature (« u » origine humaine à 100 %, « zu » origine humaine à 90 %
et 10 % animale humanisée, « xi » origine humaine à 60 % et murine à 40 %, « 0 » origine murine, « i » origine primate,
« e » origine hamster) + suffixe « mab » (monoclonal antibody).
6.2. Les cytokines et anti-cytokines

• Les cytokines participent à la fois aux phénomènes inflammatoires périphériques (environnement des nocicep
teurs dans les lésions tissulaires, site de lésion nerveuse dans les douleurs neuropathiques), et à la sensibilisation
spinale (en particulier avec l’implication de la microglie et des astrocytes qui contribuent à la pérennisation des
douleurs) observée dans ces situations. Les anti-cytokines (anti-TNF, anti-Ill, anti-116...) pourraient avoir un
intérêt, notamment dans les douleurs inflammatoires.
• Parmi les anti-TNFa, l’étanercept, efficace dans les modèles précliniques, a été utilisé chez l’homme à visée antal
gique. Par voie systémique, l’étanercept atténue les douleurs de métastases osseuses, prévient les douleurs neuro
pathiques post-chirurgicales, et par voie épidurale, il atténue les lombosciatalgies. L’adalimumab a été administré
par voie sous-cutanée pour traiter les douleurs aiguës et chroniques dans le cadre des hernies discales lombaires.
• Ces substances protéiques nécessitent une administration parentérale et ont des effets secondaires (fièvre, infec
tions, allergies, manifestations auto-immunes, épuisement de l’effet) et un coût important à mettre en balance
avec le bénéfice attendu. Il n’existe aucune AMM dans la douleur actuellement.
• Le NGF, Nerve growth factor, est un facteur de croissance neuronal, impliqué dans les phénomènes douloureux.
Un certain nombre de molécules anti-NGF sont en développement, et pourraient représenter une véritable bio
thérapie de la douleur (tanézumab, fulranumab).
6.3. Les antagonistes des récepteurs au CGRP

• Ces antagonistes (érénumab, frémanezumab, galcanezumab) sont utilisés en traitement de fond de la migraine et
de l’algie vasculaire de la face.
6.4. Les dérivés plasmatiques riches en plaquettes

• Ces produits de centrifugation du sang du patient (quelques minutes à des vitesses de 700 tours/minute)
contiennent des plaquettes susceptibles de libérer des transmetteurs mais aussi des facteurs de croissance et
quelques cellules souches circulantes. On utilise soit le PRP (plasma riche en plaquettes), soit le PRF (fibrine riche
en plaquettes) qui peut se présenter soit sous forme liquide injectable, soit sous forme de « coagulât » utilisé sur
tout en dentisterie. Dans le traitement des douleurs, le PRF liquide et le PRP sont utilisés en intra-articulaire et en
péri-tendineux, en lieu et place des corticoïdes.

b 7. Cannabinoïdes___________________________________
• Les récepteurs cannabinoïdes CB1 sont pour l’essentiel présents en périphérie alors que les récepteurs CB2 sont
présents dans le SNC. Les effets antalgiques relèvent de l’activation des deux types.
• Efficaces sur les douleurs neuropathiques et les douleurs en cancérologie (où d’autres effets sont intéressants :
anti-nauséeux, euphorisant, stimulant de l’appétit...), ils ne sont en France pas autorisés en pratique clinique,
bien qu’il soit possible d’obtenir du A9 THC en ATU.
• Une étude pilote réservée aux prescripteurs des centres de la douleur (mélanges à des degrés variables de cannabi-
diol et de A9 THC) a été reportée d’un an en raison de la COVID. Les indications à priori sont certaines douleurs
cancéreuses et les douleurs neuropathiques résistantes aux traitements usuels.
b 8. Naltrexone et inhibiteurs de l’activation gliale________
8.1. La naltrexone
• La naltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes absorbé par voie orale, son AMM la réservant au
maintien du sevrage à une posologie quotidienne de 100 à 200 mg. À de faibles posologies (de 1 à 3 mg le soir au
coucher), elle est préconisée dans de nombreuses indications (syndrome douloureux régional complexe, fibro
myalgie, douleurs neuropathiques,...), toutes n’ayant pas été validées. L’un des isomères bloque pour quelques
heures les récepteurs p, entraînant un rebond de sécrétion d’opioïdes endogènes ; l’autre isomère inhibe par un
mécanisme non opioïdergique l’activation des cellules microgliales.
8.2. Inhibiteurs de l'activation gliale

• Parmi les inhibiteurs de l’activation des cellules microgliales, on trouve certains antibiotiques comme la minocy-
cline et la ceftriaxone qui dans les modèles précliniques ont fait la preuve de leur efficacité sur les douleurs neu
ropathiques. Des travaux préliminaires montrent que la minocycline prévient les douleurs neuropathiques après
thoracotomie. Il n’existe aucune AMM de la minocycline dans la douleur.
► BIBLIOGRAPHIE
- Gauthier-Lafaye P., Muller A., Gaertner E., Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, 4e édition, Masson, Paris, 2009,
685 pages.
- Baylot D., Navez M.L., Place des blocs analgésiques dans la prévention de la douleur chronique postopératoire, Douleur et
Analgésie, 2009,22 : 26-29.
- Anand P., Bley K., Topical capsaicin for pain management : therapeutic potential and mechanisms of action of the new high-
concentration capsaicin 8 % patch, British Journal ofAnaesthesia, 2011,4 :490-502.
- Blonk M.I., Koder B.G., Van den Bent P., Hygur F., Use oforal ketamine in chronic pain management : a review, European Journal
ofPain, 2010,14 :466-472.
- Aggravai S.K., Cannabinergic pain medicine, Clinical Journal of Pain, 2013, 29 :132-171.
- Muller A., Schwetta M., Walter C., Metzger C. Soins infirmiers et douleurs, 5ème édition, Paris, Elsevier 2020..

Item 135-6
FICHE DE SYNTHÈSE : AUTRES MÉDICAMENTS À ACTION ANTALGIQUE
1. Les anesthésiques locaux :

- agissent sur la genèse et la propagation des potentiels d’action en bloquant les canaux sodium voltage-
dépendants ;
- ont une place en utilisation topique (EMLA) dans les douleurs provoquées par les soins ;
- sont déposés sur les structures nerveuses dans les techniques de bloc. À ce titre ils sont utiles dans les
douleurs aiguës, surtout postopératoires, où dans certains cas ils peuvent prévenir l’apparition secon
daire de douleurs chroniques. Dans la prise en charge des douleurs chroniques, les techniques de blocs
ne constituent qu’un appoint.
2. La capsaïcine :
Il faut différencier 2 types d’usage :
- la capsaïcine à faible concentration (en gel), en application locale pour une action antalgique immédiate
sur les douleurs musculaires, d’arthose, neuropathiques ;
- et la capsaïcine à très forte concentration (8 %) en patch. Une application locale pendant 30 à 60
minutes va détruire les libres C dysfonctionnelles ; c’est une action neurotoxique qui va induire un effet
antalgique pendant 3 mois sur les douleurs neuropathiques.
3. Les corticoïdes, outre leur action anti-inflammatoire, ont de par leurs effets membranaires, une action
sur les foyers d’électrogenèse ectopique observés dans les douleurs neuropathiques.
Ils sont utilisés, en association avec des anesthésiques locaux, dans les douleurs de lésion/irritation de nerf.
4. La kétamine est antihyperalgésiante.

Elle est à même de prévenir, voire de réverser, la sensibilisation des voies nociceptives, telle qu’elle survient
dans les douleurs nociceptives, neuropathiques, et dans l’hyperalgésie aux opioïdes. Il faut la réserver à
l’anesthésie, pas à l’antalgie pour l’instant, faute de preuves.

«Autres médicaments â action antalgique »
En lien avec la prise en charge
251. Corticoïdes par voie générale ou locale
259. Évaluation et prise en charge des douleurs aiguës
260. Évaluation et prise en charge des douleurs chroniques

Item 135-7
k Les techniques de neurostimulation Chapitre ------------------------------------------------------------------------------------
dans la prise en charge de la douleur

Pr Julien Nizard1, Pr Jean-Paul Nguyen2,
Dr Aurélie Lepeintre3, Dr Emmanuelle Kuhn3,
Dr Sylvie Raoul3, Dr Amélie Levesque3,
Pr Jean-Pascal Lefaucheur4
OBJECTIFS : N°135-7. Thérapeutiques antalgiques,
1. PA-PH, HDR, Médecin de la Douleur et Rhumatologue, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES.
Chef du Service Douleur Soins de Support, CHU Nantes
2. PU-PH, Neurochirurgien, CHU Nantes
3. PH, Médecin de la Douleur, Service Douleur Soins
de Support, CHU Nantes
4. PU-PH, Neurophysiologiste, CHU Henri Mondor, Créteil
PLAN
1. Les grands principes des techniques de neurostimulation dans le traitement de la douleur

2. Les techniques de neurostimulation non invasives
3. Les techniques de stimulation invasives ou implantées

*... A
Prise en charge Stratégies de prise Particularités de prise en charge de la douleur neuropathique :
en charge de la douleur antalgiques spécifiques, neurostimulation, approches non mé
neuropathique dicamenteuses
B Prise en charge Prise en charge non Connaître les différentes approches antalgiques non
médicamenteuse médicamenteuses et leurs niveaux de preuve : acupuncture,
hypnose, médecine manuelle et physique, ostéopathie,
psychothérapie, thérapeutiques cognitivo-comportementales/
Principes inspirés de l'hypnose conversationnelle pour tous :
distraction, choix des mots, approche du patient algique
ou ayant une procédure potentiellement douloureuse/
neurostimulation
• Les techniques de neuromodulation ou de neurostimulation méritent d’être régulièrement proposées pour la

prise en charge des patients douloureux chroniques. Elles sont particulièrement indiquées en cas de douleurs
neuropathiques centrales ou périphériques, souvent rebelles aux traitements habituels. Associées à l’approche
pluridisciplinaire indispensable (médicale, rééducative, psychologique et socioprofessionnelle), elles permettent
de limiter l’utilisation des médicaments antalgiques, et co-analgésiques (antidépresseurs et antiépileptiques sur
tout) parfois mal tolérés, et d’améliorer les douleurs et la qualité de vie des patients.
Les techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur 179 ◄

On distingue les techniques non invasives : électrostimulation transcutanée (TENS), stimulation
magnétique transcrânienne, répétitive (rTMS) et stimulation électrique transcrânienne (TDCS) ; et les
techniques invasives : principalement la stimulation médullaire, la stimulation corticale, la stimulation
cérébrale profonde et les stimulations nerveuses périphériques.
a i. Les grands principes des techniques de neurostimulation

dans le traitement de la douleur (Figure i)
• Les différentes techniques de neurostimulation partagent des modes d’action voisins : stimulation des voies
somesthésiques non nociceptives (grosses fibres myélinisées Aa et A(3, plus évoluées et plus rapides) inhibant le
passage de l’influx douloureux au niveau de la corne postérieure de la moelle (gâte control, Melzack, 1965) asso
ciée ou non à un renforcement des systèmes de contrôle inhibiteurs descendants.
• Les influx douloureux, qui partent de la périphérie (peau, muscles, viscères...), se dirigent vers la moelle puis le
cortex, en empruntant les voies de la sensibilité « thermo-algique » ou voies spinothalamiques. Elles sont influen
cées par des mécanismes de contrôle inhibiteurs du message douloureux, puissants chez le sujet sain : contrôle
segmentaire, au niveau de la corne postérieure de la moelle, par les voies de la sensibilité non nociceptives ou
voies cordonales postérieures conduisant le tact épicritique et la proprioception consciente (fibres myélinisées
Aa et A(3) ; et contrôles suprasegmentaires (tronc cérébral, thalamus, cortex), par les voies cérébrales inhibi
trices descendantes.
• Les douleurs neuropathiques, en lien avec des lésions du système somatosensoriel (définition de l’IASP 2008),
sont liées notamment à une perte de ces contrôles inhibiteurs, (avec des mécanismes dits « d’hypersensibilisation
centrale »), en lien avec des lésions du système nerveux touchant préférentiellement les voies non nociceptives.
• Le principe thérapeutique de la neurostimulation est de stimuler les voies non nociceptives inhibitrices res
tantes pour rétablir une partie de ces contrôles : les électrodes permettant cette stimulation sont placées au
niveau des structures et voies impliquées dans la transmission des messages sensitifs non nociceptifs, au niveau de
la peau (TENS), des cordons postérieurs de la moelle (stimulation médullaire), du cortex (stimulation corticale),
des nerfs périphériques...
5HT : Voie sérotoninergique descendante / DA : voie dopaminergique / NAd: voie noradrenergique
► 180 Les techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur

Item 135-7
a 2. Les techniques de neurostimulation non invasives
2.1. La Neurostimulation Transcutanée (TENS) ++++
La stimulation transcutanée (TENS pourTranscutaneous Electrical Nerve Stimulation) :
• Technique simple, portative, que le patient peut utiliser seul après un temps d’éducation thérapeutique.
• Les douleurs neuropathiques en constituent l’indication de choix.
• Location de 6 mois, remboursée par la sécurité sociale, prise en charge à l’achat dans la limite maximum
de 112 €.
2.1.1. Technique
• La neurostimulation transcutanée est une technique de neuromodulation du signal douloureux par stimulation
électrique.
• Les appareils de TENS sont des dispositifs médicaux qui délivrent une stimulation électrique par l’intermédiaire
d’électrodes adhésives appliquées sur la peau.
• Les appareils disposent de programmes prédéfinis variés en fonction des indications.
• Il existe deux principaux modes d’action selon la fréquence utilisée :
2.1.1.1. Le mode haute fréquence ou TENS conventionnelle (C TENS, ou gâte control)

À RETENIR
• Le courant électrique stimule les grosses fibres myélinisées du tact épicritique Aa et A(3 (renforçant les interneu
rones inhibiteurs de la transmission de l’influx douloureux).
• Le patient ressent des paresthésies non douloureuses dans le territoire stimulé.
• L’analgésie est rapide mais persiste souvent peu au-delà de la stimulation électrique (post-effet).
2.1.1.2. Le mode de stimulation discontinue ou « burst » dite acupuncture-like de basse fréquence (AL TENS,
ou morphinomimétique)
À RETENIR
• Le courant électrique provoque de faibles secousses musculaires.
• Il permet le relargage de substances opioïdes endogènes (endomorphines).
• La stimulation d’un territoire non douloureux (souvent entre le pouce et l’index) procure une analgésie rapide
qui persiste après l’arrêt de celle-ci (post-effet, parfois de plusieurs heures).
2.1.2. Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques : indication de choix (radiculalgies, lésions nerveuses périphériques).
• Douleurs rhumatologiques chroniques, lombalgies (surtout si composante neuropathique) syndromes régio
naux complexes, douleurs myofasciales et syndrome fibromyalgique.
• Certaines douleurs aiguës : postopératoires, dysménorrhée.

Tableau 1. RECOMMANDATIONS HAS 2009
L’UTILISATION DE LA STIMULATION TRANSCUTANÉE EST INDIQUÉE CHEZ LES PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES
RÉPONDANT AUX CONDITIONS SUIVANTES :
• Insuffisance et/ou inadéquation des traitements médicamenteux (risque plus important que bénéfice ; intolérance
ou refus médicamenteux ; terrain fragile).
• Présence d’un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler et patient répondeur à un essai de stimulation.
• Motivation, capacité d’observance et de compréhension du patient.
• La prescription est faite par :

- un médecin exerçant dans une structure spécialisée dans le douleur chronique (SDC) ;
- ou un médecin ayant validé un diplôme universitaire de prise en charge de la douleur ou une capacité
d’évaluation et de traitement de la douleur ;
- ou un médecin qualifié ayant validé un DES comprenant une formation à l’éléctrothérapie.
• L’apprentissage à l’utilisation du dispositif médical par le patient est primordial et opposable par la Sécurité
Sociale si un suivi n’est pas réalisé.
Résultats : malgré le faible niveau de preuve des données cliniques, la stimulation TENS bénéficie
d’arguments en faveur de son utilisation :
- c’est une option complémentaire au traitement médicamenteux ;
- son efficacité peut être importante, mais est patient-dépendante ;
- son coût est faible.
2.1.3. Contre-indications
• Thrombose veineuse/artérielle, pacemaker. L’application des électrodes est exclue selon l’HAS sur peau lésée et
dans la région cervicale antérieure (proximité du sinus carotidien). Selon les données du CRAT de mars 2020, le
TENS est envisageable quel que soit le terme de la grossesse sauf sur l’abdomen.
Donc, sauf contre-indication, la TENS mérite d’être systématiquement essayée en cas de douleurs
neuropathiques.
2.2. La Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive

(répétitive Transcranial Magnetic Stimulation, ou rTMS)
• Il s’agit d’une méthode de neuromodulation simple, non invasive, ambulatoire, qui consiste à envoyer des impul
sions magnétiques indolores sur le scalp au moyen d’une bobine. Le champ magnétique induit génère un courant
électrique au sein des structures corticales. Elle est désormais couramment utilisée dans les Centres de la douleur.
2.2.1. Technique
• La rTMS est modulée selon différents paramètres de réglage :
- La fréquence utilisée : on distingue les stimulations dites à basse fréquence ( 1 Hz), « inhibitrices », car entraînant
plutôt une diminution à long terme des transmissions synaptiques ; et les stimulations à haute fréquence
(10 à 20 Hz), « excitatrices », qui entraînent plutôt une potentialisation des transmissions synaptiques et sont
utilisées dans les protocoles de traitement des douleurs chroniques rebelles pour réactiver des structures
cérébrales de contrôle de la transmission des informations nociceptives.
- Le ciblage de la stimulation peut s’effectuer sur différentes aires corticales : un système de repérage à partir de
l’imagerie du patient (neuronavigation), permet de mieux cibler les zones à traiter : la stimulation du cortex
moteur primaire (dans l’hémisphère controlatéral au territoire douloureux à traiter) est le plus souvent utilisée
en cas de douleur réfractaire. La stimulation du cortex préfrontal (cible utilisée préférentiellement pour le
traitement de la dépression) peut être également utilisée, notamment dans le cas de la fibromyalgie.

Item 135-7

• Le protocole le mieux codifié est le traitement des douleurs chroniques par la stimulation à haute fréquence (10
ou 20 Hz) du cortex moteur primaire.
• Il existe deux types d’applications de la rTMS dans le cadre des douleurs chroniques :
- Pour une douleur neuropathique focale, d’origine périphérique ou centrale, ou pour une douleur nociplastique
diffuse, la rTMS peut est utilisée comme une thérapeutique spécifique, dans le cadre d’une prise en charge
pluridisciplinaire, avec des séances itératives à différents rythmes, selon la durée des post-effets antalgiques
obtenus. Il est possible d’administrer des séances rapprochées en phase d’induction (par exemple une séance
quotidienne sur cinq jours consécutifs), suivies de séances d’entretien hebdomadaires puis mensuelles, afin de
maintenir l’effet thérapeutique.
- Dans certains cas, et uniquement pour les douleurs neuropathiques réfractaires, la rTMS peut être utilisée
comme test prédictif de l’efficacité d’une stimulation corticale implantée chirurgicalement.
• Résultats : les études de suivi à long terme retrouvent une efficacité significative de la rTMS à haute fréquence du
cortex moteur primaire, avec un effet antalgique de plus de 30 % observé chez 2/3 des patients à la fin de la phase
d’induction et qui se maintient à long terme pour environ 40 à 60 % des patients initialement stimulés.
2.2.3. Contre-indications : épilepsie, matériel intracrânien.
2.2.4. i-es effets indésirables sont rares, essentiellement des céphalées transitoires.
B 2.3. La Stimulation Transcrânienne Directe par courant Continu

(transcranial direct current stimulation ou tDCS)
• La tDCS est également une forme non invasive de stimulation cérébrale électrique qui permet de modifier l’exci
tabilité corticale et de faciliter les processus naturels de plasticité cérébrale.
2.3.1. Technique
• La stimulation repose sur l’application d’un courant continu de faible amplitude (de 1 à 2 mA) au niveau du
scalp, généralement délivré au moyen d’un montage bipolaire utilisant deux larges électrodes, une anode et une
cathode, montées sur un casque souple.
• La stimulation anodique aura plutôt tendance à induire une dépolarisation axonale (augmentant ainsi son excita
bilité) alors que la stimulation cathodique fera l’inverse (hyperpolarisation inhibitrice). Cependant, en réalité, les
effets sont plus complexes et dépendent de la localisation respective des deux électrodes et de l’orientation des
axones dans le champ électrique.
• Comme pour la rTMS, les principales cibles corticales de la tDCS sont le cortex moteur primaire (surtout pour la
douleur) et le cortex préfrontal dorsolatéral (surtout pour la dépression).
• Pour le traitement des douleurs chroniques, il est usuel de placer l’anode en regard du cortex moteur primaire
(dans l’hémisphère controlatéral au territoire douloureux à traiter) et la cathode (électrode de « retour ») en posi
tion supra-orbitaire, du côté opposé à l’anode.
• Les séances de stimulation durent généralement 20 minutes et s’effectuent à une intensité de 2 mA. Le rythme
des séances est variable, mais peut s’envisager comme pour la rTMS, à raison de séances rapprochées en phase
d’induction, puis de séances plus espacées en phase d’entretien.
• L’intérêt majeur de la tDCS par rapport à la rTMS est le moindre coût et le moindre encombrement des appareils
de stimulation, ce qui rend possible la réalisation de séances à domicile par les patients.

• En France, le recours à la tDCS est encore limité aux protocoles de recherche. Ses avantages sont nombreux parmi
lesquels : facilité de mise en place et faible coût, peu d’effets secondaires, possibilité d’auto-administration par le
patient lui-même après éducation au bon usage.

• Parmi ses indications thérapeutiques potentielles, on peut retenir comme pour la rTMS la douleur chronique, la
dépression, voire la rééducation post-AVC (déficit moteur, trouble du langage, héminégligence) ou le traitement
des conduites addictives.
• Concernant ses résultats dans les syndromes douloureux, plusieurs dizaines d’essais cliniques ont été conduits
dans des indications comprenant notamment la fibromyalgie ou la douleur neuropathique chronique. Cepen
dant, le niveau de preuve reste faible du fait d’un échantillon trop réduit de patients et donc d’une faible puissance
statistique pour beaucoup d’études, et aussi d’une durée de traitement trop limitée.
• Retenons qu’à ce jour, les meilleurs résultats ont été publiés dans des études portant sur des patients fibromyal-
giques ou des patients ayant des douleurs neuropathiques des membres inférieurs, utilisant des séances répétées
de stimulation anodique du cortex moteur primaire.
• Il n’existe pas de contre-indications, en dehors de l’existence de lésions cutanées au niveau des zones de position
nement des électrodes sur le scalp.
2.3.4. Les effets indésirables sont rares

• Ils sont limités à des signes d’intolérance locale de la stimulation au niveau du scalp, comme des picotements ou
un prurit transitoire, voire une réaction cutanée érythémateuse, ou très rarement une brûlure.
• D’autres signes, totalement non-spécifiques, comme des céphalées, nausées, ou sensations vertigineuses peuvent
survenir, comme pour tout traitement.
a 3. Les techniques de stimulation invasives ou implantées
3.1. La stimulation médullaire (Spinal Cord Stimulation, ou SCS)
La stimulation médullaire
• Les douleurs neuropathiques rebelles des membres inférieurs en constituent l’indication de choix
(lomboradiculagies postopératoires, syndrome douloureux régional complexe notamment).
• Elle doit être précédée d’un essai des TENS, dont l’efficacité est prédictive de celle de la stimulation
médullaire. Mais elle peut être efficace même en cas d’inefficacité préalable des TENS.
• Bon rapport bénéfice (environ 70 % bons résultats si indication bien posée)/risques relativement
mineurs, chez douloureux chroniques rebelles au traitement médical.
• Elle doit toujours s’inscrire dans une stratégie de soins pluridisciplinaire.
3.1.1. Technique
• Cette technique mise au point dans les années 1980, s’est progressivement améliorée et miniaturisée, permettant
de stimuler de façon optimale les structures cibles.
• Il existe 2 types d’électrodes, toutes deux positionnées directement dans l’espace épidural à l’aplomb des cordons
postérieurs de la moelle : les électrodes tubulaires, présentant 4, 8 voire 16 contacts, introduites par voie percuta
née, et les électrodes introduites par voie chirurgicale (même nombre de contacts), après une laminectomie, plus
larges que les précédentes, et plus stables, avec un risque moindre de déplacement secondaire des électrodes.
• Pour le traitement de douleurs des membres inférieurs, le positionnement idéal de l’extrémité de la sonde corres
pond aux neuvième et dixième vertèbres dorsales.
• L’électrode est positionnée à l’aplomb du cordon postérieur homolatéral au côté de la douleur. Elle est correc
tement positionnée si la stimulation (utilisant une fréquence d’environ 40 Hz) induit des paresthésies qui
recouvrent le territoire douloureux. C’est la stimulation conventionnelle ou tonique. Il existe d’autres modes

Item 135-7
de stimulation, notamment la stimulation Burst ou haute fréquence (stimulation sous seuil, sans prothèses), qui
impliquent les contrôles inhibiteurs descendants, et dont les résultats sont prometteurs sur des études randomi
sées contrôlées.
• L’efficacité est appréciée pendant au moins 10 jours, avec si possible un retour à domicile, et le test est considéré
comme positif si le niveau des douleurs diminue de plus de 50 %. Le stimulateur définitif peut alors être implanté
en sous-cutané, généralement dans la région abdominale. Le patient gère lui-même l’intensité et la durée de la
stimulation. La stimulation à haute fréquence entraîne une réduction importante de la durée de vie des batteries
des stimulateurs. C’est l’intérêt d’utiliser des stimulateurs rechargeables dont la durée de vie est plus longue. Les
progrès technologiques ont également permis de mettre au point des stimulateurs et électrodes IRM compatibles
utilisés maintenant de façon courante.

• Surtout les douleurs neuropathiques des membres inférieurs observées notamment au décours d’interventions
répétées sur la colonne lombaire (hernies discales lombaires et arthrodèses de la colonne lombaire) ) : syndrome
du rachis opéré ou Failed Back Surgery Syndrome, ou FBSS (en anglais).
• Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) rebelle de plus de 6 mois d’évolution.
• Lésion des nerfs périphériques, d’origine traumatique ou secondaire à un geste chirurgical.
• Actuellement l’utilisation de la stimulation médullaire dans le cadre d’une ischémie chronique liée à une arté-
riopathie oblitérante des membres inférieurs est plus encadrée, limitant les indications. Malgré tout, outre l’effet
antalgique, la stimulation médullaire a pourtant une action de vasodilatation des capillaires permettant de lutter
contre l’ischémie, et de retarder ou d’éviter une amputation.
• Les douleurs neuropathiques des membres supérieurs sont techniquement plus difficiles à traiter : la stimulation
médullaire cervicale est généralement efficace, notamment pour les séquelles douloureuses des avulsions trau
matiques du plexus brachial (par exemple après un accident de moto), ou après intervention sur hernie discale
cervicale.
• Les résultats sont favorables, et stables dans le temps : à 5 ans, chez environ 50 à 70 % des patients opérés, si
l’indication est bien posée.
• Comorbidités psychiatriques déséquilibrées (dépression grave, psychose active, hypochondrie), Coagulopathies
et immunodéficience sévères ; pronostic vital < 6 mois.
3.1.4. Les complications sont actuellement rares

• Infection (environ 10 % des cas) : survient exceptionnellement au niveau de l’électrode, et le plus souvent au niveau
du stimulateur lui-même. Une antibiothérapie adaptée est en général suffisante, évitant le retrait du matériel.
• Déplacement secondaire de l’électrode (plus fréquent avec la voie percutanée), rendant nécessaire une nouvelle
intervention.
• Saignement épidural : exceptionnel, surtout avec la technique chirurgicale.
B 3.2. La stimulation du cortex moteur (Motor Cortex Stimulation, ou MCS)

• La stimulation du cortex moteur (Motor Cortex Stimulation, ou MCS), dont le mécanisme d’action n’est pas
encore parfaitement élucidé, agit sur les systèmes de contrôle supra-segmentaires de la douleur.
3.2.1. Technique
• L’intervention est relativement peu agressive, et généralement effectuée sous anesthésie générale. Elle consiste à
placer dans l’espace extradural une ou deux électrodes plates par une craniotomie d’environ 4 cm de diamètre.
La position précise des électrodes est déterminée sur l’imagerie et confirmée par l’électrophysiologie peropéra
toire.

• La stimulation corticale motrice est surtout indiquée en cas de douleurs neuropathiques centrales rebelles :
- chez les blessés médullaires, paraplégiques ou tétraplégiques, qui présentent souvent des douleurs
neuropathiques sous-lésionnelles, atteignant les membres ;
- après un accident vasculaire cérébral thalamique ou cortical ;
- en cas d’algies faciales neuropathiques rebelles ;
- en cas de douleurs résistantes à toutes les autres thérapeutiques : lésions traumatiques du plexus brachial,
douleurs du membre fantôme après amputation.
• Actuellement, l’utilisation de la rTMS (voir paragraphe précédent) permet de mieux sélectionner les candidats à
la chirurgie.
• Les résultats à long terme sont positifs chez près de 50 à 70 % des patients présentant des douleurs centrales ou
des douleurs faciales neuropathiques (Nguyen, 2011). La stimulation du cortex moteur est l’unique situation où la
stimulation n’entraîne aucune sensation. Le patient ne sait donc pas si la stimulation est activée ou non. On peut
donc, contrairement aux autres techniques de stimulation, effectuer une stimulation placebo et ainsi réaliser des
études contrôlées en double aveugle, le patient et l’examinateur ne sachant si le patient est stimulé ou non.
• Les contre-indications sont les mêmes que pour la stimulation médullaire.
3.2.4. Complications
• La technique est sûre, et les complications sont rares : les plus fréquentes sont les infections sur le site d’implan
tation du générateur. Contrairement à la DBS (ci-dessous), il n’y pas de risque d’hémorragie intracérébrale. Le
risque d’hématome extradural sera évité par une hémostase soigneuse.
3.3. La stimulation cérébrale profonde ou thalamique (Deep Brain

Stimulation, ou DBS)
• Les noyaux sensitifs du thalamus étant fortement impliqués dans la dimension sensori-discriminative (thalamus
latéral, VPL) et affective (thalamus médian, VPM) de la douleur, leur stimulation agit directement sur les centres
de contrôle de la douleur.
3.3.1. Technique
• La stimulation du thalamus est une intervention stéréotaxique, consistant à implanter dans les noyaux sensitifs du
thalamus controlatéraux à la région douloureuse, une électrode reliée à un neurostimulateur. On peut y associer
la stimulation de la substance grise périaqueducale/péri-ventriculaire (PAG, PVG), dont l’effet antalgique est
probablement médié par l’élévation de la sécrétion d’opioïdes endogènes.

• On considère que seulement un tiers des patients sont améliorés. Cependant, la stimulation thalamique garde
quand même une place en cas d’échec des autres techniques de stimulation, médullaire et corticale, pour des
patients présentant des douleurs centrales (notamment après accident vasculaire cérébral), ou des douleurs
faciales neuropathiques.
3.3.3. Complications
• Infection ; risque d’hémorragie intracrânienne (2 à 4 % des patients), qui peut causer malheureusement un déficit
neurologique permanent, voire le décès.

Item 135-7
3.4. Les techniques de stimulation nerveuse périphérique
3.4.1. La stimulation du nerfgrand occipital ou nerf d’Arnold (Occipital Nerve

Stimulation ou ONS)
• Cette technique est réservée aux céphalées cervicogéniques (particulièrement en cas de névralgie d’Arnold asso
ciée) et aux algies vasculaires de la face (AVF) sévères et réfractaires au traitement médical.
• La stimulation transcutanée (TENS au niveau occipital) doit être effectuée préalablement (le nerf étant très
superficiel à la partie haute de la région occipitale), car elle peut s’avérer suffisamment efficace et constituer alors
un traitement en soi. Elle peut surtout prédire l’effet positif de la stimulation implantée et aider à sélectionner les
patients candidats à la chirurgie.
• Une électrode à 4 ou 8 contacts est introduite par voie percutanée ou chirurgicale, à l’aplomb du nerf occipital,
qui est stimulé de façon continue ou intermittente par l’intermédiaire d’un stimulateur implanté. Une diminution
de la fréquence et/ou de l’intensité des crises douloureuses de plus de 50 %, ainsi que la diminution ou l’arrêt du
traitement médicamenteux est obtenue chez près de 50 à 70 % des patients.
3.4.2. Les autres techniques de stimulation nerveuse périphérique

• La stimulation des nerfs sus ou sous-orbitaires peut être discutée en cas de douleurs faciales neuropathiques
touchant les territoires ophtalmique et maxillaire du nerf trijumeau.
• La stimulation sous-cutanée (SSC) n’est actuellement proposée que pour certaines douleurs chroniques lom
baires et cervicales avec une composante neuropathique.
► BIBLIOGRAPHIE
- Haute Autorité de Santé, Appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS), Avis sur les dispositifs médicaux
et autres produits de santé, https://www.has-sante.fr/jcms/p_31o6o43/fr/appareils-de-neurostimulation-electrique-
transcutanee-tens, mis en ligne le 18 septembre 2019.

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refractory pain, Discovery Medicine, 2012 ; 14: 21-31.
- Nizard J., Raoul S., Nguyen J.P., Lefaucheur J.P., Invasive stimulation thérapies for the treatment of refractory pain, Discovery
Medicine, 2012 ; 14: 237-246.
- Cruccu G., Garcia-Larrea L., Hansson P., Keindl M., Lefaucheur J.P., Paulus W., Taylor R., Tronnier V., Truini A., Attal N., EAN
guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions, European Journal of Neurology, 2016 ; 23:1489-1499.
- Moisset X., Lefaucheur J.P., Non pharmacological treatment for neuropathie pain: Invasive and non-invasive cortical stimulation,
Revue Neurologique (Paris), 2019 ; 175 : 51-58.
- Moisset X., Lanteri-Minet M., Fontaine D., Neurostimulation methods in the treatment of chronic pain, Journal of Neural
Transmission (Vienna), 2020 ; 127 : 673-686.
- Lefaucheur J.P., Cortical neurostimulation for neuropathie pain: State of the art and perspectives, Pain, 2016 ; 157 Suppl 1 :
S81-S89.
- Moisset X., de Andrade DC, Bouhassira D. From puises to pain relief: an update on the mechanisms of rTMS-induced analgésie
effects, European Journal of Pain, 2016 ; 20: 689-700.
- Nguyen J.P., Nizard J., Keravel Y., Lefaucheur J.P., Invasive brain stimulation for the treatment of neuropathie pain, Nature Reviews
Neurology, 2011 ; 7 : 699-709.
- Fontaine D., Hamani C., Lozano A., Efficacy and safety of motor cortex stimulation for chronic neuropathie pain: critical review of
the literature, Journal of Neurosurgery, 2009 ; 110: 251-256.
- Nguyen J.P., Magne C., Terreau L, Kuhn E., de Chauvigny E., Nizard J., Stimulation du nerf occipital et traitement des céphalées,
Douleurs, 2009,10, 23-28.

FICHE DE SYNTHÈSE : LES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION DANS LA PRISE EN
CHARGE DE LA DOULEUR
i. Les techniques de neurostimulation concernent les douleurs chroniques rebelles au traitement
médical, surtout à composante neuropathique.
2. Elles doivent s’insérer au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire, et permettent de limiter la
consommation médicamenteuse et la iatrogénie.
3. Les TENS, bien tolérées et peu coûteuses, peuvent être largement utlisées et méritent d’être
systématiquement essayées avant toute technique invasive, type stimulation médullaire ou stimulation
nerveuse périphérique.
4. Les indications des techniques invasives (surtout stimulation médullaire et corticale) sont bien
codifiées. Chez 50 à 70 % de patients, elles permettent de diminuer la douleur d’au moins 50 % et la
consommation médicamenteuse.
5. Les indications de la stimulation magnétique transcrânienne, et de la TDCS, techniques non invasives
et particulièrement bien tolérées) se développent.
• Penser aux TENS et à la physiothérapie (chaud, froid) chez le douloureux chronique, car impliquent le
patient dans sa prise en charge.
• jamais de technique seule, sans réflexion en équipe pluridisciplinaire (RCP).

Item 135-7
1 Technique
Tableau 2. RÉCAPITULATIF DES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Principe général Indications Contre-indications
TENS • Stimulation électrique transcutanée • Douleur neuropathique • Grossesse (si TENS

des nerfs sensitifs • Douleur rhumatologique abdominales)
• Gatecontrol chronique : lombalgies, SDRC, • Pacemaker
• Libération endorphines syndromes myofaciaux • Thrombose veineuse
• Douleur post-opératoire, ou artérielle
r J t céphalées • Déficit sensitif
; ü 1/
• Première intention+++ complet (risque d’inefficacité)
• Impulsion magnétique • Douleur chronique • Épilepsie non contrôlée
transcrânienne stimulant : à composante neuropathique • Corps métallique
- Le cortex moteur primaire • Fibromyalgie intracérébral
(controlatéral au côté de la douleur
pour les douleurs localisées et de
l’hémisphère dominante pour les
"F' SaSas’ ' douleurs diffuses)
Stimulation médullaire • Stimulation des voies sensitives de • Douleur neuropathique des • Lésions médullaires
la moelle épinière membres inférieurs • Rachis instable
1 IBS^ - ^B&^IB • Électrodes dans l’espace épidural • SDRC >6 mois
m ? MB • À hauteur de Thç-io • Douleur de désafférentation
• Implantation percutanée ou traumatique ou chirurgicale
chirurgicale • AOMI
s JliiK *' * BBBl ^^Bs®
• Électrodes et neurostimulateur
implantés
Stimulation cortical e • Stimulation du cortex moteur • Douleurs neuropathiques • Comorbidités

• Électrodes extra-durales centrales rebelles : psychiatriques (dépression,
• Stimulation des contrôles inhibiteurs - PostAVC, psychose, addictions non

supra-segmentaires contrôlées)
- Blessés médullaires
1
m ■ «3»
■ implantés
- Algies vasculaires de la face
Stimulation cérébrale • Stimulation des noyaux sensitifs du • Échec des autres techniques • Comorbidités
profonde thalamus de neurostimulation psychiatriques
• Noyaux thalamiques controlatéraux • Douleurs d’origine centrale
à la région douloureuse (post AVC)
• Intervention stéréotaxique • Algies de la face
implantés
Stimulation Occipitale • Stimulation nerveuse périphérique • Céphalées cervicogéniques • Comorbidités

Implantée • Électrodes au contact du nerf psychiatriques
• Algies vasculaires de la face
occipital • Bonne réponse au TENS
• Gatecontrol
Stemo _______
implantés
cfchdo 9U|
mastoïdien Trwpè»
2c

« Les techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur »


Item 136
Chapitre
u Anesthésie générale,
——---------------------------------------------------------------------------------
r loco-régionale et locale
Dr Hakim Harkouk1, Pr Dominique Fletcher2
1. PH, Département d’anesthésie, CHU Ambroise-Paré,
Boulogne-Billancourt
2. PU-PH, Département d’anesthésie, CHU OBJECTIFS N° 136. Anesthésie locale,
Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
LOCORÉGIONALE ET GÉNÉRALE
Connaître les indications, les modalités, les contre-

PLAN indications et les risques d’une anesthésie locale,
locorégionale ou générale.
1. Prévalence-épidémiologie Connaître l’analgésie obstétricale.
2. Prise en charge Préciser les obligations réglementaires à respecter avant
3. Différents types d’anesthésie : définitions une anesthésie.
4. Mécanismes de la douleur pendant le travail et
l’accouchement
5. Réhabilitation améliorée après chirurgie

B Prévalence, Nombre d'actes annuel, 5 interventions
épidémiologie les plus fréquentes
A Prévalence, Mortalité imputable à l'anesthésie
épidémiologie
A Prise en charge Principes du décret anesthésie Expliquer les principes du décret dans
son objectif de sécurité du patient
(consultation préanesthésique...), pour
une meilleure interaction pluridisciplinaire
A Prise en charge Principes de la consultation pré Être capable de planifier une consultation
anesthésique pré-anesthésie
A Définition Différents types d'anesthésie Anesthésie générale, locorégionale, locale
A Prise en charge Principes d'une anesthésie générale, Incluant le mécanisme d'action des curares
indications, principales complications
A Prise en charge Principes d'une anesthésie locale et
locorégionale, indications, principales
complications
B Prise en charge Mécanisme d'action des anesthésiques
locaux
B Prise en charge Principaux anesthésiques locaux
B Éléments Mécanisme de la douleur pendant le
physiopathologiques travail et l'accouchement
A Prise en charge Principes d'une analgésie/anesthésie
obstétricale, principales complications
B Prise en charge Réhabilitation précoce après chirurgie
(RAC) et chirurgie ambulatoire
Anesthésie générale, loco-régionale et locale 191 ◄

b i. Prévalence - épidémiologie_________________________
• D’après la Statistique annuelle des établissements de santé, il y a eu en France, en 2019, un peu plus de 8,5 millions
d’actes chirurgicaux dont 6,5 millions ont requis une anesthésie (tout type d’anesthésie confondu). En France,
25 % des chirurgies sont représentés par la chirurgie orthopédique et traumatologique suivis par la cure de la
cataracte, la césarienne, la cure de hernie discale et l’appendicectomie.
• Le taux de mortalité imputable à l’anesthésie a été réduit en 20 ans évalué à 0,7 pour 100 000 actes anesthésiques
(1/145 000).
a 2. Prise en charge__________________________________
2.1. Principe du décret d’anesthésie

• La consultation pré-anesthésique CPA d’un acte chirurgical programmé doit être réalisée dans les jours précédant
l’intervention, ce qui sous-entend un délai minimum de 48 heures. Les objectifs de cette consultation sont d’éva
luer l’état de santé du patient, l’informer de la stratégie anesthésique et des risques éventuels liés à ses pathologies
et de définir l’organisation du parcours de soins (hospitalisation conventionnelle, ambulatoire, etc.).
• En pratique et dans l’idéal, la CPA est effectuée 1 à 2 semaines avant un acte programmé permettant une meilleure
interaction pluridisciplinaire et afin de :
- permettre au médecin de prescrire et d’organiser les examens complémentaires requis ;
- permettre le relais ou l’arrêt de certains traitements pouvant interagir avec les agents anesthésiques ;
- laisser un temps de réflexion suffisant au patient avant son intervention.
2.2. Principe de la consultation d’anesthésie

• La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a posé un certain nombre de conditions à la réalisa
tion de la CPA. Le décret du 5 décembre 1994 stipule que la CPA « est faite par un médecin anesthésiste-réanima
teur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et
des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient ».
• La CPA doit avoir lieu au minimum 48 heures, et sans dépasser 3 mois, avant tout geste interventionnel pro
grammé et requérant une anesthésie (quel que soit le type d’anesthésie).
• La visite pré-anesthésique est une mesure de sécurité obligatoire inscrite également au décret du 5 décembre 1994
« La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par un
médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention ». Ainsi peu de
temps avant l’intervention, cette nouvelle consultation permet de s’assurer qu’il n’y a pas de changement depuis
la CPA. La visite pré-anesthésique permet en outre de :
- prendre connaissance des examens complémentaires et compte-rendu des avis spécialisés demandés lors de la
CPA;
- adapter le protocole de prise en charge anesthésique selon les résultats des examens complémentaires demandés
et l’état de santé du patient ;
- informer le patient sur l’identité du responsable en charge de la prise en charge anesthésique si celui-ci est
différent de la CPA.
• Alors que la CPA n’est pas requise en cas d’acte chirurgical en urgence, la VPA est indispensable.
► 192 Anesthésie générale, loco-régionale et locale

Item 136
a 3. Différents types d’anesthésie : définitions____________

• L’anesthésie permet d’obtenir la suppression des sensations de tout (anesthésie générale) ou d’une partie (anes
thésie locale ou loco-régionale) de l’organisme afin de pratiquer des actes douloureux.
3.1. Anesthésie générale
3.1.1. Composantes de l’anesthésie

• L’anesthésie générale est définie par l’association de 3 composantes :
- l’hypnose, qui entraîne perte de conscience et amnésie ;
- l’analgésie, dont l’objectif est de limiter les réponses somatiques et du système nerveux autonome aux stimuli
nociceptifs ;
- la relaxation musculaire.
3.1.2. Agents utilisés en anesthésie

• Les hypnotiques sont utilisés par voie intraveineuse (thiopental, propofol, étomidate, midazolam et kétamine) ou
par inhalation (gaz halogénés : isoflurane, desflurane, sévoflurane ; et protoxyde d’azote).
• Les morphiniques (fentanyl, alfentanil, sufentanil, remifentanil) sont responsables de l’analgésie. À noter que la
morphine est utilisée uniquement pour l’analgésie postopératoire.
• Les curares entraînent une paralysie musculaire et sont soit dépolarisants au niveau de la plaque motrice (succi-
nylcholine), soit non dépolarisants (atracurium, cisatracurium, rocuronium).
3.1.3. Le déroulement de l’anesthésie

• Les trois différentes étapes de l’anesthésie générale sont :
- l’induction : phase initiale délicate pendant laquelle les agents anesthésiques sont rapidement administrés, par
voie intraveineuse le plus souvent (sauf en pédiatrie). La séquence d’administration des drogues est adaptée
à leur cinétique. On procédera alors, soit à une intubation orotrachéale après curarisation du patient, soit à
la mise en place d’un masque laryngé qui permet également la ventilation mécanique mais sans assurer la
protection des VAS. Chez un patient non à jeun on pratique une induction à séquence rapide pour éviter
l’inhalation du contenu gastrique dans les poumons, le patient ne doit pas être ventilé au masque et on utilise
une compression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) et un curare rapide (succinylcholine).
- l’entretien : assure le maintien de l’anesthésie à la profondeur souhaitée. Les hypnotiques sont alors administrés
par voie pulmonaire via le circuit du respirateur ou par voie intraveineuse en perfusion continue. On pourra
dans ce cas utiliser des dispositifs d’administration informatisés ou système d’AIVOC (Anesthésie Intra-
Veineuse à Objectif de Concentration) qui en rendent l’administration plus précise. Les morphiniques sont
quant à eux administrés par voie intraveineuse, soit en bolus, soit en perfusion continue. Les doses d’agents
anesthésiques sont adaptées aux paramètres cliniques, hémodynamiques et parfois à un monitorage particulier
de l’EEG. On pourra enfin, si nécessaire, curariser le patient tout au long de l’intervention.
- le réveil : débute dès la fin de l’intervention avec l’interruption de l’administration des agents anesthésiques.
En cas de curarisation peropératoire, on vérifiera l’absence de bloc neuromusculaire résiduel. La sonde
endotrachéale ou le masque laryngé seront retirés après apparition des critères d’extubation standards. Le
patient qui aura alors retrouvé un état de conscience et une autonomie ventilatoire pourra être conduit en salle
de réveil.
• Un médecin anesthésiste doit être présent lors des phases d’induction et de réveil. La présence d’une deuxième
personne (infirmier anesthésiste, autre personne qualifiée) est recommandée, notamment dans les situations à
risques.

3-1-4- Complications
• Plusieurs types de complications liées à la procédure anesthésique ou chirurgicale peuvent survenir et nécessiter
l’intervention rapide du médecin anesthésiste réanimateur :
• Complications cardio-vasculaires :
- hypotension artérielle : liée à une baisse de la pré-charge (hypovolémie, hémorragie), à une diminution de la
contractilité myocardique (médicaments inotropes négatifs) ou à une diminution des résistances vasculaires
périphériques (hypnotiques). Sa correction fera appel à des médicaments vasopresseurs (éphédrine,
néosynéphrine, noradrénaline) ou à un remplissage vasculaire rapide ;
- hypertension artérielle peropératoire ;
- hémorragie : qui sera compensée selon l’importance, par la perfusion de solutés (cristalloïdes ou colloïdes),
par la transfusion de culots globulaires homologues (plus rarement autologues) ou éventuellement de sang
provenant d’un circuit de récupération (CELL-SAVER) ;
- arythmies peropératoires : de la bradycardie modérée bénigne aux troubles du rythme ventriculaire graves ;
- embolie pulmonaire fibrino-cruorique, gazeuse (cœlioscopie), de ciment (orthopédie), amniotique.
• Complications respiratoires :
- pneumopathie d’inhalation : le risque est élevé chez les patients dits « estomac plein » (jeun < 6 h, obèse, femme
enceinte, etc.) qui bénéficieront alors d’une induction en séquence rapide ou « crush induction » ;
- bronchospasme;
- hypoxémie peropératoire (obstruction de la sonde, intubation sélective, bronchospasme, inhalation, embolie
pulmonaire, pneumothorax, etc.).
• Complications liées au terrain :
- ischémie myocardique chez le coronarien, hypoglycémie du diabétique, etc.
• Autres complications :
- complications liées à la position (compression du nerf ulnaire +++) ;
- infections périopératoires : justifient pour certains gestes le recours à une antibioprophylaxie ;
- hypothermie peropératoire ;
- hyperthermie maligne (halogénés) ;
- réactions anaphylactiques (curares > latex > antibiotiques) : des signes cutanéo-muqueux isolés à l’arrêt
cardiorespiratoire ;
- mémorisation peropératoire ;
- nausées et vomissements postopératoires.
B 3.2. Anesthésie locale et loco-régionale
3.2.1. Les anesthésiques locaux

• Les anesthésiques locaux (AL) agissent par blocage de la transmission du courant de dépolarisation des fibres
nerveuses. Selon le type de fibres bloquées, on observe successivement :
- un bloc sympathique, dont les manifestations s’observent essentiellement au cours des anesthésies médullaire ;
- un bloc sensitif (sensibilité thermo-algique puis épicritique) : qui permet selon sa profondeur d’obtenir
l’anesthésie ou l’analgésie du territoire concerné par la chirurgie ;
- un bloc moteur.
• La régression du bloc se fait en sens inverse et délai d’installation ainsi que la durée du bloc sont fonction du type
d’AL employé tandis que la profondeur du bloc dépend de sa concentration.

Item 136
• Les principales molécules utilisées sont les suivantes : la lidocaïne (Xylocaïne®), la ropivacaïne (Naropéine®), la
bupivacaïne (Marcaïne®), la lévobupivacaine (Chirocaine®).
• Leur durée d’action de plusieurs heures les réserve aux gestes prolongés mais le délai d’installation du bloc, plus
long qu’avec la lidocaïne, devra être anticipé au moment de la réalisation de l’ALR.
3.2.2. Anesthésie locale

• Les techniques d’anesthésie locale s’adressent à des actes courants peu douloureux : chirurgie de surface, biopsies,
chirurgie ophtalmologique et endoscopies. Elles sont de 2 types : anesthésie par infiltration (intra-dermique ou
sous-cutanée) et anesthésie topique.
• Avantages et inconvénients :
- Ces techniques sont simples et réalisables en cabinet médical sans monitorage du patient. Le risque de toxicité
systémique des AL doit être prévenu par le respect des doses maximales recommandées.
3.2.3. L’anesthésie loco-régionale

• L’anesthésie loco-régionale (ALR) réalise un blocage transitoire de la transmission des influx nociceptifs entre le
site opératoire et le système nerveux central. Le territoire concerné sera d’autant plus étendu que le niveau du bloc
est central.
• On distingue deux grands types d’ALR : l’anesthésie médullaire ou bloc central et les blocs nerveux périphériques
selon le site d’administration des anesthésiques locaux : à proximité de la moelle épinière ou à proximité des
plexus et troncs nerveux respectivement.
• Avantages et inconvénients de l’ALR : les avantages de l’anesthésie loco-régionale par rapport à l’anesthésie
générale sont les suivants :
- éviter certains risques liés à l’anesthésie générale (risque d’intubation difficile, de pneumopathie d’inhalation
chez le patient estomac plein, de nausées et vomissements postopératoires) ;
- offrir une analgésie prolongée et puissante limitant le recours aux opiacés (et limitant donc leurs effets
secondaires) ;
- préserver les fonctions cognitives ;
- permettre une récupération fonctionnelle plus rapide ;
- autoriser une reprise précoce des boissons et de l’alimentation.
• Le principal inconvénient de l’ALR est le risque d’échec avec la nécessité d’une conversion rapide en AG. De plus,
la réalisation d’un bloc nécessite un patient calme et coopérant. Une fois le bloc réalisé, une sédation peut être
associée à l’ALR en cas d’anxiété.
b 4. Mécanismes de la douleur pendant le travail_________

et l’accouchement
• La douleur du travail est le résultat de nombreuses interactions complexes. Bien quelle ne soit pas entièrement
déterminée, la douleur provient de la distension du segment utérin inférieur et de la dilatation cervicale. Le méca
nisme neuronal du travail présente certaines caractéristiques similaires à d’autres formes de douleur aiguë ; l’in
formation nociceptive est relayée dans les petites fibres A delta et C afférentes vers la corne dorsale de la moelle
épinière, médiée par des neurotransmetteurs ; à partir de là, il peut être impliqué dans l’initiation des réflexes
spinaux segmentaires ou passer par le tractus spinothalamique jusqu’au cerveau. De nombreux facteurs sont
activés pendant le travail qui peuvent modifier l’impulsion nociceptive à différents stades de son passage. Certains
de ces facteurs agissent en synergie pour promouvoir l’anti-nociception qui atteint son maximum lors de l’accou
chement.

A 4.1. Principes d'une analgésie/anesthésie obstétricale
4.1.1. Plusieurs types d’anesthésie peuvent être réalisés

• Rachianesthésie : les anesthésiques locaux sont alors injectés en intrathécal, dans le liquide céphalorachidien. La
ponction se fait entre les vertèbres L4 et L5. Le bloc sensitivo-moteur obtenu est d’installation rapide, profond et
prolongé (environ 4 heures). La césarienne est l’indication principale de la rachianesthésie.
• Péridurale : les anesthésiques locaux sont dans ce cas administrés au niveau de l’espace péridural, entre la dure-
mère et le ligament jaune. Un cathéter pourra être laissé en place plusieurs jours permettant ainsi une analgésie
prolongée. La ponction est effectuée au niveau lombaire ou thoracique. Le bloc obtenu pourra être modulé dans
sa profondeur (bloc sensitif pur ou sensitivo-moteur), son niveau et sa durée en fonction des anesthésiques locaux
utilisés. La principale indication de la péridurale est l’analgésie obstétricale.
• Complications de la péridurale : risque de rachianesthésie si effraction durale, risque de céphalées post-brèche
dure-mérienne, risque de toxicité au anesthésiques locaux.
• Périrachianesthésie combinée : permet de combiner une rachianesthésie et une péridurale pour assurer l’anal
gésie.
4.1.2. Alternatives à l’analgésie péridurale au cours du travail

• Aucune méthode analgésique alternative n’a l’efficacité de l’analgésie péridurale. Un soutien psychologique et une
information claire sur les limites de ces techniques doivent être fournis.
- analgésie parentérale par les morphiniques : Sufentanil en PCA IV, Remifentanil en PCA IV ou Fentanyl en
PCAIV ;
- analgésie par inhalation : Protoxyde d’azote ou halogénés ;
- autres techniques : relaxation, acupuncture, hypnose et bloc des nerfs honteux.
b 5. Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)_______

• Un programme RAAC s’inscrit dans un projet d’établissement et se base sur un chemin clinique (parcours de
soins) pour l’ensemble des 3 phases avant, pendant et après la chirurgie. La mise en place d’un tel programme
représente une démarche d’amélioration des pratiques pour toutes les équipes. Celle-ci nécessite une réorgani
sation des soins et des efforts combinés au sein d’une équipe multi-professionnelle impliquant tous les acteurs
autour du patient, équipes hospitalières et de ville. Si un programme RAAC peut intégrer jusqu’à une vingtaine de
paramètres sur les périodes pré, per et post opératoires, les points clés en sont :
- informer le patient et le former à la démarche ;
- anticiper l’organisation des soins et la sortie du patient ;
- réduire les conséquences du stress chirurgical ;
- contrôler la douleur dans toutes les situations ;
- favoriser et stimuler l’autonomie des patients.

Item 136
POINTS CLÉS : ANESTHÉSIE GÉNÉRALE, LOCO-RÉGIONALE ET LOCALE
1. L’anesthésie permet d’obtenir la suppression des sensations de tout (anesthésie générale) ou d’une
partie (anesthésie locale ou loco-régionale) de l’organisme afin de pratiquer des actes douloureux.
2. L’anesthésie générale est obtenue par l’association d’un hypnotique pour la perte de conscience,
d’un morphinique pour l’analgésie et éventuellement d’un curare qui permet le relâchement musculaire.
Elle entraîne un retentissement important sur la fonction cardio-vasculaire et respiratoire. L’anesthésie
loco-régionale entraîne un blocage nerveux transitoire entre le site opératoire et le système nerveux
central. Elle peut être médullaire (anesthésie péridurale ou rachianesthésie) ou périphérique (plexique
ou tronculaire). L’ALR évite certains risques liés à l’AG et offre une analgésie postopératoire de qualité.
L’anesthésie locale est destinée à des actes simples peu douloureux.
3. La réalisation d’une anesthésie sera suivie dans tous les cas d’un passage en salle de surveillance
post-interventionelle afin de surveiller les grandes fonctions vitales, la stabilité hémodynamique et de
traiter les douleurs postopératoires.
4. L’analgésie postopératoire doit être précoce (débutée avant le réveil du patient) et multimodate
(associant plusieurs techniques ou agents analgésiques). La morphine est le produit de référence pour
l’analgésie postopératoire mais ses effets secondaires impliquent une surveillance rapprochée.
• La consultation préanesthésique est obligatoire plusieurs jours avant l’intervention et ne se subs

titue pas à la visite préanesthésique effectuée dans les heures précédant le moment prévu pour
l’intervention. Son objectif est d’évaluer le risque périopératoire, d’informer les patients et de défi
nir une stratégie anesthésique. Les examens complémentaires ne sont pas prescrits de manière
systématique.

Item 135-8
Évaluation d’un traitement

r antalgique
Pr André Muller1, Pr Éric Salvat2
1. Professeur émérite - PH Centre d’Évaluation
et de Traitement de la Douleur, CHRU, Strasbourg
2. PA-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement
de la Douleur, CHRU, Strasbourg OBJECTIFS : N° 135-8. Thérapeutiques
ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON
MÉDICAMENTEUSES.
PLAN
S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et
1. Efficacité l'adapter en fonction de l'évaluation.
2. Évaluer la tolérance d’un traitement
3. Évaluer l’observance d’un traitement

A Prise en charge Évaluation d'un traitement Savoir fixer les objectifs d'un traitement médicamenteux et
antalgique non médicamenteux. Connaître les moyens d'évaluation de
son efficacité et de ses risques
B Prise en charge Éducation thérapeutique Connaître les principales informations à délivrer aux patients
au traitement antalgique
B Prise en charge Effet placebo et douleur Connaître les mécanismes de l'effet placebo en douleur, et
son utilisation possible
• Évaluer un traitement antalgique médicamenteux, ajusté à l’état du patient (âge, capacités métaboliques, diffé
rences pharmacogénétiques, d’où la nécessité d’une titration), c’est vérifier son efficacité, rechercher et si possible
prévenir les effets secondaires, en temps voulu par la pharmacocinétique, et assurer une surveillance si le traite
ment doit être poursuivi. En d’autres termes, c’est favoriser l’observance en informant et en impliquant le patient.
• Il est des techniques non pharmacologiques (hypnose, stimulation électrique, acupuncture...) de traitement des
douleurs aiguës ou chroniques qui nécessitent des explications plus détaillées et/ou une période d’apprentissage,
c’est-à-dire une attention plus poussée du personnel soignant, laquelle a un effet thérapeutique.
• La situation diffère selon qu’il s’agit de traiter une douleur aiguë ou une douleur chronique. Dans le premier
cas, il s’agit de diminuer assez rapidement l’intensité douloureuse à un niveau acceptable, dans l’attente d’un
retour espéré à l’état antérieur. Dans le second cas, il s’agit souvent plus d’arriver à un état que le patient considère
comme supportable pour la vie au quotidien.
Évaluation d’un traitement antalgique 199 ◄

a i. Efficacité____________________________
*est-ce
1.1. Qu qu'un traitement efficace ?
• Dans les essais thérapeutiques médicamenteux, l’efficacité antalgique est atteinte pour une réduction de 30 %
à 50 % de l’intensité initiale de la douleur. Ainsi le NNT (number needed to treat), ou nombre nécessaire de patients
à traiter pour en soulager un, est en général envisagé pour une réduction de 50 % de l’intensité de la douleur.
La pertinence clinique d'une amélioration :

Il est important de savoir ce qui est pertinent pour le patient et ce qui est perceptible comme
changement. Ainsi, le changement minimal perceptible varie selon le type de douleur :
• dans la douleur lombaire aiguë : pour être perçue comme pertinente pour le patient, l'amélioration
de la douleur doit être d’au moins 30 mm sur EVA ;
• dans la douleur lombaire chronique : pour être perçue comme pertinente, l'améliorantion de la
douleur doit être d’au moins 10 mm sur EVA.
• L’effet placebo, que les études randomisées contrôlées essayent de cerner au mieux pour affirmer la part d’effi
cacité de la substance évaluée, est dans la pratique quotidienne un levier sur lequel il faut s’appuyer, non pour
« tricher » avec le patient, mais parce qu’il fait de toute façon partie intégrante de la relation thérapeutique.
• Les profils de répondeurs : il est des traitements peu efficaces du point de vue de la pharmacologie, mais qui
avec certains thérapeutes donnent de bons résultats. Il est des traitements non pharmacologiques pour lesquels la
pratique d’essais contrôlés est quasi impossible (par exemple les psychothérapies) et dont certains patients tirent
un bénéfice apprécié et durable. La recherche actuelle s’attache à trouver les profils de patients répondeurs, pour
individualiser le traitement.
1.2. Qu'attend le patient ? Quels indicateurs de soulagement ?

• Le patient attend à l’évidence un soulagement, en partie conditionné par l’information qui lui a été fournie au
moment de la prescription.
1.2.1. En situation de douleur aiguë (traumatologie, post-opératoire)

• Il s’agit le plus souvent d’une douleur nociceptive, qui relève, outre le traitement étiologique approprié, d’un
traitement symptomatique par antalgiques et/ou par blocs anesthésiques.
PLUSIEURS POSSIBILITÉS D’ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ ANTALGIQUE EN DOULEUR AIGUË :
• Rechercher la suppression totale de la douleur : objectif zéro douleur. Pas facile en pratique. Les enquêtes
pratiquées dans les hôpitaux révèlent que la satisfaction des patients dépend au moins autant de l’attention qui est
portée à leur douleur par le personnel soignant que de la diminution effective de l’intensité de la douleur.
• Rechercher une réduction importante de l’intensité de douleur initiale : rechercher une réduction de 30 voire 50 %.
Pas forcément pertinent : une réduction de 30 % d’une intensité de douleur 90 mm/100 amène à une intensité de 60
mm, toujours importante, donc insuffisante.
• Évaluer le soulagement : au moins 30 à 50 %. Il n’y a pas forcément de corrélation avec la réduction de l’intensité
initiale. Le soulagement intègre aussi des notions qualitatives, pas seulement quantitatives. Le soulagement est
aussi une notion plus positive qu’une intensité absolue.
• Chercher le seuil de douleur acceptable : en général, amener le patient à une intensité en dessous de 4/10 en aigu
est considéré comme un état acceptable.
• Évaluer la réduction du recours aux antalgiques de secours prescrits à la demande, par exemple réduction de la
morphine en PCA (pompe auto-administrée) ou réduction des doses de secours.
• Évaluer, selon le moment : au repos, à la mobilisation. Un traitement efficace au repos peut être insuffisant à la
mobilisation, d’ou l’intérêt d’interdoses anticipées.
200 Évaluation d’un traitement antalgique

Item 135-8
1.2.2. En situation de douleur chronique

• La situation est ici très différente, la douleur a de multiples dimensions (sensori-discriminative, affective émotion
nelle, cognitive et comportementale) et l’évaluation de la réduction d’une intensité de douleur n’est pas suffisante.
Les mécanismes générateurs des douleurs sont ici nociceptifs et/ou neuropathiques et/ou nociplastiques, l’intri
cation des trois étant fréquente.
• Dans la douleur chronique, l’objectif de la prise en charge doit être fixé au départ de façon
raisonnable avec le patient, en tempérant les attentes irréalistes, et en fonction de l’évaluation qui
aura été préalablement faite. L’efficacité d’un traitement pourra être mesurée par une évaluation
globale par le patient (PGIC- Patient Global Impression of Change), qui cherche à mettre en évidence
une amélioration globale pertinente pour le patient, en termes d’intensité de douleur mais aussi de
retentissement, notamment sur la qualité de vie et le handicap.
• Le patient pourra selon les cas se satisfaire d’une baisse globale de l’intensité douloureuse moyenne, ou d’une
fréquence des accès douloureux, ou d’une amélioration du handicap physique qu’inflige la douleur.
• Quels que soient les outils utilisés au départ (questionnaires QDSA, échelle HAD, DOLOPLUS, échelle de reten
tissement de la douleur...), et s’il est utile de les réutiliser après traitement, c’est in fine l’appréciation globale du
patient lui-même de l’atténuation de sa douleur, et de la réduction du handicap qu’elle lui inflige qui sera le meil
leur indicateur de l’efficacité du traitement.
1.3. À quel moment évaluer un traitement ?
1.3.1. Évaluation des traitements médicamenteux
• Qu’il s’agisse de traiter une douleur installée ou de prévenir une douleur à venir, en particulier dans les douleurs
induites par les soins, il est, après une administration unique, une période où l’analgésie obtenue est au maxi
mum (Tableau 1).
Opioïde Faible + Ixprim® cp PO

Paracétamol
Efferalgan-Codéiné® cp PO
IgllB
Contramal® 100 mg PO
Tramadol . ....... .... . ..
Contramal® 100 mg IV
Morphine® 10 mg SC
Opioide fort
Actiskénan® 10 mg PO
Néfopam Acupan® amp 20 mg IV
L’efficacité est maximale durant les périodes figurées en gris clair, et il est visible qu’à l’exception du kétoprofène IV, la
meilleure période se situe entre la ireet la 2e heure d’administration. PO : per os ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutané.

1.3.1.2. Évaluation si administrations répétées orales d’une forme à libération immédiate
• Lors d’administrations répétées orales d’une forme à libération immédiate un taux sanguin stable est atteint
après une période de temps correspondant à environ six fois la demi-vie d’élimination (Figure 1), et cette demi-
vie peut varier en fonction des capacités métaboliques de chaque patient, ce dont il faudra tenir compte.
Figure 1. Cinétique d’un produit lors d’administrations répétées d’une forme à libération immédiate
1.3.1.3. Évaluation si administrations orales d’une forme à libération prolongée

• Dans le cas de l’administration orale d’une forme à libération prolongée, le taux sanguin maximal stable sera
atteint après le même délai, le pic cinétique qui suit chaque administration étant simplement plus aplati et plus
prolongé. Bien évidemment une douleur intense, traitée par un opioïde, dans le cadre de la cancérologie par
exemple, et qui ne serait pas soulagée dans cet intervalle va nécessiter des interdoses du même médicament (il
n’est pas logique d’associer deux opioïdes différents) à libération immédiate. Une interdose se situe entre l/6e et
1/10e de la posologie quotidienne de la forme à libération prolongée. Si le patient sollicite plus de six interdoses
par jour cela signifie qu’il faut augmenter la posologie de la forme à libération prolongée.
B 1.3.2. Évaluation des traitements non médicamenteux
• Exemple des techniques de stimulation électrique

Les techniques de stimulation électrique (transcutanée, médullaire), habituellement proposées dans les douleurs
neuropathiques lors de lésions des nerfs périphériques, sont sous réserve de bonne indication, efficaces chez près
de 70 % des patients au début, et, avec le temps, ne le resteront que chez 30 % d’entre eux. Il faut souligner que
l’efficacité se maintiendra d’autant mieux que le patient utilise son appareil de façon régulière, qu’il ait, ou non,
mal. L’efficacité ne doit pas seulement s’évaluer sur l’intensité de la douleur, mais sur la qualité de la douleur neu
ropathique (réduction des brûlures, des décharges électriques, des sensations désagréables) et aussi sur la facilité
d’utilisation.
• Exemple des techniques d’hypnose, de relaxation
Les techniques d’hypnose, de relaxation, n’ont une efficacité au long cours que si l’adhésion du patient est acquise
au départ. Ici aussi l’efficacité doit s’apprécier sur l’intensité de la douleur, mais encore plus sur une évaluation
globale, sur des dimensions psychologiques, affectives et cognitives. L’appréciation de l’efficacité des traitements à
visée psychothérapeutique reste un sujet difficile, notamment sur les critères d’évaluation.
► 202 Évaluation d’un traitement antalgique

Item 135-8
a 2. Évaluer la tolérance d’un traitement_________________
2.1. Tolérance à court terme

• Il importe de connaître les effets indésirables des traitements antalgiques qui sont nombreux, et d’informer le
patient, sans dramatiser.
Deux types d’effets indésirables importants :
• effets indésirables prévisibles et curables : exemple de la constipation sous opioïdes, à prévenir

systématiquement ;
• effets indésirables passagers : exemple des nausées et troubles digestifs sous antidépresseurs
IRSNa, qui durent environ 15 jours.
2.2. Tolérance à long terme : changer de traitement (rotation) pour

améliorer la tolérance ?
• Sur le long cours, l’évaluation de l’efficacité d’un traitement médicamenteux doit faire l’objet d’une surveil
lance régulière. Il s’agit de :
- détecter la survenue d’éventuels effets indésirables, et outre la clinique, certains médicaments nécessitent des
contrôles de paramètres biologiques : taux sanguin du médicament (lithium, carbamazépine...), contrôle de la
numération leucocytaire, des enzymes hépatiques... ;
- contrôler que l’analgésie reste efficace. En effet, une analgésie qui se dégrade peut relever de diverses
hypothèses : modification du mécanisme de la douleur (ce qui nécessite, en particulier chez les patients atteints
de cancer, de refaire une évaluation complète), interaction avec un autre traitement introduit entre temps,
apparition pour certains produits comme les opioïdes d’une tolérance (perte d’efficacité avec le temps, et
nécessité d’augmenter la posologie pour avoir le même effet) et/ou d’un état d’hyperalgésie (douleurs induites
par les opioïdes) ;
- pouvoir réajuster le traitement, à la hausse ou à la baisse, en fonction du rapport efficacité/ effets secondaires,
quitte à utiliser des associations, ou, comme pour les opioïdes, de changer de molécule, tout en restant dans
la même classe pharmacologique. Ce concept de « rotation des opioïdes » nécessite de tenir compte des tables
d’équianalgésie entre les produits (Tableau 2), mais aussi d’un certain délai entre la dernière prise de l’opioïde
arrêté et la première prise de celui qui est introduit (Tableau 3).
Tableau 2. ÉQUIVALENCE DES OPIOÏDES FORTS LES PLUS USITÉS, EN POSOLGIES QUOTIDIENNES
Morphine orale Morphine Morphine Oxycodone orale Hydromorphone Fentanyl TD

LPSkénan® Ll SC continu Ll IV continu LP orale LP Durogésic®
mg/j mg/j mg/j Oxycontin® mg/j Sophidone® mg/j |Jg/h
x mg/j X/2 X/3 X/2 X/7 X/4

Tableau 3. DÉLAIS À RESPECTER LORS DE LA ROTATION DES OPIOÏDES
Opioïde 1 Opioïde 2 Délai
Morphine PO Hydromorphone PO 12 h après la dernière prise de morphine
Morphine PO Oxycodone PO 12 h après la dernière prise de morphine
Hydromorphone PO Morphine PO 12 h après la dernière prise de morphine
Morphine PO Morphine IV/SC 10 h après la dernière prise orale
Morphine IV/SC Morphine PO Arrêt de la perfusion i h après la première prise orale
Morphine PO FentanylTD Pose du patch au moment de la dernière prise orale
FentanylTD Morphine PO 8 h après retrait du patch
Hydromorphone PO FentanylTD Pose du patch au moment de la dernière prise orale
FentanylTD Hydromorphone PO 8 h après retrait du patch
Morphine IV/SC FentanylTD Arrêt de la perfusion 6 h après pose du patch
FentanylTD Morphine IV/SC 6 h après retrait du patch
a 3. Évaluer l’observance d’un traitement : évaluer________

les doses prises mais aussi les horaires, les délais
entre les prises, les associations de médicaments
3.1. Les facteurs jouant sur L’observance

• Il est connu que l’observance de la plupart des traitements est mauvaise, d’autant que le traitement est chronique,
que la prescription est complexe, qu’il existe de nombreux traitements. L’observance sera également moins bonne
en cas de troubles affectifs comme la dépression.
• L’observance ce n’est pas seulement évaluer la quantité de médicament effectivement prise par le patient. C’est
aussi vérifier les horaires, les délais de prise : une douleur inflammatoire bénéficiera plus d’un traitement pris
le soir au coucher, une douleur mécanique sera mieux traitée si le médicament est pris avant l’activité physique.
3.2. L’observance c’est aussi évaluer les co-médications

• Il faudra aussi dépister les traitements pris hors prescriptions, qui peuvent aggraver les effets indésirables ou
réduire l’efficacité des traitements.
CO-MÉDICATIONS À RECHERCHER QUI MODIFIENT LA TOLÉRANCE OU L’EFFICACITÉ DES ANTALGIQUES :
• Éviter l'association de deux opioïdes différents.

• Rechercher une prise d’AINS cachée : les antalgiques vendus sans ordonnance sont souvent de l’ibuprofène que le
patient peut associer avec les AINS prescrits.
• Rechercher une prise de millepertuis : traitement phytothérapique des troubles dépressifs, inducteur enzymatique
qui peut accentuer l’efficacité de la codéine, ou modifier l’action des antidépresseurs.
• Rechercher un traitement agoniste-antagoniste (exemple nalbuphine) prescrit avec un agoniste morphinique.
► 204 Évaluation d’un traitement antalgique

Item 135-8
Conclusion
• L’efficacité d’une prise en charge antalgique relève de la seule appréciation du patient, du moins s’il est commu
nicant. Celle-ci est à pondérer par le rapport efficacité/effets secondaires. C’est ainsi que malgré une efficacité
prouvée sur les douleurs neuropathiques, les antidépresseurs sont fréquemment abandonnés par les patients, du
fait des effets secondaires gênants, même s’ils sont considérés comme « mineurs ».
• La prise d’un traitement antalgique, en particulier au long cours, est complexe, et se solde souvent par un arrêt
prématuré, ou par une mauvaise observance ; l’éducation thérapeutique du patient, qui prend en compte ses
objectifs, ses croyances et ses priorités, est une des approches qui permet d’améliorer l’efficacité des traitements
multidimensionnels et complexes, suivis par les patients douloureux chroniques.
FICHE DE SYNTHÈSE : ÉVALUATION D’UN TRAITEMENT ANTALGIQUE
1. L’efficacité attendue d’un traitement antalgique dépend du type de douleur, aiguë ou chronique.
- Dans le premier cas, il s’agit de diminuer l’intensité de la douleur, évaluée par des échelles unidimen
sionnelles, dans l’attente d’un retour à l’état antérieur.
- Dans le second cas, la douleur relève de facteurs multiples, et le traitement antalgique vise plus à la
restauration d’une douleur acceptable, avec une qualité de vie optimale.
2. L’évaluation d’un traitement antalgique médicamenteux, faite à un moment compatible avec
la pharmacocinétique comporte : la mesure de l’intensité perçue, laquelle peut conduire à réajuster
la posologie ; la prévention et le traitement des effets secondaires. Dans les situations de douleur
chronique, la réévaluation doit être régulière, en particulier avec les opioïdes, du fait de la possible
accoutumance.
• L’évaluation d’un traitement repose sur l’évaluation de 3 éléments (il est fréquent de la réduire au
seul premier élément) :
- efficacité ;
- tolérance ;
- observance.

Item 135-9
Traitements de la douleur
neuropathique
Pr Xavier Moisset1, Pr Valeria Martinez2,
Pr Nadine Attal2
1. PU-PH, Service de Neurologie, CHU Gabriel Montpied,
Clermont-Ferrand
2. PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
Douleur, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne
OBJECTIFS : N°135-9. Thérapeutiques
ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON
PLAN
MÉDICAMENTEUSES.
Traitements de la douleur neuropathique

1. Stratégie thérapeutique
2. Information du patient
3. Règles de prescription des antidépresseurs
et antiépileptiques
4. Traitements non médicamenteux de la douleur
neuropathique

A Prise en charge Stratégies de prise en charge de la Particularités de prise en charge de la douleur neu
douleur neuropathique ropathique : antalgiques spécifiques, neurostimula
tion, approches non médicamenteuses
B Prise en charge Antidépresseurs à visée antalgique Prescrire et expliquer l’intérêt d’un antidépresseur à
visée antalgique
B Prise en charge Antiépileptiques à visée antalgique Prescrire et expliquer l’intérêt d’un anti-épileptique
à visée antalgique
A Prise en charge Anesthésiques par voie locale et Être capable de prescrire et mettre en place un patch
locorégionale pour prévenir la douleur procédurale
B Prise en charge Anesthésiques par voie locale et Énumérer les principales indications d’analgésie
locorégionale par anesthésiques locaux : patch pour douleur
neuropathique, analgésie locorégionale
a 1. Stratégie thérapeutique_______________________
• Le traitement de première intention doit reposer sur une monothérapie (Figure 1).
• En première intention, on peut proposer : un antidépresseur tricyclique, un antidépresseur inhibiteur de recap
ture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), un antiépileptique (gabapentine), ou un traitement topique
par emplâtres de lidocaïne (AMM douleur post-zostérienne).
Traitements de la douleur neuropathique 209 ◄

Figure 1. Algorithme thérapeutique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur
(2020) pour le traitement des douleurs neuropathiques chroniques.
TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation ; IRSNA: antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine
et de la noradrénaline; rTMS: répétitive transcranial magneticstimulation ; FBSS : failed-back surgery syndrome.
• Le choix entre ces molécules repose sur le meilleur rapport bénéfice/sécurité d’emploi et l’éventuelle action
conjointe sur les comorbidités (anxiété, dépression, troubles du sommeil) (Tableau 1). Il dépendra donc du profil
du malade (âge, antécédents).
• En cas d’inefficacité (< 30 %) ou d’effets indésirables d’un médicament de première intention, il est légitime de le
remplacer par un traitement de classe thérapeutique différente d’efficacité démontrée.
• En cas d’efficacité partielle (30 -50 % d’efficacité sur la douleur) d’un traitement de première intention, une
association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention.
Lors de l’utilisation d’associations, on associera des classes thérapeutiques distinctes ou des traitements
de mécanismes d’action complémentaires.
• En seconde intention, sont désormais proposés en France : la prégabaline (antiépileptique gabapentinoïde), le

tramadol retard (opioïde faible et inhibiteur de la recapture de la sérotonine) et, pour les douleurs neuropathiques
périphériques, les patches de haute concentration de capsaïcine (à renouveler tous les trois mois, application en
hospitalisation de jour), la toxine botulinique A (en sous cutanée à renouveler tous les trois mois, pas d’AMM).
À noter que la prégabaline, longtemps proposée en première intention, est désormais recommandée en seconde
intention en France du fait d’un risque potentiel de mésusage et d’une tolérance généralement moins bonne que
celle de la gabapentine. Le tramadol doit être utilisé avec prudence en cas d’association avec les antidépresseurs
du fait d’un risque accru de syndrome sérotoninergique.
• La prescription des opioïdes forts (morphine, oxycodone) ne doit être réalisée qu’en dernière intention, après
échec de toutes les autres options disponibles. Sa prescription doit être prudente et répondre aux exigences de la
prescription de la morphine au long cours. Il est préférable d’éviter l’utilisation systématique d’opioïdes d’action
rapide et de proposer d’emblée un traitement par formes à libération prolongée. Une dose de 120 mg équivalent
► 210 Traitements de la douleur neuropathique

Item 135-9
sulfate de morphine et une durée de prescription de plus de trois mois doivent conduire à une réévaluation dans
un centre de lutte contre la douleur.
• Les techniques de neurostimulation périphérique ou centrale ont leur place en première intention pour la stimu
lation électrique transcutanée (TENS), et en troisième intention pour la stimulation magnétique transcrânienne
répétitive (rTMS) et la stimulation médullaire.
b 2. Information du patient_____________________________
• L’information du patient sur les mécanismes de la douleur neuropathique et les objectifs des traitements entrepris
fait partie de la prise en charge thérapeutique. Ils doivent être expliqués en termes simples et clairs pour le patient.
Les points à aborder sont les suivants :
- expliquer que les antalgiques usuels (paracétamol, AINS, dextropropoxyphène) ne sont pas efficaces dans ce
type de douleur ;
- dire que les molécules prescrites (antidépresseurs, antiépileptiques) sont utilisées dans d’autres indications
mais ont une activité analgésique propre ;
- prévenir qu’il faut s’attendre à un soulagement partiel sur la douleur et que les médicaments n’ont aucun effet
sur l’évolution de la pathologie en cause ;
- expliquer que le délai d’action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs semaines) ;
- dire que les traitements sont à prendre de façon systématique pendant plusieurs mois ;
- informer des effets secondaires les plus fréquents et/ou les plus graves ;
- informer que l’arrêt doit se faire de façon progressive pour éviter un risque de sevrage brutal à l’arrêt.
b 3. Règles de prescription des antidépresseurs__________

et antiépileptiques
• Une titration est nécessaire en raison d’une grande variabilité interindividuelle dans l’efficacité et la tolérance :
elle consiste à commencer par de faibles doses et à augmenter progressivement en fonction de l’efficacité et de
la tolérance.
• La titration doit se poursuivre, si la tolérance le permet, jusqu’aux doses maximales reconnues comme efficaces
avant de parler d’échec du traitement (voir Tableau 1 pour les posologies).
• Un traitement ainsi débuté et efficace doit être poursuivi pendant plusieurs mois (6 mois au minimum).
• A noter que certains traitements, bien qu’efficaces, ne disposent pas d’une AMM pour toutes les douleurs neuro
pathiques. C’est le cas pour la duloxétine (AMMdouleur neuropathique diabétique), la venlafaxine (pas d’AMM),
la gabapentine (AMM douleur neuropathique périphérique).
b 4. Traitements non médicamenteux de la douleur________

neuropathique
4.1. La psychothérapie
• La psychothérapie, en particulier la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la psychothérapie de pleine
conscience, peut être proposée dans la prise en charge de la douleur neuropathique en cas de comorbidité anxieuse
notamment.

4.2. La stimulation électrique transcutanée
• La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) est efficace sur la douleur neuropathique périphérique. Du
fait d’une excellente sécurité d’emploi et du faible nombre de contre-indications (pacemaker à proximité de la
zone de stimulation ou territoire abdominal chez la femme enceinte), cette technique peut être proposée en pre
mière intention, seule ou en association avec les traitements médicamenteux. Il convient de réaliser au préalable
un test d’efficacité ; la prescription et le suivi doivent être assurés en consultation de la douleur.
4.3. Stimulation cérébrale non invasive

• La stimulation cérébrale non invasive, notamment la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS),
peut parfois être proposée pour les douleurs neuropathiques réfractaires dans certains centres spécialisés.
4.4. La neurostimulation médullaire

• La neurostimulation médullaire peut être proposée après échec des traitements médicamenteux bien conduits
dans les lomboradiculalgies chroniques post-opératoires et dans la neuropathie douloureuse diabétique. Dans les
autres types de douleur neuropathique périphérique, les preuves sont plus faibles.
► BIBLIOGRAPHIE
- Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathie pain:
Systematic review and French recommendations. Rev Neurol (Paris). 20205176(5)325-352
- Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, et al. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur
neuropathique : une synthèse des recommandations françaises. Douleur analg. 2020 ; 33:101-112
FICHE DE SYNTHÈSE : TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
1. L’efficacité analgésique des différentes molécules reste dans l’ensemble modérée et rarement
complète, c’est pourquoi une évaluation précise avant/ après traitement est indispensable pour mesurer
l’efficacité du traitement.
2. Une bonne information du patient est le gage d’une bonne adhésion au traitement.
• Contrairement à une idée reçue, les antidépresseurs tricycliques et mixtes et les antiépileptiques
(gabapentine, prégabaline) sont efficaces à la fois sur les douleurs continues (brûlures) et paroxys
tiques (décharges électriques).
► 212 Traitements de la douleur neuropathique

Tableau 2. INITIATION, DOSES D’ENTRETIEN ET PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES RECOMMANDÉS DANS LA DOULEUR NEUROPATHIQUE
Dose initiale et paliers Doses moyennes

Principaux effets indésirables Précautions d’emploi Autres bénéfices
d’augmentation * et maximales *
Dysurie, bouche sèche

Glaucome à angle fermé
Hypotension orthostatique, céphalées Amélioration de la
Imipramine, 5-25 mg le soir 75-150 mg/j, Obstacle urétro-prostatique
Troubles de l’accommodation, Constipation, dépression,
Amitriptyline Paliers de 5 mg (sujet 1-2 fois/j max. 300 Infarctus du myocarde récent
sueurs, prise de poids, Somnolence, vertiges, Amélioration de
Clomipramine âgé) à 25 mg mg/j (imipramine) Abaissement du seuil
troubles cognitifs, Troubles cardiovasculaires l’insomnie
épileptogène
(rythme, conduction)
Amélioration de la
30 à 60 mg 60-120 mg/j, Nausées/vomissements, constipation,
Duloxétine Insuffisance hépatique dépression et de l’anxiété
Paliers de 30 à 60 mg 1-2 fois/j anorexie
généralisée
Somnolence, asthénie, impression Adapté selon la clairance de la
300 mg le soir
vertigineuse créatinine.
(100 mg sujet âgé) 1 200-3 600 mg, Amélioration des troubles
Gabapentine Nausées, anorexie, sécheresse de la bouche Réduire les doses chez la
Paliers de 100 mg (sujet 3 fois/j du sommeil
Céphalées, œdèmes périphériques personne âgée . Risque de
âgé) à 300 mg
Prise de poids mésusage et d’addiction.
Somnolence, asthénie, impression
Adapté selon la clairance de la
75-150 mg paliers de 75 vertigineuse Amélioration des troubles
300-600 mg, 2 fois/j en créatinine. Réduire
Prégabaline mg Nausées, anorexie, sécheresse de la bouche du sommeil et de l’anxiété
deux ou trois prises les doses chez la personne
(25 mg sujet âgé) Céphalées, œdèmes périphériques généralisée
âgée
Prise de poids
T raitem en ts
Lidocaïne 1 à 3 emplâtres/j selon

1-3 emplâtres/j,
emplâtre l’étendue de l’aire Effets locaux : prurit, irritation, allergie À appliquer sur peau saine Pas d’effet systémique
12 h/j
médicamenteux douloureuse
À appliquer sur peau saine
Capsaïcine Douleur modérée à sévère lors de Application à distance des parties

1 à 4 patches selon 1 application de 30 à
haute l’application et pendant quelques heures génitales et du visage
l’étendue de l’aire 60 minutes tous les Pas d’effet systémique
concentration suivant l’application. Variable d’un individu Nécessite en France une
(8%) douloureuse trois mois
à l’autre hospitalisation de jour et un
personnel formé
Application en centre
Risque d’effets indésirables plus
spécialisé par des Douleur modérée et sévère lors de l’injection
50 à 300 unités sous importants au niveau facial et de Pas d’effet
Toxine spécialistes formés à la pouvant être réduite par l’utilisation d’EMLA
cutanée selon l’étendue de la plante des pieds. Nécessite systémique aux doses
botulinique A technique ou l’administration de protoxyde d’azote
la zone douloureuse d’être réalisé en milieu spécialisé recommandées.
213
1 série d’injections tous pendant la procédure
Item 135-9
par un personnel formé.
les trois mois
21Zf
Dose initiale et paliers Doses moyennes

Principaux effets indésirables Précautions d’emploi Autres bénéfices
d’augmentation * et maximales *
T raitem en ts
Précaution d’emploi des opioïdes

(mésusage, addiction).
200-400 mg/j en Vertige, nausées/vomissements,
50 mg, 1-2 fois/j Précautions d’emploi en
2 à 4 prises constipation, somnolence, Céphalées

Tramadol Paliers de 50-100 mg cas d’association avec Rapidité de l’effet
300 mg/jour après Sécheresse de la bouche, dysurie
(privilégier forme retard) antidépresseurs
75 ans Clairance de la créatinine < 30 ml/h
Abaissement du seuil
épileptogène
Augmentation de la Nausées/vomissements, anorexie,
10-30 mg, 2 fois/j Précaution d’emploi des opioïdes
doses/ 48 à 72 h, de constipation
Opiacés forts (morphine retard) Titration (mésusage, addiction), pas en Rapidité de l’effet
30 à 50% Flou visuel, bouche sèche, somnolence
avec morphine rapide/4 h première intention
Titration individuelle Fatigue, dysurie, prurit, troubles cognitifs
......■.... . ......
* Les posologies s’appliquent à l’adulte, pour l’enfant, mieux vaut s’adresser à un médecin algologue pédiatre.
- AVK anti-vitamines K
- IMAO Inhibiteur de la monoamine-oxydase
- ADT Antidépresseur tricyclique
- 1RS Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
- IRSNA Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
«Traitements de la douleur neuropathique »
Situation de départ _________________________ Descriptif

En lien avec la stratégie thérapeutique
35 Douleur chronique Figure i

Première intention :
36 Douleur de la région lombaire
•TENS ou emplâtres de lidocaïne si douleur neuropathique
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
localisée.
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire) • Antidépresseur (tricyclique ou IRSNA) ou gabapentine pour
douleur neuropathique centrale ou périphérique étendue.
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
99 Douleurs pelviennes
260 Évaluation et prise en charge de la douleur • Expliquer que les antalgiques usuels ne sont pas efficaces dans
chronique ce type de douleur.
• Dire que les molécules prescrites (antidépresseurs, antiépilep
tiques) sont utilisées dans d’autres indications.
• Prévenir qu’il faut s’attendre à un soulagement partiel sur la
douleur et que les médicaments n’ont aucun effet sur l’évolution
de la pathologie en cause.
• Expliquer que le délai d’action peut être retardé.
• Dire que les traitements sont à prendre de façon systématique
pendant plusieurs mois.
• Informer des effets secondaires.
• Informer que l’arrêt doit se faire de façon progressive.
En lien avec les antidépresseurs et antiépileptiques à visée antalgique
35 Douleur chronique Une titration est nécessaire en raison d’une grande variabilité
interindividuelle dans l’efficacité et la tolérance : elle consiste à
commencer par de faibles doses et à augmenter progressivement
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) par paliers en fonction de l’efficacité et de la tolérance.
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire) La titration doit se poursuivre, si la tolérance le permet, jusqu’aux
doses maximales reconnues comme efficaces avant de parler
d’échec du traitement.
99 Douleurs pelviennes Un traitement ainsi débuté et efficace doit être poursuivi pendant
plusieurs mois (6 au minimum),
En lien avec (es anesthésiques locaux
35 Douleur chronique Les emplâtres de lidocaïne (1-3 patches par jour pendant 12
heures) sont indiqués en première intention pour les douleurs
neuropathiques périphériques localisées (AMM douleurs post-
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) zostériennes).
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire)

En lien avec la prise en charge non médicamenteuse
35 Douleur chronique La psychothérapie peut être proposée dans la prise en charge

de la douleur neuropathique en cas de comorbidité anxieuse
notamment.
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) La TENS est efficace sur la douleur neuropathique périphérique.
La stimulation cérébrale non invasive, notamment la rTMS, peut
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal, lombaire)
être proposée pour les douleurs neuropathiques réfractaires.
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies La neurostimulation médullaire peut être proposée après
échec des traitements médicamenteux bien conduits dans les
99 Douleurs pelviennes lomboradiculalgies chroniques post-opératoires et dans la
neuropathie douloureuse diabétique.

Item 100-1
Chapitre
Céphalée
Dr Anne Donnet1, Dr Michel Lantéri-Minet2

i. PH, Centre d’Évaluation et Traitement de la Douleur,
Pôle Neurosciences Cliniques, Hôpital Timone, Marseille
OBJECTIFS : N°100-l. Céphalée inhabituelle aiguë
2. PH, Département d’Évaluation et Traitement de la ET CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
Douleur, Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de Nice,
Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée
Hôpital Cimiez, Nice
chronique
+ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise
en charge.
PLAN -> Connaître les principes généraux du traitement
i. La céphalée est accompagnée d’autres symptômes

2. La céphalée est le seul symptôme clinique

A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une céphalée aiguë
Savoir diagnostiquer une céphalée chronique
A Identifier une Connaître les principales causes de céphalées nécessitant une À début brutal, à
urgence prise en charge en urgence et leur présentation clinique début progresssif
A Identifier une Discuter l’indication d’une hospitalisation et d’une ponction
urgence lombaire devant une céphalée aiguë en connaissant la
pertinence de cet examen
A Étiologies Énoncer les principales causes de céphalées aiguës et les
caractéristiques cliniques propres à chacune
A Étiologies Énoncer les principales causes des céphalées récentes
d’aggravation progressive et les caractéristiques cliniques
propres à chacune
B Étiologies Énoncer les principales causes de céphalées chroniques
(épisodique ou quotidienne) et les caractéristiques cliniques
propres à chacune
Céphalée 217 ◄
• La céphalée, qui est un terme générique pour désigner toute douleur du segment céphalique, est un des motifs les
plus fréquents de consultation chez le médecin généraliste, chez le neurologue ou en structure d’accueil d’urgence
et elle représente également un motif fréquent du recours en structure de prise en charge de la douleur chronique.
• La céphalée peut être primaire, mais elle peut être également secondaire et être alors le symptôme d’une patho
logie grave, pouvant même engager le pronostic vital.
Éliminer une céphalée secondaire est donc le principe sur lequel est construite la démarche diagnostique
face à une céphalée.
a i. La céphalée est accompagnée d’autres symptômes

• Le diagnostic d’une céphalée secondaire est facilité quand la situation clinique ne se résume pas à la seule cépha
lée. On considère ainsi un certain nombre de signes d’alarme qui peuvent être des symptômes d’interrogatoire
et/ou des signes d’examen qui, quand ils sont présents, doivent faire suspecter une céphalée symptomatique
(Tableau 1).
Tableau 1. SIGNES D’ALARME DEVANT FAIRE SUSPECTER UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE
Symptômes d’interrogatoire
• Caractéristiques particulières de la céphalée :
- déclenchement par un effort physique, un rapport sexuel, la toux ;
- caractère orthostatique.
• Présence de signes généraux associés :
- altération de l’état général, amaigrissement ;
- myalgies, arthralgies.
• Présence de signes neurologiques associés :
- somnolence, obnubilation ;
- troubles cognitifs ;
- troubles visuels ;
- troubles de l’équilibre et de la coordination ;
- troubles sensitifs ou moteurs.
Signes d’examen
• Fièvre.
• Raideur de nuque.
• Troubles moteurs ou sensitifs focalisés.
• Asymétrie des réflexes ostéo-tendineux, signe de Babinski.
• Syndrome cérébelleux.
• Œdème papillaire.
• Asymétrie pupillaire.
• Amputation du champ visuel.
• Artère temporale indurée et douloureuse.
► 218 Céphalée
Item 100-1
a 2. La céphalée est le seul symptôme clinique___________

• Le diagnostic d’une céphalée secondaire peut être beaucoup plus difficile quand la situation clinique se résume à
la seule céphalée.
• Face à une céphalée isolée, la démarche diagnostique repose essentiellement sur l’analyse du profil temporel de
cette dernière.
• Ce profil temporel est précisé par les réponses aux quelques questions élémentaires suivantes :
1) Avez-vous antérieurement présenté une céphalée similaire ?
2) Comment est apparue cette céphalée ?
3) Une fois apparue, comment a évolué cette céphalée ?
Ainsi, il est possible de considérer quatre situations cliniques :
- la céphalée paroxystique inaugurale ;

- la céphalée d’apparition récente et d’aggravation progressive ;
- la céphalée paroxystique récurrente ;
- la céphalée chronique quotidienne.
• Ces différents types de céphalées n’imposent pas toutes la même vigilance diagnostique (Figure 1).
Figure 1. Profils temporels d’une céphalée
Céphalée 219 ◄
A 2.1. Céphalée paroxystique inaugurale
• Cette situation correspond à une céphalée d’apparition brutale chez un patient n’ayant jamais présenté de cépha
lée similaire.
• Dans cette situation, c’est l’apparition brutale (parfois en « coup de tonnerre »), beaucoup plus que son intensité
(cette dernière pouvant être modérée) qui doit faire considérer ce type de céphalée comme une céphalée secon
daire jusqu’à preuve du contraire.
• Il s’agit d’une véritable urgence, même si la céphalée a disparu au moment où le patient consulte.
• En effet, elle peut être le témoin d’une hémorragie méningée ou d’un syndrome de vasoconstriction réversible
et elle doit donc conduire à une hospitalisation du patient, et à la réalisation en urgence d’un examen tomoden
sitométrique sans injection de produit de contraste, couplé à un angioscanner cérébral afin de visualiser les axes
artériels et veineux, et, si ce dernier est normal, d’une ponction lombaire.
2.2. Céphalée d’apparition récente d’aggravation progressive

• Cette situation correspond à une céphalée que le patient décrit comme s’aggravant progressivement, l’aggravation
se faisant sur une échelle de temps, qui peut se décliner en jours ou en semaines.
• Bien que ne revêtant pas le caractère d’urgence de la céphalée paroxystique inaugurale, il s’agit d’une situation
clinique face à laquelle la vigilance diagnostique doit être grande, car elle aussi doit faire suspecter une céphalée
secondaire jusqu’à preuve du contraire.
• En effet, elle peut correspondre à une hypertension intracrânienne lésionnelle ou une méningite et doit donc
conduire à une imagerie cérébrale (idéalement imagerie par résonance magnétique) et éventuellement une ponc
tion lombaire.
• Au-delà de ces étiologies proprement neurologiques, une céphalée d’aggravation progressive chez un sujet ayant
dépassé la soixantaine doit également faire évoquer de principe une maladie de Horton et faire rechercher un
syndrome inflammatoire biologique.
2.3. Céphalée paroxystique récurrente

• Cette situation correspond à une céphalée d’apparition brutale chez un patient qui allègue des épisodes antérieurs
similaires.
• Cette situation clinique correspond exceptionnellement à une céphalée secondaire.
• De fait, dans cette situation clinique, la stricte normalité de l’examen clinique permet de poser le diagnostic de
céphalée primaire sans réaliser d’examens complémentaires. Face à une telle céphalée, l’étape la plus importante
de la démarche diagnostique est en fait l’analyse sémiologique de la céphalée afin de diagnostiquer la céphalée pri
maire en cause : migraine, céphalée de tension, algie vasculaire de la face ou de reconnaître une névralgie faciale.
2.4. Céphalée chronique quotidienne

• Cette situation clinique correspond à une céphalée présente depuis longtemps et qui s’exprime au moins 15 jours
par mois.
B • Elle témoigne rarement d’une céphalée secondaire mais il convient néanmoins de s’en méfier si son début date
de moins d’un an. Dans ce cas, elle doit être appréhendée comme une céphalée récente d’apparition progressive
et explorée comme telle à la recherche des mêmes étiologies. Elle peut également être la traduction d’une hypo
tension cérébrale (qui doit être évoquée devant le caractère orthostatique de la céphalée) ou une hypertension
intracrânienne idiopathique (qui doit être évoquée devant une obésité). Néanmoins, elle correspond le plus sou
vent à une céphalée primaire, notamment d’une migraine, qui s’est transformée d’un phénotype épisodique en un
phénotype chronique et l’étape cruciale de la démarche diagnostique est d’identifier les facteurs ayant favorisé et
entretenant cette transformation (cf. céphalée chronique quotidienne).
► 220 CÉPHALÉE
Item 100-1
• Cette analyse du profil temporel permet ainsi de structurer la démarche diagnostique face à une céphalée, notam
ment lorsqu’elle est isolée, et d’envisager une prescription rationnelle des explorations complémentaires.
Cette démarche doit être également appliquée devant toute céphalée nouvelle survenant chez un
sujet préalablement céphalalgique notamment migraineux.
► BIBLIOGRAPHIE
- Géraud G., Orientation diagnostique devant une céphalée, La Revue du Praticien, 2008 ; 58: 598-606.
♦ Pour aller plus loin
- Moisset X, Mawet J, Guegan-Massardier E, Bozzolo E, Gilard V,Tollard E, Feraud T, Noëlle B, Rondet C, Donnet A. French Guidelines
For the Emergency Management of Headaches. Rev Neurol (Paris). 2016 J un-J ul;i/2 (6-7) :35o-6o.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society, The International Classification of Headache
Disorders, 3rd édition. Cephalalgia 2018,1,1-211.
FICHE DE SYNTHÈSE : CÉPHALÉE
1. La céphalée est un des principaux motifs de consultation en médecine.

2. La céphalée peut être secondaire ou primaire.
3. La démarche diagnostique devant une céphalée repose avant tout sur l’analyse de son profil temporel.
4. La céphalée paroxystique inaugurale est une urgence.
• La céphalée paroxystique récurrente et la céphalée chronique quotidienne sont le plus souvent des
céphalées primaires.
• La céphalée paroxystique inaugurale et la céphalée récente d’aggravation progressive doivent être

considérées comme des céphalées secondaires jusqu’à preuve du contraire.
Céphalée 221 ◄
Situations de départ en rapport avec l’item 100-1 :
«CÉPHALÉE INHABITUELLE AIGUË ET CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT»
En lien avec le diagnostic clinique

118. Céphalée Les céphalées peuvent être primaires ou secondaires. Toute
13. Vomissements céphalée d’installation récente ou toute céphalée inhabituelle
chez un patient antérieurement céphalalgique doit être
28. Coma et troubles de la conscience
considérée comme une céphalée secondaire. Les signes
60. Hémorragie aiguë associés à la céphalée, les circonstances de survenue de la
120. Convulsions douleur, son mode d’installation doivent être recherchés.
121. Déficit neurologique et/ou moteur Le tableau de céphalée en coup de tonnerre est une urgence
médicale. La céphalée paroxystique récurrente et la céphalée
chronique quotidienne sont le plus souvent des céphalées
primaires.
En lien avec l’imagerie
231. Demande d’un examen d’imagerie Une céphalée en coup de tonnerre doit être explorée par un
226 Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen scanner avec des temps artériels et veineux et une PL.
d'imagerie médicale Les autres explorations (FO, VS...) seront réalisées en fonction
du contexte clinique et de l’interrogatoire.
183 Anomalie du liquide cérébro-spinal
► 222 Céphalée
Item 99-1
Chapitre
Migraine
Dr Michel Lantéri-Minet1, Dr Anne Donnet2

1. PH, Département dévaluation et Traitement de la
2. PH, Centre dévaluation et Traitement de la Douleur, OBJECTIFS : N°99-l. Migraine, névralgie
Pôle Neurosciences Cliniques, Hôpital Timone, Marseille DU TRIJUMEAU ET ALGIES DE LA FACE.
Diagnostiquer une migraine

PLAN Connaître les principes généraux
du traitement
1. Élimination d’une céphalée secondaire
2. Reconnaissance de la migraine
3. Évaluation du migraineux
4. Traitement de la migraine

B Prévalence, Connaître l'épidémiologie des céphalées et douleurs de la face
épidémiologie
B Éléments Connaître les bases physiopathologiques de la migraine
physiopathologiques
A Diagnostic positif Conduire l'interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic de
migraine (avec ou sans aura)
A Diagnostic positif Connaître l'intrication migraines, céphalées de tension
A Étiologies Identifier les facteurs favorisants éventuels d'une migraine
A Étiologies Connaître l'existence de céphalées induites par les médicaments
chez le migraineux
A Prise en charge Connaître les principes généraux du traitement
B Prise en charge Savoir conduire un traitement de la migraine et connaître les règles
de prise d'un médicament
A Prise en charge Savoir conseiller un patient migraineux
B Contenu multimédia A partir d'une vidéo d'interrogatoire, évoquer le diagnostic de
migraine, d'algie vasculaire de la face, névralgie du trijumeau
B • La migraine est une céphalée primaire qui affecte plus de 10 % de la population générale, touchant à lage adulte
trois fois plus de femmes que d’hommes. Sa prévalence est maximale entre 30 et 50 ans ce qui explique que cette
céphalée primaire est classée par l’OMS parmi les vingt maladies les plus invalidantes sociétalement.
• Elle se traduit cliniquement par des crises dont la répétition repose sur une prédisposition génétique rendant
les migraineux plus vulnérables à de nombreux facteurs déclenchants (facteurs émotionnels, variation d’activité
physique, variation du volume du sommeil, période menstruelle chez les femmes, facteurs environnementaux...)
dont le dénominateur commun est un changement d’état.
Migraine 223 ◄
• Les mécanismes par lesquels cette prédisposition génétique diminue le seuil de déclenchement des crises restent
imprécis sachant qu’ils impliquent des générateurs situés au niveau du tronc cérébral et du diencéphale ainsi que
la dépression corticale envahissante qui est actuellement unanimement reconnue comme étant le substrat de
l’aura migraineuse.
• Les mécanismes de la crise migraineuse elle-même sont mieux connus, notamment la douleur migraineuse qui est
due à une activation du système trigémino-vasculaire induisant une inflammation neurogène et une dilatation au
niveau des vaisseaux de la dure-mère très riche en nocicepteurs.
A La démarche diagnostique face à une migraine s’articule en trois étapes :
• La première commune à toute céphalée est d’éliminer une céphalée secondaire.

• La deuxième est de distinguer la migraine des autres céphalées primaires sachant que la forme avec
aura pose des difficultés diagnostiques qui lui sont spécifiques.
• Enfin, la troisième étape permet de proposer une stratégie thérapeutique individuelle.
a i. Élimination d’une céphalée secondaire_______________

• L’élimination d’une céphalée secondaire renvoie à la démarche générale face à une céphalée (c/ chapitre Démarche
diagnostique générale face à une céphalée) sachant que dans sa forme épisodique non compliquée, la migraine
s’exprime par une céphalée paroxystique récurrente. Ce profil temporel est exceptionnellement en rapport avec
une céphalée secondaire faisant que la stricte normalité de l’examen clinique permet de sursoir à toute exploration
complémentaire. Il convient cependant de rappeler que la vigilance diagnostique est de mise devant toute cépha
lée inhabituelle survenant chez un migraineux connu.
• Au-delà de cette démarche diagnostique, la prise en charge des migraineux est difficile car nombre d’entre eux
considèrent les facteurs déclenchant leurs crises comme la cause de la migraine et refusent le concept même de
migraine en tant que céphalée primaire.
• De même, beaucoup de migraineux pensent que leurs crises sont dues à une pathologie sinusienne, oculaire, den
taire, cervicale voire digestive et multiplient les demandes d’examens complémentaires concernant les appareils
du segment céphalique ou l’appareil digestif.
a 2. Reconnaissance de la migraine_____________________
• La reconnaissance de la migraine se pose différemment selon que le migraineux présente des crises sans aura ou
des crises avec aura, sachant que les deux types de crises peuvent coexister chez un même sujet.
2.1. Migraine sans aura

• La migraine sans aura, anciennement appelée migraine commune, est très largement la forme clinique la plus
fréquente de la migraine (80 % des crises). Son diagnostic est purement clinique et repose sur les critères de la
classification internationale des céphalées (Tableau 1).
► 224 Migraine
Item 99-1
Tableau 1. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA MIGRAINE SANS AURA
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B. Durée des crises de 4 à 72 heures sans traitement ou avec un traitement inefficace.
C. Céphalée ayant au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
- unilatéralité ;
- pulsatilité ;
- intensité modérée à sévère ;
- aggravation par les efforts physiques de routine.

D. Au moins un des deux signes associés :
- nausées et/ou vomissements ;
- phonophobie et photophobie.
E. Pas d’autre cause.
• Face à une céphalée paroxystique récurrente, il convient de différencier une crise de migraine d’un épisode de
céphalée de tension épisodique ce qui est le plus souvent facile tant les deux entités s’opposent (Tableau 2).
• Néanmoins, certains migraineux souffrent d’une céphalée de tension dont les épisodes peuvent s’intercaler entre
leurs crises migraineuses. Cette association entre migraine et céphalée de tension épisodique est importante à
rechercher (cf 3. Évaluation du migraineux) car elle peut favoriser l’abus médicamenteux chez le migraineux
dans l’incapacité de différencier une crise migraineuse d’un épisode de céphalée de tension en début de céphalée
faisant qu’il utilise systématiquement un traitement de crise dans le doute. Ce risque de prise anticipatoire existe
d’autant plus que le migraineux présente une comorbidité anxieuse qui est un autre élément important à prendre
en compte (c/ 3. Évaluation du migraineux).
Tableau 2. DIFFÉRENCES SÉMIOLOGIQUES ENTRE UNE CRISE MIGRAINEUSE SANS AURA ET UN ÉPISODE DE CÉPHALÉE DE TENSION
Crise de migraine sans aura Épisode de céphalée de tension
Durée 4-72 heures 1-14 jours
Topographie unilatérale diffuse
Tonalité pulsatile « en étau »
Intensité modérée à sévère faible à modérée
Influence des efforts physiques aggravation aucun effet
pas plus d’un

Phonophonie et photophobie les deux
(le plus souvent phonophobie)
Signes digestifs d’accompagnement oui non
2.2. Migraine avec aura

• La migraine avec aura, anciennement dénommée migraine classique, migraine ophtalmique ou migraine accom
pagnée, se caractérise par la survenue de signes neurologiques d’origine corticale qui surviennent le plus souvent
avant l’apparition de la céphalée.
• L’aura typique peut associer une anomalie de la vision, un déficit sensitif et/ou des troubles du langage et son
repose également sur les critères de la classification internationale des céphalées (Tableau 3).
• L’aura typique peut être suivie d’une céphalée répondant aux critères diagnostiques de la crise de migraine sans
aura ou par une céphalée n’ayant pas de telles caractéristiques. L’aura typique peut également ne pas être suivie
de céphalée correspondant à ce que l’on appelle l’aura migraineuse isolée. C’est dans ce cas que le diagnostic avec
les autres troubles neurologiques transitoires (accident ischémique transitoire habituellement d’apparition plus
brutale et la crise d’épilepsie partielle habituellement moins longue) est le plus difficile.
Migraine 225 ◄
Tableau 3. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L’AURA TYPIQUE
A. Au moins 2 crises répondant aux critères B et C.

B. Aura ayant les deux caractéristiques suivantes :
1. troubles visuels, sensitifs, du langage et/ou de la parole entièrement réversibles ;
2. absence de symptôme moteur, du tronc cérébral ou rétinien ;

C. Au moins trois des six caractéristiques suivantes :
1. au moins un symptôme d’aura se développe progressivement sur > 5 minutes ;
2. deux ou plusieurs symptômes d’aura surviennent successivement ;
3. chaque symptôme d’aura dure 5-60 minutes ;
4. au moins un symptôme d’aura est unilatéral ;
5. au moins un symptôme d’aura est positif ;
6. l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d’une céphalée.

D. Pas d’autre cause.
a 3. Évaluation du migraineux_____________________
• Le migraineux doit être évalué en termes de retentissement fonctionnel, de retentissement émotionnel et de
consommation médicamenteuse. Cette évaluation peut également concerner la prévention du risque vasculaire
notamment chez les migraineuses présentant une migraine avec aura.
3.1. Évaluation du retentissement fonctionnel

• Le retentissement fonctionnel de la migraine est essentiel à évaluer car il représente une des conséquences délé
tères de cette maladie. In fine, il se traduit par une altération de la qualité de vie qui va être présente bien évidem
ment pendant les crises mais également en dehors des crises et qui va affecter les différents domaines de la vie du
migraineux : professionnel, domestique et relationnel.
• Ce retentissement est évalué essentiellement par l’analyse de l’agenda des céphalées et la recherche de conduites
d’évitement. L’existence de telles conduites d’évitement est un élément clinique qui conduit souvent à poser l’indi
cation d’un traitement de fond. Ce retentissement peut être quantifié par des échelles telles l’échelle HIT-6 et
l’échelle MIDAS.
3.2. Évaluation du retentissement émotionnel

• Le retentissement émotionnel de la migraine est parfois difficile à distinguer de la comorbidité anxiodépressive
intrinsèque qui caractérise la migraine. Son évaluation demande essentiellement du temps et de l’écoute, à la
recherche d’une anxiété et d’une humeur triste, sachant que le migraineux est souvent conscient de cette compo
sante mais qu’il n’ose pas l’aborder de peur que sa migraine soit « psychiatrisée ».
• Ce retentissement doit être appréhendé car ses conséquences sont importantes. En effet, sa dimension dépressive
participe grandement à l’altération de la qualité de vie du migraineux, sa dimension anxieuse est un facteur favo
risant les prises médicamenteuses anticipatoires et donc l’abus médicamenteux et ces deux dimensions peuvent
par ailleurs justifier d’un traitement propre indépendamment du traitement antimigraineux. Ce retentissement
émotionnel peut être quantifié par des échelles telle lechelle HAD.
226 Migraine
Item 99-1
3.3. Évaluation de la consommation médicamenteuse

• Le troisième élément de l’évaluation de la migraine est la consommation médicamenteuse en termes de traitement
de crise. Cet élément est capital car, outre l’altération de la qualité de vie, la grande complication de la migraine est
le développement d’une céphalée chronique quotidienne qui est favorisée par l’abus médicamenteux.
• La consommation médicamenteuse est au mieux évaluée par l’agenda des crises tenu prospectivement afin d’évi
ter la sous-estimation ou, au contraire, la surestimation de cette consommation qui peuvent résulter de biais de
remémoration lors de l’interrogatoire.
• Cette évaluation est d’autant plus importante que le migraineux présente les facteurs de risque d’abus médica
menteux que constituent : l’existence d’épisodes de céphalée de tension entre les crises avec l’impossibilité pour
le sujet de faire le distinguo entre crise migraineuse et céphalée de tension en début d’épisode céphalalgique, une
comorbidité anxieuse favorisant des prises médicamenteuses anticipatoires et l’usage de traitements de crises
contenant des principes psycho-actifs (opioïdes, caféine...) qui favorisent l’abus médicamenteux. Dans le cadre
de cette évaluation, il est important de rappeler au migraineux le seuil de consommation définissant le pré-abus,
à savoir une utilisation du traitement de crise 2 jours par semaine, sachant qu’une telle utilisation est retenue
comme seuil du pré-abus à la condition d’être régulière et prolongée (sur au moins 3 mois).
3.4. Évaluation du risque vasculaire

• Cette dernière facette de l’évaluation concerne essentiellement les migraineuses souffrant d’une migraine avec
aura. En effet, les migraineuses souffrant de migraine avec aura ont un risque neurovasculaire augmenté. Ce
risque est particulièrement augmenté chez les jeunes femmes (moins de 35 ans) et s’il existe d’autres facteurs de
risque vasculaire, notamment un tabagisme et l’utilisation d’une contraception estro-progestative. Ainsi, il est
recommandé aux jeunes femmes souffrant de migraines avec aura de ne pas fumer et d’utiliser une contraception
orale purement progestative ou un mode de contraception non oral.
a 4. Traitement de la migraine______________________
• Le traitement de la migraine repose sur des conseils, le traitement de crise et le traitement prophylactique.
4.1. Conseils
• Quand cela est possible, un des éléments du traitement de la migraine est d’identifier et d’évincer les facteurs
déclenchant les crises. Ces facteurs correspondent à tous les changements d’état (facteurs émotionnels, variation
d’activité physique, variation du volume du sommeil, période menstruelle chez les femmes, facteurs environne
mentaux. ..). Certains sont néanmoins difficiles à supprimer et il convient de ne pas trop insister sur leur éviction
car cela peut parfois majorer les conduites d’évitement.
• Les conseils à donner au migraineux portent également sur l’hygiène de vie avec la pratique d’une activité phy
sique régulière, la perte de poids si nécessaire, le maintien d’un volume de sommeil suffisant, la limitation des
consommations d’alcool.
4.2. Traitement de crise

• Le traitement de la crise migraineuse est la pierre angulaire de la prise en charge de la migraine. Il doit être proposé
à tous les migraineux et repose essentiellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (crises d’intensité
modérée) et les triptans (crises d’intensité sévère) ou l’association des deux en prise concomitante (crises d’inten
sité très sévère ou de longue durée)
• Parmi les antalgiques, si la prise de paracétamol est possible sur les crises d’intensité légère à modérée, l’utilisation
d’opioïdes est à proscrire car favorisant l’abus médicamenteux.
Migraine 227 ◄
• Le traitement de crise doit être prise le plus tôt possible (dans l’heure qui suit son début) sauf chez les patients avec
prise anticipatoire anxieuse qui sont à risque d’abus médicamenteux
• Idéalement, le traitement de crise ne doit pas être utilisé plus de 2 jours par semaine
B 4.3. Traitement prophylactique

• Le traitement prophylactique (ou traitement de fond) est indiqué chez les migraineux qui, en dépit d’une optimi
sation, présente une altération et la qualité de vie et chez ceux qui consomme régulièrement au moins 2 jours par
semaine le traitement de crise.
• Le mise en place d’un traitement de fond impose de bien préciser son objectif avec la réduction d’au moins 50 %
de la fréquence des crises et de rappeler la bonne observance nécessaire à son efficacité
• En l’absence de contre-indication, il repose en première intention sur un bêtabloquant (propranolol ou métopro-
lol).
• En cas d’échec (inefficacité ou intolérance) des bêtabloquants, le traitement de fond peut faire appel à d’autres
traitements dont le choix peut s’appuyer sur un avis neurologique avec la préoccupation de limiter au maximum
les effets indésirables des médicaments (en particulier la prise de poids compte tenu de la population jeune et
féminine souvent prise en charge)
• En cas de résistance thérapeutique, le traitement de fond peut également faire appel à une biothérapie par l’utili
sation d’un anticorps monoclonal anti-CGRP qui nécessite un avis neurologique.
► BIBLIOGRAPHIE
- Donnet A., Céphalées primaires, La Revue du Praticien, 2008 ; 58: 608-615.
- Haute Autorité de Santé, Recommandations pour la pratique clinique - Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la
migraine chez l’adulte et l’enfant : aspects cliniques et économiques, Octobre 2002, www.has-sante.fr
- Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders,
3rd Edition. Cepahalalgia 2018; 38:1-211.
- Lanteri-Minet M., Valade D., Géraud G., Lucas C., Donnet A., Recommandations pour le diagnostic et le traitement de la migraine
chez l’adulte et chez l’enfant, Rev. Neurol., 2013 ; 169 :14-29.
FICHE DE SYNTHÈSE : MIGRAINE
1. La migraine affecte plus de 10 % de la population générale.

2. La migraine peut s’exprimer dans des crises sans et/ou avec aura.
3. Le diagnostic de la migraine repose sur les critères diagnostiques de la classification internationale
des céphalées.
4. Le diagnostic de migraine est purement clinique.
► 228 Migraine
Item 99-1
• Chez tous les migraineux, l’évaluation concerne le retentissement fonctionnel, le retentissement émo
tionnel et la consommation médicamenteuse.
• Chez les migraineuses souffrant de migraine avec aura, l’évaluation concerne la prévention du risque
neuro-vasculaire.
Migraine 229 ◄
«Migraine »

En lien avec le diagnostic
12. Nausées La migraine sans aura se traduit par une céphalée s’associant
à des signes d’accompagnement (hyperesthésie sensorielle et
13. Vomissement
troubles digestifs) évoluant par crises.
118. Céphalée La migraine avec aura se caractérise par des signes neurologiques
121. Déficit neurologique sensitif et/ou moteur transitoires qui dans la forme typique peuvent être des troubles de
la vision, un déficit sensitif et/ou des troubles du langage.
134. Troubles du langage et/ou phonation
Le diagnostic de ces deux formes cliniques repose sur les critères
138. Anomalie de la vision diagnostiques de la classification internationale des céphalées.
231. Demande d’un examen d’imagerie Quand ces critères sont présents et que l’examen clinique est
normal la demande d’un examen d’imagerie est inutile
En lien avec l’évaluation
116. Anxiété L’évaluation de tout patient migraineux repose sur l’évaluation du

retentissement fonctionnel, du retentissement émotionnel et de sa
consommation en traitement de crise.
257. Prescrire une contraception et contraception Le retentissement fonctionnel doit rechercher une composante
d’urgence anxieuse (qui souvent favorise l’abus médicamenteux) et la
314. Prévention des risques liés au tabac composante dépressive (qui majore l’altération de la qualité de
vie).
Chez les migraineuses âgées de moins de 35 ans qui présente un
risque neuro-vasculaire augmenté, il convient de leur conseiller
d’éviter le tabagisme et une contraception estro-progestative.
En lien avec le traitement
51. Obésité et surpoids Les conseils au migraineux sont essentiels avec l’éviction des
facteurs déclenchants (si elle est possible et sans trop insister) et
57. Prise de poids
le rappel d’hygiène de vie dont la réduction pondérale s’il existe
249. Prescrire des AINS un surpoids.
250. Prescrire des antalgiques Le traitement de crise repose essentiellement sur les AINS et les
triptans dont l’indication est fonction de la sévérité de la crise. Si
348. Suspicion d’un effet indésirable des
le paracétamol peut être utilisé pour les crises d’intensité légère
médicaments ou d’un soin
à modérée, les antalgiques opioïdes sont à proscrire du fait du
352. Expliquer un traitement au patient risque d’abus médicamenteux. Il convient systématiquement de
354. Évaluation de l’observance thérapeutique rappeler au patient le seuil de 2 jours par semaine avec traitement
de crise à ne pas dépasser.
Le traitement prophylactique est indiqué en cas d’altération de
la qualité de vie et de risque d’abus médicamenteux. Il repose
en première intention sur les bêtabloquants. Dans tous les cas, il
convient de veiller de limiter les effets indésirables (prise de poids
notamment) et rappeler la nécessaire bonne observance.
► 230 Migraine
Item 99-2
Chapitre
Algie vasculaire de la face

1. PH, Centre dévaluation et Traitement de la Douleur,
Douleur, Pôle Neurosciences Cliniques du CHU de Nice, OBJECTIFS N° 99-2. Migraine, névralgie
Hôpital Cimiez, Nice DU TRIJUMEAU ET ALGIES DE LA FACE.
Diagnostiquer une algie vasculaire de la face.

-> Connaître les principes généraux du traitement.
PLAN
1. Diagnostic positif de l’algie vasculaire de la face

2. Diagnostic différentiel de l’algie vasculaire de la face
3. Traitement de l’algie vasculaire de la face

B Prévalence Connaître la prévalence de l’AVF
A Diagnostic positif Diagnostiquer une AVF
A Diagnostic positif Conduire l’interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic
d’algie vasculaire de la face
B Examens Connaître les examens complémentaires de ière intention devant
complémentaires une douleur de la face
A • L’algie vasculaire de la face (dénommée cluster headache par les anglophones) est la principale des céphalées
trigémino-autonomiques qui constituent le troisième groupe de céphalées primaires au sein de la classification
internationale des céphalées.
B • De prévalence précise inconnue, elle fait néanmoins partie des maladies orphelines qui sont définies par une
prévalence a priori inférieure à 1/2000.
• Ses autres caractéristiques épidémiologiques sont : sa très nette prédominance masculine, le fait quelle débute
le plus souvent entre 20 et 40 ans et son association fréquente à un tabagisme. En dépit de sa rareté, l’algie vas
culaire de la face doit être reconnue, car c’est une des affections les plus douloureuses qui existent, l’intensité
douloureuse pouvant être quasiment suicidaire.
Algie vasculaire de la face 231 ◄

a i» Diagnostic positif de l’algie vasculaire de la face______
1.1. Le diagnostic clinique

• Le diagnostic positif de l’algie vasculaire de la face est purement clinique et repose sur des critères diagnostiques
qui sont très clairement définis dans la classification internationale des céphalées (Tableau 1).
Tableau 1. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L’ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B. Douleur unilatérale sévère à très sévère, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale durant 15 à 180 minutes sans
traitement.
C. Au moins un des critères suivants :
• Au moins un des symptômes ou signes suivants homolatéraux à la céphalée :
- injection conjonctivale et/ou larmoiement ;
- congestion nasale et/ou rhinorrhée ;
- oedème palpébral ;
- sudation du front ou de la face ;
- myosis et/ou ptosis.
• Agitation motrice.
D. Fréquence des crises variant d’une crise un jour sur deux à huit crises par jour dans plus de la moitié du temps
quand la période est active.
• Ces critères diagnostiques résument parfaitement la présentation d’une crise d’algie vasculaire de la face. Il s’agit
d’une crise douloureuse strictement unilatérale, à prédominance orbitaire, d’une extrême sévérité, et que le
patient va décrire avec un Verbatim très imagé : « ... C’est comme si on m’arrachait l’œil...;... C’est comme si on
m’enfonçait un pieu dans l’œil... ».
• Le début est très rapide ou même brutal, la crise durant ensuite entre 1/4 d’heure et 3 heures (la durée moyenne
étant de 45 à 60 minutes).
• La crise s’associe à une dysautonomie focale homolatérale, se traduisant donc uniquement par des signes au
niveau de l’hémiface douloureuse. Cette dysautonomie témoigne avant tout d’une hyperactivité parasympa
thique, ce qui explique que les signes les plus fréquents sont le larmoiement, l’injection conjonctivale et les
modifications narinaires (obstruction nasale ou rhinorrhée).
• Plus rarement, elle peut traduire un hypofonctionnement sympathique, qui s’exprime notamment par un syn
drome de Claude Bernard Horner partiel (chute de la paupière supérieure et myosis).
• Les signes dysautonomiques ne sont présents que pendant la crise sauf le syndrome de Claude Bernard Horner
qui peut persister entre les crises.
• Enfin, au cours de la crise, le comportement du patient est caractéristique, avec une agitation motrice, qui peut
être majeure pouvant le conduire à des gestes auto et/ou hétéro-agressifs.
232 Algie vasculaire de la face

Item 99-2
1.2. L’évolution temporelle et la périodicité

• L’algie vasculaire de la face peut se présenter sous deux formes : une forme épisodique ou une forme chronique
(un même patient pouvant passer alternativement d’une forme à l’autre).
1.2.1. La forme épisodique d'algie vasculaire de la face

• La forme épisodique, qui est la plus fréquente (80 % des cas), se caractérise par une double périodicité circan-
nuelle et circadienne.
• La périodicité circannuelle fait que le patient ne souffre que par périodes ou « cycles » (d’une durée moyenne
d’un à deux mois), entrecoupées de rémissions au cours desquelles il ne présente plus aucune crise (la fréquence
des périodes douloureuses variant le plus souvent d’une tous les deux ans à deux par an).
• La périodicité circadienne s’exprime pendant la période douloureuse au cours de laquelle le patient présente des
crises pratiquement tous les jours, avec un horaire de survenue souvent régulier (fréquemment après les repas et
la nuit réveillant brutalement le patient).
• Cette double périodicité très spécifique est un élément important du diagnostic positif de l’algie vasculaire de la
face au moins dans sa forme épisodique.
1.2.2. La forme chronique d'algie vasculaire de la face

• La forme chronique, moins fréquente (20 %), ne s’accompagne pas de la périodicité circannuelle, puisque, par
définition, il s’agit d’une forme qui se caractérise par l’absence de rémission sur l’année (ou des rémissions d’une
durée inférieure à 3 mois). Par contre, la périodicité circadienne peut persister dans la forme chronique de l’algie
vasculaire de la face.
a 2. Diagnostic différentiel de l’algie vasculaire de la face

• Le diagnostic différentiel de l’algie vasculaire de la face doit successivement éliminer une céphalée secondaire,
éliminer une autre céphalée primaire, et une névralgie faciale et écarter une autre céphalée trigémino-
autonomique.
2.1. Élimination d’une céphalée secondaire

• Cette étape du diagnostic différentiel se pose essentiellement avant que la répétition des crises n’ait rendu
évident le diagnostic d’algie vasculaire de la face dans sa forme épisodique ou chronique. Initialement et notam
ment lors de la première crise, la situation est celle d’une céphalée paroxystique inaugurale (cf. chapitre Démarche
diagnostique générale face à une céphalée). En raison de la prédominance orbitaire de la douleur, la crise conduit
à un avis ophtalmologique qui s’avère normal.
• En fait deux pathologies peuvent parfois se présenter avec une douleur faciale sévère et des signes dysautono-
miques ou pseudo-dysautonomiques :
- il s’agit tout d’abord de la dissection de la carotide au cours de laquelle la douleur habituellement cervicale
peut s’étendre à la face et qui peut s’associer à un syndrome de Claude Bernard Horner partiel par irritation
du sympathique cervical par le processus disséquant ;
- il s’agit également de la sinusite éthmoïdo-sphénoïdale au cours de laquelle la douleur orbitaire peut être
associée à un œdème palpébral qui prédomine typiquement au niveau de la paupière supérieur.
B
De fait, devant un premier épisode douloureux évoquant une algie vasculaire il convient d’explorer
les vaisseaux du cou par bilan ultrasonographique et résonnance magnétique et d’explorer les sinus
profonds par tomodensitométrie et résonnance magnétique.

• Quand la répétition des crises s’est installée, le diagnostic différentiel avec une céphalée secondaire se pose
beaucoup moins. Néanmoins, des associations entre algie vasculaire de la face (même de présentation clinique
typique) et des tumeurs hypophysaires ou des processus pathologiques du sinus caverneux ont été rapportées.
Ainsi, même dans ces formes en apparence évidentes, l’exploration encéphalique par résonnance magnétique
doit être réalisée, d’autant qu’il est souvent difficile de persuader de l’absence d’intérêt des examens complémen
taires un patient souffrant d’algie vasculaire de la face.
2.2. Élimination d’une autre céphalée primaire et d’une névralgie

faciale
• Une fois une céphalée secondaire écartée, il convient d’éliminer une céphalée primaire au premier rang desquelles
une migraine sans aura et surtout une névralgie faciale. Cette étape est exclusivement clinique et repose sur
l’analyse sémiologique : elle est relativement facile, tant les caractéristiques de l’algie vasculaire de la face, de la
migraine sans aura et de la névralgie faciale sont différentes (Tableau 2).
Tableau 2. DIFFÉRENCES SÉMIOLOGIQUES ENTRE UNE MIGRAINE SANS AURA,

UNE ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE ET UNE NÉVRALGIE FACIALE
MIGRAINE ALGIE VASCULAIRE

NÉVRALGIE FACIALE
SANS AURA DE LA FACE
Ratio Ç/(î
3/1 (20-40 ans) 1/5 (20-40 ans) 2/1 (> 60 ans)
(âge de début habituel)
circannuelle et
Périodicité partielle absente
circadienne
Durée des crises 4-72 heures 15-180 minutes salves de quelques minutes
Intensité des crises modérée à sévère sévère à très sévère sévère à très sévère
Tonalité des crises pulsatile térébrante électrique
Latéralisation des crises possible stricte stricte
Topographie des crises hémicrânienne orbitaire mandibulaire et maxillaire
possible si crise
Dysautonomie majeure parfois en fin de crise
intense
Comportement repli agitation motrice contracture faciale (tic)
alcool et situations
Facteurs déclenchant les crises multiples et variés stimulation zones gâchettes
d’hypoxie
2.3. Élimination d’une autre céphalée trigémino-autonomique

• Cette dernière étape du diagnostic différentiel est essentiellement l’affaire du spécialiste. À côté de l’algie vas
culaire de la face, il existe d’autres céphalées trigémino-autonomiques, encore plus rares, dont le dénominateur
commun est une activation couplée du système trigémino-vasculaire et du système parasympathique, qui va se
traduire par une douleur céphalique strictement latéralisée associée à une dysautonomie focale homolatérale.
► 234 Algie vasculaire de la face

Item 99-2
• Ces autres céphalées trigémino-autonomiques sont Yhémicrânie paroxystique chronique (qui se différencie de
l’algie vasculaire de la face par des crises plus courtes - 3 à 30 minutes - mais plus fréquentes - souvent plus de
10 par jour - et une réponse spectaculaire à l’indométacine), Yhemicrania continua (qui se différencie de l’algie
vasculaire de la face par la présence d’un fond douloureux hémifacial constant d’intensité modérée sur lequel se
greffent des accès douloureux paroxystiques d’intensité plus importante associés à des signes dysautonomiques -
et une réponse spectaculaire à l’indométacine), le syndrome SUNA et le syndrome SUNCT (qui se différencient de
l’algie vasculaire de la face par des crises encore plus courtes - de 1 - 600 secondes - et plus fréquentes - parfois
jusqu’à 200 par jour - ainsi que par la tonalité très neuropathique de la douleur).
a 3. Traitement de l’algie vasculaire de la face____________

• Le traitement de la crise d’AVF est une urgence médicale. Il repose :
1/ sur le sumatriptan par voie sous cutané qui peut être prescrit par tout médecin, en respectant les contre-
indications des triptans, et avec la mention de ne pas dépasser 2 injections par jour avec au minimum 1 heure
d’intervalle entre chaque injection ;
2/ sur l’oxygène normobare au masque prescrit par certains spécialistes, à haut débit, sans limitation d’utilisa
tion. Le traitement de fond de l’AVF nécessite une prise en charge chez un spécialiste.
► BIBLIOGRAPHIE
- Donnet A, Demarquay G, Ducros A, Geraud G, Giraud P, Guegan-Massardier E, Lucas C, Navez M, Valade D, Lanteri-Minet M;
French Headache Society. French guidelines for diagnosis and treatment of cluster headache (French Headache Society. Rev
Neurol (Paris). 2014 Nov;i7o(n):653-/o.
- Fabre N., Algie vasculaire de la face et céphalées trigémino-dysautonomiques, in: G. Géraud, N. Fabre, M. Lantéri-Minet et D.
Valade (eds), Elsevier Masson SAS, Paris, 2009, pp. 155-163.
FICHE DE SYNTHÈSE : ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
1. L’algie vasculaire de ta face est considérée comme une maladie orpheline bien que sa prévalence
exacte soit inconnue.
2. L’algie vasculaire de la face est la plus douloureuse des céphalées primaires et une des affections les
plus douloureuses qui existent.
3. L’algie vasculaire de ta face est la principale des céphalées trigémino-autonomiques qui se sont
supportées par une activation trigémino-vasculaire et parasympathique couplée.
4. L’algie vasculaire de la face se traduit par des crises douloureuses péri-orbitaires strictement
latéralisées, d’intensité majeure, durant de 15 à 180 minutes et s’associant à des signes d’hyperactivité
sympathique sur l’hémiface douloureuse (injection conjonctivale, larmoiement, modifications narinaires)
et à une agitation motrice.
5. La forme clinique la plus fréquente (80 % des cas) est épisodique, se caractérisant par une double
périodicité circannuelle et circadienne.

«Algie vasculaire de la face »
118. Céphalée L’algie vasculaire de la face est la plus fréquente des

152. Œil rouge et/ou douloureux céphalées trigémino-autonomique ; Il s’agit d’une
céphalée primaire, qui se traduit par une céphalée centrée
155. Rhinorrhée
sur la région orbitaire évoluant par crise, accompagnée
178. Demande/prescription raisonnée et choix de signes autonomiques homolatéraux à la douleur
d’un examen diagnostique et évoluant avec une double rythmicité circadienne et
circannuelle.
Une IRM cérébrale avec injection doit être réalisée
systématiquement.
116. Anxiété L’évaluation d’une AVF doit faire rechercher un trouble

123. Humeur triste/douleur morale anxio-dépressif, plus fréquent dans la forme chronique
de la maladie. L’évaluation du risque suicidaire doit être
réalisée au cours de la consultation.
250. Prescrire des antalgiques Le traitement repose pour la crise sur la prescription du
251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale sumatriptan par voie SC et / ou de l’oxygénothérapie au
masque. Les corticoïdes peuvent être prescrit comme
352. Expliquer un traitement au patient
traitements transitionnels par voie orale ou sous forme
d’infiltrations.
► 236 Algie vasculaire de la face

Item 99-3
Névralgie faciale
Chapitre

1. PH, Centre d’Évaluation et Traitement de la Douleur,
OBJECTIFS 99-3. Migraine, névralgie du trijumeau
ET ALGIES DE LA FACE.
Diagnostiquer une névralgie faciale

PLAN Connaître les principes généraux du traitement
1. Diagnostic positif de la névralgie faciale

2. Diagnostic différentiel de la névralgie faciale
3. Traitement de la névralgie faciale

B Prévalence Connaître la prévalence de la N F
A Diagnostic positif Conduire l’interrogatoire et réunir les arguments du diagnostic
de névralgie du trijumeau
A Diagnostic positif Connaître l’intrication migraines, céphalées de tension
B Examens Connaître les examens complémentaires de ière intention devant
complémentaires une douleur de la face
A • La névralgie faciale se traduit par une douleur névralgique faciale, se répétant en brèves salves et traduisent des
décharges ectopiques au niveau du nerf trijumeau.
B • La névralgie faciale (ou du trijumeau) est une entité dont la prévalence précise est inconnue. C’est une entité
pathologique rare, mais qui doit être reconnue tant l’intensité douloureuse qui la caractérise est sévère, et justifie
un traitement adapté. La démarche qui supporte son diagnostic doit également être rigoureuse, afin d’éliminer
toute névralgie faciale secondaire qui pourrait témoigner d’un processus lésionnel ou d’une maladie neurolo
gique.
A • On distingue la névralgie du trijumeau dite « classique », qui se développe sans cause apparente autre qu’une
compression neurovasculaire, la névralgie du trijumeau secondaire causée par une affection sous-jacente, et enfin
la névralgie du trijumeau idiopathique, sans anomalies significatives aux tests électrophysiologiques ni à l’IRM.
Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.comNle

évralgie faciale essentielle
forum © SBA-MEDECINE 237
, ◄
b i. Diagnostic positif de la névralgie faciale_____________
• Typiquement, la névralgie faciale débute chez un sujet ayant dépassé la soixantaine avec une légère prédomi
nance féminine.
A 1.1. Le territoire de La douleur de la névralgie faciale

• Elle se traduit par une douleur dont la topographie se projette dans un des territoires d’innervation du nerf tri
jumeau et de ses trois branches : ophtalmique (VI), maxillaire supérieure (V2) et maxillaire inférieure (V3)
(cf. Figure 1). En fait, la névralgie faciale dite « classique » affecte le plus souvent le territoire du V2 ou celui du
V3, voire les deux territoires simultanément faisant que les patients vont spontanément consulter leur dentiste,
pensant initialement que la douleur maxillaire et/ou mandibulaire témoigne d’un problème dentaire. Il est impor
tant d’insister sur le fait que le début d’une névralgie faciale au niveau du territoire du VI doit faire suspecter une
névralgie faciale secondaire (c/è paragraphe 2. Diagnostic différentiel de la névralgie faciale).
Figure 1. Systématisation de l’innervation trigéminale de la face
1.2. La tonalité et l'intensité de la douleur

• Sa tonalité est du registre neuropathique avec un Verbatim la décrivant comme «... une décharge électrique...»
ou «... un coup de couteau... », son intensité étant perçue comme sévère à très sévère.
1.3. L'évolution temporelle

• Son profil temporel est très paroxystique avec des accès douloureux de quelques secondes, se regroupant en salves
de quelques minutes apparaissant de façon aléatoire sans aucune périodicité.
► 238 Névralgie faciale essentielle

Item 99-3
1.4. Les zones gâchettes

• Au cours de ces salves, la stimulation de zones gâchettes déclenche les accès :
- ces zones gâchettes peuvent être cutanées expliquant que la toilette, le maquillage, le rasage ou le simple
effleurement déclenchent les crises ;
- elles peuvent également être endo-buccales faisant que la mastication, l’élocution, le brossage des dents ou la
simple ouverture de la bouche, même de faible amplitude, déclenchent les crises.
• Lors des accès douloureux, le sujet présente fréquemment une contracture réflexe de la musculature jugale, expli
quant l’appellation de « tic douloureux de la face », qu’avait donné Trousseau à la névralgie faciale
• Le diagnostic positif de la névralgie faciale est purement clinique, reposant sur les caractéristiques de la douleur
décrites ci-dessus, sur l’absence de toute symptomatologie sensitivo-douloureuse entre les salves douloureuses et
sur la stricte normalité de l’examen clinique avec notamment une intégrité du nerf trijumeau se traduisant par
une sensibilité normale de la face, la normalité du réflexe cornéen et l’absence d’amyotrophie des muscles mas
ticateurs (masséter et temporal).
B 1.5. Les examens complémentaires

• Une fois son diagnostic posé cliniquement, la névralgie faciale ne justifie pas d’examen complémentaire.
• Un examen par résonnance magnétique peut néanmoins être indiqué à la recherche d’un conflit vasculo-
nerveux. Dans ce cas, le radiologue doit être informé du diagnostic, car la recherche d’un tel conflit impose la
réalisation de séquences particulières.
a 2. Diagnostic différentiel de la névralgie faciale_________

• Le diagnostic différentiel de la névralgie faciale doit avant tout faire éliminer une névralgie faciale secondaire.
• Dans un second temps, il convient également d’éliminer les céphalées primaires à expression paroxystique, ainsi
que les autres névralgies affectant le segment céphalique.
2.1. Élimination d’une névralgie faciale secondaire

• La suspicion d’une névralgie faciale secondaire repose sur des symptômes et/ou des signes cliniques considérés
comme des drapeaux rouges.
DRAPEAUX ROUGES DEVANT FAIRE SUSPECTER UNE NÉVRALGIE FACIALE SECONDAIRE
• Sujet de moins de 50 ans.

• Névralgie bilatérale.
• Névralgie débutant dans le territoire du Vi.
• Présence de symptômes sensitivo-douloureux entre les salves douloureuses.
• Absence totale de zones gâchettes.
• Symptômes associés (hypoacousie, vertiges, faiblesse à la mastication).
• Signes d’atteinte du trijumeau (hypoesthésie cornéenne ++, déficit sensitif, amyotrophie des muscles masticateurs).
• Autres signes (atteinte des voies longues, syndrome cérébelleux, atteinte d’autres nerfs crâniens).
• Les étiologies de névralgie faciale secondaire les plus fréquentes étant les processus pathologiques (notamment
tumoraux) de l’angle ponto-cérébelleux et la sclérose en plaques, l’examen complémentaire de première intention
est alors l’imagerie cérébrale par résonnance magnétique.
Névralgie faciale essentielle 239 ◄

2.2. Élimination des céphalées primaires paroxystiques et des autres
névralgies du segment céphalique
• L’élimination des céphalées primaires paroxystiques repose sur l’analyse sémiologique et est relativement facile,
tant les caractéristiques de l’algie vasculaire de la face et de la migraine sans aura sont différentes de celles de la
névralgie faciale dite essentielle (Tableau « coup de pouce de l’enseignant »).
• L’élimination des autres névralgies du segment céphalique concerne essentiellement la névralgie du glosso-
pharyngien, névralgie plus rare, qui présente le même profil temporel et la même tonalité, mais une topographie
siégeant au niveau de l’amygdale, du conduit auditif externe, de la base de la langue, avec une irradiation dans
l’oreille et un déclenchement électif par la déglutition. La névralgie du glosso-pharyngien peut également être
associée à des pertes de connaissance.
3. Traitement de la névralgie faciale

• Le traitement repose sur la carmabazépine, dont la réponse au moins au début de la pathologie constitue quasi
ment un test thérapeutique.
► BIBLIOGRAPHIE
- Lantéri-Minet M., « Névralgie faciale », La Revue du Praticien, 2008, 58: 607.
- Donnet A, Simon E, Cuny E, Demarquay G, Ducros A, De Gaalon S, Giraud P, Massardier EG, Lanteri-Minet M, Leclercq D, Lucas
C, Navez M, Roos C, Valade D, Mertens P. French guidelines for diagnosis and treatment of classical trigeminal neuralgia (French
Headache Society and French Neurosurgical Society. Rev Neurol (Paris). 2017 Mar;i73(3):i3i-i5i.
FICHE DE SYNTHÈSE : NÉVRALGIE FACIALE
1. La névralgie faciale est rare mais sa prévalence exacte est inconnue.
2. La névralgie faciale est une des affections les plus douloureuses qui existent.
3. La névralgie faciale est en fait le plus souvent secondaire à un conflit vasculo-nerveux à l’émergence
du V au niveau du tronc cérébral.
4. La névralgie faciale a une présentation caractéristique du fait de sa topographie dans les territoires V2
et V3, de sa tonalité, de son profil temporel et de l’existence de zones gâchettes.
5. Il existe des névralgies faciales secondaires (tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux, sclérose en plaques)
qui doivent être éliminées par la réalisation d’une imagerie cérébrale par résonnance magnétique devant
certains signes d’alarme.
24O Névralgie faciale essentielle

Item 99-3
DIFFÉRENCES SÉMIOLOGIQUES ENTRE UNE MIGRAINE SANS AURA,

UNE ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE ET UNE NÉVRALGIE FACIALE
MIGRAINE ALGIE VASCULAIRE NÉVRALGIE

SANS AURA DE LA FACE FACIALE
Ratio Ç/<? (âge de début
3/1 (20-40 ans) 1/5 (20-40 ans) 2/1 (> 60 ans)
habituel)
Périodicité partielle circannuelle et circadienne absente
salves de quelques
Durée des crises 4-72 heures 15-180 minutes
minutes
Intensité des crises modérée à sévère sévère à très sévère sévère à très sévère
Tonalité des crises 1 pulsatile térébrante électrique
Latéralisation des crises possible stricte stricte
mandibulaire et
Topographie des crises hémicrânienne orbitaire
maxillaire
possible si crise
Dysautonomie majeure parfois en fin de crise
intense
contracture faciale
Comportement repli agitation motrice
(tic)
Facteurs déclenchant les alcool et situations stimulation zones

multiples et variés
crises d’hypoxie gâchettes
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évralgie faciale essentielle
, ◄
« Névralgie faciale »

118. Céphalée La névralgie trigéminale est une douleur faciale qui survient
231. Demande d’un examen d’imagerie exclusivement dans le territoire du nerf trijumeau, et qui
évolue sous formes de crises.
L’imagerie repose sur la réalisation d’une IRM cérébrale qui
permet à la fois d’éliminer des formes secondaires et de
rechercher un conflit vasculo-nerveux.

116. Anxiété L’évaluation d’un patient avec une névralgie faciale doit faire
123. Humeur triste/douleur morale rechercher un trouble anxio-dépressif et une perte de poids.
17. Amaigrissement
250. Prescrire des antalgiques Le traitement médical de la névralgie trigéminale repose sur
348. Suspicion d’un effet indésirable des médicaments des antiépileptiques, et en particulier la carbamazépine, la
ou d’un soin réponse à ce traitement au début de la maladie constituant
un argument diagnostique
352. Expliquer un traitement au patient
► 2Z|2 Névralgie faciale essentielle

Item 100-2
Prise en charge d’une céphalée

Chapitre ----------------------------------------------------------------------------------------—-------------- —--------
r chronique quotidienne (CCQ)
Dr Michel Lantéri-Minet1, Dr Anne Donnet2

i. PH, Département d’Évaluation et Traitement
de la Douleur, Pôle Neurosciences Cliniques du CHU
de Nice, Hôpital Cimiez, Nice
OBJECTIFS : N°100-2. Céphalée inhabituelle aiguë
2. PH, Centre d’Évaluation et Traitement de la Douleur,
ET CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT
-> Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée
chronique
-> Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise
PLAN en charge
Connaître les principes généraux du traitement
i. Diagnostic de la CCQ
2. Élimination d’une CCQ secondaire
3. Identification du type de CCQ primaire
4. Identification des facteurs d’entretien de la CCQ
5. Traitement de la CCQ

A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée
chronique
B Étiologies Énoncer les principales causes de céphalée chronique
(épisodique ou quotidienne) et les caractéristiques cliniques
propres à chacune
A Examens Indication et pertinence de l'imagerie devant une céphalée
complémentaires aiguë et chronique chez l'adulte et l'enfant
A Prise en charge Connaître les principes de traitement et de prise en charge des
céphalées primaires en dehors du contexte de l'urgence
Définition : La céphalée chronique quotidienne (CCQ) est définie comme une céphalée présente au
moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois.
Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ) 2Z>3 ◄

• Elle correspond à un des quatre grands profils temporels que peut avoir une céphalée et sur lesquels repose la
démarche diagnostique face à un patient céphalalgique (cf. chapitre Démarche diagnostique devant une céphalée).
• La CCQ correspond le plus souvent à une céphalée primaire, notamment une migraine, qui s’est transformée d’un
phénotype épisodique en un phénotype chronique sous l’effet de divers facteurs dont le plus fréquent est l’abus
médicamenteux. Elle peut néanmoins correspondre à une céphalée secondaire et elle impose donc une démarche
diagnostique rigoureuse comprenant quatre étapes successives : 1) diagnostic de la CCQ ; 2) élimination
d’une CCQ secondaire ; 3) identification du type de CCQ primaire et 4) identification des facteurs d’entretien
de la CCQ.
a i. Diagnostic de la CCQ______________________________
• Le diagnostic de la CCQ est contenu dans sa définition, à savoir la présence de plus de 15 jours avec céphalée
par mois depuis plus de 3 mois. Le diagnostic repose donc essentiellement sur les données de l’interrogatoire.
Les données de l’interrogatoire peuvent être néanmoins biaisées, certains patients ayant tendance à surestimer
le nombre de jours avec céphalées qu’ils présentent dans le mois ou au contraire à le sous-estimer. De fait, le
diagnostic d’une CCQ repose idéalement sur les données d’un agenda des céphalées tenu prospectivement par
le patient. Parfois, les données de l’interrogatoire sont tellement imprécises, qu’il est nécessaire de demander au
patient de tenir cet agenda et de le revoir un à 3 mois après pour confirmer la réalité de la CCQ. Une telle attitude
n’est bien évidemment envisageable que si l’on a au préalable écarté toute CCQ secondaire.
a 2. Élimination d’une CCQ secondaire___________________

• Une CCQ témoigne rarement d’une céphalée secondaire mais il convient néanmoins d’être vigilant si son début
date de moins d’un an. Dans ce cas, elle doit être appréhendée comme une céphalée récente d’apparition progres
sive et explorée comme telle à la recherche des mêmes étiologies (cf. chapitre Démarche diagnostique devant une
céphalée). Elle peut également être la traduction d’une anomalie de la pression du liquide céphalo-rachidien sous
la forme d’une hypotension cérébrale ou d’une hypertension intracrânienne idiopathique.
• La prudence diagnostique et l’élimination d’une CCQ secondaire est d’autant plus importante que la CCQ est
récente apparue il y a moins d’un an.
a 3. Identification du type de CCQ primaire_______________

• Cette étape de la démarche diagnostique est purement clinique reposant sur l’analyse sémiologique de la céphalée.
• Elle consiste en premier lieu à écarter les CCQ de courte durée, définies par des épisodes céphalalgiques de moins
de 4 heures sans traitement. En pratique et en soins primaires, cela permet d’écarter une algie vasculaire de la face
chronique qui peut avoir une expression quotidienne (cf. Démarche diagnostique devant une algie vasculaire de
la face).
• Face à une CCQ de longue durée (épisodes céphalalgiques de plus de 4 heures sans traitement), cette étape consiste
essentiellement à différencier migraine chronique et céphalée de tension chronique (cf Tableau 1, encadré 1,
encadré 2). Cette différenciation est néanmoins souvent difficile car les sémiologies migraineuse et tensive sont
souvent intriquées chez un même patient qui est souvent un ancien migraineux dont la migraine s’est transformée
d’un phénotype épisodique en un phénotype chronique.
► 244 Prise en CHARGE D’UNE CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE (CCQ)

Item 100-2
Tableau 1. DIFFÉRENCES ENTRE SÉMIOLOGIE MIGRAINEUSE ET SÉMIOLOGIE TENSIVE
SÉMIOLOGIE MIGRAINEUSE SÉMIOLOGIE TENSIVE
Topographie hémicrânienne diffuse
Tonalité pulsatile « en étau »
Intensité modérée à sévère faible à modérée
Influence des efforts physiques aggravation aucun effet

pas plus d’un (le plus souvent
Phonophonie et photophobie les deux
phonophobie)
Signes digestifs d’accompagnement oui non

Impact fonctionnel modéré à sévère faible à modéré
Encadré i : Critères diagnostiques de la migraine chronique selon l’ICHD-3
A. Céphalée (migraineuse ou tensive) au moins 15 jours/mois depuis plus de 3 mois, et répondant aux
critères B et C.
B. Survenant chez un patient ayant eu au moins cinq crises répondant aux critères de la migraine sans
aura et/ou de la migraine avec aura.
C. Au moins 8 jours/mois depuis plus de 3 mois, la céphalée répond à l’un des éléments suivants :
1. critères C et D de la migraine sans aura ;
2. critères B et C de la migraine avec aura ;
3. considérée à son début par le patient comme étant une migraine et soulagée par un triptan ou un
dérivé ergoté.
D. Pas d’autre cause.
Encadré 2 : Critères diagnostiques de la céphalée de tension chronique selon l’ICHD-3
A. Céphalée survenant au moins 15 jours par mois en moyenne depuis plus de 3 mois (> 180 jours/an),
et répondant aux critères B-D.
B. Durant des heures, des jours ou non rémittente.
C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :
1. localisation bilatérale ;
2. à type de pression ou de serrement (non pulsatile) ;
3. intensité légère ou modérée ;
4. absence d’aggravation par les activités physiques de routine comme marcher ou monter des
escaliers.
D. Présence des deux éléments suivants :
1. pas plus d’un de ces signes associés : photophobie, phonophobie ou nausée légère ;
2. ni nausées ni vomissements modérés ou sévères.
Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ) 24j5 ◄

a 4» Identification des facteurs d’entretien de la CCQ______
• Cette dernière étape de la démarche diagnostique face à une CCQ est essentielle car elle va grandement condi
tionner sa prise en charge thérapeutique.
• Elle consiste à rechercher avant tout un abus médicamenteux qui a pu induire puis entretenir la transformation de
la céphalée primaire, notamment migraineuse, d’un phénotype épisodique en un phénotype chronique.
• L’abus médicamenteux peut concerner tous les médicaments utilisés pour traiter les crises migraineuses et/ou les
épisodes céphalalgiques, sachant que très probablement les médicaments exposant le plus à cet abus médicamen
teux sont ceux possédant des propriétés psycho-actives comme les opioïdes ou la caféine.
L’abus médicamenteux est défini par des seuils de consommation mensuelle qui sont bien établis par
la classification internationale des céphalées : au moins 15 jours par mois pour les antalgiques simples
comme le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine et au moins 10 jours
par mois pour les triptans, les dérives de l’ergot de seigle, les opioïdes, les associations de principes
actifs antalgiques et les combinaisons de plusieurs médicaments.
• Au-delà de l’abus médicamenteux, il existe d’autres facteurs d’entretien qu’il convient de rechercher. Parmi ces
derniers, les plus importants sont la présence d’une anxiété et/ou d’une dépression et l’existence de contractures
au niveau cervico-scapulaire et facial. Ces éléments peuvent bien évidemment conduire à un traitement spécifique
dans le cadre de la prise en charge thérapeutique d’une CCQ.
a 5. Traitement de la CCQ_____________________________
• Le traitement de la CCQ repose en premier lieu sur le traitement prophylactique de la céphalée primaire sous-
jacente (migraineuse ou tensive).
• Lorsqu’il y a abus médicamenteux, des conseils de bon usage des traitements de crise avec respect du seuil de
2 jours par semaine de consommation à ne pas dépasser doivent être donnés au patient. Un sevrage médicamen
teux à proprement parler peut-être envisagé (parfois en milieu hospitalier) notamment en cas d’abus d’opioïdes,
de conduites addictives et de iatrogénie.
• Une anxiété et/ou une humeur triste (dépression) ainsi que des contractures au niveau cervico-scapulaire et
facial peuvent justifier d’un traitement spécifique dans le cadre de la prise en charge thérapeutique d’une CCQ.
► BIBLIOGRAPHIE
- Haute Autorité de Santé, Recommandations pour la pratique clinique - CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : diagnostic,
Rôle de l’abus médicamenteux, Prise en charge, Septembre 2004, www.has-sante.fr
- Lantéri-Minet M., Céphalées chroniques quotidiennes primaires, In : G. Géraud, N. Fabre, M. Lantéri-Minet et D. Valade (eds),
Elsevier Masson SAS, Paris, 2009. pp. 145-154.
- Lanteri-Minet M., Céphalées par abus médicamenteux, In : G. Géraud, N. Fabre, M. Lantéri-Minet et D. Valade (eds), Elsevier
Masson SAS, Paris, 2009, pp. 277-289.
- Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders,
3rd Edition. Cepahalalgia 2018; 38:1-211.
► 246 Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ)

Item 100-2
FICHE DE SYNTHÈSE : PRISE EN CHARGE D’UNE CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE

(CCQ)
i. La céphalée chronique quotidienne (CCQ) est définie par la présence d’une céphalée au moins 15 jours
par mois depuis plus de 3 mois.
2. Récente (moins d’un an) elle doit toujours faire écarter une céphalée secondaire.
3. Elle résulte le plus souvent de la transformation d’une céphalée primaire, notamment une migraine,
d’un phénotype épisodique en un phénotype chronique.
4. Elle doit systématiquement faire rechercher un abus médicamenteux.
5. Elle doit également faire rechercher une composante anxio-dépressive et des facteurs musculaires
d’entretien.
Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ) 247 ◄

« Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ) »
118. Céphalée La céphalée chronique quotidienne (CCQ) est définie par la

231. Demande d’un examen d’imagerie présence d’une céphalée depuis au moins 15 jours par mois
depuis plus de trois mois.
Son diagnostic est purement clinique et repose sur
l’analyse de l’agenda des crises que doit tenir tout patient
céphalalgique.
Avant d’évoquer les deux principales CCQ primaires (migraine
chronique et céphalée de tension chronique) elle doit faire
éliminer une CCQ secondaire notamment si la CCQ est récente
apparue depuis moins d’une année. Cette élimination d’une
CCQ secondaire peut conduite à la réalisation d’une IRM
cérébrale et/ou d’une PL.
116. Anxiété L’évaluation d’une CCQ primaire passe avant tout par la
123. Humeur triste/douleur morale recherche d’un abus médicamenteux.
Elle doit également rechercher un trouble anxiodépressif et
des contractures cervico-scapulaires.
249. Prescrire des AINS Le traitement de la CCQ primaire repose sur le traitement
250. Prescrire des antalgiques prophylactique de la céphalée primaire sous-jacente et le
bon usage des traitements de crises (conseils visant à ne pas
348. Suspicion d’un effet indésirable des médicaments
dépasser 2 jours par semaine de consommation ou sevrage).
ou d’un soin
Quand ces éléments ont été identifiés par l’évaluation, il
352. Expliquer un traitement au patient doit également comprendre la prise en charge d’un trouble
anxio-dépressif et des contractures musculaires cervico-
scapulaires.
► 2Z|8 Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ)

Item 199
k. Syndrome douloureux
Chapitre ---------—-------------------------------------------------------------------------------------
r régional complexe (SDRC)
OBJECTIFS : N° 199. Syndrome douloureux

Dr Anne Bera Louville
RÉGIONAL COMPLEXE (EX. ALGODYSTROPHIE)
PH, Rhumatologue, Service de Rhumatologie, Centre
d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Pôle de Diagnostiquer un Syndrome douloureux régional
complexe.
neurosciences, CHRU Lille
Connaître les principes généraux du traitement.
PLAN
1. Définitions et terminologie
2. Prévalence et physiopathologie du SDRC
3. Connaître les facteurs favorisants
4. Connaître la démarche diagnostique devant une suspicion de SDRC
5. Connaître les différentes formes cliniques
6. Connaître les examens d’imagerie à demander devant une suspicion de SDRC
7. Connaître les principes de la prise en charge d’un SDRC
| Rang
Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Terminologie et définition Définitions
B Prévalence, Prévalence et physiolopathologie du Quelques chiffres concernant la prévalence
épidémiologie SDRC duSDRC
A Principales Connaître les facteurs favorisants
étiologies
A Diagnostic positif Connaître la démarche diagnostique Diagnostic clinique
devant une suspicion de SDRC
B Diagnostic positif Connaître les différentes formes Grandes formes cliniques (froide et chaude)
cliniques
B Examens Connaître les examens d’imagerie à Radiographies (en iere intention, obliga
complémentaires demander devant une suspicion de toires) ; IRM et scintigraphie osseuse sont
SDRC les examens de référence après les radio
graphies
B Prise en charge Connaître les principes de prise en Principes et traitements de première
charge d’un SDRC intention
Syndrome douloureux régional complexe (sdrc) 249 ◄

a i. Définitions et terminologie_________________________
• Le syndrome douloureux régional complexe, SDRC, est défini par des douleurs articulaires et périarticulaires
associée à des troubles de la sensibilité, des troubles vasomoteurs, sudoromoteurs, musculaires et trophiques.
Il apparaît, souvent, après une fracture ou un traumatisme mineur. L’évolution n’est pas prévisible, la per
sistance des symptômes, en particulier, de la douleur pouvant entraîner un impact important sur la fonction
et la qualité de vie.
• Cet acronyme rappelle que la Douleur est indispensable au diagnostic ; Régional évoque l’extension possible des
symptômes, parfois à tout un membre ; Complexe traduit la variabilité des symptômes dans leur localisation, dans
leur présentation et dans le temps.
• On définit :
- SDRCI : anciennement algodystrophie. Il n’y a pas de lésion d’un nerf périphérique mise en évidence ;
- SDRC II : la lésion d’un nerf périphérique est mise en évidence. Les symptômes peuvent suivre une
systématisation neurologique
b 2. Prévalence et physiopathologie du SDRC_____________
2.1. Prévalence
• L’incidence est mal connue : 26,2/100 000 aux Pays-Bas et 5,46/100 000 aux États-Unis.
• Prévalence : 20,5/100000 habitants (USA)
• Le ratio femme /homme est 3/1.
• Si 10 % des SDRC sont idiopathiques, 8 % à 40 % des SDRC surviendraient après un événement fracturaire.
• Le membre supérieur est atteint deux fois plus que le membre inférieur.
• Il existe une prédisposition génétique probable associée aux facteurs environnementaux (HLA DR13, DQ8, DR6,
B62) aggravant le risque de survenue de SDRC.
2.2. Physiopathologie
• La physiopathologie reste inconnue. Au cours du SDRC, on observe des altérations des systèmes somesthésiques,
sympathiques et somatomoteurs.
• Accompagnant un traumatisme, il peut exister une réaction inflammatoire disproportionnée et une augmenta
tion de l’extravasation sympathique (libération de tryptase, d’IL6, de TNF). Cela entraine une sensibilisation des
nocicepteurs périphériques, et la survenue d’une véritable inflammation neurogène (extension de la sensibilisa
tion en tache d’huile), conduisant à la libération de neuropeptides excitateurs au niveau de la corne postérieure
de la moelle (substance P, CGRP) et à une libération périphérique de neuropeptides excitateurs. Il survient une
sensibilisation fonctionnelle centrale et périphérique.
• Les modifications vasomotrices marquent la dysfonction du système sympathique, sans que celle-ci soit prépon
dérante. Le couplage entre efférences sympathiques et afférences primaires est supposé.
• Une modification fonctionnelle des structures cérébrales responsables du contrôle de la douleur est observée. Il
existe une réorganisation de la représentation corticale du membre concerné contribuant à la chronicisation de
la douleur.
250 Syndrome doULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE (SDRC)

Item 199
a 3. Connaître les facteurs favorisants___________________

• Facteurs traumatiques
Des traumatismes, même banaux, peuvent être à l’origine d’un SDRC (chirurgie, fracture, entorse...). Il n’y a pas
de relation entre l’intensité du traumatisme et l’intensité des symptômes. Le délai de survenue des symptômes est
variable, au maximum, trois mois.
• Affections neurologiques
Accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée, tumeur cérébrale, sclérose en plaque, SLA, atteinte nerveuse
périphérique.
• Pathologies tumorales
Les tumeurs intra-thoraciques, leucémies, lymphomes.
• Pathologies viscérales ou métaboliques
Infarctus du myocarde, phlébite, arthrite, diabète, hypertriglycéridémie, hypothyroïdie.
• Il n’y a pas de facteur déclenchant psychologique mais comme dans tous syndromes douloureux chroniques,
des facteurs de vulnérabilité, certaines conditions psychologiques (trouble thymique) ou psychopathologiques
peuvent participer à la chronicisation de la douleur.
a 4. Connaître la démarche diagnostique_____________

• Le diagnostic de SDRC est un diagnostic clinique sans qu’aucun autre diagnostic puisse expliquer les symptômes.
On utilise les critères de Budapest pour poser le diagnostic (Tableau 1).
*
Tableau 1. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE BUDAPEST OUI NON
1. Douleur permanente, disproportionnée par rapport à la cause
2. Survenue initiale d’au moins i symptôme dans 3 des 4 paramètres suivants :

Sensoriel : Hyperesthésie et/ou allodynie.
Sudation/Œdème : Modifications de la sudation et/ou apparition d’un œdème.
Moteur/Trophique : Faiblesse, tremblement ou dystonie et/ou troubles trophiques
(poils, ongles, peau)
3. Persistance lors de l’évaluation d’au moins 1 signe dans au moins 2 des paramètres
suivants :
Sensoriel : Hyperalgésie et/ou allodynie
Vasomoteur : Modifications de couleur et/ou de température cutanée
Sudation/Œdème : Modifications de la sudation et/ou apparition d’un œdème
Moteur/Trophique : Faiblesse, tremblement ou dystonie et/ou troubles trophiques
(poils, ongles, peau)
4. Aucun autre diagnostic expliquant ces symptômes
* Harden R. N., Pain 2010.
4.1. La douleur
• La douleur est permanente, en particulier au début de l’évolution. Elle est continue, superficielle ou profonde,
aggravée par l’orthostatisme, disproportionnée souvent. La qualité de la douleur doit être définie : lancements,
brûlures, picotements, fourmillements, etc. Elle peut être augmentée par des facteurs somatosensoriels.
Syndrome douloureux régional complexe (sdrc) 25I ◄

• Les douleurs sont souvent plurifactorielles : séquelles de fracture (douleurs mécaniques), oedème, douleurs neu
ropathiques, douleurs continues, paroxystiques, nocturnes, diurnes, etc.
• Elle peut entraîner une impotence fonctionnelle variable jusqua l’exclusion du membre concerné du schéma
corporel.
4.2. Troubles sensoriels

• Il peut exister des modifications de la sensibilité tactile, douloureuse, thermique, à la pression : hypoesthésie,
hyperesthésie, hyperalgésie.
• Il est important de rechercher des douleurs provoquées : allodynie mécanique statique ou dynamique, allodynie
thermique au froid ou au chaud, hyperalgésie.
• Certains patients vont présenter une pseudo-négligence motrice avec des modifications de perception de la
taille d’un segment de membre (augmentation de volume), de l’orientation du membre, de la reconnaissance du
membre. Il peut exister une perte des mouvements spontanés, une bradykinésie, une asomatognosie, etc.
4.3. Troubles vaso-moteurs et œdème

• Les troubles vasomoteurs sont à type d’érythrocyanose, œdème, modification de la température cutanée (peau
froide, le plus souvent ou chaude. L’hypersudation peut être importante.
4.4. Troubles moteurs et trophiques

• On peut observer une amyotrophie par sous-utilisation, une diminution de la force musculaire et des mouve
ments complexes, un tremblement fin des extrémités, une dystonie.
• Les troubles trophiques sont les plus tardifs. Ils peuvent concerner la peau, les phanères (ongles striés, cassants,
peau fine ou hyperkératosique). Mais ce sont les rétractions capsulaires articulaires, tendineuses, aponévro-
tiques, pouvant s’installer très rapidement, qui font tout le pronostic fonctionnel de l’affection.
b 5. Connaître les différentes formes cliniques____________
5.1. Formes localisées

• Atteinte du membre supérieur ou syndrome épaule-main, et du membre inférieur :
- le syndrome épaule-main associe douleurs, troubles vasomoteurs, troubles, enraidissement articulaire de
l’épaule et de la main. L’atteinte du coude est peu décrite. La survenue est fréquente dans les suites d’une
hémiplégie (survenue rapide après l’accident vasculaire cérébral) ;
- l’atteinte du membre inférieur est beaucoup plus fréquente que l’atteinte du membre supérieur et concerne la
cheville ou le pied.
• L’atteinte de la hanche est rare, plus souvent chez l’homme. L’IRM est alors indispensable afin de ne pas mécon
naître une fracture sous-chondrale ou une ostéonécrose de hanche débutante. L’algodystrophie de hanche peut
survenir au troisième trimestre de la grossesse.
• On décrit des formes parcellaires, limitées à un segment articulaire (la rotule, un métacarpien...) (Figure 1), des
formes extensives, des formes plurifocales.
► 252 Syndrome douloureux régional complexe (sdrc)

Item 199
Figure 1. Forme parcellaire : 2e rayon droit post-chirurgie d’un phlegmon
5.2. Formes froides et chaudes, vasomotrices ou sensorielles

• Forme chaude : c’est la phase de début, souvent brutale, apparaissant dans les suites du traumatisme. Elle peut
durer quelques jours à quelques mois. Elle se manifeste par un œdème, chaud, érythrosique, parfois érythrocya-
nosique, une hypersudation. La douleur et l’impotence fonctionnelle sont importantes. La prise en charge, en
particulier antalgique efficace, doit commencer dès cette période.
• Forme froide : la phase froide débute vers le quatrième mois. La peau est froide, cyanotique. Les troubles des
phanères apparaissent ainsi que des troubles trophiques cutanés parfois sévères. Les douleurs peuvent rester per
manentes ou ne survenir que lors de la mobilisation articulaire.
Il existe des formes froides d’emblée. Ces formes seraient plus fréquentes chez l’enfant.
• Forme atrophique séquellaire : L’algodystrophie à ce stade n’est plus évolutive. Les séquelles atrophiques
concernent la peau, les muscles, les phanères. Il existe une rétraction aponévrotique et une raideur articulaire,
sans douleur permanente ou provoquée.
• On décrit aussi, indépendamment du temps d’évolution :
- une forme où les signes vasomoteurs sont prédominants ;
- une forme où les signes sensoriels sont prédominants ;
- une forme où on retrouve les signes vasomoteurs, sensoriels, trophiques et moteurs.
5.3. Diagnostic différentiel

• Le diagnostic de SDRC est un diagnostic d’élimination, comme proposé dans les critères de Budapest. Les dia
gnostics différentiels du SDRC sont nombreux (Tableau 2)
• L’examen clinique, aidé si besoin par les examens complémentaires, va s’attacher à ne pas méconnaître une étio
logie infectieuse, inflammatoire, fracturaire, dysimmunitaire, etc.

Tableau 2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Arthrite septique, ostéomyélite. • Tumeurs osseuses primitives bénignes ou

• Arthrite microcristalline. malignes et dysplasies osseuses.
• Mono ou oligo-arthrite rhumatismale. • Métastases osseuses.
• Contusion post-traumatique. • Pathologies osseuses dégénératives.
• Ostéonécrose, ostéochondrite. • Hémopathies malignes.
• Fracture sous chondrale. • Maladie de Paget.
• Synovite villo nodulaire.
b 6. Connaître les examens d’imagerie à demander________

• Le diagnostic des SDRC est clinique. Il n’existe pas d’examens complémentaires pathognomonique des SDRC
• Les examens biologiques sont normaux et permettent d’exclure, par exemple, une étiologie infectieuse ou inflam
matoire (VS et CRP normales).
• Le liquide articulaire est un liquide mécanique.
• Les examens d’imagerie peuvent être normaux sans récuser le diagnostic de SDRC. Ils n’ont pas d’intérêt dans le
suivi de l’évolution et ils ne doivent pas influencer l’indication d’un traitement.
• Les examens complémentaires sont réalisés si besoin pour éliminer les diagnostics différentiels.
6.1. Les radiographies standards et comparatives

• Les radiographies doivent êtres comparatives.
• On peut observer une hypertransparence locale et régionale des pièces osseuses par raréfaction trabéculaire et
résorption corticale. Mais, les radiographies peuvent être normales pendant toute l’évolution. Le SDRC étant un
diagnostic d’élimination, on rappellera l’importance des signes négatifs : absence de pincement de l’interligne
articulaire, absence d’érosions... (Figure 2).
Figure 2. Hypertransparence osseuse du 2e rayon droit
► 254 Syndrome DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE (SDRC)

Item 199
• La guérison radiologique peut s’accompagner d’une restitution ad intégra mais il peut persister des anomalies de
type pseudo-dystrophique à distance de la guérison.
6.2. Scintigraphie osseuse au technétium

• La scintigraphie n’apporte pas de bénéfices ni pour le diagnostic clinique des SDRC, ni pour apprécier l’évoluti
vité.
• Néanmoins, on peut observer une hyperfixation au temps vasculaire, précoce, et une hyperfixation tardive au
temps osseux.
• La scintigraphie peut apprécier l’extension loco-régionale.
• Une hypofixation scintigraphique peut exister, en particulier chez l’enfant et l’adolescent, dans les formes dites
froides d’emblée et peut être favorisée par la sous-utilisation du membre (décharge, plâtre).
• Elle permet de ne pas méconnaître une cause sous-jacente, en particulier, une fissure ou une fracture.
• La scintigraphie normale n’élimine pas le diagnostic de SDRC.
6.3. Imagerie par Résonnance Magnétique Nucléaire

• Au cours des SDRC certaines anomalies IRM non spécifiques, peuvent être observées : un oedème osseux (hypo
signal Tl, hypersignal T2, T2 STIR, FAT SAT), une fracture sous-chondrale (bande linéaire hyposignal Tl, T2,
non rehaussée par le gadolinium), un épanchement intra-articulaire (hypersignal T2), un oedème des tissus mous
(hypersignal T2, FAT SAT, rehaussé par le gadolinium).
• La réalisation d’une IRM au cours des SDRC doit rester exceptionnelle, afin d’éliminer les diagnostics différentiels
de l’œdème osseux ou d’autres pathologies articulaires.
• Une IRM normale n’élimine pas le diagnostic de SDRC.
6.4. Examens électrophysiologiques

• Si l’électromyogramme est normal dans les SDRC 1, il permet de localiser la lésion dans le SDRC 2 et de conforter
le diagnostic.
b 7. Connaître les principes de prise en charge_________

thérapeutique d’un SDRC
• La réadaptation fonctionnelle est l’élément central et indispensable de la prise en charge.
• L’antalgie satisfaisante doit permettre de faciliter la réadaptation fonctionnelle et de la débuter rapidement.
• La prise en charge doit être la plus précoce possible afin d’éviter la sous-utilisation du membre concerné et la
survenue de troubles trophiques.
• La prise en charge éducative permet une meilleure compréhension par le patient de sa pathologie et une meilleure
adhésion aux différents traitements proposés.
7.1. Prises en charge rééducative

• La réadaptation fonctionnelle est l’élément essentiel du traitement du SDRC. La rééducation (kinésithérapie libé
rale) doit être débutée aussi tôt que possible et proposé systématiquement. L’intensité des exercices est ajustée
selon la sévérité du syndrome et doit éviter d’aggraver durablement la douleur.

• Des exercices analytiques variés sont réalisés, si besoin dans un centre de rééducation pour les situations les plus
sévères. On s’attache à prévenir les rétractions capsulaires et tendineuses, drainer l’œdème des parties molles et
éviter l’exclusion fonctionnelle du membre atteint.
7.2. Prise en charge médicamenteuse

• La prise en charge médicamenteuse doit permettre de faciliter la réadaptation fonctionnelle.
7.2.1. Antalgiques et co-antalgiques

• L’utilisation du paracétamol, des opioïdes faibles peuvent être proposée dans les SDRC, adaptée à l’intensité de la
douleur et à chaque patient. L’efficacité est réévaluée régulièrement ainsi que la tolérance et l’éventuel mésusage
de ces traitements.
• Les opioïdes majeurs, les AINS, les corticoïdes ne doivent pas être proposés dans les SDRC sans un avis spécialisé
auprès d’un rhumatologue, d’un médecin de médecine physique et de réadaptation, d’un médecin de la douleur
(consultation de la douleur).
7.2.2. Antiépileptiques et antidépresseurs

• La présence de troubles de la sensibilité négatifs ou positifs, d’allodynie, d’hyperalgésie et les données physio
pathologiques évoquant une sensibilisation fonctionnelle périphérique et centrale permettent de proposer les
antidépresseurs et les antiépileptiques dans le traitement des SDRC. Le type de molécules, les modalités de pres
cription sont les mêmes que pour les douleurs neuropathiques en informant le patient des effets secondaires et
des bénéfices attendus.
7.3. Techniques de neurostimulation
7.3.1. La neurostimulation transcutanée (NSTC)

• La NSTC, méthode ancienne, reposant sur la théorie du portillon de Wall et Melzack peut être une solution
thérapeutique intéressante pouvant être associée à la rééducation. Elle est prescrite par un médecin de la dou
leur. L’effet antalgique de la stimulation peut favoriser la reprise des exercices physiques. L’amélioration est très
variable, peu prévisible.
Figure 3. Neurostimulation transcutanée

Item 199
7.3.2. Stimulation médullaire à visée analgésique

• Pour certains SDRC, dont le diagnostic est validé, après une évaluation pluridisciplinaire, dans un centre d’éva
luation et de traitement de la douleur, affirmant la sévérité des douleurs permanentes et provoquées, et évaluant
toutes les composantes de la douleur chronique, l’implantation d’une stimulation médullaire est possible.
7.4. Prise en charge psychologique

• Les patients présentant un SDRC ne présentent pas de fonctionnement psychologique particulier. Néanmoins,
ils peuvent présenter des traits de personnalité particuliers, une véritable vulnérabilité à la douleur ainsi qu’une
confusion entre douleur et fonction.
• La prise en charge pluridisciplinaire, nécessaire dès la chronicisation de l’affection, doit prendre en compte :
- l’anxiété parfois, importante ; la problématique corporelle ; les problèmes médico-légaux ;
- la prise en charge par une psychologue clinicienne replace la douleur dans l’histoire du patient, mobilise
les éléments de confiance, reconnaît les éléments anxio-dépressifs, peut favoriser l’utilisation de techniques
psycho-corporelles.

« Syndrome douloureux régional complexe »
I Situation de départ
Descriptif
En lien avec les définitions et la terminologie
67. Douleur articulaire Le syndrome douloureux régional complexe, SDRC, est défini
71. Douleur d’un membre supérieur ou inférieur par des douleurs articulaires et périarticulaires associée
à des troubles de la sensibilité, des troubles vasomoteurs,
121. Déficit neurologique sensitif ou moteur sudoromoteurs, musculaires et trophiques.
En lien avec la connaissance des facteurs favorisants
173. Traumatisme de membre Certains facteurs peuvent favoriser la survenue d’un SDRC :
les facteurs traumatiques, des affections neurologiques,
tumorales, viscérales ou métaboliques.
En lien avec la démarche diagnostique devant une suspicion de SDRC
71. Douleur d’un membre supérieur ou inférieur On utilise les critères de Budapest pour poser le diagnostic
Les douleurs sont permanentes, souvent disproportionnées et
73. Douleur, brûlures, crampes et paresthésies
plurifactorielles.
67. Douleur articulaire On recherchera des troubles sensoriels de type, modification
de la sensibilité, allodynie (douleurs provoquées) ; une
121. Déficit neurologique sensitif ou moteur
hypersudation ou un œdème.
15. Anomalies de couleur des extrémités On recherchera une faiblesse musculaire, un tremblement fin,
81. Anomalie des ongles des troubles trophiques (ongles, peau, articulaire).
25. Hypersudation Le SDRC est un diagnostic d’élimination.

54. Œdème localisé ou diffus
74. Faiblesse musculaire
128. Tremblements
56. Raideur articulaire
Connaître les différentes formes cliniques On décrit des formes localisées comme le Syndrome épaule
main, mais aussi des formes parcellaires, plurifocales ou
extensives.
En fonction du temps d’évolution on décrit les formes froides
ou chaudes.
En lien avec les examens d’imagerie à demander devant une suspicion de SDRC
178. Demande/prescription raisonnée et choix d’un Le diagnostic des SDRC est clinique. Il n’existe pas d’examens
examen diagnostique complémentaires pathognomonique des SDRC.
Les examens complémentaires sont réalisés si besoin pour
éliminer les diagnostics différentiels.
Les radiographies comme la scintigraphie, normales,
n’éliminent pas le diagnostic.
En lien avec les principes de prise en charge d’un SDRC
247. Prescription d’une rééducation La réadaptation fonctionnelle est l’élément central et

indispensable de la prise en charge.
258. Prévention de la douleur liée aux soins
L’antalgie satisfaisante doit permettre de faciliter la
250. Prescrire des antalgiques réadaptation fonctionnelle et permettre de la débuter
rapidement.
La prescription médicamenteuse est adaptée aux différents
types de douleur : Paracétamol, opioïdes faibles pour les
douleurs mécaniques, antiépileptiques, antidépresseurs pour
l’allodynie, l’hyperalgésie.

Items 94,95 et 134-7
Lombalgies______________
et radiculalgies chroniques
Pr Serge Perrot
PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
Douleur, Hôpital Cochin, Université de Paris, Paris
OBJECTIFS
94. Rachialgie.
95. Radiculalgie et syndrome canalaire.
PLAN
134-7. Bases neurophysiologiques, mécanismes
1. Épidémiologie et facteurs de risque
physiopathologiques d’une douleur aiguë et
2. La clinique : symptômes et évaluation
d’une douleur chronique.
3. Les étiologies des lombalgies
4. Lesexamenscomplémentaires
5. Prise en charge thérapeutique
I ITEM:94: RACHIALGIE
A Définition Connaître les définitions des rachialgies : Rachialgies : cervicalgie, dorsalgie,
cervicalgie, dorsalgie, lombalgie lombalgie
B Prévalence, Connaître les prévalences des rachial Rachialgies : cervicalgie, dorsalgie,
épidémiologie gies : cervicalgie, dorsalgie, lombalgie lombalgie
A Diagnostic positif Savoir interroger un patient et l’examiner Descriptif des signes recueillis à
devant une rachialgie l’interrogatoire et à l’examen clinique
B Éléments Connaître les principaux mécanismes à Description des différentes étiologies
physiopathologiques l’origine d’une rachialgie commune d’une rachialgie commune. Arguments
en faveur d’une origine discale ou
interapophysaire
B Prévalence, Connaître les facteurs de risque de Liste des facteurs de risque à rechercher
épidémiologie rachialgie
A Examens Savoir demander à bon escient une Signes cliniques lésionnels et sous-
complémentaires imagerie devant une rachialgie lésionnels, avec exemples d’imagerie
(item 93)
A Identifier une Connaître les arguments en faveur d’une Liste des drapeaux rouges et conduite à
urgence rachialgie secondaire conduisant à la tenir
pratique d’examens complémentaires /
IRM
B Suivi et/ou pronostic Connaître les facteurs favorisants Liste des facteurs pronostiques / dra
d’une évolution vers la chronicité d’une peaux jaunes et noirs
rachialgie
A Étiologies Connaître les principales étiologies d’une
rachialgie secondaire
B Étiologies Connaître les autres étiologies d’une Descriptif et liste des étiologies
rachialgie secondaire
Lombalgies et radiculalgies chroniques 259 ◄

B Étiologies Connaître les étiologies d’une rachialgie
compliquée
A Prise en charge Connaître les grands principes de prise
en charge d’un sujet souffrant d’une
rachialgie aiguë ou chronique
B Prise en charge Savoir quels traitements prescrire à un Descriptif des différentes possibilités
sujet souffrant d’une rachialgie aiguë thérapeutiques
ou rachialgie chronique. Avoir une
vision rigoureuse de l’efficacité ou de
l’inefficacité des nombreux traitements
qui peuvent être proposés.
A Diagnostic positif Diagnostic différentiel : connaître les
causes extra-rachidiennes des lombalgies
ITEM: 9 5 : RADICULALGIES
A Définition Définir les termes de syndrome canalaire,

radiculopathie et plexopathie
A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une radiculalgie et
formes topographiques
A Étiologie Connaître les étiologies des radiculagies
B Diagnostic positif Connaître les diagnostics différentiels des
radiculalgies
A Identifier une Identifier les situations d’urgence
urgence
A Prise en charge Argumenter le traitement de ière intention Traitement symptomatique : traitement
d’une radiculalgie non compliquée médicamenteux et non médicamenteux
B Examens Connaître la sémiologie IRM d’une hernie Débord discal venant au contact du
complémentaires discale sac durai souvent latéralisée du côté
symptomatique, pouvant exercer un effet
de masse sur une ou plusieurs racines
A • La lombalgie est une pathologie très fréquente, à l’origine d’un retentissement important sur la qualité de vie,
notamment dans le monde du travail, avec un coût social important. La population la plus concernée par la lom
balgie est la population adulte en âge de travailler.
• Nous aborderons ici le cadre du patient atteint de lombalgie commune, opéré ou non, amené à consulter auprès
d’un médecin de la douleur, donc a priori non symptomatique d’une pathologie inflammatoire, néoplasique ou
infectieuse.
• Il faut considérer la lombalgie et la lombosciatique comme une même pathologie, dans un continuum clinique et
thérapeutique.
• Des recommandations récentes permettent de prendre en charge de façon validée, les lombalgies communes.
Haute Autorité de Santé. Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. Saint-Denis La Plaine :
HAS; 2019.
► 260 Lombalgies et radiculalgies chroniques

Items 94,95 et 134-7
Termes à connaître
• Lumbago : synonyme de lombalgie aiguë.

• Lombalgie aiguë : lombalgie de moins de 6 semaines.
• Lombalgie subaiguë : lombalgie de 6 à 12 semaines.
• Lombalgie chronique : lombalgie de plus de 12 semaines d’évolution.
b i. Épidémiologie et facteurs de risque_________________

Les lombalgies affectent une forte majorité de la population. Elles touchent 70 % de la population à un moment de
la vie. Les rachialgies constituent la principale cause d’incapacité à travailler chez les moins de 45 ans et la troisième
chez les 45 ans et plus.
A 1.1. La lombalgie aiguë

La lombalgie aiguë est appelée aussi lumbago. Par définition elle dure moins de 6 semaines, mais en général elle
guérit en moins de 2 à 3 semaines, dans près de 80 % des cas sans séquelles.
CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE LOMBALGIE OU LOMBORADICULALGIE
• Première étape : drapeaux rouges pour différencier lombalgie commune et lombalgie symptomatique.
Rechercher les signes qui orientent vers une lomboradiculalgie symptomatique d’une atteinte grave
sous jacente : fièvre, altération de l’état général, déficit neurologique évolutif pluriradiculaire ou
central, âge supérieur à 70 ans...
• Deuxième étape : si lombalgie commune, drapeaux jaunes pour rechercher les facteurs de risque de
chronicité d’une lombalgie commune.
Il importe de dépister les facteurs de risque le plus précocement, pour tenter d’empêcher le passage à
la chronicité. La période la plus cruciale est la période de lombalgie subaiguë, entre 6 et 12 semaines,
où il est indispensable d’agir.
• Troisième étape : si lombalgie chronique, drapeaux bleus et noirs pour mettre en place des approches
spécifiques socio-professionnelles.
Tableau 1. LES 9 PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE LOMBALGIE CHRONIQUE IDENTIFIÉS (DRAPEAUX JAUNES)
• Facteurs liés à la pathologie : présence d’une sciatique persistante, incapacité fonctionnelle importante.
• Facteurs du domaine personnel : âge supérieur à 45 ans, mauvais état de santé perçu, stress psychosocial, coping
(stratégie pour faire face) inadapté.
• Facteurs du domaine professionnel : mauvaises relations interpersonnelles au travail, charge physique élevée au
travail, allocations pour accident du travail.
1.2. Lombalgie chronique et facteurs de risque de chronicité

• La lombalgie chronique, comme toute douleur chronique, est une douleur maladie, qui va persister pendant des
mois, voire des années. Dans ce contexte, les phénomènes pathologiques sont autant périphériques que centraux,
et les dimensions sociales, professionnelles, mais aussi comportementales et cognitives sont importantes.
• Dans les lombalgies chroniques, les préjugés sont importants, sur le rôle aggravant de l’activité physique, du sport,
et sur les activités à éviter.

La kinésiophobie : peur du mouvement
Dans la lombalgie chronique, l’activité est perçue comme dangereuse, et le patient va développer une
véritable phobie, qui va l’entraîner dans un cercle vicieux délétère (théorie de J. Vlaeyen). La prise en
charge cognitivo-comportementale vise à traiter la lombalgie chronique comme une véritable phobie.
RÉSUMÉ DES DRAPEAUX ROUGES, JAUNES, BLEUS ET NOIRS

*
Drapeaux rouges (pathologies graves) Drapeaux jaunes (personne) |

Âge < 20 ans ou > 55 ans • Pensée
Antécédents traumatisme violent Catastrophisme
Douleur constante, progressive, non mécanique Croyances sur l’état, la douleur, la nocivité,
Douleur dorsale Attentes négatives du futur
Antécédents médicaux de tumeur • Sentiments
Utilisation prolongée de corticoïdes Inquiétude, détresse, anxiété, dépression
Toxicomanie, immunosuppression, infection VIH Peur du mouvement
Altération de l’état général, amaigrissement, fièvre Incertitudes sur le futur
Symptômes neurologiques étendus • Comportement
Déformation rachidienne Description de symptômes extrêmes
Stratégies de coping passives
Inefficacité des traitements
Drapeaux bleus (travail) Drapeaux noirs (contexte) ■
Charge physique de travail élevée
Incompréhension entre les divers acteurs (patients,
Incapacité de modifier le travail employeur, médecine)
Stress au travail Compensation financière
Manque de support social Croyance de l’entourage
Insatisfaction au travail Isolement social
Faible espoir de retour au travail Politique de l’entreprise inadaptée
Crainte d’une nouvelle blessure Retard dans les processus
*Rozenberg S, Feltz V, Fautrel B. Stratégie thérapeutique devant une lombalgie chronique. Rev Rhum 2012 79(Suppl 1) :A2/-A3i.
a 2. La clinique : symptômes et évaluation_______________
2.1. La clinique : les symptômes

• Symptômes :
- douleur de la région lombaire, souvent en barre ;
- survenue brutalement lors d’un effort ;
- irradiation possible vers les membres inférieurs ;
- majoration des douleurs lors des mouvements et des efforts ;
- diminution des douleurs lors du ménagement ou du repos ;
- la durée des symptômes est variable, souvent quelques jours (lombalgie aiguë), quelques semaines (subaiguë),
parfois plusieurs années (lombalgie chronique) ;

Items 94,95 et 134-7
- les signes associés : anxiété, dépression, troubles du sommeil, sont fréquents comme dans toutes les douleurs
chroniques ;
- l’incapacité est importante, s’agissant d’un trouble locomoteur, touchant des personnes en âge de travailler ;
- symptômes neuropathiques : dans la région lombaire et dans l’irradiation, d’autant plus présent qu’il y a
radiculopathie, irradation.
- Radiculagies :
> irradiation d’une douleur radiculaire au rachis cervical : C6, C7, C7-D1 ;
> au rachis lombaire :L3,L4,L5 ou SI ;
> Associées selon les cas à une abolition du réflexe ostéo-tendineux, ce qui n’est pas un signe de gravité mais
signe simplement le niveau de l’atteinte.
Radiculalgie d’origine discale : impulsivité à la toux, signe de Lasègue (pathognomonique), signe de la

sonnette (déclenchement d’une radiculalgie la pression du rachis cervical), position assise douloureuse,
difficulté à se pencher en avant.
Radiculalgie sur canal lombaire étroit/ou rétréci en particulier par l’atteinte articulaire postérieure :
Claudication à la marche, amélioration par la position penchée en avant.
2.2. L’évaluation du patient lombalgique et les questionnaires adaptés
Tableau 2. DIFFÉRENTS NIVEAUX D’ÉVALUATION DE LA LOMBALGIE/LOMBORADICULALGIE ET LES QUESTIONNAIRES ADAPTÉS :
Les niveaux d’évaluation sont ceux de la classification internationale du fonctionnement (IGF), qui comprend 4 niveaux
d’évaluation :
• Déficience : douleur (évaluer l’intensité), atrophie musculaire, questionnaire DN4 si on suspecte une atteinte
neuropathique, signe de Lasègue pour dépister une atteinte disco-vertébrale ;
• Incapacité : trouble de la marche, questionnaire Roland-Morris ou Oswestry pour la lombalgie, questionnaire
Québec pour la lomboradiculalgie ;
• Handicap : désavantage social, professionnel, questionnaire de handicap prioritaire, retour au travail ;
• Qualité de vie : questionnaire spécifique Dallas, générique SF36.
a 3. Les étiologies des lombalgies______________________
3.1. La lombalgie aiguë

• La douleur est en général liée à une atteinte discale aiguë.
Les lombalgies communes se différencient des lombalgies dites symptomatiques où la douleur est le témoin
d’une lésion évolutive.
• Dans les lombalgies communes, il est difficile d’incriminer une structure anatomique en cause de la douleur. Il
existe des phénomènes mixtes : nociceptifs et neuropathiques.
Tableau 3. LES STRUCTURES ANATOMIQUES IMPLIQUÉES DANS LA DOULEUR LOMBAIRE AIGUË SONT :
• Inflammation du disque : si stade dit Mobic i (œdème local discal en IRM).

• Atteintes vertébrales : listhésis.
• Muscles paravertébraux.
• Atteinte des structures nerveuses.

3.2. La lombalgie chronique
La lombalgie chronique est une douteur mixte, intriquée, où se mêlent :

- des phénomènes périphériques nociceptifs ;
- des phénomènes neuropathiques périphériques, en lombaire et en irradiation ;
- des phénomènes centraux, d’autant plus que la douleur dure.
• Les études récentes en IRM fonctionnelle ont montré des modifications cérébrales importantes au cours de la
lombalgie chronique, comme pour la plupart des douleurs chroniques.
• Il est important de préciser que si les phénomènes sont centraux, cérébraux, cela ne signifie pas qu’il s’agit de
troubles psychologiques.
3.3. La lombalgie post-opératoire : failed bock surgery syndrome

• La chirurgie rachidienne est une chirurgie à risque, qui doit être décidée, sauf urgence neurologique, par une
approche multidisciplinaire, tenant compte du cadre professionnel et de vie du patient.
• Entre 10 et 20 % des chirurgies rachidiennes sont des échecs : non guérison voire aggravation ou séquelles.
Les préjugés sur la fibrose post-opératoire
Une fibrose est toujours observée en post-opératoire du rachis, dans la zone opérée. Cette fibrose n’est
en aucun cas responsable des douleurs post-opératoire : c’est un tissu cicatriciel banal, présent qu’il y ait
ou non des douleurs. Les douleurs post-opératoires sont essentiellement des douleurs neuropathiques
dans un contexte psycho-social difficile.
a 4. Les examens complémentaires_____________________

• Les examens paracliniques sont habituellement inutiles au diagnostic de lombalgie, qui reste clinique. Ils sont
indispensables en cas de drapeau rouge pour éliminer une lombalgie symptomatique.
• On pourra éventuellement :
- faire des clichés de rachis standard pour évaluer la courbure, l’inégalité de longueur des membres inférieurs ;
- IRM ou TDM si anomalie neurologique, anomalie clinique ou si les douleurs persistent depuis plus de 10
semaines.
B • Aspect IRM d’une atteinte discale :
Débord discal venant au contact du sac durai souvent latéralisée du côté symptomatique, pouvant exercer un effet
de masse sur une ou plusieurs racines.
• Imagerie en post-opératoire : l’IRM ou le scanner rachidien avec injection pour éliminer une complication, un
fragment discal persistant. La fibrose observée est normale dans tout processus post-opératoire. HAS 2019 : Pres
cription d’imagerie dans la lombalgie.

Items 94,95 et 134-7
HAS 2019 : Prescription d’imagerie dans la lombalgie

Pertinence de l’imagerie
• Il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne en présence d’une lombalgie ou
lomboradiculalgie aiguës en l’absence de drapeaux rouges.
• Il est recommandé d’expliquer au patient pourquoi une imagerie n’est pas prescrite.
• Il est recommandé d’envisager de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie commune
persistante et invalidante malgré une prise en charge non-invasive optimale incluant une prise en
charge rééducative, et uniquement si cette imagerie est susceptible de modifier la prise en charge.
• Si un geste invasif (infiltration épidurale voire chirurgie rachidienne) est envisagé, une imagerie
rachidienne en coupe doit être prescrite.
• En cas d’indication d’imagerie rachidienne et en absence de contre-indication, une IRM est
recommandée. Il n’y a pas d’indication à réaliser des radiographies isolées en dehors de la recherche
d’instabilité rachidienne ou de trouble statique.
• Il n’y a pas d’indication à renouveler l’imagerie en l’absence de modification de symptômes.
• Il est important d’expliquer au patient l’absence de corrélation systématique entre les symptômes et
les signes radiologiques. Il est recommandé d’expliquer et de dédramatiser les termes médicaux et
techniques des comptes rendus d’imagerie.
a 5. Prise en charge thérapeutique_____________________
5.1. Lombalgies aiguës et chroniques

• Le traitement des lombalgies et lombo-radiculalgies doit prendre en compte toutes les dimensions évaluées pré
alablement.
Indications chirurgicales urgentes pour éviter un déficit neurologique moteur ou sphinctérien :

- syndrome de la queue de cheval ;
- déficit moteur dans te membre correspondant à l’irradiation radiculaire ;
(NB : La douleur intense n’est pas une indication de chirurgie urgente, mais plutôt d’une prise en charge
médicale adaptée de la douleur.)
Recommandations françaises récentes : Haute Autorité de Santé. Prise en charge du patient présentant une
lombalgie commune. Saint-Denis La Plaine : HAS; 2019.
Il faut différencier traitement des lombalgies aiguës et chroniques
• Lombalgie aiguë : traitement antalgique médicamenteux et reprise le plus rapidement des activités.
Prise en compte des facteurs de risque pour éviter le passage à la chronicité.
• Lombalgie chronique :
Les traitements médicamenteux ne sont pas très efficaces et ne doivent pas résumer le traitement.
- Prise en charge physique.
- Prise en charge psychologique.
- Prise en charge du contexte professionnel.

TRAITEMENT
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES TRAITEMENT PHYSIQUE APPROCHE PSYCHOLOGIQUE
MÉDICAMENTEUX
Réduction de la douleur Anti-inflammatoires Éviter le repos Peu utile

Lombalgie Prévenir la chronicité Antalgiques Intérêt d’un maintien
aiguë Infiltration lombaire en aigu
eventuellement
Réduction de la douleur Antalgiques Rééducation Indispensable surtout
Amélioration de la fonction Infiltration et AINS Réentrainement à si litige, sentiment
Réinsertion inutiles l’effort d’injustice
Lombalgie
professionnelle Pas d’intérêt des
chronique
Réduire le handicap et la corsets sauf si scoliose
dégradation de la qualité anomalie structurale |
de vie
HAS 2019 : Prise en charge par kinésithérapie
• Le kinésithérapeute participe à l’éducation du patient (réassurance, lutte contre les peurs et croyances,
bienfaits de l’activité physique) dans le cadre d’une prise en charge bio-psycho-sociale.
• L’exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie.
• La réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique est enseignée par un
kinésithérapeute, poursuivie à domicile et recommandée chez les patients présentant une lombalgie
chronique ou à risque de chronicité.
• La réalisation de kinésithérapie doit faire appel à la participation active du patient.
• Les thérapies passives ne doivent pas être utilisées isolément car elles n’ont aucune efficacité sur
l’évolution de la lombalgie.
• Les ultrasons et les tractions lombaires ne sont pas recommandées.
5.2. Lombalgies post-opératoires

Il s’agit de douleurs neuropathiques, le traitement doit faire appel aux traitements des douleurs neuropathiques (cf chapitre) :
- antiépileptiques ;
- antidépresseurs;
- traitements non médicamenteux : TENS ;
- approches globales : rééducation, réentraînement à l’effort, approche professionnelle, psychologique, éven
tuellement handicap.
Ne plus parler de fibrose, qui n’a aucun rôle dans la survenue des douleurs, qui est une simple « cicatrice » radiologique.
5.3. Les traitements utilisés dans les lombalgies

• Modération des efforts sollicitant le dos, cependant les conseils sur le port et les techniques de levage d’objets
lourds restent d’efficacité très modérée.
• Traitement d’un éventuel surpoids.
• Repos strict au lit déconseillé, sauf brièvement en cas de douleurs intenses.
• Ceintures et corsets lombaires : ils permettent la reprise rapide de l’activité et sont un rappel à l’ordre contre les
postures nocives.

Items 94,95 et 134-7
• Analgésiques de niveau I.
• Myorelaxants peu efficaces.
• Anti-inflammatoires : en aigu, ils peuvent théoriquement avoir un intérêt en cas de phénomène inflammatoire
clinique (douleurs nocturnes, dérouillage matinal) ou radiologique (discopathies dégénératives avec diffusion
inflammatoire dans le corps vertébral (stades MODIC 1).
• Antidépresseur tricyclique ou antiépileptiques : intérêt sur la composante neuropathique de la douleur.
• Infiltration : articulaire postérieure ou épidurale, peu utile en chronique. Interdiction par ANSM des infiltrations
radioguidées, notamment en post-opératoire.
• Rééducation avec renforcement de l’activité physique, étirements, renforcement musculaire de la ceinture lombo-
pelvienne, semble avoir une certaine efficacité dans les lombalgies chroniques, intérêt du réentraînement à l’effort.
• Médecines non conventionnelles : l’ostéopathie, la chiropratique et l’acupuncture peuvent avoir une certaine
action sur la douleur et la contracture musculaire, mais de manière transitoire, manipulation vertébrale : elles ne
font pas l’objet de consensus, certains vont même jusqu’à réfuter leur utilité ; pourrait être utile en aigu.
• Traitement psycho-social : c’est le temps le plus important, l’évaluation du stress ainsi que de l’insatisfaction au
travail ou personnelle pouvant déboucher sur des changements d’orientation.
FICHE DE SYNTHÈSE : LOMBALGIES ET RADICULALGIES CHRONIQUES
i. La lombalgie et la lombosciatique chroniques ont des physiopathologies et traitements identiques.

2. Les traitements antalgiques médicamenteux sont essentiellement efficaces en aigu, en chronique ce
sont surtout les approches physiques, cognitivo-comportementales et psychologiques.
3. La pathologie professionnelle tient une place importante dans les lombalgies.
4. Les douleurs post-opératoires sont fréquentes après chirurgie du rachis, et doivent être traitées
comme des douleurs neuropathiques. La fibrose est une cicatrice normale et n’est pas en cause dans les
douleurs post-opératoires, il ne faut surtout pas la réopérer.
5. Les infiltrations de corticoïdes sont essentiellement utiles sur les radiculalgies, à la phase aiguë.
• Les approches socio-professionnelles sont indispensables à développer en chronique.
• Plus la douleur est chronique, moins les traitements médicamenteux sont importants et efficaces.
• Le mouvement et l’activité physiques sont essentiels.

ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT PRÉSENTANT UNE LOMBALGIE COMMUNE (HAS 2019)
PARTIE 1 : POUSÉE AIGUË DE LOMBALGIE
DIAGNOSTIC DE LOMBALGIE COMMUNE
268 Lombalgies et radiculalgies chroniques

PARTIE 2 : LOMBALGIE CHRONIQUE OU À RISQUE DE CHRONICITÉ

Principales situations de départ en lien avec les items 94 et 95 :
« Rachialgie » et « Radiculalgies »
35. Douleur chronique [ Les lombalgies et lomboradiculalgies sont caractérisées

par plusieurs phases, aiguës ou chroniques.
Le contexte professionnel est important à considérer.
En lien avec les données paracliniques
178. Demande, prescription raisonnée et choix d’un Connaître les drapeaux rouges et les indications
examen diagnostic d’imagerie.
227. Découverte d’une anomalie médullaire ou vertébrale

à l’examen d’imagerie médicale
231. Demande d’un examen d’imagerie
247. Prescription d'une rééducation Les stratégies de prise en charge sont médicamenteuses
et non médicamenteuses.
249. Prescrire des anti-inflammatoires non-stéroïdiens
(AINS)
251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou

locale

chronique
277. Consultation de suivi d'un patient présentant une

lombalgie aiguë ou chronique
Divers
353. Identifier une situation de déconditionnement à Le reconditionnement à l’effort, à l’activité physique est
l’effort fondamental dans la prise en charge des lombalgies.

Item 72
Chapitre
La Fibromyalgie
Pr Françoise Laroche1, Pr Serge Perrot2

1. PA-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
Douleur, Hôpital Saint Antoine, Paris
2. PU-PH, Centre d’Évaluation et de Traitement de la
OBJECTIFS : N°72. Troubles à symptomatologie
Douleur, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Paris
SOMATIQUE ET APPARENTÉS À TOUS LES ÂGES.
Diagnostiquer un trouble à symptomatologie somatique

et apparenté.
PLAN
Connaître les principes de la prise en charge.
1. Description de la maladie
2. Physiopathologie
3. La prise en charge de la fibromyalgie

A Définition Définition générale Savoir qu’il existe plusieurs systèmes nosographiques
parallèles
Définition des troubles à symptomatologie somatique
(DSM-5)
Définition des syndromes somatique fonctionnels
(exemple du syndrome du colon irritable, de la
fibromylgie et du syndrome de fatigue chronique)
Définition du syndrome de détresse corporelle (CIM-11)
A Définition Définition de ce que ne sont Simulation, trouble factice, obsession d’une
PAS les troubles à symp dysmorphie corporelle, facteurs psychologiques
tomatologie somatique et affectant d’autres affections médicales
apparentés
B Prévalence, Prévalence générale Savoir qu’il s’agit d’une des premières causes de
épidémiologie consultation toute spécialité confondue
B Prévalence, Prévalence des principaux Trouble à symptomatologie somatique ; Crainte
épidémiologie troubles excessive d’avoir une maladie ; Trouble de conversion
/ à symptomatologie neurologique fonctionnelle
B Éléments Connaître les facteurs pré Connaître l’intrication entre facteurs de risque
physiopathologiques disposants, précipitants et biologiques, psychologiques et sociaux
de maintien ou d’aggravation Savoir que c’est essentiellement sur les facteurs
de maintien ou d’aggravation qu’il est possible
d’agir : conditionnement, focalisation attentionnelle,
conduites d’évitement, catastrophisme
A Diagnostic positif Sémiologie des principaux Trouble à symptomatologie somatique ; Crainte
troubles excessive d’avoir une maladie ; Trouble de conversion
/ à symptomatologie neurologique fonctionnelle
La Fibromyalgs 271 ◄
A Prise en charge Connaître les principes géné Attitude à adopter avec le patient
raux de la prise en charge Savoir limiter l’usage des examens complémentaires et
la multiplication des avis médicaux
Coordination des soins
B Prise en charge Spécificités chez le sujet Éducation de l’enfant et de son entourage
jeune
B Prise en charge Connaître les indications
d’une évaluation psychia
trique
B Prise en charge Connaître les indications des TCC - Exercice physique
thérapeutiques non médica
menteuses
B Prise en charge Connaître les indications et
non-indications des médica
ments psychotropes
A • La fibromyalgie fait partie des douleurs nociplastiques, liées à une perturbation des voies de la douleur.
B • La fibromyalgie est une des pathologies douloureuses chroniques diffuses les plus fréquentes. Elle toucherait
1,6 % de la population adulte. Sa prévalence est plus fréquente chez les femmes (3,5 % versus 0,5 %), mais dépend
des critères diagnostiques utilisés. Elle est intégrée dans le cadre des douleurs nociplastiques, c’est-à-dire sans
lésion somatique identifiée, comme par exemple les colopathies fonctionnelles.
A • C’est une maladie dont l’étiologie est controversée mais bien réelle. Les comorbidités habituelles sont les troubles
anxieux, la dépression, l’hypervigilance, le névrosisme (tendance à exprimer des émotions négatives), le senti
ment d’injustice, les stratégies d’ajustement peu flexibles et le catastrophisme. Le fait de nommer cette atteinte
permet de réduire l’inquiétude des patients, leur nomadisme médical, et permet surtout de construire un projet
thérapeutique. L’OMS a défini la FM comme une pathologie en 1990, l’Académie Nationale de Médecine a publié
la synthèse d’un groupe de travail sur le FM en 2007, l’HAS a rédigé des recommandations professionnelles en
2008 puis un rapport d’orientation en 2010, l’Assemblée Nationale a émis un rapport de commission d’enquête et
l’INSERM a publié une expertise collective exhaustive en octobre 2020.
• Il est certain que cette maladie, comme la plupart des atteintes dysfonctionnelles, bouscule les visions carté
siennes de maladie liée à une cause, et aussi de séparation du corps et de l’esprit. Il ne s’agit pas de : simula
tion, trouble factice, obsession d’une dysmorphie corporelle, facteurs psychologiques affectant d’autres affections
médicales.
SYNDROMES DOULOUREUX NOCIPLASTIQUES :
• Fibromyalgie.
• Syndrome de l’intestin irritable (troubles fonctionnels intestinaux).
• Cystalgie à urines claires (impériosités mictionnelles).
• Syndrome de Tietze (douleurs précordiales).
• Syndrome de l’articulé temporo-mandibulaire.
• Céphalées de tension.
► 272 La Fibromyalgie
Item 72
a 1. Description de la maladie______________________
1.1. Dépistage : questionnaire FiRST

• Le questionnaire FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) a été mis au point en 2010, et permet avec 6 ques
tions de dépister, avec une spécificité et une sensibilité de près de 85 %, une fibromyalgie : réponse positive à 5
items sur 6.
QUESTIONNAIRE FIRST
Vous souffrez de douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses depuis au moins 3 mois. Merci de répondre à ce
questionnaire, pour aider votre médecin à mieux analyser votre douleur et vos symptômes.
Complétez ce questionnaire en répondant par oui ou par non (1 seule réponse OUI ou NON) à chacune des questions
suivantes : mettez une croix dans la case correspondant à votre réponse.
OUI NON
Mes douleurs sont localisées partout dans tout mon corps
Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale permanente
Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes
Mes douleurs s’accompagnent d’autres sensations anormales, comme des

fourmillements, des picotements, ou des sensations d’engourdissement, dans tout
mon corps
Mes douleurs s’accompagnent d’autres problèmes de santé comme des problèmes
digestifs, des problèmes urinaires, des maux de tête, ou des impatiences dans les
jambes
Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier, sur mon
sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti
1.2. Les critères ACR 2010 et 2011,2016

• Le diagnostic positif est porté chez un patient souffrant de douleurs diffuses depuis plus de 3 mois non expliquées
par une autre pathologie.
• La révision 2016 comporte les critères diagnostiques suivants :
1. douleurs diffuses touchant au moins 4 sur 5 régions du corps ;
2. symptômes depuis au moins 3 mois ;
3. association IDD > 7 et SS > 5 ou association IDD entre 4 et 6 et SS > 9 :
» index de douleurs diffuses (IDD) (0-19) ;
> échelle de sévérité des symptômes (SS) (0-12) : fatigue (0-3) - réveil non reposé (0-3) - troubles cognitifs (0-
3) et lors des 6 derniers mois : maux de têtes (0-1), douleurs/crampes abdominales (0-1) et dépression (0-1).
4. diagnostic de fibromyalgie n’excluant pas une pathologie associée.
• Au total, ces critères sont utiles mais insuffisants pour faire le diagnostic qui nécessite en outre, de connaître l’his
toire médicale complète, le parcours de vie et de faire un examen clinique minutieux.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DE LA FIBROMYALGIE
• Rhumatologie-Maladies de système
- Polyarthrite rhumatoïde, Gougerot-Sjôgren, Lupus

- Spondylarthropathie
- Pseudo-polyarthrite rhizomélique
- Hyperlaxité
• Neurologie
- Myosites
- Myélopathies
- Neuropathie périphérique
• Endocrinologie
- Troubles métaboliques (TSH, PTH, vitD...)

• Maladies psychiatriques
- Anxiété
- Dépression
• Infections
- Hépatite C
• Pathologie tumorale
• Médicaments
- Statines douleurs musculaires
- Opioïdes Hyperalgésie
- Chimiothérapies -> Douleurs neuropathiques
- Anti-aromatases arthralgies et douleurs diffuses
- Bisphosphonates douleurs osseuses
1.3. Les signes cliniques

• La douleur est le symptôme principal :
Elle est constante et ressentie en général comme sévère. Cette douleur est à prédominance axiale, para-vertébrale,
répartie au rachis cervical, dorsal, à la région lombo-fessière. Les douleurs peuvent évoluer par intermittence, être
migratrices avec des périodes de crises douloureuses ou être permanentes.
• Les autres symptômes associés :
Les patients rapportent une asthénie dans 80 à 90 % des cas, des troubles du sommeil dans 75 % des cas, un
dérouillage matinal dans 80 % des cas, des migraines ou céphalées de tension dans 50 % des cas, des troubles
digestifs fonctionnels dans 50 à 60 % des cas, plus rarement un acrosyndrome vasomoteur, des dysménorrhées et/
ou une instabilité vésicale.
• Fibromyalgie isolée ou associée :
La fibromyalgie peut être isolée ou être associée, secondaire à d’autres pathologies douloureuses ou non.
Item 72
FIBROMYALGIES ASSOCIÉES À D’AUTRES ATTEINTES OU DITES SECONDAIRES :
• Syndromes douloureux chroniques :
- lombalgies, arthrose ;
- céphalées.
• Pathologies auto-immunes et inflammatoires :
- lupus ;
- polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjôgren ;
- spondyloarthrite.
• Pathologies infectieuses :
- maladie de Lyme ;
- syndromes post-viraux : hépatites, MNI...
1.4. Les examens complémentaires

• Il n’existe pas de recommandations pour guider les examens complémentaires à réaliser. Il faut limiter les exa
mens complémentaires.
• On réalisera au minimum :
- recherche de syndrome inflammatoire : NFS, CRP ;
- dosage de vitamine D, calcium, phosphore ;
- dosage hormonaux : TSH ;
- dosages enzymes hépatiques et ionogramme.
- d’autres examens peuvent être prescrits en fonction de l’orientation clinique d’autres examens peuvent être
prescrits en fonction de l’orientation clinique : (Bilan autoimmun, PTH).
Il est important d’identifier et de traiter ces pathologies car leur association à la fibromyalgie peut
aggraver les symptômes.
b 2. Physiopathologie_________________________________
• De nombreuses hypothèses sont évoquées mais les données des neurosciences (imagerie fonctionnelle du cer
veau et évaluation sensorielle quantitative), permettent de mieux comprendre les symptômes (allodynie, douleurs
après effort, troubles du sommeil et fatigue). On parle de sensibilisation centrale.
LES HYPOTHÈSES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA FIBROMYALGIE :
• Désordre neurologique central : hypersensibilité centrale et déficience des contrôles inhibiteurs

descendants. C’est actuellement la principale hypothèse.
• Désordre neurologique périphérique : des auteurs auraient mis en évidence des lésions périphériques des
petites fibres dans certaines formes de fibromyalgie associées à des troubles dysimmunitaires.
• Troubles neuro-endocriniens : théorie du stress, d’anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaire et du
cortisol. Ces troubles pourraient être liés à un choc psychologique ou physique initial.
• Anomalies génétiques : la fibromyalgie pourrait dans certains cas être liée à une anomalie génétique, avec
une fréquence augmentée dans certaines familles. Des anomalies génétiques touchant le métabolisme des
neuromédiateurs, leur transport, leur dégradation (sérotonine, noradrénaline, dopamine, opioïdes...) ont
été trouvées ; ces anomalies génétiques n’expliquent qu’une très faible partie de la fibromyalgie.
• Anomalies psychologiques : la fibromyalgie serait la conséquence d’un stress psychologique, d’un
traumatisme parfois ancien. Dans certains cas, on retrouve un antécédent d’abus sexuel dans l’enfance. On
trouve ici souvent une anxiété et des éléments dépressifs, comme dans la plupart des douleurs chroniques,
d’autant qu’elles sont dites « inexpliquées ».
• Carence : des carences en vitamine D, magnésium, acides aminés, hormones thyroïdiennes, hormone de
croissance (GH), estrogènes... peuvent induire des états de douleurs diffuses proches de la fibromyalgie.
• Iatrogènes : liées aux traitements par anti-aromatases, statines, béta-bloquants...
• Troubles de l’adaptation, de la flexibilité : il s’agit ici de théories empruntées aux approches cognitivo-
comportementales. Le trouble observé serait ici une difficulté à faire face (coping) ou une dramatisation
excessive (catastrophisme). Et une impossibilité à adapter ses stratégies pour faire face à ces douleurs
chroniques.
Pour les patients :

On expliquera aux patients qu’il s’agit d’une pathologie par défaut de contrôle de la douleur, d’un
désordre neurologique central des voies de la douleur, avec parfois une cause identifiée (traumatisme
physique ou psychologique), sur un terrain génétique ou carencé favorisant. C’est une douleur
nociplastique, un dérèglement de la douleur.
Le « catastrophisme » ou « dramatisation » est une réponse cognitive et affective à la douleur avec

ruminations, désespoir et impuissance. Il induit une amplification de l’intensité de la douleur, des
comportements douloureux, de la détresse émotionnelle, des évitements, du handicap et des prises
médicamenteuses.
a 3. La prise en charge de la fibromyalgie_______________
3.1. Principes généraux

• Différentes recommandations internationales sont disponibles (EULAR 2017) et un consensus se dégage concer
nant la prise en charge, qui doit être multimodale, pluridisciplinaire et faire appel à des approches physiques et
éducatives et éventuellement à des traitements médicamenteux d’action centrale.
• On expliquera aux patients que la prise en charge est d’abord non médicamenteuse et ne doit pas se limiter aux
médicaments, qu’elle doit toujours associer une approche physique et psychologique, quelle que soit la cause ou
le contexte.
• Une fois le diagnostic donné, il faut délivrer une information exhaustive avec un support écrit et recommander en
première intention de l’exercice physique doux et régulier.
• Pour les formes chez l’enfant, on proposera une éducation de l’enfant et de son entourage.
B 3.2. Les traitements médicamenteux de la fibromyalgie

• Aucun traitement n’a l’AMM pour la fibromyalgie en Europe, au contraire de l’Amérique du Nord et de l’Amé
rique Latine. Les opioïdes forts, les corticostéroïdes et les benzodiazépines sont fortement déconseillés.
Item 72
3.2.1. Antalgiques classiques : en général peu efficaces

• Ils sont cependant utiles en pratique, notamment en prévention (une heure avant) d’une situation à risque de
majoration des douleurs (effort sportif, voyage, séance de rééducation...).
• Paracétamol et anti-inflammatoires sont peu efficaces.
• Le tramadol, à action centrale duelle (opioïdergique et noradrénergique) serait plus efficace que les autres antal
giques.
• Les opioïdes : à déconseiller, risque d’addiction et de mésusage, peu efficaces dans la fibromyalgie.
3.2.2. Traitements psychotropes du système nerveux

• Antidépresseurs : tricycliques et IRSNa (les 1RS sont peu efficaces), les ISRS sont peu efficaces.
• Antiépileptiques : gabapentine et prégabaline.
• Hypnotiques : si troubles du sommeil, agissent sur le sommeil, pas sur la douleur.
3.3. Traitements non médicamenteux de la fibromyalgie
3.3.1. Exercice physique

• Les exercices seuls ont fait la preuve de leur efficacité, particulièrement, ceux de type aérobie et en milieu aqua
tique. L’amélioration est surtout observée sur la douleur, la pression des points douloureux et les performances
aérobies. Lorsque les exercices sont associés à d’autres thérapeutiques (éducation, biofeedback), l’amélioration
porte aussi sur le sommeil, la fatigue et le bien-être général des patients. Les exercices de type « mouvement médi-
datif » sont aussi intéressants (yoga, taïchi, Qui Gong).
Figure 1. Les zones douloureuses de la fibromyalgie
3-3-2. Approches multidisciplinaires
• Les approches multidisciplinaires sont indispensables dans ce tableau avec de multiples symptômes. Les pro
grammes associent des exercices physiques aérobies, doux, progressifs, de l’éducation et des thérapies cognitives
et comportementales (TCC).
3.3.3. Approches cognitivo-comportementales

• Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont montré leur efficacité en termes de douleur, de fonction,
de fatigue et d’humeur. L’utilisation de stratégies individualisées adaptées aux caractéristiques des patients semble
améliorer nettement les résultats de ces thérapies.
3.3.4. Relaxation et méditation

• Les techniques de relaxation avec imagerie mentale, biofeedback, hypnose et mindfulness (méditation en pleine
conscience) seraient aussi intéressantes mais n’ont pas été suffisamment évaluées à ce jour.
► BIBLIOGRAPHIE
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monographies 2018 ; 85 : 287-294.
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Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain 2010;150:250-6.
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2016;46:319-2.
- Hauser W., Thieme K., Turck D., Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome - A systematic review, Eur. J. Pain
2010 ; 14 : 5-1.
- Macfarlane G. Kronisch C, Atzeni F et al. EULAR recommendations for management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic
Diseases 2017;76:318-328.
- Thieme K, Mathys M,Turk D. Evidenced-Based Guidelines on the Treatment of Fibromyalgia Patients: Are They Consistent and If
Not,Why Not? Hâve Effective PsychologicalTreatments Been Overlooked? J Pain 2017 ; 18:747-56.
- Expertise Collective INSERM ; Fibromyalgie, oct 2020.
FICHE DE SYNTHÈSE : LA FIBROMYALGIE
1. La fibromyalgie est un syndrome multifactoriel, caractérisé par des phénomènes de sensibilisation

centrale et périphérique. C’est une douleur nociplastique.
2. Le diagnostic est un diagnostic clinique. La fibromyalgie peut être associée à d’autres maladies et
amplifier la morbidité.
3. Les examens complémentaires doivent être limités.
4. Il existe de nombreux mécanismes physiopathologiques intriqués (neurophysiologiques, hormonaux,
génétiques, psychologiques).
5. La prise en charge doit être multidimensionnelle, surtout non médicamenteuse, selon le modèle
bio-psycho-social incluant des exercices physiques.
278 La Fibromyalgie
Principales situations de départ en lien avec avec l’item 72 :
« Fibromyalgie »
En lien avec le diagnostic clinique de la douleur
4- Douleur abdominale Les signes cliniques

35. Douleur chronique • La douleur est le symptôme principal :
36. Douleur de la région lombaire Elle est constante et ressentie en général comme sévère.
Cette douleur est à prédominance axiale, para-vertébrale,
67. Douleurs articulaires
répartie au rachis cervical, dorsal, à la région lombo-
71. Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) fessière. Les douleurs peuvent évoluer par intermittence,
être migratrices avec des périodes de crises douloureuses
ou être permanentes.
73- Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
• Les autres symptômes associés:
99. Douleur pelvienne Les patients rapportent une asthénie dans 80 à 90 %
116. Anxiété des cas, des troubles du sommeil dans 75 % des
cas, un dérouillage matinal dans 80 % des cas, des
118. Céphalée
migraines ou céphalées de tension dans 50 % des cas,
161. Douleur thoracique des troubles digestifs fonctionnels dans 50 à 60 % des
cas, plus rarement un acrosyndrome vasomoteur, des
dysménorrhées et/ou une instabilité vésicale.
• Fibromyalgie isolée ou associée :

La fibromyalgie peut être isolée ou être associée,
secondaire à d’autres pathologies douloureuses ou non.
En lien avec la démarche étiologique de la douleur
178. Demande, prescription raisonnée et choix d’un Les examens complémentaires

examen diagnostic Il n’existe pas de recommandations pour guider les examens
260. Évaluation et prise en charge de la douleur complémentaires à réaliser. Il faut limiter les examens
chronique complémentaires.
En lien avec les complications de la douleur
345- Situation de handicap Les comorbidités habituelles sont les troubles anxieux, la
dépression, l’hypervigilance, le névrosisme (tendance à
exprimer des émotions négatives), le sentiment d’injustice,
les stratégies d’ajustement peu flexibles et le catastro
phisme.
î
Soins palliatifs
ET ACCOMPAGNEMENT

Item 139-1
Les principes fondamentaux

Chapitre
des soins palliatifs

Dr Adrien Evin1, Pr Cyril Guillaume2,
Pr Laurent Calvel3
1. CCU-AH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
de Nantes OBJECTIFS N° 139-1. Soins palliatifs
2. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université PLURIDISCIPLINAIRES CHEZ UN MALADE EN PHASE
de Caen PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
3. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université CHRONIQUE OU LÉTALE. (1) PRINCIPAUX REPÈRES
de Strasbourg cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ET EN AMBULATOIRE.
PLAN -> Connaître les principes fondamentaux des Soins palliatifs
1. Contexte : évolution et limites de la médecine

contemporaine
2. Ce que sont les soins palliatifs
3. Ce que ne sont pas les soins palliatifs
A Définition Connaître les principes fondamentaux des Soins palliatifs
a 1. Contexte : Évolution et limites de la médecine

contemporaine
1.1. Évolution
• La médecine technoscientifique a permis de nombreux progrès au cours des 70 dernières années permettant
notamment :
- la prévention et l’éradication de certaines maladies infectieuses ;
- la lutte contre certaines maladies jusqu’à la guérison selon un processus thérapeutique reposant sur des niveaux
de preuve scientifique ;
- l’augmentation significative de la durée de vie des personnes grâce à la stabilisation de certaines maladies
chroniques ;
- l'organisation d'un système de soins selon des axes essentiellement technoscientifiques, curatifs et performants.
Les principes fondamentaux des soins palliatifs

283 ◄
1.2. Quelques conséquences d’une médecine focalisée
sur le technoscientifique et le curatif
• Ces progrès s'associent à un accroissement des pathologies chroniques et à un vieillissement de la population
engendrant de nouveaux questionnements :
- interrogation sur les objectifs thérapeutiques : visée des soins, proportionnalité des traitements, respect d'un
rapport bénéfice/risque favorable au patient ;
- place à donner à la personne malade dans l'information, le choix des traitements, la conduite de son existence.
• L’élaboration des réponses nécessite que la médecine ne se centre pas uniquement sur une démarche techno
scientifique mais prenne en compte la personne humaine dans la globalité de son existence, notamment lorsqu'elle
est atteinte de maladies graves. Cette démarche doit s'articuler avec le cadre légal, la demande sociale et les repères
éthiques de chacun.
a 2. Ce que sont les soins palliatifs______________________

• Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille/proche, face aux consé
quences d’une maladie potentiellement mortelle :
- par la prévention et la recherche d’un soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec
précision ;
- par le traitement de la douleur et des autres symptômes ainsi que l’attention aux difficultés psychologiques,
sociales et spirituelles.
• Les soins palliatifs sont applicables tôt dans le décours de la maladie, en association avec d’autres traitements spé
cifiques de la maladie sous-jacente et pouvant prolonger la vie. Ils incluent les investigations qui sont requises afin
de mieux comprendre les complications cliniques gênantes pour adapter au mieux leur prise en charge.
• Les soins palliatifs relèvent de la responsabilité de chaque soignant.
• La pratique des soins palliatifs se base sur un certain nombre d’objectifs prioritaires :
- favoriser la continuité des soins (réévaluation programmée, suivi, principe de non abandon...) et l’anticipation
des situations de crise ;
- discuter la proportionnalité des traitements en l’articulant avec les repères du patient ;
- proposer un système de soutien pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort ;
- améliorer la qualité de vie et influencer peut-être aussi de manière positive sur l’évolution de la maladie ;
- offrir un soutien et un accompagnement aux proches pendant la maladie du patient et lors du décès et du deuil ;
- discuter le choix du lieu de vie ;
- garantir au patient le respect des droits en fin de vie (refus de l’obstination déraisonnable, mise en œuvre de
moyens pour le meilleur apaisement possible de la souffrance).
a 3. Ce que ne sont pas les soins palliatifs________________

• Les soins palliatifs ne sont pas dédiés uniquement aux patients en phase terminale.
• Les soins palliatifs ne sont pas dédiés uniquement aux patients atteints de pathologies cancéreuses.
• Prodiguer des soins palliatifs ne veut pas dire arrêter les investigations et les traitements.
► 284 Les principes fondamentaux des soins palliatifs

Item 139-1
► BIBLIOGRAPHIE
• Recommandations :
- « L’essentiel de la démarche palliative », HAS, décembre 2016 : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2o16-
i2/mc_247_lessentiel_demarche_palliative_coi_2oi6_i2_o7_vo.pdf[consulté le 18 janvier 2021]
- « Comment améliorer la sortie de l’hôpital et favoriser le maintien à domicile des patients adultes relevant de soins palliatifs ? »
HAS, Juin 2016 : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2o16-o7/note_methodologique_soins-palliatifs_web .
pdf, [consulté le 18 janvier 2021]
- LOI no 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie : https://www.
legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=XE8PBLlDm87oKidSqvZlOQlgj8aUOviMZCfiHPdWY3S [consulté le 18 janvier 2021]
• Pour aller plus loin :
- Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs : http://www.sfap.org/, [consulté le 18 janvier 2021]
- « Manuel de soins palliatifs » sous la coordination de Rozenn Leberre, Paris, Ed Dunod sème édition 2020.
- « Fin de vie, éthique et société » sous la coordination d’Emmanuel Hirsch, Paris, Ères, 2016.
- Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie, Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France - 2e édition : https://
www.parlons-fin-de-vie.fr/qui-sommes-nous/atlas-des-soins-palliatifs-et-de-la-fin-de-vie/ [consulté le 18 janvier 2021]
FICHE DE SYNTHÈSE : LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DES SOINS PALLIATIFS
1. Quelle que soit sa spécialité, tout professionnel de santé aura à prendre soin des patients en phase
avancée ou terminale d’une maladie grave, chronique ou létale.
2. Les soins palliatifs relèvent de la responsabilité de chaque soignant.
3. Les soins palliatifs comprennent :
• L’amélioration du confort et de la qualité de vie du patient,
• Une approche globale de la personne,
• Une rencontre avec une attention au vécu psychique et à la vie relationnelle de la personne,
• La promotion de la capacité d’autodétermination du patient,
• Une discussion progressive avec le patient, son entourage et les équipes soignantes à propos
de ta proportionnalité des traitements,
• L’anticipation des complications et des situations de crise,
• La construction de projets de vie adaptés au patient, à ses volontés, au contexte, à la situation
et à l’environnement (proches, professionnels, structures mobilisables) et à la temporalité,
• L’accompagnement des proches,
• Un travail en équipe et en interdisciplinarité.
Les principes fondamentaux des soins palliatifs 285 ◄

« Les principes fondamentaux des Soins palliatifs »
267. Consultation de suivi d’un patient polymorbide

327. Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille
330. Accompagnement global d’un aidant
337. Identification, prise en soin et suivi d’un patient en situation palliative
286 Les principes fondamentaux des soins palliatifs

Item 139-2
Identifier une situation

Chapitre
relevant de soins palliatifs

Dr Amandine Mathé1, Dr Matthieu Frasca2,
Pr Véronique Avérous3
1. CCA, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
OBJECTIFS N° 139-2. Soins palliatifs
de Bordeaux
PLURIDISCIPLINAIRES CHEZ UN MALADE EN PHASE
2. PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
de Bordeaux
CHRONIQUE OU LÉTALE. (1) PRINCIPAUX REPÈRES
3. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
cliniques. Modalités d'organisation des équipes.
de Bordeaux
Identifier une situation relevant des soins palliatifs.

-> Connaître les étapes d’une démarche de soins, du
PLAN patient et de son entourage lors des situations les plus
fréquemment rencontrées en phase palliative ou terminale
1. Situations palliatives des maladies graves, chroniques ou létales.
2. Quand débuter les soins palliatifs ?
Rang Rubrique Intitulé 1

A Diagnostic positif Savoir identifier une situation relevant de soins palliatifs.
B Prise en charge Connaître les étapes d’une démarche de soins du patient et de son entourage
lors des situations les plus fréquemment rencontrées en phase palliative ou
terminale des maladies graves, chroniques ou létales
a 1. Situations palliatives________________________
1.1. Généralités
• La situation palliative (aussi appelée « période » ou « phase » palliative) est définie par le caractère non gué
rissable (incurable) d’une maladie chronique, grave, évolutive et potentiellement létale, dans les limites des
connaissances scientifiques actuelles.
• Cette situation palliative peut se rencontrer dans différentes maladies telles que les cancers, les insuffisances d’or
gane, les pathologies neurodégénératives...
• Lors de l’identification, la prise en soin et le suivi d’un patient en situation palliative, il convient de ne pas faire
d’amalgame parmi les termes utilisés. En effet, bien qu’une situation (palliative) relève de « pratiques de soins
palliatifs », il n’est pas obligatoire qu’elle relève de structures spécialisées de soins palliatifs. Les vignettes sui
vantes illustrent différentes situations.
Identifier une situation relevant de soins palliatifs 287 ◄

VIGNETTE i:
Mr A. 70 ans est atteint d’un adénocarcinome du pancréas, localement avancé, découvert il y a 1 mois (bilan
de thrombose veineuse profonde). Son état général est plutôt conservé, il a présenté des douleurs aiguës,
actuellement soulagées. Une première chimiothérapie est débutée, bien tolérée. Mr A. est conscient de
la gravité de sa situation, il garde le moral (« je suis bien entouré par ma famille c’est important »). Il est
suivi régulièrement par un psychologue.
VIGNETTE 2:
Mr B. 85 ans présente une insuffisance respiratoire terminale sur BPCO post-tabagique. Il est
oxygénodépendant et réalise des séances de VNI pluriquotidiennes. Sa dyspnée est bien soulagée par
de petites doses d’opioïdes. Il vit à domicile avec son épouse, ne souhaite pas être hospitalisé y compris
si dégradation de son état. Son médecin traitant a établi des prescriptions anticipées qui ont été remises
aux infirmiers libéraux.
VIGNETTE 3:
Mme C. 62 ans est atteinte d’un mélanome évoluant depuis 5 ans, actuellement plurimétastatique
(cérébrale, hépatique et ganglionnaire). Mme C. est asthénique, amaigrie et dénutrie, présentant des
douleurs abdominales chroniques mal soulagées, une constipation réfractaire au traitement laxatif et
une souffrance psycho-existentielle intense. Le maintien à domicile est difficile en raison de sa perte
d’autonomie progressive et de l’épuisement de son époux.
LECTURE COMPAREE DES 3 VIGNETTES

La vignette 1 présente le cas de Mr La vignette 2 présente le cas de La vignette 3 présente le cas de Mme
A., dont la situation est d’emblée Mr B., présentant une insuffisance C., dont la situation est devenue
d’organe terminale. Il est donc en
palliative en raison du caractère palliative en raison de l’évolution de
incurable de sa tumeur localement situation palliative. Mr B. est peu son mélanome et de l’inefficacité des
avancée. Il ne présente pas de symptomatique, le maintien au traitements. Elle présente différents
symptomatologie particulière, les domicile est effectif et les principaux symptômes non soulagés et le maintien
traitements sont bien tolérés, le moral risques semblent avoir été anticipés. au domicile est difficile.
parait être conservé.
Ces 3 situations sont donc palliatives, mais leurs différents niveaux de complexité et les besoins identifiés des
patients nécessiteront des traitements, des soins et un accompagnement différents. Ainsi, la situation de Mme C.
paraît nécessiter le recours à des structures spécialisées de soins palliatifs (EMSP, hospitalisation en LISP ou en USP)
en raison de la pluralité des symptômes (dont l’évaluation et prise en charge de la douleur), des besoins d’accom
pagnement global de l’aidant et des difficultés de maintien au domicile. Pour les vignettes 1 et 2, les soins palliatifs
non spécialisés délivrés par l’équipe soignante à domicile semblent suffire.
► 288 Identifier une situation relevant de soins palliatifs

Item 139-2
B 1.2. Trajectoires de fin de vie(1>2)

• Selon les pathologies, différentes trajectoires de vie ont été définies pour illustrer les parcours de soins des
patients (Figure 1).
1.2.1. La trajectoire 1 ou dite de « déclin rapide »

• La trajectoire 1 dite de « déclin rapide » concerne 50 % des patients relevant de soins palliatifs. Elle est marquée
par une évolution progressive et une phase terminale relativement bien définie. Elle s’illustre dans le modèle du
cancer.
1.2.2. La trajectoire 2 dite de « déclin graduel »

• Une trajectoire 2 dite de « déclin graduel » est ponctuée par des épisodes de détérioration aigus et des temps de
récupération. Elle est marquée par une mort parfois soudaine et inattendue. Cette seconde trajectoire renvoie
essentiellement aux défaillances d’organe (insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, les maladies métaboliques,
affections de l’appareil digestif...). Elle représente environ 40 % des situations de fin de vie.
1.2.3. trajectoires dite de « déclin lent »

• Une trajectoire 3 dite de « déclin lent » est caractérisée par la perte très progressive des capacités fonctionnelles
et cognitives. Elle est rencontrée chez les personnes atteintes de maladies neurodégénératives ou apparentés.
Trajectoire 1 (pathologies cancéreuses)

— Trajectoire 2 (pathologies par défaillance d’organe)
—Trajectoire 3 (pathologies neurodégénératives)
a 2. Quand débuter les soins palliatifs ? (3;Z>)______________
2.1. Quand débuter une prise en soin en situation palliative ?

• Les soins palliatifs ne se limitent pas à la phase terminale. Ils peuvent être envisagés précocement au cours
d’une maladie grave, évolutive et non curable (et ainsi coexister avec des traitements spécifiques de la maladie
causale), pour améliorer la qualité de vie du patient et celle de ses proches. Ils peuvent donc être indiqués dès
le diagnostic de la maladie.

DISTINCTION ENTRE LES TRAITEMENTS, LES SOINS ET L’ACCOMPAGNEMENT
i. Les traitements (« thérapeutiques médicamenteuses »)

• En phase palliative, l’objectif des traitements vise toujours à améliorer la qualité de vie et à procurer
le meilleur apaisement possible du patient. Dans de nombreuses situations, un objectif de gain en
survie est accessible. Ces traitements peuvent être :
-spécifiques (appelés également « étiologiques ») : l’objectif est de ralentir ou de contenir
l’évolution de la maladie causale (ex. chimiothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée dans le cadre
de pathologies cancéreuses ; immunosuppresseurs dans le cadre des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin...) et/ou de traiter la survenue de complications au cours de l’évolution
de cette maladie (ex. antibiothérapie si surinfection pulmonaire ; hyperhydratation, cure de
biphosphonates voire dialyse si hypercalcémie maligne, transfusion en urgence et pose de clip en
contexte de choc hémorragique sur rupture de varices œsophagiennes chez un patient cirrhotique...),
afin de permettre, au mieux, une action sur la survie globale du patient et/ou d’assurer le meilleur
confort possible.
- de suppléance de fonctions vitales : l’objectif est de suppléer la défaillance partielle ou totale
d’une ou plusieurs fonctions vitales, ayant un lien direct ou indirect avec la maladie causale afin
de prolonger la survie et/ou d’assurer le confort du patient en limitant la survenue de certains
symptômes. (VNI par ex. dans la SLA, dialyse, transfusion ...) ;
-symptomatiques : l’objectif est de contenir les manifestations de la maladie en soulageant les
symptômes présentés par le patient, sans agir sur la maladie causale elle-même (ex ; traitements
antalgiques, anxiolytiques...).
• Ainsi, selon la situation du patient, une même thérapeutique peut s’inscrire dans un ou plusieurs
des objectifs cités ci-dessus (ex. dialyse, transfusion...). Les traitements dits « spécifiques »,
sont une illustration de cette pluralité. En effet, en tant que traitements spécifiques d’une
maladie donnée, ils peuvent correspondre à la fois à un traitement étiologique, à un traitement de
suppléance d’organe et à d’autres traitement visant le contrôle de l’évolution maladie ou limitant la
survenue de complications... Ainsi, chez un patient présentant un syndrome cardio-rénal chronique
sur insuffisance cardiaque chronique d’origine mixte (valvulaire et ischémique), le traitement
spécifique pourrait comprendre un traitement étiologique (ex. revascularisation coronaire, chirurgie
valvulaire...), un traitement de suppléance des fonctions vitales (ex. dialyse) et d’autres traitements
limitant l’évolution de la maladie (béta-bloquant, diurétiques...).
2. Les soins (appelés également « thérapeutiques non médicamenteuses »)

• En association avec les thérapeutiques médicamenteuses, les soins complètent la prise en charge
globale de la personne : hypnose, activité physique adaptée, acupuncture, soins de nursing (soins
de bouche, positionnement...), massage...
3. L’accompagnement
• L’accompagnement est un processus dynamique de relation d’aide qui engage différents partenaires
dans un projet cohérent, centré autour et au service de la personne, soucieux de son intimité et de
ses valeurs propres mais également à l’attention de ses proches..
• Différentes phases peuvent être identifiées selon l’évolution de la maladie et les objectifs de la démarche de
soins (Figure 2) :
- La phase curative concerne les patients dont l’objectif de soin est la guérison. La prise en charge globale de ces
patients comprend des soins de support pluridisciplinaires (psychologique, nutritionnel...).
- La phase palliative débute lorsque la guérison n’est pas un objectif atteignable en l’état actuel des
connaissances. En situation d’incurabilité, il est important d’identifier pour chaque patient un objectif de soin
réaliste.
> L’objectif des soins s’adapte à l’évolution de la maladie. Dans les suites du diagnostic de maladie non
guérissable, les soins visent souvent un objectif de gain en survie. Les soins palliatifs sont intégrés précocement
290 Identifier une situation relevant de soins palliatifs

Item 139-2
en fonction des besoins du patient et en coexistence avec les traitements spécifiques. En cas d’arrêt des
traitements spécifiques (non efficaces, mal tolérés ou refusés par le patient... selon la balance bénéfice-risque
et la volonté du patient), les soins visent alors un objectif d’amélioration du confort et de la qualité de vie
exclusivement. Le patient peut néanmoins ponctuellement bénéficier de certaines thérapeutiques spécifiques
peu invasives visant l’amélioration de son confort (radiothérapie à visée antalgique ou hémostatique par
exemple).
> La phase palliative exclusive vise à améliorer la qualité de vie ; elle est définie par l’arrêt des traitements
spécifiques motivée par une analyse du rapport bénéfice-risque. La phase terminale vise à améliorer le confort
du patient. Elle est caractérisée par la survenue probable d’une défaillance évolutive d’une ou plusieurs
fonctions vitales (cardiovasculaire, respiratoire...) dans les heures ou jours à venir. Lors de cette phase,
les traitements étiologiques et de suppléances de fonctions vitales ne sont plus indiqués et les traitements
symptomatiques sont essentiels.
Figure 2. Phases et objectifs des soins lors de l’évolution d’une pathologie grave évolutive
(adapté de Lynn et Adamson(5))
Période/phase curative Période/phase palliative
Traitements spécifiques
Diagnostic Diagnostic de maladie Arrêt des traitements Aggravation avec Temps

non guérissable spécifiques risque vital
B APARTÉ :
• La distinction entre ces différentes phases peut être délicate, en particulier en cas de déclin graduel
ou lent et nécessite toujours un raisonnement clinique et une délibération interdisciplinaire sur les
objectifs des traitements.
• Qu’ils soient énoncés ou non, différents « temps d’annonces » liés à l’évolution de la maladie sont
possibles au cours de la maladie (incurabilité, arrêt des traitements spécifiques, risque vital...). Les
répercussions psychologiques et existentielles de ces annonces sont majeures. Bien que, souvent,
ces temps se succèdent, une annonce d’incurabilité voire d’abstention de traitement spécifique peut
être faite dès le diagnostic. Le cumul de ces différents temps est important à identifier, sous-entendant
souvent l’évolutivité rapide d’une maladie et la temporalité réduite laissée au patient et à ses proches
pour s’y adapter.
• L’arrêt des traitements spécifiques et de suppléance ne signifie pas un arrêt des soins. Les traitements
à visée symptomatique, ainsi que l’accompagnement du patient et de sa famille sont primordiaux.
A 2.2. Quand faire appel à des structures de soins palliatifs ?

• Lorsqu’elles sont indiquées, les pratiques palliatives doivent être délivrées par l’ensemble des soignants(6). Le
moment approprié de recours à des équipes spécialisées de médecine palliative est un enjeu complexe du fait
de la multitude des facteurs impliqués. Le recours à ces structures est recommandé en cas de symptômes non
contrôlés, de besoins psycho-sociaux complexes et/ou de cancer avancé(7). Il peut donc être indiqué précoce
ment dans le parcours de soins.

B • Pour aider à déterminer la pertinence d’un recours aux équipes spécialisée en soins palliatifs, la Société Française
d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) recommande l’utilisation de l’outil « PallialO » (Tableau 1).
Il comprend 10 items à 2 niveaux de cotation (0 ou 1) et établit un score sur 10 points. Une réponse positive au
premier item est une condition nécessaire pour utiliser le PallialO et passer aux questions suivantes. Au-delà de 3
réponses positives, le recours à une équipe spécialisée en soins palliatifs doit être envisagé.
• Une version adaptée aux personnes âgées existe (« PallialO Géronto »).
Tableau i. ITEMS DU PALLIAio

OUI/
QUESTIONS COMPLÉMENT
NON
1 Le patient est atteint d’une maladie Une réponse positive à cette question est une
qui ne guérira pas, en l’état actuel des condition nécessaire pour utiliser Palliaio et passer
connaissances. aux questions suivantes____________ __________
2 Il existe des facteurs pronostiques Validés en oncologie : hypo albuminémie, syndrome
péjoratifs. inflammatoire, lymphopénie, Performans Status > 3
ou Index de Karnofsky
3 La maladie est rapidement évolutive.
4 Le patient ou son entourage sont Loi n°99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit
demandeurs d’une prise en charge palliative d’accès aux soins palliatifs
et d’un accompagnement.
5 Il persiste des symptômes non soulagés Douleur spontanée ou provoquée lors des soins,
malgré la mise en place des traitements de dyspnée, vomissements, syndrome occlusif,
première intention confusion, agitation...
6 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité Tristesse, angoisse, repli, agressivité ou troubles du
d’ordre psychique chez le patient et/ou son comportement, troubles de la communication, conflits
entourage. familiaux, psychopathologie préexistante chez le
patient et son entourage
7 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité Isolement, précarité, dépendance physique, charge
d’ordre social chez le patient et/ou son en soins, difficultés financières, existence dans
entourage. l’entourage d’une personne dépendante, enfants en
bas âge
8 Le patient ou l’entourage ont des difficultés Face à l’angoisse générée par la maladie qui
d’intégration de l’information sur la maladie s’aggrave, les patients, l’entourage peuvent mettre en
et/ou sur le pronostic. place des mécanismes de défense psychologique qui
rendent la communication difficile et compliquent la
mise en place d’un projet de soin de type palliatif
9 Vous constatez des questionnements et/ Ces questionnements peuvent concerner :

ou des divergences au sein de l’équipe -prescriptions anticipées ;
concernant la cohérence du projet de soin. -indication : hydratation, alimentation,
antibiothérapie, pose de sonde, transfusion,
surveillance du patient (HGT, monitoring...) ;
-indication et mise en place d’une sédation ;
-lieu de prise en charge le plus adapté ;
-statut réanimatoire.
10 Vous vous posez des questions sur l’attitude La loi Claeys-Leonetti relative au droit des malades
adaptée concernant par exemple : et à la fin de vie traite des questions de refus de
- un refus de traitement ; traitement et des modalités de prise de décisions
-une limitation ou un arrêt de traitement ; d’arrêt et de limitation de traitement autant chez les
-une demande d’euthanasie ; patients compétents que chez les patients en situation
de ne pouvoir exprimer leur volonté.
-la présence d’un conflit de valeurs.
► 292 Identifier une situation relevant de soins palliatifs

Item 139-2
• La pratique clinique se confronte à la difficulté d’évaluer l’ensemble des dimensions de la souffrance globale dans
un temps de consultation. Une collaboration étroite entre équipes référentes et équipes de soins palliatifs est
nécessaire.
► BIBLIOGRAPHIE
• Recommandation s, articles et ouvrages
1. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330(7498):ioo/-ion.
2. « Fin de vie des personnes âgées », Observatoire National de la fin de vie, rapport 2013.
3. « Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs », HAS, 12/03/02.
4. « L'essentiel de la démarche palliative », HAS, décembre 2016.
5. Lynn J, Adamson DM. Living Well at the End of Life: Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age. RAND White
Papers. 2003.
6. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Direction générale de la santé. Circulaire DHOS/02/DGS/SD 5
D n°2002-98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs et de l’accompagnement, en application de la loi
n°99’477 du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs. 2002.
7. Ferrell BR, Temel JS, Temin S, Alesi ER, Balboni TA, Basch EM, et al. Intégration of Palliative Care Into Standard Oncology Care:
American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017535(i):96-n

- www.sfap.org
- Manuel de soins palliatifs, coord. Rozenn Le Berre, sème édition entièrement revue et augmentée, Paris, Ed Dunod, 2020.
FICHE DE SYNTHÈSE : IDENTIFIER UNE SITUATION RELEVANT DE SOINS PALLIATIFS
1. Les soins palliatifs ne se limitent pas à la phase terminale. Ils peuvent être associés précocement aux
thérapeutiques spécifiques lors d’une pathologie grave et incurable, plus particulièrement si celle-ci
est évolutive ou si des éléments de complexité sont identifiés. Le projet de soin vise au mieux à intégrer
dans une approche globale et de manière continue les soins « curatifs » et les soins « palliatifs ».
2. Plusieurs types de trajectoire de vie pour les patients atteints de maladies incurables sont décrites : «
déclin rapide » (pathologies cancéreuses), « déclin progressif » (pathologies par défaillance d’organe),
« déclin lent » (pathologies neurodégénératives).
3. Différentes phases sont identifiables lors de la maladie, correspondant à des objectifs de soins
différents : la phase curative (objectif de guérison) et la phase palliative (où la guérison n’est pas un
objectif atteignable en l’état actuel des connaissances scientifiques).

« Identification, prise en soin et suivi d’un patient en situation palliative »
i. Constipation
17. Amaigrissement
21. Asthénie
30. Dénutrition
31. Perte d’autonomie progressive
► 294 Identifier une situationrelevant de soins palliatifs

Item 139-3
». Approches cliniques des grands

Chapitre
syndromes en soins palliatifs

(hors douleur)
Dr Cécile Barbaret1, Dr Guillaume Economes2,
Pr Elise Perceau-Chambard3
1. PHU, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université OBJECTIFS N° 139-3. Soins palliatifs
de Grenoble
2. CCU-AH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
de Lyon CHRONIQUE OU LÉTALE. (1) PRINCIPAUX REPÈRES
3. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
de Lyon EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ET EN AMBULATOIRE.
Savoir identifier et évaluer les symptômes les plus

PLAN fréquemment rencontrés en phase palliative ou terminale
des maladies graves, chroniques ou létales: respiratoires,
1. Les symptômes respiratoires
digestifs, neurologiques, psychiatriques, ORL.
2. Les symptômes digestifs
Connaître les traitements des symptômes les plus
3. Les symptômes de la sphère buccale fréquemment rencontrés en phase palliative des maladies
4. Les symptômes neuropsychiques graves, chroniques ou létales.
5. Autres : syndrome anorexie-cachexie ; asthénie
6. Cas clinique

A Diagnostic positif Savoir identifier et évaluer les symptômes les plus fréquemment
rencontrés en phase palliative ou terminale des maladies graves,
chroniques ou létales : respiratoires, digestifs, neurologiques,
psychiatriques, ORL.
A Prise en charge Connaître les traitements des symptômes les plus fréquemment
rencontrés en phase palliative des maladies graves, chroniques ou
létales : respiratoires, digestifs, neurologiques, psychiatriques, ORL.
A • La prise en charge des symptômes des patients relevant de soins palliatifs vise à améliorer leur qualité de vie. La
prise en compte des attentes du patient et le respect du principe de proportionalité dans la démarche diagnostique
et thérapeutique guident la pratique.
• Les symptômes :
- correspondent à une expérience subjective ressentie par le patient ;
- dont la fréquence augmente avec l’avancée dans la maladie ;
- retentissent sur la qualité de vie ;
- sont souvent multiples et associés, nécessitant une prise en charge pluri-disciplinaire.
• Les symptômes et leurs traitements (indication, efficacité et tolérance) doivent être évalués et réévalués fréquem
ment, de manière reproductible. L’auto-évaluation par le patient de ses symptômes doit être privilégiée à travers
des échelles génériques (Echelle Numérique-EN, Echelle Visuelle Analogique-EVA ...) ou spécifiques de symp
tômes.
Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs 295 ◄

a i. Les symptômes respiratoires_______________________
1.1. Dyspnée
• Expérience subjective d’inconfort respiratoire (respiration difficile et pénible), de qualité et d’intensité variable :
- sensation de « soif d’air » ou d’étouffement ;
- associée ou non à une polypnée (ventilation superficielle et rapide, fréquence > 20/min) ;
- associée ou non à une détresse respiratoire ;
- souvent accompagnée et majorée par une anxiété ou une agitation.
• La saturation en oxygène :
- n’est pas corrélée à l’intensité de l’inconfort respiratoire ;
- n’est donc pas une mesure d’évaluation de la dyspnée.
• La prise en charge initiale va d’abord consister en la recherche d’une cause curable (Figure 1), en associant dans
le même temps des mesures symptomatiques ayant pour objectif de soulager le patient.
Figure 1. Prise en charge d’une dyspnée en soins palliatifs

D’après G. Laval, N. Beziaud, M.L. Villard. Traitements symptomatiques (hors antalgiques) chez le patient adulte
relevant de soins palliatifs. La Revue du Praticien juin 2009 ; vol 59 :?85-797.
DYSPNÉE
Signes physiques : fréquence respiratoire, cyanose... Signes de lutte

Démarche évaluative Signes fonctionnels : douleur, angoisse, EVA dyspnée
Traitements étiologiques de la dyspnée

Syndrome obstructif Broncho-dilatateur
bronchique - aérosols de [Smimétiques
- anticholinergiques
- discussion d’assistance ventilatoire non invasive (VNI)
Insuffisance Adapter les apports hydriques
cardiaque Diurétiques, traitements à visée cardiaque
Lymphangite Corticothérapie
Chimiothérapie palliative
Pleurésie Ponction évacuatrice ou drainage

Infection Antipyrétiques, antibiotiques
Anémie Transfusion sanguine, érythropoïétine à discuter
Traitement symptomatique
Si le traitement étiologique
Traitement médicamenteux :
n’apporte pas d’amélioration
morphine
rapide, démarrer
± anticholinergique
sans attendre le traitement symptomatique
± oxygène
(± Décision collégiale selon le contexte)
± benzodiazépine
Et moyen non médicamenteux : positionnement, au

frais, respiration diaphragmatique...
296 Approches
Ilcliniques des grands syndromes en soins palliatifs
a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
Item 139-3
1.1.1. Évaluation
• L’évaluation de ce symptôme subjectif repose sur une auto-évaluation (cf. supra) .
• Le retentissement fonctionnel peut être évalué par des échelles spécifiques (NYHA, MRC).
• Les examens paracliniques seront demandés en fonction du contexte et du projet de soins.
1.1.2. Traitement symptomatique

• Traitement médicamenteux :
1.1.2.1. La morphine
• Diminue la sensation de manque d’air, en agissant sur les centres respiratoires, en diminuant le seuil de réponse à
l’hypercapnie et par son action bradypnéisante.
• Peut être utilisée en cas de dyspnée, même en l’absence de douleur et naïf de morphine.
• Peut-être utilisée chez des patients avec une insuffisance respiratoire sévère avec une titration attentive
lorsque les patients sont hypercapniques.
• Est privilégiée dans le cas où la dyspnée est associée à une polypnée (accord d’expert).
1.1.2.2. Les benzodiazépines

• Sont indiquées pour prendre en charge l’anxiété associée à la dyspnée. On utilisera plutôt une benzodiazépine
à demi-vie courte, par voie orale (alprazolam, oxazépam...) ou par voie parentérale en intraveineux ou sous-
cutanée (midazolam).
• L’objectif est d’obtenir une anxiolyse sans sédation. La sédation peut être indiquée en cas de symptôme réfractaire
en dernier recours.
1.1.2.3. L’oxygénothérapie
• N’est pas un traitement systématique de la dyspnée.
• Est à discuter selon le bénéfice ressenti par le patient.
• Peut entraîner un assèchement des muqueuses.
• N’est pas soumise à un objectif de saturation en Oxygène.
1.1.2.4. Mesures non médicamenteuses pour améliorer une dyspnée
• Installation : confortable, demi assise

• Ambiance : apaisante, calme
• Environnement : aéré
• Soins de bouche très fréquents
• Techniques de respiration (abdominale ...)
• Approches complémentaires (hypnose, relaxation, méditation pleine conscience...)

1.2. Râles agoniques
• Correspondent à des bruits expiratoires humides qui résultent du passage de l’air dans les sécrétions — d’origine
salivaire et/ou bronchique — accumulées dans le pharynx et la trachée.
• Sont présents dans les dernières heures voire les derniers jours de vie, chez plus de la moitié des patients en phase
terminale, qui ont perdu les réflexes de toux et de déglutition.
• Peuvent être traumatisant pour l’entourage et nécessitent un accompagnement.
Traitement symptomatique
• Médicamenteux:
- Anticholinergiques (qui diminuent la production des secrétions salivaires et trachéobronchiques) :
Scopolamine.
- Diminution voire arrêt des apports hydriques.
• Non médicamenteux :
- Installation en position demi assise ou semi-latérale
- Soins de bouche fréquents
• Éviter le plus possible les aspirations trachéobronchiques : agressives, les proscrire en toute fin
de vie.
a 2. Les symptômes digestifs___________________________
2.1. Nausées et vomissements

2.1.1. Évaluation et traitements
• L’évaluation :
- repose sur une approche sémiologique et étiologique ;
- guide la stratégie thérapeutique (Tableau 1).
Tableau 1. ÉTIOLOGIES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES ASSOCIÉES DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS
Physiopathologie Stimuli Caractéristiques Traitements
Stimulation Médicamenteux : Médié par la Neuroleptiques

de la zone gâchette opioïdes, chimiothérapies, dopamine, la antidopaminergiques :
chémoréceptrice CTZ antibiotiques, digoxine... sérotonine et la métoclopramide,
(Chemoreceptor trigger Métabolique : substance P. métopimazine, haloperidol,
zone) hypercalcémie, insuffisance chlorpromazine, olanzapine.
rénale... Sétrons (antagonistes des
Bactérien récepteurs 5-HT3 et 5-HT4) :
Radique (Radiothérapie ondansétron...
encéphalique) Inhibiteurs de la substance P :
aprépitant
Stimulation du système Maladies vestibulaires Médié par Anticholinergiques :

vestibulaire (Maladie de Ménière, l’acétylcholine et scopolamine,
Vertiges positionnels l’histamine Antihistaminiques :
paroxystiques bénins diphenhydramine
etc...), mal des transports, hydroxyzine
névromes vestibulaire,
tumeurs, infections...
► 298 Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Item 139-3
Stimulation des voies Mécanique : distension Médié parla sérotonine Neuroleptiques stimulants
périphériques : tractus gastrique, occlusion digestive et dopamine la motricité gastro
digestif et urinaire, Gastroparésie intestinale (antagoniste de la
sphère ORL, voies Lésions de la muqueuse dopamine) : métoclopramide,
respiratoires. gastro-intestinale métopimazine, dompéridone
(cancer, candidose, Stimulateurs de la vidange
reflux, radiothérapie, gastrique : érythromycine IV.
chimiothérapie, infections).
Inflammations péritonéales
Toux, encombrement
Stimulation centrale Hyper-tension intra crânienne, Traitement étiologique :

lésions tumorales, atteinte Anti-oedemateux :
méningée corticoïdes, mannitol (faible
Réponse conditionnée niveau de preuve)
(vomissements anticipatoires Syndrome de masse
des chimiothérapies) tumorale : radiothérapie
Afférences sensorielles (vue, Vomissements anticipatoires
odorat, goût) des chimiothérapies :
Anxiété, émotions prophylaxie par
benzodiazépines
• Corticoïdes :
- sont largement utilisés dans le traitement des nausées et vomissements ;
- le mécanisme d'action incertain et probablement multifactoriel (anti-oedemateux, anti-inflammatoire, action
directe centrale...).
• Mesures non médicamenteuses :
- accompagnent toujours les mesures médicamenteuses ;
- alimentation fractionnée, plaisir, froide, légère, sans odeurs ;
- soins de bouche ;
- électrostimulation du nerf vague ;
- approches complémentaires : acupuncture...
2.2. Occlusion intestinale

• Est une complication fréquente de la carcinose péritonéale.
• Survient dans 10 à 28 % des cancers colo-rectaux et 20 à 50 % des cancers ovariens.
Le diagnostic est d’abord clinique :
• Nausées et vomissements de stase

• Coliques et douleurs abdominales
• Absence de gaz
• Absence de selles depuis plus de 3 jours (le toucher rectal éliminera un fécalome)
• Météorisme abdominal

2.2.1. Diagnostic
• La symptomatologie varie avec le niveau de l’occlusion :
- haut (vomissements abondants, bilieux ou aqueux de survenue précoce) ;
- bas (vomissements de petit volume, à tendance fécaloïde associés à une distension abdominale).
• La TDM abdomino-pelvienne :
- confirme le diagnostic, recherche une cause, situe la hauteur du syndrome jonctionnel, recherche des signes
scannographiques de gravité ;
- élimine une urgence chirurgicale ;
- discute d’une indication chirurgicale ou interventionelle (endoprothèse ?) ;
- est réalisée de manière systématique lors du premier épisode ;
- se discute de manière raisonnée en cas de récidive en contexte palliatif.
• En situation palliative, une indication interventionnelle ou chirurgicale et la pose d’une sonde naso-gastrique
doivent se discuter au cas par cas au sein d’une délibération pluridisciplinaire.
2.2.2. Les principales étiologies

• On distingue deux grands mécanismes :
Tableau 2. MÉCANISMES DES OCCLUSIONS DIGESTIVES
LES OCCLUSIONS MÉCANIQUES LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
• Par compression extrinsèque : • Par atteinte de la motricité intestinale :

- masse tumorale - Infiltration tumorale
- fibrose radique - Atteinte neurologique (dont atteintes médullaires et
- adhérences (brides) syndrome de la queue de cheval)
• Par compression intrinsèque : - Cause médicamenteuse : opiacés, anticholinergiques,

psychotropes...
- Masse tumorale
- Trouble ionique, métabolique ou endocrinien
- Infiltration muqueuse
- Infections intra-péritonéales
2.2.3. Traitement symptomatique de l'occlusion intestinale sur carcinose péritonéale

Tableau 3. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L’OCCLUSION INTESTINALE SUR CARCINOSE PÉRITONÉALE :
RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES CLINIQUES. MED PALL (D’après le Groupe de travail pluri-professionnel et
membres de différentes sociétés savantes, septembre 2012)
ÉTAPE 1 : J1 à J3
• Patient à jeun + réhydratation IV ou SC

• Traitements symptomatiques à adapter selon la situation
1. Antiémétiques :
• Neuroleptique injectable en cas de vomissement
• Attention, l’action prokinétique gastrique du métoclopramide le contre-indique dans la prise en charge
des occlusions (risque d’inhalation).
2. Antisécrétoires anticholinergiques
• Butylbromure de Scopolamine injectable Intra-Veineux ou Sous-Cutanée
3. Antisécrétoire analogue de la somatostatine à discuter en alternative aux antisécrétoires
anticholinergique
4. Antisécrétoire gastrique : Inhibiteurs de la pompe à proton injectables
► 3OO Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Item 139-3
5. Corticothérapie en cure courte de 5 à 10 jours, voie IV ou SC
- 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone en une injection unique
- ou 0,25 à 1 mg/kg/j de dexaméthasone en une injection unique

6 .Antalgiques de palier I - Il ou III voie IV ou SC
7 . SNG (sonde nasogastrique) non systématique :
• Souvent nécessaire si vomissements francs et/ou distension gastrique importante
• À laisser le moins longtemps possible (inutile si sécrétions < à 500 cc/24 h)
ÉTAPE 2 : Réévaluation à J4
• Si levée de l’occlusion :
• Diminution jusqu’à dose minimale efficace (voire même arrêt) des corticoïdes et anti-cholinergique
• Réévaluation des traitements symptomatiques
• Si absence de levée de l’occlusion et persistance des vomissements :
• Introduction d’un analogue de la somatostatine :
• Autres traitements médicaux à poursuivre en association selon la tolérance et l’efficacité clinique
• Si analogue utilisé d’emblée : passer à l’étape 3
ÉTAPE 3 : Réévaluation à J7
• Si persistance des vomissements ou SNG > 11/24 h
- Discuter collégialement de la gastrostomie de décharge

• Si levée franche de l’occlusion :
- Reprise du traitement laxatif
- Arrêt des traitements anti-cholinergiques
2.3. Constipation
• Symptôme fréquent en soins palliatifs, d’origine multifactorielle.
• Chez les patients sous opioïdes, elle est :
- systématique;
- principalement due à la diminution du péristaltisme.
La constipation se définit par :
• Moins de 3 selles spontanées par semaine

ET
• Un ou plusieurs des symptômes suivants :

- sensation d’une impression d’exonération incomplète
- difficultés d’évacuation des selles (efforts de défécation)
- des selles grumeleuses ou sous formes de petites billes
Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs 3®^ ◄

2.3.1. Principales causes de constipation en soins palliatifs
• Tableau 4 : D’après les Recommandations de la SFAP pour la prévention et le traitement de la constipation
induite par les opioïdes chez le patient relevant de soins palliatifs. Med Pall 2009; suppl. 1: 51-529.
I Tableau 4. PRINCIPALES CAUSES DE CONSTIPATION EN SOINS PALLIATIFS (liste indicative)
Pathologie Directement liée • obstruction intestinale

principale au cancer • atteinte tumorale médullaire, de la queue de cheval,
du plexus sacré (tumeur médullaire, envahissement ou
compression métastatique)
• hypercalcémie
Directement liée • lésions médullaires

à une atteinte • maladies neuro-dégénératives et neuro-vasculaires
neurologique • maladie inflammatoire du système nerveux central
• neuropathies périphériques
Secondaire • alimentation
aux conséquences • déshydratation

de la maladie • diminution de l’activité, grabatisation
• confusion
• dépression
Pathologie • diabète
intercurrente • hypothyroïdie
• anomalies métaboliques
• insuffisance rénale chronique
• maladies chroniques du système digestif
• opioïdes faibles (codéine, tramadol)

Médicaments Antalgiques
• opioïdes forts
• antispasmodiques, antihistaminiques, antiparkinsoniens,
Anticholinergiques
phénothiazines, antidépresseurs tricycliques
• gapapentine, prégabaline
Anticonvulsivants
• carbamazépine, oxcarbazépine
Sétrons • ondansétron
Chimiothérapies • vincristine, cisplatine, vinorelbine
Fer
2.3.2. Traitement de la constipation sous opioïdes

• Un traitement laxatif sera systématiquement associé à tout traitement morphinique. Le traitement de pre
mière intention est un laxatif osmotique ou un laxatif stimulant associés aux règles hygiéno-diététiques. Les
adaptations de traitement sont rigoureuses (Figure 2).
• Après trois jours sans selle, l’examen clinique éliminera un fécalome ou une occlusion.
• En dernier recours, on utilisera des préparations pour investigations coliques ou des grands lavements au sérum
physiologique.
• Les antagonistes morphiniques périphériques (méthylnaltrexone injection sous cutanée et naloxegol gélule orale)
sont indiqués en seconde intention en cas d’échec du traitement laxatif bien conduit. Ils sont contre indiqués en
cas d’occlusion connue ou suspectée ou de lésion du tractus gastro intestinal notamment.
► J02 Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Item 139-3
• L’évaluation du traitement se fera par l’évaluation des signes fonctionnels :

- inconfort digestif ;
- douleur;
- troubles de l’exonération ;
- fréquence des selles.
Figure 2. Prise en charge de la constipation sous opioïdes en soins palliatifs
D’après : Recommandations de la SFAP pour la prévention et le traitement de la constipation induite par les
opioïdes chez le patient relevant de soins palliatifs. Med. Pal. 2009 ; supp 1: 51-529.
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303
a 3, Les symptômes de [a sphère buccale_________________
• Les symptômes de la sphère buccale peuvent avoir des conséquences majeures sur la qualité de vie des patients en
soins palliatifs : alimentation, nausées, vomissements, communication, image corporelle ...
• Les soins de bouche sont primordiaux, y compris en prévention.
Tableau 5. LES DIFFÉRENTS SOINS DE BOUCHE
Type de bouche Soins spécifiques Remarques
Bouche normale • Hygiène bucco-dentaire • S’appliquent pour toutes

• Bains de bouche bicarbonate de sodium les situations décrites
1.4% après chaque repas (cf. infra)
Bouche sèche • Salive artificielle • Iatrogène fréquente
• Humidification (médicaments,
• Application de corps gras (paraffine) si radiothérapie...)
pas d’oxygénothérapie
Bouche mycosique : • Antifongique : amphotéricine B sirop (en • Vérification de l’appareil

langue rouge framboisée, brillante, gargarisme puis à avaler) ; antifongiques dentaire
dépapillée, +/- taches blanches
azolés
(langue et gencives)
Goût métallique dans la bouche
Bouche douloureuse • Antalgique par voie générale • Délai de 2 h avant toute

• Antalgique local (ex : lidocaïne 2 % gel) alimentation si lidocaïne
• Bains de bouche aspirine 1000 mg 3 locale
fois/j • Traitement
• Bains de bouche sucralfate 3 fois/j si étiologie (antiviral,

ulcération antifongique...)
Bouche hémorragique • Alimentation froide, non irritante

• Application locale lidocaïne adrénalinée
• Bains de bouche à l’acide tranexamique
a 4. Les symptômes neuropsychiques____________________
4.1. Confusion
• Présente chez 85 % des patients dans les dernières semaines de vie, de diagnostic difficile (surtout dans sa forme
ralentie), la confusion en soins palliatifs est un facteur de gravité sur le plan pronostic.
• Cause de souffrance importante pour le patient, l’entourage et l’équipe soignante.
4.1.1. Définition
• La confusion est un trouble mental, d’origine organique marqué par une triade clinique :
• Un changement de l’état de conscience : troubles de l’attention et de l’éveil

• Des fluctuations des capacités cognitives : troubles de la mémoire, du langage, de la pensée
• Des troubles de la perception : hallucinations souvent visuelles, délire
304 Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Item 139-3
• Association avec des troubles du comportement :

- agitation, agressivité dans sa forme agitée ;
- ou apathie, somnolence dans sa forme ralentie ;
• Association avec des troubles du sommeil (inversion du cycle nycthéméral, insomnie, cauchemars).
• D’installation brutale ou rapidement progressive,
• Fluctuants dans le temps et très sensibles aux conditions environnementales,
• L’hétérogénéité des présentations peut en retarder le diagnostic.
4.1.2. Étiologie
• La confusion est généralement d’origine organique et multifactorielle :
Globe urinaire ou fécalome
• Causes iatrogènes : opioïdes, psychotropes, corticoïdes, anticholinergiques, antihistaminiques,

antifungiques, antibiotiques, chimiothérapie...
• Douleur non contrôlée
• Sevrage en alcool ou en médicaments (psychotropes) à l’occasion d’une hospitalisation
• Causes neurologiques : tumeur cérébrale primitive ou métastase, AVC, hématome sous durai ou
extra durai, épilepsie...
• Troubles ioniques ou métaboliques : dyscalcémie, hyperamoniémie, hyperurémie, dysnatrémie,
troubles de la glycémie, déshydratation, hypoxie, hypercapnie...
• Cause infectieuse : infection du système nerveux, infection systémique
4.1.3. Prise en charge de la confusion en soins palliatifs
• Précoce
• Éviter les contentions physiques est la règle
• Supprimer les traitements non indispensables ou redondants, en particulier les psychotropes,

diminuer la posologie des corticoïdes
• Adapter le traitement antalgique
• Assurer une surveillance clinique régulière
• Discuter en fonction du projet de soins du bilan et traitement étiologique

• Prescrire un traitement symptomatique en fonction du niveau de tolérance de la confusion par le
patient et du degré de risque engendré pour lui-même et pour autrui
Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

305 ◄
4.1.4. Traitement symptomatique
Médicamenteux :
• Les neuroleptiques :
- Réduisent l’agitation, les troubles perceptifs et l’angoisse
- Sont prescrits à faible posologie
- Sont adaptés aux fonctions rénale et hépatique
• Éviter les benzodiazépines (confusiogène) sauf situation particulière : délirium tremens...
• Assurer une hydratation et une nutrition correctes et cohérentes avec le projet de soins
Environnemental :
• Aménager un environnement calme et sécurisant

• Soutenir le patient, lui expliquer ce qui se passe
• Limiter les visites aux référents (proches et soignants)
• Soutien psychologique du patient, en-dehors de la phase aiguë
• Prise en charge de l’entourage : explications médicales, prise en charge psychologique pour prévenir
éventuellement un deuil pathologique
• Accompagnement de l’équipe soignante
4.2. Anxiété en soins palliatifs
4.2.1. Définition
• C’est un sentiment pénible d’attente d’un danger imprécis, une crainte floue. Elle n’est pas toujours verbalisée, et
dans tous les cas, se manifeste par des symptômes psychiques et physiques qui sont liés.
• Elle peut être :
- adaptative, transitoire et « gérable » par le patient ou ;
- devenir pathologique en fonction de l’intensité, de la durée et de l’impact social et familial.
• L’évaluation se fait par :
- auto-évaluation;
- concomittante avec les autres symptômes, en particulier la douleur et la dyspnée.
Tableau 6. MANIFESTATIONS SOMATIQUES ET PSYCHIQUES DE L’ANXIÉTÉ
Manifestations psychiques Manifestations somatiques
• Hyperattention • Respiratoires : sensation de constriction, d’oppression

• Hypervigilance thoracique, gène respiratoire, accès de toux, polypnée
• Anticipation dramatisée • Cardiovasculaires : palpitations, lipothymies, tachycardie,

• Irritabilité douleur thoracique
• Distractibilité • Neuromusculaires : crampes, tremblements, agitation

motrice, paresthésies, acouphènes, sensation
• Troubles du sommeil
vertigineuse
• Digestives : spasmes pharyngés, nausées, spasmes
coliques
• Neurovégétatives : sueurs, sécheresse buccale
• Algiques

Item 139-3
4.2.2. Étiologie de l’anxiété en soins palliatifs
4.2.2.1. Symptôme d’un trouble organique

• Apparition récente.
• Sans antécédents psychiatriques.
• Sans facteur de stress récent.
• Exemple : cause cardio-respiratoire, neurologique, troubles ioniques...
4.2.2.2. Symptôme d’un autre trouble psychiatrique
• Syndrome dépressif
• Trouble obsessionnel compulsif : idées obsessionnelles, rituels.
• Psychose chronique ou aiguë.
• Éthylisme chronique
• Dans ce cas, le traitement de l’anxiété passera par le traitement de la pathologie psychiatrique. Un avis spécialisé
peut être nécessaire.
4.2.23. Anxiété isolée
• Réaction anxieuse simple ou trouble de l’adaptation

• Attaque de panique
• Syndrome de stress post-traumatique
• Anxiété anticipatoire (acte diagnostic ou thérapeutique)
• Trouble anxieux généralisé : une anxiété chronique depuis plus de 6 mois.
4.2.3. Traitement de l’anxiété en soins palliatifs
4.2.3.I. Traitement non médicamenteux
• Soutien relationnel non spécialisé et soutien psychologique

• Approche corporelle par relaxation, massage...
• Thérapies complémentaires : art-thérapie, musicothérapie, hypnose...
4.23.2. Traitement médicamenteux

• Les traitements médicamenteux ne sont pas utilisés systématiquement. Leur usage nécessite une délibération
préalable et une évaluation régulière.
• Les anxiolytiques
- débuter à faibles doses ;
- augmenter très progressivement ;
- privilégier les molécules à demi-vie courte ;
- le risque de dépendance ne doit pas être un frein à la prescription en soins palliatifs.
• Les neuroleptiques
- à utiliser en cas d’échec ou de contre-indications des benzodiazépines ou en cas de délire ou d’hallucinations
associées.
Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

307 ◄
• L’hydroxyzine
- à utiliser pour son action sédative. Peu utilisé en soins palliatifs en première intention.
• Les antidépresseurs
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
> ont une balance efficacité/effets secondaires plus favorable que les antidépresseurs tricycliques ;
> peu d’interactions médicamenteuses ;
> Attention au risque de syndrome sérotoninergique (agitation, myoclonies, hyperréflexie, sudation, frissons,
diarrhée, hyperthermie...) en association avec les neuroleptiques, le tramadol ou les amphétamines.
- Les antidépresseurs tricycliques :
> effets sédatif et anxiolytique ;
> rôle antalgique utile ;
> effets secondaires nombreux et fréquents.
a 5. Autres___________________________________________
5.1. Syndrome anorexie-cachexie

• Syndrome fréquent et commun à toutes les situations palliatives avancées.
• Correspond à un amaigrissement consécutif de modifications du métabolisme énergétique et d’une diminution
des apports caloriques.
• Associé fréquemment à la sarcopénie, l’asthénie, l’anorexie et des anomalies biochimiques (anémie, hypoalbumi
némie, syndrome biologique inflammatoire).
• Entraine une perte progressive des capacités fonctionnelles.
• Ne correspond pas à une dénutrition protéino-énergétique.
5.1.1. Prise en charge

• Il n’existe aucun traitement du syndrome anorexie cachexie.
• La prise en charge consiste en :
- soutien psychologique ;
- mesures de préservation de l’image corporelle ;
- les corticoïdes peuvent améliorer l’anorexie mais n’ont pas d’impact sur la cachexie.
• Le support nutritionnel artificiel (cf. chapitre 24) :
- est illusoire voire délétère (le syndrome anorexie cachexie ne peut être complètement corrigé) ;
- n’aura aucun objectif de renutrition ;
- la décision nécessite une délibération pluridisciplinaire et prendra en compte les effets indésirables des
supports nutritionnels artificiels (nausées, inconfort lié à une sonde éventuelle, infections de voies, surcharge
hydrique...), et les représentations du patient et de son entourage vis-à-vis de l’alimentation.

Item 139-3
Tableau/. DIFFÉRENCES ENTRE DÉNUTRITION PROTÉINIO-ÉNERGÉTIQUE ET SYNDROME ANOREXIE-CACHEXIE
Dénutrition protéino-énergetique Syndrome anorexie cachexie
Apports caloriques 4/4/ 4/
Dépenses énergétiques de repos 4/ 4/ <=>4/
Graisses corporelles 4/4/ 4/
Masse maigre (muscles striés) 4/ 4/
Sécrétions d’insuline 4/ 'b + insulino-résistance
5.2. Asthénie
• Symptôme de forte prévalence en soins palliatifs, souvent multi-factoriel.
• Sensation subjective de fatigue anormale généralement chronique, non améliorée par le repos, et cliniquement
significative.
• Rechercher une étiologie intecurrente, de manière proportionnée et adaptée au contexte clinique. Exemples :
décompensation d’insuffisance d’organe, troubles métaboliques, anémie, dépression,...
• Traitement de la cause si possible.
• Le traitement symptomatique repose sur des techniques non-médicamenteuses (psychothérapie, APA Activité
Physique Adaptée, etc ...). Aucun traitement médicamenteux ne dispose d’Autorisation de Mise sur le Marché
(AMM) dans cette indication.
a 6. Cas clinique______________________________________
• Mme. D., 56 ans, est suivie pour un carcinome mammaire métastatique au niveau pulmonaire, osseux et hépatique.
Elle est en phase terminale de sa pathologie, la chimiothérapie a été suspendue devant une évolution de la maladie
et une altération de Vétat général. Elle est hospitalisée pour une inversion du rythme nyctéméral, un ralentissement
idéo-moteur et des hallucinations visuelles. Elle semble bien soulagée au niveau des douleurs par son traitement
opioide.
• Devant cette confusion, quelles étiologies devez vous évoquer pour cette patiente ?
- Fécalome/retention aigue d’urine
- Iatrogénie : surdosage opioide
- Métastases cérébrales ou atteinte méningée
- Troubles ioniques/métaboliques : hypercalcémie, hyperamoniémie, hypoxémie, hypercapnie en particulier
- Syndrome infectieux
• Quelle prise en charge proposez-vous ?
- aménagement de l’environnement (sécurité et calme)
- traitement étiologique en priorité
- traitement médicamenteux symptomatique si besoin : neuroleptique
- prise en charge psychologique en dehors de la phase aigue
- maintien de l’hydratation
- explication à l’entourage

• Vous avez diagnostiqué une hypercalcémie maligne. La patiente a des nausées en rapport avec ce trouble métabo
lique.
• Quelle prise en charge proposez-vous ?
- traitement de l’hypercalcémie (hydratation, bisphosphonates, corticoïdes)
- repas fractionné, froid, sans odeur
- neuroleptique antidopaminergique
- soins de bouche
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence à retenir :
- Rozeen Le Berre. Manuel de soins palliatifs. 5e édition. Paris : Dunod, 2020.
- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Soins palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants
hors antalgiques. Med Pal 2003; 2 : 72-90.
- Haute autorité de santé. Modalité de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Med Pal 2003; 2 :119-35.
- Recommandations de la SFAP pour la prévention et le traitement de la constipation induite par les opioïdes chez le patient
relevant de soins palliatifs. Med Pall 2009 ; suppl. 1: 51-529.
- Watson M., Campbell R., Oxford handbook of palliative care. 3e ed. Oxford : Oxford University Press, 2019.
- Revnic J., Soulié 0., Reich M. Quelle prise en charge de la confusion mentale en soins palliatifs ? Med Pal 2011 ; 2 :4-13.
- Groupe de travail pluri-professionnel et membres de différentes sociétés savantes, septembre 2012. Traitement symptomatique
de l’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale : Recommandations de bonnes pratiques cliniques. Med Pal 2012 ; 11 : S5-
S24.
- Collèges des acteurs en soins infirmiers de la SFAP. Recommandations sur la toilette buccale. 2015. http://www.sfap.org/
system/files/toilette-buccale-2oi5.pdf.
- Hong CHL, Gueiros LA, Fulton JS, Cheng KKF, Kandwal A, Galiti D, et al. Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines. Support Care Cancer. 2019 Oct i;2/(io):3949-67.
- National Cancer Comprehesive network : fatigue ; disponible sur : https://www.nccn.org/patients/resources/life_with_cancer/
managing-Symptoms/fatigue.aspx
- Gamblin DV. Physiopathologie des nausées/vomissements - traitements pharmacologiques, https://palli-science.com/sites/
default/files/miseencommun/nv_vg_sfap_2oi3.pdf
FICHE DE SYNTHÈSE : APPROCHES CLINIQUES DES GRANDS SYNDROMES EN SOINS

PALLIATIFS
1. Association fréquente des symptômes d’inconfort en situation palliative :

• Retentissant sur la qualité de vie ;
• Devant être prise en charge de manière systématique.
2. Le traitement est symptomatique et étiologique en fonction de l’évaluation de la balance bénéfice/

risque.
3. La délibération pluridisciplinaire sont essentielles.
4. L’évaluation, la ré-évaluation des symptômes et la tolérance des traitements sont indispensables.

Item 139-3
• En toute fin de vie, l’unique objectif est le confort : les examens biologiques ou d’imagerie et la sur
veillance des constantes sont le plus souvent inutiles. Pensez à prescrire les soins de bouche plutôt
que la surveillance de la tension artérielle !!
• Start low and go slow : les traitements médicamenteux devront être débutés à faibles doses, en
augmentant très progressivement la posologie chez des patients fragiles.
• Penser à une cause iatrogène et chercher une modification récente du traitement devant l’apparition
d’un nouveau symptôme.

«Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs
(hors douleur) »
178. Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

337- Identification, prise en soins et suivi d’un patient en situation palliative
En lien avec les symptômes respiratoires

162. Dyspnée
251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale
En lien avec les symptômes digestifs
200. Dyscalcémie
251. Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale
En lien avec les symptômes neuropsychiques
114. Agitation
119. Confusion Mentale/désorientation
256. Prescrire un hypnotique ou anxiolytique
En lien avec le syndrome anorexie-cachexie
17. Amaigrissement
21. Asthénie

Item 139-4
L’organisation des soins palliatifs

Chapitre
et le recours aux équipes ressources

Dr Adrien Evin1, Pr Cyril Guillaume2,
Pr Laurent Calvel3
1. CCU-AH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
de Nantes
OBJECTIFS ECN 139-4. Soins palliatifs
de Caen
de Strasbourg
CHRONIQUE OU LÉTALE. (1) PRINCIPAUX REPÈRES
cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
PLAN EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ET EN AMBULATOIRE.
1. Les structures impliquées et spécialisées de soins
Connaître l'organisation des soins palliatifs en France
palliatifs et savoir faire appel à des équipes ressource ou à des
2. Articulation de ces structures et organisation des services de recours.
soins palliatifs en France
3. Comment améliorer la sortie de l'hôpital et favoriser
le maintien à domicile des patients adultes relevant
de soins palliatifs

A Définition Connaître l'organisation des soins
palliatifs en France
A Prise en charge Savoir faire appel à des équipes ressources
ou à des services de recours
B Prise en charge Connaître les étapes d'une démarche Comment améliorer la sortie de l'hôpital
d'accompagnement du patient et de et favoriser le maintien à domicile des
son entourage lors des situations les patients adultes relevant de soins
plus fréquemment rencontrées en phase palliatifs ?
palliative ou terminale des maladies
graves, chroniques ou létales
L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources 313 ◄

i. Les structures impliquées et spécialisées_____________
a
en soins palliatifs
1.1. Les Lits identifiés de soins palliatifs
1.1.1. Définition
• Les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) se situent dans des services concernés par l’accomplissement d’une
démarche palliative quand elle est requise. En effet ces services sont confrontés à des fins de vie ou à des décès fré
quents, mais leur activité n’est pas exclusivement consacrée aux soins palliatifs. L’individualisation de LISP au sein
d’un service ou d’une unité de soins permet d’optimiser son organisation pour apporter une réponse plus adaptée
à des patients qui relèvent de soins palliatifs et d’un accompagnement, comme à leurs proches.
1.1.2. Missions
• Les LISP ont des missions de soins et d’accompagnement des proches.
• Ces missions concernent l’ensemble des professionnels du service et se déclinent de la manière suivante :
- la prise en charge de malades relevant de la spécialité du service ; cette prise en charge intègre la démarche
palliative ;
- l’accueil de malades relevant de soins palliatifs, extérieurs au service, dans le cadre de la collaboration avec les
équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) ou les réseaux de soins palliatifs par exemple ;
- l’écoute et l’accompagnement des proches ;
- le soutien des proches avant, pendant et après le décès (respect des rites mortuaires, aide aux démarches
administratives, accompagnement des personnes endeuillées...).
• Les LISP permettent d’assurer aux patients une prise en charge dans un service hospitalier au plus près de chez
eux. Les soins sont prodigués, le cas échéant, par les mêmes équipes ayant pris en charge la maladie sous-jacente
et grave des patients assurant ainsi la continuité entre ces différentes formes de prise en charge.
• Les LISP sont constitués d’équipes médicales et paramédicales formées à la prise en charge des situations pal
liatives non complexes et mettent en œuvre, dans un cadre adapté, les recommandations de bonne pratique en
matière de soins palliatifs.
• Les LISP doivent pouvoir bénéficier de l’intervention intra ou inter-hospitalière d’une équipe mobile de soins
palliatifs.
1.1.3. Quand y faire appel

• Qu’il ait été suivi dans le service concerné, qu’il vienne d’autres services de l’hôpital, d’autres établissements sani
taires ou médico-sociaux, ou encore de leur domicile, la décision d’accueillir un patient dans un LISP s’effectue
avec l’avis conjoint de la personne malade ou de ses proches, du médecin prenant en charge habituellement le
patient, et du médecin « référent » du service.
• L’admission doit s’appuyer sur une évaluation globale médico-psychosociale du patient. Elle donne lieu à un
projet de soins individualisé, évolutif, inscrit dans le dossier médical. La décision de sortie du patient est prise sur
les mêmes bases.
1.2. Les équipes mobiles de soins palliatifs intra hospitalières
1.2.1. Définition
• L’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) est une équipe multidisciplinaire et pluri professionnelle rattachée à
un établissement de santé qui se déplace au lit du malade et auprès des soignants, à la demande des professionnels
de l’établissement de santé.
► 314 L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources

Item 139-4
• Ses membres ne pratiquent en principe pas directement d’actes de soins, la responsabilité de ceux-ci incombant au
médecin qui a en charge la personne malade dans le service ou qui a fait appel à l’équipe mobile.
1.2.2. Missions
• Les équipes mobiles assurent une triple mission de soins, de formation et de recherche.
• Elles ont pour but de faciliter la mise en place de la démarche palliative et d’accompagnement dans les services
d’hospitalisation, qu’ils disposent ou non de LISP.

• La demande faite à l’EMSP émane d’un professionnel de santé et peut être initiée par le patient ou ses proches. Elle
est transmise après concertation avec le cadre de santé ou le médecin en charge de la personne malade. L’accord
pour l’intervention de l’EMSP est donné par le médecin responsable du patient.
• Les réponses peuvent être :
- une réponse orale ponctuelle (éventuellement par téléphone) à une demande technique simple (ex :
renseignement social, ajustement de dose médicamenteuse, etc.) ;
- une analyse de la situation clinique nécessitant en fonction des situations plusieurs étapes qui ne sont pas
toutes systématiques:
> un entretien avec les soignants et médecins demandeurs ;
> la consultation du dossier ;
> une consultation auprès du patient ;
> une rencontre des proches ;
> une concertation puis une synthèse avec l’équipe ;
> un retour à l’équipe ;
> au terme de cette analyse une transmission écrite est réalisée.
• La réponse de l’EMSP comporte une argumentation, des propositions d’actions justifiées, des objectifs de prise en
charge, des propositions de suivi par l’EMSP :
- l'organisation du suivi du patient et de ses proches par l’EMSP si cela est indiqué (symptômes à évaluer,
discussion sur l'anticipation, besoin d'accompagnement...) ;
- un soutien d’équipe ;
- une réunion d’aide au cheminement et à la décision éthique ;
- l’élaboration, la mise en place et la réalisation d’une formation sur un thème ;
- un réajustement des recommandations à l’équipe référente après le staff pluridisciplinaire de l’EMSP.
1.3. Les équipes mobiles de soins palliatifs extra hospitalière/réseaux

de soins palliatifs
• Du fait de l’évolution du système de soin, des organisations et des filières sanitaires, ces dernières années, certaines
dénominations de structures spécialisées de soins palliatifs intervenant au domicile du patient ou dans les services
médico-sociaux, notamment en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ont changé.
• Les deux appellations « équipe mobile de soins palliatifs extra hospitalière » et « réseau de soins palliatifs » ont
été pendant longtemps presque synonymes. Aujourd'hui l’appellation décrivant le soutien des équipes soignantes
prodiguant des soins palliatifs en dehors de l’hôpital est plutôt « équipe mobile de soins palliatifs extra hospita
lière ». Le terme « réseau » évoque plus une coordination des équipes ou des intervenants sur un niveau local,
territorial, régional ou autre.
L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources

315 ◄
1.3.1. Définition
• Les EMSP extra hospitalières permettent ou facilitent l’accès aux soins de toute personne dont l’état requiert des
soins palliatifs en dehors des établissements de santé.
• A ce titre, les EMSP extra hospitalières ont pour objectif global de permettre à la personne en situation palliative
de bénéficier de soins de qualité sur le lieu de vie de son choix.
• L’EMSP extra hospitalière doit faciliter (à l’instar des professionnels engagés auprès du patient, de l’EMSP intra
hospitalière, par exemple) la continuité du suivi de la personne sur l’ensemble du parcours de prise en charge à
l’hôpital, à domicile (ou dans des structures médico-sociales) tout en lui garantissant le respect de ses choix, pré
férences et volontés quant aux conditions et à l’orientation de sa prise en soin.
• Les missions des EMSP dans l’accomplissement de la démarche palliative sont identiques qu’elles soient intra,
extra hospitalières ou qu’on les nomme réseaux.
1.4. Les Unité de Soins Palliatifs
1.4.1. Définition
• Les unités de soins palliatifs (USP) sont des unités spécialisées qui ont une activité spécifique et exclusive en soins
palliatifs.
1.4.2. Missions
• Les USP assurent une triple mission de soins, de formation et de recherche.
• Les USP prennent en charge les personnes présentant les situations les plus complexes qui ne peuvent plus être
suivies à domicile, en établissement médico-social, ou dans leur service hospitalier d’origine.
• Elles assurent :
- l’évaluation et le traitement des symptômes complexes ou réfractaires, pouvant nécessiter une compétence ou
une technicité spécifiques ou le recours à un plateau technique ;
- la gestion des situations dans lesquelles des questions complexes relevant de l’éthique se posent ;
- l’accompagnement des personnes malades et/ou de leur entourage présentant des souffrances morales et socio-
familiales complexes.

• Une équipe peut envisager un transfert en unité de soins palliatifs dans des situations complexes lorsque par
exemple :
- l’équipe prenant en charge le patient a besoin de prendre du recul, du temps et de discuter avec l’équipe de
l’USP avant de poursuivre la prise en charge ;
- la charge en soins est trop lourde ou ne permet pas le maintien soit dans une institution médico-sociale, soit
dans une structure hospitalière disposant ou non de LISP, soit dans le lieu de vie habituel ou souhaité ;
- la personne malade présente une détérioration majeure de sa qualité de vie personnelle ou familiale liée à
l’intensité ou l’instabilité des symptômes, à une souffrance morale intense et réfractaire, à une situation socio-
familiale rendant le maintien difficile dans le lieu de vie souhaité ;
- un questionnement difficile dans le champ de l’éthique ;
- un séjour de répit pour soutenir l’aidant principal est nécessaire (pour garantir un maintien à domicile pérenne).
• C’est la multiplicité des critères qui définit la complexité et justifie l’indication d’une admission en USP.
316 L’organisation des

Il a étésoins palliatifs et le recours aux équipes ressources
diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
Item 139-4
a 2. Articulation de ces structures et organisation_________

des soins palliatifs en France
• Les principes de l’organisation des soins palliatifs en France sont issus de la circulaire 2008 (Circulaire N°DHOS/
02/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs).
• Cette organisation s’est adaptée à l’évolution des soins palliatifs ces dernières années et peut être déclinée au
niveau local ou régional différemment.
• Nous vous exposons ici les grandes lignes directrices.
2.1. Une organisation des soins palliatifs adaptée

à différentes situations
• La prise en charge en soins palliatifs est organisée au travers de différentes structures de soins au sein des établis
sements de santé, des établissements et services médico-sociaux et de domicile.
• L’offre de soins palliatifs est organisée de manière graduée et adaptée aux besoins des patients et de leurs proches.
• L’organisation des soins doit tenir compte de plusieurs paramètres :
> le lieu de soin du patient : domicile, établissements et structures médico-sociaux, établissements sanitaires ;
> l’âge du patient ;
> le souhait du patient et de son entourage ;
> les ressources existantes selon l’environnement du patient.
• La mise en œuvre des soins palliatifs dans le lieu de vie du patient bénéficie d’une véritable collaboration entre les
professionnels, quel que soit leur contexte de soins (ambulatoire, domicile, établissement médico-social, hôpital)
ou leur mode d’exercice (mono ou pluri professionnel, en groupe ou isolé).
2.2. Une gradation des prises en charge

• Tous les professionnels de santé sont invités à intégrer la démarche palliative dans leurs pratiques, quels que
soient leur spécialité et leurs lieux d’exercice. Cette démarche s’entend en multidisciplinarité et ne s’accomplit pas
uniquement dans des unités dédiées ou par des professionnels spécialisés en médecine palliative.
• Les associations formant et encadrant les bénévoles d’accompagnement peuvent intervenir auprès des patients en
fonction de leurs souhaits et leurs besoins exprimés (quel que soit le lieu où il est).
2.2.1. À l’hôpital
• L’offre de soins est graduée pour répondre aux besoins du patient en fonction de la gravité, de la complexité, de
l’évolution et de la stabilité de son état :
- premier niveau : accompagnement dans un service hospitalier lorsque la situation ne présente pas de difficultés
cliniques, sociales ou éthiques particulières ;
- deuxième niveau : lits identifiés de soins palliatifs (LISP) lorsque le service est confronté à des fins de vie ou des
décès fréquents ;
- troisième niveau : unités de soins palliatifs (USP) qui prennent en charge les situations les plus complexes et/
ou instables ;
- équipes mobiles de soins palliatifs : elles interviennent à la demande des professionnels ; plus particulièrement
en soutien des premier et deuxième niveaux.

Figure 1. Schéma représentant l’organisation hospitalière
des soins palliatifs en France (circulaire 2008)
= interactions entre les

équipes
• * intervention de l'EMSP
Service hospitalier
NIVEAU 1 SANS lit identifié de soins palliatifs (LISP)
NB: les EMSP peuvent être soit intra, soit extra, soit intra et extra hospitalières
2.2.2. d domicile et dans les établissements et services médico-sociaux, notamment

en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
• Les soins doivent également répondre aux besoins, en première intention, du patient (en fonction de la gravité,
de la complexité, de l’évolution et de la stabilité de son état), des proches et des professionnels intervenant auprès
du patient :
> le médecin traitant (spécialiste en médecine générale, gériatre ou autre spécialiste) et l’infirmier(ère) sont
les premiers concernés ;
> les autres professionnels, médicaux ou non (paramédicaux, pharmacien, psychologue, etc.), les services de
soins, d’aide et d’accompagnement à domicile, etc., sont fortement impliqués dans la démarche palliative.
• Les prestataires de services fournissent la location ou la vente de matériel pour le confort du malade, l’installation
des produits et services pour les traitements (perfusion, nutrition, etc.).
• L’HAD (Hospitalisation A Domicile) peut intervenir à domicile comme dans les établissements et services
médico-sociaux, notamment en EHPAD si la complexité du patient le nécessite. Le médecin traitant reste le res
ponsable médical des soins et le pivot de la prise en charge.
• L’EMSP extrahospitalière ou le réseau de soins palliatifs peut être aussi sollicité pour son expertise en soins pal
liatifs et cela quels que soient les professionnels prenant en charge le patient en accord avec le médecin traitant, et
sous couvert d’une signature de convention.
► 318 L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources

Item 139-4
Figure 2. Schéma représentant l’organisation extrahospitalière des soins palliatifs en France
NB : Les EMSP peuvent être soit intra, soit extra, soit intra et extrahospitalières.
b 3. Comment améliorer la sortie de l’hôpital et favoriser

le maintien à domicile des patients adultes relevant
de soins palliatifs (recommandations HAS)
• 80 % des patients souhaitent finir leur vie chez eux alors que seulement 26 % sont décédés à leur domicile en 2017 ;
les (ré) hospitalisations sont fréquentes et la préparation de la sortie est essentielle pour que la prise en charge
palliative au domicile se fasse dans les meilleures conditions (la notion de « réussite » ne dépend pas que de la
préparation).
3.1. Comment améliorer la sortie de l’hôpital
• L’identification des patients relevant de soins palliatifsdoit être précoce chez toute personne
hospitalisée atteinte d’une maladie grave, évolutive, en phase avancée ou terminale, quels que
soient son âge, le diagnostic (cancer ou non) ou le contexte de soins (traitements agissant sur la
maladie ou non).
• Lorsqu’un patient relevant de soins palliatifs peut et souhaite retourner dans son lieu de vie habituel :
- l’avis, l’accord et la disponibilité des professionnels de soins primaires, le repérage de l’aidant principal et de la
personne de confiance si elle a été désignée, sont indispensables ;
- l’évaluation de l’environnement soignant à domicile et de la situation médicale stable ou instable du patient
doit être réalisée ;
- les risques prévisibles (douleur, hémorragie, dyspnée, angoisse, etc.) ainsi que le type de recours en cas de
détresse sont identifiés.

• La sortie de l’hôpital est organisée par un professionnel hospitalier, responsable et identifié ; il s’assure notam
ment :
- de l’information du patient et, avec son accord, de son entourage ;
- de la continuité des soins par des contacts avec les professionnels de ville et, le cas échéant, de l’EHPAD ;
- de contacter les services d’appui si leur besoin a été reconnu ;
- de l’intervention suffisamment en amont du service social ;
- de la rédaction éventuelle de directives anticipées et de la désignation de la personne de confiance ;
- de la planification des date et heure de la sortie et de la remise de la lettre de liaison au patient le jour de la sortie,
pour que la continuité des soins soit assurée ;
- de l’existence, le cas échéant, de prescriptions anticipées personnalisées disponibles à domicile, et de la
transmission d’une fiche de liaison aux services d’urgence (15, SAMU).
• Les besoins et les volontés du patient sont réévalués régulièrement pour ajuster la prise en charge et le mode
de sortie. Les informations concernant sa sortie sont données au patient au plus tôt. L’accompagnement de l’(des)
aidant(s) comporte écoute, soutien, information et formation s’il(s) le souhaite(nt).
• Le jour de la sortie, la vérification de la check-list de sortie doit être systématique et les actions doivent être menées
pour que le patient n’ait pas d’interruption de ses traitements.
• Par exemple, penser à adresser la veille à la pharmacie Pordonnance de médicaments pas toujours disponible immé
diatement en ville comme les opiacés.
3.2. Comment favoriser le maintien à domicile

• Tout professionnel de santé doit se poser la question du besoin en soins palliatifs de son patient, quels que
soient l’âge, le diagnostic (cancer ou autre maladie chronique grave) et le contexte de soins (traitements agissant
spécifiquement sur la maladie ou non).
• Dans le lieu de vie habituel, la qualité de la prise en charge nécessite une coordination des professionnels (par
l’un d’entre eux qui sera le référent) et un partage des informations, en accord avec le patient, grâce à un cahier
de liaison (où figurent les contacts à appeler 24 h/24).
• Les objectifs de soins en cas de situation d’urgence et les moyens à mettre en œuvre seront au
mieux précisés. L’anticipation des situations d’urgence repose sur les prescriptions anticipées
personnalisées et la mise à jour régulière d’une fiche de liaison avec le 15 ou autre service de
permanence des soins. En fonction des objectifs de soins, le recours au service d’urgence sera évalué
versus une optimisation des ressources à domicile.
• L’information et l’éducation du patient et des aidants permettent d’anticiper les complications et de prévenir
une obstination déraisonnable.
• Il est utile de débuter une discussion sur les préférences de la personne en cas d’aggravation ou de dégradation
de l’état clinique et de la qualité de vie, si ce dialogue est possible. Cette discussion appelée planification des soins
futurs selon l’HAS et « advance care planning » en anglais, pourra aboutir à la désignation d’une personne de
confiance ou à la rédaction de directives anticipées (dispositifs définis dans le chapitre 33).
• Les besoins et les préférences du patient sont réévalués régulièrement par l’ensemble des intervenants du domi
cile pour ajuster la prise en charge.
• L’évaluation de l’état de santé du patient, du niveau d’épuisement et de stress des aidants doit être continue.
• La proposition de solutions permettant de prévenir ou d’apaiser un épuisement identifié peut nécessiter le
recours à des professionnels spécialisés en soins palliatifs, à l’organisation d’un temps et de solutions de relais ou
de répit.
► 320 L’organisation des soinspalliatifs et le recours aux équipes ressources

Item 139-4
• L’appui des spécialistes en soins palliatifs [réseau, équipe mobile de soins palliatifs (EMSP)] est recommandé et
indispensable dans les situations complexes.
• Si l’hospitalisation est nécessaire, elle doit être anticipée et si possible programmée pour éviter le transfert en
urgence et/ou le passage par le service des urgences et pour respecter au mieux les préférences du patient (temps
pour prévenir les proches, organiser la logistique...).
Le projet d’hospitalisation sera clairement défini : objectifs des traitements et investigations, séjour de répit ou
sécurisation liée à l’hospitalisation.
La priorité est donnée au confort et à la qualité de vie du patient, au respect de sa volonté et à l’information et
l’accompagnement du patient et des proches.
► BIBLIOGRAPHIE
• Recommandations
- « Comment améliorer la sortie de l’hôpital et favoriser le maintien à domicile des patients adultes relevant de soins palliatifs ? »
HAS, Juin 2016: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2655o88/fr/comment-ameliorer-la-sortie-de-l-hopital-et-favoriser-le-
maintien-a-domicile-des-patients-adultes-relevant-de-soins-palliatifs, consulté le 18 janvier 2021
- « L’essentiel de la démarche palliative », HAS, décembre 2016: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2730546/fr/l-essentiel-de-la-
demarche-palliative, consulté le 18 janvier 2021
- Circulaire N°DHOS/O2/2oo8/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs : https://solidarites-sante.gouv.fr/
IMG/pdf/circulaire_099_250308.pdf, consulté le 18 janvier 2021.
- Circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n° 2002-98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs et de
l’accompagnement, en application de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs :
https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2oo2/o2-12/ao121o73.htm, consulté le 18 janvier 2021
- Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France - 2e édition : https://www.parlons-fin-de-vie.fr/qui-sommes-nous/atlas-
des-soins-palliatifs-et-de-la-fin-de-vie/ , consulté le 18 janvier 2021
L’organisation
Il a été diffusé exclusivement sur lades soins palliatifs et le recours aux équipes ressources
libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE , ◄
3^1
FICHE DE SYNTHÈSE : L’ORGANISATION DES SOINS PALLIATIFS ET LE RECOURS AUX
ÉQUIPES RESSOURCES
i. La visée de l’organisation des soins palliatifs est de permettre à toute personne malade de recevoir
des soins palliatifs adaptés à son état quel que soit sa pathologie, son âge, son lieu de vie ou
d’hospitalisation.
2. Il existe en France une gradation de l’offre de soins palliatifs selon les besoins et la complexité de
prise en charge du patient. Le principe général est que chaque professionnel de santé délivre des soins
palliatifs de base et puisse recourir à des équipes spécialisées le cas échéant.
3. Trois niveaux de l’offre de soins existent en établissements de soin :
- une activité de soins palliatifs de base dans un service hospitalier sans lit identifié de soins pallia
tifs (LISP) pour les situations ne présentant pas de difficultés cliniques, sociales, psychologiques ou
éthiques particulières ;
- au sein de services disposant de lits identifiés de soins palliatifs (LISP) au regard des situations de fins
de vie ou des décès fréquents auxquels ils sont confrontés, avec une organisation adaptée et une forma
tion des équipes ;
- les unités de soins palliatifs (USP) accueillant les situations palliatives les plus complexes.
4. Plusieurs types d’équipes ressources en soins palliatifs sont proposés pour répondre aux différentes
situations : les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) pour les établissements de soins et les EMSP
extra-hospitalières/les réseaux de soins palliatifs à domicile.
5. À domicile ou en structures médico-sociales, la prise en charge d’un patient relevant de soins palliatifs
repose sur les médecins généralistes, les infirmiers libéraux et les autres professionnels ainsi que l’HAD.
322 L’organisation
Il a des
été soins palliatifs
diffusé et le recours
exclusivement sur laaux équipes
libairie ressources
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Item 140-1
Communication et accompagnement
> des personnes gravement malades
et leurs proches
Axelle Van Lander \ Jérome Alric2,
PrVirginieGuastella3
1 MCU, Psychologue clinicienne (PhD), Service de Soins Objectifs : N°140-l. Soins palliatifs
Palliatifs, CHU et Université de Clermont-Ferrand PLURIDISCIPLINAIRES CHEZ UN MALADE EN PHASE
2. Psychologue clinicien (PhD), Service de Soins Palliatifs, PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
CHU et Université de Montpellier. CHRONIQUE OU LÉTALE (2). ACCOMPAGNEMENT
3. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université DE LA PERSONNE MALADE ET DE SON ENTOURAGE.
de Clermont-Ferrand. Principaux repères éthiques
Connaître les mécanismes psycho-adaptatifs du patient

PLAN atteint de maladie grave.
Savoir communiquer avec les personnes malades et leurs
1. Les mécanismes psycho-adaptatifs du patient atteint proches lorsque la visée principale des traitements devient
palliative.
de maladie grave
Connaître les repères pour être en relation et savoir
2. Communiquer avec les personnes malades et leurs
accompagner une personne atteinte d’une maladie grave
proches et son entourage.
3. Les repères pour être en relation et savoir
accompagner une personne atteinte d’une maladie
grave et son entourage

A Diagnostic positif Connaître les mécanismes psycho-adaptatifs du patient atteint de
maladie grave.
A Définition Savoir communiquer avec les personnes malades et leurs proches

lorsque la visée principale des traitements devient palliative.
A Prise en charge Connaître les repères pour être en relation et savoir accompagner une
personne atteinte d’une maladie grave et son entourage.
• L’accompagnement de personnes gravement malades est une clinique difficile de par les émotions qu’elle implique,
tant du côté du patient et de ses proches que du côté du praticien. Connaître les mécanismes psycho-adaptatifs,
savoir communiquer avec un patient atteint d’une maladie grave et disposer de repères pour se situer dans la
relation conditionnent le bon accompagnement du patient et de son entourage.
Il a été Cdiffusé
ommunication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches
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a i. Les mécanismes psycho-adaptatifs du patient atteint
de maladie grave
• Les mécanismes psycho-adaptatifs correspondent à tout ce qui permet d’élaborer et d’intégrer les conséquences
de la maladie au niveau de l’identité. Ils permettent ainsi de limiter la détresse psychique au moyen de stratégies
d’ajustement et de mécanismes de défense. Les stratégies d’ajustement sont des mécanismes psycho-adaptatifs
conscients qui permettent à la personne malade de maîtriser volontairement l’impact de la maladie. Les méca
nismes de défense sont des mécanismes psycho-adaptatifs inconscients qui permettent de se protéger de la réalité
intolérable de la maladie et de la rendre supportable.
1.1. La maladie grave : un vécu de pertes et d'angoisse pouvant aller

jusqu'à un sentiment d'indignité
• Le patient tout au long de l’évolution de la maladie grave fait l’expérience de pertes dans différentes dimensions
de son identité. Il peut s’agir de pertes des fonctions du corps (les fonctions de locomotion, de relation, de nutri
tion, d’élimination et de reproduction) ainsi que de pertes de rôles sociaux et familiaux (faire à manger, s’occuper
d’une personne à charge, ne plus pouvoir travailler...). Le patient fait également l’expérience d’une dépendance
aux professionnels de santé : attente d’information, de décision, emploi du temps rythmé par celui des soins et
des traitements.
• Pour certains patients, la pathologie grave et les traitements, particulièrement en phase avancée de maladie, modi
fient parfois de façon impressionnante et rapide le corps. Ces changements transforment en profondeur l’image
de soi, le sentiment d’intégrité physique, possiblement à un âge où la personne n’est pas prête psychiquement à
vivre cette expérience. Certains patients se décrivent avec des mots très durs. La personne malade peut se sentir
diminuée, altérée, ne plus se reconnaître, la conduisant parfois jusqu’à un sentiment d’une perte de sens à vivre.
• L’angoisse générée par l’aggravation de la maladie, que le patient perçoit au travers de ses propres perceptions
physiques ou au travers des informations médicales, peut être majeure. La maladie mortelle en soi, les change
ments physiques génèrent ainsi une véritable crise identitaire, dont l’expression dans la communication peut être :
« Si je ne suis plus en capacité de me suffire dans la vie quotidienne, est-ce que je suis encore digne de vivre ? ».
• En miroir, le regard de l’interlocuteur est alors fondamental pour ré-étayer le patient sur sa propre valeur. Il ren
voie sa certitude de la valeur du patient au-delà des changements induits par la maladie. Il sait que la valeur de ce
dernier ne se réduit pas à sa maladie et ses conséquences.
Cas clinique i
Mme G, âgée de 44 ans, est en prise en charge palliative d'un cancer de l'utérus. Elle questionne le
médecin du service sur son pronostic et sur les traitements possibles. Elle lui signifie qu'elle ne voudrait
pas devenir un « légume ». Questionnée sur ce que signifie ce terme, elle complète par le fait de ne
plus pouvoir se lever et subvenir à ses soins. La semaine suivante, n'étant plus en capacité de se lever,
elle expérimente la toilette au lit, réalisée par l'équipe soignante. Avant de s'y résigner, elle se sent
très vulnérable, diminuée et d'une grande tristesse. Le médecin lui renvoie dans l'après-midi qu'il est
impressionné par sa capacité à s'adapter et qu'il voit bien, en outre, qu'elle est très valorisante pour
l'équipe et ses proches, en leur permettant de l'aider. En entretien avec la psychologue, elle évoque le
sentiment de fierté qu'elle a alors éprouvé. Elle est certes limitée dans ses actions, mais pour autant pas
dans ce qu'elle est. Elle est toujours mère, intelligente, dynamique...
• La perspective de la mort avec l’angoisse qu’elle génère ainsi que l’altération de l’identité induite par la maladie
peuvent générer une détresse intense mais fluctuante. L’accompagnement palliatif vise à soutenir le patient dans
la résilience de ses pertes identitaires pour rester ou se retrouver soi avec la maladie.
► 324 Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches

Item 140-1
1.2. Les mécanismes de défense

• Définition : Expression qui désigne plusieurs types d’opérations psychiques destinées à « protéger » le moi. Les
mécanismes de défense sont nécessaires pour éviter un effondrement psychique et se mettent en place de façon
inconsciente. Ils sont fluctuants et imprévisibles.
• Description : Les mécanismes de défense permettent de rendre la maladie tolérable. Ils sont à respecter. Ils per
mettent au patient de construire sa propre représentation à partir du réel de la maladie. L’objectif du médecin
n’est pas d’amener le patient à partager exactement la même représentation. Il s’agit de lui apporter les informa
tions médicales factuelles (en fonction de ce que le patient a indiqué souhaiter recevoir en termes d’information)
ainsi que les éléments de compréhension nécessaires pour élaborer un projet de soin partagé.
LES PRINCIPAUX MÉCANISMES DE DÉFENSE EN SOINS PALLIATIFS
• La régression : c’est le recours à un état de bien-être hors tension. Le patient est en demande de
tranquillité et d’efforts minimums, au regard également d’un état de fatigue potentiellement important.
En fin de vie, certains auteurs l’évoquent comme un espace de liberté, « la pause vitale du mourant »
qui est à respecter. Les soignants proposent alors des soins contenants (toucher-massage...). Le patient
peut, suite à cette pause, reprendre un quotidien plus rythmé.
Cas clinique 2
Monsieur F. est peintre. Hospitalisé depuis une semaine, en phase terminale de son cancer du poumon,
il refuse un matin de se lever pour sa toilette. Il trouve plus confortable de se faire « coocooner» au lit à
l’aide de massages, d’attentions de l’équipe sans qu’il ait besoin d’efforts importants. L’équipe s’ajuste
à ce besoin de régression. Il se laisse « bercer» avec un sentiment de bien-être à rester au lit avec tous
autour de soi. Un matin, il demande à son épouse de lui ramener une toile et des pinceaux pour peindre.
Après cette pause revigorante, l’envie d’action est de retour.
• La dénégation : Il est à noter que le déni est très rare en situation palliative puisque le patient a
progressivement intégré une représentation de sa pathologie et des traitements au cours de sa
maladie. Le déni est un mécanisme psychotique qui consiste en un blocage psychique complet vis-à-
vis de la réalité. Celle-ci ne peut être entendue et intégrée. Le déni diffère de la dénégation qui consiste
à énoncer des désirs, des pensées, des sentiments tout en ne les reconnaissant pas. Une partie de la
réalité est entendue mais le patient continue à s’en défendre. La dénégation correspond à un refus
partiel de la réalité.
• La dissociation : le patient est capable d’être dans la pulsion de vie, les projets et en même temps
la réalité mortifère de sa maladie et ses conséquences. La réalité du patient est faite de ces deux
contraires : il est en vie et en même temps avec la mort en soi. Ce mécanisme lui permet donc d’en vivre
les deux aspects.
Cas clinique 3
Madame G aborde avec ses enfants l’organisation prochaine de ses obsèques. Elle choisit les chansons
avec sa petite fille de 8 ans. Cette dernière réoriente sur Noël et dit qu’elle voudrait le sous-marin de
Pat’patrouille. Madame C. lui répond qu’elles vont regarder sur internet les cadeaux. Après avoir organisé
les obsèques, elles se projettent sur l’organisation de Noël qui arrive le mois prochain : la logistique du
repas, les cadeaux...
• La projection : la colère permet d’évacuer l’angoisse en la projetant à l’extérieur de soi sur un autre
objet et un autre motif.
Cas clinique 4
Monsieur T. n’évoque jamais sa pathologie très avancée et son pronostic réservé. Il exprime à la
psychologue le fait qu’il est très en colère contre les médecins qui sont tous des incompétents. Il projette
ainsi sur les médecins ce qu’il ressent en fait de sa maladie et de son caractère inguérissable. Le motif de
l’incompétence n’est qu’un prétexte pour pouvoir évacuer son ressenti.
Il a été Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches

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• Le déplacement : un sujet de préoccupation apparemment anodin prend la première place dans le
discours du patient au détriment de la maladie.
• La sublimation : il permet de créer et de partager quelque chose d’agréable à partir d’une expérience
difficile.
Cas clinique 5
Monsieur B., 44 ans, est atteint d’une SLA à un stade très évolué. En permanence sous ventilation non
invasive, il communique à l’aide d’une tablette et prend plaisir à écrire des poèmes pour l’équipe et les
enfants dont il était instituteur. Il souhaite faire partager ce qui l’a enrichi dans son expérience : « Je me
sens moi, digne, avec mon libre arbitre. Je rencontre des gens extraordinaires. Je sens que mes écrits sur
mon expérience de la maladie aident les autres à mieux vivre leur propre vie ».
• L’humour : il est un des mécanismes les plus évolués qui permet de transformer « un pire désert en
terrain de jeu ».
Cas clinique 6
Monsieur B. répond à la psychologue qu’il comprend qu’elle prenne autant de plaisir à venir voir un si
beau jeune homme et que si, en plus, elle pouvait entendre sa voix... Il est un grand sportif: en souriant
il lui dit que c’est comme un marathon son parcours de la maladie...
1.3. Les stratégies d'ajustement

• Définition : Le concept de coping, traduit en français par « stratégie d’ajustement » (Lazarus, 1984) est apparu
dans les années 1960. Issu de la théorie du stress et appliqué à la maladie grave, il s’agit de l’ensemble des efforts
cognitifs, émotionnels et comportementaux destinés à maîtriser et réduire le stress généré par la maladie.
• Description : En fonction de leurs ressources propres et expériences, les patients vont mettre en place des straté
gies d’adaptation, dans différents domaines comme :
- la représentation de la maladie ;
- le soutien social ;
- la gestion de ses sentiments et émotions.
Cas clinique 7
« J’évite de penser à ma maladie, c’est plus facile » ; « Je préfère ne pas employer le mot cancer » ;
« J’évite d’être triste, il faut rester positif» ; « Je ne veux être entouré que de personnes qui me font du
bien... » ; « Je prends des compléments alimentaires et ça me fait du bien moralement même si je sais que
physiquement ils n’ont pas d’efficacité ».
• L’objectif dans l’accompagnement est d’aider le patient à assouplir ses stratégies d’ajustement lorsqu’elles ne sont
plus tenables. Un patient qui s’était posé pour objectif de rester absolument optimiste peut se reprocher sa tristesse
avec un sentiment de faiblesse. Le médecin peut rassurer sur le fait que la tristesse et même les pleurs sont l’expres
sion naturelle d’émotions, ne sont pas le reflet systématique d’une pathologie et d’une fragilité.

Item 140-1
a 2. Communiquer___________________________
• Savoir communiquer avec les personnes malades et leurs proches lorsque la visée principale des traitements
devient palliative est une compétence essentielle. Cela nécessite de maîtriser les outils simples de la communi
cation mais également de savoir annoncer les mauvaises nouvelles. Nombre de patients rapportent le fait de ne
pas avoir été informés de la gravité de la situation et l’expliquent par les difficultés que cela pose à leur médecin.
2.1. Les bases de la communication

• Bien communiquer nécessite de savoir bien écouter pour comprendre et pouvoir faire ensuite des propositions
ajustées. Cela nécessite de renoncer un temps à ses propres objectifs dans la communication pour s’adapter à ceux
du patient. On ne peut vraiment écouter l’autre tout en préparant ses propres questions, en étant dans ses propres
pensées : ceci nécessite dans ce temps de l’entretien d’utiliser des moyens simples de communication, comme la
répétition. On ne répète alors que les mots lourds de sens pour aider l’autre à compléter ce qu’il vient de dire. Les
questions n’ont pas besoin d’être compliquées ou complètes. Un entretien réussi c’est un entretien « habité » par
le patient avec un médecin dans l’écoute et donc avec une parole plus « rare » que celle du patient.
• Exemple : «J’ai mal dormi cette nuit. J’ai fait des cauchemars » « Des cauchemars ? » Cela permet au patient d’aller
plus loin dans ce qu’il peut verbaliser.
• À partir des faits évoqués, on s’inquiétera de leurs ressentis et de leurs retentissements dans le quotidien. La
reformulation est également un outil de communication très adapté pour reprendre les propos du patient en lui
permettant d’aller plus loin dans l’élaboration.
COMPORTEMENT VERBAL COMPORTEMENT NON VERBAL

Se présenter lors du premier entretien Se rendre disponible en s’asseyant auprès du patient
Débuter par une question ouverte Être à la même hauteur visuellement pour que l’échange soit
Laisser le patient s’exprimer plus confortable et évite une domination symbolique
Reconnaître la valeur du silence Considérer la chambre du patient comme un espace privé
Adapter son vocabulaire Trouver la distance physique qui convient au patient dans une
proximité suffisante
Chercher à comprendre et à être compris
Faire preuve de politesse et d’humilité
Promouvoir la sécurité du patient
Éviter les pronostics chiffrés
Respecter la temporalité du patient
2.2. L’annonce d’une mauvaise nouvelle

• Tout au long de la maladie, différentes mauvaises nouvelles ont déjà pu être annoncées : le diagnostic, l’inefficacité
d’une première ligne, le résultat d’un scanner. Annoncer le passage à des soins palliatifs exclusifs ou l’évolution
menaçante de la maladie est une nouvelle étape et épreuve. Le patient peut alors aborder la question du Mourir,
du temps à disposition et de ses conditions. Comment lui répondre au mieux ?
• L’art de maintenir ouverte l’énigme de l’heure et du comment de la mort est difficile. L’incertitude concernant
l’avenir est à assumer par le médecin avec cette certitude qu’il accompagnera le patient, lui ou ses collègues au
fur et à mesure de la maladie. L’annonce d’un objectif de soin centré sur la qualité de vie ou le confort n’est pas
l’annonce qu’il n’y a plus rien à faire, bien au contraire.
• La façon d’annoncer prend en compte le fait qu’une part de la vie psychique du malade veut en savoir plus, et
que dans le même temps, une autre se refuse à mourir et ne peut entendre. L’annonce doit donc faire une place
importante aux mécanismes de défense des patients. Celui qui annonce doit tenir compte du fait que quels que
soient les mécanismes de défense utilisés par le sujet, il s’agit d’une solution trouvée par ce dernier pour rester en
Il a été Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches

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327
vie psychiquement. Ainsi, c’est davantage par détours, allusions ou à mots couverts que la mort se fait entendre, et
quelle peut alors être intégrée à la représentation de la réalité du malade. Renvoyer le non-savoir médical, l’incer
titude, notamment sur la durée de vie, peut être un élément rassurant.
• Pour autant, en réponse à des inquiétudes précises concernant la survenue possible de certains symptômes,
comme celles d’étouffer ou d’avoir mal, le médecin doit indiquer les moyens à disposition qui sont rassurants
pour le patient. L’assurance qu’il sera délivré des antalgiques au patient s’il éprouve des douleurs, ou que l’on aura
recours à une sédation, en l’informant avant, si survient une asphyxie, peuvent être des propos sécurisants. De
même, si le patient craint une obstination déraisonnable, des discussions anticipées à propos des orientations, des
objectifs des traitements et des engagements ou des niveaux de soins futurs peuvent être réalisées, conduisant pos
siblement à la rédaction de directives anticipées. Les réponses médicales permettent au patient de se situer et de se
préparer. Au moment de l’aggravation de la maladie et de la période terminale, le patient peut également être en
demande d’une objectivation par le médecin de cette réalité. La réponse médicale lui permet alors de comprendre
ce qu’il éprouve physiquement comme par exemple :
- le changement de ses sensations ;
- la présence de nouvelles localisations douloureuses ;
- la difficulté pour s’alimenter ;
- l’origine d’une asthénie générée par la maladie que le patient peut attribuer à tort à une perte d’envie ou de
volonté.
COMMENT ANNONCER UNE MAUVAISE NOUVELLE EN 6 ÉTAPES
Étape i : le contexte
• Proposer la présence d’un ou plusieurs proches.

• Créer un dispositif de consultation (lieu et temps adaptés, face à face en postures assises).
• Débuter l’entretien par une question ouverte.
• Accueillir les mots et les expressions du patient comme autant de « perches » sur lesquelles s’appuyer pour
annoncer.
• Prêter attention à son propre vécu.
Étape 2 : que sait déjà le patient ?
Recueil des représentations du patient, étape essentielle pour les étapes suivantes.
• Quel est son vécu à partir de ces représentations ? Quelle est l’histoire qu’il a construite de sa maladie (le
« roman de la maladie », Marzano, M. 2006) ?
• Quelles sont ses compréhensions et incompréhensions de son état de santé ?
• À partir de quelles explications ?
• Est-il préoccupé par sa maladie ? Lui paraît-elle grave?
Étape 3 : que veut savoir le patient ?
• Repérer où en est le malade dans sa demande d’informations : l’objectif sera d’annoncer pour répondre à « ce »
besoin d’information supplémentaire.
• Veut-il recevoir directement et ouvertement les informations le concernant ? Quel niveau d’informations souhaite
obtenir le patient ?
«À propos de votre maladie, si vous le souhaitez, je suis prêt à répondre à toutes les questions qui vous préoccupent ».
En dépit des émotions qui peuvent être générées, cette étape permet de poursuivre l’entretien avec davantage
d’authenticité.
Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches

Étape 4 : l’annonce
• Fragmenter l’information en bouts digérables et la déplier dans l’accompagnement : ce n’est pas un « one-shot ».
• Partir des représentations du patient (étape 2) et de sa volonté de savoir (étape 3) pour apporter progressivement
les informations en lien avec la réalité bio-médicale.
• Avoir le souci de ne pas déstabiliser trop fortement la représentation de la réalité, vérité subjective du malade.
• Traduire les termes techniques en un langage plus familier au patient.
• Contrôler fréquemment la compréhension : « Qu’avez-vous compris de mes propos ? »
• Prendre en compte les soucis du patient et leur hiérarchie.
Étape 5 : adaptation aux vécus du patient
• S’adapter à la détresse du patient : peurs, sentiments de vulnérabilité, d’indignité...

• S’adapter aux réactions du patient qui alternent entre mécanismes de défense et détresse : colère,
intellectualisation (pourquoi ?), dénégation (« c’est pas possible »), régression, dissociation, culpabilité...
• Alterner les moments lourds en ressenti et des moments plus légers par de l’humour si nécessaire et possible
pour que cela soit tenable pour le patient et son proche s’il est présent.
• Être capable de retenir certaines annonces, temporairement et même parfois définitivement.
Plus la situation s’annonce difficile, plus il est indispensable de respecter les règles fondamentales énoncées ci-
dessus.
Étape 6 : préparer l’avenir
• Dessiner une perspective clinique et une stratégie claire.

• Soutenir le patient, l’écouter, cerner le sens de son propos.
• Vérifier qu’il n’ait pas d’autres questions ou besoins (problèmes sociaux...).
• Clore l’entretien avec une synthèse et le suivi prévu.
2.3. Entre réalité médicale et représentation de la réalité du patient

• L’annonce pose des éléments bio-médicaux qui vont être le socle de la représentation de la réalité que le patient
construit. Les représentations de la réalité du patient et de celle du médecin seront bien souvent différentes.
L’objectif n’est pas qu’elles soient similaires mais que le patient puisse se construire la représentation de la réalité
qui lui est nécessaire pour vivre ce temps de vie avec la maladie et que le médecin puisse sécuriser au mieux le
parcours de soin par les informations qu’il délivre. C’est pour rester vivant avec la maladie, pour garder espoir
en l’avenir que le malade transforme - parfois de façon importante - le discours médical. L’important pour le
médecin est de prendre en compte ce que vit le malade, ce qu’il ressent et ce qu’il se représente tout en délivrant
les informations nécessaires pour tenter de construire un parcours de soins qui évite les situations de crise et de
détresse. Cette « réalité du patient » peut se modifier au fur et à mesure des nouvelles annonces et de l’évolution de
la pathologie avec les symptômes et ressentis somatiques associés. L’impact des mauvaises nouvelles sur le patient
est impossible à appréhender.
a 3. Les repères pour être en relation et savoir___________

accompagner une personne atteinte d’une maladie
grave et son entourage
• Être réellement en relation et savoir accompagner une personne atteinte d’une maladie grave et son entourage est
précieux quel que soit le lieu d’exercice, que ce soit à domicile, en EHPAD, Unité de Soins Palliatifs, services de
spécialités... L’accompagnement médical nécessite d’accompagner les proches au même titre que les patients. Une
prise en soin globale signifie accompagner tous les acteurs dans le vécu de la maladie.
Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches 329 ◄

3.1. L’entourage
• Avec l’accord des patients, les médecins doivent permettre à l’entourage d etre présent aux consultations. Ils
doivent également savoir repérer certains fonctionnements familiaux pour s’y ajuster, sans les juger. Les familles
vivent une situation extrêmement difficile.
• Les familles ont des vécus spécifiques : la maladie de l’autre impacte le quotidien avec cette sensation d’être rentré
dans un autre monde, celui de la médecine et de la maladie. Ils expriment un changement des relations ou une
inversion des rôles, avec parfois un vécu d’abandon par l’autre, malade, qui n’est plus capable d’assurer tous les
rôles antérieurs. La maladie impose de perdre également les perspectives d’avenir antérieurement imaginées avec
l’autre. Au niveau du vécu du temps, il est rythmé par le temps médical (examens, rendez-vous, traitements...) et
il est suspendu aux différentes annonces. Pour les proches, la vérité du diagnostic est parfois difficile à croire et à
intégrer, notamment lorsque le malade était perçu comme « invulnérable ».
• La maladie mortelle peut générer le besoin de faire corps contre la menace et induire des relations plus fusion-
nelles. La présence de l’autre est rassurante. La maladie impose progressivement au proche un rôle soignant.
À domicile, ce rôle conditionne le maintien à domicile avec des professionnels qui ne peuvent être présents en
permanence. Les proches acquièrent des compétences nécessaires, des connaissances médicales qui sont à valori
ser même si chacun doit garder sa place dans le dispositif d’aide.
• La parole au sein de la famille peut être limitée. Tout ne peut pas se dire et c’est à respecter comme un moyen de
défendre la qualité de la relation. Toute famille dispose d’une sorte de boîte de Pandore qui la protège de tout ce
qui doit rester de l’ordre du non-dit. Ces sujets interdits maintiennent l’équilibre familial. La maladie et la mort
peuvent en faire partie. Ceci ne signifie pas qu’ils ne savent pas et ne sont pas adaptés : simplement ils ne pourront
pas s’en parler. Ils pourront en parler avec des professionnels, ce qui ne signifie pas qu’ils pourront s’en parler
entre eux. Ils sont capables de vivre la situation du Mourir, ceci ne signifie pas qu’il soit possible de la mettre en
mots. Comme pour le malade, les défenses psychiques familiales sont à accueillir et à respecter pleinement.
• En phase très avancée de la maladie, la question du lieu du décès peut se poser avec le patient et sa famille. Cette
dernière est-elle prête à vivre le décès à la maison ? Si la réponse est négative, un lit de repli et sa localisation en
lien avec les préférences du patient et de son entourage doivent s’anticiper.
• Les proches sont à valoriser : leurs expériences antérieures et connaissances sont nécessaires aux
professionnels.
• La qualité de proches est octroyée par le patient : il donne son autorisation pour les informer et les
impliquer dans la prise en soin.
• Avec l’accord du patient, les proches doivent être associés aux entretiens médicaux.
• Les entretiens avec plusieurs interlocuteurs sont une pratique délicate. Cela nécessite d’être
suffisamment à l’aise pour adapter les informations à chacun et à leurs relations réciproques. On
vérifie au fur et à mesure leurs questions et compréhensions avec attention et finesse pour ne pas les
mettre en difficulté les uns par rapport aux autres.
3.2. Les six étapes d’une relation empathique

• Dans le cadre de l’exercice de communication, l’outil premier du médecin est son empathie pour s’ajuster aux res
sentis du patient. Pour l’imager, c’est comme un thermomètre interne qui évaluerait la température de la détresse,
les différents affects d’autrui. Il est ainsi capable de sentir si son patient ressent de la tristesse même si elle n’est pas
verbalisée ou encore de l’anxiété... Cela diffère de la sympathie qui consiste à éprouver soi-même des ressentis à
l’égard du patient, qui feraient écran et deviendraient les véritables moteurs des actions.

:em 140-1
Reconnaître les moments • Identifier les manifestations cliniques d’un état émotionnel chez le patient.
d’émotion • S’y arrêter lorsque celui-ci semble marquant.
Demander au patient de • Inviter le patient à évoquer son vécu émotionnel en l’encourageant à s’exprimer.
partager son vécu • Passer de la dimension émotionnelle à la dimension cognitive.
• Passer du sentiment d’être isolé à la confiance qui naît d’un état partagé.
• Offrir au patient une confirmation sociale du bien-fondé de ce qu’il éprouve.
Nommer l’émotion • Nommer l’émotion permet d’ajuster le niveau cognitif à la réaction face aux
événements : « Vous me semblez en colère ».
• Respecter le choix possible du patient de ne pas parler de ses émotions.
• Ne pas confondre ses propres émotions avec celles du patient.
• Le travail ici s’apparente à une co-construction de sens. Lorsque c’est nécessaire
il s’agit d’aider le patient à mettre en mot.
Légitimer • Relier l’émotion vécue par le patient au contexte psychologique, historique

ou événementiel : « Dans ces circonstances, je comprends tout à fait que vous
soyez en colère ».
• Encourager le patient à exprimer plus franchement et plus clairement ses
sentiments.
• Exprimer la reconnaissance de ce que vit l’autre.
Respecter les efforts • Travailler sur les ressources du patient.

du patient pour faire face • Faire levier sur l’expérience qu’il a acquise pour faire face aux difficultés de
l’existence.
• Partager une expérience commune.
Offrir aide et soutien pour • Montrer sa disponibilité au patient.

le futur • Proposer un partenariat.
• Garantir la continuité de son engagement.
3.3. La posture d’accompagnant

• Accompagner l’autre nécessite d’être prêt à ce qui peut survenir de déstabilisant chez l’autre. Ceci nécessite de
la part du médecin des capacités d’adaptabilité aux situations nouvelles. L’incertitude dans les situations et leurs
précarités nécessitent de s’ajuster en permanence à l’écoute du patient, de son entourage et de ses propres réac
tions internes.
• Les professionnels de santé peuvent également mettre en place de manière inconsciente des mécanismes de
défense. Dans l’après-coup, aidé par les membres d’une équipe pluridisciplinaire de soins palliatifs, notamment
un psychologue, il est important qu’un médecin puisse reconnaître ses propres mécanismes de défense ou ceux de
son équipe. Ces mécanismes de défense (encadré) peuvent être un frein à un bon accompagnement des patients.
Celui qui écoute, et tente d’entendre, prend le temps d’observer ses réactions internes, mentales et physiques. Il
accepte de se laisser interroger. Il offre une résonance personnelle, en son nom propre, sans jugement ni même
conseil.
• En situation de soins palliatifs exclusifs, le médecin est dans cette posture délicate d’être ouvert à l’incertitude
et en même temps d’être celui qui propose des repères médicaux pour décrire l’inconnu de la maladie au fur et
à mesure de son avancée. De façon anticipée, certains patients questionnent les possibilités médicales en cas de
symptômes pénibles voir insupportables. Des pathologies comme la sclérose latérale amyotrophique laissent devi
ner aux patients des scénarii possibles.

Cas clinique 8
Mr G, âgé de 43 ans, est atteint d’une SLA d’évolution rapide. Il rencontre à sa demande le médecin
de l’unité de soins palliatifs pour rédiger ses directives anticipées. Quatre rencontres sont nécessaires
avec ensuite la mise en place de consultations hebdomadaires. Il aborde avec elle tous les petits signes
survenus dans la semaine : l’impossibilité à dévisser les bouteilles, la nécessité d’avaler d’une certaine
façon pour ne pas s’étouffer, la fatigue plus importante, le fait de mixer ses repas... Il a besoin de vérifier
avec le médecin ce qui est de l’ordre du bénin, du banal, et ce qui est de l’ordre de la maladie. Cette lecture
médicale lui permet de comprendre ce qu’il vit. Il comprendra ainsi pourquoi il s’étouffe très souvent en
buvant de l’eau et choisira de s’orienter plutôt sur des boissons gazeuses. Les repères proposés par le
médecin lui permettent également d’anticiper et de la questionner sur l’intérêt possible de dispositifs de
suppléance vitale tels que la gastrostomie et la Ventilation Non Invasive. Cette anticipation est anxiogène
et, dans le même temps, rassurante parle fait qu’il dispose d’un interlocuteur pour l’accompagner.
MÉCANISMES DE DÉFENSE DES SOIGNANTS
• Le mensonge est volontiers un mécanisme d’urgence, une opération défensive radicale qui annihile
tout dialogue
• La banalisation est le mécanisme par lequel le soignant se met à distance de la souffrance du patient en
refusant de reconnaître son intensité
• L'esquive consiste à refuser d’aborder ou de faire face à la situation vécue par le patient en détournant
systématiquement la discussion et en faisant la « sourde oreille »
• La fausse réassurance permet au soignant d’échapper à la réalité subjective du patient en la colmatant
immédiatement par des propos trop optimistes
• La rationalisation consiste à tenir un discours incompréhensible, riche en termes techniques empêchant
tout véritable dialogue et n’apportant aucune réponse aux questions embarrassantes du patient
• L'évitement est le mécanisme par lequel le soignant fuit tout contact avec le patient, que ce soit
physiquement en ne lui rendant pas visite ou psychologiquement en ne lui prêtant aucune attention
• La dérision est un comportement de fuite qui vise à banaliser la souffrance du patient sans la reconnaître
• La fuite en avant est le résultat d’une tension excessive chez le soignant qui se décharge d’une vérité
trop lourde à porter en la livrant brutalement et dans sa globalité au patient
• L'identification projective consiste à supprimer toute distance entre patient et soignant en se
substituant au malade et en transférant sur lui ces propres pensées, émotions et réactions ; il s’agit
d’une dépersonnalisation du soignant qui s’immerge dans la souffrance du patient pour mieux s’en
affranchir et l’annuler.
3.4. Les situations de détresse

• Définition : la détresse a été définie en oncologie dans les années 2000 aux États-Unis par le groupe interdiscipli
naire de Jimmie Holland (NCCN) : « La détresse est une expérience émotionnelle désagréable, de nature psycho
logique (émotionnelle, cognitive, comportementale), sociale, et spirituelle, qui influe sur la capacité à « faire face
» de façon efficace au cancer et à ses traitements (...). La détresse psychologique s’inscrit sur un « continuum »,
allant des sentiments normaux de vulnérabilité, tristesse, craintes, jusqu’à des difficultés pouvant devenir invali
dantes, telles que l’anxiété, la dépression, l’isolement social, et la crise spirituelle ».
• Description : l’intensité de la détresse fluctue avec des moments où le patient sera plus défensif. Lorsqu’il est en
détresse, le patient ressent des sentiments de désarroi, d’abandon, de solitude profonde, de vulnérabilité, de tris
tesse, de peur et de danger. Le patient est désespéré, submergé par toutes les difficultés imposées par la maladie
(changements physiques, perte de rôle, hospitalisation...).
332 Communication et accompagnement des personnes gravement malades et leurs proches

Item 140-1
• La réponse médicale n’inclue pas toujours un traitement mais nécessairement une écoute de cette véritable
épreuve qui évite au patient d’être isolé dans ce vécu. Partager sa détresse, c’est alléger son intensité, l’apprivoiser
et la rendre supportable (Van Lander A., 2015).
• Elle génère par contre, en miroir, chez les professionnels, un sentiment d’impuissance : se sentir insuffisamment
formé, incompétent dans la relation et insuffisant pour trouver les bons mots. Ce sentiment est légitime sans pour
autant refléter la réalité. Tout professionnel, en empathie avec son patient, l’éprouvera et devra y résister. Pour
compenser, le médecin doit éviter de répondre par des actions déraisonnables.
- Exemple : répondre par un nouveau protocole même si on en connaît l’inutilité, mettre en place une
chimiothérapie dite compassionnelle, vouloir à tout prix renutrir le patient...
• Le travail en situation palliative nécessite une attention à ses ressentis et un apprentissage de sa vie émotionnelle.
Cela est facilité par une élaboration interdisciplinaire qui aide à penser les situations. À domicile, les liens avec les
infirmiers, pharmaciens (...) sont essentiels mais également avec les référents de soins palliatifs.
Cas clinique 9
Madame G évoque au médecin le fait que sa vie n'a plus de sens depuis qu'elle ne peut plus faire sa
toilette et subvenir seule à ses besoins.« Je ne veux pas dépendre des autres. Je ne suis plus qu'un légume
depuis que je suis arrivée chez vous. Je n'en peux plus. Ce n'est pas normal à 37 ans de vivre ce que je
vis. Vous ne vous rendez pas compte de ce que vous m'imposez. Votre morphine me soulage mais je ne
fais que dormir. Je n'ai même pas vu mon fils quand il est venu me voir avec son père. Faites-moi quelque
chose, vous ne pouvez pas me laissez devenir ce que je suis...» Le médecin répond calmement qu'elles
vont réussir ensemble et avec l'équipe à ce que ce soit plus vivable et qu'elle entend bien qu'elle est
complètement désespérée. /À sa sortie de la chambre le médecin est bouleversée et se questionne sur
une sédation profonde et continue jusqu'au décès. Dans l'après-midi en entretien avec la psychologue,
Madame C. lui raconte ses moments de désespoir où elle est complètement envahie, et que ça lui fait du
bien, de se sentir comprise par le médecin et l'équipe. Elle a apprécié que le médecin n'essaye pas de
banaliser: « elle m'a compris ». Au moment de l'entretien elle se sent beaucoup mieux. Elle explique à la
psychologue que la relation à l'équipe rend même agréable ce qu'elle avait imaginé comme impossible
c'est-à-dire l'aide à la toilette. « On ne s'imagine pas ce qu'on est en fait capable de vivre. Parfois je me
sens désespérée, submergée puis j'ai l'impression d'apprivoiser ce qui était inconcevable ». En réunion
d'équipe, le médecin reconnaît que son propre sentiment d'impuissance lui donne envie de couper la
vigilance de cette patiente. Peu avant son décès, cette dernière la remerciera de tout ce qu'elle aura
supporté à cause d'elle.
3.5. Les limites

• L’accompagnement d’une personne en fin de vie fait vivre des émotions qui peuvent nous blesser. La place du
médecin peut être difficile à tenir dans ce moment où on ne peut guérir le patient, ni le sauver et que les traite
ments n’ont plus pour objectif que de lui rendre les symptômes supportables. Elle est pourtant essentielle mais
peut surpasser les capacités du professionnel ou nécessiter des compétences impossibles. Entendre ses propres
limites et inadéquation avec cette pratique est nécessaire pour ne pas mettre les patients en difficulté. Lorsque ces
limites personnelles s’imposent, le fonctionnement interdisciplinaire de l’équipe peut les compenser ou, à défaut,
l’orientation du patient sur une équipe formée en soins palliatifs.
3.6. La place de l'espoir et de l'imaginaire

• Le désespoir du patient est fluctuant mais peut être intense. Il doit être accompagné de façon interdisciplinaire
(soignants, médecins, psychologue, bénévoles) et peut nécessiter une aide pharmacologique.
• Un médecin a le droit de renvoyer de l’espoir à son patient, espoir qu’il vive mieux sa situation, qu’il soit moins
douloureux, qu’une vie avec la maladie contenue soit à nouveau possible. Ce n’est pas du mensonge : il ne le leurre
pas sur une éventuelle guérison. S’il a confiance dans sa propre compétence en soins palliatifs, le médecin peut
espérer une amélioration du quotidien, il sait qu’un mieux est possible. Les patients peuvent également lui com
muniquer le fait qu’ils espèrent guérir et ils en ont le droit.

Cas clinique 10
Mme F. exprime à son médecin le fait qu'elle espère qu'un nouveau protocole lui soit proposé. Son
médecin vient pourtant de lui signifierqu'elle est récusée pourl'ensemble des protocoles actuels. L'espoir
signifie la part d'improbabilité. Le médecin répond comprendre et espérer aussi qu'un traitement soit
possible, même si actuellement ce n'est pas le cas. Elles se regardent tristement mais ensemble. Mme
F. décédera une semaine plus tard. Elle aura remercié juste avant son médecin de l'avoir aidée jusqu'au
bout et d'avoir aidé ses filles à comprendre.
• Les perspectives imaginées sont une façon de continuer à se projeter dans l’avenir, même si la maladie les rendra
sans doute non réalisables. De la même façon, une patiente expliquait son plaisir à imaginer les cadeaux de Noël
pour ses proches même si elle n’avait pas de certitude sur le fait d’être encore vivante à cette période. En réaction,
le médecin éprouvait beaucoup de tristesse, envahi par l’idée qu’elle ne serait plus là pour les donner à ses enfants.
Elle le rassura en lui expliquant que ce n’était pas sa faute et qu’en même temps on n’était jamais sûr de rien. Elle
apprenait à vivre avec l’incertitude.
► BIBLIOGRAPHIE
- Van Lander A. (2015). Apports de la psychologie clinique aux soins palliatifs Toulouse, Erès.
- Alric J, & Benezech J.P. (2011). « La mort ne s’affronte pas... ! ». Montpellier, Sauramps Médical.

- Alric J. (2020). « Quelle(s) parole (s) pour quel(s) sujet(s) ? ». Consultation de soins palliatifs, Montpellier, Sauramps Médical.
- Alric J, & Benezech J.P. (2011). « La mort ne s’affronte pas... ! ». Montpellier, Sauramps Médical.
- Bioy A, Van Lander A, Belloir M-N, Mallet D. (2020). Aide-mémoire des soins palliatifs, 2e édition - 1ère édition 2017. Paris, Dunod.
- Lazarus, R., and Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York, Springer.
- Marzano M. (2006). Je consens donc je suis. Paris, PUF.
- NCCN (1999). Practice guidelines for the management of psychosocial distress. Oncology; 5 (5A): 113-147.

Item 140-1
FICHE DE SYNTHÈSE : COMMUNICATION ET ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES

GRAVEMENT MALADES ET LEURS PROCHES
1. Objectifs de l’accompagnement :
- Respecter la personne malade, ses représentations de la réalité
- Prendre soin de la personne avec empathie, en étant à l’écoute de ses demandes
- Engager l’équipe interdisciplinaire à répondre aux attentes de la personne

- Reconnaître les vécus spécifiques des patients et de l’entourage
2. Les cinq questions clés de l’accompagnement :

- Qui est le patient ?
- Quelles sont ses attentes vis-à-vis de l’équipe interdisciplinaire et du médecin ?
- Comment le patient vit-il sa maladie ?
- Comment le patient se représente-t-il sa maladie ?
- Quels sont les sentiments ou les émotions que génère la maladie ?
3. Pour bien communiquer en phase palliative :

- Adapter sa communication au patient
- Tenir compte de ce que le malade sait et perçoit déjà
- Ménager un contexte aussi calme que possible
- Fragmenter les informations
- Susciter les questions complémentaires que peut poser le patient
- Ne pas argumenter ce que le malade refuse de reconnaître
- Demander au malade s’il a bien compris, s’il souhaite des précisions complémentaires
- Ne pas supprimer tout espoir
- Ne rien dire qui ne soit pas vrai
• Accompagner des personnes en fin de vie peut être une épreuve pour le soignant. Voici quelques
suggestions pour éviter l’épuisement professionnel et prendre soin des autres sans oublier de
prendre soin de soi :
- sachez douter de vos certitudes. C’est ce qui vous permet d’écouter les autres membres d’une
équipe pour prendre des avis ;
- assumez vos incertitudes dans la relation aux patients et aux équipes : l’avenir en fait partie.
Vous pouvez anticiper des scénarii, ils ne sont que des scénarii ;
- n’ayez pas d’attentes excessives, soyez conscient de vos limites et des limites de la médecine ;
- face à certains problèmes posés par un patient, vous n’aurez pas de solution. Les écouter est
déjà une réponse.

« Les mécanismes psycho-adaptatifs du patient atteint de maladie grave.
Communiquer avec les personnes malades et leurs proches.
Les repères pour être en relation et savoir accompagner
UNE PERSONNE ATTEINTE D’UNE MALADIE GRAVE ET SON ENTOURAGE »
31. Perte d'autonomie progressive

327. Annonce d'un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille
337. Identification, prise en soin et suivi d'un patient en situation palliative
341. Réaction à un événement potentiellement traumatique

Item 140-2
Savoir aborder les questions éthiques

Chapitre [cjc^----------------------- -------------------------------------------------------------------------------------
et participer à un processus
décisionnel délibératif
Pr Régis Aubry1,
Dr Catherine Lamouille-Chevalier2
OBJECTIFS : N°140-2. Soins palliatifs
1. PA-PH, Département Douleur Soins Palliatifs, CHU
et Université de Besançon
2. PH, Service de Soins Palliatifs, CHU Strasbourg
CHRONIQUE OU LÉTALE (2). ACCOMPAGNEMENT
et Université de Lorraine
DE LA PERSONNE MALADE ET DE SON ENTOURAGE.
Principaux repères éthiques.
Connaître les questions éthiques, légales et sociétales

posées lors des phases palliatives ou terminales d’une
PLAN maladie grave, chronique ou létale.
i. Les questions éthiques, légales et sociétales ■> Connaître les principes d’une délibération, personnelle et
posées lors des phases palliatives collective, et d'une prise de décision dans les situations
où se pose un questionnement relatif à la proportionnalité
2. Le processus décisionnel dans une équipe de soins
des investigations, des traitements.
confrontée à des dilemmes concernant la fin de la
vie

A Diagnostic Connaître les questions éthiques, légales et sociétales
positif posées lors des phases palliatives avancées ou terminales
d’une maladie grave, chronique ou létale
A Prise en Connaître les principes d’une délibération, personnelle et
charge collective, et d’une prise de décision dans les situations où
se pose un questionnement relatif à la proportionnalité des
investigations, des traitements
A • L’éthique clinique est un questionnement des professionnels de santé confrontés dans leur pratique clinique à des
situations complexes et singulières qui suscitent des questions sans réponse évidente. L’éthique est une réflexion
individuelle et collective dont l’objectif est de contribuer à des prises de décisions les plus rigoureuses et les plus
justes possibles.
Savoir aborder les questions éthiques et participer à un processus décisionnel délibératif 337 ◄
a i. Les questions éthiques, légales et sociétales posées
lors des phases palliatives
• Lors des phases palliatives ou terminales, les situations posant la question de la limite et de la proportionnalité des
traitements sont nombreuses et diverses. Elles interpellent les soignants mais également notre société.
1.1. Quelques exemples de situations source de dilemmes

• Lorsqu’un traitement apparaît à la personne malade et/ou aux professionnels de santé inutile, disproportionné ou
n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie c’est-à-dire s’inscrivant dans une obstination déraison
nable et qu'il existe une situation soit de désaccord (à l'intérieur des équipes ou entre patient, proches et équipes)
soit d'incertitude concernant la qualification d'obstination déraisonnable.
• Lorsqu’il existe un symptôme dit réfractaire : symptôme dont la perception par le malade est insupportable et qui
ne peut être soulagé sans altérer, de manière pharmacologique, l’état de conscience du patient, et ainsi conduire à
son incapacité à s’exprimer (cf. chapitre : La sédation pour détresse en phase terminale) ou à un risque d’écourter
sa vie (double effet).
• Lorsque le patient exprime une détresse émotionnelle, psychologique, spirituelle pour laquelle aucune réponse
médicale ne paraît adaptée et conduisant à une demande d’euthanasie ou de suicide assisté (cf. chapitre : Savoir
analyser et répondre à une demande d’euthanasie ou de suicide assisté).
1.2. Le cadre légal concernant la fin de vie est la loi n° 2016-87

du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades
et des personnes en fin de vie
• Cette loi comporte des points essentiels pour les équipes soignantes et pour les patients ; elle renforce des lois pré
existantes en particulier en matière d’information.
1.2.1. Pour les équipes soignantes

• Devoir d’information : Tout acte diagnostique, thérapeutique ou préventif, à tous les stades de la maladie, néces
site l’information du malade et son consentement.
• Devoir de respecter la volonté de la personne.
• Obligation de s’abstenir de toute obstination déraisonnable en interrompant ou en n’entreprenant pas des traite
ments jugés « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie ».
• Devoir d’assurer dans tous les cas la continuité des soins, l’accompagnement de la personne et la mise en oeuvre
de tous les moyens nécessaires pour assurer le meilleur confort du patient.
1.2.2. Pour le malade

• La loi prévoit que le malade puisse exprimer ses souhaits de manière anticipée, quant à sa fin de vie afin que ceux-
ci puissent être respectés le cas échéant, si le patient était dans l’incapacité de s’exprimer (trouble de la conscience
par exemple).
• La loi distingue 2 situations selon que le malade est capable d’exprimer ou non sa volonté.
• La capacité du patient à s’autodéterminer doit être appréciée de manière adaptée. Le médecin donne l’informa
tion, il vérifie que le patient est capable d’écouter, de comprendre, puis de s’autodéterminer.
► 338 Savoir aborder les questions éthiques et participer à un processus décisionnel délibératif
Item 140-2
1.2.2.1. Si le patient est considéré comme capable d’exprimer sa volonté

• Il peut écrire des directives anticipées et désigner une personne de confiance (cf. infra).
• Il peut refuser tout traitement. Le refus doit être réitéré dans un délai raisonnable.
• En dehors des situations d’urgences non anticipées, le médecin a l’obligation de respecter ce refus.
• La décision motivée doit être inscrite dans le dossier.
• Dans tous les cas, le médecin dispense des soins dans le cadre d’une démarche palliative.
LES DIRECTIVES ANTICIPÉES
1. Qui peut les écrire ?

• Toute personne majeure peut les rédiger pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa
volonté.
• Le médecin peut aider le patient à la rédaction de ces directives. L’enjeu des directives anticipées n’est
pas tant qu’elles soient écrites par tous mais qu’elles constituent un outil de dialogue favorisant le
cheminement de la personne atteinte d’une maladie grave, et traduisant le plus fidèlement possible
l’expression de son autonomie de décision.
2. Sous quelle forme ?

• Un document écrit, daté et signé par leur auteur. Elles peuvent être rédigées conformément à un
modèle élaboré par la Haute autorité de la santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon
qu’elle se sait ou non atteinte d’une affection grave au moment où elle les rédige.
• Elles peuvent, à tout moment, être modifiées et révoquées.
• Elles sont directement accessibles et conservées dans un registre national.
3. À quoi servent-elles ?
• Elles expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de
la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitements ou d’acte médicaux.
4. Que dit la loi ?

• Elles sont contraignantes et s’imposent au médecin sauf dans trois cas :
- en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation » ;
- lorsque les DA apparaissent manifestement inappropriées. Ex : DA imprécises avec simple mention
de « refus d’acharnement thérapeutique » ;
- lorsque les DA apparaissent non-conformes à la situation médicale. Ex : personne âgée jusque-là
autonome ayant une pneumopathie aiguë potentiellement réversible entraînant une confusion avec
des DA rédigées dans l'hypothèse d'une maladie grave avec refus de perfusion.
• En dehors des situations d’urgence vitale, la décision de refuser l’application des directives
anticipées relève d’une procédure collégiale.
5. Quand sont-elles utilisées ?

• Lorsqu’un médecin envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement chez
un patient dans l’incapacité de s’exprimer, il s’enquiert de l’existence éventuelle des directives
anticipées.
• En leur absence, il recueille le témoignage de la personne de confiance ou, à défaut, tout autre
témoignage de la famille ou des proches.
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Qui peut être désigné ?____________________ _________________ _____________ ____
• La personne de confiance peut être un parent, le médecin traitant, un proche.
Les missions
• Rôle d’assistance et d’accompagnement lorsque le patient est capable d’exprimer sa volonté.

• Rôle de soutien en cas de diagnostic ou de pronostic grave.
• Rôle essentiel délégatif de la volonté du patient. Personne désignée par le patient pour rendre compte
des préférences préalablement exprimées par celui-ci.
• Rôle de consultation dans les décisions de limitation ou d’arrêt des investigations et des traitements,
prises par le médecin, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté : la personne de confiance
rapporte ce que dirait le patient s’il pouvait s’exprimer ; son témoignage, sauf urgence ou impossibilité,
prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées.
Les obligations juridiques
• Le médecin doit s’assurer que le patient est informé de la possibilité de désigner une personne de
confiance.
• Sa désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée.
• Le patient peut révoquer sa personne de confiance à tout moment et en choisir une autre.
• La personne de confiance peut également décider de ne plus assumer ce rôle.
• Le secret médical est levé vis-à-vis de la personne de confiance. Si le patient le souhaite, la personne de
confiance peut en effet être présente lors des démarches et entretiens médicaux. La confiance impose par
contre que les informations médicales ne soient pas divulguées par la PC.
• La personne de confiance n’a pas d’accès direct au dossier du malade sur sa propre demande.
1.2.2.2. Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté

• Chez un patient hors d’état d’exprimer sa volonté et en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incu
rable ou maintenu artificiellement en vie, le médecin doit limiter ou arrêter un traitement si celui-ci est jugé inu
tile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie. L’histoire, le contexte
et l’environnement du patient doivent être pris en compte dans cette décision.
• Cette décision fait suite à une procédure dite collégiale (cf. encadré) qui vise à respecter la volonté de la personne
malade. Cette volonté est soit connue de l’équipe médicale et tracée dans le dossier médical, soit inscrite dans les
directives anticipées, soit exprimée par la personne de confiance (rôle délégatif) ou les proches.
• La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient.
• Dans tous les cas, le médecin dispense des soins dans le cadre d’une démarche palliative.
Item 140-2
LA PROCÉDURE COLLÉGIALE CONCERNE 3 SITUATIONS
1. Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d’arrêter les traitements
dispensés ne peut être prise qu’après mise en œuvre d'une procédure collégiale.
- La procédure collégiale est engagée par le médecin de sa propre initiative ou à la demande de la
personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l’un des proches.
- La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l’équipe de soins
si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin consultant n’ayant pas de lien hiérarchique
avec le médecin en charge du patient. L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces
médecins si l’un d’eux l’estime utile.
2. Lorsque le pronostic vital du patient est engagé à court terme — c’est-à-dire de quelques heures à
quelques jours— et qu’il fait une demande de sédation, la loi prévoit que cette sédation fasse l’objet
d’un contrôle a priori, par le biais d’une procédure collégiale chargée de vérifier que les conditions
d’application prévues par la loi sont bien remplies (cf. chapitre 37).
3. La décision de refus d’application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement
inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l’issue d’une procédure
collégiale et est inscrite dans le dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de
confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches.
a 2. Le processus décisionnel dans une équipe de soins

confrontée à des dilemmes concernant la fin de la vie
• Le principe est que dans les situations complexes de fin de vie, comportant une ou des incertitudes sur les déci
sions à prendre, la discussion argumentée entre chacun de ces acteurs contribue à faire émerger la réponse qui est
la plus respectueuse de la personne malade, dans l’incapacité de donner son avis (co-construction de la décision).
• Il n’y a pas, a priori, de hiérarchie entre les personnes qui participent à la discussion, au motif que l’objet de la
discussion est une question d’ordre éthique.
Ce processus délibératif est constitué de 4 grandes étapes :
1. Énoncer ce qui fait question (problématiser).
2. Étape de réflexion individuelle : construction d’une argumentation par chaque acteur associé au
processus décisionnel, sur la base de données concernant la personne malade et la maladie.
3. Étape de délibération collective : échanges et débats entre les différents acteurs - le malade, les
proches et les acteurs de santé -, permettant des regards croisés et complémentaires.
4. Étape conclusive : prise de décision proprement dite.
2.1. Énoncer ce qui fait question (problématiser)

• Poser une question éthique signifie :
- qu’il n’y a pas d’accord a priori (la littérature ne répond pas à la question posée) ;
- qu’il y a un ou des conflits de valeurs possibles ;
- que l’on ignore quelle est la bonne réponse.
• Bien comprendre et énoncer ce qui fait question n’est pas si simple qu’il y paraît. Identifier puis énoncer ce qui
pose problème est parfois long, difficile mais est une étape indispensable. Il est souhaitable, pour ordonner sa
pensée d’écrire la problématique.
• La question peut concerner :
- la pertinence de la mise en oeuvre ou de la poursuite, ou à l’inverse celle de la limitation ou de l’arrêt d’un
traitement susceptible d’avoir un impact sur la survie et la qualité de la vie de la personne malade ;
- le sens d’une plainte ou d’une demande (plainte douloureuse, demande de soulagement de la douleur, demande
d’accélération de la fin de vie..
2.2. Le temps de l'élaboration d'un argumentaire individuel

• Les éléments factuels de l’argumentaire sont à chercher dans au moins 4 registres :
- un registre relatif à la maladie et à l’état de santé du patient. Ce sont les données « scientifiques » : diagnostic
précis, pronostic, degré d’urgence, les connaissances actualisées sur la maladie, sur les possibilités en termes de
traitements, sur les bénéfices et les risques possibles, etc. ;
- un registre relatif à la personne malade et à son environnement : Quel est son statut juridique (mineur ?
majeur ? majeur protégé...); Que sait-il de sa maladie ? Quelle est sa capacité à prendre une décision ? Que
sait-on de sa biographie ? A-t-il exprimé des souhaits relatifs à la mise en oeuvre, la poursuite, la limitation, ou
l’arrêt de traitements ? Comment évalue-t-il sa « qualité de vie » ? Quelles sont ses références personnelles ?
Que sait-on des influences et des interrelations avec ses proches ? Que sait-on de ses conditions de vie, de sa
situation psychosociale ?...
- un registre relatif au cadre : cadre légal (que dit, que permet la loi ?), cadre déontologique ; contexte économique
et budgétaire ; offre de soins disponibles dans le territoire (quelles sont par exemple les possibilités de prise en
charge à domicile ?...);
- un registre relatif à soi : il s’agit de s’interroger sur soi-même et de tenter d’identifier ce qui en lien avec
sa propre subjectivité peut avoir une influence dans la discussion : quelles sont mes propres valeurs, mes
représentations, mon éventuelle identification ou au contraire ce qui me sépare du patient, de sa famille, mes
difficultés à prendre du recul ?...
2.3. Le temps de la délibération collective

• Il est recommandé préalablement à la discussion :
- d’inviter l’ensemble des personnes impliquées dans la prise en charge du patient (équipe soignante, psychologue,
assistantes sociale, médecin référent, spécialistes en fonction des situations... ) et de fixer les modalités pratiques
de la discussion (lieu, nombre de participants, nombre de rencontres prévues, etc.). Chaque participant doit
être prêt à faire évoluer son avis après avoir entendu les arguments développés par les autres participants et
chacun doit comprendre que l’avis ou l’accord final ne sera pas nécessairement conforme au sien.
- de déterminer un cadre temporel en tenant compte, le cas échéant, de l’urgence ;
- de désigner parmi les participants celui qui consignera par écrit les débats et celui qui animera les discussions.
• Il ne peut pas y avoir de modèle standard pour la délibération collective. Les modalités s’adaptent au contexte de
la prise en charge : à domicile, une réunion conjointe entre le médecin généraliste, l’infirmière et l’aidant familial
est parfois le maximum réalisable, - a contrario dans certaines situations complexes, ou en cas de divergence
importante des positions, le recours à d’autres expertises, en particulier un comité d’éthique, un médiateur ou un
référent en soins palliatifs peut être aidant.
Item 140-2
2.4. La prise d’une décision et la transcription de celle-ci

• Au terme de la délibération collective, un accord doit être trouvé. Cet accord se situe souvent à la croisée des
différents avis.
• La décision une fois prise doit être formalisée (un écrit reprenant les motivations retenues), conservée en un lieu
défini, aisément accessible (dossier médical du malade, autre). En tout état de cause, les éléments ainsi conservés
relèvent du secret médical.
• La conservation d’une trace écrite, concise mais précise, de la façon dont s’est déroulé le processus décisionnel
dans le cas d’espèce, est très utile à l’équipe concernée. Il ne s’agit évidemment pas de mettre en place un instru
ment de contrôle a posteriori de la prise de décision. Mais, il est important, pour chaque acteur concerné, mais pas
forcément impliqué dans la discussion, de pouvoir lire et analyser les différents arguments qui ont été échangés
par chacun au cours du processus décisionnel, ainsi que les termes de l’accord obtenu au sein de l’équipe médicale
au terme de la discussion et, globalement, comment s’est construite la décision. La traçabilité de la discussion
argumentée est obligatoire en cas de procédure collégiale.
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence indispensable
- Guide sur le processus décisionnel relatif au traitement médical dans les situations de fin de vie. Comité des droits de l’Homme
et de la bioéthique - comité directeur des droits de l’homme (CDDH) - comité des ministres - Conseil de l’Europe ; 2013. [consulté
le 8/03/2021]. Disponible sur : www.coe.int > Bioethics > Thèmes > Fin de vie
- Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir, Avis 121 du CCNE. 1er juillet 2013. www.ccne-ethique.fr/.../fin-de-vie-
autonomie-de-la-personne-volonté-de-mourir.
- Jürgen Habermas. De l’éthique de la discussion. Titre original : Erlâuterungen zur Diskursethik (1991), Paris, Flammarion, 1999.
FICHE DE SYNTHÈSE : SAVOIR ABORDER LES QUESTIONS ÉTHIQUES ET PARTICIPER

À UN PROCESSUS DÉCISIONNEL DÉLIBÉRATIF
1. Le patient, lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté est au centre du processus décisionnel. Au sein
d’un dialogue entre le médecin et le patient, la décision prise respectera la volonté du patient (principe
d’autonomie) tout en respectant le principe de non obstination déraisonnable et les référentiels de
bonne pratique.
2. Lorsque la personne malade ne veut pas ou n’est pas ou plus capable de prendre de décision, celle-
ci sera prise par le médecin, au terme d’un processus comportant une réflexion personnelle et une
délibération collective conduite avec les acteurs concernés par la situation.
3. Ce processus délibératif est constitué de 4 grandes étapes :

a. Énoncer de qui fait question (problématiser).
b. Conduire une réflexion individuelle pour construire une opinion argumentée.

c. Participer à une délibération collective : échanges et débats entre les différents acteurs (le malade, les proches
et les professionnels de santé) qui expriment leurs convictions de façon argumentée, permettant des regards
croisés et complémentaires.
d. Étape conclusive : prise de décision proprement dite.
Principales situations de départ en lien avec l'item 140-2 :
« Savoir aborder les questions éthiques et participer à un processus
DÉCISIONNEL DÉLIBÉRATIF »
334. Demande de traitement et investigation inappropriés
343. Refus de traitement et de prise en charge recommandés
Item 140-3
Proportionnalité des traitements

Chapitre
dans des situations spécifiques

Pr Donatien Mallet1, Dr François Chaumier2
de Tours
2. PH, Service de Soins Palliatifs, CHU de Tours OBJECTIFS : N° 140-3. Soins palliatifs
CHRONIQUE OU LÉTALE (2). ACCOMPAGNEMENT
PLAN
1. Repères cliniques et éthiques pour une délibération Principaux repères éthiques.

relative à l’hydratation artificielle Participer à une délibération, personnelle et collective,
2. Repères cliniques et éthiques pour une délibération et une prise de décision dans les situations où se pose
relative à la nutrition artificielle un questionnement relatif à la proportionnalité des
investigations, des orientations de traitements (notion de
3. Repères cliniques et éthiques pour une délibération
proportionnalité) : hydratation ou nutrition artificielles,
relative aux antibiotiques transfusion, antibiotiques, corticoïdes, anticoagulants,
4. Repères cliniques et éthiques pour une délibération chimiothérapie.
relative aux corticoïdes
5. Repères cliniques et éthiques pour une délibération
relative aux anticoagulants

A Diagnostic Connaître les situations qui requièrent une Hydratation ou nutrition artificielles,
positif démarche réflexive sur la proportionnalité des transfusion, antibiotique, corticoïdes,
investigations et/ou des traitements anticoagulants, traitements antitumoraux.
a h Opères cliniques et éthiques pour une délibération

relative à l’hydratation artificielle
1.1. Points clés

• Les indications de l’hydratation artificielle des patients en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie relèvent
d’une délibération au cas par cas en partenariat, si possible, avec le patient. Elle doit associer l’équipe soignante.
• Chaque être humain a sa propre représentation de l’hydratation artificielle avec des significations variées. Il est
important quelles soient évoquées et discutées.
• Il existe parfois une mauvaise connaissance des effets symptomatiques de l’hydratation ou de la déshydratation
chez les patients en fin de vie. Dans le contexte, des explications doivent être données au patient, à son entourage
et aux soignants si nécessaire.
• Quelle que soit l’option choisie, il est essentiel de maintenir une bonne hygiène buccale et de réaliser des soins
de bouche réguliers.
Proportionnalité
Il a été diffusé exclusivement des traitements dans des situations spécifiques
sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE 345
, ◄
1.2. Repères cliniques sur l'hydratation artificielle
• Un patient hydraté par voie parentérale peut ressentir une sensation de soif favorisée dans les cas suivants :
- anémie, hypoxie, respiration bouche ouverte...
- médicaments : oxygénothérapie, opiacés, atropiniques, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques...
- mauvaise hygiène buccale, infections buccales candidosiques...
• Le plus souvent, les patients en fin de vie sans hydratation artificielle ne ressentent pas de sensation de soif si des
soins de bouche réguliers sont réalisés de manière pluri quotidienne.
• En fin de vie, une déshydratation relative peut présenter un certain nombre d’avantages pour le patient :
- diminution de la diurèse donc des mobilisations potentiellement douloureuses ;
- diminution des secrétions digestives, pulmonaires, des œdèmes et des ascites ;
- diminution de la conscience et possible effet antalgique naturel (sécrétion d’endorphines endogènes).
• En fin de vie une hydratation excessive peut majorer un certain nombre de symptômes d’inconfort :
- en particulier les œdèmes, l’ascite, l’encombrement bronchique.
• En fin de vie, une hydratation par voie parentérale n’est donc pas systématique. Si une hydratation artificielle est
conservée, un apport de 500 cc par jour est souvent suffisant. La voie sous cutanée peut être utilisée.
1.3. Repères spécifiques pour délibérer sur l'initiation, la limitation

ou l'arrêt d'une hydratation artificielle
• D’un point de vue légal
- L’hydratation artificielle est un traitement qui peut être initié, limité ou arrêté.
- Une personne juridiquement compétente, malade ou atteinte d’un handicap, peut demander l’arrêt de
l’hydratation artificielle.
- Chacun peut exprimer sa volonté d’arrêter une hydratation artificielle pour le jour où il ne serait plus
en capacité de le faire par les dispositifs de la personne de confiance et des directives anticipées ainsi qu’en
exprimant sa volonté à son médecin qui le tracera dans son dossier médical.
• Il n’existe pas de consensus scientifique et social sur la poursuite ou non de l’hydratation artificielle chez les
patients en fin de vie. Dans ce contexte, la délibération est centrée sur l’intérêt du malade et interroge la perti
nence ou non de chercher à prolonger artificiellement sa vie.
• Repères pour délibérer
- Savoir anticiper et laisser du temps à chacun (patient, proches, soignants) pour comprendre les informations,
les enjeux et les conséquences.
- Apporter des informations médicales à la fois sur la situation mais aussi sur les conséquences du maintien ou
non de l’hydratation artificielle (balance entre les avantages et les inconvénients).
- Tenir compte des représentations et significations que chaque acteur se fait de l’hydratation artificielle :
> pour le patient, ce peut être : « La perfusion ça me rassure ! » ; « Je ne veux pas de tuyau »...
> pour les familles, ce peut être : « Si vous ne le perfusez pas, il va mourir de soif» ; « Il faut le perfuser, sinon, il
va mourir de soif», « C’est une obligation de le perfuser ».
> pour les soignants, ce peut être : « On va le prolonger artificiellement alors qu’il est déjà plein d'escarres. Ça
n’a pas de sens. », « L’hydratation artificielle est un soin de base qui doit être toujours continué ».
- Interroger explicitement la pertinence du traitement : « Que cherche-t-on à faire ? Qu’est-ce qui semble
préférable pour le patient ? Quels sont les objectifs raisonnables et prioritaires ? » « Cherche-t-on ou non à
prolonger artificiellement la vie ? »
- Analyser globalement la situation lors de réunions d’équipe avec possibilité de procédure collégiale si le
patient n’est pas en capacité d’exprimer sa volonté.
346 Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques

Item 140-3
- Informer la famille de la délibération tout en assumant la responsabilité de la décision médicale.

- Exposer par écrit dans le dossier du patient la décision prise en l’argumentant.
Cas clinique :
Madame A. est atteinte d’une fibrose pulmonaire. Madame A. a été informée de ia gravité de sa maladie
et de l’absence de thérapeutique spécifique. Elle semble être résignée : «Je sais que je vais mourir. Ce
que je veux, c’est rester chez moi et y mourir. Je ne veux pas souffrir. Je ne veux pas être prolongé si ça
s’aggrave... ». Elle vit avec son époux. Elle est aidée par des infirmières qui passent 2 fois par jour pour
une aide à la toilette, un kinésithérapeute qui la mobilise et lui fait des massages ainsi que par son
médecin traitant.
Depuis 15 jours, l’état clinique de Madame A. s’est considérablement aggravé. Elle somnole quasiment
en permanence et l’on ne peut plus communiquer oralement avec elle. Elle ne se lève plus. Elle ne
semble pas inconfortable. Elle ne boit plus. Des rougeurs apparaissent sur les talons. Sa cavité buccale
est propre. Son mari dit au médecin traitant : « Elle m’a dit hier qu’elle en avait marre... Elle va mourir
de soif, faut la perfuser ! ».
Une discussion ouverte a lieu entre l’époux et le médecin traitant. Il l’informe sur la possibilité de
ne pas ressentir de soif si des soins de bouche réguliers sont faits. Il évoque la possibilité de poser
une hydratation artificielle entraînant une possible prolongation de la vie de son épouse avec un
amaigrissement évolutif et l’apparition de lésions cutanées. Il rappelle la volonté de Madame A. de n’être
pas prolongée. Le mari pleure puis dit : « Ce n’est pas ce qu’elle voudrait... C’est moi qui veut la garder...
faut la laisser partir ». Le médecin contacte les infirmières et le kinésithérapeute. Ils sont d’accord
avec une décision d’abstention d’hydratation artificielle. Ils s’engagent à passer régulièrement et à
faire des soins de bouche. Le médecin informe l’époux de la décision prise. Il lui conseille d’humidifier
régulièrement les lèvres de son épouse avec une compresse. Il s’engage à passer le lendemain.
Madame A. entre progressivement dans un coma. Elle ne semble pas inconfortable. Les soins de bouche
sont faits 4 fois par jour et son mari lui humidifie les lèvres. Elle décède 3 jours plus tard.
a 2. Repères cliniques et éthiques pour une délibération

relative à la nutrition artificielle
2.1. Points clés

• Les indications de nutrition artificielle des patients en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie relèvent
d’une délibération au cas par cas.
• L’alimentation comprend une dimension affective importante avec des représentations et significations très
variées selon les personnes. Elle dépend aussi des repères éthiques des cultures de chacun.
• D’un point de vue légal, la nutrition artificielle est considérée comme un traitement.
• D’un point de vue éthique, il n’existe pas de consensus social sur le statut de la nutrition artificielle (soin de
base ou traitement) et sur son possible arrêt chez des personnes atteintes d’handicap important.
• La nutrition artificielle doit se faire par voie entérale dans toutes les situations où le tube digestif est fonctionnel.
B • En cancérologie, il existe des recommandations : La mise en route d’une nutrition artificielle n’est pas recom
mandée si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et si l’atteinte fonctionnelle permanente est sévère
(indice de Karnofsky < 50 % ou PS > 3) (avis d’experts). Dans ce contexte, la nutrition artificielle doit être discutée
de façon multidisciplinaire. La décision doit être tracée dans le dossier du patient (avis d’experts). Dans tous les
cas, si une nutrition artificielle est mise en place, une réévaluation 15 jours après est recommandée (avis d’experts).
Proportionnalité
Il a été diffusé exclusivement sur la libairie des traitements dans des situations spécifiques
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, ◄
• Dans ce contexte, toute délibération sur la nutrition artificielle nécessite des entretiens répétés avec la personne
concernée, si cela est possible, son entourage et les équipes soignantes en tenant compte de la place de chacun et
de son vécu personnel (émotions, significations, convictions...).
A 2.2. Repères cliniques sur la nutrition artificielle

• Il est important de différencier les types de situations dans lesquelles se pose un questionnement sur l’indication
d’une nutrition artificielle :
- passage d’un cap lors d’une complication aiguë potentiellement réversible (réanimation, AVC à la phase
initiale...) ;
- maladies létales évolutives ;
- maladies chroniques (MICI...) ;
- handicap avec maintien de la vie par une nutrition artificielle.
• Les objectifs principaux visés par la nutrition artificielle peuvent être variés :
- maintien ou prolongation de la vie ;
- amélioration du confort du patient.
• Ces objectifs peuvent être réinterrogés au décours de l’évolution de la maladie.
• L’arrêt d’une nutrition artificielle ne s’accompagne habituellement pas de symptômes d’inconfort.
- disparition spontanée de la sensation de faim, si elle existe, en 24/48 heures ;
- asthénie, puis somnolence, de plus en plus intenses.
• Toutefois si surviennent des symptômes d’inconfort, l’ajustement des traitements symptomatiques est nécessaire.
2.3. Repères spécifiques pour délibérer sur une nutrition artificielle

• La délibération autour de la question de l’initiation ou de l’interruption d’une nutrition artificielle est similaire
dans ses grands principes à celle concernant l’hydratation artificielle. Néanmoins le rapport bénéfices-risques doit
être bien pesé (risque infectieux en particulier pour l’alimentation parentérale) et les choix techniques (modalités
d’alimentation artificielle) doivent se baser sur des compétences solides.
• Cadre légal :
- la nutrition artificielle est un traitement qui peut donc être initié, limité ou arrêté ;
- une personne juridiquement compétente, malade ou atteinte d’un handicap, peut demander l’arrêt de la
nutrition artificielle ;
- chacun peut exprimer sa volonté d’arrêter une nutrition artificielle pour le jour où il ne serait plus en capacité
de le faire par les dispositifs de la personne de confiance et des directives anticipées ainsi qu’en exprimant sa
volonté à son médecin qui le tracera dans son dossier médical ;
- lorsque la personne n’est pas en capacité d’exprimer sa volonté, sa limitation ou son arrêt relève d’une
procédure collégiale.
• Les objectifs de la nutrition artificielle doivent être réinterrogés en fonction de l’évolution clinique et de la volonté
du patient.
► 348 Proportionnalité des traitements

dans des situations spécifiques
Item 140-3
Cas clinique :
Monsieur G. est atteint d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA) entraînant une paraplégie. Il est
combatif et est aidé par son épouse à la retraite.
Compte tenu d’un amaigrissement et de l’apparition de fausses routes, le médecin s’entretient avec
Monsieur G. sur ses souhaits de vie. Monsieur G. semble s’être adapté à son handicap. «je veux vivre...
Pour l’instant, ça vaut encore le coup, et puis ma fille attend un enfant... ». Le médecin propose la pose
d’une gastrostomie avec l’instauration d’une nutrition artificielle. Monsieur G. tolère bien la nutrition. Il
demeure à son domicile entouré par sa famille, des infirmières et un kinésithérapeute.
Un an après, la situation s’est aggravée. Monsieur G. ne tient plus dans son fauteuil roulant et ne
parvient plus à bouger ses bras. Il commence à être gêné pour respirer. Il dit qu’« il n’en peut plus de
lutter tous les jours » et « qu’il voudrait que cela s’arrête ». Le médecin lui propose d’être hospitalisé
dans une USP pour « faire le point ». Lors de son hospitalisation, Monsieur G. confirme sa lassitude de
vivre. Il accepte de rencontrer un psychiatre qui ne retrouve pas de dépression. Madame G. est triste
mais comprend son époux. Elle souhaite qu’ « on respecte sa volonté ». Les médecins évoquent un
possible arrêt de la nutrition. Monsieur G. les interroge sur les conséquences, notamment en termes
de confort. Monsieur G. souhaite retourner à son domicile pour réfléchir. Les soignants de l’USP et du
domicile sont informés de tous les échanges.
Deux mois après, Monsieur G. signifie à son médecin qu’il veut que l’on arrête sa nutrition artificielle.
Il ne veut pas mourir à la maison pour « ne pas imposer cela à ma femme ». Il veut « aller à l’USP ».
Monsieur G. est hospitalisé et confirme sa demande. Sa famille est rencontrée à nouveau. L’équipe
soignante est d’accord pour accompagner Monsieur G. dans la mise en œuvre de sa décision.
La nutrition artificielle est arrêtée. Aucune hydratation artificielle n’est débutée. Monsieur G. est calme.
Il devient de plus en plus somnolent. Un traitement antalgique est instauré en raison de douleur à la
mobilisation. Il décède en présence de sa femme 12 jours après l’arrêt de la nutrition.

relative aux antibiotiques
• En situation palliative, la prescription des antibiotiques relève d’une réflexion sur la proportionnalité des trai
tements.
• Toute fièvre n’est pas forcément liée à une infection : syndrome inflammatoire, syndrome paranéoplasique,
maladie hématologique, lésion cérébrale...
• Des traitements symptomatiques peuvent diminuer les symptômes liés aux infections :
- paracétamol, AINS ;
- antisecrétoires (scopolamine) si infection pulmonaire.
• En phase terminale et/ou en fin de vie, le traitement antibiotique d’une infection bactérienne n’est pas systé
matique. Le traitement symptomatique peut constituer une alternative efficace.
• Parfois, les antibiotiques sont prescrits uniquement dans un but symptomatique (diminution des mauvaises
odeurs liées à une surinfection...).
Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques 349 ◄

relative aux corticoïdes
• Les corticoïdes sont souvent utilisés en phase palliative ou terminale et/ou en fin de vie dans un but symptoma
tique (coanalgésie, orexigène...).
• Dans certaines pathologies, les corticoïdes peuvent entraîner une prolongation de l’existence (exemple des
tumeurs cancéreuses cérébrales). Leurs prescriptions invitent donc à une réflexion sur la proportionnalité des
traitements.
• Si le traitement corticoïde est prolongé, cela entraîne de nombreux effets secondaires qui altèrent le confort de
vie (amyotrophie, fragilité cutanée...), l’image du patient et la relation (visage cuschinoïde). Des complications
peuvent aussi survenir lors d’un usage au long court ou non telles que le diabète, des décompensations neuro
psychiatriques (phase maniaque, confusion, etc.)...
• La règle est d’utiliser la dose la plus faible si utilisation au long cours.
b 5. Repères cliniques et éthiques pour une délibération

relative aux anticoagulants
• Aucun essai clinique de qualité n’a évalué les bénéfices et les risques d’instaurer ou de poursuivre un traitement
anticoagulant chez des patients en phase avancée de maladie létale.
• La réflexion doit distinguer trois situations :
- poursuite ou instauration d’un traitement anticoagulant en prévention primaire (degré d’alitement, autre
facteur de risque, pathologie particulièrement thrombogène comme les cancers bronchiques, gynécologiques
ou urologiques) ;
- poursuite ou instauration d’un traitement anticoagulant à but curatif à la phase aiguë d’un épisode
thromboembolique ;
- poursuite d’un traitement anticoagulant en prévention secondaire (antécédent de maladie thromboembolique).
• En prévention primaire, l’étude SPOT n’a pas démontré de bénéfice clinique à l’anticoagulation pour les patients
(mais sur un faible nombre de sujet et sur une courte durée) (Weber C., 2006). Néanmoins, dans les contextes à
risque (hospitalisation prolongée, chirurgie, etc.), celle-ci pourrait être justifiée.
• À la phase aiguë d’un épisode thromboembolique, l’anticoagulation peut se justifier à condition d’un état général
correct et d’une espérance de vie de plusieurs semaines.
En prévention secondaire, la poursuite d’une anticoagulation semble se justifier (Montigny A., 2013).
• Dans tous les cas, le risque de complications hémorragiques doit être évalué.
• Dans tous les cas, les contraintes et le retentissement sur la qualité de vie du patient (injections quotidiennes,
douleurs, hématomes, etc.) doivent être discutés.
► 350 Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques

Item 140-3
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence à retenir :
- Manuel de soins palliatifs. Sous la coordination de Rozenn Le Berre, sème édition. Paris : Dunod, 2020.
- McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydratation.
JAMA 1994 ; 272(16)‘.1263-1266
- Burge Fl. Dehydratation symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Sympt Manag 1993 ; 8(/):454-464.
- Oriot D., Lassaunière JM. Physiopathologie et sémiologie de l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation. Med Palliative 2008 ; 7 :
310-14
- Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JGG et al. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med 1984 ;
311753-759-
- Miller M Water. Metabolism in the elderly in health disease aging changes affecting risk for hypernatremia and hyponatremia.
Hydratation and aging. Serdi Publisher 1998 ; 59-81.
- Winter SM. Terminal Nutrition : Framing the debate for the Withdrawal of nutritional support in terminally ill Patients. Am J Med
2000 ; 109: 723-6.
- AFSSOS, SFNEP, Nutrition artificielle chez le patient adulte atteint de cancer, 2013.
- Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, Brenner B, Kakkar A, Rafii H, Solymoss S, Brilhante D, Monreal
M, Bounameaux H, Pabinger I, Douketis J. 2019 International Clinical Practice Guidelines (ITAC-CPGs) for the Treatment and
Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. Lancet Oncol. 2019 Oct;2o(io):e566-e58i.
Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques

351 ◄
« Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques »
178. Demande/ prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique
264. Adaptation des traitements sur un terrain particulier
334. Demande de traitement et investigation inappropriée
343. Refus de traitement et de prise en charge recommandée
348. Suspicion d’un effet indésirable des médicaments ou d’un soin
352 Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques

Item 140-4
Repères cliniques, relationnels

Chapitre
et légaux lorsqu’un patient formule

un refus de traitement
Pr Pascale Vinant1, Dr Laure Serresse2
1. PA-PH, Unité mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux
Universitaires de Paris centre, Université de Paris
2. PH, Unité mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux PALLIATIVE OU TERMINALE D'UNE MALADIE GRAVE,
CHRONIQUE OU LÉTALE. ACCOMPAGNEMENT
PLAN Principaux repères éthiques.
1. Repères légaux -> Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux

2. Repères relationnels lorsqu'un patient formule un refus de traitement ou un
3. Repères cliniques
souhait de mourir.
4. Repères éthiques
Le refus de traitement d’un patient atteint d’une maladie grave confronte le médecin et les équipes
soignantes à des situations complexes et déstabilisantes. Une évaluation globale de la situation
clinique prenant en compte les dimensions relationnelles, éthiques et légales est nécessaire. Cette
évaluation qui s’inscrit dans une temporalité permettra d’élaborer des objectifs de soins et une relation
d’accompagnement en accord avec les préférences du patient.

A Diagnostic positif Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient
formule un refus de traitement.
• Le refus de traitement peut concerner plusieurs types de situation :

- le refus de traitement de maintien en vie artificiel ;
- le refus de traitement pouvant guérir une pathologie ou prolonger la vie ;
- le refus de traitement de soutien ou symptomatique comme les traitements antalgiques.
a 1. Repères légaux___________________________
1.1. Le cadre juridique

• La relation médecin/malade a évolué d’un modèle privilégiant le principe de bienfaisance au profit d’une rela
tion plus équilibrée où le meilleur intérêt pour le patient s’articule avec le principe d’autonomie : le respect de la
volonté du patient.
Repères cliniques, relationnels.... 353 ◄

• Sur le plan législatif, le principe de non-assistance à personne en danger, défini par l’obligation faite à tout méde
cin en présence d’un blessé ou d’une personne en péril de lui porter assistance ou de s’assurer qu’elle reçoit les
soins nécessaires (article 9 du code de déontologie et article R.4127-9 du code de la santé publique) a longtemps
été le seul à encadrer les décisions médicales.
• Ce principe de non-assistance à personne en danger persiste mais la loi inscrit également le respect de la volonté
du patient vis-à-vis de l’ensemble des décisions à prendre (article L.l 111-4 du code de santé publique récemment
modifié par la loi 2016-87 du 2 février 2016).
• Le cadre législatif français autorise sous conditions un patient à refuser un traitement même si cette décision met
sa vie en danger. Le refus de traitement, exprimé et réitéré, doit être respecté par le médecin, au risque s’il ne le
fait pas d’engager sa responsabilité civile et de s’exposer ainsi à une sanction disciplinaire.
L’article L.1111-4 du Code de la Santé publique français
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, tes décisions concernant sa santé.
Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste
cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif.
Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences
de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne
met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un
autre membre du corps médical.
L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la
dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à
l’article L. 1110-10.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de
la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
1.2. Les obligations légales que doit respecter le médecin

• Informer honnêtement et exhaustivement le malade des conséquences de son choix sans chercher à le convaincre
par tous les moyens.
• Programmer une réévaluation médicale dans un délai que le médecin fixe en fonction de la situation clinique pour
vérifier si le patient réitère son refus de traitement.
L’article de loi sur le refus de traitement ne s’applique pas dans les situations d’urgence, sous réserve toutefois
que la personne n’ait pas préalablement indiqué son refus d’une intervention ou d’un traitement susceptible de la
sauver ou de prolonger sa vie.
M.M., 67 ans, a une thrombopénie sévère sur un envahissement médullaire tumoral. Il est au domicile. Il a indi
qué préalablement qu'il ne souhaitait pas de transfusion au cours d'une précédente hospitalisation. S'il revient en
urgence avec une hémorragie meme mettant enjeu sa vie, s'il réitère son refus, il ne sera pas transfusé.
• Le médecin doit tracer l’ensemble de la démarche et des avis éventuels dans le dossier médical, ce qui fera preuve : le patient
n’a pas à signer de décharge.
• Le médecin a l’obligation de suivre le patient, en recourant si la situation le nécessite à une équipe de soins palliatifs.
Mme B., 42 ans, atteinte d'un cancer du sein métastatique osseux, hormono-résistant, refuse toute chimiothérapie.
Il existe de nombreux traitements pouvant augmenter sa quantité de vie. Elle réitère son refus. Le cancérologue
organise un suivi conjoint avec l'équipe de soins palliatifs.
► 354 Repères cliniques, relationnels....

Item 140-4
a 2. Repères relationnels_____________________________
• Le refus de traitement a un impact émotionnel sur la relation de soin, tant du côté du médecin que du patient. Cela
peut altérer la qualité de la relation de confiance :
- le médecin peut percevoir le refus du patient comme une non reconnaissance de sa compétence technique. Il
peut se sentir agressé dans ses valeurs professionnelles et humaines ;
- pour le patient, le refus de traitement peut être associé à un appel à être reconnu dans son identité, sa spécificité,
sa complexité. En effet, bien que fragilisé par la maladie, il prend le risque de ne pas être compris dans sa
demande et que l’attention du médecin et de l’équipe soignante diminue.
2.1. Restaurer ou renforcer la communication

• Conscient de la complexité des émotions en jeu, de l’agressivité parfois présente et de la gravité de la démarche du
patient, le médecin doit tendre à préserver, voire restaurer, une relation de confiance marquée par la reconnais
sance de chaque acteur.
• Le médecin doit s’assurer de la compréhension qu’a le patient concernant sa maladie et ses traitements. Il peut
exister une perception erronée du malade (exemples : mauvaise compréhension du stade de la maladie, du pro
nostic, du risque, de l’objectif du soin, des modalités de traitement ou de leurs effets secondaires) parfois accen
tuée par une fragilité psychique.
Mme A., 45 ans, doit être opérée d'un cancer du côlon, le chirurgien préconise une stomie digestive provisoire de pro
tection avec remise en place de la continuité, quelques mois plus tard. La patiente refuse, l'image corporelle est très
importante pour elle. Un mois plus tard, elle fait une péritonite par désunion anastomotique et accepte en urgence la
stomie digestive. Elle dira après, quelle n'avait pas vraiment compris le risque quelle prenait.
• Le médecin doit transmettre une information honnête, ajustée au patient et à ses capacités de compréhension.
Elle doit permettre à la personne malade de comprendre les enjeux des différentes options thérapeutiques, sans
chantage, ni indifférence. Le dialogue ne doit pas s’inscrire dans un rapport de force mais dans le respect de la
personne, de sa vulnérabilité et de ses repères de vie. L’information sur des objectifs réalistes et les risques des
traitements doit être énoncée clairement.
• Le patient doit être assuré qu’il a été entendu et informé que la loi française reconnaît au patient le droit au refus
de traitement et que ses préférences seront respectées après un temps d’évaluation que le médecin propose. Ce
délai d’évaluation dépend de la situation clinique et de l’espérance de vie du patient.
• Ce travail relationnel doit s’inscrire dans un temps qui respecte le rythme d’intégration des informations pour le
patient.
2.2. Comprendre les motivations du patient

• Le médecin doit prendre le temps pour écouter et tenter de comprendre ce qui motive le refus du patient. En
effet, des raisons très différentes et parfois intriquées peuvent mener à un refus de traitement. Il convient aussi de
reconnaître une position réfléchie à partir de valeurs personnelles, idéologiques, philosophiques ou religieuses,
qui peuvent s’opposer à la rationalité et à l’expérience médicale.
2.2.1. Une position personnelle liée à une histoire singulière

• Mme J. a 72 ans, elle a été traitée 10 ans auparavant pour un cancer du sein dont elle est guérie. Un cancer de vessie
non opérable vient de lui être diagnostiqué. Elle refuse tout traitement par chimiothérapie alors quelle est en bon
état général. Sa fille médecin insiste pour quelle reçoive au moins unpremier traitement. La patiente persistera dans
son refus, expliquant : « J'ai perdu une fille d'un mélanome, elle avait reçu beaucoup de chimiothérapie et elle est
quand même morte, moi j'ai bien vécu, j'ai l'âge de mourir, je ne veux pas de tout ça ».
Repères cliniques, relationnels....

355 ◄
2.2.2. Une position personnelle liée à des facteurs de vulnérabilité ou une détresse
• Le refus de traitement peut être la manifestation d’une détresse, une appréhension ou un vécu difficile des consé
quences de la maladie dans l’environnement du patient (familial, professionnel, social).
• « MmeM. a un cancer du sein, elle a accepté la chirurgie mais refuse la radiothérapie adjuvante qui dit-elle (comme
elle l'a vue chez une amie), entraîne souvent un gros bras. Le médecin déstabilisé par ce refus, qui lui semble non
adapté, lui explique qu'il existe des thérapeutiques pour le lymphœdème et que le risque de récidive de son cancer est
élevé si elle ne fait pas la radiothérapie, ce qui est plus grave quun gros bras. Ce n'est qu'après un entretien avec une
psychologue que la patiente expliquera son problème : son fils est myopathe, elle le porte souvent et il lui est impos
sible d'envisager de ne pas pouvoir se servir de son bras. Elle préfère prendre le risque de la récidive ».
2.2.3. Une position idéologique, religieuse ou personnelle

• « Mme P. a 48 ans, elle est atteinte d'un cancer du sein en rechute poly-métastatique osseux. Elle a deux enfants
adolescents. Elle suit un traitement par une médecine alternative quelle pense plus efficace que les traitements
conventionnels quelle a reçus en adjuvant et qui n'ont pas évité la rechute précoce. Elle refuse toute chimiothérapie
mais accepte la radiothérapie et le suivi par l'équipe de soins palliatifs. Son mari et ses enfants respectent son choix
dicté par une philosophie de vie ancienne et cohérente. La patiente sera suivie pendant 2 ans jusqu a son décès, sans
recevoir de traitement par chimiothérapie ».
• « Mme R. a 42 ans, elle est mère de trois enfants. Au troisième mois de sa quatrième grossesse, un cancer du rectum
curable par chirurgie est diagnostiqué. L'équipe médicale lui propose une chirurgie d'exérèse précédée d'une chimio
thérapie néoadjuvante associée à une interruption de grossesse. La patiente refuse cette ITG et donc le projet de
traitement de son cancer et persiste dans son choix motivé par des convictions religieuses. À l'issue de la naissance,
la maladie a évolué, elle n'est plus curable, elle décédera trois ans plus tard après des traitements par chimiothérapie
sans jamais regretter sa décision initiale ».
2.2.4. Un souhait de non obstination déraisonnable : le curseur de l’obstination n’est

pas toujours partagé entre le patient et le médecin
• Certains refus de traitements sont en lien avec une perception différente de la notion d’obstination déraisonnable
pour le patient et le médecin. Le patient argumente une posture qui privilégie la qualité de vie et qui prend son
sens dans son histoire, dans une philosophie de vie, parfois dans un refus de vivre dans un contexte de contraintes,
de risque de dépendance au système de soin. Certains traitements n’ont pas ou plus de sens pour le patient alors
même qu’ils peuvent paraître adaptés et proportionnés pour l’équipe soignante.
• « Mme. S. a 62 ans, elle est une ancienne infirmière, elle est au diagnostic d'un cancer du poumon. Elle pourrait
bénéficier d'une chimiothérapie, mais la refuse en expliquant que toutes ces contraintes (pose de PAC, venues ité
ratives à l'hôpital, surveillance biologique) pour gagner au mieux quelques mois de vie n'ont aucun sens pour elle.
Elle demande explicitement les médianes de survie, les effets secondaires des traitements et ne semble pas angoissée.
Elle règle ses affaires et va être suivie par sa pneumologue et l'équipe de soins palliatifs. Elle décède 18 mois après le
diagnostic en unité de soins palliatifs ».
• « Mme T. a 26 ans et est suivie pour une mucoviscidose grave. Elle refuse catégoriquement tout projet de greffe. Elle a
vu la lourdeur du suivi après la greffe auprès de ses amis et ne souhaite pas vivre cela. Malgré l'insistance de l'équipe
et de sa famille, elle maintient cette position qui sera respectée après avoir proposé différentes approches pour éclairer
son choix (soutien psychologique, évaluation psychiatrique, rencontre de l'équipe chirurgicale...) ».
2.2.5. Un souhait de mourir

• « M. T. a 65 ans, il vient d'être diagnostiqué d'un cancer du pancréas non opérable. Il est en bon état général et refuse
la chimiothérapie qui lui est proposée. Il explique que son frère est décédé de la même maladie que lui, il y a 20 ans,
dans des souffrances fortes et dans un état de cachexie extrême. Malgré la réassurance sur les possibilités d'antalgie
actuelles, sur la mise en place d'une réévaluation clinique après la première chimiothérapie, un entretien avec une
psychologue, il persiste dans son refus et explique qu'il souhaite mourir vite et aimerait un suicide assisté ».(cf. cha
pitre 36. Analyser et répondre à un souhait de mort).
► 356 Repères cliniques, relationnels....

Item 140-4
a 3. Repères cliniques_________________________________
3.1. Éliminer des facteurs associés pouvant altérer le jugement ou être

responsable de ce refus (encadré 1)
• Il est impératif d’évaluer les capacités de discernement du patient pour s’assurer que le refus de traitement
est éclairé : il s’agit de vérifier que le patient est en capacité de comprendre la situation et donc de prendre une
décision.
• Des facteurs tels qu’une douleur non soulagée, un état de souffrance globale, une qualité de vie altérée, des diffi
cultés sociales ou familiales peuvent aussi parfois contribuer à entraîner un refus de traitement.
• Des avis spécialisés peuvent être proposés au patient (psychiatre, équipe douleur, soins palliatifs).
Encadré 1 : RECHERCHER DES FACTEURS ASSOCIÉS POUVANT ALTÉRER LE JUGEMENT
• Présence de troubles cognitifs dont certains peuvent être réversibles.

• Présence de troubles psychiatriques : dépréssion, troubles de la personnalité, décompensation
psychotique.
• Évaluer l’état de souffrance globale (physique, psychosociale et spirituelle).
• Évaluation de la qualité de vie.
• Savoir prendre en compte des mécanismes défensifs générés par l’annonce de mauvaises nouvelles
(exemple clinique).
M. A. est un jeune homme de 22 ans, récemment diagnostiqué d'un sarcome du genou, métastatique au niveau
pulmonaire. Il a été traité par de la chimiothérapie première mais a progressé d'emblée localement avec une énorme
masse qui entraîne des douleurs mal contrôlées, un syndrome inflammatoire majeur et une impotence totale. Une
amputation est proposée au patient à visée de quantité de vie et de qualité de vie. Le patient refuse catégoriquement.
L'équipe aidée par une psychologue comprend que le patient est dans un état de sidération psychique et que chercher
à lui donner plus d'information est inutile, voir nocif. Seul un temps de récupération psychique après cette proposi
tion de soin permettra de reprendre, une semaine plus tard, le dialogue avec ce patient qui acceptera l'amputation.
3.2. Mettre en place un projet de soin adapté
3.2.1. Réévaluer (une obligation légale) et faire appel si besoin à d’autres

compétences
• Dans le cadre légal, une réévaluation est nécessaire (le malade doit réitérer sa décision). Au-delà du cadre légal, ce
temps de réévaluation peut permettre une ouverture à d’autres compétences (médecin traitant, psychologue, psy
chiatre, neurologue, autres collègues, équipe de soins palliatifs) si le patient le souhaite. Ce temps donné permet
au patient de se positionner à la lumière des nouvelles informations échangées.
• Le temps nécessaire pour réévaluer la situation n’est pas fixé par la loi mais relève de l’appréciation du médecin.
Celle-ci dépend du pronostic du patient et de facteurs tels qu’un syndrome dépressif qui, si le patient accepte le
traitement antidépresseur, impose de réévaluer son impact sur le refus de traitement après le temps nécessaire à
son efficacité (3 à 4 semaines).
Mme C., 42 ans est suivie pour un cancer du col utérin en arrêt des traitements, elle a été hospitalisée pour un insuf
fisance rénale sévère qui a été peu améliorée par la pose d'une sonde JJ, l'urologue a indiqué qu'il fallait rapidement
réaliser des néphrostomies. La patiente refuse car elle ne veut plus de gestes invasifs. Elle a bien compris l'engagement
de son pronostic vital. Deux jours plus tard, l'insuffisance rénale se majore avec une hyperkaliémie menaçante, la
patiente réitère son choix. Le médecin acte une prise en charge palliative exclusive sans réalisation de néphrostomies.

• Le médecin peut évoquer cette situation en réunion pluridisciplinaire pour mieux comprendre la demande de
son patient.
3.2.2. Construire un projet de soin pluridisciplinaire aux objectifs partagés avec le

patient et inscrit dans le dossier médical
• Un refus de traitement ne doit jamais être interprété comme un refus de soins. Le patient peut aussi refuser
certains traitements (par exemple un traitement par chimiothérapie) et pas d’autres (par exemple le traitement
antalgique). Si le patient maintient son refus, le médecin respecte le choix du malade et inscrit la décision dans le
dossier médical. Ce respect permet de renforcer l’alliance thérapeutique et de construire ensuite en confiance un
nouveau projet de soins. Le médecin doit assurer à son patient un suivi régulier, un accompagnement et un accès
aux soins palliatifs.
a 4. Repères éthiques_________________________
• Les obligations légales ne suffisent pas à guider le médecin dans la singularité des situations rencontrées et posent
de nombreuses questions éthiques comme :
- la personne a-t-elle réellement compris les conséquences de son choix ?
- la décision que la personne prend va-t-elle lui nuire ?
- que faire quand la personne exprime des avis différents selon les interlocuteurs ? S’agit-il d’une mauvaise
compréhension, s’agit-il d’une ambivalence du patient ?
- l’information a-t-elle été compréhensible pour la personne compte tenu de sa culture, de ses repères de vie, de
ses croyances ?
- la relation de soin est-elle altérée ? Quelles qu’en soient les raisons, cette rupture de confiance a peut-être
influencé la décision du patient.
• Si le patient n’est pas en phase avancée de maladie grave, il peut persister un dilemme éthique pour le médecin,
entre d’une part le respect de la volonté exprimée du patient et le devoir d’assistance du médecin lorsqu’il estime
que ne pas donner les traitements est de nature à faire perdre des chances à la personne ou est contraire au prin
cipe de bienfaisance.
LES REPERÈS ÉTHIQUES
• La bienveillance, le non jugement des choix du patient, le principe de non abandon du patient
quels que soient ses choix sont au cœur de la démarche soignante auprès d’un patient qui refuse
un traitement. Ces repères éthiques sont d’autant plus importants que sur le plan émotionnel, la
relation de soin est parfois mise à mal.
• Le patient même en cas d’altération partielle de ses capacités doit être considéré comme une
personne à part entière et l’ensemble de ses réactions et préférences doivent être prises en compte
au sein d’un processus décisionnel délibératif visant à prendre la décision la plus conforme aux
préférences du patient.
► 358 Repères cliniques,

Il a été relationnels....
Item 140-4
► BIBLIOGRAPHIE
• La référence indispensable
- Guide sur le processus décisionnel relatif aux traitements médicaux dans les situations de fin de vie. Comité de bioéthique (DH-
BIO) du conseil de l’Europe de 2014 disponible en téléchargement gratuit sur https://edoc.coe.int/fr/bioethique/6o92-guide-
sur-le-processus-dcisionnel-relatif-aux-traitements-mdicaux-dans-les-situations-de-fin-de-vie.html
- S. Dauchy et al. Le refus de soins chez un patient adulte atteint de cancer : recommandations de prise en charge de l’AFSOS et
de la SFPO. Bull Cancer. 2018 Mars;iO5(3):234-244.
- Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie - Article 14.
FICHE DE SYNTHÈSE : SE COMPORTER DE FAÇON ADAPTÉE FACE À UN REFUS

DE TRAITEMENT
La loi inscrit le respect de la volonté du patient vis-à-vis de l’ensemble des décisions à prendre avec
l’article L.1111-4 qui stipule : « Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir
informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre
tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable ».
1. Les obligations légales sont : une information honnête, une réévaluation dans un délai que le médecin
apprécie pour chaque situation, une traçabilité de l’ensemble de la démarche dans le dossier médical,
l’organisation du suivi régulier de son patient avec l’accès aux soins palliatifs. Cet article ne s’applique pas
aux situations d’urgence sauf si le patient a précédemment exprimé sa volonté de refus.
2. L’instauration d’une communication de qualité est essentielle pour permettre d’évaluer ta situation, de
s’assurer que le refus du patient est éclairé et qu’une information adaptée à la personne a été donnée et
comprise. La recherche des motivations de la personne permet de mettre en place un projet de soin adapté
au patient.
3. La recherche de facteurs pouvant altérer la capacité de décision est nécessaire en particulier des troubles
cognitifs et psychiatriques ou une souffrance. La programmation d’une réévaluation permet de voir si le
patient réitère ou évolue dans ses choix. Ce délai de réflexion est important et peut être mis à profit pour
proposer au patient de recourir à des avis spécialisés.
4. La bienveillance avec une recherche de communication adaptée à la personne, le non jugement vis-à-vis
des positions du patient ainsi que le principe de non abandon du patient quels que soient ses choix sont
les repères éthiques qui guident le médecin.
5. Le partage pluridisciplinaire est une aide utile sur le plan clinique et éthique.
6. Un refus de traitement ne doit jamais être interprété comme un refus de soins.
• Connaître cette question permet d’être préparé quand la situation se présente.
• Ne pas passer à côté d’un syndrome confusionnel, d’une maladie psychiatrique.
• Toujours prendre en compte ce qu’exprime verbalement ou non verbalement une personne malade.

«Connaître le repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient
FORMULE UN REFUS DE TRAITEMENT»
343. Refus de traitement et de prise en charge recommandés
360 Repères cliniques, relationnels....

:em 141-1
Chapitre
k Repères cliniques, relationnels
--------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------
et légaux lorsqu’un patient exprime un souhait de mourir,
une demande d’euthanasie ou de suicide assisté
OBJECTIFS : N°141-l. Soins palliatifs
Pr Pascale Vinant1, Dr Laure Serrasse2 PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,

CHRONIQUE OU LÉTALE (3) RÉPONSE À LA DEMANDE
1. PA-PH, Unité mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux
D'EUTHANASIE OU DE SUICIDE ASSISTÉ.
2. PH, Unité mobile de Soins Palliatifs, Hôpitaux Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux
lorsqu'un patient formule un souhait de mourir.
Savoir analyser et répondre à une demande
d’euthanasie ou de suicide assisté.
PLAN
I. Distinguer l’euthanasie des pratiques médicales qui peuvent influer potentiellement la durée de vie
i. L’euthanasie et le suicide assisté : pratiques interdites en France
2. Les pratiques médicales autorisées et encadrées par la loi Claeys-Leonetti
II. Repères relationnels vis-à-vis de l’expression d’un souhait de mourir
i. Entendre la demande de mort
2. Établir une communication adaptée
3. Adopter une approche pluridisciplinaire
III. Repères cliniques
i. Analyser la demande
2. Rechercher des facteurs associés potentiellement réversibles
3. Comprendre la demande pour pouvoir proposer des réponses
La présence chez des patients atteints de cancer en situation d’incurabilité d’un désir de mort, c’est-
à-dire d’un souhait que la mort vienne plus rapidement, n’est pas exceptionnelle (10 à 20 % selon les
études). L’émergence d’une demande de suicide assisté ou d’euthanasie est plus rare (entre 1 et 4 %).
Ces deux pratiques interdites en France sur le plan législatif sont autorisées dans plusieurs pays riches
du monde. Une demande de mort est une question complexe relevant de plusieurs registres : clinique,
éthique, juridique, qui nécessite une approche rigoureuse et pluridisciplinaire.

A Diagnostic positif Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient formule un
souhait de mourir
B Diagnostic positif Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient formule une
demande d’euthanasie ou de suicide assisté
Repères cliniques, relationnels... 361 ◄

a I. Distinguer l’euthanasie des pratiques médicales
qui peuvent influer potentiellement la durée de vie
• Différentes pratiques médicales : l’euthanasie, le suicide assisté, les limitations et arrêts de traitement (LAT),
la mise en jeu du double effet, les pratiques sédatives, peuvent de manière certaine ou potentielle, influer sur
le moment du décès d’un patient. Elles diffèrent entre elles à différents niveaux : l’intentionnalité du médecin,
les moyens utilisés (la causalité), la temporalité de survenue de la mort, l’encadrement juridique et les repères
éthiques (Tableau 1).
Tableau 1. LES DIFFÉRENTES PRATIQUES MÉDICALES POUVANT AVOIR UN IMPACT SUR LE MOMENT DU DÉCÈS D’UN PATIENT
LAT
chez un patient Mise en jeu
Euthanasie Suicide assisté ne pouvant potentielle du Sédation
exprimer sa double effet
volonté
Intention du Arrêter la vie du Donner les moyens Ne pas prolonger Soulager une Diminuer la perception
médecin patient au patient d’arrêter artificiellement la souffrance d’une souffrance
sa vie vie d’un patient réfractaire réfractaire
s’il en résulte
une obstination
déraisonnable
Moyens Injection d’un Prescription d’un Suppression ou Augmentation Prescription de

utilisés produit mortel produit mortel non mise en place des doses de médicament sédatif
d’une technique médicaments altérant la vigilance
de maintien en vie sédatifs et/ou
artificielle d’antalgiques
Temporalité Rapide Rapide Variable Variable Variable

de survenue (quelques (quelques minutes) Incertaine Incertaine (il Incertaine
de la mort minutes) s’agit d’un
risque)
Cadre légal Interdit Interdit Loi Claeys-Leonetti Loi Claeys- Autorisée avec respect
français Procédure Leonetti des :
collégiale visant Autorisée avec • Recommandations
à respecter la encadrement de la HAS
volonté du patient (information • Loi Claeys-Leonetti
du patient, pour la sédation
des proches et profonde et
traçabilité) continue maintenue
jusqu’au décès
Repères Autodétermination Autodétermination Refus de Soulagement Soulagement d’une

éthiques Rupture du Rupture du principe l’obstination d’une souffrance souffrance réfractaire
principe de de l’interdit de déraisonnable réfractaire Traçabilité de la
l’interdit de tuer donner les moyens Proportionnalité Traçabilité de la démarche
à un patient de se des traitements démarche Clarté sur
suicider Clarté sur l’intentionnalité
l’intentionnalité
Repères cliniques, relationnels...

:em 141-1
a 1. L’euthanasie et le suicide assisté :___________________

pratiques interdites en France
• L’euthanasie est un acte destiné à mettre délibérément fin à la vie d’une personne atteinte d’une maladie grave et
incurable, à sa demande, afin de faire cesser une situation qu’elle juge intolérable.
• Deux autres critères sont nécessaires pour définir une euthanasie :
- l’intentionnalité : la volonté de celui qui réalise le geste est d’arrêter la vie de la personne ;
- la causalité : le produit administré entraîne l’arrêt de la vie de manière certaine.
• L’euthanasie est l’injection à un patient par un médecin de drogues mortelles qui vont entraîner la mort très
rapidement.
• Le suicide assisté est la prescription par un médecin de drogues mortelles. Le patient s’auto-administre par voie
orale les drogues et celles-ci entraînent la mort du patient très rapidement. Le suicide assisté peut se faire aussi par
voie parentérale exclusivement si le patient peut déclencher lui-même la perfusion, sans intervention d’un tiers,
celui-ci ayant néanmoins préparé les perfusions.
a 2. Les pratiques médicales autorisées et encadrées______

par la loi Claeys-Leonetti
2.1. Les situations de Limitation ou d’Arrêt de Traitements (LAT)

chez un patient non en capacité à exprimer sa volonté pour éviter
une obstination déraisonnable
• Elles concernent les décisions médicales d’arrêt, de non-instauration ou de non-optimisation de différents types
de traitement :
- traitements de suppléance des défaillances d’organes (respirateur, ventilation non invasive, trachéotomie,
hémodialyse, drogues vaso-actives...) ;
- thérapeutiques curatives vis-à-vis de la maladie ou de ses complications (chimiothérapie, anticoagulants,
mise en place de néphrostomies, chirurgie, drainage...) ;
- traitements de soutien (nutrition, hydratation, oxygénothérapie, transfusion...).
• L’intentionnalité n’est pas d’entraîner la mort mais de ne plus s’opposer à la survenue de celle-ci lorsque ces trai
tements sont disproportionnés et relèvent de l’obstination déraisonnable. Il est important de rappeler que dans de
nombreuses situations, sans la mise en place de ces techniques de maintien artificiel en vie, le patient serait déjà
mort. Par ailleurs, il existe une incertitude sur le temps qu’il reste à vivre lors de ces situations de LAT avec, tant
un décès en quelques minutes après une extubation que, parfois, une survie plus ou moins longue.
• Cas clinique : Mme P., 92 ans, vit en EHPAD en raison d'une dépendance totale liée à une démence avancée. Elle
est hydratée artificiellement depuis plusieurs semaines. Sa dégradation, avec l'arrêt de toute alimentation orale et
l'apparition d'escarres douloureux conduit à décider au cours d'une procédure collégiale de l'arrêt de l'hydratation
artificielle. La patiente, soulagée par des antalgiques, va décéder au bout de 10 jours.
• Cas clinique : M. S, 68 ans, a des antécédents de maladie de Hodgkin. Il est suivi pour un sarcome axillaire radio-
induit avec plusieurs récidives locales, reprises chirurgicalement puis traitées par chimiothérapie adjuvante. Il a
par ailleurs une insuffisance cardiaque sévère d'origine étiologique multifactorielle (chimiothérapie cardio-toxique,
ischémie) pour laquelle des hospitalisations en réanimation pour choc cardiogénique ont été nécessaires. Lors d'un
nouvel épisode d'aggravation cardiaque dans un contexte de grande altération de l'état général, une décision de LAT
est prise pour un nouveau passage en réanimation et l'utilisation d'amines vaso-actives, la greffe cardiaque est non

indiquée du fait du cancer. Le patient est transféré en unité de soins palliatifs avec de fortes doses defurosémide en
administration parentérale. Quelques semaines plus tard, le patient s améliore, il sortira de l'unité de soins palliatifs
et vivra deux années avant de décéder de son insuffisance cardiaque.
B 2.2. Les situations de souffrance réfractaire en phase avancée

de maladie grave : exigence éthique de soulager les patients
2.2.1. Les situations de mise en jeu potentielle du double effet

• En phase avancée ou terminale de maladie grave, en cas de souffrance réfractaire malgré la mise en place de tous
les moyens thérapeutiques et d’accompagnement disponibles et adaptés, il est possible d’utiliser un traitement
visant à soulager le patient mais qui pourrait avoir pour effet secondaire potentiel d’abréger sa vie. Cette situation
est encadrée par la loi Claeys-Leonetti.
Art. L.1110 -5-3 CS - Loi Claeys-Leonetti

« Le médecin met en place l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la
souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet
d’abréger la vie. Il doit en informer le malade, sans préjudice du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la
personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches du malade. La
procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. »
• Cas clinique : M.P, 58 ans, a un cancer colique très agressif et chimio-résistant avec métastases osseuses et envahis
sement hépatique métastatique avec une insuffisance hépato-cellulaire. Son pronostic lié à l'insuffisance hépatique
est engagé alors que le patient fait des projets à moyens termes. La persistance de douleurs osseuses nécessite d'aug
menter les posologies d'opiacés, ce qui peut majorer l'encéphalopathie hépatique et va peut-être accélérer le décès
de quelques jours. Sa famille est informée de ce risque possible. Concernant le patient, l'information requise dans la
loi, doit être adaptée à la situation réelle d'un patient vulnérable présentant une souffrance réfractaire et prendre en
compte les mécanismes défensifs du patients, présents dans cette situation.
• Dans ces situations, les médicaments sédatifs et/ou antalgiques sont utilisés à la dose minimale efficace obtenue
par titration.
2.2.2. La sédation profonde et continue maintenue Jusqu'au décès (cf. chapitre 37)
• La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès est la mise en place d’une sédation associée à des
antalgiques et un arrêt de tous les traitements de maintien en vie artificielle. Elle vise à supprimer la perception
d’une situation vécue comme insupportable.
a II. Repères relationnels vis-à-vis de l’expression_______

d’un souhait de mourir
• L’irruption d’une demande de mort au sein de la relation de soins est toujours déstabilisante. Les aspects émotion
nels concernent tant le patient avec à des degrés divers : désespoir, souffrance, ambivalence, agressivité, détresse,
que le soignant, avec culpabilité, sentiment d’impuissance, sensation d’être remis en cause, incertitude sur la
conduite à tenir, angoisse. Les émotions en jeu facilitent des réactions inadaptées chez le professionnel : agressi
vité, évitement de la relation ou au contraire, trop grande adhésion à ce que vit le patient, altérant les capacités
d’écoute et d’analyse avec un risque de passage à l’acte.
• Cas clinique : M. M. est suivi pour un cancer de la vessie avec une carcinose péritonéale et un syndrome sub-occlusif.
Il bénéficie d'une nutrition artificielle par voie parentérale. Il est très demandeur de traitement, car investi dans une
relation affective récente avec de nombreux projets. Il reçoit l'information d'un arrêt de chimiothérapie en raison
► 364 Repères cliniques, relationnels...

Item 141-1
d'une progression tumorale et de l'absence de traitement possible. Le patient dit alors : « puisqu'il n'y a plus d'espoir,
je préfère en finir tout de suite, cela n'a plus de sens pour moi ». Le médecin, face à cette demande énoncée avec une
grande fermeté, propose très rapidement l'arrêt de la nutrition artificielle dans ce contexte et est très surpris de la
réponse du patient : « Ah non ! Comment vais-je me nourrir ? »
a 1. Entendre la demande de mort_______________________

• Ce que souhaite réellement un patient lorsqu’il exprime un souhait de mourir, n’est pas toujours immédiatement
perceptible. La formulation de sa demande est importante et doit être retenue. Les mots utilisés par le patient sont
porteurs de sens.
- « Laissez-moi mourir » reflète plus une lassitude dans les traitements, voire une manière d’exprimer un refus
des traitements, qu’une réelle demande d’euthanasie.
- « Je veux mourir » exprime un souhait que la mort survienne plus rapidement et pas toujours une demande
d’euthanasie. Il peut s’agir aussi d’une manière d’interpeller le médecin pour évoquer la fin de vie. Certains
patients expriment parfois ainsi une forme d’acceptation qu’ils vont mourir et une difficulté à trouver du sens
au temps qu’il reste à vivre.
- « Faites-moi mourir ». Dans ce registre, les formulations sont parfois plus vagues : « Faites quelque chose »,
« Faites-moi une piqûre », « Faites-moi dormir », « Je n’en peux plus, je ne supporte plus tout ça » et nécessitent
d’être explorées avec le patient pour ne pas interprétées de manière erronée.
a 2. Établir une communication adaptée__________________

• Dans cette situation où la relation de soin semble dans une impasse, l’enjeu est de réinstaurer une communication,
d’établir un dialogue à partir d’une écoute approfondie du patient. Faire préciser la demande formulée est néces
saire : « Que voulez-vous dire exactement par je veux mourir ? ».
• Elle permet au patient de rentrer dans un processus d’exploration et d’expression de sa situation, et au médecin et
à l’équipe de mieux comprendre les différentes composantes de sa souffrance.
REPÈRES POUR UNE COMMUNICATION ADAPTÉE FACE À UN SOUHAIT DE MOURIR
• Adopter une attitude d’acceptation et d’ouverture vis-à-vis de cette discussion : « J’ai bien entendu
ce que vous avez dit et il est important que nous en parlions sérieusement ».
• Ne pas se retrancher derrière le cadre légal ou le détourner : en balayant la demande car l’euthanasie
et le suicide assisté sont interdits en France ou en proposant une sédation profonde et continue comme
alternative sans exploration approfondie.
• Mettre en place une écoute empathique : il s’agit d’écouter le patient sans l’interrompre, si ce n’est
pour l’encourager à approfondir ou à préciser certains aspects.
• Poser un cadre structurant et contenant : informer le patient de la nécessité de prendre du temps et

de solliciter l’aide d’autres professionnels pour comprendre. « J’entends ce que vous me dites, vous me
demandez de mettre fin à vos jours, c’est une question grave qui nécessite que nous prenions le temps
peut-être avec l’aide d’autres professionnels ayant d’autres compétences. »
• Ne pas énoncer dès le début ses propres convictions morales ou éthiques : même si le patient vous
pose directement la question : « Et vous qu’en pensez-vous ? » Vous pouvez dire : « Avant de répondre
à votre question qui est très sérieuse et grave, je préférerais mieux comprendre votre situation. »
• Assurer le patient du maintien de la relation de soin même en cas de divergence.
• Apporter au patient les compétences nécessaires en matière de soins palliatifs et de fin de vie (tant
techniques que communicationnelles).

a 3. Adopter une approche pluridisciplinaire______________
• Il est recommandé de mettre en place une réflexion pluridisciplinaire afin de :
- mieux comprendre la demande du patient pour pouvoir formuler ensuite des réponses adaptées aux besoins
du patient et de son entourage ;
- prendre de la distance vis-à-vis de ses propres émotions et ainsi conserver une capacité d’analyse et d’objectivité.
• Les personnes sollicitées peuvent être : autre médecin, membres de l’équipe soignante, équipe ou référent en
soins palliatifs, psychologue, psychiatre et toute personne ressource en lien avec les besoins du patient (assistante
sociale, ergothérapeute...).
B • Ce partage pluridisciplinaire dans une demande de mort ne va pas de soi. Remis en cause, parfois atteints dans
leurs convictions, la réaction majoritaire des cliniciens, selon les études, est au contraire une tendance au repli,
une réticence à en parler. Pourtant, seule l’approche pluridisciplinaire permet, par les compétences de chacun,
une meilleure appréhension de la situation du patient et de son entourage.
a III. Repères cliniques_______________________________
1. Analyser la demande
1.1. Comprendre le(s) motif(s) de La demande

• Les raisons qui motivent un patient à formuler un souhait de mort sont envisagées par des questions directes telles
que : « Pourquoi souhaitez-vous mourir ? ».
• Il ne faut pas hésiter dans cette situation à nommer clairement ce qui est demandé. Les raisons sont multiples et
parfois intriquées (Tableau 2).
Tableau 2. MOTIFS DE SOUHAIT DE MORT
• Douleur et/ou symptômes d’inconfort (ou crainte de la survenue de) ;

• Souffrance globale « Je n'en peux plus, ce que je vis est insupportable » ;
• Détresse existentielle « Ma vie n'a plus de sens » ;
• Qualité de vie insuffisante ;
• Perte d’autonomie, dépendance physique (ou crainte ou refus de la survenue de) : « je suis totalement
dépendant » ;
• Refus ou crainte d’être une charge pour sa famille ou la société ;
• Peur du processus du mourir « et après, il vase passer quoi, je vais me dégrader petit bout par petit bout ?» ;
• Peur de l’obstination déraisonnable ;
• Peur de la perte de contrôle (par exemple atteinte des fonctions cognitives) : «Je veux en finir avant de perdre
la tête » ;
• Peur de la dégradation physique ou d’une atteinte de l’image corporelle ;
• Sentiment de perte de dignité (cf. encadré 1) ;
• Grande solitude : «Pourquoi vivre, je n'ai plus personne autour de moi» ;
• Position philosophique ou idéologique (souhait de contrôler les circonstances de sa mort) : « Je suis pour
l'euthanasie, l'agonie ne sert à rien, je veux une mort rapide et ne pas me dégrader».

Item 141-1
1.2. Explorer la temporalité du souhait de mort et son lien

avec la maladie
• « Depuis quand pensez-vous ou souhaitez-vous mourir ? »
Il s’agit de différencier :
- une posture existentielle ancienne pouvant précéder la maladie ;
- une pensée qui a fait irruption au moment du diagnostic ;
- une pensée qui survient au cours de l’évolution de la maladie et souvent en phase avancée ;
- un souhait très récent qui peut faire évoquer l’existence d’un facteur déclenchant à rechercher.
• Les demandes peuvent s’appliquer à l’instant présent ou bien le patient peut envisager la solution de l’euthanasie
en cas d’aggravation de son état. Le patient, dans ces demandes préventives souvent formulées peu clairement,
peut chercher à obtenir un engagement du médecin : « Dans ce cas, le patient a surtout besoin d’être réassuré sur
la continuité des soins en cas d’aggravation avec l’engagement des professionnels à le suivre et à lui prodiguer les
soins adaptés pour soulager sa souffrance et répondre à ses besoins.
• Le degré d’intégration de l’information du patient au sujet de sa maladie et de son évolution et des traitements
proposés est à recueillir. Il s’agit de rechercher des cognitions erronées alors qu’il existe des possibilités d’actions
ou de traitements, vis-à-vis de la maladie ou des symptômes, ou au contraire une situation clinique évoquant un
excès dans les traitements (obstination déraisonnable) : « Je ne supporterai pas cette nouvelle chimio, je préfère en
finir... »
• Cas clinique : Mme C., 78 ans, en bon état général, vient d’ètre diagnostiquée d’un cancer pulmonaire inopérable.
Lors de la consultation avec l’oncologue, elle dit avoir toujours voulu d’une mort sans phase de dégradation comme
elle l’a vue chez son mari mort des suites d’une maladie de Parkinson. Elle indique vouloir partir rapidement en
Suisse tant quelle le peut pour un suicide assisté. L’oncologue lui explique quelle pourrait bénéficier d’une thérapie
ciblée pouvant améliorer sa quantité de vie mais qu’il entend sa préférence. À l’issue d’une évaluation avec l’équipe
de soins palliatifs, la patiente opte pour un essai avec cette thérapie dès lors quelle est rassurée sur le fait quelle sera
informée en cas d’aggravation pour pouvoir prendre des décisions qui lui paraîtront adaptées.
1.3. Rechercher des facteurs déclenchants

• Certains facteurs déclenchants peuvent être à l’origine de la demande :
- perte d’espoir de guérison ;
- perte d’espoir de soulagement sur des symptômes d’inconfort insuffisamment soulagés ;
- annonce brutale d’un arrêt de traitement, ou a contrario proposition d’un nouveau traitement alors que le
patient est épuisé ou n’en voit plus le sens ;
- annonce d’une aggravation ou d’une non récupération d’une fonction (paraplégie, incontinence...) ;
- pronostic annoncé brutalement ;
- circonstances extérieures au cadre du soin (épuisement familial, difficultés financières, conflit, départ en
vacances...).
1.4. Explorer les valeurs, les priorités et les peurs du patient

• Une attention particulière sera portée aux valeurs auxquelles le patient accorde une importance, à ses priorités,
en essayant aussi d’explorer ce qui reste positif actuellement (existence de moments de plaisir, projets, envies,
investissement de certaines relations...).
• Le besoin de contrôle doit être évalué car il peut être à l’origine de demandes de mort et correspond alors à
l’expression d’un type de personnalité ou à une structure psychique. Ces demandes peuvent également s’inscrire
dans une philosophie de la vie. L’assurance que le patient restera au centre des décisions est à rappeler.

Les peurs vis-à-vis de la maladie (de mourir, d’avoir mal, d’étouffer, de perdre le contrôle, de subir une obstination
déraisonnable...) doivent être explorées de manière à pouvoir ensuite y répondre de manière adaptée.
1.5. Évaluer le degré d'ambivalence et d'incertitude

dans la demande du patient
• L’ambivalence, c’est-à-dire la co-existence de souhaits opposés, ici désirer vivre encore ou vouloir mourir, est
fréquente.
• Au cours de l’entretien, le patient peut à la fois exprimer son désespoir et un souhait que « ça s’arrête » et un désir
de vivre en évoquant un projet, un événement qu’il attend, un espoir... Cette présence d’une ambivalence doit
être notée, elle peut être signifiée délicatement, le plus souvent un peu à distance, en partageant une réflexion sur
la complexité de ce qui est vécu et en proposant des entretiens pour approfondir ces différentes dimensions.
• Par ailleurs, particulièrement lorsque la demande de mort a été consécutive à un événement déclenchant, le
patient peut changer d’avis. Dans une étude portant sur 988 patients atteints de cancer en situation palliative, la
moitié des patients qui avaient formulé un souhait de mort avaient changé d’avis à 2 mois d’intervalle (Emmanuel
EJ, JAMA, 2000).
B 1.6. Connaître les facteurs protecteurs

• La prévention de ces demandes et les axes de réponses doivent être guidés par les facteurs connus pour protéger
le patient vis-à-vis d’un souhait de mort : le maintien d’une bonne estime de soi, la qualité du soutien social, le
bien-être spirituel, le maintien d’une bonne qualité de vie.
a 2. Rechercher des facteurs associés potentiellement_____

réversibles
• Les facteurs potentiellement réversibles qui peuvent être en cause dans une demande de mort, sans être évoqués
par le patient, doivent être recherchés (Tableau 3). Ils peuvent nécessiter plusieurs entretiens et des avis extérieurs.
Tableau 3. LES ÉLÉMENTS À RECHERCHER FACE À UNE DEMANDE D’EUTHANASIE
• Faire préciser les antécédents personnels, en particulier psychiatriques (dépression, idées suicidaires, troubles
de la personnalité...), émotionnels (deuils, traumatismes...), toxicomanie, dépendances
• Évaluation de la douleur et des symptômes d’inconfort
• Évaluation de la présence de symptômes anxio-dépressifs, de troubles cognitifs
• Existence de difficultés d’ordre social, en particulier un isolement total, ou des difficultés financières
• Existence de difficultés matérielles (matériel médical, étages à monter...)
• Existence de difficultés d’ordre familial (épuisement familial, conflit)
• Existence de difficultés dans la communication avec les professionnels de santé
• Existence d’une souffrance existentielle (perte de sens de la vie, réactivation de deuils anciens, d’expériences
traumatisantes...)

Item 141-1
2.1. Douleur et symptômes d’inconfort

• La douleur ou des symptômes insuffisamment contrôlés sont des facteurs pouvant amener les patients à vouloir
mourir. La douleur est actuellement rarement seule en cause dans une demande d’euthanasie mais elle peut com
promettre les capacités d’adaptation du patient dans la phase avancée de la maladie et s’associe fréquemment,
à un syndrome dépressif lorsqu’elle persiste. Une évaluation rigoureuse et l’appel à une équipe spécialisée sont
indispensables.
2.2. Dépression et perte d’espoir

• La dépression est un facteur fortement corrélé à une demande de mort : le risque est multiplié par 4 chez les
patients dépressifs atteints de cancer. L’existence d’un risque suicidaire doit être évalué. L’évaluation psychia
trique doit donc être demandée au moindre doute.
• La notion de perte d’espoir est importante à rechercher, indépendamment de l’existence d’une dépression. L’exis
tence d’une perte d’espoir n’est pas restrictive à la perte d’espoir de guérir, mais définie comme un état de pessi
misme, de perception d’une perte d’espoir dans le sens de la vie. Cela peut être également une perte d’espoir pour
le soulagement de symptômes d’inconfort, d’un retour à la maison... Cette perte d’espoir augmente le risque de
demande de mort par un facteur quatre même en l’absence de dépression.
2.3. Troubles cognitifs

• Un syndrome confusionnel débutant peut être en cause dans une demande d’euthanasie et peut ne pas être dépisté
dans sa présentation initiale. Les syndromes confusionnels sont fréquents en phase avancée de maladie. L’évalua
tion des fonctions cognitives doit rester présente à l’esprit, mais il serait maladroit de réaliser un MMS en début
d’entretien. On prêtera attention à la cohérence du discours, des dates, à la capacité de répondre aux différentes
questions, à l’orientation, à l’existence d’une certaine agitation, à des troubles du comportement signalés par
l’équipe ou la famille. Au moindre doute, une évaluation rigoureuse devra être réalisée par un psychiatre ou un
neurologue.
a 3. Comprendre la demande pour pouvoir proposer_______

des réponses
3.1. Comprendre la demande

• Après la phase d’évaluation, une première analyse peut être faite vis-à-vis de que l’on comprend de la demande.
COMPRENDRE CE QUE DEMANDE UN PATIENT QUI SOUHAITE MOURIR
• Lorsqu’un patient exprime un souhait de mourir, il faut savoir distinguer :
- un souhait d’arrêt ou de limitation de traitements motivé par : une perte de sens, une impression
d’acharnement thérapeutique, des traitements, soins ou investigations trop difficiles à supporter ;
- un souhait de soulagement (qualité de vie insuffisante ou souffrance) ;
- une demande anticipée par peur (d’étouffer, d’avoir mal, d’être une charge pour son entourage) ;
- un souhait de parler de la fin de vie et des options ;
- un souhait que l’on mette fin à sa vie par une euthanasie ;
- un souhait de sédation profonde et continue.

Cas clinique : « Mme J., est suivie depuis vingt ans pour une insuffisance respiratoire chronique, elle vit
actuellement au domicile et a besoin d'une assistance respiratoire par VNI 20 h sur 24. Elle est hospitalisée
pour la sixième fois dans l'année pour une nouvelle décompensation respiratoire sur une infection et au
décours du traitement indique qu'elle veut que tout ça s'arrête ».
Après l'entretien, il apparaît plusieurs aspects : sa qualité de vie est très dégradée, il existe des moments
où elle étouffe malgré la VNI, « Qu'est-ce qui va se passer si cela s'aggrave et que je ne supporte même
plus la VNI ?» Elle ne souhaite pas mourir tout de suite car ses enfants et son mari ne le supporteraient
pas.
La demande de mort est ici :

1. Un souhait de limitation des traitements : elle ne veut plus être hospitalisée en cas de décompensation
respiratoire ;
2. Un souhait de discussion anticipée sur la fin de vie ;
3. Un souhait de soulagement en cas d’aggravation.
B 3.2. Proposer des réponses dans le cadre d’une prise en charge

pluridisciplinaire
• À l’issue de cette évaluation, et après une discussion pluridisciplinaire et pluri-professionnelle, un projet de soins
doit être proposé, avec une réévaluation programmée et des objectifs si possible identifiés. Le recours à des équipes
spécialisées en soins palliatifs est le plus souvent nécessaire.
• Il est important après cette étape d’évaluation de rappeler au patient le cadre législatif français qui permet que de
nombreux moyens soient mis en œuvre pour le soulager et sauvegarder sa dignité.
• Différents axes de soins sont envisagés :
3.2.1. L'amélioration de la qualité de vie

• Le traitement des douleurs et des symptômes d’inconfort est une priorité. Des solutions autres que médicamen
teuses mais contribuant au confort et renforçant l’estime de soi, peuvent être proposées en complément des trai
tements symptomatiques, par exemple :
- kinésithérapeute ou ergothérapeute ou psychomotricien(ne) pour la perte d’autonomie ou l’altération de
l’image corporelle ;
- stomathérapeute pour les problèmes de stomies ;
- approches psychocorporelles (relaxation, hypnose, sophrologie) pour l’angoisse.
3.2.2. Le traitement de facteurs associés

• L’existence d’une dépression et/ou de troubles cognitifs nécessite une démarche spécifique (avis du psychiatre,
recherche d’étiologie et traitement de la confusion).
3.2.3. Limitations et arrêt de traitement

• L’ensemble des traitements à visée étiologique et symptomatique, les traitements de soutien, ainsi que le lieu de
soin doivent être reconsidérés avec le patient autour d’un projet reconstruit au plus près de ses priorités et besoins.
• Il faut savoir tant proposer l’arrêt de certains traitements que de ré-ouvrir des perspectives sur de nouveaux axes
ou modalités de soin. L’honnêteté dans ce qui est proposé (capacité des propositions à répondre à des objectifs
clairement énoncés et partagés) est essentielle.
• Pour les patients avec un souhait de maîtrise, il est toujours important de redonner des éléments de contrôle au
patient, concernant les investigations, les traitements, le lieu de soin... Pour d’autres au contraire, et si ce qui a
été en jeu dans la demande est plutôt une sensation d’abandon, un projet de soin très structuré et maîtrisé par le
médecin apporte un cadre rassurant pour le patient.
370 Repères cliniques, relationnels...

Item 141-1
3.3. L’information du patient sur les options en fin de vie

• Différents thèmes peuvent être abordés :
- le cadre législatif français en fin de vie, souvent non connu, doit être expliqué : interdiction de l’obstination
déraisonnable, droit du patient d’arrêter les traitements, soulagement sans restriction en fin de vie, sédation
profonde et continue. L’information sur les dispositifs de la loi visant le respect de la volonté : personne de
confiance et directives anticipées doit être donnée ;
- le lieu de soin de fin de vie souhaité : unité de soin palliatif, domicile, service ;
- l’information sur les soins palliatifs (objectif des soins et possibilités de soulagement, structures) ;
- la possibilité de réaliser une sédation est expliquée au patient, en spécifiant le cadre de cette pratique : processus
décisionnel d’une équipe sans objectif de précipiter le décès (voir chapitre).
3.4. Accompagner une détresse existentielle

• La maladie grave engendre des souffrances multiples. De nombreux facteurs peuvent contribuer à l’émergence
d’une détresse existentielle (perte du sens de l’existence) : atteinte de l’intégrité corporelle et intellectuelle, modi
fication des rôles sociaux, professionnels, familiaux..., l’examen rétrospectif de son existence avec les regrets, les
projets non aboutis, la culpabilité..., les incertitudes sur le futur avec une fréquente angoisse de mort, les préoc
cupations religieuses ou spirituelles.
• La notion d’accompagnement prend ici toute sa dimension. Il s’agit, même si dans l’instant on ne peut pas agir,
d’écouter, de rester présent. Ce seul acte qui rejoint la notion éthique de « non abandon » est en soi thérapeutique
et aidant pour le patient. L’aide psychologique est souvent un élément important de la prise en charge, attention
néanmoins à ne pas proposer, en quelques minutes, le psychologue ! Le patient ne se sent dès lors pas entendu
dans sa demande. Une thérapie de soutien dont les objectifs sont le maintien de la notion d’intégrité personnelle,
le travail autour des peurs, de ce que la situation présente réactive dans l’histoire personnelle, la perte d’espoir, la
perte de sens et le renforcement des mécanismes d’adaptation, peut être proposée.
Encadré 1 : COMPRENDRE LE MOT DIGNITÉ
1. La dignité comme valeur absolue de la personne humaine

Selon la Déclaration universelle des droits de l’homme : « Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité
et en droits ». Cette dignité inaltérable sollicite le respect de toute personne. Ce respect doit être une exigence
professionnelle et se traduit par des attitudes adaptées (par exemple : prêter attention à l’intimité de la personne).
Il s’agit donc d’une dignité qui ne peut se « perdre » mais qui peut ne pas être respectée d’où les termes de la loi
Claeys-Leonetti : « Le médecin sauvegarde la dignité du mourant. »
2. L’expression « perdre sa dignité » renvoie à la notion d’estime de soi, ou d’image de soi non conforme à ce que
l’on souhaiterait ou à ce que la société tolère (normes collectives). Le regard des autres contribue à renforcer ou à
dégrader cette estime. Il est préférable de parler de perte d’estime de soi plutôt que de perte de dignité.
3. L’expression « mourir dans la dignité » est aussi utilisée par les partisans de la légalisation de l’euthanasie
comme synonyme d’euthanasie. La dignité renvoie alors à l’idée d’une responsabilité de l’humain dans la conduite
de son existence, y compris par la maîtrise de sa vie biologique. La perte de dignité est dans ce sens synonyme de
dépendance envers autrui, de perte de la maîtrise et peut être le motif de la demande d’euthanasie.

► BIBLIOGRAPHIE
• La référence indispensable :
- Breitbart W., Rosenfeld B., Pessin H., Kaim M„ Funesti-Esch J., Galietta M. Dépréssion, hopelessness, and desire for hastened
death in terminally ill patients with cancer. JAMA. 2000; 284(22) :29O7-n.
- « Pratiques soignantes et dépénalisation de l’euthanasie ». Donatien Mallet (sous la dir.), L’Harmattan, novembre 2012.
- Ohnsorge K, Kudat H, Rehmann-SutterC. What a wish to die can mean : reasons, meanings and functions of wishes to die,
reported from 30 qualitative cases studies of terminally ill cancer patient in palliative care. BMC Palliative Care 2014.
- Avis 121 du comité national consultatif d’éthique : Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir.
FICHE DE SYNTHÈSE : CONNAÎTRE LES REPÈRES CLINIQUES, RELATIONNELS ET LÉGAUX

LORSQU’UN PATIENT EXPRIME UN SOUHAIT DE MOURIR, UNE DEMANDE D’EUTHANASIE
OU DE SUICIDE ASSISTÉ
1. Le souhait que la mort vienne plus rapidement n’est pas exceptionnel chez les patients atteints de
cancer. Une demande d’euthanasie ou de suicide assisté est plus rare.
2. L’euthanasie est l’injection à un patient par un médecin de drogues mortelles qui vont entraîner la mort
très rapidement.
3. Le suicide assisté est la prescription par un médecin de drogues mortelles. Le patient s’auto-administre
par voie orale les drogues et celles-ci entraînent la mort du patient très rapidement.
4. Ces pratiques interdites en France sont à distinguer des actes encadrés par la loi Claeys-Leonetti qui
peuvent potentiellement influer la durée de vie du patient : les limitations et arrêts de traitements (LAT), les
situations mettant en jeu le double effet et la mise en place d’une sédation profonde et continue maintenue
jusqu’au décès.
5. La démarche clinique face à un souhait de mort exprimé doit être structurée. Les différents éléments de
la démarche sont les suivants :
- écoute de la demande et de ses motifs ;
- mise en place d’une approche et d’une réflexion pluridisciplinaire ;
- recherche de facteurs associés potentiellement réversibles : douleur et symptômes d’inconfort,
dépression, perte d’espoir, troubles cognitifs.
6. À l’issue de cette évaluation, il est possible de distinguer différentes situations :

- un souhait du patient de limiter ou d’arrêter les traitements ;
- un souhait de soulagement ;
- une demande anticipée par peur ;
- un souhait de parler de la fin de vie et des options ;
- un souhait de sédation profonde et continue ;
- un souhait que l’on mette fin rapidement à la vie du patient.
7. La demande de mort doit être avant tout considérée comme un état de souffrance nécessitant une écoute
et une analyse pour pouvoir formuler des propositions de soins adaptés qui doivent être réévaluées avec
des objectifs si possible identifiés. Différents domaines doivent être considérés : l’amélioration du confort
et de la qualité de vie, le traitement de facteurs associés comme une dépression, d’éventuelles limitations
et arrêt de traitement, l’information du patient sur les options en fin de vie, un soutien psychologique.

Recevoir une demande d’euthanasie est une situation difficile pour le médecin. Quelques conseils
utiles :
• Ne restez pas seul(e) avec une demande d’euthanasie, parlez-en à l’équipe paramédicale, aux col
lègues, à la psychologue, à un psychiatre, à l’équipe mobile de soins palliatifs...
• Accueillez et écoutez la demande avec compassion... mais sans vous laisser envahir pour pouvoir
analyser avec recul la situation et ainsi pouvoir formuler dans un second temps des propositions
de soin.
• Prêter attention à ce qui se passe en vous, en l’identifiant vous diminuez le risque que vos émotions
ne prennent le dessus.
Ne pas oublier
• La dépression-la perte d’espoir-les troubles cognitifs débutants - le facteur déclenchant.
Principales situations de départ en lien avec l’item 141-1. :

« Repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient exprime un
SOUHAIT DE MOURIR, UNE DEMANDE D’EUTHANASIE OU DE SUICIDE ASSISTÉ »

125. Idées ou conduites suicidaires

Item 141-2
. Sédation pour détresse en phase

Chapitre ----------------------------------- - -------------------------------------------------------------------------------------
r terminale et dans des situations

spécifiques et complexes en fin de vie
Pr Donatien Mallet1, Dr François Chaumier2
TA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université OBJECTIFS : N°141-2. Soins palliatifs
de Tours
2PH, Service de Soins Palliatifs, CHU de Tours PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
CHRONIQUE OU LÉTALE (3). LA SÉDATION POUR
DÉTRESSE EN PHASE TERMINALE ET DANS DES
PLAN
SITUATIONS SPÉCIFIQUES ET COMPLEXES
1. Comprendre la distinction entre sédation à la EN FIN DEVIE
demande du patient, sédation pour détresse en
Connaître les indications de sédation.
phase terminale et euthanasie
-> Savoir délibérer individuellement et collectivement pour
2. Connaître les indications des pratiques sédatives. aboutir à une décision de sédation.
3. Savoir délibérer individuellement et collectivement Savoir mettre en œuvre et évaluer les effets d’une
pour aboutir à une décision de sédation sédation pour en patient atteint d’une maladie létale.
4. Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux Comprendre la distinction entre une sédation pour
lorsqu'un patient formule une demande de sédation détresse en phase terminale et une euthanasie.
entrant potentiellement dans le cadre du droit à la
sédation profonde

A Définition Comprendre la distinction entre sédation à la demande
du patient, sédation pour détresse en phase terminale et
euthanasie
B Diagnostic Connaître les indications des pratiques sédatives
positif
B Prise en charge Savoir délibérer individuellement et collectivement pour aboutir
à une décision de sédation
Sédation pour détresse en phase terminale... 375 ◄

a i. Comprendre la distinction entre sédation_____________
à la demande du patient, sédation pour détresse
en phase terminale et euthanasie
• La sédation est une pratique médicale ayant comme visée de soulager une personne souffrante en diminuant sa
vigilance par des médicaments. Elle est mise en oeuvre dans des situations cliniques symptomatiques éprouvantes
(hémorragie, dyspnée, confusion agitée...), de détresse psychique intense, d’arrêt de traitement de suppléances
des fonctions vitales (VNI...) et parfois de demande de patient dans des contextes spécifiques définis par la loi du
2 février 2016 (loi dite Claeys-Leonetti). Elle requiert des équipes soignantes et médicales formées, compétentes,
habituées à délibérer et élaborer collectivement des projets de soin. Le recours à des tiers (équipes mobiles de soins
palliatifs) est souvent nécessaire.
i.i. Définitions
• « La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller
jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue
comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui
être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté » (SFAP, HAS 2018).
• Le terme « sédation » recouvre plusieurs typologies de « pratiques sédatives » qu’il importe de distinguer car elles
différent dans leurs objectifs, leurs indications et leurs mises en œuvre :
- Sédation proportionnée : l’objectif est de soulager un patient afin que la perception de sa souffrance soit
atténuée, mais la personne malade peut garder une vie relationnelle avec des interactions avec son entourage :
> Ex : sédation proportionnée d’un patient atteint de fibrose pulmonaire avec une dyspnée continue
s’aggravant progressivement.
- Sédation profonde : l’objectif est que le patient ne ressente plus aucune sensation de souffrance. Dans ce cas, il
n’existe plus d’interaction consciente avec l’entourage ;
> Ex : sédation d’un patient atteint d’une SLA avant retrait, à sa demande, de la VNI administrée 24 h sur 24.
- Sédation transitoire : la durée de la sédation est brève :
> Ex : sédation d’un patient en cours de traitement spécifique pour un cancer pulmonaire ayant une dyspnée
aiguë insuffisamment soulagée par d’autres approches thérapeutiques.
- Sédation intermittente : la durée de la sédation est limitée dans le temps et faite régulièrement :
> Ex : sédation chaque nuit d’un patient présentant régulièrement une angoisse avec des terreurs nocturnes.
- Sédation continue : la sédation est poursuivie jusqu’au décès :
> Ex : patient atteint d’un cancer métastasé aux poumons en phase terminale présentant une dyspnée continue
résistant aux différentes approches soignantes ou médicamenteuses et exprimant son épuisement de vivre
ou un souhait de rester endormi jusqu’à sa mort.
1.2. Contextes d’initiation de la sédation

• L’initiation de la sédation peut être faite dans des contextes différents :
- un patient peut bénéficier d’une sédation à sa demande dans les situations précises prévues par la loi, par
exemple lorsque l’arrêt d’un traitement de suppléance vitale engendre inéluctablement une souffrance
insupportable (arrêt d’une VNI) ;
- un médecin peut proposer à un patient compétent d’être sédaté pour une détresse imputable à un symptôme
(dyspnée) ou à une souffrance psychique qui n’est pas suffisamment soulagée par les diverses approches
soignantes ou médicamenteuses. Le médecin précise l’objectif, la durée et l’intensité de la sédation. Il cherche
à recueillir le consentement du patient ;
► 376 Sédation pour détresse en phase terminale...

Item 141-2
- un médecin, après discussion avec une équipe soignante, peut décider d’instaurer une sédation chez un patient
incompétent, notamment lorsque ce dernier présente une souffrance qui ne peut être soulagée par d’autres
moyens.
• La demande d’une famille ou d’une équipe soignante ne justifient pas en elles-mêmes l’instauration d’une
sédation.
1.3. Clarification du langage

• Le terme « sédation » et le contexte souvent émotionnellement éprouvant dans laquelle elle est mise en œuvre
engendrent souvent des confusions sur la signification du geste réalisé. Certains patients, proches ou soignants
l’assimilent à un geste létal : « cest comme une euthanasie, ça va le tuer » ; d’autres à un imaginaire de bonne mort :
« comme ça, il dormira ; il ne se rendra pas compte ; ça se fera tout doucement ».
• Compte tenu de la diversité des significations de la sédation, il importe d’utiliser un langage précis en évitant
les termes « sédation terminale », en discutant les représentations associées à la sédation et en anticipant avec le
patient, les proches, les soignants les formes possibles du mourir lorsque le patient sera sédaté. En effet, la séda
tion a comme objectif de diminuer la vigilance et non pas de raccourcir la durée de la vie. Elle ne supprime pas la
dégradation progressive du corps, la phase terminale et l’agonie avec toutes les difficultés inhérentes à ce temps
particulier à vivre.
1.4. Distinctions entre sédation et euthanasie

• L’induction d’une somnolence chez un patient, la parenté entre le sommeil et la mort, la venue à court ou moyen
termes de la mort, le désemparement induit par la perte d’une communication fluide, voire de relation consciente,
induisent souvent chez les proches et les soignants une confusion entre sédation et euthanasie comme si ces deux
pratiques étaient similaires. Cette confusion est d’autant plus renforcée qu’il existe des erreurs sur le sens du terme
« euthanasie ».
• L’euthanasie est un acte dans lequel on choisit de mettre fin, délibérément et rapidement, en injectant un pro
duit létal, par compassion et à sa demande, à la vie d’une personne atteinte d’une maladie incurable et évolutive.
En pratique, on injecte par voie intra-veineuse un barbiturique à très forte doses à un patient qui généralement
s’endort en quelques minutes. Puis, le médecin injecte un curare qui bloque la transmission neuro-musculaire et
entraîne le décès de la personne en quelques secondes.
• La sédation et l’euthanasie sont des pratiques qui diffèrent sur de nombreux points.
Tableau 1. SÉDATION ET EUTHANASIE
Sédation Euthanasie
Intention Soulager en faisant perdre conscience Arrêter la vie
Moyen Diminuer la vigilance par un médicament Provoquer la mort
Résultat Patient ressentant moins (sédation proportionnée) Décès du patient

ou ne ressentant plus sa souffrance (sédation
profonde)
Procédure Utiliser un médicament sédatif avec des doses Administrer un médicament à

graduées afin d’obtenir le soulagement du patient dose létale
par une diminution de sa vigilance
Molécules utilisées Benzodiazépine en première intention Barbiturique et curare
Temporalité La mort survient dans un délai qui ne peut être La mort survient très rapidement
prévu ou quantifié ou ne survient pas dans le cadre après l’injection du produit létal
d'une sédation intermittente ou transitoire
Cadre légal français Autorisée si conforme aux bonnes pratiques de soin Illégale

• Compte tenu des confusions fréquentes entre sédation et euthanasie, il importe de clarifier les visées, modalités,
conséquences des pratiques sédatives avec le patient, les proches, les soignants. Si possible, cela doit être fait avant
la réalisation de la sédation. D’où la nécessité de penser à anticiper le recours possible à une sédation si survient
une situation de souffrance imparfaitement soulagée par d’autres approches soignantes ou médicamenteuses.
b 2. Connaître les indications des pratiques sédatives______

• Les situations dans lesquelles se posent la question d’une sédation sont rares lorsqu’un accompagnement est réa
lisé et que les traitements symptomatiques sont mis en place, évalués, et réajustés.
• Cependant, même si sa mise en œuvre est peu probable ou incertaine, le recours à une pratique sédative doit être
anticipé afin de rassurer le patient (par exemple : crainte d’une mort par étouffement), de recueillir son consente
ment et de le soulager dans des conditions satisfaisantes.
• Cette information en anticipation s’associe à la rédaction de prescription anticipée à utiliser si survient un symp
tôme respiratoire.
2.1. Indications des pratiques sédatives transitoires, intermittentes,

continues en situation palliative ou terminale
• Gestes techniques ou soins difficiles ou douloureux si échec des antalgiques et/ou du protoxyde d’azote
(prévention des soins douloureux) :
- Pansements douloureux, mobilisations douloureuses lors de la toilette...
• Complications aiguës à risque vital immédiat et/ou insupportables pour le patient :
- Hémorragies aiguës cataclysmiques de la sphère ORL, pulmonaire ou digestive...
- Détresses respiratoires asphyxiques (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique,
dyspnées aiguës...).
• Souffrances réfractaires :
- Une souffrance est dite réfractaire si tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnement disponibles et
adaptées ont été proposés et/ou mis en œuvre :
> Sans obtenir le soulagement escompté par le patient :
• Ex : patient avec dyspnée continue suite à des métastases pulmonaires évolutives.
> Ou qu’ils entraînent des effets indésirables inacceptables :
• Ex : patient avec douleur et souffrance globale, apparition de confusion lors de la majoration des opiacés
malgré la rotation des médicaments et l’ajustement par des professionnels confirmés.
> Ou que leurs effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable par le patient.
- Le patient est le seul à pouvoir apprécier le caractère insupportable de sa souffrance, des effets indésirables ou
du délai d’action du traitement.
- Une délibération en équipe est nécessaire afin d’évaluer si toutes les approches soignantes ou médicamenteuses
pertinentes ont été envisagées.
• Cas particulier du droit à la sédation profonde et continue jusqu’au décès :
- La loi du 2 février 2016 introduit un droit du patient de bénéficier d’une sédation profonde et continue dans
des circonstances précises et limitées.
- Ce peut être lorsque le patient est juridiquement compétent et peut exprimer sa volonté :
> « Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court
terme présente une souffrance réfractaire au traitement » :
378 Sédation pour détresse en phase terminale...

Item 141-2
• Ex : patient en phase terminale de sa vie avec souffrance globale associant douleurs multiples, dyspnée,
angoisse résistante aux différentes approches soignantes ou médicamenteuses et demandant qu’« on
Vendorme avant de mourir ».
> « Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son
pronostic à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ».
• Ex : patient ayant décidé, après réflexion et discussion, d’arrêter sa VNI instaurée 24 h sur 24 avec survenue
immédiate d’une dyspnée lors de l’arrêt de la ventilation. « Je ne veux plus être prolongé mais je ne veux pas
mourir étouffé ». Le patient bénéficie d’une sédation profonde et continue, puis la VNI est arrêtée.
- Ce peut être lorsque le patient est juridiquement incompétent avec une impossibilité d’exprimer sa volonté :
> « Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l’obstination déraisonnable...
dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie ».
• Ex : patient âgé, ayant fait une hémorragie cérébrale majeure entraînant un important handicap moteur
et cognitif, pour lequel il est décidé de ne plus prolonger son existence par une nutrition artificielle. La
sédation est faite, au bénéfice du doute, afin que le patient ne ressente pas une éventuelle souffrance que
les soignants ne percevraient pas.
- La sédation profonde et continue mise en œuvre dans le cadre de la loi Claeys-Leonetti doit être associée à
une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie (arrêt de l’hydratation et/ou de la
nutrition artificielles).
- Dans tous les cas, une procédure collégiale est mise en œuvre pour vérifier préalablement que les conditions
d’application de la loi sont remplies. L’ensemble de la procédure est inscrit dans le dossier médical.
2.2. Indications des pratiques sédatives qui relèvent d’une délibération

approfondie
• D’autres situations peuvent justifier le recours à une pratique sédative mais elles sont à discuter en équipe de
manière approfondie avec, si possible, des tiers externes (équipes de soins palliatifs, avis psychologique ou psy
chiatrique...) :
- Les situations décrites comme un « cap difficile » à passer :
> un patient peut présenter une souffrance globale, une douleur morale, une souffrance existentielle qui
envahissent tout son quotidien malgré des soins et un accompagnement adaptés. Une sédation transitoire
peut être proposée avec une réévaluation après du projet de soin ;
- L’arrêt d’un traitement de suppléances vitales (par exemple : hémodialyse, VNI, nutrition artificielle) :
> un patient peut demander l’arrêt d’un traitement prolongeant son existence sans bénéficier immédiatement
d’une sédation si son confort de vie lui semble acceptable ou s’il souhaite maintenir une relation avec ses
proches à la fin de sa vie tant que cela sera possible ;
- Les douleurs morales ou souffrances existentielles plus ou moins associées à un souhait de mourir :
> ces situations sont particulièrement complexes et nécessitent une élaboration collégiale avec le recours à des
équipes de soins palliatifs et/ou des psychologues ou psychiatres.
2.3. Situations où les pratiques sédatives ne sont pas légitimes

• Il existe des situations où la sédation n’est pas légitime :
> la souffrance des proches et/ou la souffrance des soignants ne sont pas des critères en eux-mêmes suffisants
pour initier une sédation ;
> la demande des proches et/ou la demande des soignants que l’on « accélère » la venue de la mort en réalisant
une sédation et en « montant les doses » ne sont pas des indications de la sédation.

b 3. Savoir délibérer individuellement et collectivement
pour aboutir à une décision de sédation
• L’indication et la mise en œuvre d’une sédation nécessitent, sauf extrême urgence, une délibération individuelle
et collective.
• En effet, il existe une tension éthique entre :
- le soulagement d’une souffrance par la diminution de la vigilance d’une personne ;
- le respect de sa volonté, potentiellement fluctuante, alors que l’on suspend sa capacité de l’exprimer ;
- la finalité du soin orientée vers le soutien de la dimension relationnelle de l’existence ;
- la finalité du soin orientée vers le soutien de la vie biologique.
• De plus, le soin et l’accompagnement d’un patient artificiellement sédaté pendant un temps incertain est souvent
éprouvant pour les proches et les soignants.
• Dans ce contexte, il importe que la délibération soit de qualité afin que les différents acteurs comprennent et
intègrent les enjeux et conséquences d’une décision.
3.1. Repères généraux

• Il est recommandé d’anticiper, autant que possible, les situations pouvant amener à la mise en œuvre d’une séda
tion.
• La prise de décision d’une sédation fait suite à une délibération collégiale multidisciplinaire, intégrant le consen
tement du patient chaque fois qu’il est possible de le recueillir.
• Lorsque le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté, la prise de décision d’une sédation fait suite à une déli
bération collégiale multidisciplinaire, prenant en compte ses éventuelles directives anticipées et/ou l’avis de la
personne de confiance ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches sur les orientations des traitements. On prête
aussi attention à la possibilité que le patient ait mentionné son refus d’une sédation en rédigeant ses directives
anticipées.
• La délibération en équipe pluridisciplinaire permet d’éclairer le médecin dans sa prise de la décision. Le consensus
est souhaitable mais il n’est pas obligatoire. De plus, le consensus n’est pas une garantie, en soi, du bien-fondé de
la décision de sédation.
• La tenue d’une réunion pour une délibération collégiale doit être possible quel que soit le lieu de soin (institution
sanitaire, médico-sociale ou à domicile).
• Les arguments développés lors de la concertation pluridisciplinaire et la décision qui en résulte sont inscrits dans
le dossier du patient.
• Avant toute mise en œuvre d’une sédation prolongée, il est recommandé de discuter la poursuite de la ou des
suppléances artificielles éventuelles (nutrition et/ou hydratation artificielles).
• Lorsqu’une prescription anticipée de sédation a été décidée lors d’une hospitalisation, si un transfert du patient
est envisagé (à domicile ou dans une autre structure), les modalités de la prescription seront rediscutées avec le
médecin devenant responsable de la prise en charge.

Item 141-2
3.2. Repères pratiques pour délibérer

• L’axe central est de construire une analyse globale de la situation en cherchant à comprendre ce que vit le patient
en lien avec son entourage, en vérifiant qu’il n’existe pas d’autres alternatives que la sédation et en anticipant les
conséquences de l’éventuelle décision.
- Analyser en équipe la situation clinique en croisant les diverses informations recueillies par les professionnels
de santé :
> reprise du parcours médical en mentionnant les principales étapes de la maladie, le vécu du patient, les
paroles formulées ou les souhaits exprimés ;
> recueil des paroles du patient, description et analyse de son comportement actuel ;
> compréhension des mouvements psychiques du patient : anxiété, dépression, lassitude, épuisement, désir
de lutter, souhait de mourir, angoisses du passé réactivées, angoisse de la mort, revécus de scènes du passé,
attente d’un proche...
> analyse du contexte relationnel : épuisement de l’entourage, refus de la séparation, conflits latents non
verbalisés, culpabilité, souhait de mort...
> analyse de l’attitude des soignants : épuisement, saturation, rejet, violence, tensions ou conflits dans
l’équipe...
> recueil d’éventuelles conséquences pour les autres patients : geignements, cris, râles...
- Faire appel à des tiers externes (équipe mobile de soins palliatifs, psychologue, psychiatre..;
- Chercher des alternatives, autres que la sédation, pour soulager le patient et analyser leur pertinence (approches
corporelles ou psycho corporelles, ajustement des traitements antalgiques ou symptomatiques, ajustement ou
introduction des psychotropes, discussion sur la proportionnalité des traitements, rencontre avec l’entourage,
retour à domicile ou transfert à l’hôpital..;
- Si sédation, discuter le maintien ou non des traitements prolongeant potentiellement l’existence du patient ;
- Après avoir fait le travail d’analyse en équipe, rencontrer à nouveau le patient en formulant les propositions
(alternatives, pratiques sédatives...) et en recueillant son consentement ;
- Si sédation, exposer clairement au patient, aux proches, aux soignants :
> la visée poursuivie (soulagement d’une souffrance par baisse de la vigilance) ;
> la profondeur de la baisse de la vigilance (proportionnée, profonde) ;
> la durée (transitoire, intermittente, continue) ;
> les critères de surveillance des objectifs poursuivis ;
> les conséquences de la décision (altération ou perte de la communication consciente pendant un temps
inconnu, altération du corps...) ;
> le sens que peut prendre ou non ce temps pour le patient, les proches, l’équipe soignante.
3.3. Critères de qualité demandé par l’HAS

• Avant de prendre la décision de mettre en oeuvre une sédation, l’équipe médicale et soignante est incitée à se poser
des questions pratiques : cela ne signifie pas qu’elles doivent répondre « oui » à toutes ces questions pour pouvoir
mettre en œuvre une sédation, mais que les questions soient posées de façon claire et transparente.

I 1/ S’ASSURER QUE L’ÉQUIPE DISPOSE DE COMPÉTENCES EN SOINS PALLIATIFS OUI NON IMPOSSIBLE
• Au moins un membre de l’équipe médicale et soignante a-t-il une formation

diplômante en soins palliatifs et une expérience clinique de la sédation ?
• Une équipe ressource en soins palliatifs accompagne-t-elle l’équipe médicale
et soignante dans le processus décisionnel ?
• Le médecin responsable du patient a-t-il une connaissance et une expérience
des médicaments sédatifs utilisés ?
2/ METTRE EN PLACE UN PROCESSUS COLLÉGIAL ET PLURI-PROFESSIONNEL [ IMPOSSIBLE

OUI NON
• L’avis de la personne malade a-t-il été recherché ?

• Si le malade ne peut plus s’exprimer, son avis a-t-il été recherché par
l’intermédiaire de ses directives anticipées, et/ou par l’intermédiaire de la
personne de confiance, de sa famille, ou à défaut de ses proches ?
• La prise de décision fait-elle suite à une évaluation de la situation du patient,
associant plusieurs professionnels ?
• La prise de décision fait-elle suite à une ou plusieurs réunions collégiales ?
• L’équipe a-t-elle anticipé une réévaluation régulière de la profondeur et de la
durée (continue ou non) de la sédation ?
• Les arguments développés lors des réunions et la décision qui en résulte
sont-ils inscrits dans le dossier du patient ?
3/ S’ASSURER QUE LES OBJECTIFS VISÉS PAR LA SÉDATION SONT COMPRIS PAR L’ÉQUIPE OUI NON IMPOSSIBLE
1
• Les objectifs de la sédation ont-ils été clairement énoncés ?
- Ont-ils été discutés au sein de l’équipe ?
- Ont-ils été écrits dans le dossier médical du patient ?

• Est-il prévu d’évaluer l’effet de la sédation au regard de ses objectifs ?
ni S’ASSURER QUE L’ENSEMBLE DES INFORMATIONS ONT ÉTÉ DONNÉES AU PATIENT,

OUI NON IMPOSSIBLE
EN TENANT COMPTE DE SES CAPACITES DE COMPRÉHENSION
• Une information a-t-elle été donnée au patient :
- sur les objectifs de la sédation ?
- sur les modalités de mise en œuvre de la sédation ?
- sur les conséquences et sur les risques inhérents de la sédation ?

• Ces informations ont-elles été retranscrites dans le dossier médical du
patient ?
• L’équipe s’est-elle assurée de la compréhension du patient ?
3.4. Modalités de mise en œuvre de la sédation
3.4.1. Quel médicament ?

• Le médicament recommandé en première intention est le midazolam, benzodiazépine caractérisée par sa rapidité
et sa courte durée d’action.
• En cas d’inefficacité du midazolam, il faut le remplacer par un médicament sédatif d’une autre classe pharmaco
logique en s’appuyant sur les compétences d’une équipe de soins palliatifs.
• L’administration se fait par voie intraveineuse (début d’action de 1 à 3 minutes), sous cutanée (début d’action de
5 à 10 minutes). Les voies IM, sub-linguale, rectale, nasale sont possibles. L’administration en seringue électrique
IV ou SC est possible.

Item 141-2
• La demi-plasmatique est de 2 à 3 heures. Elle est augmentée chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques ou rénaux.
La durée d’action est de 15 minutes à plusieurs heures.
• Le midazolam est utilisable chez l’enfant, l’adulte, le sujet âgé, en institution et à domicile (via une rétrocession par
une pharmacie hospitalière ou un service d’HAD).
• En pratique, il existe une grande variabilité des effets induits selon les patients. D’où l’importance d’une gradua
tion dans son utilisation. En cas d’escalades des doses (augmentation importante et/ou rapide des doses), il est
nécessaire de faire appel à un médecin expérimenté en soins palliatifs pour réévaluer la situation.
• Son utilisation, surtout si la graduation des doses n’est pas respectée, peut induire une dépression respiratoire.
L’antidote est le Flumazenil (anexate
*
).
3.4.2. Comment évaluer la baisse de la vigilance ?

• L’évaluation de la vigilance se fait de manière rapprochée lors de l’induction, puis de manière régulière par
l’équipe soignante en s’appuyant sur le score de Richmond (observation, appel du patient, toucher indolore du
patient) (Tableau 2).
• Si l’objectif est une sédation profonde, le score doit être à - 4 ou - 5.
Tableau 2. ÉCHELLE DE VIGILANCE-AGITATION DE RICHMOND

Validation française de la Richmond Agitation-Sédation Scale (RASS) de Shanques et al.
Niveau Description Définition
+ 4 Combatif Combattif ou violent, danger immédiat pour l’équipe
+3 Très agité Tire, arrache tuyaux et cathéters, et / ou agressif envers l’équipe

+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur
+1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux,
non agressifs
0 Éveillé et calme
-1 Somnolent Non complètement éveillé mais reste éveillé avec contact Stimulation verbale
visuel à l’appel pendant plus de 10 secondes
■2 Diminution légère de la Ne reste éveillé que brièvement avec contact visuel à
vigilance l’appel inférieur à 10 secondes
■3 Diminution modérée de N’importe quel mouvement à l’appel (ouverture des yeux

la vigilance par exemple) mais sans contact visuel
-4 Diminution profonde de Aucun mouvement à l’appel, mais n’importe quel Stimulation

la vigilance mouvement à la stimulation physique (secousse ou physique
friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)
'5 Non éveillable Aucun mouvement ni à l’appel, ni à la stimulation

physique (secousse ou friction non nociceptive de
l’épaule ou du sternum)
3.4.3. Comment réaliser une induction de sédation ?

• Si l’on n’a pas d’expérience, il est conseillé de s’entourer de praticiens expérimentés ou de s’appuyer sur une
équipe de soins palliatifs.
- La voie IV est recommandée :
*)
> Diluer 5 mg de midazolam (Hypnovel dans 10 cc et injecter en IV par cc (1 mg toutes les 2 à 3 minutes
si adulte, 0,5 mg toutes les 5 à 6 minutes si personne âgée ou fragilisée) jusqu’à obtention de l’objectif visé
(sédation proportionnée ou profonde) ;
Sédation pour détresse en phase terminale...

383 ◄
> Selon le souhait d’une sédation intermittente ou continue :
• soit renouveler les injections discontinues en fonction du résultat clinique ;
• soit entretenir la sédation de manière continue avec une dose horaire correspondant à 50 % de la dose
d’induction. Prévoir des interdoses en plus si le patient se réveille.
- Si voie SC:
> Midazolam en dose de charge entre 0,05 (si personnes âgées ou cachexie) et 0,1 mg/kg ;
> Rechercher une voie IV et application du protocole de titration IV ;
> Si IV pas possible, selon le souhait d’une sédation intermittente ou continue :
• refaire 5 mg dans les 15 à 30 minutes jusqu’à obtention du score visé ;
• soit entretenir la sédation de manière continue avec une dose horaire correspondant à 50 % de la dose
d’induction. Prévoir des interdoses en plus si le patient se réveille.
• Dans certaines situations, notamment lorsque le soulagement de la souffrance n’est pas une urgence absolue, on
peut avoir recours d’emblée à une dose d’entretien à augmenter progressivement selon l’objectif visée et la tolé
rance du médicament.
• Pendant toute la durée de la sédation, la surveillance clinique, les soins (soins de bouche, nursing...) et l’accom
pagnement des proches doivent être assurés.
b 4. Connaître les repères cliniques, relationnels et légaux

lorsqu’un patient formule une demande de sédation entrant potentiellement
dans le cadre du droit à la sédation profonde et continue
• La loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveurs des malades et des personnes en fin de vie introduit
la possibilité pour une personne atteinte d’une affection grave et incurable de bénéficier d’une sédation profonde
et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), dans trois situations :
- à sa demande s’il présente une souffrance réfractaire et que le pronostic vital est engagé à court terme ;
- à sa demande s’il décide d’arrêter un traitement et que cette décision engage son pronostic à court terme et est
susceptible d’entraîner une souffrance insupportable ;
- sans sa demande, s’il ne peut exprimer sa volonté, dans les situations d’arrêt de traitement de maintien en vie
sauf si le patient s’y est opposé dans ses directives anticipées.
• Le cadre légal s’impose au médecin et encadre la prise de décision. Selon la loi, l’enjeu est de respecter la volonté
du patient et de vérifier par une procédure collégiale que :
- les conditions prévues par la loi sont réunies ;
- le patient a les capacités de discernement nécessaires ;
- sa demande est libre suite à une information loyale, claire et appropriée.
• La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) doit être systématiquement associée à une
analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, hydratation artificielle comprise. Tous les
traitements susceptibles de prolonger l’existence sont arrêtés.
• En pratique, chaque situation est souvent complexe ; elle demande une évaluation attentive, approfondie, plu
ridisciplinaire avec le recours à une procédure collégiale et la sollicitation de professionnels de santé externes à
l’équipe de soins (équipe de soins palliatifs, psychologue, psychiatre, médecin de la douleur...).

Item 141-2
• Il importe d’anticiper avec le patient, les proches, les soignants les conséquences de la sédation profonde et conti
nue avec notamment 1 évocation de la fin de la vie, parfois breve, parfois prolongée, souvent éprouvante à vivre,
où il n’y aura plus de communication consciente avec le patient.
4.1. Écouter, comprendre et analyser la demande du patient

• Le patient peut exprimer sa demande d’éviter toute souffrance auprès du médecin qui le prend en charge pour sa
maladie grave, mais également auprès de toute personne à son contact (personne de confiance, proches, profes
sionnels de santé ou bénévoles..
• L’écoute et l’analyse de la demande, potentiellement évolutive, justifient des entretiens répétés dans un délai
approprié en veillant à ne pas retarder la mise en oeuvre des moyens nécessaires à son soulagement.
• L’analyse de la demande porte sur :
- la connaissance par le patient de sa maladie, de son évolution et de son pronostic ;
- le contexte social, familial, culturel et spirituel (existentiel et religieux) du patient ;
- l’histoire de vie du patient, ses valeurs, son sens de la vie, de la maladie et de la mort ;
- le contexte psychologique (souffrance psychologique, anxiété...) incluant un éventuel trouble psychiatrique
(dépression...) ;
- les savoirs, attentes, craintes, représentations et incertitudes du patient vis-à-vis des traitements proposés et des
conditions de son décès ;
- les raisons de la demande autres que le soulagement de la souffrance (demande ou espoir d’accélérer la
survenue de la mort ou de la maîtriser, alternative à l’euthanasie ou au suicide assisté, peur de souffrir...).
• La sollicitation d’un psychiatre ou d’un psychologue clinicien est fortement recommandée dans des délais appro
priés afin d’évaluer l’état psychologique (démoralisation, etc.) ou psychiatrique (dépression, anxiété, etc.) du
patient.
4.2. Vérifier que les conditions prévues par la loi sont réunies
4.2.1. Description de la procédure collégiale

• La procédure collégiale est la concertation du médecin qui prend en charge le patient avec les membres présents
de l’équipe de soins, si elle existe, et l’avis motivé d’au moins un médecin extérieur à l’équipe, appelé en qualité de
consultant. Elle est imposée par la loi avant de prendre une décision de sédation profonde et continue maintenue
jusqu’au décès.
• L’évaluation est interdisciplinaire et pluri-professionnelle.
• L’équipe qui mettra en œuvre la sédation profonde doit avoir participé à la procédure collégiale.
• La personne de confiance, les proches, et le cas échéant le représentant du culte ou le bénévole d’accompagne
ment, ne participent pas à la procédure collégiale mais auront été consultés en amont.
4.2.2. Objectifs de la procédure collégiale

• Faire une appréciation globale de la situation du patient.
• Répondre aux questions suivantes pour vérifier que les conditions prévues par la loi sont remplies :
Sédation pour détresse

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385
ÉVALUATION COLLÉGIALE CHEZ UN PATIENT JURIDIQUEMENT COMPÉTENT QUI DEMANDE UNE SPCMD EN
RAISON D’UNE SOUFFRANCE RÉFRACTAIRE AVEC PRONOSTIC VITAL ENGAGÉ À COURT TERME
La souffrance est-elle réfractaire ?
• Le diagnostic d’une souffrance réfractaire repose sur une démarche partagée entre le médecin,
l’équipe de soins et le patient. Mais le patient est le seul à pouvoir apprécier le caractère insupportable
de sa souffrance, des effets indésirables ou du délai d’action du traitement.
• L’équipe soignante doit vérifier que tous les moyens ont été mis en œuvre ou proposés pour
soulager le patient (écoute, prise en charge psychologique, soutien social ou spirituel, traitements
médicamenteux...). On peut faire appel à des compétences externes pour s’assurer que toutes
les options thérapeutiques ont été envisagées. Mais le patient peut refuser les alternatives
thérapeutiques proposées sans que cela compromette son droit à la sédation.
• Les évaluations des approches thérapeutiques sont régulièrement faites. Mais, l’essai de nouvelles
options thérapeutiques ne doit pas retarder la mise en œuvre d’une sédation si la demande et la
souffrance persistent.
• La demande de sédation du patient peut être associée à un souhait d’accélérer la mort qui doit être
entendu comme faisant intégralement partie de la souffrance. Le souhait de mourir ne justifie pas en
lui-même la sédation, mais ne la contre-indique pas pour autant.
• La procédure collégiale évalue les critères ci-dessus et n’a pas à porter de jugement de valeur sur la
demande du patient.
• En cas de souffrance psychique et/ou existentielle isolée et persistante, une sédation peut être
discutée avec des modalités appropriées à la situation (proportionnée, profonde, transitoire...).
Le pronostic est-il engagé à court terme ?
• Le pronostic engagé à court terme est défini par la probable survenue du décès dans les quelques
heures ou quelques jours.
• L’évaluation pronostique est pluriprofessionnelle et basée sur :
- l’étendue de la maladie et sa vitesse de progression ;
- la rapidité du déclin fonctionnel ;
- la présence de défaillance d’une fonction vitale.
• La surveillance de la personne permet d’identifier des changements qui peuvent suggérer qu’elle
entre dans ses derniers jours de vie :
- anorexie-cachexie, dysphagie, œdème, dyspnée ;
- oligo-anurie, anurie ;
- asthénie intense avec somnolence ;
-altération des signes vitaux (baisse de tension artérielle, pouls faible, respiration irrégulière,
désaturation, extrémités froides ou marbrées).
• Si le décès est attendu dans un délai supérieur à quelques jours et que les symptômes sont réfractaires,
une sédation peut cependant être discutée avec le patient et l’équipe de soins en précisant la durée
(réversible, continue) et la profondeur (proportionnée, profonde).

Item 141-2
Cas clinique :
Monsieur A. est atteint d’un carcinome épidermoïde du poumon métastasé au foie et à la plèvre
actuellement en arrêt de traitement spécifique. Il présente une dyspnée se majorant malgré des mesures
et thérapeutiques adaptées (ouverture de la fenêtre, présence régulière des soignants, corticoïdes à
fortes doses, anxiolytiques et opiacés, oxygénothérapie à forte dose). Il fait régulièrement des épisodes
de dyspnée aiguë qui nécessitent des bolus de midazolam pour une sédation transitoire.
Depuis deux jours, Monsieur A. exprime une lassitude de vivre et demande « à être endormi ». Il est
grabataire, cyanosé et ne se nourrit plus. Il est polypnéique à 30 /mn et sa saturation est à 80 %. Les
soignants disent que « son corps se dégrade très vite » et qu’« il commence à avoir une escarre ». Son
épouse et ses enfants ont conscience de la gravité de la situation. Ils souffrent de « le voir partir » mais
« respectent sa demande » et demandent qu’« on le soulage ».
L’équipe se réunit et constate que la souffrance est réfractaire aux divers traitements et que le pronostic
vital est engagé à court terme. Un pneumologue consulté confirme ces éléments.
Le patient est informé de la possibilité de débuter une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au
décès. Il souhaite voir sa famille et être après « endormi ». Son épouse et ses enfants viennent le rencontrer,
puis le patient est sédaté avec un score de Richmond à -4. Ses proches se relaient à ses côtés. Il décède
deux jours plus tard en présence d’un soignant.
Deux jours après, un debriefing d’équipe est fait. Une infirmière dit : « Ce n'était pas facile à faire et à vivre
mais j'ai l'impression que l'on a bien fait notre boulot ».
ÉVALUATION COLLÉGIALE CHEZ UN PATIENT JURIDIQUEMENT COMPÉTENT DONT LA DÉCISION D’ARRÊTER

UN TRAITEMENT ENGAGE SON PRONOSTIC VITAL À COURT TERME ET EST SUSCEPTIBLE D’ENTRAÎNER
UNE SOUFFRANCE INSUPPORTABLE
Situations cliniques :
• Demande d’arrêt de ventilation assistée : les arrêts de ventilation sont souvent précédés d’une
SPCMD. Cependant, certains patients, moins dépendants de l’appareil de ventilation, préfèrent
rester quelques temps, sans machine et avec leurs proches, avant que ne survienne une dyspnée
importante justifiant alors une SPCMD.
• Les patients qui ont une maladie dont l’arrêt des traitements engage leur pronostic vital avec une
incertitude sur le terme (nutrition artificielle, dialyse sur insuffisance rénale à diurèse conservée...)
ou une incertitude sur le risque d’entraîner une souffrance insupportable doivent bénéficier d’une
délibération approfondie.
Repères pour délibérer :
• Compte tenu de la complexité de la demande et des enjeux, il est nécessaire de se donner du temps,
de dialoguer avec le patient en lui laissant la possibilité de changer d’avis, de réévaluer la situation,
de formuler les possibilités thérapeutiques en incluant une éventuelle sédation proportionnée.
• Il importe d’expliquer la situation aux proches et aux aidants, dans le respect du secret médical, en
évoquant avec eux la fin de vie avec un patient sédaté.
Une procédure collégiale doit être menée afin de répondre à deux questions :
• L’arrêt du traitement demandé par le patient engage-t-il le pronostic vital à court terme ?
• L’arrêt du traitement est-il susceptible d’entraîner une souffrance insupportable pour le patient ?

387 ◄
Cas clinique :
Monsieur B. est un patient atteint de SLA bénéficiant d’une VNI 23 h 30 sur 24 h. Il constate l’évolution
de son déficit moteur avec l’apparition d’une grabatisation. Depuis plusieurs semaines, il s’interroge
sur « le sens de tout cela » : « je n'en peux plus de vivre, tout est effort ». Il en discute avec son épouse,
son médecin traitant et est hospitalisé une première fois dans une unité de soins palliatifs (USP). Apres
entretiens répétés, soins du corps, ajustement du traitement anxiolytique, Monsieur B. retrouve un élan
vital et souhaite retourner chez lui. Il a été informé du droit à une sédation profonde et continue en cas
d’arrêt de VNI. Les scenarii de fin de vie ont été discutés avec Monsieur B. et sa famille.
Trois semaines après, son médecin traitant contacte l’USP. « // n'en peut plus et a pris clairement sa
décision d'arrêter la VNI ». Monsieur B. est hospitalisé. Il est épuisé et énonce « son souhait d'arrêter la
machine... mais je ne veux pas mourir en étouffant ». Sa famille comprend sa décision et souhaite être
présente pour sa fin de vie.
Rapidement, l’équipe se réunit et vérifie que le patient est compétent pour demander l’arrêt de la VNI,
que le pronostic vital sans VNI est engagé à court terme et que l’arrêt de la VNI engendrera une souffrance
insupportable. Un médecin externe au service confirme ses éléments.
Le patient est informé de la possibilité de bénéficier d’une sédation profonde, puis d’un arrêt de la VNI
avec la poursuite de la sédation jusqu’à son décès. Il souhaite que ce soit fait le lendemain et que sa
famille soit à ses côtés lorsqu’il sera profondément « endormi ».
Le lendemain matin, Monsieur B. confirme sa décision. Il bénéficie d’une sédation profonde avec un score
de Richmond à -5. Puis la VNI est arrêtée et ôtée de la chambre. Son épouse vient à son chevet et il
décède 30 minutes après en sa présence.
Lors du debriefing d’équipe, les soignants expriment leur « fatigue... C’était dur de le voir comme cela
avec son masque en permanence... C’est bien que sa femme ait pu rester à ses côtés... C’était important
pour eux».

Item 141-2
ÉVALUATION COLLÉGIALE EN CAS D’ARRÊT DES TRAITEMENTS DE MAINTIEN EN VIE CHEZ UN PATIENT QUI
NE PEUT EXPRIMER SA VOLONTÉ
Situations cliniques :
• Patient ne pouvant exprimer sa volonté et décision après une procédure collégiale d’arrêter des
traitements de maintien en vie. À titre d’exemples :
- Arrêt d’une nutrition et d’une hydratation artificielles chez une personne âgée ayant fait un AVC
majeur et récidivant ;
- Arrêt d’une nutrition et d’une hydratation artificielles chez une personne avec un handicap majeur
présentant une altération et une rétraction évolutive douloureuse de son corps ;
- Arrêt d’une ventilation artificielle chez un patient ayant une SLA évolutive entraînant des troubles
des fonctions supérieures et une altération de sa vigilance.
Situation où le traitement de maintien en vie est uniquement une hydratation artificielle :

• Cela nécessite une délibération précise et on peut distinguer deux types de situations :
-Situation d’une personne en phase terminale qui va décéder de l’évolution de sa pathologie et
non pas de l’arrêt de l’hydratation. Dans ce cas, le recours à la SPCMD n’est pas systématique car
l’hydratation n’est plus un traitement qui maintient la vie.
Ex : une personne atteinte d’un cancer de l’oesophage métastasé exprime le souhait qu’« on l’aide
à vivre tant qu ['elle]pourra [] voir[s]es petits enfants ». Elle ne parvient pas à déglutir et ne « veu[t]
pas de tuyau dans le nez ». Afin de respecter son souhait, l’équipe instaure une hydratation par voie
sous cutanée. Au bout de quelques semaines, sa situation clinique s’aggrave avec une asthénie,
une cyanose, une confusion entravant la relation avec ses proches. Elle semble confortable. Dans
un contexte de phase terminale, l’équipe décide d’arrêter l’hydratation artificielle. Il n’y a pas de
recours systématique à la SPCMD mais le médecin prescrit des prescriptions anticipées à administrer
si surviennent des signes d’inconfort.
- Situation d’une personne en fin de sa vie (mais pas en phase terminale) où il est décidé d’arrêter
les traitements qui prolongent son existence, dont l’hydratation artificielle. Dans ce cas, la loi impose
le recours à la SPCMD.
Ex : une femme âgée de go ans a subi un AVC majeur il y a un mois. Une sonde nasogastrique a
été initialement posée mais la patiente l’arrachait. Un relai a été fait par une hydratation par voie
IV. La situation clinique ne s’améliore pas et, après délibération, il est décidé de ne plus prolonger
artificiellement son existence. L’équipe instaure une SPCMD en conformité à la loi et arrête
l’hydratation artificielle.
Objectif de la sédation :
• La SPCMD a pour objectif de supprimer une éventuelle souffrance que le patient ressentirait à la fin
de sa vie sans pouvoir l’exprimer.
Repères procéduraux et cliniques :

• Une fois la décision d’arrêt de traitement prise, le médecin vérifie que le patient ne s’est pas opposé
à une sédation dans ses directives anticipées ou auprès de la personne de confiance ou, à défaut, la
famille ou l’un des proches.
• L’arrêt d’une nutrition et d’une hydratation artificielles peut être suivie d’une fin de vie prolongée
pendant une à trois semaines. Ce temps est complexe à vivre d’autant qu’il s’associe à une altération
du corps. Il nécessite un accompagnement des proches et des soignants.
► BIBLIOGRAPHIE
- Recommandations SFAP validées par l’HAS : Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et
complexes (2009).
- Guide d’aide à la décision dans la mise en œuvre d’une sédation pour détresse en phase terminale (SFAP, 2014).
- Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? (HAS, 2020).

389 ◄
FICHE DE SYNTHÈSE : SÉDATION POUR DÉTRESSE EN PHASE TERMINALE ET DANS DES
SITUATIONS SPÉCIFIQUES ET COMPLEXES EN FIN DE VIE
Définition de la sédation
Diminuer la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
Objectif
Diminuer la perception par une personne d'une souffrance qu’elle qualifie comme insupportable
Indications
En phase terminale En dehors de la phase terminale
• Hémorragies cataclysmiques • Pansements ou mobilisations douloureuses
• Asphyxies aiguës • Dyspnée, arrêt de VNI, confusion mal tolérée
• Symptômes réfractaires • Souffrance psychologique réfractaire (sédation plutôt transitoire)
• Demande du patient (sédation plutôt transitoire)
La sédation profonde jusqu'au décès :
• À la demande du patient, pronostic vital engagé à court terme avec souffrance réfractaire ;
• À la demande du patient d’arrêt d’un traitement qui engage son pronostic vital à court terme et est susceptible
d’entraîner une souffrance insupportable ;
• Pour des patients non compétents lors d'une décision d’arrêt de traitement de maintien en vie.
Délibération
• Recueil du consentement si possible. Sinon, recherche de directives anticipées ou du témoignage de la
personne de confiance
• Concertation pluridisciplinaire avec l’équipe de soins (fortement recommandée dans tous les cas, obligatoire
siSPCMD)
• Sollicitation d’un médecin externe en tant que consultant (obligatoire si SPCMD)
• Sollicitation d’une équipe de soins palliatifs si situation complexe ou manque d’expérience de l’équipe
soignante
• Discussion sur le type de sédation (proportionnée, profonde, transitoire, intermittente, continue) et sa visée
• Discuter la proportionnalité des traitements et la visée des soins
• Décision par médecin référent
• Argumentation et décision inscrites dans le dossier
Mise en œuvre
• Questionnement préalable :
- Information : patient, famille, équipe ?
- Faisabilité, disponibilité, compétences ?
- Possibilité de suivi ?
• Titration par midazolam mg/mg
• Évaluation par le score de Richmond
Poursuite du soin et de l’accompagnement
• Évaluer régulièrement le degré et l’efficacité de la sédation avec adaptation des doses si nécessaire
• Poursuivre les soins de confort
• Accompagner les proches
• Faire des réunions régulières avec l’équipe de soins
• Relire à distance le processus décisionnel pour en tirer de l’expérience
Questions éthiques
• Clarifier explicitement l’intentionnalité de la sédation : soulagement #= euthanasie
• Chercher à analyser en pluridisciplinarité la souffrance du patient mais respecter ses propos, son vécu et
l’insupportable exprimé
• Interroger la proportionnalité du traitement et définir la visée des orientations des traitements
• Rechercher la « moins mauvaise » solution (sédation profonde ? sédation proportionnée ? sédation transitoire ?
sédation continue ?) (éthique du moindre mal)
• Écouter les paroles, les souhaits de l’entourage familial ou des soignants sans réduire pour autant la décision
médicale à l’application de leur demande
• Chercher à maintenir dans le temps une dimension de soins et d’accompagnement du patient et de ses proches

« La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations
SPÉCIFIQUES ET COMPLEXES EN FIN DE VIE »
10. Méléna/rectorragie,
14. Émission de sang par la bouche
60. Hémorragie aiguë
114. Agitation
116. Anxiété
119. Confusion mentale/désorientation
124. Idées délirantes
125. Idées ou conduites suicidaires
162. Dyspnée
256. Prescrire un hypnotique/anxiolytique
264. Adaptation des traitements sur un terrain particulier (insuffisant rénal, insuffisant hépatique, personne âgée)

Item 139-5
Les derniers moments de la vie :

Chapitre
phase terminale, phase agonique

Dr Amandine Mathé1, Dr Matthieu Frasca2,
Pr Véronique Avérous3
^CA, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
de Bordeaux
2PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université PALLIATIVE OU TERMINALE D’UNE MALADIE GRAVE,
de Bordeaux CHRONIQUE OU LÉTALE. (1) PRINCIPAUX REPÈRES
3PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
de Bordeaux EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ET EN AMBULATOIRE.
-> Savoir identifier les caractéristiques cliniques de la phase

agonique des maladies graves, chroniques, évolutives ou
létales.
PLAN
1. Physiologie de la fin de vie
2. Adaptation de la prise en charge en fin de vie

A Diagnostic positif Savoir identifier les caractéristiques cliniques de la phase agonique des
maladies graves, chroniques, évolutives ou létales
a 1. Physiologie de la phase terminale___________________

• On parle de phase terminale (« fin de vie ») dans l’évolution naturelle d’une maladie quand le décès est imminent
et inévitable.
• La phase terminale correspond à l’apparition d’une menace vitale avec défaillance progressive d’une ou de plu
sieurs fonctions vitales (neurologiques, respiratoires et cardiovasculaires). Sa durée est de l’ordre de quelques
jours (parfois quelques heures) à quelques semaines.
• Cette phase terminale peut être schématiquement divisée en 2 phases : la phase pré-agonique et la phase agonique.
1.1. La phase pré-agonique

• La phase pré-agonique est décrite par certains auteurs comme la première partie de la phase terminale, durant
laquelle apparaissent des défaillances d’organes mobilisant une régulation neuro-végétative. Cette phase pré
agonique peut évoluer vers la phase agonique ou être réversible.
• De nombreux signes cliniques, peuvent être présents, en fonction de la pathologie initiale : dyspnée, encéphalo
pathie, agitation, douleurs aiguës (dont douleurs liées aux soins), douleurs chroniques, syndrome hémor
ragique (méléna, rectorragies, émission de sang par la bouche...), diminution de la diurèse, hyperthermie/
fièvre, hypersudation, œdèmes (localisés ou diffus), escarres...
Les derniers moments de la vie 393 ◄

1.2. La phase agonique
• La phase agonique est le stade ultime avant le décès. C’est le « moment même du mourir » qui peut durer de
quelques heures à quelques jours (48-72 heures). Elle est considérée comme irréversible.
• De nombreux signes cliniques peuvent être rencontrés, correspondant à la souffrance tissulaire mais également à
la dérégulation neurovégétative des fonctions vitales. Cependant, ils ne sont pas pathognomoniques et on observe
une très grande variabilité individuelle.
• Signes cliniques :
- Neurologiques où les premiers signes de décérébration apparaissent : coma aréactif, disparition des réflexes
(dont réflexe cornéen), hypotonie, parfois myoclonies (conséquence possible de l’acidose et des troubles
métaboliques)...
- Respiratoires : fréquence respiratoire fluctuante (parfois irrégulière), respiration neurologique (Cheyne-
Stockes), pauses respiratoires, cyanose des extrémités et péribuccale, encombrement réflexe (râles agoniques
ou « gasps »), respiration avec mouvements mandibulaires...
- Fonctions cardio-circulatoires : tachycardie, pouls filant, abolition des pouls périphériques (radial notamment),
diminution de la tension artérielle systolique et diastolique, majoration des signes d’hypoperfusion
périphérique notamment cutanée (marbrures, cyanose), signes d’hypoperfusion viscérale (diarrhées profuses
sur l’hypoperfusion mésentérique ou anurie sur hypoperfusion rénale), extrémités froides...
- Généraux : augmentation de la température corporelle (plus rarement hypothermie), teint cireux, sécrétions
lacrymales réflexes...
a 2. Adaptation de la prise en charge en phase terminale
2.1. Soins et traitements médicamenteux

• Pendant la phase terminale, un questionnement permanent autour de la pertinence et de la proportionnalité
des soins et des thérapeutiques effectués est essentiel. L’objectif des soins en phase terminale est le confort du
patient. Le soulagement des symptômes, l’accompagnement global du patient et de ses proches doivent être au
cœur du projet de soin proposé.
• Chaque symptôme doit être considéré et pris en charge pour assurer le soulagement du patient. Pour cela une
association de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (Tableau 1) est souvent nécessaire.
L’anticipation des différents symptômes est nécessaire avec la rédaction de prescriptions anticipées.
B Tableau 1. THÉRAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES EN PHASE TERMINALE
• Soins de nursing : visent l’hygiène corporelle et le confort. On retrouve dans ces soins : la réalisation de la
toilette, les soins de bouche, le positionnement du patient (le décubitus latéral oblique à 30°, dit « position
% » est à privilégier chez les patients douloureux et/ou présentant des troubles de la vigilance)...
• Soutien psycho-existentiel du patient et de la famille
• Art-thérapie, musicothérapie si encore possibles
• Aromathérapie, aromacologie
• Hypnose...
A • Les thérapeutiques médicamenteuses mises en place en phase terminale doivent être délivrées au patient sous
la forme galénique la plus adaptée :
- la voie per os est malheureusement souvent limitée en raison des troubles de vigilance et de déglutition du
patient, et impossible en phase agonique ;
► 394 Les derniers moments de la vie

Item 139-5
- la voie intra-veineuse permet une délivrance rapide de la plupart des thérapeutiques. Cependant la précarité
de l’état veineux des patients dans cette phase ultime associée aux phénomènes de bas débit rendent parfois
difficile le maintien de cette voie d’abord. Si des dispositifs d’abord veineux de « longue » durée de vie pré
existent chez le patient (piccline, midline, chambre implantable...), leur utilisation doit être favorisée ;
- la voie sous-cutanée est une bonne alternative à la voie intra-veineuse, permettant la délivrance des
thérapeutiques essentielles (sous réserve des recommandations de bonne pratique relative aux différentes
molécules injectables via cette voie) et de l’hydratation artificielle si celle-ci est indiquée et en tout cas de faible
volume. Un risque de mauvaise absorption existe notamment en cas d’hypotension périphérique.
• Certaines thérapeutiques de suppléance n’ont plus d’utilité en phase terminale, voire peuvent être délétères.
La nutrition artificielle et l’hydratation artificielle (considérées comme des thérapeutiques médicamenteuses)
peuvent à ce titre être interrompues. L’information du patient et de ses proches est importante.
- le maintien d’une nutrition artificielle (entérale ou parentérale) n’apporte pas de bénéfice au patient en phase
terminale et peut être même à l’origine d’effets indésirables (encombrement, troubles digestifs, infections et
surinfections...) ;
- l’hydratation artificielle peut provoquer également de nombreux effets indésirables (oedèmes, encombrement
bronchique...). Elle est souvent réduite au maximum, voire interrompue en phase agonique. La sensation
de soif, si elle est ressentie, est souvent polyfactorielle en fin de vie (iatrogénie, oxygénothérapie, mycose
buccale...) et doit être soulagée par la réalisation de soins de bouche réguliers.
2.2. Lieu de prise en charge

• La prise en charge de ces patients peut s’effectuer aussi bien dans les établissements médico-sociaux qu’au domi
cile (ou apparenté au domicile : EHPAD...), selon le souhait du patient et de son entourage. La phase terminale
peut être gérée à domicile et ne justifie pas de recours systématique à l’hôpital, mais des éléments importants et à
anticiper sont à prendre en considération (Tableau 2).
Tableau 2. CONDITIONS FAVORABLES POUR LA PRISE EN SOINS TERMINALE D’UN MALADE À DOMICILE
• Volonté du patient et disponibilité des proches

• Sécurité du patient (et de son entourage) au domicile :
- Disponibilité du médecin généraliste +/- soutenu par une équipe de soins palliatifs (EMSP extra
hospitalières ou du Réseaux de soins palliatifs) ; Coordination et disponibilité (24h/24h) des intervenants
au domicile : IDE, hospitalisation à domicile (HAD)...
- Rédaction de prescriptions anticipées personnalisées, régulièrement réévaluées
- Anticipation d’une demande possible d’hospitalisation : identification de lits de « repli », sans passer
par les urgences
- Réévaluation régulière des besoins (matériels et humains) du patient et de ses proches
• Accompagnement du patient et des proches :
- Psychologue (de l’HAD ou de l’EMSP extra hospitalière ou du Réseau de soins palliatifs), association de
bénévoles à domicile...
► BIBLIOGRAPHIE
- www.sfap.org
- Véronique Blanchet, « L’agonie : physiologie, connaissance, compétence et accompagnement » in Manuel de soins palliatifs,
coord. Rozenn Le Berre, sème édition entièrement revue et augmentée, Paris, Ed Dunod, 2020, p. 842 sq.
Les derniers moments de la vie 395 ◄

FICHE DE SYNTHÈSE : LES DERNIERS MOMENTS DE LA VIE : PHASE TERMINALE, PHASE
AGONIQUE
i. La phase terminale peut être schématiquement divisée en 2 phases : la phase pré-agonique

(défaillance des grandes fonctions vitales, réversible) et la phase agonique (début de décortication,
non réversible), se concluant par le décès du patient.
2. L’objectif des soins est de favoriser le soulagement du patient. Pour cela, les thérapeutiques
médicamenteuses et non médicamenteuses sont régulièrement réévaluées. Des prescriptions
anticipées sont réalisées.
3. La prise en charge d’un patient en situation terminale peut se réaliser au domicile ou en
établissement médico-social.

« Les derniers moments de la vie : phase terminale, phase agonique »
10. Méléna, rectorragies

14. Émissions de sang par la bouche
| 22. Diminution de la diurèse
25. Hypersudation
44. Hyperthermie
54. Œdèmes
86. Escarres
162. Dyspnée
330. Accompagnement global
► 396 Les derniers moments de la vie

Item 142
Médecine palliative pédiatrique

Chapitre
et spécificités en périnatalogie
Dr Guillaume Robert1, Dr Martine Gabolde2,
Dr Matthias Schell3
1 PHU, Équipes régionales ressources en soins palliatifs
pédiatriques (ERRSPP) Bretagne, Service de Soins
Palliatifs, CHU et Université de Rennes
2 PH, Équipes régionales ressources en soins palliatifs
OBJECTIFS : N° 142. Connaître les aspects
pédiatriques (ERRSPP) Ile de France, Université de Paris
SPÉCIFIQUES DES SOINS PALLIATIFS EN PÉDIATRIE.
3 PH, Équipes régionales ressources en soins palliatifs
pédiatriques (ERRSPP) Rhône-Alpes, Université de Lyon Connaître les spécificités des soins palliatifs associés
aux situations de maternité, périnatalité, réanimation
néonatale.
PLAN
Connaître les caractéristiques du deuil périnatal.
1. Définitions
2. Organisation
3. Repères de la démarche palliative pédiatrique
4. Approche des symptômes
5. Spécificités périnatales
6. Deuil périnatal

B Diagnostic positif Connaître les spécificités des soins palliatifs associés aux situations de maternité,
périnatalité, réanimation néonatale
B Diagnostic positif Connaître les caractéristiques du deuil périnatal
b 1. Définitions[1>21____________________________
1.1. Population concernée
Les soins palliatifs pédiatriques concernent tous les enfants atteints d’une maladie grave engageant le
pronostic vital, que leur vie soit limitée (pas d’espoir de guérison, mort précoce habituelle) ou menacée
(traitement curatif possible mais risque élevé de mort prématurée).
• Cette population est hétérogène : toutes les tranches d’âge - de la période anténatale à l’adolescence et au jeune
adulte - et toutes les sur-spécialités pédiatriques sont concernées.
• Les soins palliatifs pédiatriques s’étendent sur des durées très variables, de quelques heures à plusieurs dizaines
d’années.
• Une classification des enfants relevant d’une démarche palliative est proposée (2) :
- Groupe 1 : Enfants présentant des pathologies pour lesquelles un traitement curatif existe mais l’échec
est possible. Les soins palliatifs peuvent être nécessaires pendant des périodes d’incertitude ou quand les
traitements curatifs sont inefficaces. Ex. : cancer, atteinte rénale ou cardiaque.
Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie 397 ◄

- Groupe 2 : Enfants présentant des pathologies où une mort prématurée est inévitable. Ces enfants peuvent
avoir besoin de longues périodes de traitements intensifs destinées à prolonger leur vie et à leur permettre de
participer à des activités normales pour des enfants de leur âge. Ex. : mucoviscidose, dystrophie musculaire.
- Groupe 3 : Enfants présentant des pathologies progressives sans espoir de guérison. Les traitements offerts
à ces enfants sont uniquement palliatifs et peuvent s’étendre sur des années. Ex. : mucopolysaccharidose,
leucodystrophie.
- Groupe 4 : Enfants présentant des atteintes neurologiques graves non progressives. Enfants extrêmement
vulnérables avec un risque accru de complications pouvant entrainer une détérioration non prévisible. Ex. :
accidents avec séquelles neurologiques, paralysie cérébrale.
- Groupe 5 : Nouveau-nés dont l’espérance de vie est très limitée.
Les soins palliatifs ne s’arrêtent pas à la mort de l’enfant. L’accompagnement du deuil des familles doit faire
l’objet d’une vigilance particulière et définit ainsi un 6e groupe :
- Groupe 6 : Membres d’une famille ayant perdu un enfant de façon imprévue à la suite d’une maladie, d’une
situation engendrée par une cause externe ou une perte dans la période périnatale. Ex. : traumatismes,
mortinaissances, avortements.
1.2. La démarche palliative intégrée en pédiatrie
Les soins palliatifs sont mis en œuvre de façon précoce, concomitamment d’éventuels soins curatifs.
Cette démarche intégrée fait prévaloir la complémentarité de ces deux expertises au lieu de les articuler
de façon séquentielle.
• La démarche palliative pédiatrique intégrée s’oppose à une conception des soins palliatifs qui ne seraient mis en
œuvre qu’en phase terminale, après l’échec des traitements curatifs, lorsque la mort est certaine, c’est-à-dire trop
tard. Les possibilités techniques sont de plus en plus nombreuses et sophistiquées. On décrit une augmentation
significative du nombre d’enfants atteints de pathologies complexes, chroniques, requérant un haut niveau de
médicalisation. Dans ce contexte, la démarche palliative pédiatrique prend en compte, dès le diagnostic, les
dimensions d’incertitude et de vulnérabilité.
b 2. Organisation_____________________________________
• La mise en œuvre des soins palliatifs pédiatriques relève en première instance des équipes prenant soin de
l’enfant : équipe de surspécialité, de pédiatrie de proximité, des soins de suite et réadaptation (SSR), d’Hospitali-
sation à Domicile (HAD), de l’établissement médicosocial, des professionnels libéraux intervenant au domicile...
• Ces équipes restent du début à la fin de la prise en charge les référentes de l’enfant et de sa famille.
La mise en œuvre de la démarche palliative pédiatrique est graduée.

Pour les situations complexes, les équipes de première ligne, peuvent solliciter l’expertise d’équipes
spécialisées, les équipes régionales ressources en soins palliatifs pédiatriques (ERRSPP), et dans
certaines régions, des EMSP pédiatriques.
• Les ERRSPP ne se substituent pas aux équipes référentes de première ligne. Elles exercent auprès d’elles, un rôle
de conseil et de soutien, afin d’améliorer la prise en charge et l’accompagnement des nouveau-nés, enfants et ado
lescents et de leurs proches et ce, dans tous les lieux de vie et de prise en charge de l’enfant - de l’hôpital jusqu’au
domicile et à l’école :
- Elles apportent leur expertise clinique spécifique, exercent un rôle de tiers dans la prise en charge, en suscitant
une réflexion sur le niveau de traitements et une éventuelle obstination déraisonnable, en assumant le rôle
de consultant lors des réunions collégiales, ou encore en intervenant dans les situations de désaccord ou de
conflits, etc.
► 398 Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie

Item 142
- Les ERRSPP et EMSPP ont un rôle de soutien des équipes pédiatriques de première ligne grâce à des échanges
informels, des réunions de concertation, des temps de soutien institutionnels.
- Elles ont également un rôle de coordination de la prise en charge de l’enfant avec les différents intervenants,
dans ses différents lieux de vie. L’enfant est a priori mieux dans son environnement habituel, à la maison, au
sein de sa famille : la collaboration intra- et extra-hospitalière est donc essentielle pour organiser les soins à
domicile et pour anticiper l’éventuel besoin de répit, en cas d’épuisement familial en particulier.
- Les ERRSPP s’assurent de la prise en charge de l’entourage des patients.
- Outre une mission d’acculturation des équipes pédiatriques à la démarche palliative, les ERRSPP sensibilisent
les équipes de soins palliatifs (EMSP, USP, LISP, HAD) aux spécificités des soins palliatifs pédiatriques. Il
n’existe pas d’USP pédiatrique en France.
- Les ERRSPP mettent en œuvre des actions de formation, et contribuent à la recherche clinique.
• Les équipes pédiatriques peuvent également s’appuyer sur les EMSP et les réseaux de soins palliatifs.
b 3. Repères pour la démarche de soins palliatifs__________

pédiatriques
• Quel que soit le moment de la prise en charge palliative, l’objectif est d’élaborer un projet de soins respectueux de
la singularité de l’enfant et de sa famille, prenant en compte l’incertitude et l’imprévisibilité de l’évolution de la
maladie. C’est sur un projet de soins solide, cohérent et évolutif, que les parents et l’enfant peuvent s’appuyer pour
construire le projet de vie qui leur correspond.
• Cette élaboration repose sur un travail en interdisciplinarité, impliquant tous les acteurs de la prise en charge.
Ainsi la relation thérapeutique se fonde sur une triangulation enfant - parents - soignants, dans laquelle les
relations duelles enfant-soignants et parents-soignants doivent être intégrées.
3.1. Une attention aux besoins de l'enfant ou de l'adolescent

• Tout comme l’adulte, l’enfant gravement malade subit des pertes multiples en rapport avec sa pathologie, boule
versant tous ses repères, sur les plans somatique, psychique, familial, social.
• Même gravement malade, l’enfant demeure un être en développement, sur le plan physique, émotionnel et cogni
tif. Il reste inscrit dans un processus de croissance et d’individuation. Les besoins de réassurance, de sécurité,
voire de régression, coexistent ainsi avec le besoin de soutien de son autonomisation. L’accompagnement doit
s’ajuster en permanence à ces deux mouvements contradictoires.
• Les besoins sociaux de l’enfant - liens avec les pairs, apprentissages, école, etc. - doivent être pris en compte
jusqu’au bout de la vie de l’enfant.
• Ses besoins existentiels - inscription sociale, question de la filiation et de la trace familiale, interrogation sur le
devenir de ses proches - sont à prendre en compte bien avant l’adolescence.
3.2. Le dialogue avec l'enfant

• L’information de l’enfant quant à sa maladie, sa gravité et son issue possible doit s’inscrire, comme chez l’adulte
malade, dans un dialogue, respectueux de la temporalité du patient et de ses mécanismes psychiques d’adaptation.
- La communication avec l’enfant doit être adaptée à son développement cognitif et psychoaffectif : sa
perception du monde, de la maladie et de la mort est en constante évolution, ses besoins en matière de
communication également. Le décalage qui existe parfois chez les enfants entre maturité affective et maturité
cognitive peut rendre la lecture de ses besoins plus complexe.
- L’enfant doit être l’interlocuteur privilégié à chaque fois que c’est possible. Il faut être vigilant au risque
d’oublier l’enfant dans le dialogue, à cause de l’importance accordée au dialogue avec ses parents, de son jeune

âge ou encore de son atteinte cognitive. La tentation de le protéger en le maintenant dans l’ignorance de ce
qui le concerne est vaine : l’enfant est sensible aux éléments de communication non verbale, le silence l’isole,
peut accentuer un sentiment de culpabilité, et est dans tous les cas source de tension psychique, anxieuse et/ou
dépressive. L’enfant risque d’introjecter à l’interdit de parole qu’il perçoit, en ne posant plus aucune question,
pour protéger ses parents, voire ses soignants.
- La place des parents est essentielle dans le dialogue avec l’enfant : elle doit être soutenue par les soignants.
Il s’agit d’éviter tout dogmatisme et de s’adapter en permanence dans le dialogue avec l’enfant, en
évitant deux écueils : forcer le dialogue ou l’interdire.
3.3. La place des parents

• Les parents sont un acteur incontournable de la prise en charge de l’enfant, qu’il s’agisse de l’évaluation de ses
besoins ou de la définition du projet de soins, et doivent être reconnus dans leurs compétences.
• Ils perçoivent, connaissent et traduisent les besoins intimes de leur enfant, dont ils se font porte-parole. Ils savent
notamment :
- installer leur enfant, choisir les aliments et la texture nécessaire ;
- évaluer les symptômes et donner des traitements le cas échéant ;
- participer à la décision concernant le lieu de soins (CHU, CHG, domicile) ;
- mettre en place un projet de vie pour l’enfant et la famille.
• Leurs compétences sont indiscutables, complémentaires de celles des soignants.
• Elles s’intriquent cependant avec leur vulnérabilité propre et leur souffrance, qu’ils risquent parfois de projeter sur
l’enfant, rendant nécessaire de clarifier « qui souffre de quoi ».
• Accompagner les parents dans cette traversée complexe - faire face à la gravité de la maladie de leur enfant, à
l’incertitude et à la perspective de sa mort, veiller à l’équilibre familial, dans toutes ses dimensions (relationnelle
avec le conjoint et la fratrie, sociale, financière) - et soutenir leur sentiment de compétence parentale, est indis
pensable non seulement pour les parents, mais aussi pour l’enfant malade.
Intégrer la coexistence de ta compétence et de la vulnérabilité parentales est un élément clé de la prise

en charge palliative pédiatrique.
3.4. Décision de limitation et arrêt de traitements (LAT) en pédiatrie -

Processus décisionnel
• Les dispositions des lois du 22 avril 2005 et du 2 février 2016, dite lois Leonetti et Claeys-Leonetti, s’appliquent
en pédiatrie, à l’exception des dispositions relatives à la désignation d’une personne de confiance et à la rédaction
des directives anticipées, réservées aux personnes majeures. La décision du niveau raisonnable de traitements
incombe au médecin, au terme d’une délibération collégiale, et après recueil de l’avis des parents.
• Le respect de la juste place faite à l’enfant dans le processus décisionnel est complexe. En fonction de son âge et
de sa maturité, son avis doit être recueilli. La recherche de sa parole libre est essentielle et ne peut s’inscrire que
dans un dialogue singulier avec lui. Ce dialogue doit se construire aussi précocement que possible dans la prise
en charge.
• Les pratiques professionnelles font aujourd’hui une place importante aux parents. Au-delà de leur seul assenti
ment, c’est vers la construction partagée d’un projet de soins que doivent tendre les professionnels.

Item 142
b 4, Approche des symptômes111_________________________

• La liste des symptômes dont souffre l’enfant en soins palliatifs est longue. Ce sont globalement les mêmes que chez
l’adulte, en dehors de l’état confusionnel, moins souvent décrit chez l’enfant.
• L’enfant a plus de difficulté qu’un adulte à différencier entre mal-être et avoir mal : la plainte somatique est sou
vent nommée au premier plan.
• L’enfant souffre fréquemment de plusieurs symptômes ; il s’agit de ne pas être aveuglé par le symptôme au pre
mier plan et d’être vigilant à pratiquer une anamnèse exhaustive.
4.1. Anamnèse
• Elle s’appuie autant que possible sur l’enfant. Ses parents, souvent plus précis quant au début, à la durée et à
l’intensité de la plainte, sont une aide parfois incontournable.
4.2. Évaluation
• L’auto-évaluation des symptômes par l’enfant est privilégiée. Elle est généralement la règle à partir de 6 ans. Des
échelles connues de l’enfant et adaptées à sa situation sont utilisées.
• Quand l’autoévaluation n’est pas possible, l’hétéro-évaluation s’appuie sur les parents, dont le regard est complé
mentaire de celui des soignants. Les parents :
- savent souvent mieux faire la différence entre manifestations émotionnelles et douleurs ;
- repèrent bien les liens de concomitance ou de causalité. Ex : prise médicamenteuse et nausées.
• L’utilisation d’échelles d’hétéro-évaluation permet de minimiser la subjectivité de l’évaluation et de partager l’éva
luation entre soignants et avec les parents. Il revient aux soignants d’écouter, d’entendre, puis de vérifier, valider
ou invalider les hypothèses des parents.
• L’utilité des examens paracliniques à visée étiologique est à discuter au cas par cas.
4.3. Traitements
• Une approche non médicamenteuse (distraction, relaxation... ) peut prendre une place importante dans la gestion
des symptômes. Elle est complémentaire de l’approche médicamenteuse.
• Les enfants sont de véritables éponges émotionnelles : prendre en charge la détresse parentale et travailler le
savoir-être des soignants font partie intégrante de l’approche thérapeutique.
• Les traitements médicamenteux sont globalement les mêmes que chez l’adulte. Les posologies sont adaptées au
poids et l’état de l’enfant.
• La galénique est à adapter à l’état de l’enfant et à ses préférences. Selon sa maturité, l’enfant ne fait pas force
ment le lien entre piqûre et soulagement. De ce fait, les voies veineuses périphériques et sous-cutanées sont moins
utilisées que chez l’adulte. Les voies orale, entérale (sonde nasogastrique ou gastrostomie), transdermique, trans
muqueuse, ou parentérale centrale sont généralement privilégiées.
• En cas de situation vécue comme insupportable par l’enfant malgré un traitement symptomatique optimisé, une
sédation proportionnée doit être envisagée, discutée et pouvoir être mise en place. Ceci nécessite une compétence
pédiatrique, de médecine palliative, pharmacologique et éthique.
• Depuis la loi du 2 février 2016, un enfant ou un adolescent peut demander la mise en place d’une sédation pro
fonde et continue, maintenue jusqu’au décès. Les modalités de mise en oeuvre de cette sédation doivent, comme
chez l’adulte, répondre aux exigences de la loi.
Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie

ZfOl ◄
4-4- Anticipation
• Pour chaque patient, des prescriptions anticipées pourront être mises en place et expliquées à l’enfant, à sa famille
et aux acteurs de soins, afin de répondre le moment venu à une complication intercurrente ou à une évolution
de la maladie. Ex. : antibiotiques en cas de pneumopathie, traitements en cas de risque de crise convulsive ou
douloureuse, etc.
• Dans une démarche « d’anticipation de limitations de traitements », une réunion collégiale selon la loi du 2 février
2016 doit parfois être mise en place pour les enfants souffrant de pathologies chroniques graves. Cette démarche
permet d’initier la réflexion sur le juste niveau de traitement et de déterminer si certains actes ou traitements relè
veraient ou non d’une obstination déraisonnable. Un massage cardiaque, une intubation et/ou des cardiotropes,
etc. peuvent en effet pour certains enfants être jugés disproportionnés ou n’avoir pour seul effet que le maintien
artificiel de la vie. Éviter ces traitements peut alors relever d’un « prendre soin » de l’enfant le plus ajusté.
• Il est souvent nécessaire de clarifier la trajectoire de l’enfant : maintien au domicile ou ré-hospitalisation, en centre
de proximité ou en CHU, passage aux urgences, place du service de soins continus et/ou de soins intensifs.
Seul un enfant suffisamment soulagé et une famille suffisamment en confiance peuvent se projeter dans
un projet de vie. Ex : retour ou maintien à domicile, l’école, un voyage, des vacances, etc.
• La prise en charge de symptômes doit être adaptée.
• L’organisation des soins doit être ajustée.
• L’accompagnement de la famille doit être intégré.
b 5. Spécificités périnatales[1>3>4>5]_______________________
5.1. Repères
• La périnatalité correspondant à la période de vie comprise entre la 22e SA et la fin du 7e jour suivant la naissance.
• Le champ des soins palliatifs en périnatalité concerne au sens strict trois types de situations :
• En anténatal:
- l’extrême prématurité aux limites de la viabilité :
La plupart des équipes françaises ne réaniment pas les nouveau-nés de moins de 24 SA et/ou 500 g et considèrent
au cas par cas la possibilité de prise en charge à visée curative des nouveau-nés entre 24 et 26 SA, pour lesquels
le risque de mortalité et de morbidité à court et long terme, notamment sur le plan neurologique, est élevé. La
volonté des parents, informés de la sévérité du pronostic, est dans ces derniers cas un élément important de la
décision. En cas de prise en charge palliative à la naissance, le décès du nouveau-né survient inéluctablement
en quelques minutes ou quelques heures.
La naissance avant 22 SA d’un nouveau-né dit non viable mais né vivant, est assimilée à ce premier groupe des
extrêmes prématurés et relève elle aussi d’une démarche palliative. Le fait que ce nouveau-né soit dépourvu
du statut de personne juridique ne dispense pas les soignants de l’obligation éthique d’une prise en charge
palliative attentive et respectueuse, tant du nouveau-né que de ses parents.
- les maladies génétiques et malformations incurables et d’une particulière gravité :
Il s’agit des situations ayant fait l’objet d’un diagnostic anténatal, face auquel les parents souhaitent la poursuite
de la grossesse et ne demandent pas d’interruption médicale de grossesse (IMG). L’incertitude est souvent
maximale dans ces situations, qui exposent à la possibilité de mort foetale in utero, de décès à la naissance, ou
d’une vie de durée imprévisible, très brève ou prolongée durant des mois ou années avec un handicap sévère.
L’accompagnement des parents doit tenir compte de la violence psychique à laquelle les confronte le fait de
devoir penser dans le même temps tous ces possibles. Les parents seront informés du fait qu’il faudra à la
naissance prendre le temps de confirmer ou non le diagnostic et la situation de soins palliatifs périnatals ; dans
► 1^02 Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie

Item 142
le doute une prise en charge intensive des défaillances d’organes sera débutée. Le diagnostic de malformation
sévère ou de pathologie engageant le pronostic vital est parfois fait de façon inopinée à la naissance, imposant
une concertation collégiale dans l’urgence, et requérant parfois une prise en charge intensive dans l’attente de
cette concertation.
• En post-natal :
- les situations de réanimation néonatale dans lesquelles se pose la question d’une décision de limitation
ou d’un arrêt des traitements, lorsque l’état du nouveau-né, qui a initialement bénéficié d’un projet de soins
curatifs, évolue vers une impasse thérapeutique, ou lorsque sont diagnostiquées des lésions neurologiques
d’une particulière gravité, en rapport généralement avec une grande prématurité ou une asphyxie périnatale
sévère.
• L’éventuelle décision de limitation ou d’arrêt de traitements répond pour ces nouveau-nés aux mêmes exigences
que celles mentionnées hors situation périnatale.
• La démarche palliative périnatale se décline donc dans tout type de maternité (niveau I, II ou III), dans les services
de néonatalogie, en suites de couches, en réanimation néonatale, ainsi qu’au domicile (dans le cas d’un accouche
ment à domicile ou d’un retour au domicile après la naissance).
5.2. Mise en œuvre

• Les situations d’extrême prématurité et de diagnostic anténatal permettent l’anticipation de la démarche pal
liative en anténatal.
• L’objectif est de co-construire avec le couple/la mère un « projet de naissance » individualisé, élaboré en tenant
compte des besoins anticipés pour le nouveau-né, des priorités et souhaits du couple, des possibilités techniques
et pratiques pour l’équipe soignante.
• Ceci se fera en un temps très réduit dans le cas d’un accouchement extrêmement prématuré.
On disposera de davantage de temps dans le cas du diagnostic anténatal d’une pathologie grave et incurable :
ceci permet alors de définir les modalités de suivi de la grossesse, les modalités de l’accouchement, d’anticiper les
possibles symptômes du nouveau-né et leur prise en charge.
• Selon les cas, la concertation collégiale, toujours nécessaire, sera restreinte à l’équipe de garde (obstétricien,
sage-femme, pédiatre) ou pourra s’appuyer sur des réunions de concertation pluridisciplinaires avec le CPDPN,
les professionnels d’obstétrique, de la salle de naissance, de néonatologie, de pédiatrie, d’HAD, d’ERRSPP.
Le dialogue même bref avec les parents doit permettre d’expliquer la conduite à tenir médicale, de proposer - sans
imposer - la rencontre avec l’enfant, et de recueillir leurs souhaits.
• Les entretiens avec les parents doivent être tracés dans le dossier.
• Les soins palliatifs en salle de naissance visent le confort du nouveau-né et ont pour objectif de permettre la ren
contre entre les parents et leur enfant, afin que ce temps, aussi court soit-il, soit un temps de vie et non un temps
d’attente de la mort. La démarche palliative en salle de naissance s’appuie sur les concepts développés par les
« soins de développement ». Les parents y seront associés selon leurs souhaits :
- limitation des nuisances sonores, lumineuses, tactiles ;
- gestes invasifs proscrits (aspiration, sondes) ;
- homéostasie thermique : séchage sans stimulation, bonnet, chaleur ;
- positionnement du nouveau-né : mise en cocon, mains au visage ;
- intimité avec les parents, peau-à-peau s’ils le souhaitent ;
- mise au sein si la mère le souhaite, en fonction du terme et de la pathologie.
• La mise en œuvre de ces soins permet dans la majorité des cas un confort satisfaisant du nouveau-né.
• Sa surveillance, via des échelles d’hétéro-évaluation (NFCS Néonatal Face Coding System) doit conduire à
l’administration de traitements antalgiques et/ou sédatifs en cas de symptômes : succion de saccharose, mor
phine, midazolam (per os généralement).
Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie

403 ◄
• En cas de décès, peuvent être proposés :
- la participation des parents à la toilette du nouveau-né ;
- le recueil de traces mémorielles (photographies, empreintes de main, de pied, bracelet d’identification, carnet
de santé, mèche de cheveux, etc.) ;
- la réalisation de rituels, religieux ou non ;
- parfois la présence de la fratrie en salle de naissance ;
- parfois un temps de recueillement élargi à d’autres proches.
En cas de décès d’un nouveau-né viable (22S A; poids > 500 g) et vivant, il existe un certificat spécifique
de décès néonatal (J0-J28).
En cas de naissance non viable ou mort in utero, après 14 SA, le fœtus n’a pas de statut juridique mais une
inscription sur le livret de famille et des obsèques sont possibles selon le souhait des parents.
b 6. Deuil périnatal[1]__________________________________
6.1. Un deuil à part entière

• Quelle que soit la durée du temps de vie partagé avec l’enfant, quel que soit le terme auquel survient le décès, et
quelles que soient les modalités de ce décès, aucune perte d’un bébé n’est à minimiser : la perte d’un fœtus ou
d’un nouveau-né renvoie les parents aux mêmes problématiques que la perte d’un enfant plus âgé, décrite par eux
comme « l’événement le plus traumatique qui soit » :
- l’annihilation de l’avenir envisagé, rêvé ;
- la rupture dans l’ordre générationnel, engendrée par la mort de celui devait leur survivre ;
- l’effraction du sentiment de compétence parentale : certains parents ont le sentiment de « ne pas avoir su
protéger leur enfant ».
• La temporalité dans laquelle ce deuil s’inscrit pour chacun est singulière. De fréquents décalages de rythme
entre les parents, générateurs d’incompréhensions et de difficultés de communication, retentissent dans tous les
champs de la vie relationnelle.
6.2. Des difficultés spécifiques

• Au-delà de ces caractéristiques communes, certaines difficultés sont en rapport avec la brièveté de la vie de
l’enfant, avec l’absence et le manque de souvenirs concrets, parfois avec l’absence de toute représentation
physique de l’enfant :
- la collusion des temps du naître et du mourir, particulièrement violente ;
- la perte du statut de père et de mère en devenir lorsqu’il s’agit d’un premier enfant, le sentiment de faillite dans
la trajectoire personnelle, de couple, familiale ;
- l’impossibilité de la rencontre avec l’enfant, lorsqu’il décède in utero : moins les parents ont la possibilité
d’élaborer l’altérité de l’enfant, plus la perte qu’ils éprouvent est celle d’une part de soi-même, blessure
narcissique susceptible d’engendrer honte et culpabilité ;
- parfois un sentiment d’irréalité (« rien de tout cela n’est advenu »), provoqué par le peu ou l’absence de
représentations concrètes de l’enfant, rendant le travail d’élaboration psychique d’autant plus difficile ;
- la crainte d’une future grossesse, la crainte de perdre un autre enfant ;
- l’intensité du sentiment de culpabilité, notamment dans les étiologies génétiques, malformatives ;
- une fréquente sensation d’incompréhension par l’entourage, qui peut minimiser cette perte.

Item 142
• Les différentes circonstances de deuil périnatal (fausse-couche, IVG, IMG, accouchement extrêmement préma
turé, mort foetale in utero, pathologie à potentiel létal, complication per ou postnatale) s’accompagnent de vécus
émotionnels différents :
- les fausses-couches et décès inopinés pendant la grossesse ou juste après la naissance ne permettent aucun
temps de préparation psychique ; à l’inverse les décès un peu plus tardifs peuvent autoriser le sentiment d’avoir
partagé avec l’enfant une vie courte mais pleine, intime ;
- les IVG et IMG exposent à un sentiment d’ambivalence intense, entre soulagement et culpabilité, à la peur
d’être jugés, peuvent susciter des conflits dans le couple ou avec l’entourage ;
- le décès d’un fœtus ou nouveau-né jumeau fait coexister des sentiments contradictoires de joie et de tristesse,
d’élan de vie et de mort.
6.3. Un deuil à risque

• Comme tout deuil d’un enfant, le deuil périnatal requiert une vigilance particulière.
• Il nécessite un accompagnement spécialisé, afin de :
- contribuer à restaurer chez les parents leur sentiment de compétence parentale, aussi brève qu’ait été la vie de
leur enfant ;
- reconnaître la réalité psychique liée à la perte et le statut d’endeuillés à tous les membres de la famille ;
- ouvrir à chacun un espace individualisé d’expression de sa souffrance, respectueux de la spécificité et de la
temporalité des vécus de chacun.
- les frères et sœurs sont exposés à la perte de leur petit frère ou petite sœur, qu’ils attendaient et dont ils
ne comprennent pas la disparition ; au chagrin de leurs parents, qui peut susciter pour eux un sentiment
d’abandon ; à un sentiment de culpabilité, dont l’origine est l’ambivalence intrinsèque à tous les liens fraternels ;
à l’angoisse, de mourir eux aussi ;
- les grands-parents font face à une « double peine » : le chagrin de la perte de leur petit-enfant se double du
chagrin lié à leur impuissance à protéger leur enfant de la souffrance. Ils sont également exposés à la culpabilité
de survivre à leur petit-enfant ;
- identifier l’éventuel besoin de suivi psychologique spécifique ;
- proposer un accompagnement du deuil dans une dimension sociale, associative, grâce à des groupes de parole
entre pairs, réunissant des parents, fratrie ou grands parents endeuillés ;
- proposer un accompagnement social pour les démarches administratives (déclaration de décès, congés
maternité et paternité, obsèques, etc.).
Le deuil d’un enfant peut retentir sur la vie de ceux qui ne sont pas encore nés : il peut avoir une incidence
sur l’attachement aux enfants à venir. L’accompagnement de ces deuils a donc des enjeux à court et long
terme.

► BIBLIOGRAPHIE
i. S. Frache et M. Schell : Soins Palliatifs : du nouveau-né à l’adolescent. Paris : Elsevier Masson, 2019.
• POUR ALLER PLUS LOIN
2. Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families, Institute of Child Health, Royal Hospital
for Sick Children. The ACT charter for children with life-threatening conditions and their families. Bristol; 1994.
3. S. Frache et F. Etourneau : Soins palliatifs pédiatriques - Des repères interdisciplinaires pour une pratique soignante 2018 -
Soigner et accompagner.
4. Viallard et al, 2010. Modalités pratiques d’une sédation en phase terminale ou en fin de vie en pédiatrie : prise de décision, mise
en oeuvre et surveillance, Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2010) 9,87—97.
5. Viallard et al. 2010. Indication d’une sédation en phase terminale ou en fin de vie chez l’enfant : propositions à partir d’une
synthèse de la littérature - Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2010) 9,80-86.
FICHE DE SYNTHÈSE : SOINS PALLIATIFS EN PÉDIATRIE ET NÉONATALOGIE
1. Les soins palliatifs pédiatriques débutent dès le diagnostic d’une maladie grave engageant le
pronostic vital, que la vie soit menacée ou limitée.
2. La démarche de soins palliatifs en pédiatrie est précoce et intégrée à la démarche curative.
3. La relation est triangulaire : enfant-parents-soignants. L’enfant doit rester au centre des

préoccupations.
4. Il s’agit de reconnaître la compétence des parents, sans les mettre dans un rôle de soignant et sans
oublier leur vulnérabilité propre.
5. En périnatal, la démarche palliative peut concerner 3 situations :

- extrême prématurité aux limites de la viabilité ;
- diagnostic anténatal des pathologies congénitales d’une particulière gravité ;
- situations de réanimation néonatale dans lesquelles se pose la question d’une décision de limitation ou
d’un arrêt des traitements.
6. La décision de limitation et d’arrêt de traitement repose sur une réflexion anticipée, le recueil de
l’avis des parents et une concertation collégiale.
7. Il n’y a, pour les mineurs, ni de directives anticipées, ni de personne de confiance.
8. Le deuil périnatal est un deuil à part entière avec une temporalité singulière à chacun. C’est un deuil
à risque nécessitant un accompagnement spécialisé.
9. Les Équipes Ressources Régionales de Soins Palliatifs Pédiatriques et Équipes Mobiles de Soins
Palliatifs Pédiatriques conseillent et soutiennent les équipes de iere ligne.
• Ne pas négliger que l’enfant en soins palliatifs reste dans un processus de croissance, de dévelop
pement et d’autonomisation. Processus qu’il faut soutenir le plus possible et le plus longtemps
possible.
► Z|O6 Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie

«Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en pédiatrie »
38. État de mort apparente
39. Examen du nouveau-né à terme
178. Demande/prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique
256. Prescrire un hypnotique/anxiolytique
261. Évaluation et prise en charge de la douleur de l'enfant et du nourrisson
264. Adaptation des traitements sur un terrain particulier insuffisant rénal, insuffisant hépatique, grossesse,
personne âgée...)
327. Annonce d'un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille
330- Accompagnement global d'un aidant
334. Demande de traitement et investigation inappropriés
337- Identification, prise en soin et suivi d'un patient en situation palliative
343- Refus de traitement et de prise en charge recommandés
352. Expliquer un traitement au patient (adulte/enfant/adolescent)
355- Organisation de la sortie d'hospitalisation
En lien avec le diagnostic positif de deuil périnatal

137. Troubles psychiatriques en post-partum
355. Organisation de la sortie d'hospitalisation

Item 139-6
K Soins palliatifs et pathologies

Chapitre - ------------------------------------------------------------------------------------------
K oncologiques, hématologiques malignes,
maladies neurologiques dégénératives
et insuffisances d'organe terminales
DrChloé Prodhomme1, Pr Stéphane Moreau2,

Pr Vincent Morel3
1. CCA, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université
de Lille OBJECTIFS : N°139-6. Soins palliatifs
2. PA-PH, Service de Soins Palliatifs, CHU et Université PLURIDISCIPLINAIRES CHEZ UN MALADE EN PHASE
de Limoges PALLIATIVE OU TERMINALE D'UNE MALADIE GRAVE,

CHRONIQUE OU LÉTALE. PRINCIPAUX REPÈRES
de Rennes cliniques. Modalités d'organisation des équipes,

PLAN
Connaître les spécificités des soins palliatifs auprès
1. Maladies neurologiques dégénératives de malades atteints de pathologies oncologiques et
2. Spécificités de la prise en charge palliative des hématologiques malignes, de maladies neurologiques
dégénératives, d’insuffisances d’organe terminales.
malades atteints d’insuffisance d’organe terminale
3. Pathologies oncologiques et hématologiques
malignes

B Prise en charge Connaître les spécificités des soins palliatifs auprès de malades atteints
de pathologies oncologiques et hématologiques malignes, de maladies
neurologiques dégénératives, d’insuffisances d’organe terminales.
• Selon le profil évolutif des pathologies, les trajectoires de fin de vie peuvent être totalement différentes, ainsi trois
orientations distinctes ont été modélisées par Murray (Figure 1) :
- la trajectoire dite de « déclin rapide » : le cancer
Elle est marquée par une évolution progressive et par une phase terminale relativement identifiable et
rapide. Le déclin dure souvent quelques années mais la phase terminale est généralement limitée à quelques
mois. En 2016, parmi l’ensemble des personnes décédées qui auraient été susceptibles de bénéficier d’une prise
en charge palliative, 47 % ont présenté cette trajectoire de fin de vie (36 % dans la population des personnes
âgées de plus de 75 ans) ;
- la trajectoire dite de « déclin graduel » : les situations de défaillance d’organe (insuffisance cardiaque/
respiratoire/rénale, maladies métaboliques...) ;
Elle est marquée par des épisodes successifs de complications aiguës avec des temps de récupération. Lors
d’un épisode aigu de détérioration, le décès peut survenir de manière soudaine et inattendue. Le déclin dure
entre 2 et 5 ans mais la mort est généralement soudaine. En 2016, parmi l’ensemble des personnes décédées
qui auraient été susceptibles de bénéficier d’une prise en charge palliative, 37 % ont présenté cette trajectoire de
fin de vie (43 % dans la population des personnes âgées de plus de 75 ans).
Soins palliatifs et pathologies

Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum ©oncologiques... 409
SBA-MEDECINE , ◄
- la trajectoire dite de « déclin lent » : les situations de détérioration progressive avec perte inéluctable des
capacités fonctionnelles et cognitives.
Elle peut être illustrée en gériatrie ou en neurologie avec les pathologies de démence type Alzheimer ou appa
rentées, les pathologies neurodégénératives. La période de déclin est variable mais généralement longue. Elle
peut durer jusqua 6-8 ans. En 2016, parmi l’ensemble des personnes décédées qui auraient été susceptibles de
bénéficier d’une prise en charge palliative, 16 % ont présenté cette trajectoire de fin de vie (21 % dans la popu
lation des personnes âgées de plus de 75 ans).
• En fonction de ces trajectoires de fin de vie, les parcours de soins vont être distingués.
Figure 1. Trajectoires de fin de vie
Courte période de déclin évident
quelques mois
Temps
Limitations à long terme ponctuées
Temps -►
Détérioration sur une longue période
Temps +
Institut National De Santé Publique Du Québec. Soins palliatifs de fin de vie au Québec : définition et
mesure d’indicateurs. 03/2006, 184. D’après Murray SA et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ,
2005, vol. 330, n°7498, p. 1007-11.
► 410 Soins palliatifs et pathologies oncologiques...

Item 139-6
b 1. Maladies neurologiques dégénératives_______________
1.1. Description des pathologies neurodégénératives en fin de vie

• En France, les pathologies neurodégénératives concernent plus d’un million de personnes. Environ 1 200 000
seraient touchées par une maladie d’Alzheimer ou démence apparentée, 160 000 par une maladie de Parkinson,
environ 10 000 par une Sclérose Latérale Amyotrophique.
• Toutes ces pathologies ont une évolution chronique, parfois lente voire très lente, d’autres relativement rapide
(SLA) et elles peuvent être cliniquement très hétérogènes, même dans un même spectre neurodégénératif.
1.1.1. La maladie d'Alzheimer

• La maladie d’Alzheimer comme les autres démences apparentées (démence à corps de Lewy, démence fronto-
temporale, démence vasculaire, etc.) sont des pathologies évolutives d’un début souvent insidieux et d’évolution
progressive. Les évolutions sont marquées par une altération croissante des fonctions cognitives et des capaci
tés de relations. Au terme de l’évolution, le patient présente une dégradation majeure des fonctions supérieures
(syndrome aphaso-apraxo-agnosique), des troubles du comportement, des troubles des conduites alimentaires,
une incontinence urinaire et fécale, une perte des capacités de marche avec chutes récurrentes, pouvant conduire
progressivement à un état grabataire.
• En fin de vie d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome démentiel apparenté, la prise en
charge est toujours complexe. Il existe de manière quasi constante une dénutrition en lien avec des troubles de
l’hydratation et de l’alimentation (trouble de déglutition, trouble du comportement avec parfois un refus alimen
taire), des complications de décubitus (escarres, rétractions), des troubles du comportement (prostration, agi
tation, agressivité...), des troubles du transit (constipation, fécalome). Les syndromes douloureux, s’ils ne sont
pas systématiques, sont toujours difficiles à diagnostiquer, à évaluer et à prendre en charge.
• Les infections respiratoires et urinaires sont fréquentes et sont parmi les causes principales de décès.
1.1.2. La maladie de Parkinson

• Concernant la maladie de Parkinson, la prévalence et l’incidence augmentent avec l’âge jusqu’à 80 ans ; mais
10 % des patients ont moins de 40 ans au moment du diagnostic. Elle est la deuxième cause de handicap moteur
chez le sujet âgé.
• Durant les dernières années d’évolution, le syndrome parkinsonien s’aggrave progressivement du fait de la
perte des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale et de la moindre efficacité des traitements
dopaminergiques. La triade motrice (bradykinésie/hypokinésie/akinésie, rigidité dite plastique et tremblement
de repos) peut s’associer à un déclin cognitif et à des troubles dysautonomiques (constipation, hypotension
artérielle orthostatique, troubles vésicosphinctériens...). On observe généralement une moindre tolérance des
traitements dopaminergiques, entraînant la survenue de dyskinésie induites, d’hallucinations voire d’épisodes
psychotiques.
• Ces patients présentent souvent en fin de vie des troubles de déglutition compliquant la prise orale des traite
ments, des troubles de la marche et de la posture. Les complications les plus fréquentes sont les infections récur
rentes (urinaires et respiratoires), les chutes, les troubles nutritionnels, les syndromes douloureux complexes, les
troubles anxieux, de l’humeur et du sommeil.
1.1.3. l-a sclérose latérale amyotrophique (SLA)

• Concernant les pathologies du spectre de la sclérose latérale amyotrophique (SLA), elles se manifestent généra
lement entre 40 et 70 ans. La destruction progressive des motoneurones est inévitable et réduit considérablement
l’espérance de vie. Le rythme d’évolution peut être très hétérogène et les présentations variées : dans la forme
bulbaire, l’atteinte initiale est située au niveau des muscles des sphères ORL et respiratoire, dans la forme spinale,
elle atteint initialement les membres. Son atteinte est essentiellement motrice bien qu’il soit décrit des atteintes
Soins palliatifs et pathologies oncologiques... 411 ◄

des fonctions cognitives en fin de vie, altérant les capacités de jugement des patients. Il n’y a aucune atteinte sen
sorielle. La maladie devient rapidement lourdement handicapante, et l’atteinte progressive et inéluctable des
muscles respiratoires conditionne le pronostic vital. Les difficultés des patients en fin de vie concernent des dou
leurs et des inconforts, des difficultés de communication, de la souffrance morale, de l’insomnie, de la dyspnée
et des infections respiratoires favorisées par les troubles de déglutition et les troubles respiratoires restrictifs.
1.2. Spécificités de la prise en charge palliative des maladies évolutives

neurologiques
1.2.1. Souffrance des patients et de leurs proches

• Les personnes souffrant de pathologie neurologique évolutive sont confrontées à la perte croissante de leurs
capacités physiques et/ou cognitives. Le climat d’incertitude pronostique quant à l’évolution des symptômes
et l’espérance de vie sur le plan individuel favorise autant l’espoir que l’angoisse et la peur de l’aggravation. La
modification de l’image corporelle et l’expérience des pertes successives altèrent l’estime de soi et favorisent
la souffrance morale. Les patients peuvent présenter des troubles anxieux et/ou dépressifs, une détresse émotion
nelle ouvrant à des questionnements existentiels pouvant conduire à des demandes de limitation ou d’arrêt de
traitement mais aussi à des demandes anticipées de mort.
• Le diagnostic et la prise en charge de ces symptômes pouvant aller jusqu’au souhait de mourir est complexifiée
par l’association fréquente à des troubles cognitifs en lien avec la maladie neurodégénérative, pouvant altérer le
jugement des patients mais également leurs capacités de communication.
• Un des enjeux du professionnel est alors de mettre tout en œuvre pour favoriser et maintenir la communication
avec le patient et ses proches durant le suivi de la maladie.
• D’une part, l’écoute de la personne malade doit être centrale, afin de mieux la connaître, la comprendre, et l’ac
compagner de manière personnalisée. L’anticipation de l’évolution péjorative de la maladie et de la perte de
capacité pour le patient d’exprimer ses volontés doit inviter les professionnels à créer dès le début du parcours de
soins les conditions propices à l’expression des souhaits du patient et de ses proches.
• D’autre part, la mise à disposition de ressources diverses dans l’accompagnement doit être précoce : psychologues,
associations de patients, bénévoles d’accompagnement, intervenants spirituels ou cultuels. Les équipes de soins
palliatifs peuvent proposer un accompagnement pluridisciplinaire indispensable à la prise en charge de la
souffrance du patient et de ses proches.
• Les symptômes en fin de vie peuvent également être physiques. Ils sont pénibles, complexes et évolutifs, avec un
risque de souffrance globale nécessitant une approche interdisciplinaire et souvent spécialisée en soins palliatifs.
Là encore, le diagnostic, l’évolution et la prise en charge des symptômes physiques sont complexifiés par la
maladie neurodégénérative du fait des troubles cognitifs et/ou de la communication.
• Ainsi, par exemple, le patient atteint de démence ne peut pas toujours verbaliser sa douleur. Le risque de la sous-
estimer est important. Deux patients sur trois atteints de démence présentent des douleurs sous-diagnostiquées et
sous-traitées. Il est indispensable d’utiliser des modes d’évaluation validés dans cette population : échelle verbale
simple pour l’auto-évaluation quand c’est encore possible ou l’hétéro-évaluation par l’échelle ALGOPLUS ou
DOLOPLUS 2 en cas de difficultés de communication et de troubles cognitifs. L’échelle ECPA (échelle de com
portement douloureux chez la personne âgée) est intéressante pour dépister une douleur liée aux soins. Malgré ces
évaluations, des incertitudes peuvent persister. Par exemple, dans le cadre de la maladie de Parkinson évoluée avec
démence associée, l’amimie ne permet pas une interprétation facile des échelles d’hétéroévaluation de la douleur.
• Par ailleurs, la communication en toute fin de vie avec un patient atteint de SLA est souvent réduite, malgré la
mise en place de moyens de suppléance tels que les codes visuels, des synthétiseurs de parole ou logiciels de com
position de phrases assistés. Cela limite les discussions, notamment sur des sujets complexes tels que la descrip
tion d’une plainte algique ou encore les souhaits et les désirs du patient pour sa fin de vie. De plus, la personne
atteint un niveau de dépendance et de vulnérabilité majeur et aura besoin d’aide extérieure pour prendre en
charge n’importe quel inconfort (tel que remettre un tee-shirt mal positionné dans le dos), ce qui aggrave le risque
de souffrance en fin de vie.
412 Soins palliatifs et pathologies oncologiques...

Item 139-6
L’entourage du patient atteint de pathologie neurodégénérative est lui aussi impacté par la maladie. Les
conjoints sont souvent âgés, parfois eux-mêmes malades ou dépendants. L’accompagnement est particulière
ment éprouvant du fait des atteintes cognitivo-comportementales en lien avec la maladie et de la dépendance
croissante à autrui, avec un risque élevé d’épuisement. Les difficultés de communication affectent également
fortement les proches. Pour eux, le deuil d’une relation anticipe parfois le deuil effectif de la fin de vie. La prise en
charge palliative doit donc également se tourner vers les proches et les aidants du patient.
1.2.2. Situation de handicap et de dépendance croissante

Le patient et sa famille sont confrontés au handicap et à la dépendance tout au long de la pathologie neurodégé
nérative, et il leur sera demandé de mobiliser d’importantes capacités d’adaptation.
Les ressources existantes propres au handicap et à la dépendance doivent être mobilisées précocement, afin d’op
timiser l’accompagnement en fin de vie. Le tissu social relationnel et associatif joue un grand rôle dans les pos
sibilités d’adaptation du patient et de leurs proches au handicap.
Le maintien au domicile dans l’évolution des pathologies neurodégénératives et en fin de vie dépend de nom
breux facteurs inhérents à la maladie et aux symptômes, mais également contextuels, sociaux et familiaux.
Pour les personnes âgées, l’institutionnalisation doit être évoquée de manière anticipée et encadrée lorsque le
maintien au domicile devient impossible, dangereux ou source de trop de souffrances. Les proches doivent être
soutenus afin d’éviter le risque d’un excès de responsabilité et de culpabilité dans les décisions lourdes telle qu’une
institutionnalisation.
Dans le cadre de l’évolution terminale des pathologies du spectre de la sclérose latérale amyotrophique, il n’existe
pas de lieu de vie offrant une quantité de soins nécessaire pour ces patients souvent jeunes, hormis l’hospitalisa
tion longue durée. Les aides humaines sont nécessaires 24 h/24. Celles-ci sont le plus souvent assumées au domi
cile aussi bien par les proches que par des professionnels libéraux. Des hospitalisations de répit régulières en unité
de soins peuvent être organisées afin de relayer la famille et les équipes de soins du domicile. Les réseaux de soins
palliatifs soutiennent ces derniers en offrant des temps de débriefing ou de délibérations collectives nécessaires à
la prise en charge palliative de ces patients.
Le choix d’une fin de vie et d’un décès au domicile peut être à tout moment demandé ou au contraire refusé par
le patient et ses proches. Là encore, l’écoute et l’organisation en amont des équipes de soins faciliteront le respect
des souhaits de chacun.
1.2.3. Atteinte progressive des fonctions vitales et complications aiguës intercurrentes

L’atteinte dégénérative des fonctions cognitives et des fonctions de communication de ces pathologies limite l’ob
tention du consentement aux soins. Or, plus la maladie évolue, plus les complications aiguës intercurrentes sont
nombreuses et la charge en soins plus importante, impliquant parfois le recours à des manœuvres de réanima
tion. D’autre part, les pathologies neurodégénératives peuvent comporter une atteinte progressive des fonctions
vitales en fin de vie : respirer, tousser, se nourrir ou s’hydrater, amenant une réflexion sur l’introduction d’une
supplémentation technique (gastrostomie, appareillage respiratoire...) pour prolonger la survie du patient.
Il faut pouvoir garantir à tout patient la proportionnalité des soins et lutter contre l’obstination déraisonnable.
La connaissance de l’évolution péjorative de la maladie et de la perte de capacité pour le patient d’exprimer ses
volontés doit inviter les professionnels à anticiper. Il convient donc de créer dès le début du parcours de soins les
conditions propices à l’expression des souhaits du patient et de ses proches. Les outils légaux tels que la personne
de confiance et les directives anticipées peuvent être mobilisés, tout en respectant le cheminement de chacun.
Par ailleurs, le cadre légal des droits du malade en fin de vie doit être expliqué en amont, en veillant à le rendre
compréhensible au patient, à son entourage et aux soignants qui le prennent en charge.
Même lorsque la communication verbale est impossible, il faut observer et tenter de comprendre le non verbal, et
notamment les réactions comportementales du patient vis-à-vis des soins (toilettes, prélèvements sanguins, prise
des traitements oraux) qui peuvent orienter vers ce que le patient accepte ou refuse.

• Les équipes de soins palliatifs peuvent être sollicitées pour construire un processus de délibération autour de
la proportionnalité des soins, des limitations ou arrêt de traitements, notamment lorsque lavis du patient n’est
plus accessible.
• Enfin, si les proches participent à la réflexion sur la proportionnalité des soins, les professionnels de santé doivent
les protéger d’une responsabilisation trop importante et culpabilisante dans les décisions qui restent médicales.
1.2.3.1. Situations d’urgence

• Les décisions prises avec le patient ou après une délibération collective visant à garantir la proportionnalité des
soins doivent permettre de graduer l’intensité des soins selon les événements aigus les plus prévisibles.
• Ils permettront de déterminer, avec le patient si possible, avec ses proches et en coordination avec les profes
sionnels impliqués dans la prise en charge du patient, un plan anticipé de soins détaillant par écrit l’attitude à
adopter en cas d’urgence (par exemple en cas de fièvre, de dyspnée ou d’asphyxie...).
• Ce plan anticipé de soins pourra être transmis au SAMU et aux services d’urgences. Il y est fait mention notam
ment :
- des limitations éventuelles ;
- de l’existence de prescription anticipées en cas de symptômes pénibles au domicile ;
- des soignants et structures de soins à contacter ;
- de l’existence d’une personne de confiance et/ou de directives anticipées.
• L’apparition d’une infection respiratoire potentiellement inconfortable en fin de vie des patients atteints de
démence doit par exemple être anticipée afin d’éviter toute souffrance et de permettre, si les équipes de soins et la
famille le souhaitent, une prise en charge adaptée au domicile.
• Ce plan anticipé de soins permet d’éviter des hospitalisations itératives parfois mal tolérées par la personne malade
en sécurisant ainsi le parcours de soins.
1.2.3.2. Atteinte des fonctions vitales

• L’atteinte des fonctions vitales dans l’évolution des pathologies neurodégénératives implique de discuter l’intro
duction ou non d’une supplémentation technique (gastrostomie, appareillage respiratoire) pour prolonger la
vie du patient. Il existe certaines spécificités propres aux pathologies neurodégénératives.
• Dans le cadre des démences avancées entraînant des troubles de la déglutition et des difficultés alimentaires, le
recours à la nutrition artificielle par gastrostomie n’a pas démontré de bénéfice en terme de survie. Il n’a pas
non plus été montré d’amélioration de l’état nutritionnel, de diminution du risque d’escarres, de réduction des
infections ou d’amélioration de la qualité de vie. Or, les effets indésirables de ces techniques sont fréquents (30 à
70 %) : inconfort local, infection de plaie de stomie, diarrhées, inhalation sur reflux. Ainsi, dans l’immense majo
rité des cas, il n’existe pas d’indication à une nutrition artificielle dans le cadre des démences sévères.
• L’hydratation orale peut elle aussi s’avérer problématique chez la personne atteinte de démence. La possibilité de
perfusions sous-cutanées répond facilement à cette difficulté mais peut être mal tolérée en toute fin de vie, notam
ment en aggravant l’encombrement bronchique terminal. La décision d’instaurer ou non, ou encore d’arrêter une
hydratation artificielle doit être collégiale.
• Dans le cadre de la maladie de Parkinson, l’indication d’une sonde de gastrostomie lors de l’apparition des troubles
de déglutition peut parfois se poser pour permettre la poursuite des prises de traitements oraux dopaminergiques.
Cette proposition est à nuancer avec la perte d’efficacité du traitement, la mauvaise tolérance de ce dernier et la
possibilité de traitements symptomatiques sous-cutanés alternatifs tels que des benzodiazépines pour leur activité
myorelaxante.

Item 139-6
Dans le cadre des pathologies du spectre de la sclérose latérale amyotrophique, les recommandations de bonnes
pratiques invitent à ouvrir la discussion sur les supplémentations techniques vitales précocement avec le patient.
Celui-ci doit pouvoir être accompagné dans des décisions éclairées sur ses choix vis-à-vis de la prolongation de sa
vie par une gastrostomie mais aussi par une ventilation mécanique non invasive et invasive (VNI puis/ou trachéo
tomie). Le risque de décompensation respiratoire est brutal et parfois imprévisible. L’objectif de l’anticipation
est qu’un éventuel acte médical réalisé en urgence soit toujours conforme à la volonté du patient, notamment
s’il existe un refus de prolonger la vie par des manœuvres invasives. La question du caractère raisonnable de
la réanimation respiratoire et de la ventilation mécanique est complexe tant la maladie évolue vite vers un
handicap très sévère et engage la qualité de vie du patient.
Lorsqu’un patient ne souhaite pas ou plus être maintenu en vie artificiellement par une hydratation/nutrition arti
ficielle ou par une ventilation mécanique, les équipes spécialisées en soins palliatifs accompagnent le patient, les
proches et les professionnels de santé dans cette décision et cette prise en charge toujours complexes. Les bonnes
pratiques concernant la prise en charge palliative symptomatique doivent s’appliquer, notamment le recours si
nécessaire aux pratiques sédatives en fin de vie. Les médecins doivent notamment expliquer à tous et toutes ce
qui relève ou non des indications de sédation profonde et continue jusqu’au décès dans le cadre de la loi Claeys-
Leonetti, et les mettre en œuvre si le patient le souhaite.
A contrario, un patient atteint de SLA peut souhaiter prolonger sa vie à l’aide d’une nutrition entérale par gastros
tomie et d’un appareillage respiratoire pouvant aller jusqu’à la trachéotomie et la ventilation mécanique continue.
Une des limites peut être l’impossibilité à communiquer avec le patient ; ainsi toute évaluation du vécu et de
la souffrance potentielle du patient devient complexe voire irréalisable. Les situations hautement complexes et
incertaines doivent être discutées, réfléchies et prises en charge de manière pluridisciplinaire et collégiale.
Soins palliatifs et pathologies oncologiques...

415 ◄
FICHE DE SYNTHÈSE : SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE PALLIATIVE
AUPRÈS DES MALADES ATTEINTS DE MALADIES ÉVOLUTIVES NEUROLOGIQUES
Particularités des maladies évolutives Enjeux et spécificités de la prise en charge

neurologiques palliative
Incertitude du pronostic et de l’évolution des Anticiper l’évolution péjorative de la maladie et
symptômes sur le plan individuel sécuriser le parcours de soin
Accompagner et soutenir le patient pouvant
Confrontation de la personne malade avec la perte présenter une détresse émotionnelle ou des
croissante de ses capacités questionnements existentiels
Accompagner de possibles demandes anticipées de
mort
Situation de handicap et de dépendance croissante Optimiser la prise en charge sociale

Favoriser les réseaux ville-hôpital
Adapter les aides pour permettre le maintien au
domicile et éviter les hospitalisations itératives
Difficulté de communication et troubles cognitifs : Anticiper les souhaits du patient pour sa fin de vie
difficulté à recueillir le consentement de la personne Expliquer le cadre légal en amont
malade Utiliser les outils tels que la personne de confiance,
les directives anticipées
Symptômes pénibles complexes et évolutifs, risque Prendre en charge les symptômes douloureux
de souffrance globale nécessitant une approche complexes, la souffrance globale
interdisciplinaire
Atteinte progressive des fonctions vitales (respirer, Garantir la proportionnalité des soins :
s’alimenter, tousser, boire) et complications aiguës - anticiper les situations d’urgence, la mise en œuvre
intercurrentes possiblement réversibles (infections ou non des manœuvres de réanimation
respiratoires...) -discuter l’introduction ou non d’une
supplémentation technique (gastrostomie,
appareillage respiratoire)
Lutter contre l’obstination déraisonnable
Eviter les hospitalisations réitératives
Accompagner et répondre aux demandes de sédation
en fin de vie dans le cadre de la loi Claeys-Leonetti
Retentissement majeur sur les proches Soutenir les aidants

Risque d’épuisement, risque d’excès de Organiser des hospitalisations de répit, notamment
responsabilité dans les décisions médicales et en unité de soins palliatifs
sociales Favoriser le réseau relationnel et associatif
i
।
Collaboration entre les équipes de spécialité : Formation des équipes de spécialité à la démarche
neurologie, gériatrie, médecine physique et palliative
rééducation, soins palliatifs Saisir les opportunités pour faire intervenir une
équipe spécialisée de soins palliatifs à l’hôpital ou
au domicile
Favoriser la continuité de la prise en charge tout au
long de la maladie

Item 139-6
Cas clinique
Mme A., 74 ans, n’a aucun autre antécédent qu’une maladie d’Alzheimer à début précoce, très évoluée.
Elle ne prend plus aucun traitement au long cours. Elle a une fille, très présente et très dévouée qui s’est
occupée le plus longtemps possible de sa maman au domicile mais avait dû se résoudre à l’institutionnaliser
9 mois auparavant du fait de l’aggravation de ses troubles du comportement. La communication verbale
est absente mais l’équipe de l’EHPAD et sa fille arrivent à interpréter ses mimiques et ses cris. Elle
nécessite une aide pour l’alimentation. Elle est incontinente urinaire et fécale. Elle passe toute sa journée
au lit ou au fauteuil et aime écouter de la musique d’opéra.
Mme A. vient de sortir de presque 2 semaines d’hospitalisation motivée par une chute de son lit avec
station au sol prolongée, rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë. Le bilan scanographique ne mettait
pas en évidence de complication fracturaire à cette chute. Devant une escarre d’aggravation rapide, son
niveau de dénutrition et les difficultés à l’alimenter, l’équipe soignante a tenté à trois reprises de poser
une sonde naso-gastrique pour une nutrition entérale nocturne, mais la patiente l’a systématiquement
arrachée. Elle a secondairement été traitée par antibiotiques pour une pneumopathie d’inhalation. La
patiente était en chien de fusil dans son lit, criait dès qu’on s’approchait d’elle (pour faire sa toilette,
prendre sa tension par exemple), refusait de boire et de manger. Il a alors été décidé en accord avec
l’équipe de l’EHPAD et la fille de la patiente de tenter un retour dans son institution avec des perfusions
SC, des compléments alimentaires et des soins locaux.
Malheureusement, bien qu’elle ait retrouvé sa chambre et son équipe soignante habituelle, la situation
de Mme A. ne fait qu’empirer. Elle est apathique dans son lit, refuse de boire et de manger, est agressive
envers l’équipe et sa fille dès que l’on essaye de rentrer en communication avec elle. Par ailleurs, l’équipe
a l’impression d’être « maltraitante » en suivant le protocole de pansement pour l’escarre puisque tes
soins semblent très douloureux. La fille de la patiente est terrorisée à l’idée que sa mère puisse mourir
de soif ou de faim et aimerait que soit reposée une sonde naso-gastrique. Le médecin coordonnateur de
l’EHPAD et le médecin traitant sollicitent l’équipe de soins palliatifs pour la suite de la prise en charge.
Les objectifs de ce recours sont : optimisation des soins de confort, prise en charge de la douleur et de
la douleur liée aux soins, collégialité dans la prise de décision vis-à-vis de la proportionnalité des soins,
rédaction d’un plan de soins anticipé pour la prise en charge de confort d’un nouvel épisode aigu, soutien
aux soignants, accompagnement des proches...
► BIBLIOGRAPHIE
- Danel-Brunaud V, Touzet L, Chevalier L et al « Ethical considérations and palliative care in patients with amyotrophie latéral
sclerosis : A review. » Rev Neurol, Paris, 2017 May, 173(5), P- 300-307.
- Kluger B.M., Fox S., Timmons S. et al « Palliative care and Parkinson’s disease: Meeting summary and recommandations for
clinical research” Parkinsonism Relat Disord., 2017 Apr, 37, p. 19-26.
- Van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM et al “European Association for Palliative Care (EAPC). White paper defining optimal
palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative
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- Oliver D.J, Borasio G.D, Caraceni A et al. «A consensus review on the development of palliative care for patients with chronic and
progressive neurological disease.” EurJ Neurol., 2016 jan, 23(1), p.30-38.
Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum ©oncologiques

Soins palliatifs et pathologies SBA-MEDECINE , ◄
... 417
b 2. Spécificités de la prise en charge palliative des malades
atteints d’insuffisance d’organe terminale
2.1. Repérer pour mieux anticiper

• Initialement, ces patients sont pris en charge par les spécialistes d’organe, qu’ils soient pneumologues, cardio
logues, néphrologue... Dans cette phase initiale, la pathologie est relativement stable et l’objectif des traite
ments est de ralentir l’évolution de la maladie et de s’assurer que le patient vive avec le moins de symptômes
possibles. Puis, peu à peu, des épisodes de décompensation vont survenir (poussées d’insuffisance cardiaque,
décompensations respiratoires...). Lors des premiers épisodes, les patients vont globalement récupérer mais peu à
peu ces épisodes plus fréquents seront aussi plus graves avec une très grande difficulté à anticiper l’ultime décom
pensation.
• Il est en effet assez fréquent que le pronostic vital des patients puisse être engagé à la phase initiale de leur décom
pensation. Dans certaines situations, les signes de gravité seront tels que la famille pourra être informée d’un décès
possible voire probable.
• Dans ce contexte d’incertitude des évolutions avec l’impossibilité de prédire le décès au décours d’une décom
pensation, un enjeu important est d’arriver à identifier les situations qui justifient d’initier une démarche
palliative et d’engager avec le patient une « planifications des soins futurs » (advanced care planning). Pla
nification qui permettra d’identifier les valeurs, les souhaits de la personne au sujet de sa santé future ainsi que
ses préférences concernant les soins et les traitements. Cette « planification des soins futurs » est fondée sur les
priorités de la personne, ses croyances, ses valeurs et implique de prendre du temps pour s’enquérir des options
thérapeutiques de vie avant qu’un événement aigu, qu’une nouvelle décompensation ne surviennent. Elle permet,
alors même que le patient a toutes ses capacités d’analyse et de discernement, d ’anticiper et de définir avec lui
les éléments clés de sa prise en charge future. Elle permettra en particulier d’adapter au mieux la prise en charge
si jamais le patient présente une altération de sa capacité de s’exprimer (soit temporaire liée à un phénomène aigu
ou plus constante liée à l’évolution de la maladie).
Deux outils peuvent aider au repérage et permettre d’engager précocement la réflexion palliative :
• la question dite de la surprise : « Serais-je surpris si mon patient décédait dans l’année ? », validée
ainsi, cela incite le médecin, le cas échéant, à essayer d’entamer un dialogue sur l’aggravation ;
• l’outil d’indicateurs de soins palliatifs et de soins de support : SPICT-FR ™9 est aussi un outil
intéressant pour identifier les personnes dont la santé se détériore, évaluer leurs besoins en
termes de soins palliatifs et planifier leurs soins. http://aspm-reseauwouspel.fr/docprof/Outil-
d%E2%8o%99indicateurs-de-soins-palliatifs-et-de-support-SPICT-FR_6-avril-2oi6.pdf
• Au-delà de chercher des indicateurs généraux de santé précaire et de détérioration, il s’agira :

- Pour les maladies cardiaques, de repérer :
> l’évolution de la maladie avec son caractère non traitable, l’apparition d’un essoufflement, d’une douleur
thoracique survenant au repos ou lors d'un effort minime, la dégradation des paramètres biologiques (Pro
BNP, troponine) ou échographiques.
► ZflS Il a été
Soins palliatifs diffusé exclusivement
et pathologies sur
oncologiques... la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
Item 139-6
- Pour les maladies respiratoires, de repérer :

> l’apparition entre les épisodes de décompensations aiguës d’un essoufflement au repos ou pour un effort
minime, une diminution du périmètre de marche ;
> une modification de la gazométrie artérielle (diminution de la PaO2 et/ou augmentation de la PaCO2), une
hypoxie persistante nécessitant une oxygénothérapie au long cours ; une diminution de la VEMS ;
> un besoin d’une assistance ventilatoire.
- Pour la maladie rénale, il s’agira de repérer :
> l’apparition d’insuffisance rénale chronique au stade IV ou V ;
> l’association de l’insuffisance rénale à une autre pathologie limitant l’espérance de vie ;
> l’arrêt ou la non mise en oeuvre de la dialyse.
2.2. Prendre en compte la représentation sur les soins palliatifs pour

mieux les inclure dans le prise en charge
• Si la notion de décès est facilement et rapidement associée à la maladie cancéreuse, cela est beaucoup moins
vrai, dans la représentation des patients et des familles (parfois aussi des professionnels), pour les pathologies
chroniques qu’elles soient pulmonaires, cardiaques ou rénales. De même le bénéfice apporté par une intégration
précoce des soins palliatifs et la mise en oeuvre d’une « planification des soins futurs » (advanced careplanning) est
méconnu. Encore plus que dans le champ de la cancérologie il s’agira de travailler avec les patients et les familles
sur la représentation que chacun a de la maladie et de ses conséquences. Discuter avec le patient et ses proches
sur ses craintes, ses objectifs, ses souhaits, ses perspectives est une démarche essentielle. Elle devra se faire en
associant étroitement le médecin traitant, les spécialités d’organe et les équipes ressources en soins palliatifs.
• L’association de comorbidités nombreuses nécessite d’avoir une approche holistique de la prise en charge en
prenant en compte toutes les complications qui peuvent en s’associant altérer de façon très importante la qualité
de vie. Dans ces situations de décompensations itératives dont l’évolution est difficile à anticiper, la démarche
d’anticipation de l’aggravation trouve toute sa place.
2.3. Conduire avec le patient une réflexion anticipée sur la place des
traitements de suppléance vitale
• La réflexion autour de la mise en œuvre, de la poursuite, ou de la suspension des traitements de suppléance
vitale tels que la dialyse, la ventilation non invasive, l’oxygénothérapie, les défibrillateurs implantables est parti
culièrement présente dans la prise en charge de ces patients. La discussion sur l’arrêt possible de ces traitements
actifs dont la conséquence peut entraîner un décès rapide doit être anticipée et nécessite des temps dédiés. Au-
delà d’une discussion sur le principe même de l’arrêt ou non de ces traitements, il est nécessaire d’aborder avec le
patient les modalités de mise en œuvre des décisions. Il s’agira aussi d’anticiper des symptômes qui peuvent alors
survenir et en particulier le risque de dyspnée voire de détresse respiratoire. Au-delà des explications qui seront
données sur la prise en charge symptomatique de ces symptômes, il sera aussi nécessaire d’évoquer avec le patient
les différentes modalités de pratique sédatives et en particulier la sédation profonde et continue jusqu’au décès.
Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum ©oncologiques

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intégration of palliative Care in Chronic Heart Failure (CHF) and chronic pulmonary obstructive disease (COPD)? A comparison
with the case of cancer in Europe. BMC Palliat Care [Internet]. 28 nov 2017 [cité 6 avr 2O2i];i6. Disponible sur: https://www.ncbi.
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- Morel V. Recommandations sur la mise en œuvre de la démarche palliative chez les patients qui présentent une exacerbation
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Apr;34(4):492-498. French. doi: io.ioi6/j.rmr.2oi7.o3.oi7. Epub 2017 May 8. PMID: 28495295.
- L’outil d’indicateurs de soins palliatifs et de soins de support : SPICT-FR TM9 ( Université de Edimbourg) https://www.spict.org.
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- « L’essentiel de la démarche palliative », HAS, décembre 2016 : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2o16-
i2/mc_247Jessentiel_demarche_palliative_c0i_2016_12_07_v0.pdf [consulté le 18 janvier 2021]
FICHE DE SYNTHÈSE : SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE PALLIATIVE

AUPRÈS DES MALADES ATTEINTS D’INSUFFISANCE D’ORGANE TERMINALE
Particularités des insuffisances Enjeux et spécificités de la prise en charge

d’organe terminales palliative
Une évolution assez imprévisible de la maladie avec Travailler avec l’incertitude des évolutions des
des épisodes itératifs de décompensation (figure - décompensations (trajectoire 2 de Murray)
trajectoire 2) Ne pas craindre d’introduire de façon précoce une
réflexion palliative « par principe de précaution » en
s’appuyant sur les outils de repérage (la question dite de
la surprise, le SPICT-FRTM19)
Une moindre représentation de la maladie mortelle Travailler sur la représentation que chacun a de la
à la fois par les patients et les soignants (grande maladie et de ses conséquences
différence avec la cancérologie) Discuter avec le patient et ses proches sur ses valeurs,
Une méconnaissance par les professionnels de santé ses craintes, ses souhaits et engager avec lui une «
de l’intérêt et de l’efficacité d’une intégration précoce planification des soins futurs » (advanced care planning)
des soins palliatifs Favoriser la collaboration entre les spécialistes d’organe
et les équipe ressources de soins palliatifs (soutien par
les équipes mobiles de soins palliatifs)
Des comorbidités très importantes Avoir une approche holistique dans la prise en charge
en prenant en compte toutes les complications liées à la
défaillance d’organe, en particulier chez les insuffisants
rénaux (diabète-comorbidités cardio-vasculaires...)
La réflexion autour des traitements de suppléance Anticiper avec le patient les discussions sur la pertinence
vitale (dialyse, ventilation non invasive, défibrillateur des traitements de suppléance vitale, la possibilité
implantable) et des limitations de traitements actifs de suspendre ces traitements. Importance de la
dont l’arrêt peut entraîner un décès rapide planification des soins futurs
Des symptômes difficiles en fin de vie avec en Prise en charge de deux symptômes importants : la
particulier le risque d’une détresse respiratoire dyspnée et l’anxiété
Anticiper la discussion sur les pratiques sédatives et en
particulier sur la sédation profonde et continue jusqu’au
décès
► 420 Il a été
sOINS PALLIATIFS diffusé exclusivement
ET PATHOLOGIES sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,
ONCOLOGIQUES...
Item 139-6
b 3. Pathologies oncologiques et hématologiques malignes

• Les cancers forment la principale cause de mortalité en France. Le cancer est une maladie incurable et mortelle
dans un peu moins de 50 % des cas. La mortalité par cancer touche un homme sur trois et une femme sur quatre.
Le cancer de la prostate reste le plus fréquent chez l’homme suivi du cancer du poumon puis colorectal. Chez
la femme, le cancer du sein est très largement prépondérant suivi des cancers du poumon puis colorectal. Un
premier défi est d’assurer une prise en charge palliative de qualité à chacune des 150 000 personnes qui décèdent
chaque année d’un cancer.
3.1. Les objectifs thérapeutiques dans la prise en charge du patient

atteint d’un cancer
• En cancérologie, différentes phases de prise en charge ont été modélisées :
- la phase curative dont l’objectif est la guérison. Si les patients ne relèvent pas d’une prise en charge palliative
stricto sensu, la prise en charge globale médico-psycho-sociale s’avère nécessaire en s’appuyant sur des soins de
support pluridisciplinaires pendant les traitements et dans l’après-cancer.
- la phase d’incurabilité est définie par l’absence de guérison possible. Les objectifs de soins devront être définis
en fonction de l’évolutivité du cancer et des perspectives thérapeutiques. En l’absence de projet curatif, il sera
question d’identifier avec chaque patient un projet et un objectif réaliste de soins qui visera en fonction des
situations :
> à augmenter l’espérance de vie dans la phase dite « palliative intégrée ». L’intégration précoce d’une prise
en charge par une équipe de soins palliatifs parallèlement aux traitements tumoraux spécifiques a fait la
preuve non seulement d’une amélioration de la qualité de vie, mais également dans certaines études d’une
amélioration de la survie ;
> à améliorer exclusivement la qualité de vie dans une phase palliative exclusive par une prise en charge
soit étiologique des symptômes d’inconfort (transfusion sur une dyspnée par exemple) soit purement
symptomatique. Le plus souvent, il s’agit d’une prise en charge palliative exclusive avec arrêt des anti
tumoraux. Cependant, un traitement anti-tumoral peut être proposé à visée symptomatique en cas de
volumineux syndrome tumoral avec une maladie encore chimio-sensible. L’évaluation de son efficacité est
alors clinique ;
> à se centrer exclusivement sur le confort du patient et l’accompagnement de celui-ci et de ses proches lors
de la phase terminale.
3.2. Les spécificités et les enjeux de la prise en charge du patient porteur

d’un cancer en phase d’incurabilité
3.2.1. Les spécificités

• La trajectoire de soins des patients est souvent longue et complexe. L’évolution du cancer est souvent émaillée
par des phases de rémission et de rechute avec l’évolution des thérapeutiques anti-tumorales conduisant à la
notion de chronicisation des pathologies cancéreuses.
• Ces dernières années ont été marquées par des avancées thérapeutiques anti-tumorales médicamenteuses ou
non qui ont pour objectif d’améliorer toujours plus la survie et/ou la qualité de vie des patients. L’accès à ces dif
férentes thérapeutiques pose d’autant plus la question de leur pertinence au regard de la balance bénéfice/risque,
de l’obstination déraisonnable. La mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont une
avancée pour une réflexion collégiale dans la décision, d’autant plus nécessaire face à l’innovation thérapeutique
poussant toujours plus loin les limites grâce à l’accès à la recherche clinique et aux phases thérapeutiques précoces.
• Ce parcours long et parfois complexe de prise en charge est souvent associé pour le patient et son entourage à
un cheminement psychologique fluctuant oscillant entre espoir d’une guérison qui relève parfois d’une illu
sion et lucidité qui peut conduire parfois à la détresse psychologique. Des mécanismes de défense inconscients

tant de la part du patient que des soignants peuvent se mettre en place au regard de l’information délivrée, de son
rythme et de ses modalités concernant l’évolution du cancer, l’efficacité ou la pertinence des thérapeutiques, le
projet de vie potentiel. L’information sur l’évolution du cancer doit tenir compte des mécanismes de défense du
patient. Une information permanente sur la clarification des objectifs de soins est indispensable basée sur l’éva
luation de l’efficacité et de la pertinence des thérapeutiques et le projet de vie potentiel du patient. Ce processus
d’information et d’élaboration d’objectifs de soins réalistes est parfois impacté par l’existence de mécanismes de
défenses des professionnels.
• La maladie cancéreuse est associée à de très nombreux symptômes d’inconfort. Ils sont exacerbés par les compli
cations aiguës multiples qui ponctuent le parcours du patient. Variées, elles sont généralement associées :
- à la progression du syndrome tumoral (compressions, obstructions, infiltrations, fractures, thromboses...) ;
- à la dégradation physique (dénutrition, cachexie) ;
- aux troubles métaboliques (hypercalcémie, hyponatrémie, hyperammoniémie...) ;
- à une défaillance d’organe (rénale, hépatique, cardiaque...) ;
- à l’immunodépression (sepsis... ) ;
- à l’iatrogénie des thérapeutiques spécifiques (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie, chirurgie...) ou
symptomatiques (opiacés, antiépileptiques, antidépresseurs...).
• Si la douleur est un symptôme fréquent dans le cancer, les autres symptômes d’inconfort ne doivent pas être
négligés. Ils peuvent être d’ordre physique, neuropsychologique mais également dans le champ du social et du
spirituel. La question de la souffrance globale doit être évaluée.
• L’impact physique et psychologique dans l’accompagnement pour le proche d’un patient atteint d’un cancer
est important. Considéré comme de l’ordre de la normalité, il peut être souvent négligé. Sur-sollicité et dans
l’excès de responsabilités tant sociales que dans les décisions médicales, le risque de stress et d’épuisement de
l’aidant doit faire l’objet d’une attention particulière et d’une évaluation régulière.
• Le travail en réseau, qu’il soit dans l’articulation entre les services de spécialités, entre les établissements de
référence et de proximité, entre l’institution et l’ambulatoire, entre les professionnels, reste un déterminant de
cohérence dans le suivi du patient atteint d’un cancer et de ses proches. Il doit être soutenu et s’appuyer sur une
communication et des échanges constants entre les soignants.
3.2.2. Les enjeux de la prise en charge palliative

• Pour adapter la prise en charge, il est nécessaire de se repérer dans l’évolution palliative, d’appréhender les
stades et les facteurs pronostiques du cancer au regard du patient, de ses antécédents et de ses comorbidités.
• Questionner l’intérêt et remettre en perspective les objectifs des thérapeutiques spécifiques est une démarche
constante en cancérologie. La question de la lutte contre l’obstination déraisonnable reste un élément central, en
intégrant la balance bénéfice/risque d’une thérapeutique spécifique, d’un examen complémentaire ou d’un geste
interventionnel, la durée de vie et la qualité de vie espérées, les préférences du patient au décours d’une informa
tion adaptée au patient, claire et loyale.
• Travailler à la « planification des soins futurs » (Advance Care Planning) est une étape essentielle de la prise
en charge palliative pour permettre à la personne malade qui a une capacité décisionnelle totalement préservée :
- de réfléchir aux significations et aux conséquences de scénario de maladie grave ;
- d’identifier ses propres valeurs ;
- de définir ses objectifs et ses préférences tant dans les domaines physique, psychologique, social ou spirituel, en
matière de soins et de traitements médicaux et d’éventuelles limitations ;
- d’échanger et de partager avec les acteurs de santé et ses proches ;
- de permettre la mise en œuvre de ses préférences en particulier en cas d’impossibilité ultérieure de pouvoir les
exprimer.

Item 139-6
• Cette réflexion anticipée doit justement permettre d’intégrer précocement la démarche palliative dans le par
cours de soins. Cette démarche palliative permettra en particulier d’avoir :
- une vision globale de la prise en charge s’attachant à prévenir et gérer les symptômes d’inconfort liés aux
thérapeutiques spécifiques ou à l’évolution du cancer ;
- une continuité dans la prise en charge tout au long de la maladie ;
- une compétence dans l’interdisciplinarité et dans la délibération ;
- la prévention des situations de crise et la sécurisation du parcours de soin ;
- une aide à la réflexion sur les limitations et l’arrêt des thérapeutiques spécifiques.
• Prévenir les souffrances psychologiques des patients, des proches et des soignants est un autre enjeu impor
tant de la prise en charge.
- Si l’information du patient reste un élément central de la relation avec les soignants, l’annonce de la mauvaise
nouvelle doit respecter la temporalité du patient, accompagner l’ambivalence, reconnaître les mécanismes
psycho-adaptatifs tout en recherchant les volontés du patient par l’échange avec lui et à défaut par les directives
anticipées ou la personne de confiance.
- L’écoute et le soutien de l’aidant est un incontournable à la stabilité de la prise en charge du patient. Il s’agit de
rompre l’isolement de l'aidant en favorisant le réseau relationnel et associatif, en prévenant la souffrance par
l’organisation des structures de répit en hospitalisation de jour ou en unité de soins palliatifs, en étant vigilant
à une prise en charge médicale, psychologique adaptée de l’aidant.
- Pour les soignants, il est question de travailler avec l’incertitude de l’évolution de la maladie et l’ambivalence
du patient. Le soutien des équipes passe par la reconnaissance de la place de chacun dans la pluridisciplinarité
et des mécanismes psycho-adaptatifs des soignants. Favoriser l’expression des émotions des soignants participe
au soutien des équipes.
3.3. Les spécificités et les enjeux de la prise en charge du patient porteur

d
*hémopathies malignes
• Les hémopathies malignes sont fréquentes et hétérogènes dans leurs aspects cliniques et biologiques. Le nombre
de nouveaux cas est estimé à 45 000 (25 000 chez l’homme et 20 000 chez la femme), soit 12 % des nouveaux cas
de cancer. Les cinq entités les plus fréquentes sont le myélome multiple, le lymphome diffus à grandes cellules B,
les syndromes myélodysplasiques, la leucémie lymphoïde chronique et les leucémies aiguës myéloïdes.
• La prise en charge onco-hématologique présente des spécificités différentes des pathologies oncologiques par les
caractéristiques de présentation des hémopathies malignes, leur prise en charge et leur évolution, rendant l’arti
culation avec le champ des soins palliatifs plus complexe.
• Les hémopathies peuvent être des pathologies rapidement évolutives avec des pronostics d’emblée réservés.
Il est possible d’avoir des diagnostics d’hémopathies malignes ou des rechutes dont la prise en charge évolutive
peut être d’emblée palliative terminale. L’annonce et la gravité du diagnostic ou la rapidité de l’évolutivité ne
permettent parfois ni l’anticipation, ni l’articulation avec les équipes de soins palliatifs, avec pour le patient, une
violence de l’annonce d’un pronostic sombre à très court terme avec des hémopathies de présentations cliniques
très diverses parfois très symptomatiques ou non.
• Toutefois, la chimio-sensibilité des hémopathies, la multiplicité des thérapeutiques (chimiothérapies, immu
nothérapies ou autres thérapies ciblées) parfois très agressives (procédures d’allogreffe ou CAR T cells) per
mettent d’obtenir des réponses complètes ou partielles y compris dans des phases avancées de l’évolution de
certaines hémopathies. C’est face à cette incertitude, à la lourdeur des procédures thérapeutiques que naissent au
quotidien les tensions éthiques sur la juste décision thérapeutique et rendent d’autant plus difficile l’articulation
avec une prise en charge palliative.
• L’histoire de la spécialité, l’amélioration des prises en charge, des thérapeutiques et des pronostics sont intime
ment liés avec l’innovation thérapeutique et une dynamique de la recherche clinique en hématologie. Cette arti
culation avec la recherche clinique peut être une source d’espoirs thérapeutiques pour le patient et son entourage
y compris dans des phases avancées et doit être prise en compte dans leur accompagnement.

• Le support transfusionnel, en particulier érythrocytaire, a une place singulière et parfois centrale dans la
prise en charge des patients. La symbolique du sang est associée aux soins en hématologie. Elle représente par
fois à elle seule les espoirs de vie des patients. Toutefois, les exigences éthiques de prescriptions sont nécessaires
d’une part parce que la transfusion représente un traitement et à ce titre doit faire l’objet d’une réflexion sur son
intérêt, sur son bénéfice pour le patient et sa pertinence, d’autre part parce quelle implique le don précieux d’une
personne anonyme.
• Les procédures de greffe allogénique ou haplo-identique avec donneur intrafamilial génèrent des interrelations
spécifiques au sein de la cellule familiale, entre le donneur et le receveur, au sein d’une fratrie... D’autant plus
lorsque l’hémopathie évolue défavorablement. Les relations intrafamiliales peuvent s’en trouver bouleversées.
Des sentiments multiples (responsabilité, culpabilité) peuvent émerger et nécessitent d’être accompagnés.
► BIBLIOGRAPHIE
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Update Summary. J Oncol Pract. 2017 Feb;i3(2):ii9-i2i.
- Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M, van Delden JJ, Drickamer MA, Droger M, van der Heide A, Heyland DK, Houttekier D, Janssen
DJA, Orsi L, Payne S, Seymour J, Jox RJ, Korfage IJ; European Association for Palliative Care. Définition and recommendations for
advance care planning: an international consensus supported by the European Association for Palliative Care. Lancet Oncol.
2017 Sep 18(9) :e543-e55i
- El-Jawahri A, Nelson AM, Gray TF, Lee SJ, LeBlanc TW. Palliative and End-of-Life Care for Patients With Hématologie Malignancies.
J Clin Oncol. 2020 Mar 2O;38(9) 1944-953
► 424 sOINS PALLIATIFS ET PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES...

Item 139-6
FICHE DE SYNTHÈSE : SPÉCIFICITÉS DE LA PRISE EN CHARGE PALLIATIVE AUPRÈS DE

MALADES ATTEINTS DE PATHOLOGIES ONCOLOGIQUES ET HÉMATOLOGIQUES MALIGNES
Particularités des pathologies oncologiques Enjeux et spécificités de la prise en charge

palliative
Des parcours de vie émaillés par des phases de Se repérer dans le parcours de soins du patient, et évaluer
rémission, de rechute (notion de chronicisation des les objectifs de prise en charge
pathologies cancéreuses), d’évolution terminale Élaborer un projet de soins cohérent et adapté à la
conduisant au décès. spécificité et aux volontés du patient et de ses proches en
Première cause de mortalité favorisant une collaboration pluridisciplinaire entre équipe
référente en oncologie, médecin traitant, soignants et
équipe de soins palliatifs
Mettre en place et intégrer précocement une équipe de
soins palliatifs dans la prise en charge d’un patient porteur
d’un cancer incurable en traitement spécifique ou non
Des protocoles thérapeutiques variés avec des Remettre en perspective l’intérêt des thérapeutiques
innovations constantes spécifiques
Des symptômes d’inconfort nombreux Repérer, évaluer et envisager une réponse adaptée aux
complications et aux symptômes d’inconfort physiques,
psycho-sociaux ou spirituels
L’impact physique et psychologique dans Repérer la souffrance et soutenir les aidants
l’accompagnement pour le proche d’un patient
atteint d’un cancer est important
Particularités des pathologies Enjeux et spécificités de la prise en charge

hématologiques malignes palliative
Incertitude dans l’évolution de la maladie et la Soutenir une réflexion permanente du projet
réponse aux traitements Envisager des parcours de fin de vie parfois très différents
avec des difficultés d’interface avec les équipes de soins
palliatifs (risque de trop anticiper ou au contraire de
solliciter trop tardivement)
Innovations thérapeutiques constantes Remettre en perspective l’intérêt des thérapeutiques
spécifiques en intégrant une réflexion sur les supports
transfusionnels
Les procédures de greffe allogénique ou haplo- Repérer la souffrance et soutenir des proches (parfois
identique avec donneur intrafamilial génèrent des impliqués dans un don de cellules souches intrafamilial),
interrelations spécifiques des aidants et des soignants, d’autant plus face à
l’incertitude de l’évolution du projet de soins
Soins palliatifs et pathologies oncologiques...

425 ◄
+++LE COUP DE POUCE DE L’ENSEIGNANT
La « planification des soins futurs » (Advance Care Planning)
i. L’idée générale :
• Favoriser l’autonomie de la personne malade en lui permettant d’exprimer ses choix et ses préférences
en matière de traitements et de soins.
2. La mise en œuvre :
• Élaborer un processus volontaire de réflexion et de discussion entre la personne malade, éventuelle
ment ses proches et les soignants sur les objectifs futurs de prise en charge en matière de traitements
et de soins.
3. Les objectifs :
• Pour la personne malade :
- Réfléchir aux significations et aux conséquences de scénario de maladie grave ;
- Identifier ses propres valeurs ;
- Définir ses objectifs et ses préférences tant dans les domaines physique, psychologique, social ou
spirituel, en matière de soins et de traitements médicaux et d’éventuelles limitations ;
- Échanger et partager avec les acteurs de santé et ses proches ;
- Permettre la mise en œuvre de ses préférences en particulier en cas d’impossibilité ultérieure de
pouvoir les exprimer par la rédaction de directives anticipées et la désignation de la personne de
confiance.
• Pour les équipes soignantes :
- Permettre un alignement des décisions de traitements et de soin sur les priorités exprimées par
la personne malade ;
- Obtenir une meilleure adhésion de la personne malade au projet de soin ;
- Faciliter les processus décisionnels en situation de crise.
4. Les acteurs :
- La personne malade avec une capacité décisionnelle préservée, quelle que soit sa pathologie ;
- La personne de confiance et les proches en fonction des souhaits de la personne malade ;
- L’équipe soignante de proximité (médecin traitant...) ;
- L’équipe référente de spécialité (gériatre, oncologue, hématologue, neurologue, néphrologue et
autre spécialité d’insuffisance d’organe) ;
- L’équipe mobile de soins palliatifs peut être sollicitée en qualité de tiers extérieur pouvant appor
ter une expertise et faciliter la discussion.
5. Les bénéfices attendus :
- Répondre aux interrogations et inquiétudes de la personne malade quant à l’évolution de la patho
logie et au projet de soin ;
- Permettre une cohérence entre les souhaits exprimés et la prise en charge prodiguée par la mise
en œuvre des décisions partagées ;
- Anticiper les décisions de limitation de traitements ;
- Réduire la détresse émotionnelle de la personne malade et des proches, particulièrement si la
personne n’est plus en capacité de s’exprimer ;
- Favoriser la relation de confiance avec les équipes soignantes ;
- Faciliter la collaboration entre les différentes équipes soignantes autour de la personne malade
par la construction d’un projet de soin planifié et cohérent.

«Soins palliatifs et pathologies oncologiques, hématologiques malignes
MALADIES NEUROLOGIQUES DÉGÉNÉRATIVES, INSUFFISANCES D’ORGANE TERMINALES »
i. Constipation
17. Amaigrissement
21. Asthénie
22. Diminution de la diurèse
30. Dénutrition/malnutrition
44. Hyperthermie/fièvre
86. Escarres
88. Prurit
144. Agitation
116. Anxiété
118. Céphalées
119. Confusion
162. Dyspnée
165. Palpitation
166. Tachycardie
167. Toux
217. Baisse de l’hémoglobine
223. Interprétation de l’hémogramme
259. Douleur aiguë
272. Prescrire et réaliser une transfusion sanguine
276. Prise en charge d’un patient en décubitus prolongé
286. Consultation de suivi et éducation thérapeutique d’un patient BPCO
287. Consultation de suivi et éducation thérapeutique d’un patient insuffisant cardiaque
290. Suivi d’un patient en insuffisance rénale chronique
309. Patient à risque suicidaire
324. Troubles du sommeil
327. Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille
328. Annonce d’une maladie chronique
355- Organisation de la sortie d’hospitalisation

Item 143
C H A p 1T R E
. Aspects
J—
spécifiques
—------------------ -
--------------------
des soins
•------------- •------------------------
K palliatifs en réanimation
Dr Thomas Perrin1, Pr Eric Noll2,
Pr Julien Pottecher3
1. CCU-AH, Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine
Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux
OBJECTIFS : N°i43. Connaître les aspects
SPÉCIFIQUES DES SOINS PALLIATIFS EN RÉANIMATION
2. PU-PH, Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine
-> Décrire la procédure collégiale et la décision médicale
Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux
relative à l’introduction, la limitation et l’arrêt des
thérapeutiques.
3. PU-PH et Chef du Service d’Anesthésie-Réanimation
& Médecine Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Université de
Strasbourg
PLAN
1. Introduction
2. Reconnaître les situations d’obstination déraisonnable dans le cadre de la réanimation
3. Description du processus de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques en réanimation
4. Hors programme
5. Conclusions

A Définition Décrire le processus de limitation ou Connaître la procédure et la finalité de LAT
d’arrêt thérapeutique en réanimation chez un patient apte à consentir et chez un
patient inapte à consentir
B Diagnostic positif Reconnaître les situations d’obstination Définie par l’instauration ou la poursuite
déraisonnable dans le cadre de la d’une prise en charge curative ou d’une
réanimation stratégie diagnostique inutile et/ou non
justifiée au regard du suivi et/ou du pronostic
en termes de survie ou de qualité de vie
B Prise en charge Connaître les principes généraux Connaître les éléments pris en compte :
justifiant d’une non-admission en volonté du patient (directives anticipées),
réanimation avis de la personne de confiance ou, à défaut,
des proches, principe de proportionnalité,
projet thérapeutique
Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation 429 ◄

i. Introduction
• La réanimation est un service destiné à s’occuper des patients les plus graves.
• Sous couvert d’un monitorage continu, la prise en charge en réanimation vise à corriger une ou plusieurs défail
lances d’organes par le recours à des soins techniques de suppléance.
• De par la gravité des situations qui justifient le recours à la réanimation, il n’est pas rare que le patient y décède en
dépit des soins prodigués (entre 17 et 25 % des patients admis en réanimation y décèdent selon le service). Cette
proximité entre réanimation et fin de vie soulève des questions éthiques sur la juste balance entre l’approche cura
tive intensive de la réanimation et l’approche palliative de la fin de vie.
• Près de la moitié des décès en réanimation surviennent à la suite d’une décision de limitation ou d’arrêt des
traitements (LAT). La démarche de LAT est encadrée par la loi dite Léonetti du 22 avril 2005 relative au droit des
malades et à la fin de vie, prévoyant la mise en oeuvre d’une procédure collégiale pour aider à la décision.
• La loi dite Claeys-Leonetti du 2 février 2016 permet d’encadrer l’accompagnement des patients en fin de vie sur le
plan pratique avec le recours si nécessaire à la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès.
• Dans ce chapitre nous allons définir le cadre légal qui entoure la notion d’obstination déraisonnable. Dans ces
situations complexes qui nécessitent une réflexion mûrie, la décision collégiale s’articule autour de la volonté du
patient, avec pour finalité de garantir la dignité, la qualité de vie et le confort du patient.
b 2. Reconnaître les situations d’obstination déraisonnable

dans le cadre de la réanimation
• La loi du 2 février 2016 reprend et clarifie la notion d’obstination déraisonnable exposée dans la loi de 2005.
• Selon l’article LU 10-5-1 du code de santé publique, les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et
de soins ne « doivent pas être mis en oeuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. ».
Celle-ci se définit lorsque ces actes « apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le
seul maintien artificiel de la vie ».
• La prise en charge en réanimation peut ainsi conduire à questionner le bien-fondé de certains gestes (invasifs,
incommodants, lourds ...) notamment dans les situations suivantes :
- les situations d’échec thérapeutique, que l’on peut définir comme l’absence d’amélioration en dépit d’une
prise en charge optimale ;
- les situations de pronostic défavorable : quand l’affection causale présente une évolution prévisible sombre,
il devient licite de questionner le bien fondé d’introduire ou de poursuivre un traitement qui peut procurer de
l’inconfort au patient. Dans ces situations, le recours à des soins techniques de suppléance, même indolores,
apparaît déraisonnable dès lors qu’ils n’ont pour effet que de prolonger l’agonie ;
- les situations de non admission en réanimation. Avant l’admission en réanimation, il est primordial d’avoir
statué au préalable sur le niveau de soins adapté au patient afin d’éviter l’écueil d’une décision prise à la hâte
au décours d’une décompensation aigue et/ou en période de permanence des soins, notamment dans les cas
de pronostic défavorable. Néanmoins, même si le niveau de soin est décidé en amont, il reste judicieux de
réévaluer les situations cliniques de décompensation avec avis du médecin réanimateur et du praticien en
charge du patient. Certains éléments de suppléance disponibles en réanimation peuvent améliorer le confort
du patient et parfois permettre de passer un cap.
• Par ailleurs, il n’est pas rare qu’un patient sorte de réanimation après une décision de limitation. Si au décours le
patient présente une nouvelle décompensation, la décision de ne pas réadmettre le patient en réanimation ne peut
se faire qu’après réévaluation clinique de la situation. Il s’agira d’une nouvelle décision fondée sur l’état clinique
du patient et présentant la particularité de ne pas nécessiter une nouvelle procédure collégiale.
► 430 Aspects spécifiques

Il a été des soins palliatifs en réanimation
Item 143
• En cas de doute sur le bien-fondé d’une prise en charge en réanimation et lorsque la collégialité n’est pas possible
dans des délais courts, il est probablement préférable d’opter pour l’alternative la plus réversible, d’admettre le
patient en réanimation et de rediscuter ensuite du projet thérapeutique avec l’ensemble des intervenants.
b 3. Description du processus de limitation ou d’arrêt_____

des thérapeutiques en réanimation
• La prise de décision est définie par la loi dite Léonetti du 22 avril 2005, avec mise en place d’une procédure collé
giale.
3.1. Recueil de la volonté du patient

• Les situations précédemment mentionnées d’obstination déraisonnable peuvent survenir que le patient soit déjà
hospitalisé en réanimation ou non. Elles relèvent d’une décision dont la responsabilité incombe au médecin sénior
de réanimation, qui s’appuie soit sur la volonté du patient, soit sur un processus de décision collégiale articulé
autour de la volonté du patient.
• On distingue donc :
- les situations dans lesquelles le patient est apte à consentir et exprimer sa volonté qui relèvent du principe
d’autonomie ;
- des situations dans lesquelles celui-ci ne peut exprimer clairement sa volonté et qui relèvent alors d’une
décision collégiale.
• Quoi qu’il advienne, le médecin en charge du patient est garant du respect de la dignité du patient et doit préserver
la qualité de vie du patient en dispensant les soins de confort.
• Dans la prise en charge réanimatoire, il est utile de préciser que le recueil de la volonté du patient dépend de son
état de conscience. Souvent le patient présente une défaillance neurologique ne lui permettant pas d’exprimer sa
volonté. Il est primordial de peser avec justesse les souhaits formulés par un patient au décours d’une dégradation
aiguë ; d’une part la cohérence neurologique des propos peut être discutable en cas d’hypoxie cérébrale, d’autre
part une souffrance excessive ou mal soulagée peut souvent conduire à formuler le souhait d’en finir.
3.1.1. Le patient est apte à consentir

• Cette situation implique que le patient est apte à prendre une décision après information claire, loyale et appro
priée par le médecin. La décision de limiter ou d’arrêter les traitements respecte alors la volonté du patient. Si le
médecin constate qu’il ne peut guérir la personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incu
rable, quelle qu’en soit la cause, il doit en informer le malade.
• Le principe d’autonomie prévoit que le patient puisse solliciter un arrêt ou une limitation des traitements. Cette
demande doit être clairement exprimée et répétée, elle engage à une discussion afin de préciser les motifs de la
demande et d’exposer clairement les conséquences. Il est impératif, dans ces situations, de s’assurer de la bonne
compréhension par le patient des tenants et aboutissants de cette décision. Il n’est pas rare que le patient refuse
une prise en charge qui peut être considérée comme transitoire par l’équipe médicale (ventilation mécanique, dia
lyse, trachéotomie ...). Légalement, le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir
informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. » (Article L. 1111-4).
• La situation dans laquelle le patient s’opposerait à un arrêt de traitement est exceptionnelle. Si le patient souhaite
poursuivre la thérapeutique, celle-ci est généralement poursuivie. Dans le cas où le médecin juge que la prise en
charge serait déraisonnable, il doit là aussi s’assurer de la bonne compréhension par le patient, tout en assurant à
celui-ci sa qualité de vie et sa dignité.

B 3.1.2. Le patient n’est pas apte à consentir
• Si le patient n’est pas apte à consentir, « la décision de limitation ou d’arrêt de traitement respecte la volonté du
patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa
volonté et en l’absence de directives anticipées, la décision de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés, au
titre du refus d’une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu’à l’issue de la procédure collégiale prévue à
l’article L. 1110-5-1 [du code de santé publique], et après qu’ait été recueilli auprès de la personne de confiance
ou, à défaut, auprès de la famille ou de l’un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient ».
A 3.2. La mise en œuvre de la décision en réanimation

• La procédure collégiale intervient lorsque la prise en charge d’un patient l’expose à ce que l’on nomme « obstina
tion déraisonnable ». Il s’agit d’une procédure permettant au médecin en charge du patient d’agir au mieux selon
la volonté du patient, en connaissance de son état de santé et de l’évolution attendue de la maladie.
• En réanimation, le caractère fulgurant de certaines dégradations impose par moment de prendre une décision de
manière rapide, ne permettant pas le déroulement d’une procédure collégiale. Dans ces situations, il est toujours
important de s’enquérir de la volonté du patient, et d’étayer la décision par l’avis des différents praticiens en
charge du patient.
• Il n’est pas rare que le médecin réanimateur soit confronté à une dégradation brutale chez un patient dont l’état
de santé altéré fait supposer un caractère déraisonnable à une prise en charge invasive de réanimation. En cas de
doute sur la conduite à tenir dans l’urgence, il est toujours possible de prodiguer des soins de réanimation, en
s’assurant d’une prise en charge optimale du confort du patient (sédation et analgésie), jusqu’à pouvoir statuer en
équipe et faire le chemin inverse après examen collégial et approfondi du dossier.
3.2.1. Traitement ou soins de support

• Lorsque l’on parle de limitation ou d’arrêt des traitements (LAT), il est important de distinguer les traitements
des soins élémentaires.
• Les traitements comprennent autant les traitements spécifiques d’une pathologie (chimiothérapie, antibiothéra
pie...), les traitements de suppléance vitale (ventilation, dialyse...) que les traitements de nutrition ou d’hydrata
tion artificielle. Il est possible de limiter l’introduction ou d’arrêter une partie ou l’ensemble des traitements. Ces
modalités (interruption, maintien, non-introduction) doivent être précisées lors de la décision collégiale.
• Une des particularités de la prise en charge en réanimation est le recours systématique à des traitements de sup
pléance vitale qui justifient l’hospitalisation en réanimation. L’arrêt de ces traitements ou l’absence d’introduction
d’un traitement de suppléance peut rapidement précipiter le patient vers le décès.
• En cas de défaillance multiviscérale, il peut être légitime de suppléer à certaines fonctions en admettant de limiter
certaines autres. Par exemple on pourrait admettre d’introduire un support hémodynamique par vasopresseurs
et ventilatoire, en limitant l’accès à une épuration extracorporelle. Ce choix pourrait être motivé par une perte
d’autonomie déraisonnable qu’engendrerait la nécessité d’une dialyse au long cours.
• Les soins élémentaires quant à eux représentent l’ensemble des éléments de prise en charge qui concourent au
confort du patient. Afin de garantir la qualité de vie et la dignité du patient, ces soins élémentaires devront tou
jours être poursuivis quelle que soit la décision de LAT.
3.2.2. Niveau de soins ou d’engagement thérapeutique en réanimation

• La procédure de LAT vise à préciser le maintien ou l’arrêt de certains voire de tous les traitements. On parle alors
de limitation ou d’arrêt des traitements dans les situations suivantes.
3.2.2.1. Limitation des traitements

• En cas d’une défaillance chez un patient dont le pronostic est péjoratif, il peut être décidé de ne pas introduire
une nouvelle suppléance. Il est toutefois possible de maintenir les thérapeutiques engagées jusqu’alors. Ceci est
particulièrement vrai pour les suppléances d’organes dont la prise en charge est invasive (ventilation invasive,
chirurgie ...). Limiter l’accès à une suppléance ne signifie pas forcément ne pas traiter le patient.
► 432 Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation

Item 143
• Une telle limitation peut intervenir devant une défaillance de novo, elle peut aussi être anticipée en prenant
connaissance du terrain du patient et de l’évolution naturelle de sa maladie.
• Les progrès techniques de la réanimation et de la chirurgie permettent actuellement de suppléer à quasiment
toutes les fonctions vitales (respiratoires, cardiaque, rénales, hépatiques, métabolique). Il paraît donc nécessaire
de fixer une limite dans le niveau de prise en charge en fonction de l’état de santé du patient, de sa volonté et de
l’évolution de sa maladie. La limitation des traitements définit ainsi avec le plus de précision possible le niveau
d’intensivité qui paraît raisonnable devant une situation donnée.
3.2.2.2. L’arrêt des traitements

• Il s’agit d’interrompre un ou plusieurs traitements prodigués.
• L’arrêt des traitements intervient lorsque les traitements engagés ne permettent pas l’amélioration de la situation
clinique globale et engagent le patient vers un état d’agonie en maintenant artificiellement une situation défavo
rable, parfois par le recours à des thérapeutiques inconfortables.
• On peut alors distinguer les traitements spécifiques qui concourent au traitement d’une maladie, là où les traite
ments de support garantissent les fonctions vitales.
• Là encore, la décision peut porter sur tout ou partie des traitements.
• Il est important de distinguer l’arrêt d’une suppléance vitale d’un geste euthanasique. Par exemple si l’arrêt d’une
ventilation mécanique invasive peut précipiter le décès d’un patient, il s’agit d’un geste de retrait face à une théra
peutique active jugée comme déraisonnable. Cette interruption de la ventilation est très différente d’une injection
volontairement létale, notamment dans sa finalité et sa temporalité. Dans le premier cas, il s’agit d’interrompre
une technique de suppléance dont le bénéfice est jugé vain et ce même si son interruption peut, mais sans certi
tude, accélérer le décès. Dans le deuxième cas, il s’agit d’administrer un produit qui va provoquer le décès avec
certitude et à très court terme.
3.2.3. Mise en pratique de la décision

• La décision de LAT peut se faire dans plusieurs cadres. La mise en place d’une procédure collégiale pour discuter
de LAT peut se faire à l’initative du patient, de ses proches et du médecin. Le médecin en charge du patient peut
demander la réalisation d’une procédure collégiale afin de statuer devant l’évolution clinique d’un patient (dégra
dation ou amélioration), la procédure peut aussi intervenir dans le cadre d’une démarche systématique institu
tionnalisée. La prise de décision peut et doit être réévaluée selon l’évolution de la situation clinique du patient.
• Comme il a été précisé plus haut, la limitation voire l’arrêt des thérapeutiques n’implique pas forcément le décès
du patient. Il arrive qu’un patient évolue de manière favorable après une décision de limitation. En cas d’évolu
tion de la situation clinique vers l’amélioration il est possible de revenir sur une décision précédente intervenue
dans une situation différente. Inversement en cas d’aggravation il est possible de compléter la décision de LAT en
élargissant les traitements concernés.
4. Hors programme
4.1. L’accompagnement palliatif en réanimation

• Une des particularités de l’accompagnement palliatif en réanimation est lié à l’état d’inconscience de certains
patients qui y sont pris en charge. En effet, la prise en charge en réanimation peut s’intéresser à un patient qui n’a
jamais été abordé conscient par l’équipe médicale ou soignante. Au-delà d’interroger sa volonté comme il a été
précisé plus haut, le respect de la dignité du patient vise aussi à accompagner ses proches. Ainsi l’accompagne
ment palliatif en réanimation est souvent concentré sur l’accompagnement des proches dans un juste équilibre
avec le respect du secret médical.

• L’accueil et la bienveillance envers les proches sont fondamentaux, d’autant plus dans les situations où la bruta
lité de la dégradation (accidents de la voie publique, accidents vasculaires cérébraux, arrêt cardiaques...) amène
à envisager le pire dans un basculement rapide de l’état de santé du patient pris en charge. Ces éléments ne
requièrent pas de connaissance spécifique mais relèvent de compétences en communication et en accompagne
ment ; sollicitant les capacités d’empathie du médecin.
4.2. Gestion pandémique

• L’année 2020 a vu survenir une situation exceptionnelle particulière d’afflux important de patients dont l’état de
santé justifiait la prise en charge en réanimation en raison de l’épidémie de COVID-19. Cet afflux a pu générer une
saturation des lits de réanimations et imposer un rythme de décisions difficiles sans précédent.
• En vue d’aider les équipes médicales dans la prise rapide de décision une logique de priorisation appelée « triage »
peut être mise en place, comme c’est le cas en médecine de catastrophe (attentat, guerre). L’objectif est de priori-
ser les patients ayant les plus grandes chances de survie afin que les ressources puissent bénéficier au plus grand
nombre. Dans une telle situation, les principes éthiques exposés plus hauts restent valables : la prise en charge de
la dignité, de la qualité de vie et du confort des patients doit rester garantie. Les critères de priorisation qui aident
à la décision ne sont qu’un élément de la réflexion médicale, et chaque situation est analysée à l’aune de l’ensemble
des éléments médicaux et des ressources disponibles à un instant donné.
5. Conclusions
• L’ensemble des éléments présentés dans ce chapitre définissent les limites qui permettent d’encadrer des décisions
complexes. La procédure collégiale permet de décider du niveau de soins adapté au patient en prenant en compte
l’ensemble des données médicales, la volonté du patient et l’avis des équipes. L’objectif est d’apporter le juste
niveau de soin pour un patient donné, à un moment donné.
• Puisqu’il s’agit de décisions complexes, elles ne peuvent par définition pas appeler de réponse simple qui s’appa
renterait à une approche dogmatique. Seul le principe de collégialité peut ainsi faire entendre d’autres voix et
permettre de pondérer un dogme qui voudrait imposer une décision comme évidente.
• Il est important de rappeler que si la temporalité de la réanimation impose parfois un tempo rapide, il reste fon
damental que les décisions puissent être prises à plusieurs, autour de la volonté du patient. En cas de doute sur la
légitimité d’une conduite il est probablement préférable d’opter pour l’alternative la plus réversible.
► 434 Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation

Item 143
► BIBLIOGRAPHIE
• Haute Autorité de santé. Recommandations : Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue
jusqu’au décès (Synthèse du guide parcours de soins). 2018.
• Code de la santé publique.
• Code de déontologie médicale.
• Référentiel d’Anesthésie Réanimation & Médecine Peropératoire 2020.
FICHE DE SYNTHÈSE : ASPECTS SPÉCIFIQUES DES SOINS PALLIATIFS EN RÉANIMATION
Décrire le processus de limitation ou • La procédure collégiale peut être sollicitée dans trois situations
d’arrêt thérapeutique en réanimation et se déroule en trois étapes pour aboutir à une décision de
limitation ou d’arrêt de tout ou d'une partie des traitements du
patient. C’est la procédure à prendre pour les patients inaptes à
consentir.
• Si le patient est apte à consentir le principe d’autonomie veut
que la décision se range derrière la volonté du patient. S’il
demande une LAT, cette demande correspond à un refus de
traitement encadré par la loi (cf. chapitre spécifique).
• La procédure de LAT peut être sollicitée par le patient, le médecin,
les proches ou dans le cadre d’une démarche systématique.
• Le devoir d’accompagnement impose au médecin de garantir le
confort du patient, qui peut passer par le recours à la sédation.
Reconnaître les situations d’obstination • L’obstination déraisonnable se définit par les gestes qui
déraisonnable dans le cadre de la apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre
réanimation/ effet que le seul maintien artificiel de la vie.
• Les situations d’échec thérapeutique ou de pronostic défavorable
peuvent exposer le patient à une obstination déraisonnable.
Connaître les principes généraux • La non admission d’un patient en réanimation peut être décidée
justifiant d’une non-admission en après évaluation clinique de son l’état de santé au moment où la
réanimation décision doit être prise.
• Quelle que soit la situation la prise de décision s’articule autour
de la volonté du patient.
• Si celui-ci n’est pas apte à consentir, sa volonté est interrogée
par le recueil dans l’ordre des directives anticipées, puis de la
personne de confiance et à défaut des proches ou de la famille.

«Connaître les aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation »
178. Demande/ prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

231. Demande d’un examen d’imagerie
232. Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendues d’un examen
d’imagerie
436 Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation


Douleur, Soins Palliatifs Et Accompagnement 5e Éd

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LIVRE OFFICIEL DU COLLÈGE

Collège des Enseignants

sous La direction du Pr Serge Perrot

Collège National des Enseignants pour la Formation CNEFUSP

Universitaire en Soins Palliatifs (CNEFUSP) Collège National

sous La direction des Pr Laurent CaLveL

avec la participation de la Société Française d'Anesthésie

Collection dirigée par le Pr Serge Perrot MED-UNE^

Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,

Liste des auteurs................................................................................................................................ 9

1.1. Douleur : Physiopathologie et évaluation

Chapitre 2 : Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte

Chapitre 3 : Les douleurs par excès de nociception...................................................................................49

Chapitre 4 : Douleurs neuropathiques : situations cliniques particulières,

Chapitre 5 : Douleurs du cancer - Mécanismes et traitement..................................................................63

Chapitre 6 : Douleur de la personne âgée : évaluer et traiter...................................................................75

Chapitre 7 : Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques..................................... 83

Chapitre 8 : Douleur chez la personne vulnérable : bases psychopathologiques...........................103

Chapitre 9 : Douleur chez ta personne vulnérable : patient psychiatrique

1.2. Douleur : Traitement

Chapitre 11 : Antalgiques de palier II................................................................................................................135

Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,

Chapitre 13 : Antidépresseurs à action antalgique...................................................................................... 157

Chapitre 14 : Les traitements antiépileptiques dans la douleur neuropathique................................163

Chapitre 16 : Les techniques de neurostimulation dans la prise en charge de la douleur............. 179

Chapitre 17 : Anesthésie générale, loco-régionale et locale..................................................................... 191

Chapitre 18 : Évaluation d’un traitement antalgique................................................................................... 199

1.3. Douleur : Situations cliniques

Chapitre 19 : Traitements de la douleur neuropathique............................................................................. 209

Chapitre 20 : Céphalée............................................................................................................................................ 217

Chapitre 21 : Migraine............................................................................................................................................ 223

Chapitre 22 : Algie vasculaire de la face...........................................................................................................231

Chapitre 23 : Névralgie faciale............................................................................................................................ 237

Chapitre 24 : Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne (CCQ)..................................... 243

Chapitre 25 : Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)............................................................. 249

Chapitre 26 : Lombalgies et radiculalgies chroniques............................................................................... 259

Chapitre 27 : La Fibromyalgie.............................................................................................................................. 271

Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,

Chapitre 28 : Les principes fondamentaux des soins palliatifs............................................................... 283

Chapitre 29 : Identifier une situation relevant de soins palliatifs.......................................................... 287

Chapitre 30 : Approches cliniques des grands syndromes en soins palliatifs

Chapitre 31 : L’organisation des soins palliatifs et le recours aux équipes ressources..................313

Chapitre 32 : Communication et accompagnement des personnes gravement malades

Chapitre 33 : Savoir aborder les questions éthiques et participer

Chapitre 34 : Proportionnalité des traitements dans des situations spécifiques............................. 345

Chapitre 35 : Repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient

Chapitre 36 : Repères cliniques, relationnels et légaux lorsqu’un patient

Chapitre 39 : Médecine palliative pédiatrique et spécificités en périnatalogie................................ 397

Chapitre 40 : Soins palliatifs et pathologies oncologiques, hématologiques malignes,

Chapitre 41 : Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation.................................................429

Il a été diffusé exclusivement sur la libairie SM-librairiepdf.com le forum © SBA-MEDECINE ,

1.1 douleur: physiopathologie et évaluation 14

Douleur chez la personne vulnérable : patient psychiatrique ou

Douleur chez la personne vulnérable : bases psychopathologiques 102

Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques 82

Douleurs du cancer : Mécanismes et traitement 62

Les douleurs par excès de nociception 48

Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et chronique chez l’adulte et la

Définition et bases neurophysiologiques de la douleur 16

1.2 douleur: traitement 119

Antalgiques de palier I AINS et néfopam 122

Évaluation d’un traitement antalgique 198

Anesthésie générale, loco-régionale et locale 190