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Traumatismes de lpaule et du bras

J. Allain, D. Goutallier
Les traumatismes de lpaule et du bras peuvent tre lorigine de nombreuses lsions traumatiques. Les fractures de lomoplate sont relativement rares et de pronostic le plus souvent favorable. Leur recherche doit tre systmatique chez tout polytraumatis. Leur traitement est le plus souvent fonctionnel an de lutter contre le risque dapparition dun enraidissement de lpaule. Les fractures de lhumrus proximal sont trs frquentes mais de pronostic trs variable. Chez lenfant, elles gurissent le plus souvent sans squelle aprs un traitement orthopdique adapt. Chez ladulte, lorsque la fracture est engrene, elle consolide presque toujours, mais le risque denraidissement de lpaule est toujours prsent, justiant une mobilisation aussi prcoce que possible. linverse, les fractures quatre fragments ont un pronostic fonctionnel rserv et sont gnralement traites par arthroplastie dpaule, en particulier chez les sujets gs. Les luxations glnohumrales antrieures sont trs frquentes chez ladulte jeune, en particulier chez les sportifs. Leur diagnostic et leur rduction sont gnralement faciles, mais le risque est la rcidive des accidents dinstabilit antrieure. Les luxations postrieures sont beaucoup plus rares mais exposent leur mconnaissance diagnostique. Elles imposent donc une dmarche clinique et radiologique adapte. Enn, le pronostic des fractures de la diaphyse humrale est initialement domin par le risque de paralysie radiale (dvolution toutefois le plus souvent spontanment favorable) et ultrieurement par celui de survenue dune pseudarthrose quel que soit le traitement ralis.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Traumatisme ; paule ; Fractures ; Luxations ; Omoplate ; Humrus

Plan
Traumatismes de lpaule Introduction Rappel anatomique Fractures de lomoplate Fractures de lhumrus proximal de ladulte Fractures de lhumrus proximal de lenfant Luxations glnohumrales Ruptures traumatiques de la coiffe des rotateurs Traumatismes du bras Introduction Rappel anatomique Fractures de la diaphyse humrale 1 1 1 2 3 6 7 10 11 11 11 11

mcanisme de survenue du traumatisme que les premires orientations diagnostiques sont donnes. Lexamen clinique, complt par des radiographies standards simples, aboutit le plus souvent au diagnostic, puis au traitement. Dans de rares cas, il peut tre ncessaire de recourir des examens plus sophistiqus (scanner, arthrographie, imagerie par rsonance magntique [IRM]) en cas de persistance des symptmes distance de laccident malgr un traitement symptomatique.

Rappel anatomique
Le complexe de lpaule sinscrit dans le cadre de la ceinture scapulaire, qui est llment de jonction entre le tronc et le membre suprieur. Lomoplate, intercale entre la clavicule et lhumrus, est appose sur le gril costal (Fig. 1). Elle est compose de trois parties : le corps, mince et fragile ; le col, qui porte la cavit glnode ; les saillies osseuses (apophyse coracode, apophyse pineuse et acromion). Elle est le sige de multiples insertions musculaires et possde une trs grande mobilit (articulation scapulothoracique). Sa stabilit sur la paroi thoracique est assure par un important systme musculaire (rle essentiel du muscle grand dentel). Lextrmit proximale de lhumrus (Fig. 2) est compose dune zone articulaire recouverte de cartilage (calotte cphalique) spare par le col anatomique des tubrosits (trochin en avant et trochiter en dehors), qui donnent insertion aux muscles priarticulaires. Entre les deux tubrosits glisse le tendon de la longue portion du biceps travers la coulisse

Traumatismes de lpaule
Introduction
Les traumatismes de lpaule sont trs frquents et exposent au risque de fractures de lomoplate ou de lhumrus, et aux luxations glnohumrales (les fractures de la clavicule et la pathologie traumatique acromio- et sternoclaviculaire ne sont pas traites ici). Ces diffrentes lsions traumatiques ont un pronostic trs variable. Une conduite diagnostique et thrapeutique adapte est donc indispensable la prise en charge de ces urgences. Cest tout dabord en fonction du terrain et du
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bourrelet glnodien et surtout les muscles priarticulaires. Les muscles priarticulaires, et en particulier ceux de la coiffe des rotateurs (sus-pineux, sous-pineux, sous-scapulaire et petit rond), ont un rle essentiel dans la stabilit de lpaule et il a t dmontr quils sorganisent en couples fonctionnels afin de piloter la tte humrale dans la glne lors de la mobilisation de lpaule. Malgr lintervention de tous ces lments anatomiques, labsence dembotement des surfaces articulaires scapulaires et humrales explique le fait que cette articulation soit si souvent le sige de luxations, le plus souvent antrieures, mais parfois aussi postrieures, infrieures, voire multidirectionnelles.
Figure 1. Omoplate appose sur le gril costal.

Fractures de lomoplate
Figure 2. Lextrmit proximale de lhumrus comporte la calotte cphalique spare par le col anatomique des tubrosits (trochiter et trochin), elles-mmes spares de la diaphyse humrale par le col chirurgical. Le tendon du long biceps glisse entre le trochiter et le trochin dans la gouttire bicipitale.

Mcanisme. pidmiologie [1]

Il sagit le plus souvent dun traumatisme direct sur le moignon de lpaule, soit de faon isole (accident sportif, chute dun lieu lev), soit plus souvent associ dautres traumatismes dans le cadre dun accident de la voie publique. La tte humrale ralise parfois le rle de blier venant fracturer la glne [2] et/ou le col de lomoplate. Les traumatismes directs sur la paroi thoracique postrieure peuvent expliquer certaines fractures du corps de lomoplate qui vient se briser sur le gril costal et lassociation frquente des fractures de ctes. Enfin, certains types fracturaires de lomoplate peuvent rsulter dune violente contraction musculaire contrarie (fracture de la coracode).

Diagnostic
Examen clinique En cas de fracture simple, les signes cliniques sont le plus souvent pauvres. Limpotence fonctionnelle est parfois plus marque en cas de fracture complexe articulaire ou dassociation lsionnelle. Le patient se prsente gnralement dans la position classique des traumatiss du membre suprieur pour une douleur initialement difficile localiser avec prcision, mais reproduite par la mobilisation de lpaule et souvent linspiration force. Il est ensuite relativement facile de retrouver une tumfaction sensible la palpation en regard de lomoplate. Une ecchymose locale apparat plus tardivement. Toutefois, les fractures de lomoplate entrent souvent dans le cadre des polytraumatiss ou polyfracturs, et le tableau est alors celui dune grosse paule douloureuse lorsque le patient est conscient. Si le bless est dans le coma, sa recherche doit tre ici systmatique afin de ne pas passer ct du diagnostic lsionnel. Lexamen doit vrifier labsence de fracture, voire de volet costal, et surtout de lsions intrathoraciques (contusion pulmonaire, hmo- et/ou pneumothorax), qui sont prsentes dans 15 55 % des cas selon les sries. Il doit galement rechercher lexistence de complications vasculaires (de 3 4 % des cas) et/ou nerveuses par atteinte du plexus brachial ou des nerfs priphriques (de 5 10 % des cas). Examen radiologique Le bilan radiologique (Fig. 4) doit comporter une radiographie de lpaule de face et de profil, des clichs centrs sur lomoplate de face et de profil, et une radiographie pulmonaire de face. Le profil de Lamy permet danalyser les dplacements antropostrieurs du corps de lomoplate, et dtudier la coracode et la vote acromiale. Lanalyse des dplacements des fractures du col se fait au mieux sur un profil axillaire. La recherche dune fracture de la clavicule doit tre systmatique (prsence dune fracture de la clavicule dans 15 40 % des fractures complexes de lomoplate). La tomodensitomtrie en fentres osseuses, parfois avec reconstructions frontale et sagittale (Fig. 5), est un examen essentiel aux fractures dplaces de lomoplate. Elle permet au mieux de faire le bilan des lsions, dvaluer le nombre de
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Figure 3. Contrairement au cotyle qui est une vritable cavit articulaire, la glne est quasiment plate.

bicipitale. La jonction entre le massif des tubrosits et la diaphyse humrale est appele col chirurgical. La vascularisation de lpiphyse humrale est assure par trois pdicules, un antrieur (artre circonflexe antrieure), un suprieur (artres provenant des muscles de la coiffe des rotateurs) et un postrieur (artre circonflexe postrieure). Ces rseaux sanastomosent entre eux au col anatomique o ils pntrent dans lhumrus pour vasculariser la tte humrale. Larticulation glnohumrale a pour particularit de ne pas possder de congruence anatomique ostocartilagineuse. En effet, le diamtre de lpiphyse de lhumrus est beaucoup plus important que la circonfrence de la cavit glnodienne et, contrairement au cotyle qui est une vritable cavit articulaire, la glne est quasiment plate (Fig. 3). Cest grce cette absence dembotement entre les surfaces articulaires que lpaule possde une si grande mobilit (articulation peu contrainte), mais cette spcificit anatomique impose un systme stabilisateur complexe faisant intervenir la capsule, les ligaments, le

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Figure 4. Fracture comminutive articulaire de lomoplate.

dune mobilisation douce ds la disparition de limpotence fonctionnelle et sans attendre la consolidation osseuse. Traitement orthopdique. Il correspond une immobilisation de lpaule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier, jusqu consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rducation est ensuite prescrite afin de restaurer la mobilit articulaire. Traitement chirurgical. Il comporte, aprs un premier temps de rduction dun ventuel dplacement, une ostosynthse le plus souvent par plaque visse ou par cerclage [3]. Indications [4] Elles varient selon la localisation et les dplacements fracturaires (en particulier le sige articulaire ou non des lsions), les lsions associes, le terrain (ge, polytraumatis ...) et les coles. Dans limmense majorit des cas, le traitement est fonctionnel ou parfois orthopdique. Il faut bien retenir la notion que limmobilisation dun foyer de fracture a un effet antalgique salvateur et est donc trs souvent indique pendant la priode initiale. Toutefois, une mobilisation doit tre dbute aussi prcocement que possible pour viter lenraidissement de lpaule. Les indications chirurgicales sont exceptionnelles.

Fractures de lhumrus proximal de ladulte

Fractures du col chirurgical de lhumrus
pidmiologie. Circonstances de survenue Ces fractures sont extrmement frquentes, surtout chez le sujet ostoporotique. Classiquement, il sagit soit dun traumatisme direct par chute sur le moignon de lpaule, soit dun traumatisme indirect par chute sur le coude ou la main, le bras tant plus ou moins en abduction. En ralit, il existe deux situations totalement opposes dans ce cadre nosologique : soit une fracture survenue dans le cadre dune simple chute de sa hauteur chez une personne ge, soit une fracture secondaire un traumatisme trs haute nergie chez un sujet jeune au dcours dun accident de la voie publique. Diagnostic Examen clinique. Le patient se prsente dans la position classique des traumatiss du membre suprieur pour une impotence fonctionnelle vive survenue immdiatement aprs le traumatisme de lpaule. La douleur sige la racine du membre suprieur et est exacerbe par toute tentative de mobilisation du membre suprieur. Il existe le plus souvent une augmentation de volume de la racine du bras et parfois une dformation reproduite par la mobilisation de lpaule. Le bras est, comme dans les luxations antrieures de lpaule, en lgre abduction, mais cette abduction est ici rductible. Il nexiste pas de vide sous-acromial et la tte humrale nest pas palpe en position extraglnodienne. Lapparition de lecchymose brachiothoracique dite de Hennequin (Fig. 6) est plus tardive (vers la quarante-huitime heure). Lexamen clinique doit vrifier labsence de complications vasculaires et/ou nerveuses locorgionales (exceptionnelles). Examen radiologique [5]. Le bilan radiologique doit comporter une radiographie de lpaule de face et de profil (Fig. 7A, B). Le rayon de lincidence de profil doit tre perpendiculaire celui du clich de face afin de pouvoir juger des dplacements fracturaires et de lexistence ventuelle dune luxation glnohumrale associe [6]. Le profil domoplate peut galement tre utile mais il faut, autant que faire se peut, ne pas se contenter dun profil transthoracique dont lanalyse est toujours trs difficile, voire impossible (surtout au tiers suprieur de lhumrus), du fait des nombreuses superpositions. On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenes, cest--dire o les deux fragments restent solidaires lun de lautre (un fragment osseux ayant pntr dans lautre), des fractures dsengrenes

Figure 5. Reconstruction frontale tomodensitomtrique dune fracture du corps de lomoplate.

fragments, leur localisation exacte, et de juger des dplacements fracturaires. Elle est donc quasi systmatique, sauf en cas de fractures simples non dplaces. Langiographie est parfois ncessaire du fait dune ischmie daval ou, pour beaucoup, systmatiquement en cas de lsion de la premire cte, car celle-ci est frquemment responsable de lsions de lartre sous-clavire (mme en labsence de signes ischmiques ou hmorragiques).

volution
La consolidation du foyer de fracture se fait toujours spontanment. Les cals vicieux sont remarquablement bien tolrs dans limmense majorit des cas et les dplacements fracturaires ne justifient donc pas une indication opratoire. Le risque essentiel des fractures de lomoplate est lenraidissement de lpaule par adhrences cicatricielles qui doit absolument tre prvenu par une mobilisation rapide. En cas de traitement adapt, le pronostic des fractures de lomoplate est bon dans la grande majorit des cas et lvolution est le plus souvent favorable en labsence de lsions associes dont la svrit dtermine le pronostic. La rcupration fonctionnelle est donc habituelle, mais un certain degr de gne fonctionnelle persiste souvent pendant plusieurs mois. Les fractures articulaires exposent au risque darthrose post-traumatique dont la frquence de survenue est mal estime et qui semble surtout thorique (motif de consultation exceptionnel).

Traitement
Diffrentes solutions thrapeutiques Traitement fonctionnel. Il sagit dune immobilisation antalgique par charpe pendant la phase douloureuse, suivie
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humrale par rapport la glne. Celle-ci est secondaire la sidration musculaire post-traumatique et disparat dans les semaines qui suivent la fracture. volution Complications immdiates [7]. Louverture cutane est rare et en gnral secondaire un traumatisme violent. Les complications vasculonerveuses peuvent intresser le plexus brachial, le nerf circonflexe ou les vaisseaux axillaires. volution et complications secondaires [8]. Le pronostic des fractures du col de lhumrus est le plus souvent bon et la consolidation est gnralement obtenue en 3 semaines, parfois plus longtemps lorsque la fracture est initialement trs dplace (fracture non engrene). La consolidation peut parfois aboutir un cal vicieux qui est nanmoins trs bien tolr. La nonconsolidation (pseudarthrose) est exceptionnelle et de tolrance variable, en particulier selon lge et le terrain. La mobilit de lpaule est beaucoup plus lente rcuprer (le plus souvent plusieurs mois), en particulier en cas de survenue dun syndrome algoneurodystrophique. La mobilisation de lpaule doit donc tre aussi prcoce que possible pour diminuer les squelles fonctionnelles des fractures du col de lhumrus. Parfois, des squelles persistent, type de douleurs et dun enraidissement qui doivent amener, si ces squelles restent invalidantes distance de laccident, la recherche dune rupture associe des tendons de la coiffe des rotateurs.

Figure 6. Ecchymose brachiothoracique dite de Hennequin aprs une fracture du col chirurgical de lhumrus.

Autres fractures de lhumrus proximal

Fractures du col anatomique Elles sont beaucoup plus rares que les fractures du col chirurgical. Elles ne peuvent tre distingues cliniquement des fractures du col chirurgical mais sassocient parfois une luxation de lpaule et ralisent alors le tableau complexe de fracture-luxation de lpaule (Fig. 8A, B, C, D). Cest le bilan radiographique qui aboutit au diagnostic. Elles exposent au risque de ncrose de la tte humrale (Fig. 9), en particulier si elles sassocient une fracture des tubrosits (trochin et trochiter). Cette ncrose peut survenir plus ou moins prcocement (en gnral vers 1 an aprs le traumatisme) et impose parfois limplantation dune prothse dpaule du fait de son retentissement fonctionnel. Fractures des tubrosits Elles correspondent une dsinsertion osseuse des muscles de la coiffe sinsrant sur la tubrosit fracture (sous-scapulaire pour le trochin, sus- et sous-pineux pour le trochiter). Elles surviennent parfois au cours dune luxation glnohumrale mais peuvent galement exister isolment. Leur diagnostic est radiologique (Fig. 10) et impose parfois une analyse scanographique pour prciser les traits de fracture et surtout les dplacements des fragments (Fig. 11). Le dplacement du trochiter se fait le plus souvent en arrire et en haut, sous laction des muscles sus- et sous-pineux, alors que le trochin se dplace en bas et en avant sous leffet du muscle sous-scapulaire. Limportance de ces dplacements peut justifier une indication opratoire afin de rduire et de fixer la tubrosit. Fractures quatre fragments Cette entit correspond une fracture complexe de lpaule dont le pronostic est nettement moins bon que les autres fractures de lhumrus proximal. Il sagit dune fracture du sujet g ostoporotique. Elle comporte une sparation traumatique de lpiphyse proximale de lhumrus en quatre fragments : la tte humrale recouverte de son cartilage est spare du reste de lhumrus alors que les deux tubrosits (trochin et trochiter) sont elles-mmes spares de toute attache osseuse (Fig. 12).
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Figure 7. Fracture-luxation postrieure du col chirurgical de lhumrus. A. Radiographie de face montrant la fracture non engrene du col chirurgical de lhumrus. B. Alors que ceci tait non prvisible sur la radiographie de face, lincidence de prol rvle la luxation postrieure de la tte humrale. C. Rduction-ostosynthse par abord deltopectoral de la fracture et utilisation dune plaque visse. Contrle de face. D. Rduction-ostosynthse par abord deltopectoral de la fracture et utilisation dune plaque visse. Contrle de prol.

o il nexiste plus aucun contact entre le fragment cphalique et le fragment diaphysaire. On recherche systmatiquement une fracture associe des tubrosits. Enfin, il ne faut pas stonner de lexistence frquente sur les radiographies initiales dune subluxation infrieure de la tte

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Figure 8. Fracture-luxation du col anatomique de lhumrus. A. Radiographie de face dinterprtation difficile. B. Radiographie de prol montrant la calotte cphalique luxe en arrire. C. Tomodensitomtrie rvlant la rotation 180 de la tte humrale dont la surface articulaire regarde en dehors. D. Reconstructions 3D tomodensitomtriques conrmant lintgrit de la calotte cphalique luxe et retourne. E. Rduction-ostosynthse par abord de la fracture avec vissage par deux vis. Contrle radiographique de face 2 mois. F. Rduction-ostosynthse par abord de la fracture avec vissage par deux vis. Contrle tomodensitomtrique.

Figure 9. Ncrose de la tte humrale 2 ans aprs une rductionostosynthse par vissage dune fracture du col anatomique (trs probablement associe une pseudarthrose).

Figure 10. Fracture du trochin. Radiographie de face.

Traitement
Diffrentes solutions thrapeutiques Traitement fonctionnel. Il correspond une immobilisation antalgique par charpe pendant la phase douloureuse, suivie dune mobilisation douce ds la disparition de limpotence fonctionnelle et sans attendre la consolidation osseuse. Traitement orthopdique. Il comporte une immobilisation de lpaule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier jusqu consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manuvres externes est parfois ralise avant limmobilisation du membre suprieur. Une rducation est ensuite suivie afin de restaurer la mobilit articulaire. Traitement chirurgical. Deux solutions sont possibles selon les cas : soit une rduction-ostosynthse par plaque visse
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(Fig. 7C, D), brochage ou cerclage [9], soit limplantation dune arthroplastie de lpaule (Fig. 13) [10]. Indications Elles varient selon la localisation (intra- ou extra-articulaire), les dplacements fracturaires, les lsions associes (luxation, fracture des tubrosits), le terrain (ge, polytraumatis ...) et les coles. Les fractures du col chirurgical de lhumrus engrenes sont traites de faon orthopdique par immobilisation de 3 4 semaines. Lorsquelles sont non engrenes, le traitement peut encore tre orthopdique, mais comporte alors un premier temps de rduction par manuvres externes qui est le plus souvent difficile, suivi dune immobilisation prolonge (6 semaines au minimum). La plupart des auteurs prconisent

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Figure 11. Fracture du trochin. Contrle tomodensitomtrique.

Les fractures du col anatomique de lhumrus sont de traitement plus difficile car les manuvres externes de rduction sont ici le plus souvent inefficaces. Cest en gnral ltat des tubrosits qui dirige lindication thrapeutique : si elles sont fractures (fractures quatre fragments), le traitement est le plus souvent une arthroplastie de lpaule. Dans le cas contraire, un traitement conservateur peut tre tent en labsence de dplacement fracturaire important. Les fractures isoles du trochiter sont traites soit par rduction et ostosynthse par cerclage ou vissage (lorsquelles sont dplaces), soit par immobilisation pendant 3 semaines le plus souvent en abduction et rotation neutre (et donc pas dans un appareil type Dujarrier) pour dtendre les insertions musculaires sur la tubrosit et viter les dplacements secondaires. Les fractures isoles du trochin sont traites soit par rduction et ostosynthse par cerclage ou vissage ralise par voie deltopectorale, soit, en labsence de dplacement, par immobilisation de 3 semaines en rotation interne dans un appareil type Dujarrier pour dtendre le sous-scapulaire et viter les dplacements secondaires. Lorsque la fracture du col chirurgical ou anatomique de lhumrus est associe une luxation glnohumrale, il ne faut pas tenter de rduire la luxation selon les mthodes habituelles [11, 12]. En effet, ceci expose au risque de dsengrnement de la fracture si celle-ci tait engrene et/ou de dplacement de la fracture par mobilisation non pas de la tte humrale par rapport lomoplate, mais du fragment humral distal par rapport la tte luxe. Une tentative de rduction douce sous anesthsie gnrale avec curarisation et sous contrle lamplificateur de brillance doit tre effectue au bloc opratoire [13]. En cas dchec, une rduction sanglante suivie dune ostosynthse est ralise chez les jeunes (Fig. 8E, F), alors que le recours une arthroplastie est frquent chez le sujet g du fait des importantes lsions osseuses, tendinomusculaires et vasculaires, rendant alatoire la qualit du rsultat fonctionnel.

Fractures de lhumrus proximal de lenfant

Rappel anatomique spcique lenfant
Lpiphyse humrale proximale est constitue de trois noyaux dossification, un cphalique, un trochinien et un trochitrien. Lexistence de ces trois noyaux dossification et la variabilit dans leurs dlais dapparition et dvolution expliquent les difficults de lanalyse radiographique qui doit toujours tre bilatrale et comparative. Par ailleurs, la capsule articulaire est trs rsistante chez lenfant. Ceci explique la frquence des fractures et des dcollements piphysaires [14] comparativement la raret des luxations glnohumrales. Enfin, le cartilage de croissance humral proximal est trs fertile (assurant 80 % de lallongement de lhumrus) et sa fermeture est une des plus tardives de lorganisme. Ceci explique les possibilits de remodelages tardifs chez ladolescent des cals vicieux postfracturaires, mais aussi le risque de squelles importantes en cas datteinte du cartilage de croissance (brivet ou dformation de lhumrus).

Figure 12. Fracture quatre fragments de lhumrus : les deux tubrosits sont spares de lhumrus et un trait de fracture spare lpiphyse de la diaphyse.

pidmiologie. Circonstances de survenue [15]

Ces fractures sont relativement rares (de 3 5 % des fractures de lenfant), mais reprsentent la quasi-totalit des lsions traumatiques de lpaule chez lenfant. En effet, en dehors des fractures de la clavicule non traites ici, les autres entits traumatiques retrouves chez ladulte sont exceptionnelles chez lenfant (luxation antro-interne de lpaule, luxation acromioclaviculaire ou fracture de lomoplate). En dehors des rares traumatismes obsttricaux (plus souvent responsables de fractures de la clavicule), les fractures et les dcollements piphysaires de lhumrus proximal sont en gnral secondaires un accident domestique, sportif ou de la voie publique. Le traumatisme se fait le plus souvent de faon indirecte, par une chute sur la main le coude en extension, et plus rarement par un traumatisme direct.
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Figure 13. Arthroplastie de lpaule pour fracture quatre fragments : les deux tubrosits sont xes au l sur la prothse et sur la mtaphyse humrale.

ici un traitement chirurgical de type rduction-ostosynthse par embrochage [9] ou plaque visse.

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Diagnostic
Examen clinique Lenfant se prsente dans la position classique des traumatiss du membre suprieur, pour une impotence fonctionnelle vive survenue immdiatement aprs une chute ou un traumatisme de lpaule. La douleur sige la racine du membre suprieur et toute tentative de mobilisation du membre suprieur est trs douloureuse et inutile. Lexamen clinique doit vrifier labsence de complications vasculaires et/ou nerveuses locorgionales (exceptionnelles). Examen radiologique Le bilan radiologique doit imprativement tre bilatral et comparatif, et comporter une radiographie de lpaule de face et de profil. On distingue sur le bilan radiologique les fractures vraies du col chirurgical ou anatomique, qui sont les lsions les plus frquentes (70 % des cas), des fractures-dcollements piphysaires o le trait de fracture passe partiellement ou totalement par le cartilage de croissance (30 % des cas). Il sagit le plus souvent de dcollements piphysaires de type 1 ou surtout de type 2 selon la classification de Salter et Harris [16]. Le dplacement fracturaire valu sur les radiographies est rarement important du fait de la solidit du prioste chez lenfant.

Figure 14. Luxations antrieures de lpaule. Elles surviennent presque toujours lors dun mouvement associant abduction, rtropulsion et rotation externe (mais elles sont exceptionnelles chez lenfant).

volution
Complications immdiates Louverture cutane et les complications vasculonerveuses (plexus brachial, nerf circonflexe ou vaisseaux axillaires) sont exceptionnelles et en gnral secondaires une fracture par traumatisme violent. volution et complications secondaires [17] Le pronostic des fractures et dcollements piphysaires de lhumrus proximal est le plus souvent bon et la frquence des squelles reste rare. La consolidation est gnralement obtenue en 3 4 semaines. La non-consolidation (pseudarthrose) nexiste pas et la survenue dun cal vicieux invalidant est peu frquente du fait des possibilits de remodelage de lpiphyse humrale suprieure. Seuls les troubles de rotation persistent dans le futur, mais la remarquable mobilit de lpaule explique leur bonne tolrance gnrale. Les squelles plus invalidantes (mais rares) sont essentiellement secondaires la strilisation partielle ou totale du cartilage de croissance chez lenfant jeune. Ceci aboutit, soit un humrus court, soit une dformation du bras par humrus varus.

Luxations glnohumrales
Luxations glnohumrales antrieures
pidmiologie. Circonstances de survenue La luxation antrieure de lpaule est une des pathologies traumatiques les plus frquentes de ladulte jeune (1825 ans) [21]. Elle est plus frquente chez lhomme que chez la femme (deux trois hommes pour une femme). Elle est exceptionnelle chez lenfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez le sujet g (qui se fracture le col de lhumrus). Il sagit de la luxation la plus frquente de lorganisme. Elle est gnralement secondaire un traumatisme indirect lors dun mouvement forc dans la position de larmer du bras, associant abduction, rtropulsion et rotation externe (Fig. 14), comme par exemple aprs un contre lors dun smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mcanisme lsionnel est donc fondamental faire prciser au patient, car trs vocateur du diagnostic (intrt rtrospectif trs important, surtout si la luxation sest rduite spontanment). On distingue sur le plan smantique la premire luxation antrieure de lpaule du syndrome de luxation antrieure rcidivante qui pose dautres problmes thrapeutiques et qui nest pas trait ici. Diagnostic Examen clinique. Le diagnostic est facile devant un tableau trs strotyp. Limpotence fonctionnelle est totale, le patient se prsentant dans la position classique des traumatiss du membre suprieur, soulageant et immobilisant son membre traumatis par sa main controlatrale. Toute tentative de mobilisation du bras est exquisment douloureuse. Lpaule est le sige du signe de lpaulette li la saillie suproexterne de lacromion dont le relief apparat en raison du dplacement en bas et en avant de la tte humrale (le deltode descend donc verticalement sous lacromion). Cette anomalie est galement responsable dune dformation en coup de hache externe du fait de la vacuit de la glne qui peut tre confirme par la palpation et par la position du bras en lgre abduction. Cette abduction est totalement irrductible (contrairement aux fractures de lhumrus proximal). La tte peut parfois tre palpe en position extraglnodienne. Lexamen local et rgional vrifie labsence de complications vasculonerveuses (cf. infra). Examen radiologique. Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centre sur lpaule de face qui suffit en

Traitement [18]
Diffrentes solutions thrapeutiques Traitement orthopdique. Il correspond une immobilisation de lpaule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier jusqu consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manuvres externes est parfois ralise avant limmobilisation du membre suprieur. Traitement chirurgical [19]. Il comporte aprs un premier temps de rduction une ostosynthse, soit par abord du foyer de fracture (brochage-vissage ou agrafage), soit sans abord du foyer par embrochage centromdullaire (les broches sont introduites par le coude) [20]. Contrairement aux techniques foyer ouvert, lembrochage centromdullaire permet le plus souvent une mobilisation immdiate de lpaule. Indications Le traitement est orthopdique dans limmense majorit des cas. Le traitement chirurgical est rserv aux checs du traitement orthopdique ou certains cas particuliers (polytraumatiss, important traumatisme thoracique contre-indiquant un appareillage thoracobrachial ...).
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Figure 15. Luxation antrieure de lpaule. Radiographie de face.

Figure 16. Fracture du rebord antro-infrieur de la glne. Radiographie de lpaule de prol (incidence glnodienne).

Figure 17. Encoche cphalique postrosuprieure de Malgaigne. Radiographie de lpaule de face.

gnral au diagnostic (Fig. 15). La tte humrale est dplace en avant, en bas et en dedans, en position prglnodienne, souscoracodienne ou intracoracodienne selon limportance du dplacement. La recherche dune fracture associe de lhumrus doit tre systmatique (fracture du trochiter et fracture du col humral tout particulirement). volution Complications immdiates [22, 23]. Les complications vasculaires sont trs rares [24] et touchent surtout lartre axillaire athromateuse du sujet g. La vrification systmatique des pouls priphriques et la recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement, hypoesthsie, paresthsie) doit bien entendu tre systmatique. Il est essentiel de se rappeler que la richesse du rseau collatral artriel de lpaule peut expliquer labsence totale de signes ischmiques distaux malgr lexistence dune authentique lsion de lartre axillaire. En cas de persistance danomalies vasculaires cliniques aprs rduction de la luxation, le recours une angiographie est obligatoire avant un ventuel rtablissement de la permabilit vasculaire. Les complications nerveuses sont beaucoup plus frquentes (environ 5 %) et peuvent intresser le plexus brachial ou surtout le nerf circonflexe [25]. Aprs un examen neurologique distal vrifiant labsence de lsion du plexus brachial, lintgrit du nerf circonflexe doit tre contrle. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chez un patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de lpaule (territoire sensitif du nerf circonflexe). Le patient doit absolument tre inform de lexistence de signes de souffrance du nerf circonflexe ou du plexus brachial avant toute tentative de rduction, car celle-ci peut elle-mme tre lorigine de telles complications. Dans la majorit des cas de lsions du nerf circonflexe, une rcupration neurologique apparat dans les semaines qui suivent laccident. Cette rcupration est le plus souvent complte et cette complication ne doit donc pas amener une exploration chirurgicale. Le pronostic des lsions du plexus brachial est moins favorable et leur traitement relve des spcialistes en chirurgie nerveuse priphrique. Les complications de type fracturaire (trochiter, col humral anatomique ou chirurgical) sont systmatiquement recherches sur la radiographie de lpaule de face. Elles sont plus frquentes chez les sujets gs ou aprs un traumatisme haute nergie. La possibilit dune complication de type fracturaire justifie la radiographie systmatique devant un tableau de luxation antrieure de lpaule. En effet, elle pose de gros problmes

thrapeutiques, avec en particulier le risque de lsions vasculonerveuses iatrognes en cas de manuvre de rduction non adapte (cf. supra). La prsence dune fracture du rebord antro-infrieur de la glne (Fig. 16) et/ou dune encoche postrosuprieure (de Malgaigne) (Fig. 17) nest pas proprement parler une complication fracturaire, mais plutt la consquence directe quasi obligatoire de limpaction de la tte humrale sur le rebord antro-infrieur de la glne au moment de la luxation [26]. Lencoche cphalique peut parfois, dans sa forme majeure, dtacher le trochiter [27] . Nanmoins, celui-ci se rduit en gnral en mme temps que la luxation glnohumrale. Enfin, une luxation antrieure de lpaule peut galement saccompagner dune rupture des tendons de la coiffe des rotateurs, dautant que le patient est g [28]. Il est toutefois impossible de raliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime dune premire luxation de lpaule. Cest devant la persistance dune impotence fonctionnelle marque distance de la luxation que le diagnostic est voqu et les examens adapts demands (chographie, arthrographie ou IRM). volution et complications secondaires [29, 30]. Le pronostic des luxations antrieures de lpaule est domin par le risque de survenues itratives de rcidives daccidents dinstabilit antrieure [26]. Ce risque est directement li lge de survenue de la premire luxation [31]. Avant 20 ans, la frquence dapparition dune instabilit antrieure chronique semble gale, voire suprieure 50 % des cas, alors que, aprs 40 ans, elle est infrieure 10 % ! Cette instabilit antrieure chronique aprs luxation peut parfois aboutir un tableau dpaule douloureuse pure par instabilit passe inaperue. Lantcdent traumatique et le dclenchement des douleurs par la mise en abductionrtroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire voquer ce diagnostic qui doit tre confirm par le bilan radiologique. La survenue dune capsulite rtractile est plus frquente chez les sujets gs et anxieux. Son volution est le plus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile. Enfin, le risque arthrosique long terme des paules instables chroniques non traites, bien que non systmatique, a t rapport par de nombreux auteurs [32] et sexplique probablement par les passages successifs de la tte humrale, recouverte
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de cartilage, sur le rebord antrieur osseux de la glne de lomoplate. Cette volution, associe la gne fonctionnelle et aux risques toujours prsents de lsions vasculonerveuses lors de chaque rcidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilits antrieures chroniques de lpaule [26, 33]. Traitement Il comprend un premier temps de rduction, puis un temps de contention. La rduction est dautant plus facile quelle est ralise prcocement. Il existe de multiples mthodes de rduction, mais la rgle essentielle est que les manuvres effectues doivent tre douces et atraumatiques. Il ne faut pas se battre contre le patient, mais au contraire le rassurer et lui expliquer le principe du traitement pour obtenir sa coopration. La rduction peut tre effectue sans anesthsie (mais toujours aprs mise en route dun traitement antalgique efficace, le plus souvent associ une sdation) si le patient nest pas trop pusillanime et si le dlai par rapport la luxation est court. La technique classique comporte une traction douce et progressive dans laxe du bras (qui est en lgre abduction) plus ou moins aide dun contre-appui dans laisselle assur par un aide. Des petits mouvements de rotation peuvent aider la rduction. La manuvre de Kocher expose classiquement au risque de fracture de lhumrus et ne doit tre tente quen labsence de rsistance du patient. Il est facile de se rendre compte de lobtention de la rduction de la luxation par le ressaut peru et par lantalgie immdiate ressentie par le patient. Les manuvres de rduction pouvant tre lorigine de lsions iatrognes, lintgrit vasculonerveuse est systmatiquement vrifie en postrductionnel. De mme, une radiographie de lpaule de face est toujours ralise pour confirmer la qualit de la rduction et pour liminer une fracture associe. En cas dimpossibilit de rduction, il ne faut pas sacharner tirer sur le membre suprieur, mais il est plus efficace de raliser une courte anesthsie gnrale qui permet la rduction du fait du relchement musculaire alors obtenu. Les incoercibilits sous anesthsie sont tout fait exceptionnelles et doivent faire remettre en cause le caractre rcent de la luxation. Bien que son efficacit soit discute par les diffrents auteurs, il est classique, au moins chez les sujets jeunes, dimmobiliser lpaule coude au corps dans un Dujarrier ou une charpe pour une priode de 15 jours 3 semaines. Cette priode correspond la phase thorique de cicatrisation des lsions capsuloligamentaires. Aprs cette phase dimmobilisation, une autorducation doit tre entreprise. La prescription dune rducation avec laide dun kinsithrapeute ne semble pas indispensable, sous rserve dexpliquer au patient le protocole de rducation et de surveiller sa progression en consultation. La reprise des activits sportives comportant des mouvements darmer du bras doit tre diffre dau moins 6 semaines par rapport la date de survenue dune premire luxation.

Figure 18. Luxation postrieure de lpaule. Radiographie de face. Disparition de linterligne glnohumrale.

Diagnostic [35-37] Examen clinique. Limpotence fonctionnelle est trs souvent modre, voire inexistante, dautant que la prise en charge de la convulsion frquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Le sujet est dans lattitude des traumatiss du membre suprieur, mais les douleurs sont en gnral trs peu importantes et le diagnostic de simple contusion de lpaule est malheureusement souvent fait. Il est trs rare de noter une dformation type de saillie postrieure de la tte humrale. Le matre symptme est la perte de la rotation externe active et passive de lpaule : le coude au corps, lexaminateur rencontre une rsistance mcanique (et non pas lie une contraction musculaire rflexe secondaire lapparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner lavant-bras et la main en dehors, coude flchi 90. Il sagit donc dune rotation interne particulirement irrductible. La recherche de la perte de la rotation externe du membre suprieur doit donc absolument tre systmatique devant tout traumatisme de lpaule car elle signe le diagnostic de luxation postrieure dont la traduction radiologique est parfois dinterprtation trs dlicate. Lexamen clinique vrifie labsence de complications vasculonerveuses, tout fait exceptionnelles dans ce type de luxation. En revanche, le mcanisme lsionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postrieure bilatrale et sa recherche de principe est obligatoire. Examen radiologique. Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centre sur lpaule de face et de profil [38]. En effet, lors dune luxation postrieure, la tte humrale se translate en arrire et trs lgrement en dedans (position classique sous-acromiale) mais, contrairement aux luxations antrieures, il nexiste pas de translation infrieure de la tte humrale par rapport la glne. De ce fait, la radiographie de face (Fig. 18) ne prsente comme seule anomalie quune disparition de linterligne glnohumral, comme on le voit frquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face (problme souvent rencontr dans le contexte de lurgence chez des patients douloureux restant difficilement immobiles lors de la ralisation des clichs). Il est donc obligatoire de pratiquer un profil dpaule (Fig. 19) pour mettre en vidence le dplacement de la tte humrale [39]. Le profil transthoracique doit tre abandonn car non interprtable. Le profil de coiffe (profil de Lamy) doit galement tre rserv la pathologie rhumatologique, car le centrage de la tte humrale dans la glne est dinterprtation dlicate. Le profil axillaire donne le diagnostic mais doit tre fait avec la plaque pose sur la face suprieure de lpaule pour diminuer labduction ncessaire sa ralisation. Ainsi pratique, cette incidence est toujours ralisable en urgence. Deux autres incidences de profil sont toujours ralisables et confirment avec certitude le diagnostic : lincidence de Bloom et Obata, et celle de Garth [40]. Cest aprs discussion avec les radiologues quune incidence de profil doit tre choisie,

Luxations glnohumrales postrieures

pidmiologie. Circonstances de survenue [34] Les luxations glnohumrales postrieures sont infiniment plus rares que les luxations antrieures, mais leur particularit est le risque classique de leur mconnaissance diagnostique. Mme si elles sont effectivement beaucoup plus rares que les luxations antrieures, leur frquence a t pendant trs longtemps sous-estime du fait de la frquence de leur mconnaissance par erreur diagnostique. Elles surviennent soit au cours dune rotation interne force de lpaule, comme lors dune crise dpilepsie ou dune lectrocution, ce qui doit demble faire voquer ce diagnostic, soit plus rarement aprs un traumatisme direct antropostrieur sur la tte humrale. Le mcanisme lsionnel est donc ici aussi fondamental faire prciser au patient car trs vocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sont pas des accidents traumatiques et ne sont donc pas tudies ici.
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Figure 19. Luxation postrieure de lpaule. Radiographie de prol (incidence de Garth). noter une fracture du trochin associe.

Figure 21. Luxation erecta de la tte humrale. Radiographie de lpaule de face.

Figure 20. Luxation postrieure de lpaule mconnue. Apparition dune noarticulation entre la tte humrale luxe en arrire et la glne remanie.

mais il faut imprativement pratiquer un profil dont linterprtation est fiable. La recherche dune fracture associe de lhumrus doit tre systmatique (fracture du col humral et du trochin tout particulirement). volution [41] Complications immdiates. Les complications vasculonerveuses sont exceptionnelles mais systmatiquement recherches. Les fractures associes de lhumrus (col humral et trochin) sont rares [42]. Elles sont diagnostiques sur la radiographie de lpaule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immdiate des luxations postrieures est le risque de leur mconnaissance diagnostique. volution et complications secondaires [43]. Le risque de rcidives itratives daccidents dinstabilit postrieure existe, mais il est moins frquent que dans les luxations antrieures. Il est directement li limportance des dgts osseux cphaliques lors de la premire luxation. En effet, lorsque la tte humrale est luxe en arrire, sa partie antro-interne vient simpacter contre le rebord postrieur de la glne, aboutissant lapparition dune encoche cphalique. Le taux de rcidive est proportionnel la taille de cette encoche. La prvention des rcidives de crises convulsives participe galement la prvention des rcidives. La survenue dune capsulite rtractile est ici aussi possible. Labsence de diagnostic initial peut aboutir lapparition dune vritable noarticulation entre la tte humrale luxe en arrire et la glne remanie (Fig. 20). Cette situation nest malheureusement pas exceptionnelle. Traitement Il comprend un premier temps de rduction, puis un temps de contention. La rduction se fait le plus souvent sous antalgie

et sdation, mais est gnralement plus difficile que dans les luxations antrieures par incarcration de lencoche cphalique sur le rebord glnodien postrieur. Elle impose donc plus souvent le recours une anesthsie gnrale quil faut savoir ne pas diffrer car les manuvres en force risquent de fracturer lhumrus fragilis par lencoche. La technique classique comporte une traction atraumatique douce et progressive dans laxe du bras, associe une pousse directe darrire en avant sur la tte humrale. Contrairement au cas de la rduction de la luxation antrieure, il peut ici tre relativement difficile de percevoir la rduction de la luxation. De toute faon, des radiographies de lpaule de face et de profil sont toujours ralises pour confirmer la rduction et pour liminer une fracture associe. Une fois la rduction confirme, une immobilisation en rotation neutre de lpaule est conserve 15 jours 3 semaines. Cette immobilisation ne doit pas tre ralise en rotation interne (main sur labdomen) car cette position favorise le risque de luxation postrieure qui peut alors se reproduire. Des attelles existent pour positionner le membre en rotation neutre. Aprs cette phase dimmobilisation, une rducation est le plus souvent prescrite pour retrouver la mobilit de lpaule.

Luxations glnohumrales infrieures (luxation erecta)

Cette forme anatomique est rare et survient le plus souvent aprs un traumatisme en forte abduction du bras. La tte humrale ayant gliss sous le col de la glne, le bless se prsente aux urgences en forte abduction du membre (bras en lair) quil soutient par le membre oppos. lexamen, cette abduction est irrductible. Les complications vasculonerveuses de ce type de luxation sont frquentes du fait du type de dplacement de la tte. Aprs la pratique dune radiographie de face (Fig. 21), une rduction douce par traction dans laxe doit tre tente, mais devant linconfort de la situation, celle-ci est ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale.

Ruptures traumatiques de la coiffe des rotateurs

Elles peuvent thoriquement intresser tous les muscles de la coiffe des rotateurs (sus-pineux, sous-pineux, sous-scapulaire et petit rond), de mme que le biceps. Elles succdent le plus souvent un mouvement forc allongeant la distance parcourir du muscle et de son tendon (par exemple : traumatisme en hyperrotation externe dsinsrant le sous-scapulaire du trochin). Elles sont galement souvent secondaires une luxation antrointerne de lpaule chez le sujet de plus de 40 ans [28]. Chez le sujet g, le traumatisme vient en fait frquemment dcompenser une rupture de coiffe ancienne jusque-l bien tolre ou rompre un tendon, sige dune tendinopathie chronique prrupturaire.
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Le tableau clinique initial est le plus souvent aspcifique, puis dpend du muscle rompu. Un signe vocateur de rupture du sous-scapulaire est la libration de la rotation externe, associe une perte de la force de rotation interne. linverse, aprs rupture du sous-pineux, cest la force de rotation externe qui est diminue. En cas datteinte du sus-pineux, labduction est difficile et douloureuse. Malgr tout, en dehors de la libration dun secteur de mobilit, les signes fonctionnels sont trs peu spcifiques devant une paule traumatise. Le bilan radiographique est bien entendu normal. En dehors de cas particuliers, lattitude la plus classique est de commencer par traiter symptomatiquement ces patients et de les revoir en consultation. Si les signes vocateurs de rupture de la coiffe persistent ou apparaissent distance de laccident, il est alors logique de proposer une exploration complmentaire par arthrographie-arthroscanner ou IRM. Aprs valuation des lsions, une rparation chirurgicale de la rupture de coiffe doit tre pratique si la symptomatologie persiste.

Traumatismes du bras
Introduction
Les traumatismes du bras sont frquents. Ils sont essentiellement reprsents par les fractures de la diaphyse humrale. Leur pronostic est domin initialement par le risque trs important de paralysie radiale et ultrieurement par celui de la nonconsolidation de la fracture (pseudarthrose). Les modalits thrapeutiques sont trs variables selon le type de fracture, les lsions associes et les coles. Il peut tre orthopdique ou chirurgical, chaque technique ayant ses propres avantages et inconvnients.

Rappel anatomique
Le bras est la partie du membre suprieur comprise entre lpaule et le coude. Il est constitu du squelette humral et des rgions brachiales antrieure et postrieure. En avant de lhumrus, lartre humrale va rejoindre, oblique en bas et en dehors, le milieu du pli du coude. Les nerfs mdian, cubital et radial sont initialement satellites de lartre humrale. Le nerf mdian reste au contact de lartre jusquau coude. Le cubital sen loigne par un trajet oblique en bas et en arrire pour rejoindre la rgion brachiale postrieure. Le trajet du nerf radial est essentiel connatre car il explique le risque de complications neurologiques dans certaines fractures diaphysaires de lhumrus. De la partie infrieure de la cavit axillaire, il se dirige oblique en bas, en arrire et en dehors. Il se spare ainsi de lartre humrale et contourne la face postrieure de lhumrus en cheminant dans la gouttire radiale qui est une dpression la surface de lhumrus. Il est donc en contact trs troit avec la corticale postrieure au tiers moyen de lhumrus. Il rejoint ensuite la gouttire bicipitale externe, puis se divise rapidement en branches terminales.

Figure 22. Fracture de la diaphyse de lhumrus avec refend ascendant se terminant dans le col chirurgical. Lpaule doit tre systmatiquement radiographie devant une fracture de la diaphyse humrale. A. Radiographie propratoire. B. Contrle radiographique aprs brochage centromdullaire.

Fractures de la diaphyse humrale

Fractures de la diaphyse humrale de ladulte
pidmiologie. Circonstances de survenue Il sagit dune fracture de ladulte, soit jeune lors dun traumatisme haute nergie (accident de la voie publique), soit g aprs un traumatisme indirect, gnralement suite une chute sur le coude. Diagnostic Examen clinique. Aprs son accident au cours duquel il a le plus souvent peru un craquement, le patient se prsente dans la position classique des traumatiss du membre suprieur. Il
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existe, dans la forme typique, une dformation associant une angulation sommet antroexterne, un raccourcissement du bras et une rotation interne du fragment infrieur. Toute tentative de mobilisation du bras, de mme que la palpation du foyer de fracture sont exquisment douloureuses et inutiles. Lapparition dune ecchymose est plus tardive. Celle-ci descend trs rapidement la face interne du coude et mme de lavantbras. Lexamen locorgional vrifie la prsence de pouls et recherche une ventuelle complication nerveuse. Cest surtout lintgrit du nerf radial qui doit tre contrle. La sensibilit de la face dorsale de la premire commissure et la dorsiflexion du poignet, ainsi que lextension des doigts, sont donc dans tous les cas vrifies. Examen radiologique. Le bilan radiologique doit comporter une radiographie de face et de profil. Encore une fois, le profil peut tre difficile raliser et il est le plus souvent possible, dans ce cas, de se contenter dun profil transthoracique rayons trs pntrants. Lpaule doit galement tre systmatiquement radiographie (Fig. 22A). Le type de trait (simple ou comminutif, transversal, oblique ou spirode ...), le nombre de fragments, les ventuels traits de refends ascendants et/ou descendants (Fig. 23A) et les dplacements sont analyss. volution Complications immdiates. La complication essentielle est la paralysie du nerf radial [44, 45]. Celle-ci est facilement retrouve lexamen clinique (sauf chez le polytraumatis comateux). Son apparition est secondaire une contusion, une longation ou une dchirure du nerf radial. Les complications vasculaires sont beaucoup plus rares (lsion de lartre humrale), mais la vrification des pouls priphriques doit tre systmatique.

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Figure 24. Pseudarthrose aprs ostosynthse par plaque visse dune fracture de la diaphyse humrale (au moins trois vis de part et dautre du foyer de fracture sont indispensables).

Figure 23. Fracture diaphysaire proximale de lhumrus avec refend ascendant dans le col et le trochiter. A. Radiographie propratoire. B, C. Contrle radiographique aprs brochage centromdullaire. D. Contrle radiographique 1 mois avec apparition dun beau cal osseux.

Les complications cutanes sont lapanage des fractures par traumatisme haute nergie et imposent une attitude thrapeutique spcifique. volution et complications secondaires. La survenue dune paralysie du nerf radial peut tre diffre et apparatre lors dun dplacement secondaire du foyer de fracture. Il faut donc suivre cliniquement et radiologiquement les fractures de lhumrus. Le pronostic ultrieur des fractures de la diaphyse humrale est domin par le risque de survenue dune pseudarthrose (Fig. 24). Elle est lorigine de la persistance de douleurs lors de la reprise de la mobilisation du bras. Elle impose un traitement chirurgical pour obtenir la consolidation. La survenue dun cal vicieux est assez frquente en cas de traitement orthopdique, mais il est le plus souvent remarquablement bien tolr. Seuls dimportants dcalages en forte rotation (toujours interne) peuvent tre lorigine dune gne fonctionnelle et imposer alors une ostotomie de drotation. La survenue dun enraidissement du coude, ou surtout de lpaule, reste possible, surtout chez le sujet g lorsque ses articulations ont t longtemps immobilises. Traitement Diffrentes solutions thrapeutiques Traitement orthopdique [46, 47]. Il correspond une immobilisation du membre suprieur (prenant les articulations sus- et sous-jacentes), coude au corps, par appareil de type Dujarrier ou quivalent jusqu la consolidation de la fracture (entre 6 et 10 semaines). Une rducation est ensuite prescrite afin de restaurer la mobilit articulaire. Traitement chirurgical. Il comporte, aprs un premier temps de rduction dun ventuel dplacement, une ostosynthse, soit

foyer ferm (cest--dire sans aborder directement la fracture), par embrochage (Fig. 22B, 23B, C) ou enclouage centromdullaire [48-51], soit par abord du foyer, autorisant lexploration du nerf radial et lostosynthse par plaque visse (Fig. 24) [52, 53] . Enfin, le fixateur externe humrohumral permet de stabiliser ces fractures de faon satisfaisante, en particulier en cas de fracture ouverte ou de patients polytraumatiss. Indications. Elles sont trs variables selon les cas, les lsions associes et surtout les quipes [54]. Dans la majorit des cas, le traitement est orthopdique si la fracture est non dplace et non complique. En cas de dplacement, on peut proposer soit un traitement chirurgical, soit un traitement orthopdique ventuellement aprs rduction de la fracture sous anesthsie par manuvres externes. En cas dchec du traitement orthopdique (instabilit de la rduction, dplacement secondaire, absence de cal aprs 6 8 semaines), il est classique de proposer un traitement chirurgical dont la technique est affaire dcole. La prsence dune atteinte du nerf radial impose pour certains auteurs labord systmatique du nerf pour effectuer le bilan de lsions et ventuellement librer le nerf dune incarcration dans le foyer de fracture. Pour dautres, la prsence de cette complication initiale ne modifie pas la conduite tenir [55]. Les fractures largement ouvertes (rares) sont traites par parage de la plaie, rduction et immobilisation par fixateur externe et antibiothrapie gnrale.

Fractures de la diaphyse humrale de lenfant

pidmiologie. Circonstances de survenue [56] Les fractures de la diaphyse humrale sont rares chez lenfant, beaucoup plus souvent victime de traumatismes du coude. Les fractures de la diaphyse humrale surviennent soit lors dune chute, soit lors dun accident de sport ou de la voie publique (grand enfant). Diagnostic Chez le tout-petit, le diagnostic peut tre difficile en cas de fracture non dplace paucisymptomatique. Le tableau clinique chez ladolescent est quivalent celui de ladulte, en particulier en cas de fracture dplace. Ici aussi, le risque essentiel est lapparition dune paralysie du nerf radial qui doit tre systmatiquement recherche par lexamen clinique. Le bilan radiologique, qui doit comporter une radiographie de face et de profil de lhumrus, confirme le diagnostic. volution La complication essentielle est la paralysie du nerf radial (cf. supra). Les complications vasculaires sont exceptionnelles.
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Contrairement ladulte, la survenue dune pseudarthrose est exceptionnelle chez lenfant. Lapparition dun cal vicieux est possible, mais le plus souvent compense ultrieurement du fait des possibilits de remodelage osseux de lenfant. Seuls les troubles de rotation ne peuvent tre corrigs par la croissance et doivent donc absolument tre prvenus par un traitement adapt. Traitement Diffrentes solutions thrapeutiques Traitement orthopdique. Il correspond une immobilisation du membre suprieur (prenant les articulations sus-et sousjacentes), coude au corps, jusqu la consolidation de la fracture (de 3 semaines chez le tout-petit 2 mois chez ladolescent). Limmobilisation peut tre ralise par un pltre thoracobrachial ou par une immobilisation pltre (ou en rsine) du coude, associe un appareil de type Dujarrier ou quivalent. En cas de dplacement fracturaire initial, le traitement orthopdique peut comporter un premier temps de traction pendant environ 15 jours pour rduire le dplacement. Traitement chirurgical. Il comporte, aprs un premier temps de rduction dun ventuel dplacement, une ostosynthse le plus souvent foyer ferm par embrochage centromdullaire lastique selon la technique de Mtaizeau [57]. Lostosynthse par plaque visse aprs abord direct du foyer de fracture est de moins en moins utilise. Indications thrapeutiques. Le traitement orthopdique est systmatique chez le petit enfant, parfois prcd dun temps de rduction par traction. Pour la plupart des auteurs, lexistence dune paralysie radiale initiale ne modifie pas lattitude rsolument conservatrice devant une fracture de la diaphyse humrale de lenfant. Chez ladolescent, le traitement chirurgical peut tre propos en cas de fracture trs dplace ou trs instable, ou encore chez le polytraumatis contre-indiquant lutilisation dun appareil de type thoracobrachial.

Cet article a t publi pour la premire fois en 2002 dans le trait dUrgences.

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J. Allain, Praticien hospitalier universitaire (jerome.allain@hmn.ap-hop-paris.fr). D. Goutallier, Professeur des Universits, Praticien hospitalier, Chef de service. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Allain J., Goutallier D. Traumatismes de lpaule et du bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine durgence, 25-200-F-10, 2007.

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