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50-300-A-10
Instrumentation en chirurgie
dermatologique
J Smadja
Rsum. Lexercice de la dermatologie a montr durant ces 20 dernires annes une nette augmentation
de la pratique chirurgicale. Le dveloppement de cette spcialit dans la spcialit nous a amen toffer
lquipement de base et linstrumentation ncessaires toute bonne pratique chirurgicale. Lactuelle revue
des instruments est destine apporter aux praticiens dermatologues, comme aux tudiants, une meilleure
connaissance de linstrumentation ainsi que du mode dutilisation des instruments afin quils puissent
slectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs aptitudes personnelles et de leur type dactivit en
chirurgie dermatologique.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lexercice de la dermatologie en France, a beaucoup chang ces
20 dernires annes, et ce changement a t en partie caractris par
une augmentation significative de la pratique chirurgicale de la
spcialit [3, 7]. Cette nouvelle approche, plus technique, et qui
complte bien la prise en charge globale de la dermatologie
tumorale, nous a amen naturellement modifier et toffer
lquipement de base et linstrumentation ncessaires pour dbuter,
mais aussi pour maintenir un bon usage chirurgical.
Il ny a pas rellement de jeux dinstruments qui soient spcifiques
la chirurgie dermatologique [10]. Les instruments reprsentent un
mlange doutils emprunts la chirurgie plastique, loto-rhinolaryngologie, lophtalmologie ou encore la chirurgie gnrale, de
telle sorte que lappellation des instruments prte souvent
confusion. Certains de ces instruments sont nomms daprs leur
utilisation dorigine, qui nest pas, le plus souvent, la dermatologie,
dautres portent le nom de leur crateur ou de la personne qui en a
popularis lutilisation [4].
Lactuelle revue des instruments est destine donner aux praticiens
dermatologues, comme aux tudiants, une meilleure comprhension
du mode dutilisation des instruments, afin quils puissent
slectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs comptences
personnelles et de leur type dactivit en chirurgie dermatologique.
Jack Smadja : Attach, unit de chirurgie dermatologique, service du Pr Louis Dubertret, hpital Saint-Louis,
1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Smadja J. Instrumentation en chirurgie dermatologique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-300-A-10, 2000, 13 p.
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Dermatologie esthtique
fines, trs acres et chres. Les lames Beaver les plus utilises sont
les n 67 et 64. La n 67 ressemble une version rduite de la lame
n15. Elle a un ventre incurv qui seffile vers la pointe. Comme la
lame n15 C, le tranchant est concentr sur la pointe. Ces lames
conviennent aux incisions fines et dlicates des paupires par
exemple, et dans la chirurgie de Mohs pour le dcoupage de fines
tranches de tissu cutan. Comme les autres lames trs afftes,
celles-ci smoussent rapidement lutilisation. La lame n 64 a sa
surface de coupe sur son extrmit sans pointe, entirement ronde.
Cette lame voit son intrt dans la coupe des concavits, comme la
conque et le cantus interne de lil.
Aujourdhui, avec le renforcement des mesures de protection et de
strilisation lies aux maladies transmissibles par le sang et les
tissus, il est important de mentionner un instrument spcialement
conu pour retirer sans risque les lames chirurgicales de leur manche
sans les manipuler directement. Ces te-lames sont peu chers, faciles
utiliser, et disponibles dans la plupart des manufactures
dappareillages.
Il faut galement mentionner ici lutilisation de la lame de rasoir
double tranchant, trs utilise par les praticiens amricains pour
araser certaines lsions. Ces lames sont vendues en paquets propres,
mais non striles. La strilisation forte chaleur mousse les lames.
CISEAUX
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De gauche droite:
pince Bishop-Harman, pince
Dumont, pince Adson
mors lisses, pince Adson
griffes, pince Adson-Brown,
pince cartilage de Graefe,
pince hmostase monopolaire.
face
profil
Les pinces de bijoutier, ou pince Dumont (fig 3), ont des extrmits
trs pointues. Elles sont utilises pour les microgreffes de cheveux
et pour rcuprer des petits points de suture enfouis. Ces pinces
sont trs dlicates et leurs extrmits sont trs facilement
endommages par une mauvaise manipulation.
Des embouts en plastique rsistant la chaleur (Tigony) sont
placer sur les pointes des pinces fragiles pour viter les dommages
des extrmits pendant leur entretien et prolonger la vie de ces
instruments.
PORTE-AIGUILLES
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De gauche droite : porte-aiguilles Olsen-Hegar, porte-aiguilles Halsey, porteaiguilles Mayo-Hegar fin, porte-aiguilles Finochetto.
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De gauche droite :
pince Boehler dmultiplie,
pince pour fendre les ongles,
dcolleur de Molt, dcolleur
de Benque.
PUNCHS
Avoir une rgle gradue pour tablir des mesures avant, pendant, et
aprs lacte chirurgical est aujourdhui indispensable. Les mesures
prcises des lsions et des marges dexrse avec une rgle gradue
sont essentielles pour tablir la codification de lacte selon la
nomenclature de la scurit sociale, mais galement pour pouvoir
travailler de faon standardise et fiable, surtout en cancrologie o
les marges dexrse se calculent au millimtre prs. Il est important
de respecter ces mesures lors de lablation tumorale et de les noter
dans lobservation du patient, ce qui permet un meilleur suivi et
apporte galement un argument mdicolgal. Les manches n 3 des
bistouris sont disponibles avec une graduation sur lune des faces.
Autrement, une rgle en acier inoxydable strilisable ou en plastique
strile jetable peut trs bien tre utilise.
CRAYON DERMOGRAPHIQUE
DCOLLEURS ET PINCES-GOUGES
Maintenance de linstrumentation
Afin dassurer une efficacit permanente et une utilisation prolonge
du matriel chirurgical, une attention toute particulire doit tre
apporte la manipulation et aux soins de ceux-ci. Une lubrification
et un afftage rguliers doivent tre effectus pour maintenir leur
prcision et viter leur corrosion. Un lavage, une strilisation et un
emballage soigneux sont ncessaires pour donner le maximum
defficacit et de longvit aux instruments.
Le soin qui leur est apport par un chirurgien dans son cabinet nest
certainement pas comparable une maintenance centralise en
clinique ou en hpital. Au cours de leur manipulation, les
instruments doivent tre poss individuellement et non pas jets ou
lchs sur les plateaux chirurgicaux. Ils doivent tre dposs et non
pas lancs dans la solution nettoyante. Les instruments utiliss
doivent dabord tre dcontamins dans un dtergent non acide
lger pour liminer le sang et les dbris ; un brossage souple peut
tre utilis. Certains praticiens prfrent tremper les instruments
dans un bac ultrasons, ce qui dcolle et dissout les dbris par effet
de cavitation. Linconvnient, en dehors du prix et de
lencombrement, est la cration de microparticules pulvrises et
projetes qui peuvent tre contaminantes. Les instruments lavs
doivent ensuite tre placs dans une solution dsinfectante. Les
solutions adquates doivent tre bactricides : actives sur le bacille
de Koch (BK) ; virucides : actives sur le VIH ; fongicides ; sporicides.
Les instruments doivent tre tremps selon les instructions du
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fabricant. Une fois dsinfects, ils doivent tre rincs puis schs. Si
cette opration nest pas effectue correctement, des problmes de
corrosion et de rouille peuvent survenir. Les instruments sont
ensuite emballs et soumis lune des diffrentes techniques de
strilisation, par chaleur sche ou humide. Un soin particulier doit
tre apport aux instruments qui comportent des parties en
caoutchouc ou en plastique, afin dviter que les mthodes de
strilisation par forte chaleur naltrent cette matire.
Bistouri lectrique
PRINCIPE DE LLECTROCHIRURGIE
lectrochirurgie
Llectrochirurgie est un terme gnral utilis en chirurgie. Il inclut
llectrocautrisation, llectrolyse, llectrofulguration,
llectrodessication, llectrocoagulation et llectrosection.
Cautrisation, vient du grec Kautrion, qui veut dire fer chaud ,
et se rfre lapplication direct dun mtal chauff sur des tissus
pour y crer une ncrose et une coagulation.
Llectrocautrisation se dit du processus qui amne un lment
chauff lectriquement (extrmit chaude), directement sur les tissus,
en provoquant ncrose et coagulation, sans que le courant passe
travers le tissu.
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Prise de terre
Les concepts de prise de terre , d lectrode indiffrente et
d lectrode dispersive , ainsi que la circulation du courant dans
le corps du patient, sont trop souvent ignors dans lapplication de
llectrochirurgie.
Quest une prise de terre ?
Cest une masse conductrice qui a un potentiel lectrique gal zro,
comme la terre, et qui est utilise comme voie de passage
prfrentielle pour un courant lectrique. Quand un objet est reli
la terre, il a une connexion directe cette masse et offre ainsi une
voie dvacuation au courant lectrique. Tous les appareils
lectriques sont, par scurit, relis la terre, mais cette voie de
conduction nest emprunte que lorsquil y a une faille dans le
circuit lectrique. Elle permet de driver le courant vers la terre et
de protger les utilisateurs de lappareil.
En lectrochirurgie, le patient nest jamais reli directement la terre.
Capacitance
Elle est obtenue lorsque deux corps conducteurs sont spars par
une substance non conductrice. Un corps a une capacitance lorsquil
a une relative capacit retenir ou stocker une nergie lectrique.
Lorsque lon utilise le bistouri lectrique sans plaque dispersive, le
corps sert alors de capacitance et retient le courant qui repart
aussitt par llectrode qui la amen. Le courant utilis doit tre
faible et, pour pouvoir laugmenter, il faut augmenter la capacitance
du patient en le reliant une plaque dispersive qui sert alors
conduire le courant en retour.
Quand utiliser la plaque dispersive ?
Lorsque lon pratique une lgre fulguration, ou llectrodessication
de petites lsions cutanes, le courant est faible, et on peut ne pas
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Monopolaire et bipolaire
Les termes de monopolaire et bipolaire sont souvent utiliss
pour dcrire le nombre de points qui sont mis en contact avec le
patient par un bistouri lectrique. Or, la polarit est un terme
classiquement employ pour les systmes courant continu ou
galvanique, o il y a un ple positif et ngatif constant, comme en
lectrolyse. Ainsi, le terme de monopolaire ou bipolaire, utilis pour
les instruments courant haute frquence alternatif, nest pas
correct parce que les ples sont alternativement dans les deux
positions une centaine, voire mme un millier de fois par seconde.
On devrait utiliser les termes de monoterminale et
biterminale pour les instruments fonctionnant en courant
alternatif, mais comme les termes de monopolaire et bipolaire
persistent dans la littrature chirurgicale, et mme dans les revues
commerciales sur les instruments haute frquence, il faut savoir
les discerner.
Une autre confusion dans lutilisation des termes monopolaire et
bipolaire comme synonymes de monoterminale et biterminale est
retrouve dans les rfrences llectrochirurgie haute frquence,
le terme de monoterminale devant tre rserv dans les cas o une
seule lectrode est en contact avec le patient, alors que le terme de
biterminale devrait tre rserv aux cas o il y a deux lectrodes (ou
terminales) en contact avec le patient.
Il y a deux catgories dlectrochirurgie biterminale : la premire
quand on utilise une petite lectrode active et une large
lectrode (plaque dispersive, pendant llectrocoagulation et
llectrosection) ; la seconde quand on utilise une pince fine (pince
biterminale ou bipolaire) o chacune des branches de la pince est
une lectrode ; le contact se fait alors uniquement entre les deux
extrmits de la pince.
Pour certains auteurs, le terme de biterminale est uniquement utilis
dans le cas de figure prcdent.
HISTOIRE DE LLECTROCHIRURGIE
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Dermatologie esthtique
lectrolyse et thermolyse
Lpilation lectrique est couramment pratique par une lectrolyse
(courant continu) ou par une thermolyse (courant alternatif).
Llectrolyse est dfinie par un procd lectrochimique utilisant un
courant continu pour dtruire le poil. Une raction chimique
apparat au niveau de llectrode ngative produisant de
lhydrogne et des ions hydroxydes qui dtruisent les follicules
pileux. La thermolyse est dfinie comme une pilation lectrique
haute frquence et utilise un faible courant de bas voltage pour
dtruire thermiquement les bulbes pileux.
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Effet de fulguration.
La pointe nest pas en
contact avec la peau. Cest
larc lectrique qui provoque
la dessiccation tissulaire.
Effet de dessiccation
la boule. La pointe est en
contact avec le tissu.
Le courant est plus fort et la
destruction est plus profonde. Cest la mthode la
plus pratique pour la destruction des tumeurs superficielles. La taille de la boule
doit tre adapte la largeur
et la profondeur de la
boule.
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lectrode-aiguille
Elle a de nombreuses formes et tailles. La plus frquente est une
tige de mtal assez paisse qui se termine en pointe. Cest une
lectrode adaptable la fulguration, la dessiccation et
llectrocoagulation. Elle doit tre suffisamment robuste et pas trop
pointue afin dviter de perforer lpiderme. La puissance ncessaire
son utilisation augmente proportionnellement la profondeur de
pntration de laiguille dans les tissus et la taille de laiguille.
Une aiguille trs fine filamenteuse est utilise pour la section des
tissus (fig 9).
lectrode-boule
Llectrode pointe boule a une extrmit en forme de petite sphre.
Cest llectrode de rfrence pour llectrodessication (fig 8).
Lextrmit sphrique entre en contact brivement avec les tissus,
permettant leur hmostase et leur destruction. La taille de la boule
doit tre adapte la taille de la lsion. La quantit de tissu coagul
est proportionnelle au diamtre de la boule, mais la coagulation
obtenue est dautant plus lente que la boule est grosse [9]. Llvation
thermique des tissus coaguls reste trs superficielle, une distance
gale celle du rayon de la boule. Elle nest que de 1/16 par rapport
lchauffement de surface. Mais la coagulation augmente la
rsistance des tissus et la temprature dchauffement augmente
donc au fur et mesure de la coagulation de ceux-ci.
Aiguille piler
Les aiguilles piler sont des lectrodes en forme daiguilles trs
fines, suffisamment petites pour pntrer dans lostium folliculaire
afin de dtruire le follicule pileux. Ces aiguilles dlicates sont
facilement endommages. Elles sont galement utilises pour le
traitement des trs fines tlangiectasies.
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Effet de section la
pointe fine ; la pointe est en
contact avec le tissu, le courant plus fort volatilise les
cellules.
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lectrodes-aiguilles
Pour la plupart des coupes, une aiguille fine reste le meilleur choix.
Plus llectrode est petite, plus elle passe facilement dans les tissus.
Le faible diamtre du filament minimise les dommages tissulaires et
provoque moins de dpts tissulaires de coagulation sur llectrode.
Avec une petite lectrode, il y a moins de fume et moins dodeur.
Lame-lectrode
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La pince hmostase bipolaire est branche sur chacun des deux ples du bistouri
lectrique. Le courant ne traverse pas le patient et reste localis entre les extrmits de
la pince.
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La pince hmostase monopolaire est branche sur un seul ple du bistouri lectrique. Le courant traverse le patient et rejoint la plaque dispersive.
lectrodes en boucles
Il sagit dlectrodes dont le filament est en boucle sur lui-mme,
formant un anneau. Ces lectrodes sont utiles pour modeler un
contour et sont apprcies par certains chirurgiens pour le
traitement du rhinophyma. Elles peuvent tre utiles pour le
traitement des pendulums.
COMPLICATIONS DE LLECTROCHIRURGIE
HAUTE FRQUENCE
Brlure
Elle reprsente la plus frquente des complications en
lectrochirurgie. Elle peut rsulter du contact involontaire entre
llectrode et la peau du patient ou du chirurgien, mais le plus
souvent, elle apparat lorsque le contact entre le patient et la plaque
dispersive est inadquat.
Les brlures sont plus frquentes en hpital quen cabinet mdical,
pour la simple raison que les lsions cutanes sont plus petites et
plus superficielles quen hpital. Lorsque llectrode nest pas
utilise, celle-ci doit tre hors de contact de la peau du patient, afin
de ne pas risquer de le brler si par inadvertance le contact venait
tre mis.
Si la surface de contact entre la plaque et la peau du patient
diminue, alors la densit du courant augmente, ce qui entrane une
augmentation de la chaleur par unit de surface. La brlure survient
lorsque la temprature de la peau slve au-dessus de 45 C. Il est
donc important de bien placer la plaque dispersive sur une large
surface cutane.
Un autre type de brlure peut survenir galement lorsque le patient
se met en contact avec une autre masse (comme les pieds de la table
dexamen). Le circuit lectrique se fait alors en passant par le point
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Canalisation
Il a t rapport que le courant lectrique haute frquence pouvait
tre conduit le long des paquets vasculonerveux [18]. Cela doit tre
gard lesprit lorsque llectrochirurgie haute frquence seffectue
aux abords de nerfs importants, car des dommages tissulaires
peuvent apparatre distance du site de traitement.
Ce phnomne, appel canalisation, est rarement un problme dans
des pratiques de base de chirurgie dermatologique o la puissance
de rglage est faible, mais peut survenir sur les doigts et la verge.
Cela doit donc tre gard lesprit afin de prvenir ce risque. La
canalisation peut tre vite en utilisant une pince bipolaire ou une
plaque dispersive.
Feu
Il peut se dclarer sil y a utilisation dalcool ou dther en
propratoire llectrochirurgie [16]. Cest pour cette raison que les
antiseptiques base dalcool sont bannir des blocs opratoires, et
que lon prfre utiliser des produits non inflammables comme la
povidone-iodine. La chlorhexidine, qui contient une faible quantit
dalcool, nest pas considre comme potentiellement inflammable,
et peut tre utilise. Certains antiseptiques, comme liode, peuvent
senflammer en prsence doxygne ou de nitrate doxygne en forte
concentration. Les compresses sches, certains gaz danesthsie
peuvent aussi tre inflammables. Une extrme prudence doit tre
apporte la pratique de llectrochirurgie dans ces conditions. La
prvention du risque de feu et les mthodes dextinction doivent
tre bien comprises et assimiles.
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Explosion
Llectrochirurgie ne doit pas tre effectue en prsence dun gaz
anesthsiant explosif. Loxygne devrait tre interdit car il facilite
les combustions de matriaux par tincelle lectrique. Un risque
dexplosion existe galement lorsque llectrochirurgie se fait dans
la rgion anale, car le clon produit du mthane qui est un gaz
explosif en prsence dune tincelle [18].
Fume
La fume issue de la carbonisation par lectrocoagulation des tissus
a un potentiel mutagne prouv chez lanimal. Ce pouvoir mutagne
a t compar celui de la fume de cigarette [17] : la quantit de
fume produite par la carbonisation de 1 g de tissu est quivalente
celle produite par six 12 cigarettes.
Il a t montr que le virus de lhpatite B est retrouv sur
lextrmit de llectrode aprs une lectrodessication. Cette prsence
a aussi t prouve pour le virus de lherps. Cela dmontre
clairement la ncessit absolue dutiliser une lectrode strilise pour
chaque patient.
On retrouve des particules virales sur llectrode, dans les fumes,
mais aussi dans les claboussures lors de llectrochirurgie.
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Allergie de contact
Il a t rapport certains cas dallergie de contact la plaque
dispersive ou des gels conducteurs. Pour minimiser ce problme,
il est vivement recommand de placer la plaque sur des zones de
peau saine.
Quand llectrochirurgie est ralise dans ces conditions, elle ne doit
pas apporter de complications supplmentaires au patient ni au
chirurgien en comparaison la chirurgie traditionnelle.
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Dermatologie esthtique
Dermatologie esthtique
Conclusion
Le type dinstrument choisi par un praticien tient bien sr au choix
personnel, mais doit surtout tre adapt aux oprations pratiques. Ce
choix joue un rle important dans la russite dune intervention
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chirurgicale. Des pinces grossires ou trop tranchantes, des porteaiguilles et des ciseaux mal adapts peuvent contribuer au traumatisme
des berges de la plaie et rsulter en de microthrombi et ncroses,
donnant des cicatrices largies, creuses et irrgulires. Par ailleurs,
quelques instruments sont ncessaires pour pratiquer certains actes
spcifiques de chirurgie dermatologique, comme la chirurgie unguale
ou du cuir chevelu, et il ne faut pas hsiter y avoir recours pour mener
bien ce type dintervention. Une instrumentation approprie et de
bonne qualit est essentielle une chirurgie prcise et atraumatique,
afin de parfaire sa technique et dobtenir le meilleur rsultat chirurgical
et esthtique.
Rfrences
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