Vous êtes sur la page 1sur 13

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-300-A-10

50-300-A-10

Instrumentation en chirurgie
dermatologique
J Smadja

Rsum. Lexercice de la dermatologie a montr durant ces 20 dernires annes une nette augmentation
de la pratique chirurgicale. Le dveloppement de cette spcialit dans la spcialit nous a amen toffer
lquipement de base et linstrumentation ncessaires toute bonne pratique chirurgicale. Lactuelle revue
des instruments est destine apporter aux praticiens dermatologues, comme aux tudiants, une meilleure
connaissance de linstrumentation ainsi que du mode dutilisation des instruments afin quils puissent
slectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs aptitudes personnelles et de leur type dactivit en
chirurgie dermatologique.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : instrument chirurgical, instruments, instrumentation chirurgicale, bistouri lectrique,


lectrochirurgie, lectrocoagulation.

Introduction
Lexercice de la dermatologie en France, a beaucoup chang ces
20 dernires annes, et ce changement a t en partie caractris par
une augmentation significative de la pratique chirurgicale de la
spcialit [3, 7]. Cette nouvelle approche, plus technique, et qui
complte bien la prise en charge globale de la dermatologie
tumorale, nous a amen naturellement modifier et toffer
lquipement de base et linstrumentation ncessaires pour dbuter,
mais aussi pour maintenir un bon usage chirurgical.
Il ny a pas rellement de jeux dinstruments qui soient spcifiques
la chirurgie dermatologique [10]. Les instruments reprsentent un
mlange doutils emprunts la chirurgie plastique, loto-rhinolaryngologie, lophtalmologie ou encore la chirurgie gnrale, de
telle sorte que lappellation des instruments prte souvent
confusion. Certains de ces instruments sont nomms daprs leur
utilisation dorigine, qui nest pas, le plus souvent, la dermatologie,
dautres portent le nom de leur crateur ou de la personne qui en a
popularis lutilisation [4].
Lactuelle revue des instruments est destine donner aux praticiens
dermatologues, comme aux tudiants, une meilleure comprhension
du mode dutilisation des instruments, afin quils puissent
slectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs comptences
personnelles et de leur type dactivit en chirurgie dermatologique.

Description des instruments


LAMES CHIRURGICALES ET MANCHES DE BISTOURIS

Le choix des lames chirurgicales et des manches de bistouris est


certainement le meilleur point de dpart pour une discussion sur
linstrumentation chirurgicale, car ces outils sont communs toutes
les spcialits chirurgicales.
Les lames sont faites en acier inoxydable ou en acier carbon. Les
lames en acier carbon sont plus effiles mais smoussent plus
rapidement lutilisation ; elles sont vendues en emballages striles

Jack Smadja : Attach, unit de chirurgie dermatologique, service du Pr Louis Dubertret, hpital Saint-Louis,
1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

individuels. Les lames en acier inoxydable sont moins tranchantes,


mais elles conservent leur afftage plus longtemps ; on les trouve
premballes sur des manches en plastique strile jetables. La
plupart des chirurgiens prfrent les lames en acier carbon. Les
bistouris striles jetables sont plus chers mais donnent moins de
risque de blessure par absence de manipulation des lames. Ils
conviennent bien pour les dermatologues qui font peu de chirurgie,
ou en dbut dinstallation.
La combinaison la plus utilise en chirurgie dermatologique est le
manche n 3 Bard-Parker sur lequel se clippe une lame
chirurgicale standard n15 [12]. Cet instrument rpond la grande
majorit des interventions dermatologiques. La lame est petite et se
caractrise par un ventre arrondi qui seffile jusqu la pointe. Cette
combinaison est la plus adapte aux diffrents types de tissus
rencontrs en chirurgie cutane. La lame n10 a une forme similaire
mais, plus grande, elle est utilise pour les zones de tissus
dermiques plus pais, comme le tronc et le dos, elle nest pas
recommande pour les interventions plus prcises. Les lames n15
et n10 ont leur tranchant concentr sur larrondi, la pointe tant
moins acre. La lame n15 C, est plus petite, plus fine que la n15,
et sa pointe est plus effile [2]. Bien que cette lame ait tendance
smousser rapidement, elle est extrmement acre et excellente
pour lutilisation en zones de peau fine, telles que les parties
priorbitaires. Son prix est cependant cinq fois suprieur au prix
dune lame n15. La dernire des lames standards est la n11, utilise
plus communment pour les exrses par arasions, les incisions, les
drainages, et galement pour tailler les coins et les pointes des
lambeaux. Sa pointe, trs effile, correspond bien cette utilisation.
Elle est aussi utilise par sa longue tranche pour faire des coupes
franches lors dexrses transfixiantes sur les lvres et les oreilles.
Toutes ces lames sont aussi disponibles avec un revtement en
Teflont (Personnay) pour assurer un meilleur effet de glisse sur les
tissus. Elles sont essentiellement utilises pour la dcoupe
minutieuse des microgreffons lors des sances de transplantation de
cheveux.
Le systme de Beaver associe de petites lames trs tranchantes
montes sur un manche rond vis. Elles existent en diffrentes
tailles et, compares aux autres lames, elles sont plus petites, plus

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Smadja J. Instrumentation en chirurgie dermatologique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et
Dermatologie esthtique, 50-300-A-10, 2000, 13 p.

Instrumentation en chirurgie dermatologique

50-300-A-10

Dermatologie esthtique

De gauche droite : ciseaux Mayo Lexer courbes, ciseaux Strabisme Supercut


droits, ciseaux Shea courbes, ciseaux Stevens Supercut courbes, ciseaux iridectomie
Supercut courbes, ciseaux Spencer courbes.

fines, trs acres et chres. Les lames Beaver les plus utilises sont
les n 67 et 64. La n 67 ressemble une version rduite de la lame
n15. Elle a un ventre incurv qui seffile vers la pointe. Comme la
lame n15 C, le tranchant est concentr sur la pointe. Ces lames
conviennent aux incisions fines et dlicates des paupires par
exemple, et dans la chirurgie de Mohs pour le dcoupage de fines
tranches de tissu cutan. Comme les autres lames trs afftes,
celles-ci smoussent rapidement lutilisation. La lame n 64 a sa
surface de coupe sur son extrmit sans pointe, entirement ronde.
Cette lame voit son intrt dans la coupe des concavits, comme la
conque et le cantus interne de lil.
Aujourdhui, avec le renforcement des mesures de protection et de
strilisation lies aux maladies transmissibles par le sang et les
tissus, il est important de mentionner un instrument spcialement
conu pour retirer sans risque les lames chirurgicales de leur manche
sans les manipuler directement. Ces te-lames sont peu chers, faciles
utiliser, et disponibles dans la plupart des manufactures
dappareillages.
Il faut galement mentionner ici lutilisation de la lame de rasoir
double tranchant, trs utilise par les praticiens amricains pour
araser certaines lsions. Ces lames sont vendues en paquets propres,
mais non striles. La strilisation forte chaleur mousse les lames.
CISEAUX

La nomenclature des ciseaux (fig 1, 2) est probablement la plus


confuse, tant donn que le mme instrument porte diffrents noms
selon la spcialit quil sert [11].
2

De gauche droite : ciseaux iridectomie trs fins courbes, ciseaux iridectomie


courbes, ciseaux Kilner courbes, ciseaux Joseph Supercut courbes, ciseaux Metzenbaum Supercut courbes.

En chirurgie dermatologique, les ciseaux sont utiliss pour de


nombreuses fonctions : couper, dcoller et dissquer les tissus ;
couper les fils ; retirer les points de sutures ; couper les pansements.
Chaque paire de ciseaux a une utilisation bien prcise, et en aucun
cas elle ne doit tre utilise dautres fonctions, sous peine
dendommager svrement le tranchant des lames.
Les ciseaux en acier inoxydable fabriqus en Allemagne sont de
qualit suprieure, ceux fabriqus en France sont de bonne qualit
galement, et moins chers. loppos, on trouve, dans certains kits
biopsie, des instruments jetables sans provenance prcise, que
certains praticiens strilisent pour plusieurs utilisations. Une qualit
suprieure dinstruments maintient un bon tranchant plus
longtemps, donne une bonne rsistance lusage quotidien et
permet une meilleure prcision opratoire.
Le type de ciseaux choisi par un praticien tient surtout du choix
personnel, mais doit reflter ltendue des oprations pratiques.
Pour la section et la dissection des tissus, la paire de ciseaux la plus
utilise en chirurgie dermatologique est la paire de ciseaux
iridectomie (fig 1, 2). Cest une petite paire de ciseaux bouts
pointus, trs lgre, et denviron 10 cm de long. Les lames peuvent
tre droites ou incurves, ces dernires permettant une meilleure
visibilit pendant la dissection. Les lames droites restent les
meilleures pour dgraisser les greffes ou pour crer les angles et
pointes des lambeaux. Lune des lames peut tre dentele (Supercut),
entranant une rduction de la glisse des tissus pendant la coupe,
plus particulirement dans les zones de peau fine. Les ciseaux

Dermatologie esthtique

Instrumentation en chirurgie dermatologique

iridectomie existent en modle fin et en diffrentes longueurs, en


fonction de la zone de travail, mais galement de la taille des mains
du praticien. La majorit des interventions de chirurgie
dermatologique peut tre ralise avec des ciseaux iridectomie
courbes dont lune des lames serait dentele (fig 1).
Pour les dcollements, les ciseaux possdent en gnral un manche
assez long, et des pointes mousse afin dviter de blesser les
lments nobles vasculonerveux.
Les ciseaux Strabisme (fig 1, 2) sont de petits ciseaux de 10 cm dont
le bout est mousse. Ils existent avec des lames droites ou courbes et
sont trs utiliss pour les dcollements, les dissections des kystes et
des lipomes.
Il y a beaucoup dautres types de ciseaux utiliss en chirurgie
dermatologique. Parmi les petits ciseaux, les ciseaux Gradles sont
aussi appels Stevens tnotomie (fig 1). Tels les ciseaux
iridectomie, ils sont petits avec des lames incurves, de courtes
poignes et des bouts plus pointus. Leurs caractristiques en font
des ciseaux particulirement adapts pour les dissections dlicates
et trs fines des rgions priorbitaires. Deux autres paires de petits
ciseaux fins bien adapts la chirurgie dermatologique sont les Shea
et les Mayo Lexer Baby (fig 1).
Les ciseaux de Metzenbaum (fig 2) sont disponibles en taille
standard mais aussi en petite taille (Baby Metz). Leurs lames, trs
effiles, et leur poids plus important en font des outils idaux pour
la dissection du tronc et plus spcialement du dos. Lpaisseur du
derme caractristique de ces zones a tendance avoir raison des
instruments plus lgers comme les ciseaux iridectomie.
La paire de ciseaux Joseph (fig 2) est aussi utiliser dans les zones
de tissus plus pais. Ses caractristiques sont proches des ciseaux
iridectomie, mais sa taille est plus importante. Les ciseaux La Grange
ont un long manche avec une lgre courbure inverse, et des lames
courtes, trs incurves. Cet instrument est plutt rserv au
prlvement des greffons dans les transplantations capillaires. Les
ciseaux sont les instruments les plus dlicats, et leurs lames ont
tendance smousser rapidement. Aussi, il est conseill dviter
dutiliser les petits ciseaux dlicats pour couper le matriel de
suture ; on peut utiliser, dans ce but, les ciseaux Mdecin bout
mousse, ou les Mayo. Des ciseaux coupe-fils qui ont une petite
encoche sur le bout dune lame pour attraper le fil couper sont
aussi disponibles pour la section du nud. Les ciseaux de suture
Spencer (fig 1) sont un modle recommand.
PINCES DISSECTION

Les pinces utilises en chirurgie dermatologique tendent tre


lgres et petites (fig 3). Elles varient principalement par leur
longueur, leur poids, et la forme de leurs extrmits. Les mors
peuvent tre lisses, griffes, ou crants. Les pinces denteles causent
moins de dgts par crasement que la pince lisse ou crans. La
pince la plus populaire en chirurgie dermatologique est
certainement la pince Adson griffes 1 2 (fig 3). Elle a de larges
manches qui seffilent aux extrmits en un bout pointu. Cest un
instrument de poids moyen qui permet de maintenir fermement
tous types de tissus. Lappellation numrique (1 2) se rfre au fait
que linstrument a une dent sur une mchoire qui sinsre sur les
deux dents de la mchoire oppose. Cette configuration permet une
excellente combinaison et un maintien ferme du tissu sans
lendommager. Ce modle existe galement en micro-Adson, avec
des mors plus fins.
Pour des tissus plus dlicats tels que le contour des oreilles et des
yeux, la pince de Bishop-Harman (fig 3) est prfrable. Cette pince
est de configuration similaire la pince Adson, mais elle est plus
courte, plus lgre et plus dlicate.
Un troisime modle considrer est la pince Adson-Brown en 8 9
(fig 3). Bien que ce ne soit pas un outil usage vari, la surface
dentele trs large de cette pince est trs utile pour maintenir les
tissus pais et lourds tels que ceux du tronc et des extrmits (fig 3).
Les pinces Desjardins et les pinces cartilage de Graefe (fig 3) sont
toutes deux spcialement utilises pour tenir les cartilages. Ces deux
modles en permettent une prise sre et relativement atraumatique.

50-300-A-10

De gauche droite:
pince Bishop-Harman, pince
Dumont, pince Adson
mors lisses, pince Adson
griffes, pince Adson-Brown,
pince cartilage de Graefe,
pince hmostase monopolaire.

face
profil

Les pinces de bijoutier, ou pince Dumont (fig 3), ont des extrmits
trs pointues. Elles sont utilises pour les microgreffes de cheveux
et pour rcuprer des petits points de suture enfouis. Ces pinces
sont trs dlicates et leurs extrmits sont trs facilement
endommages par une mauvaise manipulation.
Des embouts en plastique rsistant la chaleur (Tigony) sont
placer sur les pointes des pinces fragiles pour viter les dommages
des extrmits pendant leur entretien et prolonger la vie de ces
instruments.
PORTE-AIGUILLES

Le praticien est confront de nombreuses options lorsquil sagit


de choisir des porte-aiguilles (fig 4). Les critres de slection doivent
se porter sur la taille de linstrument et les caractristiques des mors.
Il faut trouver un instrument qui tient bien dans la main et avec
lequel on se sent laise [5]. Si linstrument doit sadapter la main,
le bout du porte-aiguilles doit sadapter laiguille et au fil de suture
choisis. Lutilisation dun porte-aiguilles large pour manier une
petite aiguille entrane la dformation et laplatissement de la
courbure de celle-ci. De mme, lutilisation de petites extrmits
endommage linstrument et laisse glisser laiguille. Pour les fils de
sutures les plus fins (4/0, 5/0, 6/0), les instruments mors lisses
crent moins de lacration du fil. Les porte-aiguilles crants assurent
une meilleure prise sur le plus gros matriel de suture, partir du
fil 3/0.
Il est ncessaire davoir au moins deux tailles de porte-aiguilles,
lune pour la chirurgie fine du visage, des doigts et des orteils,
lautre pour les interventions plus grossires du tronc ou des
membres.
Les porte-aiguilles les moins chers sont imports de pays en dehors
de lEurope. Ces instruments ne sont pas prcis mais sont trs
utiliss pour les kits de biopsie jetables. Les instruments de meilleure
qualit sont en acier inoxydable ; ils sont aussi disponibles avec des
mors renforcs en tungstne. Ces derniers ont gnralement des
poignes plaques or (fig 4) et sont de prix lev. Les mors renforcs
permettent une prise plus sre de laiguille et augmentent la dure
dutilisation des instruments. Si les parties renforces dveloppent
des taches de rouille, elles peuvent tre remplaces en usine. Pour la
manipulation des aiguilles larges et du fil pais, le porte-aiguilles
Mayo-Hegar (fig 4) est un bon choix. Il est propos en quatre tailles
diffrentes et a deux petites extrmits effiles. Il existe avec des
mchoires denteles ou lisses, avec ou sans alliage. Pour des
aiguilles plus petites (5/0 et 6/0), un instrument avec des mchoires
plus fines est suggr. Un des meilleurs porte-aiguilles pour tout
type de chirurgie cutane est le Finochetto (fig 4). Lger, avec des
extrmits courtes et finement arrondies, il tient trs bien toutes
sortes daiguilles et de fils. Il existe en deux tailles. Pour les
interventions qui ncessitent un porte-aiguilles plus dlicat, on peut
3

50-300-A-10

Instrumentation en chirurgie dermatologique

Dermatologie esthtique

vaisseaux plus larges souvent rencontrs sur la face, l o des


ligatures artrielles pourraient tre prconises. Les pinces
hmostase utilises en chirurgie de la peau doivent tre lgres et
fines. Leurs extrmits courbes permettent aux chirurgiens de mieux
visualiser le champ opratoire. Les pinces Halstead et Hartman sont
disponibles en plusieurs versions, droite ou courbe, avec ou sans
griffes. Pour le dermatologue oprant seul en cabinet, il est plus
prudent de faire lacquisition dune pince hmostase monopolaire
(fig 3), relie directement au bistouri lectrique, qui permet de faire
une excellente hmostase des vaisseaux, sans aide opratoire.
Certain bistouris lectriques acceptent les pinces bipolaires,
indispensables pour les interventions sur les patients porteurs dun
stimulateur cardiaque.
CROCHETS PEAU ET CARTEURS

Les crochets peau permettent une manipulation trs peu


traumatisante lors de la prise du tissu cutan. Bien que beaucoup de
chirurgiens utilisent des pinces dissquer denteles, celles-ci
peuvent malgr tout endommager les tissus pendant les
dcollements et la dissection des lambeaux. Le crochet peau de
Gillis a une prise plus efficace. Son crochet doit tre plac de
prfrence sur le derme, en vitant lpiderme. Il est lger, peu cher,
et convient la majorit des types de peaux.
Les crochets peau avec plus de deux dents sont mieux connus
sous le nom de rteaux. Ils sont utiliss en chirurgie dermatologique
comme de petits carteurs. Ils permettent une meilleure visualisation
des tissus sous-jacents, par un meilleur soutien et cartement des
berges au cours des dissections profondes, plus particulirement
dans les zones adipeuses.
Lcarteur Senn-Miller est un bon instrument multiusages. Il a un
rteau trois dents dun ct et un petit carteur de lautre. Lorsque
les crochets peau sont trop dlicats, lcarteur Senn-Miller permet
une remarquable prise.
CURETTES

De gauche droite : porte-aiguilles Olsen-Hegar, porte-aiguilles Halsey, porteaiguilles Mayo-Hegar fin, porte-aiguilles Finochetto.

citer le Halsey (fig 4) en tungstne mors lisses. Pour ceux qui


oprent seuls en cabinet, le porte-aiguilles Olsen-Hegar (fig 4), qui
possde sa partie mdiane des ciseaux, permet de recoudre et de
couper les fils avec le mme instrument. Le dernier porte-aiguilles
mentionner ici est le Castrovijo, dont le mcanisme ressort invers
permet de maintenir de trs petites aiguilles avec une pression
calibre. Il existe en version avec ou sans verrou, pour les
chirurgiens qui travaillent avec des fils de 6/0 ou 7/0. Cest
linstrument parfait pour les blpharoplasties et tout type de
chirurgie prioculaire.
PINCES HMOSTASE

La plupart des chirurgiens dermatologues utilisent des bistouris


lectriques pour faire lhmostase au cours de lintervention. Bien
que certains utilisent la pointe du bistouri lectrique directement sur
les points hmorragiques, ce type dhmostase nest pas prconis,
car il est peu slectif et carbonise les tissus. Il est prfrable de saisir
directement les petits vaisseaux avec des pinces hmostase ou des
pinces dissquer pour les coaguler. On permet de cette faon un
meilleur asschement du champ opratoire avant que le courant ne
soit envoy. Les pinces hmostase sont aussi trs utiles pour des
4

Elles sont utilises pour lablation de tumeurs bnignes


superficielles. La curette la plus utilise est certainement celle de
n 4 [21].
Tous les praticiens prconisent davoir plusieurs tailles de curettes
leur disposition.
Les curettes Lupus sont trs lgres, avec un manche stylo et une
lame affte. Elles existent en tailles de 2 7 mm, fentres ou
pleines.
Lafftage des lames est trs important et des curettes mousses
ont tendance produire des dgts dcrasement et de cisaillement,
conduisant des rsultats thrapeutiques et cosmtiques peu
satisfaisants.
On trouve chez certains fabricants (Stiefely) des curettes jetables trs
tranchantes de diffrentes tailles. Elles sont trs utilises pour les
biopsies superficielles et pour lablation de tumeurs bnignes
superficielles, en particulier pour les molluscums contagiosums et
les verrues. Elles ont lavantage dtre toujours tranchantes, mais
linconvnient dun prix de revient lev en cas dutilisation
frquente.
TIRE-COMDONS

Le tire-comdons fait partie de linstrumentation de base dans le


traitement de lacn rtentionnelle. Le tire-comdons double dUnna
permet, grce ses deux extrmits de taille diffrente, de sadapter
aux diffrentes grosseurs de comdons. Le tire-comdons en bague
permet daccder aux microkystes de la conque de loreille. Enfin, la
lancette, ou vaccinostyle, est pour certains linstrument le plus
simple et le plus efficace pour les nettoyages de peau.
PINCES CHALAZION ET PINCES ALLIS

Les pinces Allis existent en plusieurs tailles et servent maintenir


fermement les tissus pour stabiliser et immobiliser de larges portions
de peau. Elles servent lexrse de gros kystes du dos ou de gros

Instrumentation en chirurgie dermatologique

Dermatologie esthtique

lipomes, et facilitent leur dissection et ablation. Il faut viter de les


utiliser sur les tissus sains car leurs griffes puissantes endommagent
les tissus.
Les pinces chalazion sont destines retirer et inciser les
chalazions des paupires. Cette pince oppose un cercle ouvert une
partie plate, les extrmits se resserrant de faon variable grce
une mollette vis. La pince chalazion est aussi dune aide
prcieuse pour la petite chirurgie de la lvre. Aprs lanesthsie, la
pince est applique de telle sorte que la lsion se trouve au centre
du cercle ouvert, la mollette est resserre progressivement jusquau
point o le flot sanguin est arrt, puis un lent relchement de la
mollette permet de dterminer rapidement les points hmorragiques
ncessitant une hmostase.

50-300-A-10

De gauche droite :
pince Boehler dmultiplie,
pince pour fendre les ongles,
dcolleur de Molt, dcolleur
de Benque.

PUNCHS

Cest linstrument le plus utilis par le dermatologue. Strile, jetable


et trs afft, il existe en diffrentes tailles de 1 8 mm (Stiefely). Il
est indispensable pour toutes les sortes de biopsies, mais permet
galement lexrse de petits nvus ou de kystes [3]. Il permet
galement de pratiquer la technique des puits de bourgeonnement
(sur la conque de loreille). Le punch existe aussi en acier
inoxydable, et est alors le plus souvent utilis pour les
transplantations capillaires et les relvements de cicatrices avant
laser-abrasion.
CHAMPS STRILES ET PINCES CHAMP

Les champs striles qui protgent la zone opratoire des


contaminations bactriennes sont essentiels pour maintenir strile
lincision cutane. Ils peuvent tre jetables en papier, ou rutilisables
en tissu.
Il existe des champs striles jetables adhsifs trous (Foliodrapy),
en papier, faits de deux parties distinctes permettant de mieux
adapter le trou la taille de lexrse et au relief cutan. Ils donnent
ainsi une meilleure scurit opratoire.
RGLES GRADUES

Avoir une rgle gradue pour tablir des mesures avant, pendant, et
aprs lacte chirurgical est aujourdhui indispensable. Les mesures
prcises des lsions et des marges dexrse avec une rgle gradue
sont essentielles pour tablir la codification de lacte selon la
nomenclature de la scurit sociale, mais galement pour pouvoir
travailler de faon standardise et fiable, surtout en cancrologie o
les marges dexrse se calculent au millimtre prs. Il est important
de respecter ces mesures lors de lablation tumorale et de les noter
dans lobservation du patient, ce qui permet un meilleur suivi et
apporte galement un argument mdicolgal. Les manches n 3 des
bistouris sont disponibles avec une graduation sur lune des faces.
Autrement, une rgle en acier inoxydable strilisable ou en plastique
strile jetable peut trs bien tre utilise.
CRAYON DERMOGRAPHIQUE

Marquer le trac dincision au crayon dermographique est


indispensable avant toute exrse. En effet, une fois lanesthsie
faite, les tissus sont dforms par linfiltration et tous les repres
sont modifis.
On peut aussi marquer sur la peau dautres lments essentiels
avant une intervention comme les trajets vasculonerveux, les plis et
rides respecter (ou choisir comme trac dincision), les limites
anatomiques dune rgion. Pour certaines techniques, comme la
dermabrasion et le laser, le trac permet de quadriller une surface
de peau afin deffectuer un travail rgulier et homogne sur la
surface cutane traiter. On trouve dans le commerce des crayons
gras, non striles, ce qui oblige dsinfecter le champ opratoire
aprs le reprage, avec un risque deffacement frquent des marques.
Il existe galement des marqueurs vendus en pochette strile, le plus
souvent accompagns dune petite rgle gradue qui permet de
mesurer et de dessiner une fois la dsinfection du champ effectue,
tout en restant en tenue strile.

DCOLLEURS ET PINCES-GOUGES

Les dcolleurs sont limits la chirurgie qui ncessite lablation du


prichondre, du prioste ou de los. Le dcolleur Freer a une poigne
troite en forme de stylo avec une lame en forme de spatule troite
chaque extrmit. Les extrmits courbes de la lame se placent
entre los et le prioste, ou entre le cartilage et le prichondre. Un
geste lger de grattage est utilis pour sparer les tissus tout en
prservant la vitalit du prioste. Les dcolleurs de Freer sont plus
couramment utiliss pour lablation des tumeurs malignes du crne.
Pour dcoller les tablettes unguales de leur lit, on prfre les
dcolleurs de Molt ou de Benque (fig 5), plus petits que les
dcolleurs de Freer et plus adapts la chirurgie de longle. Deux
autres instruments importants dans la chirurgie unguale sont la
pince dmultiplie et la pince fendre les ongles (fig 5) qui
permettent la dcoupe de la tablette.
Les pinces-gouges, utilises seules ou en combinaison avec un
marteau en caoutchouc, sont faites pour retirer des fragments dos
plutt que de gros morceaux. Leur application en dermatologie est
limite : ablation des exostoses sous-unguales ou priostes.

Maintenance de linstrumentation
Afin dassurer une efficacit permanente et une utilisation prolonge
du matriel chirurgical, une attention toute particulire doit tre
apporte la manipulation et aux soins de ceux-ci. Une lubrification
et un afftage rguliers doivent tre effectus pour maintenir leur
prcision et viter leur corrosion. Un lavage, une strilisation et un
emballage soigneux sont ncessaires pour donner le maximum
defficacit et de longvit aux instruments.
Le soin qui leur est apport par un chirurgien dans son cabinet nest
certainement pas comparable une maintenance centralise en
clinique ou en hpital. Au cours de leur manipulation, les
instruments doivent tre poss individuellement et non pas jets ou
lchs sur les plateaux chirurgicaux. Ils doivent tre dposs et non
pas lancs dans la solution nettoyante. Les instruments utiliss
doivent dabord tre dcontamins dans un dtergent non acide
lger pour liminer le sang et les dbris ; un brossage souple peut
tre utilis. Certains praticiens prfrent tremper les instruments
dans un bac ultrasons, ce qui dcolle et dissout les dbris par effet
de cavitation. Linconvnient, en dehors du prix et de
lencombrement, est la cration de microparticules pulvrises et
projetes qui peuvent tre contaminantes. Les instruments lavs
doivent ensuite tre placs dans une solution dsinfectante. Les
solutions adquates doivent tre bactricides : actives sur le bacille
de Koch (BK) ; virucides : actives sur le VIH ; fongicides ; sporicides.
Les instruments doivent tre tremps selon les instructions du
5

Instrumentation en chirurgie dermatologique

50-300-A-10

fabricant. Une fois dsinfects, ils doivent tre rincs puis schs. Si
cette opration nest pas effectue correctement, des problmes de
corrosion et de rouille peuvent survenir. Les instruments sont
ensuite emballs et soumis lune des diffrentes techniques de
strilisation, par chaleur sche ou humide. Un soin particulier doit
tre apport aux instruments qui comportent des parties en
caoutchouc ou en plastique, afin dviter que les mthodes de
strilisation par forte chaleur naltrent cette matire.

Composition dune bote standard


de chirurgie dermatologique
On peut bien sr disposer de plusieurs botes dinstruments, dont la
composition est tudie en fonction de la zone topographique
oprer (paupires, visage, cuir chevelu, dos, membres, ongles), ou
suivant le type de lsion (kyste, nvus, loupe), ou le type
dintervention (lambeau, lipome sous-aponvrotique), mais on peut
galement disposer de quelques botes standards, et de botes
complmentaires contenant les instruments spcifiques, comme une
pince micro-Adson, des crochets de Gillis ou des ciseaux plus fins
ou plus gros [13].
Manche de bistouri n 3, avec lame n 15.
Porte-aiguille Finochetto ou Halsey tungstne.
Pince dissquer Adson griffes.
Ciseaux courts bouts pointus, type iridectomie courbes, pour
la dissection et la section.
Ciseaux Strabisme courbes pointes mousse, pour la
dissection et le dcollement.
Ciseaux de Mayo ou Mdecin mousse pour couper les fils.
Pince hmostase monopolaire strile, pour lhmostase fine et
slective.

Bistouri lectrique
PRINCIPE DE LLECTROCHIRURGIE

On appelle lectrochirurgie toute utilisation dun courant lectrique


pour dtruire de faon contrle des tissus.
Cette mthode, trs couramment utilise au cours de la chirurgie
cutane, permet de traiter de nombreuses tumeurs cutanes et
dobtenir une excellente hmostase tissulaire par lectrocoagulation
des vaisseaux.
Une bonne comprhension de son principe, ainsi que de son
quipement, contribue un meilleur soin des patients, mais
galement une diminution des risques et des effets indsirables de
cette technique [19].
TERMINOLOGIE

Parce quil y a de nombreuses confusions entre les dfinitions et les


termes usuels relatifs llectrochirurgie, un rappel terminologique
est ncessaire.

lectrochirurgie
Llectrochirurgie est un terme gnral utilis en chirurgie. Il inclut
llectrocautrisation, llectrolyse, llectrofulguration,
llectrodessication, llectrocoagulation et llectrosection.
Cautrisation, vient du grec Kautrion, qui veut dire fer chaud ,
et se rfre lapplication direct dun mtal chauff sur des tissus
pour y crer une ncrose et une coagulation.
Llectrocautrisation se dit du processus qui amne un lment
chauff lectriquement (extrmit chaude), directement sur les tissus,
en provoquant ncrose et coagulation, sans que le courant passe
travers le tissu.
6

Dermatologie esthtique

Llectrocautrisation haute frquence se rfre toute technique qui


utilise des courants alternatifs lectriques haute frquence
(extrmit froide) pour brler, coaguler ou couper les tissus, comme
dans llectrofulguration, llectrodessication, llectrocoagulation et
llectrosection. Le courant passe travers le tissu et provoque
localement une chaleur et un dgt thermique lextrmit de
llectrode.
Llectrolyse est le procd par lequel un courant lectrique continu
passe entre deux lectrodes, provoquant un dommage tissulaire par
raction chimique. Ce procd est couramment utilis pour dtruire
les bulbes pileux.
La thermolyse, ou pilation lectrique, utilise elle des courants
alternatifs faibles, de haute frquence et bas voltage, pour dtruire
les follicules pileux par un dgagement de chaleur.
Llectrofulguration consiste dlivrer un courant de haute frquence,
haut voltage et bas amprage, la pointe dune lectrode
chirurgicale monoterminale tenue une distance de 1 3 mm de la
surface des tissus. Une tincelle va traverser cet espace et provoquer
une dshydratation superficielle des tissus.
Llectrodessication est un procd similaire par lequel une lectrode
chirurgicale monoterminale haute frquence est amene au contact
de la peau. Il en rsulte de fines tincelles absorbes par les tissus,
provoquant des dgts thermiques avec moins de carbonisation que
llectrofulguration.
Llectrocoagulation est un procd qui amne un courant haute
frquence, bas voltage et haut amprage, lextrmit dune
lectrode chirurgicale biterminale, donnant une destruction des
tissus plus importante que par lectrodessication.
Llectrosection consiste faire passer un courant de haute frquence,
bas voltage et haut amprage, par une lectrode chirurgicale
biterminale travers un tissu pour le couper sur son passage. Ainsi,
la coupe se fait avec un faible dommage thermique sur les tissus
environnants, et avec une coagulation simultane des petits
vaisseaux de la tranche de section cutane.

Prise de terre
Les concepts de prise de terre , d lectrode indiffrente et
d lectrode dispersive , ainsi que la circulation du courant dans
le corps du patient, sont trop souvent ignors dans lapplication de
llectrochirurgie.
Quest une prise de terre ?
Cest une masse conductrice qui a un potentiel lectrique gal zro,
comme la terre, et qui est utilise comme voie de passage
prfrentielle pour un courant lectrique. Quand un objet est reli
la terre, il a une connexion directe cette masse et offre ainsi une
voie dvacuation au courant lectrique. Tous les appareils
lectriques sont, par scurit, relis la terre, mais cette voie de
conduction nest emprunte que lorsquil y a une faille dans le
circuit lectrique. Elle permet de driver le courant vers la terre et
de protger les utilisateurs de lappareil.
En lectrochirurgie, le patient nest jamais reli directement la terre.
Capacitance
Elle est obtenue lorsque deux corps conducteurs sont spars par
une substance non conductrice. Un corps a une capacitance lorsquil
a une relative capacit retenir ou stocker une nergie lectrique.
Lorsque lon utilise le bistouri lectrique sans plaque dispersive, le
corps sert alors de capacitance et retient le courant qui repart
aussitt par llectrode qui la amen. Le courant utilis doit tre
faible et, pour pouvoir laugmenter, il faut augmenter la capacitance
du patient en le reliant une plaque dispersive qui sert alors
conduire le courant en retour.
Quand utiliser la plaque dispersive ?
Lorsque lon pratique une lgre fulguration, ou llectrodessication
de petites lsions cutanes, le courant est faible, et on peut ne pas

Dermatologie esthtique

Instrumentation en chirurgie dermatologique

placer de plaque dispersive sur le patient. En revanche, lorsque le


courant utilis est plus fort, comme pour llectrocoagulation des
vaisseaux sanguins, ou pour la section, il devient important de relier
le patient une plaque dispersive afin de concentrer lactivit de
llectrode active sur les tissus coaguler et dviter que ce courant
ne trouve dautres voies possibles de cheminement. Ces voies
pourraient tre le patient, mais aussi le praticien en cas de contact
entre les deux.
O placer la plaque dispersive ?
La plaque est place sur une partie du corps qui doit la recouvrir
dans sa totalit : la jambe, la cuisse, la fesse, le dos. Il est
recommand de placer la plaque sous le patient avec discrtion
cause de lapprhension comprhensive du patient. La main noffre
pas une assez grande surface, et la plaque ncessite un maintien
actif de la part du patient, qui risque de la lcher ; et de plus, elle
peut, chez certains patients la peau trop sche, diminuer la
conduction lectrique. Pour des interventions courtes, cela peut tre
suffisant malgr tout.
Llectrode dispersive doit tre place le plus prs possible du site
de traitement afin de diminuer limpdance lectrique et la
rsistance des tissus.
Il est toutefois important de vrifier, surtout sil ny a pas de plaque
dispersive, que le patient nest pas en contact avec une masse,
comme les pieds de la table dexamen, ou que le contact cutan ne
se fait pas avec le praticien. Autrement, il y a un risque de brlure
ou dchauffement au point de contact.

Monopolaire et bipolaire
Les termes de monopolaire et bipolaire sont souvent utiliss
pour dcrire le nombre de points qui sont mis en contact avec le
patient par un bistouri lectrique. Or, la polarit est un terme
classiquement employ pour les systmes courant continu ou
galvanique, o il y a un ple positif et ngatif constant, comme en
lectrolyse. Ainsi, le terme de monopolaire ou bipolaire, utilis pour
les instruments courant haute frquence alternatif, nest pas
correct parce que les ples sont alternativement dans les deux
positions une centaine, voire mme un millier de fois par seconde.
On devrait utiliser les termes de monoterminale et
biterminale pour les instruments fonctionnant en courant
alternatif, mais comme les termes de monopolaire et bipolaire
persistent dans la littrature chirurgicale, et mme dans les revues
commerciales sur les instruments haute frquence, il faut savoir
les discerner.
Une autre confusion dans lutilisation des termes monopolaire et
bipolaire comme synonymes de monoterminale et biterminale est
retrouve dans les rfrences llectrochirurgie haute frquence,
le terme de monoterminale devant tre rserv dans les cas o une
seule lectrode est en contact avec le patient, alors que le terme de
biterminale devrait tre rserv aux cas o il y a deux lectrodes (ou
terminales) en contact avec le patient.
Il y a deux catgories dlectrochirurgie biterminale : la premire
quand on utilise une petite lectrode active et une large
lectrode (plaque dispersive, pendant llectrocoagulation et
llectrosection) ; la seconde quand on utilise une pince fine (pince
biterminale ou bipolaire) o chacune des branches de la pince est
une lectrode ; le contact se fait alors uniquement entre les deux
extrmits de la pince.
Pour certains auteurs, le terme de biterminale est uniquement utilis
dans le cas de figure prcdent.
HISTOIRE DE LLECTROCHIRURGIE

La destruction des tissus par la production de chaleur est utilise


des fins thrapeutiques depuis de nombreux sicles.
La cautrisation chaud tait utilise par les gyptiens et les Grecs
de lAntiquit pour traiter les tumeurs et les abcs et pour arrter
les saignements. Au cours du XIXe sicle, on utilisait directement le

50-300-A-10

courant de batterie ou courant galvanique pour chauffer une


lectrode chirurgicale de faon similaire un fer souder ; on a
appel cela llectrocautrisation. Cest en 1875 que Claude Paquelin
a invent llectrocautrisation produite par un courant lectrique.
En 1891, dArsonval dcouvre quun courant alternatif plus de
10 000 cycles/s peut traverser le corps humain sans provoquer de
douleur ni de contractions musculaires, et produire une chaleur
locale dans les tissus. Son circuit lectrique produisant le courant
alternatif est toujours utilis, sous le nom de bobine de dArsonval.
Oudin, en 1893, affine la technique en utilisant une deuxime bobine
qui augmente de faon importante le voltage de sortie de la bobine
de dArsonval, produisant ainsi de plus fines tincelles tout fait
adaptes au traitement des lsions dermatologiques. En 1908,
Keating-Hart dcouvre que lorsquune lectrode haute frquence
est place faible distance des tissus, cela provoque de grossires
tincelles ressemblant de la lumire. Cest lui qui invente le terme
de fulguration et qui utilise ce procd pour dtruire des cancers de
peau. En 1911, William Clark dmontre que lon peut induire un
desschement ou une dessiccation superficielle des tissus dune zone
atteinte en utilisant un courant de haut voltage et faible amprage
avec une lectrode monoterminale tenue au contact direct des tissus.
En 1908, Doyen a t le premier dvelopper une mthode qui
dlivrait une plus forte nergie lectrique au patient, par un courant
de bas voltage et fort amprage lectriques, en plaant une lectrode
large et indiffrente en dessous du patient. Il sagit dun procd
biterminal connu sous le nom dlectrocoagulation et qui permet une
plus grande temprature au contact de llectrode dont rsulte une
obturation de vaisseaux plus profonds et plus larges quauparavant.
En 1926, William Bovie et Harvey Cushing ont dvelopp un
instrument lectrochirurgical haute frquence qui permettait ainsi,
par un rglage du courant et du voltage de sortie, dobtenir une
variation dans la dshydratation des tissus. Cet instrument pouvait
coaguler les vaisseaux de diffrentes tailles, avec ou sans coupe des
tissus ; ctait donc le premier modle de bistouri lectrique haute
frquence moderne.
PRINCIPES DU BISTOURI LECTRIQUE
HAUTE FRQUENCE

Courant lectrique et raction tissulaire


Les courants haute frquence sont les plus utiliss en
lectrochirurgie. Les instruments modernes dlectrochirurgie
permettent daugmenter le courant standard alternatif de sortie en
un courant de trs haute frquence et dun haut niveau de voltage
et rduisent en mme temps lamprage. Par exemple, un courant
alternatif de 110 V 60 Hz est augment de plusieurs centaines de
volts et de 500 000 1 000 000 Hz. Le corps humain est conducteur
de llectricit de la mme faon quun fil lectrique, mais les
organismes vivants subissent une modification qui dpend du type
de courant : si le courant est continu, il se produit une lectrolyse
tissulaire : cest leffet recherch dans lpilation lectrique ; si le
courant est alternatif, les modifications tissulaires sont variables en
fonction de la frquence utilise. Les courants de basses frquences,
moins de 3 000 Hz (1 Hz = 1 oscillation par seconde), provoquent
une action excitomotrice (ttanisation, fibrillation cardiaque) ; en
revanche, les courants de haute frquence provoquent un
chauffement seul, sans effet excitomoteur. Cet chauffement est
modr et homogne sil est produit par le passage du courant entre
deux grandes plaques conductrices parallles de mme surface. Si
les plaques sont de taille diffrente, les oscillations de haute
frquence vont gnrer une chaleur intense au point de contact qui
focalise ce courant, et lchauffement sera beaucoup plus grand au
contact de la plaque la plus petite, car la rsistance tissulaire est
plus grande, alors que le volume tissulaire est plus petit. Cela est
exprim par la formule P = RI2, o P est la puissance, R est la
rsistance tissulaire et I est lintensit du courant. Plus llectrode
est de petite taille, plus la temprature est leve son contact, et
plus la chaleur est superficielle dans les tissus.
Llectrode active ou terminale demeure froide en
lectrochirurgie haute frquence, jusqu ce que les tissus chauffs
7

50-300-A-10

Instrumentation en chirurgie dermatologique

Dermatologie esthtique

transmettent, en retour, leur propre chaleur llectrode. Lintensit


du courant et la puissance du champ lectrique dterminent la
quantit de chaleur produite. Donc, pour obtenir le maximum deffet
avec un courant minimal, le site trait doit tre relativement petit.
Type donde
Tous les instruments dlectrochirurgie haute frquence gnrent
une onde radio-oscillante, connue sous le nom donde sinusodale.
Il y a deux sortes dondes sinusodales : la premire est une onde
modifie, la deuxime est une onde sinusodale pure. Leurs actions
et utilisations sont tout fait diffrentes.
Les premiers modles de bistouris lectriques taient mcaniques
clateurs (comme le Coagulasemy, trs rpandu en cabinet mdical)
ou ampoules. Les modles clateurs gnraient une onde
sinusodale irrgulire, parfaite pour llectrofulguration,
llectrodessication et llectrocoagulation, alors que ceux
ampoules produisaient une onde sinusodale pure plus efficace pour
llectrosection, mais pas pour la coagulation et lhmostase. La
combinaison des deux formes dondes sinusodales fournit diffrents
degrs de coagulation avec hmostase et coupe, et est appele
onde mixte . Les anciens bistouris lectriques clateurs et
tubes vide sont maintenant largement remplacs par des appareils
transistoriss qui sont adapts lectroniquement pour produire
toutes ces diffrentes formes dondes. Les anciens appareils
produisaient, en plus des ondes ncessaires llectrocoagulation,
de nombreuses ondes parasites. Celles-ci taient incontrlables et
entranaient une destruction importante des tissus. Avec lutilisation
des transistors, les ondes ncessaires llectrodessication sont
produites sans frquence indsirable rajoute. Il y a moins de
destruction tissulaire et un meilleur contrle opratoire. Les derniers
modles dappareils circuits imprims transistoriss apportent une
puissance de sortie presque linaire, aussi bien basse qu forte
puissance. La fiabilit et la reproductibilit sont ainsi ajoutes la
qualit des appareils (fig 6).

Onde attnue = coagulation

Onde lgrement attnue = coagulation et dgt moindre

Onde sinusodale = section pure, pas de coagulation

Onde sinusodale module = simulation d'onde attnue

Histologie et effet sur les tissus


Le courant lectrique de haute frquence provoque un chauffement
important. Il peut, une temprature dau moins 80 C, produire
une coagulation et une solidification des protines des tissus et du
sang. Cette lvation thermique ratatine les cellules et produit
des noyaux denses et allongs avec un aspect de tissu momifi,
tandis quune thrombose des petits vaisseaux apparat avec de
petites hmorragies. Limportance des modifications histologiques
est proportionnelle lintensit du courant et au type de courant
utilis. Dans le cas dun courant de section, les cellules sont moins
endommages quen cas dlectrocoagulation car llvation
thermique est trs rapide et provoque une volatilisation des cellules
tout en produisant peu deffet de coagulation.

lectrolyse et thermolyse
Lpilation lectrique est couramment pratique par une lectrolyse
(courant continu) ou par une thermolyse (courant alternatif).
Llectrolyse est dfinie par un procd lectrochimique utilisant un
courant continu pour dtruire le poil. Une raction chimique
apparat au niveau de llectrode ngative produisant de
lhydrogne et des ions hydroxydes qui dtruisent les follicules
pileux. La thermolyse est dfinie comme une pilation lectrique
haute frquence et utilise un faible courant de bas voltage pour
dtruire thermiquement les bulbes pileux.

Technique et mode dutilisation du bistouri lectrique


haute frquence
On peut schmatiser lapplication du bistouri lectrique en quatre
procds de base : llectrofulguration, llectrodessication,
llectrocoagulation, llectrosection.
lectrofulguration et lectrodessication
Ces deux procds sont similaires et diffrent de par la distance
laquelle est tenue llectrode active de la surface de la peau, la
profondeur respective de leur pouvoir de destruction et le degr de
8

Onde sinusodale module = mlange de coupe et coagulation

Diffrents types dondes utiliss en lectrochirurgie. Une onde sinusodale pure


donne un effet de coupe sans coagulation. Plus londe est module, plus leffet de coagulation est important.

prcision et de localisation des dommages. Les deux procds


utilisent un courant haute frquence, haut voltage et bas amprage
dlivr lextrmit dune lectrode active monoterminale sans
lectrode dispersive. Dans llectrofulguration, une tincelle
grossire est gnre et forme un arc lectrique entre llectrode et le
tissu (fig 7). Lnergie lectrique de ltincelle est convertie en chaleur
par la rsistance des tissus et forme, par la brlure occasionne, une
carbonisation et une coagulation superficielles du tissu, tout en
isolant les couches sous-jacentes dune atteinte plus profonde. La
production dun effet de fulguration sur les tissus provoque des
dommages trs superficiels qui permettent de contrler avec soin la
profondeur de la destruction et la cicatrisation. On peut traiter ainsi
par cette mthode les verrues sborrhiques, les kratoses, les
tatouages cutans, les molluscums contagiosums et les condylomes.
Dautres lsions bnignes peuvent tre traites par lectrofulguration
ou lectrodessication. Il sagit des hyperplasies sbaces et des
syringomes, des tlangiectasies, des angiomes rubis, des angiomes
stellaires, des angiofibromes, des angiokratomes, des verrues, des
lymphangiomes. Le traitement des condylomes sest rvl plus
probant avec llectrodessication quavec la cryothrapie ou la
podophylline [20].
Il est noter que le traitement des tumeurs malignes doit toujours
tre ralis avec une confirmation histologique de lablation de la
tumeur dans sa totalit.
Dans le procd dlectrodessication (fig 8), llectrode vient au
contact direct des tissus et provoque des dommages tissulaires plus
importants, mais lorsque le courant est de faible intensit, les dgts

Dermatologie esthtique

Instrumentation en chirurgie dermatologique


7

Effet de fulguration.
La pointe nest pas en
contact avec la peau. Cest
larc lectrique qui provoque
la dessiccation tissulaire.

Effet de dessiccation
la boule. La pointe est en
contact avec le tissu.
Le courant est plus fort et la
destruction est plus profonde. Cest la mthode la
plus pratique pour la destruction des tumeurs superficielles. La taille de la boule
doit tre adapte la largeur
et la profondeur de la
boule.

50-300-A-10

En revanche, sur un piderme trop sec, il est recommand


dhumidifier lgrement la surface afin dapporter un rendement
optimal et un abaissement du seuil defficacit.
lectrosection
Elle permet de couper les tissus en gnrant un courant lectrique
de haute frquence et de haut voltage avec une onde sinusodale
pure, trs rgulire. Le courant pur de llectrosection provoque trs
peu, voire aucune coagulation, le rendant ainsi peu intressant en
chirurgie cutane. De ce fait, il est gnralement modifi et mlang
avec un courant dlectrocoagulation pour fournir tant un effet de
coupe que de coagulation.
Llectrosection fonctionne en mode biterminal avec une plaque
dispersive qui maintient le patient dans le circuit et dirige le flux du
courant. cause de cet important courant lectrique, la plaque
dispersive doit tre correctement place pour viter de brler le
patient. Llectrosection doit tre effectue une vitesse stable et
soutenue. La vitesse optimale cre une sparation des tissus sans
carbonisation par volatilisation des cellules. La carbonisation produit
une meilleure hmostase, mais entrane une plus grande zone de
dgts thermiques. Une avance de coupe de 5 10 mm/s est
recommande. La technique de llectrosection est plus proche de
lincision au laser CO2 que de lincision la lame du bistouri, parce
que le chirurgien ne ressent aucune rsistance des tissus lors de la
coupe. Cest pour cette raison quil est prfrable davoir une bonne
pratique afin de raliser des coupes uniformes. Le mlange entre la
coagulation et la coupe est habituellement fix par lappareil et ne
doit pas poser de problme loprateur. Llectrode doit
rgulirement tre nettoye durant la procdure cause de
laccumulation de tissus carboniss sur sa pointe, interfrant avec la
coupe. Si la production de carbonisation semble excessive, cest que
la puissance est trop forte ou que la vitesse est trop lente. On peut
utiliser la section dans le traitement des tumeurs bnignes, des
tumeurs malignes et du rhinophyma. Il est noter que la
cicatrisation peut tre ralentie aprs lectrosection des berges, et quil
peut y avoir destruction des bulbes pilaires sur le cuir chevelu
entranant des cicatrices alopciques.

lectrodes et accessoires du bistouri lectrique


restent pidermiques et le risque de cicatrice est minime. Les
lectrodes sont plus ou moins volumineuses, de type sphriques
(lectrodes boules). Leffet de dessiccation est en fait peu diffrent
de leffet de coagulation ; il blanchit les tissus au contact de
llectrode et donne une impression de cuisson des tissus.
lectrocoagulation
Elle utilise un courant haute frquence, de bas voltage et haut
amprage, dlivr par une lectrode en mode biterminal.
Sa principale utilisation est lhmostase des gros vaisseaux.
Llectrode active est utilise avec une large plaque dispersive qui
est maintenue en contact avec le patient afin de mieux conduire le
flux lectrique. Lamprage plus lev, ou flux lectrique, de
llectrode active, produit une plus grande chaleur des tissus qui
entrane la coagulation des plus gros vaisseaux.
Interfrence des fluides.
Le courant lectrique doit tre appliqu sur un champ opratoire
sec. Sil y a une barrire de sang, le courant lectrique est transmis
travers le sang, et diffuse sur une plus grande surface de tissu. Leffet
de la coagulation est ainsi diminu, voire inexistant, travers cette
dispersion lectrique. Cela pourrait parfois tre corrig par une
augmentation importante de la puissance, mais reste dconseill, car
mme si lhmostase est ralise, il y a une plus grande masse de
tissus coaguls et carboniss, ce qui amne des complications de
cicatrisation.
Le sang nest pas le seul liquide pouvant gner la coagulation. Dans
certaines localisations, en particulier sur les muqueuses des lvres,
les coulements salivaires doivent tre contenus afin de pouvoir
pratiquer une bonne coagulation.

lectrode-aiguille
Elle a de nombreuses formes et tailles. La plus frquente est une
tige de mtal assez paisse qui se termine en pointe. Cest une
lectrode adaptable la fulguration, la dessiccation et
llectrocoagulation. Elle doit tre suffisamment robuste et pas trop
pointue afin dviter de perforer lpiderme. La puissance ncessaire
son utilisation augmente proportionnellement la profondeur de
pntration de laiguille dans les tissus et la taille de laiguille.
Une aiguille trs fine filamenteuse est utilise pour la section des
tissus (fig 9).
lectrode-boule
Llectrode pointe boule a une extrmit en forme de petite sphre.
Cest llectrode de rfrence pour llectrodessication (fig 8).
Lextrmit sphrique entre en contact brivement avec les tissus,
permettant leur hmostase et leur destruction. La taille de la boule
doit tre adapte la taille de la lsion. La quantit de tissu coagul
est proportionnelle au diamtre de la boule, mais la coagulation
obtenue est dautant plus lente que la boule est grosse [9]. Llvation
thermique des tissus coaguls reste trs superficielle, une distance
gale celle du rayon de la boule. Elle nest que de 1/16 par rapport
lchauffement de surface. Mais la coagulation augmente la
rsistance des tissus et la temprature dchauffement augmente
donc au fur et mesure de la coagulation de ceux-ci.
Aiguille piler
Les aiguilles piler sont des lectrodes en forme daiguilles trs
fines, suffisamment petites pour pntrer dans lostium folliculaire
afin de dtruire le follicule pileux. Ces aiguilles dlicates sont
facilement endommages. Elles sont galement utilises pour le
traitement des trs fines tlangiectasies.
9

50-300-A-10

Instrumentation en chirurgie dermatologique


9

Effet de section la
pointe fine ; la pointe est en
contact avec le tissu, le courant plus fort volatilise les
cellules.

Dermatologie esthtique

appareils, on trouve le contacteur sur le manche du bistouri. Il y a


mme des manches deux contacts, lun pour la coagulation et
lautre pour la section. Cependant, lors de lappui sur le contacteur,
la main peut bouger lgrement, et si le travail se fait sur des zones
fines et dlicates comme les tlangiectasies du visage, le contact au
pied permet une meilleure stabilit et une plus grande prcision sur
la pointe fine active.
lectrode section
Plusieurs types dlectrodes monopolaires peuvent tre utiliss pour
la section.

lectrodes-aiguilles
Pour la plupart des coupes, une aiguille fine reste le meilleur choix.
Plus llectrode est petite, plus elle passe facilement dans les tissus.
Le faible diamtre du filament minimise les dommages tissulaires et
provoque moins de dpts tissulaires de coagulation sur llectrode.
Avec une petite lectrode, il y a moins de fume et moins dodeur.

Lame-lectrode
10

La pince hmostase bipolaire est branche sur chacun des deux ples du bistouri
lectrique. Le courant ne traverse pas le patient et reste localis entre les extrmits de
la pince.

11

La pince hmostase monopolaire est branche sur un seul ple du bistouri lectrique. Le courant traverse le patient et rejoint la plaque dispersive.

Il existe certains modles daiguilles piler, gaines par un


revtement isolant sur la plus grande partie de laiguille, except
sur les quelques millimtres de lextrmit qui reste la seule tre
en contact direct avec le poil, permettant ainsi de focaliser le courant
sur la profondeur du bulbe.
Pince hmostase
Il est parfois trs utile de pincer la zone lectrocoaguler, en
particulier pour faire lhmostase dun gros vaisseau. Cela conduit
lutilisation des pinces lectrodes constitues de fines pointes afin
de maintenir de petites morceaux de tissus. Une prise lautre
extrmit de la pince permet de transmettre un courant haute
frquence. Ces pinces hmostases sont habituellement gaines par
un matriel isolant sur toute leur longueur, except sur les pointes.
La pince bipolaire ou biterminale (fig 10) est une pince hmostase
gaine dont chacun des bras est reli au bistouri lectrique par un
contact indpendant, chacun des bras devenant alternativement
lectrode active et dispersive. Quand la pince tient un point
hmorragique entre ses deux griffes et que le courant est appliqu,
la coagulation se fait uniquement entre les deux pointes de la pince,
ce qui permet de limiter la zone chirurgicale lapplication du
courant, vitant de mettre la totalit du patient dans le circuit
lectrique, et ceci avec une puissance moindre, ce qui entrane moins
de carbonisation tissulaire et moins de risques de lsion nerveuse.
Lutilisation de cette pince est vivement recommande pour oprer
les patients porteurs de stimulateur cardiaque, car elle minimise les
troubles de fonctionnement induits par les courants haute
frquence sur les pacemakers. La pince hmostase monopolaire
(fig 11) se prsente de la mme faon, mais elle nest relie qu un
des ples du bistouri lectrique, et le courant traverse le patient pour
rejoindre la plaque dispersive. Cest la plus utilise en cabinet
mdical.
Manche contacteur
Le mcanisme le plus frquent de mise en route du bistouri
lectrique se fait par un contact du pied sur une pdale. Sur certains
10

Certains chirurgiens prfrent utiliser une lame-lectrode car elle


simule le manche du bistouri et aide un meilleur alignement lors
de la coupe. Cette forme dlectrode nest pas recommande pour
tous les types de sections chirurgicales. Elle coupe plus lentement,
ncessitant une augmentation de la puissance lectrique afin
daugmenter la vitesse de coupe. Le ct de la lame se comporte
comme une lectrode, produisant une plus grande surface de contact
avec les tissus, ce qui provoque plus de dommage thermique
quavec une aiguille. De plus, la grande surface de contact de la
lame accumule rapidement les tissus de carbonisation, ce qui oblige
un nettoyage plus frquent.

lectrodes en boucles
Il sagit dlectrodes dont le filament est en boucle sur lui-mme,
formant un anneau. Ces lectrodes sont utiles pour modeler un
contour et sont apprcies par certains chirurgiens pour le
traitement du rhinophyma. Elles peuvent tre utiles pour le
traitement des pendulums.
COMPLICATIONS DE LLECTROCHIRURGIE
HAUTE FRQUENCE

Il y a peu de risques pour les patients lors dune utilisation correcte


en lectrochirurgie. Cependant, certains incidents et accidents
doivent tre compris afin dtre valus et minimiss [16].

Brlure
Elle reprsente la plus frquente des complications en
lectrochirurgie. Elle peut rsulter du contact involontaire entre
llectrode et la peau du patient ou du chirurgien, mais le plus
souvent, elle apparat lorsque le contact entre le patient et la plaque
dispersive est inadquat.
Les brlures sont plus frquentes en hpital quen cabinet mdical,
pour la simple raison que les lsions cutanes sont plus petites et
plus superficielles quen hpital. Lorsque llectrode nest pas
utilise, celle-ci doit tre hors de contact de la peau du patient, afin
de ne pas risquer de le brler si par inadvertance le contact venait
tre mis.
Si la surface de contact entre la plaque et la peau du patient
diminue, alors la densit du courant augmente, ce qui entrane une
augmentation de la chaleur par unit de surface. La brlure survient
lorsque la temprature de la peau slve au-dessus de 45 C. Il est
donc important de bien placer la plaque dispersive sur une large
surface cutane.
Un autre type de brlure peut survenir galement lorsque le patient
se met en contact avec une autre masse (comme les pieds de la table
dexamen). Le circuit lectrique se fait alors en passant par le point

Dermatologie esthtique

Instrumentation en chirurgie dermatologique

de contact avec la table, et il y a brlure dautant plus importante


que la surface de contact est petite. En cabinet, les niveaux
lectriques utiliss sont faibles, et le patient peut sentir une
dcharge, mais le risque de dgt tissulaire est faible.

Canalisation
Il a t rapport que le courant lectrique haute frquence pouvait
tre conduit le long des paquets vasculonerveux [18]. Cela doit tre
gard lesprit lorsque llectrochirurgie haute frquence seffectue
aux abords de nerfs importants, car des dommages tissulaires
peuvent apparatre distance du site de traitement.
Ce phnomne, appel canalisation, est rarement un problme dans
des pratiques de base de chirurgie dermatologique o la puissance
de rglage est faible, mais peut survenir sur les doigts et la verge.
Cela doit donc tre gard lesprit afin de prvenir ce risque. La
canalisation peut tre vite en utilisant une pince bipolaire ou une
plaque dispersive.

Feu
Il peut se dclarer sil y a utilisation dalcool ou dther en
propratoire llectrochirurgie [16]. Cest pour cette raison que les
antiseptiques base dalcool sont bannir des blocs opratoires, et
que lon prfre utiliser des produits non inflammables comme la
povidone-iodine. La chlorhexidine, qui contient une faible quantit
dalcool, nest pas considre comme potentiellement inflammable,
et peut tre utilise. Certains antiseptiques, comme liode, peuvent
senflammer en prsence doxygne ou de nitrate doxygne en forte
concentration. Les compresses sches, certains gaz danesthsie
peuvent aussi tre inflammables. Une extrme prudence doit tre
apporte la pratique de llectrochirurgie dans ces conditions. La
prvention du risque de feu et les mthodes dextinction doivent
tre bien comprises et assimiles.

Stimulateur cardiaque et dfibrillateur implantable


La plupart des stimulateurs cardiaques actuels fonctionnent en
mode sentinelle, avec un capteur sensitif et un circuit de sortie
lectrique qui stimule le myocarde. Tout les composants des circuits
lectroniques peuvent interfrer avec des courants haute frquence
provoquant des effets indsirables sur le fonctionnement de ces
appareillages. En dpit du fait que les nouveaux stimulateurs
cardiaques sont bien programms et bien filtrs contre les courants
lectriques extrieurs, llectrochirurgie haute frquence devrait
tre contre-indique sur des patients porteurs de stimulateurs et de
dfibrillateurs implantables.
Nimporte quelle application dun courant lectrique intense sur un
patient porteur dun stimulateur cardiaque prsente un risque
potentiel de dysfonctionnement de son appareillage. Lnergie
lectrique peut endommager les capteurs sensitifs ou le circuit de
sortie lectrique, et peut mme tre prise pour une activit cardiaque
anormale et ainsi entraner une anomalie de fonctionnement.
Les diffrents types de complications provoques par les appareils
lectrochirurgie sont des bradycardies profondes ou des asystolies,
une dprogrammation du pacemaker, une inhibition ou
dtrioration du gnrateur de pulsations, une stimulation du
myocarde directe provoquant des arythmies ou encore une
dtrioration du myocarde [14].
Cependant, en dpit de tous ces risques potentiels, les rapports sur
les interactions des bistouris lectriques et des stimulateurs
cardiaques ne relvent que peu de complications, et le plus souvent
avec des appareils anciens. Les appareils modernes possdent des
composants bien protgs et bien filtrs, diminuant les risques
dinterfrences lectriques. Ces risques semblent dautant plus
faibles que les courants utiliss en chirurgie dermatologique sont
minimes. Il na dailleurs pas t rapport daccidents graves dans
le cadre dinterventions en chirurgie dermatologique.
Le ministre de la Sant a, dans une lettre-circulaire date du
10 aot 1992, donn quelques recommandations relatives
lutilisation du bistouri lectrique sur les patients porteurs de
stimulateur cardiaque.

50-300-A-10

Lettre circulaire du 10 Aot 1992.


Lutilisation dun bistouri lectrique chez un patient porteur dun
stimulateur cardiaque implantable prsente toujours lun ou
lautre des risques suivants :
arrt brutal du stimulateur sans redmarrage aprs la fin de la
manipulation ;
modification alatoire de la programmation de lappareil,
rythme, sensibilit, hystrsis.
Compte tenu de la gravit des consquences qui peuvent en
rsulter pour le patient, il est demand de tenir le plus grand
compte des recommandations suivantes :
viter dans la mesure du possible lutilisation du bistouri
lectrique chez un patient porteur dun stimulateur cardiaque ;
dans le cas o cette utilisation est ncessaire, utiliser un bistouri
bipolaire chaque fois que cela est possible . Lorsquil est
indispensable de recourir lemploi dun bistouri monopolaire,
les prcautions suivantes sappliquent : il faut disposer la plaque
sous le patient de telle sorte que le cne constitu par la pointe du
bistouri et la plaque reste perpendiculaire au plan form par le
stimulateur cardiaque et la sonde de stimulation.
Dans tous les cas, aprs utilisation dun bistouri lectrique chez
un patient porteur dun pacemaker, il faut faire procder un
contrle du fonctionnement du stimulateur cardiaque aprs
lintervention.
Cas des dfibrillateurs implants.
Ces appareils, similaires aux pacemakers, permettent de dlivrer un
courant direct au cur au cas o le rythme ventriculaire deviendrait
anormal. Ils sont parfois combins avec un stimulateur cardiaque
afin de corriger les tachycardies et les bradycardies. Les deux
complications majeures sont la dsactivation du dfibrillateur par le
courant haute frquence du bistouri lectrique, et la perception
errone dun courant dinterfrence pris pour un rythme
ventriculaire anormal, ce qui dclenche la dcharge lectrique du
dfibrillateur cardiaque.
Au cours dune intervention utilisant le bistouri lectrique, il est
prfrable de dsactiver le dfibrillateur avant lintervention, laide
dun aimant, ceci avec laccord du cardiologue, laimant devant
rester proximit afin de pouvoir ractiver lappareil en cas de
survenue dun rythme cardiaque anormal. Sil sagit dune
intervention longue, il est alors prfrable de la pratiquer au bloc
opratoire, en prsence dun anesthsiste qui assure la surveillance
du patient par monitoring cardiaque.

Explosion
Llectrochirurgie ne doit pas tre effectue en prsence dun gaz
anesthsiant explosif. Loxygne devrait tre interdit car il facilite
les combustions de matriaux par tincelle lectrique. Un risque
dexplosion existe galement lorsque llectrochirurgie se fait dans
la rgion anale, car le clon produit du mthane qui est un gaz
explosif en prsence dune tincelle [18].

Fume
La fume issue de la carbonisation par lectrocoagulation des tissus
a un potentiel mutagne prouv chez lanimal. Ce pouvoir mutagne
a t compar celui de la fume de cigarette [17] : la quantit de
fume produite par la carbonisation de 1 g de tissu est quivalente
celle produite par six 12 cigarettes.
Il a t montr que le virus de lhpatite B est retrouv sur
lextrmit de llectrode aprs une lectrodessication. Cette prsence
a aussi t prouve pour le virus de lherps. Cela dmontre
clairement la ncessit absolue dutiliser une lectrode strilise pour
chaque patient.
On retrouve des particules virales sur llectrode, dans les fumes,
mais aussi dans les claboussures lors de llectrochirurgie.
11

50-300-A-10

Instrumentation en chirurgie dermatologique

Guide dutilisation permettant de minimiser les risques


dinterfrences.
Lapplication dun traitement lectrochirurgical devrait tre
contre-indique sur un patient dpendant de son stimulateur
cardiaque, ou mal quilibr mdicalement. Lavis de son
cardiologue est alors indispensable.
Un patient cardiaque devrait tre monitor pendant la
procdure chirurgicale.
Le courant de section semble tre plus dangereux et doit tre
vit car cest un courant lectrique fort.
Le courant lectrique doit tre appliqu par intervalles courts,
de prfrence infrieurs 5 secondes.
Il est prfrable dviter lutilisation du bistouri lectrique dans
les localisations proches du cur ou du pacemaker.
En utilisation biterminale, prfrer le mode bipolaire avec une
pince hmostase bipolaire ; mais si lon utilise une plaque
dispersive, celle-ci doit tre place le plus loin possible du cur
ou du pacemaker. Par exemple, si lintervention doit se faire
sur la tte et si le pacemaker se trouve du ct thoracique
gauche, placer la plaque sur le bras droit ou sur le haut du
dos, du ct droit.
Les appareils cadences fixes sont les moins sensibles aux
interfrences, mais sont aujourdhui les moins frquents. Les
appareils sentinelles sont eux plus sensibles aux interfrences,
mais peuvent tre transforms, de faon temporaire, en
stimulateurs cadence permanente, par un aimant placer
sur le pacemaker.
En postopratoire, coordonner une consultation en cardiologie
afin de faire vrifier le bon fonctionnement du pacemaker.
Llectrodessication produit des projections de gouttelettes de sang
trs fines, en arosol, jusqu plusieurs centimtres autour du site de
traitement. Cet arosol peut tre contaminant par inhalation [1].
La prsence de particules de papillomavirus humain (HPV) a
maintenant t montre dans certains types de cancer cutan. La
prsence de particules dHPV dans les fumes aprs laser CO2 et
lectrochirurgie a aussi t montre [6].
Il a t rapport lapparition de papillomes nasaux HPV chez des
mdecins en contact avec de grandes quantits de particules virales
dHPV, lors de traitements provoquant la dispersion de particules
virales dans lair ambiant, comme la dermabrasion, le laser,
llectrocoagulation [8]. Il semblerait dautre part que les types dHPV
retrouvs dans des lsions gnitales aient une plus grande
propension contaminer les voies ariennes suprieures que
dautres types dHPV [6].
Ces donnes sur lHPV suggrent, bien quelles naient pas t
prouves, quil existe une possibilit de prsence de particules de
virus de limmunodficience humaine (VIH) et de virus hpatique
intacts dans les fumes de volatilisation, aprs laser et
lectrocoagulation, qui risquent de contaminer par inhalation le
chirurgien et le personnel de la salle opratoire [6].
Bien que certains masques chirurgicaux aient montr en
laboratoire [15] un grand pouvoir filtrant des particules dHPV, un
filtrage complet sans faille ne peut pas tre garanti.
Lutilisation dun aspirateur de fume est suggr dans les salles
opratoires pour toutes les interventions en lectrochirurgie, mme
les plus brves.

Allergie de contact
Il a t rapport certains cas dallergie de contact la plaque
dispersive ou des gels conducteurs. Pour minimiser ce problme,
il est vivement recommand de placer la plaque sur des zones de
peau saine.
Quand llectrochirurgie est ralise dans ces conditions, elle ne doit
pas apporter de complications supplmentaires au patient ni au
chirurgien en comparaison la chirurgie traditionnelle.
12

Dermatologie esthtique

Guide des bonnes attitudes.


Laccent doit tre mis sur lutilisation dun appareil en bon tat
de fonctionnement, avec tous les signaux davertissement
lumineux et sonores en tat de marche.
Lappareil dlectrochirurgie doit tre reli la terre.
Il doit tre loign de tout risque dexposition des liquides
(lavabos).
Les cbles lectriques doivent tre en bon tat et ne doivent
pas faire de boucles, ce qui risquerait daugmenter limpdance
et de modifier la puissance de sortie en haute frquence.
Llectrode doit tre propre, sans dpts de carbonisation. Ces
dpts gnent la transmission lectrique et ncessitent une
augmentation de la puissance. Llectrode doit donc tre en
permanence nettoye laide dune compresse humide. Utiliser
une lectrode strile pour chaque patient.
Assurer un bon contact de llectrode dispersive qui doit tre
propre, lisse et sans rayures. Elle doit tre place sur une peau
saine, propre, sche et uniforme, le plus proche possible du
champ opratoire, en vitant les parties osseuses prominentes,
les parties chevelues, ou les tissus cicatriciels. La plaque ne doit
pas tre en contact avec dautres conducteurs, en dehors de la
peau du patient. Elle ne doit jamais tre en contact avec une
prise de terre.
Le patient ne doit pas tre en contact avec une prise de terre
ou tout quipement reli la terre, comme les pieds de la table
dexamen.
Lors de llectrocoagulation, le patient ne doit pas tre en
contact avec un appareillage de monitoring utilisant une
lectrode-aiguille, comme sur certains monitorings cardiaques.
chaque fois quil y a un besoin daugmenter la puissance de
travail du bistouri lectrique, le praticien doit tre en alerte et il
doit vrifier quil ny a pas de problme dans le circuit avec la
plaque dispersive, ou quil ny a pas daugmentation de la
rsistance sur llectrode active (carbonisation, prsence de
sang ou de salive).
Lalcool et toute autre matire inflammable doivent tre vits
pendant lintervention et, dune faon gnrale, dans tout bloc
opratoire. Garder proximit un extincteur en cas de
flammes.
viter la prsence de forte concentration doxygne ou de gaz
inflammable. Des prcautions doivent tre prises en cas
dlectrochirurgie sur les zones anales et prianales du fait de
la prsence de mthane dans le clon.
Le chirurgien doit toujours porter des gants afin dviter une
exposition au sang. Il doit porter galement un masque et des
lunettes afin de se protger des particules projetes et en arosol
dans lair.
NETTOYAGE ET STRILISATION
DU BISTOURI LECTRIQUE

tant donn les preuves de la prsence de matriel viral sur


llectrode aprs un traitement par lectrochirurgie, on ne peut pas
soutenir les propos de certains qui pensent que lnergie lectrique
produite au cours de llectrocoagulation strilise la pointe de
llectrode. De plus, toutes les donnes concernant la transmission
des autres virus, comme celui des hpatites ou du syndrome de
limmunodficience acquise (sida), ne doivent plus tre ignores.
Le manche et la plaque dispersive doivent tre nettoys aprs
chaque utilisation avec un produit nettoyant et strilisant, spray ou
lingettes strilisantes par exemple.
Llectrode elle-mme doit tre nettoye de tous les dbris de tissus
carboniss, tout au long de lintervention, par une compresse
humide, puis en fin dintervention, ventuellement gratte avec un
fin papier de verre. Elle doit tre strilise selon les procdures
classiques de la strilisation : trempage dans une solution
dsinfectante efficace contre tout type de virus, de mycobactries et

Dermatologie esthtique

Instrumentation en chirurgie dermatologique

autres germes pathognes plus classiques, puis nettoyage, rinage,


schage, et strilisation en autoclave ou poupinel.
Pour les aiguilles dpilation, lutilisation daiguilles striles jetables
est vivement conseille pour chaque patient.

Conclusion
Le type dinstrument choisi par un praticien tient bien sr au choix
personnel, mais doit surtout tre adapt aux oprations pratiques. Ce
choix joue un rle important dans la russite dune intervention

50-300-A-10

chirurgicale. Des pinces grossires ou trop tranchantes, des porteaiguilles et des ciseaux mal adapts peuvent contribuer au traumatisme
des berges de la plaie et rsulter en de microthrombi et ncroses,
donnant des cicatrices largies, creuses et irrgulires. Par ailleurs,
quelques instruments sont ncessaires pour pratiquer certains actes
spcifiques de chirurgie dermatologique, comme la chirurgie unguale
ou du cuir chevelu, et il ne faut pas hsiter y avoir recours pour mener
bien ce type dintervention. Une instrumentation approprie et de
bonne qualit est essentielle une chirurgie prcise et atraumatique,
afin de parfaire sa technique et dobtenir le meilleur rsultat chirurgical
et esthtique.

Rfrences
[1] Bergdrant IM, Samuelsson L, Olofsson S, Jonassen F, Ricksten A. Polymerase chain reaction for monitoring human
papillomavirus contamination of medical personnel during
treatment of genital warts with CO2 laser and electrocoagulation. Acta Derm Venereol 1994 ; 74 : 393-395
[2] Bernstein G. The 15c scalpel blade. J Dermatol Surg Oncol
1987 ; 13 : 969
[3] Camacho Martinez F. Dermatologie chirurgicale. Nouv
Dermatol 1998 ; 17 : 238-243
[4] Eedy DJ, Breathnach SM, Walker NPJ. Equipping the
theater. In : Eedy DJ, Breathnach SM, Walker NP eds. Surgical dermatology. Oxford : Blacwell Science, 1996 : 1-18
[5] Field LM. Surgical instruments: extensions of the brain, not
the hand. A thought and philosophy of the isdsinaugural
traveling chair of dermatologic surgery. Dermatol Surg
1995 ; 21 : 994-995
[6] Gloster HM Jr, Roenigk RK. Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxyde
laser in the treatment of warts. J Am Acad Dermatol 1995 ;
32 : 436-441

[7] Jansen GT. Dermatologic surgery. Arch Dermatol 1994 ;


130 : 1122-1124
[8] Kiene K, Hsu B, Rowe D, Carruthers A. Hepatitis, HIV, and
the dermatologist: a risk review. J Am Acad Dermatol 1994 ;
30 : 108-115
[9] Litoux P. Llectrocoagulation la boule. Nouv Dermatol
1986 ; 5 :516-517
[10] Lynch WS. Surgical equipment and instrumentation. In :
Weeland RG ed. Cutaneous surgery. Philadelphia : WB
Saunders, 1994 : 91-101
[11] Neuburg M. Instrumentation in dermatologic surgery.
Semin Dermatol 1994 ; 13 : 10-19
[12] Petres J, Rompel R, Robins P. Surgical Instruments. In :
Petres J, Rompel R, Robins P eds. Dermatologic surgery.
Berlin : Springer-Verlag, 1996 : 10-12
[13] Preaux J. Chirurgie dermatologique. Encycl Md Chir (ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier, Paris), Dermatologie, 12-920-A-10, 1992 : 1-14

[14] Riordan AT, Gamache C, Fosko SW. Electrosurgery and


cardiac devices. J Am Acad Dermatol 1997 ; 37 : 250-255
[15] Sawchuk WS, Weber PJ, Lowy DR, Dzubow LM. Infectious
papillomavirus in the vapor of warts treated with carbon
dioxide laser or electrocoagulation: detection and protection. J Am Acad Dermatol 1989 ; 21 : 41-49
[16] Sebben JE. Fire hazards and electrosurgery. J Dermatol Surg
Oncol 1990 ; 16 : 421-424
[17] Sebben JE. Cutaneous electrosurgery. Chicago : Year Book
Medical, 1989
[18] Sebben JE. The hazards of electrosurgery. J Am Acad Dermatol 1987 ; 16 : 869-872
[19] Sebben JE. The status of electrosurgery in dermatological
practice. J Am Acad Dermatol 1988 ; 19 : 316-319
[20] Stone KM, Becker TM, Hadgu A, Kraus SJ. Treatment of
external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophylyllin, cryothrapy, and electrodesiccation.
Genitourin Med 1990 ; 66 : 16-19
[21] Zalla MJ. Basic cutaneous surgery. Cutis 1994 ; 53 : 172-186

13