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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-306-A-10

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Soins postopératoires après exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques

exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques M Fleischmann Résumé. – Les soins postopératoires

M Fleischmann

Résumé. Les soins postopératoires après l’exérèse des lésions cutanées doivent favoriser les étapes de la cicatrisation, à savoir respecter le bourgeon charnu, maintenir une humidité de la plaie sans occlusion et maintenir une oligosepsie propice à la stimulation de la cicatrisation, ce qui évite l’évolution vers une cicatrice pathologique, hypertrophique ou achromique. Les soins locaux sont adaptés aux techniques d’exérèse chirurgicale, les divers pansements ou crèmes cicatrisantes étant utilisés suivant leurs propriétés et les bénéfices attendus, mais aussi suivant leur facilité d’utilisation, et leur rythme d’application, en privilégiant une fréquence minimale des manipulations. Le type de la lésion, sa profondeur, et sa localisation déterminent la durée des soins.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : soins postopératoires, cicatrisation, bourgeon charnu, pansements.

Introduction

L’exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques peut être faite de manière chirurgicale, ou par destruction laser, cryochirurgie ou électrocoagulation. La nature bénigne et inesthétique de ces lésions sous-entend qu’il n’est pas indispensable médicalement de les ôter. Il faut donc minimiser la rançon cicatricielle en utilisant des soins postopératoires adaptés afin d’obtenir une bonne qualité de cicatrisation. Le sujet de cet article est d’exposer ces soins postopératoires, suivant la nature sémiologique de la lésion et de son siège, mais également suivant la technique opératoire, après un bref rappel sur les étapes de la cicatrisation.

Rappel des étapes de la cicatrisation

Différentes étapes se succèdent sur plusieurs mois [2, 5, 10] .

PHASE HÉMOSTATIQUE

C’est la première étape, débutant immédiatement après le traumatisme, où le facteur essentiel est l’activation des plaquettes par agrégation au contact des fibres de collagène lésées, et production de médiateurs tels que la fibronectine, le fibrinogène, le platelet derived growth factor (PDGF), le transforming growth factor (TGF) alpha et bêta, des facteurs chémotactiques des leucocytes et des monocytes, induisant également une migration des kératinocytes et des fibroblastes.

une migration des kératinocytes et des fibroblastes. Marc Fleischmann : Ancien interne-assistant des hôpitaux

Marc Fleischmann : Ancien interne-assistant des hôpitaux de Nantes, ancien chef de clinique de la Faculté. Clinique dermatologique Pasteur, 6 bis, bd Pasteur, 44100 Nantes, France. Service de dermatologie (Pr Dubertret), hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

PHASE INFLAMMATOIRE

Les polynucléaires neutrophiles assurent la détersion de la plaie, et les monocytes, en se transformant en macrophages, assurent la production de cytokines activatrices notamment des fibroblastes, dans une matrice qui s’enrichit en acide hyaluronique,

PHASE PROLIFÉRATIVE

Elle constitue le processus de reconstruction de la plaie, aboutissant à une réparation dermique (la néovascularisation générant le tissu de granulation, dont la contraction, par prolifération et différenciation des fibroblastes en myofibroblastes, permet de réduire la taille de la perte de substance), réparation plus lente que celle de l’épiderme où les kératinocytes, par leur multiplication et leur migration, réalisent une réépithélialisation.

PHASE DE REMODELAGE

C’est la plus longue, pendant laquelle les fibroblastes fabriquent une grande quantité de collagène, permettant d’augmenter la résistance de la cicatrice et sa souplesse. C’est à cette étape que le massage est important, permettant une synthèse de collagène I (le plus résistant), massage qui ne sera pas excessif, sous peine d’inhiber les fibroblastes et donc de ralentir le processus de cicatrisation. C’est également à cette période qu’apparaissent les cicatrices hypertrophiques, par persistance prolongée de myofibroblastes dans la cicatrice. Pour favoriser les étapes de la cicatrisation, les soins postopératoires doivent respecter ces phases, afin de limiter les cicatrices pathologiques et les surinfections. Il faut éviter les pansements traumatisants (milieu gras ++ pour limiter l’arrachage à l’ablation des pansements) et réduire au maximum leur rythme de renouvellement pour ne pas détruire le bourgeon de granulation et la migration kératinocytaire. Il faut également limiter l’emploi des antiseptiques forts qui détruisent les kératinocytes, et enfin favoriser le massage précoce pour aider la phase de remodelage.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fleischmann M. Soins postopératoires après exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-306-A-10, 2003, 3 p.

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Soins postopératoires après exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques

Dermatologie esthétique

Facteurs influençant le processus de cicatrisation

TERRAIN

En fonction du terrain, des anomalies cicatricielles peuvent être à craindre. Il faut se méfier en cas d’antécédent de cicatrice chéloïde ou hypertrophique, d’antécédent de lâchage de suture, et si terrain acnéique pour les sutures sur les zones séborrhéiques. Enfin, il faut éviter les interventions à l’adolescence (risque accru de cicatrices hypertrophiques), et être très prudent chez les sujets noirs et asiatiques (risque de chéloïde).

TYPE DE LA LÉSION

Lésions épidermiques (exemples : kératose séborrhéique, hamartome verruqueux)

Leur exérèse entraîne une perte de substance très superficielle dont la réparation s’effectue en3à7 jours, avec restitutio ad integrum de l’épiderme. Ceci suppose de ne pas détruire le derme superficiel lors de l’exérèse, afin d’éviter une achromie par destruction des mélanocytes basaux. Les soins postopératoires visent à accélérer la réépidermisation en maintenant la plaie en milieu relativement humide et oligoseptique. Les pansements peuvent se faire en ouvert avec application de crème cicatrisante (Cicalfatet (Avène), Épithélialet (A Derma), Cicamosat (Lutsine), Madécassolt, Junctumt ou de gel hydrocolloïde ayant une action antiseptique et d’homéostasie cutanée (Cicativet Uriage, Duoderm hydrogelt) ou par méthode fermée (film de polyuréthane Opsitet, Tegadermt, hydrocolloïde en plaque Urgomedt, Algoplaque filmt, Duoderm extramincet)

Lésions dermiques (exemples : kyste sébacé, adénomes séniles, syringomes, hidradénomes, xanthélama, naevus dermique, molluscum pendulum)

Leur exérèse entraîne une perte de substance dont la profondeur détermine le délai de réparation et la qualité cicatricielle. Ces plaies sont en général suturées, sauf en cas d’ablation au laser.

TOPOGRAPHIE

Zones à risque cicatriciel élevé

Certaines zones offrent de plus grands risques de mauvaise cicatrisation, essentiellement cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Il s’agit des zones de flexion des membres et du cou (brides), des épaules, du sternum et des zones rétroauriculaires (chéloïdes). Pour le dos, le risque réside dans l’élargissement très fréquent des sutures, et l’aspect inesthétique important qui en résulte. Il est préféré à ce niveau les exérèses par shaving puis cicatrisation dirigée lorsque la taille et la nature de la lésion initiale le permettent.

Visage

Les multiples annexes folliculaires et sébacées permettent une réparation de bonne qualité à partir de ce réservoir de cellules épidermiques et mélaniques. Le risque de cicatrice déprimée ou achromique est faible en cas de perte de substance superficielle. Les soins sont assez courts, et les sutures laissées moins de 1 semaine (il sera préféré un plan profond uniquement et des strips en surface pour ne pas marquer la peau).

Tronc et membres

La pauvreté en annexes, et le plus grand nombre de zones à risque cicatriciel (épaules, sternum, base du cou et plis en général) incitent à faire des soins postopératoires plus prolongés, de même, les sutures sont laissées 2 à 3 fois plus longtemps (intérêt du surjet intradermique).

Soins postopératoires

Pour la plupart des lésions bénignes inesthétiques, les soins sont faits par le patient lui-même puisqu’il s’agit de lésions de petite taille. Une infirmière fait des soins journaliers en cas de lésion peu accessible (dos, cuir chevelu), et chez les personnes âgées ou à mobilité réduite. Le rythme des soins locaux dépend de la méthode d’exérèse et de la surface traitée. Ces soins s’effectuent en différentes étapes :

– nettoyage de la peau ;

– désinfection ;

– antibiothérapie locale ;

– soins en ouvert ;

– méthode des pansements fermés.

NETTOYAGE

Il est possible sous la douche, en utilisant un pain surgras non détergent, et en évitant de tremper la plaie, ou en utilisant un spray d’eau thermale stérile (Avènet, Biodermat) ou non (Roche Posayt, Uriaget, St Gervaist). Il faut sécher le plus doucement possible (sèche-cheveux tiède).

DÉSINFECTION

Elle est indispensable, surtout en cas de plaie laissée en cicatrisation dirigée, mais nécessite d’utiliser des antiseptiques aqueux (Diaseptylt) ou en solution peu alcoolisée (Biseptinet, Hexomédinet), ou dérivés iodés (Bétabinet), et sur une période courte pour ne pas détruire le néoépiderme, les kératinocytes étant très fragiles et rapidement inhibés par ces produits. Les eaux thermales (Avènet (stérile ++), Roche Posayt, Uriaget, St Gervaist) présentent également un grand intérêt par la diminution de l’inflammation et l’amélioration de la qualité cicatricielle.

ANTIBIOTHÉRAPIE LOCALE

En pratique, il s’agit de l’utilisation d’Auréomycinet, Fucidinet ou Mupidermt en crème ou pommade. Nous sommes plutôt contre une antibiothérapie locale systématique du fait des risques de sensibilisation locale, avec eczéma de contact souvent aigu (Auréomycinet ++) ou d’irritation et sensation de brûlure avec la Fucidinet appliquée sur une plaie abrasée. Enfin, il existe un risque de limiter la prolifération des bactéries saprophytes cutanées avec retard de cicatrisation, ou de sélectionner un germe résistant. En revanche, en cas de traitement proche des orifices narinaires, une désinfection préalable des gîtes microbiens par antibiotiques locaux dans les narines est recommandée.

SOINS PAR MÉTHODE OUVERTE

Le but est de maintenir la plaie en milieu gras afin de limiter l’assèchement de la surface et les croûtes qui en découlent, favorisant un érythème prolongé et parfois une dyschromie. On utilise la vaseline stérile en pommade (Cooper), la Fucidinet pommade (avec les restrictions exposées précédemment), diverses crèmes cicatrisantes (Épithélialet, Cicalfatet, Dermocuivret, Cicamosat Cicatrylt, Junctumt, Madécassol t…), ou des gels hydrocolloïdes : Cicactivet, Duoderm hydrogelt … Les applications doivent être régulières toutes les 2-3 heures, ce qui est contraignant pour le patient et favorise les surinfections par des manipulations fréquentes. Cependant, certaines localisations, ne permettant pas l’application correcte de pansements (zones périorificielles, paupières, …) ne peuvent pas être traitées autrement.

SOINS PAR MÉTHODE FERMÉE

Le but est de permettre une épidermisation plus rapide en milieu « physiologique », avec une contrainte moindre pour le patient et un risque limité de surinfection. Cette méthode permet d’éviter les

Dermatologie esthétique

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croûtes, de prévenir la gêne à la migration des kératinocytes et la mort cellulaire, mais également de lutter contre les infections, de diminuer les sensations de brûlures et les douleurs, et d’augmenter la synthèse des facteurs de croissance par les macrophages, ce qui diminue le temps de réépithélialisation, et à terme diminue la durée de l’érythème. Divers pansements peuvent être utilisés :

– tulles vaselinés Vaselitullet, Jelonett (mieux que le tulle gras qui sèche trop vite avec risque d’arrachement lors du retrait du pansement), qui nécessitent un renouvellement quotidien par infirmière, avec un risque de macération sous le pansement en cas de plaie suintante ou d’utilisation prolongée, pouvant générer notamment des folliculites et milliums ;

– tulles enduits d’hydrocolloïde (Urgotullet, Physiotullet), les

hydrofibres (Aquacelt), les hydrocolloïdes extraminces (Algoplaque filmt, Duoderm extramincet, Urgomedt…) ;

– films de polyuréthane transparent : ces pansements permettent les

échanges gazeux tout en étant imperméables à l’eau (Opsitet, Tegadermt). Le renouvellement n’excèdera pas 2 fois par semaine et l’application est plus facile par le patient. L’avantage des films de polyuréthane est leur grande finesse les rendant très conformables, y compris dans les zones de plis, mais ils ne sont pas absorbants, ce qui nécessite une parfaite hémostase. Les hydrocolloïdes minces sont un peu absorbants, limitant la macération en cas de petit suintement, mais sont moins conformables. Il existe moins de risque de macération et rarement de surinfection sous ces pansements. En cas de plaie très suintante, les hydrocellulaires en mousse (Mepilext, Lumidermt) sont particulièrement adaptés les 3 premiers jours, car ils ne collent pas à la plaie et sont très absorbants, mais ils nécessitent d’être maintenus sur la peau par des sparadraps ou par un filet de maintien pour le visage, ce qui rend indispensables des soins infirmiers journaliers.

En pratique

Les plaies laissées en cicatrisation dirigée sont traitées par méthode fermée le plus souvent possible, et par méthode ouverte dès lors qu’un pansement correct est difficile à réaliser du fait de la localisation.

Après l’épidermisation de la plaie, il semble intéressant de masser à partir de j15 avec les crèmes cicatrisantes déjà citées, afin de stimuler les myofibroblastes, réalisant une cicatrice plus souple (massages sans excès pour ne pas les inhiber ++).

En cas d’évolution pigmentaire chez un patient de phototype élevé, un massage avec un dermocorticoïde classe II précoce à partir de la 3 e semaine est préconisé, pour lutter contre l’incontinence pigmentaire postinflammatoire [6] .

En cas de cicatrice hypertrophique, les plaques de silicone à port permanent (Cicacaret, Medical Zt), et plus tard les injections de corticoïdes retard (Kenacort retardt) tous les mois [3] permettent le plus souvent de la faire régresser.

D’autres complications sont possibles mais rares, telles que la surinfection qui se traite par antiseptiques locaux ou antibiotiques locaux (rarement par antibiothérapie générale type pénicilline M, acide fucidique ou prystinamycine). Il en est de même pour le risque hémorragique, très faible pour des lésions superficielles, et qui ne nécessite qu’une simple compression prolongée. Le risque d’hématome à évacuer est exceptionnel.

Enfin, une photoprotection est indispensable, surtout en cas de traitement de zones étendues ou exposées, protection qui est vestimentaire et par écrans extrêmes type Anthelios XL (Roche Posayt), Avène 60B, Photoderm max (Biodermat), Roc 60B, Uriage

90B, etc. On proposera également l’utilisation de crème à la vitamine

C

qui permettrait de diminuer l’érythème des zones traitées (Active

C

de Roche Posayt ou Advanced C crèmet de Mene et Moy). Un

camouflage est également recommandé dès la cicatrisation pour masquer les dyschromies (Couvrance Avène, Unifiance Roche Posay, stick teinté Lutsine).

Conclusion

Les soins postopératoires après exérèse des lésions cutanées bénignes inesthétiques nécessitent de respecter les étapes de la cicatrisation et de favoriser le maintien d’un milieu favorable aux échanges cellulaires, afin de limiter au mieux les cicatrices anormales.

Références

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A, Cartier H. Protocoles de soins et derma- brasion laser ou peeling. J Plaies Cicatr 2002

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[10] Ortonne JP. Étude comparative de l’activité de l’acide hya- luronique et du dextranomère dans le traitement des ulcères d’origine veineuse. Symposium aux journées der- matologiques de Paris, 2000 [11] Walia S, Alster TS. Cutaneous CO2 laser resurfacing infec- tion rate with and without pro antibiotics. Dermatol Surg 1999 ; 25 : 857-861