UE10 – Revêtement cutané

Pr M.CHAOUAT (Chirurgien plasticien à St Louis, chirurgie des brûlés)

Le 09/04/2019 de 13h30 à 15h
RT : ZAKI Nora / SOUMARE Alice
RF : ZAKI Nora / SOUMARE Alice

Cours 4a : Cicatrisation et
brûlures

Concernant la première partie de ce cours, le cours est le même que celui de l’année dernière. Je vous conseille de
jeter un œil sur le diapo pour pouvoir apprécier la qualité des photos en couleur qui illustre ce cours.

Concernant la seconde partie de ce cours (le cours 4b), même chose que l’année dernière : le professeur Revol n’a
pas présenté le cours en amphi, il a posté une vidéo de son cours sur youtube, cette vidéo est disponible sur Moodle
et je vous remets le lien ici parce que je suis sympa : https://www.youtube.com/watch?v=K1vxWTc-7Ng. Toujours
comme l’année dernière, nous avons ronéotypé/ronéofiché le cours 4b présenté dans cette vidéo.

Les 2 parties du cours peuvent tomber aux exams.

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 1/16

SOMMAIRE :

I. Généralités :

1. Définition et types de brûlures

2. Epidémiologie

3. La peau :

a. Structure

b. Fonctions

II. Evaluation de la gravité d’une brûlure :

1. Etendue

2. Profondeur

3. Localisation

4. Lésions associées

5. Terrain

III. Prise en charge :

1. Premiers gestes

2. Risques au cours du temps

3. Difficulté diagnostic et approfondissement

IV. Traitements :

1. Traitements non chirurgicaux

2. Chirurgie :

a. Excisions

b. Greffes

V. Séquelles

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I. Généralités :

1. Définition et types de brûlures :

Définition : Une brûlure correspond à un transfert d’énergie entre une source et la peau (plus rarement une
muqueuse) entrainant une destruction plus ou moins importante de la peau +++.
L’enjeu pour les médecins va être de savoir si la destruction de la peau est importante ou pas, autrement dit si la
peau est capable de se régénérer ou pas.

Types de brûlures : Il peut s’agir de brûlures thermiques (eau chaude, flammes) dans 94% des cas +++ ainsi que
de brûlures électriques, chimiques, par irradiation ou mécaniques (abrasion par frottement de la peau contre
une surface rugueuse) dans 6% des cas.

2. Epidémiologie :

En 2005 on comptait  400 000 brûlures en France par an.

 3700 hospitalisations en centre spécialisé.
 1000 décès en France (beaucoup de décès ont lieu sur les lieux de l’accident) et 300 000
décès dans le monde (selon OMS).
 23 centres de brûlés en France (cogérés par des anesthésistes-chirurgiens) qui
correspondent à environ 250 lits dédiés au traitement des brûlés (donc petite unité de soin).

Qui se brûle ? Les hommes se brûlent plus que les femmes ++.
A quel âge se brûle-t-on ? Le pic de brûlure est situé chez l’enfant entre 1 et 4ans ++, il s’agit de la 2ème cause de
décès chez l’enfant après la noyade. Dans cette tranche d’âge, l’enfant est en pleine exploration de son
environnement ce qui l’amène à toucher tout ce qui peut attiser sa curiosité (gazinière, prises électriques…).
Dans la grande majorité des cas, les brûlures ont lieu lors d’accidents domestiques (70% des cas) +++ mais
également lors d’accidents du travail (10% des cas), d’autolyse (immolation dans 10% des cas), d’accidents de
la voie publique, de loisirs ou de vacances.

3. La peau :
a. Structure :

La peau est constituée de 3 couches : l’épiderme, le derme et l’hypoderme +++.

Schéma 1 : Schéma 2 :

Sur le schéma 2 : épiderme correspond à la couche foncé, le derme à la couche clair, au milieu on peut voir des
coupes de poils/de glandes.
Entre l’épiderme et le derme, il y a une membrane basale ondulante (en marron sur le schéma 1) qui contient des
cellules basales correspondant à des kératinocytes. Ces dernières se multiplient en permanence permettant ainsi le

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 3/16

turn-over de l’épiderme (l’épiderme se renouvelle tout au long de la vie).
Les cellules de l’épiderme situées au-dessus des cellules basales (kératinocytes) ne se multiplient pas, les
kératinocytes vont donc se multiplier puis migrer à la manière d’un tapis roulant pour remplacer les cellules du
dessus et, ainsi, permettre le renouvellement de l’épiderme.
Dans le cas d’une brûlure, il faut déterminer si les cellules basales sont totalement détruites (dans ce cas il n’y a
pas de renouvellement de l’épiderme possible) ou partiellement détruites (dans ce cas il y a un renouvellement de
l’épiderme plus ou moins difficile) ou intactes (dans ce cas la cicatrisation se fait facilement car le potentiel de
cicatrisation est intact) ++.

L’épiderme permet l’étanchéité du corps en empêchant les pertes hydro-électrolytiques ou l’entrée de micro-
organismes pathogènes (c’est un genre de couche hermétique).
Le derme va permettre la qualité mécanique de la peau (élasticité, résistance de la peau) (le cuir = derme de
l’animal qui permet la solidité de la matière).
Lors de la cicatrisation, il faut absolument que l’épiderme cicatrise en plus du derme pour que l’étanchéité du corps
soit restaurée.

Le derme est constitué en majorité de fibroblastes +++ qui fabriquent des fibres de collagène et d’élastine. Ces
dernières sont à l’origine des propriétés mécaniques de la peau (élastine pour élasticité de la peau ; collagène pour
la résistance de la peau).

Le derme contient également les follicules pileux, les glandes sudoripares et les glandes sébacées (voir schéma
1). Les glandes sudoripares sécrètent la sueur et les glandes sébacées sécrètent le sébum qui se déverse sur le
poil. Le follicule pileux, la glande sudoripare et la glande sébacée sont des éléments d’origine épidermique qui
se situent anatomiquement à l’intérieur du derme (autrement dit c’est comme si l’épiderme s’enfonçait à l’intérieur
du derme à chacun de ces éléments). Ces trois éléments sont appelés des annexes épidermiques +++.
L’origine épidermique de ces annexes épidermiques est importante car les cellules qui constituent ces dernières
(follicule pileux, glande sudoripare et glande sébacée) sont très proches des cellules basales de l’épiderme (logique
puisqu’elles sont d’origine épidermique également). Donc en cas d’agression de la peau, le poil ainsi que les
glandes sudoripares et sébacées vont aider à la cicatrisation. Ces éléments étant situés dans le derme, ils sont
plus à l’abri en cas d’agression que les cellules basales de l’épiderme situées en première ligne.

Sur le schéma 1, on peut voir le muscle horripilateur qui est fixé sur chaque poil, lorsqu’il se contracte les poils se
hérissent (par exemple lorsqu’une personne vous casse les cou***** ou lorsque vous avez froid, c’est ce qu’on
appelle avoir la chair de poule).
b. Fonctions +++ :

La peau est considérée comme un organe qui, contrairement aux organes que l’on connait, ne se situe pas
précisément dans une partie du corps mais recouvre l’ensemble du corps. Cet organe très particulier possède
plusieurs fonctions que je vous ai regroupé dans le tableau suivant :

Mécanique Protection mécanique des agressions extérieures (chocs, invasions par

des micro-organismes pathogènes)
Régulation Lorsqu’on a trop chaud, il y a sécrétion d’eau par les glandes
thermique sudoripares de la peau qui s’évapore pour éliminer de la chaleur.
Lorsqu’on a trop froid, il y a vasoconstriction des vaisseaux de la peau
(pâleur de la peau) ce qui permet de conserver la chaleur dans
l’organisme.
Barrière contre les En cas de plaie, il y a sécrétion d’un liquide hydro-électrolytique (on
pertes hydro- parle de suintement de la plaie) qui va permettre de protéger l’organisme
électrolytiques contre l’invasion de micro-organismes pathogènes.
Métabolique La peau synthétise la vitamine D à partir du cholestérol sous l’effet des
rayons UV.
Sensibilité La peau permet de ressentir les caresses (sensibilité tactile), la chaleur/la
fraicheur (sensibilité thermique) ainsi que la douleur (sensibilité
nociceptive).
Esthétique Gravement atteinte chez les grands brûlés.

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En cas de brûlures, il y a détérioration de la peau ce qui engendre une altération partielle des fonctions de cet
organe.

II. Evaluation de la gravité d’une brûlure :

1. Etendue :

La première chose à évaluer est l’étendue de la brûlure. La surface brûlée de la peau est définie en pourcentage
de la surface corporelle totale, autrement dit si une personne est brulée sur la moitié de la surface de son corps, on
dit qu’elle est brûlée à 50% (autre exemple si ce n’est toujours pas clair : dans le cas de Jeanne d’Arc on est sur du
100%...RIP Jeanne).

Comment évaluer ce pourcentage ?

On peut utiliser la règle des 9 de WALLACE +++.

Dans cette règle, une brûlure qui s’étend sur un membre supérieur entier représente 9% de
la surface corporelle totale (SCT). Un membre inférieur complet représente 18% de SCT,
le tronc antérieur représente 18% de SCT, le tronc postérieur représente également 18%
de SCT, la tête et le cou représentent 9% de SCT, les organes génitaux représentent 1% de
SCT et enfin une main représente 1% de SCT.

En tout : 4x18 + 3x9 + 1 = 100% (pour celles et ceux qui trouvent étrange que ce soit +1 et
non pas +3x1 : le prof n’a pas pris en compte les mains dans son calcul à l’oral).
Cette règle est une méthode rapide mais peu précise (les brûlures peuvent être diffuses de
façon inégales sur chaque parties du corps).

Autre méthode, on considère que la surface de la paume de la main du patient représente

1% de SCT. Si une personne a une brûlure dont l’étendue équivaut à 3 fois la surface d’une
main, selon cette méthode cette personne est brûlée à 3% de SCT.

Cette méthode est également rapide mais peu précise.

1%

Il est possible d’associer ces 2 règles pour affiner l’évaluation de la gravité de la brûlure.

Il existe une méthode plus précise : Lund and Browder charts.

Schéma 1 : Schéma 2 :

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Adresse du site du schéma 2 de la Lund and Browder charts : https://colindullaghan.com/lund-and-browder-
chart/lund-and-browder-chart-beautiful-wallace-rule-of-nines/

Cette méthode consiste à colorier les zones brûlées profondes et les zones brûlées superficielles avec des couleurs
différentes puis, à l’aide du tableau, calculer le pourcentage de SCT brûlée en faisant la somme des valeurs en
fonction de l’âge et des zones corporelles atteintes.

Déterminer la surface brûlée est essentiel puisque cela a une incidence sur le traitement que l’on va donner au
patient ainsi que sur son pronostic. On ne va pas soigner de la même façon une personne brûlée à 10% et une
personne brûlée à 60%, le risque de décès augmente avec le pourcentage de brûlure (donc pronostic plus sombre).

2. Profondeur +++ :

La seconde chose à évaluer est la profondeur de la brûlure. Il existe une classification de la profondeur d’une
brûlure : brûlure de 1er degré, de 2ème degré superficiel, de 2ème degré profond, de 3ème degré et de 4ème degré
(carbonisation).

La brûlure du 1er degré correspond au coup de soleil dans lequel la peau est rouge
(érythème) et douloureuse. Dans ce cas il s’agit d’une inflammation de la peau ne
touchant que les couches superficielles de l’épiderme. Cela permet à la peau de
cicatriser sans séquelle en moins de 7 jours avec une possible desquamation de la
peau et une pigmentation résiduelle (le sexy bronzage qu’on recherche tous en été).

La brûlure du 2ème degré superficiel est caractérisée par l’apparition d’une phlyctène (la cloque) qui, une fois
retirée, dévoile une peau rouge vif hyperalgique qui blanchit à la vitropression.
Pour la petite histoire, on parle de blanchiment à la vitropression car auparavant les médecins utilisaient un verre
de montre bombé pour appuyer sur la peau, ce qui leur permettait de voir le blanchiment de la peau à travers le
verre (puisqu’on ne peut pas le voir à travers le doigt en appuyant).
Donc les deux critères à réunir pour conclure à une brûlure du 2ème degré superficiel sont la phlyctène (photo
1) et le sous-sol rouge vif hyperalgique qui blanchit à la vitropression (photo 2) +++. Ce type de brûlure
cicatrise sans séquelle en moins de 12 jours.

Photo 1 : Photo 2 :

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 6/16

Où se situe cette phlyctène anatomiquement entre les différentes couches de la peau ? La phlyctène est située au
niveau de la partie superficielle de l’épiderme donc les cellules basales de la membrane basale ondulante ne sont
pas atteintes, ainsi l’épiderme va se renouveler selon son processus classique. L’épiderme met 2 à 3 semaines
pour se renouveler (multiplication des cellules basales, migration vers la surface puis desquamation) d’où le délai
de cicatrisation de ce type de brûlure.

La brûlure du 2ème degré profond est plus complexe, la

présence d’une phlyctène n’est pas constante et la
peau sous la potentielle phlyctène est rose pâle, peu
sensible. Dans ce type de brûlure, la peau est en partie
détruite mais pas complètement, elle va donc
cicatriser très difficilement en plus de 21 jours. Il est
souvent nécessaire de réaliser une greffe de peau chez le
patient qui gardera une cicatrice définitive de cette
brûlure.

Où se situe la brûlure du 2ème degré profond ? Cette brûlure est toujours plus profonde que la brûlure du 2ème
degré superficiel. Le niveau dans lequel la peau peut se reconstituer de manière intégrale est dépassé ce qui
explique la cicatrisation imparfaite de la peau (présence d’une cicatrice définitive). Il peut y avoir une atteinte
des cellules basales mais pas systématiquement.
La brûlure du 2ème degré profond est plus difficilement reconnaissable que celle du 2ème degré superficiel ou
celle du 3ème degré étant donné qu’elle peut se situer à différents niveaux de la peau +++. Cependant les
niveaux du 2ème degré superficiel et du 3ème degré sont reconnaissables ce qui permet aux médecins de situer la
brûlure du 2ème degré profond entre ces deux niveaux reconnaissables.
La brûlure du 2ème degré profond est également la plus embêtante pour les médecins. En effet, lorsqu’il s’agit
d’une brûlure du 2ème degré superficiel ou du 3ème degré, c’est une situation de « tout ou rien » : dans le 2ème degré
superficiel rien n’est détruit et dans le 3ème degré tout est détruit. Tandis que dans la brûlure du 2ème degré
profond, les médecins ne savent pas exactement quelles sont les structures atteintes donc il est difficile pour eux
de déterminer le traitement adéquat : le patient va-t-il cicatriser ? Si oui, un pansement suffira. Si non, faut-il
l’opérer ?

La brûlure du 3ème degré présente un aspect très reconnaissable dans lequel la peau est cuite, elle peut être
noire, blanche ou marron. Cette différence d’aspect dépend du matériel qui a causé la brûlure (eau chaude, métal
en fusion…). Dans ce type de brûlure, il y a une destruction totale de l’épiderme, du derme et de l’hypoderme.
Le diagnostic d’une brûlure du 3ème degré repose sur l’insensibilité de la peau, lorsqu’on incise la peau du
patient ce dernier ne sent rien et ne saigne pas (les vaisseaux aussi sont cuits).
Cette brûlure ne cicatrise pas spontanément et va nécessiter une greffe de peau. Le patient va garder une
cicatrice définitive puisqu’il y aura cicatrisation imparfaite de la peau.

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 7/16

Où se situe la brûlure du 3ème degré ? Elle s’enfonce jusqu’au muscle, il y a destruction totale de l’épiderme, du
derme, de l’hypoderme, de la membrane basale ondulante, des annexes épidermiques et des vaisseaux (tout
ce qui est situé au-dessus du muscle est détruit).

Petit tableau qui récapitule tout ce que vous venez de lire concernant les brûlures 1er, 2ème et 3ème degrés +++ :

En pratique, le chirurgien se pose les questions suivantes : est-ce que le patient va cicatriser seul avec des
pansements ? Va-t-il falloir l’opérer en réalisant des greffes de peau ? On parle de brûlure non chirurgicale
(ou brûlure superficielle) dans le cas où la brûlure cicatrise seulement avec des pansements et de brûlure
chirurgicale (ou brûlure profonde) dans le cas où la brûlure va nécessiter des greffes de peau +++.
Dans le cas des brûlures du 2ème degré profond la réflexion médicale est plus compliquée puisque ce type de
brûlure peut basculer vers une brûlure superficielle (2ème degré superficiel) ou vers une brûlure profonde (3ème
degré). La difficulté va être de déterminer s’il s’agit d’une brûlure superficielle ou profonde (en gros si cette
brûlure du 2ème degré profond est plus proche du 2ème degré superficiel ou plus proche du 3ème degré). En fonction
de sa profondeur, le traitement ne sera pas le même (pansement pour brûlure superficielle et greffe pour brûlure
profonde).

La règle des 3 semaines est une règle importante à connaitre en pratique, elle dit que : toute brûlure non
cicatrisée à 3 semaines est une brûlure profonde et doit être greffée +++.
Les critères donnés précédemment pour caractériser une brûlure (les éléments du tableau récapitulatif plus haut)
permettent l’analyse immédiatement après la brûlure. Mais dans le cas où le patient vient consulter un mois
après l’incident en vous disant que la brûlure n’a toujours pas cicatrisée, là le médecin peut appliquer la règle des 3
semaines : même si la brûlure a l’aspect d’une brûlure superficielle (rouge, douloureuse), il s’agit d’une brûlure
profonde puisqu’elle n’a toujours pas cicatrisé à un mois.

Enfin, la brûlure du 4ème degré est extrêmement grave puisqu’elle a

dépassé le muscle et atteint l’os. On parle de carbonisation (à
nouveau une petite pensée pour Jeanne…). Ce type de brûlure peut
nécessiter le retrait d’un morceau d’os ou l’amputation du membre
carbonisé.

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 3. Localisation :

Ensuite, on évalue la localisation de la brûlure. La gravité de la brûlure va également dépendre de la zone atteinte.
En effet, une atteinte des organes sensoriels (yeux, mains) ou du visage va être plus grave qu’une brûlure au
niveau du dos. Les brûlures exposent à des risques fonctionnels notamment au niveau des mains, des plis de
flexion (problème de mobilité articulaire) ou de la région faciale (buccale, palpébrale, nasale, auriculaire). Il y a
un risque infectieux, la région périnéale ++ est une zone à grand risque infectieux (zone de macération dans
laquelle il peut y avoir une contamination par les matières fécales entrainant des problèmes urinaires ou fécaux).
En cas de brûlure profonde et circulaire +++, il existe un risque d’effet garrot. Dans les brûlures profondes, la
peau est cartonnée (voir colonne du tableau récapitulatif pour les brûlures du 3ème degré) donc elle se rétracte, si
cette brûlure qui se rétracte est circulaire cela va entraîner un effet garrot : elle va serrer la zone concernée (le bras
par exemple). Un bras avec une brûlure profonde et circulaire va gonfler puisque le sang ne peut plus
circuler normalement à cause de l’effet garrot.

Pour éviter les complications liées à cet effet garrot (ischémie), le médecin peut pratiquer une incision de décharge
dont le but va être de couper le garrot ++.

Exemple de la patiente sur la photo qui subissait l’effet

garrot de sa brûlure profonde et circulaire sur le membre
inférieur, son membre gonflait, les chirurgiens ont réalisé
une incision de décharge permettant de stopper le
gonflement du membre inférieur et au sang de circuler à
nouveau sans obstacle.
L’incision de décharge permet de décharger la peau du
sang qui s’accumule à cause de l’effet garrot.

4. Lésions associées +++ :

La brûlure cutanée peut être bégnine ou très grave mais d’autres lésions peuvent y être associées tel que le
polytraumatisme qui peut avoir lieu, par exemple, lors d’un incendie d’appartement pendant lequel la personne va
être partiellement brûlée par l’incendie puis va sauter par la fenêtre pour échapper aux flammes. Dans ce cas-là
cette personne peut présenter de multiples fractures, un hématome extradural (HED sur le diapo) ainsi qu’un
traumatisme abdominal (rupture de la rate). Les lésions associées aggravent l’état du patient.

Le patient brûlé peut également avoir un blast qui correspond à une onde de choc résultant le plus souvent
d’une explosion (l’incendie peut résulter d’une explosion : explosion d’une usine, explosion d’une bombe). Le
principal risque du blast est une atteinte des poumons +++. En effet, l’explosion va engendrer une
hyperpression dans les poumons et, par conséquent, va traumatiser les poumons. C’est ce qu’on appelle un
blast pulmonaire +++. Comment savoir si le patient a un blast pulmonaire ? Ce n’est pas forcément facile de
constater l’état des poumons (puisqu’on ne les voit pas sans imagerie) mais heureusement il existe une façon
indirecte de savoir si les poumons sont abimés en regardant le tympan du patient (beaucoup plus facile à
regarder que les poumons). En effet, le tympan se déchire à une pression équivalente à celle qui abime le
poumon donc si le tympan est intact, par extrapolation le poumon sera lui aussi intact. De la même façon, si le
tympan est déchiré, le médecin peut en déduire que le poumon est lésé. Donc à retenir que le blast pulmonaire
est diagnostiqué par l’examen du tympan +++.

Le patient brûlé peut subir une intoxication par inhalation de produits toxiques (CO). La combustion lors d’un
incendie va provoquer des émanations de monoxyde de carbone que la personne va inhaler, provoquant ainsi
chez cette dernière une intoxication au CO. Il est également possible de s’intoxiquer au cyanure en cas de
combustion de matières plastiques qui provoque des émanations de vapeur de cyanure. La personne va donc
inhaler du cyanure si la combustion des matières plastiques a lieu dans un endroit clos (incendie d’appartement).
Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 9/16
Il y a une particularité avec les brûlures chimiques, en plus de brûler la peau, les produits chimiques dégagent
des vapeurs toxiques (toxicité par inhalation) qui abiment les poumons et qui peuvent engendrer un passage
dans le sang du produit chimique via les poumons. Il est également possible pour le produit chimique de passer
dans le sang via la peau (toxicité par passage transcutané) ce qui peut engendrer une toxicité pour les organes.

Il y a également des particularités avec les brûlures électriques, en effet lorsqu’une personne se brule la main
avec un courant électrique, ce dernier pénètre dans la main et traverse le corps. La traversée du corps peut
entrainer des lésions sur plusieurs structures de l’organisme comme par exemple les muscles qui vont être
brûlés lors du passage du courant électrique dans le corps (donc pas forcément au niveau du point de contact de la
brûlure). Lorsque le courant électrique traverse le muscle, les cellules musculaires éclatent (c’est la
rhabdomyolyse) et libèrent de la myoglobine qui va dans le sang puis se dirige vers le rein. La myoglobine
s’accumule dans le rein, elle coagule dans les canaux du rein engendrant des problèmes rénaux comme une
insuffisance rénale aigue. Le courant électrique peut également atteindre le cœur, le cerveau. Si la brûlure
électrique est très grave, elle peut léser de nombreuses structures lors de sa traversée dans le corps.
Enfin, le patient brûlé peut subir des inhalations de fumées toxiques qui peuvent brûler l’arbre respiratoire
donc des brûlures pulmonaires se rajoutent aux brûlures cutanées.

Il est très important de rechercher toutes ces lésions associées chez le patient brûlé lors de l’évaluation de la gravité
de la brûlure car dans le cas où le patient aurait des lésions pulmonaires (poumon lésé, brûlé) il n’est pas suffisant
de soigner seulement la peau. Dès qu’il s’agit d’une brûlure dans un lieu clos, il faut penser de suite à une
intoxication au CO ou au cyanure donc le médecin fait réaliser des dosages sanguins au patient pour estimer
l’état des poumons.

Un exemple de fibroscopie bronchique d’une brûlure pulmonaire.

A l’état physiologique, les bronches sont roses clair tandis que sur la
photo les bronches sont noires, elles sont complétement brulées.

Ce type de lésion joue sur le pronostic du patient puisqu’il peut

guérir de sa peau mais mourir de sa lésion pulmonaire (donc ne
pas seulement se contenter de soigner les lésions visibles mais
nécessité de chercher un peu plus loin sur le plan pulmonaire).

5. Terrain :

Enfin, l’évaluation de la gravité d’une brûlure dépend du terrain du patient. Les âges extrêmes de la vie
(nourrissons et personnes âgées) sont les plus fragiles face aux brûlures +++. A brûlure égale, les âges extrêmes
de la vie auront plus de risques de décéder (si brûlure profonde) qu’une personne adulte en bonne santé.

On parle de brûlure grave si elle touche plus de 10% de SCT chez une personne adulte en bonne santé ou si
elle touche plus de 5% de SCT chez le nourrisson et la personne âgée. Dans ce cas, l’HOSPITALISATION
du patient est nécessaire parce qu’il va falloir le soulager de ses douleurs, lui faire des pansements, des
perfusions… +++
Le terrain débilité concerne les patient ayant un organisme fragile, c’est-à-dire les patients diabétique, insuffisant
cardiaque ou coronarien, insuffisant rénal/hépatique, BPCO. Dans ce cas, le niveau de gravité monte d’un cran, par
conséquent il faudra hospitaliser le patient pour une brûlure plus petite (comme pour les âges extrêmes de la vie).

III. Prise en charge :

1. Premiers gestes :

Que faut-il faire lorsqu’on se brûle ? En cas de brûlure domestique (par exemple se brûler en cuisinant), il faut
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refroidir le lieu de la brûlure en le mettant sous l’eau courante froide pendant 10 à 15 minutes (le prof insiste
plus sur 15 minutes à l’oral) le plus tôt possible +++. Il a été prouvé que refroidir une brûlure immédiatement
après l’incident permet de diminuer la profondeur de la brûlure ! Ceci est valable seulement pour les brûlures
peu étendues, dans le cas d’une personne brûlée sur 50 % de SCT il ne faut pas l’asperger d’eau froide parce que
cela l’expose à un risque d’hypothermie (si l’eau est à 15 degrés il va se retrouver lui aussi à 15 degrés). Donc à
retenir qu’il ne faut jamais mettre un grand brûlé sous l’eau froide, cela ne fera qu’accélérer son décès +++.

2. Risques au cours du temps :

Quels sont les risques pour un patient brûlé dans les premières heures ? Le risque le plus important est la fuite
hydro-électrolytique massive par les brûlures +++. La brûlure va suinter parce que la peau est détruite donc
l’épiderme ne remplit plus sa fonction d’étanchéité, par conséquent l’eau coule du corps vers le milieu extérieur.
En cas de perte d’eau vers le milieu extérieur, le patient se retrouve en hypovolémie (= diminution de la quantité
de sang circulant dans le vaisseau) qui peut mener le patient à un choc hypovolémique (plus assez de sang
circulant dans les vaisseaux donc hypotension = patient est en choc hypovolémique). Le patient perd de l’eau
également à l’intérieur de son corps. En effet, l’eau va sortir des vaisseaux pour aller vers le milieu interstitiel
(formation d’œdèmes) ce qui explique que dès que le patient se brûle, il se met à gonfler au niveau de la zone
brûlée. Là encore les vaisseaux se vide de leur volume (risque d’hypovolémie menant au choc hypovolémique)
mais via des pertes internes. Donc en cas de brûlure il y a doubles pertes pour le patient : pertes externe et
interne +++.
Le risque dans les premières heures va donc être la mort par choc hypovolémique. Par exemple pendant la
première journée post-brûlure pour un patient brûlé à 60% de SCT, il va falloir le perfuser de plus de 20L d’eau
pour éviter le choc hypovolémique. La première chose à faire est donc l’HYDRATATION massive du patient
+++ qui passe par un remplissage rapide et important en fonction de la surface brûlée (d’où la nécessité
d’évaluer rapidement l’étendue de la brûlure pour pouvoir déterminer le remplissage nécessaire).

Quels sont les risques pour un patient brûlé dans les premiers jours ? Le principal risque lié à une brûlure après les
premiers jours est le risque infectieux +++. Généralement le décès tardif d’un patient après une brûlure est dû à
une infection. En effet, la brûlure engendre une perte de protection (nécrose cutanée) donc les germes peuvent
entrer tranquillement, de plus les grands brûlés sont immunodéprimés donc le système immunitaire ne peut pas
compenser correctement la perte de protection cutanée. A terme, l’infection va engendrer une septicémie qui peut
mener au choc infectieux, qui peut lui-même mener au décès du patient. Pour éviter cela, il faut faire cicatriser le
patient au plus vite.

3. Difficulté diagnostic et approfondissement :

Le diagnostic de profondeur de la brûlure est parfois difficile. Prenons l’exemple de la patiente sur les photos ci-
dessous.
Photo 1 : Photo 2 :

Sur la photo 1, à première vue, on aurait tendance à penser que cette patiente souffre d’une brûlure du 1er degré voir
du 2ème degré superficiel (peau rouge). Néanmoins sur la photo 2, prise 10 jours après la première photo, l’aspect
Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 11/16
de la brûlure de la patiente a complètement changé, il s’agit d’une brûlure noire à l’aspect cartonnée donc du 3ème
degré (contrairement à ce qu’on pouvait penser au début). Il y a deux possibilités concernant le diagnostic du
médecin pour cette patiente : soit il s’est trompé en étant induit en erreur par l’aspect de la brûlure soit la brûlure
de départ était superficielle et est devenue profonde 10 jours après.
Comment une brûlure superficielle peut-elle évoluer au cours du temps pour devenir une brûlure profonde ? Cela
est possible si le patient va mal, c’est-à-dire en cas d’infection, de choc, de terrain débilité. Tout cela peut
entrainer l’approfondissement de la brûlure +++ (pour celles et ceux qui se posent la question, le prof n’a pas su
nous dire laquelle des 2 hypothèses est la bonne concernant cette patiente donc le mystère reste entier…).

Il est possible de donner un indice scoré de la gravité de la brûlure en utilisant les scores suivants :

Score de BAUX Cotation UBS

Age + Surface brûlée :
Si score < 50  Survie de 100%
Si score > 100  Survie de 20%
(Unité Brûlée Standard)
Surface Brûlée + 3 fois surface brûlée au 3ème degré
Si < 25 UBS  brûlure mineure
Si > 100 UBS  brûlure grave
Si > 200 UBS  brûlure mortelle

Sachez que le Score de BAUX a été pensé par l’ancien chef du prof lorsqu’il a écrit sa thèse de médecine, ce score
est utilisé à l’international depuis plus de 50ans donc vous savez ce qu’il vous reste à faire si vous voulez devenir
famous.
Le Score de BAUX est facile à utiliser, très utile pour déterminer un pronostic rapide de la brûlure : par
exemple pour un patient de 70ans qui vient à l’hôpital avec une brûlure de 50% de SCT, Score de BAUX = 70 + 50
= 120 donc le patient aura une survie faible de 20% (autrement dit moins de 20% de chance de sortir de l’hôpital en
vie). Ce score est très utile mais ne tient pas compte de la profondeur de la brûlure c’est pourquoi il existe un
second score : la Cotation UBS, qui peut être utilisé en complément du Score de BAUX.
La Cotation USB est également facile à utiliser et prend en compte les brûlures au 3ème degré : par exemple
une personne brûlée à 50% de SCT dont 20% au 3ème degré, Cotation USB = 50 + 3x20 = 110 UBS donc le patient
souffre d’une brûlure grave. Ce score permet de déterminer rapidement le niveau de gravité de la brûlure.

IV. Traitements :

1. Traitements non chirurgicaux +++ :

Comment traiter un patient brûler sans avoir recours à la chirurgie ?

Réanimation hydro- Dans le but de remédier à la double perte du patient (pertes d’eau interne et
électrolytique externe) donc réhydratation massive du patient.
Pansements, des soins La chirurgie concerne les brûlures profondes (que nous allons voir dans la suite de
de peau et chirurgie cette ronéo).
Analgésie Il est important de soulager les douleurs du patient brûlé qui peut être très
douloureux.
Vaccination La brûlure représente une porte d’entrée pour le tétanos.
antitétanique
Nutrition Le patient dépense une énergie énorme pour cicatriser : par exemple un patient
grand brûlé énorme et sec (bodybuilder ou The Rock) à son entrée à l’hôpital peut
peser 50 kilos à sa sortie parce que son organisme a dû utiliser énormément d’énergie
et puiser dans les muscles pour apporter les calories nécessaires à la cicatrisation.
Ambiance thermique Le patient ne peut plus maintenir la chaleur corporelle à 37° puisqu’il n’a plus la
chaude peau pour se protéger du froid (image intéressante donnée par le prof : c’est comme si
les portes et les fenêtres de votre appartement étaient ouvertes, si il fait froid dehors il
fera également froid dedans). Les températures dans les centres de brûlés sont
comprises entre 30 et 35° pour éviter l’hypothermie aux patients.
Prise en charge par Kiné pour le maintien de la mobilité des membres.
kiné, psychologue, Psychologue parce que subir une brûlure importante est un véritable choc pour le
assistante sociale patient.

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 12/16

 Assistante sociale pour chercher des solutions concernant la vie professionnelle et
familiale du patient.
Pas d’antibio Pas d’antibiothérapie de prévention +++, les antibios vont être nécessaires
systématique seulement en cas d’infection avérée (il faut éviter de donner des antibios
systématiquement sinon développement des bactéries multi-résistantes).

2. Chirurgie :

a. Excisions :

La chirurgie par excision a pour but de retirer la peau morte suite à une brûlure profonde. Il existe 2 types de
chirurgie par excision : la chirurgie par excision tangentielle et par avulsion.

Excision tangentielle ++ Excision par avulsion ++

Dans l’excision tangentielle, le chirurgien utilise un
dermatome (l’appareil qu’on peut voir sur la photo ci-
dessous) qui permet d’enlever des couches
tangentielles de peau morte jusqu’à ce qu’on arrive à
un tissu vivant, c’est-à-dire un tissu qui saigne.
Dans l’excision par avulsion, le chirurgien utilise un
bistouri (bistouri électrique sur la photo ci-dessous)
pour retirer la peau morte et permettre la
cicatrisation.

b. Greffes +++ :

Pour réaliser une greffe de peau, le chirurgien prélève de la peau sur le patient à greffer (autogreffe) au niveau
de la cuisse ou du cuir chevelu. La cuisse du patient va pouvoir cicatriser étant donné que le chirurgien prélève de
fines bandes de peau sans enlever toute l’épaisseur de la peau. Le cuir chevelu cicatrice très bien grâce aux
cheveux (annexe épidermique) qui aident l’épiderme à cicatriser, le cuir chevelu cicatrise donc plus vite que la
cuisse. Le chirurgien fait en sorte de ne pas prélever les racines des cheveux pour éviter au patient de se retrouver
avec des cheveux dans la zone greffée (pas sûr que le patient apprécie le look à la Chewbacca).

Prélèvement sur cuir chevelu : Prélèvement sur cuisse :

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 13/16

Une fois le morceau de peau récupéré pour la greffe, le chirurgien peut soit l’utiliser tel quel soit le placer dans un
expanseur (photo 1) qui va permettre de multiplier la surface du greffon, autrement dit d’étirer la peau à greffer,
dans le but de recouvrir une surface avec une plus petite surface de départ. A la sortie de la machine, la peau
expansée ressemble à une maille ou à des bas résilles (photo 2).

Photo 1 : Photo 2 :

Dans le cas où l’autogreffe est impossible, par exemple pour un patient brûlé à 80% (plus assez de peau saine pour
réaliser une autogreffe), le chirurgien peut utiliser de la peau de cochon (c’est ce qu’on appelle la xénogreffe) ou
de la peau de cadavre (c’est ce qu’on appelle l’homogreffe). Ces 2 types de greffe vont aider à la cicatrisation du
patient en jouant un rôle de pansement biologique. Le patient ne peut pas cicatriser grâce à la peau de cochon (il
ne s’agit pas du même type de peau que la peau humaine) mais elle protège la plaie en attendant une autogreffe.
Il est également possible de réaliser de la culture d’épiderme en laboratoire, il s’agit d’une méthode
compliquée, longue et coûteuse dans laquelle la peau fabriquée est très fragile. Tout ceci explique que la culture
d’épiderme soit réservée seulement aux très grands brûlés (les brûlés de plus de 80% de SCT).

Question posée en amphi : est-ce qu’on réalise des allogreffes (le donneur et le receveur sont deux individus
différents) pour les grands brûlés ?
Réponse du prof : oui il s’agit des homogreffes (le donneur peut être mort ou vivant mais toujours différent du
receveur dans ce type de greffe).
Autre remarque du prof : il y a déjà eu des greffes de peau de poisson qui joue un rôle de pansement biologique
dans le traitement des brûlures (même principe que pour la peau de cochon).

Parfois tout cela ne suffit pas, par exemple pour ce patient (photo 1) qui a la main très brûlée avec une atteinte des
tendons et probablement de l’os. Une fois les peaux mortes enlevées (photo 2), le chirurgien se retrouve avec une
main dont les articulations sont ouvertes, la greffe de peau ne va donc pas être suffisante. Le chirurgien va utiliser
la technique des lambeaux +++ : une fois toutes les peaux mortes retirées, il réalise un empochement (photo 3)
de la main du patient sous la peau de son ventre (autrement dit il va glisser la main du patient sous la peau du
ventre de ce dernier). La peau du ventre du patient est vivante (vascularisée) ce qui va permettre à la peau de la
main du patient de cicatriser en même temps que la peau de son ventre. Une fois la cicatrisation réalisée, le
chirurgien retire la main du patient cicatrisée grâce à la peau du ventre (main en forme de moufle sur la photo 4) et
réalise une opération de séparation des doigts (photo5).
La cicatrisation de la main pendant l’empochement dure environ 3 semaines. Suite au retrait de la main avec une
partie de la peau du ventre, il va falloir réaliser une greffe sur le ventre pour pallier au manque de peau laissé par
la main (possibilité de chirurgie esthétique plus tard pour atténuer la cicatrice sur le ventre si cela gêne le patient).
Ainsi, la main du patient a pu être sauvée et l’amputation évitée.

Photo 1 : Photo 2 : Photo 3 :

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Photo 4 : Photo 5 :

V. Séquelles :

Certain patient cicatrise très bien, comme cette greffe de peau sur une main brûlée au 3ème degré, la peau est
souple, lisse.

AVANT : APRES :

Néanmoins chez d’autres patients, les cicatrices ne sont pas aussi belles. La
patiente sur cette photo a été brûlée au niveau du cou, elle présente une
cicatrice rétractile. Il s’agit d’une séquelle majeure ++ dans laquelle la
greffe n’a pas bien pris et le menton se retrouve collé au sternum.

Il peut également s’agir de séquelles purement esthétique, par exemple

pour ce patient qui a une cicatrice sur la cuisse, cette cicatrice ne lui pose
pas de problèmes fonctionnels mais le dérange du point de vue esthétique.

Ronéo 12 : UE10 – Cours 4a 15/16

A l’inverse, certaine séquelles peuvent être gênantes fonctionnellement à cause d’une rétraction de la peau ++.
Ce patient (photo1) par exemple présente une rétraction de la paupière inférieure ce qui l’empêche de fermer son
œil.
Un autre cas de rétraction avec ce patient (photo 2) qui présente des rétractions interdigitales par conséquent ses
doigts sont collés les uns aux autres.

Photo 1 : Photo 2 :

Enfin, il y a les cicatrices chéloïdes ++ qui résultent d’une très

mauvaise cicatrisation. Ce patient par exemple présente une
cicatrice chéloïde majeure avec un aspect tumoral, bien qu’il ne
s’agisse pourtant que d’une cicatrice exubérante. La chéloïde de ce
patient a été retirée chirurgicalement par le prof, elle pesait 1,5 kilos !

Merci à Jonathan V. pour son enregistrement audio du cours sans lequel je n’aurais pas pu faire une ronéo fidèle
au cours réalisé en amphi.

Grosse dédicace aux 16% des français amateurs de chocolatines, ne changez rien <3

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