UE10- Revêtement cutané

Pr Marc Revol
09/04/2019
vidéo sur Youtube : https://www.youtube.com/watch?v=K1vxWTc-7Ng
Ronéotypeur: Alice Soumaré/ Nora Zaki
Ronéoficheur: Alice Soumaré/ Nora Zaki

Cours 4bis : Cicatrisation

Le professeur Revol ne s'est pas déplacé cette année comme les années précédentes et a mis à notre
disposition la vidéo du cours. L’année dernière la coordinatrice de l'UE, Mme Crickx, a indiqué que
le cours était tombable au même titre que n'importe quel autre cours. Je suppose que c’est toujours
valable. Vous trouvez plus d’informations sur le site www.cicatrisation.info recommandé par le prof.

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I.- La Peau

II.- Les Microbes

1. Flore cutanée résidente
2. Flore cutanée transitaire
3. Inoculation septique

III.- La Cicatrisation
1. Spontanée
2. Dirigée

IV. - Les méthodes chirurgicales

1. Sutures
2. Cicatrisation
3. Greffes et Lambeaux
4. Indications chirurgicales

V.- Les causes de mauvaise cicatrisation

1. Etiologies de situations modifiant la cicatrisation normale
2. Risques des plaies chroniques

VI.- Les Pansements

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 I. – La peau

La peau est constituée de 3 couches :

➢ L’épiderme (non vascularisé)

➢ Le derme (vascularisé et innervé par des fibres

sensitives)

➢ L’hypoderme.

L’épiderme est séparé du derme par une membrane basale sur laquelle se trouvent les
kératinocytes. C’est le seul endroit de l’épiderme où ils se multiplient. Ils vont migrer vers la surface tout
en se différenciant et vont perdre progressivement leur noyau. Arrivés à la surface les kératinocytes vont
constituer la couche cornée qui se renouvelle tous les mois.

Celle-ci est extrêmement importante puisqu’elle permet l'imperméabilisation de notre organisme,

vis à vis notamment de l'eau extérieure ou intérieure. L’épiderme est donc une barrière qui nous isole du
milieu extérieur. Il retient notre liquide sans lequel nous sommes morts. L'absence d’épiderme chez le
grand brûlé peut entraîner la mort uniquement par déshydratation puisqu’ils ont perdu leur liquide. On dit
donc que l’épiderme nous fait survivre.

L’épiderme comprend également des mélanocytes, des cellules de Langerhans et des cellules de
Merkel (qui ne nous intéressent pas ici pour la cicatrisation).

La jonction dermo-épidermique est très complexe, elle comprend de multiples protéines qui
seront à l’origine de diverses maladies génétiques. Ces dernières sont des épidermolyses bulleuses qui
dans leurs variétés les plus graves peuvent donner des arrachement au moindre contact avec un risque de
cancérisation.

Sous l’épiderme, nous avons le derme. Alors que le premier est un épithélium, le deuxième est un
tissu conjonctif. Le derme est constitué par des fibroblastes qui sécrètent les fibres de collagène, de
réticuline et les fibres élastiques. De plus, il est vascularisé, contrairement à l’épiderme, et est innervé par
terminaisons nerveuses et sensitives.

Le derme a plusieurs propriétés. Il est :

Elastique : pendant la grossesse par exemple

Sensible : l’ensemble de la peau un capteur sensitif pour le cerveau

La peau et le cerveau ont exactement la même origine embryologique : le neuroectoderme. Les
informations sont transmises par l’intermédiaire des nerfs rachidiens à la moelle épinière, qui les transmet
au cerveau du coté controlatéral, sur l’aire pariétale ascendante. Les informations sont classées selon leur
provenance et de manière proportionnelle à l’importance que lui donne le cerveau

Vascularisé : ce qui permet de considéré la peau comme un organe

Participe à la régulation thermique

Lorsque nous avons froid, nos vaisseaux superficiels sont vasoconstrictés. Le sang n’arrive plus à
la peau ce qui permet une redistribution du sang vers les vaisseaux plus profonds. Lorsque nous avons
trop chaud, on se met à transpirer par les annexes épidermiques, les glandes sudoripares.

Esthétique
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 La couche la plus profonde de la peau, l’hypoderme, est constituée de lobules de graisse.
C’est un réservoir énergétique et un isolant thermique.

La membrane basale et les kératinocytes ne se contentent pas de rester au niveau de la

membrane basale mais s’enfoncent également dans le derme pour constituer les annexes épidermiques.
Elles sont au nombre de 3 : follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares.

Il faut donc bien comprendre que ces annexes ont pour origine l’épiderme qui s’est invaginisé
dans le derme. Ainsi donc on retrouve au niveau chacune d’elles, des kératinocytes et de la membrane
basale.

En conclusion de ce grand I :

• L’épiderme nous permet de survivre.

• Le derme est élastique, sensible et vascularisé. Il joue un rôle dans l’esthétique et la régulation
thermique.
• L’hypoderme est une réserve énergétique

II. – Les Microbes

La peau n’est pas seulement une barrière pour l’eau. Elle l’est aussi pour les microbes.

L'univers est apparu il y a 13 milliards d'années environ et la vie (c’est-à-dire les cellules
vivantes) est apparue sur la Terre il y a 3,5 milliards d'années sous forme de cyanobactéries. Les
mammifères sont apparus il y a 250 millions d'années et les hominidés il y a 7 millions d'années.

L'Homme est constitué de 1012 cellules pour 1014 bactéries. Il peut donc être qualifié d’hybride
« primate-microbes » (90 % de microbes, 10 % de primate) car nous hébergeons 10 à 100 fois plus de
bactéries que nous ne possédons de cellules somatiques et germinales. Nous représentons 1 à 10% de
l’ensemble.

Il existe 15 à 30 000 espèces de microbes différentes et le génome bactérien comporte 100 fois
plus de gènes que le génome humain.

1. Flore cutanée résidente

Les microbes de la flore cutanée restent en surface grâce à l’épiderme et peuvent se loger au
fond des follicules pileux et des glandes sudoripares.
Un antiseptique réduit transitoirement la charge microbienne à la surface de la peau. Il est donc
impossible de tuer tous les microbes.

La flore cutanée résidente est inoffensive, sauf en cas d’effraction cutanée (ex : cathéters,
centraux notamment) ou chez les sujets fragiles (immunodéprimés). Elle a un rôle physiologique
important et est constituée de :
• Staphylocoques blancs
• Corynébactéries (aérobies et anaérobies)
• Propionibacterium
• Peptostreptococcus

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 2. Flore cutanée transitaire

La flore cutanée transitaire peut être :

– Transitaire accidentelle (contacts, mains sales)
– Transitaire régulière (gîtes favorables)

La flore cutanée transitaire régulière comprend :

• Les staphylocoques dorés, présents dans les ailes du nez (pour au moins 1 personne sur 3
environ) et sont responsables d'abcès
• Streptocoques β-hémolytique du groupe A, autrement appelé bactérie mangeuse d’Homme. Ils
sont responsables de fasciite nécrosante, scarlatine, RAA…
• Les Gram négatifs, présents dans les selles. On les retrouve en milieu chaud et humide (plis
interdigitaux, cheveux, barbe).
• Clostridium perfringens (partie inférieure du corps).

Les microbes responsables des pathologies les plus graves, sont déjà présents « sur nous ».
Nous allons bien tant que les pathogènes restent à l’extérieur de la peau. C’est grâce à la membrane
basale qu’ils restent à l'extérieur et n'entraînent pas de pathologies.

La composition de la flore bactérienne varie selon les parties du corps : présence importante
au niveau des mains, cheveux, région périnéale, aisselles…

Pour un même endroit donné, la composition bactérienne varie d’un individu à l’autre. Chaque
être humain est porteur d’une cartographie microbienne unique.

Bien qu’il soit normal d’avoir des microbes à l’extérieur, comme nous l’avons vu, il n’est pas
normal d’avoir des microbes à l’intérieur de notre peau.

3. Inoculation septique

L'inoculation septique correspond à l'intromission d'un agent infectieux sous la membrane basale.

Afin d'étudier cette inoculation septique on réalise une expérience : on trempe une aiguille (d’une
seringue) dans un « bouillon » de culture et on pique le patient.

er
1 cas : Le germe est présent
sous la peau mais celle-ci est
intacte (i.e. absence de nécrose
cutanée). Une réaction
inflammatoire dûe à la
présence du microbe sous la
peau se produit. On observe les
signes habituels : rougeur,
chaleur, douleur et œdème.

Il y a une résolution spontanée mais si le conflit entre bactéries et globules blancs persiste, se
forme alors du pus q u i correspond aux PNN morts. L'organisme va l'évacuer en le « fistulisant à
la peau ». Plus le pus est profond, plus ce phénomène prend du temps. Il peut durer de quelques jours à
quelques semaines. Pour raccourcir l’évolution, on peut également vider l'abcès chirurgicalement : il
faut exciser tous les tissus morts en plus de l’excision de l’abcès.

Lorsqu'un microbe s'introduit sous la peau et se développe sur un corps étranger, on ne peut
se débarrasser du microbe et de l'infection qu'en enlevant le corps étranger.

ème
2 cas : lorsque la peau n’est pas intacte (en présence de nécrose cutanée à la suite escarre,
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 brulure etc) le microbe rentre directement sous la peau.

Dans ce cas, il y a un « bactériocycle » stéréotypé :

Si on réalise un prélèvement bactériologique tous les jours on va d'abord observer la présence de résidents
cutanés (staphylocoques blancs, corynébactéries...) puis au bout de 10-15 jours, uniquement des Gram
positifs (staphylocoques dorés, streptocoques) puis quelques jours après uniquement des Gram négatifs.

Donc en résumé, d’abord les résidents cutanés, puis les Gram positif et pour finir les Gram
négatif. Le bactériocycle est valable pour toutes les plaies et s'effectue toujours dans cet ordre-là.
Sauf s’il y a une faute élémentaire d’hygiène, les germes proviennent du patient lui-même !

Le fait d’avoir des microbes dans une plaie est un processus biologique normal, de la même
façon que nous avons des microbes sur la peau. Il peut être perturbé par une antibiothérapie qui risque
de sélectionner des souches résistantes.

Seule l’infection véritable d’une plaie doit être combattue. Elle n’est reconnue que par l’examen
clinique, et elle est définie quand elle dépasse les limites de la plaie sur le plan local, régional ou
général.

On ne met en place un traitement QUE s’il y a des signes cliniques d’agression : fièvre et/ou
rougeur autour de la plaie. La colonisation microbienne bactérienne sans signes cliniques n'appelle NI
prélèvements bactériologiques, NI antiseptiques et NI antibiotiques.

La prescription d'antibiotiques sera adaptée au prélèvement bactériologique et aux résultats de

l'antibiogramme. L’infection est le résultat terminal d’interactions complexes entre l’hôte, les
microorganismes, l’environnement de la plaie et d’éventuelles interventions thérapeutiques.

III. – La Cicatrisation

Il existe 2 types de cicatrisation : Spontanée et Dirigée

1. La cicatrisation spontanée

C’est une propriété du vivant, c’est parce que nous sommes vivants que nous cicatrisons tout
seul.

La cicatrisation spontanée se déroule en 4 étapes : La détersion, le bourgeonnement,

l’épidermisation et la maturation.

1- Détersion : séparation des tissus vivants et des tissus morts grâce à une réaction inflammatoire,
action des leucocytes et des macrophages. Les anti-inflammatoires sont donc à proscrire. On observe
également une détersion microbienne : les microbes vont se nourrir à la jonction entre le mort et le vif.
La détersion est nécessairement suppurée, dûe à cette rencontre entre leucocytes et microbes. Autrement
dit, la présence de pus dans une plaie qui se déterge est normale.

2- Bourgeonnement : il n’y a plus de tissus morts. Il ne reste plus que le sous-sol de la lésion (qui est
vascularisé). On observe un bourgeonnement, c’est-à-dire la formation d’un nouvel arbre vasculaire et la
reconstruction de fibroblastes. Ainsi le derme se reconstitue progressivement. On va pouvoir voir une
sorte de « tapis rose » qui va combler et se rapprocher progressivement de la surface.
Simultanément les fibroblastes se contractent de façon centripète (grâce à leurs propriétés de
fibres musculaires lisses) et vont rapprocher les berges de la plaie. La plaie va donc se rétracter vers le
centre et réduire en taille.

Ce bourgeonnement peut s’accompagner de :

- rétraction des berges cutanées, qui peut être nuisible (au niveau des orifices naturels, des plis de
flexion…)
- Hypertrophie : il devient luisant, suintant, hémorragique et surtout il dépasse de quelques mm sur la
peau saine voisine. Le bourgeon charnu hypertrophique empêche l'épidermisation spontanée de
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 survenir : c'est une impasse de la cicatrisation.

Sur l’image en bas à gauche, nous pouvons observer que le bourgeon dépasse légèrement les
limites des berges.

3- Epidermisation : une fois que le bourgeon a atteint l'épiderme, les kératinocytes se multiplient et
forment un film monocellulaire. Les mitoses proviennent de la berge. Ce film avance à la surface du
bourgeon sur lequel il n’adhère pas. Il est donc très fragile et est susceptible d’être traumatisé par un
geste maladroit. Lorsque les berges se réunissent au centre, les kératinocytes arrêtent de se multiplier
et se différencient en couche cornée qui va rendre la plaie imperméable.

4- Maturation : une cicatrice est apparue, après environ 2 mois elle va devenir de plus en plus rouge,
hypertrophique et prurigineuse (phénomène naturel). Puis elle va s'assouplir, blanchir et devenir
stable au bout de 6 à 24 mois. Une cicatrice évolue dans le temps, on ne peut pas juger son aspect au
moins avant 6mois-1an. L'aspect final est totalement imprévisible et il est impossible de faire
disparaître une cicatrice. Tant qu'elle est rouge, hyperplasique et qu’elle n’est pas revenue à la
normale, il faut la protéger du soleil (crème solaire écran total). La cicatrice peut bronzer
définitivement, on parle alors de dyschromie.

Cas particuliers :
– Chez le fœtus, les blessures chirurgicales disparaissent sans cicatrice visible.
– Chez le sujet âgé, inversement, il cicatrise comme tout le monde mais la réaction hyperplasique
est nettement diminuée (ce qui est un avantage)

Il n’y a jamais de poil ni de terminaison sensitive dans une cicatrice !

2. La cicatrisation dirigée

La réalisation d'une cicatrisation dirigée nécessite :

Eau : on n'utilise pas d’antiseptiques. Ils ne servent strictement à rien car leur rôle est simplement de
désinfecter la peau SAINE avant un acte invasif. La plaie contient des microbes qu’il n’est pas
possible de tuer. On utilise donc l’eau courante (parfois avec du savon) qui ne représente pas de
danger pour le nettoyage des plaies, peu importe le stade d’épidermisation.
Exemple : Une opération de reconstruction du pouce avec des broches. Dès le lendemain de
l’opération, le patient peut se laver la plaie à l’eau du robinet : l'eau diminue les risques d’infection.

Savon : il s'agit du savon habituel du patient qui pourra laver sa peau saine et sa peau blessée. Le
soignant utilisera un savon antiseptique pour nettoyer SES mains car il s’agit d’une peau saine et que
le but est d’éviter de contaminer la plaie avec les microbes du soignant.

Instruments : bistouri, ciseaux, pince, curette tranchante… On enlève la peau nécrosée au stade de la
détersion, ça ne saigne pas, ça ne fait pas mal et cela permet de gagner entre 15 jours et 3 semaines
sur la détersion spontanée.
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 Vaseline : c'est un dérivé de la paraffine, du pétrole. Elle favorise la réaction inflammatoire. En
mettant de la vaseline sur une plaie, on va favoriser la réaction inflammatoire. Elle va donc favoriser
le clivage entre les tissus morts et vivants. De plus en créant une atmosphère chaude et humide sur la
plaie, elle favorise également la prolifération des microbes. Il ne faut pas mettre de la vaseline sur une
seule épaisseur de la surface. Il faut également changer le pansement tous les jours pour éviter que le
bourgeon se construise dans les mailles du pansement.

Cortisone : avant, on utilisait le Corticotulle qui aplatissait la plaie mais ne permettait pas de
cicatriser. Aujourd’hui, on dispose de Diprosone en pommade : qui est un mélange plus gras et qui se
mélange mieux aux interfaces. L’indication pour une corticothérapie locale est le bourgeon charnu
inflammatoire dépassant la ligne de la membrane basale. En une nuit, la cortisone permet d’assécher
le bourgeon.

Algostéril : c'est un dérivé naturel des algues qui permet, lorsque les surfaces sont très infectées,
spécialement au début des plaies ou hémorragiques, d’absorber.

Les interventions possibles de l’Homme sur les étapes de cicatrisation :

1- Detersion : on peut tout prendre sauf la cortisone (rappel : PAS d’AINS au stade de la
détersion)
2- bourgeonnement : on peut prendre tout ce que l’on veut sauf des instruments car il n’est plus
nécessaire de gratter le bourgeon ou de l’aplatir.
3- épidermisation : à ce stade, moins on en fait, mieux ça vaudra. Il faut bien sûr surveiller
4- maturation : la seule prescription utile est l’éviction du soleil

L’eau et le savon ne sont JAMAIS contre-indiqués

IV– Les méthodes chirurgicales

Dans cette partie nous allons voir comment le chirurgien aide la cicatrisation.
1. Sutures
Il y a différentes façon de faire des sutures
Le professeur ne s'est pas attardé sur ce point, rappelant simplement qu'il existe plusieurs
sortes de sutures.

2. Cicatrisation dirigée

Elle est une méthode chirurgicale à part entière, à pratiquer en complément des opérations, que le
chirurgien doit utiliser pour faire cicatriser les pertes de substance.

Tumeurs :
Ici nous pouvons observer une tumeur maligne :
carcinome. Le retrait s'effectue avec des marges de
sécurité mais il ne faut pas faire de suture par la suite
car il y aurait un risque de déformation du nez, ni même
greffe de peau en raison de différence de coloration.

On préconise une cicatrisation dirigée avec un pansement par jour et une surveillance. La
cicatrisation dirigée a permis de réduire les séquelles esthétiques.

Elle permet également de greffer une perte de substance non greffable initialement.
Exemple : dans le cas où le périoste est atteint, et que la cicatrisation spontanée permet de former un
bourgeon charnu, la plaie ne nécessitera qu’une greffe de peau et non de périoste.

La cicatrisation permet également de réduire la taille des lambeaux initiaux nécessaires.

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3. Greffes et Lambeaux

Une greffe est un tissu dévascularisé qui ne peut espérer prendre que lorsque l’on le pose sur
une zone receveuse vascularisée. Un lambeau est un tissu qui apporte sa propre vascularisation. Il
existe de nombreux types de lambeaux.

4. Indications chirurgicales

Les indications pour une opération sont :

– Raccourcir une durée excessive de cicatrisation spontanée (ex: une cicatrisation spontanée qui
se ferait au bout de 6 mois-1 an)
– Diminuer l’importance des séquelles rétractiles

Plus une plaie est grande, plus elle mettra du temps pour cicatriser et plus elle va se rétracter,
entrainant par la suite les conséquences fonctionnelles nuisibles que nous avons vu.

Le type d'opération dépend des caractéristiques de la plaie :

• Si la peau conserve une certaine laxité autour de la perte de substance, on préférera la suture pour
ramener une berge à l’autre en méthode chirurgicale.

• Si la vascularisation du sol est bonne, on pourra utiliser la cicatrisation dirigée ou la greffe.

• Si la vascularisation n’est pas acceptable, on s’intéressera au terrain. Si celui ci est favorable, on

pourra disposer de toute la chirurgie que l’on souhaite avec le lambeau, parfois secondairement à une
greffe.

L’ensemble de ces trois techniques conduiront à une cicatrisation.

• Lors que cette fois le terrain est défavorable, la plaie ne cicatrise pas, elle devient chronique, On ne
peut pas l’opérer. On essaye des actions médicales dans l’espoir de revenir sur un terrain vascularisé
et de pouvoir tenter une action chirurgicale qui favoriserait la cicatrisation.

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 V. – Les causes de mauvaise cicatrisation

1. Etiologies de situations pathologiques modifiant la cicatrisation normale

Dénutrition : un régime hypercalorique doit être prescrit à un patient dénutri pour qu'il cicatrise

Déficits de la sensibilité, exemple : une jeune femme de 25 ans dont le membre supérieur est
totalement insensible suite à une ablation du plexus brachial ; elle présente une petite croûte sur
la main qui ne cicatrisera pas à cause du manque de sensibilité

Déficits circulatoires : artériel, veineux, lymphatique et mixte

Polynévrites : diabétiques, éthyliques, médicamenteuses…

Anémies chroniques : drépanocytose…

Ischémiques :
-ulcères veineux, traités par contention élastique
-ulcères artériels, traités par pontage vasculaire si possible, sinon amputation
-ulcères mixtes, angiodermites nécrosantes, traités par exérèse et greffe cutanée

Génétiques : épidermolyses bulleuses, infarctus cutané (drépanocytose)

Métaboliques : diabète avec le mal perforant plantaire. Le traitement consiste en une

équilibration glycémique et des règles hygiéno-diététique.

Trophiques : escarres dont le traitement repose sur la prévention. Une escarre ne cicatrise
jamais et SEULE l'escarre du blessé médullaire relève de la chirurgie (pas dans l'escarre du
sujet âgé).
Il y a 3 types d'escarres en tout :
-L’escarre du blessé médullaire
-L’escarre du sujet en réanimation
-L’escarre de la personne âgée

Infectieuses : maladie de Vermeuil qui est une infection des glandes sudoripares apocrines

Psychiatriques : La pathomimie est le diagnostic d’élimination dans le cas d’une cicatrisation

anormale malgré l’absence de tous les facteurs évoqués. Il s’agit d’un trouble mental, un
besoin de simuler la maladie qui peut aller jusqu’à endommager son propre corps pour y
provoquer délibérément des lésions.

2. Risques des plaies chroniques

Le risque majeur des plaies chroniques est la dégénérescence en carcinome épidermoïde. Il faut
faire une biopsie au moindre doute lorsqu’une plaie chronique commence à bourgeonner.

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VI. – Les Pansements

Les plaies cicatrisent sans pansements, mais ceux-ci peuvent tout de même avoir différents
rôles :
• Éponger les sécrétions
• Éviter le contact des vêtements sur la plaie
• Neutraliser les odeurs
• Rôle social (pour montrer que l’on est blessé à son entourage)

Le pansement n’a aucun rapport avec la cicatrisation puisque la plaie cicatrisera malgré son
absence. Il ne sert cependant pas à protéger la plaie des microbes car ils sont déjà présents bien avant
le pansement.

Les fabricants de pansements vantent les mérites des pansements en milieu humide. D'après le
professeur, ce type de pansement serait inutile.

Il n'a pas non plus été prouvé que la pression négative, produit lorsque l’on aspire la peau
comme lors d’un suçon, permettrait de faire venir du sang et donc d’améliorer la vitesse de
cicatrisation. Elle existe depuis le XIXème siècle mais ne fonctionne que s’il y a un sous-sol
vascularisé. Or dans ce cas, la plaie va cicatriser quoi qu’il arrive. Ce n’est, au final, qu’un pansement
parmi d’autres mais qui coûte plus cher. Il existe de plus, de nombreuses contre-indications.

D’autres solutions folkloriques sont disponibles comme le miel, la confiture...

Les asticots sont également utilisés pour la cicatrisation et sont commercialisés par les anglais
et les allemands : c'est la larvothérapie. On utilise des larves de mouches Lucilia serricata qui vont
déterger des plaies grâce à leur enzyme. Il faut après cette détersion faire impérativement une greffe de
peau. Pour utiliser cette technique on est donc dans la nécessité de se trouver dans un centre très
spécialisé.

Conclusion :

Les microbes font partis de notre environnement. Ceux qu’on trouve dans les plaies, proviennent du
patient lui-même dans la majorité des cas, et non du milieu extérieur. Leur présence est le plus
souvent favorisée par le pansement.

Les antiseptiques n’ont aucune utilité prouvée sur les plaies. Ils peuvent même être plus nuisibles que
bénéfiques. Leur rôle majeur est de désinfecter la peau saine avant un soin.

L’eau du robinet suffit toujours à nettoyer une plaie.

La douche quotidienne à l’eau du robinet et au savon n’est jamais contre-indiquée en cas de plaie, y
compris immédiatement après une opération chirurgicale.

Aucun pansement ne permet d’accélérer réellement la cicatrisation, seule la chirurgie le permet,

quand elle est possible et nécessaire. Le pansement a pour rôle majeur, le confort du patient.

Une cicatrice évolue pendant au moins un an, et son aspect final est largement imprévisible et dépend
de chaque cas. Elle est indélébile et ne peut jamais disparaître.

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« Le patient guéri se moque des influences réciproques du scientifique, de l'empirique, du rituel, du
magique et de l'irrationnel. Celui qui enseigne doit faire distinguer entre le nécessaire, l'utile et le
superflu, débusquer la banale naïveté et l'exceptionnelle escroquerie. Au médecin panseur de plaies,
gestionnaire de fonds sociaux et souvent directeur de conscience de trouver son chemin quotidien entre
l'art et la science. »

Raymond Vilain
(Médecin régulièrement cité par le prof pendant le cours)

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