LA CICATRISATION ET LA CICATRICE.

A. LE TOUZE

M.ROBERT

La cicatrisation est le phnomne physiologique de rparation tissulaire. La cicatrice en est

le rsultat final et souvent sujet de proccupation du patient.

I LA PLAIE CUTANEE
Il est classique de distinguer la cicatrisation de premire intention sur plaie franche et la
cicatrisation de seconde intention sur surface lsionnelle.
1- Plaie franche. Le type en est la plaie chirurgicale.
Trois conditions sont ncessaires sa bonne cicatrisation :
* Absence de corps tranger entre les berges
* Asepsie
* Affrontement parfait des berges
Il faut se souvenir que la peau de lenfant est particulirement fine et fragile viter
lattrition des berges par les mors de pince, prfrer crochets ou fils tracteurs ou rapprochement
des berges aux doigts.
UNE BONNE SUTURE :
- NE TIRE PAS : il faut tayer correctement les plans profonds
- NE SCIE PAS : calibre de fil adapt la traction et lpaisseur cutane
- NE MARQUE PAS : calibre de fil pidermique suffisamment fin
- NETRANGLE PAS : points passs trop au large ou trop serrs ischmiant les
berges
2- La surface ouverte.
Le type en est la plaie qui na pu tre suture demble et qui va cicatriser spontanment
aprs nettoyage et parage : cest la cicatrisation dirige.
* Exsudation : un mucus sro-fibrineux blanchtre recouvre la plaie
* Inflammation : donne un aspect sanieux la plaie et un dme et une rougeur des
berges
* Le bourgeon : rouge vif, uni, il comble le fond de la plaie et vient affleurer le niveau
des tissus adjacents. Aspect granuleux et saignant au contact
* Lpidermisation : se fait de la priphrie, de proche en proche, vers le centre de la
plaie
* La contraction centripte : indpendante de lpidermisation. Elle rapproche la peau et le
tissu sous-cutan voisin. La surface combler peut diminuer de 50 % dans certains cas.
La vitesse de croissance de lpithlium est de 2/10 mm par 24 h. Elle peut atteindre 4/10
mm si les berges sont rapproches, par contre elle diminue dans les vastes pertes de substance.
Elle est variable aussi avec la nature et la qualit de la peau (peau du dos plus longue
cicatriser que paupire).
La force tensile est la rsistance du tissu sous cicatriciel la rupture. Elle apparat au
niveau de la peau au 5me jour et est rapidement croissante jusquau 15me jour. Au del du 21me
jour, elle est stable ; l encore il faut signaler les variations en fonction de la localisation : une
suture palpbrale est solide au 5me jour alors quil faut compter 10 15 jours pour une suture du
scalp.
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Par ailleurs, au niveau des tissus sous-cutans et aponvrotiques, la force tensile natteint
son maximum quentre le 60me et le 80me jour incidence sur le choix des ligatures rsorbables
pour les plans profonds dune suture.

II PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CICATRISATION
Le processus de cicatrisation dbute ds lagression qui a dtruit le revtement cutan.
Diffrentes phases se succdent alors sous la dpendance de facteurs dynamiques locaux,
rgionaux et systmiques.
Le mcanisme est complexe, sous la dpendance de nombreux facteurs de mieux en
mieux connus. Nous resterons volontairement trs schmatiques.
1- Phase altrative.
Lhmorragie infiltre les tissus, les globules rouges se dsintgrent et la contamination de la
plaie entrane un certain nombre de ractions biochimiques.
* Processus infectieux :
Il est indispensable la dtersion et doit tre respect. Les variations de la flore au cours
de lvolution constitue le bactriocycle.
En dehors de toute thrapeutique ce cycle passe par 3 phases :
- priode cocci GRAM (+) : staphylocoques et streptocoques
- priode bacilles GRAM (-) : notamment le pyocyanique dont la prsence est
considre comme favorable sil reste sur la plaie
- priode cocci GRAM (+) exclusivement qui survient la phase terminale
dpidermisation
Il faut en diffrencier la surinfection o la flore acquiert un caractre pathogne virulent.
* Lyse cellulaire et protolyse :
La rupture cellulaire lie lagent traumatique fait apparatre les agents de la protolyse qui
disloquent la substance fondamentale.
* Libration des mdiateurs de linflammation par les cellules lyses.
- histamine permabilit capillaire
- leucotaxine vasodilatation brutale
- pyrexine dsintgration des protines entranant des pousses thermiques
- cytokines (les interleukines) et les facteurs de croissances tissulaires qui vont agir
sur la multiplication cellulaire
2- Phase ractionnelle : inflammation et dtersion :
* Exsudation : partir des capillaires dilats
Elments cellulaires :
. polynuclaires neutrophiles ou microphages : phagocytes, les bactries et
les particules trangres
. polynuclaires osinophiles, lymphocytes et plasmocytes, capacits phagocytaires plus faibles
. histiocytes ou macrophages : phagocytes les grosses particules
Substances plasmatiques : elles ralisent un halo oedmateux autour des capillaires.
Ces zones confluent et un flux liquidien sorganise de la profondeur vers la surface permettant
llimination des lments ncross et donc la dtersion. Ce flux riche en fibrine coagule la
surface et forme lenduit fibrino-leucocytaire.

* Production tissulaire : elle est contemporaine de lexsudation

Les cellules pri-lsionnelles se multiplient et se diffrencient en histiocytes et
macrophages
La substance fondamentale se constitue, les fibres collagnes et rticuliniques
apparaissent.
Angiognse : caractristique de cette phase. Les no-vaisseaux se disposent en
ventail partir de lendothlium des vaisseaux prexistants en suivant la direction du flux
liquidien, se recourbent la surface et regagnent la profondeur pour se jeter dans une veinule.
* Le bourgeon charnu : cest ce nouveau tissu comblant la perte de substance.
3 zones : de la superficie la profondeur :
enduit fibrino-leucocytaire englobant la crosse de retournement des nocapillaires et
affleurant lpithlium pri-lsionnel
zone vasculaire correspondant lventail des no-vaisseaux et des fibres rticuliniques
et aux mailles des fibres collagnes
zone dimplantation centre par une artriole et une veinule entoures de collagne
jeune et dhistiocyte.
A ce stade laction des substances prcdemment dcrites spuise, dautres prennent le
relais notamment le facteur de croissance pithlial (EGF).
3- Phase de rsolution de cicatrisation.
* Organisation du bourgeon charnu qui va finir par involuer, laissant place au derme reconstitu
mais parfois pathologique.
Les fibres collagnes se multiplient et sont entoures de substance fondamentale plus
dense. Les vaisseaux soblitrent.
* Action du myofibroblaste : contraction des berges sous linfluence des facteurs inflammatoires,
les fibroblastes acquirent des proprits proches de celles de cellules musculaires lisses : ce sont
les myofibroblastes qui tendent rapprocher les berges.
* Rgnration de lpiderme : dmarre de la priphrie de la plaie et de tout lot basal persistant
o les cellules basales deviennent actives.
Lpiderme est dabord une couche monocellulaire fragile qui inhibe la croissance du
bourgeon charnu. Progressivement, plusieurs assises cellulaires se constitueront pour aboutir aux
couches habituelles de lpiderme.
* La cicatrice : cest le stade ultime, arrt du processus au moment o lquilibre pidermo
conjonctif est rtabli.
4- Les facteurs de croissance tissulaire.
Ils sont actuellement de mieux en mieux connus et rpertoris.
Certains sont librs prcocement avec les facteurs de linflammation (PDGF : facteur de
croissance drivant des plaquettes, FGF : fibroblast growth factor).
Dautres sont librs plus tardivement, au niveau du foie notamment (TGF : transforming
growth factor, EGF : epidermal growth factor).
* Rgulation du phnomne de cicatrisation.
Les facteurs de croissance stimulent la prolifration vasculaire, la synthse du collagne et
la division des cellules pithliales.
A linverse, linfection, lhypoperfusion, la desschement de la plaie ou un mauvais support
nutritionnel ralentissent lapparition du tissu de granulation.

* Perspectives davenir.
Facteurs de croissance en application locale. Un cocktail contenant PDGF, FGF et
EGF associs un antiseptique.
Actuellement les problmes techniques ne sont pas rsolus (action des enzymes
protolytiques, stabilit des produits).
Le produit idal na pas encore vu le jour : non toxique, non exorbitant, dapplication simple,
longue demi-vie une fois appliqu, bonne pntration tissulaire, pas dinteraction avec les
pansements ...
Facteurs de croissance par voie systmique.
Lhormone de croissance (GH) semble agir sur lpiderme soit directement sur des
rcepteurs spcifiques, soit par lintermdiaire de mdiateurs.
A la dose de 0,2 mg/kg/j le temps de cicatrisation diminue de 25 %.
Par ailleurs, la GH a de nombreux effets systmiques sur le mtabolisme qui seraient
bnfiques notamment chez le brl.
Des tudes projectives ont t ralises aux USA notamment chez les patients brls mais
lemploi de la GH par voie systmique nest pas encore de pratique universelle.

III EVOLUTION NORMALE DE LA CICATRICE

1- Clinique.
* Priode de latence :
Elle dure environ 3 semaines pendant lesquelles la cicatrice semble ne pas voluer. Le
patient et le chirurgien sont satisfaits.
* Priode inflammatoire :
Cest lge ingrat de R. Vilain. Les phnomnes inflammatoires jusque l limits
marquent une pousse. La cicatrice est rouge, douloureuse, prurigineuse, souple, cet tat est
son apoge au 2 me mois dvolution cicatricielle.
* Priode dinvolution :
Dbute au 3me mois et se poursuit jusque vers le 12-18me mois chez lenfant (6me -8me
mois chez ladulte).
Pass ce dlai la cicatrice peut tre considre comme immuable. Dans lidal, la cicatrice
est blanche, fine, souple, indolore mais indlbile.

2- Histologie.
Les biopsies cicatricielles montrent que la cicatrice passe par 4 stades :
* stade initial de fibroplasie juvnile
* stade fibroblastique partir de la fin de la 3me semaine. Nombreux vaisseaux et fibres
collagnes : il ny a que trs peu de fibres lastiques
* stade fibreux vers le 2me mois. Les fibres sont plus paisses, la vascularisation
diminue
* stade hyalin : les cellules sont matures (fibrocytes) et la membrane basale est bien
dveloppe.

IV PARTICULARITES PEDIATRIQUES
Nous navons pas retrouv dans la littrature dtude sur le processus de cicatrisation chez
lenfant en dehors des tudes sur la cicatrisation foetale.
Cependant, les chirurgiens pdiatres sont familiers des particularits cicatricielles de
lenfant qui varient dailleurs avec lge.
1- de 0 6 mois.
Le nourrisson avant 6 mois cicatrise particulirement bien. Rapidement la cicatrice est fine,
souple et blanche et ne semble pas douloureuse. En moins dun mois elle a fini dvoluer.
Tout se passe comme si les phnomnes inflammatoires tant de la cicatrisation que des
remaniements cicatriciels taient attnus.
Peut-tre des phnomnes de la cicatrisation foetale se perptuent-ils dans les premiers
mois de vie ?
2- de 2 ans la pubert.
Cest au contraire linflammation cicatricielle qui domine cette priode, devenant majeure et
invalidante.
Nous y reviendrons dans la pathologie cicatricielle mais on pourrait considrer cette
hypertrophie cicatricielle comme physiologique cet ge tant elle est constante.
3- de 6 mois 2 ans.
Le mode volutif est imprvisible.

V PATHOLOGIE CICATRICIELLE ET MOYENS THERAPEUTIQUES

1- La cicatrice hypertrophique.
Elle est particulirement frquence en pdiatrie. Elle est le sige dune inflammation
chronique et dune activit prolonge au del des dlais normaux .
* Evolution clinique.
Initialement la cicatrice se comporte normalement. Pousse inflammatoire vers le 21me jour
mais le processus congestif continue daugmenter au del du 2me mois. La cicatrice est alors
rouge violace, douloureuse.
Lhypertrophie va sattnuer partir du 6me mois et finir son volution vers la 2me anne.
Il sagit donc dune cicatrice dont la phase inflammatoire est trop intense et trop prolonge
mais qui finit par se stabiliser en une cicatrice tolrable, souvent un peu large et paisse.
* Facteurs favorisants.
Facteurs gntiques
peaux pigmentes
peaux sborrques
sige : pr-sternal, scapulaire, xypho-ombilical, genou.
type dagression : brlure et corps trangers
traction cicatricielle : en fonction de lorientation de la cicatrice
ou en raison du jeu articulaire
ge: pr-adolescence et adolescence

* Prvention et traitement.
Sachant, quaprs lge de 2 ans, la cicatrice va passer presque invitablement par un
stade hypertrophique, il semble intressant dessayer de la matriser. Tous les moyens qui suivent
agissent en diminuant la composante vasculaire de linflammation.
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 La pressothrapie ou compression cicatricielle.

Application constante dune pression proche de la pression capillaire. Mthode contraignante
mais a lavantage de son innocuit.
En pratique on utilise :
des bandes ou manchons compressifs sur des segments de membres
des vtements compressifs raliss sur mesure (THUASNE, MEDICAL Z, JOBST,
MAINAT). Peu efficaces sur les zones concaves (sternum, sillon delto-pectoral..)
leur action doit tre complte par un renfort en mousse ou gel de silicone pour que
la pression soit transmise
des plaques de silicone seules portes en discontinu pour de petites zones
La compression est porte 24 h/24 sauf pour la toilette et ds la cicatrisation termine
avant que ne dbute lhypertrophie. Elle reste cependant efficace lorsque le processus
hypertrophique est en cours.
Il faut tre vigilant chez les petits enfants sur les troubles de croissance induits : ingalit
de circonfrence des membres, rtrognatisme et trouble de larticul dentaire dans le cas dune
mentonnire.
La kinsithrapie.
Son action est srement mcanique. Sous forme de ptrissage, de malaxage et
deffleurements, elle permet de mobiliser le tissu fibreux.
Des pommades peuvent tre utilises (hydratantes, cicatrisantes ) : elles facilitent
laction des doigts et rendent les manipulations moins douloureuses mais ont peu deffet par ellesmmes.
La crnothrapie ou cure thermale.
Les douches filiformes forte pression ont une action mcanique. Laction propre des eaux
nest pas unanimement reconnue.
Plusieurs autres cures sont orientes sur la cicatrisation.
. La Roche Posay
. Saint Gervais
. Avne
. Bagnre de Luchon
La corticothrapie.
Elle a certes un effet anti-inflammatoire puissant mais aussi des effets secondaires. Elle est
donc manier avec prudence en pdiatrie, jamais en injection locale mais sous forme de
pommade ou de crme et sur des priodes limites.
Son action en surface est immdiate calmant la douleur et le prurit.
La chirurgie.
Elle nest daucun secours : il faut savoir tre patient et persuasif vis vis de lenfant et sa
famille.
Cependant, une plastie locale peut soulager une traction et aider lamlioration de
lhypertrophie environnante.

2- La cicatrice chlode.
Cest une vritable tumeur fibreuse cicatricielle qui a tendance rcidiver.
* Evolution clinique.
Elle dbute classiquement mais la phase inflammatoire se prolonge et ne donne aucun
signe dinvolution. Elle finit par se stabiliser sous forme dun bourrelet rouge violac saillant ;
parfois vgtante, multilobe, fibreuse, lastique, parfois le sige de tlangiectasies. Elle est
souvent douloureuse ou prurigineuse.
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* Histologie.
La chlode tient du fibrome et de langiome. Elle sige dans le chorion.
Il ny a pas maturation des fibroblastes et du collagne et donc surproduction, les
phnomnes rgulateurs tant perturbs.
* Facteurs favorisants.
Rien ne peut laisser prvoir lapparition dune chlode. Certains facteurs seraient
prdisposant.
prototype cutan roux > blond > brun
race : il est classique de dire que les peaux noires sont prdisposes
facteurs hrditaires, hormonaux
facteurs locaux : infection, corps tranger (un fil chirurgical peut suffire ...)
sige de la cicatrice : pr-sternale deltodienne
* Prvention et thrapeutique.
Imprvisible, la chlode a une tendance dsesprante la rcidive.
Sa dgnrescence sous forme de carcinome pidermode plusieurs annes aprs est
classique mais rare mais suffit justifier sa prvention, notamment chaque fois quun facteur
favorisant est retrouv.
Compression et massages.
Entrepris avant la 3 me semaine ils ont un rle prventif comme dans lhypertrophie. Ils
peuvent galement freiner la prolifration.
Ultrasons.
Agissant sur le prurit et la douleur. Nont pas de rle prventif.
Les corticodes.
Ils ont une action certaine et sont actuellement la base du traitement mdical mais doivent
tre utiliss avec prcaution en pdiatrie.
La voie systmique nest certainement pas indique chez lenfant. Les injections locales
dermo-jet ) intra-lsionnelles de triamcinolone (Knakort retard) toutes les 2 3 semaines
jusqu 10 ou 12 sances semble tre le meilleur traitement mdical. Douloureuses, ces sances
peuvent tre ralises aprs application de pommade anesthsique de contact.
Les doses diffusant par voie gnrale sont difficiles quantifier.
La chirurgie.
Le risque de rcidive est important et le patient doit en tre prvenu.
Excision simple en sabstenant de toute plastie pour ne pas allonger la cicatrice. La
rsection doit tre intra-lsionnelle et les berges traumatises le moins possible (attention aux
mors des pinces). Des injections locales de corticodes peuvent tre un appoint au traitement
chirurgical.
Les radiations ionisantes;
Elles ont t proposes sous forme de radiothrapie lourde de consquence et de toute
faon contre indique dans cette indication chez lenfant.
La curiethrapie peut tre propose de faon exceptionnelle en pdiatrie en complment
la chirurgie dans les rcidives itratives.

3- La cicatrice atrophique.
Large et dprime, elle rsulte souvent dun dfaut de soutien sous-cutan, dune
hypovascularisation ou de lemploi de corticodes.
Le traitement en est lexcision-suture avec assistance cutane (stri-strips ou autre moyen).

4- Les troubles de pigmentation cicatricielle.

Lhyper pigmentation rsulte de troubles vasculaires (insuffisance veineuse, difficults de
prise de greffe) ou dune exposition solaire.
5- Les cicatrices douloureuses.
Le prurit peut tre considr comme physiologique en dbut dvolution. Il devient parfois
invalidant. Les antihistaminiques peuvent tre tents mais pas toujours efficaces. Il faut parfois
avoir recours aux neuroleptiques.
Les douleurs au froid sont classiques. Il faut viter lexposition ou protger chaudement...
Les douleurs ncromateuses ncessitent des reprises chirurgicales.

CONCLUSION
La cicatrisation et la cicatrice qui en rsulte sont des phnomnes complexes dont la
physiologie peut tre perturbe par diffrents facteurs quil convient de connatre.
La cicatrice est la marque visible et indlbile dun acte chirurgical ou dun traumatisme.
Lenfant va grandir avec et la supporter toute une vie, autant quelle soit discrte et bien place.

POUR EN SAVOIR PLUS :

1- Brown GL, Curtsinger L, Jurkiewic Z. Stimulations of healing chronic wounds by epidermal
growth factors. Plast Reconstr Surg 1991 ; 88 : 189-194.
2- GilpinDA, Barrow RE, Rutan RL, Broeteling BS, Herndon DN. Recombinant human growth
hormone accelerates wound healing in children with large cutaneous burns. Ann Surg 1994 ; 220
(1) : 1-24.
3- Herndon DIV, Nguyen TT, Gilpin DA. Growth factors : local and systemic. Arch Surg 1993; 128
(11) : 1227-33.
4- Robert M, Le Touze A. Cicatrisation - Physiologie - Pathologie - Thrapeutique - Pathologie et
chirurgie cutane de lenfant. XII sminaire denseignement du Collge de Chirurgie Pdiatrique.
Editions Chirurgicales Pdiatriques - Strasbourg 1993.
5- Vilain R, Beres J. Cicatrisation : chirurgie plastique et pansement. Ann Chir Plast 1964 ; 18 : 56.
6- Vilain R. Plaies - Brlures - Escarres - Conseils au praticien. 2me Edition les Cahiers Baillre ;
1980.

PLAIES : AIDE A LA CICATRISATION, PANSEMENTS

1. Plaie sur la peau : principes de laide la cicatrisation
La prise en charge des plaies cutanes rpond quelques principes :
- une plaie cutane ncessite gnralement de contrler la vaccination antittanique (un
rappel tous les dix ans pour les adultes).
- une plaie doit tre maintenue propre et les tissus ncross doivent tre enlevs.
- contrairement une ide reue, une plaie cicatrise mieux et plus vite en milieu
humide quen milieu sec. Il ne convient donc pas de laisser scher une plaie lair car la
cicatrisation sous la crote est plus lente. Cest le rle des pansements.
2. Quels pansements peuvent aider la cicatrisation ?
Longtemps, les plaies ont t couvertes de substances vgtales (empltres de feuilles) ou
animale (graisse, miel ).
Il existe maintenant de nombreux types de pansements rpondant aux diffrentes phases de la
cicatrisation (dtersion, bourgeonnement et pithlialisation). La plupart de ces pansements sont
laisser en place plusieurs jours de suite et permettent de se laver sans mouiller la plaie :
- Hydrocollodes et hydrogels : drivs du cellulose. Les hydrocellulaires sont des
pansements utiliser plutt sur les plaies exsudatives et les hydrogels sont, comme leur nom
lindique, des gels que lon place plutt sur les plaies sches.
- Films de polyurthane films transparents (OPSITE, V3000 ) ayant pour fonction de
maintenir le climat humide tout en tant permables la vapeur deau, ce qui permet dviter la
macration.
- Alginates : drivs dalgues brunes qui forment un gel avec lexsudat de la plaie.
- Hydrocellulaires : sortes de mousses trs absorbantes.
- Pansements au charbon : ils sont surtout indiqus pour les plaies sales et malodorantes.
- Tulles : il sagit de mailles souvent recouvertes de vaseline, paraffine, voire
dantibiotiques ou dantiseptiques. Ils sont plutt rservs aux plaies dont la cicatrisation est en
cours.
- Les ptes et gels osmotiques ainsi que les enzymes protolytiques ont un rle de
dtersion des plaies.
3. Les progrs rcents dans la prise en charge des plaies sont surtout lis lapparition de la
gnration de produits de plus en plus sophistiqus nayant plus le simple rle de pansements
mais aidant vritablement la cicatrisation puisquil sagit de substances jouant un rle dans les
phnomnes microscopiques de la cicatrisation : il sagit de pansements utilisant des facteurs de
croissance et de substituts cutans.
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- Les facteurs de croissance sont des substances ayant un rle stimulant sur la
croissance des cellules cutanes, il existe des facteurs de croissance de synthse et dautres
issus de produits biologiques (plaquettes ou sang du patient).
- Les substituts cutans : il sagit de pansements contenant des cellules cutanes
( culture de peau , surtout utilise pour traiter les brlures de grande taille) et les substances
biologiques (acide hyaluronique, collagne).

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