Collège Hospitalo-Universitaire de Chirurgie Pédiatrique

MANUEL DE CHIRURGIE PÉDIATRIQUE

(chirurgie viscérale)
Année 1998

BRULURES.
A. LE TOUZE M. ROBERT

I EPIDEMIOLOGIE DES BRULURES DE L’ENFANT

II GRAVITE
III PHYSIOPATHOLOGIE
IV PREMIERS SOINS
V SOINS GENERAUX
VI LES SOINS LOCAUX
VII APRES LA CICATRISATION - LA CICATRICE
CONCLUSION

La prise en charge des brûlures s’est considérablement développée ces dernières années. Les
recherches sur la physiopathologie, l’épidémiologie, les traitements locaux et généraux, l’amélioration
des séquelles, font que la brûlure représente tout un réseau de soins en France et en Europe.

Encore trop fréquente en pédiatrie, la brûlure de l’enfant représente 30 % des brûlures alors
que seulement 20 % de la population a moins de 15 ans. L’enfant brûlé n’est pas toujours pris en
charge en centre spécialisé. Il est donc important que le médecin généraliste ou le pédiatre sache y
faire face ; l’évaluation initiale et les soins prodigués déterminent le résultat fonctionnel et esthétique
final.

I EPIDEMIOLOGIE DES BRULURES DE L’ENFANT

Les brûlures au sens large du terme connaissent plusieurs étiologies différentes :

- brûlures thermiques (chaleur ou froid)
- brûlures électriques
- brûlures chimiques (acide ou alcalin)
- brûlures par radiation

Parmi les brûlures thermiques on distingue :

. les brûlures par vapeur ou liquides chauds (projection ou immersion), c’est de loin la cause la
plus fréquente notamment chez l’enfant.
. les brûlures par contact : la gravité dépend de la température de l’objet et du temps de
contact.
. les brûlures par flammes ; il s’agit souvent de brûlures profondes.

Les brûlures occupent une place très particulière parmi les accidents domestiques de l’enfant
puisqu’elles sont génératrices de séquelles esthétiques et/ou fonctionnelles. C’est pourquoi les
médecins des centres de brûlés et des services de chirurgie pédiatrique sont préoccupés par la
recherche de moyens de prévention de ces accidents. Aussi , la Société Française d’Etude et de
Traitement des Brûlures (SFETB) a-t-elle réalisé en 1992 une étude épidémiologique des brûlures de
l’enfant sous l’égide du Pr. C. MERCIER (Anesthésie Pédiatrique - Tours).
Population :
62 % sont des garçons
60 % sont âgés de moins de 37 mois (3 ans)
87 % des brûlures de l’enfant surviennent au domicile. Il s’agit donc d’accidents domestiques
dans près de 90 % des cas
. cuisine : 56,5 %
. salle de bain : 13,5 %

Mécanisme :
Projection : 52,5 % eau cuisson 21 %
eau chaude sanitaire 12 %
Flammes : 17 %
Contact avec objet chaud : four, fer à repasser ... 8,6 %

Lésion :
Surface souvent limitée inférieure à 10 % dans 1 cas sur 2
Mais profonde et nécessitant des greffes dans 41 % des cas

Des campagnes d’information ont déjà modifié l’épidémiologie et fait diminuer par exemple les
accidents de retour de flammes par barbecue ou les brûlures électriques de l’enfant. Des propositions
ont été faites à la suite de cette étude pour :
- attirer l’attention des parents et éducateurs sur le risque des brûlures les plus sévères et des
conséquences les plus lourdes : flashes publicitaires, informations télévisées, associations de
consommateurs, prévention scolaire.
- réglementer les températures délivrées par les robinets d’eau chaude dans les habitations
collectives et imposer des thermostats dans les installations individuelles.
- développer les dispositifs permettant d’obtenir des surfaces de contact froides (fours, inserts
...)

II GRAVITE

Elle détermine la nécessité d’une hospitalisation et le choix de la structure adaptée.

La gravité est appréciée selon différents facteurs.

1- La profondeur
On distingue classiquement 3 degrés de profondeur en fonction de l’anatomie de la peau (fig.
1). L’appréciation de la profondeur est parfois difficile initialement, même pour un spécialiste. Il s’agit
souvent de brûlures « mosaïques » avec de zones superficielles à la périphérie et des zones plus
profondes au centre. Une lésion superficielle est susceptible de s’approfondir (surinfection - agent
chimique mal lavé).
 * 1er degré (lésion de l’épiderme)
. douleur vive
. érythème sec sans phlyctène (c’est le coup de soleil)
guérison spontanée en quelques jours sans cicatrice.

* 2ème degré (lésions du derme)

On distingue le 2ème degré superficiel et le 2ème degré profond selon une importance de
l’atteinte du derme.
® 2ème degré superficiel : la brûlure s’étend jusqu’aux papilles dermiques superficielles, les
éléments profonds du derme, les follicules pileux, les glandes sudoripares et sébacées sont intactes.
® 2ème degré profond : une grande partie du derme est atteinte. Seule la base des follicules
pileux est indemne de même que les glandes sudoripares.

Les brûlures du 2ème degré sont toujours douloureuses et la phlyctène en est l’élément
typique ; dans le 2ème degré superficiel la cloque est souvent intacte et lorsqu’elle est rompue le sous
sol est rose humide parfois piqueté de rouge. Dans le 2ème degré profond, la phlyctène recouvre un
sous sol plus blanchâtre mais la peau reste cependant élastique.
La guérison : dans le 2ème degré superficiel de nombreux îlots épithéliaux persistent le long
des annexes dermiques et l’épidermisation spontanée a lieu en 2 à 3 semaines ; les cicatrices sont
peu visibles. Dans le 2ème degré profond, une épidermisation est encore possible, fonction des
bourgeons restant. Cependant, la guérison est souvent longue, prenant plus de 30 jours et aboutit à la
formation d’ une peau de mauvaise qualité avec cicatrice hypertrophique (épaisse et inflammatoire).

* 3ème degré (tout le derme est lésé)

Escarre beige noirâtre parcheminée (dure sous le doigt) sèche. Le plus souvent indolore du
fait de la destruction des terminaisons nerveuses.
L’épidermisation n’est plus possible sauf à partir des berges, sauf pour les lésions inférieures
au cm² le traitement doit être chirurgical, épidermisation par greffe cutanée.

Certains proposent une classification plus simple en 2 groupes selon les conséquences
thérapeutiques : lésions superficielles (« partial thickness » des anglo-saxons) et les lésions profondes
(« full thickness »); les premières guérissent spontanément et les secondes exigent un traitement
chirurgical.

2- L’étendue
Elle est exprimée en % de la surface corporelle. Les zones de 1er degré ne sont pas incluses
à ce calcul.
C’est le « % TBSA » (% Total Body Surface Area). Chez l’adulte il est classique d’utiliser la «
règle de neuf » de Wallace.
Chez l’enfant, les variations morphologiques sont importantes selon l’âge. On utilise la table de
Lund et Browder. Les zones brûlées sont répertoriées sur un schéma corporel et la surface totale est
calculée.
EN PRATIQUE ON PEU CALCULER L’ETENDUE DE LA BRULURE EN UTILISANT COMME
REFERENCE LA PAUME DE LA MAIN DU SUJET QUI REPRESENTE 1 % DE SA SURFACE
CORPORELLE.

3- Gravité et pronostic
Ils dépendent de - % TBSA
- de la profondeur des lésions
- de l’âge
- des lésions associées (pulmonaires notamment)
Par ailleurs d’autres éléments peuvent grever le pronostic.
. Le délai entre l’accident et l’hospitalisation.
. Les complications survenant en cours de traitement (infection ...)
Après évaluation de la gravité, quand faut-il hospitaliser un enfant brûlé ou prévoir une
consultation hospitalière. C’est alors que le transfert en centre spécialisé sera décidé si nécessaire
après mise en condition pour le transport.

CONSULTATION HOSPITALIERE OU
HOSPITALISATION

Brûlure superficielle >=5 % avant 5 ans

>=10 % après 5 ans

* Brûlure profonde >=3 % avant 5 ans

>=5 % après 5 ans

* Toute brûlure circulaire d’un membre

* Certaines localisations : face, cou, main, pied,

périnée

* Brûlures électriques

* Brûlures chimiques

* Lésions associées traumatiques -

pneumopathies d’inhalation

* Patients à risque (pathologie préexistante)

* Toute brûlure non cicatrisée en 15 jours

Les patients ne répondent pas à ces conditions peuvent être traités en ambulatoire.
III PHYSIOPATHOLOGIE

Les brûlures étendues ne sont pas seulement des lésions de la peau et des tissus mous. Les
réactions vasculaires locales entraînent des modifications métaboliques générales susceptibles de
retentir sur toutes les fonctions organiques. Cette « maladie brûlure » peut mettre en jeu le pronostic
vital.

1- Modifications physiopathologiques locales

* Brûlure de la peau : rupture de la barrière cutanée

* Accroissement de la perméabilité capillaire (chaleur directe et libération de composants vaso-

actifs: cytokines, prostaglandines, histamine, facteurs de l’inflammation)

* Exsudation plasmatique fuite d’ions et de protéines surtout albumine, fibrinogène

® œdème
® fièvre

* Brûlures respiratoires soit par inhalation de vapeur chaude, soit par émanations toxiques
(incendies)
· troubles respiratoires par atteinte haute : IRA avec stridor
· œdème pulmonaire par atteinte basse alvéolaire
® diminution de la compliance pulmonaire par réduction du surfactant
l’ARDS (Acute respiratory distress syndrome) est la complication que l’on craint le plus ®
hypoxie. La ventilation artificielle est nécessaire, la mortalité est élevée.

2- Troubles systémiques

* Circulatoires
L’exsudation mentionnée plus haut entraîne une hypovolémie plasmatique ® diminution du
débit cardiaque.
L’organisme tente alors de préserver l’irrigation du coeur et du cerveau, par vasoconstriction
réflexe (système nerveux autonome) des territoires cutané et splanchnique ® chute de la diurèse par
insuffisance rénale fonctionnelle (< 2 ml/kg/h).

COMPENSER L’HYPOVOLEMIE
remplissage vasculaire - macromolécules

* Métaboliques
La déperdition d’eau consomme de grandes quantités d’énergie. Par ailleurs la fuite protéique
se traduit par un bilan azoté négatif.
Il en résulte un hypermétabolisme proportionnel à la gravité de la brûlure. D’où la nécessité
d’un apport calorique et protéiné de préférence per os (nutrition entérale). Cet apport est nécessaire
pour reconstituer les tissus et pour l’immunité (voir plus loin).

NUTRITION ® APPORT CALORIQUE

lutte contre infection
cicatrisation

L’hypercatabolisme peut également être responsable de fièvre à la période initiale, la sécrétion

d’insuline est inhibée et celle du glucagon stimulée. Il en découle une intolérance au glucose analogue
à celle du diabète.

* Immunitaires
Le déficit immunitaire du brûlé est plurifactoriel et concourt à un risque infectieux accru.
Les propriétés cellulaires des globules blancs et des lymphocytes est modifiées.
La fuite protéique entraîne une diminution du taux des immunoglobulines qui remontent
secondairement.
Le taux du complément varie lui aussi.
 * Hématologiques
L’anémie du brûlé est plurifactorielle :
· hémolyse intra et extracellulaire
· hémorragies (gestes chirurgicaux, ulcère gastrique ...)
· myélosuppression (par modification métabolique)

* La fièvre du brûlé n’est pas toujours et même rarement en rapport avec l’infection. Elle est
liée à l’inflammation, aux toxines libérées par la brûlure, au catabolisme ...

IV PREMIERS SOINS

Ils doivent viser à limiter l’extension de la brûlure et si besoin à préparer le patient pour son
transport vers un hôpital.

1- Eliminer la source de chaleur.

Le plus souvent le contact n’est que de courte durée. Cependant des vêtements peuvent
maintenir la chaleur en cas de projection de liquide chaud ou d’inflammation.

2- Refroidir.

« Le l’eau d’abord, le reste après ».

« Brûlure, vite sous l’eau » sont les slogans de campagnes d’éducation sanitaire.
Le refroidissement a plusieurs avantages :
- baisse de la température cutanée locale et limite les effets locaux de la chaleur
emmagasinée
- effet analgésique
- limitation de l’œdème
Il reste efficace même 1h après la brûlure mais il est préférable de l’appliquer précocement.
L’eau froide du robinet pendant 10 mn est la meilleure solution. Au bord d’une route (brûlure
par accident de la circulation) il vaut mieux refroidir avec l’eau d’une rivière ou du fossé que de ne pas
refroidir.
Dans les brûlures chimiques, l’eau a aussi et surtout un effet de lavage, éliminant la plus
grande quantité possible d’agent responsable. Le temps d’application doit être beaucoup plus long.

3- Analgésie
Adaptée à l’importance de la brûlure et au type de prise en charge.

4- Soins locaux
Si hospitalisation : n’appliquer aucun produit
envelopper dans linge stérile ou avec produit type « brulstop » (gel
refroidissant) dont certains centres de secours sont dotés
Si soins ambulatoires - et faire en cabinet (se reporter au chapitre traitement local).

ASSURER LES PREMIERS SOINS

REFROIDIR LA BRULURE A L’EAU FROIDE ET
NON GLACEE LE PLUS TOT POSSIBLE ET AU
MOINS 5 MINUTES
ENVELOPPER DANS UN LINGE STERILE OU
PROPRE
CALMER LA DOULEUR
GARDER LA PATIENT A JEUN SI ON DOIT
L’HOSPITALISER
V SOINS GENERAUX

1- Prévention antitétanique

Même pour une brûlure très limitée, vérifier les vaccinations antitétaniques. Au moindre doute
mettre en route la procédure normale.

2- Traitement de la douleur

Elle ne doit pas être négligée que ce soit à l’hôpital ou en ambulatoire on utilise des échelles
de douleur adaptées à l’âge pour l’évaluer. Les morphiniques sont maintenant largement utilisés dans
les centres de brûlés : morphiniques retard (Skenan*, Moscontin*) associés à des morphiniques
d’action rapide pour les soins. A domicile leur emploi est plus délicat et on a recours au paracétamol
parfois associé à un opiacé (Lamaline*).

3- Lutte contre la déshydratation

La température souvent élevée chez les petits enfants associée à une exsudation importante
dans toute les brûlures du 2ème degré entraîne un risque de déshydratation.
La réanimation doit donc tenir compte de ce facteur.
L’apport liquidien par voie veineuse les premiers jours d’hospitalisation est calculé selon des «
formules » de réanimation diverses et variées (il n’y a pas vraiment de consensus).
Règle d’Evans : 1 ml/poids (kg) x % TBS + Besoin Base
½ du volume doit passer dans les 8 premières heures après la brûlure.
L’essentiel est d’obtenir une perfusion tissulaire satisfaisante et donc une diurèse minimale de
2 ml/kg/h.
La voie digestive doit être utilisée rapidement chaque fois que cela est possible.

4- Lutte contre l’infection

Là aussi les avis divergent sur l’utilisation des antibiotiques.

Cependant, la plupart des équipes pédiatriques restent fidèles à l’antibiothérapie initiale de
courte durée anti streptococcique (PENICILLINE G) les enfants étant largement porteurs de
streptocoques dans la sphère ORL. La contamination de la brûlure par ce germe entraîne le syndrome
dit « scarlatine des brûlés » dont les complications sont les mêmes que la scarlatine sur angine.
Passés les premiers jours, une désinfection locale est réalisée et l’antibiothérapie utilisée uniquement
en cas de septicémie : fièvre incontrôlable, collapsus, effondrement de la diurèse, intolérance
digestive, hémoculture (+), modification de l’aspect des brûlures.

5- Nutrition

La voie digestive sera toujours privilégiée. Le recours à la nutrition entérale à débit continu ou
discontinu par solutés isotoniques (1 Kcal/ml) est souvent nécessaire, le temps de la cicatrisation, dès
lors que le patient est hospitalisé

VI LES SOINS LOCAUX

Le caractère tout à fait superficiel de la brûlure est souvent difficile à affirmer initialement et il est
parfois nécessaire de réadapter le traitement local au bout de quelques jours.

1- Brûlures superficielles
- excision des phlyctènes
- antisepsie initiale soit par chlorexidine
soit par sulfadiazine d’argent (Sulfamylon *- Flammazine *-Cicazine*)
 - pansement gras Tulle gras®, Adaptic®, Jelonet® permettant la réépidermisation ou produits
plus « modernes » mais aussi plus chers :hydrocolloïdes, substituts cutanés type Inerpan Beschitin-
Biobrane*...

2- Brûlures profondes
- Nettoyage - désinfection
- Incisions de décharge : nécessaires si brûlure 3ème degré étendue et devenant constrictive
(membres, thorax, cou...). Elles évitent le syndrome de loge au niveau des membres ou les difficultés
ventilatoires au niveau du thorax.
- Pansements antiseptiques :
. sulfadiazine d’Argent (Sulfamylon*- Flammazine* - Cicazine*) ou en association au
Cernium : Flammacerium® réservé à l’usage des centres de brûlés et à pouvoir antiseptique plus
puissant.

- L'excision :
* précoce pour certains (avant le 5ème jour) ou retardée pour d’autre 15-20ème jour. Elle accélère la
détersion et raccourcit la phase de « maladie de la brûlure » Trop précoce elle peut amener à être
excessive sur certaines zones qui auraient peut être cicatrisées spontanément ;
* tangentielle ou à l’aponévrose, notamment dans les brûlures très profondes
- La couverture ou greffe :
* Les autogreffes :
. greffe dermoépidermique mince
. prélèvement au dermatome manuel ou mécanique de la partie superficielle de la peau (2 à
4/10 mm) sur les membres inférieurs ou le cuir chevelu (ne laisse pas de cicatrice et les cheveux
repoussent de façon homogène)
. la réépithélialisation du site donneur se fait en 6 à 10 jours, sous un pansement analogue à
celui d’une brûlure superficielle.
. pleine, le résultat est plus esthétique mais la prise est plus incertaine ® dos de la main-
face
. expansée en filet, elle permet l’évacuation des exsudats et de couvrir des surfaces plus
importantes. L’épidermisation se fera dans les mailles du filet en quelques jours.
* Les homogreffes - ou peau de banque
Elles assurent une couverture de la plaie et diminuent les déperditions caloriques azotées et
sériques. Elles favorisent la préparation du sous-sol en apportant enzymes et facteurs de croissance.
Au moment du rejet on peut greffer soit après ablation de toute l’homogreffe, soit sur sa partie
dermique moins antigénique que la partie épidermique qui sera abrasée.
* Les hétérogreffes (peau de porc lyophilisée)
Elles agissent comme des pansements et permettent de temporiser avant la greffe.
* Les substituts de synthèse
Leur rôle est un rôle de couverture soit dans les brûlures superficielles, l’épidermisation se
faisant en dessous ; soit dans les brûlures profondes après excision en attendant la greffe si celle-ci
ne peut être réalisée d’emblée
* La reconstruction de la peau in vitro
· CEA ou épithélium autologue de culture, technique coûteuse (de l’ordre de 80F/cm²), elle est
réservée aux centres de brûlés pour les patients atteints > 60 % en 3ème degré pour lesquels
le capital cutané est insuffisant, les kératinocytes sont séparés à partir d’un fragment de peau
autologue et sont mis en culture jusqu’à obtenir la surface nécessaire (en moyenne 3 semaines).
Cependant il existe encore des problèmes :
. préparation du lit receveur qui doit être parfaite
. sensibilité à l’infection
. taux de prise des greffons encore moyen
. peau obtenue fine, fragile, rendant délicate la rééducation et la prise en charge de la cicatrice
· Derme artificiel
. matrices extracellulaires de derme qui se recolonise et se revascularise à partir du tissu sous-
jacent (aponévrose musculaire) au bout de 2 à 3 semaines, cette matrice est réhabitée et reconstitue
un derme sur lequel on réalise une greffe dermo-épidermique très mince.
· La recherche fondamentale tente actuellement de mettre au point la culture de l’ensemble derme-
épiderme.
VII APRES LA CICATRISATION - LA CICATRICE

1- Fragilité de la cicatrice

Dure quelques semaines - phlyctènes, ulcérations apparaissent et nécessitent des soins

locaux : pansements : éviter frottements. Rapidement les douches, puis les bains sont possibles avec
savon surgras.

2- Prurit cicatriciel

Souvent accessible aux crèmes hydratantes et antihistaminiques. Il peut cependant être

rebelle et invalidant et nécessiter la prescription de neuroleptiques.

3- Hypertrophie cicatricielle

Particulièrement marquée chez les enfants du fait de la croissance

La maturation cicatricielle dure 18 à 24 mois, pendant laquelle la cicatrice va s’assouplir et

blanchir. C’est aussi pendant cette période que les rétractions apparaissent.

Les moyens de lutte contre l’hypertrophie diminuent l’inflammation locale.

· Les massages cutanés avec roulotte malaxage cutané

· La compression cicatricielle :

* vêtements compressifs réalisés sur mesure portés en permanence

 * dispositifs rigides transparents notamment pour la face et le cou (mieux tolérés
que la cagoule compressive)

* feuilles de silicone

· Les cures thermales - douches filiformes, pulvérisation, hydratation cutanée.

2 cures par an sont prises en charge : La Roche Posay, St Gervais les Bains,

Avène. Les parents peuvent participer aux soins mais les enfants peuvent aussi

être hébergés en centre d’accueil.

4- La rééducation

Kinésithérapie et appareillage permettent de lutter contre les rétractions articulaires et d’en

limiter l’importance.

Chez l’enfant de nouvelles rétractions peuvent apparaître tout au long de la croissance et être
traitées à temps sous peine de voir apparaître des déformations.

Les centres de rééducation spécialisés en suite de brûlure permettent un travail efficace dans
les cas les plus lourds ou lorsque la famille ne peut assumer les soins. Ils allient rééducation et
éducation en permettant une scolarisation adaptée au rythme et possibilité de l’enfant.

5- Problèmes psychologiques et sociaux

Le vécu de l’accident, la douleur, la modification de l’image corporelle et le sentiment de

culpabilité des parents entraînent de profonds désordres psychologiques. L’enfant et sa famille
doivent être pris en charge par un psychologue.

Le retour à une vie normal doit être progressif mais aussi rapide que possible.

Reconstitution de la cellule familiale, parents à la maison parentale pendant l’hospitalisation,

réinsertion scolaire avec adaptation si besoin.

6- Correction des séquelles

Elle intervient sur le plan fonctionnel (normalisation du jeu articulaire) ou sur le plan esthétique
(correction d’un placard cicatriciel anfractueux, dyschronique, d’une alopécie).

Toutes les techniques de chirurgie plastique sont utilisables depuis la greffe de peau totale
jusqu’à l’expansion cutanée en passant par les plasties et les lambeaux variés. Cette phase de
correction peut être entreprise dès que la cicatrice est stabilisée (18 mois) parfois même plus tôt sans
attendre l’adolescence comme cela est trop souvent dit.

CONCLUSION

Les brûlures de l’enfant sont encore fréquentes. Le plus souvent accidents domestiques.
Même une petite brûlure peut avoir des conséquences fonctionnelles importantes si les soins ne sont
pas adaptés.

Le pronostic vital est encore parfois mis en jeu. C’est dire l’importance de la prise en charge
initiale et de l’hospitalisation à bon escient des enfants brûlés, même si parfois le centre spécialisé est
loin du domicile.

Le suivi des enfants brûlés se fera tout au long de la croissance et de leur développement
physique, intellectuel et psychologique de façon à réaliser les corrections chirurgicales lorsque cela
est nécessaire ou souhaité.
 POUR EN SAVOIR PLUS :

- C. Mercier - Etude épidémiologique sur les brûlures de l’enfant de 0 à 15 ans. Résultats de

l’enquête SFETB 1992. 937 cas.
- SE Wolf, M. Bebroy, DN Herndon. The cornerstones and directions of pediatric. burn care Pediatr
Surf Int 1997 ; 12 : 312-320.
- G. Germann, C. Cedidi, B. Hartmann. Post burn reconstruction diving growth and development.
Pediatr Surg Int 1997 ; 12 : 321-326.
- T. Beushausen, K Hücke. Anesthesia and pain management in pediatric burn patients. Pediatri Surg
Int 1997 ; 12 : 327-333.
- M. Meuli, M. Raghunath. Tops and flops nonig cultured epithelial autografts in children. Pediatr Surg
Int 1997 ; 12 :417-477.
- M. Raghunath, M. Meuli. Cultured epithelial autografts diving from surgery into matrix biology. Pediatr
Surg Int 1997 ; 12 : 478-483.
- DL Coss, M. Meuli, NS Adzick. Scar wars : implications of fetal wound healing for the pediatric bron
patient. Pediatr Surg Int 1997 ; 12 : 484-489.
- Ch. Echinard, J. Latarjet. Les brûlures. Collection Abrégés de Médecine. Editions Masson. Paris.
1993