Prise en charge initiale du grand

brûlé
DR DAH BILAL
ANESTHESISTE-REANIMATEUR

URGENCES THÉRAPEUTIQUES
 Prise en charge initiale du grand brûlé
Introduction

 Brûlure, se définie comme une destruction du revêtement cutané et/ou

des structures sous-jacentes par un agent le plus souvent thermique,
quelquefois électrique ou chimique, exceptionnellement radioactif.

 Les premières 24 heures d'un brûlé engagent toute l'évolution future. Elles
ne concernent que partiellement le centre de traitement des brûlés, le
malade séjournant dans un hôpital général en attendant une évacuation.
La prise en charge de ce malade très grave doit donc être bien connue de
tous les acteurs de l'urgence.
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Rappel
 Anatomie de la peau
 Epiderme: tissu à renouvellement constant à partir des kératocytes qui
migrent de la jonction dermo-épidermique (membrane basale). Son
épaisseur est variable en fonction de sa localisation pouvant conditionner
la profondeur de la brulure. Il est fin sur les paupières et la face interne
des membres, plus épais dans le dos et la plante des pieds, la paume de la
main.
 Le derme; contient le réseau capillaire, les glandes sudoripares et le
terminaison nerveuses
 L’hypoderme: est la partie profonde de la peau, inexistant dans les mains,
les pieds et sur les crêtes tibiales
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Rappel
 physiologie de la peau:
Il existe quatre fonctions physiologiques essentielles de la peau.   
 Protection mécanique.

 Régulation métabolique: sécrétion vit D, mélanine et kératine 

 Maintien de l’homéothermie : par la microcirculation cutanée et les 
sécrétions  sudorales. 

 Immunité : par les cellules de Langherans
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Rappel
 Physiopathologie
• La brûlure est une destruction tissulaire brutale : elle retentit sur
l'organisme sous la forme d'un choc hypovolémique avec
hémoconcentration.
• Au niveau de la brûlure, la libération de nombreux médiateurs vasoactifs
crée vasoplégie, leucoagrégats et troubles de la perméabilité capillaire,
laissant passer des molécules de la taille du fibrinogène.
• La transformation du collagène de la matrice interstitielle qui capte le
sodium génère une force osmotique très importante qui attire et
immobilise dans l'oedème d'énormes quantités de liquides
extracellulaires.
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Rappel
 Physiopathologie (suite)

A distance, dans les brûlures très graves, la réaction inflammatoire s'exporte

aux différents tissus mous :

- au poumon générant une modification des rapports ventilation/perfusion,

- au myocarde où il peut exister une diminution de l'inotropisme.

- La brûlure grave s'accompagne toujours d'une hémolyse, souvent d'une

rhabdomyolyse et il existe des troubles précoces de l'hémostase.
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Rappel
 Physiopathologie (suite)

• Enfin, la modification des circulations locales avec ischémie splanchnique,

rénale et cutanée est cause de translocation bactérienne colique, d'iléus,
d'insuffisance rénale fonctionnelle.

• Les lésions cutanées peuvent s'approfondir du fait de cette hypoperfusion,

de la pérennité d'action de l'agent en cause (caustique ou chaleur)
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Evaluation de la surface de la brulure

 La surface s'évalue à partir de la règle des 9 de Wallace ou, de façon plus

précise, sur la table de Lund et Browder.

 L’indice UBS (Unité de Brûlure Standard) = SCB (surface corporelle brulée)

+ (3 x % 3ème degré)

 Cette évaluation ne doit pas s'arrêter à celle de la seule surface brûlée,

mais aussi détermine profondeur de la brûlure, rechercher les localisations
dangereuses et les lésions associées.
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Regle 9 de wallace enfant Regle 9 wallace adulte

Tableau de Lund en fonction de l’age de l’enfant et adulte
Evaluation de la surface de la brulure

• Evaluation difficile (sur estimation le plus souvent)

– peut conduire [1]
• à un remplissage trop important
– surface < 20%
• à un remplissage insuffisant
– surface > 20%
Evaluation de la surface de la brulure

 les surfaces brûlées du 1er degré ne sont pas prises en compte

 Importantes variations entre les surfaces brulées annoncées et

calculées, nécessité d'une hospitalisation, mode de transport,

 orientation du patient vers un CTB, démarche thérapeutique et

pronostique
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1er degré Erythème douloureux Guerrison spontanée en 48 h

ne sont pas de Coup de soleil Désquamation
vraies brûlures
Superficielles Phlyctènes extensif, paroi Guérison spontanée en 15à 21
(2ème degré) épaisses, socle suintant jours
Respect de la douloureux Trouble de la pigmentation
membrane basale
Intermédiaires - Douleur Douleur moindre Cicatrisation spontanée en 3
moindre, - Cicatrisation Anesthésie partielle semaines ou
spontanée en Phanères adhèrents approfondissement
(2ème degré) - ou vitropression positive Cicatrisation de mauvaise
Respect des - qualité ou volontiers
annexes (poils hypertrophique
et glandes sébacées)
Profondes Couleur blanc nacré, rouge vif Nécessité d’une greffe dermo-
(3~~me degré) ou brun épidermique
Derme détruit - Texture du cuire
Phanères non adhérent
CLASSIFICATION DES BRULURES
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brûlé
Evaluation de la gravité de la brulure.

 La brûlure est grave quand:

- La surface corporelle brûlée (SCB) dépasse 15 à 20 % chez l'adulte,
10% chez l'enfant et vieillard, 5% chez le nourrisson et d'autant plus
que la brûlure est profonde,
- L'âge est supérieur à 70 ans ou s'il s'agit d'un nourrisson,
- S'il existe une lésion ou une tare associée.
.
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brûlé
Evaluation de la gravité de la brulure
 Rechercher certaines localisations:
 Face
- Oedème +++ : peut être dangereux si cou atteint : mettre demi
assis, surveiller les modifications de la voix.
- Risque d’atteinte des voies aériennes (brûlure par flammes).
 Périnée
Risque infectieux à anaérobies. Sondage urinaire précoce avant
d'en être empêché par l'oedème.
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Evaluation de la gravité de la brulure

 Rechercher certaines localisations:

 Lésions circulaires profondes des membres ou éventuellement

du thorax
- Risque d'ischémie distale, de compression nerveuse ou musculaire par effet
garrot.
- Nécessité, avant évacuation longue (de plus de 6 h), d'escarrotomie ou
d'incisions de décharge.

 Mains - Pieds - Plis de flexion

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brûlé
Evaluation de la gravité de la brulure
 Rechercher certaines localisations:

 Qui aggravent l'hypovolémie: c 'est l'urgence qui prime sur la brûlure.

 Diagnostic difficile parfois lors de lésions internes.

 Un hématocrite normal ou bas est anormal lors des premières heures

d'une brûlure grave.
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brûlé
Evaluation de la gravité de la brulure

 Rechercher certaines localisations:

 Les fractures doivent être fixées précocement afin de permettre le nursing

du brûlé. Brûlures circulaires des membres + hématome péri-fracturaire
entraînent rapidement un effet garrot.
 Les brûlures pulmonaires sont des brûlures chimiques. Elles doivent être
dépistées rapidement par une fibroscopie. Il existe une phase de latence
clinique, avec décompensation secondaire sur le mode d'une insuffisance
respiratoire aiguë.
 L'intoxication par l'oxyde de carbone et par l'acide cyanhydrique sont à
rechercher.
 Les tares antérieures à la brûlure seront toutes décompensées
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Conduite à tenir

Mise en condition: (pré-hospitalier)

 Interrompre l’action de l’agent brulant
 Refroidir la peau par l’eau froide à 15 degrés à peu près (eau
courante pendant 05 à 10 minutes) et stopper quand il s’agit de
sensation de froid.
 Ne pas ôter les habilles adhérents sauf s’ils sont imprégnés de
liquide chauds ou de caustiques.
 couvrir les brulure avec un linge humide et propre
 Retirer les bagues des doigts avant l’apparition de l’œdème
 Oxygéné le patient si possible
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brûlé
Conduite à tenir

 Mise en condition: (à l’hopital)

 Voie veineuse : 1 à 2 voies périphériques hors ou en zone brûlée si
nécessaire.
 Si impossible Voie trans-osseuse possible quelques soit l'âge
 Voie centrale si brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle) ou lésions
associées.
 Mise en place d 'une pression artérielle sanglante chez le brûlé grave.
 Sonde urinaire: la diurèse étant un des meilleurs critères de surveillance,
l'indication doit en être large.
 Sonde gastrique: toujours, dans le cadre d'une nutrition entérale précoce
 Réchauffement du malade par augmentation de la température ambiante,
rampes à infrarouge, couvertures de survie.
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Conduite à tenir

 Paraclinique initiale :
- gazométrie artérielle + lactate (si lactatémie > 1 0 mmol/1= forte suspicion
d'intoxication aux cyanures).
- Bilan rénal
- Hémostase
- infectieux
- NFS+Piaquettes {hémocentration), ionogramme sang et protidémie,
- recherche rhabdomyolyse, dosage CO et HbCO, radiographie de thorax.
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Conduite à tenir

 Traitement général
 Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial
- L'important est le maintien d'une volémie correcte avec un minimum
d 'effets délétères (risque de syndrome de compartiment abdominal si
volume perfusé> 250 ml/kg/j).
- On perfuse de l'albumine à partir de H8 seulement pour les brûlés de plus
de 30% de SCB et dont l'albuminémie est inférieure à 20 g/1.
- La réanimation hydro électrolytique du brûlé n’est donc pas uniforme. Le
trop est aussi redoutable que le trop peu par ses conséquences
 Conduite à tenir
 Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial
Combien?
 Formules doivent être un guide,
• Brooke Modifiée (2 ml.kg-1. %SB-1) et
• Parkland (4 ml.kg-1. %SB-1)
- La première moitié en 8 h, l’autre en 16 h
- On peut faire 20 ml.kg-1 durant la première heure: Patients à des
besoins augmentés : vus tardivement, brûlure très étendue,
inhalation de fumées
 Premières 24 hTypes de solutés :
- Le liquide à perfuser est le Ringer-Lactate (RL) en général et/ou le
serum salé.
- Albumine isotonique 4 ou 5%, à introduire si besoins en remplissage
très importants (au-dessus du débit théorique).
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Conduite à tenir
 Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

 PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg De 0 à 8 heures

- Quantités :
2 ml/kg / % SCB pendant les 8 premières heures = Q théorique
Cette quantité doit être modulée en fonction du temps écoulé depuis la
brûlure pour atteindre la 8ème heure et de la quantité déjà perfusée en
pré hospitalier.
- Le débit à perfuser est :
• (Q calculée) = (Q théorique - Q déjà perfusée) / temps restant pour H8.
• La prescription doit être faite en débit horaire (ml/h) et non en volume.
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg De 0 à 8 heures

 Surveillance clinique
Parmi les moyens habituels mis en place (SpO2, SvO2, FC, PA), c’est la
diurèse qui reste le meilleur moyen de surveillance du remplissage
vasculaire. Elle doit être de 0,5 à 1 ml/kg/h.
• Le débit de perfusion est ajusté toutes les 1 à 2 heures par l’IDE en
fonction du débit urinaire (protocole infirmier) :
- Si DU > 1ml/kg/h, diminuer le débit de perfusion de 10 %
- Si DU < 0,5ml/kg/h, augmenter le débit de perfusion de 10%
- En l’absence d’urines, augmenter le débit de 20%
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg De 0 à 8 heures
 Surveillance biologique :
• La surveillance de l’hémoglobine ou de l’hématocrite permet de juger de
• l’hémoconcentration, signe de fuite plasmatique. Une légère
hémoconcentration est tolérée.
• Le base-déficit et le taux de lactates artériels (ou veineux central)
permettent de juger de l’acidose métabolique et de la souffrance
tissulaire, un remplissage adéquat permet de les corriger
progressivement.
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg
 De 8 à 24 heures
- Quantités :Les quantités théoriques perfusées en 16h sont de
2ml/Kg/heure. Ceci se traduit théoriquement par une diminution du débit
de moitié à la 8ème heure. En pratique il faut continuer à remplir le
patient en fonction de la surveillance mise en place sans modifier le débit.
 Solutés :
• Ringer lactate en général.
• Introduire le sérum albumine isotonique pour moitié si :
· Brûlures ≥30% SCB
· Age > 60 ans
· Remplissage > aux données théoriques
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg
 De 24 à 48 heures
- Quantités :
Elles représentent la moitié de la quantité réellement perfusée
durant les premières 24h.
- Solutés :
Ils sont constitués de cristalloïdes (½ Ringer lactate et ½ Glucosé
5%).
La correction de l’hypoalbuminémie est obligatoire sous forme
isotonique (4 ou 5 %) ou hypertonique (20 %).
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc

hypovolémique initial
PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg
 Surveillance :
• Elle reste identique.
• L’hémoconcentration est corrigée et il est habituel de voir se
développer un tableau hyperdynamique de type inflammatoire (débit
élevé, résistances basses).
• A ce stade l’oedème est constitué, il faut veiller à ne pas l’alimenter par
un remplissage devenu inutile.
• En cas d’hypervolémie, il faut introduire des diurétiques.
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Conduite à tenir

Réanimation hydro-électrolytique du choc hypovolémique initial

 PROTOCOLE ENFANTS DE POIDS ≤ 20 Kg

• Le remplissage doit être guidé non par le poids mais par la surface
corporelle de l’enfant.

• Celle ci est obtenue à partir du poids par la formule :

Surface Cutanée (SC en m²) = 7 + 4 P /P+90 (P= Poids en Kg)
• Le même rythme de remplissage que celui de l’adulte
Volume à 1er jour 2ème jour 3ème jour
perfuser
Besoins 2000 1500 2000
de base
(ml/m2
SC totale)

Besoins 5000 3000 2000

liés à la
brûlure
(ml/m2
de
surface
brûlée)

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La formule de Carjaval
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 FEUILLE DE SURVEILLANCE
• Date :
• Heure accident :
• Heure prise en charge :
• Poids : Perfusion préhosp. :
• Débit de perfusion théorique calculé :
• Perfusions :
• Heures :
• Colloïdes : Cristalloïdes :
• Amines : PAM : Urines :1
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 Thérapeutiques associées:-- ---------

 Analgésie: morphiniques.

 Aucune antibiothérapie ne doit être prescrite à l'aveugle. Seul le risque

anaérobie doit être couvert (si brûlures musculaires profondes ou brûlures
souillées) par de la pénicilline G.

 Alimentation entérale précoce (80 ml/ h).

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TRAITEMENT LOCAL---------- ---- --
• Le patient n'est pas transféré (brûlure superficielle, petite surface):
- Nettoyage soigneux au savon antiseptique.
- Mise à plat des phlyctènes.
- Pansement occlusif avec sulfadiazine en couche épaisse,
compresses
- Pansement refait toutes les 24 heures.
• Le patient est transféré: éviter de modifier l'aspect de la brûlure.
- Pansement neutre.
- Champs stériles.
- Escarrotomies avant l'évacuation si durée> 6 h.
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TRAITEMENT DES LÉSIONS ASSOCIÉES --- ----- -
• Si lésions d'inhalation de fumée importantes: intubation et
ventilation de principe avant toute détresse respiratoire.

• L'intoxication cyanhydrique doit être suspectée devant

tout brûlé inconscient, choqué et en grande acidose
métabolique. La simple suspicion doit s'accompagner de la
prescription de 5 g d'hydroxocobalamine chez l'adulte, 70
mg/kg chez l'enfant, à répéter une fois si l'acidose persiste
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BRÛLURES PARTICULIÈRES--------- - --
-Brûlures électriques
Elles cumulent les dangers d'une brûlure thermique le long du trajet du courant
par effet joule et ceux de l'électrisation dont les conséquences sont
imprévisibles, allant de l'arrêt cardio-respiratoire immédiat aux troubles neurologiques
ou oculaires survenant six mois à un an après. Il s'agit souvent
de polytraumatismes (projection). La gravité dépend du voltage (attention si
> 1000 V) et du temps d'exposition.
Surveillance
• Hémodynamique et électrocardioscopique.
• Pouls périphériques et des loges musculaires le long du trajet du courant.
• De la myoglobinémie, du taux de CPK, de la troponine et de I'ECG.
Risque important de rhabdomyolyse
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• BRÛLURES PARTICULIÈRES-
• BRULURES  CHIMIQUES
• Facteurs de gravité
• Quantité et Concentration de l’agent chimique (base+++)
• Durée de contact   +++
• Pouvoir de pénétration dans le tissu cutané
• Mécanisme d’action
• Prise en charge
• Retrait des vêtements imprégnés rapidement+++
• Rinçage immédiat à l’eau courante et prolongé (>30mn), pas d’immersion
• Protection du personnel soignant: GANTS+++
BRULURE SUR GROSSESSE
BRULURE SUR GROSSESSE
MERCI