50-040-A-10

Physiologie de la cicatrisation cutane

A. Le Pillouer-Prost, B. Coulomb
Le processus cicatriciel est un phnomne extrmement complexe faisant intervenir de multiples acteurs,
cellules circulantes ou du tissu ls, composants matriciels et facteurs solubles, selon une dynamique
spatiotemporelle interactive encore mal lucide. Le minutage est trs prcis et plusieurs phases sont
dcrites, successives par un souci didactique, mais en fait intriques dans le temps. La premire phase, qui
dbute immdiatement aprs une blessure, est une phase dhmostase, inflammatoire et
vasculodtersive. Le caillot de fibrine form permet la fermeture de la plaie et sert de matrice provisoire.
Les plaquettes librent leur contenu et attirent des neutrophiles qui vont liminer les bactries. Des
cytokines et des facteurs de croissance sont librs en cascade. La deuxime phase est prolifrative, tout
dabord dermique, avec angiogense conduisant la formation du tissu de granulation et lacquisition
de spcificits morphologiques et biochimiques de cellules musculaires lisses par les fibroblastes, alors
appels myofibroblastes. Cette deuxime phase est galement pidermique avec rpidermisation et
rtablissement de la fonction barrire de la peau. Ces deux phases se droulent durant les 2 3 premires
semaines de cicatrisation. Enfin, la troisime phase est une phase de remodelage, tardive, prolonge sur
au moins 18 mois. Elle doit normalement permettre au tissu de retrouver ses proprits fonctionnelles
initiales, en particulier les proprits mcaniques pour la peau. Chaque tape est sous la dpendance de
nombreux signaux changs par les diffrents types de cellules entre elles et avec le milieu environnant. La
dfaillance de ces processus interactifs et dynamiques peut conduire des cicatrisations excessives,
hypertrophiques, voire chlodes, ou linverse des retards de cicatrisation.
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Mots cls : Cicatrisation ; Fibroblaste ; Myofibroblaste ; Facteur de croissance ; Cytokine ; Cicatrice

Plan
Introduction

Dynamique de la cicatrisation
Premire phase : hmostatique et vasculo-dtersivo-inflammatoire
(48 h)
Deuxime phase : tissu de granulation (j3 j21-42)
Phase de remodelage

Acteurs de la cicatrisation
Cellulaires
Facteurs solubles : facteurs de croissance et cytokines
Matrice extracellulaire et enzymes de dgradation

3
3
5
6

Cicatrices hypertrophiques et chlodes

En histologie
Du point de vue physiopathologique

6
6
6

Facteurs influenant la cicatrisation

Conclusion et perspectives

1
2
3

Introduction
Le processus cicatriciel est un phnomne extrmement
complexe faisant intervenir de multiples acteurs, cellules,
circulantes ou du tissu ls, composants matriciels et facteurs
solubles [1, 2]. Nous dcrivons tout dabord la dynamique de la

cicatrisation (Fig. 1), puis nous dtaillons les acteurs cellulaires

et certains acteurs molculaires locaux et sriques reprsentatifs
des mcanismes intervenant lors de la cicatrisation. Enfin, nous
abordons certains dsordres de la cicatrisation en nous
appuyant sur la pathognie des cicatrices hypertrophiques et des
chlodes, puis en dcrivant certaines causes conduisant des
retards de cicatrisation.

Dynamique de la cicatrisation

[3]

Premire phase : hmostatique

et vasculo-dtersivo-inflammatoire (48 h)
Lorganisme prvient naturellement la perte sanguine et
lexposition aux pathognes en formant rapidement un caillot
sanguin riche en fibrine et en fibronectine et par la mise en jeu
de divers processus : vasoconstriction, cascade des deux voies de
la coagulation, activation du systme du complment, etc. Ce
caillot dhmostase va galement servir de matrice provisoire
pour la migration cellulaire. En effet, les plaquettes actives
vont dgranuler et librer des bolus de facteurs de croissance et
de cytokines qui vont agir en synergie pour recruter en quelques
heures divers types cellulaires. Des leucocytes qui vont assurer
leur rle de dtersion puis sont phagocyts eux-mmes par des
macrophages ou des fibroblastes ayant infiltr la plaie. Des
macrophages qui proviennent de la diffrenciation et de
lactivation de monocytes circulants attirs sur le lieu de la plaie

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Hmostase
Inflammation
Migration / prolifration

Nombre relatif
de cellules

Remodelage

Plaquettes
Neutrophiles
Macrophages
Fibroblastes
Lymphocytes

2
Figure 1.

10

12

14

16 Jours

Annes

Recrutement cellulaire et dynamique temporelle aprs blessure cutane (daprs

en 1 2 jours. Ces macrophages stimulent galement la

prolifration lymphocytaire et scrtent plthore de facteurs de
croissance qui recrutent eux-mmes des fibroblastes et des
cellules endothliales pour les phases prolifratives suivantes.
Les principaux facteurs de croissance cette phase sont au
dpart le transforming growth factor b1 (TGF-b1) et le platelet
derived growth factor (PDGF) puis, en cascade, toutes les molcules ncessaires aux phases prolifratives : familles des fibroblast
growth factor (FGF) et des epidermal growth factor (EGF), vascular
endothelial growth factor (VEGF), PDGF, nerve growth factor (NGF),
TGF-a, TGF-b1, hepatocyte growth factor (HGF), connective tissue
growth factor (CTGF), TNF-a1, interleukine 6 (IL6), granulocyte
colony stimulating factor (GCSF), granulocyte macrophage colony
stimulating factor (GM-CSF), etc.

Deuxime phase : tissu de granulation

(j3 j21-42)
Tissu de granulation : fibroplasie
et no-angiogense
Des fibroblastes et des cellules endothliales sont donc
recruts et activs. De nouveaux vaisseaux se forment, ce qui est
essentiel pour la rorganisation du tissu ls et lapport de
nutriments et doxygne. Les cellules fibroblastiques attires
vont coloniser la matrice provisoire et synthtiser tous les
composants de la matrice extracellulaire (MEC) pour former le
tissu de granulation qui va remplacer progressivement la
matrice extracellulaire provisoire.
Un grand nombre de fibroblastes vont acqurir la morphologie et les caractristiques biochimiques de cellules musculaires
lisses et voluer vers le phnotype myofibroblastique, enfin leur
nombre va augmenter. Les myofibroblastes sont considrs
comme le principal type cellulaire responsable du dpt de
matrice extracellulaire ce stade et participent galement au
remaniement de la plaie du fait de leurs proprits contractiles.
Il existe plusieurs populations de myofibroblastes prsentant
diffrents profils dexpression protiques [4]. Leur diffrenciation
est sous la dpendance de nombreuses molcules, cytokines et
facteurs de croissance (TGF-b1 [5], PDGF, TNF-a1, interfron
gamma [IFNc]) mais aussi des molcules de la matrice provisoire
comme la fibronectine ou lhparine. Les composants de la
matrice contribuent largement au processus de fibroplasie en
facilitant la migration et linfiltration des cellules et modulent
aussi les fonctions de synthse fibroblastique. Certains facteurs,
comme le TGF-b1, sont stocks dans la matrice sous forme
latente et lorsquils sont librs vont influer aussi sur la
diffrenciation myofibroblastique. La matrice est donc un
environnement dynamique avec des interactions cellulaires
multiples. Ces processus mettent galement en jeu des enzymes
protolytiques varies appeles mtalloprotases matricielles
(MMP : collagnase, glatinase, stromlysine, etc.) et leurs

[2]).

inhibiteurs, appels inhibiteurs tissulaires des mtalloprotases

(TIMP). Ces enzymes (MMP) sont ncessaires pour la progression des cellules travers la matrice extracellulaire mais elles
peuvent devenir dltres et contribuer au dveloppement de
plaies chroniques.
Paralllement cette fibroplasie dermique, la rpidermisation va dbuter sur la matrice partir des berges de la plaie et
des annexes (follicules pileux, glandes). La diffrenciation du
nouvel piderme permet alors le rtablissement de la fonction
barrire de la peau.
ce stade, les interactions cellules-cellules et cellules-matrice
sont multiples et impliquent les cytokines et facteurs de
croissance. Par exemple si lon sintresse aux FGF, la cicatrisation va entraner lexpression des FGF-1, -2, -5 et -7 qui
augmentent in vivo et in vitro la croissance et la migration des
fibroblastes et des kratinocytes.
Normalement, les stimulus angiogniques sarrtent et les
capillaires rgressent par plusieurs voies : apoptose, ncrose,
ingestion par les macrophages et adhsion plaquettaire aux
cellules endothliales en voie de dgnrescence et les stimulus
fibroblastiques sarrtent aussi.

Rpithlialisation
Elle est indispensable lorganisme pour retrouver rapidement la fonction barrire que joue lpiderme, et plus particulirement la couche corne. Ceci est vital pour conserver
lquilibre hydrique de lorganisme et le protger des agressions
externes, en particulier lagression bactrienne. Cette pithlialisation dbute, sur la matrice provisoire, en quelques heures (18
24 h) partir des bords de la plaie et dans les cas les plus
graves, met en jeu des cellules souches pidermiques des
follicules pileux [6, 7] . Les intgrines, rcepteurs de surface
transmembranaires a-b htrodimriques qui assurent la liaison
des kratinocytes basaux la membrane basale jouent un rle
important puisque la dissociation des hmidesmosomes est
indispensable la migration des kratinocytes. Il en existe de
multiples isoformes. Aprs sparation des intgrines de leurs
ligands matriciels, de multiples signaux intrakratinocytaires
sont dclenchs qui vont promouvoir lexpression et lorganisation dautres rcepteurs transmembranaires, notamment pour la
laminine-5 puis la fibronectine, facilitant la migration. Par
ailleurs, les travaux in vitro sur cultures cellulaires ont permis
de mieux connatre les interactions dermopidermiques et ont
montr que les fibroblastes, en plus de leurs fonctions bien
connues sur la synthse de la matrice et le remodelage, participaient galement activement la croissance et la diffrenciation des kratinocytes [8-10]. Lexpression par les fibroblastes du
FGF-7 [11, 12], encore appel KGF-1 (keratinocyte growth factor-1),
est augmente denviron 150 fois en 24 heures, entranant une
activation des kratinocytes. Dautres facteurs de croissance sont
importants : lEGF, le TGF-a et lheparin binding-epidermal growth
factor (HB-EGF) (en synergie avec linsulin-like growth factor

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Tableau 1.
Facteurs de croissance, composants de la MEC, intgrines et mtalloprotases impliques dans la migration et la prolifration kratinocytaire (daprs

Facteurs de croissance

Rpithlialisation (migration)

Rpithlialisation (prolifration)

Macrophage stimulating factor (MSF)

Epidermal growth factor (EGF)

Transforming growth factor-beta1 (TGF-b1)

Transforming growth factor-alpha (TGF-a)

[10]).

Keratinocyte growth factor (KGF)

Granulocyte monocyte-colony stimulating factor (GM-CSF)
Intgrines

a3b1, a6b4, ax b6

Ax b3/b5, b4, b1

Composants de la MEC

Laminine-5

Laminines et collagnes

Mtalloprotases

MMP 1, 2, 9, 10

MMP 3

MEC : matrice extracellulaire.

Tissu humain
Tissu souris

Fibroblaste humain
Fibroblaste souris

Figure 2. Apoptose des fibroblastes puis recolonisation dune

plaie cre par un dermatome sur une zone de greffe de peau humaine
chez une souris (daprs Casanova D, mmoire de recherche, DEA biologie du vieillissement, 1998 Marseille).

[IGF-1]) produits par les macrophages et les osinophiles sont

eux des signaux majeurs pour la prolifration des kratinocytes ;
les macrophages et les kratinocytes scrtent aussi de lIL1 qui
induit lexpression, par les fibroblastes, de KGF-1 et KGF-2
(encore appel FGF-10) et dIL6 qui, leur tour, augmentent la
migration et la prolifration pithliales ; les kratinocytes
scrtent galement du VEGF qui permet la formation de
novaisseaux. Parmi les facteurs de croissance la famille des
TGF-b joue un rle essentiel de starter pour la migration des
cellules pithliales et de rgulateur de la prolifration par ses
nombreuses fonctions sur lexpression gnique de diffrents
types cellulaires prsents, notamment pour les composants de la
MEC, les MMP et les intgrines. Enfin, diffrents composants de
la MEC (fibrine [13] , fibrinogne, plasminogne, etc.) et les
mtalloprotases ont galement un rle important, en particulier pour donner aux kratinocytes un substrat de migration et
de croissance adquat. Ces facteurs qui interviennent dans la
migration et la prolifration kratinocytaire sont rsums dans
le Tableau 1.

Phase de remodelage
Il sagit de la dernire phase durant laquelle les cellules
prsentes remodlent la matrice extracellulaire. Elle dbute ds
que la plaie est rpithlialise. Des mcanismes complexes
dinteractions cellulaires et molculaires sont nouveau mis en
jeu pour stimuler la diffrenciation pidermique (pour rtablir
la fonction barrire), et rduire de faon majeure la cellularit
par apoptose (mort programme) des cellules endothliales et
des myofibroblastes [14] . Les travaux de Rossio-Pasquier et
Casanova [15], conduits en 1999 sur des souris nudes greffes par
peau humaine et secondairement abrases sur les greffons par
laser Erbium froid ou dermatome, ont bien montr les
phnomnes dapoptose fibroblastique mis en jeu dans le derme
de faon sous-jacente aux plaies cres ainsi que la recolonisation secondaire des greffons par des fibroblastes souris venant
des couches profondes du derme (Fig. 2). Paralllement, au
niveau des composants de la matrice extracellulaire, ces interactions vont permettre, par modification des synthses fibroblastiques et activation du systme des protases, des modifications

de la nature et du pourcentage de certaines protines de

structure pour tenter de retrouver lorganisation du derme avant
blessure. Par exemple, on observe le remplacement progressif du
collagne de type III par du collagne mature de type I. Les
principaux facteurs de croissance et cytokines importants cette
phase sont : langiopotine (stabilisation pendant la phase de
fibroplasie puis dstabilisation pendant la phase de remodelage
des vaisseaux sanguins) et les TGF-b. Des cytokines interviennent cette tape comme par exemple linterleukine 1a qui
inhibe lexpression du CTGF par les fibroblastes [16].
Les myofibroblastes participent activement cette phase en
contractant leurs microfilaments qui sont lis la matrice
extracellulaire par des intgrines. Ils crent ainsi des contractions matricielles locales, des raccourcissements et des amas
dans le rseau de collagne adjacent. De nouveaux composants
sont alors scrts pour stabiliser le rseau et augmenter la
densit et lorganisation de la matrice extracellulaire. Ces tapes
sont rptes plusieurs fois jusqu ce que la cicatrice soit
forme et stabilise [9, 17, 18]. Globalement, la fin de cette
phase on retrouve une matrice relativement peu cellularise aux
proprits mcaniques leves (augmentation de la force de
tension jusqu un maximum de 80 %). Toute plaie conduit
donc la formation dune cicatrice. Seul le ftus a la capacit
de fermer une plaie sans cicatrice [19, 20] et de nombreuses
tudes ont t conduites pour essayer de comprendre pourquoi ?
On a pu montrer que les fibroblastes ftaux avaient certaines
particularits : diminution de la capacit contracter les lattices
de collagne, diminution de lexpression des intgrines a1 et
a3 et augmentation de lexpression de lintgrine a2, expression
de gnes typiques homeobox , profils de rcepteurs aux
cytokines diffrents, etc. Mais les mcanismes exacts ne sont pas
encore totalement connus.
On dit souvent que cette phase de remodelage dure 12
18 mois. Des travaux, raliss aprs greffe de feuillets pidermiques autologues de culture [21] ont montr que ce processus de
remodelage pouvait prendre jusqu 4 ou 5 ans avant de voir
rapparatre de llastine et de retrouver un derme daspect
proche de la normale [22]. Ce dlai de rapparition des fibres
lastiques et dobtention dun noderme fonctionnel est
fortement raccourci (moins de 1 an) si des fibroblastes sont
greffs [23].
La Figure 3 rsume les diffrentes phases que nous venons de
dcrire.

Acteurs de la cicatrisation
Cellulaires
Plaquettes
Ce sont elles qui donnent le coup denvoi. Responsables de
lhmostase primaire, elles sont impliques dans les deux grands
phnomnes de coagulation et de cicatrisation. Ce sont de
vritables sacs granules . Elles sont remplies de vsicules
scrtoires qui, en librant leur contenu sur le site de la lsion,
vont dclencher les phnomnes ultrieurs :
adnosine diphosphate (ADP), adnosine triphosphate (ATP),
Ca2+ et srotonine (responsables du recrutement dautres
plaquettes et de ladhrence au collagne) ;

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TGF-

Intgrines

KGF

cellules comme les macrophages par lintermdiaire de la

production de cytokines. Ils induisent lexpression de molcules
dadhsion la surface des cellules favorisant les interactions de
cellule cellule et entre les cellules et la matrice extracellulaire.
Ils scrtent notamment des lymphokines influenant les
macrophages (MCF, MIF, MAF, IL2) et les fibroblastes (LDCF-F,
FIF, FAF, IF, INF, TGF, IL1).
Ils sont dtectables ds j1 et persistent jusquau 4e mois.

PDGF

Matrice extracellulaire

HGF

Mastocytes [24]

bFGF

Mtalloprotases

IL6 et 8

Ils sont galement impliqus dans la formation du nocollagne et augmentent la permabilit vasculaire et langiogense.
Ils agissent essentiellement par lintermdiaire de trois agents :
hparine, histamine et TNF. Ils jouent sur la diffrenciation des
myofibroblastes [25].

Kratinocytes
IL-1

TGF-

TGF-

GM-CSF

ET-1

Fibroblastes
Figure 3. Interactions kratinocytes/fibroblastes. IL : interleukine ;
TGF : transforming growth factor ; PDGF : platelet derived growth factor ;
bFGF : fibroblast growth factor ; GM-CSF : granulocyte macrophage colony
stimulating factor ; KGF : keratinocyte growth factor ; HGF : hepatocyte
growth factor ; ET-1 : endothline 1.

facteurs de coagulation (formation du caillot), enzymes

lysosomiales (hydrolases, protases, lastase, collagnase, etc.),
facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires neutrophiles,
initiation de la cascade du systme du complment, stimulation des cellules endothliales (expression de molcules
dadhsion spcifiques intercellulaires : ELAM, ICAM, etc.) ;
facteurs de croissance, en particulier PDGF +++, TGF-a, TGF-b,
qui attirent des monocytes et des fibroblastes et stimulent
leur prolifration et leurs activits de synthses.
Le Procuren utilis en thrapeutique aux tats-Unis pour les
ulcres rebelles est un concentr de plaquettes autologues
actives.

Neutrophiles
Ils sont responsables de la dtersion et de la lutte antibactrienne non spcifique grce leurs proprits de phagocytose,
de scrtion de radicaux libres oxygns (rservoir de NO) et
leurs enzymes lysosomiales. Ils viennent la plaie ds la
6e heure par chimiotactisme (pic j2 puis dcroissance rapide)
puis par diapdse et sont activs sur place par le GCSF et le
GM-CSF. Les molcules dadhsion jouent galement un rle
majeur dans leur activation : slectines (E, P et L), molcules
immunoglobuline-like, intgrines.

Macrophages
Ils ont un rle dans la rponse immunitaire spcifique (prsentation de lantigne aux lymphocytes) et vont donc agir
pendant la phase dtersivo-inflammatoire. Mais ils agissent aussi
pendant la phase prolifrative car ils scrtent de nombreux
facteurs de croissance. Ils sont activs par le GM-CSF. Ils
apparaissent peu de temps aprs les neutrophiles (j3 j5 +++),
attirs par de nombreux facteurs chimiotactiques (TGFb, PDGF,
GM-CSF, INF-c, TNF-a, rsidus de dgradation du collagne, de
llastine, de la fibronectine, de la thrombine active, monocyte
chemoattractant protein 1). Ils participent donc activement la
dtersion et la lutte antibactrienne par synthse de protases
et NO (monoxyde dazote). Leur adhsion la matrice induit
lexpression de : CSF-1, TNF-a, PDGF, proto-oncognes c-fos et
c-jun.
Au-del, de j3 j4, ils vont galement participer la stimulation du fibroblaste, et donc indirectement la production de
collagne et langiogense.

Lymphocytes
Ils ont un rle capital dans la lutte antibactrienne spcifique.
Ils nont pas de rle scrtoire propre mais activent dautres

Cellules endothliales
La no-angiogense est galement sous linfluence rgulatrice
de multiples substances : des facteurs de croissance proangiogniques (FGF, VEGF, TGF-a et -b, EGF, cellules dendritiques
folliculaires [FDC] hmatopotiques, etc.) mais aussi de certains
composants de la matrice extracellulaire (par leur capacit de
stockage et de potentialisation des facteurs de croissance, par
linduction de cascades de signalisation par le biais des intgrines) soulignant le rle majeur de lenvironnement dans lequel
voluent les cellules.
Par ailleurs cette no-angiogense va assurer les besoins
mtaboliques des fibroblastes.

Fibroblastes et myofibroblastes
Les fibroblastes sont les principales cellules du derme et les
principales cellules responsables de la synthse des lments
constitutifs de la matrice extracellulaire. Ils sont dorigine
msenchymateuse. Leur rle est fondamental en termes de
rparation tissulaire et de remodelage dermique. Dans une plaie
ils sont prsents ds j2, attirs par divers chmoattractants :
fractions du complment, fibronectine, lastine, PDGF, TGF-b,
IL4, IL10 [26] . Ils se lient la matrice (rle important des
intgrines), y progressent grce aux enzymes protolytiques et
prolifrent. Vers le 8e jour, 50 % des fibroblastes vont acqurir
des proprits contractiles (expression de filaments dactine a
des muscles lisses) et se diffrencier en myofibroblastes qui se
multiplient et augmentent ainsi la densit cellulaire dans le
tissu de granulation [17]. Cette diffrenciation terminale est sous
la dpendance de diffrents signaux : TGF-b, forces mcaniques
transmises [27], quantit dacide hyaluronique prsent [28], et est
en partie responsable du phnomne de contraction des plaies
(0,6 mm/j). Des signaux ultrieurs vont initier lapoptose de ces
cellules durant la dernire phase de la cicatrisation, ds que
lpidermisation de la plaie est complte. Il est admis quil existe
diffrentes sous-populations de fibroblastes dont le terme
gnrique recouvre seulement lensemble des cellules produisant des fibres . Selon les rgions anatomiques, mais aussi la
profondeur dans le derme, diffrentes sous-populations de
fibroblastes devraient pouvoir tre distingues mais il nexiste
pas ce jour de marqueurs disponibles malgr des recherches
actives dans ce domaine [29].

Kratinocytes et cellules souches pidermiques

Activs, ils changent de morphologie pour assurer leur
fonction dpithlialisation partir des berges des plaies ou des
rservoirs de cellules souches pidermiques (certains kratinocytes basaux et bulge des follicules pileux) [6, 7] : perte de cohsion, mission de pseudopodes, morphologie fusiforme,
diminution de la fonction de kratinisation, acquisition dactivit de phagocytose pour pntrer le caillot et de capacits de
migration horizontale selon le phnomne de contact guidance.
Leur migration est rgule par certains composants de la MEC.
Ainsi, la prsence de fibronectine induit la migration et la

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Cytokine

Rcepteur
transmembranaire
spcifique

Cellule source

Cellule cible
FGF

Scrtions

Fibre collagne,
acide hyaluronique

mRNA
Cytokine
Rpression

Autre cellule

Prolifration

Figure 4.

Mode daction en cascade dune cytokine. FGF : fibroblast growth factor ; mRNA : acide ribonuclique messager.

prsence de laminine (jonction dermopidermique) est responsable de larrt de la migration et du passage la phase de
prolifration et de diffrenciation des kratinocytes. Leur
migration est aussi rgule par : lhumidit de lenvironnement,
certains facteurs de croissance (EGF, TGF-b) [30], lexpression de
certaines intgrines dont le rle essentiel, dans lpiderme
intact, est dassurer lattachement des kratinocytes basaux la
membrane basale. Leur prolifration galement est rgule par
des molcules diverses : facteurs de croissance (EGF, TGF-b), INF
et TNF-a, et le monoxyde dazote (inhibiteur qui perd progressivement sa prdominance au profit de lEGF stimulant). Aprs
rpithlialisation et fermeture de la plaie, les kratinocytes
entrent dans leur dernire phase dite de maturation pidermique avec rapparition progressive des diffrents marqueurs de
diffrenciation : kratinosomes, filaggrine et lectine.

Facteurs solubles : facteurs de croissance

et cytokines [31-33]
Des acteurs solubles sont galement extrmement nombreux
et varis, nous nen dcrivons que quelques-uns. Les cytokines
sont de petites molcules, glycoprotiques, qui vont servir
dinformatrices pour les interactions cellulaires. Elles agissent en
cascade sur des modes varis paracrines, autocrines (Fig. 4). Les
facteurs de croissance sont produits par diffrentes cellules (essentiellement : polynuclaires neutrophiles [PNN], PQ,
macrophages et fibroblastes). Ils exercent, sur le site de la
cicatrisation, en cascade eux aussi et avec induction rciproque,
divers effets biologiques : chmoattraction, activation, inhibition, angiogense, prolifration, acquisition de nouvelles
proprits, mise en apoptose, etc. Leurs cellules cibles sont en
priorit bien sr les acteurs cellulaires de la cicatrisation : les
PNN, macrophages, fibroblastes, cellules endothliales et
kratinocytes. Pour certains, il sagit de familles entires (FGF
et EGF par exemple). Les plus impliqus dans la cicatrisation
semblent tre : PDGF, TGF-a, TGF-b (1, 2, 3), EGF, FGF 1, 2,
VEGF, KGF-1 (FGF-7), IGF-1, TNF-a, IL1, GM-CSF, NGF, HGF.

PDGF

[34, 35]

Il existe plusieurs isoformes avec des rles diffrents.

Synthse : plaquettes, macrophages activs, cellules endothliales, cellules musculaires lisses vasculaires, fibroblastes.
Actions : inflammation et rparation dermique, avec action
mitogne pour les fibroblastes et les cellules musculaires lisses,

chimiotactisme, libration de TGF-b, rle/cellules endothliales,

synthse de fibronectine et dacide hyaluronique, production de
mtalloprotases, etc.
Attention : pas daction sur les cellules pithliales ou
endothliales (pas de rcepteur).

TGF-b [36, 37]

Il existe plusieurs sous-types de ligands : b1, b2, b3.
Synthse : plaquettes (bolus de TGF-b1), macrophages activs,
lymphocytes, fibroblastes, cellules endothliales, kratinocytes.
Favorise par : TGF, IL6, corticodes, rtinodes, analogues
vitamine D, certains composants de la MEC.
Actions multiples, toutes les tapes, paradoxales et variables
suivant les stades : pro-inflammatoire, prolifration puis
synthses fibroblastiques, synthse de toutes les molcules de la
MEC, inhibition des enzymes de dgradation de la MEC (MMP/
TIMP) migration des kratinocytes mais aussi inhibition de leur
prolifration, inducteur dapoptose, involution des novaisseaux, etc. Il a galement des rles importants dans dautres
domaines que la cicatrisation : tumoral (suppresseur et promoteur), angiogense (migration, invasion et survie des cellules
endothliales), immunosuppresseur potentiel.

GM-CSF [38]
Synthse : la plupart des cellules (lymphocytes, macrophages,
cellules endothliales, fibroblastes et kratinocytes).
Favorise par : IL1, TNF-a.
Actions multiples : stimulation PNN et macrophages, prolifration et diffrenciation des kratinocytes, synthse de collagne, stimulation de la no-angiogense, bactricidie,
recrutement de cellules de Langerhans, stimulation dautres
cytokines : TNF-a, IL1, -2 et -6, IFN, M-CSF.

FGF et leurs rcepteurs

Neuf membres sont identifis dans cette famille ainsi quun
grand nombre de rcepteurs. Cela conduit une fois de plus un
rseau extrmement complexe dinteractions et deffets cellulaires spcifiques. Il y a une grande varit de rcepteurs aux FGF
(quatre complexes distincts disoformes, corcepteurs glycosaminoglycanes, rcepteurs solubles antagonistes, etc.), protines
de liaison aux rcepteurs (hparane sulfate-like), systmes de
transduction (tyrosines kinases), et de possibles localisations

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50-040-A-10 Physiologie de la cicatrisation cutane

Tableau 2.
Exemples de production et fonctions biologiques des fibroblasts growth factors (FGF).
FGF

Production

Fonction biologique principale

FGF-1

Cellules musculaires squelettiques, cellules endothliales, neurones,

fibroblastes, hpatocytes, macrophages, kratinocytes

Cicatrisation (fibroplasie et rpithlialisation)

FGF-2

Cellules rtiniennes, cellules T, plaquettes, kratinocyte, fibroblaste, cellules musculaires stries, macrophages, cellules endothliales, neurones,
astrocytes, msoderme et ectoderme de lembryon

Hmatopose

FGF-3

Tissu embryonnaire, cancer du sein

Embryogense

FGF-4

Tissu embryonnaire

Embryogense

FGF-5

Tissu embryonnaire, muscle adulte, cellules du sarcome de Kaposi

Ectoderme de lembryon

FGF-6

Muscle squelettique

Dveloppement des muscles squelettiques

FGF-7

Fibroblastes (sous-pidermiques), cellules musculaires squelettiques,

cellules msenchymateuses embryonnaires

Prolifration kratinocytes

FGF-8

Ectoderme de lembryon (souris uniquement)

Prolifration du msenchyme

FGF-9

Ligne cellulaire gliomateuse

Cellules des stromas

Cicatrisation (fibroplasie et rpithlialisation)
Angiogense tumorale

nuclaires. Les FGF vont jouer un rle majeur dans un grand

nombre de fonctions : hmatopose, embryogense, cicatrisation, angiogense tumorale, etc. et leur dnomination est
impropre. Mme si certains FGF initient la prolifration fibroblastique, ils induisent galement la prolifration de beaucoup
dautres cellules et ont galement dautres fonctions (Tableau 2).
Les FGF dont le taux dexpression augmente durant la cicatrisation sont essentiellement les FGF-1, -2, -5 et -7. Certains
augmentent la croissance et la migration des kratinocytes
(activation kratinocytaire 150 par le FGF-7) et dautres celles
des fibroblastes (le basic FGF est mitogne, mais inhibe aussi
la production de collagne).

Matrice extracellulaire et enzymes

de dgradation
La matrice extracellulaire est constitue de macromolcules
protiques de structure noyes dans un gel de polysaccharides. Ces macromolcules de structure sont le collagne, la
fibrilline, llastine et lacide hyaluronique (charpente, hydratation+++). Les protoglycans sont organiss en rseau rticul
croisant les fibres de collagne. Elle comporte galement des
molcules plus fonctionnelles que de structure comme la
fibronectine ou la tnascine qui favorisent durant les processus
de cicatrisation le chimiotactisme puis le support cellulaire,
lopsonisation des dbris, etc.
Cette MEC, contrairement ce qui est donc souvent admis,
nest pas inerte. Elle participe part entire aux interactions
cellulaires avec des fonctions de chmoattraction, de facilitation
de la migration, etc. et rgule lactivit cellulaire [9, 17]. Son
remodelage dpend bien sr de processus de synthse, en
particulier par les fibroblastes, mais galement de processus de
dgradation mettant en jeu des MMP et des inhibiteurs tissulaires de ces enzymes (TIMP). De nombreuses enzymes sont
maintenant caractrises parmi les MMP, notamment : MMP-1,
collagnase ; MMP-2, glatinase ; MMP-3, stromlysine, etc. Ce
sont des acteurs importants du processus cicatriciel dj voqus
ci-dessus [39].

Cicatrices hypertrophiques
et chlodes
La multiplicit et la complexit des mcanismes et des
interactions mises en jeu pour le bon droulement de la
cicatrisation permettent aisment de concevoir la vulnrabilit
de ces systmes et les possibilits derreurs. Les cicatrices
chlodes et hypertrophiques sont deux types de cicatrisation
excessive dont on peut penser quelles sont dues la persistance
de signaux de cicatrisation ou un dfaut des signaux darrt
de cicatrisation durant la phase de remodelage. Elles diffrent
essentiellement par leur volution, temporaire avec possibilit

Interaction avec le FGF-2

de rgulation pour les cicatrices hypertrophiques, durable sans

tendance la rgression pour les cicatrices chlodes. Les
cicatrices hypertrophiques sont limites la zone de la plaie,
rouges et prurigineuses, les chlodes dbordent des limites
initiales de la plaie et sont douloureuses, rcidivantes mme
aprs chirurgie [40, 41].

En histologie
Les chlodes et les cicatrices hypertrophiques diffrent
essentiellement de la peau normale et des cicatrices matures par
laugmentation de la cellularit, la richesse de la vascularisation,
la prsence dun infiltrat inflammatoire et ne sont pas toujours
distinguables en histologie. Lpiderme peut tre normal, paissi
ou plus fin. Dans les cicatrices hypertrophiques, on observe
surtout une augmentation de myofibroblastes actifs , daspect
toil en microscopie lectronique. Dans les chlodes, ces
myofibroblastes sont gnralement absents et la cellularit est
moins importante [42]. On retrouve quelques macrophages, des
lymphocytes et des osinophiles. Dans les deux cas le collagne
est organis en tourbillons. Dans les cicatrices hypertrophiques
on retrouve toujours des structures nodulaires composes de
fibroblastes, petits vaisseaux et de fibres de collagne. Ces
structures nodulaires sont plus rares dans les chlodes mais les
amas de collagne plus pais. Le phnotype des cellules endothliales composant les microvaisseaux des chlodes est plus
proche de celui des cellules endothliales des cicatrices matures
que de celui des cicatrices hypertrophiques.

Du point de vue physiopathologique

Les synthses de collagne et de protoglycanes sont augmentes dans les deux types de cicatrisation excessive. La
dgradation du collagne semble normale mais les synthses de
diffrents types de collagne (I et III) sont augmentes. De
nombreux facteurs de croissance, cytokines et autres molcules
ont t tudis in vitro. Globalement, les fibroblastes des
chlodes et des cicatrices hypertrophiques semblent trop
sensibles aux effets du TGF-b [43, 44] et du PDGF avec un turnover acclr. Ont galement t tudis [45] : le taux dexpression et la distribution du FAS antigne modifis dans les
cicatrices hypertrophiques, diffrents facteurs de rsistance
lapoptose (gnes p53, p63, TGF-b2), des facteurs angiogniques
et les rcepteurs de ces cytokines, la scrtion autocrine de
PDGF, la composition des protoglycanes, lexpression de
fibrilline et dlastine [46]. Pour certains, les cicatrices excessives
contiennent des populations htrognes de fibroblastes avec
des expressions variables, notamment de certaines intgrines,
dpendantes du milieu (perte de lhtrognit phnotypique
si lon cultive ces cellules en srie) plus que des cellules ellesmmes [47]. Pour dautres ce sont des anomalies du contrle
kratinocytaire paracrine sur les fibroblastes qui prdominent
avec modification des proprits de contraction de lattices de

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Physiologie de la cicatrisation cutane 50-040-A-10

Tableau 3.
Facteurs favorisant la cicatrisation (liste non exhaustive).
Facteurs

Favorise la cicatrisation

Physiques
Thermique :

milieu chaud

Pression partielle dO2 :

relativement pauvre

Pression partielle de CO2 :

relativement riche

Hygromtrique :

milieu humide

Pression totale :

dpression

Chimiques
pH :

bas (5 5,5)

Biologiques (nutriments)
Acides amins
Oligolments :

Zinc, fer, etc.

Vitamines :

A, C et E, etc.

collagne enrichies en fibroblastes par des milieux de cocultures

kratinocytes chlodiens/fibroblastes chlodiens [48].
Le complexe cellulaire majeur dhistocompatibilit de classe II
(HLA) joue un rle important dans le dveloppement la fois
des cicatrices hypertrophiques et des chlodes. La prsence de
certains neuropeptides (comme le NPCR), absents des cicatrices
matures, explique peut-tre les sensations de gne et de prurit.
Une tude rcente a caractris 43 gnes surexprims et cinq
gnes sous-exprims dans les fibroblastes de chlodes par
rapport des fibroblastes normaux [49]. Les fibroblastes des
zones priphriques et centrales des chlodes ne prsentent pas
de diffrences. En revanche, par rapport aux fibroblastes
dermiques normaux, les fibroblastes de chlodes montrent des
diffrences notamment dans lexpression du TGF-b et de la voie
du Smad : augmentation des taux des rcepteur 1 du TGF-b et
du Smad 2/3 [50].

Facteurs influenant
la cicatrisation
Le processus de cicatrisation peut tre favoris par des
facteurs physiques, chimiques ou encore biologiques (nutriments) quil est utile de connatre en clinique (Tableau 3).
linverse il existe de nombreuses causes locales ou gnrales
de retard de cicatrisation (Tableau 4). Ces causes sont rechercher avant toute exploration complexe de la cicatrisation et
surtout corriger, dans la mesure du possible avant toute
substitution plus quonreuse en facteur de croissance : PDGF-b
dans les maux perforants plantaires du diabtique (sur ordonnance dexception mais autorisation de mise sur le march

[AMM]), concentrs et gels plaquettaires autologues aprs simple

prise de sang et centrifugation dans les plaies chroniques,
imiquimod topique dans les cicatrices chlodes (immunomodulateur agoniste des Toll-like rcepteurs 7 et 8 entranant, entre
autres, la production de cytokines telles que les INF-a et c, le
TNF-a et des interleukines notamment lIL1) (Fig. 5).

Conclusion et perspectives
Actuellement tout est donc loin dtre lucid mais les
diffrentes voies de recherche engages ouvrent des possibilits
thrapeutiques varies : importance des anti-inflammatoires [51]
(toute cause dinflammation locale tant capable demballer les
processus de cicatrisation [52]), augmentation de la sensibilit au
FAS antigne, cibles thrapeutiques pidermiques, modulation
du phnotype (myo)fibroblastique, modulation de la composition ou de la structure de la matrice extracellulaire, etc. Depuis
lobservation de Rowlatt en 1979 [20] concernant la cicatrisation
rapide et sans cicatrice chez le ftus, les recherches sont actives
pour comprendre les diffrences par rapport la cicatrisation
chez ladulte : le milieu (liquide amniotique strile), la composition de la MEC (plus dacide hyaluronique et de glycosaminoglycanes non sulfats), les stigmates dinflammation
extrmement rduits, la modulation du TGF-b (surexpression de
lisoforme b3 et de la fibromoduline chez le ftus par rapport
b1 et dcorine chez ladulte), les fibroblastes (quantit,
capacit de migration, phnotype), la matrice extracellulaire (en
particulier il y a plus de collagne III dans les cicatrices adultes)
sont autant de diffrences connues mais difficilement modifiables pour linstant en pratique.
Enfin, les avances de la thrapie cellulaire et des travaux sur
les cellules souches sont extrmement prometteuses [7, 53]. Aprs
formation dune plaie, les cellules souches des units pilosbaces sont actives et migrent du bulge vers lpiderme par
linfundibulum pilaire. Des signaux et interactions sont bien sr
galement en cause et en cours dtudes, comme le marqueur
K15 [7], promoteur de la cicatrisation, retrouv dans les couches
basales et en grande quantit lors de la cicatrisation ftale. Il
ne fait pas de doute que ces cellules souches viendront dans les
annes venir complter larsenal thrapeutique dans la prise
en charge des plaies enjeu clinique, parfois vital comme chez
les grands brls.
Les recherches effectues dans les domaines biomolculaires
et cellulaires de la cicatrisation ne cessent de faire voluer nos
connaissances et si ces notions peuvent paratre trop thoriques,
complexes ou encore confuses aux cliniciens, de plus en plus de
rpercussions cliniques voient le jour en pratique clinique.

Tableau 4.
Principales causes de retards de cicatrisation (liste non exhaustive).
Causes gnrales

Causes locales

Tabagisme

Altrations vasculaires (veineuses ou artrielles) ou lymphatiques

Diabte

Contexte anatomique (arthrodse de cheville, curage ganglionnaire,

radiochimioncrose, etc.)

Malnutrition
Mdicamenteuses (corticostrodes, immunosuppresseurs, anticancreux,
etc.)

Contexte neurotrophique

Vieillissement

Erreur de traitement local (pansements occlusifs sur plaie infecte, notamment pyocyanique, milieu humide sur artriopathie stade IV, etc.)

Neurologiques (SEP, AVC, diabte, etc.)

Infection ou colonisation critique

Mtaboliques (dnutrition, dficits protiques, vitaminiques [C ou A surtout], Infection germe spcifique ou atypique (tuberculose, leishmaniose,
mycobactrioses, etc.)
en fer ou en zinc, hyperuricmie, etc.)
Ostite sous-jacente
Endocriniennes (diabte, hypercorticisme, dficit en GH, etc.)
Hmatologiques (anmies et maladies des globules rouges, leucmies,
dysprotinmies, syndromes myloprolifratifs, troubles de la coagulation)

Corps tranger
Noplasie

Anomalies cardiovasculaires ou respiratoires chroniques

Connectivites et vascularites, panniculites
Pathomimie
SEP : sclrose en plaques ; AVC : accident vasculaire crbral ; GH : growth hormone.
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Plaie cutane

Complment
Kinines

Coagulation

Hmostase

Plaquettes
(clou plaquettaire)
TGF-
PDGF
Inflammation

Neutrophiles
Macrophages
Lymphocytes

Migration / Prolifration

Fibroblastes
Cellules endothliales

Kratinocytes
(Matrice extracellulaire)

Dtersion

Tissu de
granulation

FGF
EGF
VEGF
PDGF
NGF
TGF-
TGF-
CTGF
IFN-
IL6
GCSF
GM-CSF

Intgrines
KGF
EGF
TGF-
GM-CSF
Lamines
Collagne
MMP / TIMP

pithlialisation

Contraction
Remodelage
Apoptose
Ncrose
Phagocytose
MMP / TIMMP

Figure 5. Les diffrentes phases et principaux acteurs de la cicatrisation. TGF : transforming growth factor ; PDGF : platelet derived growth factor ;
FGF : fibroblast growth factor ; EGF : epidermal growth factor ; VEGF : vascular endothelial growth factor ; CTGF : connective tissue growth factor ; IFN : interfron ;
GCSF : granulocyte colony stimulating factor ; GM-CSF : granulocyte macrophage colony stimulating factor ; KGF : keratinocyte growth factor ; MMP : mtalloprotases matricielles ; TIMP : inhibiteurs tissulaires des mtalloprotases ; NGF : nerve growth factor.
.

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A. Le Pillouer-Prost (doclepillouer@free.fr).
Dermatologie, Hpital Priv Clairval, 317, boulevard du Redon, 13009 Marseille, France.
B. Coulomb.
INSERM U849, Universit Paris Descartes, Facult de mdecine de Necker, 156, rue de Vaugirard, 75730 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Le Pillouer-Prost A., Coulomb B. Physiologie de la cicatrisation cutane. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-040-A-10, 2009.

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